1

CURS1

I. Noțiuni de bază în patologia pulmonară: tusea și hemoptizia la adult,

dispnee acută și cronică, toracalgie.

II. Metode de diagnostic clinic și paraclinic în patologia pneumologică

(partea I): Toracenteza, Examenul endoscopic bronșic, Investigații

funcționale respiratorii - Spirometria.

I.1. TUSEA

Definiție.

Este un act reflex sau voluntar determinat de excitanti fizici,chimici,inflamatori, care are ca

rezultat expulzarea violenta si sonora a aerului intrapulmonar si a eventualelor secretii patologice

(mucus, puroi, sange) sau a corpilor straini din arborele traheobronsic.

Tusea reprezinta un simptom frecvent intalnit in majoritatea afectiunilor acute sau cronice ale

aparatului respirator.

Clasificare după caracterul tusei se descriu:

a) Tusea uscata, cu timbru sec, neurmata de expectoratie. Este scurta, repetata, iritativă,

oboseste bolnavul producandu-i insomnii. Apare în :

o afectiuni pleurale (pleurezie, pneumotorax)

o fibroza pulmonara,

o neoplasm pulmonar,

o TB,

o in faza initiala a unei traheobronsite sau pneumonii.

b) Tusea umeda, productiva, este urmata de expectoratie cu aparitia sputei. Are timbru umed

si apare in :

o trahebronsite acute,

o bronsiectazii si

o tuberculoza TB.

2

Forme particulare ale tusei:

o tusea surda (stinsa) apare in astenia generala,paralizia corzilor vocale, edem laringian,

ulceratii laringiene (prin TB, cancer)

o tusea latratoare (sonora) este zgomotoasa, de intensitate crescuta, are timbru latrator.

Apare prin compresiuni traheo-bronsice determinate de adenopatii sau formatiuni

mediastinale.

o tusea bitonala este o tuse pe doua tonuri,intalnita in iritatia sau paralizia nervului

recurrent. Apare in adenopatii mediastinale, anevrism al crosei aortice, adenopatii.

o tusea cavernoasa are un timbre metalic, ce da senzatia de gol. Apare in cavernele

pulmonare cu diametrul peste 6 cm si cu bronhie de drenaj libera.

o tusea emetizanta, a fost descrisa prima data de Morton, la bolnavii cu tuberculoza. Se

intalneste in tuberculoza pulmonara, adenopatii traheobronsice si la cei care isi inghit

sputa.

o tusea iritativa, neinfluentata de medicatie, apare la fumatori sau in complicatiile

cardiovasculare.

Clasificare din punct de vedere al modului de debut și evoluției în timp:

-tuse acuta, ca semn de suferinta bronhopulmonara, recent instalata. Apare paroxistic,

dureaza putin si dispare odata cu cauza.

-tusea cronica, in afectiuni cronice ale aparatului respirator (bronsita cronica, BPOC, la

fumatori) sau in complicarii ale bolilor cardiovasculare.

Clasificare din punct de vedere al frecvenței:

-rara

-cvasipermanenta-cu efecte neplacute asupra bolnavului (insomnie, iritabilitate, astenie)

Clasificare după circumstanțele de apariție:

-tusea matinala, este caracteristica bolnavilor cu bronsiectazii, bronsita cronica, la cei cu

bronhoree sau abces pulmonar.

-tusea vesperala insotita de ascensiuni termice, apare seara, dupa ora 17. A fost descrisa in

tuberculoza pulmonara.

-tusea nocturna este intalnita la bolnavii cardiaci cu insuficienta ventriculara stanga si este

determinata de staza pulmonara si de acumularea secretiilor bronsice in timpul noptii.

-tusea de efort apare in afectiunile cronice ale aparatului respirator (emfizem, astm bronsic).

3

-tusea continua este caracteristica tuberculozei pulmonare, cu laringita asociata, sau

sindroamelor de compresiune traheobronsica.

-tusea pozitionala caracteristica pleureziei, abcesului pulmonar si bronsiectaziei.

-tusea sincopala(rara) apare in accesul de astm.

Complicațiile tusei:

o respiratorii: pneumotorace, traumatism laringian, pneumomediastin, emfizem subcutant,

rupture bronsica, pneumoperitoneu

o cardio-vasculare: tulburari de ritm, ruptura de vene sub-conjunctivale, nazale sau anale

o neurologice: cefalee, embolie gazoasa cerebrala

o digestive: perforatie esofagiana

o altele: incontinenta urinară, purpura, insomnie, astenie ,depresie.

I.2. HEMOPTIZIA

Definiție.

Hemoptizia este expectorarea unei cantitati variabile de sange provenind din caile respiratorii.

Cauze:

-tuberculoza pulmonara

-bronsiectazia sau chiar bronsita cronica

-cancerul bronhopulmonar

-anevrismul aortic (prin erodarea unei bronhii)

-traumatisme toracice si pulmonare

Simptomatologie:

-senzatie de gadilare a laringelui

-caldura retrosternala

-gust de sange in gura

-tuse iritativa care expulzeaza sange

-aspect rosu-aprins, aerat, spumos al sangelui expectorat

-sangele este amestecat cu un continut mucos sau mucopurulent

-hemoptiziile mari si mijlocii determina paloare, anxietate, transpiratii, tahipnee, tahicardie,

scaderea tensiunii arteriale.

Diagnosticul diferential se face cu:

4

hematemeza, epistaxisul si hemoragia de origine faringiana, dentara (gingivoragii).

Conduita de urgență:

Orice hemoptizie este o urgenta,chiar si in cantitate redusa, deoarece in orice moment evolutia

poate lua aspect grav si foarte grav.

-repaus absolut , in pozitie semisezanda, in camera bine aerisita

-repaus vocal absolute, va vorbi in soapta, doar prin simpla miscare a buzelor sau prin semne

facute cu gesturi minime.

-se recomanda respiratia pe nas, lenta si profunda

-se da bolnavului sa bea lichide reci in cantitati mici si repetate

-se aplica punga cu gheata pe regiunea sternala sau deasupra zonei presupus sangerande, ca si pe

zona genitala

-bolnavul va fi cat mai putin posibil perturbat de cei din jur, cu examinari minime( puls, TA,

temperature).

