curs 09 biomecanica anii bfkt

51
BIOMECANICA ARTICULATIEI MAINII

Upload: lesan-veaceslav

Post on 15-Sep-2015

352 views

Category:

Documents


18 download

DESCRIPTION

Curs 09 Biomecanica AnII BFKT

TRANSCRIPT

Biomecanica FUNCTIONALA A articulatiei mainii

Biomecanica articulatiei mainii1Articulaia minii sau carpusul, este o colecie de oase i esuturi moi, care conecteaz mna de antebra. Acest complex articular este capabil de o raza mare de micare, care augmenteaz funciile minii i ale degetelor, prezentnd n acelai timp, totui un grad mare de stabilitate. Carpusul funcioneaz cinematic prin permiterea unor modificri de localizare i orientare a minii fata de antebra, i cinetic, prin transmiterea tensiunilor de la mna la antebra i invers.2Dei funcia tuturor articulaiilor extremitii superioare este de a poziiona mna n spaiu astfel nct sa realizeze activitile vieii de zi cu zi, articulaia minii pare sa fie cheie funcionarii acesteia. Stabilitatea articulara este eseniala pentru o buna funcionare a muchilor flexori i extensori digitali, i poziia carpusului afecteaz abilitatea degetelor de a se flecta sau extinde maximal i de a apuca efectiv n timpul prehensiunii. 3Anatomia carpusuluiComplexul articular al minii consta din multiplele articulaii dintre cele opt oase carpiene cu radiusul distal, cu structurile din spaiul ulnocarpian, cu metacarpienele i articulaiile dintre ele . Structurile tisulare moi ce nconjoar oasele carpiene includ tendoanele care strbat sau se ataeaz de carpus i structurile ligamentoase care conecteaz oasele carpiene unele de altele i de elementele osoase ale minii i antebraului4

Desen schematic al complexului articular al carpusului prezentnd opt oase carpiene i articulaiile lor cu radiusul distal, cu oasele metacarpiene ale minii i articulaiile dintre ele. Vedere palmara (stnga) si vedere dorsala (dreapta) a minii drepte. H, hamatul; C, capitatul; TZ, trapezoidul; TP, trapezul; TQ, tricvetrumul; P, pisiformul; L, lunatul; S, scafoidul. Sgeile indica linia articulaiei midcarpiene.5Oasele carpusuluiCele opt oase carpiene sunt mprite convenional, pe dou rnduri: proximal i distal. Oasele distale: trapezul, trapezoidul, capitatul, hamatul-constitue o unitate transvers relativ imobil, care se articuleaz cu metacarpienele pentru a forma articulaiile carpometacarpiene. Toate cele patru oase distale se potrivesc perfect unele pe celelalte, i sunt inute la un loc de ctre puternicele ligamente interosoase. irul de oase proximal, mai mobil, compus din oasele lunat i tricvetrum, se articuleaz cu radiusul pentru a forma articulaia radiocarpiana. 6Scafoidul participa la ambele iruri de oase, att anatomic, ct i funcional. Cel de-al optulea os carpian, pisiformul, funcioneaz ca un os sesamoid, care creste avantajul mecanic al celui mai puternic motor al carpusului, "flexor carpi ulnaris", i formeaz propria sa articulaie, mic, cu tricvetrum. ntre irurile distal i proximal, exist o articulaie midcarpiana, i ntre oasele adiacente acestor iruri de oase carpiene exista articulaiile intercarpiene . Suprafaa palmar a carpusului, ca un ntreg, este concava, realiznd baza i pereii tunelului carpian. 7Vedere longitudinala a minii drepte dinspre proximal spre distal, prezentnd suprafaa palmara a oaselor. Aceast suprafa concava constitue baza i pereii tunelului carpian, prin care trec nervul median i tendoanele flexoare. Tunelul carpian este delimitat lateral de tuberculul proeminent al trapezului i median de crligul hamatului. Ramura motoare a nervului ulnar (neprezentat aici) nconjoar baza crligului nainte de a intra n compartimentul profund palmar. S, scafoid; L, lunat; TQ, tricvetrum; P, pisiform; H, hamat; C, capitat; TP, trapez; TZ, trapezoid.

