CURS 1

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA INIMII

Inima este un organ musculo-cavitar cu rol de pompă aspiro-respingătoare a sângelui. Este aşezată în etajul inferior al mediastinului , are formă conică, culoare brun-roşcată, capacitate de 500-700cm3 şi greutatea de aproximativ 300g. Prezintă o configuraţie externă, o structură şi o configuraţie internă. Configuraţia externă relevă trei feţe (sternocostală, diafragmatică şi pulmonară), o margine (dreapta), o bază şi un vârf orientat inferior şi la stânga.Tot la exterior se află şanţuri interventriculare , interatriale şi atrioventriculare. Structura peretelui inimii relevă trei tunici : endocard, miocard si epicard. Endocardul este stratul intern al inimii şi se continuă cu intima vaselor ce vin sau pleacă de la inimă. Miocardul conţine doua tipuri de celule musculare : de tip adult (implicate în contracţia inimii) şi de tip embrionar (implicate în generarea automatismului cardiac). Miocardul adult are striaţii asemănătoare cu muşchii scheletici, dar se comportă ca un sincitiu datorită prezenţei unor contacte între celulele miocardice (discuri intercalare), care permit propagarea depolarizarii în toate celulele aproape simultan. Funcţional acesta seamănă cu muşchiul neted prin activitatea sa ritmică şi involuntară. Miocardul contractil Miocardul adult atrial este subţire şi conţine două straturi, superficial şi profund, comune celor două atrii. Miocardul adult ventricular este mai gros şi se compune din trei straturi, superficial, mijlociu şi profund. Fibra musculară striată de tip cardiac(miocardul) prezintă un nucleu mic, miofibrile multe, un reticul endotelial dezvoltat, mitocondrii şi sarcoplasmă abundente. Miocardul nu face datorie de oxigen (nu produce energie din glicogen). Miocardul atrial este complet separat de cel ventricular, singura legatură anatomică şi funcţională dintre ele fiind miocardul embrionar. Miocardul embrionar are rol în generarea şi transmiterea stimulilor de contracţie.Este format din :

• nodulul sinoatrial(SA) Keith-Flack, prezent în peretele atriului drept(AD), în apropierea orificiului venei cave superioare(VCS).

• nodulul atrioventricular(AV) Aschoff-Tawara, localizat în atriul drept, deasupra orificiului atrioventricular drept.

• fasciculul atrioventricular Hiss, prezintă singura cale de legătură între atrii şi ventricule.Pleacă din nodulul AV , străbate septul interventricular şi se împarte în două ramuri :dreapta şi stânga care coboară în ventriculele respective.

• reţeaua Purkinje reprezintă ramificarea ramurilor fascicolului Hiss, realizează legătura cu miocardul adult şi transmite impulsurile de contracţie de la varf la baza şi de la endocard spre epicard. Reţeaua Purkinje nu este centru de impuls nervos(nu produce automatism).

Epicardul reprezintă foiţa viscerală a pericardului seros. Pericardul este un sac fibros ce înconjură inima şi originea vaselor mari.Este format din două straturi:

• superficial-pericardul fibros

1

• profund-pericardul seros, format din două foiţe : viscerală(captuşeşte cordul şi vasele mari) şi parietală(captuşeşte faţa profundă a pericardului fibros).Aceste foiţe se continuă una cu alta şi circumscriu cavitatea pericardică

Configuraţia internă a cordului relevă structura lui tetracamerală :atriul drept, stâng, ventriculul drept şi stâng. Atriile au pereţii mai subţiri, capacitate mai mică, nu au muschi papilari şi sunt relativ cuboidale.Sunt separate între ele de septul interatrial şi comunica ambele cu ventriculii omonimi prin orificiul atrioventricular Orificiul atrioventicular prezintă valvule în formă de pâlnie numite cuspide ( valvula bicuspidă sau mitrală la orificiul stâng şi valvula tricuspidă la orificiul drept) , cu vărful orientat spre ventricul şi baza spre atriu.Vărful se continuă cu cordajele tendinoase ale muşchilor papilari din ventricul. În atriul drept se află orificiile de deschidere ale venelor cavă superioară şi inferioară, sinusul coronar precum şi orificiul atrioventricular drept. În atriul stâng se află orificiile de deschidere ale celor patru vene pulmonare şi orificiul atrioventricular stâng. Ventriculii au peretii mai groşi datorită funcţiei de pompă pe care o indeplinesc, capacitate mai mare şi formă de piramidă. Sunt separaţi între ei de septul interventricular, care are o porţiune inferioară musculară întinsă şi o porţiune superioară membranoasă mai mică. Suprafaţa internă a ventriculelor este neregulată datorită prezenţei unor formaţiuni proeminente numite cordaje tendinoase ( care sunt dispuse în axul longitudinal al cordului şi sunt muşchi subendocardici) şi muschi papilari. Cordajele tendinoase se prind cu un capăt de muşchiul papilar iar cu celalalt de valvulele atrioventriculare, împiedicând răsfrângerea valvulelor în atriu în timpul sistolei ventriculare. Baza ventriculilor corespunde orificiului atrioventricular de fiecare parte. Ambele ventricule prezintă lângă orificiul atrioventricular şi un orificiu arterial prin care pleacă vasele mari (artera aorta din ventriculul stâng şi trunchiul arterei pulmonare din ventriculul drept).Orificiile arteriale sunt formate din trei valvule semilunare (sigmoide), în "cuib de randunică". Vascularizaţia inimii este asigurată de cele două artere coronare, care au originea în aorta ascendentă. Colateralele care pleaca din ele sunt de tip terminal (nu se anastomozează cu ramurile vecine). Daca fluxul sanguin prin aceste colaterale se opreşte, teritoriul cardiac respectiv, datorita lipsei de oxigen şi substanţe nutritive, se necrozeaza şi apare în final infarctul miocardic.Sângele venos este colectat de vene şi ajunge în final în sinusul coronar care se deschide în atriul drept. Inervaţia extrinsecă a inimii (pană la intrarea în organ) este dublă :simpatică şi parasimpatică (nervul X).Se realizează prin intermediul plexului cardiac situat sub crosa aortei. Fibrele simpatice provin din lantul simpatic cervical (cu originea în coarnele laterale medulare T1-T5) prin nervii cardiaci cervicali ( superior, mijlociu şi inferior) şi nervii cardiaci toracici (cu originea în măduva T4-T5 şi sinapsa în ganglionii simpatici toracali). Fibrele parasimpatice provin din nervul X prin ramurile cardiace cervicale superioare şi inferioare.Proprietăţile miocardului sunt :

Excitabilitatea(batmotropismul) Ritmicitatea(automatismul, cronotropismul) Conductibilitatea(dromotropismul) Contractilitatea(inotropismul) Tonicitatea.