-in hemoptiziile abundente ( stenoza mitrala) se poate face ligature celor 4 membre (alternative)

pentru a diminua intoarcerea venoasa (20-30minute). Se poate face de mai multe ori in cursul

zilei. Dezlegarea se va face progresiv, lent si alternativ, pentru a nu mari brusc intoarcerea

venoasa a sangelui la inima.

I.3. DISPNEEA

Definiție.

Dispneea este perceptia constienta a unei jene sau a unei dificultati respiratorii.

Ea este caracterizata in mod variabil fiind definita subiectiv prin senzatia de “lipsa de aer”, iar

obiectiv , prin tulburarea frecventei, amplitudinii sau/si a ritmului miscarilor respiratorii.

Etiologia dispneei

-boli ale aparatului respirator

-boli ale aparatului cardio-vascular

-boli ale peretelui toracic si diafragmului

-boli ale sangelui si modificari hemoglobinice

-modificari ale aerului respirat

Semiologic si clinic se descriu mai multe forme de dispnee:

Din punctul de vedere al modului de aparitie, dispneea poate fi:

-acuta sau cronica

5

-continua (la bolnavii cu afectiuni bronhopulmonare cronice) sau discontinua (aparand

numai la efort)

-paroxistica (aparand in accese)

1.Dispneea acuta poate avea cauze diverse: corp strain, spasm laringian din tetanie, edem

alergic al corzilor vocale, laringita acuta, deglutitie falsa, astm bronsic, pneumotorax spontan,

decompensare acuta a BPOC, pleurezie masiva, atelectazie completa.

Identificarea semnelor de gravitate:

-semne de insuficienta respiratorie acuta: cianoza, transpiratii,polipnee,tiraj intercostal

-consecinte hemodinamice: tahicardie >110/min, semne de soc, colaps

-semne neuropsihice: agitatie, asterixis, coma.

In prezenta semnelor de toleranta dificila, se recurge la gesturi de urgenta: oxigenoterapie, la

nevoie ventilatie cu masca, dezobstructia cailor aeriene, cailor venoase de calibru bun, apoi

transfer imediat la reanimare.

2.Dispneea cronica este datorata cel mai adesea unei insuficiente cardiace stangi sau a unor boli

respiratorii.

Aceasta poate apare in bronhopneumopatiile cronice, emfizem pulmonar, fibroze pulmonare

intinse, cord pulmonar cronic postembolic, anemie cronica.

In functie de ritmul, frecventa si amplitudinea respiratiei , dispneea poate fi:

-dispnee cu ritm regulat

-dispnee cu ritm neregulat

1.Dispnee cu ritm regulat

a)Polipneea sau hiperpneea reprezinta accelerarea rimului respirator peste 20/min.

Numarul respiratiilor creste de la 14-18/min la 50-60/min. Apare fara a exista vreo

suferinta a aparatului respirator, la emotii,efort, excitatii nervoase, afectiuni febrile. In

asemenea situatii este trecatoare si de scurta durata.

b)Tahipneea reprezinta accelerarea necompensata a frecventei respiratorii. Este o

respiratie rapida,superficiala, ritmul respirator ajungand la 30-60/min.

Se poate intalni in pleurezii abundente, pneumotorax, hidropneumotorax,pneumonii

masive, infarct pulmonar.

c) Bradipneea reprezinta scaderea numarului de respiratii pe minut sub 16 insotita de

cresterea amplitudinii miscarilor respiratorii.

6

-bradipneea insipiratorie apare in cazul obstructiei cailor respiratorii superioare:

laringe,trahee,bronhii mari

-bradipneea expiratorie apare prin obstructia cailor respiratorii inferioare: bronhii mici si

bronchiole.

2.Dispnee cu ritm neregulat

a) Dispneea Cheyne-Stokes reprezinta cicluri de respiratie crescendo-descrescendo,

urmate de scurte perioade de apnee de 10-30secunde.Apare in intoxicatii cerebrale,

tumori cerebrale,anemii, hemoragii.

b) Dispneea Kussmaul reprezinta o respiratie cu un ritm in patru

timpi,profunda,zgomotoasa. Insipirul si expirul de aceeasi amplitudine si durata sunt

separate prin pauze egale. Este o dispnee cu bradipnee, bolnavul avand numai 9-10

respiratii/minut. Se intalneste in coma diabetica cu acidocetoza.

c) Dispneea Biot este intalnita in special in meningite, procese expansive cerebrale sau in

starile agonice, se caracterizeaza prin perioade de apnee care intrerup respiratia de tip

obisnuit.

I.4. DUREREA TORACICĂ = TORACALGIA

Definiție.

Durerea toracica constituie un simptom tipic in afectiunile pulmonare, dar poate fi intalnita si in

boli ce intereseaza alte viscere si tesuturi intratoracice, peretele toracic, coloana vertebrala si

abdomenul.

Etiologie (cauze):

1. Durerea de origine respiratorie apare in afectiuni pleuropulmonare si traheobronsice.

Junghiul toracic

-durere de intensitate mare, insotita de dispnee

-durere acuta,vie, comparata cu “lovitura de pumnal”, exagerata de tuse, stranut,palparea

regiunii dureroase

-se intalneste in pneumonii, emboli pulmonare, pneumotorax, pleurezii.

In pneumonia franca lobara: junghi violent,submamelonar, instalat dupa frison si febra. In

absenta complicatiilor , dispare in 2-3zile.

7

In trombembolismul pulmonar: junghiul survine brusc, este de intensitate mare, insotit de tuse

seaca,dispnee intense cu polipnee, cianoza, brusc instalate. Este urmat de spute hemoptoice,

febra.

In pneumotoraxul spontan, junghiul apare brutal, in regiunea mamelonara sau subscapulara, dupa

un efort fizic sau tuse. Intensitatea simptomului depinde de marimea pneumotoraxului si de

starea plamanului contralateral.

In pleureziile purulente, junghiul este violent si persistent, durerea este superficiala si se

accentueaza la apasare minima.

Junghiul localizat la varful plamanului sugereaza afectarea pleurei apicale, intalnita la bolnavii

cu tuberculoza pulmonara a varfului sau in cazul unui cancer apical.

Durerea traheobronsica se intalneste in traheobronsitele acute.