8Radiusul distal i oasele carpiene ulnare (lunatul i tricvetrum) se articuleaz cu ulna distal prin intermediul unor structuri ligamentoase i cartilaginoase, complexul ulnocarpian.

Sectiune longitudinala (planul frontal) a ncheieturii drepte i minii vzuta din planul palmar. Componentele complexului ulno-carpian sunt vizibile ntre ulna distal i lunat i tricvetrum. S, scafoid;L, lunat;TQ, tricvetrum (pisiformul nu este prezentat); H, hamat; C, capitat; TP, trapez; TZ, trapezoid.9Ligamentele carpusuluin cele mai multe articulaii, funcia ligamentelor este limitata la a restriciona micarea articulara i la a menine integritatea acesteia. Dimpotriv, ligamentele carpusului sunt capabile de a induce dislocri ale oaselor i de a transmite la distanta anumite tensiuni. Ligamentele palmare sunt groase i puternice, pe cnd ligamentele dorsale sunt mai subiri i mai puine la numr. Acest lucru se datoreaza faptului ca este necesar un sistem palmar puternic pentru a stabiliza extensia i fiind necesara mai putina putere dorsal pentru a stabiliza la flexie. 10

A. Ligamentele palmare ale carpusului (mana dreapta). Ligamente extrinseci: RSC, ligamentul radioscafocapitat; RCL, ligamentul radial colateral; RL, ligamentul radiolunat; RSL, ligamentul radioscafolunat; UL, ligamentul ulnolunat; M,meniscul omolog (ligamentul radiotricvetral) ; UCL, ligamentul ulnar colateral. Ligamentele radiocarpiene superficiale palmare i fibrocartilajul triunghiular nu sunt prezentate. Ligamentele intrinseci: SL, ligamentul scafolunat; LT, ligamentul lunotricvetral; V, ligamentul intercarpian palmar (deltoid sau V). Intrinsecii palmari scuri nu sunt prezentai.B. Ligamentele dorsale ale carpusului minii drepte. Ligamentele extrinseci: fasciculele ligamentelor radiocarpiene dorsale radiotricvetral (RT), radiolunat (RL) si radioscafoid (RS). Ligamente intrinseci:fascicule ale ligamentelor intrinseci scurte dorsal intercarpian (DIC), trapeziotrapezoid (TT), trapeziocapitat (TC) i capitohamat (CH). Ligamentul scafotrapezium nu este prezentat.11Ligamente extrinseciLigamente intrinseciProximal (radiocarpian)Scurte Colateral radial Palmar Palmar radiocarpian Dorsal Superficial Interosos ProfundeIntermediar Radioscafocapitat Lunotricvetral Radiolunat Scafolunat Radioscafolunat Scafotrapez Complex ulnocarpianLung Menisc omolog (radiotricvetral) Palmar intercarpian Fibrocartilaj triunghiular (disc articular) Dorsal intercarpian Ligamentul ulnolunat Ligamentul colateral ulnar Radiocarpian dorsalDistal (carpometacarpian) Ligamentele carpusului12Muchii i tendoanele carpusuluiComplexul articular al carpusului este nconjurat la periferie de 10 tendoane, a cror muchi cu aciunile lor apar menionai n tabel. Cei trei flexori i cei trei extensori sunt motoarele carpusului, controlnd deviaia radiala i ulnara, precum i flexia i extensia carpusului. Ali patru muchi controleaz pronaia i supinaia antebraului. Opt muchi i au originea n antebra, i ali doi, brahioradidalul i extensorul carporadial lung i au originea la nivelul cotului. Exceptnd tendonul flexor carpoulnar, care se ataeaz la pisiform, toate tendoanele muchilor carpusului traverseaz oasele carpiene, inserndu-se pe metacarpiene; astfel, stabilitatea dinamica a carpusului este limitata.13MUSCHIACTIUNIFLEXORIFlexor carpoulnarFlexia carpusului; deviatia ulnara a mainiiFlexor carporadialFlexia carpusului; deviatia radiala a mainiiPalmar lungTensionarea fasciei palmareEXTENSORIExtensorii carporadiali scurt i lungExtensia carpusului; deviatia radiala a mainiiExtensorii carpoulnar i scurtExtensia carpusului; deviatia ulnara a mainiiPRONATORI-SUPINATORIPronator teresPronatia antebratuluiPronator quadratusPronatia antebratuluiSupinatorSupinatia antebratuluiBrahioradialPronatia sau supinatia, n functie de pozitia antebratului14Fiecare tendon al ncheieturii minii prezint curse de o amplitudine substanial. Extensorul carporadial scurt i cel lung prezint fiecare o cursa maxima de aproximativ 37mm. Cursa flexorului carporadial este de circa 40mm, iar cea a flexorului carpoulnar de aproximativ 33mm. Cursa pronatorului teres este de aproape 50mm. Diferenele aprute la cursele acestor tendoane datorita adeziunii postraumatice sau postchirurgicale, pot limita n mod serios micrile de la nivelul carpusului.15CinematicaMicrile complexului articular al carpusului sunt foarte complicate. Utiliznd tehnici, precum digitizarea sonica, fotografia stereoscopica, legturile spaiale instrumentate, cu sase grade de libertate, i Roentgen-stereofotogrametria, se pot vizualiza aceste micri, fiind, totui, departe de a nelege cum au loc aceste micri.Raza de micareArticulrile carpusului permit micarea acestuia n dou plane: flexie-extensie (flexie palmara i dorsiflexie) n plan sagital de deviaie radial-ulnara (abductie-adductie) n plan frontal. Este posibil, de asemenea, combinarea acestor micri, cea mai ampl micare aprnd de la deviaia i extensia radial la deviaia ulnar i flexia palmara. 16Forma sferica a polului proximal al capitatului sugereaz faptul ca articulaia capitat-scafoid-lunat poate aciona ca o articulaie cilindrica, capabila de rotaie axiala. Dei un anumit grad de rotaie axiala este posibila i poate avea loc n unele articulaii ale minii, la nivelul acestui tip de articulatie, din punct de vedere practic, o astfel de rotaie nu apare n complexul carpian. Rotaia axiala la nivelul minii, exprimata prin pronaie i supinaie, rezulta insa din micarea aprut la articulaiile radiale proximal i distal i este dependenta de aliniamentul lor normal.17Flexie-extensieGradul de micare normal al carpusului este 85-90 grade de flexie i 75-80 grade extensie, dar poate varia mult de la om la om. Intr-un studiu radiografic efectuat pe 55 de carpusuri normale, Sarrafian i colaboratorii au observat ca arcul total mediu de flexie-extensie carpiana este de 121 grade, intr-un domeniu de valori de la 84 la 169 grade. Arcul mediu de flexie este de 66 grade, intr-un domeniu de valori de la 38 la 102 grade; extensia este n medie de 55 grade, intr-un domeniu de la 31 la 70 grade. Datorita unei nclinri palmare uoare a plcii radiale distale, flexia ntrece extensia n medie cu 10 grade.18Cercetatorii au gsit de asemenea diferite valori pentru contribuia irurilor carpiene proximal i distal la arcul total de flexie i extensie. Sarrafian i colaboratorii au observat ca aproximativ 60 % din flexie apare la nivelul articulaiei midcarpiene i 40% n articulaia radiocarpiana, n timp ce aproape 67% din extensie are loc n articulaia radiocarpiana i 33% n articulaia midcarpiana. Ei au observat, totui, variaii semnificative: 27%din ncheieturi prezentau o mai mare flexie radiocarpiana dect midcarpiana i 14% aveau un arc mai mare de extensie midcarpiana dect radiocarpiana.19

