12TRATAMENTULUL DISFUNCIILOR SISTEMULUI STOMATOGNATTratamentul disfunciilor sistemului stomatognat este complex, n funcie de diagnosticul stabilit i simptomatologia mai mult sau mai puin bogat a fiecrui caz clinic n parte. Pentru rezolvarea terapeutic a disfunciilor stomatognatice se face apel la mijloacele de tratament variate i multiple care se pot grupa ntr-o orientare profilactic i una curativ.

12.1. PROFILAXIA DISFUNCIILOR SISTEMULUISTOMATOGNATTratamentul profilactic, de prevenire a tulburrilor funciilor sistemului stomatognat este de importan major. n obiectivele sale intr, n primul rnd, urmrirea i dirijarea dezvoltrii sistemului stomatognat de la cele mai fragede vrste, prin diagnosticarea i suprimarea factorilor ce interfereaz dezvoltarea normal a poziiilor fundamentale ale mandibulei, articulaiei temporo-mandibulare i a muchilor orofaciali. n aceast faz, profilaxia disfunciilor sistemului stomatognat nseamn de fapt profilaxia anomaliilor dento-maxilare, a anomaliilor de joc muscular, a ticurilor i obiceiurilor vicioase. ntreaga terapie ortodontic trebuie subordonat principiilor funcionale gnatologice. Subliniem acest fapt, deoarece prin tratamentul ortodontic specialitii urmresc de regul o ocluzie anatomic normal. Orict de bine condus, tratamentul ortodontic nu poate ajunge la un echilibru ocluzal funcional, ceea ce necesit ajustri ulterioare. Necunoaterea unor noiuni importante de gnatologie face ca tratamentul ortodontic s se desfoare uneori pe baze anatomicgeometrizante sau antropologizante, fornd factorii de cretere i dezvoltare nu n sensuri funcionale, ci pentru a corespunde unor tipare morfologice, statice. Brender, Postant, Spirgi i Maurizio amintesc, din acest punct de vedere, unele principii morfogeometrice care domin dogmatic ortodonia: incisivii mandibulari s fac 90 cu planul mandibular i 65 cu planul de la Frankfurt. (Tweed), orientarea primilor molari maxilari, astfel ca linia ce trece prin cuspizii disto-vestibulari i mezio-linguali s ntlneasc caninul pe partea

opus (Ricketz) etc. Dar aplicarea n orice caz clinic a acestor formule i ignorarea echilibrului funcional ce se creeaz la nivelul sistemului stomatognat nseamn de fapt activarea altor puncte generatoare de disfuncii stomatognatice. Bine condus, terapia ortodontic practicat de specialiti ocluzo-contieni, cum spune Sangiuolo, trebuie s suprime dizarmoniile intra- i interarcade, asigurnd condiiile morfologice i funcionale optime dezvoltrii unui sistem stomatognat normal. O mare importan o are tratamentul corect i la timp al leziunilor odontale coronare, mpiedicnd mezializarea i extruzia dinilor i evitnd astfel apariia contactelor premature i a dezechilibrului planurilor cuspidiene. Orice terapie de reconstituire coronar prin obturaii plastice sau rigide trebuie s asigure punctul de contact cu vecinul i antagonistul. Prezena contactului ocluzal static se cere completat prin asigurarea contactului ocluzal dinamic. Reconstituirea volumului coronar n sub-ocluzie, dei protejeaz obturaia sau pereii cavitii fa de forele ocluzale, limiteaz zona de sprijin, suprancarc celelalte zone de contact, realiznd condiiile apariiei unei disfuncii a ntregului sistem. Din aceast cauz, ori de cte ori nu se poate reconstitui relieful ocluzal corect prin obturaii plastice, este bine de aplicat terapia prin incrustaii sau coroane de nveli n interesul refacerii corecte a cuspizilor i zonelor de sprijin. Menionm i faptul c toate materialele de obturaie coronar posed o rezisten la abraziune mai mic dect smalul, din care cauz faa lor ocluzal se depreciaz n scurt timp de la aplicare, favoriznd suprancrcarea altor dini i extruzia antagonitilor. Terapia parodontal poate prentmpina apariia unor disfuncii ale sistemului stomatognat prin refacerea strii de sntate parodontal, micorarea sau dispariia mobilitii, limitarea fenomenelor de migrare dentar i ndeprtarea planurilor nclinate traumatizante. Reducerea parafunciilor, a obiceiurilor vicioase previne instalarea unor modificri ocluzale, parodontale, articulare, musculare care uneori se pot accentua, mbrcnd forme grave i ireversibile. Diagnosticarea unor funcii alterate trebuie urmrit cu atenie, ramat apoi de reeducarea fonetic, masticatorie, a deglutiiei, iar uneori a mimicii (sigmatismul, masticaia unilateral, deglutiia prin interpunerea limbii ntre arcade, dischinezii orofaciale). n urma unor intervenii chirurgicale, apar sechele care afecteaz principalele funcii ale sistemului stomatognat. Limitarea sechelelor chirurgicale, practicarea unei chirurgii conservatoare, ori de cte ori este posibil. ndeprtarea i corectarea obstacolelor articulare, ocluzale, musculare, reeducarea funcional dup intervenie, iat cteva din obiectivele profilaxiei chirurgicale a disfunciilor sistemului stomatognat. Insuficient luate n consideraie n profilaxia disfunciilor stomatognatice, din cauza afectrii generale n primul rnd, tulburrile generale aduse la normal reduc posibilitatea apariiei unor disfuncii de cauz reumatismal, endocrin, neurologic, toxic etc. Tratamentul protetic i gsete rolul su n profilaxia disfunciilor stomatognatice prin restaurri protetice care s mpiedice migrarea dinilor ctre spaiile edentate, reconstituind suprafeele de ocluzie ale arcadelor maxilare i mandibulare scurtate sau ntrerupte prin edentaie. Prin refacerea protetic a arcadelor edentate se reconstituie tamponul ocluzal care preia forele de masticaie i deglutiie, despovrnd articulaia temporo-mandibular. Fora de masticaie crete i, o dat cu aceasta, crete i eficiena masticatorie. asigurnd sistemului stomatognat condiiile unui cadru morfologic optim de desfurare a funciilor i prin aceasta o troficitate normal a esuturilor ce intr n componena sa.

12.2. TRATAMENTUL CURATIV ALDISFUNCIILOR SISTEMULUI STOMATOGNATTratamentul curativ al disfunciilor sistemului stomatognat urmrete refacerea echilibrului biologic, morfologic i funcional pierdut. n acest scop, gnatologia face apel la o sum de metode complexe, inspirate de nsei principiile gnatologice fundamentale, care consider sistemul stomatognat n interrelaiile sale cu restul organismului uman, pentru pstrarea echilibrului bio-morfo-funcional ntre elementele sistemului. Din aceast cauz, tratamentul disfunciilor sistemului stomatognat urmrete n primul rnd reechilibrarea psihic, relaxarea muscular, tratamentul durerii, repoziionarea mandibulo-cranian, reechilibrarea ocluzo-articular etc., utiliznd metode medicamentoase, fizioterapice, protetice, chirurgicale. n cadrul acestei terapii complexe este necesar o etapizare a fazelor de tratament, care se va desfura pe perioade mai mult sau mai puin ndelungate, n funcie de gravitatea cazului clinic, pentru redresarea complet terapia chirurgical fiind uneori inevitabil. Bolnavul trebuie de la nceput avizat asupra acestor aspecte, el trebuie convins de utilitatea interveniilor preconizate, colaborarea sa trebuie asigurat. Tratamentul disfunciilor sistemului stomatognat cuprinde un complex de metode terapeutice, medicamentoase i nemedicamentoase (protetice, fizioterapice, chirurgicale), a cror aciune se intric, astfel nct nu se poate delimita precis terapia analgezic, de pild, de cea antireumatic, miorelaxarea de repoziionarea mandibulo-cranian etc. Dac aceste delimitri au fost operate totui n prezentarea care urmeaz, aceasta s-a ncercat cu scopul de a nlesni nelegerea obiectivelor terapeutice n tratamentul disfunciilor sistemului stomatognat.

12.2.1. Tratamentul de reechilibrare psihicDin expunerea teoriilor etiopatogenice a reieit importana factorului psihic n declanarea sindromului, precum i factorii de iritaie psihic ce duc la ntreinerea strilor conflictuale n microclimatele sociale. Iat de ce rezolvarea complet a sindromului disfuncional al sistemului stomatognat cere, de multe ori, scoaterea pacientului din microclimatul social iritant sau ndeprtarea acestor iritaii, paralel cu pregtirea sa pentru a putea rezista unor situaii la care el nu se poate adapta. Reechilibrarea psihic a pacienilor cu disfuncii stomatognatice se poate face prin mijloace psihoterapice i medicamentoase. Psihoterapia de fond, atunci cnd este cazul, se cere aplicat de ctre un specialist psihiatru. Consultarea unui psihiatru pentru probleme disfuncionale ale sistemului stomatognat trezete de multe ori uimirea i mai cu seam nencrederea bolnavului, astfel nct gnatologul trebuie s procedeze cu tact pentru a nu pierde colaborarea acestuia. n terapia de reechilibrare psihic se pot utiliza droguri (medicamentoase) cu aciune hipnotic, sedativ, tranchilizant. Din acest punct de vedere, de mare utilitate clinic sunt sedativele hipnotice de tipul barbituricelor, a cror administrare duce la scderea activitii

unor zone de excitaie cortical, precum i a substanei reticulate activatoare. Prin administrarea sedativelor hipnotice se realizeaz i o calmare psihic, senzitivo-senzorial i motorie, o inhibiie a reflexelor polisinaptice, la o concentraie a drogului ce menine starea de veghe (Mungiu), ceea ce permite utilizarea lor n condiii ambulatorii. Tranchilizantele majore sub forma derivailor de fenotiazin, butilfenon, sunt administrate numai n colaborare cu psihiatrul i numai n condiii de spitalizare. Tranchilizantele minore de tipul meprobamatului, diazepam, oxazepam au dovedit i proprieti miorelaxante. Prin aciunea lor la nivelul sistemului limbic, ele reduc, labilitatea psihoemoional i anxietatea. Astfel, meprobamatul este indicat pentru dublul su efect de sedare i relaxare, cte o tablet (40 mg), de trei ori pe zi, la care se adaug o tablet nainte de culcare n cazuri de bruxism. Prin aciunea sa uor analgezic, ce se adaug celor sedative, tranchilizante i relaxante, meprobamatul este un medicament cu efecte bune n disfunciile stomatognatice. Diazepamul se administreaz cte 2 mg de trei ori pe zi, crescnd doza pn la 20-40 mg/zi n 3-4 doze. Creterea dozelor pentru ambele medicamente se poate face n funcie de tolerana pacientului i gravitatea cazului. Pe lng efectul su tranchilizant, are i proprieti miorelaxante destul de accentuate, fapt pentru care d rezultate foarte bune n disfunciile sistemului stomatognat. Realizeaz o reechilibrare a proceselor de excitaie inhibiie la nivelul substanei reticulate, un calm, o indiferen ce protejeaz bolnavul de stress-ul mediului ambiant, ct i o inhibiie a reflexelor motorii la nivelul muchilor manducatori. Din cauza efectului lor tranchilizant i sedativ, tranchilizantele minore produc somnolen, tulburri de vedere, necoordonare motorie, fapt ce limiteaz administrarea lor ambulatorie la bolnavii ce efectueaz activiti supuse riscului de accidentare. Pentru a evita aceste efecte neplcute, se poate administra medazepam, cunoscut sub forma preparatului numit Rudotel n doze de 1-3 comprimate (10 mg) pe zi. Medazepamul este un tranchilizant cu aciune sedativ foarte uoar, ceea ce l face recomandabil pentru administrarea diurn (tranquillizer for day-time use). Tranchilizantele minore au un efect dublu, anxiolitic, tranchilizant, psiho-sedativ i un efect placebo. Administrarea de ctre Laskin a meprobamatului i a unui medicament placebo n condiii experimentale de double-blind, a avut drept efect obinerea de rezultate pozitive n 30% din cazuri. Medicaia cu psihotrope (sedative, tranchilizante, anxiolitice) nu suprim de fapt factorul determinant, ci mai curnd unul din factorii predispozani. Psihotropele au dezavantajul c menin bolnavul ntr-o ambian psihiatric ce realizeaz condiiile instalrii unei dependene medicamentoase. n plus, ele pot avea drept efecte secundare ale unei administrri prelungite: hiposialie, tulburri ale strii de veghe, reacii adverse (Rigolet).

