64228106-kineto-14-01-2001-a

Dr. NICOLAE GOGULESCU

KINETOTERAPIEnote de curs

Universitatea "Dunărea de jos" Galaţi 2001

2

Contribuţii la curs: Bazele fizice şi anatomo-clinice ale mişcării: Bogdan Adrian Gogulescu

CUVÂNT ÎNAINTE,

O îndrumare coerentă şi corectă nu se poate face decât pe baza unor note de curs. Am scris totdeauna ceea ce urmează să spun studenţilor mei. Este o muncă grea

dar, extraordinar de plăcută.Fiecare dintre tineri poate veni cu îmbunătăţiri, cu completări, cu întrebările lor

care-şi aşteaptă răspunsul.

Autorul.

4

CUPRINS

Introducere…………………….. ………………………. ………..13Scop şi obiective………… …………… …………………..……14

Mijloacele ……………………… ……..……. …….. ……….15Punctele ţintă ………………… ……… …….… … ………16

Principii generale……………………… …….. …………... 181. “Primum non nocere!” …………………………….. ….182. Dialogul permanent …………………… ..… ……. … ..183. Principiul precocităţii tratamentului ………… … ……184. Principiul individualizării tratamentului ………… …… .185. Principiul gradării efortului ……………………… ..…….196. Principiul ritmicităţii……………………… …… … .197. Principii psiho-pedagogice …………………… ……….198. Asocierea cu alte mijloace terapeutice ……………………199. Tratament până la recuperarea integrală …………………1910.Conştientizarea tratamentului …………………………….1911.Principiul motivaţiei …………………………… …… ..2012.Principiul activităţii independente …………………… …20

Bazele fizice şi anatomo-clinice…………… …..………… …….21Mecanica ……………………………………… ……… …….21Biomecanica ……………………… …….…… ….………… 24Mişcarea ……………………………. …… ……… …… ..…..24Centrul de greutate…………… ………… .. ……… … ……..25Baza de susţinere ………… ……… . … ………. ………… 25Unghiul de stabilitate …… ……… ………… ……. …… 25Condiţiile de echilibru ……………… …… …………. ……. 25Pârghii osoase…………… ………………. ………… . 27

Pârghii de gradul I…………… . . . . ………… …….…. 27Pârghii de gradul II. …………… …… …….… ………..27Pârghii de gradul III. ………… …… ………………. …...27

Scripeţii…………… …………………. ………… …………28Planul înclinat ………… …………… ……. …………….28Baze anatomo-functionale………………… ………………. 29Contribuţia mineralelor ………… ………………………. 32Comportamentul structural al osului. …… …… .……………36

Încărcarea axială ……………………………… …..……..37Tracţiunea ………… ……………… ………………..….37

7

Flexia……………………………. …… ……… ………37Torsiunea şi detorsiunea……… … …… …… ……….39

Ordinele de structura osoasa……… …… … ……… …….40Ordinul I……… ………………… ….……………… ….40Ordinul II…………… ………………. ……… …………41Ordinul III…………… ………..………………. …………..41Ordinul IV……………………… …..……. ………………...41Unitatea de bază, morfo-funcţională a osului … ….. ……….42

Kinetoterapie şi patologie osoasă…… ….………………… 45Fracturi – generalităţi…………………… ………. …. 47 Cartilajul şi kinetoterapia …………………………… ..….51Capsula articulara şi ligamentele…………… ….…….…54Sinoviala………………… ……………… …………….55Activitatea musculară …………………………….. . …….59

Terminologia contracţiei musculare. …… ………… 60Izometric ………………… …………….………….60Concentric………………… …….. … …………….60Excentric………… ……………… ……….……. 60Isokinetic ………………… ….…… ……. 60Izotonic………… ………… ……………………. ..61

Terminologia funcţională a activităţii musculare … …..…62 Agonist ………………… …..…………. ………..62Anatagonist………………… ………………. ……..62Sinergist………… …….…………………. ………63

Excursii pasive ale muşchilor. …………… ……………64Insuficienţa pasivă…………… …… ……………. ….64

Acţiunea tendonului muscular…… …..………………… 65Forţa musculară…………… ….…… ……… ……………65Arhitectura fibrelor………… ……… …… ……. …….66Dimensiunea muşchilor……… ……………… ……. 67Relaţia lungime- tensiune la ………… …… ….……… 67Diagrama lungime tensiune ……… ……… ……… 68Muşchiul intact………… …………………. …….68Insuficienţa activă…………… …………………. …..68Interacţiune lungime tensiune ……… ………………69Velocitatea ………… ………… ………. ……69Forţele musculare eccentrice. ……………… …………70

Principii generale de mecanică articulară………… ..……71Tribologia ……………… …..……………. ……………71

Sistemul nervos şi kinetoterapia………… ….. …………73Fibrele nervoase (axoni) ………… ……………………….73Legile conducerii ……… …………………………. …….73Degenerarea si regenerarea nervului………… ………..…74Sinapsa…………………… ………. ……… … ..…..75

8

Fenomene de convergenţă………… …………… …76Fenomen de divergenţă ………. ………… ……76Clasificarea sinapselor ……………………… ………76Proprietăţile generale ale sinapselor……………… …..76Mediatori sinaptici……………… …….. ……………76

Echilibrul static…………………………………… …..……79Staţiunea verticală ……… …………… ……………..…79

Echilibrul dinamic (examenul mersului). … ….. … .………79Sindroamele piramidale………………… ……… ……….80

Parkinson ……………………………………… …..……80Coree……………………………. …… … …………80Sindrom vestibular periferic………… …… …………80Tabes ……………………… ……………… …………81Sindrom cerebelos……………… ………… ..………81Miopatia primitivă……………… …………………… 81Scleroza multiplă……………………… ……………….81Sindromul pseudobulbar………… … …..………………81Boala Friedreich………………………… ………….81

Motilitatea activă (voluntară) ………………… …..…… 82Proba Barr………………………… …..………………82Proba Mingazzini ………………… ….………………82Proba Vasilescu………………………… …. …………82Proba Fischer ………………………………… ………82

Monoplegie ………………………………… ….. ..…… 84Hemiplegie ……………………… …………… ….……..84Paraplegie ……………………… ……… ….……………84Tetraplegia ……………………… ………… ..…… .…84Coordonarea mişcărilor ……… …………… ……..…86

Ataxia cerebeloasă…………… ………….………… 86Hipermetria…………… ………….………… ………86Asinergia ………… ……………………… ……….. 87Adiadocochinezia…………… ..…… ……….…… 87Tremurătura cerebeloasă………………… …….……87Ataxia cerebeloasă ………………… ……..……87Sindromul arhicerebelos ………… …………… 87Sindromul paleo-cerebelos …………… ……… 87Sindromul neocerebelos………… ….…………… 87Ataxia tabetică ……………………… ……………. 87

Tonusul muscular…………… ………. …… ……88Sistemul gamma…………… .…… … …….…88Circuitul Renshaw…………… ….……… ……88

Semiologie analitică……………… …………………89Identitate………… ………… ………… …..…89Vârsta…………… …… ……… ….. …….. …89Sex…………….. ………. …….. . ……….…89

9

Starea civilă………… ……… ……… …….……89Profesia…………… ……. ……… …………89Locul de muncă…………… ………… ………90Domiciliul……………… …… ………. ………90Antecedente heredo-colaterale………… …………90Antecedente personale…………………… … … 90Istoricul bolii ………………… ……. ….……91

Durerea…………… ……. ……. …….…………91Sediu…………… ……….. ………… …………91Orar…………… …………… ……..…………91Intensitate…………… … … … …… . . ……91 Circumstanţe de survenire…………… …………91

Impotenţa funcţională……… ……… …………92Examenul fizic………………… … …… …….…92

Tehnica……………… …….. …….. …………92Rahisul……………… ….. ….. ……. ..………92Articulaţii periferice…………… ……… ……93

Examenul aparatelor…………… …….. …..………95Ap respirator…………… ……… ………. …95Aparatul cardio-vascular………………………95Aparatul digestiv………… ……… …… …..96Aparatul genito-urinar…………… …………96

Semiologia principalelor manifestari patologice..99Atitudinea………………… ……………..……99

Hemiplegia infantilă: ………………… ..… …99Paraplegia spastică…………………… … .…99Sindroamele extrapiramidale…………………99Boala Parkinson: ………………… …..……100Coree………………… ……….. …….……100Leziunile nervilor periferici…………………100Atitudinea in comă…………………… … 100

Amplitudinea de mişcare ……………………… 101Factori externi……………………… …… …..102

Redoarea……………………… ………..102Tixotropia……………………… ………103

Modificările ţesutului conjunctiv…………..……104Limitare datorată articulaţiei……………… .. .. 105Evaluarea limitării de mişcare……………… …105Modalităţi de refacere a amplitudinii de mişcare..106

Stretchingul…………………………………. .106Stretchingul ţesutului conjunctiv …………… .106Inhibiţia activă……………………… ………108Mobilizările …………………………… …108Jocul articular ……………………… ………109Rularea …………………… ………………109

10

Alunecarea ……………… …………………109Răsucirea ………… …………………………109Compresia…………… ………………………109Tracţiunea…… ………………………………109Efectele jocului articular…………… ……….110Indicaţiile refacerii jocului articular … ………110Tehnica M.A.P. ………………… ……………110Manipulările: ………… ………………………110

Sistemul efector motor. …… ……………………111 Mişcarea ……………… ..……………………111Factorii de care depinde modalitatea de recrutare a unităţii motorii 112Ritmul de descărcare……… …………………112

Factorii neuronali………… ………………113Factorii musculari: …………………………113

Arhitectura muşchiului……… ……………………114Miofibrila ……………………………… …… … 114Penaţia ……………………… …………… ……..114Eşalonarea (decalarea) ……………………………115Inserţiile musculare ……… …………………115Muşchii biarticulari …………… ………………115Energia musculară……………… ……………116Evaluarea musculară……… ……………………116

A. Evaluare subiectivă………… ……116B. Evaluare obiectivă……………… ……117C. Testare………………………… …… ..117D. Testarea clinică…………………………117E. Refacerea forţei musculare……… ..……117F. Substratul creşterii forţei musculare…… 117

Exerciţiul rezistiv…………………… ……………118Mişcările substituite…………………… . . . …..……119Supraantrenamentul……………… … … …………119Metode şi tehnici de creştere a forţei musculare… …119Contracţia izometrică………………… ……………120Contracţia izotonă……… …………………………120Contracţia musculară concentrică ……… ….. ……..120Contracţia musculară excentrică ……… … ……….120Antrenamentul dinamic rezistiv … ……… ………..120Tehnici de antrenare…………………………………121Contracţia izokinetică………………………………121Electrostimularea musculară. ………………………121Rezistenţa musculară………………………………121Puterea musculară……………… ………………122Kinematică şi kinetică………… ..……………123Kinematica………………… …………………123

Poziţia…………………… …………………123

11

Viteza………………… ………………………123Velocitatea… ………………………………123Mişcarea lineară şi angulară…… ……………123

Kinetica……………………………………………124Forţa ……………………………… …………124Relaţia forţă - mişcare…………………………124Torque…………………………………………124

Legile mişcării……… …………………………124Legea inerţiei ……… ………………………124Legea acceleraţiei - a doua lege a lui Newton ..124Legea acţiei şi reacţiei………… …..…………125

Forţele mişcării umane…… …………………125Greutatea corporală………… ………………125Reacţia solului………………… ..……………125Forţa de reacţie articulară ..…… ……………126Forţa musculară……… . … ..… ……………126Presiunea intraabdominală…… ……………126Rezistenţa fluidă…… ………… ……………127Forţa elastică………… ……… ……………127Forţa inerţială…………… …… ……………127Torque-ul………………… ………… ….…127Strategiile mişcării………………… …… …127Stabilitatea ………………… ……… ……127

Structurile suprasegmentare ……… ……………129Controlul direct… ……… ……………129Controlul indirect… …… ……………129

Cortexul senzorio-motor……….. …129Trunchiul cerebral…… ……………130Cerebelul…… ……… ……………130Ganglionii bazali……… …………131Căile ascendente …… ……………131Sistemul limbic……… ……………131

Specializarea emisferelor……… ……………132Controlul motor………… …… ……………132Motivaţia………………… … …… ..……132Ideea………………… ………… ………..…132Programarea………………… …………… ..132Execuţia………………… ………… ……… 132

Erori în controlul motor………………… ………133EVALUARE………………… …………… …..134Probleme generale………………… ……………134Clasificare infirmităţi, incapacităţi, handicapuri .. 136Disability (Incapacitate, disfuncţie) …… ………137Handicap………………… ……… …..………138Infirmitatea ………………… ……… …..……139

12

Etapele aprecierii………………… ……… ……139Etapa I………………… … … ….. ….………139

Triajul………………… ………… …….…139Interviul…………………. ……… ….……140Informaţii subiective … ……… ……………140Informaţii obiective…………… ……………140Analiza datelor………………… ……………140Concluzii lucrative…… ……… ……………141

Etapa a II-a - alcătuire program de recuperare… .141Etapa a III-a -………………… ………… ….…141Etapa a IV-a -………………… ………… ….…141Testele………………… ……… ….. ….……142Evaluarea globală………………… ……………142Evaluări analitice………………… ……….……142Evaluarea posturii şi aliniamentului corpului……143Evaluare din profil………………… ……………145Evaluarea din posterior………………… ………146Evaluarea sensibilitatii………………… ………146Evaluari mixte analitico-globale…………… … 147Evaluarea mersului………………… ……………148Forţe care realizează mişcările membr inf….…….150Evaluarea mersului pe cele 4 faze…….… ………151

Faza I - atacul cu talonul………… …… ……151Faza II - poziţia medie………………… … …151Faza III - desprinderea piciorului de sol: … …151Faza IV - balansarea………………… … ……151

Perturbari in fazele mersului……… ……………151Clasificarea mersului………………… …… ……153Exercitiul aerobic şi antrenamentul la efort… ……155Definirea termenilor………………… ……… …156Rezistenţa generală (anduranţa) …… ……………156Consumul maxim de oxigen (VO2 max) …………157Antrenarea………………… ……………157Adaptarea………………… ……………157Consumul miocardic maxim de oxigen …158Decondiţionarea………………… … …158Dezantrenarea………………… …… …..158Procesul energetic………………… … …158Sisteme energetice………… ……………158Sistemul ATP-PC………… ………… .…158Sistemul glicolitic anaerobic: … …………159Sistemul aerobic: ………………… ………159Recrutarea unităţilor motorii……… ..……159Raportul energetic cost-eficienţă……… … 160Răspunsuri fiziologice la exerciţiul aerobic..160

13

Răspunsul metabolic celular local… ………161Răspunsul cardiovascular………………… ..161Răspunsul ventilatoriu ………………… ….162Adaptările fiziologice………………… … 162Adaptări cardio-vasculare… … ……………163Adaptări respiratorii… .……… ……………164Alte adaptări… ……… …………………….164Modificările metabolice……… ……………165Modificări psihice …………… ……………166Antrenamentul la blnavii imobilizaţi sau la sedentari..166Asntrenamentul la vârstnici………………… ………167Antrenamentul la cardio-vasculari..…… ……………168Antrenamentul la bronho-pulmonari… .. ……………169Antrenamentul în boala canceroasă……. ……………169Antrenamentul în bolile psihice………… ……………169Dezantrenarea………………… ……… ……………169Tehnica exerciţiilor aerobice………………… ………169Intensitatea………………… ……… ……. . ………169Durata………………… ………………… …………170Frecvenţa………………… …………… ……………170Modul de antrenament………………… ……… ……170Programe de antrenament………………… ……… …172Perioada de încălzire………………… …………… ..172Perioada de exerciţii aerobice propriu-zise… … …….173Antrenamentul continuu………………… ……………173Antrenamentul cu intervale………… …… . …………173Antrenamentul cu circuit………………… …… ..……174Perioada de răcire………………… ………… .………174Modele de antrenament………………… ……… ……174Antrenamentul aerobic pentru anduranţă… ……… …174Antrenamentul pentru flexibilitate…… ………………175Testarea exerciţiilor aerobice…… ………… ………175Exerciţiul anaerobiotic …… ……………… …………177Adaptari acute şi cronice ale sistemului motor… …179Mijloacele specifice …… ………………… …………179Reacţii adaptative acute…… …………………… … .180Reacţii de "încălzire"…… ………………… … ……181Reacţia dureroasă…… ………… …… ……..………181A. Crampa musculară…… …………………… ….…181B. Intinderea musculară …… ……………… ………182Durerea musculară întârziată…… …………… ……182Reacţia de oboseală…… …………………… ……. .183Propagarea neuro-musculară…… ……………………184Cuplarea excitaţie contracţie…… ……………………185Dependenţa de senzoriu…… …………………… ..…185

14

Adaptări cronice…… ……………… …….………186Adaptarea pentru forţă…… ………………… .……187Adaptarea neurală a forţei…… ………………………187Adaptarea musculară a forţei…… ……………………187Antrenamentul pentru forţă…… …………………… ..188Exerciţiul dinamic de rezistenţă …… …………… .…188Adaptarea pentru putere…… ……………………… ...188Refacerea motorie dupa lezarea sistemului nervos… …190Refacerea sistemului nervos periferic…… ……………190Axonotomie …… ……………… …………..………190Refacerea sistemului nervos central…… ……… ……191Dezadaptări şi adaptări cu vârsta…… …………………191Electromiografia (e.m.g.) …… ……………… ………193Explorarea electromiografica…… ………………………194Date de neurofiziologie…… ………………… ….……194Unitatea motorie…… ………………… ….. …………195E.M.G. …… ……………… ………….… ………195Fasciculaţiile…… ………………… ………. …….…197Activitatea voluntara…… ………………… …… …197Electroneurografia (e.n.g.) …… ………………………197Electromiografia dinamica…… ………………………198Electrozi de suprafaţă…… …………… ….…………199Electrozii de inserţie…… ………………… …. ……199Interpretarea E.M.G. dinamic…… ……………………200Biofeedbackul electromiografic…… ……………… …200

15

INTRODUCERE

Kinetoterapia, în ciuda extinderii sale, s-a adresat şi se adresează, în special, afecţiunilor aparatului locomotor.

Au existat şi există numeroase denumiri, mai mult sau mai puţin inspirate, respecând mai mult sau mai puţin rigorile ştiinţifice care au încercat şi încearcă să denumescă aparatul locomotor, aparatul mişcării. Sbenghe arăta că se foloseşte denumirea de aparat kinetic (în sensul aparatului de mişcare), alăturată şi sinonimă aparatului locomotor, sistemului musculo-scheletal, sau sistemului neuro-musculo-articular.

Se poate spune că există o unitate morfo-funcţională datorită căreia este posibilă mişcarea, dar ea nu poate fi concepută segmentar, sau în afara organismului. Nu se poate concepe mişcarea ca atribut al sistemului osos sau articular, al celui muscular sau a celui nervos, nu se poate concepe mişcarea nici chiar ca atributul aparatului locomotor dacă acesta nu este integrat în organism prin intermediul sistemului nervos, sau nu primeşte “carburantul” prin intermediul aparatului cardio-vascular şi respirator.

Kinetoterapia, în ciuda extinderii s-a adresat şi se adresează afecţiunilor aparatului locomotor şi de aici diversele denumiri mai mult sau mai puţin inspirate, mai mult sau mai puţin pline de rigoare.

Telekyi consideră medicina fizică termenul care reprezintă "totalitatea mijloacelor fizice folosite în scopul recuperării medicale" El ar include:

• baleneoclimatologia• fizioterapia• masajul• gimnastica medicală• terapia ocupaţională • ergoterapia.

Nici fizioterapeutul, nici kinetoterapeutul, nici ergoterapeutul nu se pot erija în dirijorii tuturor mijloacelor fizice. Recomandarea mijloacelor fizice rămâne de competenţa medicului curant, internist, neuropsihiatru, reumatolog, traumatolog, ortoped, pediatru, cardiolog, pneumolog, ftiziolog, iar în unităţile specializate medicul specialist de medicina fizică, balneologie şi recuperare. Dar, cea mai corectă atitudine este aceea de colaborare între factorii de execuţie şi cei de directivă.

16

Didactic şi analitic, se poate discuta despre părţile componente ale întregului, disecând forma şi analizând funcţia fără a uita însă sinteza datelor, fără a neglija efectul unor procese patologice. Dar, în condiţiile unei aparente integrităţi structurale şi chiar funcţionale (în anumite intervale de timp) se poate întâmpla ca funcţia kinetică să nu fie îndeplinită corect, să nu poată fi corectată sau perfecţionată. În aceste situaţii ajutorul medicului şi kinetopterapeutului nu va fi vindecarea ci încetinirea ritmului de degradare.

SCOP şi OBIECTIVE

Reabilitarea este un proces medico-social complex în care kinetoterapia reprezintă un mijloc terapeutic de bază.

Terapia prin mişcare intră în acţiune concomitent cu celelalte mijloace, integrate unitar. Durata ei se întinde nu numai pe perioada cât durează afecţiunea ci pe toată durata vieţii. Durata este direct propoţională cu gravitatea afecţiunii care a impus instituirea tratamentului.

Kinetoterapia găseşte indicaţii largi de aplicare în toate cele 4 compartimente majore ale reabilitării, ea fiind indispensabilă recuperării medicale, reabilitării psihice şi reeducării profesionale.

Kinetoterapia se poate didactic divide în:• kinetoterapia deficienţelor nechirurgicale• kinetoterapia preoperatorie: în cazul scoliozelor se face cu scopul obţinerii unei asuplizări a redorilor articulare cee ce ridică nivelul de la care se va înregistra pierderea postoperatorie inevitabilă• kinetoterapia postoperatorie care se practică după interventii chirurgicale asupra aparatului locomotor urmate asau nu de apareiere ortopedică sau de protezare.

Scopul principal este inducerea unor efecte dorite (profilactice şi/sau terapeutice) folosind mijloace fizice, respectând regulile exersării, dirijate pe baza cunoaşterii legilor biomecanicii şi adaptate capacităţii funcţionale reale şi constatatate a fiecărui organism – obiect de activitate.

Se mai înregistrează şi alte scopuri:• amelioarea capacităţii generale de mişcare

• se realizează prin programe de • respiraţie• gimnastică generală• antrenament sportiv

• ameliorarea funcţiei segmentului sau segmentelor interesate de afecţiuine

• se obţine prin programe de • gimnastică selectivă• recuperarea mersului şi prehensiunii• eroterapie

• amelioararea stării psihice

17

Aparatul kinetic constituie o unitate morfo-funcţională pentru construcţia căruia organismul are nevoie de întreaga perioadă formativă a organismului. Acest lucru trebuie cunoscut foarte bine de către terapeut.

Kinetoterapeutul adaptează fiecare procedură folosită scopului urmărit şi stării prezente a aparatului kinetic. Astfel:

• mijloacele folosite sunt diferite în func\ie de scopul urmărit:• profilaxie • tratament• îndrumarea activităţilor pentru:

• timpul liber• competiţii• situaţii necompetiţionale• producţie

• intensitatea lucrului este în funcţie de capacitatea de lucru existentă/restantă• complexitatea exerciţiului depinde de:

• capacitatea de înţelegere a pacientului• capacitatea de cooperare a pacientului

Obiectivele kinetoterapiei se consideră a fi diferite în funcţie de scopul urmărit. Ex: pentru tratament se pot urmări:

• revenirea la poziţia normală a corpului sau segmentului de corp• menţinerea echilibrului în statică şi dinamică• redobândirea amplitudinii de mişcare • recâştigarea forţei musculare • creşterea capacităţii de efort• recuperarea coordonării mi'cărilor grosiere sau de fineţe• educarea relaxării musculare

Mijloacele folosite sunt:• mişcarea sub forma unui exerciţiu fizic dirijat = funcţia esenţială a materiei vii

• agenţii fizici naturali: • apa• căldura• nămolul

• agenţii fizici artificiali: • unde scurte • unde electromagnetice

Activitatea de kinetoterapie este:• complexă• naturală

18

• activă• nespecifică• specifică• psihică• ştiinţifică• socială

Complexitatea rezultă din multitudinea de scopuri şi mijloace ce concură pentru obţinerea unui rezultat scontat.

Naturaleţea a apărut odată cu viaţa pe Pământ şi demonstrează de fapt trendinţa de a se ajunge prin terapie la cea mai bună formă de supravieţuire, de continuitate. Terapia prin mişcare apare cu primele forme de viaţă pe Tera sau cu primul strigăt victorios al copilului nou născut. Strigătul nou născutului reprezintă semnul victoriei individului, al eliberării de sub tutelă, este un strigăt al bucurei sănătoase de a veni pe lume, este strigătul de luptă hotărâtă cu viaţa, semn al unei personalităţi ce se naşte dar care se şi construieşte cu grijă, dragoste şi speranţă.

Kinetoterapia este activă, căci mişcarea este viaţă şi viaţa este mişcare. Născută din nevoie, forma fizică bună a fost cultivată în antichitate cu grijă şi artă; lăsată în aparentă decădere în Epoca romană şi în Evul Mediu, este descoperită de nobilimea ofticoasă şi dezvoltată de burghezimea înghesuită în tarabe şi din nou unitată de proletariatul din blocuri. Sportiv sau pacient, nobil sau cerşetor, fiecare trebuie să pună mintea şi osul la treabă cu sârg şi evlavie.

Kinetoterapia este specifică prin ceea ce face, prin ceea ce obţine şi cu ceea ce obţine. Fiecăruia i se dă ceea ce îi trebuie, în modul în care îi trebuie. Metoda respectă în esenţă principiile şi le adaptează în funcţie de caracteristicile individului numit pacient şi mojloacelor individului numit kinetoterapeut.

Kinetoterapia este funcţională deoarece foloseşte în scopul redării funcţiei chiar

ceea ce a mai rămas din funcţie (funcţia reziduală), dezvoltând elemente compensatorii locale sau la distanţă, hipertrofiind segmente sau zone, ridicând randamente şi aprofundând aptitudini

Punctele ţintă ale kinetoterapiei sunt:• patogenia • simptomele• profilaxia

Activitatea psihică este profund implicată, prin cultivarea încrederii, înlăturarea unor complexe de inferioritate şi teamă, dezvoltarea spiritului de combativitate şi a mentalităţii de învingător.

19

Prin modul în care este acum gândită şi pusă în practică, este o activitate ştiinţifică, cunoştiinţele teoretice şi practico-metodice fiind cele care asigură succesul.

20

PRINCIPII GENERALE

13. “Primum non nocere!” Este atribuit lui Hipocrat din Kios. Prezent din antichitate, reprezintă un

principiu etic, valabil pentru orice terapie. Aici însă, limitele lui sunt adeseori depăşite fără a fi ceva intenţional în fond. Dorinţa unei recuperări rapide, a unei competiţii cu timpul, îl determină pe medic sau kinetoterapeut, şi nu rareori pe pacient, să depăşească limitele care s-ar putea defini ca "limite ale bunului simţ". Cum adesea durerea este cea care dictează şi limitează, regula de aur a unei terapii recuperatorii este: totul sub limita durerii. Depăşirea acestui prag poate fi făcută cu prudenţă în anumite redori vechi, după imobilizări prelungite la care problema rezistenţei osoase nu se pune.

14.Dialogul permanent Permite informarea continuă a pacientului şi are ca efect înlăturarea angoasei

şi a efectelor negative ce pot rezulta din aceasta. El permite deasemenea colaborarea cu medicul de specialitate şi cu psihologul pacientului.

15. Principiul precocităţii tratamentului Parafrazând ideea precocităţii tratamentului luxaţiei congenitale de şold, se

poate spune că tratamentul redorii articulare se începe înainte de apariţia acesteia!

Momentul iniţierii tratamentului se individualizează de la caz la caz dar el trebuie început cât mai precoce. Precocitatea terapiei prin mişcare determină reducerea accidentelor trombembolice şi reduce costul tratamentului.

Stabilirea precoce a diagnosticului este atributul medicului curant care va indica şi direcţiile dorite ale tratamentului kinetic. Programul va fi însă dus la îndeplinire de kinetoterapeut. Periodic, în cadrul dialogului se stabilesc punctele atinse şi cele ce urmează a se atinge.

16.Principiul individualizării tratamentului

21

Individualizarea tratamentului este atributul kinetoterapeutului. Ea ţine cont de reactivitatea fiecărui individ faţă de acelaşi agent patogen, de stadiul evoluţiei bolii, sex, vârstă sau profesie, nivel de înţelegere şi cooperare. Varietatea nesfârşită a tipurilor de suferinţă, varietatea caracteristicilor individuale şi varietatea leziunilor asociate fac ca individualizarea terapiei să se facă chiar fără dorinţa expresă a medicului. Mai intervin în acest proces, factori care sunt legaţi de persoană şi personalitate, posibilităţi intelectuale şi dorinţa de cooperare, sex, vârstă, tipul intervenţiei chirurgicale, calitatea tratamentului anterior.

17. Principiul gradării efortului Această gradare nu numai că este obligatorie dar ea este şi strict necesară.

Individualizarea se face ţinând cont de starea biologică anterioară accidentului şi după acesta, vârstă, sex, traumatisme asociate, grad de colaborare. Indiferent de la ce nivel se porneşte şi de la ce durată de timp pe şedinţă, trebuie avut în minte mereu că perseverenţa şi ordinea înving. Curba de efort însă trebuie menţinută la limita superioară a posibilităţilor individuale.

18. Principiul ritmicităţiiTotdeauna ritmicitatea oferă mai multe posibilităţi decât reprizele lungi şi

obositoare. Lucrul va fi cel puţin în două schimburi a recuperatorilor, educarea pacientului să execute mişcările singur, ritmic, cu conştiinciozitate şi perseverenţă diabolică. Cele mai bune rezultate se obţin din îmbinarea gradării efortului şi ritmicitatea terapiei.

19. Principii psihopedagogice Fac din pacientul inert un participant activ la propriul program de recuperare.

Uneori această participare poate începe sub spectul unei stări depresive şi pe măsura apariţiei rezultatelor pozitive evoluează spre o dispoziţie de încredere şi bună dispoziţie.

20.Asocierea cu alte mijloace terapeutice Duce la eficientizarea ambelor modalităţi terapeutice, altfel spus cele două

mijloace de terapie se sprijină reciproc şi/sau se potenţează în efect.

21. Tratamentul trebuie să continue până la recuperarea integrală Este nu numai grreu de înşeles dar şi greu de aplicat. Întreruperea

tratamentului determină un regres al rezultatului de etapă nemaiântâlnit în alte domenii.

22. Conştientizarea tratamentului Determină nu numai neântreruperea lui ci asigură un bun rezultat, o aplicare

corectă şi continuă a procedeelor folosite, o respectare a suscesiunii lor logice.

23. Principiul motivaţiei

22

Duce la creşterea încrederii pacientului şi la determinarea acestuia să vină cu încredere la tratament, să accepte efortul fizic cerut şi chiar să-l dorească.

24. Principiul activităţii independente Presupune repetarea din partea pacientului a procedeelor metodice, a

tehnicilor psihoreglatorii sau a exerciţiilor fizice învăţate în timpul sedinţelor de lucru.

23

BAZELE FIZICE ŞI ANATOMO-CLINICE

Bazele fizice.Mecanica este una din ştiinţele fundamentale ale naturii care are ca scop studiul

formei mecanice de mişcare a materiei, adică a deplasării macroscopice a corpurilor sub acţiunea lor reciprocă şi a câmpurilor de forţe create prin prezenţa lor. Este una dintre cele mai vechi ştiinţe cu numeroase diviziuni determinate de domenii diferite de studiu, de modalităţi diferite de abordare, de conexiuni interdisciplinare diverse.

Numele provine de la : mehanika (gr.) = mecanism, maşinăKinetoterapia are la bază principiile mecanicii guvernate de aplicarea directă a

ecuaţiilor lui Newton, mişcarea fiind văzută în toate cele trei variante ale acesteia: • static, echilibrul sistemelor sub acţiunea lor reciprocă şi a forţelor date. Dezvoltarea s-a făcut încă din antichitate de titani ca Arhytas (430-365) sau Arhimede (287-212)• dinamic, mişcările pe care le iau efectiv sistemele materiale sub acţiunea lor reciprocă a forţelor date. Este legată de necesităţile practice ale vieţii (descoperirea roţii, a pârghiei, a scripetelui, a planului înclinat, a mişcărilor simple). Bernoulli (1667-1748)• cinematic, studiul mişcărilor posibile în virtutea condiţiilor de legătură la care sunt supuse. A fost introdusă ca disciplină de Amperé (1775-1836).

Pornind de la scopul mecanicii ca ştiinţă, acela de a descrie şi prevedea fenomenele de mişcare mecanică şi de echilibru a corpurilor, s-a ajuns la descoperirea legilor ce guvernează aceste mişcări şi apoi la aplicarea acestor legi la situaţii concrete pentru atingerea unui anumit ţel. Până aici drumul a fost lung, de-a lungul lui au fost truditori renumiţi ca: Leonardo da Vinci (1452-1519), Copernic (1473-1543), Kepler (1571-1630), Galileo Galilei (1564-1642) care au observat fenomenele mecanice; Bacon (1561-1626) care introduce experimentul ca mijloc de investigare în ştiinţă.

Strălucit şi strălucitor ca un astru, în mijlocul negurei Evului mediu, Galileo Galilei a introdus două noţiuni: acceleraţia şi inerţia enunţate în lucrarea sa publicată la Leyda în Olanda în anul 1638: “Discorsi e dimostrazioni matematiche

24

intorno a due nuove scienze” (apărută în 1961 în limba romană: Galileo Galilei, Dialoguri asupra ştinţelor noi).

El arată:• în căderea în vid, corpurile posedă o acceleraţie constantă "g" (pe care a determinat-o experimental).• materia nu poate pierde prin ea însăşi impulsul care i se comunică din exterior (principiul inerţiei)• mişcarea unui corp este determinată nu numai de cunoaşterea poziţiei iniţiale (cum considerau scolastici) ci şi a vitezei sale iniţiale.

Newton este cel care introduce în mecanică noţiunea de masă ceea ce caracterizează materia din care este alcătuit un corp şi ia ca sistem de referinţă al mişcării spaţiul absolut. El enunţă axiomele sau legile fundamentale ale mecanicii:

Legea I: Orice corp îşi păstrează starea de repaus sau de mişcare uniformă în linie dreaptă în care se găseşte, dacă o forţă nu lucrează asupra lui şi nu-l constrânge să-şi schimbe starea = legea inierţiei. Măsura cantitativă a inerţiei este reprezentată de masă

Legea II: “Variaţia cantităţii de mişcare este proporţională cu forţa motrice aplicată şi se face în linie dreaptă în lungul căreia a fost imprimată această forţă. “ F = m.a. La explicitarea acesteia a contribuit în mod deosebit Euler (1707-1783).

Legea III: “Acţiunea este întotdeauna egală şi opusă cu reacţiunea, adică acţiunile a două corpuri unul asupra celuilalt sunt totdeauna egale şi de sensuri contrare” (Reprezintă enunţarea iniţială a lui Newton)

Alături de acestea se cuvine a se enumera şi:• principiul condiţiilor iniţiale ale lui Galilei • axioma sau principiul compunerii forţelor (regula paralelogramului) cunoscută din antichitate dar fundamentată de Stevin (1586), Newton şi Varignon (1687), Bernoulli (1726), Lamy (1687).

O Forţă este definită atunci când i se cunoaşte:• punctul de aplicare, • direcţia de acţiune şi • magnitudinea (marimea).

Grafic forţa este reprezentată de un vector cu:• o origine, • o direcţie şi • o mărime.

Are deasemenea importanţă deosebită:• modalitatea de acţiune (static sau dinamic), • rapiditatea variaţiei intensităţii forţei

• modul de exprimare (forţă unică sau mai multe forţe care se manifestă prin rezultanta lor).

25

Prin aplicarea regulei paralelogramului se poate determina direcţia şi magnitudinea rezultantei a fouă forţe care acţionează asupra unui punct material pe două direcţii diferite. Rezultanta va avea direcţia şi magnitudinea diagonalei paralelogramului forţelor.

Rezumând situaţiile grosiere întâlnite în bimecanică cu aplicaţii în kinetologia medicală Mariana Cordun arata că un segment al corpului uman se poate mişca sub efectul:

• unei singure forţe pe direcţia acesteia• a două forţe care acţionează în acelaşi sens (mişcare mai amplă)• a două forţe contrare (mişcarea este mai mică în amplitudine atunci când există diferenţă de magnitudine şi echilibru atunci când forţele au aceeaşi magnitudine)• mai multor forţe care acţionează sub unghiuri diferite (situaţia cea mai frecvent întâlnită), rezultanta fiind aflată după regula paralelogramului şi deplasarea segmentului efectuându-se după direcţia ei. Atunci când:

• direcţiile celor două forţe sunt paralele dar sensurile de acţiune opuse divergente se realizează condiţiile unei mişcări circulare, a unei rotaţii aşa cum este prono-supinaţia antebraţului. • direcţiile sunt paralele, apropiate iar sensurile convergente sunt realizate condiţiile unei mişcări periculoase: forfecarea situaţie frecventă în patologie dar posibilă şi la nivelul articulaţiilor.

Pentru a se realiza mişcarea unui segment sub acţiunea unei forţe este necesar să se definească nu numai punctul de aplicare al forţei, direcţia şi magnitudinea acesteia ci şi axul mişcării, altfel, efectul aplicării unei forţe exterioare nu poate fi decât:

• încovoierea = pierderea rectitudinii unei grinzi încastrate (fixate la unul din capete) supuse acţiunii unei forţe semnificative aplicate la distanţă de reazăm pe una din feţele grinzii. De notat că acest efect incovoietor se manifestă asupra unei grinzi încastrate chiar fără acţiunea unei forţe exterioare ca urmare a exprimării gravitaţiei (forţa de gravitaţie apare sub efectul forţei de atracţie a Pământului asupra fiecărui corp de masă "m". • forfecarea = direcţiile sunt paralele, apropiate iar sensurile convergente • rotaţia = direcţiile celor două forţe sunt paralele dar sensurile de acţiune opuse divergente• compresiunea = direcţia de acţiune este aceeaşi, sensul contrar. Poate determina apariţia flambajului atunci când este atinsă forţa critică de flambaj, forţă a carei magnitudine necasară scade dacă cele două forţe acţionează excentric• tracţiunea = atunci când cele două forţe acţionează pe aceaşi direcţia dar în sensuri opuse.

În 1736 Euler elaborează ecuaţiile de mişcare pentru corpul solid rigid şi mediile fluide ideale (Mechanica sive Motus Scientia, analytice exposita, Petersburg)

26

Biomecanica reprezintă studiul proprietăţilor ţesuturilor şi organelor vii, precum şi fenomenelor mecanice legate de viaţă. Dacă Aristotel este considerat părintele, Galen este primul medic acreditat că a efectuat aceste analize la om şi Giovanni Alfonso Borelli (1608-1679) ca primul autor al unui tratat de biomecanică (apărut postmortem în două volume la Roma în 1680 şi 1681, cuprinzând 23 de capitole) intitulat “De motum animalium”.

Astăzi, aceste studii de biomecanică cuprind: elasticitatea muşchilor, a vaselor sanguine, presiunea sanguină şi cardiacă, mişcarea sângelui în vase şi cord (hemodinamica) propagarea oscilaţiilor prin pereţii vaselor sanguine, proprietăţile sistemului osos şi comportarea lui la diferite solicitări.

Din puctul de vedere al kinetoterapeutului, forţa este născută din acţiunea muşchilor pacientului (mişcarea produsă fiind una activă), sau ea intervine din afara organismului (mişcarea produsă în acest caz este pasivă).

Contează mult mai puţin înţelegerea noţiunilor de forţe interne şi forţe exterioare, dar trebuie ştiut că ele există.

Velocitatea este viteza pe o anumuită direcţie şi variază direct proporţional cu valoarea forţei care produce mişcarea. Dacă forţa acţionează în sensul mişcării va deteremina creşterea vitezei de mişcare a corpului, adică va accelera mişcarea acestuia. Dacă forţa acţionează în sens invers, viteza va descreşte, adică se va produce o decelerare.

Mişcarea este caracterizată prin viteză care poate fi:• uniformă• uniform acceelerată (atunci când variaţia pozitivă sau negativă se

menţine constantă pe unitatea de timp)• variabilă

Se poate vorbi atât de o viteză liniară cât şi de una unghiulară. Viteza de rotaţie depinde de momentul cinetic, aşa cum o demonstraţie simplă cu scaunul lui Prandtl (scaun care se poate roti în jurul unei axe verticale, frecarea de pivotare fiind foarte mică) îl arată (un obserbator aşezat pe scaun şi supus unei mişcări de rotaţie îşi poate micşora rotaţia dacă întinde mâinile, ceea ce constituie o aplicaţie a teoremei momentului cinetic). O aplicare a acestui perincipiu îl exepmlifică piruieta patinatorului a cărui viteză de rotaţie creşte pe măsură ce membrele superioare se apropie de axa de rotaţie (prin ridicarea lor şi împreunarea deasupra capului).

Mişcarea trebuie să conducă la o finalitate. În tehnică se stabilesc nu numai parametri de timp ci şi cei de spaţiu şi ei rămân nemodificaţi pe toată durata existenţei organului de maşini luat în discuţie. La vieţuitoare în general şi la om în special, finalitatea presupune existenţa unei coordonări. Această coordonare poate fi voluntară sau involuntară. Coordonarea este ceva mai mult decât o variaţie a efortului muscular, a variaţiei direcţiilor de acţiune.

Scăderea ritmului mişcării îngreunează mişcarea şi o coordonare mai mare dar nu cere un efort muscular crescut în timp ce creşeterea ritmului mişcării cere numai un efort muscular mai mare.

Fiecare corp se caracterizează prin masă care în condiţiile exercitării acţiunii acceleraţiei gravitaţionale “g” acţionează ca o forţă “G”. Această forţă acţionează ca o forţă exterioară compunându-se cu alte forţe, astfel:

27

1. Mişcarea efectuată antigravitational necesită o forţă mai mare2. Mişcarea efectuată în acelaşi sens cu gravitaţia necesită o forţă mai mică3. Starea de echilibru se obţine atunci când greutatea corpului este anulată de forţa de susţinere (egală cu greutatea corpului).

Aplicarea Forţei gravitaţionale asupra corpului se face într-un punct numit centru de greutate, punct în care în mod convenţional se consideră că este concentrată întreaga masă a corpului. Acest punct se situează la intersecţia celor trei plane principale ale corpului (frontal, sagital şi transversal) atunci când se discută despre poziţia anatomică. Intuirea existentei acestui punct a fost făcută de Leonado da Vinci dar, determinarea acestui punct s-a făcut de către Pauwels anterior de L2, dar la nivelul lui S2.

Adoptarea de către corpul omenesc a celor mai diferite poziţii determină o mare variaţie a poziţiei centrului de greutate.

Pentru fiecare segment al corpului omenesc se consideră ca centru de greutate punctul situat la unirea 1/3 proximale cu 2/3 distale.

Centrul de greutate se situează în mod normal deasupra unui poligon de susţinere numit şi bază de susţinere, în interiorul căruia cade totdeauna verticala centrului de greutate. Ea se situază în planul mediofrontal care trece prin sutura fronto-parietală, conductul auditiv extern, vertebra C7, anterior de vertebrele toracale, L2, prin corpurile lombare, prin S2, centrul articulaţiei coxo-femurale, anterior de centrul articulaţiei genunchiului şi capul talusului (articulaţia cuboido-calcaneeeană).

Baza de susţinere sau poligonul de susţinere reprezintă o formă geometrică variabilă. În ortostatism este delimitată anterior de vârful picioarelor, lateral de marginea externă a piciorului şi posterior de linia talonului. În mod exact este însă determinată de poligonul rezultat din unirea punctelor de contact ale picioarelor cu solul (marea tuberozitate a calcaneului, capul metatarsianului I şi V). În decubit dorsal, ventral sau lateral situaţia este mai greu de descris existând o mare variabilitate în realizarea punctelor de contact între corpul uman şi planul de susţinere în funcţie de vârstă şi patologie dar şi o mare variabilitate în repartiţia greutăţii segmentelor corpului.

Unghiul de stabilitate rezultă din verticala centrului de greutate şi semidreapta care uneşte centrul de greutate cu marginea bazei de susţinere.

Condiţiile de echilibru: Verticala centrului de greutate trebuie să se proiecteze în interiorul bazei de susţinere. Cu cât centrul de greutate este mai jos situat cu atât proiecţia sa este mai apropiată de centrul poligonului de susţinere.

Echilibrul stabil Verticala centrului de greutate rămâne proiectată în interiorul poligonului de sprijin după modificarea poziţiei corpului. Cea mai stabilă poziţie este cea de decubit

Echilibrul instabil Verticala centrului de greutate se proiectează în afara bazei de susţinere. Cu cât centrul de greutate este mai sus situat cu atât această poziţie este mai frecventă. Pentru a se menţine aceste poziţii este nevoie de intervenţia musculaturii comandate de reflexele posturale şi de echilibrare.