Aproape 60% din flexia carpusului (sus) are loc n articulaia midcarpiana, pe cand, aproximativ dou treimi din extensie (jos) are loc n articulaia radiocarpiana.20Deviaia radio-ulnaraArcul total de deviaie radio-ulnara este de aproximativ 50 grade, 15-20 grade radial i 5-37 grade ulnar. n timp ce elementele de flexie-extensie pot fi uor distribuite (mprite) intre articulaiile radiocarpiana i midcarpiana, analiza deviaiei radio-ulnare este mai complicat. La deviaia radiala a minii, irul carpian proximal se mic nspre nivelul ulnar, iar irul distal carpian este dislocat radial. Se poate aprecia ca daca deviaia radio-ulnara are loc intr-un singur plan, irul distal se mic radial n timpul deviaiei radiale, doar pentru a bloca scafoidul pe stiloidul radial, prevenind micarea. Astfel, deviaia este mult mai complexa dect sugereaz literatura de specialitate.21n timpul deviaiei radiale, are loc o schimbare la nivelul polului distal al scafoidului, provocata de vtmarea scafoidului i trapezoidului pe procesele stiloide radiale. Polul distal al scafoidului se rotete nspre palma. Aceasta micarea scafoidului este transmisa de-a lungul irului proximal prin ligamentul scafolunat. Astfel, la deviaia radial, scafoidul flexeaza i irul proximal n schimb este adus intr-o oarecare flexie. Aceasta schimbare a poziiei scafoidului este inversat pe msura ce mna este adusa n deviaie ulnar. Scafoidul i prin anexele sale ligamentoase i irul proximal vin n extensie.22Roentgenograma a carpusului i minii drepte (vedere dorsala) prezentnd poziia osului carpian n deviaie ulnarab. n poziie neutrac. n deviaie radialaSgeile din desenele de deasupra radiografiilor indica micrile generale ale oaselor irului proximal la micrile carpusului. a. n deviaie radiala, oasele irului proximal sunt flexate nspre palma. Scafoidul apare scurtat, iar lunatul triunghiular; tricvetrumul este proximal hamatului. n deviaie ulnara, oasele irului proximal sunt n extensie. Scafoidul apare elongat, lunatul are forma trapezoidala i tricvetrumul este distal fata de hamat. S, scafoid; L, lunat; TQ, tricvetrum; H, hamat; C, capitat; TP, trapez; TZ, trapezoid.

23Funcia tricvetrumului este similara, dar n opoziie cu cea a scafoidului. La deviaie ulnara, tricvetrumul aluneca distal pe hamat i se extinde, aducnd lunatul n poziie extinsa.Un sistem dublu V format de ligamentul intercarpian palmar i ligamentele radiolunat i ulnolunat, ajuta la susinerea deviaiei radio-ulnare. Apexul V-ului proximal este la nivelul lunatului, iar cel al V-ului distal se gsete la nivelul capitatului. n deviaia ulnara, braul median al V-ului proximal, ligamentul ulnolunat, devine oarecum transvers i inhiba dislocarea radiala a lunatului, n timp, ce, braul lateral, ligamentul radiolunat, se orienteaz longitudinal i limiteaz extensia lunatului. Acum configuraia n V devine configuraie n L, dar n direcie opus. 24Fibrele ligamentoase intrinseci laterale ce leaga scafoidul de capitat devin oarecum transversale pentru a controla translaia ulnara centrala a capitatului, n timpul acestei micri. Fibrele mediane de la tricvetrum la capitat se mic longitudinal i controleaz flexia capitatului. n deviaia radial, se aplica configuraia opusa.

