chirurgie partial

7/26/2019 Chirurgie PARTIAL

1/84

CHIRURGIE


2/84

Istoricul chirurgiei

Chirurgia este ramura medicinei care se ocup cu bolile pentru a crorvindecare este necesar un act operator. Etimologic, provine din grecesculkheirourgia adic lucru efectuat cu mna.

Originile chirurgiei se pierd n negura comunei primitive. rogresele nchirurgie de la !omer la !ipocrate sunt prea lente pentru a fi percepute. "n timpullui !ipocrate ns se utili#au$ sonda din plumb sau cupru, bisturiul, cauterul,chiureta, trepanul, speculul vaginal. %e practica$ trepana&ia cranian, cauteri#areahemoroi#ilor, amputa&iile. 'u se cuno(tea ligatura arterial, ceea ce a mpidicatreali#area unei amputa&ii eficiente, de pild n gangren.

)coala din *le+andria, cu trei secole naintea erei noastre, constituie unmoment de referin& deoarece aprofundea# anatomia prin disec&ii. iscerele (isistemul nervos central ncep s fie cunoscute, datorit studiilor fcute mai ales de!erofil (i Erasistrate.

Chirurgia greco-roman din secolul al erei noastre face progreseevidente prin cr&ile lui Celsus, n legtur cu$ oprirea hemoragiilor, diversitateatumorilor / evolu&ia (i prognosticul lor, opera&ia bu#ei de iepure, a calculilorve#icali.

0igura cea mai proeminent n chirurgia bi#antin este avel dinEgina, na(ul cancerului. *cesta a scris despre diferitele tumori canceroase,inclusiv schiroase, descrie fracturile de rotul (i propune tehnici originale pentruoperarea herniilor (i hidrocelului.

Cel mai mare chirurg din secolul al 1-lea a fost 2u3 de Chaulaic acrui Chirurgia 4agna constituie un punct de referin& n evolu&ia chirurgiei.

"n secolul al 1-lea chirurgia era practicat att de brbieri 5numi&i derob scurt6 ct (i dechirurgi 5de rob lung6 care erau pregti&i temeinic ncolegii speciale. 0igura cea mai ilustr din chirurgia 7ena(terii este *mbroise are50ran&a6 care redescoper ligatura vascular (i creia# un pansament digestivcicatri#ant eficient.

%ecolul al 1-lea aduce pe scena istoriei c&iva chirurgi remarcabilica$ italianul 4arco *urelio %everino, germanul 4atias urmann, engle#ul 7ichard8iseman (.a. 9ar abia n secolul al 1-lea, secolul luminilor, (tiin&achirurgical a:unge s guverne#e minile chirurgilor. ;ape3ronie, chirurgul regelui

%oare, a creat o veritabil 0acultate de Chirurgie la aris, unde (i desvr(eupregtirea adevra&ii chirurgi, care nv&au reguli clare (i precise dup care s seconduc n practic. 9ar nu numai 0ran&a particip la acest proces civili#ator ci


3/84

ntreaga Europ. Orice domeniu al chirurgiei am lua sub observa&ie, orice

interven&ie chirurgical, am observa c secolul 1 este perioada de cristali#area unei concep&ii logice, biologice, ba#ate pe datele furni#ate de disciplinelefundamentale ale medicinei 5anatomie, fi#iologie, fi#iopatologie (.a.6. 9up ce nsec.1 s-a fcut ordine n medicin (i n chirurgie, sec. 1 poate fi consideratde-a dreptul revolu&ionar. GH,repre#int punctul de plecare a unui (ir de reforme care nu vor mai fi abandonate.

9intre chirurgii de seam ai sec.11 amintim$ Constantin 9imitrescu, 2rigore7omniceanu, ictor


4/84

1. Organizarea i funcionarea serviciului de chirurgie

9epartamentul de %ntate ublic este repre#entantul 4inisterului%nt&ii n fiecare :ude&. El are n sub:urisdic&ie de obicei un spital :ude&ean (iunul sau mai multe spitale municipale. *cestea, la rndul lor conduc activitatea dinsec&iile cu paturi, precum (i din policlinicile arondate, din cabinetele individualeale medicilor de familie, de (coal (i de ntreprindere.

;a nivelul spitalului se asigur o asisten& medical complet despecialitate, preventiv, curativ (i de recuperare a bolnavilor.

*ctivitatea chirurgical se desf(oar n cadrul unei clinici sau sec&ii dechirurgie din spital, precum (i la nivelul cabinetelor de specialitate din policlinici.

=.=.%erviciul de chirurgie

*ctivit&ile chirurgicale din spital se desf(oar n trei maricompartimente$

- n sec&ia cu paturi 5sta&ionar6M- n blocul operator / cu activit&i chirurgicaleM- la camera de gard, unde se primesc pacien&ii, se tria#

(i se asigur primul a:utor.Camera de gard trebuie s asigure o preluare rapid, un e+amen

complet al pacientului de ctre medicul de gard, la nevoie se acord (i primula:utor, de#brcarea, mbrcarea (i transportul n sec&ia de chirurgie.

!taionarul trebuie s asigure condi&ii de ca#are, tratament (ialimenta&ie.


5/84

- o anticamer pentru sta&ionarea bolnavilor nainte de interven&ia

chirurgical (i pentru administrarea preaneste#ieiM- un spltor (i sterili#ator pentru interven&ia chirurgicalM- grupuri sanitare pentru pacien&iM- camer de tre#ire, unde bolnavul este supraveghiat de aneste#ist pn

la stabili#area func&iilor vitale."n apropierea blocului operator se afl sec&ia de reanimare (i terapie

intensiv, precum (i serviciul de transfu#ie.!ecia $%Ieste situat n vecintatea blocului operator (i aici e+ist

sli de opera&ie septice (i aseptice.

=.D.*ctivitatea personalului medical din serviciul de chirurgie

*ctivitatea personalului medical dintr-un serviciu de chirurgie estedeosebit de comple+, reclam o con(tiincio#itate perfect, un nalt grad deresponsabilitate (i cuno(tin&e temeinice de specialitate.

*tribu&iile asistentei medicale&n staionar'- particip la efectuarea vi#iteiM- respect indica&iile medicale cu privire la tratamentul prescris de

mediciM- verific regimul alimentar (i igiena bolnavuluiM- administrea# personal tratamentulM- supraveghia# (i notea# permanent starea pacientului n foaia de

observa&ie 5temperatura, tensiunea arterial, pulsul, drena:ul pe tuburilede dren, aspiratul gastric pe sond, diure#a6M

- programea# (i nso&e(te pacientul la e+plorrile paracliniceM- prelevea# produsele biologice pentru anali#ele curente indicate de

medicM- pregte(te bolnavul pentru interven&ia chirurgical 5brbierit, splat

etc.6M- rspunde de ordinea (i cur&enia n saloaneM- asigur buna utili#are a instrumentarului avut n gri:.

*tribu&iile asistentei medicale&n (locul o#erator'- prime(te bolnavul n sala de opera&ie$

- pregte(te instrumentarul pentru interven&ia chirurgicalM- dup interven&ia chirurgical pregte(te instrumentarul pentrusterili#areM


6/84

- asigur (i rspunde de cur&enia slii de opera&ieM

- rspunde de bunurile din gestiune.*tribu&iile asistentei medicale&n camera de gard'

- reali#ea# primul e+amen al pacientului (i anun& medicul de gardM- acord primul a:utor la nevoie, notea# pacientul n registru (intocme(te documentele necesare internriiM- rspunde de corecta func&ionare a aparaturii (i de buna pstrare ainstrumenta-ruluiM- pregte(te instrumentarul pentru sterili#areM- asigur materialele necesare interven&iei medicale.

=.H.*sepsia (i antisepsia

$se#sia repre#int totalitatea msurilor fi#ico-chimice ce au rol de ampiedica contaminarea plgilor traumatice sau operatorii cu agen&i microbienisaprofi&i sau patogeni. *sepsia este deci o metod profilactic.

$ntise#sia repre#int totalitatea msurilor ce au ca rol distrugereagermenilor pre#en&i ntr-o plag traumatic sau chirurgical cu a:utorul agen&ilorfi#ico-chimici. *ntisepsia este o metod curativ.

)resterilizarea const n pregtirea materialului chirurgical n vedereasterili#rii, astfel$

regtirea materialului moale 5cmpuri, comprese, halate, mnu(i, a&eetc.6 se face prin$

-splare cu detergen&i speciali pentru ndeprtarea petelor de snge,puroi, &esutM

- uscare, sortare, verificare, mpturire ntr-un anumit mod$- introducerea n casolete metalice speciale, separate pe sortimente

5halate, com-prese, cmpuri etc.6Mregtirea instrumentarului$ dup splare, degresare, se pun n casolete

separate, alctuindu-se cte o trus pentru fiecare opera&ie n parte.E+ist mai multe tehnici de sterilizare$-*utoclavarea este o sterili#are cu vapori de ap suprancl#i&i 5=?KKC6,

la o presiune crescut 5D,G atm.6 timp de HK de minute. *stfel se sterili#ea#materialul moale sterili#area fiind valabil D?-?> ore.

- %teri#area prin fierbere n ap la =KKKC timp de HK de minute. entruridicarea temperaturii de fierbere se adaug bicarbonat de sodiu.


7/84

- %terili#area prin cldur uscat se face la pupinel pentru instrumentele

metalice la temperatura de =>KKC, timp de o or sau prin flambare timp de DKminute.

- %terili#area cu vapori de formol utili#ea# un termos nchis ermetic pefundul cruia se pun tablete de formalin, iar pe eta:ere se a(ea# instrumentarul,sondele (i tuburile de dren din cauciuc 5o or6, din siliconi 5dou ore6.9e#avanta:ul acestei metode este atmosfera de vapori de formol, iritant pentruochi (i mucoase.

- %terili#area prin iradiere cu ra#e gama este o metod industrial (i sefolose(te pentru seringi, comprese etc$

- %terili#area cu ultrasunete este rar folosit$- %terili#area cu ultraviolete este folosit pentru ncperi deoarece

ac&ionea# doar pe suprafe&e, fr a avea efect de profun#ime.- %terili#area prin mi:loace biologice 5chimioterapice antimicrobiene6 se

efectuia# cu medicamente cu ac&iune to+ic asupra microorganismelor 5bacterii,ciuperci, proto#oare, rikettsii. "n func&ie de procedura de ob&inere ele se clasificn$ antibiotice, chimioterapice 5sulfamide, sulfoane, metroni#adol, penicilina 2,eritromicina, clindamicina, streptomicina, tetraciclina, cloramfenicolul,cefalosporinele etc.6. %unt situa&ii n care, dat fiind gravitatea infec&iei,tratamentul trebuie nceput imediat, nainte de cunoa(terea agentului cau#al,folosind o asocia&ie de chimioterapice care s acopere un spectru microbian larg.

=.?. regtirea personalului medico-sanitar pentru opera&ie

regtirea personalului medical pentru opera&ie const n$- trecerea pe la camera de filtru unde personalul medico-sanitar (ischimb hainele (i ncl&mintea de spitalM- urmea# o splare cu ap steril (i spun n trei repri#e cte douminute fiecare$ o prim splare se face pn la cot, a doua pn la:umtatea antebra&ului iar a treia numai mna 5n man(et6M- mbrcarea halatului steril cu a:utorul asistenteiM- punerea m(tii 5tifon steril6 care trebuie s acopere nasul (i brbia (ia mnu(ilorM- masa de opera&ie trebuie s fie acoperit cu minim dou materiale

moi 5cear(afuri sterile6M- masa de opera&ie se acoper cu patru cmpuri 5n strat gros6 (i nueste permis atingerea instrumentarului de pe aceastaM


8/84

- se verific func&iile vitale ale pacientului, betadinarea pielii de la

nivelul mameloanelor (i pn la :umtatea coapselorM- se acoper pacientul cu cmpuri astfel$ primul cmp avnd o fant,plus patru cmpuri n cruce.

