57295903-capitolul-9-gnatologie

8/3/2019 57295903-Capitolul-9-gnatologie

1/14

9 EXAMENUL CLINICAL DISFUNCIILOR

SISTEMULUI STOMATOGNAT

9.1. GENERALITI

Poate prea paradoxal c n era calculatorului i a investigaiilor ultramoderne, ne ntoarcem lasingura metod ce-i sttea la ndemn i pe care a fundamentat-o, punnd medicina pe baze raionale,tiinifice n urm cu cteva sute de ani, printele medicinii, Hipocrat. Este vorba de metodaobservaiei, cel mai de seam fapt nscris n bilanul pozitiv al colii din Kos. Motenirea importantse refer la meteugul cunoaterii bolilor prin observarea minuioas a semnelor i simptomelor,inclusiv a strii generale a bolnavului, adic inspecia, palparea, percuia i ascultaia. Deci, unexamen clinic bine fcut, complet, corect, reprezint piatra de temelie a actului medical.

Menirea medicului, spunea Hipocrat, este s cunoasc cele ntmplate, s considere celeprezente i s prevad cele ce vor f i (adic anamnez, starea prezent i prognosticul).Examenul clinic atent, complet i corect constituie aadar primul act medical pe care gnatologul

trebuie s-l execute ori de cte ori bolnavul se prezint n cabinetul de specialitate pentru diversetulburri disfuncionale la nivelul sistemului stomatognat.

Examenul clinic are drept scop culegerea datelor necesare precizrii unui diagnostic corect istabilirea indicaiilor de tratament prin alegerea terapiei individualizate n raport cu forma clinic adisfunciei. Metoda observaiei va nsoi astfel actul medical pe tot parcursul su.

De la primul contact cu medicul i pe toat perioada examenului clinic i a tratamentului,pacientul trebuie s gseasc o atmosfer de bunvoin i comprehensiune, la care concur ordinea icalmul, atitudinea binevoitoare a personalului auxiliar, dar mai ales blndeea, autoritatea icompetena medicului curant.

Pe toat perioada examenului, pacientul este supus unei observaii atente privind reactivitateapsihic, comportamentul, gestica, mimica, fonaia, toate acestea oferind date preioase n vedereastabilirii cadrului psihic general n care evolueaz boala.

Viaa contemporan, din ce n ce mai stresant, mai trepidant, aduce medicul n contact cu unpacient a crui stare psihic este extrem de complex. Orice fiin uman implic o serie de conflicteinterioare, latente, de ordin social, familial, sexual, a cror energie conflictual ateapt prilej derevrsare. Cea mai eficient psihoterapie este aceea de cunoatere i ndeprtare a conflictului dirijndsau anulnd energia conflictual.

Pentru bolnavul cu disfuncie a sistemului stomatognat tulburarea localizat n aceast sferpoate avea semnificaii deosebite. Disfuncia stomatognatic poate constitui un punct de plecare alunui dezechilibru psiho-afectiv, dar poate fi i un efect al muri astfel de dezechilibru.

Poate mai mult dect altor specialiti, gnatologului i sunt necesare cunotine de psihologie i

psiho-patologie, conjugate cu un ascuit spirit de observaie i capacitate de analiz pentru depistareacelor mai fine semne clinice.


2/14

Nu trebuie uitat c deseori pacienii fac asociaii de idei sur prinztoare, proiecia practicianuluin contiina lor putnd avea cele mai diferite semnificaii. Este ceea ce psihologii denumesctransferul personalitii. Astfel, medicul poate fi identificat n imaginea bolnavului cu fratele, sora,printele, iubitul sau o alt persoan care l-a dominat fizic sau afectiv.

Din aceast cauz atitudinea medicului trebuie s fie apropiat, manifestnd o familiaritatereinut, o sobrietate fr rceal, cutnd apropierea de bolnav, dar fr a depi limiteleprofesionalitii. Un bolnav are nevoie de blndee, i place s fie sprijinit de cineva, cum e i firesc(Albert Camus, Ciuma).

Fr a intra n toate amnuntele unui examen clinic de rutin, prezentm n continuare schemafoii de observaie pe care o utilizm n cadrul Cabinetului de Gnatologie al Clinicii de Protetic dinIai.

9.2. DATELE PERSONALE

n cadrul datelor personale se stabilete identitatea pacientului, domiciliul, vrsta, sexul,

profesia, condiiile de via i munc.Profesia poate sugera unele corelaii ntre caracteristicile disfunciei i activitatea prestat,disfunciile declanndu-se cu mai mare uurin la bolnavii ce efectueaz munci grele, care necesitcontracia a numeroase mase musculare.

Se vor nota, de asemenea, activitile care necesit o atenie i o ncordare maxim, cum ar fi:mecanici de locomotiv, aviatori.

n unele cazuri este necesar ca medicul s insiste asupra unor detalii ale activitii desfurate nlegtur cu poziia de lucru, postura, anumite obiceiuri. Mediul, atmosfera stresant a locului demunc, precum i stressul familial, vor fi reinute pentru stabilirea corect a diagnosticului etiologic.Pentru anumite profesii intoxicaiile profesionale pot declana disfuncii stomatognatice alturi de altesimptome (industria chimic, minerit etc.).

