CAPITOLUL I STUDII PRIVIND ACTIUNEA BENEFICA A UNOR EXTRACTE VEGETALE

1.1 Generalitati-extracte vegetale

Extracte VegetaleExtractele vegetale sunt preparate farmaceutice fluide, moi sau uscate, obtinute prin extractia produselor vegetale cu diferiti solventi, urmata de evaporarea partiala sau totala a solventului si aducerea masei reziduale sau a pulberii la concentratia sau la consistenta prevazuta.Extractia din plante are loc prin doua mecanisme principale, vehiculul actionand prin dizolvare si prin extractie.Dizolvarea directa a constituentilor se produce cand lichidul de extractie vine in contact cu celule sfaramate. Cu cat gradul de maruntire a drogului este mai mare, cu atat actiunea de dizolvare este mai intensa si mai extinsa la proportii mari de material.Dizolvarea directa reprezinta o prima faza a extractiei cand se epuizeaza acea parte a materialului format din celule rupte.Extractia propriu-zisa este un proces mai complex, in care solventul actioneaza asupra celulelor intacte. Peretele celulozic al celulelor, uscat este adus intr-o stare in care poate permite trecerea solventului in interiorul celulelor prin absorbtia moleculelor de dizolvant care produce imbibarea membranelor. Acest mecanism este lent, duce la dizolvarea selectiva a constituentilor din produsul supus extractiei si este aplicat in masura mai mare cu apa sau amestecuri hidroalcoolice.n funcie de consisten se pot obine:-extracte fluide;-extracte moi care conin cel mult 20% materii volatile;- extracte uscate care conin cel mult 5% materii volatile.Prepararea extractelor vegetalePentru obinerea extractelor vegetale, F.R. X prevede urmtoarele: Produsul vegetal adus la gradul de mrunire prevzut n monografia respectiv este supus, dac este cazul unei prealabile degresri. Solvenii utilizai pentru extracie sunt:- ap acidulat;- ap alcalinizat;- alcool diluat (uneori alcool acidulat);- eter etc.Prepararea extractelor fluideExtractele fluide se obin prin macerare, macerare repetat i percolare conform regulilor prevzute la monografia Tincturae cu urmtoarele precizri: La prepararea extractelor fluide prin percolare se folosesc 100g produs vegetal din care se obine separat o prim fraciune de 80g lichid extractiv. Se continu percolarea pn la epuizarea produsului vegetal.

Percolatele rezultate se concentreaz sub presiune redus la o temperatur care s nu depeasc 800C pn la ndeprtarea solventului de extracie. Reziduul se dizolv n prima fraciune i se completeaz cu acela solvent la 100g sau la concentraia n principii active prevzut. Extractele obinute se las la temperatura de 5-100C timp de 6 zile i se filtreaz evitnd pierderile prin evaporare.Prepararea extractelor moi i uscatePrepararea acestor tipuri de extracte se efectueaz prin supunerea soluiilor extractive (obinute prin cele trei metode oficinale n F.R. X monografia Tincturae), la diferite tratamente pentru ndeprtarea substanelor balast i concentrarea prin distilarea sub presiune sczut la temperaturi de cel mult 500C.n cazul extractelor moi soluiile extractive se concentreaz pn la obinerea unei mase vscoase cu un coninut de cel mult 20% materii volatile.n cazul extractelor uscate, dup ndeprtarea solventului de extracie prin distilare, rezidul se usuc la vid la o temperatur care s nu depeasc 500C iar extractul uscat s conin cel mult 5% materii volatile. Extractele moi i uscate care conin principii puternic active i toxice se dozeaz i se aduc prin diluare cu pulberi inerte, solubile i nehigroscopice la concentraia, n principii active, prevzut.Pentru concentrarea soluiilor extractive se pot utiliza diferite aparate.Un astfel de aparat se compune din:- recipient de evaporare prevzut cu o manta de nclzire reglabil;- refrigerent;- surs de vid;- manometru;- sprgtor de spum;- recipient de colectare.n industrie se utilizeaz instalaii de capacitate mare (aproximativ 100 litri) fabricate din oel inox sau sticl termorezistent la care evaporatorul este rotativ Recipientul rotativ funcioneaz sub presiune redus, are aceleai componente prezentate anterior dar n plus este necesar un sistem de reglare a vitezei de rotaie a recipientului evaporator. Sistemul de nclzire este de obicei electric. Pentru concentrarea soluiilor extractive se poate aplica, congelarea urmat de evapoarea n vid la temperatura de sub 300C. n acest mod se evit degradarea substanele termolabile. Se pot pierde ns pn la 10% din principiile active care rmn n ghea. Evaporarea soluiilor extractive se face pn la o anumit concentraie, cazul extractelor moi (cel mult 20% material volatil) iar pentru extractele uscate pn la cel mult 5% material volatil.Uscarea poate fi realizat i n:- etuva cu vid;- usctor cu valuri care sunt formate din 2 cilindri metalici nclzii n interior cu vapori de ap sau electric, iar extractul prelucrat trebuie s prezinte o minim fluiditate nct s formeze pe suprafaa de contact cu valurile un strat subire. Cilindrii se rotesc lent (7-8 turaii/min) iar uscarea dureaz n medie 8 secunde astfel nct sunt protejate substanele termolabile.

Controlul extractelorCaracterele organoleptice reprezinta indicii pretioase in recunoasterea extractelor.Extractele fluide se prezinta ca lichide limpezi,colorate cu gustul si mirosul specific produsului vegetal din care au fost obtinute. Sunt miscibile cu dizolvantul folosit la preparare dar la diluare cu apa se tulbura. Au densitatea cuprinsa intre 1-1,01;1,25Extractele moi se prezinta ca o masa vascoasa,semisolida,colorata, omogena; la intinderea extractului pe o placa de sticla nu trebuie sa apara particule solide. Culoarea la aceste extracte poate fi mai putin intensa daca concentrarea s-a facut la vid.Extractele uscate se prezinta sub forma de pulbere,sau masa spongioasa, care se pulverizeaza usor.Pentru stabilirea calitatii extractelor se pot executa o serie de probe privind continutul in fier(cel mult 0,1% la extractele fluide si 0,04% la cele moi si uscate), in metale grele(cel mult 0,01% la extractele fluide si 0,04% la cele moi si uscate) reziduu prin evaporare,pierderea prin uscare si continutul in alcool.

