9 EXAMENUL CLINIC

AL DISFUNCŢIILORSISTEMULUI STOMATOGNAT

9.1. GENERALITĂŢI

Poate părea paradoxal că în era calculatorului şi a investigaţiilor ultramoderne, ne întoarcem la singura metodă ce-i stătea la îndemână şi pe care a fundamentat-o, punând medicina pe baze raţionale, ştiinţifice în urmă cu câteva sute de ani, „părintele medicinii”, Hipocrat. Este vorba de metoda observaţiei, cel mai de seamă fapt înscris în bilanţul pozitiv al şcolii din Kos. Moştenirea importantă se referă la meşteşugul cunoaşterii bolilor prin observarea minuţioasă a semnelor şi simptomelor, inclusiv a stării generale a bolnavului, adică inspecţia, palparea, percuţia şi ascultaţia. Deci, un examen clinic bine făcut, complet, corect, reprezintă piatra de temelie a actului medical.

„Menirea medicului, spunea Hipocrat, este să cunoască cele întâmplate, să considere cele prezente şi să prevadă cele ce vor f i ” (adică anamneză, starea prezentă şi prognosticul).

Examenul clinic atent, complet şi corect constituie aşadar primul act medical pe care gnatologul trebuie să-l execute ori de câte ori bolnavul se prezintă în cabinetul de specialitate pentru diverse tulburări disfuncţionale la nivelul sistemului stomatognat.

Examenul clinic are drept scop culegerea datelor necesare precizării unui diagnostic corect şi stabilirea indicaţiilor de tratament prin alegerea terapiei individualizate în raport cu forma clinică a disfuncţiei. Metoda observaţiei va însoţi astfel actul medical pe tot parcursul său.

De la primul contact cu medicul şi pe toată perioada examenului clinic şi a tratamentului, pacientul trebuie să găsească o atmosferă de bunăvoinţă şi comprehensiune, la care concură ordinea şi calmul, atitudinea binevoitoare a personalului auxiliar, dar mai ales blândeţea, autoritatea şi competenţa medicului curant.

Pe toată perioada examenului, pacientul este supus unei observaţii atente privind reactivitatea psihică, comportamentul, gestica, mimica, fonaţia, toate acestea oferind date preţioase în vederea stabilirii cadrului psihic general în care evoluează boala.

Viaţa contemporană, din ce în ce mai stresantă, mai trepidantă, aduce medicul în contact cu un pacient a cărui stare psihică este extrem de complexă. Orice fiinţă umană implică o serie de conflicte interioare, latente, de ordin social, familial, sexual, a căror energie conflictuală aşteaptă prilej de revărsare. Cea mai eficientă psihoterapie este aceea de cunoaştere şi îndepărtare a conflictului dirijând sau anulând energia conflictuală.

Pentru bolnavul cu disfuncţie a sistemului stomatognat tulburarea localizată în această sferă poate avea semnificaţii deosebite. Disfuncţia stomatognatică poate constitui un punct de plecare al unui dezechilibru psiho-afectiv, dar poate fi şi un efect al muri astfel de dezechilibru.

Poate mai mult decât altor specialişti, gnatologului îi sunt necesare cunoştinţe de psihologie şi psiho-patologie, conjugate cu un ascuţit spirit de observaţie şi capacitate de analiză pentru depistarea celor mai fine semne clinice.

Nu trebuie uitat că deseori pacienţii fac asociaţii de idei sur prinzătoare, proiecţia practicianului în conştiinţa lor putând avea cele mai diferite semnificaţii. Este ceea ce psihologii denumesc „transferul personalităţii”. Astfel, medicul poate fi identificat în imaginea bolnavului cu fratele, sora, părintele, iubitul sau o altă persoană care l-a dominat fizic sau afectiv.

Din această cauză atitudinea medicului trebuie să fie apropiată, manifestând o familiaritate reţinută, o sobrietate fără răceală, căutând apropierea de bolnav, dar fără a depăşi limitele profesionalităţii. „Un bolnav are nevoie de blândeţe, îi place să fie sprijinit de cineva, cum e şi firesc” (Albert Camus, Ciuma).

Fără a intra în toate amănuntele unui examen clinic de rutină, prezentăm în continuare schema foii de observaţie pe care o utilizăm în cadrul Cabinetului de Gnatologie al Clinicii de Protetică din Iaşi.

9.2. DATELE PERSONALE

În cadrul datelor personale se stabileşte identitatea pacientului, domiciliul, vârsta, sexul, profesia, condiţiile de viaţă şi muncă.

Profesia poate sugera unele corelaţii între caracteristicile disfuncţiei şi activitatea prestată, disfuncţiile declanşându-se cu mai mare uşurinţă la bolnavii ce efectuează munci grele, care necesită contracţia a numeroase mase musculare.

Se vor nota, de asemenea, activităţile care necesită o atenţie şi o încordare maximă, cum ar fi: mecanici de locomotivă, aviatori.

În unele cazuri este necesar ca medicul să insiste asupra unor detalii ale activităţii desfăşurate în legătură cu poziţia de lucru, postura, anumite obiceiuri. Mediul, atmosfera stresantă a locului de muncă, precum şi stressul familial, vor fi reţinute pentru stabilirea corectă a diagnosticului etiologic. Pentru anumite profesii intoxicaţiile profesionale pot declanşa disfuncţii stomatognatice alături de alte simptome (industria chimică, minerit etc.).