2. Dureri toracice in afectiuni ale peretelui toracic

Apar in afectiuni ale pielii si tesutului celular subcutanat, nevralgii intercostale, afectiuni

musculare, ale coloanei vertebrale si glandei mamare.

Afectiunile pielii pot evolua cu durere superficiala, avand caracter de arsura (zona Zoster).

Pleurodinia constituie o durere vie, instalata brutal, exagerata de miscarile respiratorii si ale

trunchiului, tuse si palpare.

Nevralgia intercostala apare prin iritarea unui nerv intercostal.

Durerea este vie, avand un debut brusc, ca o lovitura de cutit. Este declansata de:

o inspir profund,

o miscari bruste,

o tuse,

o expunerea la frig sau simpla palpare a unor puncte de pe traiectul nervului-punctele

Valleix.

3. Durerea diafragmatica

Este determinata de iritatia terminatiilor nervoase de la nivelul pleurei diafragmatice.

Durerea diafragmatica apare in :

o afectarea pleurei diafragmatice-pleurita, pleurezie- si

o in afectiuni subfrenice-abcese hepatice multiple, abces subfrenic, afectiuni

inflamatorii ale ficatului.

8

4. Dureri date de alte organe intratoracice, in afara plamanului, pleurei si cailor

respiratorii

Dureri cardiace: angina pectorala, infarctul miocardic acut, pericardita uscata

Dureri aortice, prin stimularea adventicei, in dilatarea aortei, sau prin compresiunea peretelui

toracic ori a coloanei vertebrale de catre sacul anevrismal pulsatil.

Particularitati semiologice in functie de:

-intensitate

-sediu

I.Intensitatea

atroce, vie, puternica, șocanta

-pneumotorax spontan

-infarct pulmonar sau cardiac

-fractura de coaste

difuza

-pleurezie

cu caracter de arsura vie

-zona zoster

cu caracter de junghi

-pneumonie

-pleurezie

-pleurite

-tumori pulmonare

II. Sediul durerii

submamelonar

-pneumonie

bazal

-proces diafragmatic

in umarul drept

-pleurita diafragmatica

-colecistita

in umarul stang

9

-durere frenica stanga

retrosternal sau interscapular

-proces mediastinal

II. Metode de diagnostic clinic și paraclinic

în patologia pneumologică (partea I):

II. 1.Toracenteza pleuralǎ

Definiţie:

Toracenteza pleuralǎ este o procedurǎ de diagnostic adresatǎ pacienţilor cu epanşamente pleurale de

etiologie neprecizatǎ dar şi terapeuticǎ pentru evacuarea lichidului în cazul pleureziilor masive în

vederea scǎderii gradului de dispnee şi ameliorarea suferinţei respiratorii.

Pleurezia reprezintǎ inflamaţia foiţelor pleurale care acoperǎ plǎmânul cu formare de lichid între

acestea. In mod normal, între cele douǎ foiţe pleurale, visceralǎ şi parietalǎ, existǎ o cantitate foarte

micǎ de lichid cu rol de lubrefiere care permite alunecarea celor douǎ foiţe una pe cealaltǎ.

Semne si simptome în pleurezii:

Durere de tip pleuritic e determinatǎ de inflamaţia pleurei parietale şi contactul cu cea visceralǎ şi

are următoarele caractere:

- apare de obicei brusc, la debutul pleureziei deteminînd poziţii antalgice şi diminuǎ sau dispare o

datǎ cu acum ularea lichidului (aceasta previne frecarea foiţelor pleurale una de alta)

- e accentuată de mişcǎrile respiratorii, inspir profund, tuse, strǎnut,

- poate iradia în umǎr sau la nivelul abdomenului superior,

Dispneea e secundarǎ inegalitǎţii ventilţie/ perfuzie şi ineficienţei contractile a musculaturii toracice,

- gradul de dispnee depinde de cantitatea de lichid din cavitatea pleuralǎ,

- se reduce prin poziţia culcat de partea afectatǎ şi de evacuarea lichidului pleural.

Tuse seacǎ determinatǎ de iritarea receptorilor tusigeni de la nivelul pleurei visceralǎ este:

- iritativǎ, seacǎ, dependentǎ de poziţia pacientului.

Simptome generale, febrǎ, astenie, transpiraţii, inapetenţǎ, pot aduce informaţii despre etiologia

pleureziei.

Semne clinice obiective - apar când colecţia lichidianǎ depǎşeşte 300-500 ml:

- bombarea hemitoracelui afectat cu lǎrgirea spaţiilor intercostale,

10

- diminuarea panǎ la abolirea vibraţiilor vocale,

- matitate „lemnoasǎ”cu abolirea murmurului vezicular,

- deplasarea contralateralǎ a cordului în pleureziile masive,

- la limita superioarǎ a lichidului suflu pleuritic, egofonie, pectorilocvie afonǎ.

Diagnostic radiologic - pentru opacitǎţiile de tip lichidian este caracteristicǎ situarea declivǎ în torace

şi mobilizare odată cu schimbarea poziţiei (în decubit lateral sau Trendelenburg). În funcţie de

mărimea pleureziei pot apare:

- obstrucţia sinusului costodiafragmatic - în acumulǎri minime de lichid;

- opacitate omogenǎ supracostalǎ cu limita superioarǎ concavǎ se atestǎ în pleureziile de volum

mediu;

- opacifiere a întregului hemitorace cu deplasarea contralateralǎ a mediastinului în colecţiile

lichidiene masive;

- opacitaţi ovalare se atestǎ în pleureziile închistate intrascizural;

Diagnosticul ecografic:

Examinarea ecografică este din ce în ce mai utilizatǎ ca metodǎ de diagnostic datoritǎ avantajelor de

a fi simplǎ, rapidǎ, fǎrǎ risc de iradiere, cu sensibilitate crescutǎ faţă de examenul clinic şi idealǎ

pentru reperajul toracentezei .

