1

PICIORUL CHARCOT

Stefan CRISTEA, Florin GROSEANU, Andrei PRUNDEANU, Vlad PREDESCU, Vlad

GEORGEANU

Clinica Ortopedie Spital Clinic Urgenta Sf. PANTELIMON,BUCURESTI

Artropatia Charcot este o boal progresiv cu afectarea ntregului sistem musculoscheletic

ce se caracterizeaz prin dislocatii ale articulatiilor piciorului, fracturi pe os patologic cu

diformitri progresive si invalidante. Artropatia Charcot poate surveni la orice articulatie dar

este mai frecvent la picior si glezn. nssi arhitectura osului este afectat cu distrugeri

osoase progresive si cu tulburri ale tuturor tesuturilor de la un segment afectat.

ISTORIC William Musgrave n 1703, descrie pentru prima dat o artropatie neurogen

determinat de o boal veneric. Ulterior n 1868, Jean-Martin Charcot face o prima

descriere detaliat a acestei maladii care ulterior i va purta numele. Charcot interpreteaz

etiologia ca fiind o complicatie a sifilisului, ca o artropatie luetic pn n 1936, cnd Jordan

delimiteaz afectiunea n cadrul complicatiilor diabetului zaharat . Diabetul este considerat ca

cea mai frecvent etiologie a piciorului din maladia Charcot.

FRECVEN Este o boal rar, cu prevalent variabil de la 0.1% ajungnd la 13% pentru clinicile specializate n chirurgia piciorului diabetic foot clinics. La pacientii cu diabet incidenta formelor acute pentru picior si glezn este de 0.15-2.5%. Bilateralitatea survine n mai putin de 10% din cazuri. Recidivele bolii survin n mai putin de 5%. Studiile epidemiologice nu deosebesc formele acute de boala cronic.

Repartitia pe sexe este controversat unii autori sustin repartitia egal, iar altii indic o

frecvent mai mare la brbati de 3:1.

ETIOLOGIE

Ori ce afectiune neurogen cu alterarea senzitiv poate duce la maladia Charcot. Artropatia

Charcot survine ca o complicatie a: diabetului, sifilisului, alcolismului cronic, leprei,

meningomielocel, leziunilor medulare spinale, siringomieliei, la dializatii renali precum si n

tulburrile congenitale senzitive. Diabetul este considerat ca cea mai frecvent cauz a

maladiei Charcot.

FIZIOPATOLOGIE

Cauza exact a artropatiei Charcot rmne necunoscut, dar sunt mai multe teorii

fiziopatologice actuale:

Teoria Neurotraumatic conform creia traume repetate produse piciorului cu lips de sensibilitate vor duce la deformarea progresiv caracteristic, cu perturbarea structuriilor osoase cu fracturi si dilocatii ale oaselor piciorului si gleznei prin microtraumatisme repetate la cei cu lips de sensibilitate.

Teoria Neurovascular sugereaz c neuropatia se produce pe fondul unor tulburri circulatorii. Aceste tulburri duc la distrugeri ale arhitecturii osoase, cu osteopenie rarefactia structurii cu fracturi.

2

Atropatia Charcot este o combinatie a proceselor descrise de cele dou teorii. Neuropatia

autonom duce la formarea anormal a structurilor osoase, neuropatia sensitiv pe de alt

parte permite fracturi la microtraumatisme repetate. Dezvoltarea structurii osoase anormale

care nu se pot proteja de traume vor duce la fracturi si subluxatii ale articulatiilor.

CLINIC

Manifestrile clinice ale artropatiei Charcot pot varia de la inflamarea moderat a

articulatiei cu sau fr deformarea acesteia. Forma acut prezint semnele inflamatiei cu

cresterea temperaturii locale cu 3-7 comparativ cu controlateral, roseat, revrsat lichidian

articular si dureri la acest nivel. Radiologic se constat rarefactia structurilor. Tegumentele

sunt indemne dar exist o lips a sensibilittii n special dureroase. Totusi durerea poate

apare n 75% din cazuri. Exist o discrepant ntre durere, leziunile cutanate cu diformittile

piciorului si imaginile radiologice ce atest fracturi si dislocatii. Examinarea piciorului

evidentiaz instabilitti, cracmente osteoarticulare dnd senzatia unui "sac cu nuci".

Aproximativ 40% dintre formele acute au concomitent ulceratii, ce complic diagnosticul

diferential cu osteomielita.

EVOLU IE Eichenholz a descris trei faze sau stadii de dezvoltare: 1. Stadiul 1 sau de fragmentare: inflamatie acut cu distrugere osteoarticular cu luxatii.

Clinic prezint: hiperemie, roseat, cldur, edem, distensie articular.