Este interesant de notat faptul că adresabilitatea pacienţilor cu sindrom disfuncţional trebuie corelată cu nivelul de cultură medicală a acestora şi trebuie avută în vedere adaptarea individului în decursul evoluţiei disfuncţiei stomatognatice cu stabilirea unui nou nivel al homeostaziei sistemice.

În ceea ce priveşte vârsta, o serie de studii epidemiologice au realizat corelaţii între diferitele grupe de vârstă şi incidenţa sindromului disfuncţional.

Astfel la tineri (20-24 ani) s-a găsit un procent de 76% de afectare (Solberg şi col., 1979), fără o diferenţă privind distribuţia femei / bărbaţi.

La populaţia adultă studiile au indicat procente relativ crescute (dar diferite având în vedere şi metodologia de examen nestandardizată utilizată). Se citează In literatură procente de 88% - Helkimo, 1974; 74% - Agerberg şi Osterberg, 1974; 97% - Burlui 1999. Raportul dintre femei şi bărbaţi este foarte diferit ajungând până la 8/1 (Agerberg, 1975; Rugh, 1975). Prevalenţa crescută la femei faţă de bărbaţi s-ar putea datora diferenţei în nivelele nocicepţiei. a perceperii şi experienţei durerii dar şi modificărilor fiziologice hormonale (mai ales corelate cu menopauza).

O dată cu înaintarea în vârstă, prevalenta disfuncţiilor creşte datorită modificărilor morfologice, funcţionale, neurologice, biochimice, corelate cu procesul de îmbătrânire.

9.3. EXAMENUL SUBIECTIV

Motivele prezentării sunt diverse, în funcţie de forma clinică a disfuncţiei stomatognatice, de preponderenţa unor anumite simptome. Bolnavii se pot prezenta pentru tulburări subiective articulare, musculare, dento-parodontale, tulburări ale principalelor funcţii etc. Sunt numeroase cazurile în care simptome importante sunt trecute cu vederea, neobservate, în timp ce altele sunt prezentate exagerat, în funcţie de semnificaţia lor pentru bolnav.

Bolnavul va fi incitat să expună evoluţia maladiei, tratamentele efectuate, eficacitatea lor. Cu această ocazie, medicul examinator va putea să stabilească atitudinea bolnavului faţă de boală, faţă de medicii anteriori, încrederea în eficacitatea terapiei. Se va căuta agentul traumatic declanşator iniţial.

O incursiune în antecedentele bolnavului şi insistenţa asupra maladiilor altor organe, sunt în măsură să stabilească factorii generali endogeni favorizanţi ai disfuncţiilor stomatognatice. Se va insista asupra bolilor endocrine, metabolice, neurologice, oftalmologice, O.R.L., psihice, pe care bolnavul le poate aminti în anamneză, alături de alte maladii care îi afectează starea generală. Un examen al posturii, mersului, este obligatoriu pentru diagnosticul disfuncţiilor musculare.

9.4. EXAMENUL OBIECTIV

În cadrul examenului local al sistemului stomatognat, se va examina, conform algoritmului, prin investigare clinică extraorală (facială şi a regiunilor învecinate) şi examinare intraorală. Nu vom aminti toate etapele de examinare, ci ne vom referi la examinarea principalelor aspecte morfologice şi funcţionale ale sistemului stomatognat: examinarea articulaţiilor temporo-mandibulare, a muşchilor mobilizatori şi orofaciali, poziţiile fundamentale ale mandibulei, dinamicii mandibulare, examenul arcadelor dentare, al ocluziei, parodonţiului.

9.4.1. Examenul articulaţiei temporo-mandibulare

Se practică un examen obiectiv al articulaţiei temporo-mandibulare prin inspecţie, palpare şi auscultaţie. Se examinează static şi dinamic regiunile pretragiene, ambele articulaţii temporo-mandibulare, mai întâi separat, apoi concomitent, pentru comparaţie. Se va înregistra orice deformaţie statică sau dinamică a regiunilor pretragiene uni- sau bilaterală, atât în repaus mandibular, cât şi în ocluzie şi mişcare. Palparea se face în două moduri: prin aplicarea degetelor întinse pretragian (fig. 9.1.) şi prin introducerea indexului în conductul auditiv extern şi aplicarea policelui pretragian (fig. 9.2.).

Fig. 9.1. – Palparea ATM Fig. 9.2. – Palparea ATM în CAE

Deoarece fiecare mod de palpare surprinde manifestări articulare diferite, se va palpa obligatoriu prin ambele metode (cu ajutorul primei metode nu se surprinde cu exactitate poziţia finală, retrudată a condilului, în timp ce a doua metodă nu surprinde excursia condiliană maximă). În timpul examenului articular, se va comanda bolnavului executarea de mişcări de închidere, deschidere, lateralitate, protruzie cu o frecvenţă care să nu fie obositoare şi cu o viteză care să permită observaţia atentă. Excursiile condiliene trebuie să fie simetrice, sinergice, de amplitudine egală, pe o traiectorie uşor înclinată dinapoi înainte şi de sus în jos. Deseori ele se execută dificil sau deloc din cauza durerilor, a blocajelor articulare.

Sensibilitatea la presiune a elementelor componente ale articulaţiei temporo-mandibulare va fi depistată prin uşoară compresiune pe menton, pacientul stând cu gura uşor întredeschisă (fig. 9.3.) sau prin introducerea policelui în cavitatea bucală, prinzând în mână ambele ramuri ale mandibulei.