Avantajele echografiei:

- poate aprecia mai corect decât pe radiografie cantitatea de lichid (cantitatea minimǎ apreciatǎ -

cca 20 ml) şi prezenţa de filamente de fibrinǎ în lichid,

- identificǎ pleureziile mici sau pneumotoraxul subclinic,

- se pot face aprecieri asupra structurii macroscopice a pleurei parietale şi a diafragmului cu

prezenţǎ de formaţiuni sau invazie; prezenţa de formaţiuni pulmonare periferice,

- metoda este indispensabilǎ pentru reperarea colecţiilor lichidiene închistate în vederea efectuǎrii

toracentezei diagnostice si evacuatorii, evitând puncţiile în organ,

- poate face o apreciere a prezenţei lichidului în pericard sau prezeţa de formaţiuni la nivelul

ficatului,

- poate aprecia complicaţiile postbiopsie pleuralǎ: pneumotorax.

Indicaţiile toracentezei:

- diagnostică

11

- terapeutică

Contraindicaţii: nu sunt cunoscute contraindicaţii absolute dar se impune prudenţǎ în cazul

pacienţilor aflaţi sub tratament anticoagulant, cei cu trombocitopenii sau tulburǎri de coagulare. O

atenţie deosebitǎ necesitǎ pacienţii aflaţi pe ventilaţie mecanicǎ, presiunea pozitivǎ putând aduce

plamânul aproape de acul de biopsie, crescând teoretic riscul de pneumotorax. Tehnica se amânǎ în

cazul în care pacientul are o stare hemodinamicǎ şi respiratorie instabilǎ pânǎ când acestea devin

stabile. Acul de toracentezǎ va evita tegumentele cu leziuni de naturǎ infecţioasǎ (piodermite, zona

zoster)

Pregătirea pacientului:

Inainte de începerea procedurii i se explică pacientului indicaţia intervenţiei şi se obţine

consimţământul informat. Este important ca medicul să cunoască dacă pacientul prezintă alergii

medicamentoase la soluţiile anestezice, dacă are comorbidităţi sau dacă se află sub tratament

anticoagulant. La pacienţii cu pleurezii mici sau închistate se impune ghidajul ecografic al

toracentezei.

Echipament :

- soluţie antiseptică (betadină, alcool iodat)

- comprese sterile

- mănuşi sterile

- anestezic local (xilina 2% sau 1%)

- seringi de 10 şi 20 ml

- ace cu lumen mai gros

- aspirator pleural

- trusă pentru prim ajutor

Tehnică

Se poziţionează pacientul cu spatele la medic, fie cu braţele sprijinite pe spătarul scaunului pe care stă,

fie cu braţul ridicat pentru a lărgi spaţiile intercostale ale hemitoracelui afectat. Se alege locul de

puncţie în plină matitate sau este déjà reperat ecografic. De obicei se alege linia scapulară sau la 5-10

cm distanţă de apofiza spinoasă, se evită ultimile două spaţii intercostale şi se urmăreşte marginea

superioară a coastei inferioare. După alegerea locului de puncţie se dezimfectează zona şi se

efectuează anestezie strat cu strat, acul fiind introdus perpendicular imediat deasupra marginii

12

superioare a coastei inferioare a spaţiului ales, evitându-se astfel lezarea pachetului vasculonervos

intercostal.

Inainte de injectarea anestezicului se face o mică aspiraţie pentru a nu intersecta un element vascular.

O atenţie specială se acordă anesteziei la piele şi la nivelul pleurei parietale , zonele fiind dureroase şi

puternic reflexogene.

Odată ce pleura parietală este depăşită, lichidul pleural este aspirat în seringă şi se opreşte avansarea

acului în pleură. După recoltarea a aprox. 50 ml de lichid pentru analize, se poate continua evacuarea

până la maxim 1000-1500 ml funcţie de mărimea pleureziei astfel încât presiunea pleural să nu scadă

sub 20 cm H2O. Când procedura este completă se extrage acul, rugând pacientul să rămână la sfârşitul

expiraţiei şi sa menţină apneea pentru câteva secunde.

Incidente, accidente, complicaţii: Procedura este simpla şi de obicei nu apar riscuri majore dacă sunt

respectate rigorile tehnicii. Evitarea evacuării unei cantităţi mari de lichid şi întreruperea puncţiei la

aparitia tusei iritative, durerii în umăr sau epigastru, constricţiei toracice sau dispneei previn aparitia

edemului pulmonary “ex vacuo”

Pneumotoraxul este rar după toracenteză şi rareori necesită montarea de drenaj pleural simplu tip

Beclere. De obicei nu este necesar controlul radiologic posttoracenteză. Acesta se impune dacă există

suspiciunea de aspiraţie de aer în cavitatea pleural, apariţia de dispnee sau durere sau desaturare sau

dacă pacientul se află în stare critic sau se află pe ventilator.

Alte complicaţii: durere, tuse, infecţie localizată,dar şi hemotorax, edem pulmonar ex vacuo sau

reacţii vagale severe.

In funcţie de examenul macroscopic (culoare, miros, turbiditate, vâscozitate) diferenţiem urmǎtoarele

tipuri de pleurezii:

- lichid incolor în hidrotorax;

- lichid gălbui,citrin, clare, care produc spumă la drenaj în pleurezii exudative;

- lichid tulbure, purulent în empiem pleural;

- lichid rozat sau roşu brun care nu coagulează în pleurezie hemoragică;

- lichid turbid,opalescent în chilotorax sau pleurezia cu colesterol.

Toracocentezǎ cu analiza lichidului pleural

Clasic un lichid pleural este clasificat ca fiind un exudat daca nivelul de proteine depǎşeşte nivelul de

30g/l, iar greutatea lui specificǎ este peste 1016, reactia Rivalta – pozitivǎ, LDH>=200ui, LDH

pleural/LDH seric>=0.6, raport proteine pleurale/proteine serice>=0.5.

13

Examenul macroscopic ne poate da indicaţii despre etiologia revǎrsatului pleural: transsudat sau

exudat.

