PICIORUL STRMB CONGENITAL Malformaiile piciorului

DefiniiePiciorul stmb congenital este o deformaie permanent, ireductibil, a piciorului fa de gamb n care sprijunul nu se mai face/nu s-ar mai face prin punctele sale normale, iar axul piciorului apare modificat.

Modificri ale punctelor de sprijinPes varusvarus: piciorul se sprijin pe partea lui extern, fiind n supinaie (planta privete medial);

Pes valgusvalgus: piciorul se sprijin pe marginea lui intern, fiind n pronaie (planta privete lateral);

Pes equinus equinus: piciorul se afl n prelungirea axei gambei fiind n hiperextensie. Aceasta are loc din articulaia tibioastragalian datorit retraciei tricepsului sural. Sprijinul pe sol se face pe antepicior sau chiar pe degete;

Pes talus talus (calcaneu): piciorul este flectat pe gamb, sprijinul se face pe clci;

Pes planusplanus (plat):piciorul se sprijin cu toat planta pe sol, lipsete bolta plantar. n forma extrem poate lua aspect de picior convex, n care sprijinul se realizeaz pe poriunea mijlocie a plantei.

Pes cavuscavus (excavatus, scobit) accentuarea bolii longitudinale a piciorului i apropierea punctelor de sprijin (calcaneu-metatarsiene)

Modificri n ax sagital al piciorului Pes abductus: vrful piciorului este orientat lateral; axul piciorul este orientat n afar;

Pes adductus: vrful piciorului este orientat medial; axul piciorului este orientat spre interior

Picior plat valg abdus

Picior talus valgus

Picior varus equin addus excavat

TratamentTratamentul se face difereniat n funcie de:forma clinicvrsta copilului stadiul evolutiv El poate fi:conservator: ortopedic i kinetic chirurgical i kinetic (kinetoterapia intervenind att n faza preoperatorie ct i postoperator).

Obiectivele kinetoterapiei:restabilirea echilibrului muscular; creterea mobilitii tuturor articulaiilor piciorului;educarea sau reeducarea mersului n noile condiii;consolidarea rezultatelor obinute prin tratament i profilaxia recidivelor i a complicaiilor;formarea unui reflex de postur corect n activitile statice i dinamice;instruirea parental.

Mijloace kinetice

masajredresarea manual (manipulri)exerciii activepoziionare i imobilizarea seriat n poziii corective sau hipercorective (benzi adezive, fei elastice, plachete rigide, orteze, atele)

Piciorul strmb congenital varus equin (addus i excavat)

DefiniiePiciorul varus equin (PVE) reprezint o deformaie complex, ireductibil a articulaiei talocalcaneene, talonaviculare i calacaneocuboidale nsoit de retracie capsular i de scurtare ligamentar, de diferite grade.

Articulaia mediotarsian (articulaia Chopard):Articulaia talonavicularArticulaia calcaneocuboidianArticulaia tarsometatarsian (articulaia Lisfranc):ntre cele 3 cuneiforme i primele trei metatarsienentre cuboid i ultimele 2 metatarsiene

Piciorul varus equin

Etiologie:Etiologia nefiind bine elucidat, se iau n discuie urmtorii factori:defecte genetice;defecte embrionare;tulburri temporare ale osificrii (dezvoltrii osoase);factori mecanici care mpiedic dezvoltarea piciorului n faza embrionar;defecte neurogene primare;distrofii musculare primare (malformaii musculare)Factor favorizant: anomalii de poziie intrauterin

Clasificare:clasificarea Dimeglio (1995)Evalueaz gradul reductibilitii deformaiilor se calculeaz un scor total, prin nsumarea unor punctaje pariale, acordate pentru fiecare dintre deformaii:Are valoare prognostic

Clasificarea Dimeglio

GradScorDenumireFrecvenReductibilitateI0-5soft-soft20 %perfect reductibilII6-10soft-stiff30%reductibil, parial rezistentIII11-15stiff-soft40%rezistent, parial reductibilIV16- 20stiff-stiff10%rezistent (pseudoartrogripotic)

Diagnostic malformaia este vizibil de la naterese testeaz gradul de reductibilitate i mobilitatea articular. se apreciazlungimea membrelor inferioare n totalitate i a piciorului,troficitatea i tonusul muscular, aspectul tegumemtelor (anurile cutanate),articulaiile nvecinate, starea vascularizaiei, motricitatea i sensibilitatea.