Ascultaţia se face cu sau fără stetoscop, notând momentul apariţiei zgomotului în raport cu dinamica articulară, asocierea lui cu alte simptome, cum ar fi saltul articular, durerea. Unii autori recomandă stetoscopul stereoacustic cu care se investighează concomitent ambele articulaţii temporo-mandibulare. Suntem de părere că acest mod de ascultare a articulaţiilor duce la contuzii prin suprapunerea zgomotelor de la ambele articulaţii.

Fig. 9.3. – Determinarea sensibilităţii la presiune a elementelor articulare

Deoarece mişcările mentonului sunt oglinda mişcărilor articulare, se va examina deplasarea mentonului în mişcarea de deschidere şi închidere, privit din profil, mentonul trebuie să descrie un arc de cerc cu convexitatea înainte, mişcarea trebuie să fie continuă, fără pauze (fig. 9.4.). În cazul unor tulburări de articulaţie, mişcarea poate fi în treaptă, sacadată. În timpul mişcării, mentonul suferă devieri de la linia mediană în formă de S, de linie curbă sau frântă (fig. 9.5.) Devierea statică a mentonului se poate accentua sau corecta în timpul dinamicii articulare.

Fig. 9.4. – Deplasarea mentonului Fig. 9.5. – Deplasarea mentonului în mişcarea de în mişcarea de deschidere deschidere (privit din faţă) (privit din profil) a - deviată

b - în S italic c - în baionetă

9.4.2. Examenul muşchilor orofaciali şi ai regiunilor învecinate

Examenul clinic obiectiv al muşchilor sistemului stomatognat se efectuează prin inspecţie, palpare şi rareori auscultaţie, în poziţie de repaus postural ca şi în timpul contracţiei dinamice active.

Examinarea muşchilor sistemului stomatognat va avea în vedere urmărirea unor elemente: aprecierea tonicităţii musculare, aspectul masei musculare şi al inserţiilor bilateral şi simetric.

În poziţia de repaus postural, muşchii se caracterizează printr-o stare de uşoară contracţie, pentru unii autori nedecelabilă electromiografic, care realizează o stare de uşoară tensiune denumită tonus muscular de postură. Tonusul de postură fiind variabil, în funcţie de factorii clinici, funcţionali, morfologici, aprecierea sa trebuie făcută cu grijă, în funcţie de rapoartele între segmentele osoase de inserţie şi de starea de tensiune de postură pe care muşchiul o dezvoltă. Pentru muşchii orofaciali, tonicitatea se apreciază prin palparea muşchilor mobilizatori ai regiunilor învecinate, ai buzelor şi obrazului, ai limbii. Tonicitatea muşchilor buzelor şi obrazului se poate aprecia prin manevra Netter (fig. 9.6.) sau prin umflarea obrajilor (fig. 9.7.). Pentru muşchii mobilizatori ai mandibulei şi ai limbii (fig. 9.8.), se pot recomanda bolnavului mişcări (mişcarea mandibulei, mişcarea limbii), la care practicianul se opune, pentru a testa capacitatea de contracţie a subiectului.

În poziţia de repaus postural, masele musculare hipertone, uneori spasmate, alteori hipertrofiate, proemină simetric sau asimetric deformând regiunea în care se află. Asemenea hipertonii şi hipertrofii se pot decela prin inspecţia regiunilor corespunzătoare maseterului şi fasciculului temporal anterior.

Palparea grapelor musculare orofaciale poate provoca dureri mai ales la palparea inserţiilor musculare. Datorită situaţiei anatomice atât de diferite, muşchii sistemului stomatognat se palpează prin diferite manevre. Pentru muşchii buzelor şi obrajilor, palparea se face cu toate degetele mâinii întinse, compresând uşor muşchii pe suportul dento-maxilar (fig. 9.9.). Se recomandă, de asemeni, palparea bimanuală. Muşchiul temporal se palpează cu primele degete ale mâinii în zona temporală, pentru fiecare fascicul în parte. Palparea se face simetric, comparativ, prin manevre blânde, fără a brusca bolnavul. Intraoral se poate palpa inserţia pe apofiza coronoidă (fig. 9.10.). Pacientul este cu gura uşor întredeschisă iar medicul introduce indexul de la mâna opusă părţii de examinat cu pulpa degetului în afară avansând spre vestibulul maxilar în dreptul tuberozităţii. Se recomandă pacientului să realizeze mişcări de deschidere, moment în care apofiza coronoidă coboară, străbătând zona pungii lui Einsering. În cazul unui spasm al temporalului poate apărea sensibilitate dureroasă în timpul palpării. Palparea maseterului se poate face extraoral, cu primele degete ale mâinii, apoi încercând pensarea între police şi index a masei musculare (fig. 9. 1 1 . ) .

Fig. 9.9. – Palparea muşchilor Fig. 9.10. – Palparea muşchiului Fig. 9.11. – Palparea prin uşoară compresiune temporal (intraoral) maseterului pe suportul maxilar

Se poate palpa şi intraoral prin presiunea cu indexul imediat în afara marginii anterioare a ramului montant, însoţind sau nu manevra de o palpare extraorală. Sternocleidomastoidianul se palpează de-a lungul masei sale musculare la inserţiile superioare şi inferioare, se începe palparea prin uşoară presiune şi apoi se continuă prin pensare (fig. 9.12.). Se examinează astfel muşchii digastrici, burta anterioară (fig. 9.13.) şi posterioară (fig. 9.14.), inserţia inferioară a pterigoidianului intern (fig. 9.15.), milohioidianul. Palparea muşchilor planşeului se continuă prin palparea bimanuală (fig. 9 .16.), continuându-se cu palparea limbii. Se palpează apoi pterigoidianul extern, inserţia anterioară imediat retrotuberozitar (fig. 9.17.) Marginea anterioară a pterigoidianului intern se palpează în partea internă a marginii anterioare a ramului montant al mandibulei.