Este interesant de notat faptul c adresabilitatea pacienilor cu sindrom disfuncional trebuie

corelat cu nivelul de cultur medical a acestora i trebuie avut n vedere adaptarea individului ndecursul evoluiei disfunciei stomatognatice cu stabilirea unui nou nivel al homeostaziei sistemice.n ceea ce privete vrsta, o serie de studii epidemiologice au realizat corelaii ntre diferitele

grupe de vrst i incidena sindromului disfuncional.Astfel la tineri (20-24 ani) s-a gsit un procent de 76% de afectare (Solberg i col., 1979), fr o

diferen privind distribuia femei / brbai.La populaia adult studiile au indicat procente relativ crescute (dar diferite avnd n vedere i

metodologia de examen nestandardizat utilizat). Se citeaz In literatur procente de 88% - Helkimo,1974; 74% - Agerberg i Osterberg, 1974; 97% - Burlui 1999. Raportul dintre femei i brbai estefoarte diferit ajungnd pn la 8/1 (Agerberg, 1975; Rugh, 1975). Prevalena crescut la femei fa debrbai s-ar putea datora diferenei n nivelele nocicepiei. a perceperii i experienei durerii dar imodificrilor fiziologice hormonale (mai ales corelate cu menopauza).

O dat cu naintarea n vrst, prevalenta disfunciilor crete datorit modificrilor morfologice,funcionale, neurologice, biochimice, corelate cu procesul de mbtrnire.

9.3. EXAMENUL SUBIECTIV

Motivele prezentrii sunt diverse, n funcie de forma clinic a disfunciei stomatognatice, depreponderena unor anumite simptome. Bolnavii se pot prezenta pentru tulburri subiective articulare,musculare, dento-parodontale, tulburri ale principalelor funcii etc. Sunt numeroase cazurile n caresimptome importante sunt trecute cu vederea, neobservate, n timp ce altele sunt prezentate exagerat,n funcie de semnificaia lor pentru bolnav.


3/14

Bolnavul va fi incitat s expun evoluia maladiei, tratamentele efectuate, eficacitatea lor. Cuaceast ocazie, medicul examinator va putea s stabileasc atitudinea bolnavului fa de boal, fa demedicii anteriori, ncrederea n eficacitatea terapiei. Se va cuta agentul traumatic declanator iniial.

O incursiune n antecedentele bolnavului i insistena asupra maladiilor altor organe, sunt nmsur s stabileasc factorii generali endogeni favorizani ai disfunciilor stomatognatice. Se vainsista asupra bolilor endocrine, metabolice, neurologice, oftalmologice, O.R.L., psihice, pe carebolnavul le poate aminti n anamnez, alturi de alte maladii care i afecteaz starea general. Unexamen al posturii, mersului, este obligatoriu pentru diagnosticul disfunciilor musculare.

9.4. EXAMENUL OBIECTIV

n cadrul examenului local al sistemului stomatognat, se va examina, conform algoritmului, prininvestigare clinic extraoral (facial i a regiunilor nvecinate) i examinare intraoral. Nu vomaminti toate etapele de examinare, ci ne vom referi la examinarea principalelor aspecte morfologice ifuncionale ale sistemului stomatognat: examinarea articulaiilor temporo-mandibulare, a muchilor

mobilizatori i orofaciali, poziiile fundamentale ale mandibulei, dinamicii mandibulare, examenularcadelor dentare, al ocluziei, parodoniului.

9.4.1. Examenul articulaiei temporo-mandibulare

Se practic un examen obiectiv al articulaiei temporo-mandibulare prin inspecie, palpare iauscultaie. Se examineaz static i dinamic regiunile pretragiene, ambele articulaii temporo-mandibulare, mai nti separat, apoi concomitent, pentru comparaie. Se va nregistra orice deformaiestatic sau dinamic a regiunilor pretragiene uni- sau bilateral, att n repaus mandibular, ct i nocluzie i micare. Palparea se face ndou moduri: prin aplicarea degetelor ntinse pretragian (fig.9.1.) i prin introducerea indexului n conductul auditiv extern i aplicarea policelui pretragian (fig.

9.2.).

Fig. 9.1. Palparea ATMFig. 9.2. Palparea ATM n CAE

Deoarece fiecare mod de palpare surprinde manifestri articulare diferite, se va palpa obligatoriuprin ambele metode (cu ajutorul primei metode nu se surprinde cu exactitate poziia final, retrudat acondilului, n timp ce a doua metod nu surprinde excursia condilian maxim). n timpul examenuluiarticular, se va comanda bolnavului executarea de micri de nchidere, deschidere, lateralitate,protruzie cu o frecven care s nu fie obositoare i cu o vitez care s permit observaia atent.Excursiile condiliene trebuie s fie simetrice, sinergice, de amplitudine egal, pe o traiectorie uornclinat dinapoi nainte i de sus n jos. Deseori ele se execut dificil sau deloc din cauza durerilor, a

blocajelor articulare.


4/14

Sensibilitatea la presiune a elementelor componente ale articulaiei temporo-mandibulare va fidepistat prin uoar compresiune pe menton, pacientul stnd cu gura uor ntredeschis (fig. 9.3.) sauprin introducerea policelui n cavitatea bucal, prinznd n mn ambele ramuri ale mandibulei.