2

Excitabilitatea este proprietatea miocardului de a răspunde specific printr-o contractie la un stimul adecvat(de intensitate mai mare sau egală cu pragul).Stimulii cu intensitate inferioară pragului nu determină aparitia unei contracţii.Inima prezintă particularitatea de a fi excitabilă numai în faza de relaxare(diastola) şi inexcitabilă în faza de contracţie(sistola). În sistolă, inima este în perioada refractară absolută (indiferent de intensitatea stimulului, nu apare o contracţie). Stimulii cu frecvenţă crescută nu determină apariţia tetanosului muscular, fapt foarte important în desfaşurarea activităţii normale a inimii. Ritmicitatea (automatismul) este proprietatea inimii de a autogenera impulsuri nervoase care produc potentiale de actiune autopropagate.Această proprietate se manifestă şi dacă inima este scoasă din organism sau dacă sunt întrerupte influenţele nervoase şi umorale extrinseci, în condiţiile irigării cu un lichid adecvat.Suportul morfologic al ritmicităţii este sistemul excitoconductor Nodulul sinoatrial Keith Flack are o frecvenţă de descărcare a impulsurilor de 70-80/min. Acesta este ritmul sinusal, normal, al contracţiilor inimii. Nodulul atrioventricular Aschoff Tawara are o frecvenţă de descărcare permanentă de 40/minut, dar nu se manifestă în mod normal datorită frecvenţei crescute a nodulului sinoatrial.Lezarea acestuia din urma determină preluarea controlului contracţiei miocardice de către nodulul atrioventricular. Fasciculul Hiss ce se divide in doua ramuri, dreapta si stanga, descarcă 25 impulsuri/minut. Automatismul poate fi influenţat de diferiţi factori : temperatura, pH, concentraţia de Na, K, Ca, Mg, acetilcolina vagala, adrenalina Conductibilitatea este proprietatea miocardului de a conduce excitaţia în toata masa sa .Excitaţia pleacă de la nodulul sinoatrial şi se propagă sub forma unui front de unde radiare ce cuprind din aproape în aproape atriile. Ajuns la nivelul nodulului atrioventricular, impulsul întârzie 0,04 secunde, timp necesar pentru realizarea sistolei atriale.De aici unda se propaga prin fasciculul Hiss şi reţeaua Purkinje la ventricule, producand sistola ventriculara.Lezarea fasciculului Hiss sau a reţelei Purkinje determină întreruperea legăturii dintre atrii şi ventricule, urmată de apariţia tulburărilor de conducere numite blocuri. Contractilitatea reprezintă proprietarea miocardului de a se contracta sub acţiunea unui stimul adecvat.Contracţia miocardului se numeşte sistolă iar relaxarea diastolă.Contracţia cardiacă(procesul de scurtare al fiecărui sarcomer şi prin aceasta al miofibrilelor şi fibrei cardiace) cuprinde modificările mecanice ale aparatului contractil ce se desfăşoară în etape : cuplarea excitaţiei cu contracţia şi contracţia propriu-zisă. Sistemul energetic este furnizat în condiţii fiziologice aproape exclusiv pe cale aerobă.Combustibilul principal pentru inimă este reprezentat de oxidarea acizilor graşi liberi(67%),glucoza(18%), lactat(15%), piruvat şi foarte puţin de corpi cetonici(5%) şi numai exceptional de aminoacizi. Energia se face prin desfacerea legăturilor fosfat-macroergice din ATP, toate procesele metabolice având loc în prezenţa oxigenului(inima nu face datorie de oxigen).

Tonicitatea este starea miocardului de semicontracţie din timpul diastolei ,ce persistă şi după denervare sau scoaterea inimii din corp

3

CURS 3

REVOLUTIA CARDIACA

Ciclul sau revoluţia cardiacă (RC) este formată din succesiunea unei contracţii(sistola atrială şi ventriculară) şi a unei relaxari(diastola atrială şi ventriculară).La o frecvenţă de 70 bătăi/minut, un ciclu cardiac durează 0,8 secunde. Sistola atrială durează 0,10secunde iar diastola atrială 0,70secunde.Principalele etape ale RC:1. Sistola ventriculară (SV) – asigură ejecţia sângelui2. Diastola ventriculară (DV) – asigura umplerea ventriculară ♥ Sistola atrială(SA) (presistola ventriculara): -ultima etapă a DV; -asigură 20% din umplerea ventriculară.Condiţiile necesare bunei desfăşurări a Revolutiei Cardiace1. Iniţierea şi conducerea normală a impulsului prin SEC (sistemul excitoconductor)2. Mişcarea corectă a aparatului valvular: a. în Diastola: valvele AV deschise şi cele semilunare închise; b. în Sistola: valvele AV închise şi cele semilunare deschise.3. Valorile presionale sa fie adecvate, deoarece determină mişcarea valvelor şi direcţia fluxului sanguin.Sistola ventriculară Durează aproximativ 0,27 secunde. Are trei faze :a) contracţie izovolumetrică - Incepe cu închiderea valvelor atrioventriculare şi se termină la deschiderea valvelor sigmoide (0,05) - Inchiderea valvelor atrioventriculare se face datorită cresterii presiunii ventriculare peste cea atriala (data de umplerea ventriculara diastolica si de sistola atriala). În această fază se realizează o contracţie a cavităţilor închise (volumul ventricular rămâne constant), ceea ce determină o creştere rapidă a presiunii intracavitare(≈ 80 mm Hg), mai mică totuşi decât cea din arterele mari.b) ejecţie rapidă dureaza 0,09 sec Incepe odată cu deschiderea valvelor sigmoide şi se termină la atingerea presiunii maxime sistolice (120-140mmHg). Deschiderea valvelor sigmoide se face în momentul când presiunea intracavitară ventriculară o depăşeşte pe cea din arterele mari. Asigură 70% din Vol. Sistolic.c) ejecţie lentă dureaza 0,13 sec Incepe odată cu scăderea presiunii de la maxim (120-140 mmHg) şi se termină în momentul în care presiunea intraventriculară o egalează pe cea din arterele mari. In acest moment expulzia sângelui a încetat. Ejectia lenta asigură 30% din volumul sistolic. Volumul de sânge expulzat în sistola ventriculară este de 70-75ml (în condiţii de repaus) pentru fiecare ventricul. La finalul sistolei ventriculare în ventricul rămâne un volum de sânge neexpulzat (volum telesistolic) de aproximativ 50ml.

