Farmacologia aparatului digestivFarmacologia aparatului digestiv

Prof. dr. Anca D. BuzoianuProf. dr. Anca D. Buzoianu

SECREŢIA GASTRICĂSECREŢIA GASTRICĂStomacul Stomacul - - 2,5 l suc gastric/zi. 2,5 l suc gastric/zi.Principalele componente ale sucului Principalele componente ale sucului

gastric sunt:gastric sunt:Pepsinogenul Pepsinogenul – celulele peptice– celulele pepticeHCl şi factorul intrinsecHCl şi factorul intrinsec – celulele parietale – celulele parietaleMucusul Mucusul - celulele secretorii mucoase - celulele secretorii mucoase

împreună cu bicarbonatul - formează un strat împreună cu bicarbonatul - formează un strat protector protector

PGE2 stimulează secreţiile de mucus şi PGE2 stimulează secreţiile de mucus şi bicarbonat.bicarbonat.

Acidul clorhidric Acidul clorhidric -- secretat de secretat de pompa pompa de protoni (H/K de protoni (H/K ATPasa)ATPasa) din din celulele parietale celulele parietale ale epiteliului ale epiteliului fundicfundic

principalii factori principalii factori care reglează care reglează secreţia de HCl.secreţia de HCl.

Factori care ↑ Factori care ↑ HClHCl

Factori care ↓ Factori care ↓ HClHCl

GastrinaGastrina

Ach Ach

HISHIS

PGE2PGE2

PGI2PGI2

SomatostatinaSomatostatina

GASTRINAcel mai puternic stimulent al secreţiei HClcel mai puternic stimulent al secreţiei HClhormon peptidic hormon peptidic - - celulele G celulele G ((mucoasmucoasaa

antralantralaa şi duodenal şi duodenala)a) Acţionează pe receptorii CCK2 (mesager Acţionează pe receptorii CCK2 (mesager

secund secund Ca++ intracel. şi activarea pompei Ca++ intracel. şi activarea pompei de protoni)de protoni)

Efectul principal - stimularea Efectul principal - stimularea secreţiei HCl, secreţiei HCl, fluxului sanguin local fluxului sanguin local motilităţii gastricemotilităţii gastrice. .

Eliberarea gastrinei - sub control nervos, Eliberarea gastrinei - sub control nervos, umoral şi sub influenţa conţinutului gastricumoral şi sub influenţa conţinutului gastric

Secreţie crescută - gastrinom (Sindromul Secreţie crescută - gastrinom (Sindromul Zollinger – Ellison).Zollinger – Ellison).

ACETILCOLINA (ACH)Stimulează receptorii Stimulează receptorii M2M2 ((celulele celulele

parietale şi enterocromafineparietale şi enterocromafine)). . SNC modulează activitatea sistemului SNC modulează activitatea sistemului

nervos enteric via Ach, stimulând secreţia nervos enteric via Ach, stimulând secreţia HCl (faza cefalică a secreţiei de HCl). HCl (faza cefalică a secreţiei de HCl).

Ach Ach -- indirect asupra celulelor parietale, indirect asupra celulelor parietale, ↑ ↑ eliberarea de HIS din celulele eliberarea de HIS din celulele

enterocromafine fundice enterocromafine fundice eliberareaeliberarea gastrinei din celulele G ale antrului gastrinei din celulele G ale antrului

piloricpiloric

HISTAMINA (HIS)HIS - produsă de celulele enterocromafine HIS - produsă de celulele enterocromafine

din vecinătatea celulelor parietale.din vecinătatea celulelor parietale.Hormon local, difuzează în vecinătate şi Hormon local, difuzează în vecinătate şi

activează receptorii H2.activează receptorii H2.Rec. H2 - acţionaţi de cantităţi de HIS mai Rec. H2 - acţionaţi de cantităţi de HIS mai

mici decât cele necesare pentru a stimula mici decât cele necesare pentru a stimula receptorii H2 de pe vasele sanguine. receptorii H2 de pe vasele sanguine.

receptori în serpentină, receptori în serpentină, stimularea stimularea creşterea secreţiei creşterea secreţiei

de HCl de HCl

SOMATOSTATINA (SST)Hormon produs de celulele D antraleHormon produs de celulele D antraleinhiba secreţieinhiba secreţieaa gastric gastricaa acid acidaaScăderea pH-ului intragastric sub 3 Scăderea pH-ului intragastric sub 3

stimulează eliberarea de SST stimulează eliberarea de SST -- inhibă inhibă secreţia de gastrină secreţia de gastrină ((feed-back negativfeed-back negativ))

Celulele D - reduse la pacienţii cu infecţie Celulele D - reduse la pacienţii cu infecţie cu HP, cu HP, ((scăderea efectului inhibitor al scăderea efectului inhibitor al somatostatineisomatostatinei) - ) - producţi producţiee excedentară excedentară de gastrinăde gastrină

