fisa de observatie diana

8/10/2019 Fisa de observatie Diana

1/19

Ministerul SntiiRepublicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicini FarmacieNICOLAE TESTEMIANU

Medicin de familie

Fia de observaie clinica pacientei: Cebotari L idia

eful catedrei:dr..med., profesor. univ.: Ghenadie Curocichin

Conductorul grupei :asistent.univ.: Virginia alaruCurator: Chetraru DianaFacultatea:MedicinGeneralAnul V, gr. 1506

Data prezentrii fiei: 08.10.2014

Chiinu,2014


2/19

DATE GENERALE

Numele de familie i prenumele:Cebotari LidiaVrsta: 22.01.1952; 52 aniSex:femeninProfesia i specialitatea : secretar la Asociaia Moldova Ap Canal

Domiciliul :Chiinu; str.oseaua Hnceti 18,ap.54Data curaiei: 02.10.2014Telefon:022-28-55-89

I. ANAMNEZA

1.Acuzele La momentul adresrii pacientaprezint urmtoarele acuze:

Sindrom dispeptic pacienta acuzsenzaie de grea ce a aprut cu 3 zile naintede adresare la medic, a vomitat dimineaa, cnd durerile deveniser mai accentuate,dup vom pacienta menioneaz atenuarea durerilor. Menioneaz c uneori are gustamar n gur.

Sindrom astenic: acuz senzaie de oboseal, astenie, fatigabilitate.Alte acuze: palpitaii periodice care se accentueaz la efort sau ncordare psihoemoionalsindrom algic dureri de intensitate moderat cu caracter scitor, arztor, localizate n

regiunea epigastric pe partea dreapt delinia median, cu iradiere n segmentul toracical coloanei vertebrale, durerile sunt ritmice,ce dispar dup ingerarea alimentelor i

reapar dup 1,5-2 ore dup alimentaie, uneori pentru cuparea sindromului algic pacientaadministreaz antacide (Almagel A)., dispnee la efort mediu, cefalee frontal care aparede 1-2 ori pe sptmn i dispare dup odihn sau administrare de Citramon.

2. Istoricul actualei boli:Boala a aprut n timpul plecrii peste hotare n 1980. Primele simptome au fost

durerile (sindrom algic) cu localizare n epigastru care apreau de obicei nainte de prnz.Alte simptome care au aprut mai trziu au fost: scdera rezistentei la efort, fatigabilitatea(sindrom astenic) , ns prima adresare la medic a fost determinat de voma de culoare

negricioas vom cu aspect de zade cafea (sindrom hemoragic + sidrom dispeptic). Dupadresarea la medic n anul 1993, pacienta a fost internat pentru prima dat n staionar nsectia de chirurgie, unde a fost diagnosticat cu diagnosticul de ,,Hemoragie ulceroas si a

primit tratament conservator. Pacienta menioneaz c circumstantele de aparitie a bolii aufost: stresul provocat de conditiile locului de munc, mai cu seam din primul an, asociat cualimentaia proast.Pentru perioada de 1 an nu a mai fost internat. Reapariia simptomelor aveau un caracter

sezonier cu o mai mare frecvent n perioadele toamn primvar. n stationar a mai fostinternat n anii 1999 si 2004. Ultima internare a fost pe perioada 06.11.201011.11.2010,sectia de chirurgie cu diagnosticul: ,,Boal ulceroas, ulcer gastric pe curbura mic. A

primit tratament conservator. n acelasi an, cu aproximativ 1 lun mai devreme, pacienta amenionat c a trecut printr-o perioad de stres,cauzat de decesul mamei sale. Ultima


3/19

acutizare a fost n toamna anului 2012, atunci pacienta s-a adresat la medicul de familie, afost consultatde medicul gastrolog i a primit tratament cu remisia simptomelor.Pe parcursul a mai multor ani se afl la evidenta medicului de familie, cnd reaparsimptomele bolii ulceroase, se adreseaz la medicul de familie pentru efectuarea analizelorde laborator (analiza general a sngelui si urinii, analiza biochimic a sngelui), investigatii

paraclinice (ultrasonografia organelor abdominale, fibroesofagogastroduodenoscopia),consultul specialistilor (medicul gastrolog). Primeste tratament dup prescriptia medicului,care duce la ameliorarea simptomelor, vine la control repetat conform indicatiei mediculuide familie. Uneori cnd reapar durerile administreaz cte o pastil de Maalox sau cte olingur de Almagel A care are efect si mai bun. Pe perioada remisiunilor -acuze nu prezint.Diet strict nu urmeaz, ns mentioneaz c se limiteaz n consumul alimentelor prjite,grase si picante, iar din buturi limiteaz consumul de buturi alcoolice deoarece acesteafaciliteaz reaparitia durerilor. Nu respect regimul de lucru si odihn, doarme cte 5-6 ore

pe zi. Se strduie s duc un mod activ de viat n msura posibilittilor.Boli asociate colecistit cronic alitiazic. A fost diagnosticat n timpul examenului:ultrasonografic cu 3 ani n urm. La moment acuze de colecistit nu prezint, dar n acutizrise manifest prin sindrom algic: dureri de intensitate medie, cu caracter vag, localizate subrebordul costal drept cu iradiere n umrul drept si sindrom dispeptic: great, vom, rarregurgitatie cu gust amar, senzatie de plenitudine n hipocondrul drept. Simptomatologiaapare dup mesele bogate n alimente prjite si grase.Hipertensiune arterial gradul II sufer de circa 2 ani, valorile maxime a tensiunii arteriale170/90mmHg. Primeste tratament permanent cu IECA Enalapril 10mg seara si Indapamid1,5mg dimineata, tratamentul a fost prescris de medicul cardiolog.

