ATESTAT

ANATOMIA DESCRIPTIV I FUNCTIONAL A TORACELUI Corpul uman este un corp tridimensional construit pe principiul simetriei bilaterale; este alctuit din cap, gt, trunchi i membre. Trunchiul (truncus) este format din trei segmente suprapuse: torace, abdomen, pelvis.n interiorul trunchiului se afl cavitile toracic, abdominal, pelvin. Peretele posterior al toracelui i abdomenului formeaz spatele. Celelalte regiuni ale trunchiului constituie pereii antero-laterali ai toracelui i abdomenului. I. ANATOMIA TOPOGRAFC A TORACELUI

Toracele (Thorax)constituie poriunea superioar a trunchiului. El conine cavitatea toracic (Cavitas thoracis) n care sunt situate: cea mai mare parte a organelor aparatului respirator, o parte a tubului digestiv, organul central al aparatului circulator i vasele mari din imediata sa apropiere, noduri limfatice, marile colectoare limfatice i nervi importani.Scheletul toracelui este reprezentat de coloana vertebral toracic, stern i coaste, articulate ntre ele pentru a forma toracele osos .

I. 1. Limitele toracelui

Superior, limita de suprafa pornete de la incizura jugular a sternului, trece de o parte i de cealalt de-a lungul claviculelor pn la articulaiile acromioclaviculare; se continu apoi prin linia orizontal ce trece prin procesul spinos C7.

Inferior, limita de suprafa trece prin baza procesului xifoid, arcul costal pn la coasta X-a, vrful coastelor XI i XII, marginea inferioar a coastei XII i discul intervertebral T12-L1.

I. 2. Linii convenionale de orientare- linia mediosternal (Linea mediana anterior) este linia median anterioar;- linia parasternal (Linea sternalis) descinde de-a lungul marginii sternului;- linia mamelonar (Linea mamillaris) este verticala care coboar prin papila mamar; ca trece, n partea superioar, prin locul de unire a treimii mediale cu cele dou treimi laterale ale claviculei;

- linia medioclavicular - este verticala care coboar prin mijlocul claviculei;- linia axilar anterioar (Linea axillaris anterior) - verticala ce coboar prin marginea anterioar a anului axilar; cnd braul este n abducie sau ridicat vertical, corespunde marginii anterioare a muchiului pectoral mare;- linia medioaxilar (Linea axillaris media) - verticala cobort din vrful axilei;- linia axilar posterioar (Linea axillaris posterior) - este verticala ce descinde prin marginea posterioar a anului axilar; ea corespunde marginii laterale a muchiului dorsal mare;- linia scapular (Linea scapularis) - verticala cobort prin unghiul inferior al scapulei;- linia paravertebral (Linea para-vertebralis) - este verticala care coboar prin vrful proceselor transverse; se poate preciza doar pe radiografii;- linia median posterioar - coboar pe linia median a spatelui, de-a lungul proceselor spinoase.TORACELE OSOS

Toracele osos are forma unui trunchi de con uor turtit dinainte-napoi

Suprafaa exterioar (exotoracele) este mprit n patru fee :

a) Faa anterioar este delimitat de dou linii oblice care trec prin unghiurile costale anterioare. Pe ea gsim: sternul, articulaiile sternocondrale, cartilajele costale, articulaiile condrocostale i extremitile anterioare ale coastelor i ale spaiilor intercostale.

b) Faa posterioar, delimitat prin dou linii oblice care trec prin unghiurile costale posterioare, prezint: creasta spinal, anurile vertebrale, procesele transverse, articulaiile costotransversare i extremitile posterioare ale coastelor i ale spaiilor intercostale.

c) Feele laterale, foarte convexe, sunt alctuite de corpul coastelor i de spaiile intercostale.Endotoracele este divizat tot n patru fee. Faa anterioar i cele laterale prezint aceleai elemente constitutive ca i la exotorace. Faa posterioar se caracterizeaz prin proeminena puternic a corpurilor vertebrale, ncadrat de cele dou anuri pulmonare adnci, i de articulaiile capetelor coastelor

Orificiul superior, de form oval, este aezat ntr-un plan oblic dinapoi nainte i de sus n jos. Este delimitat de fiecare parte, n sens antero-posterior, de incizura jugular a sternului, marginea medial a primei coaste i de corpul primei vertebre toracale.