Ascultaia se face cu sau fr stetoscop, notnd momentul apariiei zgomotului n raport cudinamica articular, asocierea lui cu alte simptome, cum ar fi saltul articular, durerea. Unii autorirecomand stetoscopul stereoacustic cu care se investigheaz concomitent ambele articulaii temporo-mandibulare. Suntem de prere c acest mod de ascultare a articulaiilor duce la contuzii prinsuprapunerea zgomotelor de la ambele articulaii.

Fig. 9.3. Determinarea sensibilitii la presiune a elementelor articulare

Deoarece micrile mentonului sunt oglinda micrilor articulare, se va examina deplasareamentonului n micarea de deschidere i nchidere, privit din profil, mentonul trebuie s descrie un arcde cerc cu convexitatea nainte, micarea trebuie s fie continu, fr pauze (fig. 9.4.). n cazul unortulburri de articulaie, micarea poate fi n treapt, sacadat. n timpul micrii, mentonul suferdevieri de la linia median n form de S, de linie curb sau frnt (fig. 9.5.) Devierea static amentonului se poate accentua sau corecta n timpul dinamicii articulare.

Fig. 9.4. Deplasarea mentonului Fig. 9.5. Deplasareamentonului n micarea de

n micarea de deschidere deschidere (privit din fa)(privit din profil) a - deviatb - n S italicc - n baionet

9.4.2. Examenul muchilor orofaciali i ai regiunilor nvecinate

Examenul clinic obiectiv al muchilor sistemului stomatognat se efectueaz prin inspecie,palpare i rareori auscultaie, n poziie de repaus postural ca i n timpul contraciei dinamice active.

Examinarea muchilor sistemului stomatognat va avea n vedere urmrirea unor elemente:

aprecierea tonicitii musculare, aspectul masei musculare i al inseriilor bilateral i simetric.


5/14

n poziia de repaus postural, muchii se caracterizeaz printr-o stare de uoar contracie, pentruunii autori nedecelabil electromiografic, care realizeaz o stare de uoar tensiune denumit tonusmuscular de postur. Tonusul de postur fiind variabil, n funcie de factorii clinici, funcionali,morfologici, aprecierea sa trebuie fcut cu grij, n funcie de rapoartele ntre segmentele osoase deinserie i de starea de tensiune de postur pe care muchiul o dezvolt. Pentru muchii orofaciali,tonicitatea se apreciaz prin palparea muchilor mobilizatori ai regiunilor nvecinate, ai buzelor iobrazului, ai limbii. Tonicitatea muchilor buzelor i obrazului se poate aprecia prin manevra Netter(fig. 9.6.) sau prin umflarea obrajilor (fig. 9.7.). Pentru muchii mobilizatori ai mandibulei i ai limbii(fig. 9.8.), se pot recomanda bolnavului micri (micarea mandibulei, micarea limbii), la carepracticianul se opune, pentru a testa capacitatea de contracie a subiectului.

n poziia de repaus postural, masele musculare hipertone, uneori spasmate, alteori hipertrofiate,proemin simetric sau asimetric deformnd regiunea n care se afl. Asemenea hipertonii i hipertrofiise pot decela prin inspecia regiunilor corespunztoare maseterului i fasciculului temporal anterior.

Palparea grapelor musculare orofaciale poate provoca dureri mai ales la palparea inseriilormusculare. Datorit situaiei anatomice att de diferite, muchii sistemului stomatognat se palpeazprin diferite manevre. Pentru muchii buzelor i obrajilor, palparea se face cu toate degetele miniintinse, compresnd uor muchii pe suportul dento-maxilar (fig. 9.9.). Se recomand, de asemeni,palparea bimanual. Muchiul temporalse palpeaz cu primele degete ale minii n zona temporal,pentru fiecare fascicul n parte. Palparea se face simetric, comparativ, prin manevre blnde, fr abrusca bolnavul. Intraoral se poate palpa inseria pe apofiza coronoid (fig. 9.10.). Pacientul este cugura uor ntredeschis iar medicul introduce indexul de la mna opus prii de examinat cu pulpadegetului n afar avansnd spre vestibulul maxilar n dreptul tuberozitii. Se recomand pacientului

s realizeze micri de deschidere, moment n care apofiza coronoid coboar, strbtnd zona pungiilui Einsering. n cazul unui spasm al temporalului poate aprea sensibilitate dureroas n timpulpalprii. Palparea maseterului se poate face extraoral, cu primele degete ale minii, apoi ncercndpensarea ntre police i index a masei musculare (fig. 9. 11 . ) .


6/14

Fig. 9.9. Palparea muchilor Fig. 9.10. Palparea muchiului Fig. 9.11. Palpareaprin uoar compresiune temporal (intraoral) maseterului

pe suportul maxilar

Se poate palpa i intraoral prin presiunea cu indexul imediat n afara marginii anterioare aramului montant, nsoind sau nu manevra de o palpare extraoral. Sternocleidomastoidianul sepalpeaz de-a lungul masei sale musculare la inseriile superioare i inferioare, se ncepe palparea prinuoar presiune i apoi se continu prin pensare (fig. 9.12.). Se examineaz astfel muchii digastrici,burta anterioar (fig. 9.13.) i posterioar (fig. 9.14.), inseria inferioar a pterigoidianului intern (fig.9.15.), milohioidianul. Palparea muchilor planeului se continu prin palparea bimanual (fig. 9.16.),continundu-se cu palparea limbii. Se palpeaz apoi pterigoidianul extern, inseria anterioar imediatretrotuberozitar (fig. 9.17.) Marginea anterioar a pterigoidianului intern se palpeaz n partea interna marginii anterioare a ramului montant al mandibulei.