II. ANAMNEZA VIEII

1.Condiiile i modul de via:Condiiile de trai:sunt bune.Pacienta locuiete cu soul ntr/o locuin din 3 odi,la etajul3,cu ascensor, blocul sanitar: WC i sala de baie se afl n apartament. Sunt conectai laconducta de gaz, ap potabil i acces la reelele de energie electric i telefonie fix. Esterespectat curenia,umiditate,mucegai n locuin nu au.n mediul familial nu sunt situaiistresante.Confortul i securitatea mprejurrilor casni ce:Are acces rapid la staia de

transport,magazin,farmacie.Comfortul i securitatea cu vecinii: nu sunt factori nocivi, stresani i ali factori care arnruti calitatea vieii,cu vecinii se afla in relatie de prietenie.Animale domestice:ngrijete o pisic;Regimul al imentar :mnnc de 2-3ori pe zi, de obicei neregulat, n cantitate insuficient.Iubete alimentele grase: carne prjit, friptur din carne de porc, sarmalele, iubetealimentele condimentate i picante. n ultima perioadmenioneaz c limiteaz consumulacestor alimente, deoarece anume consumul lor este cauza exacerbrii simpotomelor boliiulceroase i a colecistitei;

Regimul alimentar:Meniul pe o zi: Primul dejun - terci de hrisca cu lapte, un mr.

Al doilea dejuno branzica dulce.


4/19

Pranzulsupa de gaina cu tocana de legume si smintina, compot din visine.Cinapiure de cartofi , salata de legume, carne de porc inabusita.

Practicarea sportului :nu practic sportul , face exerciii fizice neregulat.Face plimbri laaer curat,cu durata de 30 de minute,n fiecare sear.

2.Condiiile de munc:

Factori profesionali nocivi : menioneaz surmenaj psihologic si fizic.Regim alimentar incorect.

Regimul de munc i odihn:nu este respectat, doarme cte 5-6 ore pe zi;

3.Anamneza sexual:Activitarea sexual: Ciclul menstrual s-a nceput la vrsta de 14 ani. La moment menopau-z, de la vrsta de 48 ani. Este important de a lua n consideraie c odat cu menopauza aparriscuri mai mari pentru probleme cardiace, hipertensive, din cauza scderii nivelului deestrogeni n snge. Are trei copii.Sarcinile, naterea a decurs fr complicaii i 2 avorturi din

propria/i dorin.

4.Deprinderi vicioase:Nu fumeaz. Consum alcool doar ocazional, dar nu n cantiti mari. Iubete cafeauanatural, consum cte 3-5 ceti de cafea pe zi. Alte soluii energizante n cantitai excesivenu consum. Nu administreaz droguri sau alte substane stupefiante.

5. Antecedente personale:Traumatisme, intervenii chirurgicale nu a suportat.

n copilrie a suportat rujeol.Nu a suportat alte infecii acute ca: hepatite virale, tuberculoz, boli diareice acute, malarie...cu excepia infeciilor respiratorii virale acute pe care le face periodic, cu o fercven de 1 -2ori pe an.

Nu s-a aflat n contact cu bolnavi de tuberculoz.Nu s-a deplasat n localiti epidemiologic nefavorabile.A fost internat n staionar n secia de chirurgie n 1993, 1999, 2004, 2010 cu diagnosticulde boal ulceroas i a primit tratament conservativ.Se afl la evidena medicului de familie din 2003 cu diagnosticul de ,,Ulcer gastro-duodenal

cronic, Hipertensiune arterial gradul II,Insuficien cardiac gradul II NYHA.

6.Anamneza alergologic:Alergie la medicamente, vaccinuri, polenuri, produse cosmetice, alimente, nepturi deinsecte nu are.7 Anamneza eredo-colateral:Genograma cu relaiile ntre membrii familiei:


5/19

Boli de care au suferit prinii i rudele apropiate: tatl i un frate sufer de boalulceroas, sora i un frate sufer de colecistit cronic, mama a suferit de colecistit cronic,hipertensiune arterial i a decedat de ictus cerebral.Fecior ulcer-gastrita?Parintii pacienteisunt decedati.

Boli ereditare, cu predispoziie ereditar, boli contagioase:hemofilia, diabet zaharat, nu seatest.Impactul familiei asupra boli i :neaga situatiile stresante in familie,dar s-a acutizat boala lamoartea mamei pacientei.

Impactul bolii asupra familiei:are un impact psiho-social,toti membrii familiei suntingrijorati de starea pacientei,ea refuza sa discute cu cei dragi,este izolat, mai ales laacutizarea simtomelor.

8. Anamneza de asigurare:Pacienta este asigurat medicallucrtor;Incapacitate de munc temporar nu are;9.Anamneza psihosocialaStarea emotionala este instabila in timpul acutizarilor,pacienta este iritat,nu discut cu

nimeni,refuza suportul celor dragi.Este o persoana religioasa,dar nu respecta valorilecredintei.O zi obisnuita:se trezeste la 5.30 dimineata,isi face o cafea mica cu un pateu,uneori poate samai faca exercitii,dar nu respecta acest regim.La 6.30 dimineata pleaca la serviciu.Pe parcursul zilei maninca ce i/a pregtit de acasa,dar nu respecta regimul alimentar.Ajungeacasa seara pe la 18,face baie,se ocup de buctrie,petrece un mod activ de viatafrecventeaza spectacole, concerte mpreuna cu sotul i prieteni de familie.