Determinarile cantitative sunt mentionate in farmacopee in special la extractele cu principii active energice (beladona,china,cola,frangula,hidrastis,nuca vomica).

Conservarea extractelorExtractele fluide care contin alcaloizi si glicozide sufera ca si tincturile, o serie de descompuneri, in special, de natura hidrolitica sau oxidativa. De aceea farmacopeea mentioneaza ca extractele fluide au o conservare limitata si recomanda verificarea continutului dupa 2 ani.Extractele se pastreaza in vase cu capacitate mica,bine inchise, ferite de lumina si la loc racoros. Extractele fluide se pastreaza de obicei in borcane de portelan bine astupate si la loc racoros.Extractele moi se pastreaza de obicei in borcane de portelan bine astupate.Extractele uscate se pastreaza in borcane de capacitate mica astupate cu dopuri de parafina si la loc uscat. Se recomanda chiar pastrarea in flacoane.Procesul de extractie este determinat de o serie de factori care depind de: a) produsul vegetal, b) de solvent si c) de conditiile de lucru.

1.2 Exemplu de extracte vegetale si efectele lor asupra diverselor afectiuni

Hreanul (Armoracia rusticana)-Fig.1

Hreanul este o planta ierboasa perena cultivate sau salbatica,care prezinta o inradacinare profunda,fiind cautata si apreciata pentru organelle sale subpamantene,al caror gust este arzator.Cunoscut sub denumirea stiintifica de Armoracia rusticana sau de Cochleariaarmoracia,hreanul reprezinta o specie vegetala care apartine familiei Brasicaceae(Cruciferae).Planta se remarca prin radacina sa relative groasa(3-6 cm in diametru),cilindrica,vertical,carnoasa,bine afundata in sol,care masoara mai bine de 50 cm lungime.Frunzele bazale de hrean sunt carnoase,lungi(30-100 cm)si relative late(4-10 cm),suptiindu-se spre varf.Ele sunt intregi,crenate pe margini,cu petiolul bine dezvoltat.Pe tulpinile puternic ramificate,inalte de 35-110 cm,se insera frunzele alterne,scurt petiolate pana la sessile spre varf.Frunzele din etajele superioare sunt sensibil mai mici decat cele bazale.Florile hreanului sunt mici,albe,tetramere si cruciforme(au 4 petale in forma de cruce),adunate in inflorescente racemoase simple.Din ele se dezvolta fructele,care sunt niste silicule globuloase.Semintele din silicule sunt rar viabile,planta inmultindu-se,de obicei,pe cale vegetative.Specia infloreste abundant pe tot parcursul verii.

Desi nu se cunoaste prcis locul de origine al hrenului(este foarte posibil ca aceasta sa se afle chiar pe teritoriul Romaniei),se stie ca specia Armoracia rusticana reprezinta o planta milenara pentru flora spontana a Romaniei.Este cunoscut faptul ca hreanul se regasea in gastronomia si medicina dacilor sub denumirea de usturonila,dar este putin probabil ca in acele vremuri,aceasta specie sa fi provenit din culture.Hreanul nu poate fi o planta de origine mediteraneana,asa cum apare mentionat in unele locuri,cunoscandu-se faptul ca specia suporta greu un astfel de climat,preferandu-l pe ce mai rece,cu ierni adevarate.Hreanul apare in Romania atat ca planta spontana cat si ca specie cultivate.Ca planta salbatica hreanul se intalneste fie ca specie spontana native,fie scapata din culture(salbaticita).Hreanul necultivat este o prezenta comuna pe langa gospodariile de la sate(pe langa garduri,in santuri,in semanaturi)si sporadica pe alte terenuri,unde doar pe alocuri,isi face aparitia,pe soluri afanate si umede,mai ales pe langa ape.La gust,radacina hreanului cultivat este mai dulce,deoarece in conditii controlate planta reuseste sa sintetizeze sis a acumuleze mai multe glucide.In cultura hreanul apare ca planta perena,mentinandu-se pe acelasi teren 3-5 ani.Se cultiva in deosebi in scopuri condimentare.Hreanul este putin pretentios la conditiile de mediu,rezistand bine atat la seceta cat si la inghet,atat la lumina vat si la umbra,preferand insa,locurile fara insolatie permanenta si cu reserve de apa in sol,unde se dezvolta luxuriant(in alte conditii ramane relative pipernicit).