4

Diastola ventriculară durează 0,53 secunde. Prezinta 5 faze : 1.Protodiastola 2. Relaxarea izovolumetrica 3. Umplerea rapida 4. Umplerea lenta (Diastazis) 5. Sistola atriala

1.Protodiastola dureaza 0,04 sec Incepe de la încetarea expulziei sângelui şi se termină când presiunea în ventricul scade suficient de mult. Presiunea sângelui din aorta şi trunchiul pulmonarei începe să scadă, sângele se întoarce spre inimă şi închide valvele sigmoide.2. Relaxarea izovolumetrica dureaza 0,08 sec Incepe odată cu închiderea valvelor sigmoide şi se termină în momentul deschiderii valvelor atrioventriculare. In această fază presiunea intraventriculară scade mult (≈ 0 mm Hg), deoarece volumul cavitar este constant (cavitate închisă). Deschiderea valvelor atrioventriculare se face în momentul când presiunea intraventriculară scade sub cea atriala.3. Umplerea rapida dureaza 0,11 sec Constă în trecerea în ventricul a sângelui acumulat în atrii în timpul diastolei atriale. Deschiderea valvelor atrioventriculare se face incomplet, în momentul cand presiunea intraventriculară scade sub cea atriala. Asigura 70 % din umplerea ventriculara. 4. Umplerea lenta (Diastazis) dureaza 0,19 sec Se referă la trecerea sângelui ce vine din vene, prin atrii, direct în ventricul. Presiunea din ventricul este ≈ cu cea din atrii (0-2 mm Hg). Asigura 10 % din umplerea ventriculara 5. Sistola atriala dureaza 0,11 sec Ultima fază a diastolei ventriculare coincide cu sistola atrială şi realizează activ restul de umplere ventriculară .

Presiunea in atriul stang creste peste cea din ventriculul stang (≈ 6-8 mm Hg), ceea ce determina deschiderea completa a valvelor atrioventriculare si trecerea rapida a sangelui din atriu in ventricul . Refluarea sangelui atrial în venele mari este oprită de contracţia musculaturii circulare din jurul orificiilor de vărsare ale venelor .

Se asigura astfel restul de 20 % din umplerea ventriculara.

Diastola atriala dureaza ≈ 0,7 sec Diastola atrială asigură umplerea atriilor cu sânge, deoarece comunicaţiile atrioventriculare sunt închise. Sângele se acumulează, presiunea intraatriala creşte şi în momentul în care o depăşeşte pe cea intraventriculară, valvele atrioventriculare se deschid.

Diastola generală durează 0,4 secunde , începe la sfârşitul sistolei ventriculare şi durează până la sistola atrială a ciclului următor. În această perioadă atriile şi ventriculele se relaxează iar sângele nu trece din atrii în ventricule.

5

2. FonocardiogramaReprezinta înregistrarea grafică a oscilaţiilor produse de zgomotele cardiace.

In cursul unui ciclu cardiac pereţii cordului, aparatul valvular, vasele mari (aorta şi artera pulmonară) produc o serie de vibraţii care se percep ca zgomote şi/sau sufluri.

Zgomotul ISe aude la inceputul ciclului cardiac. Este produs de: - zgomotul de deschidere al valvulelor aortica si pulmonara (factori valvulari) - zgomotul de intindere al cordajelor tendinoase si contractia musculaturii ventriculare (factori musculari ) - modificarea presiunii si volumului sanguin in timpul ejectiei (factorii hemodinamici). Zgomotul I are o frecventa mica, intensitate mare, tonalitate joasa, timbrul vascular (muscular), durata 0,08-0,12 secunde. Este sincron cu socul apexian si cu pulsul arterial central (la carotida). Stetacustic este sunet grav, mai prelung („tum”). Focare de auscultaţie maximă = amplitudinea zgomotului este mai mare la nivelul orificiului mitral. Pentru VD se ascultă maxim la focarul tricuspid (in spatiul IV intercostal drept parasternal)( la baza apendicelui xifod); Pentru VS se ascultă maxim în focarul mitralei (spaţiul V intercostal stâng, la intersecţia cu linia medio-claviculară)Zgomotul I (sistolic)( Z.I) pe fonocardiograma are trei grupuri de vibraţii: - grup iniţial(a) - sunt vibraţii mici ale perioadei de mulare izovolumetrice (componentă ventriculară); - grup principal(b) - produs de deschiderea sigmoidienelor pulmonare si apoi aortice (componenta valvulară); - grup terminal(c) - compus din vibraţii mici determinate de vibraţia pereţilor aortei si pulmonarei (componenta vasculară). Zgomotul II (diastolic) (ZII) Este produs in special prin închiderea valvulelor sigmoide aortice(A) şi apoi pulmonare(P). Este un zgomot scurt, cu timbrul uscat şi cu tonalitate înaltă („ta”). Dureaza 0,04-0,08 sec. Intre inchiderea sigmoidelor aortice si pulmonare exista un interval de timp de 0,02 secunde.Focare maxima de auscultaţie: - pentru valvula sigmoidă pulmonară - spaţiul II intercostal stâng la 2 cm de marginea sternului; - pentru valvula sigmoidă aortică - spaţiul II intercostal drept la 2 cm de marginea sternului.