10.ntrebri p/u complian:

De obicei pacienta este complianta si urmeaza tratamentul si recomandarile prescrise decatre medici.III. STAREA PREZENT1.Inspecia general:


6/19

Starea general: de gravitate medie;Contiena: clar;Faciesul: obinuit;

Tipul constituional: normostenic: Masa corporal 56kg, nlimea 1,55m. Indicele maseicorporale22.Concluzie-masa normala,dezvoltare armonioasa.Tegumente: roz-pale, uscate, curate, calde, etasticitate pstrat, erupii, stelue vasculare,

picturi de rubin, ulceraii, cicatrice, xantoame, xantelesme, depigmentaie, leziuni de gratajnu se atest.Mucoase vizibile: roze, curate, umede;Edeme: pe membrele inferioare, regiunea sacral i unghiul sternal nu se atest;Unghiile: form semioval, culoare roz-pal, cu striatii, curate, lucioase;Starea de nutriie:normoponderal esutul adipos subcutan: normal dezvoltat, plica cutanatn regiunea Traube ~ 1,5cm;Ganglionii limfatici periferici: grupele de ganglioni limfatici occipitali, retroauriculari,

parotidieni, mentonieri, laterocervicali, supraclaviculari, axilari cubitali, inghinali, poplitei,sunt indolori, palpator nu se atest;Capul: proporional, puncte dureroase nu se atest;Gtul: proporional, deformaii, pulsaie patologic a arterelor carotide, turguscena

jugularelor nu se determin;Muchii: dezvoltare i tonus n norm, atrofii locale, induraii durere n timpul palprii nu seatest;esutul osos: deformiti, derere la palpare i percuie nu se atest;Articulaiile: deformaii, tumefiere a esuturilor adiacente, limitarea mobilitii la micriactive i pasive, crepitaie, durere la micare sau n momentul palprii nu se atest;Glandele mamare: simetrice, dimensiuni i contur egale, fr formaiuni, leziuni, cicatrice,

schimbri ale pielii sau pigmentri sau accentuarea vascularizrii. Fr retracii saudistorsiuni. esutul cu elasticitate i fermitate sczut. Fr formaiuni palpabile,sensibilitate sau eliminri. Mameloanele orientate n jos, n afar, fr fisuri. Nu se noteazlimfadenopatie.


7/19

7

2. Aparatul respirator.Acuze: nu prezint;Inspecia:

Nasul: particip n actul de respiraie, herpes nazal, eliminri din nas nu se atest;Faringele: mucosa roz, curat, inflamaii i depuneri pe amigdalele inelului faringian nuse determin;Vocea: neschimbat;

Cutia toracic: form de trunchi de con, simetric, nu se atest retracii i proeminripatologice ale cutiei toracice. Ambele hemitorace particip uniform n actul derespiraie. Tipul respiratieimixt. Respiraia ritmic, frecvena respiratorie 18 pe minut.

Palparea:Elasticitatea: pstrat.Vibraia vocal: pe regiunile topografice simetrice se propag uniform.

Percutia:percutor pe regiuni simetrice se atest sunet clarpulmonar.

Percuia topografic:L imitele pulmonarein fer ioare dup liniiletopografi ce clasice

Dreapta Stnga

parasternal Spaiul intercostal 6 medioclavicular Marginea superioar a

coastei 6 axilar anterioar Marginea superioar a

coastei 7Marginea inferioar acoastei 7

axilar medie Marginea superioar acoastei 8

Marginea inferioar acoastei 8

axilar posterioar Marginea superioar acoastei 9

Marginea inferioar a

coastei 9 scapular Marginea superioar a

coastei 10Marginea inferioar acoastei 10

paravertebral La nivelul vertebrei Th11

La nivelul vertebrei Th

11Mobil itatea bazei pulmonarepe li nia axil ar medie

7 cm 7 cm

Auscultaia: la auscultaia cmpului pulmonar, se remarc suflu tubar fiziologic imurmur vezicular. Zgomote supraadugate ca suflu tubar patologic, suflu amforic,raluri sibilante i ronflante auscultativ nu se atest.

3. Aparatul cardio-vascular.Acuze:dispnee la efort fizic moderat, palpitaii periodice.

Inspecia vaselor gtului i a regiunii precordiale: n regiunea gtului, pulsaiapatologic a arterelor carotide, turgescena, dilatarea jugularelor, puls venos pozitiv nuse determin.


8/19

8

n regiunea precordial se evideniaz pulsaia ocului apexian, pulsaii cu localizare nalte regiuni: n regiunea sternului, n epigastrunu se atest;

Palparea ocului apexian, ocului cardiac: ocul apexian localizat cu1,0 cm medialde linia medioclavicular, suprafaa de circa 2,5cm2, rezistena mrit, puternic i nalt.Freamt sistolic, diastolic n regiunea vaselor sangvine mari, palpator nu se atest. ocul

cardiac se determin palpator n regiunea precordial.