Fig. 9.12. Palparea Fig. 9.13. Palparea m. Fig. 9.14. Palparea m.sternocleidomastoidianului digastric digastric

- burta anterioar - burta posterioar


7/14

Fig. 9.15. Palparea Fig. 9.16. Palparea Fig. 9.17. Palparea inserieiinseriei inferioare a bimanual a anterioare a

m. pterigoidian intern muchilor planeului m. pterigoidian extern

Eventualele zone dureroase, zone trigger (fig. 9.18.) cu determinri la distan, sunt notate nfoaia de observaie, circumscriind zona dureroas la palpare direct, zona trigger, zona de iradiere.Paralel cu examenul clinic obiectiv, se insist asupra caracterului pe care-1 are durerea provocat lapalpare sau atingere.

Fig. 9.18. Zonele trigger faciale neuromusculare1 - m.temporal2 - m.maseter3 -m.pterigoidian intern4 - m. pterigoidian extern5 - m. SCM6 -m. trapez

Tesle posturale i de kinezioiogie

Testele posturale sunt cunoscute i utilizate de specialiti pentru evidenierea disfunciilormusculare care modific echilibrul tonic. Un test relativ simplu este cel al muchilor care rotesccoapsa (Gagey). n poziia gur nchis (dinii nefiind n contact), examenul tonusului muchilorrotatori externi ai coapsei arat c exist n mod normal o asimetrie ntre partea dreapt i cea stng.S-a constatat statistic c n 95% din cazuri coapsa dreapt este hiperton n raport cu cea stng. ntimpul testului, pacientul nchide gura avnd interpus ntre dini un obiect (compres, film radiografie)n toate cazurile n care interpoziia unui element de acest fel modific echilibrul tonic se observapariia instantanee a unei hipotonii a acest rezultat observabil i reproductibil acest caz o repercusiunea informaiilor din zona muchilor, care, dei din punct de vedere anatomic sunt la distan de sistemulstomatognat (muchii axiali), sunt influenai de ctre acesta.

Principiile de kinezioiogie elaborate de Travell, Rinzler i reactualizate de Nahmani (1990) pot fiutilizate n mod complementar n evaluarea n special a tulburrilor ocluzale, permind ca acestea s

fie plasate ntr-un context holistic. Aceste principii constau n a evalua rezistena unuia sau mat multormuchi fa de traciunile efectuate de operator. Acest test stabilete rspunsul unei interogri


8/14

materializate prin aplicarea indexului pacientului pe o zon anatomic precis. Putem s ne imaginmc aceast interogare utilizeaz principiul focalizrii ce corespunde, n termeni neuro-fiziologici.fenomenului de contrast la nivelul mesajelor senzitive. Informaia provenit de la zona interogat segsete n conexiune n mod preferenial cu muchiul testat. Zona respectiv poate s reprezinte, n cazde rezisten insuficient a muchiului testat (rspuns energo-negativ), un element anatomo-fiziologicdisfuncional nociceptiv.

Aceast investigaie este util att pentru diagnostic ct i pentru testarea valorii elementelorterapeutice.

9.4.3. Examenul clinic al mucoasei bucale, parodoniului, limbii

n cadrul examenului clinic al pacientului cu disfuncii ocluzale, este necesar o privire deansamblu asupra mucoasei cavitii orale, vestibulare i jugale, scond n eviden consistena,culoarea, starea de edemaiere. Deseori mucoasa oral edemaiat poart amprenta dinilor i aplanului de ocluzie, alteori este traumatizat prin ticuri de mucare i succiune ctre spaiile edentate(diapneuzia Batarec)

Examenul clinic se continu cu examenul parodoniului (fig. 9.19.), notnd mobilitatea dinilor,prezena tartrului supra i subgingival, culoarea gingiei, adncimea pungilor (parodontograma fig.9.20.), existena secreiei purulente. O atenie deosebit se va acorda langhetelor interdentaretraumatizate prin absena punctului de contact sau prin punct de contact prea strns (incongruendentar), obturaie n exces, lucrri protetice defectuoase, carii proximale. Se va aprecia limea zoneide gingie ataat, inseria mucoasei mobile a plicilor alveolo-jugale i frenurilor.

Fig. 9.19. Examenul parodoniului Fig. 9.20. Examenul pungilor parodontale

Deseori, la examenul osului alveolar, se pot nregistra exostoze caracteristice fenomenului deadaptare la traumatismul ocluzal. Uneori aspectul lor este pseudotumoral.

Examenul limbii (fig. 9.21.) se efectueaz prin inspecie, nregistrnd uneori o limb mrit,hipertrofiat, purtnd pe marginile sale amprentele dinilor i semnele traumatizrii n ocluzie. Severific de asemenea comportamentul limbii n fonaie, deglutiie, pentru a descoperi existena unor

vicii de articulare fonetic i deglutiie.