6

Pe înregistrarea fonocardiografică zgomotul II este format din trei grupe vibratorii : - vibraţii de amplitudine mică produse de relaxarea muschilor ventriculari si de vârtejuri de sânge care preced închiderea valvulelor sigmoide; - vibraţii de amplitudine mare produse de închiderea valvulelor semilunare A si P si reculul sangelui pe valvele inchise; - vibraţii finale produse de deschiderea valvulelor atrio- ventriculare.Închiderea valvulelor sigmoide pulmonare şi aortice poate uneori să fie diferenţiata distinct pe traseul fonocardiografic (dedublare fiziologică). Zgomotul III (ZIII) Este un zgomot muscular ventricular care apare la finalul fazei de umplere rapidă protodiastolică, fiind determinat vibratiile masei musculare date de umplerea brusca a cavităţii ventriculare după deschiderea valvulei atrio-ventriculare. În mod normal nu se aude decat eventual la tinerii cu torace subtire.Apare la 0,12”- 0,15” de la începutul zgomotului Pe fonocardiogramă se înscrie în focarul apexian sub forma a 2-3 oscilaţii mici cu frecvenţă foarte joasă (25-50 Hz). Durata este de 0,04”- 0,06”. Se accentuează în cursul expiraţiei.Zgomotul IV (atrial) (ZIV)Este determinat de umplerea ventriculară ca urmare a sistolei arteriale.Este un zgomot presistolic care dureaza 0,1 secunde si se percepe in special la pacientii cu insuficienta cardiaca(zg. de galop presistolic).

Pe fonocardiogramă se înregistrează sub forma unor oscilaţii mici la nivelul apexului.

7

3. MANIFESTARILE MECANICE ALE REVOLUTIEI CARDIACE

ÎNREGISTRAREA PULSULUI CAROTIDIANInima expulzează ritmic sângele, provocând pulsaţii presionale, transmise sub forma unei unde de-a

lungul arborelui arterial.Această undă poate fi percepută la nivelul carotidei, prin comprimarea arterei pe tuberculul vertebrei C6.Înregistrarea pulsaţiilor arterei carotida cu ajutorul unui traductor plasat laterocervical reprezintă

CAROTIDOGRAMA.Ea reflectă fidel variaţiile presiunii intraventriculare. CAROTIDOGRAMA cuprinde două porţiuni: - sistolică; - diastolicăPorţiunea sistolică este distanţa e-i, care cuprinde: -punctul e - marchează piciorul undei anacrote; -unda a - anacrota -punctul P - vârful carotidogramei. -unda c – catacrotaPortiunea distolica cuprinde -punctul i - incizura dicrotă; -unda d - dicrotă, cea de-a doua undă pozitivă a traseului

Punctul e - marchează momentul în care presiunea intraventriculară depăşeşte presiunea din aortă, determinând deschiderea valvelor aortice.Ejecţia rapidă a sângelui în aortă şi ramurile ei provoacă o undă de percuţie ( unda anacrota a ) ce se exprimă pe carotidogramă prin panta ascendentă e-P.În punctul P intensitatea undei pulsului este maximă. Apoi apare o scădere gradată a presiunii ( unda catacrota) până la nivelul incizurii dicrote (i).Incizura dicrotă corespunde închiderii valvulelor aortice. Deflexiunea pozitivă consecutivă acestei incizuri semnifică lovirea sângelui de valvele sigmoide închise şi reflectarea coloanei de sânge spre periferie (unda d - unda reflectată de sigmoidele aortice).În continuare, se înregistrează o pantă ce coboară progresiv şi corespunde scăderii presiunii consecutiv distribuirii sângelui în arborele arterial.

Pe carotidogramă incizura dicrotă este uşor întârziată faţă de închiderea sigmoidiană datorită timpului necesar pentru ca unda pulsului să se transmită de la aortă la carotidăCel mai important parametru pe care-l poate furniza carotidograma este perioada ejecţiei ventriculului stâng (PEVS).

Se măsoară ca intervalul dintre debutul pantei ascendente a pulsului carotidian şi incizura dicrotă (e-i).Modificări ale conturului carotidogramei apar în obstrucţiile valvei aortice (stenoza aortică) sau în regurgitaţiile aortice (insuficienţă aortică). În stenoza aortică, intervalul de ejecţie este semnificativ prelungit, iar panta de ascensiune este lentă şi neregulată, crestată. În schimb, în insuficienţa aortică, debutul ejecţiei este normal, cu panta ascendentă rapidă si unda d atenuata sau disparuta. Dar datorită volumului bătaie crescut ce trebuie expulzat în sistolă, intervalul de ejecţie este adesea crescut, cu două unde separate de o incizură mediosistolică (puls bisferic).

8

ÎNREGISTRAREA ŞOCULUI APEXIANImpactul sistolic al ventriculului stâng asupra peretelui toracic anterior provoacă şocul apexian. El se manifestă ca o expansiune ritmică a peretelui toracic, pe o suprafaţă de 2-3 cm2, situată normal în

spaţiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară. Durata normală este de 1/3 din durata sistolei. Clinic, el poate fi apreciat prin inspecţie (la persoane slabe, copii), palpare sau percuţie (la obezi, femei

etc.).

APEXOCARDIOGRAMA (precardiograma stanga) se înregistrează mai bine cu pacientul situat în decubit lateral stâng, Apexocardiograma normală cuprinde:A - sistola atrială;C - debutul contracţiei izovolumetrice;E - începutul ejecţiei;H - sfârşitul ejecţiei;O - deschiderea valvei mitrale;F - umplerea rapidă;UL - umplerea lentă.

Unda „A” semnifică sistola atrială. Înălţimea ei este de obicei sub 15% din înălţimea totală a apexocardiogramei (distanţa E-O).

Punctul „C” marchează debutul contracţiei izovolumetrice a ventriculului stâng. În timpul acestei faze, apexul ventricular este îndreptat spre peretele toracic şi se înscrie pe panta ascendentă rapidă CE.

La nivelul punctului „E” - vârful acestei pante - se deschid valvele aortice şi începe golirea ventriculului stâng (VS). Durata ejecţiei este măsurată de intervalul EH.

Din punctul „H” începe relaxarea izovolumetrică, HO, la sfârşitul căreia se deschid valvele mitrale (punctul O).

Urmează umplerea rapidă ventriculară, exprimată printr-o undă ascendentă rapidă - F, ce se continuă cu umplerea lentă, evidenţiabilă prin atenuarea pantei (UL). Umplerea pasivă ventriculară se încheie o dată cu debutul unei noi unde „A” (sistola atrială).Înregistrarea pulsului venos Informaţiile referitoare la evenimentele inimii drepte pot fi obţinute prin studierea pulsului venos jugular JUGULOGRAMA. Undele pozitive sunt determinate de cresterea presionala in atriul drept, undele negative fiind determinate de scaderea presiunii in atriul drept si implicit in VCS.