*ntisepticele de ba# sunt$ pe ba# de alcool n concentra&ie de @KN, se

folose(te pentru de#infec&ia tegumentelor. *plicat pe plag,alcoolul este ineficient deoarece precipit proteinele sub caregermenii rma(i nedistru(i continu s se multipliceM

pe ba# de iod$ alcool iodat sau iod nanumite concentra&ii. Este un foarte bun de#infectant altegumentelor, cu mare putere de penetra&ie. inctura de iod esteantisepticul preferat n sterili#area regiunii operatoriiM

pe ba# de substan&e o+idoreductoare$ apo+igenat, permanganat de potasiu, cloramin, solu&ie 9akin. *pao+igenat este un bun antiseptic citofilactic, cu efect hemostatic (idecolorant. *plicat pe plgi produce spum cu efect de cur&iremecanic. *re de#avanta:ul c tope(te catgutul. ermanganatul depotasiu are propriet&i o+idante, citofilactice, ceea ce l face util lade#infectarea plgilor anfractuoase, iriga&ii vaginale etc. Cloraminan solu&ie de DN are propriet&i puternic bactericide (i n acela(itimp ciclofilactice, ceea ce i confer un larg spectru de utili#are,datorit eliberrii clorului n contact cu plaga. %olu&ia 9akin areacelea(i propriet&i ca (i cloraminaM

pe ba# de substan&e colorante$ albastru demetil, rivanol, violet de gen&ian.%unt bune aseptice citofilactice,cu propriet&i cicatri#ante.

*ntiseptice albumino-precipitante$ sruri deargint, de mercur, acid boric. 'itratul de argint se folose(te subform de creioane, cristale sau solu&ii cu diverse concentra&ii. *reac&iune astringent, caustic (i antiseptic de tip bacteriostatic saubactericid. %e utili#ea# n profila+ia oftalmiei gonococice la nou-

nscu&i, n tratamentul plgilor infectate cu bacilul pioceanic,precum (i n diverse afec&iuni dermatologice. O+icianura de mercurpoate fi folosit n solu&ii diluate pentru de#infectarea mucoaselor.


9/84

*cidul boric este recomandat n tratarea local a plgilor infectate

cu pioceanic$ *ntisepticele tensioactive citofilactice au att

capacitate de#infectant ct (i propriet&i de detergent cur&indplgile de cruste (i resturi tisulare. *stfel, bromocetul este largutili#at la de#infectarea tegumentelor, splarea instrumentaruluimetalic, toaletarea plgilor (i arsurilor.

=.G. nstrumentarul chirurgical

nstrumentele folosite n practica chirurgical sunt de o foarte marediversitate.

9intre acestea e+ist ns o categorie de instrumente u#uale, folosite norice interven&ie (i repre#entnd un minim necesar oricrei manevre, obligatoriude cunoscut.

"n cadrul instrumentelor u#uale se poate vorbi de urmtoarelecategorii$

- instrumente pentru sec&ionarea &esuturilorM- instrumente pentru prehensiunea &esuturilorM- instrumente de hemosta#M- instrumente de e+plorare (i disociereM- instrumente pentru deprtare a &esuturilorM- instrumente pentru suturM

- instrumente pentru fi+at cmpurile.1. Instrumente #entru secionarea esuturilorClasic, sunt folosite dou tipuri$ bisturiul (i foarfecele.

Bisturiul simbol al chirurgiei / este de fapt o lam tioas fi+at peunmner metalic 50ig.=a, b (i c6. *cestea pot fi monobloc, metalice (i deciresterili#abile sau de unic folosin&.

Foarfecele chirurgicale 50ig.=d, e, f (i g66 au (i ele diverse forme (idimensiuni$ drepte50ig.=d (i e6 sau curbe 50ig.=f (i g6, boante 50ig.=e6 sau ascu&ite50ig.=d6, de lungimi diferite, adaptate profun#imii unde se lucrea# (i scopurilor.

*. Instrumente de #rehensiune4na stng a chirurgului este cea care apuc instrumental 5cu pense

anatomice6 &esuturile, pre#entndu-le celei drepte care sec&ionea#, disec sausuturea#.


10/84

ensele chirurgicale pot fi cu din&i sau fr din&i 50ig.=p, r, s,6 (i vor fi

folosite n func&ie de calitatea &esuturilor apucate, astfel$ tegumentul se va prindecu o pens cu din&i care n&eap u(urnd men&inereaM o manevr pe intestin va fifcut de o pens fr din&i, evitnd astfel n&eparea peretelui intestinal (i decicontaminarea cmpului operator cu con&inut septic.

+. Instrumente de hemostaz*cest termen define(te o ntreag serie de pense autostatice 50ig.=h, i,

:, k6. Ele, prin blocare la una din treptele de pe mner, rmn nchise (i fi+ate pe&esut. ermenul de hemostatice se refer la cea mai frecvent utili#are a lor.!emosta#a presupune ligaturarea sau cauteri#area vasului care sngerea#obligatoriu n urma oricrei inci#ii operatorii. entru a putea ligatura sau cauteri#aun vas este necesar ini&ial pensarea lui.


11/84

0ig.=- nstrumente chirurgicale$ a-c bisturieM d-g foarfeci chirurgicale$h-k pense hemostatice tip ean (i ocherM l-m pense port tamponMn-o ace tip 9eschampM p-r pense chirurgicaleM t- disectorM u- rac pentru cmpuri.


12/84

0ig.D. ense hemostatice tip ean

ensele de hemosta# cel mai des folosite sunt pensele de tip ean (iocher. Cele de tip ean 50ig.D6 au ramurile lipsite de din&i, dar prev#ute custriuri ce se mbuc reali#nd o forcipresur fest. *ceste pense pot fi drepte50ig.D*6 sau curbe 50ig.D


13/84

,. Instrumente de e-#lorare i disociere

9intre acestea fac parte sonda canelat (i stiletul butonat folositepentru e+plorarea de traiecte, cum ar fi cele fistuloase. rima are avanta:ul c oferposibilitatea de sec&ionare a traiectului e+plorat cu canelura sa central, fr risculde a le#a forma&iuni anatomice nvecinate.

. Instrumente #entru de#rtarea esuturilor9e multe ori, e+plorarea n profun#ime a unei plgi accidentale sau

operatorii necesit anumite instrumente care s deprte#e &esuturile, permi&ndvi#uali#area elementelor profunde. *ceste instrumente pot fi de dou categorii$mobile (i autostatice.

Cele mai folosite instrumente mobile sunt deprttoarele tip 0arabeuf50ig.H6, care constau din dou lame metalice ndoite n unghi drept la ambele

capete, e+trem de larg utili#ate (i nelipsite din nici-o trus chirurgical. ot naceast categorie intr o mare varietate de valve cu diverse forme, mrimi, curburi(i l&imi adaptate profun#imii (i #onei anatomice pe care trebuie ac&ionat, ca (i aorganului ce trebuie deprtat, astfel nct s se evite le#area acestuia 5ficat, splin,ve#ic urinar etc.6. *ceste instrumente se po#i&ionea# (i-(i modific po#i&iamanual 50ig.?6.

0ig.H Ecartoare tip 0arabeuf 0ig.? 4odul de folosire a ecartoarelor

entru interven&ii abdominale sau toracice mai lungi, ecartarea cavit&iise face cu deprttoare autostatice. Ele au sisteme de fi+are ntr-o po#i&ie pe care(i-o men&in toat durata opera&iei, nemaifiind necesar efectuarea deprtrii dectre un a:utor. )i ele sunt adaptate, pe diverse dimensiuni, tipului de opera&ie ncare sunt folosite.

/. Instrumente #entru suturnstrumentul cu care este fi+at (i manevrat acul n timpul suturii se

nume(te portac.%unt n general instrumente de tip pens, dar cu o soliditate a

prinderii suficient de mare pentru a evita rsucirea sau scparea acului n timpulmanevrrii 50ig.G6.


14/84

0ig.G nstrumente de sutur. ortace (i ace

Cele mai folosite sunt cele de tip 4athieu deoarece au avanta:ul uneicremaliere la mner, care la prima apsare fi+ea# acul, la cea de a doua l fi+ea#(i mai solid, iar n continuarea apsrii deschide bra&ele permi&nd o nou apucare.0orma mnerului permite o bun rotire a minii care suturea#. Este mai greu defolosit n profun#ime (i n spa&ii nguste din cau#a dimensiunilor mari alemnerului. "n aceste ca#uri se folosesc portace asemntoare unei pense ean darcu o prghie de fi+are ntre bra&e mult mai solid, numite portace de tip 9o3en. Elesunt de diverse dimensiuni, adaptate spa&iuluin care se lucrea#.

0. Instrumentar #entru fi-at cm#urile4aterialul moale 5tifon, cmpuri pentru i#olarea plgii6 folosit n

interven&iile chirurgicale, se fi+ea# la nivelul tegumentului cu a:utorul unorinstrumente de tip raci, pentru a delimita e+act #ona operatorie 50ig.=u6.

nstrumentele pre#entate repre#int doar cteva dintre instrumentele deba#, varietatea celor folosite n general n chirurgie fiind mult mai mare.


15/84

=.J. *ntibioterapia n chirurgie

%copul antibioterapiei este de a preveni sau trata infec&ia prin reducereasau eliminarea germenilor pn n fa#a n care imunitatea proprie a organismuluipoate lupta mpotriva infec&iei.

Itili#area antibioticelor n chirurgie se poate face n scop$=.Profilacticn dou situa&ii$

cnd pacientul va suferi o opera&ie unde riscul de infec&ieeste ma:or, cum sunt interven&iile chirurgicaleintraabdominale, cnd flora de contaminare esterepre#entat de o asociere ntre germeni gram-negativi (ibacterii gram-po#itive aerobe (i anaerobeM

cnd consecin&ele infec&iei postoperatorii pot compromitere#ultatul actului operator, (i anume atunci cnd se practico prote#are 5 de e+emplu cura chirurgical a herniei,eventra&iei cu plas sintetic, grefe etc.6. nfec&iile ce survinn urma folosirii prote#elor sunt mai frecvent produse decoci gram-po#itivi 5%. aureus, %. epidemitis6 dar pot fiproduse (i de bacterii gram-negative.

D. Terapeutic.4ulte infec&ii pot fi tratate prin administrare per os aantibioticului. otu(i, infec&iile chirurgicale severe trebuie tratatecu antibiotice administrate parenteral 5intravenos sauintramuscular6. ni&ial, antibioterapia este empiric, folosindu-seun antibiotic cu spectru larg, care se presupune a fi activ asupragermenilor susceptibili a produce acea infec&ie, urmnd ca dupob&inerea antibiogramei s fie aplicat tratamentul specific, &intit, cuacel antibiotic la care germenul este mai sensibil.

%pectrul de ac&iune al antibioticelor este urmtorul$a6 enicilinele$ streptococul, pneumococul,enterococul, spirochete (i

cteva specii de stafilococi, clostridii (i coci gram-po#itivi,anaerobi, leptospireM

b6 *mpicilinele$ germeni gram-po#itivi 5E(cherichia colli, roteus,2ligella, %almonella, !emofilus nfluense6M

c6 enicilinele penicilina#o-re#istente$ active pe stafilocociM

d6 Cefalosporinele$ streptococi (i stafilocociMe6 Carbepenemii$ spectru foarte larg, inactive pe stafilococi meticilin-

re#isten&iM


16/84

f6 *minoglico#idele$ coci gram-negativi aerobiM

g6 ancomicina$ coci gram-po#itiviMh6 4acrolidele$ coci gram po#itivi, spectru largMi6 *ntianaerobele 5Cloranfenicol, Clindamicina, 4etronida#ol6M:6 etraciclinele$ spectru larg bacteriostatic, coci gram-po#itivi,

anaerobiMk6 Clinolonele$ germeni gram-negativi (i stafilococi.