Fig. 9.12. – Palparea Fig. 9.13. – Palparea m. Fig. 9.14. – Palparea m. sternocleidomastoidianului digastric digastric - burta anterioară - burta posterioară

Fig. 9.15. – Palparea Fig. 9.16. – Palparea Fig. 9.17. – Palparea inserţiei inserţiei inferioare a bimanuală a anterioare a m. pterigoidian intern muşchilor planşeului m. pterigoidian extern

Eventualele zone dureroase, zone trigger (fig. 9.18.) cu determinări la distanţă, sunt notate în foaia de observaţie, circumscriind zona dureroasă la palpare directă, zona trigger, zona de iradiere. Paralel cu examenul clinic obiectiv, se insistă asupra caracterului pe care-1 are durerea provocată la palpare sau atingere.

Fig. 9.18. – Zonele trigger faciale neuromusculare1 - m. temporal2 - m. maseter3 - m. pterigoidian intern4 - m. pterigoidian extern5 - m. SCM 6 - m. trapez

Tesle posturale şi de kinezioiogieTestele posturale sunt cunoscute şi utilizate de specialişti pentru evidenţierea disfuncţiilor

musculare care modifică echilibrul tonic. Un test relativ simplu este cel al muşchilor care rotesc coapsa (Gagey). În poziţia gură închisă (dinţii nefiind în contact), examenul tonusului muşchilor rotatori externi ai coapsei arată că există în mod normal o asimetrie între partea dreaptă şi cea stângă. S-a constatat statistic că în 95% din cazuri coapsa dreaptă este hipertonă în raport cu cea stângă. În timpul testului, pacientul închide gura având interpus între dinţi un obiect (compres, film radiografie) în toate cazurile în care interpoziţia unui element de acest fel modifică echilibrul tonic se observă apariţia instantanee a unei hipotonii a acest rezultat observabil şi reproductibil acest caz o repercusiune a informaţiilor din zona muşchilor, care, deşi din punct de vedere anatomic sunt la distanţă de sistemul stomatognat (muşchii axiali), sunt influenţaţi de către acesta.

Principiile de kinezioiogie elaborate de Travell, Rinzler şi reactualizate de Nahmani (1990) pot fi utilizate în mod complementar în evaluarea în special a tulburărilor ocluzale, permiţând ca acestea să fie plasate într-un context holistic. Aceste principii constau în a evalua rezistenţa unuia sau mat multor muşchi faţă de tracţiunile efectuate de operator. Acest test stabileşte răspunsul unei „interogări” materializate prin aplicarea indexului pacientului pe o zonă anatomică precisă. Putem să ne imaginăm

că această interogare utilizează principiul focalizării ce corespunde, în termeni neuro-fiziologici. fenomenului de contrast la nivelul mesajelor senzitive. Informaţia provenită de la zona interogată se găseşte în conexiune în mod preferenţial cu muşchiul testat. Zona respectivă poate să reprezinte, în caz de rezistenţă insuficientă a muşchiului testat (răspuns energo-negativ), un element anatomo-fiziologic disfuncţional nociceptiv.

Această investigaţie este utilă atât pentru diagnostic cât şi pentru testarea valorii elementelor terapeutice.

9.4.3. Examenul clinic al mucoasei bucale, parodonţiului, limbii

În cadrul examenului clinic al pacientului cu disfuncţii ocluzale, este necesară o privire de ansamblu asupra mucoasei cavităţii orale, vestibulare şi jugale, scoţând în evidenţă consistenţa, culoarea, starea de edemaţiere. Deseori mucoasa orală edemaţiată poartă amprenta dinţilor şi a planului de ocluzie, alteori este traumatizată prin ticuri de muşcare şi succiune către spaţiile edentate (diapneuzia – Batarec)

Examenul clinic se continuă cu examenul parodonţiului (fig. 9.19.), notând mobilitatea dinţilor, prezenţa tartrului supra şi subgingival, culoarea gingiei, adâncimea pungilor (parodontograma – fig. 9.20.), existenţa secreţiei purulente. O atenţie deosebită se va acorda langhetelor interdentare traumatizate prin absenţa punctului de contact sau prin punct de contact prea strâns (incongruenţă dentară), obturaţie în exces, lucrări protetice defectuoase, carii proximale. Se va aprecia lăţimea zonei de gingie ataşată, inserţia mucoasei mobile a plicilor alveolo-jugale şi frenurilor.

Fig. 9.19. – Examenul parodonţiului Fig. 9.20. – Examenul pungilor parodontale

Deseori, la examenul osului alveolar, se pot înregistra exostoze caracteristice fenomenului de adaptare la traumatismul ocluzal. Uneori aspectul lor este pseudotumoral.

Examenul limbii (fig. 9.21.) se efectuează prin inspecţie, înregistrând uneori o limbă mărită, hipertrofiată, purtând pe marginile sale amprentele dinţilor şi semnele traumatizării în ocluzie. Se verifică de asemenea comportamentul limbii în fonaţie, deglutiţie, pentru a descoperi existenţa unor vicii de articulare fonetică şi deglutiţie.

