PICIORUL STRMB CONGENITAL (P.S.C.)Definiie: - piciorul strmb congenital const n atitudinea vicioas i permanent a piciorului fa de gamb, mai mult sau mai puin exprimat i cu grad diferit de rigiditate, care nu permite contactul plantar cu solul prin punctele normale de sprijin.

- din punct de vedere al poziiei plantei distingem urmtoarele atitudini n raport cu gamba: varusul piciorul se sprijin pe marginea extern, planta n supinaie; valgusul piciorul se sprijin pe marginea intern, planta n pronaie; equinul axul piciorului este n prelungirea axului gambei, sprijin pe antepicior sau pe degete; talusul piciorul flectat pe gamb, sprijin pe clci.aceste poziii pot apare izolat sau mai adesea combinate, cel frecvent fiind ntlnit varusul-equin i talusul-valg.

Inciden:- este cea mai frecvent malformaie a sistemului osteo-articular (30-32% din totalul malformaiilor osteo-articulare);- incidena este de 1-2;- este mai frecvent afectat sexul masculin, n raport de 2/1-3/1 fa de sexul feminin;- localizarea este bilateral n 50-60% din cazuri.

Etiopatogenie:nu se cunoate etiologia exact a malformaiei existnd mai multe teorii etiopatogenice posibile:

teoria mecanic (Ombredanne): cea mai veche teorie elaborat cu privire la etiologia p.s.c.;- factorii de ordin mecanic (favorizani i nu determinani) incriminai patogenic sunt: - distociile feto-materne;- oligoamniosul;- malformaiile uterine (uter bicorn, uter infantil);- gemelaritatea;- traumatismele fetale;- bride amniotice.

teoria genetic: este fundamentat de transmiterea ereditar demonstrat n 10-15% din cazuri;- nc nu au fost demonstrate anomalii cromozomiale cariotipice;se presupune c malformaia survine prin mutaii genetice induse de factori teratogeni.

teoria opririi n dezvoltare (Max Bhm)- piciorul trece n cursul dezvoltrii embrionare prin 4 stadii intermediare: - n luna a treia se afl n equin; - urmeaz o poziie de abducie i supinaie; - apoi dispare supinaia; - revine n poziie normal.oprirea n evoluie n unul dintre aceste stadii determin piciorul strmb congenital.

teoria plcii neuro-motorii (P. Lombard): consider poziia vicioas a piciorului ca fiind secundar unui dezechilibru al tonusului de postur a muchilor agoniti i antagoniti (flexori-extensori, adductori-abductori, prono-supinatori) printr-un defect de transmitere sinaptic ntre sistemul extrapiramidal cerebro-spinal i neuronul motor periferic;- restabilirea echilibrului neuro-muscular se poate realiza n 6-24 luni.

PICIORUL STRMB CONGENITAL VARUS-EQUIN

- cea mai grav form de p.s.c. att ca potenial evolutiv sechelar ct i sub aspect de problematic terapeuticreunete urmtoarele vicii de poziie ale piciorului:

- adducia piciorului pe gamb unghiul format de axul gambei cu axul piciorului privit din fa poate fi de 0-80 grade;- adducia antepiciorului pe retropicior pe faa plantar unghiul format ntre axul antepiciorului i retropiciorului poate fi ntre 0-40 grade;- supinaia plantei unghiul format de plant cu solul are valori ntre 0-70 grade;- equinul din profil unghiul format de axul gambei cu cel al piciorului are valori ntre 90-180 grade; - modificrile intereseaz prile moi i oasele: prile moi (muchi, tendoane, ligamente, capsule, aponevroze): - sunt atrofiate, retractate i sclerozate pe faa posterioar, intern i plantar a gambei i piciorului; - sunt destinse, laxe pe faa anterioar i extern a gambei piciorului.

oasele: - sufer modificri importante n privina orientrii i a dezvoltrii:- astragalul orientat n equin, varus i subluxat antero-intern; - calcaneul n equin, adducie i supinaie; - scafoidul deplasat intern spre maleola tibial;- cuboidul, cuneifomele i metatarsienele deplasate n adducie;- oasele gambei sufer o torsiune ce duce peroneul posterior.- conform legii lui Delpech suprafeele scutite de contact i presiune se hipertrofiaz, ceea ce duce la imposibilitatea redresrii poziiei vicioase; - astfel la nivelul astragalului subluxat apare o creast transversal (Adams) i una preperonier (Nelaton) care se opun reintegrrii astragalului n scoaba tibio-peronier.