Mecanisme de apărare a mucoasei gastrice împotriva secreţiei acide sfincterul esofagian inferior (previne sfincterul esofagian inferior (previne

refluxul gastro-esofagian)refluxul gastro-esofagian)integritatea anatomică a mucoasei gastro-integritatea anatomică a mucoasei gastro-

duodenaleduodenalemucusul gastric (barieră cu rol protector) mucusul gastric (barieră cu rol protector)

secreţia - stimulată de PGE2 şi PGI2secreţia - stimulată de PGE2 şi PGI2fluxul sanguin la nivelul mucoaseifluxul sanguin la nivelul mucoaseisecreţia de bicarbonat de către celulele secreţia de bicarbonat de către celulele

epiteliale gastriceepiteliale gastrice

MEDICAMENTE ANTIULCEROASEBoala ulceroasă - dezechilibru între Boala ulceroasă - dezechilibru între

agresiunea clorhidropeptică şi factorii de agresiunea clorhidropeptică şi factorii de apărare ai mucoasei gastrice şi intestinale apărare ai mucoasei gastrice şi intestinale

Infectia mucoasei cu H. PyloriInfectia mucoasei cu H. PyloriFiziopatologic - mai multe variante ale bolii:Fiziopatologic - mai multe variante ale bolii:

Ulcer peptic asociat cu infecţia HPUlcer peptic asociat cu infecţia HPUlcer peptic cu hipersecreţie acidă, non HP Ulcer peptic cu hipersecreţie acidă, non HP

pozitiv, non Zollinger-Ellisonpozitiv, non Zollinger-EllisonUlcer peptic asociat cu folosirea AINSUlcer peptic asociat cu folosirea AINSUlcer peptic asociat cu sindromul ZEUlcer peptic asociat cu sindromul ZEUlcer de stress (la pacienţii în stare gravă, ATI)Ulcer de stress (la pacienţii în stare gravă, ATI)

OBIECTIVELE TRATAMENTULUIAbolirea simptomatologieiAbolirea simptomatologieiVindecarea ulcerului si reducerea riscului Vindecarea ulcerului si reducerea riscului

complicaţiilorcomplicaţiilorPrevenirea recurenţelorPrevenirea recurenţelor

putem acţionaputem acţiona:: a) a) scăderea acidităţii gastrice scăderea acidităţii gastrice --

medicamente antisecretorii şi antiacidemedicamente antisecretorii şi antiacideb) b) creşterea mecanismelor de apărare ale creşterea mecanismelor de apărare ale

mucoaseimucoasei - - protectoare ale mucoasei protectoare ale mucoasei

ANTISECRETORIILE GASTRICEANTISECRETORIILE GASTRICE..INHIBITORII POMPEI DE PROTONIINHIBITORII POMPEI DE PROTONI (IPP)

Pompa de protoni - enzimă proprie a celulele Pompa de protoni - enzimă proprie a celulele parietale gastrice, ATP-aza H+/K+ dependentăparietale gastrice, ATP-aza H+/K+ dependentă

funcţionează ca un sistem transportorfuncţionează ca un sistem transportorrealizeaza realizeaza efluxul ionilor de H+ necesari sintezei efluxul ionilor de H+ necesari sintezei

HCl, în schimbul influxului celor de K+HCl, în schimbul influxului celor de K+IPP - cele mai eficiente medicamente disponibile IPP - cele mai eficiente medicamente disponibile

pentru scăderea secreţiei gastrice de HCl. pentru scăderea secreţiei gastrice de HCl. OMEPRAZOL, ESOMEPRAZOL, PANTOPRAZOL, OMEPRAZOL, ESOMEPRAZOL, PANTOPRAZOL,

LANSOPRAZOLLANSOPRAZOL

OMEPRAZOL, ESOMEPRAZOL, OMEPRAZOL, ESOMEPRAZOL, LANSOPRAZOL, LANSOPRAZOL, PANTOPRAZOL, PANTOPRAZOL, RABEPRAZOLRABEPRAZOL

substituenţi diferiţi la substituenţi diferiţi la grupările benzimidazol şi grupările benzimidazol şi piridinice, piridinice,

proprietăţile proprietăţile farmacodinamice ale farmacodinamice ale diferiţilor IPP sunt diferiţilor IPP sunt similare similare

la doze echivalente la doze echivalente eficacitatea lor eficacitatea lor terapeutică este egalăterapeutică este egală

MECANISM DE ACŢIUNE

promedicamente promedicamente ((activare în activare în mediu acidmediu acid))

covalent de ATP-aza H+covalent de ATP-aza H+//K+ K+ în celulele parietale gastrice – în celulele parietale gastrice – inhibiţia puternică şi de inhibiţia puternică şi de durată a secreţiei gastrice durată a secreţiei gastrice acideacide

efectul maxim – după 3 – 5 efectul maxim – după 3 – 5 zile, zile,

se menţine încă 3 zile după se menţine încă 3 zile după oprirea administrăriioprirea administrării

Condiţionare farmaceuticăCondiţionare farmaceuticăcapsule şi comprcapsule şi compr..

enterosolubile enterosolubile se dizolvă numai la pH se dizolvă numai la pH

alcalin, fiind absorbite în alcalin, fiind absorbite în intestinintestin

există omeprazol, există omeprazol, esomeprazol, esomeprazol, pantoprazol şi pantoprazol şi lansoprazol pentru lansoprazol pentru administrare i.v.administrare i.v.