12.2.2. Tratamentul dureriiDat fiind faptul c durerea ca simptom al disfunciilor sistemului stomatognat constituie un efect al unor modificri articulare, musculare, parodontale. odontale, ocluzale, tratamentul durerii se realizeaz n principal prin suprimarea cauzei, adic prin tratamentul complex al reechilibrrii sistemului stomatognat prin mijloace specifice. Tratamentul durerii prin analgezice reprezint numai o terapie paleativ, deoarece nu suprim cauza, ci diminua doar efectul, astfel nct, dup perioada de aciune a drogului analgezic, durerea reapare. Terapia cu analgezice are totui o importan recunoscut n

cadrul tratamentului disfunciilor sistemului stomatognat, ea fiind necesar restabilirii confortului psihic al bolnavului, precum i pentru a-l ajuta n traversarea unor perioade dificile pn la suprimarea cauzei. Terapia analgezic se utilizeaz totdeauna concomitent cu terapia psihotrop care poteneaz aciunea acestor medicamente. Administrarea drogului analgezic se face n momentele de intensitate maxim a durerii, preventiv nainte de mas pentru durerea provocat de masticaie sau seara nainte de culcare pentru a asigura un somn confortabil. n tratamentul durerii aprute n sindroamele disfuncionale ale sistemului stomatognat, indicaia de elecie o au analgezicele antireumatismale care au i efecte secundare antipiretice. Clasificarea lor este urmtoarea: I. ANALGEZICE ANTIREUMATISMALE: a. Analgezice minore sau analgezice de nivel 1 1. Salicilai Aspirin Acetilsalicilat de lisin, Askine, Sulfasalazin; 2. Pyrazolone (antipyrina Fenazona i noramydopirina Novalgine, Algobuscopan, Analgine); 3. Derivai de anilin fenacetina (Codamin, Antinevralgic, Fasconal); paracetamol (Doliprane, Dafalgan, Eferalgan, Panadol, Coldrex, Fervex); 4. Derivai de 4-aminoquinoleina (floctafenine); 5. Nefopan (Acupan). b. Analgezice de nivel 2 - asocieri cu analgezice de nivel 1 II. ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDALE: pyrazolone fenilbutazona (Butazolidine, Ketazona, Reofirin); indoli - sulindac Arthrocine; - Indometacin; - oxametacine Dinulcid, Meloxicam (Movalis); derivai de anilin - acid niflumic Nifluril, Novopane; derivai propionici - Ktoprofene Profnid, Fastum; - Ibuprofen Brufen, Paduden, Rupan; derivai de acid diclorfenil aminofenilacetic diclofenac (Voltarne, Reumavek, Tratul. Forgenac, Rewodine); oxicam - piroxicam (Feldne); - tenoxicam (Tilcotil). n urma administrrii lor se produce o diminuare a durerii, concomitent cu reducerea inflamaiei articulare i periarticulare. Aciunea lor n inflamaiile articulare se explic prin secreia de A.C.T.H. pe care o produc, n urma creia crete eliberarea de cortizon. Din grupul acestor medicamente fac parte: aspirina, algocalminul, alindorul, antinevralgicul, fasconalul, fenilbutazona. indometacinul. Aspirina sau acidul acetilsalicilic este cel mai cunoscut analgezic. Se administreaz n doze de 1-3 comprimate pe zi (1 cp.=500 mg acid acetilsalicilic). D bune rezultate n artralgii, nevralgii i mialgii, administrndu-se cu pruden din cauza complicaiilor digestive pe care le poate determina. Algocalminul se utilizeaz pe perioade limitate de timp. date fiind efectele sale secundare, n doze de 1-3 comprimate pe zi (1 cp.=500 mg), n perioadele de exacerbare a durerii. Datorit aminofenazonei ce intr n componena preparatului, aciunea sa este dublat (aminofenazona interfereaz transmisia talamic a durerii). Are efecte asemntoare cu antidorenul, antimigrinul, antinevralgicul.

Un preparat cu un efect deosebit de puternic este Fasconalul, care nsumeaz aciunea unor substane diferite ce intr n compoziia sa: acid acetilsalicilic, cifrat de cofein, fenacetina, fosfat de codein. acid feniletilbarbituric. Acidul acetilsalicilic i fenacetina au efect analgezic i antireumatic, cofeina n doze mici poteneaz aciunea analgezic codeina este un analgezic narcotic, iar acidul feniletilbarbituric este un sedativ. Medicamentul nu se administreaz jeune. Indometacinul i fenilbutazona reprezint dou medicamente analgezice cu efect specific antireumatic, acionnd n artralgii, mialgii, artroze degenerative, miozite etc. Fenilbutazona se administreaz cte 1-2 drajeuri x 200 mg pe zi. Unii autori consider c 100 mg fenilbutazona de patru ori pe sptmn sunt suficiente n disfunciile stomatognatice cu interesare articular. Periodic se va controla hemoleucograma pentru a prentmpina apariia unei discrazii sanguine. Indometacinul este indicat n artritele reumatoide, degenerative datorit efectelor sale analgezice i antireumatice. Se administreaz n doze de 0,25-0,75 mg pe zi, de obicei dup mesele principale. Analgezia punctelor dureroase prin infiltraia de Boicil forte n afeciuni dureroase ale muchilor i articulaiilor constituie o contribuie original, romneasc la terapia unor artropatii dureroase. Medicamentul este un extract de glicoizi i saponine din planta Hellebrous species. Dup determinarea punctului de durere maxim se infiltreaz esuturile strat cu strat, efectul aprnd imediat sau n 10-15 secunde de la administrare sau la 12-24 ore. Dac efectele dureroase reapar, se repet microinfiltraiile la 4-7 zile. Doctorul Boici presupune c efectele acestui medicament nu se datoreaz numai unei afeciuni farmacologice analgezice, ci mbuntirii circulaiei locale i ameliorrii troficitii neurotisulare. Unele experimente par s confirme aceast supoziie. n scopul ndeprtrii durerii referite i a reflexelor cu punct de plecare periferic, Bell, Travell i Kraus, Krough-Poulsen practic aplicarea de clorur de etil pe zonele trigger, suprimnd aferentele excitatoare. Aplicarea clorurii de etil este necesar pentru suprimarea att a durerii, ct i a spasmului muchilor sternocleidomastoidieni, maseter, temporal, n artropatiile cu dureri la distan. Dup tehnica utilizat de Travell i Kraus se determin mai nti zona trigger, dup care se protejeaz prile nvecinate i mai ales ochii, conductul auditiv. Proiectarea jetului de clorur de etil se face dup regulile obinuite, iar a urmri ns anestezia prin refrigeraie, care are efect de moment dar exacerbeaz durerea dup trecerea anesteziei. n timpul proiectrii jetului, bolnavul execut micri de deschidere i nchidere pentru durerile cu punct de plecare articular sau n muchii manducatori i micri de rotire a capului pentru sternocleidomastoidian. Jetul trebuie s fie intermitent, mturnd zona trigger, fr a se opri ntr-un punct oarecare. Durerea cedeaz de cele mai multe ori imediat. Dup Travell, mecanismul de aciune a clorurii de etil ar fi explicabil prin atingerea i rcirea intermitent a zonei, ceea ce duce la ruperea cercului vicios al mecanismului trigger. Travell i Rinzler recomand infectarea cu novocain, iar Bell cu xilin, a muchilor dureroi i spasmai n scopul ntreruperii reflexelor nociceptive cu punct de plecare muscular. Pentru infiltraia muscular cu xilin sau procain 1% (fr adrenalin, pentru a nu tulbura mai mult irigaia muscular precar datorit spasmului), vom descrie tehnica prezentat de Shore. Situarea zonei trigger poate necesita infiltrarea maseterului la nivelul masei musculare sau al inseriilor. Dup palparea i localizarea zonei trigger i dezinfectarea

tegumentului, se puncioneaz tegumentul la 5-10 mm de punctul dureros, cu o nclinare a acului de 45 fa de tegument. Tegumentul este fixat ntre policele i indexul minii stngi pentru infiltraia la inserii, iar pentru masa muscular vom injecta n pliul format de cele dou degete ce ncearc pensarea masei musculare, la o adncime de 5-10 mm. Infiltraia temporalului se practic n aceeai manier cu infiltraia maseterului, datorit masei sale musculare reduse. n timpul punciei i infiltraiei gura va fi nchis, cu contact ocluzal fr efort. Infiltraia sternocleidomastoidianului se practic la nivelul inseriilor sale superioare i inferioare, la nivelul masei musculare, dup aceleai reguli ca i la maseter. n timpul infiltraiei, muchiul va fi pe ct posibil relaxat. Infiltraia pterigoidianului intern se poate practica la nivelul inseriei sale superioare, la o adncime de 10-15 mm profunzime, dup fixarea mucoasei cu mna stng. Infiltraia masei musculare se poate face prin modificarea tehnicilor obinuite de anestezie la Spix a dentarului inferior. Pentru inseria inferioar bolnavul va sta cu dinii n contact. Infiltraia pterigoidianului extern se face cu gura deschis, mandibula fiind fixat prin interpunerea unui cub de cauciuc ntre hemiarcadele opuse. Acul se introduce la 10 mm posterior de tuberozitate. Infiltraia cu procain sau xilin poate determina uneori accentuarea durerilor prin traumatizarea excesiv prin ace de diametru prea mare, manevre brutale, infiltraie brusc, hematom. Travell recomand ca infiltraia cu procain n prima edin s fie urmat de infiltraia cu ser fiziologic n a doua edin i apoi de neparea repetat i superficial a zonei trigger prin intermediul unui ac de sering. Metoda se aseamn cu acupunctura prin tapotaj. ntreruperea unor reflexe nociceptive cu punct de plecare articular se poate obine prin infiltraia articular cu xilin 2%. n acest caz anestezicul se injecteaz printr-o tehnic asemntoare hidrocortizonului, hialuronidazei, exceptnd faptul c se urmrete n principal infiltraia intra- i periarticular. n arterita temporal, precum i n unele simpatalagii poate fi util infiltraia periarterial, n vecintatea arterei temporale. Acupunctura, metod tradiional a medicinii asiatice, este utilizat de aproximativ 2.000-3.000 de ani pentru vindecarea diferitelor maladii. Din anul 1958 acupunctura cunoate o larg utilizare in domeniul analgeziei chirurgicale. Acupunctura este folosit i n tratamentul durerii din sindromul disfuncional (Rigolei). Principiul clasic al aciunii curative a acupunctura se bazeaz pe echilibrul energiilor telurice nmagazinate n organismul viu. Dup medicina chineza, exist n interiorul organismului uman un echilibru al fluidului energetic, ce se propag de-a lungul celor 14 meridiane. Circulaia energiei este activat la nivelul unor puncte aflate pe aceste meridiane. Fiecare organ are puncte corespondente la nivelul meridianelor. Prin aceste puncte, adevrate ferestre ale cerului, energia teluric comunic i se echilibreaz cu energia cosmic. Suferina unui organ nseamn de fapt tulburarea activrii circulaiei energetice la nivelul punctelor i meridianelor. Prin iritarea punctelor respective s-ar realiza activarea circulaiei energiei. Din fuziunea medicinii moderne cu acupunctura clasic s-a nscut acupunctura modern care explic aciunea curativ a acupuncturii pe baza dezvoltrii metamerice, a reflexo-terapiei, propunnd o varietate de metode modeme alturi de cele clasice: acupunctura, electroacupunctura, ignipunctura, tapotajul, presopunctura etc. Exist o multitudine de puncte cu efect analgezic cervico-facial i miorelaxant, ce pot fi activate

prin acupunctur. Ele se afl situate pe diverse meridiane 19 XIII, 20 XI, 7 VII, 10 VIII, 6 III, 17 II extra 1,4 III, 8 XI, 4 II. Utilizarea acupuncturii este ns mult mai complex. Ea a devenit aproape o specialitate medical.