Aspectul normal al jugulogramei :unda „a” - contracţia atriului drept;panta „x” - relaxarea atrială;unda „c” - contracţia izovolumetrică a VD;unda „x1” - ejecţia ventriculului drept;unda „v” - umplerea pasivă a AD;unda „y” - deschiderea tricuspidei şi umplerea pasivă a VD

Unda „a” este generată de sistola atriului drept (ea dispare în fibrilaţia atrială) care nu mai permite intrarea sangelui in atriu si implicit cresterea presiunii in vena. De obicei, „a” este cea mai mare deflexiune pozitivă de pe jugulogramă.

9

Panta „x” corespunde relaxării atriale; la scurt interval după depolarizarea ventriculară, deflexiunea „x” este întreruptă de unda „c” Unda „c” este corespunzătoare închiderii tricuspidei, contractiei muschilor papilari şi bombardării planseului atrioventricular spre atriul drept în cursul contracţiei izovolumetrice a VD. Volumul atriului drept astfel scade, ceea ce determina cresterea presiunii intraatriale si implicit a celei din VCS. Unda „x1” urmează undei „c” şi reprezintă relaxarea atriului drept în timp ce inelul valvei tricuspide este atras spre vârful inimii în timpul ejecţiei VD. Planseul atrioventricular coboara, volumul atrial creste, presiunea intraatriala scade Unda „v” apare de obicei tardiv în sistolă; ea rezultă din umplerea atriului drept în timp ce valvele tricuspide sunt închise si planseul atrioventricular revine. La vârful undei „v” valvele tricuspide se deschid. Sângele pătrunde în VD, reducând presiunea din AD şi determinând deflexiunea „y”.

10

CURS 4

ELECTROCARDIOGRAMA

La nivelul fibrei musculare cardiace se poate pune în evidenţă o activitate electrică (depolarizare - repolarizare). Această activitatea este consecinţa activării muşchiului cardiac de către stimulii porniţi din sistemul excito-conductor al inimii şi este cauza activităţii contractile cardiace.

Fenomenele electrice de la nivelul miocardului produc un câmp electric care poate fi captat cu ajutorul unor electrozi. Aceşti electrozi transformă diferenţa de potenţial electric generată de câmp în curent electric, a cărui intensitate poate fi măsurată şi poate fi reprezentată grafic în timp (ELECTROCARDIOGRAMA).

ECG inregistreaza diferenta de potential dintre zonele active si cele in repaus de la nivelul inimii. Celula cardiaca depolarizata sau repolarizata, poate fi privita ca un dipol – două sarcini electrice egale şi de semn contrar (+ şi -), separate de o distanţă mică. Daca plasam o sarcina elementara in celula, asupra ei se exercita o forta electromotoare, care se reprezinta vectorial.

Dipolul (celula cardiaca) este capabil sa puna in miscare o sarcina electrica, deci poate genera un curent electric si implicit un camp electric.

Pentru a putea inregistra diferentele de potential trebuie sa tinem cont de conventiile Einthoven. - prima conventie : inima se afla in centrul unui triunghi echilateral cu unghiurile la nivelul umarului drept, umarului stang si regiunii inghinala stanga. - a doua conventie : corpul este un volum conductor omogen

Derivatia este raportul spatial dintre doua puncte in care se plaseaza electrozii, in campul electric al inimii. Tipurile de înregistrare după plasarea electrozilor: a) bipolară: ambii electrozi plasaţi în câmpul electric al inimii; b) unipolară: un electrod este plasat în câmpul electric iar celălalt în planul de potenţial 0 Derivatiile standard (bipolare) ale membrelor (I, II, III) culeg activitatea electrica a inimii in plan FRONTAL si au fost introduse in practica de Einthoven. Ele formează un triunghi echilateral, cu inima localizată în centru. Termenul “bipolar”înseamnă că ECG este înregistrat între doi electrozi exploratori (+ şi -) plasaţi pe membre: braţul drept (Right), braţul stâng (Left) şi piciorul stâng(Foot). Derivatia I ( D I) – are un electrod pozitiv la mana stanga( Left ) si unul negativ la mana dreapta (Right). Derivatia II ( D II) – are un electrod negativ la mana dreapta (Right) si un electrod pozitiv la piciorul stang ( Foot ). Derivatia III ( DIII) – are un electrod negativ la mana stanga (Left ) si un electrod pozitiv la piciorul stang (Foot ). Proiectia unui vector pe DII este suma algebrica a proiectiilor aceluias vector pe DI si DIII. DII = DI + DIII Derivaţiile unipolare ale membrelor (aVR, aVL, aVF) culeg activitatea electrica a inimii in plan FRONTAL si au fost introduse de Goldberger. Capatul pozitiv al axului derivatiei este reprezentat de catre electrodul explorator (F, R , sau L)

aVR – electrodul (+) e plasat pe braţul drept aVL – electrodul (+) e plasat pe braţul stang aVF – electrodul (+) e plasat pe piciorul stang

Al doilea electrod ( negativ) e reprezentat de borna centrală Wilson.

11

Activitatea electrica este reprezentata vectorial, originea oricarui vector cardiac fiind in zona negativa a cordului. Sensul de propagare a l vectorilor cardiaci este de la minus la plus .