OMEPRAZOLULOMEPRAZOLULderivat de benzimidazol derivat de benzimidazol mixtură racemică de izomeri R şi S. mixtură racemică de izomeri R şi S. S-omeprazolul se elimină mai lent decât S-omeprazolul se elimină mai lent decât

omeprazolul, omeprazolul, ((T1/2 mai lungT1/2 mai lung))doză de 20 mgdoză de 20 mg - - inhibă puternic secreţia inhibă puternic secreţia

gastrică acidă (80-95%), cea bazală şi cea gastrică acidă (80-95%), cea bazală şi cea stimulată de alimente. stimulată de alimente.

doza de 40 mg inhibă secreţia acidă – 98%doza de 40 mg inhibă secreţia acidă – 98%acţionează în formă ionizată (protonată) acţionează în formă ionizată (protonată)

acumulându-se la nivelul canaliculelor acumulându-se la nivelul canaliculelor secretorii secretorii

acţiune specifică asupra celulelor parietale. acţiune specifică asupra celulelor parietale.

INDICAŢIIUlcer gastro-duodenal: Ulcer gastro-duodenal:

20 mg/zi 20 mg/zi - - vindecarea după 2 săptămâni în 84 vindecarea după 2 săptămâni în 84 % din cazuri, iar după 4 săptămani în 97 % din % din cazuri, iar după 4 săptămani în 97 % din cazuri. cazuri.

40 mg/zi timp de 4 – 8 săptămâni 40 mg/zi timp de 4 – 8 săptămâni - - vindecare vindecare 98 % din cazuri.98 % din cazuri.

Boala de reflux gastro esofagian (BRGE)Boala de reflux gastro esofagian (BRGE)Eradicarea infecţiei cu HP Eradicarea infecţiei cu HP (tripla terapie)(tripla terapie)Medicament de elecţie în Medicament de elecţie în sindromul sindromul

Zollinger-EllisonZollinger-Ellison

FARMACOCINETICĂFARMACOCINETICĂsimilară similară pt toti pt toti inhibitorii pompei de inhibitorii pompei de

protoni (IPP)protoni (IPP)absorbţie digestivă bună şi rapidăabsorbţie digestivă bună şi rapidămetabolizare în ficatmetabolizare în ficateliminare renală (lansoprazoleliminare renală (lansoprazolulul şi şi prin prin

scaunscaun))T ½ crescut la pacienţii cu insuficienţă T ½ crescut la pacienţii cu insuficienţă

renală sau insuficienţă hepaticărenală sau insuficienţă hepatică

FARMACOCINETICĂFARMACOCINETICĂIPP - metabolizaţi extensiv în ficat IPP - metabolizaţi extensiv în ficat

(sistemul citocrom P450).(sistemul citocrom P450).polimorfipolimorfismsme genetice ale aceste genetice ale acestoror enzime - enzime -

determină existenţa de concentraţii determină existenţa de concentraţii plasmatice plasmatice variabilevariabile la diferiţi indivizi la diferiţi indivizi

variaţiile în concentraţia plasmatică – variaţiile în concentraţia plasmatică – variaţii ale eficacităţiivariaţii ale eficacităţii şi o mai mare şi o mai mare probabiliprobabilittate de interacţiunate de interacţiunii medicamentoasmedicamentoasee;;

Variaţiile cele mai mariVariaţiile cele mai mari - - omeprazolu omeprazolull, , lansoprazolul şi pantoprazolul lansoprazolul şi pantoprazolul

cele mai mici – rabeprazolul şi cele mai mici – rabeprazolul şi esomeprazolulesomeprazolul

Interacţiuni medicamentoaseDatorită faptului că Datorită faptului că

IPP sunt IPP sunt metabolizaţi prin metabolizaţi prin sistemul enzimatic sistemul enzimatic microzomal microzomal citocrom P450 CYP, citocrom P450 CYP, pot să interfereze pot să interfereze cu alte cu alte medicamente medicamente metabolizate pe metabolizate pe această cale. această cale.

REACŢII ADVERSEREACŢII ADVERSEbine toleratebine tolerate, , siguresigurecefaleecefaleediaree, diaree, erupţii cutanateerupţii cutanate (rush) (rush) ameţeli, ameţeli, somnolenţă, confuzie, somnolenţă, confuzie,

impotenţăimpotenţă, , ginecomastie ginecomastie

mascheaza mascheaza simptomatologia cc simptomatologia cc gastricgastric

Inhibiţia prelungită a Inhibiţia prelungită a secreţiei de HCl - secreţiei de HCl - hipergastrinemie.hipergastrinemie.

favorizează dezvoltarea favorizează dezvoltarea unor tumori unor tumori gastrointestinale(experigastrointestinale(experim.m.))

măsurarea concentraţiei măsurarea concentraţiei gastrinei serice gastrinei serice - - utilă în utilă în dozarea PPI la pacienţii dozarea PPI la pacienţii cu răspuns scăzutcu răspuns scăzut

PREPARATE ŞI DOZEOMEPRAZOL (Omeprazol, Epirazol®, OMEPRAZOL (Omeprazol, Epirazol®,

Losec®, Losec Mups®, Omeran+, Losec®, Losec Mups®, Omeran+, Odasol® Ultop®, Ulzol®) Odasol® Ultop®, Ulzol®)

cpr. film. şi caps. 10 mg, 20 mg şi 40 mg.cpr. film. şi caps. 10 mg, 20 mg şi 40 mg.220 mg/zi timp de 4 săptămâni în ulcerul 0 mg/zi timp de 4 săptămâni în ulcerul

duodenal, 4 – 6 săptămâni în ulcerul duodenal, 4 – 6 săptămâni în ulcerul gastric, 4 – 8 săptămâni în esofagita de gastric, 4 – 8 săptămâni în esofagita de reflux.reflux.