12.2.3. Tratamentul medicamentos al tulburrilor articulaiei temporomandibularen ceea ce privete medicaia cu efect articular i reumatismal, Bell recomand ca aceasta s se aplice n strns colaborare cu reumatologul i numai dup ce se pune un diagnostic corect. Corticosteroizii au fost utilizai n virtutea efectului lor antiartritic. Au fost folosite n acest scop hidrocortizonul, prednisonul, triamcinolona. Henni, Gartner, Preis recomand hidrocortizonul n injecii intraarticulare, obinnd rezultate pozitive n 7-10 zile la 90% din cazuri. n absena unei tehnici corecte, se poate ajunge la accidente. Injectarea periarticular nu este eficace, dup aceti autori, dei dup Bell administrarea corticoizilor se poate face att intra- ct i periarticular, mai ales cnd orice alt terapie este ineficient, articulaia dureroas i deschiderea gurii limitat. Se va evita administrarea ntr-o articulaie infectat sau cu osteoporoza osului adiacent. Pentru injectarea intraarticular a cortizonului se vor lua msuri de asepsie i antisepsie, pentru a se evita infecia articulaiei. Din cauza inervaiei bogate, injectarea intraarticular este deosebit de dureroas, fapt pentru care este necesar o pregtire medicamentoas a bolnavului. Injectarea de acetat de hidrocortizon va fi precedat de anestezia local cu xilina 2%, iar n timpul injectrii pacientul va deschide larg gura. Hialuronidaza a fost utilizat de ctre Ragan i Lamater n injecii intraarticulare cu scopul scderii vscozitii lichidului sinovial. Dup Yeitter, ea ajut la creterea permeabilitii sinoviale, permind absorbia transsudatului traumatic. Injectarea hialuronidazei necesit aceleai precauii ca i injectarea de hidrocortizon. n cazul laxitii ligamentare i capsulare exagerate, cu instalarea subluxaiei cronice recidivante, unii autori recomand injectarea cu mare pruden a substanelor sclerozante periarticulare. Deoarece, aproape n totalitatea lor, medicamentele antireumatice produc un puternic efect analgezic, ne vom rezuma la enumerarea lor. aciunea i modul lor de administrare fiind redate mai sus: acidul salicilic, Boicil-ul, fenilbutazona etc.

12.2.4. Tratamentul medicamentos miorelaxantTratamentul miorelaxant medicamentos urmrete inhibarea activitii lanului neuronal motor, ncepnd cu neuronul motor cortical i terminnd cu jonciunea neuromuscular. n scopul deprimrii activitii neuronilor motori corticali acioneaz unele substane medicamentoase descrise n cadrul terapiei de reechilibrare psihic: hipnoticele sedative, tranchilizantele minore, tranchilizantele majore. Pe lng cele amintite, n scopul unei inhibiii motorii de scurt durat, care s ntrerup circuitele reflexe, se poate utiliza, n serviciile cu dotare corespunztoare, anestezia general. De fapt. anestezia general are efecte i asupra altor etaje dect cel cortical. Tranchilizantele minore, printre care mai ales diazepamul, sunt utilizate i pentru efectul lor miorelaxant, care se realizeaz prin inhibarea activitii substanei reticulate facilitatoare a nucleului amigdalian. n urma administrrii diazepamului intravenos, n

scopul pregtirii medicamentoase in diverse intervenii maxilo-faciale ambulatorii, s-au obinut efecte miorelaxante obiectivate electromiografie prin: scderea amplitudinii rspunsului miotatic, creterea latenei de apariie a reflexului (Burlui, Stroia, Chiru). n terapia miorelaxant medicamentoas, indicaia de elecie o au miorelaxantele centrale care produc relaxarea muscular i scderea tonusului muscular prin aciunea lor de inhibiie a neuronului intercalar mezencefalic, cu blocarea farmacologic a reflexelor polisinaptice. Au un uor efect sedativ i analgezic. Aciunea lor se extinde i asupra neuronului Renshaw pe care l excit. Excitarea acestui neuron accentueaz activitatea de limitator de frecven a circuitului Renshaw, care produce n acest fel o scdere a frecvenei impulsurilor cu punct de plecare n motoneuronul . Prin urmare, miorelaxantele centrale acioneaz la niveluri diferite, influennd att bucla responsabil de reglarea activitii fuzoriale, ct i calea final comun a motoneuronului . Dintre miorelaxantele cu aciune central amintim: mefenezina, clorzoxazona, methocarbamol etc. Clorzoxazona se indic n tratamentul simptomatic al unor spasme musculare dureroase, necoordonri musculare, administrndu-se cte 1-2 comprimate de 34 ori pe zi, testndu-se rspunsul bolnavului la tratament. Methocarbamolul se administreaz n doze de 2 tablete a cte 500 mg pe zi sub forma preparatului tipizat numit Robaxin. n disfunciile stomatognatice, un bun efect miorelaxant are i mydocalmul (un derivat de piperidin), care ofer o miorelaxare perfect cu dispariia durerii i mbuntirea circulaiei locale prin efectul vasodilatator periferic pe care l posed. Se poate utiliza att ca tratament antispastic, ct i ca miorelaxant n vederea determinrii poziiei de relaie centric sau n repoziionrile mandibulo-craniene. Se administreaz n doze crescnde n funcie de tolerana pacientului, ncepnd cu un drajeu de 3 ori pe zi, apoi din ziua a doua sau a treia se crete doza cu dou drajeuri de trei ori pe zi, ajungnduse pn la dou drajeuri de cinci ori pe zi, timp de 2-5 sptmni. Se poate folosi i soluia injectabil intramuscular sau intravenos. Jonciunea neuro-muscular, formaiune sinaptic foarte susceptibil la blocare, este din nefericire selectiv pentru toate drogurile blocante, indiferent de zona n care n care se afl muchiul scheletic, astfel nct paralizia muchilor respiratori reprezint un pericol care restrnge aplicarea acestor droguri medicamentoase, fr un control riguros, n condiii de spitalizare i dotare corespunztoare. n categoria drogurilor ce blocheaz sinapsa neuro-muscular, amintim derivaii de curara i succinilcolin (Gangarossa). Relaxarea muscular se poate obine i prin infiltraia cu procain sau xilin a muchilor spasmai sau prin utilizarea infiltraiei articulare, a utilizrii Boicil-ului sau acupunctura n scopul ntreruperii reflexelor patologice nociceptive, aa cum artam n terapia de suprimare a durerii.

12.2.5. Tratamentul fizioterapie i chinetoterapicFizioterapia i chinetoterapia (terapia prin micare, prin gimnastic), simt din ce n ce mai frecvent utilizate n tratamentul disfunciilor sistemului stomatognat n scopul obinerii unei relaxri musculare mai pronunate, pentru educarea unor tipare de micare mandibular normal, n scopul asigurrii unei funcionaliti articulare normale, al ndeprtrii ticurilor i parafunciilor. Fiziobalneoterapia cuprinde: hidrotermoterapia, masoterapia, electro-terapia, chinetoterapia.

12.2.5.1. HidrotermoterapiaHidrotermoterapia utilizeaz apa simpl la temperaturi i presiuni diferite aplicate direct cu ajutorul diferitelor materiale (comprese, materiale mbibate, mpachetri). Se pot utiliza ape minerale (balneoterapia) i nmoluri (nmoloterapie). Aciunea lor poate fi fizic, termic, mecanic sau chimic, funcie de metoda folosit. Hidroterapia acioneaz prin tonifierea sistemului neuro-muscular prin creterea metabolismului, activarea circulaiei. Se produce o imbibiie tisular, celulele descuamate sunt eliminate, distruse, elibernd fragmente celulare (proteinoterapie nespecific). Uneori sunt eliberai mediatori chimici de tipul histaminei. Aciunea apei poate fi potenat de anumite substane antiseptice, presiune, amestec cu oxigen. Procedurile termoterapeutice n aplicaii locale (comprese fierbini, cataplasme cu nmol, mpachetri cu parafin) acioneaz prin mecanisme predominant locale, declanate de cldura asupra pereilor vasculari (prin reflexe limitate local sau segmentar metameric). Se poate aplica un prosop umezit n ap fierbinte cinci minute la fiecare 30 minute, repetnd manevra de patru ori. Dup patru ore se repet procedura (Shore). Se pot utiliza i cataplasme alternative cald-rece, iar alteori se folosesc ape minerale reci sub 20C, izoterme 34-3 7C, termale peste 20C. Nmoloterapia se recomand n edine de 10-15 minute, la temperatura de 40-45C, timp de 20 de zile, prin mpachetarea zonelor dureroase de la nivelul sistemului stomatognat.

12.2.5.2. MasoterapiaMasoterapia contribuie la relaxarea muscular, dispariia simptomelor dureroase, realiznd o vasodilataie local cu drenarea produilor de catabolism acumulai n muchii spastici. Masajul poate fi manual sau mecanic, umed sau uscat. Efectul sedativ asupra tegumentului se obine prin netezire i vibraie. Asupra circulaiei de ntoarcere venolimfatic, efectul se datoreaz produilor vaso-activi (histamina, heparina din mastocite), masajul realizndu-se centripet. Prin manevre intense (petrisaj, geluire, frmntat i stoarcere) ritmic executate, se face o golire-umplere a vaselor limfatice profunde. Efectul de pomp al masajului devine mai eficace dac se face n ritmul btilor cordului. Efectul masajului asupra muchilor se manifest prin meninerea unui metabolism adecvat, starea de contractar muscular este nlturat prin masaj, avnd aciunea unei perfuzii cu substane nutritive. Tipurile de masaj sunt numeroase: netezirea acioneaz pe receptorii tactili cu efect sedativ, analgezic, relaxant; vibraiile cu efect relaxant i sedativ; frmntatul, vaso-activ; baterea (tapotamentul) stimulant pe muchii hipotoni, distrofici i friciunea hiperemiant i biotrofic stimulant de durat. Masajul se efectueaz calm, simetric, cu ambele mini aplicate pe grupele musculare (dreapta-stnga), de preferat de ctre alt persoan. nainte de masaj se controleaz integritatea tegumentelor, pe esuturile lezate nu se recomand masajul. Masajul se efectueaz pentru fiecare muchi 2-5 minute, iar pentru a ajuta alunecarea degetelor pe tegument se utilizeaz obligatoriu pudra de talc sau un unguent. La nceput se realizeaz micri circulare uoare de netezire pe maseter, temporal, pterigoidian intern (subangular), digastric, sternocleidomastoidian. milohioidian, muchii