Axul derivatiei are un sens : - pozitiv-- proiectia unui vector orientata in acest sens apare ca o unda pozitiva pe ECG - negativ-- proiectia unui vector orientata in acest sens apare ca o unda negativa pe ECG Daca vectorul este paralel cu axul derivatiei, unda are amplitudine maxima. Daca vectorul este oblic fata de axul derivatiei, unda are amplitudine mai mica decat cea din situatia prezentata anterior. Daca vectorul este perpendicular pe axul derivatiei, nu se inregistreaza nici o deflexiune sau suma undelor formate (pozitiva si negativa ) este zero. Reprezentarea grafica a derivatiilor standard si a derivatiilor unipolare ale membrelor se realizeaza cu ajutorul triunghiului Einthoven ori in sistemul triaxial ( Bayley ) sau hexaxial(Sodi Pallares Cabrerra). Sistemul triaxial pentru derivatiile standard se realizeaza prin translatia laturilor triunghiului Einthoven pana se intersecteaza toate intr-un punct central. Axele formeaza intre ele un unghi de 60 grade. In cazul derivatiilor unipolare ale membrelor, axele sunt decalate cu 30 grade fata de derivatiile standard. Sistemul hexaxial se formeaza prin reunirea in sistem triaxial ale axelor derivatiilor standard si unipolare ale membrelor. In cele doua sisteme, vectorii cardiaci exploreaza activitatea inimii in plan frontal si au originea in centrul electric (centrul triunghiului echilateral ).Pereţii inimii sunt “văzuţi” de diferitele derivaţii ale membrelor astfel:

Peretele lateral al VS: derivaţiile DI, aVL; Peretele inferior:derivaţiile DII, DIII şi aVF; Faţa endocavitară a inimii: derivaţia aVR;

-NOTĂ: Peretele posterior al inimii nu este explorat în mod direct.Derivatiile unipolare precordiale WILSON (toracice) (V1,V2, V3, V4, V5, V6 ) inregistreaza vectorii in plan ORIZONTAL.Electrodul negativ este la borna centrala Wilson iar electrodul pozitiv se plaseaza astfel -V1 - spaţiul IV intercostal drept parasternal;-V2 - spaţiul IV intercostal stâng parasternal;-V3 - la jumătatea distanţei dintreV2 şi V4; -V4 - spaţiul V intercostal stâng, pe linia medioclaviculară (apexul);-V5 - spaţiul V intercostal stâng, pe linia axilară anterioară;-V6 - spaţiul V intercostal pe linia axilară mijlocie.Pereţii inimii sunt “văzuţi” de către derivaţiile precordiale astfel:

Peretele anterior al inimii:derivaţiile V1 si V2; Septul interventricular:derivaţia V3; Apexul: derivaţia V4; Peretele lateral al VS: derivaţiile V5,V6.

Morfologia undelor din derivatiile precordiale nu poate fi explicata prin vectorii din plan frontal ai inimii, deoarece in acest caz este vorba de vectori spatiali.

12

Morfologia traseului ECGTraseul ECG al fiecarui ciclu cardiac este format din unde, intervale, segmente si linie izoelectrica : - unde: P, Q, R, S, T şi U (deflexiuni pozitive sau negative). - segmente: porţiunile cuprinse între unde. - intervale: includ segmente şi unde.Undele (deflexiunile) sunt pozitive daca sunt situate peste linia izoelectrica si negative daca sunt localizate sub linia izoelectrica.Traseul ECG este înregistrat în condiţii standard, cu amplitudinea:1mm=0,1mV şi durata:1mm=0.04 s.Exista conventii in ceea ce priveste notarea undelor traseului ECG : 1. unda Q este prima unda negativa a complexului QRS, care este urmata de o unda pozitiva. Daca are o amplitudine mai mare de 0,3mV se considera ca reprezinta necroza tisulara din infarctul miocardic. 2. Oricare unda pozitiva a complexului ORS se noteaza cu litera R, indiferent ce reprezinta ea la nivelul inimii.Daca exista doua unde pozitive, prima se noteaza cu R iar a doua cu R1

3. Unda S reprezinta unda negativa a complexului ORS, care survine dupa o unda pozitiva. Daca exista o singura unda negativa in complexul QRS, atunci ea se noteaza QS.Unda P Unda P = depolarizarea ambelor atrii. Defineşte ritmul sinusal;-Aspect: rotunjită şi uniformă; -Sens: -pozitivă în majoritatea derivaţiilor, -negativă în aVR; -pozitivă, negativa sau difazică

(+, -) în V1,V2;-Durată 0.08-0.10 sec;-Amplitudine < 0.25 mV;Unda Ta

Reprezinta repolarizarea atriala. Este o unda mica, negativa, ce este localizata sub complexul QRS si de aceea nu se observa pe traseul EKG. Se observa in infarctul atrial si bloc AV gr III.Complexul QRSDurată: 0,08 şi 0,10 sec;- Amplitudine: 1-1,5 mV(10-15mm): - amplitudinea minimă este : - 0,5 mV în DI, DII, DIII; -1 mV în derivaţiile precordiale. Prima zonă activată a muşchiului ventricular este septul interventricular, cu vectorul rezultant de la stânga spre dreapta şi de jos în sus - unda Q. Urmează activarea: apexului şi pereţilor ventriculari laterali, dinspre endocard spre epicard, cu vectorul rezultant de la dreapta la stânga şi de sus în jos - unda R. Ultimele zone depolarizate sunt bazele ventriculilor, care sunt activate de jos în sus şi spre dreapta - unda S.Unda Q- Este o unda subţire, ascuţită şi negativă. Durata = 0,04 sec.Amplitudine < ¼ din amplitudinea undei RPatologic: Q îngroşata, cu amplitudinea > ¼ RSugerează necroză miocardică (IMA).

13

Unda R1. Este o undă +, ascuţită, simetrică2. Este cea mai mare undă + de pe EKG3. Nu reflectă depolarizarea bazei VS4. Amplitudinea ei este proporţională cu masa ţesutului ventricular depolarizat.In infarctul miocardic acut masiv, amplitudinea R scade – prognostic severUnda SE o undă mică, negativa , ascuţită.Reprezintă ultima fază a depolarizării VSSe studiază împreună cu celelalte unde ale depolarizării ventriculare si formeaza complexul QRSDurata QRS = 0,08-0,10 sec.QRS> 0,10-0,12 s → hipertrofie ventricularăQRS>0,12s → bloc de ramură (BRS, BRD)Aspectul QRS in derivatiile precordiale:-V1,V2: R<S (rS);-V3,V4: zona de tranziţie (R=S);-V5,V6: - R>S (Rs); -apare unda Q.-Indicele Sokolov: pentru Vs S(V1) + R(V5) ≤ 35 mm pentru Vd R(V1) + S (V5) ≤ 10,5 mmUnda T Reflectă o parte din repolarizarea ventriculară(repolarizarea rapida) (epicard → endocard)(epicardul se repolarizeaza inaintea endocardului deoarece are un pot de actiune mai scurt);-Aspect: rotunjită, asimetrică, cu panta descendentă mai abruptă; -Sens: concordant cu complexul QRS -pozitivă în majoritatea derivaţiilor; -negativă: aVR+/-în DIII, aVF, V1-Amplitudine <1/3 QRS(<6 mm);-Durata: 0,13-0,30 sec;-Modificată de factori: -fiziologici: SNVP-Tînalt, asimetric (precordiale) -factori umorali (↓PO2 , Ca++, K+).Unda U Corespunde cu repolarizare muşchilor papilari sau repolarizarea în fibrele Purkinje;-Aspect: mică, rotunjită;-Acelaşi sens cu unda Tdin aceeaşi derivaţie;-Amplitudinea < ¼ T din aceeaşi derivaţie;-mai evidentă la ↓FC, ↓[K+];-mai bine exprimată în derivaţiile precordiale drepte(V1,V2).