Reprezentarea modificrilor aprute n aliniamentul sistemului dublu-V, format de ligamentele ulnolunat i radiolunat i ligamentul intercarpian palmar, cu carpusul n deviaie radiala, poziie neutr i deviaie ulnara (vedere palmara a minii drepte).25Efectul pronaiei supinaiei antebrauluiPronaia i supinaia antebraului prin articulaia distala radio-ulnara, dei nu toate prile carpusului se mic adecvat, joaca un rol important n funcia carpusului i poziionarea minii n spaiu. O pronaie - supinaie, sau rotaie axiala, de mai mult de 150 grade are loc la articulaia radio-ulnar distal, cu radiusul distal i membrul sau distal fix rotindu-se n jurul capului ulnar. n timpul acestei micri, s-au observat micri laterale modeste ale capului ulnar de mai mult de 9 grade n direcia opusa radiusului distal. Capul ulnar aluneca n anul sigmoid al radiusului de la o poziie distal dorsala nspre o poziie proximal palmar, pe msura ce antebraul se mic de pronaie totala la supinaie total.26Micarea funcional a carpusuluiPentru ca articulaiile proximale carpusului pot furniza micri compensatorii, chiar i o pierdere considerabila a mobilitii carpusului ar putea s nu interfereze semnificativ cu activitile de zilnice. Un studiu electrogoniometric a gradelor de flexie-extensie necesare ndeplinirii a 14 activiti, a demostrat ca un arc de 45 grade (10 grade flexie pana la 35 grade extensie) este suficient realizarea majoritii activitilor. apte activiti de ngrijire personal, care necesita plasarea minii n diferite zone ale corpului pot fi efectuate cu doar 10 grade flexie i 15 grade extensie, cele mai multe din ele putndu-se face cu ncheietura minii uor flectat. Alte activiti necesare, necesitnd un arc de micare al carpusului (precum mncatul, butul, utilizarea telefonului i cititul), pot fi realizate prin micare de 5 grade flexie i 35 grade extensie. Aproape toate aceste activiti necesita doar extensie. Ridicarea de pe un scaun necesita un arc mare de micare, de aproape 63 grade.27Pozitia mainiiExtensia carpusului i deviatia standard* (grade) Cap (occiput) 12,7 9,9Cap (vertex) -2,3 12,5Camasa (gat) -4,6 8,5Camasa (piept) -18,9 8,9Camasa (talie) -15,6 8,3Sacrum-0,6 9,8Pantofi14,2 10,6Pozitia carpusului n timpul activitatilor de ingrijire i igiena personala. * Valorile negative indica flexia (date de la Brumfield i Champoux, N=19; 12 barbati i 7 femei, cu varsta de la 25 la 60 ani- media de 33 ani) 28Necesarul de micare pentru a realiza performanta activitatilor zilnice. Extensie medie* (grade)ACTIVITATEMINIMULMAXIMULARCRidicarea paharului la gura11,22412,8Picurarea din ulcior8,729,721Taierea cu cutitul-3,520,223,7Ridicarea furculitei la gura9,336,527,2Utilizarea telefonului-0,142,642,7Citirea ziarului1,734,933,2Ridicarea de pe scaun0,663,462,8* Valorile negative indica flexia. (date de la Brumfield i Champoux, N=19; 12 barbati i 7 femei, cu varsta de la 25 la 60 ani- media de 33 ani) 29Volz i colaboratorii au demonstrat de asemenea ca pierderea mobilitii ncheieturii minii nu mpiedic serios performanta activitilor zilnice. Voluntarilor cu articulaia minii imobilizata n patru poziii diferite li s-a cerut sa-si demostreze performanta n 10 activiti, acestea fiind evaluate n funcie de poziia de imobilizare. Rezultatele au artat un compromis uor la mna imobilizata n 15 grade extensie (88% din performanta normala) i o incapacitate considerabila la articulaia minii imobilizata la 20 grade de deviaie ulnara (71% din funcionare normal).30Functia carpusului n timpul imobilizariiPOZITIA DE IMOBILIZARE A CARPUSULUIPERFORMANTA MEDIE (%) *15 