*ntibioprofila+ia se aplic cu o or naintea interven&iei, n do#e identicecu cele din antibioterapia curativ. %e recomand antibiotice cu spectru larg sauchiar asocierile de antibiotice n vederea acoperirii unui spectru ct mai larg$

- n chirurgia gastroduodenal$ cefalosporineM- n chirurgia biliar 5e+ist gram-negativi euterici6$ cefalosporine cu

amino-glico#ideM- n chirurgia intestinal (i colonic 5e+ist aerobi gram-negativi (i

anaerobi fecali6$ cefalosporine cu 4etronida#olM- amputa&ii de membre$ penicilin cu 4etronida#olM- plgi penetrante toraco-abdominale$ cefalosporine cu 4etronida#ol sau

Ciproflo+acin cu 4etronida#olM- politraumatisme (i arsuri ntinse$ cefalosporine$- ginecologie 5e+ist anaerobi6$ cefalosporine cu 4etronida#olM- reducerea septicit&ii intestinale$ 'eomicin (i Eritromicin.*socierile de antibiotice n practica chirurgical se recomand a fi ntre$

a6 beta lactamine (i aminoglico#ideM

b6 beta lactamin, aminoglico#id (i 4etronida#olMc6 cefalosporin (i aminoglico#id sau cefalosporin

(i 4etronida#olMd6 Ciproflo+acin (i 4etronida#ol.

9o#ele se administrea# n func&ie de gravitate, greutatea corporal (ireac&iile adverse. ratamentul se continu cel pu&in G-@ #ile 5dup ce trec ?> ore deafebrilitate6. oate antibioticele posed un anumit grad de to+icitate 5penicilinele (icefalosporinele mai ridicatM aminoglico#idele mai sc#ut6, de la hipersensibilitate(i alergie pn la to+icitate n organism, n func&ie de do# (i de timp deadministrare, din acest motiv nu trebuie fcut abu# de antibiotice.

Clasificarea antibioticelor:

=6


17/84

D6 *minoglico#idele$ streptomicina, kanamicina, neomicina,

gentamicina, tobremicina, sisomicina, netilmicina, amikrecina.H6 etraciclinele$ tetraciclina, o+itetraciclina, do+icilina, minocilina.?6 4acrolidele$ eritromicina, spiramicina,claritromicina.G6 Chinolone$ morflo#ecine, ciproflo#ecine, peflo#ecime.J6 9eriva&i imido#olici$ metronido#ol.@6 Cloramfenicolul.>6 ;incosamine$ lincomicine, clindomicine.B6 2licopeptide$ vancomicine.=K6 olipeptide ciclice$ colistin, polimi+in, bacitracin.


18/84

*. Infeciile chirurgicale

nfec&iile chirurgicale sunt de dou tipuri$ locali#ate (i generali#ate.

D.=. nfec&iile locali#ate

nfec&iile locali#ate sunt infec&ii polimicrobiene, care se tratea# deregul prin inci#ie asociat cu drena: chirurgical.

abloul clinic al infec&iilor locali#ate cuprinde$b. semnele celsiene 5G6$ ro(ea& 5rubor6, cldur local 5calor6,

tumefac&ie 5tumor6, durere 5dolor6, impoten& func&ionalMc. semne generale de infec&ie$ febr, frison, alterare progresiv

a strii generale, adenopatie n regiunea infec&iei.

2.1.1.Foliculita este o infec&ie a foliculului pielos.- se de#volt n #one cu pr 5cap, pubis, a+il6M- pre#int cele cinci semne clinice celsieneM- aspect clinic$ mici pustule centrate de un fir de pr cu halou

eritematos 5ro(u6- tratamentul const n$ e+trac&ia firului de pr, asepti#area #onei,evacuarea puroiului, atingerea cu coloran&i sau aplicarea de antibiotice.

2.1.2. Furunculul este un proces infec&ios produs de stafilococul care

se locali#ea# la nivelul ganglionului sebaceic a unui folicul pilos. El are uncaracter intens necro#ant (i un burbion mult mai mare.

Furunculozaeste re#ultatul apari&iei mai multor furuncule, cau#ate decondi&ii prielnice$ scderea imunit&ii ga#dei, infec&ii sistemice cu stafilococ,igien tegumentar defectuoas.

d. Caracteristic acestui proces este faptul c stafilococulproduce to+ine care determin apari&ia le#iunilor necrotice locali#ate (i de#voltareaunor tromboflebite n vasele limitrofe$

e. %imptomatologia const din cele cinci semne celsiene plussemne generale de febr, frison, alterarea strii generaleM

f. Complica&ii$ limfangit, adeno-flegmon, eri#ipel,

osteomielit, septicemie$g. ratament$


19/84

P medical, pn la formarea burbionului cu antibiotice, pri:ni&e

locale mai ales cu alcoolM P chirurgical cu inci#ie (i evacuarea puroiului, cu chiuretarea #onei

(i administrarea de antibiotice. Carbunculul 5furunculul antracoid6, o inflama&ie acut stafilococic

re#ultat n urma aglomerrii mai multor furuncule, a de#voltrii unui procesinflamator intens cu necro# tisular (i tendin& de difu#iune. Caracteristici$

- #onele predilecte sunt$ ceafa (i #ona interscapularM- apare la pacien&i cu imunitate sc#ut 5diabetici, neopla#ici,

ca(ectici6M- aspect clinic$ tumefac&ie ro(ie-violacee, foarte dureroas, consisten&

ferm, fluctuantM

- tratament$ P inci#ie larg n cruce care caut s desfiin&e#e ct mai mult din

furunculeM P lava: cu antisepticeM P me(a: pentru drena:.

2.1.3. Hidrosadenita este o infec&ie acut stafilococic locali#at lanivelul glandelor sudoripare, n BKN din ca#uri n a+il, repre#entnd un abces alglandelor sudoripare. Caracteristici$

- simptome$ cele cinci semne celsieneM apare ades la persoane care seepilea# n a+il (i au o igien precarM

- tratamentil chirurgical const n inci#ia colec&iei (i asepti#area #onei.

2.1.. !bcesul cald este o colec&ie purulent cu aspect locali#at, cusediul ntr-o cavitate neoformat. Caracteristici$

- etiologie$ ptrunderea prin tegumente a oricrui agent microbian$- aspect anatomo-patologic acoperit de mai multe straturi$

%trat intern, numit (i membrana piogenM %trat mediu format din &esut con:unctiv cu vasculari#a&ie

foarte bogat, cu capilare dilatate, foarte durM %trat e+tern care repre#int o barier ntre &esuturile sntoase

(i locul unde se de#volt infec&ia, cu aspect scleroticM

- con&inutul cavit&ii neoformate estepurulentM


20/84

- simptomatologie$ cele cinci semne

celsiene plus semnele generaleM- paraclinic$ leucocito#, cre(te %!,

e+amenul bacteriologic din puroi se face pentru stabilireagermenelor ncriminateM

- tratamentul este chirurgical prininci#iea colec&iei, evacuarea puroiului, debridarea cavit&ii, lava:abundent cu solu&ii antiseptice (i mesa: cu dublu rol / hemostatic (ide drena:-.

2.1.". Fleg#onuleste o inflama&ie acut a &esutului celular subcutanatcaracteri#at de o pronun&at tendin& de difu#iune. Caracteristici$

- etiologie$ se i#olea# mai frecvent streptococulM- poarta de intrare a germenilor pote fi repre#entat de $ e+coria&ii,

plgi n&epate, n&epturi de insecte. *par dup in:ec&ii intramusculare cnd nu serespect regulile de asepsie (i antisepsieM

- aspect anatomo-patologic se descriu trei trei stadii evolutive$ %tadiul de debut, n primele dou #ile de

evolu&ie, fr puroi, cu edem, eritem, cele cinci semnecelsieneM

9up D-? #ile apar mici cavit&i cu puroi n&esutul subcutanat cu tendin& de confluereM

9up G-J #ile spa&iile dintre cavit&i se

desfiin&ea# aprnd o mare cavitate plin cu puroi.- simptomatologie$ semnele generale

sunt obligatorii, local apare o tumefiere difu# (i dureroas. Ilterior apar flictenedin care se scurge o sero#itate brun-negricioasM

- complica&ii$ infec&ii generali#ate5septicemii, septicopioemii etc.6M

- tratamentul este chirurgical prininci#ie larg cu evacuarea puroiului (i asepti#area cavit&ii, mesa: cu rolhemosta#ic (i drena:. "n ca#urile grave este indicat antibioterapia.

2.1.$. %rizipelul este o boal infec&ioas a tegumentului produs de

streptococi betahemolitici. Caracteristici$


21/84

- clinic$ cele cinci semne celsiene, placard de dermit cu tendin&e de

e+pansiune care este nso&it de fenomene generale de tip septic 5febr, frison,alterarea strii generale6M

- poarta de intrare este tegumentarM- simptomatologie$ perioada de incuba&ie este scurt de =-H #ile, debut

cu febr mare de HB-?KKC, alterarea strii generale cu inflamarea ganglionilorregionali unde va aprea placardul, apari&ia placardului eri#ipelos cu marginireliefate, net conturate, de culoare ro(ie nchis, tensiune local dureroas.lacardul are o evolu&ie centrifug, centrul lui devenind mai palid (i mai pu&intumefiat, e+tinderea fcnduse n pat de ulei. Cele mai afectate regiuni sunt fa&a(i membreleM

- complica&iile pot fi$ locale 5gangrena tegumentelor, abcese,

flegmoane6 (i generale 5septicemie, pleure#ie purulent, nefrite6M- tratamentul$ pansamente locale cu solu&ii antiseptice 5rivanol,

cloramin6 schimbate de mai multe ori pe #i, penicilin in:ectabil.

2.1.&. 'steo#ielita acut(este o inflama&ie a osului produs de agen&imicrobieni diver(i introdu(i fie cu oca#ia unui traumatism e+terior 5fracturdeschis6, fie provenind dintr-o infec&ie endogen cnd agentul microbian care ainfectat osul este provenit pe cale hematogen. Caracteristici$

- apare deobicei la tineri pn la vrsta de DK aniM- poarta de intrare este n principal fractura dar (i infec&iile locali#ate n

vecintatea osului 5flegmon, carbuncul6M

- etape de evolu&ie$ acut, cnd semnele clinice de inflama&ie(i infec&ie predomin tabloul clinic$ se produc microabcese pefa&a intern a corticalei urmate de de#lipirea periostului de pe osM cronic, cnd procesul infec&ios nu mai aremanifestri violente, infec&ia se poate cantona n interiorul osuluiiar dup o perioad de timp, ea se poate reactivaM

- simptomatologie$ cele cinci semnecelsiene, febr mare, frison, semnele sindromului febril 5tahicardie, agita&ie, pulsaccelerat6, adenopatie n regiunea nvecinat

- paraclinic$ hiperleucocito#, %!

crescut, hemocultura este po#itivM- tratamentul const n$ administrare de

antibiotice, vitaminoterapie, imobili#are gipsat, evacuarea colec&iei subperiostale.


22/84

D.D. nfec&iile piogene ale degetelor (i minii

nfec&iile acute ale degetelor (i minii sunt de cele mai multe oriconsecin&e ale traumatismelor$ plgi minore negli:ate 5n&epturi, le#iuni n timpulmanechiurii, e+coria&ii (.a.6M traumatisme deschise, infectateM erori de tratamentchirurgical 5toalet insuficient sau incorect, suturi urmate de necro#e etc.6.

9intre agen&ii patogeni care produc infec&ia, cel mai frecvent estestafilococul *l&i agen&i microbieni sunt$ streptococul, bacilul coli (i germeniigangrenei ga#oase.

%imptomatologia bolii$ febr 5H>-?KoC6, frisoane, alterarea striigenerale, durere iradiind ctre antebra& care devine pulsant n fa#a de supura&ie.

Complica&iile pot fi$a6 propagarea infec&iei la structurile profunde producnd distrugerea

acestoraMb6 difu#area pe traiectul spa&iilor celulare sau prin spa&iile comisuraleMc6 retrac&ii aponevrotice sau tendinoaseMd6 anchilo#e ale articula&iilor degetelor (i miniiMe6 septicemii (i septicopiemii.Clasificate din punct de vedere topografic, infec&iile acute ale minii sempart

infec&ii ale degetelor / #anariii 2care pot fi$- panari&ii superficiale 5cuprind pielea degetelor (i unghiile6$

eritematos, flictenoid, periunghial, subunghial, antracoid,gangrenos, eri#ipeloid.- panari&ii profunde 5subcutanate6, care pot cuprinde$ spa&iilecelulare 5celulite6, pulpa degetului, tecile sinoviale 5tenosinovitele6,degetele, scheletul falangelor 5osteite6, articula&iile interfalangiene.

nfec&iile minii / flegmoanele minii/ care pot fi$- flegmoane superficiale$ eritamatos, flictenoid, antracoidM- flegmoane profunde$ n spa&iile celulare 5flegmonul pretendinos,retrotendinos, comisural6M n tecile sinoviale 5flegmonul teciiradiale, a tecii cubitale, a tuturor tecilor6.