Orificiul inferior este format de fiecare parte, tot dinainte napoi, de procesul xifoid, arcul costal, extremitatea anterioar a coastei a XI-a, marginea inferioar a coastei a Xll-a i corpul vertebrei T12.

I. 3. Regiuni topografice parietale ale toracelui Regiunile parietale sunt urmtoarele:

regiunea sternal,

regiunea costal,

regiunea mamar, regiunea diafragmatic,

I. 3. 1. Regiunea sternalLimitele regiunea sternale sunt urmtoarele: n sus -incizura jugular; lateral - de o parte i de cealalt, marginile sternului mpreun cu articulaiile sternocondrale; n jos -baza procesului xifoid n profunzime, regiunea se ntinde pn la pleura parietal. Stratigrafia regiunii sternale:

a) Pielea b) ) Planul subcutanat, puin dezvoltat, este srac n grsime; conine nschimb travee conjunctive care unesc pielea de straturile subiacente.

c) Planul fascial superficial - este reprezentat de fasciile pectoralilor mari.

d) Planul muscular superficial - este constituit de inseriile sternale alemuchilor: SCM la nivelul manubriului; al pectoralilor pe prile laterale ale corpului sternal; inseriile drepilor abdominali la nivelul procesului xifoid

e) Planul osteoarticular - este alctuit din steni i articulaiile lui cu

claviculele i cu cartilajele costale

f) planul muscular profund - este format n principal din muchiul transvers al toracelui (triunghiularul sternului), un muchi pereche, format din cinci fascicule musculare, unite la originea lor pe faa posterioar a procesului xifoid i a corpului sternal; de unde fasciculele diverg i se insera pe marginile inferioare ale cartilajelor costale II-VI. g) Planul fascial profund - este reprezentat de o lam subire de esut celular.

h) Pleura parietal costal - constituie ultimul plan al regiunii; n cadrul acestei regiuni, ea se reflect n pleur mediastinal, formnd receusurile costo-mediastinale anterioareI. 3. 2. Regiunea costalEste o regiune pereche, cea mai ntins regiune parietal toracic. Ocup spaiul dintre stern i coloana vertebral, cele dou regiuni iau parte la alctuirea pereilor anterior, laterali i posterior ai cavitii toracice. Regiunii i se suprapun supero-lateral umrul, iar anterior regiunea mamar.

Limitele regiunii costale sunt urmtoarele:

anterior - marginea lateral a sternului;posterior , posterior - marginea lateral a musculaturii profunde (autohtone) ce ocup anurile vertebrale;

superior - prima coast; inferior - linia oblic n jos i napoi ce trece prin arcul costal, vrful coastelor XI i XII, i apoi marginea inferioar a coastei a XII-a

Limita profund este reprezentat de pleura parietal; aceasta poate fi submprit prin dou linii convenionale, una vertical medioaxilar, alta orizontal, de-a lungul coastei a Vl-a, n patru sectoare: antero- i postero-superior, antero- i postero-inferior.

Stratigrafia regiunii costale:

a) Pielea este mobil pe planurile subiacente

b) Planul subcutanat - uneori foarte abundent, are n partea profund o dispoziie lamelar Conine numeroase elemente vasculo-nervoase superficiale, dintre care o important real o au venele. Acestea se anastomozeaz ntre ele formnd o vast reea ce se continu i n regiunile nvecinate. Reeaua particip Ia realizarea anastomozelor cavo-cave i porto-cave

c) Planul fascial superficial - rezultat prin fuzionarea fasciilor musculare, este subire antero-lateral, dar devine mai gros n partea posterioar.

d) Planul muscular superficial n partea anterioar - pectoralii mare cu cele trei fascicule ale sale,clavicular, sternocostal i abdominal , muchiul subclavicular ntins de la primul cartilaj costal la clavicul; pectoralul mic, ntr-un strat mai profund, pornete de pe coastele III-V; dreptul abdominal plecat de pe cartilajele costale V-VII

-n partea posterioar gsim poriuni din unii muchi ai regiunii rahidiene:

superior - fasciculele orizontal i ascendent ale trapezului; inferior - dorsalul mare inserat pe ultimele 3-4 coaste; profund fa de acetia, ntlnim poriunea lateral a romboidului, apoi cei doi dinai mici posteriori inserai pe coastele II-V (cel superior) i respectiv pe coastele IX-XII (cel inferior).

n partea lateral se afl: scalenul posterior prin inseria sa distal

pe coasta a II-a, n poriunea superioar; digitaiile oblicului extern al abdomenului pornite de pe ultimele 7-8 coaste, i acoperind inseriile oblicului intern de pe ultimele trei coaste, n poriunea inferioar; n sfrit, n poriunea mijlocie, dinatul anterior, care aparine n ntregime regiunii costale, pleac de pe coastele I-X, i se ntinde pn la marginea medial a scapulei.