28

Echilibrul indiferent presupune menţinerea centrului de greutate în aceeaşi relaţie faţă de baza de susţinere. Ex mişcarea de rostogolire, mişcările de rotaţie ale membrelor superioare şi inferioare executate în decubit dorsal.

Acţiunea unei forţe asupra unui corp aflat în echilibru determină scoaterea acestuia din starea de echilibru şi trecerea lui într-o altă stare caracterizată prin schimbarea continuă a poziţiei faţă de o serie de repere luate ca puncte de referinţă. Mişcarea este uniform accelerată atâta timp cât acţionează forţa şi uniformă atunci când actiunea acesteia a încetat. De fapt lucrurile sunt complicate prin existenţa unor forţe ce se opun atât iniţierii mişcării cât şi continuării acesteia. Apare ceea ce se cheamă acceleraţie şi deceleraţie.

Deplasarea corpului dintr-o poziţie în alta sub efectul unei forţe generează un lucru mecanic care este proporţional cu masa corpului, forţa necesară deplasării şi distanţa pe care se realizează aceasta. Este un lucru deosebit de important de cunoscut. Printre altele starea muşchilor unui segment de membru are drept criteriu de apreciere capacitatea acestora de a determina un anumit gen de lucru mecanic. (există o clasificare pe 5 grade).

In timpul unei deplasări se poate vorbi despre Impuls care este cantitatea totală de energie pe care o posedă un corp în mişcare. Ea se exprimă prin produsul dintre masă şi viteză:

P=m.vÎn Kinetoterapie, impulsul poate iniţia mişcarea care este continuată de pacient

pierzînd din viteză şi amplitudine până la apariţia nevoii unei reintervenţii a kinetoterapeutului.

O altă caracteristică o reprezintă apariţia unei stări de oboseală care determină eşalonarea exerciţiilor în aşa fel încât efortul să crească gradat şi odată cu repetarea acestora să crească forţa musculară sau în unele cazuri să nu piardă din aceasta. Oboseala însă se instalează treptat şi la kinetoterapeut căci orice acţiune a unui corp asurpa altuia presupune un răspuns al celui de al doilea.

Discutând în termeni mecanici unei acţiuni îi corespunde totdeauna o reacţiune. Astfel asupra piciorului podeaua se manifestă cu o forţă de respingere egală şi de sens contrar. Acest mod de manifestare îşi găseşte aplicaţii în kinetoterapie prin folosirea suspensiilor elastice, a scripeţilor şi a altor numeroase dispozitive de lucru. Acest lucru a fost sesizat prima dată de Aristotel (384-322 î.H.) în expresia: "animalul care se mişcă îşi face schimbarea de poziţie prin opresarea pe suprafaţa de sprijin" (Sbenghe).

Gutrie Smith este cel care a introdus exerciţiile de suspensie cu folosirea resorturilor = spring therapy.

Forţa care se opune deformării unui corp elastic sub actiunea unei forţe exterioare se numeste forţă elastică.

Resorturile se folosesc în recuperare şi sunt dispuse in serie sau în paralel. În dispunerea în serie constanta de elasticitate (caracteristică pentru fiecare resort în parte) se împarte la numărul resorturilor şi de aceea se foloseşte mai mult atunci când musculatura este mai slabă.

Când resorturile sunt dispuse în paralel constanta de elasticitate se înmulţeşte cu numărul resorturilor (cu condiţia ca toate să fie la fel) ceea ce solicită o forţă

29

musculară mai mare. Resorturile dispuse în paralel se utilizează pentru creşterea forţei musculare.

30

PÂRGHII şi PÂRGHII OSOASE

Se consideră cel mai simplu mecanism, alcătuit dintr-o bară rigidă, nedeformasbilă indiferent de magnitudinea forţelor luate în considerare, asupra căreia acţionează două forţe ce determină apariţia unei mişcări în jurul unui punct de sprijin prin care trece, de fapt, axa mişcării. În funcţie de poziţia punctelor de aplicare a forţei sau rezistenţei faţă de acest punct de sprijin, se descriu trei categorii de pârghii:• Pârghii de gradul I

• este pârghia în care punctul de sprijin este situat între punctul de aplicare al forţei si cel de aplicare a rezistenţei.

• Sunt folosite pentru realizarea echilibrului• Ex:

• baza craniului:• axa de mişcare este articulaţia atlanto-occipitală• forţa activă este dată de musculatura şanţurilor vertebrale• rezistenţa este dată de greutatea masivului facial

• şold: • axa de mişcare trece prin articulaţia coxo-femurală• forţa activă este dată de musculatura fesieră • rezistenţa de greutatea corpului în poziţie şoldie.

• Pârghii de gradul II.• este pârghia în care punctul de aplicare al rezistenţei este situat între punctul de aplicare al forţei şi cel de sprijin.

• Sunt denumite pârghii de forţă• Ex:

• piciorul• axa de mişcare şi totodată punctul de sprijin e dat de capul metatarsienelor, • articulatia talo-crurală este punctul de aplicare al rezistenţei reprezentată de greutatea corpului, iar • forţa activă este furnizată de contracţia tricepsului sural inserat pe marea tuberozitate a calcaneului)

• Pârghii de gradul III.• este pârghia în care punctul de aplicare al forţei este situat între punctul de aplicare al rezistenţei şi cel de sprijin.

• Sunt denumite pârghii de viteză• Ex:

• cotul:• axa de mişcare este axa de flexie-extensie a articulaţiei cotului

31

• rezistenţa este reprezentată de greutatea antebraţului şi ceea ce este susţinut în mână • forţa activă este dată de brahial inserat pe apofiza coronoidă şi de bicepsul brahial inserat pe tuberozitatea radiusului).

• Locul de aplicare al forţei determină viteza de lucru a pârghiei respective - cu cât el este mai departe de axa de rotaţie, cu atât aceasta scade:

• medie când inserţia este la mijlocul segmentului• mare când este aproape de punctul de sprijin • mică atunci când este mult apropiat de punctul de aplicare al

rezistenţei (situaţie în care pârghia devine una de forţă)În cazul cotului, când este mobilizat antebraţul prin contracţia bicepsului brahial

se realizează o mişcare rapidă – uneori fulgerătoare; când se realizează ridicarea la bara fixă prin contracţia aceluiaşi muşchi, viteza este mică, forţa dezvoltată este mare, capabilă să ridice greutatea corpului uman contra gravitaţiei. În prima situaţie distanţa, de la axa de flexie a cotului la apofiza coronoidă sau tuberozitatea bicipitală, este mică, în al doilea caz, inserţia aceluiaşi muşchi, dar pe humerus, oferă un braţ de pârghie mult mai mare - pârghia fiind în acest caz una de forţă..

SCRIPEŢIISunt:

• maşini simple = aplicaţii ale pârghiilor• braţele pârghiilor sunt egale

În cazul egalităţii dintre Forţă şi Rezistenţă se realizează un echilibru.Combinarea scripeţilor fixi, cu cei mobili, determină modificări de mărime a

forţelor active şi de rezistenţă care participă la echilibrare şi conduce la o complexitate de folosinţă. Se pot reduce solicitările de mai multe ori, ceea ce permite ca şi în antichitate, ridicarea unor greutăţi mari folosind o forţă mult mai mică.

Oferă posibilitatea unei mişcări continue de rotaţie.Folosirea lor kinetoterapie este frecventă.

PLANUL ÎNCLINATPermite descompunerea oricărei greutăţi situate pe el în două componente:

• tangenţială • normală pe plan

Componenta normală permite fixarea pe planul înclinat, componenta tangenţială determină alunecarea de-a-lungul planului. Ea poate fi calculată după formula:

G = m.G.sinα (sinα <1)m = masa corpuluig = acceleraţia gravitaţionalăα= unghiul planului înclinat

32

BAZE ANATOMO-FUNCŢIONALE

Orientarea sau definirea mişcării se face raportând atât poziţia iniţială cât şi cea finală la nişte repere.

În general, reperele sunt date de poziţia de start zisă poziţie anatomică care corespunde unui individ aflat în ortostatism (poziţia verticală) cu membrele pelvine alăturate, astfel încât să vină în contact în unele puncte mediane (la nivelul retropiciorului, genunchiului, gambei), cu genunchii extinşi, piciorul în unghi drept, vârfurile apropiate sau cu o depărtare de maximum 45 de grade, membrele toracice în extensie, alăturate corpului şi coapselor, mâna în supinaţie, policele fiind orientat extern iar faţa palmară orientată anterior.

Această poziţie se mai numeşte şi poziţie neutrală.În orientare trebuie să se ţină cont de ceea ce se ştie din geometria în spaţiu şi

anume: spaţiul este determinat de două plane dar, orientarea se face în trei plane de referinţă, care se întretaie perpendicular. Prin punctul de intersecţie, se pot duce trei perpendiculare, una pe cealaltă.

Punctul de intersecţie al celor trei plane de orientare, pentru corpul omenesc, se întretaie în centrul de greutate unde, este considerată, aşa cum am arătat, orginea venctorului Greutate, orientat spre centrul Pământului.

F = m.g

Aceste plane sunt denumite plecând de la elementele anatomice, cu care sunt paralele sau situaţii pe care prin poziţia lor le crează:

Planul frontal este paralel cu fruntea; planele secundare se numesc parafrontalePlanul sagital împarte corpul în jumătatea stângă şi dreaptă; planele secundare

sunt paralele cu planul principal şi se numesc parasagitalePlanul transversal împarte corpul în două jumătăţi: superioară şi inferioară. În afara lui, se definesc planul transvers superior, care este tangent la vertex, şi

planul transversal inferior, confundat cu planul de sprijin din poziţia ortostatică.Axele se formează prin intersecţia a două plane: există numai o axă principală,

orientată vertical, rezultată din intersecţia celor două plane verticale (sagital şi frontal) şi două axe principale, situate în plan orizontal, rezultând din intersecţia planului transversal cu cel sagital: axa antero-posteriară sau cu cel frontal: axa transversală.

33

Noţiunea de axă trebuie cunoscută, mai ales cu referire la articulaţii, pentru a putea defini mişcarea.

Această mişcare articulară nu poate fi definită în afara structurilor anatomice. Pentru început se cuvine lămurită terminologia:

Ţesutul reprezinţă o grupare de celule cu aceeaşi funcţieSistemul este constituit din acelaşi tip de ţesuturi:

• ex:• sistem osos, • sistem muscular

În alcătuirea organului intră mai multe sisteme: • osos• muscular• nervos.

Mai multe organe alcătuiesc aparatele: aparatul locomotor este alcatuit din sistemul osos, muscular, articular.

Organismul este alcătuit din mai multe aparateNumeroase denumiri, mai mult sau mai puţin inspirate, respecând mai mult sau

mai puţin rigorile ştiinţifice au încercat şi încearcă să denumească aparatul locomotor, aparatul mişcării.

Kinetoterapia în ciuda extinderii s-a adresat şi se adresează afecţiunilor aparatului locomotor şi de aici diversele denumiri mai mult sau mai puţin inspirate, mai mult sau mai puţin pline de rigoare. Sbenghe arată că se foloseşte denumirea de aparat kinetic (în sensul apartului de mişcare, alăturată şi sinonimă aparatului locomotor, sistemului musculo-scheletal, sau sistemului neuro-musculo-articular.

Se poate spune că există o unitate morfo-funcţională datorită căreia este posibilă mişcarea, dar ea nu poate fi concepută segmentar, sau în afara organismului. Nu se poate concepe mişcarea ca atribut al sistemului osos sau articular, al celui muscular sau a celui nervos, nu se poate concepe mişcarea nici chiar ca atributul aparatului locomotor dacă acesta nu este integrat în organism prin intermediul sistemului nervos, sau nu primeşte “carburantul” prin intermediul aparatului cardio-vascular şi respirator.

Didactic şi analitic se poate discuta despre părţile componente ale întregului, disecând anatomia şi analizând funcţia fără a uita sinteza datelor, fără a neglija efectul unor procese patologice care chiar în condiţiile unei aparente integrităti structurale şi chiar funcţionale (în anumite intervale de timp) ce pot face ca funcţia kinetică să nu fie îndeplinită corect, să nu poată fi corectată sau perfecţionată, situaţii în care, ajutorul medicului şi kinetopterapeutului nu urmăreşte vindecarea ci încetinirea ritmului de degradare.

Element de susţinere, scheletul, este alcătuit din:• numeroase pârghii = segmentele osoase• numeroase zone de unire = articulaţii.

Proprietăţile mecanice sunt determinate de microdensitatea materialului. În materialul omogen tensiunile de compresiune sunt proporţionale cu pătratul densităţii.

Toate aceste exprimări sofisticate se regăsesc şi mai simplu exprimate în 34

lucrările lui Leonardo Da Vinci în Quaderni d’anatomia unde vorbeşte despre capacitatea osului de a suporta şi transmite eforturile aplicate.

Structura osului are la bază un sistem cilindric, haversian în osul compact şi sub formă de arcuri regulate în cel spongios. Wolff 1882 şi Roux 1885 au enunţat "Legea transformării funcţionale a osului".

Arhitectura osului repprezintă adptarea ideală la rolul de suprot al greutăţii în regim static şi dinamic şi se poate modifica dacă se schimbă direcţia de solicitare mecanică ceea ce a fost demonstrată de Marigue în 1945: "osul se organizează astfel încât să prezinte rezistenţa cea mai mare pe direcţia solicitărilor dominante".

În 1968 Blaimont demonstrează capacităţile plastice şi de adaptare funcţională a ţesutului osos la solicitările mecanice evidenţiate prin studii de microdurimetrie. Stimulii sunt daţi de o diferenţă de tensiune electrică care apare ca o consecinţă a structurii cristaline a osului prin intermediul fenomenului piezo-electric pus în evidenţă pe os de Yasuda şi Fukada în 1945 şi Basset şi Becker în 1962.

Homes şi De Morgan au descris, în 1853, morfologia spaţiului şi sistemului haversian, dar au fost necesare marcaje cu tetraciclină pentru a înţelege remanierea internă a osului. Sistemul haversian sau osteonic se aseamănă cu cilindri fretaţi (cilindri compuşi din numeroşi cinlindri concentrici, cu capacitate crescută de rezisteţă la presiuni mai mari). Prin acest procedeu, efortul unitar (tensiunea) este egal cu rezistenţa admisibilă, lucru care fără fretaj nu este posibil. Sistemul haversian este unitatea de structură a compactei osului.

Morfologic se poate spune că se aseamănă cu un cilindru care este format din lame de os prezentând lacune numite osteoplaste, ocupate de osteocite cu canalicule ramificate în direcţie transversală, de la centru către periferie.

În lumină polarizată, osteonul ne dezvăluie alte detalii, alternanţa de lame întunecate şi clare care semnifică alternanţa de lame formate predominant din fibre de colagen, cu lamele formate predominent din material osos în care cristalele au axul optic activ orientat în axul lung al osteonului.

Einhorn într-un articol din 1988 relua ideea că osul este un ţesut conjunctiv înalt specializat care exercită mai multe funcţii în organismul uman:

• conţinutul său în minerale contribuie la regularizarea concentraţiei de calciu ionizat în lichidele extracelulare

• distribuţia anatomică îi conferă capacitatea locomotorie şi de protecţie a organelor vitale de anumite tipuri de atingeri

• proprietăţile mecanice ale osului permit organismului să suporte încărcări şi să realizeze mişcări care survin în câmpul de gravitaţie a pământului

• este unic pentru că el este capabil să se adapteze mecanic şi cantitativ, calitativ şi geometric în funcţie de solicitările mecanice la care este supus.

Contribuţia mineralelor şi matricei la proprietăţile fizice ale osuluiCurrey (1964) susţine că osul este un material format din două faze, mineral şi

matrice. El a emis ipoteza după care mineralul se comportă ca şi fibrele de sticla în epoxy.

Burstein şi colaboratorii (1975) au descris contribuţia fibrelor de colagen şi a 35

mineralului la proprietăţile plastice şi elastice ale osului.Circa 75-80% din variaţia rezistenţei maximale a ţesutului osos este explicată

prin diminuarea densităţii mineralului osului către bătrâneţe. Restul poate fi datorat modificărilor cantitative asociate perturbaţiilor de compoziţie sau de matrice. Colagenul, de exemplu, este obiectul modificărilor calitative importante în cursul bătrâneţii, dar, aceasta nu afectează decât parţial rezistenţa maximă a osului fără a modifica modulul de elasticitate. În acelaşi timp, anomalii ale structurii minerale, ca acelea care sunt observate într-un anumit număr de osteopatii metabolice, afectează mai mult modulul de elasticitate şi rezistenţa maximală prin intermediul factorilor ca mărimea cristalelor, gradul de perfecţiune a cristalelor şi modul în care variaţia hormonilor pot influenţa rezorbţia osoasă şi prin ea însăşi, pe eliminarea diferenţială a diferitelor structuri cristaline.

Osul este realizat din structuri lamelare pretensionate.Distribuţia solicitărilor la nivelul osului, explicată prin teoria clasică a

elasticităţii este corectă în general. Referindu-se la aceasta, Fernandez Fairen afirma: Lanţul os-tendon-muşchi constituie o entitate interesantă din punct de vedere mecanic, cu trei verigi de structură, funcţie şi proprietăţi atât de diferite.

Tensiunea contracţiei musculare este transmisă prin tendon levierului osos. Lucrările care abordează acest subiect au fost numeroase, dar rămân multe probleme de rezolvat datorită:

• complexităţii materialelor care formează lanţul• modificărilor legate de condiţiile ambiante• dificultăţilor de reproducere în situaţii experimentale a realităţii• dificultăţilor de modelare a diferitelor elemente izolate sau combinate.

Trebuiesc făcute multe analogii şi deseori discuţiile se fac admiţând numeroase supoziţii.

Pelzer într-un studiu cu model fotoelastic de tibie pus în încărcare şi studiat în lumină polarizată, analizează rezultatele izocromelor care permit să se deducă distribuirea cantitativă a tensiunilor în osul intact, în fragmentele de os fracturat şi fixat printr-un mijloc de coaptare.

Perren a demonstrat că osul suportă fără a apare necroza o presiune de 30N/mm2. Împreună cu colaboratorii el probează că rezorbţia unei suprafeţe a osului în contact cu un implant nu se produce decât dacă presiunea şi tracţiunea alternează trecând prin punctul neutru ca urmare a unui montaj insuficient al implantului.

Osul este supus solicitărilor mecanice ca orice material de construcţie dar răspunsul său înseamnă în timp o adaptare la solicitări, o confirmare a solicitărilor şi a corectitudinii construcţiei. În acest sens trebuiesc interpretate modificările endostale, ale zonelor tuberozităţilor, vindecarea fracturilor şi modificările provocate de materialul de osteosinteză. El îşi orientează traveele în aşa fel încât să reziste forţelor ce acţionează asupra lui.

Este vorba de fapt de un mecanism de reglularizare a tensiunilor cu punct de plecare celular susceptibil de menţinerea prin remaniere a unei concentraţii de solicitări constante în interiorul ţesutului. La solicitări maxime materialul folosit este minim conservându-şi o rezervă de material importantă. Direcţia liniilor de presiune şi de tracţiune asigură o rezistenţă osului cavitar comparabilă cel puţin cu

36

cea a unei tije compacte. Wolff, referindu-se la arhitectura epifizelor, a emis Legea transformării

funcţionale a osului conform căreia arhitectura osoasă se schimbă dacă se modifică condiţiile de solicitare mecanică.

Marique susţinea în 1945 acelaşi lucru atunci când afirma că osul ia forma, se orientează şi se organizează în aşa fel încât prezintă ce mai mare rezistenţă exact în direcţia solicitării maxime.

În acelaşi sens se poate considera şi afirmaţia lui Mayer după care corticala nu ar fi altceva decât o spongioasă condensată căreia i se poate aplica Teoria traiectorială care stabileşte că trabeculele osoase urmează traiectoria tensiunilor maxime.

Densitatea osului trabecular vertebral se reduce la 45-50% din normal între 20 şi 80 ani la subiecţii cu o bună sănătate. În acelaşi timp, rezistenţa la compresiune a osului trabecular vertebral normal (exprimată în încărcare maximă pe unitatea de suprafaţă transversală) este diminuată între 70 şi 80 % în timpul aceleiaşi perioade. Aceasta sugerează că alţi factori decât masa osoasă sunt responsabili de o parte a diminuării rezistenţei osoase legate de vârsta. (Mosekide şi colaboratorii studiind eşantioane din ţesutul spongios al vertebrelor lombare la tineri şi vârstnici a arătat că competenţa biomecanică a osului nu depinde numai de masa osoasă ci şi de continuitatea reţelelor trabeculare care se modifică cu vârsta).

Densitatea osoasă determinată prin metoda fotonică este mai crescută la sportivi, primul loc fiind ocupat de halterofili (Nilsson -B.E.R.-, Westlin -N.-E., în Bone densyty in athletes - Clin.Orthop.,1971,77,179-183.).

În concluzie: principalii factori care contribuie la rezistenţa osului sunt concentraţia sa în minerale şi densitatea.

În acelaşi timp până când se va dispune de metode care să stabilească relaţia dintre aceste valori şi distribuţia geometrică şi arhitecturală în trei dimensiuni ale ţesutului osos şi calitatea osului, aptitudinea noastră de a prezice competenţa biomecanică a sistemului scheletic va suferi de o anumită imprecizie.

Învelişurile periostale, endostale sau haversiene contribuie la schimbarea masei osoase. Importanţa contribuţiei lor, durata activităţii lor şi în cazul tecii osoase, calitatea osului format, sunt destul de puţin cunoscute. Contribuţia diferitelor învelişuri depinde totuşi de vârstă şi de timp.

Calitatea osului format depinde de gradul de stress. Un grad ridicat contribuie la formarea osului lamelar şi a osului imatur în timp ce un nivel mai puţin ridicat declanşează exclusiv formarea unui os lamelar. Asemănătoare este şi ideea lui Pauwels care susţine că remanierea osului este stimulată permanent de rezultanta dintre forţele musculare şi greutatea corpului.

Factorilor externi, forţa musculară şi greutatea corpului, li se adaugă factori interni:

• tensiunea vasculară• procese metabolice• factori chimici• dezvoltarea osului.

37

În urma acţiunii tuturor factorilor se ajunge să se formeze o construcţie minimă absolută (Pauwels-Kummer). Organizarea osului, în care intră o cantitate minimă de material s-a dovedit a fi construcţia cea mai economică şi cea mai bine adaptată ca rezistenţă şi elasticitate. Indicele de asigurare este de 10-15% (Baciu) în condiţiile în care o vertebră rezistă la 1000kg, un femur la 2000kg şi o tibie la 4100Kg înainte de a se sfărâma. Îndepărtând corticala vertebrei, rezistenţa ei scade cu numai 7%.

Propagarea solicitărilor se face în raport invers proporţional cu suprafaţa de secţiune şi direct proporţional cu valoarea forţei de apăsare sau de mobilizare a regiunii sau a segmentului respectiv. În cazul unei grinzi flectate prin compresiune excentrică deformaţiile de tracţiune şi de compresiune afectează fiecare nivel de alura unei diagrame liniare, zonele cele mai deformate fiind periferice.

Solicitarea prin şoc se produce atunci când asupra unui corp intervine o variaţie bruscă de viteză. Şocul este urmarea contactului dintre corpuri, produs într-un timp extrem de scurt. În urma şocului se produce o forţă de contact foarte mare şi greu de evaluat.

În zona de contact dintre corpurile care se lovesc, se produc eforturi unitare locale (tensiuni locale) mari, urmate, de obicei, de apariţia unor deformaţii permanente. În afară de acestea, şocul se propagă, cu efect mai redus, în toată masa corpurilor care se lovesc. Din cauza acestor două efecte, local şi general, studiul şocului prezintă numeroase dificultăţi.

Lăsând la o parte fenomenul local din zona de ciocnire, solicitarea prin şoc poate fi asimilată unei solicitări statice, prin considerente energetice.

Când deformaţia statică este extrem de mică, coeficientul de deformare prin şoc este extrem de mare şi ca urmare tensiunile produse prin şoc devin periculoase şi duc la ruperea piesei. Astfel de materiale se numesc fragile sau casante. Se ştie astfel că oţelurile de mare rezistenţă se deformează mult mai puţin decât cele de rezistenţă mică, deci sunt mai fragile. Rezultă de aici că pentru piesele supuse unor şocuri puternice sunt recomandate materiale de rezistenţă mai mică.

Pentru solicitările la răsucire prin şoc se ştie că efortul unitar (tensiunea) este cu atât mai mic cu cât volumul care participă la şoc este mai mare şi acesta din urmă este în funcţie de lunginmea piesei ("L") .

Dacă o bară este lovită la unul din capete, de un corp de greutate "P" care are o viteză de deplasare "v", imprimă capătului de bară o viteză "v1", viteză care scadă până la zero pe măsura apropierii de capul încastrat al barei (capul fix). În funcţie de o caracteristă a materialului şi de o caracteristică a impactului se poate calcula deplasarea barei într-o situaţie dată. De această deplasare depind deformaţiile produse, defornmaţii care coroborate cu caracteristicele materialului pot sau nu determina modificări reversibile sau nu.

Rezultanta forţelor transmise către sol prin tibie tind să o curbeze către înainte (Pauwels), modelul este deci supus la o compresiune excentrică. Tensiunile sunt preluate de picior prin pilonul tibial.

Marin studiază starea de tensiuni din articulaţia talo-crurală cu ajutorul fotoelasticimetriei pentru o poziţie normală de sprijin şi pentru câteva mişcări forţate care determină fracturile. În punctul de contact elementele articulaţiei sunt

38

solicitate puternic la compresiune. În zona aflată între punctele de contact apar tensiuni de întindere în parte favorizate şi de forma oaselor.

În timpul şocurilor axiale, ca urmare a unor căderi de la înălţime de exemplu, Marin susţine că se produc compresiuni urmate de microfisuri care stau la originea fracturilor (amorsa viitoarelor traiecte). Concomitent în centrul plafonului apar tensiuni de întindere ce pot determina la rândul lor fracturi. În plan sagital se susţine că tensiunile mari de compresiune sunt date de alunecarea talusului datorită conformaţiei anatomice a pilonului ceea ce ar însemna să apară fracturi transversale ale corpului talusului (rare). Valorile mari explică posibilitatea apariţiei unor fracturi la nivelul pilonului tibial. Marin completează studiul său cu comportarea mortezei în pronaţie şi supinaţie concluzionând:

• anatomia favorizează modul de solicitare• tensiunile de compresiune se descarcă în zonele de încastrare a celor două maleole • prin forma conturului celor două maleole cu baza curbă, tensiunile de întindere sunt diminuate foarte mult realizându-se totodată o descărcare spre diafiză a tensiunilor de pe contur.

O parte din constatările lui Marin sunt întărite de lucrările altor autori şi se poate face referire numai la fracturile de tranziţie în care alături de o fractură a maleolei tibiale coexistă o fractură tasare a pilonului tibial dovada irefutabilă a justei interpretări a concentrării forţelor la locul de încastrare al maleolei dar şi o discretă eroare căci de cele mai multe ori fractura nu are loc strict în unghi ci alături de acesta şi în concomitenţă cu o tasare care este rezultatul prin consecinţă a fracturii maleolare înainte de epuizarea energiei agentului traumatic.

Axa piciorului formează un unghi de 10-20° cu sinus extern, raportat la axul sagital al gambei, în timp ce flexia-extensia se face în plan înclinat cu 20° pe planul sagital, în jurul axei bimaleolare.

Amplitudinea totală a flexiei-extensie este de 70° ceea ce reprezintă diferenţa dintre arcul pilonului tibial de 70° şi arcul scripetelui talar care este de 140-150°.

Faţă de această situaţie considerată clasică, Close a demonstrat existenţa unor mici mişcări în jurul unui ax vertical. Flexia se acompaniază cu o mişcare de rotaţie de 5-6° a piciorului pe gambă (cursa maleolei externe pe talus fiind mai mare decât a maleolei tibiale). Aceste mişcări pot fi la originea mişcărilor anormale cauzatoare de fracturi ale regiunii. Diferenţa de lărgime între anterior şi posterior a scripetelui talusului este de 5 mm, fapt ce determină necesitatea mişcărilor în morteză pentru stabilizarea gleznei. În flexie fibula se depărtează cu 1,5-2 mm de tibie, ascensionează şi realizează o rotaţie externă de 2,5°. Această lărgire este pasivă permisă de orizontalizarea ligamentelor tibio-fibulare distale. Apropierea maleolelor în flexia piciorului este activă graţie contracţiei muşchilor flexori şi fibulari. Disfuncţiunile sistemului amintit se traduc prin tulburări şi artroze.

Calculul pentru solicitări este: F× l = R× runde:

• F = forţa; • R = rezistenţa;

39

• l = braţul forţei; • r = braţul rezistenţei.

În concluzie pentru o greutate de 80 kg şi un braţ al rezistenţei de 10 cm (de două ori mai mare ca al forţei "F" care este de 20 cm), se ajunge la nevoia de a avea o forţă de 400 N. La aceasta se cere adăugată forţa rezultată din masa corpului şi se ajunge la concluzia că forţa dezvoltată este de 1200 N.

Când membrul pelvin acţionează ca un lanţ cinematic deschis, gamba are funcţia unei pârghii de gradul III. În aceste momente punctul de aplicare al forţei este situat între reazem şi rezistenţă, genunchiul şi piciorul se mişcă liber, ceea ce permite o mobilitate foarte mare -pârghiile de gradul III fiind numite de Baciu, "pârghii de viteză". Forţa rezultantă se obţine prin compunerea forţei active a muşchilor cu rezistenţa depusă de obiectul pus în mişcare. Ea poate atinge 2.000N.

Se ştie că într-o singură situaţie întâlnim în corpul omenesc o pârghie de gradul II (S.R.F.) şi anume când un individ "se ridică pe vârful degetelor" în acest caz, sprijinul corespunde capetelor metatarsienelor, forţa este reprezentată de forţa tricepsului, iar rezistenţa este reprezentată de proiecţia centrului de greutate care cade pe articulaţia talo-crurală.

Indiferent de modul de considerare al lanţului de pârghii, punctul de aplicare al forţelor rezultate din greutatea piciorului şi gambei se găseşte situat imediat deasupra 1/3 distale a gambei (proximal de limita proximală a pilonului tibial) deci aşa se justifică încastrarea tibiei la acest nivel când se fac modelarile matematice.

Comportamentul structural al osului.Ca orice sistem destinat să suporte încărcări, scheletul trebuie să fie descris prin

proprietăţile sale structurale. Cel mai bun mod de descriere a comportamentului structural al osului este considerat cel prin care se produce modelarea osoasă. Când scheletul este expus traumatismelor grave, osul este supus la forţe foarte importante.

Dacă tensiunile care se exercită într-o parte a osului depăşesc rezistenţa maximală a materialului acestei părţi a osului se produce fractura. Fractura osului este deci un fenomen care debutează la nivelul comportamentului fizic şi care afectează finalmente capacitatea osului în întregime. Pentru a descrie aceste fenomene, un ansamblu de parametri biomecanici specificând comportamentul osului sunt necesari. Aceşti parametri sunt:

• rigiditatea structurală sau rigiditatea • capacitatea structurală de încărcare sau încărcarea la rupere.

Patru moduri de încărcare se produc în ansamblul osului. acestea sunt:• compresiunea axială• tracţiunea axială• flexia• torsiunea.

Încărcarea axială Poate plasa osul în întregime la compresiune. Compresiunea se produce

când încărcarea se transmite axial.Tracţiunea

40

Este provocată de tendoane ca în fracturile anumitor elemente ale vertebrelor (arcul posterior). Fracturile apar în mod deosebit în osteopatiile metabolice.

Flexia Este termenul consacrat pentru încovoierea osului sub acţiunea unei

forţe. Dacă se consideră un cilindru supus unei încărcări în flexie pură, o parte a corticalei este supusă la tracţiune şi o altă parte la compresiune. Rigiditatea osului în aceste condiţii va depinde de forma sa pe secţiune transversală, de lungimea sa, de proprietăţile fizice şi de modul în care extremităţile osului sunt fixate. În flexie sau în torsiune, suprafaţa transversală este mai importantă decât distribuţia în raport cu axa de încărcare. În mod ideal, în flexie, ţesutul osos trebuie să se distribuie cât mai departe posibil de axa de flexie (axa neutră). Parametrul geometric utilizat pentru a descrie aceasta este momentul de inerţie a suprafeţei.

Torsiunea Este determinată de acţiunea unui cuplu de forţe. În torsiune rezistenţa la

deformaţie va fi mai mare dacă axa osului se îndepărtează de axa de torsiune. Parametrul geometric utilizat pentru descrierea acestuia este momentul de inerţie polar.

În cursul activităţii vieţii cotidiene, osul este supus unor forţe ale gravitaţiei, contracţii musculare şi mişcărilor membrelor care pot uneori să fie relativ importante.

În condiţii normale, scheletul poate să suporte aceste forţe cu o marjă de securitate suficientă dar în anumite condiţii, aceste încărcări obişnuite ale vieţii cotidiene pot antrena fracturile. Încărcările repetate ale unui os, în anumite circumstanţe pot produce, chiar la tensiuni net inferioare rezistenţei maxime a osului, fracturi. Acest fenomen este cunoscut sub numele de fractură de oboseală. Pentru ca o fractură de oboseală să se producă, trebuie să se producă repetarea încărcărilor de un anumit număr de cicli şi fiecare trebuie să depăşească rezistenţa la oboseală a osului. Aceea se produce în general într-un punct al curbei tensiune/deformaţie situat la 1/3 din distanţa dintre originea curbei şi limita de elasticitate. Mecanismul său este majoritar, prin microleziuni ale ţesutului osos, încărcări suportate prin alte părţi intacte. Diferitele componente ale ţesutului sunt încărcate secvenţial până ce acest ansamblu al structurii devine insuficient. În condiţii normale, remodelajul osos poate repara microfracturi cauzate de oboseală, dacă nici o fractură completă nu se produce.

Cu vârsta, diametrul cortical extern creşte, în timp ce grosimea peretelui cortical scade. Creşterea diametrului global al osului ameliorează rezistenţa la forţele de flexie şi torsiune ceea ce este suficient pentru a compensa rarefierea ţesutului osos. Aceasta poate explica de ce fracturile osului cortical sunt relativ puţin frecvente la pacienţii osteoporotici.

Osteoporoza legată de vârstă creşte lungimea efectivă a trabeculaţiei verticale, care se produce ca urmare a pierderii trabeculaţiei transversale care acţionează ca suporţi laterali sau de traverse. În consecinţă traveele încep să se comporte ca şi coloane şi datorită acestui fapt sunt supuse la încărcări critice de flexie. O diminuare cu 50% a suprafeţei de secţiune transversală va fi asociată cu o

41

diminuare cu 25 % a valorii iniţiale şi o dublare a lungimii care va antrena o diminuare a încărcării critice de flexie la un sfert din valoarea iniţială. Cea mai mare parte a oaselor lungi se rup sub efectul unei combinaţii între compresiunea axială, flexie şi torsiune.

Anatomia şi fiziologia se condiţionează reciproc -articulaţiile segmentelor de membru cu schelet dublu (antebraţ şi gambă) determină, împreună cu membrana interosoasă un mare grad de mobilitate segmentului de membru sau articulaţiei distale axcestuia. De altfel, 80 % din muşchii segmentelor se inseră la nivelul segmentului şi membrana interosoasă. Pentu gambă 20 % din solicitările mecanice sunt preluate de fibulă. Ceea ce face fenomenul interesant este că acest "catarg" ancorat de "corabia" piciorului este cel care direcţionează mişcările la nivelul gleznei şi mobilitatea sa este mediată prin articulaţia tibio-fibulară distală.

În timpul mişcărilor de flexie-extensie, mosorul talusului rulează înainte şi înapoi. Anatomic talusul prezintă acea lăţime anterioară mai mare decât cea posterioară, ceea ce determină o mişcare de deschidere şi de închidere la nivelul pensei tibio-peroniere. Suprafaţa pilonului tibial prin care acesta preia greutatea corpului este de 4,4 cm2.

În poziţie anatomică (piciorul la unghi de 90° faţă de gambă), tensiunile în aparatul de unire (capsula şi ligamente) nu se înregistrează (poziţia de repaus). Electromiograma arată absenţa contracţiei muşchilor piciorului (Gauthier).

Pe un picior de cadavru se pot suprima toţi muşchii primului, celui de al patrulea şi celui de al cincilea metatarsian, fără ca forma piciorului să se modifice sub acţiunea tensiunilor de sprijin. Elementele restante, pilierul talocalcanean înapoi, scafoidul, cuboidul, cele două cuneiforme externe, metatarsienele 2 şi 3, constituie cu articulaţiile şi ligamentele lor, ca şi cu aponevroza plantară superficială un ansamblu rigid permiţând transmisia tensiunilor mecanice de sprijin. Acest ansamblu a fost numit triunghi static (De Doncker). Deci, acest triunghi static constituie un ansamblu de elemente interdependente la nivelul piciorului, care este mobilizabil monobloc. Stabilitatea triunghiului persistă cu condiţia ca axa de rotaţie a axei tibiale să fie menţinută, o rotaţie internă sfârşeşte prin derotaţia talusului pe calcaneu cu modificarea triunghiului static la nivelul articulaţiei mediotarsiene interne. Articulaţia talo-crurală (tibio-tarsiană) şi subastragaliană constituie prin asocierea lor o suspensie cu cardan. Axa de rotaţie talo-crurală şi axa Henke de rotaţie a subastragalienei fiind concurente, ansamblul lor permite două grade de libertate.

În aceleaşi limite de amplitudine articulară călcâiul se adaptează transversal la sol şi lasă liber axa tibială în rotaţia sa în jurul articulaţiei talo-crurale.

Când piciorul începe să se flecteze dorsal, talusul alunecă dinainte înapoi îndepărtând prin porţiunea sa mai lată, feţele laterale ale pensei tibio-fibulare (de fapt mişcarea fibulei este de rotaţie şi îndepărtare, tensionând diferit şi proporţional ligamentele tibio-fibulare distale ca şi ligamentul fibulo-calcaneean şi ligamentul talo-fibular posterior ceea ce determină "coborârea" fibulei.

42

Când se face extensia (flexia plantară), partea anterioară a mosorului astragalian părăseşte pensa tibio-fibulară şi tibia şi fibula tind să se apropie.

Muşchii care controlează articulaţia talo-crurală sunt tricepsul şi tibialul anterior.

Torsiunea şi detorsiunea. La începutul secolului anatomiştii şi ortopezii au împărţit piciorul în segmentul calcaneean şi segmentul astragalian. Segmentul calcaneean ia contact cu solul şi este pe primul plan şi în timpul următor, al sprijinului integral în timp ce segmentul astragalian intervine în timpul sprijinului total şi al desprinderii piciorului de sol. Talusului i se descriu trei suprafeţe articulare. Cele două suprafeţe articulare posterioare au o rază de curbură mai mică decât cea a capului femural şi de aici rezultă o mare stabilitate, cele două articulaţii una convexă şi alta concavă decalate în plan vertical cu 20° asigură soliditatea montajului.

Osul asigură forma, suportul elementului dinamic, muschiul şi constituie în acelaşi timp pârghia, element esential în realizarea mişcării.

Departe de a fi un element inactiv, static, osul are viaţă şi intervine la rândul său activ în homeostazia organismului în totalitate, îi este sacrificată compoziţia atunci când este nevoie de elementele ce se constituie în elemente de compoziţie dar şi în elemente depozit (ex mobilizarea calciului în anumite afecţiuni).

Ţesutul osos este un ţesut conjunctiv dur (matricea = osteoid), eprezentând mai mult de 1/3 din masa sa, impregnat cu săruri de calciu – în special fosfaţi de calciu – ajungând către 1/2 din masa osoasă, restul de 1/6 din masă fiind dat de conţinutul în apă.

Osul se formează printr-un proces denumit osteogeneză din ţesutul mezenchimal (ţesut embrionar). Procesul de formare începe încă din viaţa intrauterină înainte de aparitia reţelei vasculare a osului (3- Baciu – Anatomia….1977. Pg 33) hrana asigurându-se prin imbibiţie iar macheta este în primul stadiu cartilaginoasă. În locurile în care machetele cartiloaginoase încep să fie invadate de vase, condiţiile de hrană se îmbunătăţesc simţitor şi apar nucleii de osificare. DIGBY (citat de Baciu) arată că “Primul punct de osificare apare puţin mai jos de terminaţia arterei hrănitoare, la un nivel ideal, acolo unde linia mediană se întâlneşte cu prelungirea direcţiei acelei artere” Alte puncte de osificare apar la punctele terminus ale arterelor epifizare.

PAUWELS-KUMMER (citaţi de Baciu) arată că această osificare se face ca urmare a dezvoltării tensiunilor hidrostatice.

Prin aparitia nucleilor de osificare un os lung apare format din trei segmente: unul central diafizar şi două la extremităţi. Intre aceste puncte de osificare există o legătură, o articulaţie cartilaginoasă de o formă şi cu o funcţie total particulară:

• articulaţie fără mobilitate,• loc de creştere în lungime a osului.

Deosebite iniţial numai ca evoluţie, zonele cartilaginoase dintre două extremităţi osoase (genetic determinate şi mecanic structurate) sunt iniţial fixe (synartroze) se fisurează catre a 5-7 săptămână şi în această cavitate se formează sinoviala. Aceasta coincide cu apariţia forţelor de forfecare la acest nivel.

43

În funcţie de evoluţia acestor forţe, evoluţia se va limita la stadiul de amfiartroză (o despicătură mică, centrală) sau va evolua către o cavitate virtuală ca in diartroze unde mobilitatea este mult crescută.

În măsura individualizării elementelor articulare se structurează: • nucelul osos central, • cartilajul epifizar şi cel hialin de acoperire, elemente care suferă în permanenţă o modificare dictată de o permanentă schimbare a condiţiilor mecanice locale astfel HUETER arată că există diferenţe de formă şi funcţie majore între articulaţiile nou-născutului şi cele ale adultului.

Fără a şti cu exactitate cauza care determină amplasarea, locului de inserţie musculară la nivelul osului FICK şi apoi ROUD au demonstrat că “nivelul de inserţie al muşchilor periarticulari joacă un rol preponderent în modelarea articulaţiilor” (Baciu). Există deci o relaţie funcţională strânsă între forma suprafeţelor articulare, braţele pârghiilor şi unghiul de inserţie a muşchiului atât în raport cu axa longitudinală a osului cât şi cu circumferinţa acestuia.

Baciu descrie osului-organ patru ordine de structură:Primul ordin = structura macroscopică:

• corticală, • spongioasă, • canal medular cu măduva osoasă, • periost şi • cartiljul articular (de creştere şi de acoperire).

Sunt structuri vizibile cu ochiul liber, permit o apreciere globală a funcţiilor biomecanice şi reflectă rolul de susţinere pe care îl joacă osul studiat. Structura corticalei şi a spongiei diferă nu numai estetic ci şi funcţional, reflecând metabolisme diferite, destine diferite.

Deşi pe unitatea de volum struncturile corticale diferă de cele spongioase dacă ne referim la rezistenţa mecanică, luate ca întreg ele ajung să se egaleze în anumite condiţii dar există condiţii diferite de a face face faţă solicitărilor statice şi mai ales dinamice de care nu este străină vecinătatea cu articulaţia care permite realizarea unei deplasări atunci când aceasta ameninţă integritatea osului supus unei incărcări mecanice.

Canalul medular, este departe de a fi un canal cu perţi regulaţi, ceea ce face ca pe diferite porţiuni corticala osului să prezinte întăriri numeroase, adevărate contraforturi. Există deasemenea o relaţie directă între dimensiunea “diametrului cilindului diafizar”, “diametrul canalului medular” şi vârstă. Ambele diametre cresc cu vârsta, dar diametrul canalului medular are o creştere mai mare. Aceasta nu determină în teorie o modificare a rezistenţei la solicitări.

În realitate, toate modificările structurale efectuându-se sub acţiunea permanentă a solicitărilor de moment reprezintă o adaptare a osului la nişte solicitări de viaţă mai reduse ceea ce face ca pe direcţia altor solicitări rezistenţa să fie diminuată. Este motivul apariţiei soluţiilor de discontinuitate osoasă la traumatisme aparent minore. RADASCH a stabilit raportul dintre grosimea corticalei si grosimea canalului medular denumit “index medularis”. Studiile efectuate arată deosebiri între vârste,

44

între populaţii cu preocupări diferite între rase (albii au un indice diferit de cel al negrilor).

Al doilea ordin = sistemul haversian, vasele si nervii. Dimensiunile lor sunt de ordinul micronilor şi de aceea se pun greu în evidenţă

fără a apela la microscop (dimensiuni între 100 şi 200µm). Canalele Havers lungi de 100-400µm se anastomozează între ele şi realizează o comunicare a canalului medular cu spaţiul subperiostal (lucru important de luat în consideraţie atunci cînd se pune problema tratamentului osteomielitei).

Ordinul trei = structura fibrilară a osului: • fibrele elastice şi de colagen, • structura celulară:

• osteoblaşti, • osteocite, • osteoclaste,

Periostul:Din punct de vedere histologic I se descriu trei straturi:

• intern cambial = osteoblastic sau proliferativ• intermediar• fibros

Arterele periostale şi cele hrănitoare au trei tunici dar restul vaselor sunt capilareCanalul medular este căptuşit de endost = cămaşă fibro-celulară asemănătoare

periostului.Celulele:

• osteociţii• osteoblaştii• osteoclaştii.