În cazurile severeÎn cazurile severe - - 40 mg/zi. 40 mg/zi.Nu necesită reducerea dozelor în Nu necesită reducerea dozelor în

insuficienţa renală şi hepatică.insuficienţa renală şi hepatică.

poate fi folosit şi la copii pentru tratamentul BRGE, a esofagitei erozive şi a ulcerului peptic.

Dozele folosite la copii sunt mai mari pe kg/corp comparativ cu adulţii - capacitate metabolică crescută.

ESOMEPRAZOLUL (NEXIUM®) cpr. film. 20 şi 40 mgcpr. film. 20 şi 40 mgstereoizomer al omeprazolului, forma S. stereoizomer al omeprazolului, forma S. deosebiri - prezintă o variabilitate mai deosebiri - prezintă o variabilitate mai

mică a metabolizării hepatice la diferiţi mică a metabolizării hepatice la diferiţi pacienţi pacienţi

se elimină mai lent din organism (Tse elimină mai lent din organism (T½½ mai mai lung). lung).

aceleaşi doze ca şi omeprazolul,aceleaşi doze ca şi omeprazolul, indicaţii indicaţii similare. similare.

În insuficienţa hepatică se reduc dozele.În insuficienţa hepatică se reduc dozele.

PANTOPRAZOL (Controloc®)cpr. film. 20 şi 40 mg, pulbere liofilizată cpr. film. 20 şi 40 mg, pulbere liofilizată

pentru sol. inj. 40 mgpentru sol. inj. 40 mg40 mg/zi - doză unică 40 mg/zi - doză unică i.v. în bolus, i.v. în bolus, 80 mg pantoprazol inhibă secreţia acidă cu 80 mg pantoprazol inhibă secreţia acidă cu

80-90% în decurs de o oră după injectare. 80-90% în decurs de o oră după injectare. În sindromul Zollinger EllisonÎn sindromul Zollinger Ellison - - 160-240 160-240

mg/zi.mg/zi.

omeprazol pantoprazol

LANSOPRAZOL (Lasoprol®, Lanzap®)LANSOPRAZOL (Lasoprol®, Lanzap®) caps. caps. 30 mg30 mg

30 mg/zi30 mg/zi, , preparate injectabile. preparate injectabile. Se elimină şi prin scaun - în insuficienţa Se elimină şi prin scaun - în insuficienţa

hepatică hepatică --recomandă scăderea dozelor.recomandă scăderea dozelor.RABEPRAZOL (Pariet®)RABEPRAZOL (Pariet®) cpr. filmate 20 mgcpr. filmate 20 mgasemănător, se administrează 20-40 mg/ziasemănător, se administrează 20-40 mg/ziDEXLANSOPRAZOL (Kapidex®) – cps 30, 60

mgenantiomer al lansoprazoluluiaprobat de FDA pentru tratamentul GERD si al

esofagitei erozivenu necesita modificarea dozei in IH si IR

Dozele de IPP folosite Dozele de IPP folosite -- cele s cele standard. tandard. Unii pacienţi au nevoie de doze mari; acestea Unii pacienţi au nevoie de doze mari; acestea

sunt ajustate în funcţie de pacient astfel încât sunt ajustate în funcţie de pacient astfel încât să se amelioreze simptomatologiasă se amelioreze simptomatologia

Dozele cele mai mici - folosite în tratamentul Dozele cele mai mici - folosite în tratamentul de întreţinere la pacienţii cu simtomatologie de întreţinere la pacienţii cu simtomatologie severăseveră

Eficacitatea - similară pentru dozele Eficacitatea - similară pentru dozele echivalente, crescută faţă de antihistaminicele echivalente, crescută faţă de antihistaminicele H2H2

ANTAGONIŞTII RECEPTORILOR H2Mecanism de acţiuneMecanism de acţiuneblochează competitiv receptorii H2 de pe blochează competitiv receptorii H2 de pe

celulelcelulelee parietale parietale↓↓ secreţia gastrică stimulată de HIS secreţia gastrică stimulată de HIS , ,

gastrină. gastrină. ↓↓ secreţia acidă stimulată de Ach şi cea secreţia acidă stimulată de Ach şi cea

stimulată de alimente în proporţie de stimulată de alimente în proporţie de 990 %. 0 %. ↓↓ secreţia de pepsină. secreţia de pepsină. Inhibă mai ales secreţia acidă bazală, Inhibă mai ales secreţia acidă bazală,

eficace în scăderea secreţiei acide nocturneeficace în scăderea secreţiei acide nocturneFavorizeaza vindecarea ulceruluiFavorizeaza vindecarea ulcerului

Mecanism de acţiuneMecanism de acţiune

Favorizează vindecarea ulcerului duodenal în ~ 4 săptămâni şi a celui gastric în 4 – 6 săptămâni.

Recidivele după oprirea tratamentului - aproximativ 75%

Tratamentul cu o doză de întreţinere de blocante H2 - scade frecvenţa recidivelor la aproximativ 15 %.

FARMACOCINETICĂse administrează mai ales oral, se administrează mai ales oral, absorbţie bună, Bd medie, legare redusă absorbţie bună, Bd medie, legare redusă

de proteinele plasmatice. de proteinele plasmatice. Metabolizarea hepatică - în proporţie Metabolizarea hepatică - în proporţie

mică, mică, nu este necesară ajustarea dozelor nu este necesară ajustarea dozelor în insuficienţa hepatică. în insuficienţa hepatică.

