97352897 alergia alimentara final final final

166
ALERGIA ALIMENTARA LA COPIL (APLV SI INTOLERANTE MULTIPLE) Prof. Dr. EVELINA MORARU U.M.F. “Gr. T. Popa” Iasi Iasi,aprilie,2012

Upload: broad0101

Post on 30-Oct-2014

71 views

Category:

Documents


10 download

TRANSCRIPT

Iasi,aprilie,2012 ALERGIA ALIMENTARA LA COPIL(APLV SI INTOLERANTE MULTIPLE)

Prof. Dr. EVELINA MORARU U.M.F. Gr. T. Popa Iasi

Patrel Berceanu

Pe un perete de manastire, Mai caut lumina palmei calde a mamei... Mi-as lipi sufletul de zid s-o mai simt, salvatoare.... Pe o geana de lumina mai sper, Sa vina intaia zi a nelinistii Mai vreau chipul sa ti-l ador in taina Dar taina s-a mutat parasita-n alt cer

Nu ma mai pot intoarce, cum nu mai pot lua Nicio dimineata de la capat.... Mereu pierd geana lunii ce pleaca si pierd invazia soarelui de frica infernului zgomotos pe care lumea noua-l revarsa, peste toate inimile, peste toate soaptele, catre toate tainele.... Totul se grabeste spre uitare, Ceasuri trec, ceasuri vin, ceasuri tac:tic-tac....

CONCEPT VECHI IN ACTUALITATE 1906 pediatrul austriac Clemens von Pirquet (1874-1929) alergie antitoxina D. ser cal alllous (gr.) = altul, diferit + ergon = activitate Alergia alimentara reprezinta modalitatea de raspuns clinic manifestat imediat, intermediar si tardiv dupa ingestie.

Bolile alergice reprezinta a cincea cauza de boli cronice la toate varstele A 3-a cauza de boli cronice la copii sub 18 ani, afectand pana la 1 din 3 copii

Statisticile

indica faptul ca pana in 2015 jumatate din populatia europeana va suferi de o alergie .

ALERGIA ALIMENTARA DE CAND? PANA CAND?

In conceptul marsului alergic alergia alimentara este unreper initial in disfunctia imuna sistemica.

Predictia asupra duratei variaza intre a fi considerata unincident trecator sau o manifestare perena.

Confruntarea cu alergia alimentara implicata in boli gravesustine ideea ca in unele cazuri boala evolueaza si dupa varsta de copil mic (toata viata).

Navarro J, Schmitz, J. Gastroenterologie pediatrique, Flammarion Ed., 2000, 325-354.

MULTI ANI INAINTEHipocrate relateaza prima reactie la alimente acum mai bine de 2000 de ani 1919 Sdr. Goodpasture 1921 Prausnitz si Kustner au demonstrat transferul pasiv al sensibilizarii 1950 Loveless a realizat trialuri clinice in alergia alimentara 1960 Sdr. Heiner Anii 1960 Goldman a introdus dietele de eliminare si reintroducere 1975 Kuitunen - APLV

EPIDEMIOLOGIE

Datele epidemiologice sunt controversate Global 1/3 din populaie are o problem de alergie alimentar, nord-americani 10% Diagnostic precizat in 1-2%. La copii variaz n limite mai largi - 0,3 - 7,5% - 0-3 luni - 8% (Franta) - 3 luni-1 an - 2% - 1-2 ani - 2,5% IPLV - prevalen stabil de 2,5% in ultimii 20 de ani si chiar la cei alaptati (2,5%).