Fig. 9.21. Limb hipertrofiat (cu amprenta dinilor)


9/14

9.4.4. Examenul clinic al arcadelor dentare i ocluziei

Se examineaz dinii n ordinea i n maniera cunoscut, insistndu-se asupra eventualelordizarmonii primare sau secundare, forma arcadei, aprecierea curburilor de ocluzie sagital itransversal, simetria sau asimetria lor, volumul coronar, diametrele coronare n raport cu

dimensiunile la colet. Se noteaz prezena edentaiilor mai mult sau mai puin ntinse, migrarea dinilorspre spaiul edentat, anomaliile de poziie etc.Prezena leziunilor odontale coronare, sediul, ntinderea lor, msura n care ele afecteaz punctul

de contact, cuspizii de sprijin, fosetele i crestele marginale sunt interesante pentru stabilireadiagnosticului i a planului terapeutic. Cu deosebit atenie se vor examina punctele de contactinterdentar, utiliznd firul de mtase sau o matrice. Absena punctului de contact interdentar este unsimptom important, deseori prezent n disfunciile stomatognatice. Faetele de uzur dentar,abraziunea sau atriia dentar, n funcie de localizarea i amploarea lor, dau indicaii n legtur cuintensitatea solicitrilor ocluzale pe o anumit zon sau pe ntreaga arcad. Existena pe arcad a unortentative de reconstituire a morfologiei, formei, dimensiunii coronare, va trebui apreciat din punctulde vedere al respectrii aspectului anatomic al reliefului ocluzal, refacem punctului de contact. Suntfrecvente situaiile n care se ntlnesc reconstituiri coronare prin obturaii plastice n subocluzie,

construite deliberat de ctre practician n scopul despovrrii i evitrii traumatismului ocluzal, darrealiznd n acest fel condiiile unei dizarmonii secundare prin pierderea punctelor de sprijin ocluzal,migrri i basculri dentare. Materialul din care este fcut obturaia trebuie s posede caracteristicimecanice de rezisten la abraziune foarte apropiate de cele ale dintelui natural, deoarece n urmauzurii excesive prin abraziune, o reconstituire corect poate ajunge, dup un timp, necorespunztoare.La examenul clinic al suprafeelor obturaiilor se constat frecvent suprafee rugoase, nelustruite, caremresc coeficientul de frecare al acestora, mrind trauma ocluzal prin creterea intensitiicomponentelor orizontale.

Examenul clinic al restaurrilor protetice existente evideniaz, n peste 70% din cazuri, prezenaunor imperfeciuni, legate de concepia terapeutic i mai ales de execuia tehnic Se ntlnesc astfeladaptri defectuoase la coletul dinilor stlpi, suprafee ocluzale incorect modelate, care produc blocriale ocluziei dinamice, lucrri protetice ce ocolesc dinii extruzai, extensii prelungite etc.

Mobilitatea dentar se apreciaz pentru fiecare dinte n parte prin solicitarea sa n toate sensurile:mezio-distal, vestibulo-oral, ocluzo-radicular. Percuia axial i orizontal este obligatorie pentrudeterminarea sensibilitii i eventualelor schimbri ale caracteristicilor sunetelor.

Dup examenul individual al dinilor i arcadelor dentare se procedeaz la examinarearapoartelor de contact static i dinamic, apreciindu-se mai nti parametrii ocluziei: morfologia ariilorocluzale, cuspizii de sprijin, de ghidaj, curbele sagitale i transversale, curbura frontal i planul deocluzie. Ariile ocluzale pot fi naturale, artificiale sau mixte, pot fi continue, discontinue, prin diastem,treme, leziuni odontale, edentaie. Cuspizii de sprijin se pot caracteriza printr-o cuspidare accentuat,medie, tears (prin abraziune sau absena modelajului), pot fi naturali, artificiali sau micti, integrisau desfiinai de leziuni coronare sau edentaie. La cuspizii de ghidaj urmrim aceleai caracteristicica i la cuspizii de sprijin adugnd nclinarea pantei cuspidiene care apare vertical, medie sauorizontal Panta retroincisiv care asigur ghidajul anterior ne ofer urmtoarele aspecte: continu,discontinu, natural, mixt, artificial, cu nlime variabil, cu nclinare vertical, medie sauorizontal, cu cingulum puternic sau ters. Curbele sagitale de ocluzie sunt concave la mandibul iconvexe la maxilar (evideniate prin unirea cuspizilor vestibulari), iar n situaii patologice curbele neapar asimetrice (dreapta, stnga), accentuate, neregulate sau inversate. Curba de ocluzie transversal sepune n eviden prin unirea cuspizilor vestibulari cu cei linguali pe dreapta i pe stnga i prinunirea cuspizilor vestibulari de pe cele dou arcade care nchid un triunghi cu vrful n planeu inlimea de 5 mm n mod patologic curba transversal poate fi accentuat, orizontal, inversat sauneregulat. Urmrim, de asemenea, gradul de curbur frontal (accentuat, medie, aplatizat).Examinarea planului de ocluzie ne poate releva un plan armonios sau denivelat i este esenial nprotetic.