prevertebrali i muchii cefei. Se realizeaz apoi masajul profund cu pulpa degetului de-a lungul fibrelor musculare, pe circulaia de ntoarcere. Vibromasajul se realizeaz pe toat suprafaa muchiului n sens centripet. 12.2.5.3. Electroterapia Electroterapia utilizeaz curentul continuu, de joas frecven, medie frecven, nalt frecven. Curentul continuu, curentul galvanic (frecven 0) se obine de la reea, fiind curent alternativ sinusoidal, redresat cu ajutorul pantostatelor. Curentul galvanic se folosete pentru galvanoionizare, care se poate executa cu substane anestezice de tipul novocainei, xilinei, clorurii de calciu. Electrozii sunt din plumb nvelii ntr-un strat hidrofil mbibat n substanele de mai sus. Efectele fiziologice i terapeutice sunt: hiperemia, rezultat al alternanei polarizrii i depolarizrii, creterea debitului circular muscular care duce la creterea proceselor metabolice locale i la reabsorbia substanelor metabolice; analgetic prin efectul vasculotrop i scderea pragului de excitabilitate muscular. Durata unei edine este de minim 15 minute, cu schimbarea polaritii la jumtatea intervalului, numrul total de edine fiind de 10-12 (scade sau crete n funcie de tolerana bolnavului). Cureni de joas frecven (frecvena 0-1000 Hz). Se utilizeaz curenii diadinamici care sunt cureni alternativi redresai n modulaii diferite. Aparatul care furnizeaz curenii diadinamici este TUR-10 i 12. Se utilizeaz frecvena difazat fix de 100 Hz cu efect analgezic (inhib sistemul nervos simpatic i are efect hiperemiant). Utilizarea acestei forme de curent poate determina la unii bolnavi o reactivitate a durerii cu o durat de maxim 4 ore. Depirea acestei perioade nu mai indic utilizarea acestei forme de curent. Se utilizeaz electrozi rotunzi, mici, nvelii n esut hidroscopic. Distana dintre electrozi trebuie s fie de 2-3 cm, durata procedurii un minut la dou zile, 10-15 edine n funcie de toleran. Cureni de medie frecven (cureni Nemec, frecvena 1.000-300.000 Hz). Aparatul care furnizeaz acest tip de curent se numete Nemectrodin, iar produsul romnesc este Interfrem, furniznd cureni interfereniali. Acioneaz numai pe musculatura normoinervat cu efecte excitomotorii pe muchii striai, efecte decontracturante, vasculotrofice, hiperemiante, resorbtive, analgetice cu modificarea percepiei dureroase prin scderea excitabilitii dureroase (efect de acoperire Lulie), dar i prin combaterea hipoxiilor generatoare de durere. Este cea mai analgezic procedur cu condiia s se cunoasc cauza durerii. Se utilizeaz interferena stabil (electrozii se menin tot timpul procedurii n acelai loc i asupra lor se exercit o presiune constant). Electrozii clasici sunt de tip plac n pereche, introdui n nveliuri umede i fixai n benzi elastice. Se pot utiliza i electrozi tip perni sau ventuz. Electrozii plai vor acoperi ntreaga fa a bolnavului. Dozarea se va face cu pruden pn la 100 Hz. Iniial se ncepe cu intensitate sub pragul sensibil, apoi treptat, de la edin la edin se poate crete intensitatea pn la nivelul pragului sau peste prag (funcie de sistemul nervos vegetativ). Dac pacientul tolereaz aceast terapie de introducere, se poate trece la terapia punctului dureros cu electrozi plai, tip perni. Prin aplicarea electrozilor nu trebuie s se intensifice durerea. Doza terapeutic este 100 Hz sensibili peste prag, cu o durat de 5 minute. n cazul unei bune tolerane, edina se poate prelungi pn la maxim 10 minute. Cureni de nalt frecven (peste 300.000 Hz, oscilaii electromagnetice). Transferul de energie de nalt frecvena asupra pacientului are loc fr contact intim ntre electrozi i tegumente i se realizeaz n cmp condensator inductor i radiant. Cmpul cel mai

frecvent folosit este cmpul condensator. Electrozii utilizai n terapia cu acest cmp se numesc electrozi Schliephake reprezentai de capsule de sticl sau material plastic n care sunt plasai electrozii rotunzi metalici. Distana dintre electrozi i tegument este de 3-5 cm. Aciunea se manifest prin creterea semnificativ a cldurii n esuturile profunde avnd ca efect vasodilataia i consecutiv analgezia. Plasarea electrozilor se face funcie de ceea ce iu-mrim, fiind, de regul, parieto-parietal n doze aterme sau hipoterme cu o durat de 5-10 minute pe edin, iar numrul edinelor este de 10-20.

12.2.5.4. UltrasonoterapiaUltrasunetele sunt vibraii mecanice ale unui mediu elastic, de aceeai natur cu sunetul, avnd ns frecvene superioare acestuia peste 20.000 Hz. Ultrasonoterapia reprezint o form special a mecanoterapiei, dei este vorba de un masaj vibrator de nalt frecven. Pentru tratament se utilizeaz frecvena de 800 KHz. Efectele ultrasunetelor sunt: termice, mai ales la nivelul periostului, avnd ca rezultat hiperemia i hiperlimfia, cu creterea metabolismului local; mecanice, prin micromasaj de nalt frecven n profunzime (masaj endotisular); fizico-chimice, de stimulare a proceselor oxidative i reductoare, creterea proceselor de difuziune, schimbarea pH-ului spre alcalinitate, eliberarea de substane cu aciune farmaco-dinamic. La nivelul sistemului stomatognat se utilizeaz forma de cuplare direct (ntre capul de tratament i tegument se aplic o substan gras). Modalitatea de aplicare este n cmp staionar, n cmp semistaionar sau n cmp mobil, utiliznd capul de tratament cel mai mic, forma 0,6 W/cm2, maxim 5 minute zilnic sau la dou zile, 10-12 edine n cazuri subacute i cronice, iar n cele acute 5-6 edine.

12.2.5.5. FototerapiaFototerapia, actinoterapia sau terapia cu lumin reprezint un capitol de fizioterapie ce utilizeaz aciunea energiei radiante luminoase asupra organismului. Energia radiant luminoas este natural (lumina solar) i artificial (lumina furnizat de spectre de iradiere, emis n anumite condiii de corpurile nclzite). Aparatele medicale care furnizeaz energia radiant luminoas pentru tratament transform energia electric n energie luminoas. Fototerapia prin ultraviolete. Epiderma are absorbie selectiv pentru radiaiile cuprinse ntre 320-265 nm. Ultravioletele produc reacia molecular de transformare a ergosterolului n vitamin D2, degradarea proteinelor cu spectru de absorbie asemntor ultravioletelor, elibernd fragmente proteice fa de care organismul se comport ca n faa unor proteine strine (proteinoterapie nespecific); de asemenea, produce eliberarea mediatorilor chimici de tipul histaminei, cu activarea fermenilor proteolitici i creterea aciunii bactericide a elementelor sanguine, iar n asociere cu infraroiile produc scderea tonusului simpaticului. Aplicarea radiaiilor ultraviolete de intensitate mare la nivelul sistemului stomatognat produce distrugeri celulare cu eritem actinie, dermatit fotochimic cu pigmentare melaninic tardiv care reduce procesul de vindecare. Sensibilitatea variaz de la pacient la pacient, n funcie de vrst, sex, stare fiziologic. Testarea sensibilitii pacientului se realizeaz prin biodozimetrie pe antebra (biodozimetrul Gorbacev). Biodoza este reprezentat de cel mai slab eritem care dispare n 24 de ore.

n tratamentul sindromului disfuncional al sistemului stomatognat, aplicm doze suberitematoase, sursa de ultraviolete fiind la distan de 50 cm, 5 minute, la interval de 23 zile, 2-3 biodoze pe edin. Se recomand n scop antalgic (n dureri articulare i musculare), de desensibilizare n nevralgii, n afeciuni articulare. Sunt contraindicate n inflamaii acute, hipersensibilitate la lumin, diateze hemoragice, tratamentul cu raze X (cercetri recente relev aciunea cancerigen a ultravioletelor). Fototerapia cu infraroii utilizeaz lmpi cu infraroii n spaii nchise, lmpi cu arc voltaic, cu incandescen, tuburi cu neon, radiatoare cu fir metalic. Infraroiile au avantajul c se obin uor (toate sursele incandescente pot genera infraroii) i sunt absorbite de toate esuturile, ptrunznd pn la 5-10 mm. Aciunea lor este reprezentat de un eritem caloric cu hipertermie activ, care apare la 1-3 minute de la aplicare i dureaz 60 minute. Hiperemia care se produce scade sensibilitatea dureroas, printr-o imbibiie seroas infiltrativ, are loc o accelerare a funciilor tisulare i a circulaiei cu activarea aciunii bactericide sanguine i cu resorbia produilor catabolici. Infraroiile produc, de asemenea, o excitare a funciei de termoreglare, apar reflexe consensuale de hiperemie i contracturare la distan, mai ales n muchi i unele organe interne. Aplicarea infraroiilor se face cu grij, pentru a nu produce arsuri la fa, n funcie de sensibilitatea pacientului. Se recomand n inflamaii superficiale, mai ales articulare, n nclzirea muchiului, n vederea chinetoterapiei. Lampa Solux se plaseaz la distan de 50 cm, 10-15 minute. Sunt contraindicate la pacienii cu deficit de sensibilitate, anestezie cutanat, stri subfebrile, diateze hemoragice. Fototerapia se utilizeaz att n disfunciile stomatognatice, ct i n pregtirea cmpului protetic i a zonelor adiacente.

12.2.5.6. MiomonitorizareaMiomonitorizarea prin cureni de forme i intensiti variate realizeaz o nclzire profund a muchiului, urmat de vasodilataie, cu dispariia durerii i spasmului. Se poate aplica (cu ajutorul miomonitorului Jankelson) neurostimularea electric bilateral sau de o singur parte. Concomitent se poate aplica ionizarea cu substane calmante ale durerii i spasmului muscular. Cldura local, prin vasodilataia pe care o produce, poate asigura o mbuntire a circulaiei locale, o relaxare muscular dispariia fenomenelor dureroase articulare i musculare.

12.2.5.7. Tratamentul chinetoterapicPrin lucrrile lui Krogh-Poulsen, Bell, Wissner, Shore, chineziterapia sau chinetoterapia (sau terapia prin micare, prin gimnastic) i fizioterapia sunt din ce n ce mai frecvent utilizate n tratamentul disfunciilor sistemului stomatognat. Chineziterapia (miogimnastica) se aplic prin prescrierea unor exerciii adaptate cazului clinic dat. Prescrierea exerciiilor este rezultatul unui examen clinic i paraclinic amnunit, urmat de diagnosticarea corect a disfunciei neuromusculare. n funcie de particularitile morfologice, funcionale i clinice ale fiecrui caz n parte. Cu acest prilej se stabilete care este grupul muscular hiperton, de care parte se nregistreaz un deficit de contracie muscular, stabilindu-se exerciii de relaxare pentru grupele hipertone i de tonifiere pentru grupele hipotone, astfel nct prescrierea nu este identic pentru toi bolnavii, ci variaz n raport cu cerinele clinice.

Pentru ca noile tipare de dinamic mandibular s nu se destrame uor, ele trebuie grefate pe unele reflexe nnscute sau pe reflexe bine consolidate. Din aceast cauz, exerciiile se execut n poziie ortostatic, asociate cu mersul, ritmate pe micri de respiraie (4 s inspir, 4 s se menine aerul, 4 s expir, 4 s pauz). n timpul efecturii exerciiilor se impune un control riguros al poziiei ortostatice i al traiectoriei mandibulare n faa oglinzii Pentru a nu fi obositoare, se ncepe cu un numr redus de micri, crescnd treptat numrul acestora. Exerciiile se disperseaz n cel puin trei reprize n cursul unei zile, pacientul avnd grija permanent ca n perioadele dintre reprize poziia i micarea mandibulei s fie la fel de corecte. La pacienii n vrst numrul edinelor este redus (una pe zi sau o edin la 2-3 zile). Micarea trebuie s fie calm, ncepnd cu micri de mic amplitudine, ajungndu-se apoi la amplitudinea normal. n timpul executrii micrilor, se stabilesc, de comun acord cu medicul, anumite repere dentare (linia interincisiv de obicei) sau tegumentare, care s orienteze bolnavul n micarea pe care o execut. Chineziterapia se practic pe toat durata tratamentului, iar n unele cazuri se continu dup terapia chirurgical i protetic. Chinetoterapia se poate aplica prin exerciii prescrise n gol sau prin micri funcionale de masticaie alternativ-bilateral (n masticaia unilateral), prin micri de articulare fonetic corect (sigmatism etc.), prin educarea micrilor de deglutiie (n deglutiia infantil). n scopul educrii unor tipare de micare sau al repoziionrii mandibulare corecte, chinetoterapia poate apela la prescrierea de exerciii de contracie izotonic i izometric. Educarea prin contracii izometrice presupune aplicarea unui obstacol n calea micrii, obstacol care este de obicei mna bolnavului aplicat sub-mentonier, opunndu-se micrilor de deschidere, pre-mentonier, opunndu-se micrilor de propulsie, lateromentonier pentru micrile de lateralitate, pe marginea incizal a dinilor mandibulari pentru micri de ridicare i pe faa oral a acestora pentru micri de retropulsie. Se are n vedere c fiecare din aceste micri tonifiaz grupul muscular ce realizeaz micarea la care bolnavul se opune. n subluxaiile cronice recidivante, miogimnastica de tonifiere se va aplica cu pruden, fr a depi limita subluxrii, realiznd n felul acesta att fortifierea muscular, ct i limitarea contient a micrii mandibulare. n scopul tonifierii diverselor grupe musculare, precum i al distalizrii mandibulei, se poate folosi dispozitivul lui Cohen, care cuprinde un sprijin pe centura scapular, o bar rigid la care se fixeaz capul oblignd bolnavul la o poziie corect a capului i un sistem de traciune elastic. n cadrul chinetoterapiei, datorit frecvenei trismusului i limitrii deschiderii gurii, de multe ori este necesar prescrierea unor micri de deschidere a gurii fie prin micri voluntare, fie prin forare uoar cu ajutorul degetelor, al unei pene de lemn sau al unui dop de plut. Pentru forarea deschiderii gurii cu ajutorul degetelor, bolnavul aeaz policele pe marginea incizal a dinilor maxilari, iar indexul aceleiai mini pe marginea incizal a dinilor mandibulari. Utilizarea penei de lemn sau a dopului de plut se face prin introducerea treptat spre distal. Prghia dubl articulat se introduce n aceeai maniera, pentru ca apoi s fie acionat cu mna de ctre bolnav. Shore consider c forarea deschiderii gurii prin mecanoterapie trebuie fcut din dou n dou ore i nu mai mult de 30 secunde, pentru a nu traumatiza muchii, articulaiile i esuturile dento-parondontale.