Fig. 9.21. – Limbă hipertrofiată (cu amprenta dinţilor)

9.4.4. Examenul clinic al arcadelor dentare şi ocluziei

Se examinează dinţii în ordinea şi în maniera cunoscută, insistându-se asupra eventualelor dizarmonii primare sau secundare, forma arcadei, aprecierea curburilor de ocluzie sagitală şi transversală, simetria sau asimetria lor, volumul coronar, diametrele coronare în raport cu dimensiunile la colet. Se notează prezenţa edentaţiilor mai mult sau mai puţin întinse, migrarea dinţilor spre spaţiul edentat, anomaliile de poziţie etc.

Prezenţa leziunilor odontale coronare, sediul, întinderea lor, măsura în care ele afectează punctul de contact, cuspizii de sprijin, fosetele şi crestele marginale sunt interesante pentru stabilirea diagnosticului şi a planului terapeutic. Cu deosebită atenţie se vor examina punctele de contact interdentar, utilizând firul de mătase sau o matrice. Absenţa punctului de contact interdentar este un simptom important, deseori prezent în disfuncţiile stomatognatice. Faţetele de uzură dentară, abraziunea sau atriţia dentară, în funcţie de localizarea şi amploarea lor, dau indicaţii în legătură cu intensitatea solicitărilor ocluzale pe o anumită zonă sau pe întreaga arcadă. Existenţa pe arcadă a unor tentative de reconstituire a morfologiei, formei, dimensiunii coronare, va trebui apreciată din punctul de vedere al respectării aspectului anatomic al reliefului ocluzal, refacem punctului de contact. Sunt frecvente situaţiile în care se întâlnesc reconstituiri coronare prin obturaţii plastice în subocluzie, construite deliberat de către practician în scopul despovărării şi evitării traumatismului ocluzal, dar realizând în acest fel condiţiile unei dizarmonii secundare prin pierderea punctelor de sprijin ocluzal, migrări şi basculări dentare. Materialul din care este făcută obturaţia trebuie să posede caracteristici mecanice de rezistenţă la abraziune foarte apropiate de cele ale dintelui natural, deoarece în urma uzurii excesive prin abraziune, o reconstituire corectă poate ajunge, după un timp, necorespunzătoare. La examenul clinic al suprafeţelor obturaţiilor se constată frecvent suprafeţe rugoase, nelustruite, care măresc coeficientul de frecare al acestora, mărind trauma ocluzală prin creşterea intensităţii componentelor orizontale.

Examenul clinic al restaurărilor protetice existente evidenţiază, în peste 70% din cazuri, prezenţa unor imperfecţiuni, legate de concepţia terapeutică şi mai ales de execuţia tehnică Se întâlnesc astfel adaptări defectuoase la coletul dinţilor stâlpi, suprafeţe ocluzale incorect modelate, care produc blocări ale ocluziei dinamice, lucrări protetice ce ocolesc dinţii extruzaţi, extensii prelungite etc.

Mobilitatea dentară se apreciază pentru fiecare dinte în parte prin solicitarea sa în toate sensurile: mezio-distal, vestibulo-oral, ocluzo-radicular. Percuţia axială şi orizontală este obligatorie pentru determinarea sensibilităţii şi eventualelor schimbări ale caracteristicilor sunetelor.

După examenul individual al dinţilor şi arcadelor dentare se procedează la examinarea rapoartelor de contact static şi dinamic, apreciindu-se mai întâi parametrii ocluziei: morfologia ariilor ocluzale, cuspizii de sprijin, de ghidaj, curbele sagitale şi transversale, curbura frontală şi planul de ocluzie. Ariile ocluzale pot fi naturale, artificiale sau mixte, pot fi continue, discontinue, prin diastemă, treme, leziuni odontale, edentaţie. Cuspizii de sprijin se pot caracteriza printr-o cuspidare accentuată, medie, ştearsă (prin abraziune sau absenţa modelajului), pot fi naturali, artificiali sau micşti, integri sau desfiinţaţi de leziuni coronare sau edentaţie. La cuspizii de ghidaj urmărim aceleaşi caracteristici ca şi la cuspizii de sprijin adăugând înclinarea pantei cuspidiene care apare verticală, medie sau orizontală Panta retroincisivă care asigură ghidajul anterior ne oferă următoarele aspecte: continuă, discontinuă, naturală, mixtă, artificială, cu înălţime variabilă, cu înclinare verticală, medie sau orizontală, cu cingulum puternic sau şters. Curbele sagitale de ocluzie sunt concave la mandibulă şi convexe la maxilar (evidenţiate prin unirea cuspizilor vestibulari), iar în situaţii patologice curbele ne apar asimetrice (dreapta, stânga), accentuate, neregulate sau inversate. Curba de ocluzie transversală se pune în evidenţă prin unirea cuspizilor vestibulari cu cei linguali – pe dreapta şi pe stânga – şi prin unirea cuspizilor vestibulari de pe cele două arcade care închid un triunghi cu vârful în planşeu şi înălţimea de 5 mm în mod patologic curba transversală poate fi accentuată, orizontală, inversată sau neregulată. Urmărim, de asemenea, gradul de curbură frontală (accentuată, medie, aplatizată). Examinarea planului de ocluzie ne poate releva un plan armonios sau denivelat şi este esenţială în protetică.