Trata#entul infec)iilor degetelor *i #+iniieste medical (i chirurgical.

ratamentul medical 5antibioterapia6 este indicat n fa#a congestiv saupostoperator.. ratamentul chirurgical se indic atunci cnd colec&ia este cert.


23/84

9rena:ul este indicat n supura&iile profunde (i se face transfi+iant iar imobili#area

este obligatorie.

2.2.1. Panari)iilesunt de mai multe tipuri (i anume$=. anari&iul eritamatos este o inoculare septic a degetului care este

congestionat, cu tegumente ro(ii, bolnavul acu# durere important. ratamentulconst n pansamente antiseptice (i antibioticeM

D. anari&iul flictenular este o acumulare de lichid sero-purulentsubepidermic. ratamentul const n e+ci#ia flicteneiM

H. anari&iul periunghial este o colec&ie care se de#volt n grosimearepliului unghial. acientul are dureri vii, pulsatile. ratamentul const n e+ci#iaba#ei unghieiM

?. anari&iul subunghial este o colec&ie care se de#volt sub unghie,decolnd-o sau chiar e+pul#nd-o. 9urerile sunt vii, pulsatile. %e tratea# prine+tirparea unghiei (i pansamente antiseptice.

G. anari&iul antracoid const n de#voltarea infec&iei la nivelulfoliculilor pilosebaceici de pe fa&a dorsal a degetelor. %e tratea# ca (i furunculileM

J.anari&iul gangrenos este cau#at de germeni anaerobi. %e constatflictene pline cu lichid sero-hemoragic, tegumentele sunt violacee-negre. %e impuninci#ii (i debridri largi (i antibioterapieM

@. anari&iul eri#ipeloid apare la cei ce manipulea# carne de porc (i sedatore(te inoculrii bacilului ru:etului de porc. ratamentul const n badi:onri cuiod.

>. anari&iul pulpei degetului se de#volt n &esutul con:unctiv al lo:iipulpare. ulpa degetului este congestionat, dur, pacientul acu# dureri atroce,pulsatile. %e tratea# prin inci#ie lateral (i drena: transfi+iantM

B. anari&iul segmentului mediu pre#int pielea falangei pe fa&apalmar, ro(ie, lucioas, tumefiat. 9urerile sunt intense. ratamentul estechirurgical (i const din dou inci#ii laterale (i drena:M

=K. anari&iul segmentului ba#al 5falanga 6 pre#int semne deinflama&ie (i colec&ie la ba#a degetului. %e tratea# prin inci#ii laterale prelungiten comisura palmar

==. anari&iile sinoviale se refer la degetele , (i . *cestea suntde regul secundare difu#iei infec&iei din vecintate. acientul are febr, frison,

insomnie (i dureri. ratamentul const n inci#ia fundurilor de sac pro+imal (idistal.


24/84

=D. anari&iile osoase sunt deobicei secundare difu#iunii unei infec&ii.

%e tratea# cu inci#ie, drena:, imobili#are pe atel D-H sptmni.=H. anari&iile articulare sunt deobicei secundare difu#iunii infec&iei de

la un alt panari&iu. 9iagnosticul cert se stabile(te radiologic. ratamentul const nantibioterapie (i imobili#area articula&iei.

2.2.2. Fleg#oanele #+iniisunt de mai multe tipuri (i anume$=. 0legmonul eritematos se pre#int ca o #on de tumefac&ie a

tegumentelor minii, cu semne de inflama&ie. %e tratea# prin imobili#area miniipe atel, comprese cu alcool, antibioterapieM

D. 0legmonul flictenoid se caracteri#ea# printr-o flicten sub obttur pa fa&a palmei. %e impune e+ci#ia flictenei (i antibioterapie.

H. 0legmonul antracoid se de#volt pe fa&a dorsal a minii la nivelulfoliculilor pilosebacei. %e tratea# ca (i furunculul antracoid.

?. 0legmonul tenarian se de#volt pe lo:a tenar. acientul are durerispontane la mi(carea policelui. ratamentul const ntr-o inci#ie palmar,imobili#are, antibiotice.

G. 0legmonul hipotenarian se de#volt n lo:a hipoternar. 'ecesitinci#ie, imobili#are, antibiotice.

J. 0legmonul medio-palmar se constat printr-o tumefac&ie palmar (idureri la e+tensia degetelor. ratamentul este chirurgical, se impune imobili#are (i

antibioterapie.@. 0legmonul comisural se de#volt la nivelul celor trei lo:i con:uctive

interdigitale. Clinic se manifest prin dureri, tumefac&ie local (i deprtareadegetelor n . %unt necesare inci#ia, imobili#area (i antibioterapia.

>. 0legmonul tecilor carpiene afectea# tecile care nvelesc tendoanelefle+orilor (i a:ungnd la nivelul antebra&ului. ratamentul const n inci#iimultiple, imobili#are, antibioterapie.

D.H. nfec&iile generali#ate

2.3.1. ,eptice#ia este o etap evolutiv a unei infec&ii bacteriene

locali#ate, care se caracteri#ea# prin$- pre#en&a germenilor microbieni n sngeM


25/84

- e+isten&a unui focar septic primar, n care germenii se multiplic (i de

unde sunt revrsa&i n sngeM- posibilitatea e+isten&ei unor metasta#e septice la distan&M- pre#en&a unor manifestri generale grave 5febr, frison,tulburri

neurologice, erup&ii cutanate etc.6M- evolu&ie grav cu mortalitate mare iar vindecarea fr tratament este

e+cep&ional.%epticemia cunoa(te o mare diversitate etiologic, astfel$Bacterie#iaeste caracteri#at de pre#en&a trectoare a germenilor n

snge. Ea poate s nu aib e+presie clinic sau s fie cel mult asociat cu febr (ifrison.


26/84

7ecoltarea hemoculturii se face n timpul frisonului (i de regul se fac

dou-trei determinri. 9e obicei hemocultura se recoltea# din sngele venos.ratamentul este comple+$ antibioterapie cu spectru larg de clas

superioar, asanarea focarului septic, combaterea tulburrilor hidroelectrolitice (imetabolice, corectarea anemiei, cre(terea imunit&ii organismului prin transfu#ii desnge, nutri&ie parenteral bogat, imunoterapie.

rofila+ia septicemiilor se face prin depistarea precoce (i ntratamentulcorect al focarelor (i al plgilor infectate.

2.3.2. -angrena gazoas( repre#int o infec&ie cu germeni anaerobi, caredetermin o gangren e+tensiv a &esuturilor, cu producerea de ga#e, (i generea# ostare to+ic grav, ce evoluia# spre deces n lipsa unei terapii prompte (i

adecvate.- 2ermenii care produc gangrena ga#oas sunt anaerobi, se gsesc sub

form de spori n pmnt 5origine teluric6, iar cei mai frecven&i sunt$ clostridiumperfringens, bacilul oedematiens, vibrionul septic, bacteroides fragiles. *ce(tigermeni produc to+ine difu#ibile, ceea ce e+plic evolu&ia rapid a (ocul(ui to+ico-septic.

- Condi&iile favori#ante sunt$ o plag contu# cu &esuturi strivite, cu oiriga&ie local deficitarM inocularea n plag a unor corpi striniM manevrechirurgicale pe traectul digestivM manevre urologiceM infec&ii anale sau perianalenegli:ateM dup arsuri suprainfectate, dup degerturiM dup fracturi deschise.

- %imptomatologie$ debutul apare dup D-H #ile de la accident (i se

manifest prin edema&ierea plgii contu#e cu sen#a&ia de tensiune la nivelulpansamentului, apari&ia unui miros fetid, secre&ie a plgii de culoare brun-maronieMtegumente lucioase, palide, cianotice, reci, marmorateM starea general se alterea#cu febr (i frison, agita&ie, dispnee, tahicardie, puls rapid filiform.

- araclinic se ntlne(te$ hiperleucocito#M hemoconcentra&ieM reten&iea#otat mare 5cre(te ureea (i creatinina6M cre(te bilirubinaM n sedimentul urinar potaprea albuminurie, hemoglobinurie. "n plin frison se va face hemocultura.7ecoltarea secre&iilor patologice din plag este obligatorie.

- ratamentul este local 5chirurgical6 (i general$o ratamentul chirurgical urmre(te deschiderea larg a focarului

infec&ios, pentru a desfiin&a condi&iile de anarobio#. Cnd

gangrena este e+tins este necesar necrectomia sau amputa&ia.laga va fi splat cu ap o+igenat sau betadin (i va fi lsatlarg deschis.


27/84

o ratamentul general cuprinde$ tratarea strii de (oc to+ico-septic

prin echilibrarea hidroelectrolitic, hematologic (i metabolicMo+igeno-terapie hiperbarM seroterapie antigangrenoasMantibioterapie / dintre antibiotice cele mai des utili#ate suntpenicilina (i cloramfenicolul.

2.3.3. !ntraul este o infec&ie crbunoas, ea aprnd sub formacrbunelui cutanat 5B>N6. Crbunele cutanat survine deobicei ca o nbolnvireprofesional, la cei care au manipulat carne sau piei provenite de la animalebolnave.


28/84

9ac ntre revaccinri survine o plag cu poten&ial tetanic, se recomand

administrarea unei do#e rapel de **. muni#area pasiv se ob&ine cu serantitetanic sau cu imunoglobuline antitetanice umane.

*titudinea terapeutic la o plag cu risc tetanigian la$ acien&i imuni#a&i activ antitetanic const n$ o do# rapel de

anato+in tetanic n #iua producerii rniiM tualeta chirurgical aplgii, care const n ndeprtarea corpilor strini (i a &esuturilordevitali#ate, splarea abundent cu ap o+igenatMadministrarea de antibiotice, de preferin& enicilinaM

ersoanele neimuni#ate activ antitetanic vor face profila+iainfec&iei tetanice cu ser antitetanic sau imunoglobulinespecifice umane antitetanice. rotec&ia oferit de serulantitetanic fiind de scurt durat 5=K #ile6, concomitent se vaface imuni#area activ rapid 5trei in:ec&ii cu ** la intervalde =? #ile6.


29/84

+. $nestezia

H.=. 9efini&ie (i clasificare

rin anestezien&elegem metodele (i tehnicile medicale de nlturare adurerii (i a reac&iilor la durere, permi&nd astfel efectuarea unor interven&iichirurgicale.

*neste#ia are o etap premergtoare /preanestezia/ care este compusdin dou pr&i$

Etapa preliminar, care const dintr-un consult preaneste#ic n careeste prescris medica&ia pentru a se reali#a o echilibrare a func&iilorvitaleM

Etapa imediat preoperatorie n care se reperea# una sau mai multeci venoase pregtind pacientul pentru in:ectarea substan&eloraneste#ice.

remedica&ia presupune$- sedarea bolnavuluiM- calmarea dureriiM- combaterea unor refle+e vegetative 5de

e+emplu voma6M- diminuarea secre&iei bron(ice (i a glandelor

salivareM- diminuarea metabolismului, favori#nd astfel

instalarea aneste#iei cu do#e reduse deaneste#ic.

Clasificarea anesteziei.*neste#ia poate fi$ local, de conducere (i general.=. $nestezia local este produs prin contact direct local al

substan&elor aneste#ice cu termina&iile nervoase din #ona unde urmea# a fireali#at interven&ia.

*neste#ia local se reali#ea# prin$- in:ectare n straturi superficialeM- contact direct cu pielea (i mucoasele.