Radacinile acestei plante contin: triglicozizi sulfurati, izotiocianati (sinigrina), enzime (mirozinaza), acizi minerali (sulfuric, clorhidric, silicic, carbonic), glucide complexe (celuloza, amidon, insulina), monozaharide (glucoza, fructoza), aminoacizi (aspargina, glutamine), vitamine (urme de carotenoizi si vitamina B2, cantitati moderate de vitamina B1 si cantitati apreciabile de vitamina C-600 mg), substante fitonice (hidroxibenzilsenevol, -fenetilizocianatul), saruri minerale (sodium, potasiu, calciu, magneziu, fosfor, fier).Datorita faptului ca radacinile de hrean se pot pastra destul de mult timp,acestea au fost folosite inca din vechime de marinara,pe post de suplimente antiscorbutice,in lungile lor calatorii pe oceanele lumii.Pentru sezonul rece,hreanul ramane si azi un excellent supliment de vitamina C(10 g de hrean asigura necesarul zilnic de vitamina C).Binecunoscutul gust arzator al hreanului, precum si substantele volatile iritante, nu sunt prezente atata timp cat radacinile plantei sunt intact. Compusii sulfurati volatile cu gruparea SH (tio) si mai ales alilil senevolul, rezulta in urma reactiei de hidrolizace se desfasoara dupa distructia mecanica a peretilor celulari. Ei se formeaza din sinigrina sub actiunea enzimei mirozinaza (hreanul detine recordul absolute in ceea ce priveste cantitatea de sinigrina si de mirozinaza).In scopuri alimentare, dietetic, condimentare si legumicole, de la hrean se folosesc radacinile si frunzele.Radacina de hrean: aceasta rasa are un gust dulceag si foarte iute,degajand,in acelasi timp,vapori iritanti.Pe langa proprietatile picante,hreanul stimuleaza si usureaza digestia alimentelor la care a fost adaugat.In scopuri medicinale,se recomanda utilizarea radacinilor acestei plante doar in sezonul rece(toamna,iarna,primavara devreme).In traditia populara,radacinile de hrean nu se mai utilizeaza dupa sarbatoarea Pastelui nici in scop terapeutic nici in scop alimentar,ceea ce este justificat,caci desi se pastreaza iuteala,partile subterane devin sarace in principia.Cel mai simplu remediu fitoterapeutic consta in administrarea hreanului crud ras,cate un varf de cutit 1-2 pe zi.Este bines a se folosesca cat mai proaspete,care se vor razui doar inainte de administrare.Se mai poate utiliza in amestec cu mierea (1 parte hrean,3 parti miere)sau aub forma de tinctura (20 g hrean la 100 ml alcool de 60)care se administreaza cate 30 de picaturi de trei ori pe zi(M.Alexan,O.Bujor,Fl.Craciun).O forma apifitoterapeutica traditionala,care si-a dovedit in timp eficienta,se prepara dintr-o lingura de hrean proaspat,ras si o lingura de miere de salcam.Componentele se amesteca bine pana la obtinerea unei paste omogene.Preparatul se administreaza dimineata pe stomacul gol,treptat,cate o lingurita,pana la terminarea intrgii cantitati.Abia dupa o ora se poate manca.Cura se face o data intr-un trimestru si dureaza 30 de zile consecutive(O.Bujor,O.Popescu).Principiile din radacinile rase de hrean,actioneza atat asupra cailor respiratorii-prin compusi volatili,cat si asupra organelor digestive.In doze mici nu produce decat iritatii gastrice de foarte scurta durata,din cauza unor reactii tampon determinate de formarea unor saruri bazice ale acidului sulfuros cu ionii de sodiu sau de potasiu.Revulsivitatea intensa a radacinilor de hrean,cere prudenta,atat in administrarea interna cat si in aplicatiile externe.In salate hreanul capata,alaturi de vegetalele cu care intra in combinatie valoare dietetica.Cele mai importante efecte exercitate de catre hrean asupra organismului,sunt cele:-antiscorbutice-revulsive-fitoncide(antibiotice)-tonic metabolice(stimulente asupra metabolismului)-antihipertensive(hipotensive)-vermifuge(tenifuge)-diuretice-stomahice(tonifiante asupra stomacului)-hipercorticoidice(stimulente asupra glandei corticosuprarenala).Multumita acestor proprietati,o serie de tulburari raspund la tratamentul cu radacinile rase de hrean. Actiunea antibacteriana are un spectru larg,inhiband sau distrugand germenii ca:Mycobacterium tuberculosis,Helicobacter pilori,Bacillus subtilis s.a.

Fig.1

Extractul vegetal de armurariu

Silybum marianum (Familia Asteraceae) Fig.2, cunoscut si sub numele de armurariu, este una din plantele cele mai vechi si bine documentate in ceea ce priveste tratamentul bolilor de ficat. Armurariul isi are originile in tarile calde din jurul Marii Mediterane si a Asiei Mici. Creste insa si la noi in spatiile scaldate in soare si in sol bogat. Extractele de armurariu, ca planta medicinala, sunt utilizate in general, inca din secolul IV .Hr. raportate pntru prima dat de Theophrastus (botanist grec din antichitate, elev al lui Aristotel, 371-286 .Hr.). n secolul I .H, Pedanius Dioscorides(medic, farmacolog, botanist grec) a folosit aceast plant ca antiemetic (reduc senzaia de vom, rul de mare), precum si ca plant medicinal n general. Din secolul al XVI-lea a devenit un medicament utilizat curent in bolile hepato-biliare si incepand cu anul 1960 a fost relansat ca medicament in Europa Centrala. In anul 1960-1968 a fost introdusa in fitoterapia moderna ca una din cele mai importante specii medicinal utilizate in hepatoterapie.Planta este usor de recunoscut datorita frunzelor albicioase, prevazute cu spini. Armurariul trebuie cultivat dupa plante care lasa terenul curat de burieni si fara resturi vegetale. Samanta utilizata pentru infiintarea culturii trebuie sa provina din loturi semicere cultivate in sistem ecologic , sa fie certificata, sa fie sanatoasa si sa fie produsa in anul precedent. Datorita faptului ca in sistemul de agricultura ecologica erbicidele sunt interzise, combaterea burienilor se va efectua doar prin prasile, astfel ca distanta intre randuri recomandata este de 50 cm. Este o planta care se cultiva si in sudul tarii noastre pentru industrializarea farmaceutica. Se utilizeaza fructele (Fructus cardui marianae), dupa alta denumire stiintifica data plantei Carduus marianus. Substante active din armurariuComponentele active, flavonolignanele din armurariu, constituie dj un remediu traditional, in special in Europa Centrala, pentru tratamentul unor afectiuni heptice. Complexul bioactiv denumit sylimarina continut in armurariu, este constituit din trei izomeri de tip lignano-flavone; substanta cu actiune majora este sylibina (aprox. 60-70%), iar celelalte doua lignano-flavone sunt silydianina (10%) si silycristina (20%). Extractele din fructele de armurariu testate pe mai multe modele de substante hepatotoxice au demonstrat ca substantele biologi active din aceasta planta au o remarcabila actiune hepatoprotectoare.Silybina a fost experimentata cu succes pe soareci ca antidote in intoxicatiile faloidina (toxina ciupercii Amanita phalloides) numai daca se administreaza imediat, la cel mult 20 mindupa injectarea cu faloidina a animalelor de experienta. S-a demonstrat ca silybina este un hepatoprotector foarte bun, atat in vitro, cat si in vivo, impiedicand intoxicatia celulei hepatice cu faloidina, actiunea sa fiind explicate prin blocarea receptorilor la nivelul membranei celulare.