2. Stadiul 2 sau de coalescent: debut al proceselor de reparare, cu rezorbtie osoas si

formarea de calozitti plantare. Clinic prezint: diminuarea edemului, cldur local si eritem.

3. Stadiul 3 sau de consolidare: consolidare osoas, cu deformarea regiunii rezidual. Clinic:

picior rece, needematos.

Picior din stadiul 1 al artropatiei Charcot Picior din stadiul 2 al artropatiei Charcot calozitti plantare

3

Picior din stadiul 2 al artropatiei Charcot calozitti plantare aspect radiologic Saunders tip 2, radiografie initial si la 6 luni de

tratament

Picior din stadiul 2 al artropatiei Charcot calozitti plantare aspect clinic si radiologic

CLASIFICARE

Dup Saunders, clasificare anatomic :

I Degete 18%

II Lisfranc 50%

III Chopart 20%

IV Glezn 10%

V Calcaneu posterior 2%

TIP 1 Tip 2 Tip 3 Tip 4

4

O alt clasificare folosit este cea a lui Brodsky si Rouse.

Ea descrie 3 articulatii afectate cu precdere n artropatia Charcot (Tip 1, 2, si 3a - 3b):

Tip 1 cuprinde mijlocul piciorului.

Tip 2 cuprinde antepiciorul.

Tip 3a cuprinde glezna; tip 3b cuprinde fractura de tubercul posterior calcaneal.

Clasificarea Schn are 4 tipuri anatomice cu subgrupe functie de severitatea cuprinderii

articulare. Toate cele 4 tipuri au 3 subgrupe (ex. tip IA, IB, IC), cele 4 tipuri sunt:

Tip I articulatia Lisfranc

Tip II - articulatia cuneonavicular

Tip III - articulatia perinavicular

Tip IV - articulatia transvers a tarsului

Clasificarea Schn permite predictiv estimarea evolutiei si durata necesar aplicrii

tratamentului. Numeroase clasificri sunt bazate pe clinic, radiologie, modificri

anatomopatologice. mbinarea clasificrii anatomice cu factori predictivi si prognostic

reprezint un real avantaj.

TRATAMENT

Cele 3 scopuri ale tratamentului sunt : 1. Atingerea stadiului 3 al vindecrii si consolidrii osoase cu un minim de deformare ce

permite ncltarea pe ct posibil normal sau cu sustintoare plantare adecvate oarecum

simpl.

2. Rezolvarea problemelor prtilor moi si a riscurilor de ulceratie. Prevenirea osteitelor, a

osteoartritelor.

3. Pstrarea cu orice pret a mobilittii pacientului vrstnic pe tot parcursul tratamentului.

Tratamentul va fi conservator pe ct posibil, asociind imobilizarea dup reducerea

diformittilor n aparate gipsate eventual confectionate din rsini sintetice rezistente. Se va

face imobilizare cu descrcarea zonelor de sprijin proeminente. Aceste imobilizari vor fi

prelungite 4 6 luni sau chiar 1 an.

5

Tratamentul chirurgical se indic doar n caz de esec al tratamentului ortopedic, se vor

efectua osteotomii corectoare ce previn ulceratiile plantare din deformatiile tip tampon de

climar. Se pot efectua artrodeze corectoare, stabilizatoare. n principiu cu ct sunt mai

simple, cu osteosinteze minime cu suruburi percutan sau cu fixatoare externe simple, cu att

sunt mai eficace, mai lipsite de complicatii. n general riscul complicatiilor dup corectiile

chirurgicale la piciorul cu artropatie Charcot este foarte ridicat. Complicatiile septice sunt si

datorit complicatiilor vasculare, a terenului tarat, dar si lipsei sensibilittii dureroase. Riscul

de pseudartroz este de asemeni ridicat si trebuie tinut cont de necesarul imobilizrii

prelungite de 3 ori necesarul fat de normal.

Chirurgia este indicat n mai putin din 25% din cazuri. Se aplic gesturi chirurgicale cu

scopul de a preveni agravarea deformatiilor ce pot duce la ulceratii plantare. Operatiile sunt

indicate cnd ortezele nu mai pot fi eficiente n prevenirea aparitiilor ulceratiilor si nu mai pot

descrca zonele de presiunea exagerat plantar, nu mai pot corecta diformittile.

Scopul chirurgiei reconstructive este de a crea un picior stabil, cu o plantigram ce va

permite ncltarea si mersul. Operatiile sunt indicate n fracturile si luxatiile rebele la

tratament ortopedic sau la care tratamentul conservator a dat gres.

Trebuie stiut c necesarul imobilizrii n tratamentul ortopedic, pentru vindecarea unei fracturi

reduse si imobilizate n aparat gipsat, este de 3 ori mai mare dect necesarul tratrii unei

fracturi similare la un bolnav fr artropatie Charcot.