12.2.5.8. Electrochinezia

Electrochinezia este o tehnic cinetic ce utilizeaz doi electrozi mnu palmari, fiecare electrod fiind conectat la cte un circuit mpreun cu un electrod plac fixat n tehnica stabil. Regiunea facial ce trebuie tratat se afl n zona de interferen a curentului, iar prin micarea permanent a electrodului mnu n timpul tratamentului se produce o variere a direciei de intensitate maxim a curentului interferenial. 12.2.5.9. BFB-EMG (bio-feed-back-electromiografie) Bio-feed-back-ul este o metod terapeutic ce mbin relaxarea cu autocontrolul i se bazeaz pe nregistrarea unor semnale biologice cu ajutorul crora fenomene fiziologice involuntare pot trece sub controlul contient al subiectului. Bio-feed-back-ul ofer posibilitatea controlrii i supravegherii activitii viscerale i somatomotorii cu ajutorul unor mijloace relativ la ndemn i cu sprijinul nemijlocit al medicului, care folosete mijloace specifice care pot determina subiectul la nsuirea controlului. Aceast metod terapeutic are drept premis obligatorie un anumit nivel cognitiv i voliional al pacientului. Pentru realizarea practic sunt necesare anumite condiii tehnice i de mediu. Fcnd abstracie n mod deliberat de ambiana macroclimatic, trebuie realizat un microclimat propice relaxrii: pacientul este aezat n decubitus dorsal sau n poziie semieznd, ntro ncpere linitit, lipsit de cureni de aer, zgomote, excitaii parazite (prezena altor persoane, aparate n funciune, lumini intermitente), cu ambian termic i luminoas. Se aplic electrozii h maniera obinuit, se explic pacientului clar semnificaia afiajului miointegratoarelor, precum i tehnica respiraiei ritmate i a relaxrii musculare. Capacitatea de reprezentare mental a unor procese fiziologice, cum ar fi contracia muscular, are efecte nete n dishomeosiaziile manifeste cu preponderen muscular. Primele ncercri se recomand s se iac n prezena medicului, care cu indicaii blnde i ncurajatoare mbuntete tehnica relaxrii i adaptarea pacientului la aparat. Rezultatele obinute la sfritul fiecrei edine sunt reinute de medic i pacient, urmrindu-se ca aceast evoluie s constituie prin ea nsi un nou stimulent n cursul tratamentului Tehnica BFB-EMG permite contientizarea efortului de miorelaxare al muchilor manducatori, permind totodat obiectivarea relaxrii musculare (prin citirea miointegratoarelor) i verificarea obinerii rezultatului dorit.

12.2.5.10. BFB-KMG (bio-feed-back- kineziomandibulografic)Tehnica bio-feed-back nsoit de controlul kineziomandibulografic al dinamicii mandibulare, permite obiectivarea obinerii relaiei centrice, relaiei de postur, relaiei de intercuspidare maxim corecte, de reeducare a tiparelor de micare mandibular prin contientizare i autocontrol. Controlul se realizeaz prin urmrirea de ctre pacient a traseului kineziomandibulografic pe osciloscop, dup ce n prealabil i s-a explicat i artat diagrama normal. Primele micri (protruzie, retruzie, lateralitate dreapt i stng deschidere i nchidere, relaii fundamentale mandibulo-craniene) sunt ghidate chiar manual, prin tehnicile cunoscute, de ctre medic, favoriznd contientizarea lor mai clar. Tehnica relaxrii BFB-EMG i BFB-KMG se realizeaz n edine cu durata de 1520 minute la interval de 24-48 ore o serie terapeutic cuprinznd 9-12 edine. Pentru consolidare, tehnica se repet dup 1-2 sptmni. Un avantaj deloc neglijabil al metodei este renunarea, adesea complet, la orice medicaie asociat. Un alt avantaj este c o dat deprins tehnica, pacientul o poate repeta ori de cte ori este necesar.

12.2.5.11. Terapia cu laserTerapia cu Radiaia laser, Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, este o surs de lumin special monocromatic coerent, stimulat i amplificat. n stomatologie se folosesc Soft laserii, care au o putere sczut, nu sunt distructivi i corespund unei absorbii sczute (infraroii). n cadrul schemei terapeutice complexe a sindromului disfuncional al sistemului stomatognat terapia cu laser este utilizat pentru efectul antialgic, antiinflamator, la nivel muscular i articular i miorelaxant. Asocierea cu un fascicul de lumin vizibil (roie) permite i inducerea unui efect psihologic pozitiv. Traducerea biologic a efectului laser corespunde unei reacii a materiei dup ce a primit energia luminoas, fie la nivel membranar (prin conversia fotonilor n electroni la nivelul lanului respirator citocrom A3), fie la nivel ionic (prin absorbia n spectrul luminos a ionilor n jurul emise 632-904 nm pentru Soft-laseri). Efectele biologice sunt legate de interaciunea cu materia vie prin: reflexie, difuzie, transmisie i absorbie. Reflexia este un fenomen de suprafa i se supune legii lui Descartes. Difuzia prezint un ax rectiliniu n mediile omogene, dar n esuturile organismului heterogene se produce o dispersie a radiaiei, care se propag n toate sensurile i depinde de . Transmisia informaiilor biologice se observ n principal n rou i IR datorit importanei transparenei celulare pentru aceste . Absorbia reprezint conversia energiei luminoase h radiaii calorice, chimice sau electrice. Profunzimea penetrrii este egal cu inversul coeficientului de absorbie. La nivelul suprafeei cutanate cea mai bun ptrundere a radiaiei laser se face pentru o =0,6-l (Argon, He-Ne, yAg). De o parte i de alta a zonei de tratat radiaia va fi absorbit esenial prin civa mm de esut cutanat care se concentreaz n centrul zonei i nu afecteaz esuturile periferice. Absorbia depinde de posibilitatea de rezonan cu mediul. Informaia transmis prin radiaia de tip laser depinde i de intensitatea i modul temporal al emisiei. Intensitatea determin puterea de emisie laser prin unitatea de suprafa i de timp. Aceast putere este rapid disipat n profunzime de esuturi, cu att mai mult cu ct coeficientul de absorbie este mai crescut. Modul discontinuu de emisie permite o disipare a efectelor calorice, impulsurile alternnd cu zonele de repaus, evitnd arsurile. Laserii IR sunt total absorbii de esutul cutanat i musculatura superficial, esutul osos fiind puin penetrat de radiaie. Efectele fototermice n infrarou sunt nule, iar pentru radiaia roie sunt neglijabile la puterea folosit de noi. Efectele fotoelectrice se explic prin caracterul electromagnetic al radiaiei laser, cu consecine, se pare, asupra consolidrii osoase (Basset), prin inversia polarizrii celulare. Olsson arat c i celulele nervoase ar fi depolarizate, deci conducerea sinaptic blocat, ceea ce ar permite blocarea conducerii durerii i efectul antialgic. Efectele fotochimice stimuleaz biosinteza vitaminelor, stimuleaz puterea fagocitar, a activitii enzimatice, apariia vaselor de neoformaie. Efectul antialgic poate fi folosit n crizele dureroase acute sau cronice i se explic prin mai multe ipoteze:

modificarea polarizrii membranare prin efect laser la nivelul ionilor ielectronilor, ceea ce poate aciona la nivelul conexiunilor sinaptice, modificnd transmiterea mesajului dureros; creterea posibil a pragului de percepie a impulsurilor algotrope; creterea cantitii de endorfine n LCR. Pe de alt parte, efectul antialgic obinut pare s fie de lung durat, cci dup aproximativ 20-30 minute rspunsurile nervoase nu au mai atins nivelul iniial, ceea ce este important pentru un efect nervos. Totui, n unele cazuri am observat efectul invers, explicabil fie prin creterea excitabilitii la proximitatea punctului de aplicare a radiaiei, fie prin faptul c nu tim dac efectul laser pe fibre nervoase fine este comparabil cu cel pe fibre de diametru mare (de aceea, la nivelul tegumentelor fenomenul este mai discret). Efectul miorelaxant ar putea fi explicat prin favorizarea schimburilor ionice, n special la nivelul ionilor de calciu. Efectul antiinflamator este adesea legat de fenomenul algic. Se pare c laserul stimuleaz globulele albe, care asigur menajul la nivelul zonei inflamate, dar ar fi i la originea unei vasodilataii care ar putea favoriza sosirea polinuclearelor n zona interesat. Ali autori avanseaz ipoteza unei biostimulri prin creterea produciei de ATP celular.

12.2.6. Utilizarea Interceptoarelor ocluzale i a gutierelorInterceptoarele ocluzale (sau inhibitori ai ocluziei) sunt reliefuri ocluzale artificiale, realizate cu scopul de a suprima reflexele proprioceptive anormale, cu punct de plecare n parodoniu. Ele se pot construi sub forma unor plci palatine sau mandibulare ce acoper complet sau parial feele ocluzale ale dinilor. Interceptorul ocluzal are drept scop de a mpiedica provizoriu ocluzia natural, generatoare de impulsuri proprioceptive tonigene, oferind o ocluzie artificial, lipsit de traumatismul ocluzal (Sacy). Principiul de aciune al inhibitorilor de ocluzie const ntr-o supranlare a ocluziei, cu sau fr limitarea suprafeei de contact dintre cele dou arcade, asigurarea unui plan de ocluzie armonios, fr denivelri. Supranlarea ocluziei realizeaz o supraextensie limitat a muchilor manducatori, determinnd n acest fel o reajustare reflex a tonusului muscular de postur, prin relaxarea muscular. Prin ocuparea spaiului interocluzal, interceptorul ocluzal oblig mandibula la o poziionare mandibular cu dimensiunea vertical crescut, ce se realizeaz, de asemenea, prin relaxare muscular. Atunci cnd utilizeaz contacte ocluzale reduse, interceptorul ocluzal micoreaz reflex fora de contracie muscular pe baza legii lui Kawamura, conform creia fora muscular scade sau crete proporional cu numrul contactelor ocluzale. Dezangajarea ocluzal pe care o determin permite mandibulei s ocupe o poziie mandibulo-cranian normal, stabilit prin contracia echilibrat a muchilor manducatori. Inhibitorii de ocluzie realizeaz o destrmare a reflexelor patologice de poziionare anormal a mandibulei prin dezangajarea interferenelor deflective, mpiedicnd ncletarea arcadelor i producerea bruxismului. Atunci cnd se construiete sub forma plcii palatine, interceptorul ocluzal poate avea forma unei plci Hawley simple, cu ancoraj prin gutiere sau poate lua forma unei plci Swed, cu platou retroincizal ce realizeaz dezangajarea ocluzal. Interceptorul Schultze reprezint o alt form de inhibitor de ocluzie, care prezint, n zona premolar,

