Piciorul diform congenital principiile imobilizarii gipsate

Piciorul diform congenital

Malformatie de dezvoltare caracterizata prin modificari de statica si dinamica a formei, directiei si pozitiei piciorului

Cuprins

Piciorul var-equin metoda Ponseti tehnica functionala franceza

Talusul vertical (metoda Ponseti inversat)

Piciorul varus-equin

Cea mai frecventa forma 85%

Incidenta 1-2/1000 n.n.

Independent

In asociere cu alte patologii

Etiologie multifactorialaMaladia amnioticaArtrogripoza

Etiologie teorii

Teoria lui BohmArestul in dezvoltarea embrionara din sapt. 6-8

Teoria echilibrului muscular Lombard

Teoria lui Ippotito si PonsetiModificarile histologice (fibre colagen si celule fibroblastice) din ligamente si tendoane

AnatomieProtarsCalcaneuTalus

MezotarsNavicularCuneiformCuboid

Metacarpiene

Anatomie Articulatia mediotarsiana (interliniul Chopart)Articulatia talonaviculara Art. calcaneocuboidala

Articulatia tarsometatarsiana (Lisfranc)

RepereUnghiul talo-MT I (20 -40 )Unghiul talo-calcanean (15 )

AnatomieRaza mediala/tibialaTalusNavicularCuneiformMetatarsiene I, II, III

Raza laterala/fibularaCalcaneuCuboidMetatarsiene IV, V

Articulatia mediotarsiana longitudinala

Biomecanica

Supinatie/pronatie (axul A)

Flexie/extensie (axul B)

Abductie/adductie (axul C)

Eversiune = pronatie +abductie

Inversiune = supinatie +adductie

Bolta plantara

Raza mediala

3 muschi extrinseci:

Tibial posteriorTibial anterior Fibular lung

Clinic

Picior scurt, lat

Cavus plantar

Varus:Adductia antepiciorului pe retropiciorAdductia retropicioruluiSupinatia

Equin

Anatomo-patologic

Varus+equin RP = calcaneu - adductie si inversiune, sub talus talus - in flexie plantara

Supinatia+adductia AP = navicular - fata mediala a talusului se articuleaza aproape de maleola tibiala cuboid - inversiune sub talus si navicular

TratamentManipulare gipsataUsoaraFortata

Chirurgical extensivEliberare posterioaraEliberare posterioara si plantara

Actual Metoda PonsetiTehnica funtionala franceza

Metoda Ponseti

Introdusa in 1940Popularizata in 1990

Vindecare: 90-95% din cazuri 5-10% necesita reluarea metodei/ tratament chirurgical

Metoda Ponseti

I. Imobilizari gipsate succesive saptamanale (4-6 sapt)

II. Tenotomie percutana de Achille

III. Purtarea de orteze Denis-Browne

Imobilizarea gipsata succesiva

Se respecta anatomia patologica a diformitatii, corectandu-se:

Adductia antepicioruluiAdductia retropicioruluiVarul

Equinul

Primul gips

Reperare talusCorectare cavusului 1-2 gipsuriAntepiciorulSupinatieAbductie

MT, cuneiformele, navicularulSi cuboidul in acelasi plan

Aplicarea primului gips

Corectarea cavusului

Urmatoarele 4-5 aparate gipsatePunct fix pe capul talusuluiAntepiciorul este manipulat in abductie si redresat din supinatie in pozitie neutraIn acelasi timp calcaneul impreuna cu tot piciorul va fi rotat extern, sub talus La sfarsitul acestei etape blocul calcaneopedios se va afla in rotatie externa de 70 grade

Etapele corectarii

Evolutiv

Manevre incorecteManevra Kite

Actiune directa asupra calcaneului

Dupa derotarea blocului calcaneo-pedios de 70 grade:

Tenotomie percutana completa tendon Achile

Imobilizare gipsata in:Dorsiflexie maxima Rotatie externa de 70 grade

Dupa 3 sapt.->orteza Denis Browne

Tenotomia percutana

Efectele tenotomiei achilieneNormalizeaza divergenta talo-calcaneeana in plan sagitalPermite formarea boltei plantare normaleEvita aparitia piciorului convex si ascensiunea tuberozitatii calcaneene

Orteza Denis BrowneImobilizarea piciorului in rotatie externa de 60-70 grade si dorsiflexie de 15-20 grade