Rapoartele ocluzale interarcadice (Angle) evideniaz n plan sagital relaii normale n clasa I,

relaii distalizate n clasa a 11-a i rapoarte mezializate n clasa a III-a Angle (controlnd reperelemolar-premolar-canin), iar la nivel incisiv se descrie over-jet-ul strns, moderat, mrit sau inversat, nplan transversal, lateral, notm rapoarte normale, lingualizate. cap la cap sau de ocluzie invers, iar


10/14

reperul incisiv ne confirm continuitatea liniei mediene maxilare i mandibulare sau laterodeviaiadreapt, stng. n plan vertical, se descrie normal o supraacoperire de 1/3 (over-bite) i ocluzia cap lacap avnd over-bite-ul egal cu zero. Patologic ntlnim ocluzia adnc i ocluzia deschis.

nregistrarea contactelor statice i dinamice se efectueaz utiliznd indicatorii de ocluzie: hrtiede articulare, folii de cear ramolit, tu, siliconi (fig. 9.22.). Rezult ocluzograma care ne permiteaprecierea localizrii contactelor dento-dentare i poate fi nregistrat n cear (fig. 9.23. a, b) siliconi(fig. 9.24.) sau cu hrtie de articulaie (fig. 9.25.).

Fig. 9.22. Indicatori de ocluzie

a b

Fig.

9.23. nregistrarea ocluzogramei n cear (a,b)

Fig.

9.24. nregistrarea ocluzogramei Fig. 9.25. nregistrarea ocluzogramein siliconi cu hrtie de articulaie

Se mai folosete metoda firului de mtase care se interpune de partea nelucrtoare. Prezenacontactelor de aceast parte nu permite retragerea firului de mtase n cadrul metodei fotoelastice dedepistare a contactelor dentare se folosete o folie din material plastic transparent care se examineazn transparen eu ajutorul luminii polarizate. Zonele care au suportat deformare descompun luminapolarizat i dau natere unor franje al cror aspect depinde de intensitatea forei de solicitare. Exist i

metode de apreciere care folosesc computerul ce localizeaz punctul de contact i evalueaz fora


11/14

exercitat la nivelul acestuia. Utilizarea traductorilor cu mrci tensiometrice n nregistrareacontactelor ocluzale ne ofer date exacte asupra valorii contactului (metoda T Scan).

n examinarea contactelor statice i dinamice este important precizarea tipului de contact,normal (cuspid-foset, cuspid-ambrazur, margine incizal, suprafa palatinal) sau patologic(cuspid-pant, cuspid-cuspid), punctiform, liniar sau n suprafa. Cunoscnd localizarea precis acontactelor dentare normale, prezena contactelor dento-dentare patologice se cere notat cu precizie.Dat fiind fptul c fenomenele ocluzale cele mai importante se petrec la nivelul traiectoriei denchidere n intercuspidare maxim (traiectoria de nchidere postural) i la nivelul traiectoriei denchidere n relaie centric, ocluzia terminal se cere examinat cu atenie. Contactele premature cepot interfera cele dou traiectorii de nchidere terminal, fie ele nedeflective, fie deflective, senregistreaz prin una din metodele de mai sus i se noteaz cu exactitate n foaia de observaie clinic.Avnd n vedere c potenialul patogen al contactelor premature prezente n deglutiie se depisteaz, sedescriu i contactele ce apar pe traseul de intercuspidare maxim relaie centric.

Se stabilete apoi raportul dintre intercuspidarea maxim i relaia centric. O coresponden aacestor dou poziii nseamn existena unui Point Centric i a unei ocluzii centrice cu contactemultiple, o ocluzie stabil. Dac relaia centric a mandibulei n raport cu craniul nu coincide curapoartele de intercuspidare maxim, aceasta certific existena unui Long Centric. Situarea

contactelor de intercuspidare maxim n afara triunghiului de toleran al lui Spirgi indic existenaunei malocluzii, a unei malpoziii mandibulo-craniene sau existena simultan a ambelor situaiiclinice.

Contactele ocluziei statice se controleaz prin micri de nchidere i lovire repetat a arcadelor,mandibula pornind de la poziia de postur i parcurgnd traiectoria de nchidere din poziia posturalpn la contactul ocluzal.

O alt poziie de contact static care se cere controlat este poziia de relaie centric, ce se aflla sfritul traiectoriei terminale de nchidere, cnd condilii se afl centrai n cavitatea glenoid. Labolnavii cu Long Centric, cele dou traiectorii de nchidere sunt net difereniate: traiectoria postural(la sfritul creia se gsete contactul de intercuspidare), traiectoria terminal de nchidere (lasfritul creia se afl contactul centric).

La bolnavii cu Point Centric exist o coresponden a traiectoriilor i bineneles a contactului

de intercuspidare cu contactul centric.Ocluzia dinamic se examineaz invitnd bolnavul s execute cteva micri test cu contactdentar. Micarea test se examineaz prin observare clinic direct sau prin evidenierea contactelor cuajutorul hrtiei de articulare, cear de ocluzie etc. Se urmrete, de asemenea, modul n care ocluziadinamic este n concordan cu dinamica mandibular, dinamica articular, contracia muscular.