D. $nestezia de conducere este produs de-a lungul unor trunchiurisau ple+uri nervoase principale blocnd astfel durerea de pe toate ramurile (itermina&iile acestor ple+uri 5aneste#ie regional6. "n func&ie de locul in:ectriianeste#icului (i tehnica folosit, aneste#ia de conducere poate fi$


30/84

- troncular, cnd se blochea# durerea de pe un trunchi nervosM

- ple+al, cnd se blochea# durerea de pe un ple+ nervosM- spinal, cnd se blochea# durerea la nivelul mduvii spinrii.

*ceasta este cea mai larg (i mai profund aneste#ie de conducere (i are doutehnici$ rahianeste#ia (i aneste#ia peridural.

H. $nestezia generalare ca obiective s reali#e#e analge#ia, hipno#a5pierderea cuno(tin&ei6 (i rela+area muscular men&innd un echilibru al func&iilorvitale 5respira&ia (i circula&ia6.

H.D. *neste#ia local*neste#ia local, de contact sau prin infiltra&ie, repre#int blocarea prin

mi:loace fi#ice sau medicamentoase a termina&iilor nervoase din piele, mucoase (i

din profun#imea &esuturilor.!nestezia local( de contact 0topic( se poate reali#a prin mi:loace

fi#ice sau chimice ce intr n contact cu tegumentele sau mucoasele reali#ndcalmarea durerii. 9intre mi:loacele fi#ice a#i se mai folose(te doar refrigerarea cuelen 5la sportivi6. 9intre substan&ele medicamentoase se utili#ea#$ cocainapentru blocarea percep&iei dureroase din mucoase (i con:uctiv 5n O7;,oftalmologie, brohonscopie6M +ilina, mai larg utili#at n O7;, oftalmologie,stomatologie, a crui efect se instalea# n cteva minute.

!nestezia prin infiltra)ie se e+ecut prin in:ectarea aneste#icului5'ovocain, 1ilin6 local n #ona n care urmea# a fi reali#at o interven&iechirurgical de mic amploare 5dentar, tratarea unor infec&ii precum furunculul,

nevi pigmentari, suturi ale plgilor traumatice etc6."n timpul (i dup efectuarea aneste#iei locale pot aprea incidente *i

accidentecare pot fi locale sau generale.9intre accidentele locale amintim$- risc s nu apar aneste#ia 5solu&ii vechi, concentra&ie slab, gre(eli

tehnice, consumarea cafelei preaneste#ie6M- n&eparea unor vase de snge, produce echimo#eM- le#area unor trunchiuri nervoase, produce pareste#ii, tulburri

sen#itive (i neutoniiM- in:ectarea nesteril, produce flegmoane postaneste#iceM- n&eparea unor organe parenchimatoase sau cavitareM

- ruperea acului n &esuturiM- ischemie sau necro# a &esuturilor.


31/84

*ccidentele generale sunt determinate de cantitatea mare de substan&

aneste#ic a:uns n circula&ie, de to+icitatea substan&ei, de toleran&a individual.Cele mai grave sunt accidentele de suprado#are (i cele alergice. %imptomelesuprado#rii sunt$ sen#a&ia de constric&ie toracic, an+ietate, paloare, puls filiform,cefalee, agita&ie,confu#ie, delir sau somnolen&, convulsii. %imptomele alergice$urticare, prurit, edem angioneurotic, laringospasm, asfi+ie, (oc anafilactic.

*ccidentele aneste#iei locale pot fi foarte grave 5chiar mortale6, deaceea pentru prevenirea lor trebuie respectate urmtoarele msuri$

- testarea obligatorie a sensibilit&ii pacientului la aneste#ieM- indica&ia corect a aneste#iei (i respectarea tehniciiM- o preaneste#ie bunM- supravegherea bolnavului pentru a depista primele manifestri de

intoleran&M- pregtirea la ndemn a medica&iei (i aparaturii de resuscitare 5surs

de o+igen, aparat de ventila&ie, trus de intuba&ie, solu&ii perfu#abile6.

H.H. *neste#ia de conducere

!nestezia troncular( se reali#ea# prin introducerea substan&eianeste#ice n vecintatea unui trunchi nervos 5e+.$ nerv spinal, nerv al membrelor6cu scopul de a bloca transmiterea durerii.

!nestezia pleal( se reali#ea# prin introducerea aneste#icului ntr-o#on mai larg, ntre ramurile ce formea# un ple+ nervos 5e+$ ple+ul brahial6.

!nestezia spinal( se reali#ea# prin dou tehnici$ rahianeste#ie (ianeste#ie peridural.

a6 Rahianestezia const n in:ectareaunei unei cantit&i reduse deaneste#ic n lichidul cefalorahidian 5;C76 de la nivelul mduvii spinrii. n:ec&iase face ntre vertebrele ;D (i ;H, unde pericolul le#rii mduvei este minim.*neste#icul este mai greu dect ;C7 de aceea aneste#ia se produce sub loculpunc&ionat.

"nainte sau imediat dup efectuarea punc&iei, pacientului i se va montaperfu#ie intra-venos, avnd ca scop compensarea hemo-dinamic. ncidentele (iaccidentele rahianeste#iei pot aprea n timpul punc&iei sau dup in:ectare. "ntimpul punc&iei se poate produce scurgerea de snge pe ac, n&eparea unei rdcini

rahidiene sau a mduvei, e(ecul rahianeste#iei. 9up in:ectare pot aprea$hipotensiune, hipoventila&ie, grea&, vrsturi. *ceste fenomene impun$ in:ectareaintra-venos sau n perfu#ie a Efedrinei, o+igenoterapie pe masc, la nevoie


32/84

asistarea respira&iei pe masc, accelerarea perfu#iilor, administrarea de

macromolecule 59e+tran6.7ahianeste#ia este indicat n interven&iile de durat relativ limitat

5JK-BK minute6 n chirurgia$ abdomenului inferior, pelvisului, perineului, lombelor,membrelor inferioare. *cest tip de aneste#ie este contraindicat la hipovolemici,ca(ectici, la cei cu deformri ale coloanei, n ca# de le#iuni ale %'C, mduvei,sechele de poliomelit, miastenie, tratament cu anticuagulante, pacien&inecooperan&i.

b6 $nestezia #eridural este o aneste#ie de conducere n care sein:ectea# cantit&i mai mari de aneste#ic n spa&iul peridural, ntre dura mater (iligamentul galben al vertebrelor. *neste#icul nu intr n ;C7. %ubstan&a aneste#iccel mai des folosit este 1ilina creia i se poate asocia *drenalina.

*ceast aneste#ie nu are reac&iile adverse ale rahianeste#iei. Este oaneste#ie do#at, controlat prin perfu#ie, oferind o calitate mai bun (i de duratconvenabil. Ea este contraindicat la scoliotici, obe#i, an+io(i, hipotensivi.

H.?. *neste#ia general

*neste#ia general este o into+ica&ie do#at, reglabil, temporar (ireversibil, fr sechele (i care duce la pierderea sensibilit&ii, a con(tien&ei (i larela+are muscular. Obiectivele acestei aneste#ii sunt urmtoarele$

- ob&inerea analge#iei 5lipsa de percepere a durerii6M- ob&inerea hipno#ei 5suprimarea con(tiin&ei bolnavului6M

- ob&inerea rela+rii musculare 5curari#are6M- stabilitatea neuroendocrin.*neste#ia general se ob&ine prin administrarea narcoticelor pe cale

inhalatorie sau intravenoas. 9up ce a ptruns n organism, aneste#icul estevehiculat ctre celula nervoas. Centrii corticali sunt primii prin(i n procesul denarco# apoi narcoticul cuprinde ntreaga scoar& cerebral.

%ubstan&ele aneste#ice folosite n aneste#ia general$a6 administrate intra-venos$ hipnoticele (i curari#antele /

barbituriceleM tranchili#ante / 9ia#epamM decurari#ante /4iostinulM opioi#i / 4orfina.

b6 *dministrate prin inhala&ie$ lichide volatile / Eterul, !alotanulM

narcotice ga#oase / proto+id de a#ot, ciclopentan.*ceste ga#e sunt mbog&ite cu o+igen (i a:ung la pacient prin

intermediul sistemului respiratori.


33/84

%istemele de ventila&ie ale bolnavului pot fi$o 9eschise$ care folosesc o+igenul din atmosfer (i-l mbog&esc cu

diverse substan&e.o %emi-deschise$ la care pacientul inspir un amestec ga#os din

aparat (i e+pir n aerul atmosferic$o "nchise$ la care pacientul inspir (i e+pir n aparatul de aneste#ie.

ehnicile de reali#are a aneste#iei generale sunt$a6 prin inhala&ieMb6 pe cale intravenoasMc6 cu intuba&ie orotraheal 5O6.ndica&iile ma:ore ale aneste#iei generale sunt la$ nou-nscut, pediatrie,

interven&ii chirurgicale laborioase, bolnavi psihici, interven&ii la care aneste#ialocal nu este posibil sau este contraindicat.

Complica&iile aneste#iei generale sunt legate fie de pacient, fie deaparatura aneste#ic.

- ncidente legate de pacient$ hiperreflectivitate vagal, vrsturi,apnee, tuse, sughi&, pierderea venei, imposibilitatea de a intuba, lu+a&ia dentar,hipo+ia, hipercapnia, inunda&ia traheobron(ic, pneumotora+ul, hiper*, tulburride ritm, hipertermie malign.

- ncidente legate de aparatura aneste#ic$ lipsa de o+igen, perturbri nfunc&ionalitatea circuitului aneste#ic, defectarea laringoscopului, cutarea saudeta(area sondei de intuba&ie, compresia unui tub, oprirea aparatului de ventila&ieartificial, blocarea valvelor (.a.


34/84

,. Intervenii chirurgicale elementare

?.=.nci#ia

nci#ia repre#int o metod chirurgical prin care se sec&ionea#&esuturile cu scopul de a evacua o colec&ie patologic sau de a crea o cale de accesspre un organ &int.

nstrumentarul necesar const din$ bisturiu, foarfece, pense dehemosta#, sond canelat, tuburi de dren, material moale.

Corecta efectuare a unei inci#ii impune respectarea cu stricte&e a unorprincipii$

- cunoa(terea n amnun&ime a anatomiei #onei n care se reali#ea#inci#iaM

- respectarea regulilor de asepsie (i antisepsieM- asigurarea unei aneste#ii suficiente pentru un confort chirurgical

adecvatM- plasarea inci#iei n #ona de ma+im fluctuen& a unei colec&iiM- inci#ia s fie suficient de larg pentru o vi#uali#are corectM- traiectul inci#iei s evite vase de snge (i nerviM- inci#ia se va face paralel cu pliurile de fle+ie sau chiar pe ele.ehnica efecturii inci#iei unei colec&ii superficiale$ dup aneste#ie se

vor imobili#a, prin apsare cu policele (i inde+ul minii stngi, tegumentele de lanivelul viitoarei inci#ii, apoi cu bisturiul aflat n mna dreapt, se va efectua

inci#ia dintr-o singur mi(care, se vor cerceta pere&ii colec&iei care dup evacuareva fi debridat. %e va recolta un e(antion din con&inutul le#iunii pentru e+amenbacteriologic (i citostatic. laga va fi splat din abunden& cu ap o+igenat saucloramin. ;a nevoie se va completa hemosta#a (i se va institui un drena:corespun#tor. %e aplic un pansament absorbant, steril (i se imobili#ea#regiunea.

?.D.%utura chirurgical

.%utura chirurgical este o metod de refacere anatomic a continuit&iistraturilor unei plgi chirurgicale sau accidentale.

entru corecta efectuare a unei suturi trebuie respectate anumiteprincipii$

- condi&ii de asepsie (i antisepsie riguroasM


35/84

- marginile plgii suturate s fie bine vasculari#ate (i regulateM

- la plgi profunde se suturea# strat cu strat din profun#ime ctresurafa&M

- suturile se reali#ea# la plgi recente 5pn la J ore6 dup J oresunt considerate plgi infectateM

- asigurarea unei hemosta#e perfecte pentru a se evita formarea dehematoame ce pot compromite sutura.