Transudate-cauze:

-insuficienţǎ cardiacǎ congestivǎ; -pericarditǎ constrictivǎ ; -hipertensiune pulmonarǎ; -cirozǎ hepaticǎ; -hipoalbuminemie; -sindrom nefrotic; -dializǎ peritonealǎ; -mixedem; -sindrom Meigs; -sindrom de hiperstimulare ovarianǎ;

Exudate- cauze:

I. Inflamatorii (30%) -infecţii: tuberculoasǎ, virală, bacterianǎ, fungicǎ, parazitarǎ; -afecţiuni abdominale: pancreatitǎ, tumori pancreatice; -abces subfrenic; -peritonitǎ; -post-chirurgie abdominalǎ; -perforaţie esofagianǎ; II.Cardiace: -sindrom Dressler ; -trombembolism pulmonar; -post-infarct miocardic; III. Colagenoze şi vasculite -lupus eritematos sistemic; -poliartritǎ reumatoidǎ; -boalǎ Wegener; -astbestozǎ -uremie IV.Neoplazice -tumorǎ pulmonarǎ; Metastaze în: -tumorǎ ovarianǎ; -tumorǎ de sân; -melanom; -sarcom; -leucemie; -mielom; -limfom; -tumorǎ primitivǎ de pleurǎ-mezoteliom;

14

V.Traumatic -rupturǎ esofagianǎ;

IV. Iatrogenic: -secundarǎ medicamentoasǎ (nitrofurantoin, amiodarona, bromcriptina) - radioterapie; -post-transplant; -post-Bypass coronarian; -post-toracotomie; -post-chirurgie abdominalǎ

Examenul citologic al lichidului pleural

- eritrocitele mai numeroase sugerează o pleurezie postembolică, neoplazică sau un traumatism;

- leucocitoza este sugestivă pentru pleureziile parapneumonice, post-tromboembolice, din tuberculoză

pulmonară sau unele boli de colagen;

- celulele mezoteliale sunt absente în pleurezia tuberculoasă, parapneumonică;

- limfocite >50% - tuberculoză, neoplasm;

- eozinofile >10% - sindrom Loeffler, chist hidatic pulmonar sau extratoracic, limfom Hodgkin, neoplasm,

infarct pulmonar, LES, poliartrită reumatoidă

- celule maligne se observă la peste 60% din pleureziile neoplazice.

Chilotorax – cauze: I. Obstructive: - Tumori, limfoame, adenopatii

mediastinale - Infecţii mediastinale: - tuberculozǎ, histoplasmozǎ; - Fibrozǎ mediastinalǎ post-radicǎ; - Tromboza venei subclavie stângă; - Cirozǎ hepaticǎ; - Pancreatitǎ; - LAM;

II. Traumatic: - chirurgie cardiacǎ, pulmonarǎ, esofagia- simpatectomie toracicǎ; - cateter pe subclavie cu trombozǎ; - traumatism toracic, gât; - hiperextensie de gât sau coloanǎ; - fracturi costale; III. Idiopatic IV. Congenital

o atrezie de vase limfatice; Hemotorax – cauze:

I. Traumatice si iatrogenice: - traumatism de torace închis sau

deschis; - disecţie sau rupturǎ de aortǎ; - post-operator în chirurgia

toracicǎ; - post-toracentezǎ sau biopsie

II. Nontraumatic: - neoplazice (mezoteliom sau

metastaze) - secundar tratamentului anticoagulant

pentru trombembolism pulmonar; - infecţii;

15

pleuralǎ; - biopsie transbronsicǎ; - biopsie pulmonarǎ transcutanatǎ.

2. Biopsia pleurală - efectuată prin puncţie transtoracică se menţine încă o metodă esenţială în

diagnosticul etiologic al pleureziilor, chiar dacă este „oarbă”. Este indicată în pleureziile recidivante

de etiologie necunoscută sau cele suspicionate, în urma examenelor biochimice , citologice şi

bacteriologice, ca fiind tuberculoase sau neoplazice.

Se face cu ace speciale (Cope, Abrams, Stoicescu), care permit recoltarea de fragmente mici de

pleura parietală. Acestea sunt supuse examenului histopatologic şi bacteriologic.

Complicaţiile sunt cele prezentate la toracenteză şi sunt rare dacă există o cantitate semnificativa de

lichid în pleură. Este contraindicată în tulburări de coagulare, trombocitopenie, empiem pleural,

infecţii cutanate piogene sau herpetice.

3. Toracoscopia: A fost introdusă de Jacobaeus în 1920, iniţial pentru îndepărtarea aderenţelor

pleurale şi localizarea sau diagnosticarea leziunilor benigne sau maligne ale pleurei. Pornind de la un

cistoscop, de-a lungul timpului, s-au testat pentru examinarea toracoscopică bronhoscopul rigid sau

flexibil, mediastinoscopul, toracoscopul rigid. Astăzi chirurgia toracică video-asistată include toate

procedurile legate de toracoscop.

Videotoracoscopia sau pleuroscopia constă în examinarea cavitatii toracice, cu ajutorul unui tub

subţire, care presupune existenta unui sistem optic şi a unui sistem de transmitere a luminii.

Toracoscopia poate fi diagnostică sau terapeutică.

Toracoscopia diagnostică defineşte procedurile care presupun stabilirea etiologiei unui revărsat

pleural prin recoltarea de lichid pleural, precum şi prelevarea de fragmente tisulare pleurale,

pulmonare, mediastinale sau ai ganglionilor limfatici toracici pentru examenul histopatologic. Este

utilizată atunci când toracenteza şi biopsia pleurală oarbă nu sunt suficiente pentru precizarea

etiologiei pleureziilor.

Toracoscopia terapeutica presupune operaţii extinse asupra pleurei (pleurodeza chimică/mecanică,

pleurectomia, decorticarea, evacuarea colecţiilor pleurale purulente sau nu) dar şi asupra plamanului

(rezectia cuneiforma -wedge resection, rezecţia lobara, pneumonectomia, rezecţia blebs-urior,

chirurgia reducerii volumului pulmonar), diafragmului.

16

Intervenţia se desfăşoară în sala de operaţii, sub anestezie locală sau generală, cu pacientul plasat în

decubit lateral sau dorsal.

Inserţia videotoracoscopului se face în spaţiul 7 sau 8 intercostal, la nivelul liniei spinei iliace

anterioare, iar instrumentele specifice toracoscopiei sunt introduse în cavitatea pleurala prin

intermediul trocarelor de lucru sau, mai rar, direct prin mici incizii (2-12 mm), la nivelul spatiului

intercostal ales în funcţie de specificul afecţiunii.

După evacuarea lichidului pleural se creează un pneumotorax pentru a permite vizualizarea pleurelor

iniţial macroscopic şi ulterior se prelevează biopsii ţintite din leziune sau biopsii etajate cand

leziunile nu sunt evidente.