Rapoartele ocluzale interarcadice (Angle) evidenţiază în plan sagital relaţii normale în clasa I, relaţii distalizate în clasa a 11-a şi rapoarte mezializate în clasa a III-a Angle (controlând reperele molar-premolar-canin), iar la nivel incisiv se descrie over-jet-ul strâns, moderat, mărit sau inversat, în plan transversal, lateral, notăm rapoarte normale, lingualizate. cap la cap sau de ocluzie inversă, iar

reperul incisiv ne confirmă continuitatea liniei mediene maxilare şi mandibulare sau laterodeviaţia dreaptă, stângă. în plan vertical, se descrie normal o supraacoperire de 1/3 (over-bite) şi ocluzia cap la cap având over-bite-ul egal cu zero. Patologic întâlnim ocluzia adâncă şi ocluzia deschisă.

Înregistrarea contactelor statice şi dinamice se efectuează utilizând indicatorii de ocluzie: hârtie de articulare, folii de ceară ramolită, tuş, siliconi (fig. 9.22.). Rezultă ocluzograma care ne permite aprecierea localizării contactelor dento-dentare şi poate fi înregistrată în ceară (fig. 9.23. a, b) siliconi (fig. 9.24.) sau cu hârtie de articulaţie (fig. 9.25.).

Fig. 9.22. – Indicatori de ocluzie

a b

Fig.

9.23. – Înregistrarea ocluzogramei în ceară (a,b)

Fig.

9.24. – Înregistrarea ocluzogramei Fig. 9.25. – Înregistrarea ocluzogramei în siliconi cu hârtie de articulaţie

Se mai foloseşte metoda firului de mătase care se interpune de partea nelucrătoare. Prezenţa contactelor de această parte nu permite retragerea firului de mătase în cadrul metodei fotoelastice de depistare a contactelor dentare se foloseşte o folie din material plastic transparent care se examinează în transparenţă eu ajutorul luminii polarizate. Zonele care au suportat deformare descompun lumina polarizată şi dau naştere unor franje al căror aspect depinde de intensitatea forţei de solicitare. Există şi metode de apreciere care folosesc computerul ce localizează punctul de contact şi evaluează forţa exercitată la nivelul acestuia. Utilizarea traductorilor cu mărci tensiometrice în înregistrarea contactelor ocluzale ne oferă date exacte asupra valorii contactului (metoda T Scan).

În examinarea contactelor statice şi dinamice este importantă precizarea tipului de contact, normal (cuspid-fosetă, cuspid-ambrazură, margine incizală, suprafaţă palatinală) sau patologic (cuspid-pantă, cuspid-cuspid), punctiform, liniar sau în suprafaţă. Cunoscând localizarea precisă a contactelor dentare normale, prezenţa contactelor dento-dentare patologice se cere notată cu precizie. Dat fiind făptul că fenomenele ocluzale cele mai importante se petrec la nivelul traiectoriei de închidere în intercuspidare maximă (traiectoria de închidere posturală) şi la nivelul traiectoriei de închidere în relaţie centrică, ocluzia terminală se cere examinată cu atenţie. Contactele premature ce pot interfera cele două traiectorii de închidere terminală, fie ele nedeflective, fie deflective, se înregistrează prin una din metodele de mai sus şi se notează cu exactitate în foaia de observaţie clinică. Având în vedere că potenţialul patogen al contactelor premature prezente în deglutiţie se depistează, se descriu şi contactele ce apar pe traseul de intercuspidare maximă – relaţie centrică.

Se stabileşte apoi raportul dintre intercuspidarea maximă şi relaţia centrică. O corespondenţă a acestor două poziţii înseamnă existenţa unui „Point Centric” şi a unei ocluzii centrice cu contacte multiple, o ocluzie stabilă. Dacă relaţia centrică a mandibulei în raport cu craniul nu coincide cu rapoartele de intercuspidare maximă, aceasta certifică existenţa unui „Long Centric”. Situarea contactelor de intercuspidare maximă în afara triunghiului de toleranţă al lui Spirgi indică existenţa unei malocluzii, a unei malpoziţii mandibulo-craniene sau existenţa simultană a ambelor situaţii clinice.

Contactele ocluziei statice se controlează prin mişcări de închidere şi lovire repetată a arcadelor, mandibula pornind de la poziţia de postură şi parcurgând traiectoria de închidere din poziţia posturală până la contactul ocluzal.

O altă poziţie de contact static care se cere controlată este poziţia de relaţie centrică, ce se află la sfârşitul traiectoriei terminale de închidere, când condilii se află centraţi în cavitatea glenoidă. La bolnavii cu „Long Centric”, cele două traiectorii de închidere sunt net diferenţiate: traiectoria posturală (la sfârşitul căreia se găseşte contactul de intercuspidare), traiectoria terminală de închidere (la sfârşitul căreia se află contactul centric).

La bolnavii cu „Point Centric” există o corespondenţă a traiectoriilor şi bineînţeles a contactului de intercuspidare cu contactul centric.

Ocluzia dinamică se examinează invitând bolnavul să execute câteva mişcări test cu contact dentar. Mişcarea test se examinează prin observare clinică directă sau prin evidenţierea contactelor cu ajutorul hârtiei de articulare, ceară de ocluzie etc. Se urmăreşte, de asemenea, modul în care ocluzia dinamică este în concordanţă cu dinamica mandibulară, dinamica articulară, contracţia musculară.