Elemente vasculo-nervoase: artera toracic lateral, ramur a axilarei,

nervii toracic lung i toracodorsal din plexul brahial; toate aceste elemente coboar ncrucind coastele.

e) Planul osteo - muscular - constituie peretele toracic propriu-zis. El este

alctuit din coaste, cu poriunile lor osoase i cartilaginoase delimitnd ntre ele spaiile intercostale, n care se dispun muchii intercostali.

1. Coaste (12 perechi de arcuri osoase, ntinse ntre stern i coloana toracic).

2. Cartilajele costale continu anterior coastele osoase. Primele 7 perechi, cele ale coastelor adevrate, se articuleaz direct cu sternul

3. Articulaiile costovertebrale 4. Articulaiile costocondrale (dintre poriunile osoase i cele cartilaginoase ale coastelor), precum i cele intercondrale (ntre extremitile anterioare ale cartilajelor VII-X) au ca mijloace de unire continuitatea periostului cu pericondrul

5. Muchii intercostali externi ocup spaiile intercostale, de la nivelul coloanei vertebrale pn n dreptul articulaiilor condrocostale, de unde se continu pn la stern cu membrana intercostal extern. Intercostalii interni se ntind de la unghiul costal pn la marginea sternului; la extremitatea posterioar a spaiilor intercostale, ei se continu cu membrana intercostal intern. Ambele categorii de muchi intercostali se insera pe marginile adiacente ale coastelor alturate. Din planul profund al muchilor intercostali interni se desprind muchii intercostali intimi, care se insera pe buza intern a anului costal supraiacent

Elementele acestora sunt aezate n ordine - de sus n jos - vena, artera i nervul (V. A. N.). La nivelul unghiului costal posterior, mnunchiul trece ntre cei doi muchi intercostali, extern i intern, ai spaiului respectiv, adpostit n anul costal al coastei supraiacente; ptrunde apoi ntre intercostalul intim i cel intern, pentru ca n treimea anterioar s ajung ntre intercostalul intim i fascia endotoracic

Muschii intercostali externi snt inspiratori (ridictori ai coastelor); intecostalii interni snt expiratori (cobortori ai coastelor). Ei prezint un rol important n constituirea pereilor toracici; datorit elasticitii lor, toracele se poate mri i micora f) Planul muscular profund - este reprezentat de urmtoarele elemente: la limita

posterioar a regiunii - muchii subcostali; n partea anterioar inseriile costale ale muchiului transvers al toracelui i inseriile poriunii costale a diafragmei, sub forma unor digitaii ncruciate cu cele ale transversalul abdominal ntre muchiul transvers al toracelui pe de o parte - i cartilajele costale, respectiv muchii intercostali

g) Planul fascial profund - este format de fascia endotoracic, a crei prezen

permite - n cursul interveniilor chirurgicale - decolarea pleurei parietale.

h) Pleura parietal costal - formeaz ultimul plan.

I. 3. 3. Regiunea mamar Regiunea mamar este o regiune parietal pereche, suprapus regiunii costale n partea sa antero-superioar; ea este ocupat de ctre mamel. Mamela d forma caracteristic regiunii. Ea are n general forma unei emisfere sau a unui con turtit, cu baza pe peretele toracic anterior. Aproximativ n centrul feei convexe prezint proeminena rotunjit a papilei mamare, nconjurat de areola mamar. n general forma emisferic a mamelei este mai accentuat n jos i medial, unde se formeaz - anul submamar.

ntre cele dou mamele se gsete anul intermamar ce corespunde regiunii sternale. Limitele regiunii mamare sunt urmtoarele: n sus - coasta a III-a; n jos coasta a Vl-a sau a Vll-a; medial, marginea sternului; lateral - linia axilar anterioar, n profunzime se ntinde pn la fascia pectoralului mare

Stratigrafia regiunii mamare este cea de mai jos.