Prin micarea de protruzie cu contact dentar se examineaz rolul determinantului anteriorasupra ocluziei dinamice, msura n care traiectoria incisiv se armonizeaz cu nclinarea cuspizilor, apantei articulare, a curbei de ocluzie. Uneori, ntlnim prezena unor contacte premature n zonafrontal care pot limita, devia sau nu micarea de protruzie ducnd la suprancrcarea dinilor cerealizeaz contactul. Alteori apar contacte n zona lateral a arcadelor, care, n mod normal, nu este ncontact n micarea de protruzie, prin fenomenul Cristhensen sagital. Poziia test presupune contactedento-dentare la nivel frontal pe ase dini sau minim patru dini i absena contactelor distale.

Dup examenul micm de protruzie cu contact dentar, se caut contactele n micarea deretruzie. nregistrarea unor interferene n aceast micare este considerat drept anormal, mai alespentru traumatismul pe care l provoac n micarea de deglutiie. Ele se nregistreaz pe pantele dealunecare opuse celor ce provoac interferenele de protruzie.

n examenul clinic al ocluziei dinamice de lateralitate, se stabilete mai nti dac pacientulprezint o funcie grup sau o funcie de protecie canin.

Abjean i Korbendeau consider c nainte de examenul ocluziei dinamice de lateralitate estenecesar un examen riguros al relaiei dintre canini n poziie de intercuspidare. n sens sagital itransversal. n funcie de poziia caninilor, autorii descriu trei clase ale conduciei canine duprapoartele sagitale.

Clasa I cuprinde cazurile n care caninul maxilar se afl distalizat fa de cel mandibular cu o jumtate de coroan, permind celui din urm o glisare armonioas de lateralitate pe pantele dealunecare oferite de faa palatinal a caninului maxilar.


12/14

Clasa a II-a cuprinde situaiile n care caninul maxilar aflat n mezio-ocluzie nu permite celuimandibular s realizeze funcia canin n aceste situaii ghidajul micrilor de lateralitate trece asupraincisivilor laterali.

Clasa a III-a se refer la ocluziile inverse frontale, n cadrul crora caninul maxilar se afl ndisto-ocluzie fa de caninul mandibular, micarea de lateralitate fiind dirijat prin contactele departea opus.

n sens transversal, este necesar ca ntre cei doi canini s existe relaii normale de supraocluziecu contact ntre cei doi dini, pentru a asigura o disocluzie imediat. Dac supraocluzia exist, dar frcontact, disocluzia n lateralitate apare numai dup contactul ntre canini. Laterognaiile, ocluziancruciat cap-la-cap, perturb funcia de protecie prin canin.

Urmeaz examinarea contactelor de alunecare pe partea activ, cu posibilitatea unor interferenedeviante. Concomitent, contactele se caut i pe partea de balans. Prezena lor n aceast zonnelucrtoare este considerat de o nocivitate extrem.

Totalitatea punctelor de contact nregistrate n folii de cear sau notate n diagrame alesuprafeelor ocluzale, formeaz ceea ce Petit denumete bilanul ocluzal. ntocmirea bilanului ocluzalconstituie un obiectiv important al examenului clinic al ocluziei.

Examenul ocluziei continu cu investigarea rapoartelor ocluzale n masticaie, deglutiie, fonaie,

mimic, indicnd unele rapoarte anormale ntre arcadele dentare, n timpul exercitrii funciilor.Examenul static i dinamic al arcadelor dentare n contact de ocluzie se va corobora cu investigareadinamicii mandibulare, articulare i activitatea neuromuscular.

9.5. EXAMENUL RELAIILOR FUNDAMENTALE ALEMANDIBULEI

Se ncepe prin a se examina poziia de postur a mandibulei indus prin aezarea pacientuluintr-o poziie corespunztoare (dup unii autori n poziie ortostatic, dup alii semieznd sau chiarn decubitus dorsal), relaxat. ntr-o stare psihic neutr, fr emotivitate sau apatie. Se examineaz

poziia condililor n articulaia temporo-mandibular, contracia grupelor musculare, dimensiuneavertical de postur i apoi de intercuspidare (prin una din metodele amintite anterior), se examineazspaiul liber interocluzal n zona frontal ca i n zona lateral. Pentru precizarea spaiului liber, setraseaz cu un creion pe faa vestibular a incisivilor mandibulari o linie ce corespunde marginiiincizale, apoi o linie marcnd acelai reper, dar cu mandibula n poziie de postur. Diferena dintre elereprezint spaiul liber.

Examinarea relaiei centrice are o importan esenial n stabilirea diagnosticului disfunciilorsistemului stomatognat, obiectivul primordial al gnatologului constituindu-1 conservarea unei relaiimandibulo-craniene optime. n examinarea relaiei centrice, se pot utiliza mai multe metode. Dupdeterminarea relaiei centrice se examineaz poziia mandibulei fa de craniu, privit n cele treiplanuri: poziia central a condililor n cavitatea glenoid, participarea neuromuscular la asigurarearelaiei centrice, rapoartele de ocluzie atunci cnd mandibula se afl n relaie centric. Se vor reineeventualele blocaje articulare, spasme musculare, contacte ocluzale care mpiedic mandibula sajung la relaia mandibulo-cranian normal. Rapoartele interarcade n relaie centric, nregistrate,vor servi la detectarea contactelor premature n relaia centric sau la montarea modelelor narticulator.