Prin mişcarea de protruzie cu contact dentar se examinează rolul determinantului anterior asupra ocluziei dinamice, măsura în care traiectoria incisivă se armonizează cu înclinarea cuspizilor, a pantei articulare, a curbei de ocluzie. Uneori, întâlnim prezenţa unor contacte premature în zona frontală care pot limita, devia sau nu mişcarea de protruzie ducând la supraîncărcarea dinţilor ce realizează contactul. Alteori apar contacte în zona laterală a arcadelor, care, în mod normal, nu este în contact în mişcarea de protruzie, prin fenomenul Cristhensen sagital. Poziţia test presupune contacte dento-dentare la nivel frontal pe şase dinţi sau minim patru dinţi şi absenţa contactelor distale.

După examenul mişcăm de protruzie cu contact dentar, se caută contactele în mişcarea de retruzie. Înregistrarea unor interferenţe în această mişcare este considerată drept anormală, mai ales pentru traumatismul pe care îl provoacă în mişcarea de deglutiţie. Ele se înregistrează pe pantele de alunecare opuse celor ce provoacă interferenţele de protruzie.

În examenul clinic al ocluziei dinamice de lateralitate, se stabileşte mai întâi dacă pacientul prezintă o funcţie grup sau o funcţie de protecţie canină.

Abjean şi Korbendeau consideră că înainte de examenul ocluziei dinamice de lateralitate este necesar un examen riguros al relaţiei dintre canini în poziţie de intercuspidare. În sens sagital şi transversal. În funcţie de poziţia caninilor, autorii descriu trei clase ale conducţiei canine după rapoartele sagitale.

Clasa I cuprinde cazurile în care caninul maxilar se află distalizat faţă de cel mandibular cu o jumătate de coroană, permiţând celui din urmă o glisare armonioasă de lateralitate pe pantele de alunecare oferite de faţa palatinală a caninului maxilar.

Clasa a II-a cuprinde situaţiile în care caninul maxilar aflat în „mezio-ocluzie” nu permite celui mandibular să realizeze funcţia canină în aceste situaţii ghidajul mişcărilor de lateralitate trece asupra incisivilor laterali.

Clasa a III-a se referă la ocluziile inverse frontale, în cadrul cărora caninul maxilar se află în „disto-ocluzie” faţă de caninul mandibular, mişcarea de lateralitate fiind dirijată prin contactele de partea opusă.

În sens transversal, este necesar ca între cei doi canini să existe relaţii normale de supraocluzie cu contact între cei doi dinţi, pentru a asigura o disocluzie imediată. Dacă supraocluzia există, dar fără contact, disocluzia în lateralitate apare numai după contactul între canini. Laterognaţiile, ocluzia încrucişată cap-la-cap, perturbă funcţia de protecţie prin canin.

Urmează examinarea contactelor de alunecare pe partea activă, cu posibilitatea unor interferenţe deviante. Concomitent, contactele se caută şi pe partea de balans. Prezenţa lor în această zonă nelucrătoare este considerată de o nocivitate extremă.

Totalitatea punctelor de contact înregistrate în folii de ceară sau notate în diagrame ale suprafeţelor ocluzale, formează ceea ce Petit denumeşte bilanţul ocluzal. Întocmirea bilanţului ocluzal constituie un obiectiv important al examenului clinic al ocluziei.

Examenul ocluziei continuă cu investigarea rapoartelor ocluzale în masticaţie, deglutiţie, fonaţie, mimică, indicând unele rapoarte anormale între arcadele dentare, în timpul exercitării funcţiilor. Examenul static şi dinamic al arcadelor dentare în contact de ocluzie se va corobora cu investigarea dinamicii mandibulare, articulare şi activitatea neuromusculară.

9.5. EXAMENUL RELAŢIILOR FUNDAMENTALE ALE MANDIBULEI

Se începe prin a se examina poziţia de postură a mandibulei indusă prin aşezarea pacientului într-o poziţie corespunzătoare (după unii autori în poziţie ortostatică, după alţii semişezând sau chiar în decubitus dorsal), relaxat. Într-o stare psihică neutră, fără emotivitate sau apatie. Se examinează poziţia condililor în articulaţia temporo-mandibulară, contracţia grupelor musculare, dimensiunea verticală de postură şi apoi de intercuspidare (prin una din metodele amintite anterior), se examinează spaţiul liber interocluzal în zona frontală ca şi în zona laterală. Pentru precizarea spaţiului liber, se trasează cu un creion pe faţa vestibulară a incisivilor mandibulari o linie ce corespunde marginii incizale, apoi o linie marcând acelaşi reper, dar cu mandibula în poziţie de postură. Diferenţa dintre ele reprezintă spaţiul liber.

Examinarea relaţiei centrice are o importanţă esenţială în stabilirea diagnosticului disfuncţiilor sistemului stomatognat, obiectivul primordial al gnatologului constituindu-1 conservarea unei relaţii mandibulo-craniene optime. În examinarea relaţiei centrice, se pot utiliza mai multe metode. După determinarea relaţiei centrice se examinează poziţia mandibulei faţă de craniu, privită în cele trei planuri: poziţia centrală a condililor în cavitatea glenoidă, participarea neuromusculară la asigurarea relaţiei centrice, rapoartele de ocluzie atunci când mandibula se află în relaţie centrică. Se vor reţine eventualele blocaje articulare, spasme musculare, contacte ocluzale care împiedică mandibula să ajungă la relaţia mandibulo-craniană normală. Rapoartele interarcade în relaţie centrică, înregistrate, vor servi la detectarea contactelor premature în relaţia centrică sau la montarea modelelor în articulator.