23h/zi pana la varsta mersului

Ulterior numai noaptea pana la 4 ani

Erori curente in aplicarea metodei Ponseti

Eroarea ConsecintaAparate gipsate sub genunchi Nu deroteaza blocul calcaneopedios si nu reduc adductia antepicioruluiManevra Kite (punct fix pe cuboid)Nu reduce cavus-ul, nu dezangajeaza calcaneul de sub capul talarManipularea calcaneuluiNu reduce adductia si supinatia antepiciorului, nu deroteaza blocul calcaneopediosCorectarea equin-ului inaintea derotatii blocului calcaneopediosDuce la aparitia piciorului convex, strivirea talusului si osteocondrita secundara

ComplicatiiRecidiva (mai frecvent in cazul necompliantei purtarii atelei Denis Browne)

Imperfectiunile minime restante (amiotrofia de molet, scurtarea lungimii piciorului, excesul tegumentar, scaderea inaltimii retropiciorului)

Leziunile superficiale de parti moi (iritatia sau macerearea tegumentului)

Leziuni profunde (ulcer de presiune)

Amiotrofia de moletScurtarea lungimii picioruluiExces tegumentarScaderea inaltimii retro piciorului

Tehnica functionala franceza

Introdusa in 1970

Exercitii intensive de intindereMobilizare si tapotareRealizate zilnic de medicul curant

* Gait Analysis of Children Treated for Clubfoot with Physical Therapy or the Ponseti Cast Technique, J Bone Joint Surg, Vol 90 A, No 7,July 2008;Ron El-Hawary, Lori A. Karol, Kelly A. Jeans, B. Stephens Richards,

Metoda Ponseti Functionala francezaVindecare 9 saptamani3-5 luniImobilizare gipsataTenotomie percutana Cinematica normala a gleznei in plan sagital47%65%Mers stepat4%19%Genunchi in hiperextensie8%37%Equin restant1%15%Dorsiflexie marita48%12%6 gipsuri sapt.+1 (3sapt) apoi orteza 23/24 (1an) urmata de ortezare pe parcursul noptii pana la 4 aniVizite zilnice la medicul curant (3-5 luni) apoi ortezare si exercitii acasa pana la 3 ani

Talus verticalLuxatie talonaviculara insotita de un equin al retropiciorului si de retractia tesutului moale de pe fata dorsala

Incidenta: 1/10 000

50% asociat cu alte malformatii

20% transmitere AD (gena HOXD10, GDF5)

Clinic - picior in opinca (convex)Fata plantara si mediala proeminentaRetropicior in equinAntepicior addus, pronat, in dorsiflexieDegete in pozitie de gheara

anatomopatologic

Capul talusului este prelungit proximal =>subluxatia dorsala talo-naviculara

Calcaneul este usor deplasat lateral => valg al articulatiei subtalare

Flexie plantara a MT

+/- subluxatie calcaneo-cuboidala

diagnosticUnghiul T-MT I N=15 grade 30 gradeUnghiul T-C N=20-40 grade 50 grade

Tratament ponseti inversat

Punct de p dorsal reducere talus vertical

Punct de p lateral reducere unghi talocalcanean

Pozitionare progresiva in flexie plantara si inversiune

= reducere luxatie talonaviculara + alungire tesut moale contractat

Ponseti inversat

5 gipsuri succesive pentru obtinerea unei alinieri normale a retropicioruluiReducere luxatie talonavicularaAlungire tesut moale contractat

Imaginea laterala a piciorului

Interventia operatorie Brose percutan/capsulotomie+fixare brose

Pozitionarea unei brose K, retrograd din navicular in talus =fixeaza reducerea luxatiei talonaviculare

Alungire percutana Achile = corectare equin retropicior (extensie 30 grade - exclude tenotomia - teoria echilibrului muscular, Lombard, 1952)

Imobilizare gipsata 3 saptamani

La 6 sapt se extrage brosaLa 3 saptamani se schimba gipsul cu ghete unibar

Ingrijiri postoperatoriiMentinere ghete Denis Browne timp de 3 luni 23/24 pana la restabilirea echilibrului descris de Lombard

Pana la 2 ani se poarta doar in timpul somnului

Se aplica masaj in scobitura plantara si pe partea interna a coapsei si se realizeaza exercitii de flexie si extensie de 3-4 ori pe zi pentru a mentine mobilitatea gleznei si a antepiciorului

ConcluziiAtat metoda Ponseti cat si Ponseti inversat sunt:- metode usor de aplicat - usor de suportat - miniminvazive - rezultate mai bune/comparative cu metodele de tratament existente - complicatii rare si usoare ce nu afecteaza mobilitatea articulatiei

Va multumesc!

*******************