Percuia: determinarea matitii cardiace relative:

Limitele matitii cardiace relativeDreapta Stnga Superioar

1cm lateral demarginea

dreapt a sternului sp.intercostal V

n spaiul intercostal V pestnga cu 1cm medial de

linia medioclavicular

pe linia parasternal lanivelul sp. intercostal stng

III,

Auscultaia: Zgomotele cardiace n toate punctele de auscultare sunt clare i ritmice, seevideniaz accentuarea Zg. II n focarul aortei (sp. intercostal II pe dreapta), diminuareaZg.I n focarul mitralei (la apex cu 1cm neajungnd la linia medioclavicular).Dedublri, prezena zgomotelor supraadugate, sufluri, uruituri, clicuri, frotaii nu sedetermin auscultativ.

Exploararea vaselor sanguine periferice: Pulsul este identic n punctele simetricecorpului, ritmic, frecvena 78 bti pe minut, tensiunea arterial: sistolic 160mmHg,diastolic 90mmHg. Amplitudineanalt. Puls capilar 1,5s.La auscultarea arterelor magistrale sufluri nu se remarc.La inspecia venelor, turguscen sau pulsaie patologic n regiunea cervical nu seevideniaz. Dilatri varicoase, induraii i dureri la palpare pe traiectul venelor nu sedetermin.

4. Aparatul digestiv.

Acuze:dureri de intensitate moderat cucaracter scitor, arztor, localizate n regiuneaepigastric pe partea dreapt de linia median, cu iradiere n segmentul toracic al coloaneivertebrale, durerile ritmice, dispar dup ingerarea alimentelor ,administrarea antacidelor(Almagel A), i reapar dup 1,5-2 ore dup alimentaie, senzaie de grea care a aprut cu 3zile nainte de internare, vom unic,in ziua adresarii ,cind durerile deveniser maiaccentuate. Uneori are gust amar n gur.

Scaunul oformat, culoare cafenie, frecvena 1/zi, constipaii, diaree nu acuz.Inspecia cavitii bucale:Miros: neplcut, fetid.

Starea mucoasei: mucoasa roz, curat, fr ulceraii.Limba: sabural, umed. Fisuri, ulceraii nu se evideniaz.Gingiile: culoare roz.Hiperemie, sngerare, secreie purulent nu se atest.


9/19

9

Formula dentar: 8765-321 87-54321 carie dentar nu se atest, dinii lips suntnlocuii cu

87-54321 87654321 proteze dentare.Amigdalele inelului Waldeer-Pirogovroze, curate, fr zone de inflamaie, ulceraie saunecroz.

Inspecia abdomenului: abdomenul suplu, simetric, particip n actul de respiraie.Colaterale venoase, hernii, cicatrice i alte formaiuni nu se remarc.

Palparea superficial: abdomenul este moale, doloritate moderata. Regiuni de defansmuscular, zone dureroase, infiltrate, tumori, divergena muchilor abdominali, semne deiritaie peritoneal (semnul Sciotkin-Blumberg) nu se determin palpator.

Palparea profund(dup Obrazov-Strajesco):Colonul sigmoidcilindric, moale, indolor, mobil.Colonul ascendent i colonul descendent: cilindrice, moi, indolore, imobile.

Colonul transvers: cilindric, moale, indolor, mobil.Stomacul: curbura mare cu 2 degete mai sus de ombilic. Clapototaj gastric nu se atest. Lapalparea profund a stomacului apare durere de intensitate mare.

Percuia:Se atest sunet mat n regiunea hepatic, zone cu sonoritate sporit la nivelulproieciei anselor intestinale.

Auscultaia: se determin semne auscultative ale peristaltismului intestinal, garguimente.Frotaie peritoneal nu se auscult.

Ficatul:la palpare marginea inferioar situat la nivelul rebordului costal, nu se palpeaz.Limitele dup Kurlov:

1.De sus n jos: linia medioclavicular dreapt spaiul intercostal VI;2.De jos n sus: linia medioclavicular dreapt marginea rebordului costal;3. Ungiul drept format de perpendiculara dus din punctul 1 pe linia median;4.De jos n sus: pe linia median anterioar spre vrful apendicelui xifoid pn la sunet

mat;5.Pe rebordul costal stngpn la sunet mat;

Dimensiunile ficatuluiPe linia medioclavicular drapt (ntre punctele 1 i 2) 10cm;Pe linia mediananterioar (ntre punctele 3 i 4) 8 cm;Pe arcul costal stng (ntre punctele 3 i 5) 7cm;

Vezica biliar:palpator i percutor nu se determin.Simptomele reflectorii: Mac-Kanzie, Boas, hiperestezie n zonele Zaharin-Head precum isimptomele viscero-cutanate: Aliev, Aizenberg I, Mussy...nu se evideniaz.La efectuarea semnelor Ortner-grecov, Murphy i Aizenberg se atest o senzaie de jensub rebordul costal drept.

Splina:palpator nu se determin.


10/19

10

5.Sistemul renourinar:

npoziie vertical i orizontal, rinichii nu se palpeaz.Percuia (semnul de tapotament Giordano) negativ.

6.Sistemul endocrin:

Inspecia: regiuni de depunere exagerat a esutului adipos, exoftalmie, regiunidepigmentate, sau hiperpigmentate, acromegalie, fa n lun plin nu se evideniaz,

prurit cutanat, bucal, senzaie de amoreal a degetelor, polidipsie, poliurie nu acuz.Glanda tiroid: nu se palpeaz.