grade extensie88Neutra8115 grade flexie7620 grade deviatie ulnara71* activitatile evaluate au fost:1, deschiderea i inchiderea usilor;2, scrierea; 3, mancatul; 4, manipularea nasturilor; 5, manipularea fermoarelor; 6,sofatul;7, legarea sireturilor;8, igiena personala (par,dinti) ; 9, gatitul (manipularea capacelor i a desfacatoarelor de conserve, apucarea i turnarea) ; 10, mersul la toaleta. Subiectilor li s-au notat performantele de la 1 la 4 (1=activitate imposibil de realizat; 2=activitate realizata cu mare dificultate cu dou maini; 3=activitate necesitand asistenta celeilalte maini; 4=activitati realizate independent). S-a obtinut un scor grosier i performantele medii au fost evaluate. 31Micarea suprafeelor articulareDiversitatea articulaiilor carpusului i complexitatea micrilor articulare fac dificila calcularea centrului de micare, att pentru flexie-extensie, cat i pentru deviaia radio-ulnara. S-au fcut studii care plaseaza centrul deviaiei radiale i ulnare a minii raportata la diferite poziii ale antebratului, n capitat, inclusiv capul acestuia (capitatul proximal), corpul i gatul capitatului. Utiliznd o modificare a metodei Reuleaux, Youm i colaboratorii au identificat centru deviaiei radio-ulnare n sfertul proximal al capitatului.32Datele despre flexie-extensie ale minii raportata la antebra sunt insuficiente. MacConaill i Volz au enunat faptul c exista o singura axa de rotaie care rmne n capul capitatului. Mayfield i asociaii au localizat axa de flexie-extensie la jonciunea dintre radioscafo-capitat i ligamentele capitotricvetrale. Youm i colaboratorii au identificat centrul pentru flexie extensie n capitatul proximal n apropierea lunatului, cumva mai proximal dect localizarea lor pentru centrul deviaiei radio-ulnare.33Stabilitatea carpusuluiExistenta att a articulaiei proximale cat i celei midcarpiene, n carpus, creeaz un sistem dublu-articular care furnizeaz inerent stabilitate. Potrivit legilor care guverneaz un lan biarticular, bimuscular, aceasta construcie este subiectul colapsarii n zig-zag sunt n tensiune compresiva. ntruct, practic nici un muchi nu se insereaz pe carpus pentru a furniza stabilitate dinamica, forele compresive ale flexorilor i extensorilor lungi ar trebui sa determine turtirea carpusului la nivelul articulaiilor midcarpian i proximal. Constrngerile ligamentare puternice i opoziia precisa a suprafeelor articulare multifaetate determina stabilitate. 34O seciune sagital, longitudinal prin carpus demonstreaz ca att scafoidul ct i lunatul sunt n forma de pan, aspectul palmar al acestor oase fiind mai mare dect cel dorsal. ntruct compresiunea tinde sa comprime o pana pn la cele mai nguste poriuni, att lunatul cat i scafoidul tind sa se roteasc nspre extensie. Acest aranjament este mai avantajos dect un sistem biarticular simetric datorita faptului ca instabilitate este concentrata pe o singura direcie i poate fi contracarata de o singura fora aplicat n direcie opus.35Deoarece att scafoidul cat i lunatul tind spre o extensie forat, forele de stabilizare trebuie sa fie direcionate n principal nspre flexie. Se poate aprecia aici contribuia scafoidului, care rsfira att irul carpian distal cat i cel proximal. Tendina naturala a scafoidului de extensie este stabilizata la nivelul midcarpian; trapezul i trapezoidul se articuleaz cu aspectul dorsal al scafoidului, mpingndu-i polul distal nspre flexie. Astfel, scafoidul contracareaz tendina de extensie a lunatului, dnd o oarecare stabilitate complexului biarticular carpian n timpul flexiei i extensiei.36