Ordinul IV = se referă la structurile moleculare şi interacţinile macromoleculelor organice cu moleculele sărurilor minerale.

• substanţa fundamentală ce umple spaţiile libere de celule şi fibre (osteoplaste) înclude:

• apa, • sărurile minerale şi

grăsimeaSubstanţa fundamentală este reprezentată de un complex de mucopolizaharide

(MPZ) şi proteine. Proteinele sunt reprezentate de colagen, cu molecule lungi orientate de-a-lungul

axului osos. Există un comportament diferenţiat pe vârste al fibrelor din componenţa osului şi acest lucru pare a fi dictat nu numai de proporţia diferită a categoriilor de fibre existente în os dar ea pare a fi datorată şi tipului de fibră luată izolat care-şi modifică structura de-a-lungul vârstei.

45

Sărurile minerale mai frecvente sunt :• Fosfatul tricalcic• Carbonatul de calciu• Fosfatul bisodic• Citratul de calciu• Carbonatul de magneziu• Fosfatul trimagnezian• Ioni de calciu şi fosfat legaţi de proteine.

Unitatea de bază, morfo-funcţională a osului este osteonul sau “sistemul haversian”.

Osul obligat prin funcţia de schelet să-şi păstreze forma şi să asigure o continuitate este departe de a fi un organ inactiv:

• 25% din osul spongios este reânoit anul • 3% din osul cortical îl însoţesc.

ALEXANDER (citat de Sbenghe) susţine că în 10-20 de ani se realizează un turnover complet pentru oasele membrelor la adult. Ritmul de reânoire este diferit de la o vârstă la alta, astfel că el este mult mai redus la bătrâni. Activitatea fizică şi bolile mai ales dacă sunt însoţite de imobilizare influenţează mult procesele biologice ale osului.

Remodelarea este de tip pozitiv până la încheierea creşterii osoase (20-25 de ani) dar începând cu decada 4 sau a 5-a, omul pierde din masa osoasă ceea ce conduce la instalarea osteoporozei. Pentru femei pierderea masei osoase este de 10 ori mai mare după menopauză în special prin creşterea rezorbţiei dictate de schimbarea constelaţiei hormonale. Terapia hormonală este capabilă să oprească acest fenomen dar riscurile induse de aceasta sunt foarte mari ceea ce duce la inutilizarea acesteia mai ales fără un control riguror în laboratoare specializate si costisitoare.

Alergătorul de cursă lungă are o densitate crescută cu 20% a corticalei osului la nivelul calcaneului şi cu numai 10% la nivelul capului femural sau coloanei vertebrale în timp ce halterofilii prezintă o situaţie inversă (densitate mai mare la nivelul coloanei şi regiunii trohanteriene.

În general conţinutul mineral al osului creşte după 6 săptămâni de exerciţii fizice. (BEVERLY citat de Sbenghe pg. 20).

Din punct de vedere al categoriei materialelor, osul face parte din categoria celor casante sau “fragile”. Când este supus unei încărcări statice el are o “zonă” de comportare eleastică dar are un coeficient mic de deformare (2-3%) înainte de a se rupe sau deforma plastic.

De reţinut că datorită variaţiei structurale şi comportamentale, osul se poate studia în mod diferit la omul tânăr (pe baza ipotezei energiei potenţiale specifice de modificare a formei (MISES), sau pe baza ipotezei tensiunii tangenţiale maxime (II) sau chiar a ipotezei alungirii specifice maxime (I) la osul bătrânului, mai “uscat” şi mai sărac în fibre, cu trabecule lungi asemănătoare în comportament “coloanelor zvelte”.

46

Cercetările au pus în evidenţă totuşi capacitatea osului de a rezista unei solicitări ce depăşeşte de 2-5 ori solicitările obişnuite zilnice. În general acest lucru depinde de structura complexă a ţesutului osos, cu fibrele aranjate ordonat, cu lamele orientate ordonat sau dezordonat într-o structură tridimensională compactă. În funcţie de aceste structuri, de modul de încărcare (tipul de effort la care este supusă structura) de orinetarea încărcării faţă de direcţiile proprietăţilor mecanice ale structurii (anizotropia osului) şi de rata de încărcare a materialului legată de vâscoelasticimetria acestuia apar ca definite proprietăţile osului.

Trebuie reţinut un lucru esenţial pentru demonstrarea adaptării osului la situaţiile concrete de lucru dar şi important în procesul de recuperare: anumite regiuni osoase sunt mai bine adaptate la solicitări de compresiune (femurul), în timp ce altele au adaptare superioară pentru torsiuni, forfecări sau tracţiuni.

Forma oaselor se construieşte deasemenea în funcţie de solicitările regionale şi mici modificări în aplicare solicitărilor sunt urmate de situţii dramatice. Legea lui WOLFF: “schimbărea solicitărilor osului se regăseşte în schimbările structurale ale acestuia” este de fapt enunţul particular al unui ptrincipiu din construcţii şi anume solicitărilor diverse le corespund structuri constructive diverse, adaptate mărimii efortului distribuit pe unitatea de suprafaţă.

P = lim F/A

P = mărime fundamentală a studiului rezistenţei materialelor numită tensiune Unitatea de măsură este Pascalul = 1Newton/m pătrat. Curent se foloseşte o altă mărime şi anume Mpa (megapascalul) care înseamnă 1.000.000 Pa = 1N/mm². Această tensiune este şi ea un vector definit de direcţia forţei, diferită de direcţia normalei la suprafaţă dar dependentă de aceasta. Această tensiune totală se descompune în tensiune normală sigma perpendiculară pe suprafaţă şi tensiunea tangenţială gamma , componentă conţinută în planul suprafeţei. Prin definiţie stare de tensiune dintr-un punct este dată de totalitatea vectorilor tensiune totală în acel punct (care corespund tuturor normalelor posibile la suprafeţele DA). Starea de tensiune este complet determinată dacă se cunosc tensiunele pe trei direcţii ortogonale oarecare notate de obicei cu x,y,z. Există pentru orice stare de tensiune întotdeauna trei direcţii ortogonale particulare pentru care tensiunile tangenţiale sunt nule deci cele trei tensiuni totale “p” coincid cu tensiunile normale “sigma”. Aceste direcţii se numesc direcţii principale ale stărilor de tensiune iar tensiunile normale respective se numesc tensiuni normale principale, notate cu sigma 1 mai mic ca sigma 2 mai mic ca sigma 3, Se demonstrează că tensiunile normale principale sunt extreme adică sigma 1 este cea mai mare tensiune normală indiferent de poziţia planului considerat, respectiv sigma 3 este cea mai mică tensiune normală. Cunoaşterea modulului tensiunilor normale extreme permite aflarea direcţiilor principale, ce reprezintă direcţiile lor ca vectori, fapt de importanţă practică. Se defineşte intensitatea tensiunilor normale, sigmai numită şi tensiune generalizată sau tensiune de comparaţie, ca o tensiune fictivă calculată după o formulă ce constituie preocuparea specialiştilor în Mecanica mediilor continue deformabile.

47

Tensiunea de comparţie depinde de diferenţa sigma1 – sigma2. Sigma2 – sigma3 , sigma3- sigma1.

Conform uneia dintre multele teorii de rupere se consideră că fractura poate apare atunci când starea de tensiune din osul studiat devine stare de tensiune limită, adică atunci când un anume parametru al acesteia devine egal cu omologul său din starea de tensiune limită monoaxială obţinută prin încercările experimentale pe epruvete

48

KINETOTERAPIE ŞI PATOLOGIE OSOASĂ

Mişcarea realizează o solicitare în axul longitudinal al osului ceea ce duce la stimularea formării osului. Asemenea vaselor liberiene şi lemnoase din trunchiurile copacilor, tuburile microscopice din structura osului determină apariţia unor biocurenţi. Ei se nasc din mişcare (poate ca efect piezo-electric, poate nu), o certifică şi o semnalează restului organismului.

Atunci când un factor patogen opreşte această mişcare sau îi scade ritmul, apar tulburări în metabolismul calciului şi sigur apar modificări de densitate şi masă osoasă.

Se cunoaşte, de altfel, că funcţia crează organul şi că un alergător de cross are, după 20 de ani de alergare, o densitate osoasă cu 20% mai mare la nivelul calcaneului decât un individ normal, şi cu 10% mai mai mare la nivelul coloanei sau capului femural (SBENGHE pg 20). Tot astfel halterofilii prezintă o creştere a densităţii osoase la nivelul coloanei şi capului femural dar, fără o creştere la nivelul oaselor antebraţului.

În 1989 RIDER şi EVANS au arătat că densitatea osului începe să crească după 6 săptămâni de antrenament.

Toate modificările solicitărilor care au loc se traduc prin modificări ale structurii osoase, aşa cum este şi definită prin Legea lui WOLFF “orice schimbare în funcţia osului este urmată de unele schimbări în arhitectura internă şi conformaţia (aspectul) externă, în concordanţă cu legile mecanicii”

Indiferent de câte influenţe suferă, osul nu răspunde decât prin două moduri: • formarea osului în exces (depuneri) sau • rezorbţie osoasă.

Excesul de depunere osoasă se traduce prin:• apariţia unei deformări la nivelul conturului osos:

• mai frecvent juxta articular sub forma de osteofite sau exostoze, • rar la nivelul întregii diafize (ca în meloreostoză)• obliterări ale canalului medular (o formă particulară de meloreostoză)

• schimbarea densităţii osoase:• ca în boala SCHÖNBERG sau boala oaselor de marmură)• sechelele unei infecţii osoase cu germeni obişnuiţi

49

• infecţii cu cu bacili Koch• tumori osoase

Didactic, implicarea presupune:• Caracterul profilactico-terapeutic când determină creşterea masei şi densităţii

osoase.• Momentul începerii mobilizării unui os fracturat, momentul încărcării cu forţe şi

al mersului se determină de clinician şi kinetoterapeut după ani de experientă, fler şi situaţie dar numai pe baza acumulării unui bagaj mare de date şi cunoştiinţe. Uneori mobilizarea timpurie şi intempestivă nu aduce beneficii ci conduce la degradarea precoce a montajului, la algo-neurodistrofii rebele la tratament. Este situaţia de la osteoporotici, infecţii osoase montaje precare pentru fracturi ale oaselor lungi, reduceri aproximative, calusuri insuficiente. Alteori poate determina apriţia unei fracturi pe un os integru. (fractura de marş Deutschlander şi fractura de oboseală - mai ales la nivelul colului femural.

50

FRACTURI – GENERALITĂŢI:

O serie de factori externi şi interni se conjugă în producerea unui traiect de fractură. Aşa se face că există trei vârfuri:

în copilărie când numărul mare de traumatisme violente determină fracturi frecvente în ciuda elasticităţii mari a oaselor (procentul fracturilor din numărul total al traumatisemelor rămâne totuşi foarte mic), al doilea vârf este la maturitate (predomină la sexul masculin fără o localizare preferenţială) datorat activităţii lucrative mai intense şi al treilea la senescenţă (predomină fracturile femeilor, localizate la nivelul şoldului).

Factorii externi acţionează ca forţe ce tind să modifice starea de mişcare sau de repaus a osului, sau să-l deformeze. Sunt împortante nu numai direcţia, sensul şi magnitudinea forţei ci şi modul de acţiune asupra osului.

Producerea fracturilor se face prin mecanismele deja cunoscute:direct (acţiune directă a agentului contondent)indirect (cele mai frecvente), când fractura apare la distanţă de locul de aplicare a forţei

Se recunosc printre mecanisme:încovoiereaforfecareatorsiunea.smulgerea sau tasarea prin compresiune

Factorii interni sunt toţi acei factori care determină susceptibilitatea la fractură a osului. Dintre ei fac parte:

capacitatea de absorbţie a energiei aplicate (Valorile necesare producerii unei fracturi sunt în general mult mai mici decât cele la care oasele sunt supuse în timpul unor activităţi fiziologice sau în timpul unor accidente în care solicitările ating valori incredibil de mari. Astfel Antonescu (pg 24) citează cazul colului femural care cedează la o energie de 60.000.000N/m².

51

curba solicitare deformare şi modulul lui Young. Modulul logitudinal de elasticitate sau modulul lui Young este raportul dintre unitatea de solicitare şi unitatea de deformare. Orice corp se deformează proporţional cu deformare în întreg domeniul de comoportament elastic. Odată depăşit acest domeniu, deformarea este ireversibilă, comportamentul corpului fiind în acest caz “plastic”, deformarea este permanentă.rezistenţa la oboseală sau la stress . Un material supus la cicluri repetate de încărcare va ceda la un moment dat după un anumit număr de cicli destul de bine definit. Acelaşi lucru se petrece şi la os unde metatarsienele II sau III cedează după un marş îndelungat al soldaţiolor prost antrenaţi sau prost instruiţi.densitatea - rezistenţa unui material este direct proporţională cu densitatea lui (densitatea reprezintă cantitatea de masă pe unitatea de volum). Fracturile se fac pe un os normal, deci cu o densitate mare sau pe un os patologic deci cu o densitate mică.

În cazul producerii de fracturi, capacitatea osului de regenerare este mare. Prin acest proces, desfăşurat numai din punct de vedere didactic în mai multe faze, osul recâştigă treptat caracteristici apropiate de cele iniţiale. Cu toate eforturile organismului, de foarte multe ori aspectul şi caracteriticile mecanice şi de rezistenţă rămân schimbate.

Refacerea continuităţii osului este un proces ce implică participare:vascularăcelulară enzimatică.

Aspectul aminteşte mai degrabă de procesele iniţiale de formare a ţesutului osos decât de cele ale formării cicatricelor, căci “pontarea” fragmentelor se face cu ţesut osos adevărat care necesită o modelare ulterioară sub acţiunea stimulilor biomecanici. Dacă procesele de vindecare ar utiliza numai resursele locale în ritmul activităţii normale a osului format ar fi necesari 200 sau 2000 de ani pentru refacerea continuităţii osului. Acest lucru nu se realizează căci intră în scenă acţiunea unei proteine necolagene denumită B.M.P. (bone morphogenetic protein) capabilă să inducă proliferarea şi diferenţierea celulară. Alături de această proteină mai acţionează citochine eliberate de celulele osoase şi neosoase care stimulează proliferarea, diferenţierea şi funcţia celulară. Insulin like growth II. I.G.F-II stimulează deasemenea proliferarea celulelor osoase şi producerea matricei cartilaginoase şi sinteza colagenului I (colagen predominant la nivelul structurii osoase).

52

Stadiul I.- numit şi stadiul inflamator sau hemoragico-hiperemic durează aproximativ 7 zile şi este stadiul fibrino-proteic. Se caracterizează prin prezenta hemoragiei şi moartea celulară, capetele fragmentelor au o zonă mai mare sau mai mică de necroză, pH-ul local este acid şi lichidul intercelular este bogat în enzime lizozomale şi alte produse celulare. Printre celulele caracteristice hematomului apar celulele mezenchimale, fibroblaste şi celule premergătoare celulelor osoase, provenite în special din celulele endoteliale, periostice sau din cele de vecinătate. Angiogeneza este controlată de macrofage şi este necesar un anumit gradient al oxigenului tisular care să favorizeze reacţia inflamatorie prin intermediul prostaglandinelor E2.

Stadiul al II-lea este cel al calusului moale sau calusului fibro-condroid care se întinde intre 16 si 17 zile, timp în care creşte celularitatea la acest nivel: celule tinere pluripotente care în funcţie de condiţiile locale se pot transforma în osteoblaste, condroblaste sau fibroblaste.

• Diferenţiere spre osteoblaste în condiţiile unei bune irigări• În condiţiile unei hipoxii evoluţia este spre condrocite dacă predomină forţele

de presiune sau fibroblaste dacă predomină forţele de forfecareÎntre fragmentele osoase a apărut deja un calus fibros în care se regăsesc insule

de celule cartilaginoase. S-a realizat o oarecare stabilitate interfragmentară

Stadiul III. Apare calusul dur, când calusul fibro-cartilaginos se transformă în calus osos primitiv, fără structură haversiană. Punctele de pornire a acestui proces sunt reprezentate de insulele cartilaginoase sau celulele mezenchimale (osificare de membran).

Cristalele de hidroxiapatită precipită la nivelul fibrelor de colagen la un pH alcalin, sub acţiunea fosfatazei alcaline. Formarea calusului se face la nivel periostic calusul extern (acţiunea principală) si la nivel endostal calusl intern.

Stadiul IV este cel în care are loc formarea calusului definitiv, calusul a cărui structura este apropiată de cea a osului anterior fracturii. Osul îşi câştigă structura fucţională. În afara caluslui cu fază intermediară cartilaginoasă caracteristic consolidării fracturilor diafizare tratate ortopedic, există şi un calus primar angiogen (apare după osteosintezele interne rigide) când pare a se realiza o adevărată sudură interfragmentară, vasele sanguine trecând dintr-un fragment în altul şi odată cu ele se realizează şi un adevărat transport de os haversian.

Restructurarea osului nou format este dependentă de o activitate piezoelectrică (Sbenghe 23) stimulată de:

• Încărcare• Exerciţii fizice recuperatorii• Mers• Stimulare electrică şi magnetică

Atitudinea conservatoare excesivă poate determina o întârziere în consolidare, dar şi o mobilizare intempestivă, prematură poate determina apariţia unor forţe de forfecare la nivelul focarului de fractură care să orienteze spre o altă direcţie

53

procesul de vindecare locală sau în cel mai bun caz să-l blocheze pentru o anumită perioadă.

Aprecierea stadiul evoluţiei procesului consolidării se face împreună cu medicul şi ţinând cont de o serie de factori:

• vârsta – durata consolidării creşte odată cu vârsta• sediul fracturii – regiunile spongioase au un ritm de 2 ori mai rapid de consolidare decât regiunile corticale.• masele musculare de acoperire au influenţă pozitivă crescând ritmul consolidării• contactul interfragmentar (diferit în funcţie de traiectul de fractură) impun ritmuri diferite; cu cât contactul este mai mare (la fracturi oblice lungi şi mai ales spiroide) cu atât ritmul consolidării creşte. Pentru fracturile fără deplasare acest ritm este chiar de două ori mai mare.• troficitatea scăzută a regiunii interesate de multe ori rezultantă a numeroşi factori influentează (prin existenta osteoporozei, tulburărilor de circulaţie, a leziunilor tegumentului de acoperire sau a infecţiei) negativ procesul de consolidare.• reducerile ortopedice imperfecte cu menţinerea unor interpoziţii ale părţilor moi determină întârzierea consolidării sau absenţa acesteia.• osteosinteza corect efectuată poate determina formarea caluslui angiogen• osteosinteza cu monatj precar, cu deperiostări largi care induc necroze osoase întinse poate duce la întârzieri în consolidare • starea de sănătate generală poate avea influenţe negative cum este cazul bolilor cronice: cardio-vasculare, renale sau metabolice. În unele cazuri aceste boli au determinat condiţiile producerii fracturilor la traumatisme mici şi sunt la rândul lor influenţate negativ de imobilizările de lungă durată induse de fractură sau decompensate de efortul organismului în timpul unor intervenţii chirurgicale de osteosinteză.

Indiferent de momentul începerii tratamentului de recuperare funcţională, acesta se face concomitent cu continuarea îngrijirilor medicale, prin colaborare cu medicul curant, fără a exista relaţii de subordonare, ci de colaborare. Important este ca introducerea activităţii fizice să fie efectuată treptat, progresiv şi insistent, având asigurată nu numai colaborarea medicului dar şi cea a pacientului care este principalul factor interesat de o recuperare rapidă şi corectă. În unele cazuri tocmai această participare este mai greu de realizat (cazul copiilor, a batrânilor, a retardaţilor din diferite cauze sau a celor cu afectiuni psihice).

54

CARTILAJUL ŞI KINETOTERAPIA

Ţesut cu localizări şi structuri multiple, interesează în grade diferite kinetoterapeul în funcţie de:

• localizare• stare de troficitate • patologie proprie sau “de grup”.

Cartilajul articular stă pe o lamă de ţesut subcondral. Caracterele oferite de compoziţia chimică:

• îi dau rezistenţă la compresiune• îi oferă capacitatea de retenţie a apei (concentraţia ionilor de sodiu este de 300 la acest nivel fată de 145 la alte nivele)

Stratul de bază conţine celule izogene, columnare, bogate în glicogen, cu modificări care cresc odată cu apropierea de os.

Adevăratul strat, reprezentativ, este zona mijlocie, cu condrocite tipice:• active• cu corp ovalar• nucleu excentric• membrană lisă.

La periferia cartilajului hialin se găseşte o zonă paucicelulară, bogată în substanţă intercelulară, cu celule aplatizate, aşezate paralel cu suprafaţa şi conforme cu dispoziţia în arcade a fibrelor de colagen. Celulele au puţine organite celulare. Spre suprafaţa de alunecare celulele secretă mari cantităţide proteine care servesc la formarea fibrelor de colagen şi proteoglicanilor, filopodele (prelungirile membranei condrocitului) se răresc şi celulele sunt de dimensiuni mai mici.

Condrocitul este o celulă înalt diferenţiată, cu o viaţă lungă, incapabilă de a se regenera, sintetizatoare de molecule cu organizare complexă (proteoglicani şi precolagen).

Intracelular, sinteza colagenului se opreşte la precolagen, care este secretat în spaţiul extracelular unde se transformă în microfibrile ce tind să formeze fibre de dimensiuni mici, spiralate, dispuse în cordoane pentru care aranjarea în arcade le

55

oferă o supleţe particulară. Aceste fibre înconjoară condrocitul făcând legătură cu filopodele.

Proteoglicanii sunt sintetizaţi tot în interiorul celulei iar după eliberare în spaţiul extracelular formează elemente ale matricei cu o structură cuaternară, cu un înalt nivel de organizare. Interacţiunea cu acidul hialuronic conduce la agregate ce interacţionează cu fibrele de colagen. Ei sunt responsabili de turgescenţa ţesutului cartilaginos care condiţionează permeabilitatea şi elasticitatea prin conţinutul de 60-70% apă.

Nutriţia cartilajului se face prin difuziune, iar când aceasta se deteriorează, oxigenarea suferă şi condrocitul îmbătrâneşte (acumularea de glicogen în interiorul celulei este o dovadă a procesului de îmbătrânire). Când acest proces are loc în stratul tangenţial şi mediu, se consideră prim semnal al artrozei. Aceste fenomene antrenează deficite calitative şi cantitative în sinteza proteoglicanilor (scurtarea moleculelor de mucopolizaharide) iar descoperirea fibrelor de colagen le face vulnerabile (devin accesibile colagenazelor). Prin moartea condrocitului procesul se amplifică datorită eliberării din condroplaste a numeroase fosfataze acide ce favorizează descoperirea fibrelor de colagen şi se ajunge până la distrugerea matricei ţesutului cartilaginos.

În condiţii normale grosimea cartilajului de acoperire este direct proporţională cu presiunea la care este supus (legea presiunii sau legea SAPPEY), iar întinderea suprafeţei acoperite de cartilaj este direct proporţională cu amplitudinea mişcării unei articulaţii mobile (legea întinderii cartilajului).

Compresiunea îi conferă cartilajului rolul de cuzinet şi amortizor dar favorizează şi alunecarea suprafeţelor articulare. El funcţionează atâta vreme cât hrănirea este corectă astfel el se alterează şi se transformă în ţesut fibros.

Adaptat la întindere şi comprimare, reţeaua sa fibrilară apare ca un limitator la exercitarea unei presiuni interne şi în acelaşi timp, ca un element de rezistenţă la curgerea din faza fluidă.

Raportul dintre structura arhitectonică intimă a cartilajului articular şi forţele mecanice la care este supus depinde de intensitatea şi durata acţiunilor de presiune şi frecare. BENNINGHOFF a arătat că elasticitatea cartilajului este determinată mai ales de felul în care sunt dispuse fibrele care înconjoară grupele de celule izolate.

• Fibrilele în formă de arcuri, se turtesc sub presiune şi sunt solidare cu stratul de fibre superficiale, alcătuite din prelungirile care devin orizontale sau oblice spre extremităţile cartilajului. În felul acesta cartilajul suferă pe toată suprafaţa sa presiunile funcţionale. El se poate necroza când o presiune se exercită numai pe o porţiune ceea ce se contituie într-un argument împotriva unei imobilizări articulare prelungite.• Stratul superficial al sinovialei se continuă cu stratul tangenţial al cartilajului iar stratul profund al sinovialei cu stratul fibrocartilaginos al marginii cartilajului. Prin intermediul şi al acestor legături presiunile rezultate din tonusul muscular şi din contracţia musculară generatoare de mişcare se transmite asupra articulaţiei prin levierele scheletale.

56

• Forţele gravitaţionale însumează greutatea parţială sau totală a corpului, la care se pot adăuga eventualele încărcări suplimentare ocazionale, forţe generate de accelerarea din timpul unor mişcări care duc la valori nebănuite ce depăşesc rezistenţa fiziologică.

Acestea participă la variaţia forţelor de frecare a suprafeţelor articulare, compunându-se şi descompunându-se după legile fizicii cunoscute aplicate la:

• forma suprafeţelor• direcţia de acţiune a forţelor• amplitudinea forţelor• frecvenţa apariţiei lor ( a forţelor).

Felul de orientare al fibrelor de colagen contribuie la rezistenţa cartilajului la presiune şi frecare. Stratul superficial diferă nu numai de la un cartilaj la altul, dar prezintă direcţii diferite ale fibrelor de colagen chiar şi în cadrul aceluiaşi cartilaj (Triepel, Benninghoff, Rouvier). S-a demonstrat concordanţa dintre direcţia liniilor de forţă şi forţa mecanică ce se exercită asupra articulaţiilor. Triepel a arătat că direcţia fibrelor de cartilaj din cartilajul unei extremităţi osoase diferă de aranjamentul fibrelor cartilajului peste care alunecă. Fibrele cartilajului din articulaţiile de tip balama (ginglină) sunt perpendiculare unele pe altele. Unele asigură rezistenţa la presiune în timp ce altele asigură rezistenţa la frecare (solicitări pe care experimentul matematic le dovedeşte prezenţa, iar valorile solicitărilor sunt dintre cele mai mari).

Benninghoff a enunţat principiul general al orientării fibrelor tangenţiale. Liniile vectoare se unesc în stratul superficial al cartilajului hialin, terminându-se perpendicular pe acest strat, pe când fibrele tangenţiale din stratul superficial se îndreaptă de regulă în direcţia liniei de acţiune a forţelor de presiune şi de frecare.

Capacitatea de reparare este extrem de redusă central, în timp ce la periferie, plăgile cartilaginoase se pot cicatriza prin intermediul formării unui fibrocartilaj.

În afara afecţiunilor traumatice asupra cartilajului se exercită permanent diferite influenţe (extractele de hipofiză determină distrugeri în timp ce progesteronul manifestă un rol protector).

Cartilajul este mai vulnerabil, el se fisurează sau se clivează în lame juxtapuse ce dau suprafeţei un aspect velvetic.

Suprafaţa cartilajului, când este proaspătă este netedă, lucioasă, având o coloraţie alb-azurie. Pe secţiunea perpendiculară se observă o zonă superficială aproape transparentă iar în continuare o altă zonă mai groasă, gălbuie, opacă. Între acestea şi os există un strat subţire de cartilaj osificat.

Rouviere şi Werner au constatat că ţesutul cartilaginos are o grosime mai mare către “centrul” unei articulaţii şi mai subţire în periferia acesteia ceea ce corespunde cu Legea lui Sappey: Grosimea cartilajului articular este proporţională cu presiunea suportată de unitatea de suprfaţă, iar pentru o regiune dată este invers proporţională cu dimensiunile suprafeţei de încărcare

57

CAPSULA ARTICULARA ŞI LIGAMENTELE

Capsula trebuie înţeleasă ca un manşon fibros ce ţine suprafeţele osoase în contact şi se inseră la o anumită distanţă de suprafeţele articulare. Grosimea variază, prezentând zone fortificate. Rainer a arătat că mişcările articulare solicită în mod deosebit regiuni ale capsulei articulare unde apar ligamentele cu structură fibrilară.

Ligamentele se clasifică în :• intrinseci – adevărate fascicole de întărire a capsulei cu care rămân în contact• izolate – distincte de capsulă• extrinseci – ligamente care sunt la distanţă de capsulă şi care sunt regresii ale unor tendoane (ligamentul acromio-humeral)

Adaptate solicitărilor, ligamentele au o textură capabilă să suporte tracţiunile şi în măsură mai mică presiunile (Rouviere). Din punct de vedere anatomic se descriu fascicole superficiale în care predomină fibrele oblice şi fascicole profunde în care predomină fibrele parabolice.

Structura lor este din fibre conjunctive şi elastice cu predominenţa primelor.Se pot rupe când rezistenţa lor este depăşită cum se întâmplă în echivalenţele fracturilor articulare în care se rupe un ligament (ex ruperea ligamentului deltoidian in fracturile Dupuytren de la gleznă). Uneori, şi de fapt aceasta este regula, ligamentul rezistă şi osul cedează. Aceasta se explică şi prin ceea ce susţinea Rainer şi Ferdinand Fairen că ligamentele îşi prelungesc fibrele la nivelul periostului ceea ce dovedeşte unitatea funcţională os, tendon, muşchi. La joncţiunea os-tendon sau os-ligament se crează o unitate chiar structurală ceea ce face ca smulgerile să antreneze o pastilă osoasă sau ruperea ligamentului să se facă la distanţă de locul de inserţie.

Această unitate începe chiar la nivel molecular şi se continuă la nivel structural maturându-se între 18-20 de ani.

Conţinutul bogat în terminaţii nervoase libere, aparate Golgi, Pacini, Ruffini determină apariţia de tulburări neuro-vegetative posttraumatice

58

SINOVIALAEste o membrană subţire, care dublează faţa internă a capsulei şi a cărei

participare constă în asigurarea lubrefiantului necesar mişcării şi în acelasi timp lichid de hrană pentru cartilajele articulare. Nu este tapetată de endoteliu şi nici de celule mucoase ci este pur si simplu o lacună a ţesutului conjunctiv (Leriche şi Policard). Stratul său intern permite trecerea unui lichid ce va constitui hidartroza în timp ce ţesutul conjunctiv lax din stratul extern este cel ce va constitui hidartroza în timp ce ţesutul conjunctiv lax din stratul extern este cel ce constituie sediul tuturor inflamaţiilor, punct de plecare al proliferării viloase care împinge înainte stratul intern. Către exterior sinoviala trimite prelungiri sau se insinuează simplu între fibrele capsulei (foliculi sinoviali Gosselin) ce sunt la originea a numeroase formaţiuni chistice.

Muşchiul scheletic este un sinciţiu alcătuit din celule sau fibre musculare multinucleate:

• se trece prin stadiul de mononuclear• stadiul multinuclear

Celulele satelit au un anumit rol în regenerarea musculară. Se descriu 4 stadii evolutive:

• promioblast• mioblast• miotub • fibra musculară definitivă

Legatura muşchi-nerv:• muşchiul şi nervul formează împreună o unitate anatomo-functională indisolubilă• inervaţia primară este timpurie• muşchii din acelaşi miotom sunt inervaţi de acelaşi nerv• muşchii compuşi primesc inervaţie plurisegmentară• nervii urmează muşchii în procesul de migrare şi oglindesc topografia de origine a muşchilor

59

• în stadiul iniţial nervul abordează nervul în punctul geometric mijlociu şi la fel vasele sanguine.

In cursul miogenezei iau naştere receptorii musculari sau proprioceptorii reprezentaţi de fusurile neuromusculare şi receptorii tendinoşi (Golgi) Ţesutul conjunctiv al muşchiului se diferenţiază din mezenchimul local în cursul miogenezei:

• formează epimisiu din care pleacă perimisiu si endomisiu ce inconjură fiecare fibră musculară• ţesutul conjunctiv strâns legat de fibrele contractile mediază transmiterea forţelor musculare spre tendon

Tendoanele şi aponevrozele muşchilor scheletici sunt transductorii forţelor generate de muşchi prin contracţie. Joncţiunea miotendinoasă se realizează secundar. Fuziunea se realizează prin interdigitaţii de adâncimi diferite ale sarcolemei şi fibrelor colagene ale tendonului. Fasciile se deszvoltă în situ din mezenchimul de înveliş, sunt în strânsă legatură cu fasciile superficiale de inveliş şi cu cele din manunchiurile vasculo-nervoase. Creşterea şi regenerarea muşchiului recunoaşte acelaşi mecanism, respectiv prin adiţia de noi celule prin diviziunea celulelor satelit. Celulele satelit proliferează, fuzionează şi formează celule musculare multinucleate. Fibra netedă regenerează prin mitoză. Anomalii şi malformaţii congenitale musculare primare:

• variantele musculare sunt abaterile de la normal care nu afectează major funcţia • au importantă practică în ortopedie rareori• au importanţa teoretică în anatomie pentru scriitorii de monografii• aplazii parţiale ale unor muşchi:

• izolate sau grupate:• trapez• pectoralul mare însoţit şi de absenţa glandei mamare• supraspinos cu subluxaţia capului humeral• brahio-radial şi extensorii radiali ai carpului• cvadricepsul femural cu tulburari de statică şi dinamică a genunchiului

• biceps femural• modificari ale capetelor de inserţie sau origine• fuziunea unor muschi• dublările se întâlnesc la:

• croitor• gemenul superior• adductor

• fuziuni la :• rotundul mic şi infraspinosul

60

• rotundul mare cu latissimus• capete multiple pentru bicepsul brahial

Miopatii congenitale:• afecţiuni cu caracter distrofic şi degenerativ• cauza ereditar-familială• forma scapulo-humerală• forma fascio-scapulo-humerală• forma abdominală• forma crurală

Uneori sunt însoţite de pseudohipertrofii:• Forma poseudohipertrofică Duchenne cu transmitere legată de cromoxomul X

apare precoce si e progresivă• Forma fascio-scapulohumerală (Sindromul ERB) se transmite autosomal

dominant şi apare între 6 si 20 de ani• Miopatia centronucleară transmitere autosomal dominantă - fibre musculare

omogene, scăderea reticulului sarcoplasmatic şi mitocondriilor în zona centrală a fibrelor

• Miotonia distrofica Steinert• ereditară• autosomal dominantă• degenerescenţă şi atrofie a muşchilor feţei şi sterno-cleido-mastoidianului, antebraţului şi muşchilor mici ai mâinii

• Miotonia congenitala Thomsen• autosomal dominantă• debut între 3-6 ani• percuţia muşchiului declansează contracţia• fibre hipertrofiate

• Torticolisul congenital:• apare la câteva săptămâni după naştere• retracţia sterno-cleido-mastoidianului• contracţia m. trapez de aceeaşi parte • capul este înclinat lateral de partea afectată şi bărbia rotată de partea opusa

• Malformatii neuro-musculare:• degenerescenţa piramidală ereditară• paraplegia spastică progresivă familială (boala Little) cu transmitere autosomal recesivă• distonia musculara deformanta

• Atrofia musculara spinala infantila progresiva

61

• boala Wardnia-Hoffmann• ereditara cu transmitere autosomal recesiva

• Atrofia musculara neuirala (Sindromul Dejerine- Sottas)• autosomal dominantă• atrofia simetrică a muşchilor piciorului apoi a antebraţului şi mâinii

• Miotonia congentiala (Oppenheim)• hipotonie generalizată şi simetrică• laxitate articulară• leziuni degenerative ale coarnelor anterioare

• Atrofia musculară fibulară (Charcot Marie-Tooth)• autosomal dominant• apare la adolescenţă• atrofierea piciorului şi pierderea reflexelor• degenerescenţa n. rădăcinilor motorii ale n. motori• evoluează lent şi tardiv se asociază cu modificari osoase

• Miastenia gravis• frecvent familială• autoimună• alterarea transmiterii mesajelor la nivelul sinapselor neuro-musculare• astenie si slabire progresivă a forţei musculare• autoanticorpi specifici

• Piciorul strinb congenital:• poziţii vicioase • cea mai frecvnetă malformaţie a scheletului 1/3 din malformaţii

• 65% la baieţi• piciorul rămine într-o poziţie fetală prin tulburarea n motor periferic

Naşterea reprezintă saltul în neantul independenţei şi liberei concurenţe.

Activitatea musculară şi întinderea

Cea mai importantă şi cea mai frecvent utilizată sursă de forţă, generată de către organism, este contracţia musculară. Se produc şi forţe adiţionale, pasive, rezultând din tensiunea fasciilor, ligamentelor şi a structurilor necontractile ale muşchiului

Pentru a simplifica problemele din punct de vedere mecanic se consideră că forţele musculare acţionează la nivelul unui singur punct al corpului. Această simplificare uşurează demonstrarea principiilor de biomecanică totuşi trebuieşte reţinut că intervin în acest proces un ansamblu de forţe complexe. In mod normal,

62

muşchii nu se contractă niciodată izolat, deoarece aceasta ar produce o mişcare stereotipă nonfuncţională. De exemplu contracţia izolată a m.biceps brahii ar produce flexia cotului, supinaţia şi flexia umărului.

Practic mai mulţi muşchi, într-o subtilă combinaţie de forţe, contribuie la producerea forţei dorite având ca rezultat o mişcare ori o poziţie a unui segment.

Ţesuturile moi pot transmite forţele active ale muşchilor prin inserţiile la fascii ligamente cartilagii capsule articulare sau tendoane ale altor muşchi ca şi la inserţii pe oase. De exemplu, la nivelul genunchiului tendonul medial semimembranos se inseră pe:

• meniscul medial (un cartilaj din articulaţia genunchiului)• ligamentul medial colateral• capsula posterioară a articulaţiei genunchiului• condilul medial al tibiei.

Scopul inserţiei pe aceste ţesuturi moi se consideră a fi prevenirea, prin deplasare, a leziunilor acestora în timpul mişcărilor rapide ale genunchiului.

Pentru a înţelege forţele active şi pasive ce intervin în aceste funcţii trebuie înţeles comportarea muşchiului ca şi a ţesuturilor moi în relaţie cu aceştia.

Activitatea musculară Rolul unor muşchi, luaţi individual sau în grup, în producerea mişcării sau în

stabilizarea segmentelor corporale, poate fi examinat prin palparea muşchilor pentru a preciza, când acestia sunt activi sau când sunt relaxaţi.

Deşi palparea musculară este o importantă abilitate clinică ce trebuie stăpânită, metoda are o utilitate limitată în aprofundarea studiului funcţiei musculare. Numai unul, cel mult doi muşchi superficiali pot fi examinaţi simultan şi nu se poate înregistra pentru a analiza mărimea contracţiei şi progresia sa în timp. Întrucât activarea fibrei musculare este asociată cu depolarizarea tranzitorie şi repolarizare a fibrei musculare.

Electrozi de înregistrare dispuşi pe pielea de deasupra muşchiului sau chiar introduşi intramuscular pot fi utilizaţi pentru a monitoriza schimbările mici ale câmpului electric produs prin conducerea potenţialelor de actiune a fibrei musculare sau a unor grupe de fibre musculare.

Eithoven (1901) a utilizat galvanometru cu coardă, pe care tocmai îl realizase, pentru a înregistra potenţiale de acţiune generate de muşchiul cardiac când inima unui animal de experiment, se contracta. Această tehnică a fost dezvoltată de către Adrian şi Bronk (1929) pentru a studia activitatea muşchiului scheletal. Dezvoltarea echipamentului de înregistrare şi amplificare în timpul celui de al doilea război mondial a permis îmbunătăţirea metodei, astfel încât să poată fi studiată activitatea musculară la subiect uman în viaţă.

Strângerea informaţiei pe această cale cu electrozi de suprafaţă, ace sau electrozi de sârmă penetranţi este denumită electromiografie (electra - strălucitor, mios - muşchi, graficus - a scrie).

Fiecare pereche de electrozi este conectaă la un canal al aparatului de înregistrare. Utilizarea instrumentelor multicanal permite înregistrarea simultană a

63

modelelor de contracţie şi relaxare a mai multor muşchi în timpul unor mişcări sau stări posturale anume.

Pe această cale secvenţa de activare şi relaxare ca şi gradul de activitate a unor muşchi anume pot fi studiate în timp ce execută diferite funcţii izolate sau coordonate. Printre primele studii aprofundare de kineziologie cu utilizare de EMG sunt cele realizate de Inman şi colab (1944) asupra mişcărilor la nivelul umărului. Date asupra utilităţii şi limitelor EMG în Kineziologie au fost obţinute de Ralston (1961), Basmajian (1978) şi Heckathorne (1981). Studii importante de EMG în kineziologie au fost efectuate de Basmajian (1978), Smidt (1990), Perry (1992).

Terminologuia contracţiei musculare.Izometric .

Când muşchiul se contractă şi produce forţă fară modificări importante la nivelul unghiului articular contracţia este denumită izometrică (isos = egal, metron = măsură). Contractia izometrică este adesea denumită statică sau contracţie de menţinere. Din punct de vedere funcţional acestea stabilizează articulaţiile. De exemplu pentru a deplasa mâna înainte scapula trebuie sa fie stabilizată în raport cu toracele. Concentric:

Scurtarea muşchiului în timpul contracţiei este denumită contracţie de scurtare sau concentrică. De exemplu, muşchiul quadriceps când un individ se ridică din fotoliu, sau flexorii cotului când individul ridică un pahar de apă spre gură. Contracţiile concentrice produc accelerarea segmentelor corporale. Excentric:

Când muşchiul se întinde în timpul contracţiei - contracţia se numeşte contracţie de întindere sau excentrică. Exemplu, când corpul se coboară pentru a se aşeza, sau flexorii cotului când paharul de apă este coborât pentru a fi aşezat pe masă . Contracţiile excentrice decelerează segmentele corporale şi asigură absorbţia şocurilor cum se întîmplă în momentul arterizării la săritură sau în timpul plimbării, a mersului la pas. Isokinetic

O contracţie isokinetică (isos - egal, kinetos - mişcare), se produce cînd ritmul mişcării este constant. Recent s-a realizat un dispozitiv electromecanic, dinamometrul izokinetic care limitează ritmul mişcării, a unei manivele sau a unui scripete, la o anumită viteză angulară prestabilită indiferent de forţa exercitată de muşchii în contracţie. În 1967, Hislopp si Perrine au descris conceptul şi principiile exerciţiilor izokinetice. Axul de rotaţie a manivelei dispozitivului izokinetic este aliniat cu axa anatomică a articulaţiei în mişcare şi pârghia dispozitivului este similară cu pârghia scheletală. Subiectul contractă grupa musculară care trebuie exersată sau evaluată iar dispozitivul controlează viteza mişcării corpului fără a permite să se producă acceleraţia. În timpul miscării isokinetice rezistenţa se adaptează forţei externe la nivelul pârghiei scheletale încât muschiul îşi menţine contracţia maximală în timpul întregului parcurs de efectuare a mişcării (Hislop şi Perrine 1967). Un kinetoterapeut experimentat poate realiza o rezistenţă de adecvare adaptabilă pe toată durata efectuării mişcării opunându-se manual acestei mişcări. A

64

aplica manual o rezistenţă adaptabilă este o tehnică terapeută ce-şi păstrează valabilitatea. Prin experienţă clinică terapeutul poate să adapteze continuu gradul de rezistentă faţă de mişcare astfel încât mişcarea produsă să fie aproximativ contabilizată pe toată durata ei apropiindu-se de condiţia izokinetică.

Izotonic. (isos - egal, tonus - tensiune). Termenul a fost utilizat iniţial de fiziologi pentru a desemna contacţia muşchiului dezinserat de pe corp care ridica vertical o greutate împotriva gravitaţiei. Conotaţia era că se produce o scurtare a muşchiului şi că sarcina pe care o învinge muşchiul era constantă în timpul mişcării. Când sarcina devine suficient de mare ca să depăsească capacitatea muşchiului de a o ridica contracţia devine izometrică.

Contracţii real izotonice se produc rar, dacă se produc realmente când muşchiul acţionează pe sistemul de pârghii ale corpului totuşi termenul este utilizat desea deşi incorect pentru a desemna contracţii ce produc mişcări ale articulaţiilor pe anumite grade de mişcare, de exemplu flexia cotului în timp ce mâna menţine o greutate. Chiar dacă greutatea rămâne aceeaşi în timpul mişcării retensiunea pe care o dezvoltă muşchiul se modifică continuu cu modificarea pârghiei şi torsiunea exercitată de articulaţie se modifică odată cu modificarea unghiului articulaţiei. Acţiunea anatomică a muşchilor.

Anatomic la muşchi se disting:• inserţiile proximale - originea• inserţiile distale = inserţia

Acţiunile ce produc mişcări specifice ale articulaţiilor. Deşi cunoaşterea fixărilor anatiomice şi a acţiunilor este esenţială în studiul

kineziologiei, aceşti factori pot fi folosiţi pentru a prezice funcţia musculară numai în condiţii extrem de bine circumscrise în care:

• inserţia proximală este stabilizată• inserţia distală se mişcă spre inserţia proximală = contracţie concentrică• segmentul distal se mişcă împotriva gravităţii sau rezistenţei şi muşchiul acţionează izolat

Practic, această situaţie se întâlneşte rar în condiţiile unei funcţionări normale din mai multe motive:

1. inserţiile proximale se deplasează deseori spre inerţiile distale fixe (lanţ cinematic închis).