Fig.2

Extractul vegetal din cafea

Cafeaua este cea mai populara bautura din lume dupa apa. Este obtinuta prin procesarea fructelor arborelui de cafea, planta facand parte din genul Coffea , familia Rubiaceae .Arborele de cafea( Fig.3) creste in mai mult de 80 de tari in regiuni tropicale si subtropicale, in special in Africa, Asia si America Latina.In boabele de cafea, verzi sau prajite au fost gasite un numar mare de substante si au fost studiate timp de multi ani, cum ar fi compusii alifatici si aromatic printre care sunt: alcooli, aldehide, acizi carboxilici si esteri, compusi heterociclici, protein, aminoacizi si acizi nucleic, carbohidrati, lipide, ca steroli, tocaferol si dipteri, alcaloizi precum cafeina, teobromina, teofilina, trigonelina, adenine, guanine, hipoxantina si xantina, deasemenea nutrienti precum magneziu si potasiu. Cu siguranta cafeina este cea mai cunoscuta ,cu toate acestea cafestolul, kahweolul si acidul clorogenic, sunt deasemena compusi prezenti in cafea cu proprietati antioxidante atribuite . Unii autori au raportat ca acidul clorogenic in boabele de cafea Arabica este 5.5 la 8.0% , iar la boabele prajite este 1.2 la 2.3% ( Bolivar et. Al. 2009).Diabetul zaharat (DZ) este un grup de boli metabolice caracterizat prin hiperglicemia rezultata din secretia insulinei modificate, actiunea insulinei sau ambele (Noris et. Al. 2009). Hiperglicemia cronica a diabetului zaharat (DM/DZ) este asociata cu daune pe termen lung, disfunctie si insuficienta de organ important precum ochii, rinichii, nervii, inima si vasele de sange. Hiperglicemia sustinuta/continua conduce la stres , modificare in activitatea enzimei , glicozilarea proteinelor si mai multe schimbari structurale (Akpan et. Al 2007).Studiile epidemiologice efectuate in ultimii ani a relevant o asociere inversa intre consumul de cafea si prevalenta DM2 (DZ). Ele sunt deasemenea, date din studii pe animale ce indica faptul ca, cafeina, dar cel mai mult acidul clorogenic si derivatii au efect hipoglicemiat prin diferite mecanisme.Legumele sunt o sursa importanta de antioxidanti; se crede ca nivelurile ridicate ale acestor compusi in dieta ajuta la reducerea anumitor boli, chiar daca speciile reactive de O2 sunt incluse in patogenie.

Fig.3

Extractul vegetal de aronia

Aronia melanocarpa(Fig.4)este o plant din familiaRosaceae.Arbust multianual cu numeroase ramuri, de la 10-15 pn la 50-60 la cei vrstnici. Frunzele sunt simple, de form eliptic sau invers-ovalate, peiolate cu marginea dinat. Arbutii sunt rezisteni la diveri factori (soluri nisipoase uscate, zone secetoase, poluani din sol i atmosfer, toleran la boli i duntori).Sunt dou tipuri de Aronia melanocarpa: unul cu fructe negre (denumit popular i Scoru negru) i altul cu fructe rou-nchis spre maro. Pentru producia de fructe, tipul cel mai productiv este Aronia Nero. Arbustul are nlime ntre 1,5-3 m, iar fructele au diametrul de 10-12 mm.Durata util de via a acestor arbuti este estimat la 20 de ani.Arbustul este nativ din estul Americii de Nord. n Europa planta a fost adus la sfritul secolului XIX de ctre rui. n 1948 n URSS a fost nfiinat n zona Sankt Petersburg (Leningrad) o cultur de 20.000 de arbuti. n anul 1974, suprafaa cultivat cu aronia n U.R.S.S. era de 5400 ha.Se folosesc fructele proaspete, recoltate la maturitate. Ele se pstreaz n loc rece (nu mai mult de 5 grade Celsius) i ferit de razele directe ale luminii. Termenul de pstrare este de pn la 2 luni. Se pot usca. La o temperatur de 15-20 grade Celsius i umiditate 80%, fructele se pot pstra timp de dou sptamni.n fructele proaspete se gsesc antociani, substane tanante, vitaminele C, E, PP, acizi organici, microelemente, carotenoide, zaharuri, etc. Fructele de aronia conin de 15 ori mai muli antioxidani dect afinele.La testul ORAC (Oxygen Radical Absorbance Capacity) nivelul de antioxidani ai fructelor de aronia este de 16062 pentru 100g, una dintre cele mai mari valori dintre 277 de alimente.Consumnd 100 g din aceste fructe vom acoperi necesarul de acid folic. De aceea sunt indicate pentru femeile nsrcinate. Fructele proaspete se folosesc n profilaxia carenei in vitamina P, sunt de asemenea hipotensive i datorit coninutului de inulin sunt indicate pentru diabetici, Cercetrile realizate au artat efectul hipoglicemiant al acestor fructe la pacienii cu diabet de tip 2.Din fructe se obine suc, prin metoda presrii, care din punct de vedere a structurii chimice i ntrebuinrii este identic fructelor proaspete.

Fig.4Extractul vegetal de galbenele

Glbenele(Calendula officinalis)Fig.5 este o specie deplantede cultur anual, rar bianual, nalt de 40-80 cm, bogat ramificat, pubescent, cu miros balsamic puternic. Glbenelele pot fi cultivate pretutindeni nRomnia, fr s apar probleme de clim sau de sol. Glbenelele fac parte din familia compozitelor (Asteraceae).Glbenele se mai numesc i rujuli, clinic, filimic, ochi galben.Compoziie chimic: saponozide triterpenice avnd la baz derivai ai acidului glucuronil oleanolic: carotinoide dintre care licopina, a i (3-caroten, neolicopina A, rubixantina, luteina, xantofila, violaxantina, flavoxantina, crizantemaxantina etc, precum i unele poliine; flavonoizi i glicozizi flavonici: izoramnetin-3-ramnoglicozizi, rutinozizi i derivai ai cvercetolului; ulei volatil (cea 0,02%), substane amare cu structura nedefinit, gumirezine, mucilagii, esteri colesterinici ai acizilor lauric, miristic, palmitic i margaric;vitamina C, acid malic substane proteice.n terapii medicinale, glbenelele se utilizeaz sub form de infuzie, pentru uz intern n primul rnd - inta fiind ulcerul i gastritele. Preparatele fitoterapeutice din glbenele sunt utile n tulburrile de ciclu menstrual, n afeciunile hepatice i afeciunile biliare.