nite pinteni ocluzali ce realizeaz dezangajarea ocluzal, permind mandibulei o basculare n jurul unei axe interpremolare. Interceptoarele ocluzale se aplic pentru perioade limitate de timp, 10-14 zile, perioad suficient pentru obinerea unei relaxri musculare optime necesare determinrii corecte a poziiilor mandibulo-craniene, a interferenelor ocluzale, pentru dispariia spasmului i a durerii musculare i articulare. Purtarea lor o perioad mai ndelungat ar determina egresiuni i migrri dentare cu apariia de noi pante nclinate deflective. Aplicarea gutierelor n scopul interceptrii ocluziei se realizeaz de obicei prin contact multiplu i echilibrat pentru ntreaga arcad. Utilizarea gutierelor unilaterale nu este indicat, deoarece ele accentueaz simptomatologia disfuncional. De regul, interceptorii de ocluzie vor asigura contacte multiple, iar atunci cnd ele sunt limitate, este necesar plasarea lor simetric sau n poriunea anterioar a arcadei. Contactul asimetric realizat prin gutier se va aplica numai n urma unui examen clinic foarte minuios, care s justifice aceast atitudine n scopul obinerii unor repoziionri mandibulo-craniene pe perioade scurte de timp i nicidecum n scopul egresiei unei anumite zone de arcad. n funcie de obiectivul terapeutic urmrit, gutierele ocluzale se clasific dup Gola, n: 1. de urgen; 2. de relaxare n cazul unei probleme musculare; 3. de repoziionare mandibular n prezena unei probleme articulare; 4. de stabilizare (contenie). 1. Gutiera de urgen poate fi confecionat din rini acrilice n cabinet instantaneu (Jig-ul Lucia, planul retroincisiv) i este indicat n prezena unui spasm muscular. Pot fi i gutiere prefabricate (din materiale suple), care acoper ntreaga arcad. 2. Gutiera de relaxare (de recondiionare neuro-muscular). Este indicat n cazul unui spasm muscular, acoper ntreaga arcad i este neted, nu are indentaii (inhibitor de ocluzie). Asigur contacte multiple n RC. Suprim contraciile izotonice excesive, dar are un efect redus asupra contraciilor izometrice. Se poart intermitent i se indic concomitent realizarea unor exerciii de miogimnastic pentru relaxare. Un exemplu l constituie gutiera Michigan (fig. 12.1.) care acoper ntreaga arcad maxilar, are o suprafa ocluzal neted iar la nivelul caninului prezint o nlare care permite n timpul micrilor de lateralitate i protruzie ale mandibulei o dezangrenare rapid datorat ghidajului prin canin. Practic foreaz mandibula s elibereze ocluzia (fig. 12.2).

Fig. 12.1. Gutiera Michigan

Fig. 12.2. Gutiera Michigan

3. Gutiera de repoziionare mandibular este indicat n tulburrile articulare i plaseaz mandibula n poziie corect fa de craniu - poziie terapeutic. Suprafaa este

indentat i oblig mandibula s adopte aceast poziie considerat terapeutic. Este utilizat pentru a poziiona elementele articulare n poziie fiziologic sau asimptomatic. Se poart 24 de ore din 24, chiar i n timpul meselor. 4. Gutiera de stabilizare (de contenie) este indicat dup chirurgia de repoziionare a meniscului (artroscopie, artrotomie) sau dup aplicarea unei gutiere de repoziionare. Acoper ntreaga arcad, suprafaa ocluzal este lejer indentat permite contacte multiple n RC, stabilizeaz mandibula. Gutierele sunt indicate, n general, pe mandibul pentru c evit perturbarea funciei linguale, conserv propriocepia dinilor frontali maxilari, nu blocheaz sutura intermaxilar, deranjeaz mai puin fonaia i estetica. Gutiera maxilar este indicat n special n situaiile clinice: anomalii ale arcadei maxilare, edentaie maxilar.

12.2.7. Tratamentul de reechilibrare a ocluzieiTratamentul de echilibrare sau ajustare ocluzal urmrete crearea unui relief ocluzal armonios, care s permit deblocarea micrilor mandibulare. transmiterea forelor de ocluzie, distribuirea uniform a punctelor de contact n relaie centric i intercuspidare maxim, refacerea echilibrului morfologic al dinilor, o ocluzie dinamic, netraumatizant care s permit glisarea liber a mandibulei de la relaia centric la intercuspidarea maxim precum i n protruzie i lateralitate, o funcionalitate articular i muscular optim. Echilibrarea ocluzal este indicat numai n prezena semnelor clinice i paraclinice ale traumatismului ocluzal. Orice tentativ de rupere a sigiliului ocluzal (Ramfjord) trebuie bine justificat i argumentat prin examene clinice i paraclinice amnunite. Indicaia echilibrrilor ocluzale este justificat n dizarmoniile primare i secundare ale reliefului ocluzal, in prezena tulburrilor disfuncionale evideniate clinic i paraclinic (creterea mobilitii, migrarea dinilor, impactul alimentar vertical, durere, spasm muscular, tulburri ale dinamicii articulare i mandibulare, abraziune, tulburri masticatorii, fonetice, fizionomice, semne radiografice ale traumatismului ocluzal. semne electromiografice etc.). Tratamentul de echilibrare ocluzal se poate efectua prin mai multe metode, mai mult sau mai puin conservatoare. Indiferent de metoda de echilibrare aplicat, un fapt esenial trebuie avut n vedere i anume: orice act de ajustare ocluzal prost orientat i ru condus este un act criminal (Gourion). Metodologia de echilibrare ocluzal face apel la tehnici diferite, n funcie de forma clinic a tulburrilor disfuncionale: lefuiri selective, rezecii coronare mai mult sau mai puin nalte, extracia, remodelarea reliefului ocluzal protetic al unor restaurri protetice defectuoase, ndeprtarea lucrrilor protetice care nu pot fi corectate prin remodelare, reechilibrarea ocluzal a unor proteze pariale sau totale mobile cu relief ocluzal necorespunztor, tratament ortodontic. lefuirea selectiv Se adreseaz unor tulburri morfologice reduse ale reliefului ocluzal, dar care pot avea un mare rsunet asupra sistemului stomatognat prin declanarea unor fenomene clinice de disfuncionalizare. ndeprtarea punctelor premature prin lefuiri selective se poate face prin mai multe metode: metoda Jankelson, metoda Schuyler. metoda Shore, metoda Ramfjord, metoda Barelle, etc. a) Metoda Jankelson Din cercetrile lui Jankelson rezult c faza funcional n care punctele premature i manifest patogenitatea este deglutiia care se petrece n relaie miocentric. Contactele de

masticaie mai slabe n intensitate se petrec la sfritul unui ciclu de masticaie n relaia miocentric. Graf i Zander au demonstrat aceasta experimental, montnd n dini radioemitori care nregistreaz un contact foarte uor i scurt n perioada terminal a ciclului masticator (fleeting contact). n deglutiie existnd contacte mai puternice i de durat mai mare (most heavy contact). Plecnd de la principiile expuse mai sus, Jankelson preconizeaz lefuirea contactelor premature n ocluzie miocentric, indiferent de interferenele aprute n micrile sau n poziiile excentrice. Din aceast cauz, autorul consider articulatorul drept o complicaie inutil, recomandnd montarea modelelor de studiu n ocluzor i stabilirea n acest fel a ordinii de lefuire selectiv. n scopul determinrii relaiei miocentrice i a contactelor premature, autorul folosete un stimulator electric bilateral, care monitorizeaz contracia muscular, realiznd, n final, contracii periodice soldate cu contactul intermitent ai arcadelor dentare. Interpunerea unui indicator ntre arcadele dentare precizeaz sediul i ntinderea contactelor premature. Jankelson a propus i o metod clinic simpl de nregistrare a relaiei miocentrice prin aezarea indexului i policelui n anul labio-mentonier, de o parte i de alta a liniei mediene. Jankelson descrie trei tipuri de contacte premature: clasa I, a II-a i a III-a (fig. 12.3.).

Fig. 12.3. Tipuri de contacte premature (dup Jankelson)

Contactele clasei I simt situate pe versantul vestibular al cuspizilor vestibulari ai molarilor i premolarilor mandibulari, n timp ce contactele situate pe versantul palatinal al cuspidului vestibular maxilar constituie o variant a clasei I, denumit clasa I bis sau I A. Contactele clasei a II-a sunt situate pe versantele vestibulare ale cuspizilor linguali mandibulari, iar varianta a II-a A sau a II-a bis este format din contactele situate pe versantele palatinale ale cuspizilor palatinali maxilari. Clasa a III-a este format din contactele situate pe versantele linguale ale cuspizilor vestibulari mandibulari, iar clasa a III-a bis sau A este format de contactele situate pe versantele vestibulare ale cuspizilor palatinali maxilari. Detectarea contactelor se face cu ajutorul unei benzi de hrtie de articulare sau cu benzi de cear. Localizarea i ntinderea lor se examineaz cu lupa, pentru a elimina erorile; apoi se elaboreaz planul etapizat de lefuire selectiv. La ntocmirea acestui plan, de mare utilitate este studiul de model. lefuirea se va face n patru edine, din care

primele trei distanate la 48 ore, iar ultima la o sptmn de la edina a treia. La sfritul fiecrei edine se lustruiesc suprafeele lefuite. n cadrul primei edine, se lefuiesc contactele din clasa I i, dac este necesar, din clasa I A. Pentru lefuirea contactelor din clasa I se au n vedere mai multe posibiliti: dac contactul este situat distal de anul vestibular, lefuirea se va face dinspre an, rotunjind versantul vestibular i evitnd astfel crearea de suprafee plane; dac contactul se afl foarte aproape de faa mezial, se va lefui dinspre distal spre mezial, rotunjind suprafaa; dac contactul se afl la jumtatea distanei dintre anul vestibular i unghiul mezio-vestibular, lefuirea se va face plecnd de la mijlocul contactului spre mezial i spre distal. n cursul lefuirii selective a contactelor din clasa I se va evita lefuirea crestei vestibulo-ocluzale care asigur sprijinul centric. n situaia n care contactul apare la nivelul acestei creste, se va lefui din suprafaa antagonist. n timpul lefuirii, contactele premature se vor controla repetat. Dac prin mijloacele de detectare nu se semnaleaz nici un contact clasa I, aceasta presupune prezena unor contacte pronunate clasa a III-a, astfel nct, numai dup desfiinarea acestora, se vor controla din nou, desfiinndu-se contactele clasei I. Contactele aprute pe versantul vestibular al marginilor incizale mandibulare se asimileaz clasei I i se lefuiesc n prima edin. n edina a doua se verific mai nti dac nu au aprut noi contacte clasa I, iar dac acestea exist, vorfi desfiinate. Se trece apoi la nregistrarea i lefuirea contactelor premature din clasa a II-a. Contactele clasei a II-a se lefuiesc pe dinii maxilari (varianta II A), n timp ce persistena unor contacte din clasa I se rezolv numai prin lefuirea uoar a claselor I, fr a scurta cuspidul antagonist. Se va lefui rotunjind i restrngnd astfel suprafaa de contact la nivelul pantelor vestibulare ale cuspizilor linguali mandibulari. edina a treia este rezervat verificrii i corectrii eventualelor contacte din clasa a II-a i lefuirii selective a contactelor din clasa a III-a. Ca i contactele clasei a II-a, se vor lefui pe dinii maxilari (varianta III A). In edina a patra se vor controla, verifica i suprima contactele premature de clasele I, II, III. Dei simpl, tehnica propus de Jankelson nu ofer satisfacii depline practicianului i pacientului su, ntruct este aplicabil unui numr redus de cazuri. Existena unor forme clinice variate de dizarmonii ocluzale face ca apariia contactelor premature s aib localizri greu de cuprins n vreuna din clase. Datorit uzurii prin abraziune i atriie, dinii i pierd morfologia natural prin dispariia uneori a reliefului ocluzal normal, din care cauz sunt imposibil de localizat clasele de contacte. lefuirea numai n relaie miocentric d natere unor condiii de blocare a ocluziei dinamice, cu accentuarea uneori a traumatismului ocluzal. b) Metoda Schuyler Propus de autorul ei cu mai multe decenii n urm metoda Schuyler este sursa multor variante de lefuire selectiv. n esena Schuyler preconizeaz o lefuire a contactelor premature aprute n poziiile de contact centric i intercuspidare, precum i n poziii i micri excentrice, n vederea suprimrii contactelor n fazele dinamice funcionale ale ocluziei. n scopul analizei ocluzale, folosind modelele de studiu, autorul introduce simularea cu ajutorul articulatorului, care permite efectuarea de micri de protruzie, de lateralitate dreapt i stng. Pe articulator se lefuiesc contactele premature i se urmresc efectele asupra ocluziei dinamice, dup care se ntocmesc diagrame cu localizarea punctelor