Bock, 1992; Crowe, Perdue 1992, Bell 1993, Young 1994

STUDII AMERICANE SI EUROPENE PREVALENTA - ADULTI 1,3 - 2%; - COPII 0,3 - 7,5% PREVALENTA ALERGIEI ALIMENTARE LA COPIL - N PRIMELE 3 LUNI VIATA = 5-8% (FRANTA) - IPLV 2% (STUDIU SCANDINAV) - IPLV SUB VARSTA 2 ANI = 2,5% IN RELATIE CU ORGANUL TINTA - TRACTUL G-I 50-80% - CUTANAT 20-40% - APARAT RESPIRATOR 10-25% - SISTEMIC RAR DIMENSIUNEA PSIHOSOCIAL CONFERA IMPORTANTA

SUBIECTULUI NAVARO 2000, Chandra 1997, Kardinaal 1991

Prevalenta alergiei alimentare

Perceptie de catre public: 20-25% Alergie confirmata (incarcare orala):

Adulti 1-2% Sugari/copii 6-8% (~ milion nasteri)

Alergie la conservanti/coloranti (rara) Alergeni specifici

Dependenti de pattern-ul alimentar Lapte (sugari) 2,5% Arahide/nuci populatia generala 1,1%

REACTII LA ALIMENTEADEVARATE ALERGII ALIMENTARE

INTOLERANTE ALIMENTARE

TOXICITATE ALIMENTARA

AVERSIUNE PENTRU ALIMENTE

Reactii alergice la alimenteReactii toxice Reactii non-toxice

Intoleranta alimentara

Alergie alimentara

IgE / Th2 mediata

Non-IgE mediata

REACII ADVERSE LA ALIMENTE

REACII DE HIPERSENSIBILITATE - ALERGIA ALIMENTAR -

REACII DE INTOLERAN

I. ALERGIA ALIMENTAR (IMUN)

REACTIE IMUNOLOGICA TIP I, III, IV (IgE, CIC, MEDIATA LIMFOCITAR)

RASPUNS IMUN ANORMAL DUP INGESTIA UNUI ALIMENT

II. INTOLERANA ALIMENTAR (NEIMUN)

NEIMUNOLOGIC (CEL MAI FRECVENT) - DEFICIT ENZIMATIC (INTOLERANTA LACTOZ) - DIMINUARE SUPRAFA DE ABSORBIE

- SUBSTANE FARMACOLOGICE ALIMENTARE- INTOXICAIE, TOXINE - CONTAMINANI CHIMICI, MICROBIENI - REACII IDIOSINCRAZICE - BOLI METABOLICE (FENILCETONURIA)

IMUNOLOGIC (GLUTEN)

REACII ADVERSE LA ALIMENTE

REACII TOXICE

REACII NETOXICE

IMUNE (ALERGICE) SPECIFICE

NEIMUNE (INTOLERAN) NESPECIFICE

MEDIATE IgE

NON IgEENZIMATICE FARMACOLOGICE

NEDEFINITE

PSIHOLOGICE

NEUROVEGETATIVE

IMUNOLOGICE? FIZICO-CHIMICE

ou

Lapte arahide

Nuci

8 alergeni= 90% alergii alimentare Grau Diverse crustacee

Peste

Soia

1,3% >85 toleranti dupa varsta de 3 ani

0,5-0,7% Toleranta clinica la 10-20% din pacienti, cu reactie minora cutanata

2,5% >75%-toleranti dupa varsta de 3 ani

Alergia alimentaraCei mai obisnuiti alergeni alimentari: Copii

Lapte de vaca, grau, soia, ou, alune Responsabile de peste 90% din reactiile alergice

Adulti

Alune, arahide, peste, crustacee, oua, fructe si legume

FiziopatologieAlergenii alimentari glicoproteine hidrosolubile rezistente la incalzire si proteoliza GM 10-70 kDa absorbtie facila prin mucoase Purificate

Alune: Ara h1, Ara h2, Ara h3 Albus ou: Gal d1, Gal d2, Gal d3 Soia: Gly m1 Peste: Gad c1; crab: Pen a1

FIZIOPATOLOGIE N ALERGIA ALIMENTAR SE CONFRUNTA:

1. ALERGENII ALIMENTARI 2. BARIERA GASTROINTESTINAL 3. SISTEMUL IMUNITAR

Pablo Picasso, Two women running on the beach, 1922

proteinele laptelui de vac - cazeina - proteine solubile: -lactoglobulina, -lactoglobulina, serum albumina bovin, imunoglobuline bovine proteine din ou - ovomucoid - ovalbumina - lizozim proteine din soia - fraciuni globulinice 2s, 7s, 11s - inhibitori ai tripsinei - lectina

proteine de pete i produi marini - Gad Ch (morun) Met e1, Pen ai Pan 5l (crevete) - Hom Al (langust); Cha/z1 (crab) - fructe de mare proteine din arahide/alune - Ara h1, Ara h2, Ara h3 altele: - vac, porc - fasole - nuci, semine, cacao, ciocolat - citrice, mr, cpuni - gru i alte cereale (atenie, fina de gru!) - condimente, drojdie

Proteine alergenice alimentare

Lapte de vaca Galbenus de ou Alune Soia boabe Peste Mazare verde Orez Rosii

= = = = = = = =

-lactoglobulina,etc Lipoproteina Alune I + altele Glicinina + altele Alergenul M Albumina Gluteina / globuline Glicoproteine

Au fost demonstrate alergii ncruciate (mixte).

Incidenta alergiilor mixte

Sindromul latex-fructe

30-50% din indivizii alergici la latex prezinta hipersensibilitate asociata la unele alimente, in special fructe: avocado, banane, arahide, kiwi, rosii, cartofi. Nu este clar care este alergia primara: la latex sau hipersensibilitatea la fructe???

Factori genetici

Factori de mediu

In aparitia manifestarilor alergice -factori genetici si de mediu

BARIERA INTESTINALA IMUN

MALT (esut limfoid asociat mucoaselor) suprafa de 400 m2

esut limfoid intestinal (GALT) IgAs

celule efectoare (macrofage, mastocite, plasmocite, limfocite Th, Ts)

Mecanisme imune non inflamatorii mediate de IgA dimericJohansen FE, Brandtzaeg P. Transcriptional regulation of the mucosal IgA system. Trends Immunol. 2004, 25:150-57

Corps peint, Picasso

REACTII IMUNE IMPLICATE IN APLVPREDISPOZIIE GENETIC, FACTORI DE MEDIU

REACIE TIP I:

REAGINIC

Ac IgE, MASTOCITE, MEDIATORI REACIE TIP III: NON REAGINIC

Ac IgG, CIC REACIE TIP IV: NON REAGINIC

IMUNITATE MEDIAT CELULAR, LT, LIMFOKINE

MECANISMELE PATOGENICE ALE ALERGIEI ALIMENTARE ALERGIA LA UN ALIMENT AR FI UN DEFICIT AL TOLERANEI ORALE IMUNE

ALERGIA ALIMENTAR CONSECINA: - REACII MEDIATE IgE - REACII NON IgE - MEDIATE CELULAR SENSIBILIZAREA ARE LOC LA PRIMA EXPUNERE LA ANTIGEN:

SENSIBILIZARE

DUP MIGRARE PRIN MUCOAS PROTEINELE STRINE CAPTATE DE CELULELE PREZENTATOARE DE ANTIGEN: - MACROFAGE - CELULE DENDRITICE

SUNT PREZENTATE LT CARE PRODUC CITOKINE - MEMORIE CELULAR

REEXPUNERE

O NOU EXPUNERE Ag ELIBERARE DE MEDIATORI LEGAI DE Ac IgE LA RECEPTORI (MASTOCITE, BAZOFILE, MACROFAGE)

PRECOCE

TARDIVA

Nature Reviews Immunology 2, 446-453 (June 2002)

Le Danse (After Matisse) Chris Wake Australian Contemporary Artist - Paintings

Picasso, Guernica

HIPERSENSIBILITATEA DE TIP I ALERGEN IgE + MASTOCITE

FACTORI CHEMOTACTICI DIN MASTOCITE PENTRU NEUTROFILE I EOZINOFILE

HISTAMINA

MEDIATORI ELIBERAI DE NEUTROFILE

REACIE IMEDIAT

REACIE TARDIV

FIZIOPATOLOGIA REACIILOR IMEDIATE I TARDIVE MEDIATE IgE

ALERGIA ALIMENTAR INCLUDE NTOTDEAUNA REACIA MEDIAT IgE DE TIP I DAR NU ESTE LIMITAT NUMAI LA ACEST TIP DE HIPERSENSIBILITATE

patog

Efectele histamineiCelula T IL-4Chimiotaxie IL-5

EozinofilCresterea activitatii fosfodiesterazei Scaderea nivelelor celulare de AMPc Cresterea eliberarii de mediatori si citokine Bazofil Celula B