Principiile active din glbenele se preteaz pentru tratarea local a plgilor de diverse origini, a nepturilor de insecte, a degeraturilor i arsurilor, a infeciilor localizate ale pielii, a plgilor care se vindec greu - plgile atone -, n terapia acneei precum i pentru ameliorarea tenurilor uscate. Extractul din glbenele este folosit n tratamentul pe cale natural al giardiozei, iar dup unii autori este util ca adjuvant n tratamentul ulcerului gastric i ulcerului duodenal.

Fig.5

1.3 Bolile pancreasului-Pancreatita acuta

Pancreatita acuta este o afectiune caracterizata anatomo-patologic prin inflamatii acute necroticohemoragice si/sau edematoase ale pancreasului.Se caracterizeaza clinic prin marea drama pancreatica TRIADA DIEULAFAY: - contractura-durere-hiperestezie.Pancreatitele acute sunt frecvent asociate cu litiaza biliara.Pancreatitele acute sunt generate, mai ales, de leziunile distale ale cailor biliare.Etilismul este al doilea factor cauzal major, intoxicatia acuta cu alcool producand necroza hemoragica pancreatica, iar etilismul cronic fibroza pancreatica.In etiologie mai sunt incriminate:-hiperlipemia-hiperparatiroidismul-diabetul zaharat-sarcina-medicamente ca: cortizon, izoniazida, anticoagulantele.-uneleinfectii virotice (paratiroida urliana, hepatita epidemica).-factorii vasculari, ereditari- interventii chirurgicale-traumatisme abdominaleDoua sunt dereglarile principale care declanseaza pancreatita acuta:a) extravazarea sucului pancreaticb) activarea enzimelor (proteolitice si lipolitice) in urma agresiunii factorilor etiologiciAlti factori favorizanti:-ateroscleroza-obezitatea-abuzul alimentarTeren favorizant:-litiaza biliara-alcoolismulPancreatitele acute pot fi nesupurate, supurate si hemoragice.