Se elimină mai ales renal, Se elimină mai ales renal, în cazul în cazul alterării funcţiei renale se reduc dozele alterării funcţiei renale se reduc dozele corespunzătorcorespunzător. .

Trec prin placentă, se elimină prin lapte.Trec prin placentă, se elimină prin lapte.preparate pentru administrare preparate pentru administrare

parenterală, i.m. sau i.v.parenterală, i.m. sau i.v.

INDICAŢIIUlcer gastric,Ulcer gastric,Ulcer duodenal, Ulcer duodenal, Esofagită de reflux.Esofagită de reflux.

Atât în tratamentul UGD cât şi al BRGE, Atât în tratamentul UGD cât şi al BRGE, eficacitatea antihistaminicelor H2 este eficacitatea antihistaminicelor H2 este inferioară IPPinferioară IPP

IPP tind să înlocuiască blocanţii receptorilor IPP tind să înlocuiască blocanţii receptorilor H2 şi celelalte clase de antisecretorii H2 şi celelalte clase de antisecretorii gastrice.gastrice.

Cimetidina (Tagamet, Altramet, Histodil, Cimetidina (Tagamet, Altramet, Histodil, Cimetidin)Cimetidin)compus cu nucleu imidazolinic compus cu nucleu imidazolinic oral, doza medie - 800 mg./zi. oral, doza medie - 800 mg./zi. Scheme de tratament: Scheme de tratament:

200 mg -200 mg-400 mg seara, sau 200 mg -200 mg-400 mg seara, sau 400mg – 0 – 400 mg400mg – 0 – 400 mg sau sau doză unică seara 800 mg, eficacitatea doză unică seara 800 mg, eficacitatea - -

similară. similară. vindecarea vindecarea -- după 4-6 săptămâni UD, 8 după 4-6 săptămâni UD, 8

săpt UG. săpt UG. prevenirea recidivelorprevenirea recidivelor - - 400 mg. 400 mg. In esofagita de reflux - aceleaşi doze 4 In esofagita de reflux - aceleaşi doze 4

săpt.săpt.

Reactii adverse diaree, greţuri, vărsături, cefalee, dureri diaree, greţuri, vărsături, cefalee, dureri

musculare, uscăciunea gurii.musculare, uscăciunea gurii.efecte antiandrogenice - ginecomastie, efecte antiandrogenice - ginecomastie,

galactoree, oligospermiegalactoree, oligospermie, , impotenţăimpotenţăconfuzie, somnolenţă sau agitaţie (rar) confuzie, somnolenţă sau agitaţie (rar) f. rar poate - hipergastrinemie.f. rar poate - hipergastrinemie.Cimetidina inhibă citocromul P 450 şi Cimetidina inhibă citocromul P 450 şi

întârzie metabolizarea unor întârzie metabolizarea unor medicamentemedicamente

Ex: anticoagulantele orale, carbamazepina, Ex: anticoagulantele orale, carbamazepina, nifedipina, teofilina, antidepresivele nifedipina, teofilina, antidepresivele triciclice - necesară ajustarea dozelortriciclice - necesară ajustarea dozelor

RANITIDINA (Ulcoran, Zantac®, Sostril®(Ulcoran, Zantac®, Sostril® ) )asemănătoare cimetidinei asemănătoare cimetidinei potenţă mai mare (300 mg ranitidină potenţă mai mare (300 mg ranitidină --

echivalente cu 800 mg cimetidină) echivalente cu 800 mg cimetidină) Eficacitatea Eficacitatea - - similară cimetidinei similară cimetidineioral 300 mg/zi în doză unică seara în oral 300 mg/zi în doză unică seara în

ulcerul activ ulcerul activ 150 mg. pentru prevenirea recidivelor. 150 mg. pentru prevenirea recidivelor. In hemoragiile digestive sau preoperator In hemoragiile digestive sau preoperator

pentru prevenirea ulcerelor de stress - iv.pentru prevenirea ulcerelor de stress - iv.mai bine suportată, efectul antiandrogenic mai bine suportată, efectul antiandrogenic

este nul, inhibă slab citocromul P450este nul, inhibă slab citocromul P450

Famotidina (Famotidine®, Gastrosidin®)Famotidina (Famotidine®, Gastrosidin®)potenţă superioarăpotenţă superioară - - 40 mg. 40 mg. -- echivalent echivalentaa cu cu

800 mg cimetidină.800 mg cimetidină.ficacitate similară, ficacitate similară, se administrează în doză unică 40 mg. în se administrează în doză unică 40 mg. în

UGD activ şi 20 mg. preventiv. UGD activ şi 20 mg. preventiv. bine suportată, reacţii adverse sub 1%.bine suportată, reacţii adverse sub 1%.Nizatidina (Axid®, Nizax®) Nizatidina (Axid®, Nizax®) 300 mg/zi300 mg/zi RRoxatidina (Roxane®)oxatidina (Roxane®) - asemănătoare - asemănătoare

famotidineifamotidinei, , 150 mg/zi150 mg/zi

ANTAGONISTII H2

TOLERANŢA

Folosirea pe perioade lungi de timp a AH Folosirea pe perioade lungi de timp a AH toleranţă faţă de efectul de inhibiţie a toleranţă faţă de efectul de inhibiţie a secreţiei gastrice. secreţiei gastrice.