Desen schematic al scafoidului (S), lunatului (L),si radiusului (R) n vedere sagiatala. Tendina lunatului (polul palmar mai mare dect polul dorsal) de a se roti nspre extensie este contracarata de scafoid, care furnizeaz fora de flexie palmara indusa de trapez i trapezoid.37n urma unei investigaii asupra proprietilor de traciune ale ligamentelor carpiene, Mayfield i asociaii au artat ca ligamentul radioscafocapitat se rupe la o tensiune mai mica (170N) dect meniscul omolog (210N) sau ligamentul radiocarpian dorsal (240N). Ligamentul radioscafoid este cel mai slab, rupndu-se la o tensiune de doar 54N.Meniscul omolog este mai rezistent dect ligamentul radioscafocapitat (57% i respectiv74 % elongaie nainte de rupere). Ligamentul radial colateral este cel mai slab dintre ligamentele colaterale, rupndu-se la o tensiune de 70 N. Aceste date sugereaz faptul cea mai slaba conexiune ntre carpus i antebra este realizata prin ligamentele radioscafocapitat i radial colateral, ambele fiind pe partea radial a carpusului.38Stabilizarea dinamic a complexului articular al carpusului, n timpul activitii musculare a degetelor i policelui necesita un echilibru fin al forelor intrinseci i extrinseci. Aranjamentul sistemelor digitale extensoare i flexoare n jurul axei carpusului se aseamn cu o grupare antagonista de forte motoare. Extensorul digitorum communis i extensorul indicis proprius fac pereche mpotriva flexorului carpi radialis i flexorului pollicis longus. Extensorul carpo-ulnar lucreaz antagonist cu extensorul scurt al policelui, i abductorul lung al policelui cu extensorul carpo-radial fac pereche mpotriva flexorului carpo-ulnar i flexorului digital al policelui. 39Contribuia axei realizata de extensorul carpo-ulnar cu extensorul scurt al policelui i abductorul lung al policelui a fost evaluata electomiografic n timpul flexiei carpusului. n plus, pentru a demonstra aciunile musculare, s-a determinat faptul c aceti muchi funcioneaz ca un sistem dinamic ajustabil colateral, care acioneaz ca un adevrat suport colateral: extensorul carpo-ulnar pentru partea ulnara a carpusuluiextensorul scurt al policelui i abductorul lung al policelui pentru partea radial a carpusului.40Interaciuni ale micrilor carpusului i miniiMicarea carpusului este eseniala pentru creterea controlului fin motor al degetelor i minii. Poziionnd carpusul n direcia opusa direciei degetelor, se modifica lungimea funcionala a tendoanelor digitale, astfel nct, se poate obine micarea maxim a degetelor. Extensia carpusului este sinergetica cu flexia degetelor i creste lungimea muchilor flexori ai degetelor, permind creterea flexiei la ntindere. Dimpotriv, o oarecare flexie a carpusului furnizeaz tensiune n extensorii lungi, cauznd deschiderea automata a degetelor i extensia maxima a acestora. 41