Toracoscopia/videotoracoscopia încep să înlocuiască total biopsia pleurală oarbă, aceasta fiind

efectuată ţintit sub directă vizualizare a spaţiului pleural.

Indicaţii:

- pleurezii de etiologie neprecizată

- debridare sau decorticare

- hemotoraxul/hematomul posttraumatic

- tratamentul pneumotoraxului recidivant- rezecţia blepsurilor la tineri sau a bulelor de

emfizem la vârstnici

- biopsia şi când este posibil rezecţia nodulilor pulmonari periferici

- abord al nodulului solitar periferic

- terapia chilotoraxului

Sensibilitatea biopsiei prin toracoscop este de 93-97% în pleureziile de etiologie tuberculoasă,

85% în cele neoplazice şi până la 98 % în mezotelioame comparativ cu biopsia pleurală percutană

care are o sensibilitate de 60-95% în TB şi 48-60% cele neoplazice.

Contraindicaţii:

- diateze hemoragice, trombocitopenie

- şoc septic

- instabilitate hemodinamică

- insuficienţă respiratorie severă.

Complicaţii:

- emfizem subcutanat

17

- fistulă pleuro-bronşică

- hemoragii

- empiem pleural.

II.2. EXPLORAREA ENDOSCOPICĂ A ARBORELUI BRONSIC

Definiție. Bronhoscopia este o metodǎ de investigaţie şi vizualizare directǎ a căilor aeriene

superioare şi a arborelui traheobronşic. Permite prelevarea secreţiilor sau biopsierea structurilor

bronşice, pulmonare şi mediastinale, fiind o metodă extrem de utilă în diagnosticarea bolilor

pulmonare .

Istoric: Primele încercǎri de vizualizare a arborelui traheobronşic dateazǎ din secolul al XIX-lea.

Gustav Killian, profesor la Universitatea de Medicinǎ din Freiburg, considerat pǎrintele

bronhoscopiei a efectuat prima extracţie de corpi strǎini în 1897, la puţin timp dupǎ ce reuşise

inspectarea treimii inferioare a traheei şi bronşiilor principale. A urmat o perioadǎ de continuǎ

perfecţionare a tehnicii dar şi a aparaturii folosite. Progresiv cu inţelegerea proprietǎţilor optice ale

fibrelor de sticlǎ, bronhoscopul rigid a fost înlocuit fǎrǎ însǎ ai lua locul, de cǎtre bronhoscopul

flexibil. Astfel în 1966 Prof. Shigeto Ikeda prezintǎ fibrobronhoscopul care are în componenţǎ un

manunchi de fibre de sticlǎ ce permiteau transmiterea luminii precum şi transmiterea imaginii de la

capatul distal la cel proximal.

Descrierea aparaturii: Fibrobronhoscopul este este un tub flexibil învelit într-un material special

din vinil, cu un diametru exterior variabil între 2.2 mm (ultrasubţire pentru copii) pânǎ la 6,4 mm

(pentru adulţi) şi o lungime cuprinsǎ între 400 şi 600 mm. In interior prezintǎ un mǎnunchi de fibre

optice care, fiind conectate la o sursǎ de luminǎ, transmit lumina şi redau imaginea din periferie. Tot

în interior se aflǎ un canal longitudinal de lucru de 1,2-3,2 mm prin care se realizeazǎ aspiraţia,

introducerea de soluţii, introducerea de pense, perii de brosaj, catetere cu prelevarea de secreţii sau

fragmente bioptice.

La capǎtul proximal existǎ o lentilă ocular, o supapǎ care controleazǎ aspiraţia prin canalul de lucru,

un levier de unde se poate controla mişcarea (angularea) capǎtului distal al fibrobronhoscopului.

Existǎ douǎ mişcǎri posibile ale capǎtului distal: una sus-jos (180-130 grade) comandatǎ prin levier

şi cea de-a doua stânga-dreapta posibilǎ prin rotaţia efectuatǎ de medic.

18

Iniţial s-a folosit fibrobronhoscoapul cu vizualizare directǎ prin ocular, apoi pe cel cu camerǎ video

ataşatǎ cu vizualizare dublǎ, prin ocular şi pe ecran iar frecvent folosim videoendoscoapele cu

camera video incorporatǎ şi vizualizare exclusiv pe ecran.

Tehnica fibrobronhoscopiei. De obicei pacientul este poziţionat în faţa medicului, în poziţie

semisezândǎ pe un scaun special asemǎnǎtor cu cel din serviciile de stomatologie. Investigaţia se

poate efectua şi la pacientul în clinostatism. Important este sǎ se asigure o pozitie confortabilǎ atât

pentru pacient cât şi pentru medic, ţinând seama şi de calea de abord. Inserţia aparatului se poate

face pe cale orotrahealǎ, nazotrahealǎ, prin tuburi endotraheale sau prin traheostomǎ dacǎ diametrul

sondei de intubaţie permite.

Poziţia şi calea de acces sunt diferite şi funcţie de obişnuinţa medicului sau dorinţa pacientului (de

ex. şcoala francezǎ preferǎ intubaţia pe cale nazalǎ evitand mişcarea limbii care îngreuneazǎ pasajul

prin laringe, evita muşcarea aparatului sau acumularea secreţiilor care pot fi înghiţite în timpul

explorǎrii.

Școala românească preferǎ intubaţia orotrahealǎ fiind mai acceptatǎ de cǎtre pacient.) . In mod

obişnuit se efectuează numai anestezie locală. Ulterior printr-o bunǎ coordonare a mişcǎrilor este

posibilǎ vizualizarea traheei şi cǎilor aeriene pânǎ la nivel de bronşii subsegmantare bilateral.

Pregǎtirea pacientului înainte de bronhoscopie:

Se explicǎ pacientului necesitatea investigaţiei pentru stabilirea diagnosticului precum şi tehnica

acesteia, încercând sǎ prevenim bolnavul asupra senzaţiilor neplǎcute care pot apǎrea, aupra

riscurilor şi complicaţiilor. Dupǎ informarea pacientului acesta îşi va da consimţǎmântul scris asupra

efectuarii investigaţiei. Este importantǎ anamneza înainte de investigaţie urmǎrindu-se antecedentele

personale, patologice privind bolile ce predispun la complicaţii (afecţiuni cardiace, hepatice, renale,

neurologice, diabet, alergii). Medicul va urmări funcţiile vitale (TA, AV, AR, T, starea de hidratare )

precum şi modificarile EKG, gazometria sau SpO2, funcţia ventilatorie.