Toleranţa - responsabilă de scăderea Toleranţa - responsabilă de scăderea eficacităţii AH2 în administrare îndelungatăeficacităţii AH2 în administrare îndelungată

Întreruperea tratamentului de lungă durată, Întreruperea tratamentului de lungă durată, atât cu antihistaminice H2 cât şi cu IPP atât cu antihistaminice H2 cât şi cu IPP determină determină hipersecreţie acidă de rebound

se recomandă fie întreruperea tratamentului se recomandă fie întreruperea tratamentului prin reducerea progresivă a dozelor şi prin reducerea progresivă a dozelor şi eventual, administrarea de antiacide la eventual, administrarea de antiacide la pacienţii cu risc.pacienţii cu risc.

ANTIACIDELEbaze slabe capabile să neutralizeze HCl -

creşterea pH gastric, scad activitatea pepsinei - contribuie la

eficacitatea terapeutică.liniştesc durerea în ulcer, acţionează

simptomatic şi grăbesc vindecarea UD, eficacitatea în esofagita de reflux şi în UG

- slabă.

ANTIACIDELEclasificate în – nesistemice şi sistemice.

nesistemice: neutralizează HCl din stomac - săruri insolubile care nu se absorb şi nu modifică echilibrul acido-bazic.

sistemice: acestea se absorb la doze crescute, producând alcaloză metabolică.

se administrează în mod obişnuit asociate între ele, pe cale orală, sub formă de comprimate orale sau comprimate pentru supt, pulberi sau suspensie.

Indicatii: dispepsii, simptomatic in UGD, BRGE

Biodisponibilitatea - mai mare pentru formele lichide.

Dacă se administrează sub formă de comprimate - mestecate pentru un efect maxim.

Administrarea antiacidelor pe stomacul gol produce un efect de scurtă durată (30’).

Prezenţa alimentelor în stomac prelungeşte efectul antiacidelor la 4-5 ore.

Cele mai folosite antiacide sunt sărurile de aluminiu şi magneziu

COMPUŞII DE ALUMINIU. HIDROXIDUL DE ALUMINIUantiacid nesistemic, lentă şi durabil după masă, pe stomacul gol - puţin

eficace.R. adv: - constipaţie, greţuri, vărsături,

carenţă de fosfaţi după tratament îndelungat (creşte eliminarea fecala)

în insuficienţă renală, concentraţiile crescute de Al pot determina fenomene toxice (osteodistrofie, miopatie proximală, encefalopatie)

COMPUŞII DE ALUMINIU. HIDROXIDUL DE ALUMINIUScad biodisponibilitatea unor

medicamente administrate simultan (se administrează la cel puţin 2 ore după

Se banuieste ca Al absorbit poate fi implicat în producerea bolii Alzheimer

Se administrează ca suspensie sau gel 5 – 30 ml / doză

Carbonatul de Al, fosfatul de Al. - asemănătoare

Compuşii de MagneziuHidroxidul de Mg - antiacid cu acţiune

rapidă, intensă şi de durată scurtă.Nu produce alcaloză sistemică, în intestin

formează săruri insolubile eliminate prin scaun.

Ionii de Mg au proprietăţi laxative.1g substanţă neutralizează 30 mEq HCl

Compuşii de MagneziuOxidul de Mg (magnezia usta) formează în

apă hidroxid de Mg, folosit ca antiacid şi laxativ. 1g oxid de Mg neutralizează 50 mEq HCl.Trisilicatul de Mg - efect lent şi durabilabsoarbe pepsina. In doze mai mari are efecte laxative.

COMPUŞII DE MAGNEZIU Toţi compuşii de Mg în doze mari pot Toţi compuşii de Mg în doze mari pot

produce fenomene toxice la bolnavii cu produce fenomene toxice la bolnavii cu insuficienţă renalăinsuficienţă renală

Carbonatul de Mg : are efect. slab, lent, durabil; are efect. slab, lent, durabil; poate produce balonare.poate produce balonare.Compuşi de Al şi Mg Magaldrat (Riopan ®) Magaldrat (Riopan ®) - - efect rapid şi de efect rapid şi de

durată.durată.Almagel, Maalox, Malucol - suspensie 15 ml - suspensie 15 ml

o datăo dată

CARBONATUL DE CA (Antacid®)Acţiune rapidă, intensă şi durabilă. Provoacă secreţie acidă de rebound efect antidiareic (adsorbant).Reacţii adverse - hipercalcemie cronică,

calculoză renală, constipaţie, balonare şi flatulenţă

sindromul „lapte-alcaline” - administrare cronică de doze mari

Administrare orală 1 – 2 g / zi.Rennie® (carbonat de Ca şi carbonat de

Mg)Dicarbocalm® (carbonat de Ca, carbonat

de Mg, trisilicat de Mg)

MISOPROSTOLULPGE2, PGE1 şi PGI PGE2, PGE1 şi PGI - - inhibitoare ale secreţiei inhibitoare ale secreţiei

gastrice şi protectoare ale mucoasei. gastrice şi protectoare ale mucoasei. Deficitul în sinteza PG Deficitul în sinteza PG - - implicat în patogeneza implicat în patogeneza

bolii ulceroase.bolii ulceroase.Misoprostolul (Cytotec) derivat de sinteză al PGE1.derivat de sinteză al PGE1.↓↓acidă stimulată de alimenteacidă stimulată de alimente, , mai puţin cea mai puţin cea

bazală. bazală. efect citoprotectorefect citoprotectorameliorează circulaţia locală, favorizează ameliorează circulaţia locală, favorizează

procesele de vindecare a mucoasei gastrice şi procesele de vindecare a mucoasei gastrice şi duodenaleduodenale