2. contracţiile sunt adesea eccentrice sau izometrice 3. mişcarea segmentelor distale este adesea asistată de forţe sau gravitaţie 4. muşchii de obicei acţionează în grup - acţiunea izolată este rară dacă există în

general. Deşi un muşchi sau un grup de muşchi sunt denumiţi după mişcarea articulaţiei: m. flexor carpi ulnaris, m. carpi radialis sau flexori ai pumnului, muşchii pot să producă aceasta sau pot să nu o producă. Ex: când mâna este menţinută cu faţa pe suprafaţa mesei şi articulaţia pumnului este flectată lent, flexorii pumnului vor fi inactivi, şi mişcarea va fi realizată de contracţia eccentrică a extensorilor pumnului.

65

Astfel este necesară o terminologie suplimentară pentru a clasifica modul în care acţionează muşchii.

Terminologia funcţională a activităţii musculare În literatură există foarte mulţi termeni care clasifică funcţia muşchilor în

realizarea mişcărilor articulare. Acest termen include:

• agonist = prime mover, deplasator principal. • antagonist • sinergist• sinergist adevărat• sinergist ajutător• asistant mover - deplasator ajutător.• neutralizator• fixator • stabilizator.

Câteva din aceste cuvinte sunt sinonime iar, unele din ele sunt diferit definite de diverşi autori.

Deşi nu este dificil de a determina dacă un muşchi se contractă sau nu, prin palpare sau prin electromiografie, este dificil de a determina scopul pentru care un muşchi se contractă.

Pentru a reduce câmpul semantic vom folosi doar trei termeni:• agonist• antagosnist • sinergist

Agonist agon = luptă Un muşchi sau un grup de muşchi care se contractă şi care se consideră a fi

principalul muşchi care produce mişcarea articulaţiei sau menţinea posturii. Este anumit agonist sau "prive mover".Agonistii

Se contractă totdeauna activ pentru a produce o contracţie concentrică izometrică sau eccentrică.Anatagonistii

Sunt grup de muşchi care are acţiunea anatomică opusă agonistului. De obiecei antagonistul este un muşchi ce nu se contractă care nici nu asistă nici nu se opune mişcării, dar care în mod pasiv se alungeşte sau se scurtează pentru a permite mişcarea. De exemplu în flexia pumnului, când palma este pe suprafata mesei, extensorii pumnului sunt agonişti şi flexorii pumnului sunt antagonişti.

Clasificarea se inversează când dorsul mâinii este dispus pe masă , antebraţul supinat iar articulaţia pumnului este flectată antigravitaţional. Aici flexorii pumnului sunt agonişti, iar extensorii pumnului sunt antagonisti.

66

Termenul de sinergistMuşchiul poate fi definit ca sinergist atunci când el se contractă în acelaşi timp

cu agonistul. Acţiunea sinergistului poate fi identică sau apropae identică cu cea a agonistului de exemplu când brahio-radialul acţionează împreună cu m. brahialis în timpul flexiei cotului. Un sinergist poate exclude o acţiune nedorită a lui prime mover de exemplu pronator teres, prevenind acţiunea de supinaţie a biceps brahii în timpul flexiei cotului contrarezistenţă sau externsorii pumnului prevenind flexia pumnului atunci flexorii lungi ai degetelor se contractă pentru a închide pumnul. Sinergiştii acţionează izometric pe articulaţiile îndepărtate pentru a fi scoase de sub influenţa agoniştilor pentru a fixa sau stabiliza articulaţiile proximale astfel ca mişcarea să se poată produce la nivelul articulaţiilor distale.

Funcţiile de fixare sunt cel mai adesea realizate de muşchi. Muschii realizează cel mai adeesea fixarea şi apoi funcţia agonistă sau antagonistă. Aceasta este necesară deoarece atunci când agonistul se contractă. Forţa sa este distribuită în mod egal la ambele inserţii distale şi proximale. Astfel ambele oase, segmente la care muşchiul este fixat se pot mişca. Pentru ca mişcarea dorită să aplice unui singur segment; celalalt segment trebuie fixat. Aceasta se realizează prin contracţie automată a muşchiului pentru stabilirea şi preveni mişcarea nedorită a segmentului. Această importantă acţiune de fixare a muşchilor poate fi demonstrată dacă se închide pumnul şi se strânge cu putere. Chiar când antebratul este în repaus pe masă se pot palpa contracţii izometrice puternice în muşchii antebraţului, braţului, umărului, scapulei şi chiar şi a trunchiului.

Relaţiile dintre muşchi ca agonişti, antagonişti şi sinergişti nu sunt absolute.Ele variază în funcţie de actrivitate, poziţia corpului, şi direcţia rezistentei pe

care muşchiul trebuie să o depăşească.Aceste relaţii în continuă schimbare, sunt ilustrate de înregistrările E.M.G. ale

ale m. triceps brahii şi m. biceps brahialis in timpul mişcărilor de flexie şi extensie a cotului. Când un subiect aşezat flectează cotul pentu a ridica o greutate în mână flexorii se contractă concentric şi sunt clasificaţi ca agonişti.

Extensorii antagonişti sunt relativ relaxaţi şi elongaţi pentru a permite flexia cotului. Când cotul este apoi extins pentru a cobori greutatea pe care o ţine mâna, flexorii realizează o contracţie eccentrică şi sunt clasificati ca agonisti.

Extensorii rămân inactivi si sunt incă antagonişti. Totuşi dacă subiectul este plasat în poziţie de supinaţie cu umărul în flexie de 90° şi realizează aceleaşi mişcări de flexie şi extensie a cotului, relaţia de agonist antagonist se inversează.

Extensorii cotului devin agonişti, pentru extensia cotului (contracţie concentrică) şi pentru flexia cotului contracţie eccentrică în timp ce flexorii sunt antagonişti pentru ambele tipuri de mişcare.

O interesantă inversare a clasificării agonist-antagonist în aceleaşi mişcări de flexie şi extensie a cotului, apare când subiectul este în poziţie culcat pe spate.

În aceste condiţii m biceps brahialis sunt agonişti pentru prima parte a flexiei cotului însă atunci când cotul depăşeste 90° direcţia de rezistenţă a forţelor se modifică şi tricepsul devine agonsit. Agonist pentru extensia cotului în această poztie este ticepsul pînă la 90° dar responsabilitatea pentru a controla restul mişcării este asumată de flexorii cotului contracţie eccentrică.

67

Aplicarea rezistenţei manuale în timpul mişcării de flexie şi apoi extensie, ilustrează deasemeni principiul că muşchii acţionează în funcţie de rezistenţa pe care o întâlnesc mai degraba decît de m,işcarea articulaţiei.

Alte exemple a relaţiilor variabile ce se stabilesc între aceşti muşchi sunt prezentate de exemplu acţiunea bicepsul care acţionează ca un agonist în mişcarea de supinaţie împreună cu supinatorul iar, tricepsul acţionează ca un sinergist pentru a preveni flexia cotului. Antagoniştii în acest caz sunt muşchii pronatori. În mişcarea de pronaţie şi flexie a degetelor pentru testarea forţei de strîngere a mîinii extensorii cotului acţionează ca sinergişti pentru a stabiliza cotul.

Flexorii cotului sunt relativ inactivi chiar la un efort maximal de stringere a mîinii.

Clasificarea agonist-antagonist este utilizată în mişcări simple în lanţ deschis. În mişcări rapide, în forţă sau în lanţ închis, se pot utiliza alţi termeni ca

accelerator sau decelerator şi poate exista o cocontracţie a muşchilor. De exemplu în poziţia de stat în picioare sau aşezat, atît quadricepul cât şi popliteul se contractă pentru a produce mişcările necesare la nivelul genunchilor şi şoldurilor.

Atunci când muşchiul produce o mişcare, ea nu poate fi împiedicată de antagoniştii anatomici. Clinic această impedanţă survine în contracturile musculare sau cu hipertonia sau spasticitatea muşchilor.

Excursii pasive ale muşchilor.Relatiile pereche agonist-antagonist ale muşchilor în sistemul de pârghii

impun ca fiecare muşchi să aibă capacitatea să-şi adapteze şi să-şi modifice lungimea atât pasiv cât şi activ pentru a permite mişcarea.

Morrison 1970 a măsurat modificări de 8-10cm în lungimea qvadricepsului şi a muşchiului croitor în timpul deplasării normale la pas.

Excursia funcţională a muşchiului este definită ca distanţa cu care muşchiul este capabil să se scurteze după ce a fost elongat atât cât permit articulaţiile deasupra cărora trece.

Weber 1851, a determinat excursiile unui mare număr de muşchi şi a arătat că unii dintre aceştia se pot scurta la 34% din lungimea lor maximă iar alţii se pot scurta la 89% cu o valoare medie de 50%. Cele mai mari excursii au fost ale muşchilor care traversează mai mult de o articulatie cum este m. croitor.Kaplan 1965 şi Boyes au făcut determinări specifice ale distanţelor specifice pentru fiecare din muşchii mîinii şi pumnului. Boyes a măsurat o excursie de 8cm pentru m. flexor digitorum profundus când degetul mijlociu si articulaţia pumnului erau deplasate din poziţia de flexie competă a articulaţiei şi a degetului la extensia completă a acestor articulaţii.

Insuficienţa pasivăCând nu sunt elongaţi peste două sau mai multe articulaţii simultan, muşchii pot

atinge starea de insuficientă pasivă şi numai permit deplasare suplimentară prin agonişti. Limitarea antagonistă a mişcării poate fi demonstrată cu flexia coapsei.

68

Coapsa poate fi flectată la 115-125° cînd genunchiul este deasemenea flectat dar atunci când genunchiul se menţine extins flexia coapsei este limitată la 60-80° datorită insuficienţei pasive a muşchiului croitor care este în această situaţie extinşi peste şold si genunchi. Anumite condiţii patologice pot face ca muşchi si tendoanele să-şi piardă capacitatea normală de deplasare. Aceste condiţii includ:

• contractura muşchiului spasticitate• scurtare prin trauma sau act chirurgical • adeziunea tendoanelor la teci.

Astfel chiar dacă agoniştii se pot contracta puternic, mişcarea poate fi sever limitată prin lipsa excursiei antagoniştilor. Această restricţie poate fi observată de obicei la pacienţi cerebro-vasculari, hemiplegici care au spasticitate la nivelul flexorilor degetelor. Chiar dacă aceşti pacienţi pot avea controlul voluntar al muşchilor extensori a degetelor ei sunt incapabili să deschidă mâna datorită limitării în lungire a flexorilor degetelor.

Acţiunea tendonului muscularTensiunea pasivă poate produce mişcări ale articulaţiilor când muşchiul este

elongat peste două sau mai multe articulaţii. Efectul este denumit acţiunea de tendon sau de tenodezis a muşchilor (tenon -tendon, desis = a înfăşura împreună)

Efectul se poate abserva dacă mâna relaxată este în mod alternativ flectată şi extinsă la nivelul articulaţiei pumnului. Când articulaţia pumnului este flectată, degetele relaxate se extind datorită tensiunii pasive a m. extensor digitorum care a fost elongat peste articulaţia pumnului şi degetelor.

Cînd articulaţia este extinsă degetele se flectează datorită tensiunii a m. flexor digitorum prophundus şi superficialis.

Acţiunea de tenodezis este uneori utilizată funcţional de pacienţii qvadriplegici cu secţiune de măduvă la nivel C6. şi de acei pacienţi care au abilitatea de a contracta muşchii extensori ai articulaţiei pumnului dar au paralizie a muşchilor degetelor.

Cînd se permite, articulaţiei pumnului să se flecteze, degetele se extind prin insuficienţa pasivă a extensorilor şi mîna poate fi pusă deasupra unui obiect. Când articulaţia pumnului este voluntar extinsă, tensiunea pasivă a flexorilor degetelor, produce o creştere a forţei peobiectul apucat astfel încât poate fi menţinut în mână şi fixat în aceasta. Dacă se permite scurtarea selectivă a flexorilor lungi a degetelor sau pacientul are spasticitate a acestui grup muscular pot fi generate forţe de apucare semnificative.

Forţa muscularăEste un termen general fără definiţie precisă. Între alte definiţii ale acesteia

înseamnă a fi puternic, sau capacitatea muşchiului de a produce forţă, capacitatea muşchiului de a genera tensiune activă. În afara de factorii metabolici, neurologici, endocrini şi psihologici care afectează forţa musculară, mulţi alţi factori determină forţa musculară sau contracţia voluntară maximă.

• arhitectura fibrelor musculare• vîrsta

69

• sexul• mărimea muşchilor• lungimea muşchilor în timpul contracţiei.• pârghia muşchiului şi viteza de contactie.

Arhitectura fibrelor

De la primele cercetări s-a arătat o corelaţie majoră între aria de secţiune fiziologică a muşchiului de animal detaşat şi forţa maximă pe care muşchiul o poate produce cu stimuli electrici. Aria de transecţiune fiziologică interceptează fiecare fascicol în unghi drept şi astfel include toate fibrele din muschii penaţi. Deci fascicule musculare ataşate la tendonul central sub un unghi . Aria de secţiune anatomică a muşchiului se face în unghi drept la nivelul ansamblului muşchiului şi nu include toate fibrele musculare din muşchii penaţi. De remarcat ca mulţi din muşchii corpului au o structură penată: interosoşii, deltoidul.

Structura paralelă asigură o scurtare mai mare dar mai puţină forţă pentru o masă musculară echivalentă.

Termenul de putere musculară absolută este folosit pentru a desemna tensiunea maximă pe care o poate realiza un mişchi detaşat.

În general se consideră că este de 3-4kg pe cm2 de secţiune fiziologică Fick (1911), Recklinghausen (1920), Ramsey (1940), Haxton (1944). Multiplicând valorile lui Fick cu 175cm2 secţiunea fiziologică a muschiului qvadriceps, obţinem o forţă teoretică absolută de 5000-7000. Există totuşi deosebiri mari a ariei de secţiune a muşchiului la diferite persoane sau chiar la acelaşi indiv după cum este vorba de exerciţiu sau inactivitate.

Vârstă şi sex. Se consideră că bărbaţii sunt în generel mai puternic decât femeile. La ambele

sexe, forţa musculară se câştigă de la naştere până la adolescenţă, vârful fiind între 20-30 de ani şi scăzând apoi treptată cu vârsta. De exemplu: forţa de strângere a mâinii dominante la bărbaţi şi femei. Forţa musculară a băieţilor tineri este aproximativ aceeaşi cu a fetelor la vârsata pubertăţii. Mai târziu bărbaţii prezintă o forţă de apucare mai mare decât femeile. Cele mai mari diferente survenind între 30 şi 50 de ani. Puterea mai mare la bărbaţi este legată de masa musculară mai mare pe care o dezvoltă după pubertate.

Până la vîrsta de 16 ani raportul între masa fără grăsime a corpului şi masa corpului este similară la bărbaţi şi femei aşa cum indică studii de excreţie a creatininei şi potasiului. După pubertate masa bărbatului este cu 50% mai mare ca a femeii şi raportul masa degresată la masa corporală devine mai mare deasemenea.

Pe de altă parte puterea musculară în raport cu aria de secţiune a muşchiului este similară la bărbaţi şi femei ca şi proporţia de fibre cu contracţie rapidă şi lentă într-un muşchi anume. Deci forţa musculară este legată de vîrstă şi sex. Atunci când considerăm populaţia global se pot intîlni excepţii datorită marii variabilităţi a vitezei cu care survine maturarea biologică şi a largii variabilităţi prin care indiviziii se menţin antrenaţi muscular prin dietă şi regim fizic corespunzător.

70

Dimensiunea muşchilorEste binecunoscut că muşchii mari la subiecţii normali sunt mai puternici

decât muşchii mici şi că muşchii pot creşte sau scădea în dimensiuni cu exerciţii sau în condiţii de inactivitate (hipertrofie şi atrofie)

Măsurarea dimensiunilor şi a modificărilor acestora este dificilă.Determinăriile circumferenţiale sunt lipsite de acurateţe şi productivitate

deoarece ele includ:• pielea• grăsimea• fluidele• vasele • oasele.

Sunt în funcţie de tensiunea care menţine banda de măsurat - element subiectiv.Secţiunea anatomică se poate abţine prin imagini de R.M.N., care permite

deasemenea măsurarea ariei ţesutului muscular şi detectarea micilor modificări de tensiune - Frontera (1988), Fiatarone (1990).

Biopsia cu măsurarea suprafeţelor fibrelor pot deasemenea măsura desemenea micile schimbări ale dimensiunilor fibrelor. Cele două tehnici sunt fie scumpe, fie invazive şi decio neaplicabile curent.

Relaţia lungime- tensiune la nivelul muşchiului Muşchiul detaşat.

Cercetările iniţiale utilizînd muşchi izolat de broască au arătat ca forţa musculară variază în funcţie de lungimea muşchiului (Ramsey 1940). Studiile similare au efectuat pe oameni cu amputaţii de braţ şi cu tuneluri musculare cineplastice Bethe (1916), Slesinger (1920) şi Inaman (1969) Haclathorne (1981). Acesta este un procedeu chirurgical ce realizează un tunel prin capătul distal al tendonului muscular care este nefuncţional datorită amputaţiei dar poate fi folosit ca un frâu pentru a activa părţi ale protezei cum ar fi o mână sau un cârlig. Această situaţie permite studiul muşchilor umani normali cu unul din capete detaşate de sistemul scheletal.

Cînd o fibră musculară detaşată sau un muşchi nu au o forţă externă care să actioneze asupra lor, fibra se spune că este la lungimea de repaus. La această lungime nu se înregistrează tensiune la nivelul muşchiului . Dacă pornim de la lungimea de repaus este lent elongată de o forţă exterioară, se produce tensiune care creşte lent şi apoi rapid până la apariţia insuficienţei. Elementele contractile sunt inactive şi astfel , există o tensiune pasivă in sarcolema fibrei şi în fascia muşchiului. Această curbă este cunoscută ca tensiune pasivă sau curba de întindere pasivă. Sfâşierea elementelor structurale ale fibrei musculare survine la aproximativ 200% din lungimea de repaus în experimenţele lui Ramsey (1940).

Lungimea de repaus a muşchiului detaşat de legăturile sale cu oasele este relativ uşor de determinat în timp ce lungimea de repaus a muşchiului fixat la părţile scheletale nu se poate determina. Totuşi, la individul intact poate fi percepută tensiunea pasivă. Cel mai simplu, în acest scop, este elongarea pasivă a muşchilor multiarticulari pe intreaga lor arie de mişcare, la nivelul extremităţii superioare.

71

Extensia pasivă a pumnului a articulaţiilor metacarpo-falangiene şi interfalangiene pe întregul interval de mişcare produce tensiune în flexorul superficial al degetelor ţi flexorul profund al degetelor.

Diagrama lungime tensiune pentru fibra musculară stimulată Se analizează rezultatul investigării unei contracţii izometrice a fibrelor

muşchiului de broască la lungimi mai scurte şi mai lungi decât lungimea de repaus, după ce fibrele musculare au fost încet elongate prin creşteri mici succesive şi stimulate electric la înaltă frecvenţă pentru a obţine tensiune maximală. Fibrele la lungimi mai mici decât lungimea de repaus, nu au fost întinse înaintea stimulării ci mai degrabă lăsate să atîrne în o curbă ce trebuia să fie recuperată de contracţia musculară înainte de a produce tensiune. Înainte de a avea aproximativ 50% din lungimea de repaus, fibra era prea moale pentru ca tensiunea activă să se manifeste la capătul fibrei. Din acest punct se produce o creştere rapidă a tensiunii care atinge maximum la aproximativ 110% din lungimea de repaus. O alungire ulterioară a fibrei produce mai puţină tensiune deoarece suprapunerea filamentelor de actină şi miozină scade astfel fiind inpiedicate cuplarea unui număr complet de punţi intermediare. Deplasarea în sus a tensiunii pe curba din diagramă la valori peste 170% a lungimii de repaus se datoreşte creşterii tensiunii pasive în fibră. Punctul de rupere al fibrei se produce la aproximativ 200% din lungimnea de repaus.

Muşchiul intactÎn corpul normal, articulaţiile nu permit scurtarea sau alungirea extremă a

muşchilor, astfel, muşchiul operează pe porţiunea ascendentă a curbei şi complet în limitele de siguranţă.

Porţiunea fiziologic utilă, a curbei lungime-tensiune, a fost determinată pentru muşchiul gastrocnemian de broască. Această porţiune survine între 75-105% a lungimii de repaus. Aceasta se realizează plasînd subiectul într-o poziţie de supinaţie cu genunchiul menţinut la o flexie de 30°. Subiectul realizeazâ o contracţie izometrică a polpliteului contra dinamometrului Dacă muşchii sunt lungiţi ridicând trunchiul şi flectând coapsa, astfel încât măsurarea poate fi repetată la o lunginme musculară mai mică, forţele înregistrate arată partea fiziologică a curbei lungime-tensiune.

Insuficienţa activăSe referă la forţa de contracţie redusă a unui muşchi cînd inserţiile sale sunt

foarte apropiate şi muşchiul încearcă să se contracte pe porţiunea inferioară a curbei sale de lungime tensiune.

Corpul este proiectat astfel încât poziţiile de forţa musculară redusă sunt evitate în activităţi normale necesitând forţe mari. Un mare număr de muşchi intersectează mai mult decât o articulaţie. O relaţie lungime-tensiune favorabilă este menţinută prin combinaţii de mişcări când muşchiul este elongat prin mişcare la nivelul unei articulaţii în timp ce produce deplasare sau forţă la nivelul altei articulaţii. De exemplu: forţa de apucare izometrică maximă este mai mare cînd articulaţia

72

pumnului este în extensie uşoară dar cînd articulaţia pumnului este flectată, forţa de prehemnsiune scade marcat.

O apucare total ineficientă se produce când articulaţia pumnului este menţinută in flexie completă şi este realizată prin combinarea ineficienţei active a flexorilor lungi ai degetelor (flexor digitorum superficialis si profundus) şi insuficienţei pasive a extensorilor lungi ai degetelor antagonişti (extensor digitorum) Interacţiune între lungime tensiune şi efectul de pârghie.

O altă manieră unică prin care corpul evită slăbciunea insuficienţei active este modificarea efectului mecanic de pârghie în cadrul mişcărilor articulare.

De exemplu, pentru muşchiului biceps brachial, factorul lungime tensiune este mai favorabil când cotul este în poziţie de extensie dar, tensiunea maximă ce poate fi produsă în timpul contracţiei muşchiului scade când cotul se apropie şi depăşeşte 90° de flexie. Pentru a compensa această pierdere în tensiune activă a muşchiului, pârghia muşchiului - distanţa braţului forţei - creşte până la maxim 90°. Aceasta produce cea mai mare torsiune la un punct în evantaiul mişcării care este important pentru menţinerea obiectelor grele. În acest moment torsiunea pe care muşchiul o poate produce creşte chiar dacă tensiunea din muşchi poate scădea.

Patela deserveşte un scop similar în grupul muscular qvadriceps. Nu numai că patela creşte distanaţa braţului forţei şi în consecinţă torsiunea trupului muscular dar această distanţă creşte cînd factorul lungime tensiune devine mai puţin favorabil.

Kauffer 1971 a măsurat o creştere cu 40% a distanţei braţului forţei qvadricepsului de la o flexie a genunchiului de la 120° pînă la extensia completă. Braţul forţei s-a modificat de la 3,9cm la 5,8 cm. In absenţa patelei atât distanţa iniţială a braţului forţei cât şi creşterea legată de extensie au fost mai reduse. Braţul forţei s-a modificat de la 3,5 la 4 cm . Viteza contractiei. Forte musculare concentrice si izometrice,Viteza înseamnă progresia mişcării .

Velocitatea înseamnă progresia mişcării într-o direcţie particulară. Progresia scurtării sau alungirii afactează substanţial forţa pe care muşchiul o poate dezvolta în timpul contracţiei.

Forta musculară dezvoltată de muşchiul uman cu tunel cinematic şi viteza de contracţie este pentru modificările din muşchiul intact.

Când greutatea pe care muşchiul trebuie să o ridice este aproape nulă viteza contracţiei concentrice este mai mare In acest exeplu aproximatic 110msec. Dacă greutatea creşte viteza de contracţie scade până când se atinge greutatea ce nu mai poate fi ridicată.

În acest moment 200N, viteza de scurtare este 0. Acesta este maximum izometric al contractiei 90 velocitate. Scăderea forţei contractile cu creşterea vitezei de scurtare este explicată pe baza numărului de legături ce pot fi efectuate pe unitatea de timp între actină şi miozină filamente.

73

La viteze joase poate fi format numărul maxim de punţi intermediare. Cu cît filamentele de actina sau miozină alunecă mai rapid unele pe altele, cu atât este mai mic numărul de punţi format între filamente şi unitatea de timp şi cu atât mai puţină forţă musculară este dezvoltată.

Forţele musculare eccentrice. Contracţii cu lungime submaximală survin la toate vitezele posibile în intervalul

de mişcare. Totuşi când grutatea impusă creşte, mai mult decât forţa ce poate fi dezvoltată de contracţia izometrică maximală, muşchiul nu mai poate menţine mult timp această poziţie. Greutatea este coborâtă sau decelerată în condiţiile unei contracţii excentrice maxime.

La viteze foarte mici forţa căreia muşchiul îi poate rezista creşte rapid, mai mult de 50% decât contracţia izometrică maximă. Această creştere rapidă survine între plus, minus 10% a contracţiei concentrice maximale pentru genunchi, care are o velocittate de aproximativ 30° pe secundă. Forţa rămine apoi aceeaşi, în timp ce velocitatea creşte la nivel maximal (Weber 1993). Pentru scopuri practice, forţa unei contracţii excentrice este dependentă de velocitate (Westing 1988, Grifin 1993).

Această abilitate a muşchiului, de a face faţă forţelor înalte, este necesară în decelerare şi absorbţia şocurilor care survin la mişcări de mare viteză.

74

. PRINCIPII GENERALE DE MECANICĂ ARTICULARĂ

Tribologia este ştiinţa frecării, studiază forţele care permit ca două corpuri în contact să se deplaseze unul în raport cu altul . Deplasarea a două corpuri unul faţă de altul se face sub acţiunea unei forţe tangenţiale ce depinde de:

• Natura chimică a suprafeţei, determinată prin coeficientul de fricţiune F/G Acesta este diferit pentru fiecare cuplu de substanţe nylon/oţel =o,3, plastic /plastic = 0,1

• Forma suprafeţelor, adică suprafaţa de contact şi forma spaţială a acestora. Ea intervine pentru creşterea forţei necesare deplasării. Neregularităţile suprafeţei caracterizează fiecare articulaţie şi influenţează performanţele.

• Masa corpurilor în mişcare, va influenţa deplasarea acestora Dacă masa creşte, frecarea va fi cu atât mai mică cu cât suprafaţa de contact este mai redusă. Creşterea masei atrage după sine creşterea încărcării pe unitatea de suprafaţă şi creşterea proporţională a riscului de uzură.

• Viteza relativă de mişcare, dacă două suprafeţe alunecă, variaţia vitezei determină variaţia forţei de frecare, iniţial frecarea creşte (la viteză mică) până la maximum de fricţiune statică apoi creşte viteza şi forţa necesară scade până la un palier al fricţiunii de alunecare.

• Existenţa unui lichid intermediar între suprafeţele în mişcare determină:• diminuarea fricţiunii, obţinându-se în acest fel o lubrefiere cu proprietăţi foarte diferite. • tensiunea superficială permite lichidului să adere la suprafaţa cartilajelor articulare. • elasticitatea şi dilatarea spontană la o forţă de presiune oarecare impiedică expulzarea lichidului din spaţiile articulare. • conductibilitatea termică bună asigură transferul de căldură. • vâscozitatea îl încadrează între lichidele non-newtoniene crescând pe măsură ce creşte viteza de mişcare (King 1966, Davies 1967, These 1969) şi scade odată cu creşterea sarcinii.

Explicarea ungerii articulare se face pe baza uneia dintre teoriile ungerii:75

• Teoria ungerii în strat limită formulată de Charnley• Teoria ungerii hidrodinamice formulată de Barnett şi Mc. Caraill• Teoria interacţiunii complexe dintre ambele elemente Mac. Cuthen.Lubrefierea lichidă produce şi ea uzură mai ales în cazul în care cuplul de frecare

lucrează timp îndelungat. Datorită solicitărilor ciclice ale suprafeţelor de contact, urmate de deformaţii plastice ale stratului superficial, apar fisuri, ciupituri sau chiar exfolieri. Practica a arătat ca unele dintre aceste ciupituri pot rămâne constante timp îndelungat, în timp ce la altele, evoluţia este rapidă, atât ca număr, cât şi ca profunzime.

În evoluţia procesului de uzură, lubrefiantul are şi el rolul său bine determinat: acela de a propaga fisura de oboseală, iar vâscozitatea redusă a lichidului contribuie la producerea unor ciupituri mai mari.

Pentru diminuarea fricţiunii, organismul îşi constituie printre structurile de alunecare şi statul de celule endoteliale care acoperă seroasele organismului: pleură, peritoneu, pericard. Pentru articulaţii, unde trebuie să se suporte şi o greutate mare, acest lucru este îndeplinit în mod ideal de către cartilajul hialin.

Arhitectura în arcade a tramei fibrilare, garantează elasticitatea şi rezistenţa la compresiune. Întreaga construcţie este alcătuită din fibre de colagen de tipul II.

Alunecarea şi rezistenţa la şocuri sunt date de o substanţă intercelulară conţinând proteoglicani, substanţă cu o mare putere de retenţie hidrică.

Lichidul articular (sinovial) este un ultrafiltrat de plasmă sanguină îmbogăţit cu acid hialuronic secretat de celulele sinoviale.

Pentru funcţia şi stabilitatea fizică şi funcţională a unei articulaţii este importantă presiunea intraarticulară. Presiunea din interiorul fiecărei articulaţii este dependentă de poziţia articulaţiei. Eyring şi Murray confirmă aceste lucruri prin determinările făcute la nivelul gleznei în diferite faze de flexie sau extensie.

76

SISTEMUL NERVOS ŞI KINETOTERAPIA

Coordonarea tuturor mişcărilor aparţine sistemului nervos.FIBRELE NERVOASE (axoni)• Mielinice• AmieliniceDiametrul fibrelor:• fibrele de tip α => toate mielinizate. 2-20µ şi au o viteză de 5-120m/s şi

reprezintă toate structurile pentru activităţi motorii.• fibrele de tip β => diametru mai mic sau egal cu 3µ - şi au o viteză de 3-

15m/s.• frecvente în inervaţia viscerelor• fibrele preganglionare SNV• fibre postganglionare (o parte)• fibre tip C – nemielinizate cu diametrru mai mic de 1µ şi viteză de 0,5- 2m/s.• eferente postganglionarePropagare:• tip amielinic -< din aproape in aproape• curenţii Herman (de depolarizare)• consumă energie < proces diferenţial.• viteza scade în S.N.V.• fibra nervoasă de tip mielinic prezintă o transmitere a impulsului nervos de

tip saltatoriu• nodul Rannvier => stabilizatori de tensiune

• influx nervos amplificat• mitocondriile dau energie• viteza creşte mai mult de 10-15 ori

LEGILE CONDUCERII 1.- Legea integrităţii fiziologice2. - Legea conducerii izolate adică totul se limitează la o fibră => exclusiv şi

independent impulsurile, fără să se transmită fibrelor nervoase vecine.3. Legea conducerii bilaterale (axon) adică transmiterea impulsului la nivelul

axonului se face în ambele sensuri - centgrifug şi centriped.4.- Legea conducerii nediferenţiale

77

5.- Legea multiplicării impuls nervos la nivelul terminaţiilor axonale. Adică transmiterea impulsului la alte celule, tot atâtea câte terminatii finale axonale există şi de aici pe baza legii tot sau nimic fiecare celulă nervoasă o transmite mai departe

6. - Legea tot sau nimic adică fibrele răspund maximal la un stimul prag sau supraprag si o data generat un impuls, el va fi distribuit în membrană nediferenţiat. Factor de siguranţă > 1 prag de acţiune excitaţie.

DEGENERAREA SI REGENERAREA NERVULUILezarea unui nerv (indiferent de cauză) implică degenerare:a. anterogradă până la zona distală sau terminaţii axonale (degenerescenţa

valeriană)b. retrogradă => spre corp celular. Se descriu 5 etape în cursul degenerescenţei şi refacerii:1. edem local fără distrugerea axonului, cu diminuarea temporară a funcţiei.2. degenerescenţa anterogradă propriu-zisă cromatoliza3. intreruperea tecii endoneurale4. dezorganizarea fascicolelor nervului5. Lezarea severă chimică, fizică şi degenerescenţa retrogradă. Aceste procese încep după 24 de ore de la secţiuneTeaca de mielină dispare între 10 si 40 de zile de la lezare.Teaca Schwann se dispune in şiruri în interiorul tecii endoneurale.Macrofagele din endoneuron curaţă toate debridele şi citoplasma lor închide

tubul neural.Acest proces durează până la 3 luni. Degenerescenţa:• fizică a tecii de mielină• chimică – 8 - 32 zileRegenerarea:• 1-1,5mm/zi =>• viteza de regenerare nervoasă scade în zona periferică 0,3-0,35mm/zi• Dacă distanţa între capete este peste 2-3cm => nu se mai unesc marginile şi

se recomandă numai sutură (rafie) nervoasă (se face sutura chirurgicală a nervului în urgenţă sau sutura amânată)

• celulele Schwann formează un ghidaj pentru refacerea mielinii; procesul începe la 2-3 săptămâni de la reorganizare şi se poate prelungi până la 1 an.

• Pot să existe cazuri de regenerare aberantă (alte direcţii, alţi receptori) => disfuncţii

Noţiuni care trebuiesc lămurile:• Neurofibrile = organite celulare cu rol de susţinere• celule Schwann = nevroglie cu rol în formarea tecii de mieliniă• teaca Schwann = teaca generată de celulele Schwann• nodul Ranwier = spaţiul dintre două celule Schwann• teaca de mielină = teaca generată de celulele Schwann• reţea de neurocheratină =

78

• membrana sinaptică = membrane ce delimitează sinapsa• vezicule simpatice = vezicule formate prin "gruparea" moleculelor de

neurotransmitători• fald jonctional = cută de la nivelul joncţiunii• receptor A.C.H. = receptor pentru acetilcolină• Sinapsa tip colinergic = sinapsă cu noradrenalina sau norepinefrina ca

mediator.• Acetil + Coenzima A + colina - eliberarea potentialului de acţiune• Sinapsa = loc de contiguitate nervoasă• Unitatea neuromotorie

Sinapsa:• Între suprafaţa membranelor care vin în contact rămâne un spaţiu foarte mic

plin cu lichid extracelular (fanta sinaptică 100-130Å grosime) • În acest spaţiu se găsesc mediatorii chimici ai influxului nervos. • În transmiterea influxului se formează o mică întârziere.• Transmiterea sinaptică este unidirecţională pentru influxul nervos (legea

polarizarii dinamice Bell Majondy)

Influxurile nervoase suferă următoarele procese:• triere• modulare• gradare• sumaţie

Clasificarea influxurilor se poate face în:• excitatorii• inhibitorii

Transmitere sinapticăproces de comunicare între 2 celule nervoase, între o celulă şi muşchi sau glande. Receptorii postsinaptici captează neurotransmitatorii şi pot provoca:

potenţialul de acţiune , fenomenul de contracţiefenomenul de secreţie

Există o acţiune de inhibare a celulelor sinaptice (tip feed back). Veziculele sinaptice se găsesc in butonii sinaptici.

Forme de sinapsă:• axo-dendritice• axo-somatice• axo-axonice• dendro-dendritice• axo- dendro- dendritice

79

Fenomene de convergenţă.Un neuron primeşte fibre nervoase de la mai mulţi neuroni.

Fenomen de divergenţă Un neuron trimite spre alţi neuroni şi de acolo mai departe împrăştiind practic

impulsul nervos.

Clasificarea sinapselor după tipul lor anatomic:• tip coşuleţ (cerebral)• tip agăţător• tip apicalFanta sinaptică nu e trecută de potentialul de actiune prin mijloace strict fizice

decât în proporţie de 1%. Restul se realizează prin intermediul mediatorilor chimici.

Proprietăţile generale ale sinapselor1. întirziere sinaptică prin spaţiul de 100-300Å de 0,5µs. O cale este cu atât mai

rapidă cu cât are mai puţine sinapse.2. conducerea unidirecţională (sens unic)3. fatigabilitatea transmiterii sinaptice - după stimulări repetitive a terminaţiilor

sinaptice ( prea frecvente -> oprire)4. sumaţia spaţială (stimuli subliminari de sub pragul de excitaţie, pot să fie

transmişi postsinaptici prin sumarea lor)5. sumaţie temporală 0,5-1µsec 6. fenomenul de ocluzie (stimularea foarte puternică a 2 nervi aferenţi determină

un răspuns mai slab decât răspunsurilor separate7. vulnerabilitatea la hipoxie8. facilitatea post-tetanică (fenomen produs după o stimulare repetitivă pe

terminaţiile nervoase pentru o scurtă perioadă de timp)9. fenomen de post-descărcare (o excitaţie pe nervul aferent este urmată de o

descarcăre pe nervul eferent, prelungită, chiar si după încetarea excitaţiei).Sinapsele pot fi clasificate în:

• sinapse excitatorii => declanşarea unui impuls de către neuron postsinaptic după eliberarea unui neurotransmiţător• sinapsele inhibitorii => hiperpolarizarea membranei sinaptice.

Mediatori:• acetilcolina (ACH)• norepinefrina (NE)• dopamina (DA)• GABAACH (acetilcolina) este mediator pentru sinapsele colinergice (cele mai

numeroase, lipsesc în cortexul cerebelos). Ea se poate prezenta sub formă:• acetilcolină liberă

80

• în vezicule presinaptice: 4.000 de molecule ACH (aceticolină) se constituie într-o veziculă.

• acetilcolină legată• legarea colinei de acetilCoenzima A prin intermedierea colinacetil-transferază

Sursa majoră de colină este cea plasmatică de unde este transportată prin mecanisme mediate. Colina este blocată de hemicolină şi deviată spre metabolismul fosfolipidelor.

Ionii de calciu:• sunt esenţiali pentru eliberarea acetil colinei. 3-4 ioni sunt necesari pentru

o cuantă de ACH. • în momentul cuplării => depolarizarea membranei => influx electric• moleculele de ACH (acetilcolină) sunt lizate de ACH-E

(acetilcolinesterază) faţă de care afinitatea este de 5 ori mai mare decât tendinţa de continuitate a ACH. O excitaţie conduce la eliberarea de ACH într-o interacţiune cu un receptor colinergic şi hidroliza ACH care duce la repolarizare de repaus.

Norepinefrina NE:• este un mediator pentru sinapse adrenergice

• este un mediator excitator pentru unele sinapse ale SNC şi pentru toate fibrele postganglinare• influxul nervos determină eliberare de Norepinefrină din vezicule norepinefrina (noradrenalină) deosebită de epinefrina (adrenalina).• receptorii pentru norepinetfrină sunt à şi á

• à => receptori de viteză• á -< receptori care activeaza adenilciclaza.

• á1:• creşte forţa şi viteza contracţiei miocardice si relaxează

musculatura netedă intestinală• creşte termogeneza si lipoliza

• á2 :• vasodilataţie• bronhodilataţie• efecte metabolice

• hiperglicemie• determină creşterea glicemiei.

81

DOPAMINA (DA)• pentru sinapse dopaminergice• numai în S.N.C.:

• nuclei bazali, • talamus • substanţa neagră

• este precursorul Norepinefrinei NE• în bolile extrapiramidale administrarea de DOPA ameliorează simptomele

ALŢI MEDIATORI SINAPTICI:.• serotonina SHT 5 hidroxiheptonina• histamina• substanţa P• prostaglandinele• acid gama-amino-butiric GABA (moderează activitatea cerebrală).

oooooooooooOOOOOOOOoooooooooo

82

ECHILIBRUL STATIC:

Staţiunea verticală (echilibrul static) se realizează prin acţiunea antigravitaţională a unor grupe musculare ale trunchiului în raport cu poziţia capului în spaţiu

Acţiuni coordonate ale:• sistemului vestibular• sensibilitatea profundă conştientă şi inconştientă• sistemul extrapiramidal• analizatorul vizual

Sistemul extrapiramidal are rol în controlul asupra menţinerii contracţiei musculare Tulburări ale echilibrului static sunt datorate leziunilor:

• sistemului cerebelos• sensibilităţii profunde conştiente.• sistemului vestibular

Tulburări ale staţiunii verticale pot fi determinate de leziuni ale sistemului extrapiramidal. Pentru testarea (diagnosticare) se apelează la Proba Romberg care se execută:

• în ortostatism, • cu picioarele apropiate • cu ochii închişi

Ea arată leziuni ale căilor sensibilităţii profunde conştiente (tabes)• căderea apare imediat ce se închid ochii• nu e influenţată de poziţia capului• leziuni vestibulare:

• apar lent• este tardiv• cade pe partea leziunii (latero-pulsie)• se modifică direcţia căderii cu orientarea capului

• în sindromul vestibular central căderea nu e obligatorie de partea leziunii• în leziunile uşoare se "face" proba cu picioarele puse în linie.

83

ECHILIBRUL DINAMIC (Examenul mersului).

Act complex cu participarea:• sistemul extrapiraidal • sistemul vestibular• sensibilităţii profunde• sistemului muscular

Sindroamele piramidale:• hemiplegia spastică are:

• mers cosit - duce membrului inferior bolnav descriind un semicerc• hipertonie musculară• genunchiul nu se flectează piciorul şi nici gamba

• în hemiplegia funcţională (histerică) • mersul e târât

• în paraplegia spastică mersul este încet, greoi, ţeapăn (spastic)

• în diplegia spastică LITTLE => genunchii sunt flectaţi în faţă şi mersul e forfecat

• în paralizia nervului sciatic popliteu extern:• mersul e stepat, • piciorul cade balant, bolnavul trebuie să flecteze prea mult piciorul şi gamba, contactul solului se face cu vârful degetelor. Ex:

• paraliziile nervului sciatic popliteu extern• amiotrofia Charcot Marie• polinevrite• poliradiculonevrite.

• Leziuni extrapiramidale se caracterizează prin:

84

• modificari de tonus şi • mişcări involuntare

• PARKINSON : • tulburari de tonus (hipertonie extrapiramidală)• paşi mici• corp rigid, flectat anterior (fuge după centrul de greutate)• bolnavul nu se opreşte brusc ci mai face paşi• nu mişcă membrul toracic în mers• kinezie paradoxală (fuge la stimuli psihici: spaimă, furie)• antero-retro si latero-pulsii.

• COREE: • mers ţopăit , dansant datorită:

• mişcărilor • involuntare• ilogice• bruşte• dezordonate

• SINDROM VESTIBULAR PERIFERIC:• deviere în mers de partea leziunii• închiderea ochilor => accentuare

• TABES : • mers talonat

• ridică piciorul mai mult şi-l fixează cu călcâiul de sol• se controleaza cu privirea în mers "fuge cu ochii"• ochii inchişi => accentuarea dezordinii

• SINDROM CEREBELOS: • mers nesigur cu baza largă de susţinere

• pe două cărări• nesigur• ebrios• în zig-zag

• membrele superioare depărtate de corp• bolnavul oscilează

În MIOPATIA PRIMITIVĂ:• mers de raţă (leganat)• atrofii musculare ale centurii pelviene si lombare

85

• mers galinaceu în stadiile avansate datorat retracţiilor.

SCLEROZA MULTIPLĂ:• mers nesigur – spastic• mers cerebelo-spasmodic.

SINDROMUL PSEUDOBULBAR:• leziuni piramidale si extrapiramidale• mers cu paşi mici

BOALA FRIEDREICH:• mers nesigur, • picior depărtat, • talonează.

asociere cu: • sindrom piramidal • sindrom cerebelos• sindrom tabetic

86

. MOTILITATEA ACTIVĂ (VOLUNTARĂ)Defineşte mişcările făcute de individ în mod conştient:

• legate de activitate condiţionată• depind de:

• analizatorul motor cortical • calea cortico-piramidală.

• componenta morfologică = mişcarea în sine= calea piramidală • neuron central:

• câmpul 4 stratul III-V => corona radiata=>capsula internă = fascicolul piramidal => fascicolul cortico-pontin Turck=> bulb - fascicolul încrucişat 90% si 10% direct => cornul anterior al măduvei oprindu-se la diferite nivele.