Examenul obiectiv al sistemului stomatognat trebuie să precizeze rapoartele între relaţia centrică şi intercuspidarea maximă. Dacă intercuspidarea maximă coincide cu relaţia centrică mandibulo-craniană, contactele intrarcade stabilesc o ocluzie centrică. iar situaţia clinică este denumită „Point Centric”, spre deosebire de necorespondenţa celor două elemente amintite, situaţie clinică denumită „Long Centric”. Relaţia centrică este normală atâta timp cât rapoartele de ocluzie păstrează arcadele în limitele triunghiului de toleranţă ocluzală al lui Spirgi. Depăşirea acestui triunghi face ca intercuspidarea maximă să stabilească rapoarte de malpoziţie mandibulo-craniană, prin rotaţie, translaţie, basculare.

9.6. EXAMENUL CLINIC AL DINAMICII MANDIBULARE

Dinamica mandibulară se va examina luând ca punct de reper poziţia de postură şi poziţia de intercuspidare maximă.

În scopul examenului clinic al dinamicii mandibulare, se va observa mai întâi poziţia centrică sau paramediană a mentonului. Pentru a observa mai bine diferenţa sau corespondenţa liniilor mediene se vor trasa pe tegumente şi roşul buzei prelungiri ale acestora (fig. 9.26.). Necorespondenţa statică a celor două linii confirmă o deviaţie statică. Unii autori indică introducerea a două scobitori între incisivii centrali maxilari şi mandibulari pentru a marca astfel liniile mediene în cazul în care există o deviaţie statică, se va nota mărimea ei în milimetri.

În timpul examinării se va recomanda bolnavului să execute mişcări test de închidere-deschidere, lateralitate dreaptă şi stângă, protruzie şi retruzie. În timpul acestor mişcări se vor urmări rapoartele mandibulo-craniene în dinamică, excursiile condililor în articulaţia temporo-mandibulară, cooperarea neuromusculară în realizarea dinamicii mandibulare, rapoartele feţelor ocluzale în dinamică. Ultimul capitol al examenului dinamicii mandibulare îl vom descrie la examenul ocluziei.

Fig. 9.26. – Deviaţia statică Fig. 9.27. – Măsurarea amplitudinii

mişcării de deschidere

În cursul efectuăm mişcărilor test, mandibula se poate deplasa de-a lungul unor traiectorii normale de mişcare sau poate împrumuta traiectorii deviate, paramediene, în treaptă, în baionetă, sinuoase, în buclă, în linie frântă, datorită fie contracţiei anormale, necoordonate a muşchilor mobilizatori, fie datorită fiziologiei articulare anormale. Măsurarea distanţei pe care s-a deplasat mandibula în cursul mişcărilor test este foarte importantă, determinându-se astfel amplitudinea mişcării, gradul de deviere a mandibulei în dinamică faţă de poziţia statică. Deviaţia dinamică a mandibulei de la linia mediană a feţei se coroborează cu deviaţia statică, deoarece există deviaţii statice corectate în dinamică, şi invers, există poziţii statice normale cu devieri paramediene în dinamică. Pentru determinarea amplitudinii mişcărilor de lateralitate, determinate în raport cu linia mediană în dinamică, se va adăuga dimensiunea deviaţiei statice, dacă mişcarea se face în sens opus acesteia şi se va scădea dacă se efectuează de aceeaşi parte cu deviaţia

Amplitudinea mişcării de deschidere se măsoară între marginile incizale ale dinţilor (valoare din care se scade over-bite-ul) şi este de aproximativ 40-45 mm (fig. 9.27.).

Mişcarea de deschidere este voluntară dar limitele sale sunt neuromusculare. O valoare sub 25 mm este patologică şi poate fi determinată de un spasm muscular sau de o tulburare articulară. O valoare peste 50 mm este de asemeni patologică.

În cazul absentei incisivilor centrali se măsoară la nivelul incisivilor laterali sau canini. În cazul edentaţiei grupului frontal se măsoară între crestele edentate iar din valoarea obţinută se scade suma înălţimii coronare medii a incisivului central maxilar şi mandibular.

După examinarea mişcărilor test se trece la examenul mişcărilor funcţionale, în cadrul cărora se cercetează mişcările de masticaţie, deglutiţie, fonaţie şi inimică. Examenul mişcărilor funcţionale ale mandibulei are mare importanţă pentru stabilirea diagnosticului în timpul efectuării mişcărilor

funcţionale se urmăresc amplitudinea lor, direcţia şi sensul de deplasare a corpului mandibular, viteza de mişcare, excursiile condiliene comportamentul muşchilor orofaciali, comportamentul limbii.

Aşadar, valoarea examenului clinic rămâne fundamentală pentru stabilirea diagnosticului, precizarea formei clinice, aprecierea stadiului evolutiv al sindromului disfuncţional al sistemului stomatognat.

Pledoaria pentru examenul clinic, insistenţa asupra importanţei metodei observaţiei nu înseamnă renunţarea la examenele paraclinice, la aparatele care asigură adâncirea observaţiei mult dincolo de simţuri, ele fiind o prelungire a simţurilor care completează, clarifică sau rectifică un diagnostic clinic.

Ansamblul acestor rezultate este consemnat în fişa clinică permiţând studii prospective şi de apreciere obiectivă a eficienţei terapeutice.