Este important sǎ se cunoascǎ care este medicaţia de bazǎ a pacientului şi dacǎ este necesarǎ

întreruperea temporarǎ a acesteia (anticoagulante).

19

Premedicaţia nu este necesarǎ la toţi pacienţii dar se pot administra sedative şi anxiolitice cu o seară

înaintea investigaţiei sau atropina pentru scǎderea secreţiilor şi prevenirea bradicardiei cu jumǎtate

de orǎ înainte. Pacientul nu trebuie sǎ mǎnânce cu 12 ore înaintea investigaţiei şi 2 ore dupǎ

terminarea procedurii.

Pacientul va trebui sǎ scoatǎ proteza dentarǎ, amovibilǎ pe durata examinǎrii, va purta o mascǎ

pentru conectarea la sursa de oxigen şi pulsoximetru pentru urmărirea SpO2 şi alurii ventriculare.

Se preferǎ anestezia loco-regionalǎ cu xilinǎ 2 şi 10 % în 2 timpi: timpul 1, orofaringian şi timpul 2,

laringian, după ce în prealabil ne-am asigurat că pacientul nu dezvoltă reacţii alergice.

Indicaţiile fibrobronhoscopiei:

Fibrobronhoscopia este indicatǎ fie pentru precizarea diagnosticului pneumologic, fie pentru

tratamentul pe cale endoscopicǎ al anumitor boli pulmonare.

Indicaţii diagnostice:

- în cadul unor manifestǎri clinice care nu pot fi explicate prin invesigaţiile de rutinǎ (examen clinic,

radiologic, explorǎri funcţionale):

- Evaluarea etiologiei tusei cronice, a wheezingului localizat, a dispneei, a stridorului şi uneori a

durerii toracice neexplicate,

- evaluarea hemoptiziei de cauza neprecizata,

- evaluarea fumătorilor peste 40 de ani.

- anomalii pe radigrafia pulmonarǎ:

- mase solide localizate în special cetrohilar,

- infiltrate pulmonare persistente sau recidivante,

- proces de condensare pneumonic, trenant sau recurrent pe acelaşi teritoriu pulmonar,

20

- atelectazie,

- largire de mediastin, ascensionare de diafragm,

- pleurezie suspect secundară neoplaziei pulmonare,

- imagini hidroaerice (abces pulmonar) suspect retrostenotice,

- hil pulmonar crescut dimensional,

- diagnostic şi stadializare a neoplasmului bronhopulmonar.

- suspiciunea de corpi străini endobronşici,

- arsura termică sau chimică: evaluarea larigelui şi a căilor aeriene la pacienţii cu inhalare de fum

toxic, arsuri respiratorii,

- aspiraţii sau traumatisme la acest nivel,

- traumatism toracic,

- paralizie diafragmatică,

- disfonie-paralizie de corzi vocale,

- citologie spută cu prezenţa de celule atipice,

- suspiciune de stenoze, stricturi sau tumori traheale care nu se vizualizează pe radiografia

pulmonară de faţă,

- boli interstiţiale pulmonare, hipertransparenţă pulmonară localizată,

– cercetare,

- pentru recoltare de produse patologice pentru identificarea agenţilor etiologici ai infecţiilor

respiratorii prin examene bacteriologice, micologice, citologice, bioptice.

21

- efectuarea ecografiei endobronşice

Indicatii terapeutice:

- extracţia de corpi strǎini inclavaţi la nivelul cǎilor aeriene,

- aspiraţia de secreţii mucoase, purulente,

- lavajul terapeutic la proteinozelor alveolare,

- instilarea localǎ a medicaţiei recomandate,

- aspiraţia de mucoasǎ traheo-bronşica necrozatǎ,

-tratamentul conservator al fistulelor gangliobronşice din tuberculozǎ sau fistulelor bronşice post

rezecţii,

- rezecţie paleativǎ tumorilor bronhopulmonare endoluminale de obicei benigne,

- asistenta pacientului intubat,

Contraindicaţii:

Contraindicatii absolute:

- absenta consimţământului informat,

-vârsta foarte înaintată,

- status cardiovascular sau respirator instabil,

-insuficienţa respiratorie severă,

-infarct miocardic recent, sub 3 luni,

-anevrism de aortă de mari dimensiuni,

22

-alergii la substanţele anestezice,

-trombocitopenie severă,

-astm bronşic în criză,

Contraindicaţii relative:

-pacient necooperant,

-pacient caşectic,

- debilitat sau malnutrit,

-angina pectorală instabilă,

-astm bronşic controlat sau parţial controlat,

-uremie,

-diateze hemoragice severe(trombocitopenii),

-hemoptizia masivă,

-comiţialitatea.

Situaţii clinice cu risc crescut pentru bronhoscopie:

-pacient necooperant cu teamǎ excesivǎ faţǎ de investigaţie,

-insuficienţa respiratorie cu hipoxemie moderatǎ şi severǎ şi orice grad de hipercapnie,

-uremia şi hipertensiunea pulmonarǎ cu risc crescut de hemoragie,

-abcesul pulmonar cu risc de diseminare a secreţiilor purulente,

-sindromul de venǎ cavǎ superioarǎ cu risc de edem laringian sau hemoptizii,

23

-imunodepresie cu risc de infecţie,

-diateze hemoragice şi trombocite sub 50 000/mm3.

Incidente ce pot apare în timpul examinǎrii:

-leziuni ale mucoasei orofaringiene, a laringelui şi mucoasei bronşice printr-o manevrare brutală a

fibrobronhoscopului determinând epistaxis sau hemoptizii, rupture de dinţi, crearea de false căi, etc.

Complicatii

- epistaxis la abordul nasal,

- spasm laringian sau bronşic,

- hipoxemie,

- aritmii sau crize anginoase,

- sângerare dupǎ biopsie,

- diseminare a infecţiei endobronşic sau la nivel sistemic (se va face profilaxie antibioticǎ la

pacienţii cu risc de endocarditǎ),

- pneumotoraxul în cazul biopsiei transbronşice ,

- infecţii nozocomiale cu pneumonii post fibroscopie datorată dezinfecţiei incorecte a aparatelor,

- accidente ischemice cerebrale tranzitorii,

- reactii vasovagale.