a) Tegumentul - este subire, fin, neted i mobil. I se disting dou zone: cea periferic are structura i caracterele obinuite i conine foliculi piloi, glande sebacee i sudoripare; zona central sau aria papilar, este constituit din areola mamar i papila mamar. Periferia mamelei se subiaz progresiv spre centrul ei, i dispar complet la nivelul papilei. esutul adipos este compartimentat n loji prin tracturi conjunctive lamelare; n acest plan se gsesc vase sanguine i limfatice superficiale i nervii corpului mamelei.

c) Corpul mamelei - se prezint ca o formaiune alb-glbuie, aproximativ discoidal, care se subiaz spre periferie. Faa anterioar a corpului mamelei este convex i foarte accidentat, datorit unor creste neregulate anastomozatc ntre ele; sunt crestele fibrobroglandulare, care delimiteaz fosete ce cuprind n ele periniele de grsime. Pe ele se fixeaz tracturi conjunctive numite ligamentele suspensoare ale mamelei (Cooper). Acestea traverseaz glanda i se fixeaz pe fascia muchiului pectoral mare. Faa posterioar a corpului mamelei este plan sau uor concav, i repauzeaz prin intermediul grsimii retromamare, pe fascia ce acoper muchii pectoral mare i dinat anterior.

I. 3. 4. Regiunea diafragmaticEste regiunea parietal inferioar a toracelui, constituit de un singur plan, cel al muchiului diafragma. Ea separ cavitatea toracic de cea abdominal, astfel nct reprezint n acelai timp i peretele superior al cavitii abdominale.

Forma regiunii este cea a diafragmei; pe linia median prezint o bolt cu convexitatea n sus; periferia regiunii diafragmatice corespunde inseriilor musculare, rmne fixat mai jos. Coninutul abdominal se ridic mult n torace n poriunea mijlocie iar la nivelul circumferinei bolii diafragmatice se insinueaz spre abdomen.

Muchiul diafragma prezint dou poriuni distincte, una central - aponevrotic, ce corespunde centrului tendinos, i una periferic, muscular

Centrul tendinos al diafragmei este poriunea aponevrotic, n form de trifoi

Componenta muscular este alctuit din trei poriuni:

Poriunea lombar;

Poriunea costal; Poriunea sternal.Poriunea lombar are dou componente. Cea mai puternic dintre ele pornete de pe vertebrele lombare prin cei doi stlpi. Stlpul drept se insera pe corpul primelor trei vertebre lombare i pe discurile intervertebrale dintre acestea; stlpul stng ia natere de pe primele dou vertebre lombare i de pe discurile nvecinate. Marginile mediale, tendinoasc, ale celor doi stlpi se ntlnesc pe linia median, pentru a forma ligamentul arcuat median, situat naintea aortei; apoi, stlpii schimb o serie de fascicule musculare ntre ei. Cea de-a doua component a poriunii lombare ia natere de pe dou perechi de arcade aponevrotice, situate lateral de stlpii precedeni: ligamentul arcuat medial ntins de la corpul vertebrei L2 la procesul costal al primei vertebre lombare; pe sub acest ligament trece muchiul psoas. Cea de a doua arcad aponevrotic este ligamentul arcuat lateral (arcada ptratului lombelor) care trece ca o punte peste muchiul ptrat al lombelor; ligamentul se prinde pe procesul costal al vertebrei L1 i pe coasta Xll-a.

Poriunea costal a diafragmei i arc originea pe feele mediale ale ultimelor ase coaste, prin digitaii ncruciate cu cele ale transversului abdominal. Poriunea sternal nate prin dou fascicule de pe procesul xifoid. Toate fibrele musculare ale acestor poriuni se termin pe centrul tendinos.

Poriunea sternal nate prin dou fascicule de pe procesul xifoid. Toate fibrele musculare ale acestor poriuni se termin pe centrul tendinos.

I. 3. 4. 1. Orificiile diafragmei

Hiatusul aortic este delimitat ntre vertebra T12, cei doi stlpi ai diafragmei i ligamentul arcuat median. D trecere aortei i duetului toracic.Hiatusul esofagian, situat pe un plan mai anterior i superior fa de precedentul (n dreptul vertebrei T10), este cuprins de cele mai multe ori n grosimea stlpului drept al diafragmei. Orificiul venei cave inferioare este situat n centrul tendinos, la unirea foliolei anterioare cu cea dreapt. Pereii venei ader de marginile orificiului I. 3. 4. 2. Raporturile diafragmei

Faa superioar a diafragmei rspunde: n partea central - pericardului care ader de foliola anterioar, iar de o parte i de cealalt - pleurei diafragmatice i bazei plmnilor.