Picior cu ulceratii plantare secundare diformittilor ce au fost corectate, situatie la 3 ani postoperator

Sohn si colaboratorii au efectuat un studiu retrospectiv al patientilor cu artropatie Charcot ce

compar riscurile de amputatie ale membrului inferior pentru aceast artropatie izolat sau

asociat cu ulceratii ale piciorului diabetic. Astfel la cei cu artropatie Charcot izolat riscul de

amputatie rmne mic, dar devine crescut la cei cu ulceratii ale piciorului, respectiv 4,1 4,7

% pe an. La diabeticii cu ulceratii ale piciorului sub 65 ani riscul de amputatie fat de cei cu

Charcot fr ulceratie, a fost de 7 ori mai mare si de 12 ori mai mare pentru cei cu

combinatia Charcot - ulcer.

6

BIBLIOGRAFIE

1. Armstrong DG, Todd WF, Lavery LA, Harkless LB, Bushman TR. The natural history of acute Charcots arthropathy in the diabetic foot specialty clinic.Diabet Med 1997;14:357-63.

2. Armstrong DG, Lavery LA, Vela SA, Quebedeaux TL,Fleischli JG. Choosing a practical screening instrument to identify patients at risk for diabetic foot ulceration. Arch Intern Med 1998;158:289-92.

3. Brodsky JW. The diabetic foot. In: Mann RA, Coughlin MJ, eds. Surgery of the foot and ankle.6th ed. St. Louis: Mosby, 1993.

4. Brodsky JW. Outpatient diagnosis and care of the diabetic foot. Instr Course Lect 1993; 42:121-39.

5. Brower AC, Allman RM. Pathogenesis of the neurotrophic joint: neurotraumatic vs. neurovascular.Radiology 1981;139:349-54.

6. Schon LC, Marks RM. The management of neuroarthropathic fracture-dislocations in the diabetic patient. Orthop Clin North Am 1995;26:375-92.

7. Schon LC, Easley ME, Weinfeld SB. Charcot neuroarthropathy of the foot and ankle. Clin Orthop 1998;349:116-31.\

8. Harrelson JM. The diabetic foot: Charcot arthropathy. Instr Course Lect 993;42:141-6. 9. Eichenholtz SN. Charcot joints. Springfield, Ill.Thomas, 1966. 10. Kelikian AS. Operative treatment of the foot and ankle. Stamford, Conn.: Appleton & Lange, 1999:153. 11. Sella EJ, Barrette C. Staging of Charcot neuroarthropathy along the medial column of the foot in the

diabetic patient. J Foot Ankle Surg 1999; 38:34-40. 12. Caputo GM, Ulbrecht J, Cavanagh PR, Juliano P.The Charcot foot in diabetes: six key points. Am Fam

Physician 1998;57:2705-10. 13. Smieja M, Hunt DL, Edelman D, Etchells E, Cornuz J, Simel DL. Clinical examination for the detection of

protective sensation in the feet of diabetic patients. International Cooperative Group for ClinicalExamination Research. J Gen Intern Med 1999;14:418-24.

14. Myerson M, Papa J, Eaton K, Wilson K. The totalcontact cast for management of neuropathic plantar ulceration of the foot. J Bone Joint Surg [Am] 1992;74:261-9.

15. Grayson ML, Gibbons GW, Balogh K, Levin E, Karchmer AW. Probing to bone in infected pedal ulcers. A clinical sign of underlying osteomyelitis in diabetic patients. JAMA 1995;273:721-3.

16. Lipsky BA. Osteomyelitis of the foot in diabetic patients. Clin Infect Dis 997;25:1318-26. 17. Wagner FW. The diabetic foot. Orthopedics 1987;10:163-72. 18. Mason J, OKeeffe C, Hutchinson A, McIntosh A, Young R, Booth A. A systematic review of foot ulcer in

patients with type 2 diabetes mellitus. II:treatment. Diabet Med 1999;16:889-909. 19. Baumhauer JF, Wervey R, McWilliams J, Harris GF, Shereff MJ. A comparison study of plantar foot

pressure in a standardized shoe, total contact cast, and prefabricated pneumatic walking brace. Foot Ankle Int 1997;18:26-33.

20. Strauss E, Gonya G. Adjunct low intensity ultrasound in Charcot neuroarthropathy. Clin Orthop 1998;349:132-8.

21. Selby PL, Young MJ, Boulton AJ. Bisphosphonates: a new treatment for diabetic Charcot neuroarthropathy. Diabet Med 1994;11:28-31.

22. Delmi M. Pied Charcot Conference denseignement SOFCOT 2006 Paris