9in punct de vedere a timpului cnd sunt efectuate suturile ele seclasific n$a6 suturi Qper primam intentione efectuate pn la Jh de la

producerea plgiiMb6 suturi Qper secundam pentru plgi mai vechi, de:a infectate,

supurate.nstrumentarul chirurgical va cuprinde$ ace de sutur curbe (i drepte,

port-ace, instrumente speciale pentru manevrarea acelor, pense anatomice (ichirurgicaleM fire de sutur. 5resorbabile (i neresorbabile6.

%uturile pot fi efectuate$a6 cu fire separate 5discontinuu6, ce constau n trecerea la distan&

egal 5=-=,G cm6 a mai multor fire separate ce prind fiecare ambelebu#e ale plgiiM

b6 cu fir continuu 5n sur:et6, cnd se folose(te acela(i fir pentruntreaga lungime a plgii, trecut alternativ prin cele dou margini.

?.H. Cauteri#area

. Cauteri#area este o metod chirurgical prin care se urmre(tedistrugerea prin mi:loace fi#ice sau chimice a anumitor &esuturi.

*cest procedeu se ba#ea# pe urmtoarele efecte$a6 distrugerea structurilor proteice prin coagulareMb6 ac&iune hemostatic prin vasoconstric&ie (i coagulareMc6 ac&iune revulsiv la distan&.ndica&iile cauteri#rii$ ndeprtarea sau distrugerea unor tumori vegetante superficiale

5polipi, papiloane, veruci, negi vulgari6M reali#area hemosta#ei n plgile superficialeM


36/84

sec&ionarea intraoperatorie a unor organe cavitare cu con&inutseptic 5intestin, colon6M

distrugerea unor &esuturi inflamate 5gangrena ga#oas6.ipuri de cauteri#ri$- prin cldur / termocauterizarea. %e face cu termo-cauterul, al

crui electrod metalic este adus la incandescen&. Este o metoddep(it, abandonat.

- cu curent electric / electrocauterizarea. %e reali#ea# cu bisturiulelectric, cu curent de nalt frecven&. *cest lucru face ca dupsec&ionarea &esuturilor s se produc coagularea instantanee. Este ometod des utili#at, deoarece hemosta#a este eficient iar plagaeste curat.

- prin frig / criocauterizarea. %e ba#ea# pe efectul local necro#antpe care l are temperatura sc#ut. Itili#nd ca agent chimic CODsolidificat, care n amestec cu acetona reali#ea# o temperatur depn la ->KKC, metoda se aplic n special n dermatologie pentrutratamentul angioamelor superficiale, papiloamelor etc.

- cu agen&i chimici. %e utili#ea# substan&e cu efect caustic,necro#ant (i coagulant local precum$ acidul a#otic, nitratul deargint, acidul fenic. )i aceast metod se aplic cu precdere ndermatologie la veruci, papiloaneM

- cu fascicol laser. 4etoda este deosebit de util pentru cauteri#areaunor forma&iuni din interiorul tubului digestiv care altfel nu ar fiputut fi abordate dect prin opera&ie.

?.?. 9rena:ul

9rena:ul repre#int o metod chirurgical prin care se evacuia# lae+terior anumite colec&ii cu lichide patologice 5secre&ii, puroi6 din interiorul unorcavit&i naturale sau neoformate. 9rena:ul chirurgical poate avea dou scopuri$

a preventiv 5profilactic6, necesar cnd complica&iile operatorii ridicproblema unei infec&ii, hemoregii sau fistuleM

b terapeutic 5curativ6, cnd se urmre(te asigurarea evacurii permanentea colec&iilor patologice.

9rena:ul se poate reali#a$


37/84

- cu tuburi, pentru colec&iile mari. uburile sunt din cauciuc sau din

materiale plastice. Ele trebuie s fie elastice, rigide, u(or sterili#abile (i neiritantepentru &esuturiM

- cu me(e de tifon, pentru colec&iile mici. 4e(ele se ba#ea# pecapacitatea mare de absorb&ie (i pe fenomenul de capilaritate pe care l pre#int.

9rena:ul trebuie s respecte urmtoarele principii$=. 9renul trebuie s fie a(e#at n #ona cea mai de :os 5decliv6 .a

le#iunii. 9e e+emplu, n fundul de sac 9ouglas la cavitateaperitoneal.

D. 9renul nu va fi plasat n vecintatea unor forma&iuni vasculare,trunchiuri nervoase sau diverse organe, pentru a nu produceulcera&ii, hemoragii, fistule sau nevralgiiM

H. Calibrul tubului va fi adaptat consisten&ei fluidului ce trebuieevacuatM

?. raiectul tubului de dren pn la e+teriorul organismului trebuie sfie ct mai scurt posibilM

G. 9rena:ul va fi fi+at la piele pentru a nu fi aspirat nauntrul cavit&iisau e+pul#at afarM

J. 9urata drena:ului poate varia n limite largi, n func&ie de evolu&iale#iunii. 9rena:ul va fi suprimat dup ?> ore de la dispari&iasecre&iilor sau cnd ele au cptat un aspect seros. entru plgileadnci, drena:ul va fi suprimat progresiv prin scurtare cu =-D cm laD-H #ile, diri:nd astfel procesul de granulare ctre suprafa&.

?.G. %onda:ele

rin sonda: se n&elege introducerea unei sonde de cauciuc, materialplastic sau metal n scopul golirii, e+plorrii sau tratrii uei cavit&i naturale.

"n func&ie de cavitatea astfel e+plorat, materialele folosite n vedereapracticrii sonda:ului sunt diferite. %onda:ele mai des utili#ate sunt$

- sonda:ul ve#icalM- tubul gastric (i duodenalM- aspira&ia intestinal.,ondaul ezical const n introducerea prin uretr, n scop evacuator, a

unei sonde n re#ervorul ve#ical. Operatorul trebuie s aibe n vedere faptul cacest act medical, att de frecvent efectuat, este mereu nso&it de un risc hemoragic(i infec&ios grav, care poate pune n pericol via&a bolnavului. *cest lucru impune


38/84

cunoa(terea amnun&it a tehnicii sonda:ului, a materialului folosit (i a indica&iei,

diferit n func&ie de starea morfofunc&ional normal sau patologic a arboreluiurinar.

%onda:ul trebuie efectuat n condi&ii de ma+im asepsie, n a(a fel nctriscul infec&ios al manevrei s fie pe ct posibil limitat. 4edicul trebuie s-(i speleminile bine, s e+ecute o tualet atent a glandului, prepu&ului (i a por&iuniiterminale a uretrei prin spltur cu ap cldu& sau cu un anatiseptic slab nvederea eliminrii florei saprofite, abundent n aceste regiuni. 7egiunea trebuiei#olat cu cmpuri sterile reali#ndu-se un cmp asemntor celui operator, iarmnu(ile sterile nu trebuie s lipseasc de pe minile operatorului. %e poate reali#ala nevoie aneste#ia uretrei prin in:ectarea n lumen a unei mici cantit&i denovocain. ore de la orice fel de ingerare 5lichide sau solide6. "n modnormal, tuba:ul gastric a :eun nu poate evacua o cantitate mai mare de DK-HK mlde suc gastric. robele e+trase sunt trimese la laborator pentru studiul chimismului(i a e+amenului citologic 5snge, leucocite, celule neopla#ice6.

Tubaul duodenal const n introducerea, pe cale digestiv, a unui tub

fin, n por&iunea a -a a duodenului, n vederea recoltrii secre&iilor biliare (ipancreatice, precum (i a sucului duodenal. 7ecoltarea urmre(te studiereafunc&ionalit&ii cilor biliare, biologia secre&iei, func&ia pancreatic (i duodenal.


39/84

;ichidul duodenal prelevat a :eun va con&ine un amestec al acestor

trei componente lichidiene aprute la simpla e+cita&ie mecanic provocat depre#en&a sondei n lumenul duodenal.

uba:ul duodenal se efectuia# cu sonda Einhorn, care este un tub decauciuc lung de = m. (i avnd diametrul de ? mm. Ea este o sond maleabil acrei progresie se reali#ea# foarte lent datorit peristaltismului segmentelordigestive parcurse, de aici re#ult c timpul necesar tuba:ului este destul de lung.%ondele tip Camus pot reali#a un tuba: mai rapid deoarece ele sunt mai rigide (ipot fi conduse de operator mai rapid. Ele parcurg un mandren special care u(ure#progresia sondei.

uba:ul duodenal n afar de scopul recoltrii bilei mai poate fi utili#at(i n scop terapeutic pentru drenarea bilei. *tt rolul diagnostic ct (i cel curativ al

acestei tehnici s-au diminuat n ultimul timp ca indica&ie, deoarece a devenitperimat fa& de alte metode moderne 5endoscopia gastric6.

?.J. unc&iile

unc&iile repre#int o manevr chirurgical prin care se reali#ea# ocale de comunicare, prin intermediul unui ac, ntre e+terior (i o cavitate naturalsau patologic a organismului. 9up scopul urmrit punc&iile pot fi$

a6 e+ploratorii sau de diagnostic, atunci cnd se urmre(te certificareae+isten&ei unei cavit&i cu lichid patologicM

b6 evacuatorii, cnd se urmre(te golirea unei cavit&iM

c6 terapeutice, utili#ate n scopul introducerii n cavitate a unorsubstan&e medicamentoaseM

d6 pentru biopsie, cnd se urmre(te recoltarea unui mic fragment de&esut dup asepti#area tegumentelor. "nainte de efectuarea punc&ieise va efectua aneste#ia local cu un sedativ 59ia#epam6 (i unvagolitic 5*tropin6.

Cele mai utili#ate tehnici de punc&ie sunt$=. Punc)ia si#pl(de evacuare a unei colec&ii, din #ona de ma+im

confluen&. %e efectuia# cu un ac gros sau un trocar sub aneste#ielocal.

D. Punc)ia pleural( 0toracocenteza pentru revrsatele lichidiene

libere ale cavit&ii pleurale. %e efectuia# n spa&iul -intercostal pe linia a+ial posterioar. Evacuarea lichidului se vaface progresiv, chiar n (edin&e succesive 5ma+. = litru pe #i6.


40/84

H. Punc)ia cait()ii peritoneale 0paracenteza se efectuia# pe linia ce

une(te ombilicul cu spina pubelui, pe partea stng la =RH de spin(i DRH de ombilic.

?. Punc)ia fundului de sac 4ouglas5pe cale transrectal la brbat (i pecale transvaginal la femee.

G. Punc)ia pericardic(5utili#at n scop diagnostic sau evacuator. Ease poate efectua att pe cale transtoracic prin spa&iile sau intercostale stngi, ct (i pe cale epigastric.

J. Punc)ia rahidian(5 utili#at n scop diagnostic sau terapeutic5aneste#ic6. %e efectuia# intervertebral ntre ;D-;H.

@. Punc)ia ezicii urinare5 utili#at n scop evacuator de urgen&, dacurina nu poate fi golit altfel 5de e+. n ruptur de uretr6. %e

folose(te un ac lung de @-> cm, introdus perpendicular petegumente, ra#ant cu marginea superioar a simfi#ei pubiene.

?.@. n:ec&iile

n:ec&iile repre#int cel mai simplu gest chirurgical efectuat n scopdiagnostic sau terapeutic, prin care sunt introduse n circula&ia general substan&e,folosind alte ci dect cele naturale 5digestiv, respiratorie6, numite de aceeaparenterale.

entru efectuarea in:ec&iilor sunt necesare$ seringi de unic folosin& cucapacitate adecvat volumului, ace tubulare de diferite tipuri (i mrimi, solu&ii

antiseptice, vat sau comprese de tifon sterile, garou, ben#i ade#ive.9up locul de efectuare a in:ec&iei, acestea pot fi$

=- intramusculareMD- intravenoaseMH- intradermiceM?- subcutanateMG- intraarteriale.

6nec)ia intra#uscular(este indicat pentru$- administrarea unor droguri n scop terapeutic, care nu pot fi

administrate subcutanat sau intravenosM- efectuarea unui tratament de lung durat cu substan&e care,

administrate pe cale enteral n do#e echivalente, ar fi urmate deefecte secundare ce ar obliga ntreruperea tratamentului 5de e+.antibiotice6.