Faa inferioar a diafragmei, tapetat de peritoneul parietal, rspunde - de la dreapta la stnga - feei diafragmatice a ficatului, fundului stomacului i feei diafragmatice a splinei; n partea posterioar este n raport cu rinichii i glandele suprarenale.

Stlpii diafragmei vin n raport nainte cu: area nuda a ficatului, cu duodenul i cu pancreasul, iar prin bursa omental, cu faa posterioar a stomacului.

I. 3. 4. 3. Nervul frenic (Phrenic nervus)

Nervul frenic este format din 1 -3 rdcini care cuprind fibre somatice i

vegetative; rdcin principal i constant provine din ramura ventral C4. Celelalte dou rdcini i au originea n ramurile ventrale C3, respectiv C5

Unirea rdcinilor se face ns obinuit, ntre mm. scaleni mijlociu i anterior; nervul astfel format coboar pe m. scalen anterior, pn la baza gtului, apoi ptrunde n torace pe care l strbate aproape vertical i se termin n grosimea diafragmei. n funcie de acest traiect nervilor frenici, drept i stng, li se poate descrie o parte cervical, n care ei au raporturi identice i o parte toracic, n care raporturile sunt diferite

Partea cervical a nervului frenic apare lateral de m. scalen anterior, apoi coboar oblic anterior de muchi i ajunge pe partea medial a tendonului; este ncruciat de pntecele inferior al m. omohioidian.

Superior de m. omohioidian n. frenic este nsoit lateral de n. Subclavicularl medial de a.cervical ascendent. Inferior de m. omohiodian n. frenic are raporturi cu vasele suprascapulare, transverse ale gtului i v. jugular extern. Medial de nervul n. frenic se gsesc trunchiul tirocervical, mnunchiul vasculonervos al gtului i ductul limfatic

I. 3. 4. 3. a. Raporturile nervului frenic la baza gtului

Nervul frenic drept se ndeprteaz de tendonul m. scalen anterior i trece ntre confluentul venos jugolosubclavicular i artera subclavie, fiind situat lateral de ansa subclavie i n. vag. Inferior de a. subclavie nervul coboar pe cupola pleural, ncrucind anterior a.toracic interna, apoi trece medial de ea.

N.frenic stng are raporturi deosebite la intrarea n torace, datorit situaiei mai laterale a a.subclavie; el se gsete la distan de n.vag, trece posterior i lateral de terminaia ductului toracic i ncrucieaz posterior a. toracic intern

I. 3. 4. 3. b. Raporturile nervului frenic n torace La intrarea n torace nervul frenic trece ntre vena i artera subclavie , unde d un filet anastomotic pentru simpaticul cervical; medial, se gsete ansa stelo-stelat a lui Vieussens i nervul vag; anastomoza prevenoas dintre nervul frenic i al muchiului subclavicular se gsete n partea sa lateral

Nervii frenici, in tot traiectul lor toracic sunt nsoii de vasele diafragmatice superioare

Nervul frenic drept se plaseaz lateral de trunchiul venos brahiocefalic i de vena cav superioar; fa de hilul pulmonar drept trece anterior i apoi lateral de pericard pn la diafragm

Nervul frenic stng coboar pe faa anterolateral a crosei aortei, trece anterior pediculului pulmonar stng i ajunge la diafragm.

Nervul frenic drept ptrunde n centrul tendinos al diafragmului, lateral de orificiul venei cave inferioare, unde se mparte n 3-4 ramuri:

Ram pentru vena cav inferioar i atriul drept;

Ram cu direcie oblic i lateral i se distribuie fasciculelor musculare costale ale diafragmului;

Ramurile frenico-abdominale se anastomozeaz cu plexul solear;

Ramuri pentru stlpii diafragmului, peritoneu i filete anstomotice cu nervul de partea opus.

Nervul frenic stng se distribuie ca i nervul frenic drept, mprindu-se (trecnd prin partea sternal corespunztoare foliolei stngi):

ramur anterioar (care se distribuie fasciculelor sternale i costale anterioare i se anastomozeaz retroxifoidian cu nervul frenic drept);

ramuri laterale;

ramuri frenicoabdominale.