prezentare de caz-final- endocardita
Post on 02-Apr-2018
257 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
1/37
Prezentare de cazEndocardita
bacterianaGrupa 26
Stud. Anca Dana Munteanu
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
2/37
Copilul M.S., de sexmasculin, in varsta de 3luni, se interneaza in data
de 20.03 pentru:
Tuse seacaWheezingTiraj inter- si subcostal
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
3/37
Istoricul bolii:-sugar in varsta de 3 luni, cunoscut cu DSV de la
varsta de 1 luna, se interneaza pentru: tuseseaca, wheezing, tiraj inter- si subcostal sidispnee expiratorie, simptomatologie aparuta
cu 12 ore anterior internarii.Starea la internare:-G=5200g, afebril, stare generala medie,
tegumente normal colorate, fara fen.
eruptive, dermatita seboreica la nivelulscalpului
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
4/37
-tuse seaca, wheezing, expir prelungit,tiraj inter- si subcostal, raluri sibilantediseminate bilateral, F.R.=60/min
-A.V.=120b/min, ritmic, suflu holosistolic-abdomen suplu, nedureros spontan si lapalpare, scaun normal
-diureza prezenta-fara sindrom meningeal
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
5/37
APF: Al doilea copil (sora 4 ani 6 luni) Sarcina cu iminenta de avort la 7 luni, varsta gestatiei
38 sapt., naste spontan, prezentatie craniana,G=3700g, I.A.=10, icter fiziologic fototerapie o zi
Alimentat mixt o luna, apoi numai artificial (Nan-1) Vaccinat VPOT pe 28.02
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
6/37
APP:
Diagnosticat cu DSV la 6 saptamani,tratat cu Captopril 12.5 mg pe 24 h p.o.
Episod de bronsiolita acuta la 6
saptamaniIn aceasta etapa anamnestico-clinica
diagnosticul este:
Bronsiolita acuta DSV
Distrofie gr.I
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
7/37
Din investigatiile paraclinice la internarea actualaretinem:
Hb=8.3 g/dL, nr. leucocite=6.5 mii/microL, restul fiindin limite normale.
Radiografia pulmonara: cardiomegalie, micro opacitatinodulare in ambele campuri pulmonare.
Ex. nazal: stafilococ auriu hemolitic coagulazo-pozitiv.
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
8/37
24.03
25.03
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
9/37
Se instituie tratament cu: Ampicilina 500 mg i.v. /24h
Dexametazona 3 mg in 6ml de S.F. /zi Aerosoli cu Ventolin 0.1 ml de 3 ori /zi
Captopril 16 mg /zi
Furosemid 5 mg pe zi, 1 fi + 6 ml de S.F. cate 1 ml la
12h Aerosoli cu Flexotide 0.2 ml de 2 ori /zi
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
10/37
22.03: ex. nazal steril
23.03: devine febril, stare generala alterata, teg. palid cianotice,agitatie, dispnee expiratorie, polipnee, tiraj subcostal
pulm: expir prelungit, raluri bronsice si subcrepitantebilateral
A.V. = 180-200 b/min, suflu sistolic grad III-IV refuza alimentatia
sat. oxigenului = 84-86%
Primeste Cefuroxim 500 mg/zi, Gentamicina 20
mg/zi, Paracetamol 3 ml la 8 ore, oxigen
cortcefalic
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
11/37
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
12/37
Starea sugarului continua sa se degradeze:
25.03, ora 19:00: stare generala grava, tahicardie
200b/min, polipnee 58/min, geamat, wheezing, febra38.5 C
nr. leucocite=10.7 mii/microL, Hb=8.5g/dL
Este transferat in A.T.I, unde primeste Meronem 150
mg i.v. la 12 ore, Gentamicina 20 mg/zi, iar din 26.03si Vancomicina (1 zi).
27.03: nr.leuc=6.8 mii/microL, Hb=9g/dL, ALT=42, AST=48
urocultura sterila hemocultura pozitiva cu Staphylococus epidermis
coagulazo-negativ
28.03: coprocultura pozitiva pt. Piocianic
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
13/37
31.03- revine in sectia de pediatrie:
G=4800g
Prezinta: agitatie, cianoza perioronazala si aextremitatilor, geamat, tiraj, polipnee,
wheezing, scaun diareic verde pe sonda;refuza masa
Ficat la 6 cm de rebordul costal
Saturatia oxigenului 89-90%
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
14/37
27.03
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
15/37
3.04- Hb =8.6g/dL, nr. leucocite =7.9mii/microL
4.04- eco cord: Cav. Stangi usor dilatate, DSV perimembranos
subaortic, cu diametrul de 4.5 mm, cu sunt
moderat dreapta- stanga, max. 4.5 m/s Pe versantul ventricular drept al DSV:
formatiune mobila cu aspect de
vegetatie.Valve cu morfologie normala, faravegetatii. Regurgitatie tricuspidiana gr.I,functie VS buna, pericard liber
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
16/37
Pe baza: datelor clinice hemoculturii pozitive din 27.03
vizualizarii ecografice a vegetatiilorse stabileste diagnosticul de endocardita
bacteriana.