Indicatii Indicatii UD, ulcere după UD, ulcere după

folosirea AINS.folosirea AINS.Doza : 0,2 mg de 4 X/ zi Doza : 0,2 mg de 4 X/ zi

sau 0,4 mg de 2 x/ zi 4 sau 0,4 mg de 2 x/ zi 4 – 8 săpt.– 8 săpt. - - în UD şi UG în UD şi UG

pentru profilaxia pentru profilaxia ulcerului medicamentos ulcerului medicamentos (principala indicaţie )(principala indicaţie )

0,2 mg de 4 x / zi cât 0,2 mg de 4 x / zi cât timp durează trat. cu timp durează trat. cu AINS.AINS.

Ra: diaree Ra: diaree (trecătoare), colici (trecătoare), colici abdominale.abdominale.

Are acţiune Are acţiune ocitocică, ocitocică,

poate declanşa poate declanşa avortul sau avortul sau naşterea naşterea prematurăprematură

SUCRALFATUL (Venter®, Sucralfate ®)CCompus ompus cu cu moleculă complexă moleculă complexă (( zaharoză zaharoză

sulfatată conjugată cu hidroxid de sulfatată conjugată cu hidroxid de aluminiualuminiu)). .

Se lSe leeaaga de mucinega de mucine forma formand nd u unn gel gel protectprotector or care se leagă de craterul ulceros. care se leagă de craterul ulceros.

Sucralfatul protejează mucoasa , Sucralfatul protejează mucoasa , scade inflamaţia şi favorizează vindecarea scade inflamaţia şi favorizează vindecarea

leziunilorleziunilor, , creşte secreţia de mucus şi modifică creşte secreţia de mucus şi modifică

compoziţia acestuia, compoziţia acestuia, stimulează secreţia de PG stimulează secreţia de PG

INDICAŢIIulcer duodenal (eficacitate comparabilă cu ulcer duodenal (eficacitate comparabilă cu

Cimetidina )Cimetidina )

1 g de 4 x/zi cu 1 g de 4 x/zi cu 30’ 30’ înainte de mese şi la înainte de mese şi la

culcare, timp de 4-8 săptămâni.culcare, timp de 4-8 săptămâni.

UG cu reflux biliarUG cu reflux biliar

Scade recurenţele şi recăderile în UDScade recurenţele şi recăderile în UD

Nu are eficacitate bună în esofagita de reflux, Nu are eficacitate bună în esofagita de reflux,

leziuni ulcerative după AINS, profilaxia leziuni ulcerative după AINS, profilaxia ulcerelor de stress.ulcerelor de stress.

p.o. compr sau susp, pe stomacul gol, cu 1p.o. compr sau susp, pe stomacul gol, cu 1hh înainte de mese.înainte de mese.

Nu se asociază cuNu se asociază cu blocanţii H2 şi cu blocanţii H2 şi cu antiacide !antiacide !

Scade eficacitatea unor medicamente Scade eficacitatea unor medicamente administrate simultan: teofilină, chinolone, administrate simultan: teofilină, chinolone, digoxinădigoxină

Ra: constipaţie, uscăciunea gurii, cefalee, Ra: constipaţie, uscăciunea gurii, cefalee, greţuri, vărsături, erupţii cutanategreţuri, vărsături, erupţii cutanate

SĂRURILE DE BISMUTSubcitratul de Bi coloidal (dicitrato- (dicitrato-

bismutatul-tripotasic)bismutatul-tripotasic)De-Nol = complex coloidal conţinând De-Nol = complex coloidal conţinând

cantităţi scăzute de Bi.cantităţi scăzute de Bi.PPrecipită în prezenţa HCl formând un recipită în prezenţa HCl formând un

depozit aderent de suprafaţa leziunilor depozit aderent de suprafaţa leziunilor ulceroase, cu rol protector;ulceroase, cu rol protector;

stimulează secreţia de PGstimulează secreţia de PGAcţiunea principală Acţiunea principală - - antibacteriană faţă antibacteriană faţă

de Hde HPP, efect toxic asupra bacilului , efect toxic asupra bacilului

Eficacitate similară Cimetidinei şi Ranitidinei.

La ora actuală protectoarele mucoasei sunt utilizate mai puţin datorită existenţei unor medicamente mei eficiente.

Administrat p.o., comprimate sau soluţie cu ½ oră înainte de micul dejun şi cină, 1 luna

Ra: greţuri, înnegrirea scaunuluiCI: I.R., sarcină, nu se asociază cu Aa sau

lapte

TERAPIA H. PYLORIH. pylori - bacil gram negativ care se

găseşte în mucus,izolat prima dată în 1983.Provoacă inflamaţia mucoasei gastrice,

scade capacitatea de apărare a mucoasei.implicat în patologia bolii ulceroase, a

limfomului malign şi a adenocarcinomului gastric.

Bacilul este prezent la 20% din populaţie şi la 70 – 90% din bolnavii ulceroşi.