41/84

o#i&ia pacientului este n func&ie de locul efecturii in:ec&iei, care

poate fi orice #on n care &esutul muscular este bine repre#entat. Lona cea maifolosit este #ona fesier, (i anume$ pentru delimitarea #onei se alege imaginarcadranul supero-e+tern al fesei ob&inut prin mpr&irea acesteia cu dou liniiperpendiculare ntre ele, una vertical care mparte n dou :umt&i / lateral (imedian, (i una ori#ontal intrertrohanter. 7ecomandabil este ca efectuareain:ec&iei s se fac cu acul ata(at la siring pentru a nu se compromite sterili#areagestului medical. mediat dup ptrunderea n &esutul muscular se e+ecut otrac&iune asupra pistonului pentru a verifica dac acul nu a ptruns ntr-un vas desnge, fapt dovedit de apari&ia sngelui n siring. "n ca#ul cnd aspira&ia estenegativ, se introduce substan&a de in:ectat printr-o apsare u(oar a pistonuluiseringii. "n final, se retrage seringa cu acul (i se aplic o presiune la locul in:ectrii

cu o compres mbibat n alcool, masnd u(or timp de apro+imativ = minut. Esteimportant ca mu(chiul ce urmea# a fi in:ectat s fie rela+at, n ca# contrare+istnd riscul durerii la in:ectare sau al ruperii acului. mportant este (i alegereaunui ac de lungime potrivit care s ptrund strict intramuscular.

6nec)ia intraenoas("nainte de pre#entarea tehnicii in:ec&iei intravenoase se pre#int tehnica

punc&ionrii unei vene superficiale, gest mai simplu dar necesar a fi nsu(it defiecare cadru medical.

ndica&iile #uncionrii venelorsuperficiale$ ob&inerea unei probe de snge pentru teste de laboratorM montarea uneiperfu#ii endovenoase pe cateter venos periferic.

4embrul toracic este cel mai folosit pentru e+tragerea sngelui venos(i in:ectarea de substan&e. acientul va fi a(e#at n decubit dorsal, cu membrultoracic respectiv pe un suport solid. %e aplic garoul pro+imal de fosa antecubitaln a(a fel nct s permit ndeprtarea sa rapid cu o singur mn. 2aroul va fisuficient de strns ca s produc obstruc&ie venoas (i suficient de larg ca spermit circula&ia sngelui arterial. entru alegerea unei vene potrivite, pacientulva fi rugat s nchid (i s deschid pumnul, gest ce pompea# sngele din #onelemusculare n circula&ia venoas superficial. ot fi folosite urmtoarele vene$

- antecubitale 5cefalic (i ba#ilic6 / sunt vene superficiale aflate pefa&a volar a antebra&ului, de-a lungul marginii laterale. %e palpea# fosaantecubital cu vrful inde+ului pentru a sim&i elasticitatea venei (i a o diferen&ia

de o ven trombo#at.- bra&ului / se afl pe fa&a medial a bra&uluiM


42/84

- minii / se gsesc pe fe&ele dorsale ale minilor, sunt de calibru mic,

colabea# (i se sparg repede, nefiind adecvate pentru e+tragerea unei cantit&i maride snge.

%e cur& apoi tegumentul, se prinde siringa cu mna dominant ,palpnd simultan vena cu cealalt mn, se e+ecut o trac&iune distal asupravenei, ctre operator n aval de locul ales pentru punc&ie, se alinia# acul latraiectul venei, astfel nct bi#oul s fie orientat n sus. Cu o mi(care rapid, darblnd, se mpinge acul prin tegument sub un unghi de =K-DKK(i se avansea# de-alungul venei. 9ac vena a fost penetrat, sngele va umple amboul acului laaplicarea unei trac&iuni asupra pistonului seringii. 9ac nu se ob&ine snge venos,se ree+aminea# traiectul venei (i se face o nou ncercare. O dat acul ptruns, see+trage cantitatea necesar de snge, trac&ionnd pistonul ncet 5la o trac&ionare

rapid, vena colabea# (i acoper vrful acului6."n ca#ul in3ectrii intravenoase, dup verificarea pre#en&ei acului n

lumenul venos, se ndeprtea# garoul cu mna nondominant (i se mpinge u(orpistonul introducnd substan&a de in:ectat.

9up terminarea recoltrii de snge sau a in:ectrii intravenoase, see+trage u(or acul (i se comprim locul punc&iei cu o compres steril mbibat nalcool, timp de D-H minute.

Cateterizarea unei vene #erifericeeste indicat pentru administrareade fluide prin acces venos periferic. Ea ofer un avanta: ma:or pentru prote:areaintegrit&ii venoase, permi&nd perfu#ii ndelungate 5pn la ?> de ore6. "n acestca# sunt necesare$

- materiale (i solu&ii pentru asepti#area pieliiM- garouM- ben#i ade#ive pentru asigurarea cateteruluiM- cmp de material te+til absorbant care va fi plasat sub bra&ul

pacientuluiM- cateterul de inserat care se alege dup mrime, tipul lichidului de

perfu#at (i grosimea venei. 9iametrele lumenelor cataterelor suntcodificate n culori ale amboului. *ceste calibre sunt notate cu 25gage6$ D?2 - galben 5K,Jmm6M DD2 - albastru 5K,>mm6M DK2 - ro#5=mm6M =>2 - verde 5=,Dmm6M =@2 - alb 5=,?mm6M =J2 / gri5=,@mm6M =?2 / portocaliu 5Dmm6. entru administrarea solu&iilor de

gluco# sau electroli&i este suficient un cateter de DK2M pentruperfu#ia de snge, solu&ii coloidale sau o cantitate mai mare de solu&iielectrolitice sunt necesare catetere de =>2-=J2M la pacien&ii


43/84

politraumati#a&i, care necesit cantit&i mari de solu&ii sau snge, sunt

de preferat cateterele de =?2."n vederea montrii cateterelor venoase periferice se aleg vene ale

membrului toracic sau orice ven aferent sistemului cav superior. Oca#ional, sepot folosi venele membrelor pelviene, cnd celelalte nu sunt accesibile. acientulva fi a(e#at n decubit dorsal sau (e#nd, cu membrul respectiv pe un plan dur. %econectea# con&inutul solu&iei de perfu#at cu tubulatura perfu#orului, se umpleaceasta cu lichidul respectiv, golindu-se complet de aer. %e a(ea# ansamblul lngpacient. %e aplic garoul deasupra fosei antucubitale (i se selectea# o venpotrivit. %e verific alunecarea u(oar a cateterului pe acul diri:or. %e a(ea# uncmp te+til absorbant sub membru respectiv. %e asepti#ea# tegumentul #oneirespective. %e ptrunde n ven cu ansamblul ac / cateter sub un unghi de =K-DKK

cu planul #onei, cu bi#oul acului n sus (i trac&ionnd distal de tegument. Cndacul a ptruns n ven, amboul se umple de snge. 4en&innd cateterul pe loc, seretrage u(or ghidul din cateter pn la ptrunderea sngelui ntre ghid (i cateter %emping mprun de-a lungul venei nc H-?mm, (i men&innd acul pe loc estempins de-a lungul venei numai cateterul. %e e+trage ghidul, se ndeprtea#garoul (i se montea# tubul perfu#or. %e asigur cateterul cu ben#i ade#ive.

6nec)iile intrader#ice sunt utili#ate pentru reali#area unor reac&iibiologice n scop diagnostic (i pentru testarea sensibilit&ii organismului laanumite substan&e care urmea# a fi in:ectate i.v. sau i.m. n scop terapeutic,substan&e ce pot determina reac&ii alergice.

4ateriale necesare$ siring de capacitate mic 5D-D,Gml6 cu ac sub&ire (i

scurtM substan&a care se cere a fi testatM alcool, comprese sterile.;ocul de elec&ie este fa&a anterioar a antebra&ului. %e face asepsia cu

alcool (i nu cu iod, pentru a putea fi citite re#ultatele date de culoarea loculuiin:ectat. rful acului trebuie s se opreasc strict n derm, nu se va ptrunde maimult de D-Hmm sub un unghi de =K-=GK. 9ep(irea dermului este anun&at descderea brusc a re#isten&ei la inaintarea acului. %e introduce substan&a respectiv5K,=-K,Dml6 astfel nct locul in:ec&iei s ia aspectul unei co:i de portocal.Concomitent, se face o in:ec&ie martor cu solu&ie de ser fi#iologic la nivelulantebra&ului opus. 7e#ultatul po#itiv ce denot sensibilitatea organismului este datde apari&ia semnelor de inflama&ie la locul de in:ec&ie$ eritem, edem, cldurlocal, durere sau pareste#ii.

6nec)iile subcutanate sunt folosite pentru administrarea n scopterapeutic a unor droguri con&inute n solu&ii hidrosolubile.


44/84

%e pot e+ecuta n orice #on a corpului n care nu e+ist traiecte

vasculare nervoase sau care nu repre#int repere osoase palpabile. %e asepti#ea##ona, se prinde o #on de tegument ntre dou degete, astfel nct s forme#e unpliu, iar n acest pliu se introduce acul montat la sering. %e verific dac acul nu aptruns ntr-un vas de snge, apoi se introduce substan&a. %e retrage siringa cu omi(care scurt (i se comprim locul cu un tampon mbibat cu alcool.

6nec)iile intraarteriale au drept scop introducerea de substan&eterapeutice sau diagnostice, sau punc&ionarea pentru e+tragere de snge arterial nvederea anali#rii ga#elor sangvine (i a p!-ului. %e folose(te punc&ia artereiradiale (i a arterei femurale, utili#nd tehnici diferite.

4aterialul nacesar$ sering heperini#at de D-D,Gml din sticl sau plasticsiliconat, cu acul ata(at, sub&ire 5DH-DG26M material pentru asepti#area

tegumentelorM ghia& pentru transport.acientul se va a(e#a n decubit dorsal sau n po#i&ie (e#nd cu bra&ul pe

un plan dur, pentru punc&ionarea arterei radiale (i doar n decubit dorsal pe osuprafa& tare, pentru punc&ionarea arterei femurale. %e palpea# artera radial,imediat pro+imal de articula&ia pumnului, identificndu-se #ona de pulsa&iema+im. %e asepti#ea# #ona, se fi+ea# artera pe planul dur osos, cu degetele D (iH orientate perpendicular pe traiectul arterei. %e introduce acul siringii heparini#ateperpendicular pe planul antebra&ului printre cele dou degete care fi+ea# artera.%e ghidea# acul spre locul de ma+im pulsa&ie (i se urmre(te ptrundereasngelui arterial n sering. istonul siringii se va ridica singur datorit presiuniiarteriale. %unt necesari =-Dml snge pentru anali#a ga#elor (i a p!-ului. "n final, se

retrage siringa (i acul din arter (i se comprim locul respectiv cu o compres cualcool, timp de D-H minute. %e elimin bulele de aer din sering (i se acoper aculcu man(onul su protector.


45/84

. Hemoragia i hemostaza

!emoragia repre#int scurgerea sngelui n afara sistemului vascularprin una sau mai multe solu&ii de continuitate ale acestuia.

G.=. Clasificarea hemoragiilor

Clasificarea hemoragiilor se face dup mai multe criterii$a6 4up( natura asului lezat5 se diferen&ia#$

!emoragia arterial / sngele are culoarea ro(u deschis (i &(ne(teritmicM

!emoragia venoas / sngele are culoarea ro(u nchis (i see+teriori#ea# sub presiune constant, fr pulsa&iiM

!emoragia capilar / este difu# neavnd o surs anume desngerare, sngerea# n pn#.

7areori se ntlnesc tipuri pure de hemoragie. 9e cele mai multe ori,hemoragia este mi+t, cu predominan&a uneia dintre ele.

b6-6n func)ie de sediul s+nger(rii5 se deosebesc$=6 !emoragia e+tern / cnd sngele se scurge n afar printr-o plagMD6 !emoragia intern / cnd sngele se acumulea# ntr-o cavitate

anatomic n interiorul organismului. 9up locali#area hemoragieiinterne deosebim$

- hemotora+ul / acumularea sngelui n cavitatea pleuralM- hemoperitoneul / acumularea sngelui n cavitatea peritonealM- hemopericardul / acumularea sngelui n cavitatea pericardic.