Mortalitatea în bronhoscopie, în studiile internaţionale, arată a fi cuprinse între 0,01-0,02 % prin

infarct miocardic acut, stop cardiac, hemoptizie masivă, bronhospasm sever, pneumotorax sau

pneumomediastin, hipoxemie severă.

24

Metode de recoltare de produse patologice prin fibrobronhoscopie :

Aspirat bronşic

Lavaj bronhoalveolar

Biopsie bronşică

Brosaj bronşic-examen citologic

Investigaţiile care se pot efectua din produsele patologice recoltate sunt : examene citologice,

examene bacteriologice pentru flora microbiană, micotică, micobacterii şi examen histolatologic al

produsului de biopsie.

Aspecte endoscopice specifice celor mai frecvente afectiuni:

La fibrobronhoscopie se inspectează lumenul traheobronşic, aspectul mucoasei, aspectul pintenilor,

motricitatea şi sensibilitatea bronşică. In mod normal, mucoasa este de culoare roz-portocalie, la

nivelul traheei şi bronşiilor primitive se observă inele cartilaginoase incomplete albe sidefii iar în

porţiunea posterioară se vizualizează partea membranoasă care protuzionează în lumen în timpul

tusei. In mod normal lumenele bronşice sunt libere, scad ca dimensiune în distal şi pierd inelele

cartilaginoase.

Aspecte endoscopice particulare:

În bolile inflamatorii (bronşite, infecţii bronşice) apare congestie, edem cu mucoasǎ de culoare roşie

aprinsǎ cu vascularizaţie accentuatǎ cu pinteni lǎţiţi, cu pierderea contururilor cartilagiilor bronşice.

Secreţiile sunt crescute cantitativ şi pot avea aspect seros sau purulent, uneori formând dopuri

mucoase ce se aspirǎ cu dificultate.

În modificările cronice (ex.bronşita cronicǎ) pot aparea diverticuloza bronşicǎ, benzi fibroase, pete

de antarcozǎ (plăci negre lucioase - ce apar la marii fumǎtori sau la mineri), modificări de

dischinezie bronşică (bombarea în lumen în timpul tusei a porţiunii membranoase posterioare).

25

Tumori maligne: determină modificarea anatomiei normale prin modificari ale lumenului bronşic,

prin infiltrarea peretelui bronşic cu deformare locală sau ulceraţii de mucoasă sau prin burjoni

tumorali. Aceştia au bază de implantare de obicei largă, cu suprafaţa liberă netedă, boselată sau

polilobată, frecvent intens vascularizată cu sau fără depozite necrotice, cu sau fără compresiune

extrinsecă determinată de regulă de adenopatiile secundare.

Tuberculoza pulmonară asociază leziuni inflamatorii (edem, roşaţa, hipersecreţie) sau granuloame cu

sau fără ulceraţii la nivelul bronşiilor. In forma primară de tuberculoză se asociază compresiuni

extrinseci de origine ganglionară, granuloame pseudotumorale cu sau fără vizualizarea fistulei

gangliobronşice. Vindecarea se produce de obicei cu cicatrici fibroase, stenoze strânse, care sunt

descoperite la distanţă fie datorită complicaţiilor, fie întâmplător.

Corpii straini: pot fi vizibili în câmpul bronhoscopului sau pot fi acoperiţi de inflamaţie locală cu

granulaţii vegetante , sângerare spontană la atingerea cu aparatul, secreţii purulente prin infecţie

retrostenotică. Deoarece frecvent mimeaza procese tumorale, aspectele bronhoscopice pot conduce

la un diagnostic eronat în special în cazul corpilor străini vechi.

Sterilizarea aparaturii:

Există protocoale de dezinfecţie şi sterilizare care trebuiesc respectate pentru a preveni infecţiile

nozocomiale. Dupa utilizare, bronhoscopul se spală şi se clăteşte cu soluţie de curăţire sau detergent.

Dezinfectia se face “la rece” prin scufundarea în soluţie dezinfectantă care este aspiratǎ şi în

interiorul canalelor de lucru. Clǎtirea se face cu ser fiziologic sau apa sterilă. Curǎţarea se poate face

manual sau automat cu maşini speciale de spǎlare, avantajul celor din urmă fiind acela de a face un

control al etanşeităţii aparatelor şi o confirmare scrisă a efectuării sterilizării.

In concluzie investigaţia bronhoscopică ocupă un loc central printre investigaţiile paraclinice în

pneumologie.

II.3. SPIROMETRIA

Tehnica si recomandari generale:

- Necesita o buna cooperare din partea bolnavului pentru obtinerea unor rezultate fiabile;

26

- Se efectueaza la un interval oarecare de timp dupa masa si dupa cateva ore de la fumatul unei

tigari(la fumatori);

- Bolnavul este asezat in pozitie comoda; se scot protezele dentare;

- Se noteaza datele demografice ale pacientului: sex, varsta, inaltime, greutate;

- Pacientul preia in mana tubul si introduce piesa bucala in gura, cu buzele strans lipite pe piesa

astfel incat aerul sa nu iasa pe langa piesa bucala; pacientul respira linistit la volumul curent de

3-4ori;

- La comanda va inspira adanc (maximal) din aerul atmosferic si tot la comanda expira maxim si

fortat (expirograma fortata) 5-6 secunde;

- Manevra se repeta de 3 ori (aparatul retine proba cea mai buna);

- Valorile obtinute vor fi raportate la valori de referinta obtinute pe grupuri mari de populatie sau

fata de cele mai bune valori obtinute la persoana investigata.

Efectuând o simplă spirometrie cu determinarea volumelor şi debitelor respiratorii se poate susţine

diagnosticul de:

disfuncţie ventilatorie de tip obstructiv,

restrictiv

sau mixt (tabelul 1):

Tabel 1. Disfuncţiile ventilatorii

Disf. Ventilatorie Obstructivă Restrictivă Mixtă

CV N sau uşor

VEMS proporţional cu CV

VEMS/CV x 100 N