PANCREATITA NESUPURATA: este forma cea mai atenuata si insuficient cunoscuta din punct de vedere anatomo-patologic, deoarece se vindeca in general, poate aparea atat pe cale ascendenta cat si hematogena (in cursul febrei tifoide, difterie si mai ales in cursul paratiroidei epidemice, cand exista o explicatie prin similitudinea histologica dintre parotida si pancreas).PANCREATITA EDEMATOASA: este frecventa, benigna si se remite in cateva zile.Pe langa edem, exista un exudat inflamator, prolifereaza fibroblastii, se depune colagen in spatiile interlobularesi interacinoase, in interstitial apare o infiltratie limfaciera si granulocitara.Leziunile de necroza lipsesc.PANCREATITA SUPURATA: poate fi intalnita de asemenea in ambele modalitati patogenice. Se pot observa abcese instalate in cursul unor septicemii si pioemii, infectiile canaliculare sunt insa mai frecvente, deoarece prima portiune a canalului Wirsung care se deschide in duoden, este infectata de microbii aerobi si anaerobi din intestin.Organul se apara contra infectiei prin scurgerea lichidului de secretie si prin mucusul care acopera peretii canalului. Existenta unui obstacol (bride, calculi) provoaca staza si instalarea canaliculitei.Euteritele, gastritele, ulcerele gastrice si duodenale se insotesc adesea de pancreatite, forma supurata are loc fie pe o glanda cu leziuni vechi care fac mai putinrezistent organul respectiv, sau este vorba de o exaltarea a virulentei microbilor, mai ales prin asocierile care au loc in aceste imprejurari.TEORII PATOGENICE:1.Teoria caniculara: reflux de bila in pancreas.2.Teoria vasculara: arterite mezenterice.3.Teoria nervoasa: excitatiasplahnicului stang(nervul simpatic).4.Teoria alergica: sirul histaminic.PANCREATITA HEMORAGICA:este o necroza acuta a pancreasului, realizand clinic sindromul de abdomen acut cu debut brusc, uneori in plina sanatate.Este vorba de o autodugesti, ca urmare a enzimelor activate in interiorul organismului. Viscerul este marit, indurat, cu zone mari de ramoliment, uneori sub forma de chisturi de culoare rosie, alteori pancreasul apare cenusiu, marmorat, cu pete de stetonecroza, cu eliberarea de acizi grasi si formarea de sapunuri (pete albicioase cunoscute sub denumitea de "pete de spermantet") reprezentand procesul de citosteatonecroza a pancreasului si hemoragii mai mult sau maiputin intinse. Acinii, strama, vasele si canaliculii prezinta necroza difuza, dilatari ancinoase si caniculare, obstructii de canaliculi prin dopuri (calcuri, metaplazii de mucoasa.)Elastaza (enzima proteolitica) actioneaza asupra mediei arteriorale si venulare si produce tromboze vasculare, astfel incat ischemia exacerbeaza necroza. Pete albicioase se pot observa si in afara organismului, pe peritoneu fiind vorba de o difuziune a enzimelor ca urmare a unei permeabilizari excesive, situatie ce apare prin deschiderea structurilor caniculare ale organului.Ca patogeneza:a)Reflux biliar prin obstructii realizate de calculi in ampula Vater, bila activeaza sucul pancreatic inauntrul organului.b)Hipersecretia - obstructie.c)Alterari ale vaselor sanguine, cand prezenta hematiilor activeaza sucul pancreatic, ca si bila.d)Reflux duodenal, cand bacteriile ajunse in canalicule activeaza enzimele pancreatice.e)Rolul alcoolului (pancreatita alcoolica) pare sa fie un factor important.MICROSCOPIC: se constata alterari distrofice proteice, infiltrat inflamator, necrozele pot fi focare izolate, uneori confluente, intereseaza pancreasul excesiv si cel endocrin.Precipitatele opace (sapunurile) apar datorita faptului ca prinlipoliza, gliceroluleste absorbit, iar acizii grasi se combina cu CA (saponificare), formand saruri insolubile.Peritoneul este alterat: apar si aici depuneri de sapunuri, prin supraadaugare bacteriana se poate instala o peritonita supurata.Forma supra acutaeste grevata de o mare mortalitate prin severitatea socului si a toxemiei.Pancreatita acuta recidivantacu crize repetate de intensitate variabila, separate de perioade asimptomatice.Pancreatita postoperatorieeste, de obicei, edematoasa si adesea nediagnosticata.2.4.ANATOMIE PATOLOGICALeziunile constatate in pancreas sunt: edemul, hemoragiile, zonele de citosteatonecroza, se mai poate intalni supuratii sau cangrena.Pancreasul este marit, indurat, hiperemiat si edematiat.De obicei, exista doua tipuri de leziuni: edemul si necroza hemoragica. In realitate acestea reprezinta doua stadii cu gravitate crescanda. Edemul apare in formele cu gravitate mai redusa, iar necroza in formele severe. Citosteatonecroza apare in formele cele mai grave.2.5.FIZIOPATOLOGIEPancreatita acuta se manifesta prin:-dureri epigatrice iradiate posterior;-intoleranta alimentara (sindrom dispeptic);-pierderi digestive (sindrom dispeptic);-pleurezia stanga;-tumora palpabila supraombilical.Mecanismul durerii este incomplet clarificat. Una din cauzele durerii aici, ar fi obstructia ductala (dopuri, calculi, stricturi), cu ocazia meselor abundente ori a consumului de alcool, secretia pancreatica creste masiv, dar ducturile obstruate nu permit drenajul ei si apare durerea.In sprijinul acestei pareri se inscrie ameliorarea durerii la sistearea alcoolului si la administrarea de extracte pancreatice orale, care inhiba secretia pancreatica prin raspunsul negativ asigurat de excesul de proteaze din intestinul proximal.In geneza durerii ar putea intervenii, afectarea de vecinatate a peritoneului ori a duodenului, eventual obstructia duodenului sau a coledocului prin inflamatie si fibroza cefalica. Se sustine ca sursa durerii ar fi inflamatia perineurala sau/si fibroza nervilor intrapancreatici. Inflamatia perineurala duce la distrugerea barierei perinervului, permitandinfluxul de mediatori inflamatori sau enzime pancreatice active.Uneori durerea dispare numai la pancreatectomie. In schimb, alteori durerea dispare mai curand la distrugerea progresiva a pancreasului ("autocombustie") pe parcursul bolii, decat la rejectia pancreatica.MALABSORBTIAapare cand distrugerea masei exocrine a pancreasului depaseste 90%. La aceasta etapa durerea se accentueaza sau dispare, secretia de lipaze si proteaze scade la un prag care explica maldigestia lipidelor si proteinelor cu creatoree, streatoree, pierdere ponderala. Deficitul de lipaze se constituie mult mai repede decat cel de proteaze. De aceea prima care apare este maldigestia lipidelor cu steatoree.DIABETULapare prin scaderea masei endocrine, el se insoteste de scaderea paralela a glucagonului, deoarece insulele pancreatice sunt in totalitate distruse prin fibroza.Deficitul deglauconexplica anumite caracteristici ale diabetului in pancreatite, raspunsul hipolicemic prelungit, insensibilitate frecventa la antidiabetice orale, frecvente atacuri hipoglicemice, necesar de insulina mai mic.2.6.SIMPTOMATOLOGIA PANCREATITELOR ACUTEPANCREATITELE ACUTE sunt frecvente atat la barbati, cat si la femei. Debutul bolii este in medie in jur de 45 de ani, adesea dupa un exces alimentar sau alcoolic, la persoane obeze sau gurmande sau la vechi biliari, dupa o colica biliara sau angiocolita.Boala se manifesta prin:-durere-tulburari dispeptice-uneori icter-soc