H6 !emoragia intern e+teriori#at - este o hemoragie intern ntr-unorgan cavitar, urmat de eliminarea sngelui la e+terior pe calenatural. "n func&ie de sursa sngerrii, deosebim$

- Epista+is / hemoragia mucoasei na#aleM- !emopti#ia /hemoragia a crei surs este la nivelul arborelui

respirator. %ngele este ro(u, aerat, spumat, eliminat pe gur prinefort de tuse.

- !emateme#a / eliminarea pe gur, prin vrsturi, de snge

amestecat cu chiaguri. %ngerarea (i are sediul n esofagulinterior, stomac sau duoden. Cnd hemoragia este puternic,sngele este ro(u, nealterat, dac ns sngerarea este redus (i


46/84

sngele stagnea# n stomac,sngerarea are aspect de #a& de

cafea.- 4elena / const n e+teriori#area sngelui acumulat n tubul

digestiv ca urmare a unei hemoragii digestive superioare, prindefeca&ie. %caunul melenic este negru, lucios, moale, de culoareapcurei.

- !emoragia ocult / const ntr-o sngerare digestiv de micintensitate dar persistent, ce nu modific aspectul scaunului, darcare prin eliminarea fierului, produce n timp anemie.

- 4enstre 5metroragie6 / sngerare de origine uterin, e+teriori#atprin vagin, produs n intervalul dintre dou cicluri menstrualeM

- 4enoragia / menstrua&ie e+cesiv de abundent (i prelungitM

- !ematuria / sngerarea prin mic&iune produs la nivelulaparatului reno-urinar.

?6 !emoragia intratisular / n urma creia, prin acumulare local desnge se produce un hematom.

4up( cauza generatoare a he#oragiei5se diferen&ia#$ !emoragii traumatice 5accidentale sau

chirurgicale6M !emoragii netraumatice, cnd sngerarea

are loc n absen&a unui traumatism 5agresiune chimic, tulburritrofice etc.6.

4up( abunden)a s+nger(rii5 hemoragiile pot fi$

=6 de mic intensitate 5de gravitate mic6, cnd cantitatea total desnge care s-a pierdut este mai mic de GKK ml. Clinic$ * =KKmm!gM * =KK bRminM !b =K gNM !t HGNM

D6 de gravitate medie, cnd cantitatea de snge este ntre GKK (i=GKKmlM cu tablou clinic evident$ >K * =KKmm!gM =KK* =DKbRminM !bS>-=K gNM !tSHK-HGNM apar simptome clinice -astenie, ame&eli, chiar sen#a&ii de lipotimie.

H6 de gravitate mare, nso&ite de (oc (i colaps circulator, pierderea desnge este continu (i dep(e(te =GKK mlM clinic * =DK bRmin,apoi =JK bRmin n fa#a decompensat, * >K mm !g, !b @ gN, !t DGN, e+tremit&ile sunt reci (i transpirate.

?6 Cataclismice, cnd ritmul pierderii de snge este rapid 5din vasemari6, colaps vascular care conduce la com.


47/84

!im#tomatologiapacien&ilor cu hemoragie depinde de$

- cantitatea de snge pierdutM- ritmul sngerriiM- continuarea sau oprirea sngerriiM- condi&ia biologic a bolnavuluiM- nivelul anterior al hemoglobinei 5!b6 (i al hematocritului

5!t6.O sngerare de mic intensitate nu are repercursiuni importante.

!emoragiile medii (i grave sunt nso&ite ns de tulburri din partea ntreguluiorganism, pacientul acu#nd$ astenie marcant, ame&eli, lipotimie la trecerea nortostatism, tulburri de vedere (i echilibru, stare de agita&ie (i an+ietate datoritlipsei de o+igen a creierului.

%e constat paloarea accentuat a tegumentelor (i mucoaselor,transpira&ii reci, polipnee, tahicardie, tensiunea arterial are tendin& de scdere,sete intens, limba uscat, diure# n cantitate mic 5oligurie6.

G.D. Clasificarea hemosta#elor

Hemostazarepre#int oprirea spontan sau terapeutic a hemoragiei.Hemostaza s#ontan se reali#ea# prin mi:loace proprii ale

organismului. *ceasta este posibil ns numai pentru vase mici 5capilare, venule,arteriole6. rocesul se desf(oar n trei fa#e succesive$

o 0a#a vascular n care la nivelul vasului le#at se produce o

vasoconstric&ieMo 0a#a endotelio-trombocitar n care la nivelul endoteliului vascular

le#at se aglomerea# trombocite care vor cuta s nchid bre(a dinvasul le#at formnd un chiag provi#oriu, care n timp determin ore&ea de fibrin ce conduce la un chiag definitiv (i reparareendotelialM

o 0a#a de coagulare propriu#is cnd prin vasul de snge le#atcontinu curgerea sngelui fr e+trava#are, vasospasmul revine lanormal.

Hemostaza tera#eutic 5chirurgical6 poate fi provi#orie saudefinitiv

a6 !emosta#a provi#orie constituie manevra de urgen& fcut nscopul opririi temporare a hemoragiei. 4odalit&i de reali#are aacesteia$


48/84

- po#i&ionarea pacientului n func&ie de sngerareM

- compresie digital a vasului le#at, pe un plan osos 5cutampon, compres6M

- compresie circular deasupra sau dedesubtul #onei le#ate5cu garou sau cu mi:loace improvi#ate / curea, cravet6.ntermitent, la =G-HK minute, acesta trebuie slbit ctevaminute pentru a permite irigarea &esuturilor. 'u se va aplicape o durat mai mare de dou ore, deoarece e+ist riscul deapari&ie a (ocului de degarotare.

b6- !emosta#a definitiv se ob&ine prin obliterarea lumenului vascular,ligaturarea vasului sau sutura plgii vasculare (i se poate reali#aprin$

- electrocauteri#are, o metod larg utili#atM- forcipresura 5strivirea6, se reali#ea# cu pens. Este o metoddes folosit la hemosta#a parietalM- tamponare, aplicat pentru plgi sau cavit&i mai mici n carese introduc me(e sterile mbibate cu ap o+igenat, care sendeprtea# dup D? oreM- ligatura vasului, mi:locul cel mai eficient (i mai sigur dehemosta#M- sutura vascular, indicat pentru vasele de calibru mediu (imare. %e reali#ea# prin coaserea orificiului produs n vasM- capitona:ul, metoda const n apropierea strns a bu#elor

plgii prin cteva fire de catgutM- emboli#area selectiv a vasului le#at. Este o tehniclaborioas, ce presupune cateterism arterial.


49/84

/. %ransfuzia de snge

J.=.2rupele sangvine

;a nceputul secolului 11, ;andesteiner a descris grupele sangvine deba#, care alctuiesc sistemul O*


50/84

9eterminarea concomitent prin ambele metode este absolut

obligatorie pentru a se elimina erorile iar re#ultatele ob&inute prin ambele metodetrebuie s fie n perfect concordan&.

4etoda


51/84

- o parte superioar clar, galben-citrin, repre#entat de plasm

5cca.GGN6.9ac straturile nu au acest aspect, sngele nu poate fi folosit la

transfu#ie, iar flaconul va fi ndeprtat din stoc.Condi&iile necesare pentru ca transfu#ia s se desf(oare corect sunt$=-Controlul riguros al compatibilit&ii de grup sangvin (i de 7h, ntre

sngele donatorului (i cel al primitorului. acientul trebuie s primeasc sngei#ogrup (i i#o-7h

D- Cantitatea transfu#at s nu dep(easc GKK-@KK mlRdo# 5risc dehemoli# a hematiilor ga#d6M

H- %ngele administrat trebuie s fie ncl#it la temperatura corpuluiM?- *dministrarea sngelui se va face n picturi, nu n :et, pentru a nu

distruge hematiile (i pentru a evita contactul violent dintre sngele perfu#at (i celal pacientuluiM

G- 9urata administrrii unui flacon este de HK minute.roba de compatibilitate direct const n punerea n contact a plasmei

primitorului cu o pictur de =K ori mai mic dinsngele donatorului. ;ama cuacest amestec se &ine n termostat HK minute. 9ac pictura rmne clar, sngeleeste compatibil (i se poate transfu#a.

J.?. *dministrarea perfu#iei

erfu#ia este necesar n urmtoarele situa&ii$- de#echilibru hidro-dinamic datorit scderilor tensionale mari (i a

pierderilor de sngeM- n anemii grave$ cronice, ale ar(ilor- n leucemii acute (i cronice.

$..1. Tehnica ad#inistr(rii s+ngeluipoate fi$- 9irect, de la donator la primitor, metod foarte rar folositM- ndirect, prin transfu#ia sngelui conservat pe cale venoas.;a transfu#ia indirect de snge, trebuie respectate cteva regulitehnice$

=. %e recoltea# snge de la primitor (i se determin grupa sangvin (i7h-ulM


52/84

D. 0urni#area sngelui de transfu#at i#ogrup (i i#o-7h de ctre centrul

de transfu#ieMH. %ngele este ncl#it la temperatura corpului, este ata(at la perfu#ie

(i se controlea# buna func&ionare a circuituluiM?. erfu#ia va fi supraveghiat permanent de un cadru medical.

$..2. Co#plica)iile transfuziei

rincipalele cau#e ale accidentelor post-transfu#ie sunt$a6 ncompatibilitate de grup sangvin sau 7hMb6 ransfu#area unui snge de calitate necorespun#toare 5hemoliat, cu

chiaguri, infectat etc.6Mc6 2re(eli n tehnica transfu#ieiM

d6 9ificien&e n controlul sngelui donatorului sub aspectul bolilortransmisibile.

Complica&iile transfu#iei pot apare sub urmtoarele forme clinice$- ncidente minore$ cefaleea moderat (i frisonul u(or. entru dispari&ia

lor se reduce debitul de transfu#ie (i eventual se administrea# calciu gluconic=KN (i *lgocalminM

- 7eac&ii febrile nso&ite de frisoane puternice impun oprireatransfu#iei, ncl#irea bolnavului, administrarea de antipiretice, antihistaminice (isedativeM

- 7eac&ii alergice datorate de intoleran&a organismului fa& de anumiteproteine din .sngele transfu#at. Inele sunt forme u(oare 5prurit, edem6, altele sunt

ns grave 5erup&ie cutanat, dispnee, bronhospasm (i chiar (oc anafilactic6. %e vaopri transfu#ia (i se vor administra pe cale parenteral antihistaminice, adrenalin,corticoi#i.

- )ocul transfu#ional datorat incopatibilit&ii de grup este o formdeosebit de grav (i se manifest prinM agita&ie, congestia fe&ei, cefalee intens,tahicardie, respira&ie polipneic, febr, frison, gre&uri, vrsturi, icter, hematurie,oligurie, dureri n lo:a renal (i chiar colaps circulator. ratamentul const n$oprirea imediat a transfu#iei, perfu#ie cu solu&ie gluco#at =K-DKN, perfu#ie cumanitol pentru restabilirea diure#ei, administrare de corticoi#i, antihistaminice,antispastice iar tratamentul insuficien&ei renale poate necesita chiar diali# deurgen&M

- Embolia ga#oas (i prin chiaguri se datore(te ptrunderii aerului sauchiagurilor n mica circula&ie pulmonar. entru prevenire se face controlul atent al


53/84

coloanei de snge din aparat (i este indicat ca acesta s fie echipat cu o sit-filtru

special care s re&in chiagurileM- )ocul bacterian apare dup transfu#ia cu snge infectat. %e manifest

prin$ frison, febr ridicat,alterarea strii generale cu evolu&ie spre (octo+icoseptic. %e impun msuri energice de terapie intensiv, antibiotico-terapie,o+igeno-terapie (.a.M

- %uprancrcarea cordului drept n transfu#ii masive (i cu ritm rapid labolnavii cu insuficien& cardiac. %e manifest prin$ dispnee, ciano#, chiar edempulmonar acut. %e administrea# diuretice, tonicardiace, o+igenoterapieM

- nocularea prin sngele transfu#at a unor boli infec&ioase ca $hepatitatip


54/84

0. )lgile

lgile repre#int le#iuni traumatice produse de factori etiologici

chirurgie partial

Documents