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
17/37
DEFINITIE
Boala determinata de infectia cu diferitigermeni a endocardului.
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
18/37
INCIDENTA
1-2% din totalul cazurilor internate in spital; Mai rar la copil decat la adult;
Favorizata de boli genetice congenitale de cord,neoperate sau operate, si de cateterele venoase
centrale la sugari; Varsta medie: 6-7 ani, mai rara la sugari.
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
19/37
ETIOLOGIE
Stafilococi si streptococi 80-90% Streptococ viridans 30-40% (streptoc. 60-80%)
Stafilococi coagulazo pozitivi 10-27% (stafiloc.20-
35%) Germeni gram negativi 1.5-13%: salmonella,
E.coli, klebsiella, proteus
Fungi 2-4%
Hemoculturi negative 5-24%
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
20/37
PATOGENIE
Apare la nivel valvular sau la nivelul unei comunicarianormale, cand suprafata acesteia si a pierdutintegritatea, permitand atasarea germenilor
Din cauza turbulentei fluxului sanguin, aici seformeaza initial un tromb din fibrina si trombocite, lacare germenii adera ulterior. Trombul va fi situatunde presiunea sangelui e mai scazuta
Infectarea trombului se va produce in cazul
existentei de bacteriemii tranzitorii,chiar dacaacestea au mai putin de 10 CFU/mmc
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
21/37
Suprafete neregulate
Formarea trombului fibrino-plachetar
Suprainfectarea trombului
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
22/37
CLINIC
Febra, fatigabilitate, splenomegalie,artrita, mialgie, sufluri nou aparute,petesii, eruptie cutanata maculo-papuloasa, dureri lombare, icter,descuamarea tegumentelor
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
23/37
COMPLICATII
I.C., fenomene embolice (cerebrale,pulmonare), alterarea starii de
constienta, semne de iritatiemeningeala, hematurie macroscopica,pericardita, abces mediastinal
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
24/37
PARACLINIC Hemocultura (14% negativa) 3 succesive- 2 in primele
24 de ore; rezultatele se pot compara cu ac. Circulantispecifici (ELISA)
Eco cord- vizualizeaza vegetatia in >50% din cazuri,chiar mai frecvent pe cel din cordul stang sau cu
dimensiuni >2mm sau cu impedanta acustica Reactantii de faza acuta pozitivi: VSH, prot. C
reactiva, fibrinogen
Anemie, leucocitoza cu deviere la stanga a F.L.
CIC, hipergamaglob.,hiperproteinurie CT cerebral pentru emboliile septice
ECG arata rareori modificari, eco. transesofagiana nuse practica de rutina
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
25/37
DIAGNOSTIC POZITIV
Criterii Saiman:1. Hemoculturi pozitive (>2) pentru germeni patogeni si
vizulalizarea eco a vegetatiei la pacient cu sau fara
boala cardiaca structurala2. Hemoculturi pozitive (>2) pentru germeni patogeni
fara vizualizare eco, dar cu febra, oboseala, dureriarticulare sau artrita, interventii stomatologice
recente; VSH crescut, hematurie sau sufluri noi saurecent modificate, hepatosplenomegalie, fenomeneembolice
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
26/37
DIAGNOSTIC POZITIV
3. Una sau mai multe hemoculturi pozitivesi febra la bolnav cu MCC sau altaafectiune cardiaca structurala, fara
alta sursa de infectie4. Febra, MCC sau alta boala structurala
de cord, vizualizarea eco a vegetatiei,
fenomene embolice sau ambele darfara hemoculturi pozitive
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
27/37
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
RAA: dovada sau anamneza cu infectie streptococicaamigdaliana, markeri biologici pozitivi, vegetatiile
valvulare lipsesc
boli cu componenta autoimuna (lupus eritematos,panarterita nodoasa): lipsesc modificarile cardiaceecografice, dar pot sa apara sufluri cardiace si semne
sistemice identice cu cele din endocardita
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
28/37
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
glomerulonefrite: pot complica tardiv o endocardita,fiind manifestrea autoimuna a acesteia. De obicei,afectarea renala in endocardita este usoara silimitata, dar poate evolua sever cu fenomene de sd.nefrotic si insuficienta renala.