• neuron periferic• cornul anterior al măduvei => rădăcina anterioară a nervului rahidian (care împreună cu rădăcina posterioară formează nervul spinal). Unele rădăcini anterioare se unesc în plexuri: brahial şi lombar => nervii motori

• componenta de coordonare presupune integritatea căii sensibilităţii profunde (conştiente şi inconştiente). Pentru integritatea şi buna funcţionalitate a acesteia se analizează:

• amplitudinea • viteza • forţa musculară• se examinează comparativ pentru cele două membre• cercetarea unor deficite se face cu ajutorul unor probe:

• Barr• Mingazzini• Vasilescu

Proba BARR• bolnav în decubit ventral cu gambele flectate în unghi drept pe coapsă. • Gamba oscilează şi cade înainte de 10 minute.

87

Proba MINGAZZINI • bolnav în decubit dorsal, coapsele flectate pe abdomen, gambele flectate

• de partea bolnavă gambele încep să cadă

Proba VASILESCU• bolnav în decubit dorsal• se cere bolnavului să se flecteze rapid membrele inferioare

• de partea bolnavă rămâne în urmă

Pentru membrele superioare:Proba FISCHER

• menţinerea braţelor întinse orizontal, cu antebraţul în supinaţie• membrul bolnav începe să cadă cu antebraţul în pronaţie.

• Tulburările se notează ca:• uşor diminuate• diminuate• foarte diminuate• limitate • schiţate

Leziunile neuronului motor central şi periferic duc la un deficit motor numit în funcţie de intensitate:

• pareză (deficit uşor)• plegie (deficit accentuat)

Aspectul clinic al tulburărilor de motilitate variază după cum leziunea interesează:

• neuronul motor central• neuronul motor periferic

Denumiri după segmentul afectat:• monoplegie = paralizia unui membru• hemiplegie = paralizia unei jumătăţi a corpului stg/dr leziunea unilaterală a fascicolului piramidal superior lui C5:

• corticală:• interesează mai mult unul din membre sau faţa.• se insoţeşte de crize Jacksoniene• cauza e un proces tumoral limitat la segmentul motor al segmentului cortical• situarea în emisferul stg se asociază cu tulburari de limbaj (afazie).

• capsulară

88

• 90% din totalul hemiplegiilor• este globală• interesează toate segmentele• leziunea e a capsulei interne• leziunile intinse interesează şi nucleii lenticulari cu semne extrapiramidale. In forma infantilă întilnim asocierea mişcării involuntare cu aspect coreic sau atetozic.

• hemiplegia prin leziunea trunchiului cerebral • este alternă (de partea opusa leziunii)• se însoţeşte de paralizia unui nerv cranian • sindrom Weber• Sindrom Millard-Gebler• Sindromul Avellis• Sindromul Schmidt• Sindromul Jackson

• hemiplegia spinală - de aceeaşi parte cu leziunea, se asociază cu tulburări de sensibilitate = sindromul Brown-Sequard.

• paraplegie = paralizia a două membre opuse (de obicei membrele pelvine)• prin neuron motor central cu sediu medular sub D2., interesează ambele fascicule piramidale: prin meningiom parasagital • rar o leziune cerebrală:

• aterosclerotică la bătrâni, • meningiom parasagital,

• leziunile periferice se impun prin: • deficit motor localizat la grupele musculare

• prinderea este inegală,asimetrică.În polinevrită deficitul predomină la extremităţile distale ale membrelor, cu

dureri de tip polinevritic.

• tetraplegia înseamnă interesarea celor 4 membre.• leziuni ale fascicolului piramidal bilateral deasupra lui C5.• sunt leziuni de trunchi cerebral• în leziunile neurnului periferic din polinevrite si poliradiculonmevrite - cuprinde parţial membrele - mai ales distal

Monoplegiile:• paralizii ale unui singur membru

• brahiale• crurale

• sunt paralizii parcelare, care intereseaza unele grupe musculare şi se însoţesc de crize Jacksoniene• leziunile sub D2 duc la sindrom Brown Sequard.

89

• tulburările motorii determinate de distrofii musculare primitive interesează grupele musculare la extremităţile membrelor• caracteristice sunt atrofiile musculare şi uneori pseudsohipertrofii musculare.

90

COORDONAREA MIŞCĂRILOR

Se cere armonie în timp si spaţiu şi presupune participarea următoarelor entităţi:1. Sensibilitatea proprioceptivă care urmează căile:

• fascicolul Goll şi Burdach - pentru sensibilitatea conştientă• fascicolele Flechsig si Gowers pentru sensibilitatea profundă inconştientă

2. Analizatorul motor • circumvoluţiunea frontală ascendentă• mai intervin:

3. Analizatorul vizual4. Analizatorului labirintic şi 5. Incitaţii de ordin cortical

ATAXIA CEREBELOASĂ• Caractere:

• dismetrie• hipermetrie• asinergie• adiadocochinezie• tremuratura cerebeloasă tulburări ale tonusului muscular.

Hipermetria:• amplitudine crescută a mişcării datorată lipsei de contracţie la timp a antagoniştilor

• proba indice nas• proba călcâi genunchi• proba sticlei Grigorescu• proba liniilor orizontale• proba asimetriei tonice dinamice (State Drăgănescu si V.Voiculescu)• proba Holms şi Stewart

91

Asinergia este lipsa de coordonare a mişcarilor simultane care participă la executarea unei mişcări mai mari. Lipsa de sinergie se pune în evidenţă prin 3 probe Babinski

• în mers partea superioară a corpului rămâne în urmă şi nu urmează paşii.• proba aplecării pe spate• din decubit nu se poate ridica în şezut cu braţele încrucişate.

Adiadocochinezia• imposibilitatea de a executa mişcări repezi, succesive şi de sens contrar:

• proba marionetelor• proba încheierii şi descheierii rapide• proba moriştii.

Tremurătura cerebeloasă.• tremurătura statică apare în timpul staţiunii şi mersului, • dispare în decubit• tremuratura intenţională• tulburările de tonus

Ataxia cerebeloasă = sindrom cerebelos pur sau asociat cu alte sindroame:• scleroza multiplă• encefalomielita acută• boala Fridreich• heredoataxia cerebeloasă Pierre-Marie, • scleroza combinată.

Sindromul cerebelos pur difera dupa sediul leziunii:Sindromul arhicerebelos din leziunile vermisului - melanoblastoame

cerebeloase: • tulburare de echilibru static, • oscilaţii ale corpului în sens antero-posterior, • mers cerebelos, • lipsesc tremurăturile şi tulburările de coordonare segmentară

Sindromul paleo-cerebelos ( vermis anterior ) • ataxie a membrelor inferioare

Sindromul neocerebelos = leziuni ale emisferelor cerebeloase (atrofii, tumori, abcese sau infecţii) şi în leziunile căilor cerebeloase. Caracteristice sunt :

• hipermetrie• adiadocochinezie• asinergie• tremuratura intenţională

92

• hipotonie musculară. Ataxia tabetică (ataxia prin tulburări de sensibilitate porofundă):

• mers talonat, cu baza largită, • bolnavul işi urmareşte mersul cu ochii• probele indice nas şi călcâi - genunchi sunt tulburate• proba Romberg e pozitivă imediat cu cădere indiferent în ce parte neinfluenţată de poziţia corpului• asociată cu hipotonie musculară şi abolirea reflexelor osteotendinoase.• este interesată sensibilitatea profundă conştientă de la receptor la analizator:

• polinevrite• poliradiculonevrite• leziunile cordoanelor posterioare Goll şi Burdach• sindromul neuro-anemic• boala Friedreich• tabesul combinat• leziuni ale trunchiului cerebral cu interesarea lemniscului medial• leziuni talamice• leziuni corticale parietale • tabes (meningo-radiculita posterioară luetică) asociată cu modificări pupilare şi Semn Argyl Robertson prezent, tulburări sfincteriene şi tulburări trofice.

Tonusul MuscularTonusul muscular este starea de semicontracţie în care se găseşte un muşchi în

repaus. • rezultă dintr-o activitate de origine reflexă cu arc închis la nivelul măduvei.• elementul receptor este muşchiul - fusul neuro-muscular dispus paralel cu fibrele musculare striate. • inervarea fusului muscular este dublă - senzitivă - aferentă şi motorie.• reglarea tonusului muscular este facută de formaţiuni medulare:

• sistem gamma • circuit Renshaw• formaţiuni supramedulare.

Sistemul gamma:• motoneuroni de tip gamma din cornul anterior ce inervează numai fibrele intrafusale (fusul muscular) şi au actiune facilitantă

Circuitul Renshaw• actiune inhibitorie pe activitatea reflexă tonigenă menţinând descărcările celulelor alfa în limite reduse.

93

SEMIOLOGIE ANALITICAAnamneza:

• datele de la bolnav referitoare la:• identitate• vârsta:

• miopatia: • apare in copilarie• rară la adult

• poliomielita• acută apare în copilărie• cronică şi sechelele sunt la adult.

• hemiplegia • prin arterită între 20-40 ani:• luetică• cardiacă

• prin HTA între 40-60 de ani• aterosclerotică peste 60 de ani.

• Corea acuta Szdenhan în copilarie• corea Huntington - la adult

• sex:• barbaţi:

• distrofie musculară progresivă• tabes• paralizie generală progresivă

• femei:• miastenie.

• starea civilă• profesia:

• polinevrite saturnine si encefalopatii secundare în intoxicatiile cronice profesionale

94

• nevroze astenice la intelectuali si studenţi• locul de muncă• domiciliul:

• anumite endemii cu viroze specifice zonei • anumite conditii de igiena locala

• Antecedente heredo-colaterale:• evidenţiază caracterul ereditar sau predispoziţia:

• distrofia musculară progresivă• amiotrofia tip Charcot-Marie• Boala Friedrich • Heredoataxia cerebeloasa Pierre-Marie• Corea cronică Huntington• paraplegia familială Stempell-Lorain• Boala Wilson (după boala vacii nebune)

• sifilis• tuberculoză• alcoolism

• Antecedente personale:• rujeola• scarlatina• difteria• febra tifoidă• tifosul• pot conduce fiecare la :

• encefalită• encefalomielită• mielite• meningite• nevrite• polinevrite

• traumatismele:• hemiplegii• paraplegii• epilepsie• nevroze

• Antecedente personale la femei:• menarha• sucesiunea menstrelor• avorturi spontane si provocate• naşteri şi felul lor

• Antecedentele copilului:• Antecedentele sociale.

95

Istoricul bolii diferenţiază uneori:• debut brusc:

• poliomielita acută• debut lent:

• scleroza multiplă.Durerea:

Sediu:• cutanat• subcutanat• muscular• articular ori-periarticular• osoasă localizată sau difuză• rahidiană• nevralgie radiculară sau tronculară

Orar:• Mecanice:

• la efort • la oboseala• durere maximala la sfirsitul zilei• calmata de repaus

• Inflamatorie: • predominantă nocturnă şi matinală• redoare matinală• cedează după o perioada de derulaj mai mult sau mai putin prelungita

• Nocturnă:• recunoscută în anumite tumori osoase

IntensitateTip:

• durere localizată• durere fulgurantă• ca o arsură• transfixiantă• pulsatilă

Circumstanţe de survenire Redoarea= este un blocaj dureros sau nu: Impotenţa Funcţională:

• de origine osteo-articulară sau neurologică deficitară• simpla jenă

96

• schiopatare• claudicaţie sau impotenţă totală• răsunet profesional • asociere cu febra şi alterarea stării generale.

EXAMENUL FIZIC:Tehnica:

• metodica• static• dinamic

• studiul mersului:• schipatat • stepaj• talonat• ca un dandy

Rahisul :• statica normală:

• lipsa de curbură în plan frontal• lipsa de curbură patologică în plan sagital

• trei curburi:• lordoza cervicală şi lombară• cifoza dorsală

• exagerarea sau diminuarea unei curburi fiziologice• existenta unei curburi anormale :

• gibozitate (exagerare în plan sagital)• scolioza (curbura în plan frontal)

• atitudine antalgica.

• studiul dinamic:• în flexie anterioară• înclinare laterală• rotatie

• măsurarea: • indicelui Schobert• amplianţa toracică• distanţa degete-sol• distanţa menton-stern• distanţa occipuut-perete

• cercetarea unei redori:• localizate• globale

97

• armonice sau nu• cu caractere dureroase.

• Cercetarea unei dureri provocate:• la presiunea si percutia spinoaselor• la presiunea maselor paravertebrale

• semnul soneriei ( reproducerea durerii radiculare spontane• Contractura musculară

• prin intindere (elongare) radiculară: • la manevra Lasegue sau a cruralului după îndepartarea unei coxopatii• la membrul superior prin punerea in abductie-retropulsie a bratului

• Durerile ce reproduc durerea radiculară spontană• Examenul forţei motrice segmentare:

• mersul vârf-talon• sensibilitatea - mai ales perineală• reflexele osteo-tendinoase• reflexele cutanate

Articulaţii periferice 1. Aspectul local:

• tegumentele:• cercetarea semnelor inflamatorii locale

• roseaţa• căldura

• erupţie• o dermatoză (psoriazis)

• tumefacţii articulare:• periarticulare• bursite• sinoviale• revărsat articular• deformaţii:

• dezaxări• atitudine antalgică

• Durerea provocata:• la palparea interliniului articular• pe inserţiile tendinoase• la mobilizarea articulară

• activă• pasivă• contra unei rezistenţe

98

• Studiul mobilitatii articulare:• comparativ• activ si pasiv• măsurată în grade• se caută o limitare • caracter de reductibilitate a unei atitudini vicioase• mişcări anormale

• Studiul loco-regional:• starea articulaţiilor adiacente• căutarea nodozităţilor subcutanate• căutarea adenopatiilor• starea musculară• tonicitatea• amiotrofia

Starea osoasa:• deformaţii• tumefacţii:

• consistenţa• sensibilitate• aderenţa la planurile superficiale• existenţa unui suflu• semne inflamatorii locale• durere provocata

• fracturi spontane.

Starea prezenta:Examenul general al aparatelor:

• Talia:• modificată în afecţiunile sistemului hipofizo-diencefalic

• Tegumentele si mucoasele:• paloare:

• sindrom neuro-anemic• pete brune pe regiunea cefei, umeri şi abdomen

• cu steluţe vasculare caracteristice cirozei şi coloraţie icterică:• degenerescenţa hepato-lenticulară

• eriteme + pete pigmentare + teleangectazie:• dermatomiozita

• vezicule pe traiectul nervilor:• Herpes zoster

• mal perforant - rană în planta piciorului• tabes• nevrite (sciatice)

99

• siringomielie• escare - tulburari trofice cu pierderi de tesut

• localizare în punctele de contact cu patul: • regiunea sacrată• regiunea trohanteriană• genunchi • maleole

• se intilnesc în:• paraplegii prin mielite• compresiuni medulare• hemiplegii• edeme angioneurotice:• hemiplegii• mielite• nevrite• polinevrite

• sindromul Melkersson-Rosenthal (paralizie facială şi edem trofic al feţei)• glossy-skin: piele netedă, lucioasă, subţiată, • nevrite• polinevrite• poliradiculonevrite• modificări de fanere:(unghii sfărâmicioase, striate)• distrofia miotonică Steinert = calviţie caracteristică• pilozitatea lombo-sacrata din spina bifida• mici tumorete şi noduli fibromatoşi de-a lungul nervilor şi pete cafenii în boala Recklinghausen• leziuni diverse ale sistemului nervos.• arsuri şi citarici la cei cu siringomielie• ţesutul celular subcutanat în exces sau deficit => sindrom adipozo-genital • sistemul ganglionar limfatic e modificat în :

• sifilis• tuberculoza- mononucleoza infecţioasă

• sistemul osteo-articular este influenţat de afecţiunile neurologice şi influienţează afecţiuni neurologice

• artropatia tabetică• fară febră• instalare bruscă• marire de volum• nedureroasă• lichid serocitrin• reacţia V.D.R.L. Bordet Wasserman pozitivă• fracturile în tabes consolidate vicios cu deformare

100

• luxatii nedureroase în tabes, se reduc uşor• siringomielia dă afectare similară.

• traumatismele craniene - sindroame neurologice cerebrale • aspect morfologic al craniului poate fi modificat în:

• encefalitele infantile:• macrocefalie• microcefalie

• la coloana vertebrala => Morbul Pott• cancerul vertebral• osteomielita vertebrală• osteomielita de coloana• spina bifidă• hernii de disc• scolioza• cifoza• lordoze

101

EXAMENUL APARATELORAp respirator:• funcţia e tulburată odată cu:

• cea a nervului frenic:• poliradiculonevrite• compresiuni cervicale

• afectiunile centrului respirator:• sindromul Landry

• scleroza laterală amiotrofică• sindroame bulbare• miningite tuberculoase• tuberculom cerebral• morbul lui Pott• cancerul pulmonar dă frecvent metastaze cerebrale

Aparatul cardio-vascular• H.T.A. poate da:

• hemoragii• ramolismente cerebrale• insuficienţă circulatorie cerebrală tranzitorie• encefalopatia hipertensivă

• Arterita luetică, luesul meningo-vascular => leziuni nervoase.• Sindromul Babinski-Vaquez din aortita luetică

• Stenoza mitrală + Boala mitrală + Fibrilaţia atrială => embolii• Insuficienta cardiacă => ischemie cerebrala• Invers: Sindrom bulbar + sindroame diencefalice , nevroze=> tulburari

vasomotorii

Aparatul digestiv:• hemiplegii => pareze intestinale => constipaţie• tabes => crize gastrice, intestinale• degenerescenţa hepato-lenticulară => sindrom lenticular global.

102

Aparatul genito-urinar:• tulburări urinare:

• paraplegii prin mielite, • compresiuni medulare• tabes • scleroza in placi• metastaze cerebrale după cancer de prostată• tulburări ale potenţei sexuale.

103

EXAMENUL OBIECTIV NEUROLOGIC ŞI

SEMIOLOGIA PRINCIPALELOR MANIFESTARI PATOLOGICE

Atitudinea:• sindroamele piramidale:

• hemiplegia • flască - nu mişcă decît partea sănătoasă• spastică - hipertonia de tip piramidal => atitudinea

• la membrul superior pe flexori• braţ în abducţie• antebratul flectat pe braţ în pronaţie• degetele peste police

• la membrul inferior pe extensori• în extensie• piciorul în flexie plantară + rotaţie internă + degete flectate • haluce în extensie = Babinscky spontan

• Hemiplegia infantilă:• antebratul în abducţie şi semipronaţie, flectat în unghi drept pe braţ, cotul este depărtat de trunchi, mâna în flexie exagerată în articulaţia pumnului, degete mai mult sau mai puţin flectate în palmă peste degetul mare care este în extensie • mişcări involuntare de tip coreo-atetozic

• Paraplegia spastica - hipertonie de tip piramidal• Boala Little contractura membrelor inferioare

SINDROAMELE EXTRAPIRAMIDALE• Boala Parkinson:

• hipertonia de tip extrapiramidal generalizată (cu predominanţă pe flexori) • atitudine rigidă• corpul anteflectat => ca un semn de întrebare

104

• facies inexpresiv• privire fixă• clipit foarte rar• tremurături de postura ale membrelor, ale bărbiei si limbii.

COREE:• mişcări involuntare bruşte şi dezordonate.

LEZIUNILE NERVILOR PERIFERICI:• paralizia nervului circumflex => braţ lângă trunchi• paralizia nervului muşchiului mare dinţat => omoplat detaşat de torace• paralizia nervului sciatic popliteu extern => picior balant• nervul cubital => grifa digitală• nervul median => grifa cu tulburări trofice• paralizie plex brahial => sindrom Claude Bernard-Horner• monoplegia brahială = membrul superior balant• nervul radial "mâna în gât de lebedă"• sindrom Aran-Duchenne => mâna simiană• siringomielie => cifoscolioza caracteristică

• nevralgii => atitudini antalgice:• scolioza homolaterală în sciatică• scolioza încrucişată.

• Bolile musculare = miopatii primitive• determină atitudini caracteristice prin atrofii musculare

Atitudinea in comă:• pierderea cunoştiinţei• pierderea motilităţii voluntare şi a sensibilităţii• păstrarea funcţiilor vegetative• se diferenţiază de:

• sincopa, • stare de soc, • stupoare şi • letargie• sindrom de colaps cardio-vascular - paloare intensă, puls foarte slab- imperceptibil

ooooooooooo00000000000oooooooooooo

105

AMPLITUDINEA DE MIŞCARE sau

MOBILITATEA ARTICULARĂ

Mişcarea la nivelul unei articulaţii este realizată prin intervenţioa conjugată a nueroase elemente:

• articultaţie cu componentele sale:• epifizele artriculare exponente ale pârghiilor osoase• cartilajul de acoperire• capsula si sinoviala• ligamente • tedonane - expresia prezenţei şi intervenţiei muşchilor• fasciile• vasele• nervii şi • tegumentele

Fiecare din aceste elemente au rolul lor in promovarea, provocarea şi întreţinerea mişcării, suferă modificări în cadrul proceselor patologice care conduc spre o limitare articulară şi sunt ţinta unor terapii recuperatorii.

Cele mai frecvente cauze ale limitării mobilităţii articulare se regăsesc în afecţiuni reumatismale, posttraumatice sau neurologice.

Definicitul de mobilitate are răsunet funcţional şi afectiv diferit in funcţie de sectorul pe care-l afectează:

• sectorul mobilităţii active• sectorul mobilităţii pasivedar indiferent de ce sector este vorba afectarea psihică este mare, importanţa

pentru pacient şi pentru recuperator deosebită şi de aceea atenţia şi mai ales preocuparea se îndreaptă în direcţia instituirii unui tratament de recuperare imediat.

Pierderea mobilităţii active este datorată unor afecţiuni musculare primitive sau secundare (afectarea neurologică iniţială este resimţită la nivel articular exclusiv sau asociat prin intermediul muşchilor).

• Pierderea mobilităţii articulare poate fi făcută prin afectiuni iniţial articulare sau periarticulare cu răsunet secundar şi pe alte structuri.

• Prof. Sbenghe nu consideră sinonimi termeni de mobilitatee şi flexibilitate articulară. Flexibilitatea este definită ca "amplitudinea maximă într-o articulaţie care poate fi atinsă într-un efort de moment cu ajutorul unui asistent sau a unui echipament"

106

• Redoarea , înţepeneala şi rigiditatea sunt termeni consideraţi sinonimi ai "stiffnees-ului" autorilor englezi

• Clasificarea flexibilităţii:• dinamică• stato-activă amplitudine maximă menţinută voluntar la acest nivel prin

contracţia agoniştilor si sinergiştilor şi întinderea antagoniştilor.• stato-pasivă - prin greutatea corpuluiFactori de care depinde mărimea flexibilităţii:• factori interni

• tipul articulaţiei• modificări structurale articulare• elasticitatea musculară

• elasticitatea structurilor conjunctive: tendoane ligamente şi capsulă • elasticitatea pielii• capacitatea funcţionala normală a muşchiului• excesul de grăsime• creşterea cu 1-2° a temperaturii tisulare creşte flexibilitatea

Factori externi:• vârsta înaintată determină scăderea flexibibilităţii• sexul - femeile sunt mai flexibile• temperatura mediului • momentul zilei (mai redusă dimineaţa)• stadiul vindecării tisulare • antrenamentul• îmbracamintea

RedoareaSe defineste ca o dificultate de a obţine o amplitudine maximă de mişcare şi are

la baza rezistenţa la alungire a fibrelor de colagen şi a celor musculare.Contribuţie:• 47% capsula şi ligamentele• 41 % muşchi• 10% tendoane• 2% pieleEtiologie:• desfiinţarea fantei articulare ca urmare a unor imobilizari:

• posttraumatice:• fracturi• luxaţii• entorse• secţiuni musculare

• postinfectioase:

107

• postinflamatorii:• reumatisme

• cauze neurologice• I.M.C • sechele după accidente vasculare cerebrale• secţiuni de nervi periferici

• scleroze musculare determinate:• genetic (artrogripoza, boala umărului ridicat)• câştigate:

• postinjectite• postoperatorii• postinfecţioase (osteomielite cronice)

Tixotropia:Este senzaţia de "ruginire" de "greutate în mişcare" de dimineaţă sau după o

perioadă lungă în poziţie dificilă.Se consideră că starea de vâscozitate a materiei se modifică prin mişcareMotivaţia:• deshidratarea tisulară• creşterea ionilor de calciu intracelular ce determină menţinerea punţilor

transversale de fixare a actinei si miozinei• lubrefiere articulară defectuoasă• staza circulatorie locală• control muscular incomplet (al nervului)La bătrâni asistăm la un proces de condiţionare: leziunile iniţial funcţionale

sfârşesc prin a se organiza. Aici apar:• scurtarea adaptativă şi • metaplazia tisulară

• transformări colagenice• creşterea nivelului de fragmentaţie tisulară ?

Mecanismul producerii:• prin participarea ţesutului moale:

• muşchi • structuri periarticulare: ligamente tendoane , fascii

Cauze clinice:• insuficienţă cardiacă• insuficienţă respiratorie• inflamaţii:

• poliartrită reumatoidă• spondilo-artropatii• polimiozite

• stări patologice locale:• traumatisme

108

• ischiemie• edeme • arsuri

• limitarea mobilităţii prin schimbarea stilului de viaţă (limitarea tipului de mişcări mai putin uzitate ex. extensia şoldului). Se produce o nouă adaptare a părţilor moi la nivelul solicitărilor.

Modificarile muşchiului• Pe partea de angulare muşchiul se scurtează "absorbţia sarcomerilor" şi

creşte cantitatea de ţesut conjunctiv. Acest adevărat schelet fibros are iniţial un rol protector şi apoi un rol nefast de a fi iniţiatorul rupturii musculare prin transmiterea solicitării unor adevarate "compartimente" inapte să suporte o întindere peste o anumită limită.

• Pe partea de întindere a segmentului imobilizat se produce o alungire plastică a muşchiului şi chiar o creştere a numărului sarcomere în serie

• Contractura miostatică apare ca scurtarea adaptativă muşchi-tendon.• contractura dată de cicatricile tisulare• contractura prin aderenţele fibrotice• contractura ireversibilă.• contractura pseudomiostatică (spasticitatea) este dată de leziuni ale SNC.• stare de încordare (tighness) sau "contractură"Alte contracturi sunt:Contractura antalgică de apărare care blochează o articulaţie dureroasăContractura algică este întreţinută printr-un feefback pozitivContractura analgică :

• miostatică (Moll) - membrul este fixat în poziţie de scurtare musculară

• miotatică (suportul spasticităţii)• congenitală (ca în artrogriopoză) disontogenică cu mecanisme

periferice şi centrale

Modificările ţesutului conjunctiv:• scăderea rezistenţei colagenului şi creşterea fibrelor de elastină• scăderea numărului şi a volumului fibrelor de colagen .• fibra de elastină este de 5 ori mai slabă şi se rupe uşor • fibra de colagen absoarbe cea mai mare parte a strss-ului• scad proprietăţile lichidelor de ungere ceea ce determină creşterea

coeficientului de frecare (creste aderenţa între planurile de alunecare)

Limitare datorată articulaţiei:• cauză osoasă

• fracturi articulare• calusuri voluminoase

109

• procese osteo-productive• malformaţii osoase• procese tumorale osoase• procese osteonecrotice• procese infecţioase• artropatii neurologice - tabes, diabet, siringomielie, lepră)• artrodeze chirurgicale

Limitare de cauză capsulară:• mişcările pendulatorii:

• flexie-extensie,• abducţie-adducţie

• jocul articular = mişcările pendulatorii (swing) + alte mişcări (rotaţie, circumducţie)

• Cauzele limitărilor sunt:• inflamatorii care determină fibrozare şi retracţie• ex:

• P.S.H.• traumatisme cu interesarea capsuleiaderenţe locale postinflamatorii şi posttraumatice

Evaluarea limitării de mişcare• scop:

1. determinarea limitărilor şi răsunetului pe funcţie2. nesesităţile de recuperare funcţională pentru evitarea

disfucţionalităţilor şi deformaţiilor3. necesitatea de ortezare sau obiecte de ajutor.4. determinarea progresului spontan sau obţinut.

• tip:a.

1. activ2. pasiv

b.• testing articular = o scală de valori

• senzaţia finală (end-feet):• duritate = end feet dur = osos• moale = end-feet moale = ţesuturi moi se impune stretchingul• ferm = end-feet ferm = capsulo-ligamentar

• cauza:• inflamaţie acută = durere iniţială• inflamaţie subacută = durere concomitentă• cronic = durere la finalul mobilizării

110

• valoarea jocului articular (interesarea unghiului util)• Sisteme de apreciere a amplitudinii de mişcare:

• sistemul de 180°• sistemul de 360°

• Sectorul util de mobilizare • coeficientul funcţional de mobilitate Rocher (Ch.) = expresia diferenţiată a diverselor sectoare de mobilitate.• coeficient elementar de mobilitate• coeficient global de mobilitate

Modalităţi de refacere a amplitudinii de mişcare:Sunt metode adaptate fiecărei cauze de limitare a amplitudinii de mişcare:1. ţesut moale = stretching-ul

inhibiţia activă• interesarea articulară:

• mobilizare• manipulări

Stretchingul:• muscular:• stretch adiţional = întindere peste lungimea de repaus• stretching balistic = realizare activă cu muşchiul întins care aruncă corpul (segmentul) în direcţia opusă. Ex: exercitiul de flexie-extensie cu rapiditate. Determină: rupturi musculare sau stretch reflex cu contracţie musculară consecutivă• stretching dinamic = 8-10 mişcări voluntare lente• stretching activ (stato-activ) = 10-15 sec la amplitudine maximă obţinută prin acţiunea agoniştilor ce induce reflex "inhibiţia reciprocă"• stretching static = pasiv - prin forţa asistentului sau maşinii - se întinde musculatura de pe faţa opusă direcţiei de mişcare (sensului mişcării de fapt). e diferită de exerciţiul kinetic pasiv care se execută în cadrul limitelor normale de mişcareEste util în perioada "de răcire"• stretchingul isometric = stretching pasiv + contracţie izometricîă în poziţie de întindere pasivă realizată de kinetoterapeut

Stretchingul ţesutului conjunctiv (necontractil)• depind de curba stress/stain (tensiune/deformare) a ţesutului• stress = raportul F/mărimea suprafeţei de secţiune a ţesutului tracţionat = efort unitar = tensiune

Beneficiile stretching-ului:1. creşte flexibilitatea ţesuturilor2. creşte abilitatea de a învăţa sau performa diferite mişcări

111

3. determină relaxarea fizică sau psihică4. determină o conştientizare asupra propriului corp5. scade riscul de traumatisme ale aparatului locomotor6. determină o stare de bine7. încîlzeşte ţesuturile.

Reguli obligatorii:• evaluare corectă anterioară• analiaza durerilor zonale preexistente• pregătirea pacientului

• încălzie• procedee de relaxare (Schultz, Jakobsen)• alegerea procedeului adecvat

• aplicarea procedeelor în mod corect• parametri:

• durată • intensitate• ritm

• ierarhie ( din distal spre proximal)• câte o singură articulaţie şi apoi peste 2-3 articulaţii• asocieri cu tracţiuni = evită compresia articulară• evitarea overstretching-ului (supraîntinderea) cauză de dureri şi

rupturi de fibre musculare• respectarea precauţiilor în indicarea şi aplicarea metodei

• ţesutul conjuunctiv este fragil• la osteoporotici sunt smulgeri osoase ale inserţiilor• dislocări la fracturi incomplet consolidate• ţesuturile inflamate, edemaţiate suportă greu• musculatura antigravitaţională nu se suprasolicită• tulburările de comportament cer atenţie

• Contraindicaţii:• fracturi neconsolidate• cauze osoase• proces inflamator acut sau infecţios• durerri permanente• hematoame• când scuratrea adaptativă asigură stabilitatea articulară

Cauzele durerii:• comune:• lipsa de încălzie = mici rupturi de fibre• supraexerciţiu = acumulare de metaboliţi acizi (aport de vitamina C sau

stretching izometric + masaj)112

• cercul vicios durere - contracţie - scădere flux - durere• durerile la sedentari• durerile la sportivi după stretching activ = grave = impun R.I.C.E. (Rest, Ice,

Compression, Elevation = repaus de efor, gheaţă local, bandaj elastic local + poziţie antideclivă a segmentului

Inhibiţia activă• se aplică muşchiului normal inervat• este sub control voluntar normal• nu se aplică în :

• slăbire musculară accentuată• paralizii• spasticitate piramidală• miopatii severe

• se asociază cu stretchingul• tehnici:

• hold-relax (contracţie relaxare)• bazat pe inhibiţia autogenică Scherrington

• hold-relax-contraction (contracţie -relaxare- contracţie)• se realizează o inhibiţie recirpocă Scherrington

• contracţia agonistului

Mobilizările MAP = mobilizarea articulaţiei perifericeMAP + Manipulare = Terapia manualăCaractere:

• mişcare pasivă executată foarte lent• efect antialgic

Mişcări articulare:• pendulare oscilatorii (swing) descrise după direcţia faţă de axa de

mişcare şi măsurabile goniometric:• flexie• extensie• adductie• abbducţie• rotaţie• circumducţie

• accesorii, realizate fără participare voliţională (nu se pot controla):• mişcările componente însoţesc obligatoriu mişcările pendulare:

• rotaţia tibiei în flexie-extensie, • rotaţia claviculei şi scapulei în flexia umărului

Jocul articular 113

• realizare intraarticulară ce determină schimbarea raporturilor dintre punctele de pe cele 2 suprafeţe articulare. Este prezent numai la articulaţii mobile (ovoidă şi selară)

• rulare (rolling)• alunecare (sliding)• răsucire (spinning)• compresie (compression sau approximation)• tracţiune (traction, distraction, separation)e

Rularea • puncte mereu noi de pe un os intră în contact cu puncte mereu noi de pe celălalt os. • Au nevoie de spaţiu suficient de rulare a capetelor osoase. Se descrie o mişcare angulară

Alunecarea • mişcare intracapsulară în articulaţii congruente cu suprafete plate sau lin curbe. • Un punct de pe o suprafaţă intră mereu în contact cu alte puncte de pe altă suprafaţă.

• se combină cu rularea

Răsucirea • rotaţie în axul longitudinal • un punct face un arc de cerc

Compresia:• mişcare de apropiere cu micşorarea spaţiului articular• apare în încărcare, contracţii musculare, la rulări şi asimetrii articulare

Tracţiunea• se face în ax şi nu numai.

Efectele jocului articular:• stimul biologic• blochează dezvoltarea ţesutului fibro-grăsos intraarticular, aderenţele • menţine supleţea articulară• efecte antialgice• menţine impulsurile aferente feedback-ului prorprioceptiv articular.

• receptorii I şi III = superficiali capsulari = postura statică şi sensul mişcării

• receptorii II = strat profund capsulă = modificările vitezei• receptori I,II şi III = reglarea tonusului muscular

114

• receptorii nociceptivi IV = peste tot

Indicaţiile refacerii jocului articular = indicaţiile MAPPrecauţiile M.A.P.:• articulaţii inflamate, dureroase• boli osoase, neoplazii, fracturi• artroplastii cu endotpoteze totale.

Tehnica M.A.P.• poziţie comodă a pacientului • poziţie comodă a kinetoterapeutului• poziţie relaxantă a articulaţiei• stabilizarea segmentului ce va fi mobilizat• contactul mâinii cu articulţia să fie cât mai larg• direcţia de mişcare a mobilizării e paralelă cu "planul de tratament"• "planul de tratament" e perpendicular pe raza suprafeţei concave• încălzirea zonei articulare şi periarticulare respectă principiul progresivităţii• se verifică zilnic gradul amplitudinii• dacă directie blocată e dureroasă se lasă ultima la mobilizare• dozarea MAP:

• oscilaţia pe 5°• jocul articular translatoriu pe 3°

Manipulările:• 1874 Still = metoda osteopatică• 1884 Palmer = metoda chiropraxică• Mennell în Anglia şi 7în Franţa• urmăreşte creşterea amplitudinii de mişcare articulară realizată prin

mobilizare forţată către limita anatomică• timpi:

• punerea în popziţie• punerea în tensiune• impulsul manipulativ

• reguli:• să nu provoace dureri• nu se execută pe direcţia de mişcare blocată ci exact invers = regula

"mişcării contrare"

115

.SISTEMUL EFECTOR MOTOR.

Mişcarea se încadrează în sistemul cu 3 componente: • informaţional • reglator • efector.

Informaţia vine de la proprioceptori.Reglarea se face tot prin intermediul fusului neuromuscular - pe calea fibrelor

ganglionare gamma.Efectorul este reprezentat de muşchi, dar el este pus la lucru de o preluare a

comenzii şi o dirijare corectă a răspunsului ceea ce presupune o permanentă adaptare a contracţiei (a răspunsului) la "necesarul comandat".

"Comanda de pornire a sistemului nervos" • înseamnă trecerea de la comanda locală nervoasă la efectul de contracţie-forţă.

• se realizează prin activarea unităţilor motorii care este variabilă prin:• numărul recrutărilor de unităţi motrorii (recruitment)• frecvenţa potenţialelor de acţiune transmise

• "recrutarea ordonată" este recrutarea unei singure secvenţe - precise - determinate•"sumaţia spaţială" este dependentă de antrenament - este procesul de creştere a numărului unităţilor musculare recrutate• Cînd toate unităţile motorii au fost recrutate - forţa musculară este egală cu jumătate din forţa musculară maximă sau 85% în cazul bicepsului brahial.

• "derecrutarea" se realizează în ordine inversă cu recrutarea- ultima unitate care rămâne a fost prima recrutată.

• "principiul mărimii" se începe cu Unitatea motorie cu motoneuronii mici şi apoi treptat se trece la cei cu motoneuronii mari.• grupul de neuroni care inervează un anumit muşchi realizează "poolul neuronal motor" .

Factorii de care depinde modalitatea de recrutare a UM:• intrinseci:

a. mărimea neuronuluib. sensibilitatea receptorilor c. caracteristicile răspunsului motoneuronului

• extrinseci:a. numărul terminaţiilor sinaptice pe motoneuron

116

b. cantitatea medie de neurotransmiţători liberaţi la sinapsec. distribuţia spaţială a sinapselor"Curentul sinaptic efectiv" rezultă din efectul direct al factorilor intrinseci şi

extrinseci:Excepţii de la recrutarea ordonată:• valori de forţă, mai mari de 30%• pragul de recrutare diferă de la isometrie isotonă cu rezistenţă concentrică la

cea excentrică.• alterările din:

• răspunsul de scuturare al labei (pisicii)• schimbările din feed back sensitiv.• tipul de contracţie.

recrutarea ordonată nu este un un proces comandat de creier

Ritmul de descărcareAl doilea mod de creştere a forţei musculare este creşterea ritmului (frecvenţei)

de descărcare a potenţialelor de acţiune = sumaţie temporară = creşterea forţei musculare.

Korsakov 1973 consideră că diferenţa dintre fibrele musculare tonice şi cele fazice este raportul între forţa musculară si fecvenţa potenţialelor de acţiune.

• la UM tip I există o linearitate între creşterea frecvenţei şi a forţei doar la valori joase.• la tipul II frecvenţa descărcărilor electrice creşte pe tot parcursul creşterilor de forţă ( creştere liniară).

Schemele de descărcare au ca efecte:a. înţelepciunea muşchiului - la o contracţie obositoare frecvenţa de descărcare scade corespunzător forţa musculară. b. dubla descărcare = descărcarea a 2 potenţiale de acţiune în cursul a 10 msec.c. sincronizarea - raportul temporal al potentialului de acţiune ale diverselor ZM . potenţialele sunt asincrone faţă de gama de potenţiale pentru o altă UM. Sincronizarea crescută = forţă musculară crescută

Factorii neuronali determinanţi ai forţei musculare explică rezultatele rapide obţinute în recuperarea forţei musculare la pacienţii cu diverse afecţiuni care au diminuat forţa musculară. În perioade aşa de scurte nu s-a putut produce hipertrofie musculară.

Factorii musculari:• mecanica musculară

• lungime • velocitate• forţă

117

• arhitectura muşchiului• arhitectura locului de inserţie a muşchiului.

Lungimea muşchiului:• se scurtează cu 20% dacă este secţionbat şi atinge "lungimea de echilibru"• tensiunea de repaus este realizată la nivelul lungimii de repaus.

• tensiunea de alungire apare dacă muşchiul este tracţionat de ambele capete. Aici apare teoria crossbridge fixarea punţilor între miofilamentele actinice şi miozinice care crează forţa musculară care dispare imediat ce apare detaşarea punţilor.

• valoarea creşte paralel cu numărul punţilor transversale iar paralelismul se păstrează şi pentrru variaţia de lungime a sarcomerului. Deci: Forţa variază cu variaţia de lungime a muşchiului. Valoarea cea mai mare se realizează între lungimea maximă şi minimă a sarcomerului - moment în care crossbridge-urile sunt maxime.

Muşchiul este format din:• fibre musculare• schelet conjunctiv - componenta citoscheletală

• Importanţa lungimii muşchiului asupra forţei musculare se înregistrează nu numai în contracţia tetanică ci şi în cea secusală.

Segmentul se mobilizează odată cu schimbarea unghiului articular. Modificarea de poziţie a segmentului este dependentă de:

• forţa • rezistenţa opusă Raportul între aceşti doi parametri exprimă schimbarea de lungime a muşchiului:

• cea mai mare forţă este în contracţia excentrică ( de 1,5-1,8 ori mai mare ca cea izometrică) şi apoi in contracţia concentrică. Ex: ridicarea în mâini la bară se face prin contracţie concentrică a flexorilor coatelor iar coborârea prin contracţie excentrică. • schimbarea lungimii muşchiului în totalitate nu corespunde cu schimbarea lungimii fibrei.

• contracţiile concentrice si excentrice produc lucru mecanic• travaliu mecanic şi travaliu metabolic. • velocitate = contracţia muşchiului cu scurtarea lui

• viteza crescută de scurtare a muşchiului este dată de numărul ciclurilor crossbridge-urilor dar media forţei exercitate de fiecare punte transversală scade• creşterea vitezei de contracţie înseamnă forţă mai mică dar cheltuială energetică mai mare (cheltuiala se face pe desfacerea punţilor)

• raportul forţă/lungime este o valoare statică, secvenţială.• raportul forţă/velocitate ESTE UN RAPORT DINAMIC căci este dat de viteza de ataşare-detaşare a punţilor. Se exprimă prin capacitatea muşchiului de a produce putere.

118

• 1993 Josephson puterea este produsul forţă-viteză de contracţie adică forţă ori velocitate. Adică = viteza performării travaliului.

• travaliul pozitiv când se scurtează şi mişcă un obiect• travaliu negativ când se alungeşte şi face un travaliu pozitiv.• când velocitatea este maximă forţa devine zero

• când forţa este maximă velocitatea ajunge zero.• 1991 Fitts = performanţele umane sunt limitate de producerea puterii

ARHITECTURA MUŞCHIULUI• aranjamentul fizic al elementelor contractile ale muşchiului

Influenţează:• forţa muşchiului • velocitatea maximă a scurtării.

Miofibrila este o suită de sarcomere aşezate în serie• sarcomerul are 2,2µm cu variaţie de 2,1% cu variaţie între 1,97-

3,01µm.• excitarea miofibrilei aduce o variaţie de lungime de 30%• velocitatea de scurtare este media velocităţii fiecărui sarcomer -

adică un număr crescut de sarcomeri asigură o rapiditate mai mare de schimbare în lungime.

• miofibrilele sunt aranjate în fibra musculară în paralel• fibra musculară lungă se bazează pe aranjamentul seriat• fibra musculară scurtă, de forţă, se bazează pe aranjamentul în

paralel.• suprafaţa de secţiune este dependentă de sex, vârstă şi antrenament.

Lungimea muşchiului nu este egală cu lungimea fibrei ci este tot timpul un raport subunitar, datorită penaţiei şi eşalonării.

Penaţia • fibrele nu sunt colineare cu vectorul de forţă ci aranjate sub un anumit unghi

= unghi de penaţie - care variază între 0 şi 0,5radiani.• aspectele arhitecturii muşchiului:

• bandă - unghi 0• fusiform - unghi 0• triunghiular• unipenat au acelaşi unghi pentru toate fibrele• bipenat au două unghiuri • multipenat au mai multe unghiuri

• rolul penaţiei este de a permite în acelaşi volum prezenţa unui număr mai mare de fibre musculare paralele.

• au viteză de scurtare mai mică• suprafaţă de secţiune este mai mare

Eşalonarea (decalarea)119

fibrele musculare se termină şi pe endomisium.• forţa dezvoltată se transmite prin scheletul conjunctiv la tendon• contracţia localizată are loc în masa muşchiului şi nu în întregul muşchi.