7. Sistemul nervos :Acuze: cefalee frontal 1-2 ori /sptmn, dispare dup odihn sau administrare deCitramon.Sensibilitatea superficial: pstrat, identic pe prile simetrice ale corpului

Sensibilitatea profund: mio-artro-kinetic, vibratorie, barognozia, presiunea pstrate.Reflexele osteotendinoase: bicipital, rotulian, achiliannormoreflexie.Sistemul nervos vegetativ: tulburri din partea sistemului nervos vegetativ nu se atest,

predomin sistemul nervos parasimpatic.Funcia cerebeloas: tulburri de mers (mers cerebelos), asinergie cerebeloas, scriscerebelos, tulburri de tonus (hipotonus), hipermetrie nu se atest. Tulburri de echilibru

semnul Romberg (astazie) negativ. Proba indice-nas i genunchi clci, proba dediadohochinezien norm.Motilitatea globilor oculari: globii oculari se mic concomitent, nistagmus pe vertical i

orizontal nu se atest, pupile simetrice, reflexul de fotosensibilitate prezent.

IV. DIAGNOSTIC PREZUMTIV

n baza: acuzelor: dureri de intensitate moderat cu caracter scitor, arztor, localizate n

regiunea epigastric pe partea dreapt de linia median, cu iradiere n segmentul toracical coloanei vertebrale, ritmice cu dispariie dup ingerarea alimentelor i reapariie

dup 1,5-2 ore de la alimentare, cuparea sindromului algic cu antacide. Senzaie degrea care a aprut cu 3 zile nainte de internare, vom unic in ziua adresarii, laaccentuarea durerilor ce a adus la uurare. istoricului actualei boli: spitalizrileanterioare determinate de sidromul hemoragic (voma de culoare negricioas cu aspectde za de cafea) i sindrom anemic (tegumentele de culoare pal, Hg 80g/l la ultimaspitalizare);

n baza anamnezii vieii: stresul din perioada plecrii peste hotare, de la locul demunc, cel din cauza decesului mamei sale, regimul alimentar din trecut: bogat nalimente grase, prjite, picante i condimentate, deprinderile vicioase:consumul decafea natural cte 3-5 cete de cafea pe zi, surmenajul psihic de la locul de munc,anamneza eredocolateral: boala ulceroas prezent la tatl i la un frate de-al

pacientei.


11/19

11

n baza strii prezente:miros neplcut (fetid), limba sabural, dureri mari n regiuneaepigastric la palparea profund a abdomenului, lipsa clapotajului gastric, curbura marecu 2 degete mai sus de ombilic.n baza:

anamnezei diagnosticat cu colecistit cronic alitiazic n timpul examenuluiultrasonografic cu 3 ani n urm. La moment acuze de colecistit nu prezint, dar nacutizri se manifest prin sindrom algic: dureri de intensitate medie, cu caracter vag,localizate sub rebordul costal drept cu iradiere n umrul drept i sindrom dispeptic:grea, vom, rar regurgitaie cu gust amar, diaree i senzaie de plenitudine nhipocondrul drept. Simptomatologia apare dup mesele bogate n alimente prjite igrase.Mama a suferit de colecistit cronic alitiazic, sora i un frate sufer de colecistitcronic alitiazic.

Examenului clinic:Simptome segmentare-reflexe i viscerocutanate negative,simptome iritative: (Ortner-grecov, Murphy i Aizenberg se atest o senzaie de jen

sub rebordul costal drept) .n baza:

Acuzelor:palpitaii, oboseal, fatigabilitate, dispnee la efort moderat, anamnez deboal hipertensiv cu cifrele maximale ale TA 160/90mmHg.

Examen clinic:oc apexian vizibil, deplasarea matitii cardiace spre stnga (apexul cu 1cm neajungnd la linia medioclavicular), paplarea ocului cardiac, ocul apexiancu 2,5cm2, rezistena mrit, puternic i nalt. La auscultare accentuarea Zg. II nfocarul aortei i diminuarea Zg.I n focarul mitralei.

Diagnostic prezumtiv complet: Ulcer gastric cronic, recidivant, faza deacutizare.Colecistit cronic, alitiazic, evoluie recidivant, faza deremisiune.Pancreatita cronica?. Cardiopatie hipertensiva gr. II,risc adiional

nalt. Insuficien cardiac gr. II NYHA.

V. Planul examinrilor paraclinice:

1. Analiza general a sngelui (pentru a determina posibila anemie pe fon de hemora-gie ocult prezent sau din trecut, precum i prezena proceselor inflamatorii);

2.

Analiza biochimic a sngelui (AST, ALT, -GTP, lipidograma, bilirubin, proteinageneral, proteinograma, ureea creatinina, fibrinogen, IP pentru a aprecia funciaficatului, lipaza, amilaza, glucoza, pentru a aprecia funcia pancreasului);

3. Ionograma (pentru a determina dac sunt dereglri electrolitice);4. Analiza general a urinii (pentru a determina starea sistemului renourinar);5. Fibroesofagogastroduodenoscopia, prelevarea amprentei de mucoas gastric de la

locul leziunii ( pentru a aprecia localizarea, dimensiunile ulcerului, prezena sauabsena hemoragiei active, a esofagitei, gastritei duodenitei i pentru prelevarea

bioptatului de mucoas gastric) ;6. Examen bacteriologic al bioptatului de mucoas gastric la H. Pylori;7.