Examenul obiectiv al sistemului stomatognat trebuie s precizeze rapoartele ntre relaia centrici intercuspidarea maxim. Dac intercuspidarea maxim coincide cu relaia centric mandibulo-cranian, contactele intrarcade stabilesc o ocluzie centric. iar situaia clinic este denumit PointCentric, spre deosebire de necorespondena celor dou elemente amintite, situaie clinic denumitLong Centric. Relaia centric este normal atta timp ct rapoartele de ocluzie pstreaz arcadele nlimitele triunghiului de toleran ocluzal al lui Spirgi. Depirea acestui triunghi face caintercuspidarea maxim s stabileasc rapoarte de malpoziie mandibulo-cranian, prin rotaie,

translaie, basculare.


13/14

9.6. EXAMENUL CLINIC AL DINAMICII MANDIBULARE

Dinamica mandibular se va examina lund ca punct de reper poziia de postur i poziia deintercuspidare maxim.

n scopul examenului clinic al dinamicii mandibulare, se va observa mai nti poziia centricsau paramedian a mentonului. Pentru a observa mai bine diferena sau corespondena liniilor medienese vor trasa pe tegumente i roul buzei prelungiri ale acestora (fig. 9.26.). Necorespondena static acelor dou linii confirm o deviaie static. Unii autori indic introducerea a dou scobitori ntreincisivii centrali maxilari i mandibulari pentru a marca astfel liniile mediene n cazul n care exist odeviaie static, se va nota mrimea ei n milimetri.

n timpul examinrii se va recomanda bolnavului s execute micri test de nchidere-deschidere,lateralitate dreapt i stng, protruzie i retruzie. n timpul acestor micri se vor urmri rapoartelemandibulo-craniene n dinamic, excursiile condililor n articulaia temporo-mandibular, cooperarea

neuromuscular n realizarea dinamicii mandibulare, rapoartele feelor ocluzale n dinamic. Ultimulcapitol al examenului dinamicii mandibulare l vom descrie la examenul ocluziei.

Fig. 9.26. Deviaia static Fig. 9.27. Msurarea amplitudinii

micrii de deschidere

n cursul efectum micrilor test, mandibula se poate deplasa de-a lungul unor traiectoriinormale de micare sau poate mprumuta traiectorii deviate, paramediene, n treapt, n baionet,sinuoase, n bucl, n linie frnt, datorit fie contraciei anormale, necoordonate a muchilormobilizatori, fie datorit fiziologiei articulare anormale. Msurarea distanei pe care s-a deplasatmandibula n cursul micrilor test este foarte important, determinndu-se astfel amplitudinea

micrii, gradul de deviere a mandibulei n dinamic fa de poziia static. Deviaia dinamic amandibulei de la linia median a feei se coroboreaz cu deviaia static, deoarece exist deviaiistatice corectate n dinamic, i invers, exist poziii statice normale cu devieri paramediene ndinamic. Pentru determinarea amplitudinii micrilor de lateralitate, determinate n raport cu liniamedian n dinamic, se va aduga dimensiunea deviaiei statice, dac micarea se face n sens opusacesteia i se va scdea dac se efectueaz de aceeai parte cu deviaia

Amplitudinea micrii de deschidere se msoar ntre marginile incizale ale dinilor (valoare dincare se scade over-bite-ul) i este de aproximativ 40-45 mm (fig. 9.27.).

Micarea de deschidere este voluntar dar limitele sale sunt neuromusculare. O valoare sub 25mm este patologic i poate fi determinat de un spasm muscular sau de o tulburare articular. Ovaloare peste 50 mm este de asemeni patologic.

n cazul absentei incisivilor centrali se msoar la nivelul incisivilor laterali sau canini. n cazuledentaiei grupului frontal se msoar ntre crestele edentate iar din valoarea obinut se scade sumanlimii coronare medii a incisivului central maxilar i mandibular.


14/14

Dup examinarea micrilor test se trece la examenul micrilor funcionale, n cadrul crora secerceteaz micrile de masticaie, deglutiie, fonaie i inimic. Examenul micrilor funcionale alemandibulei are mare importan pentru stabilirea diagnosticului n timpul efecturii micrilorfuncionale se urmresc amplitudinea lor, direcia i sensul de deplasare a corpului mandibular, vitezade micare, excursiile condiliene comportamentul muchilor orofaciali, comportamentul limbii.

Aadar, valoarea examenului clinic rmne fundamental pentru stabilirea diagnosticului, precizarea formei clinice, aprecierea stadiului evolutiv al sindromului disfuncional al sistemuluistomatognat.

Pledoaria pentru examenul clinic, insistena asupra importanei metodei observaiei nu nseamnrenunarea la examenele paraclinice, la aparatele care asigur adncirea observaiei mult dincolo desimuri, ele fiind o prelungire a simurilor care completeaz, clarific sau rectific un diagnostic clinic.

Ansamblul acestor rezultate este consemnat n fia clinic permind studii prospective i deapreciere obiectiv a eficienei terapeutice.

57295903-capitolul-9-gnatologie

Documents