Inserţiile musculare • acţiunea muşchiului se face prin tracţiune şi nu prin împingere• cel puţin o pereche de muşchi trebuie să încrucişeze articulaţia pentru a

realiza mişcarea.• punctul de inserţie este esenţial în realizarea mişcării.• braţul momentului este distanţa minimă dintre inserţie şi axa mişcării

articulare• există o corelare pozitivă între lungimea unui muşchi şi lungimea braţului

momentului.• velocităţi crescute se pot obţine la muşchii plasaţi în poziţii care determină

braţe ale momentului mai mici.• efectul real al forţei musculare în producerea mişcării este denumit torque şi

este egal cu produsul Forţă x braţul momentului şi se măsoară în Newtoni-metri.• raportul dintre lungimea braţului momentului şi lungimea muşchiului este

foarte important.• bicepsul devine foarte puternic când ceilalţi doi îşi reduc activitatea• la supinaţie contrată creşte activitatea bicepsului dar nu şi a celorlalţi• la pronaţie creşte activitatea brahio-stiloradialului• rezistenţa crescută pentru flexie-extensie

Muşchii biarticulari • încrucişează 2 articulaţii• cuplează mişcarea celor două articulaţii• reduc contracţia muşchilor principali pentru un tip de mişcare într-o singură articulaţie• asigură o coordonare fină în timp ce muşchii monoarticulari dau forţa mişcării respective.• viteza de scurtare este mai mică decât la monoarticulari ceea ce face ca raportul forţă /velocitate să fie mai mare• muşchii biarticulari redistribuie torqul muscular şi puterea articulară

ENERGIA MUSCULARĂ• este transformarea energiei chimice în energie mecanică prin proces chimico-

dinamic• foloseşte energia lipidelor 2/3 din total

• jumătate din acizii graşi sunt înlocuiţi în 2-3 minute• convertire în Acetil Coenzima A• se folosesc glucidele

120

• aerob• anaerob

Pentru fiecare 2 atomi de carbon din acidul gras, oxidarea determină 17 molecule de ATP. Aceasta cere mult oxigen furnizat de moleculele de glucoză.

ATP = adenozin-trifosfat = 7,3Kcal/molNAD = Nicotinamid-adenin-dinucleotidul poate transfera 2 electroni şi un ion de

hidrogen la oxigen generând 52,6 Kcal/mol. capabile să sintetizeze 3 molecule de ATP din ADP. (teoretic7,2).

Flavin-adenin-dinucleotid poate elibera 43,4 Kcal putând sintetiza 2 molecule de ATP (teoretic 6)

Creatin-fosfat = forma fosforilată a creatininei stochează energie în celula musculară deoarece celula musculară are nevoie pentru contracţie de energie rapid eliberată şi ea nu poate proveni din metabolismul normal, în termen. El eliberează 10,3 Kcal, şi oferă grupul fosfat pentru ADP ce va duce la ATP.

Creatina are un turn-over de 2 g/zi. Muşchiul are o capacitate de stocare de 150 mmol creatină/Kg muşchi.Creatina din muşchiul alimentar poate creşte cu 8% efortul pe o perioadă scurtă

de timp.Există o corelare între activitatea fizică, antrenament şi performanţă.Consumul de energie se face cu o anumită ordine: ATP (3sec.), ATP din creatin-

fosfat (30 sec.), glucoză şi glicogen (45sec), glicogenul din depozite 45min-60 min.

Evaluarea musculară:• precizarea diagnosticului de boală• permite aprecierea programului recuperator

• valoarea musculară disponibilă• interesarea activităţii zilnice• să se corecteze dezechilibrele musculare care au generat deformităţi sau dezaxări• aprecierea necesităţilor de aparate şi dispozitive de asistare• selectarea unor activităţi in functie de capacitătile restante.• cunoaşterea muşchilor ce trebuie introduşi în programul de reeducare.

a. evaluare subiectivă

b. evaluare obiectivă:• inspectie• palpare• mobilitate activă şi pasivă

c. testare:• EMG - valoarea peak-ului• manometria muşchiului (tensiunea intramusculară)

121

• calcularea suprafeţei de secţiune

d. testarea clinică:• testarea clinică manuală pe 6 grade.

• normală• bună• oderată• slabă• schiţată• zero

• testarea individuală a muşchiului- testul mişcării funcţionale sau testul muşchiului funcţional sau testul

de screening- executarea activităţilor curente

Refacerea forţei musculareCauzele scăderii:

• scăderea utilizării cu păstrarea normală a primirii comenzii• imobilizare• sedentarism

• comanda centrală nu mai pleacă normal• afecţiuni ale SNC cerebral sau medular

• afectarea căilor de transmitere a comenzii• apar scăderi până la abolirea contracţiei

• metabolism muscular patologic.• miopatiile - grup eterogen - controversat ca indicatie de kinetoterapie.

Substratul creşterii forţei musculare• punţile transversale dintre actină şi miozină

• scad cînd se alungeşte fibra• scad când se scurtează fibra.

• arhitectura musculară are rol în determinarea forţei musculare dar nu este un lucru aleator ce ar putea fi influenţat

• factorul neural determină o creştere rapidă de forţă în timp scurt prin sumaţie spaţială şi temporală a unităţilor motorii. El se dezvoltă prin antrenament = repetabilitate:

• contracţii musculare• concentrare mentală cu imaginarea contracţiei• antrenamentul muşchiului simetric determină o creştere a forţei (HOUSH 1993)

122

• hipertrofia muschiului se face la o contracţie de minimum 35% din maxim (de obicei este vorba de 60-70%) şi la o durată optimă. Se obţime o creştere a diametrului fibrei şi respectiv a muşchiului• hipertrofia este asociată cu creşterea numărului de capilare

Exerciţiul rezistiv• contracţia musculară "luptă" cu forţa externă care i se opune:• rezistenţa manuală:

• utilă în primele etape ale creşterii musculare• indicată la amplitudine de mişcare ce trebuie controlată• realizează contactul terapeut-pacient• blochează persoane• limitată de oboseala kinetoterapeutului• crează dependenţa pacientului

• rezistenţa mecanică• echipamente diferite

• exerciţiile folosesc rezistenţa la contracţie şi sunt:• izometria• izotonia• izokinezia

• contraindicaţii:• inflamaţia• durerea articulară sau musculară

• precauţii:• din punct de vedere al aparatului cardio-vascular - variaţia tensiunii determinată de producerea fenomenului Valsalva.

• Oboseala:• locală

• înregistrată în momentul scăderii răspunsului muscular la stimuli repetaţi• scăderea promptitudinii de răspuns• senzaţie de disconfort• scade energia disponibilă

• generală:• are la baza scăderea nivelului de glucoză, glicogen şi pierderea de potasiu.

Mişcările substituite: mişcări trucate contracţia altor muşchi duc la realizarea unor mişcări compensatorii.

Supraantrenamentul:• duce la o scădere temporară sau pemanentă a forţei muschiului.• nu este sinonim cu oboseala musculară

123

• determină apariţia osteoporozei• apariţia durerilor:

• acumularea metaboliţilor acizi • ischiemie• lipsa de oxigen• ruptura microscopică a unor fibre musculare şi necrozarea lor sau ruperea ţesutului conjunctiv (scheletului conjunctiv)

Metode şi tehnici de creştere a forţei musculareTipuri de contracţii musculare:

Contracţia izometrică• tensiunea internă creşte• nu se modifică lungimea fibrei musculare• circulaţia musculară este suspendată• muşchiul intră în datorie• izometria între 20-35% menţine forţa musculară existentă. Sub 20% din tensiunea maximă apar pierderi treptate de forţă şi volum.• peste 2/3 din forţă se declanşează la oprirea contracţiei fenomenul de rebound• durata contracţiei maxime "timpul de utilizare a muşchiului" - este egală cu durata contracţiei . S-a descris un "exerciţiu unic scurt izometric zilnic" cu o durată de 6 sec• repetarea contracţiei izometrice scurte cu intervale de 20 de secunde este strict necesară.• lungimea maximă a muşchiului poate dezvolta tensiuni maxime. În timpul unei contracţii maxime într-o anumită poziţie a segmentelor musculare nu toate fibrele musculare se contractă la aceeaşi tensiune. Izometria dă rezultatele cele mai bune în poziţia lungă a muşchiului.

• avantajele izometriei:• eficientă reduce edemul acţionând ca pompă• tehnică simplă• durate scurte de antrenament• nu solicită articulaţia• e puţin obositoare• menţine asocierea neuronală• amplitudine EMG excelentă.

• dezavantaje:• măreşte munca ventricolului stg• creşte frecvenţa cardiacă• creşte tensiunea arterială• contraindicată in post infarct (efect Valsalva)• nu ameliorează supleţea articulară

124

• tonifică fibrele din unghiul activ• antrenează muşchii la o contracţie mai lentă• nu ameliorează coordonarea inervaţiei musculare• nu contribuie la ameliorarea rezistenţei musculare• nu antrenează contracţia excentrică• dezvoltă un feed-back kinestezic redus.• e dificil de urmărit cantitativ• nu se utilizează izolat

Contracţia izotonă- se modifică lungimea muşchiului şi determină mişcarea articulară =

contrcaţie dinamică - nu creşte forţa musculară - nu se obţine hipertrofia musculară.- tensiunea musculară rămâne neschimbată pe tot parcursul contracţiei- efectuată contra unei rezistenţe care nu blochează articulaţia determină

hipertrofia musculară• contracţia musculară concentrică = contracţia cu apropierea capetelor

musculare şi scurtarea acestuia• contracţia musculară excentrică = contracţia cu îndepăprtarea capetelor

musculare şi alungirea acestuia• capacitatea de a genera forţă:

1. contracţia excentrică2. contracţia izometrică3. contracţia concentrică

• Ordinea randamentului:1. izometrie2. excentric3. concentric.

• presiunile din articulaţie:1. excentric2.concentric3.izometric

Antrenamentul dinamic rezistiv creşte forţa dinamică dar si cea izometrică.Antrenarea muşchiului nu se realizează pe toată durata contracţiei ci numai pe

perioada alungirii acestuia.În rezistenţa maximă greutatea ridicată se apropie de limita maximă a

excitantului biologic. execitiul de acest gen se face o singură dată sau maxim de 2-3 ori. (halterofili)

rezistenta moderată = 35-40% antrenează oboseală şi in acest fel noi contingente intră în acţiune.

Tehnici de antrenare:1. Exerciţiul maximal scurt

125

2. Exerciţiul maximal cu repetiţie3. Tehnica fracţionată sau exerciţiul cu rezistenţă progresivă4. Exerciţioi rezistive regresive (Tehnica Oxford)5. Exerciţii cu 10 repetiţii minime6. Exerciţii cu rezitenţă progresivă ajustabilă zilnic7. Exerciţiile culturiste = tehnica formării corpului "body bilding"

Prin creşterea vitezei se ajunge la creşteri de forţă şi capacităţi de muncă.

Contracţia izokinetică:• exerciţiu cu rezistenţă acomodată. Muşchiul se contractă dinamic la capacitatea

lui maximă în fiecare punct pe întreaga amplitudine de mişcare.Dezvoltă mai repede forţa musculară

Electrostimularea musculară.• nu se pot crea contracţii prea mari• se poate creşte forţa musculară• activarea unui muşchi• utilizarea ESMI• reduce oboseala musculară

Rezistenţa musculară:• se mai numeşte anduranţă• proprietate fiziologică necesară pentru a realiza o serie de sarcini motorii

repetitive:• rezistenţa musculară• rezistenţă generală

Rezistenţa musculară e funcţie de :• forţa musculară• valoarea circulaţiei musculareî• integritatea metabolismului muscular.

Rezistenţa e starea contrară oboselii musculare Ea este la baza muncii• se testează menţinerea unei greutăţi 14-40% din forţă• se obţine prin creşterea duratei exerciţiului • se folosesc exerciţii dinamice cu rezistenţă• antrenamentul aduce adaptări interesante• la vârstnici anduranţa poate fi păstrată în ciuda unui consum de oxigen redus.• motivaţia creşte anduranţa.

Puterea musculară• Este "travaliul pe unitatea de timp"

126

• Este o activitate explozivă, bruscă musculară• Există putere aerobă şi putere anaerobă.• fibrele tip I - tonice adaptate unui metabolism aerobic, obosesc greu• fibrele de tip II - contracţie rapidă generează o mare cantitate de tensiune într-un

timp scurt- adaptate la metabolism anaerobiotic obosind rapid.

ooooooooOOOOOooooooooo

127

KINEMATICĂ şi KINETICĂ

KINEMATICAmişcarea are loc în spaţiu şi timp• se schimbă poziţia faţă de elementele de referinţă• elementul timp generează viteza şi velocitatea• se nasc din noţiunile: spaţiu, timp, viteză, viteză, velocitate• Poziţia:

• raportul unui obiect faţă de locul lui în spaţiu, adică de alte obiecte. se raportează mereu la ceva

• Viteza:• mărime scalară arată "cât de repede " se realizează mişcarea

• Velocitatea:• este o mărime vectorială care arată "cât de repede" şi "în ce direcţie". Deci este atât viteză cât şi direcţie de deplasare. Direcţia de deplasare nu se poate măsura dar dă sens.

• schimbarea semnului velocităţii trece prin velocitate zero- vectorul velocitate se schimbă de la o secunsă la alta în mişcarea

accelerată se măsoară în m/sec la pătrat

Mişcarea lineară şi angulară• mişcarea liniară sau translarea:

• deplasarea unui obiect în spaţiu în aşa fel încât toate obiectele au aceeaşi deplasare ca mărime. Are ca măsură - metrul.

• mişcarea angulară sau rotarea:• este deplasarea unuui obiect în spaţiu în aşa fel încât fiecare parte (punct) a lui execută o distanţă de deplasare proprie diferită de a celorlalte puncte

128

• Termenul de rotaţie se referă la orice mişcare care realizează un unghi între segmente. - unitatea de măsură este radianul

v = r.w• "velocitate liniară este egală cu distanţa de la punctul O"• Velocitatea unui patrinator înalt este mai mare ca cea a unua scund• velocitatea în extensie este poyizivă iar in flexie este negativă• velociotatea este zero la începutul si sfârşitul mişcării şi în momentul inevrsării

direcţiei ei, adică în momentul de deplasare maximă a antebraţului

KINETICAForţa este un agent care produce sau tinde să producă o schimbare în starea de

repaus sau mişcare a unui obiect. Ea are:• mărime• direcţie de acţiune• punct de aplicare

Relaţia forţă - mişcare• kg-forţă = Newton 1N = forţa care aplicată unei mase de 1.kg determină o acceleraţie de 1m/sec² 1kg-forţă = 9,81N.• presiunea sau stress-ul se măsoară în "pascali" 1Pa = 1N/m²

1 mmHg = 133,3 Pa.Energia = munca, este măsurată în Jouli. Energia determină capacitatea de a

performa un travaliu (un lucru mecanic) iar aceasta inseamnă Forţă x distanţă.

L = F x d

• 1.J. = 1 Nm• Există şi exprimarea în kilocalorii: 1 Kcal = 4,182 Kj.• Puterea se exprimă în Watti • 1W = 1J/sec = 1 Nxm/sec.• 1 cal putere = 736 W.

Torque:• răsucirea este efectul de mişcaere în jurul unui ax realizat de o forţă reprezentând momentul forţei.• Radian = măsura unghiului plan = 57,3 grade atunci când raza devine egală cu arcul cuprins în unghiul egal cu un radian

Legile mişcării:Legea inerţiei - orice corp rămâne în stare sa de repaus sau mişcare uniformă în

linie dreaptă dacă nu intervine o forţă din afară care să-i schimbe starea. Este dificultatea cu care un obiect îşi schimbă velocitatea.

• Tendinţa naturală a mişcării oricărui obiect este de a fi lineară. • Sunt două actiuni inevitabile:

129

• acţiunea gravitaţiei• rezistenţa aerului

• corpurile cu care obiectul ia contact işi exercită acţiunea prin intermediul frecării între corpuri. Apare aici un coeficient de fricţiune - egal cu forţa generatoare de mişcare împărţită între forţa de frecare dintre cele 32 corpuri.

Legea acceleraţiei - a doua lege a lui Newton: schimbarea momentului corpului este proporţional cu forţa aplicată şi are loc în direcţia în care vectorul forţă acţionează

Legea acţiei şi reacţiei: orice acţiune determină o reacţiune opusă şi egală.

Corpul liber este o entitate izolată în spaţiu şi având inerţie, fiind reprezentată ca un sistem rigid.

Diagrama sistemului = reprezentarea grafică simplificată pe baza căreia se pot aprecia forţele ce se exercită asupra unui corp liber şi a rezultantei lor. Ea nu arată decât forţe externe care acţionează asupra corpului nu şi pe cele din interiorul lui.

• două forţe egale, oopuse şi colineare• 3 forţe concurente

Forţele mişcării umane:• greutatea corporală• reacţia solului• reacţia articulară• forţa musculară• presiunea intraabdominală• rezistenţa fluidă• forţa elastică• forţa inerţială

Greutatea corporală:• toate corpurile se atrag unele pe altele cu o forţă proporţională cu produsul maselor lor şi invers proporţională cu pătratul distanţei dintre ele.• Centrul de greutate = centrul de gravitate reprezintă punctul de echilibru al corpului faţă de care toate punctele corpului sunt egal distribuite.• centrul de greutate este in dreptul lui L2

• axele principale :• latero-lateral• antero-posterior• longitudinal

Reacţia solului:• menţine lucrurile să nu cadă spre centrul pământului

130

Săritura şi fazele ei:1. ghemuirea = reacţia mai mică decât greutatea corpului2. acceleraţia devine pozitivă când sare în sus = forţa e mai mare ca greutatea corpului3. în faza de plutire forţa de reacţie a solului cade la zero, centrul de greutate trece peste pozitia sa normală şi acceleraţie este cea mai negativă.4. faza de revenire, de impact cu solul în care reacţia e mai mare ca greutatea.

Forţa de reacţie articulară • forţa musculară are o componentă normală care tinde să mişte segmentul şi una

tangenţială care se transmite articulatiei ca forţă compresivă.• osul transmite forţa

Forţa musculară:• mişcarea unui corp se realizează prin :

• tracţiunea corpului • împingerea corpului• muschiul face numai tractiunea

Forţă:• absolută• netă• de reacţie articulară• os pe os

• Aprecierea valorii forţei musculare se face prin efectul ei asupra mişcării segmentului fiind vorba doar de forţa netă.

• 1904 Fick defineşte "suprafaţa de secţiune" apreciază prin ecografie, rezonanţă magnetică , computer tomograf.

• Valoarea este de 30N/cm pătrat cu variaţie între 16 şi 40 N/cm².• Testosteronul stimulează mai eficient sinteza proteinelor musculare decât

estrogenii şi deci sinteza proteinelor. Bărbaţii au forţă musculară mai mare ca femeile.

• EMG - metodă de calcul a suprafeţei de secţiune

• Inregistrarea presiunii intramusculare:• cu cateter introdus in masa muschiului şi legat de un manometru

Presiunea intraabdominală:• pereţi:

• anterior: • dreptii abdominali, • oblicii şi transversul

• superior • diafragmul

131

• inferior • diafragma pelvină

• presiunea creşte în:• manevra Valsalva• ridicarea de greutăţi• activarea musculaturii trunchiului.

• este factor de protecţie a musculaturii spatelui în efortul de ridficare a greutăţilor• efortul de ridicare trebuie să se facă pe expir pentru a nu creşte presiunea intratoracică cu blocarea întoarcerii venoase.

Rezistenţa fluidă• creşte cu viteza de mişcare a corpului

Forţa elastică:• raportul fortă/deformare se exprimă prin raportul stress/strain• reprezintă capacitatea de a acumula energie în timpul unei întinderi şi de a o elibera• întinderea peste anumite limite determină o alungire - deformare plastică - şi este utilizată în tehnica stretching pentru creşterea amplitudinii mişcării articulare.

Forţa inerţială:• crează cupluri mecanice• In faza oscilatorie a mersului:

• CF se flectează activ, genunchiul pasiv • CF face extensie şi extensia pasiv gravitatională a genunchiului (218)

Torque-ul• momentul forţei

Strategiile mişcării:• S.N. face alegerea unei opţiuni de mişcare prin intermediul "strategiei de mişcare" adică scheme sau programe motorii ce nu sunt decât comenzi stereotipe transmise de la măduvă spre muşchi şi reaalizează un component motor specific. Ele se mai numesc "engrame".

Stabilitatea unui corp reprezintă capacitatea acestuia de a se întoarce mereu la poziţia initială.

• este invers proporţională cu înălţimea centrului de greutate şi direct proportională cu mărimea bazei de susţinere.• Horak introduce în 1986 noţiunea de strategie dinamică pentru menţinerea echilibrului corpului. Există o strategie pentru fiecae articulaţie:

• şold, • enunchi

132

• gleznă şi pentru• trunchi• strategie a paşilor , adică a locului unde corpul îşi caută echilibrul

Se caută echilibrul prin:• paşi mici• prin paşi laterali. Pierderea echilibrului lateral este primul care are loc la bătrâni. • balansul înainte-înapoi este modalitatea principală de pierdere a echilibrului şi cădere. • Receptorii musculari sunt sensibili la întindere şi la viteza de întindere• receptorii articulari intră in joc la miscări lente dar ample la nivelul articulaţiei• receptorii cutanaţi sunt activaţi de forţa de reacţie a solului.• Există scheme de reechilibrare pentru fiecare tip de dezechilibrare• Strategia stabilizării corpului în spatiu este dirighjată de aparatul locomotor şi reflexele gâtului.

133

STRUCTURILE SUPRASEGMENTARE ŞI CONTROLUL MOTOR

Controlul direct• controlul asupra motoneuronilor alfa

Controlul indirect.• controlul asupra motoneuronilor gamma

Cortexul senzorio-motor• ariile Brodmann:

• aria 4 prerolandică - cortexul motor primar anterior de sulcusul central:• sintetizează impulsurile• generează comanda motorie centrală către trunchiul cerebral şi

măduvă, ganglioni bazali şi cerebel• comenzi controlaterale

• aria 6 (cortex premotor):• orietează membrele şi corpul

• ariile 5-7 cortexul parietal posterior analizează informaţiile senzitive

• 5 = tactil • 7 = vizual

• ariile 1-3 primesc aferenţele de la periferie = homunculus senzitiv• Fibrele piramidale pornesc de la cortex şi trec prin tractul cortico-

spinal care merge prin cordoanele laterale ale măduvei inervând musculatura distală. Reprezintă telechinezia sau motricitatea voluntară de control. Sistemul piramidal venit din aria 4 crează un fond de excitaţie permanentă a motoneuronilor

• Sistemul extrapiramidal - este mai complex • are rolul de a regla tonusul muscular al posturii şi mişcările

complexe reflex-automate, mişcarea voluntară• fixează membrul pentru a realiza mişcarea fină, voluntară cu

comandă piramidală.• releele principale sunt: nucleul caudat şi lenticular, nucleul roşu ,

locul niger, corpul Luys, zona incertă.• au efecte facilitatorii şi inhibitorii• este mai vechi filogenetic.

134

Trunchiul cerebral• Centri motori:

• nucleul roşu, • vestibular,• latereal şi • formaţiunea reticulată

• Tracturi:• rubro-spinal: inervează neuroni alfa şi gamma, inhibă muşchii

extensori de pe partea controlaterală a măduvei• vestibulo-spinal, inervează motoneuroni ipsilaterali medulari• reticulo-spinale nu au o organizare somatotropă• tecto-spinal - orientarea capului şi gâtului după stimuli vizuali

• 1985 KEYPERS: 3 căi descendente:• tractul cortico-spinal încrucişat• calea grupului A - pentru postură adresat musculaturii sinergice axiale

şi proximale• calea grupului B. din reticulo-spinal, şi rubro-spinal - adresat flexorilor

distali

CEREBELUL:• staţie de modulare a mişcărilor• conţine jumătate din neuronii creierului• are rol de protecţie faţă de descărcările frecvente din cortex prin inhibarea

substanţei reticulate• primeşte aferenţe:

• de la trunchiul cerebral - spinocerebelum (vermis şi emisfere)• de la cortex - cerebro-cerebelum• din periferie - vestibulo-cerebelum - din locul floculo-nodular -

controlează • mersul şi staţiunea, • mişcările ochiului

• cerebelul funcţionează ca:• aparat de timp - opreşte în staţie• aparat de învăţare - se modifică cu experienţa acumulată• aparat coordonator - integrarea mişcărilor

GANGLIONII BAZALI:• nucleul caudat• nucelul putamen• sunt staţie intermediară • sunt implicaţi în planificarea motorie:

• direcţie• viteză

135

• amplitudine de mişcare• nu au legătură cu măduva• conţin două zone diferite ca activitate

CĂILE ASCENDENTE• Receptorii senzitivi periferici:

• mecanoreceptori• termoreceptori• nociceptori• proprioceptori

• Căile ascendente:• Calea lemniscului median - proprioceptiv şi tactil

• au staţie în talamus• Calea antero-laterală:

• senzaţii de durere şi temperatură• reprezentare corticală heterotopă

SISTEMUL LIMBIC• parte nebuloasă a SNC• BROOKS - denumeşte creierul limbic:

• cortexul orbito-frontal• hipocampul• girusul parahipocampic• girusul cingulae• girusul dinţat • corpul amigdaloid• hipotalamusul

• Funcţii le comportamentului au sediu aici:• starea de alertare asupra mediului intern şi extern• subconştientul • concept cantitativ• personalitate, stil de viaţă, opinii • se implică în motivaţia mişcării şi învăţarea ei ca şi în realizare

A învăţa ce faci şi a face numai ce ai învăţat.implicare în

• activitatea motorie şi propramarea strategiei mişcării

136

SPECIALIZAREA EMISFERELOR• este o specializarea a analizei informaţiei primite• stg comandă:

• vorbirea - secvenţializarea sunetelor• secvenţializarea actelor motorii

• dreapta determină:• tonusul şi ritmul vocii...• aprecierea întregului corp, a locului din spaţiu.

CONTROLUL MOTOR• modalitatea de reglare şi ajustare a mişcării = controlul mişcării voluntare• solicită: concentrare• mişcările chiar simple presupun participare amplă:

• stabilizare• echilibru, poziţionare

Motivaţia:• este determinată de condiţia mediului exterior sau interior• cererile sunt:

• formulate de sistemul limbic, • analizate de cortex

Ideea• apare după analizarea solicitării limbice• se finalizează prin comandă• se poate naşte spontan = produs cortical• poate fi executată sau nu • de la idee se face un program proiectat in cortexul sensomotor, cerebel,

ganglionii bazali şi subcorticali asociativi.

Programarea• reprezintă conversia ideii întro schemă de activitate musculară necesară unei

activităţi fizice dorite.• este realizată de cortex premotor, cerebel şi ganglionii bazali• este transmisă descendent spre măduvă

Execuţia:• determină apariţia unei cantităţi mari de informaţii• se perfecţionează, adaptează şi corectează continuu• sfârşeşte prin a se învăţa• controlul motor se dezvoltă de la naştere în 4 etape:

137

• mobilitate = abilitatea de a iniţia şi executa mişcarea fiziologică. Reeducarea mişcăriii implică recâştigarea amplitudinii articulare şi forţei musculare în caz de:

• hipertonie• hipotonie• redoare• dezechilibru tonic

stabilitate = capacitatea de a menţine posturile gravitaţionale şi antigravitaţionale ca poziţii mediane ale corpului. Se realizează prin:

• integritatea reflexelor tonice posturale de a menţine o contracţie în zona de scurtare a muşchiului contra gravitaţiei sau contra unei rezistenţe manuale aplicate

• cocontracţia = contractia tuturor muşchilor periarticulari simultan.mobilitate controlată = abilitatea de a executa mişcări în timpul oricărei posturi de încărcare prin greutatea corpului cu segmentele distale. Ea necesită: obţinerea unei forţe la limita disponibilă de mişcare promovarea unor reacţii de echilibru

• dezvoltarea unei abilităţi de utilizare a amplitudinii funcţionale de mişcare în articulaţiile proximale

abilitate = ultimul nivel al controlului motor . Se defineşte ca manipularea şi explorarea mediului înconjurător.

• este capacitatea de a mmişca segmente în afara posturii sau locomoţiei.

• reprezintă o calitate psiho-somatică indispensabilă, care permite individului să se adapteze la condiţiile mediului în care trăieşte şi să obţină un minim necesar de confort şi satisfacţii.

ERORI ÎN CONTROLUL MOTOR• selactarea greşită a strategiei mişcării• selectarea cofrectă de program dar utilizare inadecvată a parametrilor• factori neprevăzuţi• erori în selecţia programelor

138

EVALUARE

PROBLEME GENERALEPunctul de pornire şi punctul de sosire sunt marcate în viaţă. Tehnica a definit

mult mai precis aceste puncte şi le-a introdus în diferite formule. Kinetoterapeutul, ca şi medicul trebuie să facă un bilanţ al stării pacientului la intrarea în tratament. Pe baza acestei aprecieri se întocmeşte un plan terapeutic. La finalul acestei terapii se cere făcută o nouă examinare care să constate modificările şi pe baza acestora să se tragă concluziile (medicul sau kinetoterapeutul căci de obicei pacientul face aceste evaluări în mod spontan la perioade arbitrare şi concluziile sale, nu întotdeauna spuse, au o influenţă covârşitoare asupra rezultatului trratamentului.

Această evaluare de situaţie nu este proprie medicinii Ea este deasemnea definită diferit în funcţie de locul în care se face, de persoanele care o efectuează. Termenul "assessement" este un termen consacrat şi înseamnă tot estimare, în sensul strângerii de date şi de identificare a problemelor, dar presupune şi o elaborare a unor ipoteze şi luarea unor decizii pentru intervenţii terapeutice. Sbenghe propune un alt termen - apreciere pentru a desemna acest proces.

De obicei se evaluează starea de sănătate consemnând anumite abateri de la normal care se impun a fi corectate. Aceste abateri de la normal sunt denumitediferit de la loc la loc şi de la autor la autor. Robănescu clasifică deficienţa în:

• fizică• senzorială• psihică:

• intelectuală• caracterială• educaţională:

• socială• profesională

Deficitul se poate aprecia ca:• deficit global• deficit pe fiecare componentă costitutivă în parte

Evaluarea presupune: • stabilirea pentru un individ a:

139

• felului disfuncţiilor• cauzele disfuncţiilor• restantul funcţional• impactul psiho/profesional asupra bolnavului• prognosticul

• Determinarea:• programului de lucru al personalului de recuperare• eficienţa programului stabilit• necesitatea refacerii programului în funcţie de concluziile de etapă

Mijloacele de apreciere, de evaluare sunt:• examenul clinic general şi pe aparate• teste diferite ce le impune orientarea prin examenul clinic • clinice• mecanice sau instrumentale

Scopul evaluării înseamnă:• estimarea calitativă sau cantitativă a unui anumit deficit• stabilirea unui diagnostic

• de sindrom• de boală

• stabilirea mecanismului şi stadiului• stabilirea contextului producerii bolii şi noua relaţie dintre pacient şi mediul de viaţă, dintre sportiv şi mediul de viaţă în faţa performanţei• diagnosticul diferenţial se face:

• între tipuri de boli• între forme ale bolii:

• acut • cronic

• stabilirea secvenţialităţii posibile sau obişnuite:• accident• incapacitate (disfuncţionalitate temporară de cele mai multe ori)• infirmitate (deficinţă cu statut definitiv)• handicap (infirmitate preexistentă începerii unei activităţi, ceva ce îi crează un dezavantaj "competiţional" faţă de ceilalţi.• diformitatea defineşte forma sau atitudinea anormală preexistentă, permanentă şi necontrolabilă voluntar a unei părţi a organismului.

• Invalid - termenul care se aplică infirmului a cărui capacitate diminuată nu-i mai permite prestarea unei munci remunerate. El reprezintă aspectul medico-legal al infirmităţii. În Romania ea este apreciată prin trei grade:

140

• Gradul III - invalidul poate presta o muncă uşoară sau o altă muncă decât cea pentru care este calificat sau o muncă cu program redus.• Gradul II - individul este inapt pentru a presta o muncă remunerată dar se poate autoservi • Gradul I - individul este inapt autoservirii şi are nevoie de cele mai multe ori de un însoţitor pentru a fi îngrijit permanent.

Clasificarea infirmităţilor, incapacităţilor şi handicapurilor • A fost stabilită în 1980 de O.M.S.

• impairment (infirmitate):• reprezintă:

• o pierdere a unei structuri• un defect• o pierdere a unui sistem sau a unui mecanism al corpului

• poate fi de trei categorii:• anatomic• funcţional• psihologic

• are o durată variabilă şi poate fi:• temporară• definitivă

• ca gravitate:• sub limita considerată ca definind boala

• categorii:• intelectuale:

• de memorie• de gândire• de inteligenţă

• psihologice• de conştiinţă şi insomnie• de percepţie şi atenţie• emoţionale• de comportament

• de limbaj:• langaj• vorbit

• auz:• senzitive• altele

• vedere:• de acuitate vizuală

141

• altele• viscerale:

• mecanice• cardio-vasculare• respiratorii• gastro-intestinale• urinare• de reproducere• deficiteale organelor interne

• scheletale:• cap • trunchi• membre

• desfigurative• cap • trunchi• membre

• generalizate

DISABILITY (Incapacitate, disfuncţie) termen considerat identic cu cel de handicapat de către Clement Baciu.

• restricţia sau pierderea capacităţii de a efectua o activitate considerată ca normală pentru un individ.• Consecinţa infirmităţii sau ilustrarea acesteia în termeni de performanţă funcţională şi activitate curentă• Ca duratră poate fi:

• temporară• permenentă

• Ca modalitate de evoluţie este:• progresivă• regresivă

• Categorii:• de comportament:

• de conştiinţă• de relaţii de familie• de relaţii sociale

• de comunicare:• de vorbire• deascultare• de scris

• de îngrijire personală• igienă personală

142

• îmbrăcare• controlul emonctorilor

• de locomoţie:• deficit de ambulaţie• deficit de transfer.• deficit de transport

• de poziţionare a corpului:• în activităţi gospodăreşti• mişcări corporale diverse

• de abilităţi:• ale activităţilor zilnice• ale mâinilor • ale piciorului

• situaţională:• dependentă de aparate de supravieţuire• dependente de dietă• dependentă de însoţitor• lipsa de anduranţă• de situaţii ale mediului:

• căldură• frig• zgomot

• de abilităţi particulare:• de învăţat• de gândit• motivaţie• cooperare• performanţe• calitatea lucrului• dexterităţi• adaptabilitate• alte restricţii

HANDICAP• reprezintă dificultatea de a realiza relaţii normale cu mediul de viaţă, în concordanţă cu vârsta, sexul, condiţiile sociale şi culturale ale individului.• rezultă din prezenţa unor infirmităţi sauincapacităţi• individul nu se poate manifesta în aceleaşi condiţiide mediu ca media considerată normală• are mai multe categorii:

• de orientare:• perturbări în recepţia semnalelor de mediu

• de independenţă fizică:

143

• autoângrijire• activităţi zilnice

• de mobilitate:• cardio-pulmonarul cu dispnee severă• paraplegicul.

• ocupaţional:• incapacitatea de a executa o muncă zilnică• incapacitatea de a efectua activităţi recreaţionale

• de integrare socială• imposibilitatea de a crea şi menţine relaţii sociale

• economic propriu• individul nu se poate susţine economic• absenţa independenţei economice.

• alte handicapuriSunt cotate situaţii şi nu boli căci trebuie luate în considerare situaţii diverse

ce conduc la o rezultantă diferită pentru aceeaşi boală la bolnavi aflaţi însituaţii diferite. Aprecierea se face deci coroborând:

• boala• mediul• condiţia socială (un muncitor fizic şi un operator de calculator resimt diferit un handicap dat de o suferinţă a membrelor pelvine)• resursele bolnavului (un tânăr îşi poate realiza deplasarea cu ajutorul membrelor toracice mult maifacil decât un vârstnic).• Condiţiile sociale (cârje cărucior, cărucior mecanic)

INFIRMITATEA • Trebuie să fie prezentă ori de câte ori se ia în discuţie un handicap sau o incapacitate. Prima ediţie a unui ghid de infirmităţi a apărut în 1971 în S.U.A. "Guides to the evaluation of permanent impairement" elaborată elaborată de American Medical Association (AMA).• Evaluarea se face parcurgând anumite etape:

• Stabilirea diagnosticului şi handicapului la momentul zero• Reevaluarea handicapului după un timp în care s-a făcut o reeducare sau o reorientare. Dacă în cazul unei reeducări se pot obţine ameliorări folosind şi dezvoltând funcţia restantă, în cel de al doilea, reorientarea nu presupune o recuperarea acesteia ci folosirea funcţiei unui alt segment sau organ, scimbare de orientare profesională etc.• Evaluarea schimbărilor din mediu care pot agrava sau ameliora dezavantajele.

Etapele aprecieriiEtapa I-a

Triajul144

• face prima evaluare a oportunităţilor• temporizare• indicaţie• contraindicaţie

• primirea bolnavului în unitatea de kinetoterapie• la prezentare• la finalizarea unei terapii:

• ortopedico-chirurgicale• neurochirurgicale

Interviul:• face observaţia grosieră• dă posibilitatea unor teste simple, orientative• apreciază interesul bolnavului pentru propria recuperare

Informaţii subiective (anamnestice)• istoricul bolii• tratamente urmate• date generale despre familie şi pacient• aprecierea părţii psihice

Informaţii obiective• examenul clinic

• general• special:

• mobilitate articulară• forţă• rezistenţă musculară• postură• coordonare• echilibru• sensibilitate• caacitate de efort• senzoriu• inteligenţă• atenţie• cogniţie

• examene paraclinice complementare• radiografii E.K.G.• E.M.G.• Teste respiratorii• Ecografie• Analize biologice

Analiza datelor:• stabilirea sindromului

145

• stabilirea bolii• precizarea:

• incapacităţii• infirmităţii• handicapului

• aprecierea restantului funcţional• aprecierea evoluţiei deficitului• stabilirea obiectivelor de recuperare• aprecierea necesităţilor de ortezare-protezare

Concluzii lucrative:• stabilirea listei cu problemele pacientului care fac obiectul recuperării• defalcarea problemelor majore şi minore pe priorităţi• detereminarea problemelor rezolvabile cu ajutorul medicinii fizice.

Etapa a II-a - alcătuirea programului de recuperare• se bazează pe datele obţinute din evaluări• apreciază mijloacele şi metodele necesare şi disponibile pentru tratament• apreciază cadrele de execuţie necesare:

• număr• calificări

• apreciază locul unde se desfăşoară programul• spital• ambulatoriu• domiciliu

• planul de recuperare prevede:• obiective:

• pe termen scurt• pe termen mediu• pe termen lung

• durata etapelor• dorinţee pacientului

• vocaţional• opţional

• momentul aproximativ când se face "descărcarea" de responsabilitate

Etapa a III-a -• aplicarea programului de recuperare

Etapa a IV-a -• reevaluarea aplicării programuluide reeducare

• stabilirea eficienei• stabilirea corecturilor necesare

146

• adăugarea de obiectuive şi tehnici• mijloace terapeutice

TESTELE• standardizate:

• permit aprecierea comparând situaţii de etapă• crează un limbaj şi criterii identice între testatori• permit încadrări în sisteme de clasificare sau diverse aspecte legislative

• nestandardizate• au mult subiectivism înglobat

EVALUAREA GLOBALă• înregistrează deficite în activitatea umană şi nu invalidităţi• are în vedere incapacitatea şi handicapul• foloseşte din 1957 un sistem de scale introdus de Rankin• fiecare poate folosi un sistem de referinţă propriu• se bazează pe scoruri

• reprezintă totalul cifrelor notate pentru fiecatre element din scală• sensibilitatea unei sclae se măreşte prin:

• adăugarea de întrebări• creşterea numărului de diviziuni

• scala trebuie să cuprindă 3 caracteristici:• valabilitate

• măsurătoare exactă• rezultatul poate fi comparat

• reproductibilitate• pentru întregul experiment• rezultatele experimentului unui cercetător poate fi obţinut de un altul care respectă parametrii indicaţi.

• Sensibilitate• poate înregistra schimbările apărute în elementul măsurat• poate cuantifica schimbările pozitive şi negative• se foloseşte frecvent limbajul "ADL" (Activites of Daily Living) care are ca obiective recâştigarea:

• activităţilor zilnice• activităţi de muncă şi producţie• activităţi de agrement

EVALUăRI ANALITICE147

• se adresează infirmităţilor:• anatomice• fiziologice• psihologice

• apreciază:• postura şi alimiamentul• mobilitatea articulară• forţa şi rezistenţa musculară• controlul motor• sensibilitatea• toleranţa la effort.

Evaluarea posturii şi aliniamentului crpului• frumuseţea fizică desemnează armonia între alinierea segmentelor corpului şi

eficienţa funcţiei locomotorii.• aprecierea cea mai veche aparţine grecilor din antichitate• este influenţată de:

• ereditate• stări patologice• obişnuinţă

• este rezultanta:• atitudinii corpului determinată de raporturile părţilor componente ale aparatului locomotor• creşterea corpului reprezentând acumulările cantitative în înălţime şi greutate• dezvoltarea globală în raport cu vârsta

• clasificarea în tipuri constituţionale este oarecum fără succes căci nu se regăsesc tipuri pure

• condiţiile unei normalităţi rezultă din:• simetria corpului• ereditatea care poate determina cele mai mari desalinieri:

• blocuri vertebrale• hemivertebre• displaziile de şold cu scurtare şi deviere de ax

• stările de boală care induc desalinieri• spondilita• paraliziile• sechelele unor traumatisme• atitudinile vicioase permanentizate.

• Evakluarea devierilor se face utilizând:• cadrul somatoscopic (cadru de caroiaj)• linia gravitaţiei intregului corp prin utilizarea firului cu plumb

• în plan frontal (parafrontal):

148

• protuberanţa occipitală - apofiza spinoasă a vertebrei C7.• pliul fesier• spaţiul dintre feţele mediale ale genunchiului• spaţiul dintre maleolele mediale

• în plan sagital (parasagital):• conductul auditiv (lobulul urechii)• mijlocul umărului• marele trohanter• imediat retropatelar• maoleola laterală

• devieri:• balansul întregului corp• segmentare

• evaluarea de faţă:• craniul:

• forma neurocraniului secundară unor traumatisme obstetricale:• la nou născut la copil • la adult

• existenţa unei dezvoltări anormale date de hidrocefalie• malformaţii congenitale

• ale neurocraniului • ale viscero-craniului

• sechele posttraumatice• asimetria feţei din rahitism• deformări date de formaţiuni tumorale

• umerii şi alinierea claviculelor:• absenţa congentală a claviculelor• atitudinea din paralizia perinatală a plexului brahial• atitudinea bolnavului cu leziuni avansate de periartroză scapulo-humerală• absenţa congenitală a muşchilor pectorali:

• unilateral• bilateral

• torace:• "în carenă"• "în pâlnie"• infundibuliform• "în butoi"• cu şanţ Harrisson• evazat la bază

• pelvis:

149

• aprecierea nivelului cranial cu nivela cu bulă de aer sau ochioscopic pentru determinarea

• înclinării bazinului secundar inegalităţii membrelor• bazinului asimetric• ascensiunii unui hemibazin posttraumatic

• membrele pelvine:• coxa adducta• coxa abducta• genu varum• genu valgum• simetria deviaţiilor• prezenţa torsiunii tibiale• încurbarea lateralaă a tibiei din maladia Blaunt

• picior:• hallux valgus• degete în gheară• degete în ciocan

Evaluare din profil• capul:

• devierea anterioară• forma viscerocraniului în afectiunile copilăriei - facies adenoidian• stigmatele unor boli cronice: nasul în şa• aspecte ale unor afecţiuni ereditare• sechele posttraumatice

• scapula:• proeminenţa posterioară a unghiului supero-medial (scapula alta)• înclinarea anterioară a scapulei (paralizii musculare)• atitudinea din anchiloza scapulo-humerală

• coloana:• cifoză• spate rotund• spate plat

• abdomenul:• protruzie (slăbiciuni musculare)• cute de grăsime situate subombilical

• membrele pelvine:• şold

• coxa flecta• genunchi

• genu flexum• genu recurvatum

• gambă

150

• tibia în iatagan din maladia Paget• picior:

• bolta antero-posterioară• maleola medială• tuberculul osului navicular• articulaţia metatarsofalangiană I - metatarsus flexum• se urmăreşte linia FEISS: maleola medială, tuberculul scafoidului, punctul de sprijin al razei I.

• dacă tuberculul scafoiduilui este la 2/3 din distanţa nmormalăă - picior plat gradul I.• dacă tuberculul scafoidului este la 1/3 din distanţa normală - picor plat gradul II• dacă tuberculul scafoidului este la podea - - picor plat gradul III

Evaluarea din posterior• întregul corp - membre inegale• cap:

• linia bilobulară trebuie să fie perpendiculară pe firul cu plumb • indică poziţia corectă

• scapula:• linia spinelor şi a unghiurilor scapulei trebuie să se situeze pe orizontală• adducţia scapulelor se apreciază prin compararea distanţelor dintre marginea vertebrală a scapulei şi coloană (uşoară la 5cm, moderată la 7,5cm-8cm şi externă la 10cm).

• Talia:• unghiul lateral al tibiei - asimetrie prin scolioză• coloana:

• scolioze• funcţionale• structurale

• Piciorele:• linia tendoanelor achiliene "fuge" la:

• picoarele plate• eversia calcaneelor

EVALUAREA SENSIBILITATII• este necesară în aprecierea existenţei anumitor afecţiuni neurologie centrale şi

periferice• se înscrie în examenul general şi neurologic• afectarea înseamnă de fapt interesarea:

• recepţiei• transmiterii• percepţiei

151

• evaluarea şi recuperarea deficitului somato-senzitiv este strâns legată de evaluarea şi recuperarea motorie fâcând parte din ea şi deci cade în sarcina kinetoterapeutului care organizează şi urmăreşte programul recuperărrii deficitului senzitiv.