Diagnostic pozitiv:- facil, prin simpla inspecie, pe baza modificrilor de poziie descrise la nivelul piciorului; - malformaiile posibil asociate sunt: - spina bifid;- boala amniotic; - boala Langdon Down; - malformaii ale altor aparate i sisteme ;- asocierea cu displazia congenital coxo-femural este relativ frecvent.

Evoluie:- evoluia piciorului varus-equin parcurge trei faze:a. faza reductibilitii complete:- prin manevre ortopedice; - dureaz primele 15-30 de zile (uneori mai mult timp n formele uoare).b. faza rigiditii relative: - caracterizat prin retracii ale prilor moi; - repunerea scheletal este posibil numai dup corecia chirurgical a acestora; - faza dureaz pn la 2-4 ani.c. faza rigiditii absolute: determinat de deformaiile osoase cu pierderea dreptului la domiciliul articular.Diagnostic diferenial:- piciorul strmb artrogripotic;- sechele de maladie amniotic;- picior strmb posttraumatic;- piciorul strmb spastic din I.M.O.C. (insuficien motorie de origine central).

Tratament:- imperativul major este iniierea tratamentului nc din primele zile dup natere rezultatele fiind cu att mai bune cu ct tratamentul este iniiat mai precoce;- tratamentul p.s.c. varus-equin este complex, de lung durat, difereniat n funcie de vrsta copilului: - n primele 7-14 zile masaje, gimnastic, redresri prin bandaje elastice i benzi adezive;- pn la 3-4 luni redresri prin atele i aparate gipsate succesive (schimbate iniial la intervale de 3-7 zile, ulterior la 2-4 sptmni), ncepnd cu corecia varusului i supinaiei i continund cu redresarea equinului i terminnd cu imobilizri n poziie de hipercorecie; dup vrsta de 4 luni dac nu se obine redresarea este indicat intervenia chirurgical (alungirea tendonului ahilian sau operaia Codivilla); post-operator: 2-3 imobilizri gipsate pn la o corecie bun a piciorului iar dup vrsta de 1 an se recurge la ghete ortopedice de corecie, atele de noapte, aparate Dennis-Brown, gimnastic medical, fizioterapie;- la copilul de 1-2 ani sau n caz de recidiv sunt indicate intervenii de tip Codivilla, Ugo-Camera, Judet sau Heymann:

operaia Codivilla:- alungirea tendonului ahilian;- alungirea tendonului tibial posterior;- alungirea tendonului flexorului comun al degetelor; - alungirea tendonului flexor propiu al halucelui (opional);- artrotomie posterioar tibio-astragalian; - artrotomie mediotarsian;- aponevrotomie plantar.- postoperator: - imobilizri gipsate pe intervale de 1-3 luni pn la stabilizarea corect a poziiei piciorului i ulterior nclminte ortopedic, gimnastic, fizioterapie pn la vrsta de 5-7 ani. - la copilul mai mare, n faza ireductibilitii absolute sunt intervenii pe pri osoase (dubla artrodez cuneiform cu baza dorso-extern), iar postoperator imobilizare n cizm gipsat pentru 3-4 luni pn la obinerea anchilozei osoase.

PICIORUL STRMB CONGENITAL TALUS VALG

- atitudine vicioas a piciorului, existent de la natere, n flexie dorsal exagerat pn la contactul cu gamba, cu planta orientat n pronaie;- este mai frecvent dect p.s.c. varus equin dar cu evoluie mult mai bun;- intereseaz ndeosebi sexul feminin;- se asociaz frecvent cu displazia i luxaia congenital coxo-femural.

Diagnostic:- simplu prin examen clinic atent.

Tratament:

- pn la vrsta de 2-3 luni se indic masaje, gimnastic; - la vrsta de 3-4 luni se va recurge la imobilizri n cizme gipsate n poziie de hipercorecie (varus equin) cu durata de 3-6 sptmni, de regul 1-2 imobilizri gipsate succesive corectnd malformaia;- pentru consolidarea rezultatelor se realizeaz prin imobilizare pe atele sau orteze de noapte i prin proceduri de gimnastic medical i masaj;- formele severe, cele netratate sau incorect tratate se pot solda cu sechele de tip picior plat de diverse grade sau cu picior plat valg decompensat necesitnd nclminte ortopedic, gimnastic medical, fizioterapie i chiar corecie chirurgical-ortopedic.