14

Segmentul PQ (PR) = stadiul depolarizat atrial, -durata 0,06-0,10 sec.Segmentul ST = stadiul depolarizat ventricular(faza de platou a pot. de actiune, fara diferente de potential);-izoelectric (±1 mm) -cu durata de 0.05-0.15 sec.-punctul J = punctul de trecere de la sg ascendent al undei S la segmentul ST;-patologic -în cardiopatia ischemică: supra/subdenivelare mai marcată -leziune.Intervalul PR(PQ) = conducerea atrio-ventriculară (conducerea intraatrială, NAV şi prin sistemul His-Purkinje);-durată: 0,12-0,21sec; -↓ in sindromul de preexcitaţie WPW, LGL-↑in BAV gr1, bradicardie sinusala.Intervalul ST =stadiul depolarizat ventricular şi repolarizare ventriculară; -modificări caracteristice în: -cardiopatia ischemică, -tulburările de repolarizare ventriculară.Intervalul QT =sistola electrică ventriculară (SEV), cuprinde depolarizarea şi repolarizarea ventriculară;- durată: 0,35-0,45 sec (în funcţie de FC).Intervalul RR = durata unei revoluţii cardiace (între două complexe QRS succesive), este util pentru determinarea FC; - durată: variază invers proporţional cu FC (la FC=75 bpm,RR este de 0,80 sec).

15

CURS 5

ANALIZA TRASEULUI ECG

1. Stabilirea ritmului cardiac Ritmul cardiac reprezinta locul de unde porneste impulsul nervos. Ritmul normal este ritm sinusal, caracterizat (la orice frecventa cardiaca) prin unde P de aspect normal, pozitive in D I, D II si aVF, urmate MEREU de complexe QRS normale la intervale PQ sau PR de 0,12-0,21 secunde. Exista trasee ECG in care ritmul este nodal sau idioventricular. Nodulul AV prezinta 3 portiuni: superioara, mijlocie si inferioara. Ritmul jonctional va fi in consecinta superior, mijlociu si inferior.

Ritmul nodal superior Viteza de conducere a impulsului care pleca din NAV spre atrii si ventricule, este mai mare spre ATRII. Unda P este (-) si precede complexele QRS.

Ritmul nodal mijlociu Atriile si ventriculele se depolarizeaza simultan. In consecinta unda P NU APARE, deoarece se suprapune complexul QRS.Nici un complex QRS nu este precedat si urmat de unda P.Unda P lipseste.

Ritmul nodal inferior Viteza de conducere a impulsului care pleca din NAV spre atrii si ventricule, este mai mare spre VENTRICULE. Unda P este (-) si urmeaza complexele QRS.

Ritmul idioventricular (propriu ventriculului) Este dat de impulsurile cu originea in fasciculul Hiss. Aceste nu se propaga retrograd spre atrii, ele depolarizand NUMAI ventriculele.Complexele QRS sunt largi (>0.12 sec), la distanta mare dar la intervale egale, deoarece FC este de 20-45 imp/min.

Disociatia atrio-ventricularaApare in cazul ischemiei nodulului AV. In acest caz impulsul sinoatrial nu mai ajunge la fasciculul Hiss si in consecinta atriile si ventriculele functioneaza separat.Exista unde P la intervale egale si o FC de 60-70/min, dar si complexe QRS rare, la o FC de 30-35/min.Nu exista raport fix P/QRS.

16

2. Stabilirea FCIn cazul unui ritm sinusal, alura ventriculara este egala cu alura atriala. Frecventa cardiaca reprezinta numarul de batai ale inimii timp de 1 minut. La o viteza de rulare a hartiei de 25mm/sec, 1mm = 0,04secunde si atunci : unde RR reprezinta numarul de intervale (delimitate de liniile verticale subtiri) dintre doua unde R succesive.

Metoda de apreciere rapidă a frecvenţei cardiace Hârtia milimetrică a ECG are la distanţe de 5 mm, linii mai groase. Se caută o undă R situată în dreptul unei asemenea linii şi se urmăreşte unde apare următoarea undă R. La o viteză de derulare a hârtiei de 25 mm/s, dacă următoarea undă R cade pe prima linie groasă, frecvenţa este de 300/min, dacă ea cade pe a doua linie groasă, este de 150/min, ş.a.m.d. Normal: 60-80/min. Valorile mai scăzute definesc bradicardia, iar cele mai crescute tahicardia. În caz de ritm cardiac neregulat, este necesar să se calculeze frecvenţa medie pe o porţiune mai lungă de traseu, cuprinzând mai multe revoluţii cardiace succesive.

3. Stabilirea axei electrice a inimii (axa QRS) Axa electrica a inimii reprezinta directia in care se desfasoara cele mai mari diferente de potential intr-o zona. Axa electrica a inimii = axa complexului QRS (activitatea electrica in depolarizarea ventriculara).

Metoda triunghiului echilateral Einthoven Se masoara in milimetri amplitudinea undelor Q, R, S din doua derivatii standard, notand cu (+) valoarea pentru unda R si cu (-) valoarea pentru undele Q si S. Facem suma ALGEBRICA a amplitudinilor (mm) undelor Q,R,S pentru fiecare derivatie, obtinand asfel un rezultat (mm) pozitiv sau negativ, care este amplitudinea vectorului rezultant al complexului QRS proiectat pe axa derivatiei respective. Aplicam acesti vectori rezultanti pe derivatiile I, II, III, astfel incat originea lor sa fie la jumatatea laturii derivatiei iar varful spre segmentul pozitiv sau negativ al derivatiei (in functie de valoarea algebrica a vectorului complexului QRS din respectiva derivatie). Din extremitatile vectorilor proiectati pe derivatii, se ridica perpendiculare care se vor intersecta in centrul triunghiului Einthoven, formand un paralelogram. Axa electrica va fi diagonala paralelogramului cu originea in centrul triunghiului.