Sinteza IgE

Eliberare de histamina

Monocit

IL-10, TNF, PGE2

Cum ajunge histamina in peste?Histidina aminoacid esential prezent in mod normal intr-o serie de alimente, in special peste fam. Scombridae Bacteriile produc histidin decarboxilaza, care convertesc histidina in histamina Histamina rezultat al expunerii la temperaturi inalte (>21C) peste mort in navod sau refrigerare tardiva Histamina nu este distrusa de inghetare, prelucrare termica, afumare, conservare

Picasso, Dora Maar au chat

HIPERSENSIBILITATE TIP III CAUZAT DE CIC - ROL PATOGENIC NECLAR CI - LA INDIVIZI ALERGICI, NON ALERGICI DUP INGESTIE DE ALIMENTE DEPUNERE LOCAL CIC FENOMEN ARTHUS MULI INDIVIZI AU CIC - FR REACII ADVERSE

Faza I: CIC exces Ag

Faza II: depunere CIC vase, leucocite, mediatori (amine vasoactive, leucotriene, PAF)

Faza III: inflamatie mediata CIC

HIPERSENSIBILITATE TIP IV MEDIAT DE LIMFOCITUL T ASPECTELE CLINICE INCLUD:

- DERMATITA DE CONTACT- SIMPTOME PULMONARE CRONICE - SIMPTOME GASTROINTESTINALE

PATOGENIA ENTEROPATIEI ALERGICEANTIGENE ALIMENTARE

LEZIUNI EPITELIALE

MUCOASA

MEDIATORI CITOKINEREACII IMUNE I. IgE: MASTOCITE II. IgG, CIC III. LT

GALT

CIRCULAIE SISTEMIC

FACTORI PREDISPOZANIFACTORI CARE REGLEAZ HIPERSENSIBILITATEA ALIMENTAR LA COPIL I ADULT ALIMENTE SOLIDE

LAPTE

IgA SECRETOR PERMEABILITATE

PREDISPOZIIE GENETIC

NOU NSCUT

ADULT

DE CE COPILUL?

RSPUNSUL IMUN MATUR: BALANA TH1 / TH2TH0

IFN- IFN-

TH1

IL-2BIgAImunitate celular

Tr-1 / TH3

TH2

IL-4 IL-5 IL-9 IL-13

IL-10 TGF-

BIgE

Toleran

AlergieDup Spiekermann et al., JPGN 2001; 32:237-55

Reactie imunaTip I Tip II

Raspuns imunIgE IgG, IgM IgG si/sau complement Ly T (Th1) LyT (Th2)

Mecanism efector

Manifestari clinice

Degranulare Anafilaxie, urticarie, astm, mastocitara sdr. Lesoff Citotoxicitate Depuneri de complexe imune

Discrazie sanguina, crioglobulinemieVasculita, alveolita alergica Hemosideroza pulmon

Tip III

Tip IVa Tip IVb

Monocite / macrofageEozinofile

Eczema, alveolita alergicaExantem maculo-papular sau bulos, astm

Tip IVcTip IVd

LyT (CTL)LyT

Exantem maculo-papular, Citotoxicitate bulos sau pustulos, eczema Neutrofile Exantem pustulos

Pilette Ch.Tests biologiques dans les maladies allergiques:interets et limites,Louvain Medical, 2005;124:5245-253 Buty JH. Lallergie allimentaire chez le nourisson et lenfant, Louvain Med, 122:S139-S151, 2003

ALERGIA ALIMENTARA DE LA BOALA LA PACIENTIEntitate clinica Gastroenterita IPLV Varsta 3 luni 2 ani Numar pacienti