Ultrasonografia organelor abdominale (pentru a aprecia starea morfologic aorganelor abdominale);


12/19

12

8. Electrocardiograma (pentru a aprecia starea funcional a cordului);9. Sondajul gastric fracionat (pentru a determina dac este prezent dischinezia biliar

i ce form);

VI. Rezultatele examinrilor paraclinice:

1. Analiza general a sngelui:03.10.2014Parametrul Valori NormaEritrocite 4,5x1012/l 4,0-5,0x91012/lHg 128g/l 120-140g/lHematocrit 0,39 0,35-0,45%Leucocite 5,6x109 /l4-9x109 /l

Segmentate 53% 47-72% Nesegmentate 2% 1-6% Eozinofile 3% 0,5-5% Bazofile 0% 0-1%

Limfocite 35% 19-37% Monocite 7% 3-11%

Viteza de sedimentare a 3mm/h 2-10mm/heritrocitelor

Concluzie: Nivelele eritrocitelor, hemoglobinei i hematocritul ne indic absenasindromului anemic i hemoragic. Nivelul nomal al leucocitelor, lipsa deviaiei sprestnga, viteza de sedimentare a eritrocitolor ne indic lipsa semnelor de inflamaie acut.

Nivelul normal al eozinofilelor ne evideniaz lipsa infeciei parazitare sau a statutului

alergic.

2.

Analiza biochimic a sngelui:03.10.2014

Parametrul Valori NormaBilirubin total 16,2mol/l 8,5-20,5mol/l

direct 1,5mol/l 0-2,57 mol/lindirect 14,7mol/l 8,5-20,5mol/l

Protrombin 95% 90-105%

Ureea 5,2g/l 2,5-8,2g/lAlAT 10,6UI/l 0-30UI/lASAT 12,2UI 0-30UI/lCoeficient Ritis 1,15 1,33Amilaza 72ue 0-90ueCreatinina 67,9mol/l 44-115mol/lGlucoza 6mmol/l 3,3-5,5mol/lFosfataza alcalin 200ue 100-290ueProteina general 71,6g/l 65-85g/l

Albumin 40,3g/l 35-50g/lAcid uric 270mol/l 210-420mol/l-GTP 22,8UI/l 10,4-33,8UI/l


13/19

13

Calciu 2,24mmol/l 2,25-2,55mmol/lFier seric 19,3 mol/l 9,8-29,5mol/l

Concluzie:Deoarece toi indicii hepatici sunt n norm, i nu este prezent sindromul decolestaz, confirmm ca colecistita este n faza de remisiune. Glucoza mrit 6mmol/l,

pentru a aprecia daca are diabet zaharat, schimbarea toleranei la glucoz sau glicemiebazal modificat este nevoie de efectuat testul oral de toleran la glucoz.

3. Ionograma:03.10.2014

Parametrul Valori NormaNa+ 139mmol/l 135-148mmol/lK+ 4,7mmol/l 3,5-5,3mmol/lCa2+ 2,3mmol/l 2,2-2,55mmol/lCl- 101mmol/l 98-107mmol/lPO4

3- 0,92mmol/l 0,87-1,5mmol,l

Concluzie:toi indicii n limitele normei, nu se evideniaz dereglri electrolitice.

4.

Lipidograma:03.10.2014

Parametrul Valori NormaChilomicroni lipsesc lipsesc-lipoproteine 38Un 35-55UnTrigliceride 2,5mmol/l 0,45-1,85mmol/l

Colesterol total 7 mmol/l 3,3-5,2mmol/lColestenina a-lipoproteidelor 1,5mmol/l 0,2-0,9mmol/lColesterina pre--lipoproteidelor 0,28mmol/l 0,2-0,85mmol/lColesterina -lipoproteidelor 4,5mmol/l 2,2-4,6mmol/lCoficient aterogen 2,6mmol/l 2,86-4,46mmol/l

Concluzie: hipercolesterolemie si trigliceride marite, risc aterogen;

5. Analiza general a urinii:03.10.2014

Indice NormaCantitatea400mlCuloareagalben galbenTransparen transparent transparentReacia acid Ph 4,5-8,0Proteinanegativ negativDensitatea relativ 1020 1002-1030Epiteliu2-3 pe cmp vizual 0-3 pe cmp vizualLeucocite1-2 pe cmp vizual 1-3 pe cmp vizualEritrociteunice 0-unice pe cmp vizualMucozitate + nu se depisteaz sau n cantiti mici


14/19

14

Bacteriinegativ lipsesc sau n cantiti mici sub 50000/ml

Concluzie:limite normale a tuturor indicilor, patologia renal nu se atest.

6. Fibroesofagogastroduodenoscopia:02.10.2014

Esofagul: Permeabil, mucoasa curat. Venele esofagiene nu sunt dilatate. Cardia se

nchide complet. Linia ,,Z se difereniaz.Stomacul: Lumenul stomacului de dimensiuni obinuite. n lumen cantiti mari delichid transparent, mucus. Pliurile medii se deschid la suflare cu aer. Mucoasa antralhiperemiat, edemaiat difuz. n regiunea prepiloric, pe curbura mic o leziuneulceroas, pn la 0,6-0,7 cm diametru cu depuneri de fibrin alb. Pilorul e permeabilnedeformat.Duodenul: mucoasa duodenal hiperemiat, edemaiat, fr leziuni. Poriunea postbulbarfr modificri vizibile.Concluzie FEGDS:Ulcer gastric cronic, gastrit cronic antral, duodenitcronic.