tumori cardiace: afectarea valvulara este rara si deobicei aspectul ecografic este diferit (maseinfiltrative si nu mobile, rar cu tendinta la abcedare si
necroza ca vegetatiile endocarditice)
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
29/37
TRATAMENT
Scopuri: sterilizarea focarului, prevenirea recaderilor.Durata 4-6 sapt., primele 3-4 exclusiv i.v.
Streptococ viridans Penicilina G i.v. 200-300.000 UI/kgc/zi la 4 h
(max.20.000.000 UI/zi) + Gentamicina 3-7.5 mg/kgc/zi la 8h(max. 240 mg/zi)
Ampicilina 300 mg/kgc/zi la 4-6h (max.12 g/zi) + Gentamicina
Vancomicina 40-60 mg/kgc/zi la 8-12h (max. 2g/zi) +Gentamicina
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
30/37
TRATAMENT
Stafilococ auriu Nafcilina/Dicloxacilina/Oxacilina 200 mg/kgc/zi la 4h i.v.
(max.12 g/zi) + Gentamicina
Vancomicina la 12 h
Ciprofloxacina, Clindamicina Daca exista valve prostetice: Nafcilina/Doxacilina/Oxacilina
+ Gentamicina + Rifampicina 10-20 mg/kgc/zi p.o. la 12 h(max.600 mg/zi)
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
31/37
TRATAMENT
Gram negativi
Cefalosporine generatia III, Meropenem
Pseudomonas: Tobramicina 8 mg/kgc/zi i.v. +Peniciline cu spectru larg (Piperacilina, Ticarcilina)
Fungi Amfotericina B 2 saptamani + chirurgie
Culturi negative Ampicilina +Aminoglicozid
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
32/37
TRATAMENT
Indicatii de tratament chirurgical: IC neinfluentata dupa 2 sapt de tratament Vegetatii >10 mm, cu aspect eco fragil
Persistenta semnelor de infectie si hemoculturilor
pozitive Abcese, fistule
Rupturi valvulare
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
33/37
PROFILAXIA
Se face pentru bolnavii din grupa 1 derisc: Valve prostetice, bioprostetice, homogrefe Endocardita in antecedente Boli congenitale cianogene complexe (ventricul unic,
transpozitie de mari vase, tetralogie Fallot) Sunt sau conducte sistemico pulmonare
construite chirurgical
in caz de: tonsilectomie, adenoidectomie,
bronhoscopie cu bronhoscop rigid, sclerotopie devarice esofagiene, chirurgie de tract biliar,cistoscopie, chirurgia prostatei, dilatarea uretrei,extractii dentare, implanturi dentare, proceduriperiodontale si stomatologice sangerande
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
34/37
PROFILAXIA
O doza inainte de procedura si una dupa (lamaxim 6h) dozele curente din pediatrie p.o.sau i.v./i.m: Ampicilina + Gentamicina i.m./i.v. 1h inainte si apoi
la 8 h
Clindamicina + Gentamicina i.v. 1h inainte si apoi la8h
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
35/37
Sugarul M.S. a primit tratament cu:1.04 - Tienam 300 mg/zi,
- Gentamicina 30 mg/zi,- Digoxin 0.04 mg/kgc/zi- Furosemid 10 mg/zi- Captopril 25 mg/zi
- Vancomicina 150 mg/zi ( din 3.04)5.04 si 6.04 Hb 1 flacon i.v. lent7.04 masa eritrocitara izogrup izoRh 80 ml
Starea generala se imbunatateste, primeste
mancarea, ficat la 4 cm de rebord (2.04)apoi la 2 cm de rebord (8.04), sat. oxigenului95%
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
36/37
3.04 tuse seaca, fara raluri
7.04 tuse spastica, subcrepitante in
hemitoracele drept, apicalA doua ecografie cardiaca: aspectul vegetatiilor
a ramas nemodificat.
Copilul ramane internat pentru tratament sievaluare; se ia in considerare posibilitateainterventiei chirurgicale pentru excizia
vegetatiilor.
-
7/27/2019 Prezentare de Caz-final- Endocardita
37/37
Va multumesc!
top related