pancreaticSimptomatologia pancreatitelor acute este foarte dramatica. Debutul este in plina sanatate, cu durere epigastrica foarte violenta. Bolnavul este in stare de agitatie, anxios, cu facies contorsionat, cu buze livide.Durerea epigastrica este prezenta, insuportanila, aduce bolnavul la medic. Este de mare intensitate si tenace (rebela la analigezicele uzuale), iradiaza de partea stanga: hipocondru, baza hemitoracelui, umar. Este comparata cu un "pumnal", o "torsiune", o "compresiune violenta", mai rar ca o arsura.Varsaturile preceda sau survin concomitent cu durerea si pot fi alimentare, bilicase, negricioase, hemoragice sau poracee, spoliind organismul de lichide si electroliti.La examenul fizic, destul de sarac, se constata uneori icter.Durerea foarte intensa la palpare, coincide cu sediul descris de bolnav. La percutie matitatea hepatica este prezenta.Abdomenul este balonat, mai pronuntat in etajul superior, si prezinta sau nu, o usoara apasare musculara. La palpare se constata sensibilitatea epigastrica sau sensibilitate in hipocrondrul stang.Initial se instaleaza o retentie de fecale si gaze, pentru ca mai tarziu sa apara un ileus cu peritonita.Uneori, putem descoperii revarsat peritoneal, iar in lichidul extras, amilaza de gaseste in concentratie crescuta.Temperatura creste moderat (in afara starii de soc). Petele echimotice periombilicale (semnul CULLEN), sau pe flancuri, mai ales in stanga (semnul GREY-TURNER), sunt rar gasite si de obicei tardive, (dupa 5-7 zile).Frecvent, in cazurile severe se instaleaza dupa debut o insuficienta circulatorie acuta, care ulterior se transforma in soc clar exprimat prin dezechilibru electrolitic, toxemie enzimatica si iritatie neurovegetativa.Bolnavul are facies tras, ochi incercanati, nas subtiat, transpiratii reci, puls mic si rapid, scaderea tensiunii arteriale (maxim sub 90 mm Hg), agitatie si confuzie. Mai pot aparea tulburari de tranzit, dispnee si tahipnee.Tulburarile metabolismului glucidic pot imbraca fie forma hiperinsulinismului (ameteli, lipotimii, transpiratii reci, senzatii de foame), fie a hipoinsulininismului.Simptomatologie determinata de suferinta organelor vecine, sindrom solar de dureri permanente sau in crize, varsaturi, tendinta la sincopa, stari de colaps, icter mecanic, staza duodenala, hipertensiune portala, simptome vasculare sau pulmonare.2.7.FORME CLINICE-Forma edematoasa - frecventa, benigna si se remite in cateva zile.-Forma necrotica - prezenta in leziuni necrotice.-Forma hemoragica - tromboze vasculare, viscer marit si indurat.-Forma supraacuta (mixta) - grevata de o mare mortalitate.-Pancreatita supurata sechelara.-Pancreatita cronica - cu diabet.2.8.DIAGNOSTICNu este posibil un diagnostic precoce al pancreatitei, deoarece testele folosite pentru diagnosticare devin pozitive intr-o etapa cand modificarile morfologice sunt avansate si uneori ireversibile.Diagnosticul pozitiv- se bazeaza pe: durere violenta cu sediul si iradierile descrise, varsaturi, meteorism, stare de soc (in absenta contractiilor abdominale). Prezenta exudatelor bogate in amilaza constituie un argument important.Confirmarea o dau investigatiile de laborator.O propunere de abordare in trepte a diagnosticului de pancreatita, forme cu durere, a fost adoptata dupa propunerea sugerata de STEINBERG.Treapta I-se efectueaza o radiografie abdominala simpla postanterioara si de profil si o ecografie, pentru depistarea calcificarilor pancreatice.Treapta II-se apreciaza tripsinogenul seric-se evalueaza produsii proteici si lipidici din scaun-se practica timp de o luna terapie de proba enzime pancreatice oral. Daca durerea dispare, ori se amelioreaza, se considera durere de origine pancreatica.Treapta III-daca probele 1,2 nu au permis diagnosticul si durerea nu dispare se practica tomografie computerizata, CPRE si/sau testul la secretina, secretina - colecistochinina, ori testul LANDH, apoi biopsia pancreatica sub ghidare ecografica ori T.C.Diagnosticul diferential1.Desi contractura abdominala lipseste, este obligatoriu sa eliminam abdomenul acut chirurgical produs prin:a)Ulcer gastro-duodenal perforat, in care exista pneumo-peritoneu clinic (disparitia matitatii hepatice) si radiologic (aer subdiagragmatic).b)Ocluzia intestinala, caz in care durerile au caracter colicativ, intermitent, iar radiologic se descopera niveluri hidroaerice.c)Obstructia arteriala mezenterica aparuta in fond aterosclerotic si mai rar prin embolie, ca si infarctul venos (post operator, in inflamatii sau tumori abdominale) sunt mai greu de diferentiat de pancreatita hemoragica.d)Colecistita acuta se poate asocia cu pancreatita.e)Apendicita acuta, chiar cand apendicele este situat subhepatic, se confrunta rar cu o pancreatita acuta: sediul durerii este diferit, iar apararea musculara clar exprimata.f)Sarcina tubara rupta asemanatoare cu debut brutal si a starii de soc.g)Porfira acuta, uneori mai greu de recunoscut (in special in forma abdominala pura) poate fi confundata cu o pancreatita.2.In al doilea rand trebuie eliminat uninfarct miocardicacut, deoarece intre aceasta afectiune si pancreatita acuta exista asemanari:-Socul,-durerea precardiala (iradiata de la pancreas) si epigastrica (iradiata de la un infarct diafragmatic) ca si unele semne ischemice miocardice.Diferentierea se sprijina pe determinarile enzimatice si evolutia in timp a traseuluielectrocardiografic.2.Hernia diafragmatica incarcerataeste recunoscuta foarte rar (atunci cand nu se efectueaza examen radiologic).Problemele pot ridica si acele situatii care afecteaza intestinul subtire proximal. Pentru trasare se impune uneori biopsia jejunala prin sonda orala.Diagnosticul diferential al unor manifestari mai rare sau al unor complicatii poate ridica numeroase probleme. Asa este diagnosticul icterului, diagnosticul ascitei ori al pleureziei pancreatice, diagnosticul paniculitei, diagnosticul arteritelor.COMPLICATIIComplicatiile cele mai frecvente ale pancreatitei acute sunt de natura infectioasa: abcese pancreatice, abcese subfrenetice, peritonita purulenta.In formele mai prelungite se pot ivi colectii sangviolente (hematocel pancreatic) si pseudochisturi pancreatice. Se mai pot intalni si un icter prin ocluzie. Obstructia coledociana cronica prin inflamarea cronica comporta nise de colangita si de aciroza biliara secundara.Procesele inflamatorii si fibrozante pancreatice pot determina obstructie duodenala, constructia antrului ori a colonului transvers. Exista o frecventa crescuta a ulcerului peptic, prin deficitul de secretie de bicarbonati pancreatici, ceea ce permite ca agresiunea clorhidropeptica sa se exercite in duodenNu este o raritate tromboza de vena splenica (explicata de inflamatia de vecinatate a cozii pancreasului) cu varice gastrice secundare ce pot explica o hemoragie digestiva superioara.Diabetul secundat din pancreatita poate genera complicatiile vasculare, retinopatie vasculara diabetica, nefropatie, neutropatie, ceea ce invita la explorari pentru depistarea unui diabet concomitent cu pancreatita acuta sau cronica.Incidenta cancerului pancreatic, este crescuta la cei cu calcificare pancreatica.