premature i ordinea de lefuire. Exceptnd metoda Jankelson, toate celelalte metode de lefuire selectiv se inspir din principiile lui Schuyler, recomandnd lefuirea centric i excentric, cu deblocarea ocluziei. Schuyler recomand lefuirea pantelor cuspidiene i lrgirea fosetei, n scopul asigurrii unei liberti centrice, respectnd nlimea cuspizilor de sprijin. Vrful cuspidian este lefuit (fig. 12.4.) numai atunci cnd el stabilete contact prematur att n intercuspidare, ct i n ocluziile de lateralitate. lefuirea i adncirea fosetei sunt admise atunci cnd se stabilete un contact prematur n intercuspidare, fr contacte n ocluzia de lateralitate (fig. 12.5.).

Fig. 12.4. Contacte premature n IM i n lateralitate IM intercuspidare maxim, PA partea activ, PB partea de balans

I.M.

P.A.

P.B.

I . M.

Fig. 12.5. Contacte premature n IM i absena contactelor premature n lateralitate IM - intercuspidare maxim, PA - partea activ, PB - partea de balans

lefuirea selectiv trebuie s asigure stabilitatea ocluziei centrice prin crearea unor stopuri centrice pe suprafeele de contact perpendiculare pe axul dintelui sau pe suprafeele nclinate ale planurilor cuspidiene (fig. 12.6).

BUFig. 12.6. Rezultatul lefuirii selective

LL

Fig. 12.7. Regula BULL

n scopul lefuirii selective a punctelor de contact prematur ce apar n ocluzia de lateralitate pe partea activ (fig. 12.7.), autorul recomand, n funcie de cuspidul pe care se localizeaz interferena, lefuirea versanilor cuspizilor palatinal superior i lingual inferior, conform formulei BULL (Bucal Upper vestibular superior, Lingual Lower lingual inferior). Aceast metod de lefuire respect cuspizii de sprijin meninnd stabilitatea ocluzal. c) Metoda Ramfjord Fiind unul dintre susintorii teoriei ocluzale funcionale care admite prezena long centric-ului, Ramfjord consider c lefuirea selectiv trebuie s realizeze urmtoarele obiective: eliminarea punctelor de contact prematur n intercuspidarea maxim i ocluzia centric, stabilirea unui Freedom in Centric prin crearea unei zone de toleran ocluzal, eliminarea oricrei devieri laterale n micarea de nchidere. n esen principiile metodei Ramfjord constau n lefuirea selectiv care s deblocheze alunecarea mandibulei din intercuspidarea maxim spre ocluzia de relaie centric i invers, precum i din relaia centric spre poziiile laterale i anterioare excentrice. Tehnica de lefuire a lui Ramfjord este foarte apropiat de cea a lui Schuyler. n cadrul lefuirii interferenelor centrice, autorul recomand respectarea stopurilor centrice i a cuspizilor de sprijin. Pentru conservarea stabilitii ocluzale, autorul recurge la crearea de suprafee perpendiculare pe axul dintelui, lrgind fosa dinspre ocluzia centric spre ocluzia de intercuspidare maxim (fig. 12.8.).

De notat c pe suprafeele de ocluzie maxilare, contactul ocluzal al cuspizilor mandibulari n relaie centric este situat distal fa de contactul de intercuspidare maxim, ceea ce presupune o lrgire a fosei spre mezial. La mandibul contactul cuspizilor maxilari se realizeaz n zone situate mezial n relaia centric fa de intercuspidare. Prin urmare, dac este necesar lefuirea se va face la acest nivel, lrgind fosa spre distal. Atunci cnd cuspidul este foarte ascuit, se admite lefuirea acestuia att ct s nu se desfiineze contactul centric. Prin tehnica Ramfjord, se urmrete desfiinarea contactelor premature n intercuspidare, n relaie centric i pe traiectoria dintre cele dou poziii, att n zona lateral ct i n zona frontal. Uneori trecerea de la intercuspidarea maxim ctre relaia centric este mpiedicat de obstacole grosiere, cum ar fi de pild cazul unei ocluzii inverse frontale cu translaia anterioar a mandibulei. lefuirea contactelor se va face n acest caz cu pruden, elibernd, atunci cnd este posibil, tolerana n Long Centric (fig. 12.9.).

I.M. RC. I.M. Fig. 12.8. lefuirea interferenelor centrice (IM - intercuspidare maxim, RC - relaie centric)

IM.

R.C.

Fig. 12.9. lefuirea contactelor premature ale zonei anterioare

n afar de interferenele ce mpiedic Long Centric-ul (tolerana ocluzal n sens sagital), Ramfjord consider necesar ndeprtarea interferenelor ce limiteaz Wide Centric-ul sau determin devierea mandibulei ctre lateral. Dac n primul caz interferenele erau situate pe pantele meziale ale dinilor maxilari i distale ale celor mandibulari, n al doilea caz ele se situeaz pe versantele vestibulare i orale ale cuspizilor. Pentru un contact prematur ce creeaz instabilitate ocluzal n sens lateral, mandibula poate fi dirijat spre o ocluzie de intercuspidare maxim situat n limitele toleranei ocluzale, dar traumatizeaz elementele sistemului stomatognat prin suprasolicitarea n centric. Desfiinarea contactelor n centric se face dinspre contactul de intercuspidare spre poziia de relaie centric, crend suprafee de sprijin centric la acelai nivel cu intercuspidarea maxim (fig. 12.10. a). Cnd contactul centric se realizeaz ntre cuspidul vestibular mandibular (panta lingual) i cuspidul palatinal maxilar (panta vestibular), se poate proceda n dou moduri: fie c se lrgete fosa dinspre intercuspidare spre relaia centric (fig. 12.10. b), fie c se lefuiesc ambii cuspizi i se creeaz un nou stop ocluzal (fig. 12.10. c). Cnd contactul de intercuspidare este corect, dar contactul centric este anormal datorit unei interferene ntre vrful cuspizilor orali mandibulari i maxilari, nu se va lefui din cuspidul maxilar, ci din cel mandibular, pentru a nu micora nlimea vertical prin desfiinarea contactului de intercuspidare. lefuirea cuspidului mandibular se va face lrgind fosa i crend suprafee de toleran ocluzal. O ocluzie cuspid pe cuspid n zona lateral n relaie centric poate fi corectat prin lefuirea selectiv a ambilor cuspizi i crearea unor contacte normale. n acest caz, succesul depinde de vrsta pacientului, o lefuire interceptiv avnd anse sporite.

Fig. 12.10. lefuirea contactelor premature (a, b, c) IM RC

Dup eliminarea contactelor premature n intercuspidare, relaie centric i eliberarea ariei de toleran ocluzal, Ramfjord recomand lefuirea interferenelor aprute pe partea activ. Reducerea acestor interferene se execut conform formulei BULL, amintit mai sus. n cazul unei parodontopatii marginale, o dat cu lefuirea selectiv autorul recomand i o restrngere a suprafeei ocluzale prin remodelare coronar. lefuirea selectiv a dinilor anteriori se face dup nregistrarea contactelor n protruzie i lateralitate. Desfiinarea interferenelor se va face numai prin lefuirea feelor palatinale ale incisivilor maxilari, modificnd ghidajul anterior incizal. Autorul nu recomand lefuirea frontalilor mandibulari, deoarece aceast intervenie are drept efect pierderea sprijinului centric i erupia pasiv a incisivilor mandibulari. n micarea de protruzie se vor nregistra i desfiina contactele din zona lateral. lefuirea interferenelor pe partea inactiv este de o importan major pentru echilibrarea ocluziei dinamice, fapt pentru care autorul recomand desfiinarea lor, indiferent de amploarea sacrificiului dentar, chiar i atunci cnd interferena se produce ntre cuspizii de sprijin. n cazul n care, prin lefuirea selectiv, este necesar desfiinarea unor stopuri centrice, trebuie avut totui n vedere asigurarea unui numr de contacte centrice care s garanteze stabilitatea ocluzal. nainte de desfiinarea unui stop centric, raionamentul operatorului trebuie s stabileasc dac aceast exerez nu ar putea fi totui evitat, iar odat hotrt, lefuirea selectiv a interferenelor pe partea inactiv trebuie s aib n vedere: 1. tendina de migrare a dinilor n urma lefuirii selective; 2. orientarea optim a forelor ocluzale; 3. efectul lefuirii asupra contactelor pe partea activ; 4. posibilitatea meninerii stopurilor centrice fr ca acestea s produc interferene pe partea inactiv. La sfritul lefuirii contactelor de ocluzie static i dinamic, Ramfjord procedeaz la remodelarea coronar, n scopul realizrii principiilor estetice, finisarea i lustruirea perfect a suprafeelor lefuite, desensibilizarea i protecia lor. d) Metoda Shore Ca i metoda Ramfjord, procedeul de echilibrare a ocluziei prin lefuiri selective, propus de Shore, preconizeaz o echilibrare a ocluziei n relaie centric, precum i n micrile excentrice. lefuirea selectiv se desfoar de-a lungul a cinci edine, dup cum urmeaz: edina I: echilibrarea ocluziei prin lefuirea interferenelor n relaie centric; edina a II-a: echilibrarea ocluziei prin lefuirea interferenelor de pe partea activ i inactiv atunci cnd bolnavul execut o micare de lateralitate dreapt; edina a III-a: echilibrarea ocluziei prin lefuirea interferenelor de pe partea activ i inactiv atunci cnd bolnavul execut o micare de lateralitate stng; edina a IV-a: echilibrarea ocluziei prin lefuirea interferenelor ce apar n micare de protruzie; edina a V-a: controlul echilibrului ocluzal obinut prin lefuirile anterioare, corectarea morfologiei ocluzale din motive anatomice i estetice. lefuirea contactelor centrice