UGD HP POZITIV. TERAPIA HPTripla terapie: 7 zileTripla terapie: 7 zileIPP + Amoxicilina 2x1000 mg+

Claritro 2x 500 mgIPP+ Amoxi + Metronidazol 2x500 mgIPP + Claritro + MetronidazolBismut subcitrat 4x120 mg +

Metronidazol + Tetraciclina 4x500 mgRanitidin bismut citrat 2x400 mg

+claritro+ metronidazolTerapia cvadruplaIPP + Bismut subcitrat +

metronidazol + tetraciclina

RECOMANDĂRI ACTUALE PENTRU TRATAMENTUL UGD Ulcer activ1) Inhibitorii pompei de protoni

Omeprazol 20 mgLansoprazol 30 mgRabeprazol 20 mgPantoprazol 20 mg

Administrate zilnic înaintea micului dejun.

2) 2) Blocante H2Blocante H2Cimetidină 800 mgCimetidină 800 mgRanitidină sau Nizatidină 300 mgRanitidină sau Nizatidină 300 mgFamotidină 40 mg Famotidină 40 mg

Toate aceste medicamente se Toate aceste medicamente se administrează seara la culcare (bedtime) administrează seara la culcare (bedtime) în doză unică.în doză unică.

Trebuie făcut tratamentul de eradicare al Trebuie făcut tratamentul de eradicare al HP, în UD fără verificarea prezenţei HP, în UD fără verificarea prezenţei acestuia, iar în UG după verificareacestuia, iar în UG după verificare

Tratamente de întreţinere pentru prevenirea activării ulceruluiSe recomandă la pacienţii cu recidive

frecvente în ciuda eradicării H. pylori sau la cei cu recăderi frecvente şi HP negativ.

Durata tratamentului profilactic - controversată.Cimetidină 400 mgRanitidină sau Nizatidină 150 mgFamotidină 20 mg

Se administrează seara la culcare.IPP - nu se folosesc uzual pentru

prevenirea recurenţelor

Tratamentul ulcerelor induse de folosirea medicamentelorTractul gastro-intestinal Tractul gastro-intestinal - - afectat prin afectat prin

contactul direct medicamente - mucoasa sau contactul direct medicamente - mucoasa sau prin efectele sistemice prin efectele sistemice

multe medicamente pot genera leziuni la multe medicamente pot genera leziuni la nivelul tractului gastro-intestinal: nivelul tractului gastro-intestinal: corticosteroizii, AINS, alcoolul, clorura de corticosteroizii, AINS, alcoolul, clorura de potasiu etc. potasiu etc.

frecvent reacţii adverse digestive: gastrita frecvent reacţii adverse digestive: gastrita erozivă, ulcer şi diaree. erozivă, ulcer şi diaree.

Consecinţe: complicaţii severe sau chiar Consecinţe: complicaţii severe sau chiar deces.deces.

Aspirina şi celelalte AINS - utilizate de milioane de oameni, pe perioade lungi de timp, în tratamentul artropatiilor inflamatorii.

pot determina afectare acută sau cronică a mucoasei gastro-intestinale.

Inhibitorii selectivi ai COX2 produc leziuni gastro-intestinale în mai mică măsură,

folosirea lor - asociată cu creşterea riscului de apariţie a evenimentelor cardiovasculare majore şi a mortalităţii prin accidente tromboembolice

Studii endoscopice la bolnavii sub Studii endoscopice la bolnavii sub tratament cu AINS - apariţia hemoragiilor tratament cu AINS - apariţia hemoragiilor submucoase la 2 ore de la administrarea submucoase la 2 ore de la administrarea AINS.AINS.

Leziunile acute - pot fi reduse prin Leziunile acute - pot fi reduse prin administrare de preparate enterosolubile administrare de preparate enterosolubile sau prin reducerea secretiei acide gastrice.sau prin reducerea secretiei acide gastrice.

Studii clinice la bolnavii sub tratament Studii clinice la bolnavii sub tratament cronic cu AINS cronic cu AINS -- 20-25 % din pacienţi 20-25 % din pacienţi prezintă simptome dispeptice, prezintă simptome dispeptice,

studii endoscopice studii endoscopice -- în 40-50 % din cazuri în 40-50 % din cazuri pacienţii prezentau gastrită erozivă şi în pacienţii prezentau gastrită erozivă şi în 10-25 % ulcer gastric sau duodenal. 10-25 % ulcer gastric sau duodenal.

simptomatologia nu se corelează cu gradul leziunilor morfopatologice,

absenţa simptomelor nu exclude prezenţa leziunilor endoscopice.

Tratamentul profilactic cu misoprostol scade incidenţa UG la pacienţii în tratament cronic cu AINS.

Nu s-a stabilit încă toxicitatea pe termen lung a misoprostolului

Prevenirea ulcerului indus de AINSMisoprostol 200 μg de 4 ori/ziIPP în doze standardDacă ulcerul a apărut, IPP sunt cele mai

eficiente pentru vindecarea acestuia.

MESAJE CHEIE

Eficacitatea IPP este superioară antagoniştilor H2 şi altor medicamente în tratamentul UGD şi a BRGE (efect puternic, rapid şi de lungă durată).

Bine tolerate

Analiza cost – eficacitate recomandă IPP în UG şi UD, BRGE severă,

antagonişti H2 în formele uşoare