EVOLUTIE. PROGNOSTICDupa o evolutie progresiva (12-72 ore) semnele si simptomele incep sa retrocedeze lent (in 7-8 zile) deoarece sucul pancreatic bogat in enzime proteolitice nu mai difuzeaza in tesutul din jur.In unele cazuri insa, prin complicatiile care apar:-insuficienta circulatorie;-insuficienta respiratorie;-insuficienta hepatica;-hemoragii digestive;-stare septica.Se prelungeste procesul agresiv (forma subacuta) suferintele bolnavului dureaza mai mult de 72 de ore, persista un fel de tumoare chistica hemoragica.In forma supraacuta evolutia este mortala, prin sincopa in primele sase ore. In forma acuta grava, evolutia decurge in trei faze: faza de debut brutal, apoi dupa 6-12 ore faza de ileus paralitic, faza a treia cu infectie si necroza care se termina letal in 24-48 ore sau dupa 7-8 zile, prin peritonita si stare de colaps.Prognosticul este sever in forma hemoragica. Mortalitatea pana la 50% depinzand de antecedentele bolnavului: varsta, obezitatea.Severitatea procesului este data de varsaturi, stare de soc, hipertermie, chimozele peretelui abdominal hiperleucocitoza, hipocalcemie accentuata.Socul constituie cauza principala a deceselor care survin in primele zile. Ulterior, bolnavii pot muri prin dezechilibru electrolitic sau prin complicatii.Bolnavii de pancreatita cronica acuta pot ramane cu sechele ca:-pancreatita cronica-chisturi pancreatice-supuratii pancreatice2 -diabet secundar.3 TRATAMENTTratamentul igieno-dieteticconsta in: combaterea obezitatii si alcoolismului, evitarea pranzurilor copioase, a excesului de bauturi alcoolice, a bauturilor reci, tratamentul infectiilor cailor biliare, a liziazei biliare, al bolilor gastro-duodenale (ulcer, diverticuli), tratamentul infectiilor biliare acute sau cronice pancreato-trope.Episoadele acute se trateaza cu: internare urgenta in spital, oprirea alimentatiei orale pentru punerea pancreasului "in repaus", aport de lichide intravenos (care trebuie sa contina necesarul caloric de glucide, aminoacizi, electroliti).Tratamentul medicamentos: tratamentul modern este in principal medical, urmarind calmarea durerii, combaterea socului, corectarea dezechilibrelor volumice si hidroelectrolitice, inhibarea secretiei pancreatice, neutralizarea actiunii enzimelor proteolitice si a excesului de histamina, reducerea inflamatiei organului si prevenirea suprainfectiilor.Acest tratament se face in spital in sectiile de terapie intensiva, fiind un tratament complex.Astfel:.Medicatia durerii - antialgica:-se face cu analgetice:Mialgin- 100 mg./6 ore I.M./S.C.Novocaina- 200-400 mg.Xilina- in perfuzie, asociata cu atropina sulfurica (0,5 mg.) sau Scobutil (100 mg.) la 4-6 ore.Combaterea socului:-prin refacerea volemiei:Glucoza5-10%solutii fiziologice, dextranpana la 3000 de ml. in perfuzie endovenoasa.1000 ml. sange total sau albumina umana (are actiune antihipsinica).HHC (200-400 mg.) care se recomanda in socul foarte sever.-insuficienta respiratorie si hipoxia: oxigenoterapie pe sonda endonazala si chiar prin intubatie in formele grave. -insuficienta renala acuta: prin mentinerea volemiei, dopamina si diuretice.-reechilibrarea hidroelectrolitica si metabolica: glucoza tamponata cu insulina, Ca si Mg., perfuzii i.v.3.Inhibarea secretiei pancreatice:aspiratia gastrica permite controlul pierderilor de lichide si compensarea acestora si previne aparitia ulcerului de stres. Repausul pancreatic este obligatoriu, alimentatia pe gura fiind total interzisa, aspiratia gastrica, eventual asociata cu spalatura gastrica cutrisilicat de Mg.4.Terapia antienzimatica: de blocare se face cu - Trasylol, (inactivatori de tripsina si kalikreina) - 1 f.=100.000 U.I./zi, in perfuzie endovenoasa continua in primele 48 ore. 5.Prostaglandinele:administrate i.v. au rol protector celular.6.Antibioterapia: previne angiocolita si aparitia pancreatitei acute supurate, suprainfectia. Se folosesc antibioticele cu spectru larg:Ampicilina2-6 g./zi.Odata obtinuta ameliorarea, se opreste aspiratia gastrica si se administreaza oral la fiecare 60 min.: trisilicat de Mg, iar ulterior de 72-96 de ore se incepe prudent alimentatia: cu regim hidrozaharat cu suc de fructe, glucide usor hidrolizabile, apoi gris cu lapte, paste fainose, orez fiert, supa de morcovi, paine alba prajita.Alcalinizarea medicamentoasa continua.In covalescenta (dupa 7-10 zile) se adauga treptat proteine usor digerabile cum ar fi: lapte degresat, derivate lactate proaspete, albus de ou, carne slaba fiarta etc. Numai dupa trei saptamani pot fi permise grasimile: (unt, galbenus de ou, smantana, untdelemn) progresiv, dupa toleranta.Tratament chirurgical: este de multe ori impus de semnele de peritonita, ocluzie sau hemoragie, de litiaza biliara, litiaza Wirsungiana care indica laparotania de urgenta.In aceasta situatie se procedeaza in modul urmator:a)evacuarea colectiilor hematoamelor si degajarea pancreasului destins prin capsulatomie, aspiratia secretiilor din peritoneu si drenajul larg al lojii pancreatice si dinglusului.b)colecistotanie sau coledocotomie pentru suprimarea tensiunii din calea biliara principala, eventual extragerea calculilor din colecist sau coledoc.c)extirparea sechestrelor de necroza pancreaticad)afectiunile biliare asociate se trateaza dupa iesirea bolnavului din faza acuta de pancreatita dupa 2-3 luni, pentru a evita aparitia recidivelor.e)pseudochistul de pancreas se trateaza prin chisto-gastro-anastamoza, chisto-duodeno sau jejuno-duodeno sau jejuno-anastamoza.f)dupa desocare, la minimum 5 zile de la debut, se pune indicatia operatorie pentru un icter persistent, supuratii, hematom perirenal compresiv. Mai rar este necesara calmarea durerii prin splahnicectomie stang si/sau papilotamie.Aceasta face parte dintratamentul complicatiilor.