• evaluarea sindromului senzitiv:• presupune:

• participarea totală a bolnavului • largi cunoştiinţe de neurologie• un mare grad de subiectivism• effort de concentrare din partea pacientului • testări repetate înainte de a trage o concluzie• condiţii de ambient favorabile

• se face apreciind:• artingerea uşoară a pielii• presiunea• temperatura• durerea• simţul poziţiei • simularea mişcării• stereognozia• discriminarea tactilă

• reguli de reeducare a sensibilităţii:• se face sub privirile pacientului şi apoi cu acoperirea ochilor pacientului şedinţele de reeducare nu durează mai multde 5/10 minute şedinţele se repetă în timpul zilei• progresia se face de la:

• stimul grosier la stimul fin, uşor şi moale• de la articulaţii mari la articulaţii mici

• în deficitele unilatetrale se fac stimulări simetrice pentru refacerea stereognozie• ordinea antrenării sensibilităii:

• la presiune-durere• proprioceptivităţii• kinesteziei• termice:

• la rece• la cad

• exerciţiile stereognozice urmează• încorporarea funcţiei motorii se face ulterior• exerciţiile se cer copiate după activitatea zilnică obişnuită• reinervarea senzitivă se poate face aberant astfel încât pacientul simte stimului în altă zonă.

152

EVALUARI MIXTE ANALITICO-GLOBALE• unele sindroame beneficiază de evaluări particulare care conţin elemente

analitice de evidenţiere a infirmităţii sau sistemice care reflectă incapacitatea determinată asupra individului precum şi eventualul handicap:

• evaluarea mersului• evaluarea prehensiunii • evaluarea capacităţii de comunicare• evauarea dispneei• evaluarea rigiditţii• evaluarea amputaţiei

EVALUAREA MERSULUI• are importanţă triplă:

• exteriorizarea unei afecţiuni - punând chiar diagnosticul• reprezintă înregistrarea deficienţelor articulare, musculare sau coordonarea de la nivelul membrelor inferioare• recuperarea mersului prin reeducare este una dintre metodele kinetice în recuperarea unor deficite

• noţiuni de prezentat pe larg:• "bipedismul alternativ" Steindler / sprijin monopodal alternativ şi identic• pasul este distanţa dintre punctul de contact al unui picior şi punctul de contact al celuilalt picior• ciclul de paşi presupune 2 paşi• există o serie de parametri:

• lungimea pasului este de 38-40cm (între vârful celui din spate şi călcâiul celui din faţă) sau de 70-80cm dacă se ia ca reper mijlocul sprijinului• lungimea unui ciclu este de 150cm de la călcâiul primului pas la vârful celui de al doilea• distanţa dintre picioare la nivelul solului este de 8cm cu 3,5cm în plus sau în minun de la individ la individ• ritmul de paşi este de 90-120 pe minut• unghiul de deviaţie în afară a picorului faţă de linia mediană imaginară a corpului proiectată pe direcţia de mers este de 6,7 grade - 6,8 grade• durata unui ciclu este de 1,05 cu o variaţiede 0,10 sec.• viteza este de 1,4 m/sec• consumul de energie în mers este de 0,8cal/m/kg corp la o viteză de 60/75m/min sau de 4,31cal/min la 80m/min (mersul cel mai economic)

• Momentele mersului:• sprijinul - 60% din timp:

• sprijin pe ambee membre• sprijin pe un membru

153

• balansul - 40%• balansul presupune avansarea unui picior

• Secvenţele mersului• atacul talonier 0%• sprijinul 15%• desprinderea

• 30% când talonul părăseşte solul • 45% sprijin pe antepicior• 60% desprinderea degetelor de pe sol

• pendularea• mijlocul perioadei de pendulare cu dorsiflexia piciorului• 100% contactul (atacul) talonului cu solul

• Mişcările determinante ale mersului:• rotaţia pelvisului

• este de 4 grade pe o direcţie şi 4 grade pe cealaltă direcţie• este maximă pe pendulare în momentul dublului sprijin adică atunci când centrul de greutate este cel mai coborât pe curba sinusoidă pe care o descrie în mers.• idică cel mai coborât nivel al centrului de greutate al corpului cu aprape 10cm.

• înclinarea pelvisului• se produce în momentul sprijinului pe tot piciorul• pelvisul cade cu 4-5 grade pe partea membrului de balans antrenând şi centrul de greutate• căderea pelvisului este contrabalansată de adductorii membrului de sprijin

• flexia genunchiului • apare în momentul sprijinului pe tot piciorul când de la extensia completă se trece la o flexie de 15 grade care pregăteşte desprindere• coboară centrul de greutate• se produce o amorsare a curbei sinusoidale a mersului cu 5 cm.

• mişcarea piciorului • se produce o amorsare a curbei sinusoidale a mersului cu 5cm• realizează o netezire a curbei sinusoidale făcută de mişcările centrului de greutate

• deplasarea laterală a pelvisului• se face pepiciorul de sprijin căci verticala centrului de greutate trebuie să cadă în poligonul de sprijin• mişcarea totalizează 15cm• dacă ar exista valgul piciorului distanţa intermaleolară ar fi egală cu lăţimea pelvisului • valgul determină reducerea substanţială a deplasării laterale a pelvisului

154

• o legănare de 5 cm este necesară• primele 5 mişcări controlează deplasarea centrului de greutate al corpului

• Evoluţia centrului de greutate:• în dublu sprijin:

• este median• se situează în punctul cel mai de jos

• în sprijin unipodal:• cel mai lateralizat• "urcă" în punctul cel mai de sus

• în alergare:• cel mai înalt "în zbor"• cel mai jos situat în sprijinul unipodal

In mers membrul pelvin face 25 de grade de rotaţie:• pelvis 8 grade• femur 8 grade• tibie 9 grade

• rotaţia internă maximă - mijlocul fazei de sprijin apoi se inversează rapid către extern (atenţie se vizualizează prin momentul aruncării nisipuluiud)

• consumul energetic din timpul mersului este strâns legat de ce se petrece în mers:

• minim de energie în alunecarea pe patine sau role (centrul de greutate se deplasează paralel cu solul ) • amplitudinea mişcărilor depinde de talia şi temperamentul individului

• momentele de consum maxim:• în faza de pendulare spre final când apare deceleraţia• în momentul atingerii solului când se face o absorbţie de energie centrul de greutate având tendinţa să se deplaseze anterior în continuare• folosirea unui baston creşte consumul cu 18-36% pe unitatea de distanţă• folosirea cârjelor cu sprijin pe antebraţ fără încărcarea membrului cere o creştere a energiei cu 41/61%

Forţele care realizează mişcările membrelor inferioare• faza de atac cu călcâiul:

• m. tibial anterior• m. fibulari• m. abductori• m. adductori coxo-femurali

• faza de sprijin:• m. gambei şi inversorii şi eversorii piciorului• m. gluteus maximus în prima jumătate

• faza de pendulare:• m. ischio-gambieri

155

• m. adductori ai coapsei

Evaluarea mersului pe cele 4 faze• Radu descrie 6 faze distincte:

• bipodală - atac cu talonul drept şi sprijin slab al corpului pe acest talon• bipodală cu sprijin major al corpului pe picioruil drept• faza unipodală - sprijin unic al corpului pe picorul drept• faza bipodală - sprijin major al corpului pe piciorul drept (pasul posterior)• faza bipodală: elan prin vârful piciorului drept cu sprijin slab al corpului• faza unipodală, nici un sprijin pe piciorul drept, începtul oscilaţiei

Cele patru faze:Faza I - atacul cu talonul

• capul şi trunchiul sunt verticale• braţul este proiectat înainte• bazinul face rotaţia anterioară• genunchiul membrului de atac este extins

• Faza II - poziţia medie:• capul şi trunchiul sunt verticale• braţele sunt apropiate de axa corpului • bazinul este rotat anterior şi înclinat• coapsa drepată moderat rotată extern• genunchiul drept este extins• genunchiul stâng este uşor flectat

Faza III - desprinderea piciorului de sol:• capul şi trunchiul sunt verticale• braţul drept se situează înaintea corpului• cotl este uşor flectat• braţul stâng se situează înapoia corpului• cotul este extins• bazinul în rotaţie anterioară• coapsa dreaptă în rotaţie externă• genunchiul drept este uşor flectat• glezna dreaptă în flexie plantară• piciorul se sprijină pe partea anterioară• degetele în extensie din metatarso-falangiană

Faza IV - balansarea:• capul şi trunchiul sunt verticale• braţele sunt în apropierea corpului • bazinul are o rotaţie anterioară uşoară• şoldul este în rotaţie internă uşoară

156

• coapsa şi genunchiul drept sunt flectate• membrul de sprijin este aliniat vertical la bazin• piciorul în unghi drept pe gambă şi uşor eversat

PERTURBARI IN FAZELE MERSULUI• în faza I-a :

• capul şi trunchiul aplecate anterior, implică controlul extensorilor genunchiului• trunchiul aplecat spre dreapta şi şoldul rotat extern determină un pas scurt şi presupune implicarea:

• rotatorilor interni ai şoldului• extensorii genunchiului• eversorii piciorului

• bazinul rotat posterior presupune implicarea:• extensorilor şoldului • flexorilor coapsei

• piciorul este plat aplicat pe sol - căderea piciorului se controlează prin:• flexorii dorsali ai piciorului • m tibial anterior • m. lung extensor al halucelui

• Perturbările din faza a II-a:• dacă trunchiul şi capul sunt aplecate înainte se impune controlul extensorilor genunchiului • dacă trunchiul şi capul se apleacă posterior cu o rotaţie posterioară a bazinului, se impoune controlul extensorilor şoldului• dacă se apleacă spre dreapta capul, bazinul se ridică de partea stângă , braţul drept se îndepărtează de corp: se realizează "mersul fesierului mijlociu" şi se impune controlul musculaturii coapsei drepte• bazinul este îm rotaţie anterioară exagerată:

• se controlează:• m. abdominală• m. extensoare a coapsei• amplitudinea extensiei coapsei

• bazinul înclinat de partea stângă realizează "mers tip Trendelemburg" ce impune controlul:

• m. adductori ai coapsei drepte• şoldul în rotaţie exagerată:

• adductorii şi rotatorii interni ai coapsei• extensorii genunchiului

• genunchiul are o flexie exagerată:• flexorii plantari ai gleznei

în faza a III-a • braţele sunt la distanţe diferite de axa corpului şi coatele sunt flectate

157

• flexorii plantari şi extensorii coapsei şi genunchiului • bazinul cu rotaţie anterioară exagerată:

• m. abdominali şi extensorii coapsei• de verificat amplitudinea extenbsiei coapsei• de verificat mobilitatea la nivelul articulaţiei şoldului

• şoldul cu rotaţie externă exagerată impune verificarea:• m. flexori plantari• m. extensori ai coapsei. • m. extensori ai genunchiului

• genunchiul este parţial flectat şi/sau flexia plantară este limitată, glezna putând fi în dorsi-flexie• se controlează flexorii plantari.

Perturbări în faza a IV-a• trunchiul se înclină spre stânga în timp ce bazinul este înclinat spre dreapta:

• flexorii coapsei şi ai genunchiului• flexorii dorsali ai gleznei

• bazinul este rotat posterior impune verificarea:• m. extensori şi flexori ai coapsei

• coapsa este în abducţie amplitudinea flexiei:• m. flexori ai coapsei şi genunchiului• m. flexori dorsali ai piciorului • se verifică m. dorsali ai piciorului • se verifică amplitudinea adducţiei piciorului • se verifdică amplitudinea flexiei genunchiului• flexia genunchiului

• şoldul în rotaţie externă:• rotatorii interni ai coapsei• eversorii piciorului

• flexia coapsei şi gamnbei este exagerată, antepiciorul cade şi se realizează "stepaj-ul". Se impune cerecetarea:

• m. flexori dorsali ai piciorului • degetele se târăsc pe sol / se impune studiul: m. flexori ai coapsei. flexori ai gambei• în. flexori dorsali ai piciorului

Clasificarea mersului:• mers nedureros:

• osteogenic• artrogenic• miogenic• neurogenic

158

• senil• mers dureros

• perturbarea ritmului de mers prin transferul rapid al centrului de greutate către membrul sănătos• se mege în triplă flexie şi se ţopăie repede pe celălalt picior• cauze:

• inegalităţi de membre• limitarea mobilităţii articulare• instabilităţi articulare• paralizii• ataxie• durere

• tipuri de mers:• dureros• stepat - mers compensator cu flexie în şold şi genunchi din cauza unui membru funcţional mai lung• equin - în faza de balans prin:

• retracţia tricepsului• spasticitatea solearului• spasticitatea gastrocnemianului• spasticitatea tibialului posterior• scăderea forţei tibialului posterior• scăderea forţei tibialului anterior

• genunchi recurvat în faza de susţinere în:• contractura m. flexori plantari• pareza m. cvadriceps• spasticitatea m. flexori plantari• spasticitatea cvadricepsului

• mersul cu semnul Trendelemburg (înclinarea laterală a trunchiului pe parte piciorului desprijin)

• scăderea forţei abductorilor şoldului• durerea de şold în mers• luxaţie congenitală de şold

• mersul de raţă/ cauze bilaterale pentru mersul Trendelemburg:• luxaţia de şold bilaterală

• mers cu hiperextensia trunchiului, mers legănat pe spate (pentru a impiedica căderea înainte) ce pare în paralizia extensorilor şoldului.• mers târşiat care reduce mult faza de balans sau se realizează cu menţinerea unui contact cu solul:

• bătrâni• persoane cu slăbire severă

• mers bradikinetic, rigid

159

• boala Parkihnson.

160

EXERCITIUL AEROBIC şi ANTRENAMENTUL LA EFORT

Rolurile kinetoterapiei sunt:• se adresează întregului corp sau unui segment, sau teritoriu localizat• să crească:

• mobilitatea articulară• forţa si rezistenţa unor muşchi• capacitatea de efort a organismului • coordonarea unor segmente

• se adrersează prin intermediul aparatului locomotor altor aparate şi sisteme pentru a le întreţine, ameliora sau creşte funcţia:

• aparatul cardio-vascular• aparatul respirator• metabolism

• întreţinere, ameliorare sau refacere a funcţiei integrative, a stării de sănătate• efecte profilactice, terapeutice şi de recuperare:

• boli cronice• sedentarism• bătrâneţe.

• creşterea performanţelor fizice sau psihice ale individului sau a stării de bine• adaptarea procedeelor metodice diferitelor situaţii şi obiective respectându-se principiul progresivitrăţii şi realizarea unui antrenament similar celui sportiv definit de A. Dragnea ca "un proces pedagogic desfăşurat sistematic şi continuu gradat, de adaptare a organismului uman la eforturi fizice şi psihice".• Adaptarera metodelor pedagogice în practicarea exerciţiilor fizice situaţiei bolnavului sau omului sănătos evidenţiind elementele de bază ale mişcării care se constituie în "fitness motor":

• forţă• mobilitate articulară• viteză

161

• rezistenţă• capacitate de coordonare

• elementele fitness-ului motor nu se întâlnesc niciodată singure ci se constituie în ştiinţa antrenamentului medical

Definirea termenilor• fitness:

• indică nivelul de funcţionare a sistemului cardio-vascular • este rezultatul unor rezerve energetice înalte.• reprezintă o împreunare a elementelor de bază caracteristice mişcării în combinaţii diverse:

• rezistenţă şi forţă• rezistenţă şi coordonare• forţă şi rezistenţă

• pentru bolnav obiectivul esenţial este perfecţionarea acestor calităţi• se exprimă prin valoarea capacităţii consumului de oxigen (ritmul cardiac scade odată cu creşterea volumului maxim de oxigen)• în sens larg se referă la performanţa optimă a organismului şi la starea de bine.

• Nivelul de fitness este determinat de:• vârstă• sex• ereditate• grad de inactivitate şi antrenament• starea de boală

• nivelul fitness-ului depinde de:• cantitatea de oxigen transportat la muşchi• capacitatea muşchilor de a utiliza oxigenul primit

• aprecierea depinde de individ:• atletul trebuie să poată alega o distanţă lungă într-un anumit timp• un individ matur trebuie să poată avea o activitate obişnuită după o zi de muncă• unui vârstnic i se cere indenpendenţa în casă, plimbări lungi, munca în grădină, înot etc.• elevul şi studentul au posibilitatea participării la activităţile fizice şi mentale şcolare zilnice• unitatea de măsură folosită în aprecieri este alegarea de 12 minute sdau pe 2,5km.

Rezistenţa generală (anduranţa)• este egală cu anduranţa cardiacă (în mod simplist)• este măsura fitness-ului• este capacitatea de lucru pentru perioade lungi de timp fără să apară oboseala

162

• este dependentă de:• funcţia pulmonară• capacitatea de transport a oxigenului de către sânge• funcţia cardiacă• capacitatea ţesuturilor de a extrage oxigen• potenţialul oxidativ muscular

Consumul maxim de oxigen (VO2 max)• reprezintă capacitatea aerobică maximă sau capacitatea rezistenţei cardiace şi

vasculare• se măsoară prin capacitatea de a executa un travaliu prelungit.• metabolismul are componentele:

• anduranţa aerobică• fitness-ul aerobic

• volumul maxim de oxigen pe minut este consumul de oxigen pe minut şi este egal cu ritmul cardiac înmulţit cu volumul bătaie înmulţit cu diferenţa concentraţiei de oxigen dintre sângele arterial şi sângele venos

• variaţia este în funcţie de:• sex• vârstă• ereditate• stare de boală

• capacitatea cardio-vasculară - singurul element limitativ al volumului maxim de oxigen

• volumul maxim de oxigen poate fi crescut prin exerciţii de antrenare

Antrenarea• este creşterea capacităţii energetice musculare prin intermediul unui program de

exerciţii asau prin intermediul unui effort.• condiţii:

• durată suficientă• intensitate• frecventţă

• realizează o adaptare la effort prin creşterea nivelului de anduranţă

Adaptarea• necesită perioade lungi de antrenament• presupune

• modificări în sistemul muscular şi cardio-vascular• condiţii de adaptare

• variabile de la individ la individ• dictate de:

• nivelul fitness-ului iniţial163

• pragul stimulului de antrenament:• intensitate• durată • frecvenţă

Consumul miocardic maxim de oxigen• miocardul are un consum optim de oxigen• necesităţile cardiace sunt dictate de:

• ritmul cardiac• presiunea arterială• tensiunea peretelui ventriculului stâng• capacitatea contractilă a cordului

• aportul oxigenului la cord depinde de:• presiunea oxigenului în sângele arterial• disocierea oxigenului hemoglobinic• valoarea circulaţiei coronariene dependente de:

• presiunea diastolică din aortă• durata diastolei• rezistenţa coronariană la flux • circulaţia colaterală.

Decondiţionarea• este pierderea antrenamentului şi adaptării• apare prin:

• repaus prelungit• sedentarism• stil de viaţă

Dezantrenarea:• apare la întreruperea antrenamentului aerobic pe o perioadă de timp• se realizează foarte repede

Procesul energeticSisteme energetice

• realizează eliberarea energiei necesare travaliului musclar• combustibilul este ATP (adenozintrifosfatul)• intensitatea şi durata unei activităţi fizice sunt dependente de cantitatea de energie livrată

Sistemul ATP-PC• fosfocreatina este prima sursă de energie pentru 30 de secunde• fosfocreatina şi ATP sunt stocate în celula musculară

164

• capacitatea sistemului este de 0,7 moli ATP dar creşte la 3,7 moli ATP/min

Sistemul glicolitic anaerobic:• sursa este glicogenul • nu necesită oxigen• durata de acţiune este de 60 de secunde• capacitatea de 1,2moli ATP pe minut• exerciţiile scurte sunt anaerobice

Sistemul aerobic:• stă la baza antrenamentului aerobic• începe cu sisteme anaerobe• sursele de energie sunt glicogen, grăsimi, proteine• cere prezenţa de oxigen• capacitatea mitocondriilor din celula musculară de a-l metaboliza cere o integrare perfectă• capacitate de 90 moli/ATP/min• intră în funcţie din minutul al doilea.

Recrutarea unităţilor motorii• este dependentă de:

• valoarea efortului • tipul energetic al efortului• capacitatea de punere în activitate a diferitelor fibre musculare:• fibre roşii - tip I:

• secusă lentă• multă mioglobină• neuronii de comandă sunt mici cu prag scăzut de activitate

• fibre albe - de tip I-b:• secusă rapidă• sărace în mioglobină• sărace în mitocondrii• epuizează energia repede• sunt suportul efector al exercţiilor anaerobice

• fibre intermediare - tip II-a:Participarea la eforturile fizice se face astfel:

• pentru secunde - sistemul energetic ATP-PC• activitate fizică peste 1-2 minute repetată la 4-5 minute de repaus presupune o sursă dublă: ATP-PC şi aerobic• activitatea submaximală de 3-5 minute repetată după repaus de câteva minute cu scopul creşterii anduranţei şi puterii are ca sursă 3 sisteme:

• fosfocreatină165

• anaerobic• aerobic

• activitatea fizică submaximală pe 20/30 minute are energia în sistemul aerobic cu efect creşterea rezistenţei musculare şi generale• activitate de lungă durată este de 99% aerobică.

Raportul energetic cost/eficienţă• clasificarea de face în:

• uşoare• medii• grele

• consumul depinde de:• mărimea masei musculare în activitate• intensittatea şi durata acestei activităţi• abilitatea în execuţie

• costul este măsurat de:• consumul de oxigen• aprecierea ventilaţiei şi ritmul cardiac cu condiţia variaţiei liniare (direct proporţionale) cu consumul de oxigen

• unităţile de exprimare:• kilocaloria (caloria mare) este cantitatea de căldură necesară creşterii cu un grad a unui kilogram de apă• echivalentul metabolic MET este oxigenul consumat de un kilogram de greutate corporală pe minut

Eficienţa înseamnă raportul travaliului efectuat la valoarea consumului energetic necesitat.Se face aprecierea travaliului prin folosirea:

• covorului rulant• treptelor de scară (urcarea lor)• bicicleta ergometrică

• aprecierea consumului net de oxigen pe unitatea de timp variază prin scăderea valorii volumului de oxigen de repaus pe unitatea de timp din valoarea consumului pe minut în terioada steady-stateă (perioada de echilibru care se instalează după un timp relativ scurt între intensitatea unui travaliu, rămas constant, şi volumul de oxigen consumat pe minut care nu mai creşte).• Pentru o anumită activitate consumul de oxigen este cu atât mai mare cu cât eficienţa este mai mică.• Normal eficienţa este de 20-25%

Răspunsuri fiziologice la exerciţiul aerobic:

166

• sunt numeroase varietăţi de exerciţii sub raportul intensităţii, duratei şi modalităţilor de efectuare a exerciţiului aerobic.• Efectele secundare exerciţiului aerobic la indivizi sănătoşi şi condiţii standard:

• scoaterea organismului din starea de repaus• creşte cererea energetică:

• consum crescut de oxigen• deşeuri periferice• căldura rezultantă la nivelul musculaturii în acţiune

• adaptarea sistemului circulator• trecerea celulelor musculare din repaus în activitate reprezintă semnalul de a răspunde şi apoi a se adapta stării nou create

• aprecierea reacţiei fiziologice se face la nivel:• celular• catrdio-vascular• respirator

Răspunsul metabolic celular local:• extragere crescută a oxigenului din sânge

• consumul de oxigen tisular local scade presiunea de oxigen tisulară ceea ce determină un gradient crescut al oxigenului• aciditatea locală crescută• temperatura locală crescută• creşterea 2,3 difosfogliceratul hematiilor variază datorită glicolizei intense de effort.

• mărimea consumului de oxigen depinde de:• vascularizaţia muşchiului • numărul mitocondriilor intracelulare• prezenţa enzimelor oxidative mitocondriale în fibrele musculare intensitatea contracţiei fibrelor

Răspunsul cardiovascular• creşte activitatea sistemului nervos simpatic

• vasoconstricţie generalizată • tahicardie• creşterea tensiunii arteriale• contractilitate miocardică crescută

• depinde de:• masa musculară antrenată în exerciţiu• intensitatea exerciţiilor

• vasoconstricţia generalizată determină dirijarea masei sanguine din splahne şi musculatură spre musculatura activă unde apare o vasodilataţie prin acţiunea locală a metaboliţilor:

167

• K, H, CO2• presiunea venoasă periferică creşte prin vasoconstricţie la nivelul venelor• creşterea debituluicardiac se face subordonat:

• necesităţilor metabolice musculare• condiţiilor mediului ambiant• modificările sunt mai pregnante la tineri decât la vârstnici

• la bătrâni:• splahnele îşi reduc mai puţin debitul• distribuţia se modifică în raport cu fitness-ul

• la tineri efortul crescut de fitness determină:• o scădere a debitului circulator splahnic şi renal• o creştere a circulaţiei cutanate• o creştere a debituluicardiac

• până la 60% din volumul maxim de oxigen, performanţele vârstnicului antrenat şi ale tânărului neantrenat se suprapun din cauza posibilităţii unei extrageri mai mari de oxigen din hemoglobină la bătrâni comparativ cu tânărul • la tinerii antrenaţi au loc cele mai mari redistribuiri ale debitului cardiac pentru exerciţiile efectuate în mediul cald• ierarhia este:

• tineri antrenaţi• tineri neantrenaţi• vârstnmici antrenaţi• vârstnici sedentari

• afectarea cardiacă determină perturbări ventilatorii, hormonale, psihologice.

Răspunsul ventilatoriu • creşterea rapidă a ventilaţiei până la acomodarea ei cu valorile efortului când intră în steady-state• creşterea ventilaţiei pe minut cu creşterea ventilaţiei alveolare, asigurarea noului nivel al schimburilor gazoase• mecanismul de feedforward este creşterea ventilaţiei la startul exerciţiului şi chiar înaintea lui - este de origine reflexă, dar cu control cortical şi poate fi modulat prin educare

Adaptările fiziologiceAntrenamentul aerobic pe mai multe săptămâni determină:

• modificări:• funcţionale:

• capacitate bună de generare a ATP-ului prin creşterea numărului de mitocondrii celulare• creşterea capacităţii:

168

• aerobice• anaerobice

• scăderea consumului de glicogen ca sursă energetică pe seama oxidării grăsimilor• stocarea glicogenului în celula musculară şi consumarea sa în momentele de effort anaerob cu scăderea recurgerii la consumul de fosfocreatină şi ATP în muşchiul scheletal• scăderea nivelului lactatului sanguin• scăderea volumului maxim de oxigen cu vârsata reflectă o scădere a capacităţii aerobice muculare active şi o modificare de compoziţie musculară prin reducerea ţesutului muscular activ şi înlocuirea cu ţesut gras.

• structurale - anatomice:• hipertrofia musculară• schimbarea densităţii capilarelor musculare• creşterea numărului mitocondriilor din celulele musculare

• adaptări metabolice

Adaptări cardio-vasculare• ritm cardiac mai redus• debitul cardiac nu scade căci creşte volumul bătaie• determină o scădere a pulsului:

• simpaticotonia• nivelul de norepinefrină atrial• nivelul de epinefrină• creşterea tonusului vagal secundar scăderii celui simpatic

• scăderea presiunii sanguine prin:• scăderea rezistenţei periferice prin vasodilatatie musculară• scăderea presiunii distolice• scăderea indexului masei ventriculare stângi

• modificări oxidative de la periferie - prin creşterea volumului sanguin circulant şi a valorilor hemoglobinei• schimbări care apar în effort:

• creşterea ritmului cardiac• creşterea debitului catrdiac pe bătaie• contractilitate miocardică crescută• volum ventricular crescut• umplere diastolică mai bună• extragere accentuată a oxigenului arterial• modificări arteriolare induse de exerciţiile dinamice aerobice• creşterea fluxului arterial din timpul exerciţiilor determină o creştere a forţelor de forfecare (tangenţiale cu peretele vasului).

169

• instalarea modificărilor celulare endoteliale cu alterarea determinismului genetic asupra:

• unor factori locali:• factori de creştere• factori reglatori ai fibrinolizei• factori endoteliali

• structurii peretelui vascular• mărirea anatomică a lumenului vaselor are loc numai în ţesutul muscular• mărirea funcţională a lumenului vaselor are loc numai în tot corpul• creşterea presiuni arteriale la effort este mai mică la un individ antrenat căci rezistenţa pulmonară şi periferică este mai mică• aparent paradoxal, în timpul efortului, debitul muscular per kilogram de muşchi scade, datorită comprimării vaselor în timpul contracţiei. Aceast fenomen este compensat prin creşterea capacităţii de extragere de către fibra musculară a oxigenului• scăderea frecvenţei cardiace şi reducerea presiuni arteriale determină o reducere a consumului de oxigen miocardic pentru un aceaşi travaliu realizat înainte de antrenamentul aerobic. Rezultatele bune se întâlnesc la toate categoriile de indivizi:

• tineri• vârstnici• antrenaţi• bolnavi - chiar coronarieni

• la coronarienii vârstnici supuşi unui program de antrenament de 3-12 luni nu se obţin ameliorări cardiace deşi fitness-ul creşte cu 16% la 3 luni şi peste 20% la un an. La ei modificările sunt exclusiv pe seama musculaturii periferice

Adaptări respiratorii• cresc volumele pulmonare chiar şi în repaus• scade travaliul respirator• creşte ventilaţia pulmonară. • suprafaţa de perfuzie pulmonară creşe prin deschiderea de noi capilare în effort cu creşterea difuziunii alveolo-capilare• creşterea capacităţii de difuziune cu păstrarea neschimbată a capacităţiide difuziune maximă• ventilaţia este un factor limitativ al antrenamentului• creşterea ventilaţiei prin antrenament determină creşterea capacităţii de effort• exerciţiile aerobice realizează o creştere a eficienţei respiratorii şi la bolnavii bronho-pulmonari cu disfuncţii ventilatorii

170

Alte adaptări• hematocritul variază diferit la femei şi la bărbaţi• scade colesterolul şi lipoproteinele cu densitate mică• cresc lipoproteinele cu densitate mai mare scade fibrinogenul şi inhibitorul activatorului de plasminogen• se modifică dependent de durata exerciţiilor fizice şi regimul alimentar:

• grosimea pliului cutanat• circumferinţa taliei• raportul dintre pliul cutanat şi grosimea taliei• circumferinţa şoldurilor

• confortul termic al unui individ este la 22 grade Celsius• efortul adaptativ este direct proporţional cu diferenţa temperaturii mediului faţă de temperatura de confort exerciţiul fizic determină creşterea metabolismului - contracţia musculară este caloriferul organismului - creşterea volumului maxim de oxigen • antrenamentul creşte fitness-ul aerobic şi măreşte rezervele cardio-vasculare la solicitări crescute• temperatura corporală este mai scăzută în repaus• costul energentic al exerciţiului aerobic scade la antrenaţii fizic cu un accent de scădere prin aclimatizare• procesul de sudoraţie al termoreglării creşte ca urmare a ambelor adaptări la effort şi la mediul cald• creşterea coleranţei subiective a scăderii stării de tensiune fiziologică determinată iniţial atât de exerciţiul fizic cât şi de expunerea termică se atenuează pe parcursul antrenamentului• adaptarea la efort în mediu cald este influenţată de:

• vârstă• sex• starea de hidratare• ritmul circadian• starea fiziologică a indivizilor• starea psihologică a indivizilor• severitatea mediului cald• intensitatea şi durata exerciţiilor aerobice• înlocuirea corectă a deperdiţiei de apă şi săruri• la tineri creşte circulaţia cutanată şi scade circulaţia splahnică mai mult ca la bătrâni la adaptarea la mediul cald cere mai mult timp• rehidratarea corectă este foarte importantă la bătrâni• femeile in postmenopauză cu medicaţie de substituţie se adaptează mai uşor

171

Modificările metabolice• prevenirea osteoporozei la femeile la menopauză• reduc osteoporoza instalată• administrarea concomitentă de calciu are efect mărit pe creşterea densităţii osoase• toleranţa scăzută la glucoză determină dezvoltarea în timp a diabetului de tip II (insulino-dependent)• activitatea intensă zilnică deteremină cea mai joasă incidenţă a diabetului de tip II• programul aerobic de intensitate medie (50% din volumul maxim de oxigen este suficient dacă se face 3 zile pe săptămână, 30 de minute/şedinţă:

• mers • pedalare• alergare• înot.

Modificări psihice • inducerea unei stări bune manifestată prin:

• stare de bine• scăderea stărilor depresive sau anxioase• creşterea capacităţii intelectuale• reglarea somnului• putere de concentrare mai mare disponibilitate crescută prin activităţi variate

• avansarea în vârstă crează performanţe cognitive:• teste de:

• inteligenţă• memorie• viteză de gândire• capacitate de concentrare

• apariţia modificărilor celor 5 proprietăţi de bază ale aparatului neuro-mio-artro-chinetic:

• mobilitate-flexibilitate• forţă• rezistenţă• coordonare• velocitate

• sunt influenţate:• anduranţa• forţa generală a organismului

Kinetoterapia se aplică:• omului sănătos

172

• omului vârstnic• omului bolnav de boli cronice - numită de OMS profilaxie de gradul III

Antrenamentul la blnavii imobilizaţi sau la sedentari:• abandonarea activităţii fizice determină:

• scăderea volumului maxim de oxigen• scăderea tonusului cardiac• scăderea volumului sanguin circulant prin scăderea reântoarcerii venoase• se mentine diferenţa arterio-venoasă a oxigenului• scade:

• fluxul sanguin muscular• capilarizarea• volumul hematiilor• enzimele oxidative

• apar tulburări musculo-scheletale cu:• scăderea forţei musculare (până la40%)• pierderea masei musculare• instalarea oboselii musculare accentuate• pierderea unei cantităţi din mitocondriile celulare

• osteodensitometria arată pierderi importante de masă osoasă la:• coloana vertebrală• colul femural• calcaneu

• la 6 luni osteopenia este încă prezentă• atrofie de neutilizare• contracturi cu pierderea de mobilitate articulară• osteoporoză şi fracturi patologice• infecţii şi calculi• scăderea rezervelor cardiace• scăderea volumului bătaie• tahicardia de repaus• hipotensiune ortostatică• tromboflebite• embolii pulmonare, atelectazii pulmonare• embolii• malnutriţie• constipaţie• escare• depresie• anxietate• dezorientare

173

• 40% dintre americani sunt sedentari şi 40% au o activitate sub pragul normal.

Asntrenamentul la vârstnici• ritmul cardiac de repaus nu este influenţat de vârstă• frecvenţa maximă de effort este scăzută cu 30 de bătăi pe minut (de la 190 la 160) (formula de calcul este 220 minus vârsta individului)• debitul cardiac scade la jumătate între 19 ani şi 86 de ani• volumul sanguin circulant scăzut 700-800ml crează probleme ortostatice:

• hipotensiune• sincope• tehicardii

• H.T.A . prin creşterea rezistenţei periferice• ritmul respirator creşte căci capacitatea vitală la 60 de ani este cu 25% mai mică decât la 20-30 de ani, deci volumul maxim de oxigen scade cu vârsta• masa musculară scade cu vârsta odată cu scăderea abilităţii şi forţei musculare• se pierde masă osoasă• pentru obţinerea unor rezultate bune se cer realizate:

• ameliorarea anduranţei vârstnicului pentru eforturile fizice• alegerea exerciţiilor în concordanţă cu patologia vîrstnicului• reducerea riscului accentuării unor suferinţe

Antrenamentul la cardio-vasculari• sunt indicaţii pentru:

• profilaxie• terapie• recuperare

• programele aerobice în boala coronariană înainte sau după infarct (a reprezentat un progres enorm acum 25 de ani)

• mersul este terapia de elecţie în arterita obliterantă a membrelor inferioare cel puţin 3 ore pe săptămână pentru 12-24 de săptămâni

• în I.C.C. fracţia de ejecţie este de 20% cu un volum maxim de oxigen sub 10ml pe minut şi se însoţeşte de:

• insuficienţă miocardică• factori vasculari periferici (deficit de distribuţie a debitului cardiac)• simpaticotonie cu reducerea fluxului muscular• perturbări hormonale:

• creşterea catecolaminelor• creşterea rapoartelor reninmă\angiotensină\aldosteron• creşterea factorului antidiuretic

• perturbări respiratorii:

174

• creşterea costului ventilaţiei• stază pulmonară• perturbarea raportului ventilaţie perfuzie• anxietate• depresie

• pacienţii se selecţionează• efortul se gradează• programele se alcătuiesc prin testare de effort• îmbunătăţirea se face prin monitorizare• rezultatele diferă după cum exerciţiile se fac cu membrele superioare sau cele inferioare• programele de exerciţii aerobice trebuie să treacă spre activităţile casnice sau sportive• este necesar să se câştige complianţa pacientului pentru astfel de programe• modificările adaoptative sunt evidente.

Antrenamentul la bronho-pulmonari• există boli nespecifice care instalează deficite funcţionale importante cu dispnee • după antrenament apare:

• ameliorarea ventilaţiei • creşterea suprafeţei de schimb• creşterea extracţiei la periferie a oxigenului• ameliorarea performanţei cardiace• ameliorarea condiţiei psihice

Antrenamentul în boala canceroasă•valoarea profilactică în declanşarea cancerului este demonstrată

•scade mortalitatea•ameliorarea stării generale la cei cu chimioterapie după exerciţii aerobice 6-7 săptămâni.

Antrenamentul în bolile psihice•mersul este cel mai util

Dezantrenarea•adaptarea presupune săptămâni sau luni•în 2-4 săptămâni scade volumul maxim de oxigen•există o proastă extracţie a oxigenului la nivelul muşchiului•enzimele oxidative ale muşchiului intră în declin•se perturbă termoreglarea din timpul exerciţiilor•scade performanţa musculară

175

•adaptarea se menţine dacă se foloseşte antrenamentul la cel puţin două treimi din intensitatea antrenamentului.

Tehnica exerciţiilor aerobice•exerciţii aerobice sunt toate activităţile fizice umane•travaliul are intensitate variabilă•nivelul de fitness nu se schimbă decât la un anumit travaliu aerobic

Intensitatea•este un parametru important•ascultă de principiul:

• supraâncărcării • intensitatea trebuie să depăşească intensitatea activităţii cotidiene

• specificităţii•legi:

•pe măsura adaptării la intensitate, aceasta creşte•valoarea este variabilă cu:

• vârsta• sexul• starea de sănătate• nivelul de activitate fizică

• exerciţiul trebuie să fie exhaustiv•în aprecierea gradului de efort se bazează pe valoarea maximă a ritmului cardiac de efort şi pe volumul maxim de oxigen adică se menţine la 70â-80% din ritmul cardiac maxim şi 60-80% din volumul maxim de oxigen.

Durata• este un raport între durată şi intensitate• se iau în calcul şi frecvenţa exerciţiilor, nivelul de fitness ca şi obiectivul urmărit• cu cât un exerciţiu este mai intens cu atât durata lui va fi mai mică• 20-30 minute este durata frecventă• 45 de minute la intensitate mică• 10-12 minute la intensitate mare• durata de 45 minute la neantrenaţi creşte riscul accidentelor musculo-scheletice• şedinţele se pot organiza sub forma unor serii de exerciţii.

Frecvenţa•reprezintă numărul de şedinţe de antrenament pe săptămână•este cel mai puţin important deşi 1-2 şedinţe pe săptămână nu schimbă condiţiile cardio-vasculare.

176

Modul de antrenament:•Progresivitatea:

• adaptarea mijloacelor şi metodelor de recuperare la capacitatea funcţională a structurilor implicate în effort• adaptarea la capacitatea de effort• stimulul standard pierde calitatea de stimul în timp• creşterea progresivă a valorilor stimulului determină creşterea capacităţii funcţionale generale şi particulare a individului• programnul include o suită de mijloace atent alese în vederea atingerii unui scop

•etapele:• pregătitoare - crează condiţii fiziologice psihologice de pregătire generală şi locală pentru structurile solicitate de effort• preliminară:

• învaţă folosirea aparatelor şi mijloacelor • implică o mare colaborare pacient

• kinetoterapeut• programul scop este stabilit datorită resurselor funcţionale ale pacientului• modul de antrenament trebuie să pună în acţiune grupuri mari de muşchi care determină adaptările prin:

• creşterea • microcirculaţiei în masele musculare• debitului cardiac

• redistribuirea debitului cardiac• modalităţi de antrenament:

•progresiv în:• intensitate

• aprecierea efortului se face: • în unitatea de timp • serii de exerciţii• dificultate (complexitate)

• spaţiu:• analiza elementelor exerciţiului• poziţia de start• poziţia finală• aprecierea geometriei mişcării marcând momentele rezistenţei de învins - deci a contracţiei izometrice a musculaturii agoniste şi a tensiuni antagoniştilor

• timp:• imediat prin modificarea tempo-ului

177

• pe termen scurt prin creşterea numărului de repetiţii pe unitatea de timp• pe termen mediu şi lung urmărindu-se intensificarea efortului şi păstrarea coordonării• progresivitatea în dificultate este legată de fineţea execuţiei mişcării• se vor folosi puncte de plecare din ce în ce mai sus situate (fie şi numai pe scara valorică).

• mijloacele folosite pot fi:• mersul - ritm rapid• alergarea• covorul rulant• mersul pe bicicletă• înotul • ski-ul fond• canotajul sau antrenarea la bacul de vâslit• echipamentul mecanic dfe forţă• gimnastică aerobică ritmică • exerciţii de tip calisthenics• greutăţi libere, arcuri elastice• exerciţii parţiale

• modalităţi practice de realizare:• exerciţiul static• exerciţiul dinamic

• obiectivul principal al antrenamentului aerobic în corelare cu efectele lui asupra aparatului mioartrokinetic

• pentru forţa musculară• pentru anduranţa musculară• pentru flexibilitate

• antrenamentul pentru flexibilitate determină:• măreşte amplitudinea de mişcare• reducerea durerilor musculare• reduce riscul de traumatisme• creşte starea de relaxare fizică şi psihică• scade starea de stress• creşte starea generală de bine• nu realizează intensităţile necesare:

• creşterii consumului de oxigen• adaptibilităţii cardiace la effort• ridicării nivelului de fitness.

Programe de antrenament

178

• perioadele de antrenament sunt:• încălzire (warm-up)• exerciţii aerobice• răcire (cool-down)

Perioada de încălzire• realizează pregătirea organismuluii• se face prin stretching şi alergare uşoară• acoperă perioada dintre momentul începerii programului şi momentulinstalării modificărilor importante reactive la effort ale organismului. Creşte temperaturii musculară şi mai ales centrală• este mai puternică decât încălzirea externă :

• baie caldă• împachetare• iradiere cu infraroşu

• creşterea performanţei sistemului motor• creşte fluxul sanguin muscular• scade vâscozitatea musculară• creşte

• extensibilitatea ţesutului conjunctiv (scade complianţa lui) • viteza potenţialelor de acţiune• disocierea oxigenului din hemoglobină• reacţii metabolice tisulare• viteza de contracţie• reântoarcerea venoasă

• metabolismul energetic local instalează aerobioza• scade susceptibilitatea de lezare a sistemului musculo/articular prin effort• previne aritmiile sau fenomenele ischemice coronariene• semnul încălzirii eficiente:

• creşterea ritmului cardiac cu 20 bătăi pe minut• asprirea perspiraţiei• nu apare oboseala

• efectele dispar în 15 minute de la încetarea încălzirii

Perioada de exerciţii aerobice propriu-zise• condiţii pentru exerciţii eficiente

• submaximale• ritmice• repetitive• repetitive• dinamice• să angreneze cât mai multe grupe musculare

179

• metode de antrenament• antrenamentul continuu:

• fără întrerupere• durează 20/60 minute după steady-state• supraîncărcarea (primul principiu al exerciţiului aerobic( se realizează prin durată• creşte anduranţa

• antrenamentul cu intervale• se introduc pauze scurte• permite o dozare diferenţiată prin varierea raportului exerciţii/pauză• raportul cel mai bun activitate pauză este 1/1,5• cantitatea totală a efortului poate fi mai mare decât la antrenamentul continuu• duce la creşteri de forţă şi putere musculară• se poate folosi şi la cardiaci cu 30 secunde pendulare şi 60 secunde repaus

• antrenamentul cu circuit• programe compuse din serii de exerciţii• antrenamentul în circuit cu intervale• combinaţia celorlalte• permite interacţiunea sistemelor aerobice şi anaerobice

• Perioada de răcire• între effort şi repaus se introduce un interval de 5-6 minute de activitate redusă pentru:

• prevenirea• blocării sângelui în extremităţi• senzaţii neplăcute datorate scăderii bruşte a debitului cardiac şi circulaţiei cerebrale prin blocarea întoarcerii venoase• perioada de refacere a rezervelor energetice• fenomenelor de ischiemie miocardică

• grăbeşte oxidarea deşeurilor• se plăteşte o parte din datoria de oxigen acumulată

• Modele de antrenament• Antrenamentul aerobic pentru forţă

• structura programului ţine cont de volumul exerciţiilor adică setul x nr. Seturilor x intensitatea (rezistenţa opusă mişcărilor) de ferecvenţă (zile/săptămâni) şi bineânţelesde modul exerciţiului• un set de exerciţii înseamnă 8/10 execuţii (genuflexii)• se stabileşte prin tatonare încărcarea eficientă• se recomandă pentru pacienţii IORM

180

• intensităţile moderate şi uşoare sunt aplicate la neantrenaţi• se fac 3 seturi de 8-12 repetiţii de 3 ori pe săptămână• este suficient un singur set de exerciţii pe zi• pentru sedentari este mai impoirtant factorul calitativ decât cel cantitativ (repetiţiile)• programele prevăd 3 şedinţe pe săptămână pentru a permite repaus timp de 48 de ore• este frecvenţa bună pentru vârstnici pentru profilaxie• sportivii fac 5-6 asntrenamente săptămânal.