87 108 3 5 2 1

Gastrita cu eozinofileEsofagita cu eozinofile Hemosideroza pulmonara Sdr. Heiner Vasculita Henoch-Schnlein Crioglobulinemie Deficit imun complex absenta Rc IL-2

5-16 ani5-16 ani 14-16 ani 3-10 ani 15-16 ani 6 ani

Fenotipuri ale hipersensibilitatii la alimente si aparitiei bolilor alergice

Studiu suedez 3104 copii evaluati prin chestionare la 2 luni, 1, 2, 4 si 8 ani Hipersensibilitate la alimente si alergie alimentara diagnosticata: 3.1% la 1 an si 7,6% la 8 ani Reactiile alergice la lapte, ou, peste si grau au scazut, in timp ce pentru alune si arahide au crescut Hipersensibilitatea alimentara la varsta mici a crescut riscul pentru astm bronsic, eczema si rinita alergica la varsta de 8 ani, chiar daca au fost luate masuri la acesti copii la varsta mica ( 6 LUNINOU! GOOD FOOD GOOD LIFE

PROBIOTICE

BUSINCO 1987, AROST 1988, KAJOSARRI 1995, ODDY 1999, BOTTCHER

PROBIOTICE

FAO/OMS: MICROORGANISME VII EFECTE BENEFICE (FULLER, 1989) ELIE METCHNIKOFF = PREMIUL NOBEL PENTRU CONTRACARAREA FLOREI PATOGENE EFECTE DEMONSTRATE:

AMELIORAREA SEMNELOR DE ECZEMA ATOPICA LA COPIL MODULAREA ECHILIBRULUI MICROFLOREI INTESTINALE PRIN PROBIOTICE (COX2, PGE2, ACTIVITATE PROTEOLITICA)

STRATEGIE ACTUALA DE PREVENTIE A ALERGIEI ALIMENTARE INDUCEREA SI MENTINEREA TOLERANTEI ORALE LA BETALACTOGLOBULINA LACTOBACILLOS PARACASEI NCC 2461, BIFIDOBACTERIUM LACTIS NCC 362, LACTOBACILLUS JOHNSONII CONCEPT ACTUAL : PREBIOTICE PROBIOTICE - SINBIOTICE

PREBIOTICE OLIGOZAHARIDE CARE CONTRIBUIE LA STIMULAREA NATURALA A CRESTERII BIFIDOBACTERIILOR SI BACILILOR LACTICI DIN INTESTIN CONTRIBUIE LA INTARIREA CAPACITATII DE APARARE SPECIFICA A ORGANISMULUI PRODUC ACIZI GRASI CU AJUTORUL BIFIDOBACTERIILOR

SI LACTOBACILILOR

IMBUNATATESC ABSORBTIA CALCIULUI AMELIOREAZA TRANZITUL INTESTINAL PREBIOTICE:FRUCTOOLIGOZAHARIDE (FOS), INULINE, LACTILOL, LACTOSUCROZA, LACTULOZA, OLIGOFRUCTOZA ETC.

Terapii imunomodulatoare viitoare

Anticorpi monoclonali umanizati anti-IgE Imunoterapie cu alergeni proteici mutanti (inginerie genetica) Imunoterapie modulata de secventa antigen-imunostimulatorie (CpG) Imunoterapie peptidica Imunoterapie ADN-plasmidica Imunoterapie citokin-modulata Inducerea tolerantei sau imunoterapiei orale (lapte, ou, alune)

TERAPII DE VIITORVaccinarea anti IgETinte terapeutice: molecula IgE citokineTh2: IL-4, -5, -13, -33, -18 si limfopoietina stromala timica

Therapeutic vaccines against IgE-mediated allergies Lars Hellman Expert Review of Vaccines, March 2008, Vol. 7, No. 2, Pages 193-208