Tratament:Trebuie nceput din maternitate, la 4-5 zileEste o urgen ortopedic pediatricTratamentul conservator: ortopedic i kinetic n care se asociaz, n proporii variabile, mobilizarea i contenia. n funcie de preponderen se disting mai multa tipuri de tratament nonchirurgical:tratamentul funcionalkinetic, n care predomin kinetoterapia, asociat cu o contenie soft.tratamentul ortopedic (metoda Ponseti) unde exist o predominan a conteniei.metodele mixte

Tratamentul chirurgical: n cazul unor rezultate funcionale nesatisfctoare ale terapiei conservatoare (sprijin plantar necorespunztor, mobilitate redus sau prezena simptomatologiei dureroase). diagnostic tardiv, cnd malformaia s-a fixat (dup vrsta de 3-4 ani)n completarea tratamentului conservator (ex. tenotomia percutan de tendon achilian, transplantarea de muchi)dup vrsta de 10-12 ani intervenii pe oase i articulaii

Metoda Ponseti

Metoda Ponseti Cea mai frecvent utilizat n lumeConst din manipulri urmate de imobilizare ghipsat (cte 7 zile) 4 astfel de seriin 85% din cazuri este necesar tenotomia percutan de tendon Achilian pentru corectarea equinului urmat de imobilizare (ghips) 3-4 sptmniPn la 3 ani se poart o ortez de abducie (numit generic Dennis-Brown) renunarea nainte de 3 ani duce la recidiCorecie complet n 96-100% dincazuri, atunci cnd tratamentul ncepe precoce n 7-9 sptmni

Metoda PonsetiTenotomia percutan de tendon AchilianOrez Dennis-Brown

Mijloace de contenie

Kinetoterapie

Kinetoterapia postoperatorie are drept obiective: consolidarea rezultatelor obinute,creterea mobilitii articulare, tonifiere muscular reeducarea mersului n noile condiii (interveniile pe oase i articulaii permit sprijinul, dar compromit mobilitatea la nivelul piciorului).

Deformaiile benigne ale piciorului Sunt deformaii simple, reductibile, uor de corectat (spontan sau prin posturare i/sau imobilizare scurt)1. Malpoziiile picioruluiSunt o consecin a poziiei fetale i persistena schemei corporaleNu se imobilizeaz deoarece ar duce la scderea tonusului muscularSe corecteaz spontan n timpKt nu este necesar

2. Piciorul talus valgus Dac nu este secundar unei alte afeciuni (neurologic) se vindec cu sau fr tratamentn cazuri grave:1-2 imobilizri n aparat ghipsat 2-3 zileKT

3. Piciorul plat valg98% din cazuri se vindec spontan dup 4 anin formele accentuate: kinetoterapieNu ghete ortopedice nalte:- determin hipotonie muscular i ntrein laxitatea articular

Piciorul plat (platfus)Pn la 4 ani 96% dintre copii prezint picior plat fiziologic (suplu) corecteaz spontan fr tratament1/7 dintre copii prezint picior plat transmis genetic (forme familiale)- piciorul este flexibil,supluSe face diagnosticul diferenial cu piciorul plat secundar altei afeciuni (miopatii, colagenoze) sau malformaii ale picioruluiFormele genetice (motenite) nu se pot trata i nici nu este necesar n formele asimptomatice (98%)La formele simptomatice 2% (dureri i contractur a tricepsului sural) care apar mai ales la adolesceni -se indic KT:Decontracturarea tricepsului suralTonifierea gambierului post., flexorul lung al halucelui, musculaturii plantare

Sub vrsta de 4 ani sunt contraindicate:ntoarele plantare (greit numite talonete)ghete ortopedice care in glezna (permanentizeaz laxitatea articulaiei) ambele mpiedic rularea piciorului n timpul mersului favoriznd piciorul platnvarea mersului este bine s se fac n cas descul i afar cu nclminte potrivit ca numr i cu talpa flexibil (permite rularea tlpii) Sntos: mersul descul pe iarb, nisip

Mersul modificri fiziologice (1-3 ani)Se achiziioneaz normal ntre 9-16 luniCele mai frecvente tulburri de mers sunt:Mersul cu piciorele n adducie (mrirea bazei de suinere se formeaz un trapez)Mersul n equin (pe vrfuri)Dac nu exist alte cauze medicale aceste tulburri de mers apar la nceputul achiziiei mersului i dispar de la sine n cteva luni pn la 1-2 aniNu ecesit terapie

Deviaii fiziologice de ax ale genunchiului n plan frontalToi copiii prezint genu varum de la natere -18 luni (ncurbarea femurului i tibiei)- 4,5-9 cmntre 18-24 luni membre aproape rectiliniiDup 2 ani max. 4 ani dispare trepatat la 6-7ani - genu valgum (diatana intermaleolar: 7-8 cm)Patologice sunt:Deviaiile unilateraleAgravarea genu valgum dup 4 aniPrezena unor stri patologiceNu necesit tratament, imobilizarea n aceste cazuri este contraindicat (determin hipotonie muscular inutil)