7. Electrocardiograma:02.10.2014

Ritm sinusal, axa electric a cordului orientat spre stnga;Unda P0,1s, amplitudine1mm;Intervalul PQ0,15s;RV5 24mm;SV1 19mm;Rn AVL 14mm;

Indicele Socolov Lyon - 38mm.Concluzie:Hipertrofie ventricular stng.

8. Examen serologicla atigenii Helicobacter pylori 03 .10.2014

Antigeni Helicobacter pylori: 107,2 U Norma: 0-10U

Concluzie:Infecie cu Helicobacter pylori pozitiv.

9.

Ultrasonografia organelor abdominale: 03.10.2014

Ficatul dimensiuni: lobul drept 125mm, lobul stng 52mm, contur regulat, parenchimulomogen, ecogenitate medie. Formaiuni lichidiene i/sau solide absente. Cile biliareintrahepatice nedilatate.Vena portae9mm, vena splenic 5mm.Vezicula biliar: alungit, dimensiunile, 90x26, pereii 5mm, calculi abseni, infexiune ncol, coledocul2,8mm.Pancreasul: dimensiunile capului 21mm, corp14mm, coad 10mm. Textura omogen,ecogenitate medie.Splina :dimensiuni90x60mm.


15/19

15

Concluzie USG:colecistit cronic alitiazic.

VII. Diagnostic diferenial:

BoalaIndice

Ulcergastric/Duodenal

Pancreatitcronic

Neoplasmgastric

Refluxgastro-esofagian

Colecistitacronica

1.Sediuldurerii

Epigastru/lateral de ombeliccu 3-4 cm

jum. sup aabdomenului,epigastru,

asmptomatic celmai des

Retrosternal Hipocondruldrept

2.Iradiereadurerii

n omoplatulsting, coloanavertebral/inhipocondruldrept

dureri ncentur,iradiere nomoplatuldrept sau stng

asmptomatic celmai des

nu iradiaz In umaruldrept,

3.Durereaapare

dupalimentaie

peste 1.5-2h/durerinocturne,seamelioreaza

postprandial.Ambele aucaracter

sezonier.

dese copioasebogate ngrsimi, alcool

nu are factorideclanatorispecifici

postprandialdup alimentefierbini,alcool

Mai des dupao masacopioasa(piparat,sarat,gras)

4.Durereacedeaz la

Antacid/antacid

Spasmoliticeanalgetice,foame

Analgetice Antacid spasmolitice

5.Coprograma

Fr schimbrisau cu semendehemoragie(micro i/sau

macro)

Creatoree,steatoree,amiloree,elastaza sub200g/g fecale

Pot fi semen dehemoragie

Frmodificri,dac nu este ohemoragieesofagian

Pot fi semende steatoreesau faramodificari

6. Biopsiedemucoasgastric

Frmetaplazie/cumetaplazie

Nu se face Metaplaie idisplazie

Nu se facedac nu suntindicaii

Nu se face

7. FEGDS+ biopsie

Confimdiagnosticul

Nu confirm Confirmdiagnosticul

Confirmdiagnosticul

Nu estespecificSe face USG.


16/19

16

XI I I . Diagnostic cli nic.

Diagnostic clinic complet: ,,Ulcer gatric cronic, recidivant, faza de acutizare,Helicobacter pylori pozitiv, localizat pe curbura mic, regiunea prepiloric (rotund,diametrul 6-7mm). Gastrit antral cronic mixt (B i C) n acutizare.Bulboduodenit cronic faza de acutizare. Colecistit cronic alitiazic, evoluierecidivant, faza de remisiune. Cardiopatie hipertensiva gradul II, risc adiional

nalt, insuficien cardiac gradul II NYHA.

IX. Tratamentul recomandat.

1. Nemedicamentos :Regim II(de salonefort fizic limitat);DietaNr:1b, alimentare strict cu alimente preparate prin fierbere sau oprire, tasate timp de 3 zile. Dieta Nr:210 zile; alimentaie crutoare. Mesele divizate n 5-6 prize.Excluderea alcoolului, consumului de cafea, alimenelor prjite, condimentate, picante;

Dieta Nr2(pentru gastrita)-se permite bucate cu diferit grad de farmitare:fierte,coapte,darfara ingrosarea crustei,fara utilizarea pesmetilor,produselor bogate in celuloza.Se exclude

produsele ce excit mucoasa gastric,bucate foarte reci sau fierbinti.Dieta Nr.5(pentru colecistita cronica)-limitare moderata a grasimilor ,in special celor greudigerabile.Bucatele se prepara:fierte,coapte,inabusite,se exclude cele prajite,uleiuri.Dieta 10(p-u HTA)-sarea de bucatarie,alimentele grase se limiteaza(sarea 3-5 g,lipide pecontul celor vegetale).Este micsorat continutul de lichide.Scolarizarea pacientului: sunt prevazute 3 sedinte pentru pacienti cu hipertensiune arterialcu urmatoarele teme:

-Factorii de risc si manifestarile clinice ale hipertensiunei arteriale,regulile de aur dedeterminare a valorilor tensionale,,-Scop:de a familiarize pacientii hipertensivi cucircumstantele de aparitie a hipertensiunei arteriale,cu regulile de aur de determinare avalorilor tensionale,factorii de risc,clinica hipertensiunei arteriale.-Complicatiile hipertensiunei arteriale.Criza hipertensiva.Scop-de a familiariza pacientiihipertensivi cu complicatiile hipertensiunei arteriale,cu cauzele de aparitie a crizelorhipertensive,manifestarile clinice si primul ajutor in caz de criza hipertensiva.-Principii de tratament medicamentos si nemidecamentos in hipertensiune arteriala.Scop-de a familiariza pacientii hipertensivi cu posibilitatile de tratament nemidecamentos in

stadiile precoce de hipertensiune arteriala si cu principiile de tratament medicamentos.-Alimentatia-Exercitiul fizic-Excluderea consumului de alcool.-Combitarea stresului(evitarea situatiilor de conflict)-Alimentatian linii generale, piramida alimentar cuprinde urmtoarele grupe:1. Pine, cereale, orez i paste (6-11 porii pe zi);2. Legume i vegetale (3-5 porii pe zi);3. Fructe (2-4 porii pe zi);4. Lapte i derivate (2-3 porii pe zi);5. Carne, pete, ou (2-3 porii pe zi).


17/19

17

Sarea: hipertensivi < 5 g/zi.ndulcitori: sunt permise cele calorice (fructoza, xilitolul) ntr n calculul caloric;necalorice(aspartam, zaharina, ciclamat) pot fi consumate n cantiti moderateFumatul este interzis. Abandonarea fumatului inclusiv cu folosirea terapiei de substituie

la necesitate.Recomandri pentru regimul exerciiului fizic:Zilnic dac se urmrete scderea n greutate.

Mersul pe jos zilnic, 3060 min, are aderena cea mai mare i efecte benefice.Pentru obinerea de beneficii maxime i reducerea riscurilor, se recomand

practicarea exerciiului fizic n aceeai perioad a zilei;

2. Medicamentos:

A.Tratament etiologic a ulcerului gastric

1. tab. Pantoprazol 30mg sau Omeprazol 40 mg ,dimineata inainte de masa,timp de 8saptamini.2.tab. Amoxicilin1gx2/zit timp de 14 zile;3.tab. Claritromicin 0,5gx2/zi timp de 14 zile;4.tab. Subcitrat de bismut (De-Nol) 0,12gcte o pastil de 4 ori /zi cu 30 min. nainte demas, ultima nainte de culcare, cura de tratament 6 sptmni.5.Metronidazol-500 mg de 2 ori pe zi.6.Motilium-10 mg,de 3 ori pe zi,cu 30 min. inainte de mese,timp de 1 luna.7.Sirop Duphalac 10 ml(2 lingurite)de 2 ori pe zi,timp de o luna.

Tratamentul hipertensiunii arteriale

tab.Indapamid 1,5mg dimineaa nainte de mas; tab.Lisinopril 10mg seara

Acid acetilsalicilic-75 mg,o data in zi

Tratamentul colecistiteiPapaverina -20 mg,de 2 ori pe zi

Acid ursodezoxicolic-250 mg,2 capsule in ziTab. Simvastatin 20mg seara.

X. Vizita repetata,pe data de 02.11.2014

03.10.2014,la domiciliuStarea bolnavei de gravitate medie. Poziia activ. Contiina clar.Pacienta acuz dureri de intensitate medie cu caracter scitor, localizate n regiunea

epigastric pe partea dreapt de linia median, fr iradiere, durerile sunt ritmice, dispar

dup ingerarea alimentelor i medicamentelor.Tegumentele de culoare roz-pal, uscate, curate, edeme pe membrele inferioare, la nivelulgambelor i maleolelor nu se atest.


18/19

18

n plmni se auscult murmur vezicular pe ntreaga arie pulmonar. Zgomotesupraadugate lipsesc. Frecvena respiratorie 18/minut.Zgomotele cardiace sunt ritmice, Zg I diminuat la apex, Zg II accentuat evident n focarulaortic. Frecvena cardiac 72 bti pe minut. TA la ambele mini 150/90 mm Hg.Abdomenul moale, indolor la palpare. Miciuni libere circa 1,5l/zi. Scaunul 1/zi.Urmeaz tratamentul conform indicatii medicului gastrolog,cardiolog.In urmatratamentului administrat starea s-a ameliorat,insa mai persita sindromul algic.

1. Evidena la medicul gastrolog, consultul dup o lun, apoi de 2 ori pe an.2. Evidena la medicul cardiolog, consultul de 2 ori pe an.Respectarea dietei crutoare cu limitarea alimentelor grase, prjite, picante i Serecomanda:3. Evidena la medicul de familie.4. condimentate, excluderea consumul de alcool,consumului de cafea. Evitareastresului, ncordrii psihoemoionale.5. Respectarea regimului de odihn i lucru.

6.

Continuarea tratamentului ambulator dup schema prescris mai sus.7. Examinarea membrilor familiei la H. pylori i tratamentul lor pentru a evita

transmiterea orizontal i recidivele.

8. Efectuarea coprogramei.9. Efectuarea sondajului gastric fracionat n acutizarea colecistitei pentru a determina

prezena i tipul dischineziei.

XI.Prognostic:

Pentru nsntoire: favorabil pentru boala ulceroas dac va urma tratamentul irecomandrile. Boala hipertensiv nu poate fi tratat, dar e posibil de a evita crizelehipertensive la urmarea recomandrilor i a tratamentului.Pentru via:favorabil.Pentru munc:favorabil.


19/19

fisa de observatie diana

Documents