Rolul poziiei carpusului n funcia degetelor. A. Uoara extensie a carpusului permite muchilor flexori s-i menin lungimea funcionala, i astfel, apare o flexie totala.B. Flexia uoara a carpusului da tensiune n tendoanele extensoare digitale, deschizand automat mna i determinnd extensia totala a degetelor. 42Micrile sinergetice ale extensoprilor carpusului i ale flexorilor digitali, mai puternici sunt facilitate de arhitectura carpusului. Tendoanele flexoare digitale traverseaz carpusul prin adncimea arcului carpian i sunt inute aproape de axa de flexie-extensie a carpusului, afectnd minim poziia carpusului. Prin contrast, flexorii i extensorii extrinseci ai carpusului sunt poziionai pe ntreaga periferie pentru a furniza brae maxime ale momentelor.Pe msur ce carpisul i modifica poziia i se modific i lungimile funcionale ale tendoanelor flexoare digitale, forele rezultante n degete variaz, afectnd abilitatea de manipulare. 43Volz i colaboratorii au evaluat electomiografic relaia dintre fora de manipulare i poziia carpusului. Au fost analizate forte de manipulare de 67, 134, 201 i 268 N cu carpusul n 5 poziii: 40 i 20 grade de flexie, neutra i 20 i 40 grade extensie. Ei au demonstrat c puterea de manipulare a fost maxima la 20 de grade de extensie i minima la 40 de grade flexie. Cu carpusul la 40 grade extensie i n poziie neutr, fora de manipulare este puin mai mica dect valorile maxime.44Studiile lui Hazelton i colaboratorii despre influenta poziiei carpusului asupra forei produse de falangele distal i mijlociu au artat ca cea mai mare fora este generat cu carpusul n deviaie ulnara, urmtoarea fora ca mrime fiind cea generata n extensie, iar cea mai mica n flexie palmara. Luate la un loc, rezultatele lui Volz i Hazelton sugereaz faptul ca pentru ca o manipulare de fora sa fie eficienta i sa aib o for maxima, carpusul trebuie sa fie stabil i sa fie intr-o uoar extensie i deviaie ulanara. Datele artrotomografice ale lui Linscheid aria de contact a suprafeei articulare radiocarpiene este mai mare cnd carpusul se afla n aceasta poziie- susin acest concept. 45Poziia carpusului modifica de asemenea poziia policelui i a degetelor, afectnd astfel, abilitatea de manipulare. Cnd carpusul este flexat, cu mna relaxat, pulpa policelui atinge doar nivelul articulaiei interfalangiale distale a indexului; cu carpusul n extensie, pulpa policelui i indexul sunt pasiv n contact, crend o situaie optima pentru manipularea de fora sau de precizie.