PROGNOSTICACHIZIIA TOLERANEI CU VARSTA

ALERGIA ALIMENTAR LA COPIL ESTE DE OBICEI TRANZITORIEISTORIA NATURAL MULI COPII PIERD ACEAST SENSIBILITATE CLINIC N TIMP TOLERANA LA ANTIGENUL ALIMENTAR ESTE DOBNDIT DUP 1-4 ANI DE LA ELIMINAREA ALERGENULUI ISTORIA NATURAL ESTE INFLUENAT DE : - VALOAREA INIIAL A Ac IgE ALIMENTARI - ELIMINAREA ALERGENULUI (GRAD DE ELIMINARE) - SPECIFICITATEA ANTIGENULUI ALIMENTAR - PARTICULARITATI GENETICE

PROGNOSTIC

TESTELE DE NCRCARE PENTRU ALERGIA ALIMENTAR SE VOR FACE: - DUP 12-18 LUNI PENTRU LAPTE VAC, OU, GRU - DUP 2-3 ANI PENTRU NUCI - DUP 3 ANI PENTRU ALUNE, PETE DUP 3 ANI 80% DIN SIMPTOMELE DE ALERGIE ALIMENTAR DISPAR ALERGIA LA LAPTE DISPARE DUP VRSTA DE 3 ANI LA 87% COPII ALERGIA LA ANUMITE ALERGENE POATE PERSISTA TOAT VIAA (NUCI, ALUNE, PETE)

CONCLUZII ALERGIA ALIMENTARA ARE INCIDENTA IN CRESTERE, DEVINE O PREOCUPANTA PROBLEMA DE SANATATE PUBLICA

MANIFESTARILE CLINICE AU MARE VARIABILITATE (DISCRETE, SEVERE) RAR PROVOACA MALNUTRITIE ELUCIDARILE PATOGENICE AU PERMIS ACHIZITII TERAPEUTICE IMPLICATIILE SOCIALE SUNT MAJORE: ALIMENTATIA NATURALA, FORMULE HIPOALERGENICE, DIVERSIFICARE TARDIVA, UTILIZAREA PROBIOTICELOR

ALERGIA ALIMENTARA NECESITA CUNOASTERE, ABORDARE IN ECHIPA, TRATAMENT IN URGENTA (SOCUL ANAFILACTIC) ASISTENTA COPILULUI SI A FAMILIEI ESTE ESENTIALA PENTRU SUCCESUL TERAPIEI

here are no surveys of population and geographical trends in food allergy in adults or children (though the situation is different in pediatric asthma and rhinitis) and this unmet need is particularly felt for CMA. The perception of milk allergy is far more frequent than confirmed CMA. Patient reports of CMA range between 1 and 17.5%, 1 and 13.5%, and 1 to 4% in preschoolers, at children 5 to 16 years of age and adults respectively. Cow's milkspecific IgE sensitization point prevalence progressively decreased from about 4% at 2 years to less than 1% at 10 years of age in the German Multi-Centre Allergy Study. The most reliable data in epidemiology are those from birth cohorts that are free from selection bias. There are 5 such challenge-confirmed studies. The CMA prevalence during infancy ranged from 1.9% in a Finnish study, 2.16% in the Isle of Wight, 2.22% in a study from Denmark, 2.24% in the Netherlands, and up to 4.9% in Norway. Patients with CMA develop gastrointestinal symptoms in 32 to 60% of cases, skin symptoms in 5 to 90%, and anaphylaxis in 0.8 to 9% of cases. This frequency of anaphylaxis is the main concern pointed out in many CMA studies. In a review, nearly one third of children with atopic dermatitis (AD) received a diagnosis of CMA after an elimination diet and an oral food challenge, and about 40 to 50% of children less than a year of age with CMA also had AD. Finally, with actual population and geographical trends remaining unknown, allergists are primarily in need of more detailed epidemiological surveys on a global scale. One large such epidemiological study supported by the European Commission is ongoing and aims to furnish the first prevalence data regarding the suspicion of CMA, sensitization to cow's milk, and oral food challenge-confirmed diagnosis in 10 European birth cohorts. Back to Top | Article Outline

n general, food allergy is more frequent in the pediatric, rather than the adult, population. According to a recent Japanese multicenter trial, the prevalence of CMA is 0.21% in newborns and 0.35% amid extremely premature babies (