Metoda triaxiala Bayley Este similara metodei anterioare, dar in locul triunghiului Einthoven se foloseste sistemul triaxial Bayley.De exemplu, daca in D I complexul este de forma RS, (unda R avand 3 mm iar unda S 5 mm) iar in D II complexul este de forma RS (cu unda R de 7 mm si unda S de 2 mm), axa inimii va avea directia prezentata in figura alaturata:

Metoda hexaxiala Sodi Pallares Cabrera Se foloseste sistemul hexaxial. Cautam derivatia in care complexul QRS este echidifazic (amplitudinea undei R este egala cu aceea a undei S). Rezulta ca suma algebrica a amplitudinilor undelor este zero si deci axa inimii este perpendiculara pe derivatia respectiva

17

Pentru a vedea sensul pozitiv sau negativ al vectorului, se urmaresc undele complexului QRS din derivatia axei. Daca QRS este predominant pozitiv, varful vectorului se indreapta spre partea pozitiva a derivatiei care reprezinta axa electrica a inimii. De exemplu, daca in D I avem un complex echidifazic, rezulta ca axa este reprezentata de derivatia perpendiculara pe DI, adica de derivatia aVF. Daca in derivatia aVF, suma amplitudinilor undelor complexului QRS este pozitiva, inseamna ca vectorul (axa) are varful indreptat in jos spre (+) 90 grade. Daca in derivatia aVF, undele cele mai mari sunt negative, inseamna ca vectorul (axa) are varful indreptat in sus spre (-) 90 grade.

Fiziologic, pentru inima intermediara, axa este la + 60 grade. In clinica se considera normala o axa a inimii cuprinsa intre ( -) 30 si (+) 110 grade.Exista cazuri particulare de pacienti, care au in conditii normale axa situata intre : - ax orizontalizat: (-)30º - (+)30º(obezi, gravide) -ax intermediar: (+) 30º - (+)60º -ax verticalizat: (+) 60º - (+)110º (longilini, tineri)

Rotaţia inimii în plan orizontal este: -orară (la stânga): zona R=S →V5,V6 -antiorară(la dreapta): zona R=S →V1,V2Patologic axa poate fi: - deviata la stânga: intre 0 si ( -) 90º - deviata la dreapta:intre ( +) 90º si ( -) 90º - deviata maximal la dreapta : intre ( -) 90º si ( -) 180º

18

CURS 6

ELECTROCARDIOGRAMA PATOLOGICA

TULBURARI IN GENERAREA IMPULSULUI Focarul ectopic reprezinta o celula sau un grup de celule care dobandesc anormal proprietatea de automatism si descarca impulsuri care se suprapunsau interfera sau preiau conducerea activitatii cardiace.Daca focarul ectopic descarca impulsurile sporadic, se formeaza EXTRASISTOLE Daca focarul ectopic descarca impulsurile sistematizat(3 sau mai multe), se formeazaTAHICARDIA PAROXISTICA.

EXTRASISTOLAReprezinta o contractie prematura generata de descarcarea unui stimul suplimentar dintr-un focar ectopic.In functie de originea impulsului ectopic, extrasistolele pot fi:- atriale- jonctionale- ventriculare

EXTRASISTOLA (contractia prematura) ATRIALA Unda P este prematura, anormala, fiind acompaniata de complexe QRS normale si de o pauza NONCOMPENSATORIE (decalanta). Daca focarul ectopic atrial este langa nodulul sinoatrial, unda P este asemanatoare cu cea din ritmul sinusal. Daca focarul ectopic este departat de nodulul sinusal, unda P este mica, ascutita, pozitiva sau negativa. Daca extrasistola apare timpuriu, unda P este ascunsa de unda T (care are alta forma) precedenta

Tahicardia paroxisticaEste o aritmie cu frecventa f. mare (150-250/min), cu debut si sfarsit brusc, generata de stimuli cu originea in focare ectopice atriale sau nodale sau ventriculare.TAHICARDIA PAROXISTICA ATRIALA Unda P este anormala, fiind frecvent ascunsa de unda T precedenta. Intervalul PR nu se poate masura, unda P lipsind.Complexul QRS este normal, frecventa atriala si ventriculara fiind de obicei egala. Boala este precipitata de stimularea SNV simpatic (anxietate), cofeina, oboseala, fumat, alcool.FLUTTER ATRIALFrecventa atriala este de 250-400/misn. Muschiul atrial raspunde prin unde P sub forma “dintilor de fierastrau”-unde de flutter(F).Nu exista linie izoelectrica intre undele de flutter iar unda T este frecvent ascunsa sau deformata.Nodulul AV conduce spre ventricul un impuls din 2, 4 sau 6 impulsuri atriale, restul fiind blocate. Ritmul este regulat(ex. flutter atrial cu bloc 4:1) sau neregulat(flutter atrial cu bloc variabil 4:1, 6:1, 2:1).

Intervalul PR este nemasurabil, complexul QRS este normal.

19

FIBRILATIA ATRIALAFrecventa atriala este mai mare de 400/min.Muschiul atrial raspunde prin “unduiri” in loc de contractie, reprezentate prin unde P “serpuitoare”-unde de fibrilatie(f), care afecteaza linia izoelectrica.Impulsurile atriale sunt frecvent blocate de AV, cele care trec aparand la intervale neregulate. Daca frecventa ventriculara este < 100, ritmul este de fibrilatie atriala controlata. Daca frecventa ventriculara este > 100, ritmul este de fibrilatie atriala necontrolata. Intervalul PR este nemasurabil, complexul QRS fiind normal.Daca apar unde de flutter amestecate cu unde de fibrilatie, ritmul este fibrilo-flutter.

TULBURARI DE CONDUCERE1. BLOCUL SINO-ATRIAL2. BLOCUL A-V DE GRAD I, II SAU III3. BLOC DE RAMURA DREAPTA (BRD) SAU STANGA (BRS)4. HEMIBLOCURI

20