Antrenamentul aerobic pentru anduranţă• rezistenţa

• reprezintă capacitatea psiho/fizică de a susţine un effort dat pe o durată de timp cât mai mare posibil• a fost definită ca generală şi locală (Hollmann şi Hettinger în 1980)

• se manifestă când este implicată peste două ttreimi din masa musculară scheletică

• regională • solicită o treime sau două treimi

• locală• sub o treime din masa musculară scheletică (musculatura unui membru reprezintă o şesime)

• poate avea structura celui de forţă• utilizează

• intensităţi mai ici• durate mai lungi

• utilizează grupuri musculare largi• foloseşte:

• mersul• alergarea• înotul• ciclismul• gimnastica ritmică

• pot fi cuprinse toate persoanele• ritm de 3-5 ori pe săptămână• intensitate• poate cuprinde şi exerciţii statice adică izometrice• se poate combina cu antrenamentul pentru forţă• utilizează intensitatea medie sau suib medie pentru creşterea rezistenţei musculare

Antrenamentul pentru flexibilitate• urmăreşte obţinerea unor amplitudini de mobilitate articulară câtmai mare• se bazează pe tehnicile de stretching

181

• exerciţiile de stretching nu pot depăşi pragul de effort aerobic• determină:

• reducerea durerilor musculare• reduce riscul traumatismelor aparatuilui locomotor la sportivi sau vârstnici• induce o stare de relaxare• realizează o stare de bine

• programul de antrenament este de 30/45 minute de 5 ori pe săptămână• perioada de încălzire de 5/10 minute este obligatorie• indicaţia este pentru adulţii sedentară• lasportivi se face înainteaoricăruiantrenament.

Testarea exerciţiilor aerobice• organismul produce energie:

• prin intermediul ATP şi CP• prin glicoliză anaerobă din care rezultă acid lactic

• efortul anaerob de 6-10 secunde au un substrat fosfagen ATP şi Cp• wefortul anaerob lactacid care durează până la 1 minut şi are ca substrat energetic ATP• refacerea ATP se face prin degradarea aerobă a glucozei şilipidelor• efortul se desfăşoară în stare stabilă (steady-state)

• relativ (ergostaza) cu consumul de oxigen la limita maximă de 150-180 bătăi absolut (adevărat) cu aprovizionarea totală de oxigen pe tot parcuirsul efortului şi frecvenţa cardiacă cuprinsă între 110-130 bătăI pe minut. Are durata de 120 minute.

Cum testăm:• antrenamentul trebuie dozat pentru fiecare persoană• pentru persoaneletinere

• alergarea• durata pe o distanţă fixă: 2000m

• 3 sprinturi pe 140m cu pauză 2 minute• distanţa pe o durată fixă: 12 minute

• testarea pe paliere de effort (de 3-6 minute pentru 4-6 palieri)• se consideră că s/a atins volumul maxim de oxigen maxim când :

• individul se opreşte spontan, epuiizat• consumul de coxigen nu mai creşte cu creşterea intensităţii efortului la o nouă treaptă• ritmul cardiac depăşeşte 190 bătăI pre minut• la efortul pe bicicletă se menţin 50 de rotaţii pe minut şi se cresc minutele sau încărcarea dacă este o bicicletă ergometrică• calculul în Watti se face cu formula:

• P este egal cu 4 pe 3 ori G ori 9,81 ori înalţimea ori f pwe 60• G este greutate

182

• înaltimea• frecventa• 9,81 cigra de transformare a Kg in W• se poate calcula lucrul mecanic pe minut

• testarea pentru persoanelevârstinice şi pentru bolnavi:• examenul clinic atent• o testare de stress

• se face tesdtare pe paliere care permite o tatonare corectă• efortul pe primele paliere creşte lent• alte metode de testare

• mersul • activitatea fizică de muncă• sport

• testâri pentru sportivi• sunt standardizate separate pentru:

• forţa musculară• puterea musculară• anduranţă

• testul pentru forţă • testul IRM• testul forţei isokinetice• testul forţei de prehensiune• testul forţei abdominale

• pentru putere:• testul săriturii verticale• testul săriturii de pe loc• testul anduranţeio abdominale• testul ridicării în braţe • testul flotărilor• alte teste:

• testul sprintului • estul Wingate

• ce testăm:• consumul maxim de oxigen• treapta superioară a efortului aerobic• valoarea lactatului din sângele capilar• aprecierea efortului • evaluarea şi exprimarea stării generale la nivelul de vârf al toleranţei

EXERCIţiUL ANAEROBIOTIC (ANAEROBIC)• are ca sursă glucoza• necesită pentru fuincţionare oxigen

183

• are ca deşeu acidul lactic şi acidul piruvic• poate funcţiona pe perioada scurtă• antrenează răspunsuri locale şi foarte puţin fenomene adaptative• capacitatea anaerobică a organismului a fost definită ca valoatrea maximă de

ATP resintetizată de întregul organism prin metabolism anaerobic în timpuln exerciţiului anaerobic dar şi cu alţi parametri biochimici sau fiziologioci ai capacităţii anaerobice.

• Deficitul de oxigen nu prezintă multă încredere în ceea ce priveşte raportul între intensitatea capacităţii aerobice şi mărimea deficitului de oxigen.

• Determinarea puterii anaerobice adică a abilităţii de a exercita o forţă maximă în cel mai scurt timp posibil prin utilizarea testelor care urmăresc realizarea maximă a cuplului forţă-velorcitate:

• Testul Wingate• Testul Margaria• Testul săriturii• Testul sprintului• Testul isikinesiei

oooooooooOOOOOOOOOOOOoooooooooo

ADAPTARI ACUTE şi CRONICE ALE SISTEMULUI MOTOR

Mijloacele specifice ale kinetologiei medicale sunt reprezentate de:• Exerciţii active şi pasive• Posturile sau perchiziţionările• Ergoterapia• masajul

Exerciţiul fizic constă în repetarea sistematică a unor cicluri de mişcări cu scopul dezvoltării fizice şi a capacităţii de mişcare a individului, fără producerea unor modificări morfologivce vizibile.• prin exerciţiu creşte:

• coordonarea • echilibrul • orientarea spaţială • precizia

Noţiunea de exerciţiu fizic se confundă cu cea de antrenament ceea ce este complet eronat căci antrenamentul induce modificări adaptative morfo-funcţionale apărute în urma efectuării exerciţiilor fizice care pot determina creşterea forţei musculare şi rezistenei cu întrebuinţării capacităţii coordinative.Orice exerciţiu fizic are ca obiective:

184

1. morfologic• favorizarea proceselor generale de effort• prevenirea atitudinilor incorecte ale corpului• corectarea atitudinilopr şi deficienţelor corpului

2. funcţionale:• creşterea capacităţii generale de effort• creşterea capacităţii funcţionale a aparatului cardio-vascular (minut-volum, debit sistolic, volum maxim de oxigen, etc.)• creşterea capacităţii funcţionale as aparatyului respirator(volume şi capacităţi pulmonare)• creşterea capacităţii funcţionale a aparatului şlocomotor (amplitudini articulare, proprietăţi musculare)• creşterea capacităţii funcţionale a celorlalte aparate şi sisteme ale corpului

3 3. Neuropsihice:• dezvoltarea capacităţii:

• de relaxare fizicăşi psihică• coordonative• de învăţare motrică, a expresivităţii şi cursivităţii mişcărilor

4. Social-educaţionale• favorizarea integrării sau reintegrării în grupuri sociale:

• familie • echipă de lucru

• fpormarea obişnuinţei de a practica sistematic exerciţii fizice în scop profilactic şi terapeutic• formarea reflexului de atitudine corectă a corpului

• mişcarea:• este un factor de stress pozitiv • realizeaxză reacţii şi adaptări morfofuincţionale ale componentelor sistemului

• mişcarea:• este un factor de stress pozitiv• realizează reacţii şi adaptări morfo-funcţionale ale componentelor sistemului

• reacţiile se stres se manifestă:• imediat• tardiv

Reacţii adaptative acute• Poziţiile fundamentale şi derivatele sunt:

• stând poziţia aliniamentului ortostatic - specific omului• bărbia orizontalăp• privirea anterior• umerii relaxaţi

185

• trunchiul drept• braţele relaxate lângă corp• palmele în poziţie intermediară de prono-supinaţie• coapsele, genunchii extinşi• picioarele orientate anterior• călcâiele şi vârfurile apropiate sau depărtate de maximum 45 grade

• caracterizată prin:• cea mai mică bază de susţinere• centrul de greutate

• în poziţie înaltă• se proiectează la mijlocul bazei de susţinere uşor anterior de articulaţia talo-crurală• cea mai instabilă poziţie fundamentală care solicită m,usculatura posturală şi reflexele respective• favorizeaază mişcări ample, izotonice ale membrelor superioare şi contracţia izometrică a musculaturii membrelor inferioare, trunchiului, capului şi gâtului.• Este indicată în reeducarea deficienţelor fizice globale şi segmentare a echilibrului

Reacţii de "încălzire"• este realizată de exerciţii uşoare• nu apare o creştere a temperaturii centrale• urmăreşte menţinerea flexibilităţii unei articulaţii

• creşterea temperaturii centrale determină:• creşterea fluxului sanguin muscular• scăderea vâscozităţii musculare• modificarea pozitivă a performanţei musculare

• stifness-ului (raportul forţă- lungime) prin influenţarea legăturilor actină-miozină:

• căldura reduce stiffness-ul prin perturbarea punţilor transversale

• inactivitatea creşte stiffnes-ul prin fenomenul de tixotropie care se combate prin stretching influenţează (scade) tonusul muscular (rezistenţa la întindere pasivă):

• tonusul patologic din spasticitatea piramidală• rigiditatea extrapiramidală

• creşterea • extensibilităţii ţesutului conjunctiv• vitezei de conducere a potenţialelor de acţiune• disocierii oxigenului din hemoglobină şi mioglobină• reacţiilor metabolice musculare• puterii maximale a muşchiului

186

• vitezei de scurtare a fibrei musculare (cu 12% pentru un grad)• tensiunea de contracţie (cu 2,4% pentru fiecare grad)• controlului sistemului nervos prin comenzi corecte cu stiffness minim

Reacţia dureroasă• durerea acută apare în timpul efortului (injuria de effort)• A. Crampa musculară

• provocată de o scurtare involuntară (contracţie concentrică) • declanşată de stimuli periferici• poate apare noaptea la o întindere de picior• este similară producerii stretching-ului rapid (întinderea înseamnă excitaţia fusurilor motorii urmată de contracţia puternică a fibrelor extrafusale• are drept cauze:

• supra sau subutilizarea grupului muscular• proasta încălzire înainte de effort.• pierderi fără aport alimentar de înlocuire pentru:

• lichide• sare • potasiu• magneziu

• B. Intinderea musculară (muscle strain)• Are loc la joncţiunea muşchi tendon• apare o contracţie excentrică când muşchiul dezvoltă o forţă de câteva ori mai mare faţă de forţa izometrică maximă• este de două ori mai mare ca tensiunea obţinută prin întindere pasivă a muşchiului deşi momentul de rupere este cu 15% mai mare la muşchiul activ• mai frecventă la:

• muşchii biarticulari• muşchii ce limitează amplitudinea mişcărilor articulare:

• gastrocnemian• drept femural• triceps brahial• lung adductor• pectoralul mare• semimembranos

• determină ruperi de fibre cu sângerări şi acumulări subcutanate• cere:

• gheaţă

187

• faşă elastică compresivă• Durerea musculară întârziată

• apare după un interval liber• are substrat histopatologic• apare:

• la 4 ore sau mai mult (până la 4 zile)• după contracţii excentrice

• microscopia electronică evidenţiază leziuni subcelulare ale fibrei musculare• în plasmă există:

• mioglobină• metaboliţi proteici• enzime specifice• creatinkinaza

• cauze:• de natură metabolică

• respiraţie mitocondrială deficitară cu reducere de ATP• acumulare de acid lactic cu scădere dePH• producere de radicali OH liberi• peroxidarea lipidelor

• mecanică• stress muscular intens cu ruptură de sarcolemă

• se produce perturbarea homeostaziei ionilor de calciu - cresterea lui intracelulară care activează sistemele proteolitice şi lipido-litice• ruperea sarcolemei• dilatări ale sistemului tubular transvers.• distorsiuni miofibrilare• fragmentarea reticulului sarcoplasmatic• leziuni citoscleletice• umflarea mitocondriilor• apar după exerciţiu intens excentric• continuă câteva zile• apar după alergare în josul pantei• femeile sunt rar atinse căci estrogenii protejează membranele celulare musculare prin micşorarea fluxului de enzime musculare• fibrele musculare I-b sunt cele mai vulnerabile

Etapele injuriei musculare postexerciţii fizice• iniţial - desfăşurarea exerciţiului care produce injuria• autogenetic - produce activarea sistemelor proteolitice şi lipolitice care încep degradarea sistemelor celulare• fagocitozic - fagocitoza începe la 4 ore apoi se instalează inflamaţia

188

• regenerativ - începe după 4 zile şi poate duce la o refacere totală

Reacţia de oboseală• este determinată de exerciţiul fizic care depăşeşte un anumit prag• afectează performanţa locală a grupului muscular în activitate• este dependentă de sarcini şi solicitări• apare o deficienţă pe traseul lanţului de comandă şi conducere motorie prin SNC:

• activitatea pool-urilor motoneuranale• ptropagarea neuro-musculară• cupling excitaţie contracţie• substrat energetic disponibil• acţiunea aparatului contractil• condiţia circulaţiei sanguine locale

• se poate interveni ţintit după deducerea locului unde este defecţiunea• pot exista influenţe senzitive asupra instalării oboselii• dependenţa de sarcina motorie se discută pe 6 nivele posibile de a o genera

• conducerea centrală: stimulările electrice identice repetate determină răspunsuri din ce în ce mai slabe ceea ce dovedeşte că răspunsul iniţial a fost maximal• studiul secusei suprapuse:

• se realizează contracţie musculară voluntară şi în această stare se aplică un stimul electric. Dacă forţa musculară creşte este dovada că forţa musculară realizată de contracţia voluntară nu a fost maximă căci conducerea electrică este obosită• dacă forţa musculară nu creşte sunt alte cauze ale oboselii

• cauze de conducere nervoasă inadecvată:• lipsa de motivaţie suficientă• existenţa muşchilor ce nu pot fi activaţi maximal• instalarea obosealii pe contracţia concentrică

• rolul conducerii centrale în instalarea oboselii presupune şi intervenţia unor factori hormonali din L.C.R.• influenţarea unor substante în L.C.R. influenţează apariţia oboselii.

• activitatea musculară la nivelul unei articulaţii:• se face prin scheme numite strategii neurale• pe măsura instalării oboselii unui muşchi apare intervenţia sinergiştilor• totdeauna se păstrează o forţă minimă de 5% din total• strategia:

• se manifestă în legătură cu recrutarea unităţilor motorii• are la bază "memoria" activităţii anterioare a muşchiului

189

• fibrele rapide obosesc uşor - fibrele lente obosesc greu• unităţile motorii ale muşchilor lenţi pot susţine o contracţie prelungită• fibrele rapide susţin scurt timp o forţă mare, pentru 5 minute ei sunt capabili să realizeze şi să susţină o forţă mai mare ca muşchii lenţi Acest fenomen stă la baza unor tipuri de mişcare care se bazează pe capacitatea funcţională de a produce putere şi nu pe furnizarea de forţă

• propagarea neuro-musculară• perturbările deternmină

• insuficienţa potenţialului de acţiune axonal de a invada toate ramurile terminale ale axonului golirea neurotransmiţătorului• reducerea exocitozei• scăderea sensibilităţii membranei postsinaptice

• instalarea oboselii se evidenţiază prin înregistrarea undei M pe E.M.G.:

• înainte • în timpul • după contracţii obositoare

Cuplarea excitaţie contracţie• conversia excitaţiei în contracţie se face prin 7 procese dintre care mai importante sunt:

• propagarea potenţialului de acţiune • de-a lungul sarcolemei• de-a lungul tubului transvers

• schimbarea în conductanţă calciului ionic în reticul sarcoplastic• mişcarea ionilor de calciu la troponină• interacţiunea miozină-actină şi performarea travaliului prin punţi transverse

• diagnosticul diferenţial se face prin executarea unor contracţii submaximale cu 30-40% din valoare maximă 6 secunde contracţii de 4 secunde timp de 30 minute• forţa muşchiului scade paralel cu forţa generată de stimularea electrică, ceea ce dovedeşte că subiecţii exercită voluntar atâta forţă cât este capabil muşchiul să producă. Unda M nu este scăzută, nu avem acidoză sau alte tulburări metabolice

• refacerea după oboseală se urmăreşte prin:• refacerea forţei tetanice - arată valoarea excitaţiei realizată de muşchi independent de SNC• valoarea undei M - arată stabilitatea propagării neuro-musclare

190

• răspunsul la secusă - este indicele cuplării excitaţie contracţie la un singur impuls excitator.

• Substraturi metabolice• Oboseala este paralelă cu pierderea glicogenului din vastul lateral. Perfuzarea de glucoză determină refacerea forţei.

• Fluxul sanguin • aprovizionarea cu substrat pentru:

• îndepărtarea metabliţilor • diminuarea căldurii produse

• în contracţia izometrică fluxul sanguin scade până la dispariţie• creşterea presiunii sângelui peste tensiunea intramusculară de contracţie determină :

• susţinerea contracţiei• amânarea apariţiei oboselii• scăderea perfuziei sanguine determină o influenţă negativă a performanţei musculare

DEPENDENţA DE SENZORIU• oboseala duce la scăderea activităţii fusului muscular• descărcările scad timpul de contracţie izometrică obositoare• aparatul de tendon Golgi nu este influenţat de starea de oboseală • oboseala măreşte răspunsurile motoneuronului la perturbările scurte şi creşte răspunsul E.M.G.• înţelepciunea muşchiului stă în:

• reducerea treptată a ritmului stimulilor • ritmul de descărcare scade în contracţiile obositoare• asocierea oboselii cu o scădere a rapidiţăţii de relaxare a forţei ceea ce face ca durata secusei să crească • gradul de fusiune al contracţiei tinde spre platou

• scăderea ritmului de descărcare neuronală se produce prin trei mecanisme:

• feed-beack-ul aferent senzitiv• adaptarea excitabilităţii neuronale ce determină puţine potenţiale de acţiune• reducerea conducerii centrale

• simţul efortului:• executarea unei activităţi fizice susţinute• informaţiile aferente dau senzaţia efortului

• reacţia de potenţare musculară:• răspunsuri monosinaptice• stimulul străbate aferenţa senzitivă/măduva/calea eferentă unde facem înregistrarea răspunsului monosinaptic• contracţia tetanică determină o creştere de 7 ori

191

• răspunsul se stinge în 3 minute• potenţialele miniaturale ale plăcii finale:

• sunt şi la joncţiunea neuro-musculară• determină efect excitator. • sunt date de acetilcolină• scad cu vârsta• amplitudinea şi frecvenţa cresc la stimulare electrică bruscă• Se poate aprecia forţa după cantitatea de neurotransmiţători eliberată pe unitatea de lungime a joncţiunii neuro-musculare poteţare posttetanică

Adaptări cronice• răspunsuri cumulative în timp• apar în activităţile fizice de lungă durată• se petrec şi spontan• principiile antrenamentului:

• principiul intensităţii (supraâncărcării)• pentru răspuns, fibrele trebuie împovărate către maxim• pragul este de 40% pentru contracţia izometrică

• principiul superficialităţii:• adaptările antrenamentului sunt specifice celulelor şi elementelor structurale şi funcţionale care sunt supraâncărcate• antrenamentul pentru forţă determină creşterea forţei şi nu a rezistenţei • antrenamentul pentru rezistenţă determină rezistenţă şi nu forţă• principiul reversibilităţii• adaptările se pierd

Adaptarea pentru forţă:•fenomenul dinamic pentru forţă se caracterizează prin relaţia forţă velocitate care are 4 aspecte:

• velocitate zero - contracţie izometrică• velocitate mai mare ca zero - contracţie concentrică• velocitate mai mică ca zero - contracţ¡e excentrică• velocitate maximă

Forţa este mărimea torqului exercitată de muşchi la o singură contracţie izometrică maximală pe o durată nerestrictivă adică există o singură forţă măsurabilă la velocitate zero. La velocitate nonzero nu se vorbeşte de forţă ci de putere• tradiţional se vorbeşte de forţă statică, dinamică respectiv de forţă:

• izometrică• izokinetică• dinamică

192

• Torqul este rezultatul interacţiunii:• neurale• mecanice• musculare

Adaptarea neurală a forţei:•forţa creşte suprafaţa de secţiune a muşchiului:

• contracţii imaginative• coordonarea• coactivitatea (se fură din activitatea antagonistului)• educaţia încrucişată• deficitul bilateral• potenţarea reflexă• sincronizarea

Adaptarea musculară a forţei•cresc dimensiunile muşchiului•hipertrofie

• creşterea suprafeţei de secţiune• este responsabilă de 50% din creştere• depinde de:• forţa iniţială• durata antrenamentului• tipul de fibră musculară este stimulată:• hormonal

• insulina-hormonul de creştere• testosteronul

• metabolic• în contracţia excentrică costul metabolic este mai mic• contracţia excentrică este un stimul mai puternic pentru hipertrofia musculară

• mecanic• stretchingul şi contracţia care determină eliberarea de mesageri secundari modulând viteza sintezei proteice şi degradarea ei.

• hiperplazie

Antrenamentul pentru forţă• izometria• definită de noţiunea de torque - situaţia în care torqul muşchiului este egalat de torqul rezistenţei• fibra musculară îşi reduce lungimea

193

• nu respectă principiul specificităţii antrenamentului căci efectele sunt şi pe forţă şi pe anduranţă• antrenarea este maximă la unghiul la care s-a făcut antrenarea• importanţa ei a scăzut odată cu introducerea izokineziei

Exerciţiul dinamic de rezistenţă • se defineşte prin inegalitatea torqului rezistenţei • muşchiul îşi modifică lungimea• izokinezia - modalitate modernă de producere a forţei prin contracţii cu o velocitate angulară constantă• lungimea muşchiului se modifică cu mişcarea segmentului• raportul dintre torqul muşchiului şi cel al rezistenţei este mereu egal cu 1 iar acceleraţia pe parcursul mişcării este egală cu zero• grupul muscular antrenat este pus în stress pe toată amplitudinea mişcării tributare• antrenamentul poate avea o schemă de antrenare a forţei prin contracţii secvenţiale excentrice-concentrice

ADAPTAREA PENTRU PUTERE• puterea de vârf este locul în care combinarea forţei cu velocitatea va produce răspunsul maxim• principalii determinanţi pentru producerea de putere sunt:

• numărul de fibre musculare activate în paralel• rapiditatea cu care miofilamentele pot converti energia în lucru mecanic

• puterea musculară este maximă când forţa este la o treime din valoarea ei maximă căci la aceasta există o velocitate adecvată

• importantă este abilitatea de a susţine o producţie de putere maximă pe toată durata exerciţiului.

• se aproximează putere pe întregul corp, pe segment sau pe membru• antrenamentul izometric determină creşterea puterii• este mai indicat realizarea unei creşteri a forţei decât a velocităţii• reducerea activităţii are efecte negative pe:

• sistemul neurvos• sistemul muscular• sistemul osos• cartilagele de acoperire• tendon • ligament

• modele experimentale• imobilizarea unui membru • suspendarea trenului inferior sau posterior• secţiunea spinală

194

• imobilizarea membruluise constată

• diminuarea microvoltajului curbei E.M.G. mai ales în poziţie de fibră scurtă• pierderea de masă musculară - îşi reduc diametrle fibrelor musculare de tip I şi nu şi cele de tip II • atrofia are la bază sinteza proteinelor şi pierderea de fibre musculare

Sunt deci afectate:• forţa• abilitatea• coordonarea• adapotările neuro-musculare:

• fenomenul central este conversia fibrelor lente spre cele rapide

Suspendarea trenului posterior are ca efecte:• mimarea efectelor zborului spaţial• modificări ale fluxului de lichide la nivelul capului• pierderea de masă osoasă• scăderea reflexelor de activitate posturală• atrofii musculare• scăderea procesului de creştere• adaptări neuro-musculare• atrofie musculară• scade concentraţia proteinelor miofibrilare• creşte miozina rapidă• modificările enzimatice oxidative musculare (se înregistrează prin creşterea succinat dehidrogenazei şi a citrat sintetatzei)

Secţiunea spinală:• deconectarea sistemului nervos de efectorul periferic al motoneuronului central• reacţii la reducerea activităţii - paraplegii flasce care virează în 2-3 săptămâni spre spasticizarea extensorilor• adaptări neuro-musculare

• atrofia muşchilor lenţi 40% pentru tricepsul sural în 2 săptămâni• creşte ATP-aza • forţa de vârf scade dramatic• scade timpul de înjumătăţire a relaxării• creşte velocitatea de scurtare maximă• dinamica calciului este perturbată.

REFACEREA MOTORIE DUPA LEZAREA SISTEMULUI NERVOSRefacerea sistemului nervos periferic

195

• axonotomie • 2-3 zile edemul celular dublează volumul celulei• ruperea reticulului cu cromatoliză ce durează 1-3 săptămâni• resinteză masivă de masă proteică ce determină regenerare axonală şi apariţia mugurilor • invadarea tecii de mielină distal şi răspândirea anarhică în jur• lezarea axonului poate fi:

• completă• parţială• compresivă

• înmugurirea se produce oricum dar orientarea spre teaca distală goală este aleatorie (dacă aceasta este corectă reinervarea muşchiului se produce)• rezultatul unei reinervări incorecte este producerea unei dirijări anarhice a sistemului nervos• prin reinervare imprăştiată asociată cu o recrutare dezordonată se instalează o proastă coordonare.• înmugurirea axonului se numeşte înmugurire colaterală şi se face direct proporţional cu numărul fibrelor musculare denervate. Ea poate suplini până la 80% din axonii distruşi.

• refacerea se face prin 3 mecanisme:• cresterea raportului de inervatie• cresterea suprafeţei medii de secţiune a fibrelor musculare• creşterea tensiunii specifice

Refacerea sistemului nervos central• in strivirea măduvei apare cicatricea glială şi conjunctivă goasă fără regenerare

Dezadaptări şi adaptări cu vârsta• scăderea mobilităţii• forţa îşi începe declinul la 60 de ani concomitent cu scăderea masei musculare• oboaseala se instalează mai repede• răspunsurile reflexe şi reacţiile rapide motorii sunt considerate ca indicatori importanţi ai decondiţionării neuro-motorii• menţinerea posturii este dificilă pentru vârstnic• dificultăţi de mers• pericolul căderilor• informaţiile senzitive de detectare a poziuţiei trebuie să fie intacte• selecţia corectă a răspunsurilor stratefagice posturale• activitatea muşchilor posturali să se facă adecvat• perturbaţiile abilităţii posturale sunt cauzate de:

196

• selecţia anormală a informaţiei senzitive• slaba detecţie a dezechilibrului corpului • slaba selecţie a răspunsurilor adecvate pentru ajustarea posturală• prezenţa lanţurilor prelungite a răspunsurilor rapide• insuficienta percepţie a limitelor de stabilitate• scăderea forţei musculare• scăderea capacităţii de coordonare

• controlul forţei submaximale• forţă submaximal variază în funcţie de mărimea rezistenţei - cu atât mai amplu cu cât rezistenţa este mai mare• antrenarea menţinerii forţei submaximale se poate antrena la tineri ca şi la bătrâni• bătrânii utilizează forţe submaximale mai mari decât tinerii (până la 2,5 ori) se pare că din cauza reducerii aferenţelor şi alterarea pielii glabre ce au efect perturbant pe controlul muscular• pierdere de dendrite• scăderea vitezei transportului axonal• alterarea prtoprietăţilor biofizice ale motoneuronilor• reducerea frecvenţei potenţialelor de sinapsă• reducerea sensibilităţii tactile• moartea motoneuronilor determină în primul rând moartea motoneuronilor mari:

• scăderea masei musculare• unităţile motorii scad numeric dar forţa unei unităţi motorii este cu atât mai mare cu cât numărul de unităţi motorii a scăzut.

197

ELECTROMIOGRAFIA (E.M.G.)• Se foloseşte:

• în studiul şi evaluarea aparatului musculo-scheletal• presupune electroimiografia de detecţie cu ac şi determinarea vitezei de conducere adică electroneurografia (E.N.G.)• biofeedbackul este o metodă terapeutică valoroasă • afecţiunile neuro-musculare pot implica:

• unitatea motorie:• corpul celular din cornul anterior al măduvei• axonul• joncţiunea neuro-musculară • celula musculară asociată

• neuronii senzitivi• celulele învecinate Schwann

• folosirea pe scară largă a metodelor de electrodiagnostic se bazează pe următoarele fapte:

• folosirea în mod corect poate determina cresterea în mod semnificativ a preciziei diagnosticului• pot furniza date cantitative şi semicantitative privind severitatea sau prognosticul unei afecţiuni • reprezintă o măsură relativ obiectivă a funcţiei neurologice

Etapele studiului electrodiagnosticului• anamneza şi examenul obiectiv al pacientului• diagnosticul diferenţial în vederea selectării testelor electrodiagostice necesare• efectuarea testelor selectate cu acurateţă tehnică• corecta interpretare a rezultatelor obţinute pentru a identifica cel mai probabil diagnostic şi de a exclude pecelelalte

Categorii de electrodiagnostic• stimularea artificială a nervului şi muşchiului prin curent electric • înregistrarea potenţialelor de acţiune care apar în activitate• frecvent se măsoară viteza de conducere a nervului periferic (E.N.G.)

198

EXPLORAREA ELECTROMIOGRAFICA• se vizualizează potenţialele de acţiune ale fibrelor musculare aparţinând unităţilor motorii• face posibilă localizarea procesului patologic:

• la muşchi• la nivelul inervaţiei muşchiului

• se înregistrează potenţialul de acţiune al fibrei• modificarea potenţialului de acţiune al unităţilor motorii este edificator de multe ori• potenţialele de acţiune sunt înregistrate cu ajutorul electrozilor plasaţi în imediata apropiere a fibrelor musculare• valoarea potenţialului de acţiune este între 15 microvolţi şi 10 milivoţi şi este nevoie de amplificarea lor pentru a fi vizibile pe ecranul unui tub catodic / osciloscop sau monitor de calculator• electrozii se plasează pe pielea de acoperire a muşchiului• când se folosesc electrozii extracelulari nu pot vizualiza potenţialul de acţiune al unei singure fibre musculare în timpul contracţiei musculare voluntare.

Date de neurofiziologie• nervul este un grup de fibre senzitive, motorii, vegetative, înconjurate de ţesut conjunctiv.• permeabilitatea membranei la sodiu în repaus este mult mai mică decât pentru potasiu - negativitatea din interior echilibrând gradientul potasiului• repolarizarea apare prin inactivarea conductanţei crescute pentru sodiu şi creşterea permeabilităţii pentru potasiu• potenţialul de acţiune se caracterizează într-o inversare de moment a potenţialului de membrană într-o anumită zonă a acesteia• pentru fibra mielinizată rezistenţa membranei la scurgerea rapidă de curent este crescută prin teaca de mielină cu excepţia zonelor Ranvier ceea ce face ca scurgerea să fie saltatorie - de la un nodul la altul• factorii care influenţează viteza de conducere sunt:

• diametrul fibrei• raportul optim dintre diametrul axonului şi al fibrei care este în jur de 0,6• corelarea lungimii internodale cu diametrul fibrei - lungimea internodală este de 75-150 de ori mai mare ca diametrul fibrei• proprietăţile membranei nodale

• Clasificarea fibrelor nervoase periferice:• A.

• Nervi musculari• Nervi cutanaţi

• B

199

• Fibre mielinizate preganglionare ale nervilor vegetativi• C

• Nemielinizate ale nervilor somatici sau autonomi• Fibrele sC• Fibrele d.r.C.

• Unitatea motorie• Unitatea funcţională

• motoneuron• axonul motoneuronului• ramificaţii terminale• joncţiunea neuro-musculară• ansamblul fibrelor musculare pe care le inervează

• motoneuronii nu sunt identici ca dimensiuni• dimensiunea unei unităţi motorii este exprimată de raportul de inervare adică raportul dintre numărul fibrelor musculare dintr-un muşchi şi numărul de axoni motori care intră în muşchi• terminaţiile nervilor motori nu sunt uniform distribuite pe suprafaţa muşchiului• tipuri de unităţi motorii:

• rapide• lente

• recrutarea unităţilor motorii:• unităţile motorii mici sunt recrutate înaintea unităţilor motorii mari - principiul mărimii al lui Hanneman• tensiunea unui muşchi care se contractă depinde de unităţile motorii care au fost recrutate şi de frecvenţa de deescărcare a acestora. Rata de descărcare a unei unităţi motorii variază în limite înguste.

• Joncţiunea neuro-musculară• terminalul nervos presinaptic conţine structuri veziculare cu neurotransmiţătorul acetil-colină • eliberarea microveziculelor de neurotransmiţător este dependentă de ionii de calciu

• Fibre musculareE.M.G.PAUM:

• se înregistrează în timpul contracţiei voluntare• reprezintă potrenţialele derivate de la grupe de fibre musculare ce se contractă aproape simultan• unităţile motorii ale membrelor conţin în general un număr mai mare de fibre, iar studiile care cercetează distribuţia spaţială a potenţialului generat de o singură unitate motorii arată că fibrele acesteia se distribuie pe o suprafaţă de 5-10mm diametru

200

• tipuride electrozi:• cei de suprafaţa sunt plăcuţe sau discuri mici de argint sau oţel inboxidabil plasate pereche pe muşchi şi se înregistrează diferenţa de potenţial între ei• acul concentric este cel mai folosit în clinică - canulă ascuţită în lumenul căreia este introdus un fir de platină izolat de cămaşa exterioară şi descoperit la vârf• electrozii bioplari sunt alcătuiţi dintr/o canulă ce conţine două fire izolate şi descoperite la vârf Acest tip de ac este selectiv• electrozi de sârmă fină• electrozi intracelulari sunt din sticlă• electrozi din fibră unică

• Tehnica• electrozi de suprafaţă

• degresarea pielii• ace sterile• membrele examinate să fie calde• acul se inseră în muşchiul examinat

• activitatea de inserţie• se epuizează la scurt timp după introducerea acului în muşchi

• activitatea spontană• la muşchiul sănătos şi relaxat • fibrele musculare nu se contractă • înregistrarea potenţialelor de acţiune arată semne de relaxare incompletă• prezenţa activităţii spontane este importantă din punct de vedere clinic• fibrilaţiile apar ocazional şi se observă la nivelul limbii

• zgomotul de placă finală• potenţialul scurt de înaltă frecvenţă

• potenţiale bifazice• potenţiale de fibrilaţie

• potenţiale mici• durata între 0,5 si 2m pe secundă• amplitudine de 30-50microVolţi• se înregistrează în orice zonă a muşchiului• derivă din contracţia spontană a fibrei musculare singulare• pot fi expresia contracţiei sincrone a unui mic grup de fibre musculare• potenţialele pot apărea în miopatii• sunt caracteristice muşchiului denervat

• undepozitive ascuţite

201

• au amplitudini comparabile cu potenţialele de fibrilaţie• sunt caracteristice activităţii patologice de inserţie• sunt frecvent însoţite de potenţiale de fibrilaţie• nu apar în muşchiul sănătos

• fasciculaţiile• contracţii spontane ale unui grup de fibre musculare sau a unor unităţi motorii suficient de mari• apar la indivizi sănătoşi• în leziuni de neuron motor periferic• sunt caracteriastice afecţiunilor celulelor din cornul anterioral măduvei

ACTIVITATEA VOLUNTARA• PAUM

• se înregistrează în timpul contracţiei voluntare• reprezintă sumarea potenţialelor de acţiune derivate de la grupuri de fibre musculare ce aparţin unei unităţi motorii• durata medie este între 2-15ms• amplitudine între 100 microvolti şi 2mV.• în muşchiul normal se pot întâlni potenţiale polifazice care nu trebuie să fie• morfologia se modifică în diferite afecţiuni• în neuropatii periferice

• apare denervarea parţială care este urmată de regenerare• scade în mod semnificativ vitezade conducere nervoasă

• recrutarea• la muşchiul sănătos relaxat nu se înregistrează activitate electrică• creşterea forţei musculare se obţine prin adăugarea de unităţi motorii anterior neactivate - recrutare spaţială• creşterea frecvenţei de descărcare a unităţior active deja - recrutare temporală• unităţile iniţial activate sunt unităţi mici şi apoi urmează celelalte• la contracţie maximă potenţialele de acţiune individuale nu mai pot fi distinse se obţine o înregistrare electromiografică numită numită traseu infracţional• modelul interferenţial este redus sau dispărut în funcţie de gradul de afectare neurogenă şi pot fi identificate potenţialele de acţiune individuale chiar în timpul unei contracţii maximale. In afectările miopatice recrutarea unităţilor motorii nu este afectată. In miopatii majoritatea potenţialelor de acţiune ale unităţilor motorii sunt polifazice, prin suprapunerea acestora apare chiar la contracţii uşoare un traseu interferenţial.

ELECTRONEUROGRAFIA (E.N.G.)

202

• stimularea se face prin electrozi cu curent constant sau voltaj constant• potenţialul evocat muscular (unda M) se amplifică îngeneral de 1.000 de ori• semnalele pot fi tipărite sau arhivate în memoria unui computer pentru prelucrare ulterioară• viteza de conducere motorie se determină prin aplicarea de electrozi de suprafaţă pe muşchiul adecvat• parametrii determinaţi în modul uzual sunt:

• timpul de latenţă distală (timpul în ms între stimulul distal şi înceutul răspunsului motor)• amplitudinea în mV a fazei negative a potenţialului evocat muscular • viteza de conducere în m/s între cele două puncte stimulate. Viteza de conducere motorie reflectă viteza de conducere prin fibrele rapide deoarece timpii de latenţă se măsoară între stimulul şi începutul răspunsului evoca muscular.

• Factori fiziologici şi tehnici determină apariţia unor variaţii în studiile de conducere ale nervilor

• VCM poate varia până la 10m/s de la o măsurătoare la alta• temperatura are efect major pe viteza de conducere - pentru un grad de temperatură în plus viteza de conducere creşte

• vitezele de conducere nervoasă:• la nou născut sunt circa jumătate faţă de adult • se agalizează între 3 şi 5 ani • după 60 de ani vitezele scad cu10%

• răspunsuri latente• sunt folosite pentru evaluarea segmentelor proximale ale nervilor• unda "F" este de amplitudine mică şi pare la câteva milisecunde de unda "M"• la unii muşchi apare un răspuns secundar activării fibrelor nervoase aferente ce stimulează neuronii motori transsinaptic. Este echivalentul electrofiziologic al reflexului osteotendinos şi se numeşte reflexul sau unda "H".• unda "H" se deosebeşte de unda F prin:

• răspunsul "M" este mai mic decât "H" dar este mai mare ca unda "F"• unda "H" apare la stimulare submaximală a nervului în timp ce unda "F" la stimulare supramaximală• unda "F" poate fi înegistrată din orice muşchi al adultului pe când unda "F" apare doar la un număr mic de muşchi

• stimulare repetitivă• este utilizată pentru studiul transmisiei neuro-musculare• montajul este identic ca pentru studiul vitezei de conducere• stimularea se face repetitiv cu frecvenţe între 2 şi 50 Hz

203

ELECTROMIOGRAFIA DINAMICA• tehnica este esenţială în utilizarea mişcării umane• activarea unui muşchi prin comanda venită de la sistemul nervos central poate afecta kinematica mai multor articulaţii• o comandă centrală nu produce acelaşi efect biomecanic asupra sistemului motor.

• Cuantificare• monitorizarea activităţii electrice a acestuia• această monitorizare se face prin înregistrări de electrozi de suprafaţă

• Electrozi de suprafaţă• Sunt necesari 2 electrozi:

• discuri metalice cu diametru de 8mm • fixaţi pe suprafaţa muşchiului la 1,5cm distanţă unul de celălalt• pielea se degresează• se foloseşte un gel de electrod.

• Electrozii de inserţie• sunt introduşi cu ajutorul acelor• timing-ul acţiunii musculare este cea mai simplă determinare ce se poate face• cuantificarea manuală sau descriptivă gradează amplitudinea unei înregistrări EMG cu ajutorul unei scale arbitrare• cuantificarea computerizată implică şi sondarea şi luarea de mostre cu rectificarea şi integrarea traseului interferenţial EMG• înregistrarea interferenţei EMG a unei activităţi musclare reprezentarea ei grafică ca funcţie de timp şi cuantificarea prin rectificare şi integrareeste cunoscută sub numele de analiza timp-domeniu• traseul EMG nu conţine o frecvenţă unică ci un domeniu de frecvenţă• frecvenţa fiecăreia este măsurată ca putere şi se numeşte spectru de putere iar indicele este frecventa medie• frecvenţa mediană este frecvenţa ce împarte spectrul în două jumătăţi în funcţie de conţinutul de energie al semnalului. Ea este o măsură mai sensibilă a contracţiilor generatoare de oboaselă

Normalizarea• două aplicaţii nu vor genera niciodată aceleaşi date cantitative• factorii anatomici ce contribuie la această realitate sunt:

• dimensiunea mică a fibrei musculare• dispunerea variabilă a fibrelor lente şi rapide• aria mare de dispersie a unităţilor motorii• prezenţa de ţesut fibros ce comapară mănunchiurile de fibre musculare• variabilitatea în conturul muşchilor individuali

204

• pentru persoanele cu control neurologic normal cea mai bună valoare de referinţă pentru normalizare este înregistrarea unui traseu EMG, în timpul unui efort maximal• normalizarea reprezintă o etapă esenţială în compararea activităţii între muşchi

• Interpretarea E.M.G. dinamic• interpretarea corectă a timing-ului muscular si/sau a intensităţii unui effort poate identifica eficienţa funcţională a acţiunii unui muşchi, fapt ce poate oferi răspuns la o serie de întrebări de ordin clinic.

• când este muşchiul activ• cât de eficient lucrează muşchiul• cât reprezintă efortul unui muşchi în comparaţie cu alţii• care este calitatea controlului nervos

• domenii de utilizare ale E.M.G. dinamic• evaluarea gradului de afectare a unei grupe musculare sau a unui segment • avaluarea funcţională a unui lanţ kinematic• testarea eficienţei diferitelor intervenţii sau disozitive terapeutice.

BIOFEEDBACKUL ELECTROMIOGRAFIC• evenimentele fiziologice ce pot fiutilizate în biofeedback

• electroencefalograma• pozitia diferitelor segmente• presiunea şi forţa• temperatura• circulaţia sanguină periferică• tensiunea arterială• controlul sfincterian• activitatea electrică a muşchiului

• domenii de aplicare ale biofeedbackului sunt:• psihoterapia utilizează EMG în scopul relaxării musculare, relaxării generale• terapia durerii cronice• boala Raynaud• incontinenţa urinară• psihoimunologie• recuperarea medială - condiţia esentială de aplicare a biofeedback-ului mioelectric este capacitatea pacientului de a-si modifica nivelul de activitate electrică al muşchiului studiat, la cerea terapeutului • scopul este restaurarea controlului motor voluntar• reducerea spasticităţii şi relaxare generală

205

• obiectivele principale ale reeducării membrului inferior prin BFEMG sunt ameliorarea mersului şi dezvoltarea câtora scheme de mişcare utilizate la mers

• extensia şoldului şi genunchiului• extensia şoldului combinată cu flexia genunchiului• abducţia şoldului• dorsiflexia piciorului• pentru mebrul superior BFEMG

• tratamentul subluxaţiei de umăr• diminuarea spasticităţii• amelioarea controlului voluntar distal

• este utilă în leziuni traumatice ale măduvei spinării dar cu condiţia existenţei unor mişcări volunatare evident• mai beneficiază:

• traumatisme cranio- cerebrale• scleroza multiplă• IMC• Distonii• Leziunile nervilorperiferici• Reantrenarea pacienţilor cu transfer de tendoane

• Pacienţii chirurgiei mâinii.

206

64228106-kineto-14-01-2001-a

Documents