Cand carpusul este flectat, vrful policelui este la acelai nivel ci articulaia interfalangiala distal a indexului. La extensia carpusului, pulpa policelui i a indexului vin pasiv n contact.46CineticaFuncia cinetica principala a carpusului este aceea de a transmite tensiunile compresive de la mna la antebra i invers. Un studiu asupra acestei funcii este complicat de observarea faptului ca gradele de conformitate articulara difer la interfeele midcarpiene i radiocarpiene. n articulaia midcarpiana suprafeele articulare opuse se potrivesc cu precizie, pe cnd suprafeele complexului proximal carpo-radial se potrivesc mai puin.47Grupul lui Volz a analizat modelul de contact dintre irul carpian proximal i suprafeele radio-ulnare distale prin intermediul urmelor de transfer obinute cnd suprafeele convexe ale scafoidului, lunatului i trapezului au fost unse cu o soluie de grafit, iar complexul articular a fost supus la forte compresiune i zero extensie. La ncrcri mici, aria iniiala de contact era ntre scafoid, lunat i placa radial distala, dar cu creterea ncrcrii, aria de contact se extinde ctre suprafaa fibrocartilaginoasa suprapunndu-se peste ulna distala. nlturnd fibrocartilajul triunghiular, se micoreaz aria de contact dintre lunat i suprafaa radio-ulnara, crescnd astfel tensiunea pe unitate de suprafaa ntre aceste structuri.48Grupul lui Volz a tras concluzia ca tensiunile compresive se exercita direct de-a lungul carpusului, pe direcia unui model de vector fora, care trece prin capul capitatului, ctre jonciunea scafolunata i apoi ctre suprafeele fibrocartilajului triunghiular radio-ulnar distal. Ei sugereaz faptul ca orice alterare n aliniamentul structurilor sirurilor carpiene distale i proximale poate provoca o cretere a tensiunii n arii localizate, fapt ce poate accelera uzarea cartilajului articular.49Palmer i Werner au studiat i ei modelul de transmisie a tensiunilor prin ncheietura minii i au confirmat importanta fibrocartilajului triunghiular i a structurilor nconjurtoare la realizarea amortizrii forelor compresive. ncrcarea axiala a membrului superior cu 16 N (22,5 N aplicai prin motorii carpusului), a artat ca 82% din ncrcare este suportata de radiusul distal i 18 % de ulna distala. ndeprtarea complexului ulnocarpian (numit i complexul fibrocartilaginos triunghiular), scade ncrcarea suportata de radiusul distal i de ulna distal, la fiecare cu aproape 12%. 50O analiza a forelor musculare acionnd n jurul centrului de micare al carpusului, realizata de Volz i colaboratorii a artat ca flexorul carpo-ulnar este cel mai puternic dintre toate motoarele carpusului, tinznd sa plaseze carpusul intr-o poziie de flexie i deviaie ulnara. Aceti cercettori au mai observat ca sumaia toturor forelor musculare ce trec prin carpus tind sa plaseze carpusul n a aceasta poziie. 51