n prima edin se determin mai nti relaia centric se localizeaz i se marcheaz interferenele ocluzale centrice, se hotrsc i se noteaz suprafeele ce trebuie lefuite i se procedeaz apoi la lefuirea propriu-zis. Determinarea relaiei centrice se realizeaz prin manevre foarte asemntoare cu metoda Ramfjord, exceptnd poziia pacientului care se afl aezat, cu fotoliul nclinat la 45. De obicei, determinarea relaiei centrice este urmat de montarea n articulator, lefuirea selectiv fiind hotrt n urma unei analize funcionale a ocluziei n cabinet i n laborator. Contactele de ocluzie centric sunt determinate prin aplicarea ntre arcade a unei folii de aluwax, croit corespunztor cu conturul arcadelor. Localizarea interferenelor se face cu ajutorul acestei folii: punctul unde contactul interdentar perforeaz ceata reprezint punctul de contact prematur. De obicei, punctele de contact prematur n ocluzie centric se afl localizate n fosa central a molarilor maxilari, planul mezio-vestibular al cuspidului lingual al primului molar superior, creasta marginal distal a dinilor mandibulari extruzai, creasta marginal mezial a dinilor maxilari extruzai. n concepia lui Shore, n zonele laterale ale arcadelor, contactul ntre arcada maxilar i mandibular se poate face prin contact cuspid-foset cuspid-pant cuspidian, cuspid-cuspid. n zona frontal a arcadelor, contactul prematur se poate produce ntre marginea incizal a frontalilor mandibulari i panta retro-incizal a celor maxilari, ntre faa vestibular a dinilor mandibulari i cea palatinal a celor maxilari, ntre marginea incizal a frontalilor mandibulari i marginea incizal a frontalilor maxilari. Pentru determinarea suprafeei ce trebuie lefuit, se are n vedere msura n care cele dou zone ce realizeaz contactul prematur (maxilar i mandibular) sunt utile n contactele excentrice. Se vor lefui numai zonele de interferen care sunt mai puin utile n ocluziile excentrice, adic acele zone care nu particip la ghidajul echilibrat al micrii i nici la contactul echilibrat n ocluzia excentric. n cazul n care ambele zone maxilare i mandibulare particip n egal msur la contactul excentric pe partea activ i inactiv lefuirea se va face la nivelul ambelor suprafee. Autorul este mpotriva lefuirii cuspidului care stabilete o interferen centric, atunci cnd acesta are contacte ca parte activ i ca parte inactiv, deoarece: - contactele dintre cuspizii maxilari i cei mandibulari nu pot fi prevzute dect dup terminarea echilibrrii centrice; - lefuirea cuspidului nc din aceast faz duce deseori la lefuiri excesive. Dac interferena centric se situeaz n zona frontal a arcadei, suprafaa care se va lefui depinde de maniera n care se produce contactul (fig. 12.11.): pentru contactul marginii incizale mandibulare pe panta palatinal a incisivilor maxilari, se va lefui marginea incizal mandibular pentru a nu modifica panta de ghidaj incizal (fig. 12.11. a); pentru un contact ntre planul feei vestibulare a incisivilor mandibulari i faa palatinal a celor maxilari, se va lefui egal din ambele suprafee (fig. 12.11. b); pentru un contact ntre marginile incizale se va lefui egal din ambele margini incizale (fig. 12.11. c).

Fig. 12.11. lefuirea contactelor zonei anterioare (dup Shore)

lefuirea propriu-zis a punctelor aprute n relaia centric este realizat prin precizarea contactelor centrice pe articulator i apoi n cavitatea oral i ntocmirea unui plan orientativ de lefuire, n care se noteaz dintele ce trebuie lefuit, localizarea contactului, aria ce se va lefui, grosimea stratului ce se va ndeprta. In cadrul lefuirii, se va avea n vedere s nu se modifice, pe ct posibil, nlimea cuspizilor, ci numai nclinarea pantelor acestora. lefuirea contactelor n lateralitate Aadar, dup Shore, ideea teoretic ce trebuie atins n echilibrrile ocluzale este de a realiza contacte cuspidiene vestibulare i linguale ale tuturor dinilor n micrile funcionale (pe partea activ). Totui acest ideal nu poate fi atins i trebuie s ne mulumim cu obinerea n practic a 2-3 sau 4 contacte ale dinilor antagoniti pe partea activ n micrile funcionale. Planurile ocluziile ale fiecrui dinte sunt la distane diferite fa de condilul care pivoteaz (activ) n micarea de lateralitate i atunci nclinarea fiecrui plan ocluzal variaz, n funcie de valoarea razei fa de articulaia pivotant. Pentru simplificare putem considera aceste raze paralele. lefuirea selectiv a contactelor premature aprute n ocluzia dinamic sau excentric echilibreaz ocluzia n micrile de lateralitate (pe partea activ i pe partea inactiv) i n micrile de protruzie. Echilibrarea ocluziei prin lefuirea contactelor premature de pe partea activ urmrete suprimarea forelor laterale, distribuirea forelor de masticaie pe un numr ct mai mare de dini, armonizarea ocluziei dinamice cu tiparele de micare mandibular. Echilibrarea ocluzal creeaz planuri cuspidiene vestibulare i linguale paralele, care asigur un contact echilibrat n glisrile laterale ntre vrfurile cuspidiene i pantele opuse. Deoarece contactai lateral intereseaz deseori i caninul, autorul urmrete crearea de pante palatinale ale caninului, paralele cu planurile cuspidiene, astfel nct s se asigure o funcie grup (fig. 12.12).

Fig. 12.12. lefuirea contactelor n lateralitate (dup Shore)

De exemplu, n examinarea hemiarcadei drepte mandibulare n zona canin, premolar, molar n relaie centric, dei este contact cuspid-foset, liniile AB, CD, EF, GH i IJ nu sunt paralele (fig. 12.12. a). n fig. 12.12. b dinii laterali sunt n poziie funcional, numai caninul avnd contact i n rest exist spaii ntre dinii maxilari i mandibulari (funcie canin). n urmtoarea imagine (fig. 12.12. c) toate planurile nclinate reprezentate de liniile A'B', CD', E'F', GTT i I'J' au fost paralelizate prin lefuire. Se observ i reducerea excesului suprafeei dintelui la LMB' pe canin, OSD' i E'UF pe premolar i o uoar reducere la molar G'H' i I'J'. Au fost lefuite doar planurile nclinate, contactele n relaie centric cuspid-foset nu au fost alterate. n acest mod, n poziie funcional (test) toi aceti dini au contact (fig. 12.12. d). n cazul unei supraocluzii, se preconizeaz lefuirea marginilor libere ale ambilor canini, paralel cu planurile distale. nregistrarea interferenelor laterale se face dup ce se localizeaz contactele centrice normale ntr-o folie de cear. Localizarea contactelor de glisare se face cu hrtie de articulare. n timpul nregistrrii traiectoriei, mandibula se va mica pn cnd caninii de aceeai parte ajung n poziia cap-la-cap. nregistrarea contactelor n poziia de contact lateral se face cu ajutorul foliilor de cear. Se vor lefui mai nti contactele de poziie lateral, pe partea activ, verificndu-se permanent dac nu apar contacte pe partea inactiv. Dac au aprut, acestea sunt desfiinate. Urmeaz apoi lefuirea faetelor de glisare dintre poziia centric i poziia de lateralitate, astfel nct micarea s se produc pe un numr ct mai mare de dini, respectnd suprafaa de contact centric. Punctele de contact nou create n poziie de lateralitate sunt apoi lefuite periferic, astfel nct suprafaa lor s se reduc ct mai mult posibil. lefuirea punctelor de contact pe partea nefuncional se execut de obicei nainte de lefuirea pe partea funcional i se verific dup aceasta. Prin echilibrarea pe partea inactiv se urmrete desfiinarea oricrui contact i lefuirea de suprafee cuspidiene paralele cu cele de pe partea activ (fig. 12.13.). i n aceast situaie, se lefuiesc zonele care simt mai puin necesare n centric sau n poziiile active. Interferena de pe partea inactiv n micarea de lateralitate realizeaz contacte multiple pe partea activ n micarea test i atunci prin lefuirea acestui contact se obine un plan de alunecare CD paralel cu planul de pe partea funcional EF, reducndu-se i nlimea planului de ghidare CD astfel nct se asigur contactul pe partea activ, CD paralel cu AB (fig. 12.13. a). Cellalt grup de imagini (fig. 12.13. b) ilustreaz un caz n care n relaie centric exist un singur contact n P, cuspidul lingual al molarului maxilar nu contacteaz foseta molarului mandibular i planul EF este mai nclinat dect AB, CD. n micarea de lateralitate exist un spaiu pe partea activ datorit interferenei P. Prin reducerea nclinrii planului EF se obin contactele dorite (AB paralel cu CD, paralele cu E'F').

lefuirea contactelor n protruzie Echilibrarea ocluzal n micarea de protruzie urmrete meninerea ghidajului incizal i desfiinarea oricrui contact posterior, crearea unei suprafee n raport cu cuspizii i panta condilian: fig. 12.14. a neparalelismul planurilor naintea lefuirii i b paralelizarea lor dup lefuirile selective la nivel incisiv i molar.

Fig. 12.13. lefuirea contactelor pe partea inactiv (dup Shore)

a

b

Fig. 12.14. lefuirea contactelor n protruzie (dup Shore)

lefuirea selectiv se execut att pentru punctele de contact din zona distal a arcadei, care se vor suprima primele, ct i pentru punctele de contact din zona frontal, care mpiedic contactul celor ase frontali maxilari cu frontalii mandibulari. Apoi se lefuiesc i se armonizeaz suprafeele de glisare din relaia centric spre protruzie. respectndu-se contactul centric. Echilibrarea ocluzal n zona frontal se adreseaz de asemenea interferenelor aprute n zona frontala n micarea de lateralitate i protruzie, precum i n poziia de latero-protruzie. Contactele vor fi cutate att pe partea activ, ct i pe partea de balans. e) Metoda Ira Franklin Ross Ira Franklin Ross propune o metod de lefuire selectiv pentru amortizarea contactelor n ocluzie centric i excentric. Pentru stabilirea planului de echilibrare ocluzal, autorul folosete modele de studiu montate sau nemontate n articulator. lefuirea selectiv are loc n dou etape: n prima etap se corecteaz contactele n poziie de intercuspidare, marginea incizal a dinilor frontali mandibulari, curba de ocluzie a dinilor posteriori, crestele marginale, diametrele vestibulo-linguale, contactele ocluzale, traiectoria i poziia de protruzie, traiectoria i poziia de lateralitate i protruzie; n a doua etap, se corecteaz contactele de relaie centric, se controleaz poziiile i traiectoria de protruzie i latero-protruzie, poziiile i traiectoriile de lateralitate, se face finisarea final a suprafeelor lefuite. Dup cum se observ, Ross, dei urmrete aceleai obiective, folosete o ordine de lefuire diferit comparativ cu autorii amintii mai sus. Metoda propus de I.F. Ross echilibreaz ocluzia prin lefuire selectiv i remodelare coronar, cu obinerea unui Long Centric.

f) Metoda Barrelle Urmrete echilibrarea ocluzal i crearea unui Freedom in Centric, alturi de remodelarea ocluzal cunoscut sub numele de coronoplastia lui Barrelle. Prin coronoplastie autorul urmrete refacerea formei coronare a dinilor lefuii selectiv sau a cror coroan este modificat prin abraziune, atriie, tratamente stomatologice inadecvate. Coronoplastia Barrelle realizeaz trei obiective: refacerea echilibrului coroan-rdcin, remodelarea reliefului ocluzal, crearea unui echilibru ocluzal stabilit prin lefuirea selectiv propriu-zis a interferenelor ocluziei statice i dinamice, remodelarea (sau reaparea) coronar. Remodelarea coronar n scopul refacerii echilibrului coroan-rdcin privete acest echilibru din punctul de vedere al unui raport coroan-rdcin n sens vertical i al unui raport coroan-rdcin n sens orizontal. Reechilibrarea raportului coroan-rdcin n sens vertical se efectueaz pentru zona lateral n cazul unor extruzii iar pentru zona frontal n cazul unor ocluzii adnci, asociate sau nu cu recesiune parodontal prin scurtarea coroanei clinice (fig. 12.15.).

Fig. 12.15. - Coronoplastia Barrelle

a) remodelarea n sens V-O la nivelul reliefului ocluzal (vedere dinspre proximal); b) remodelarea feelor laterale i ocluzal (vedere dinspre ocluzal); c) remodelarea marginii incizale. Remodelarea coronar pentru refacerea echilibrului raportului coroan-rdcin n sens orizontal este necesar n cazul unor raporturi constituionale dezechilibrate, ntre diametrele orizontale ocluzale i radiculare, ca i n cazul unor abraziuni, lucrri protetice care mresc diametrul orizontal al feei ocluzale. n acest caz, lefuirea vestibular i oral coronar creeaz convexiti corespunztoare pentru protecia parodontal, micoreaz diametrul vestibulo-oral al feei ocluzale, orientnd forele de ocluzie n interiorul poligonului seciunii radiculare (fig. 12.15. a). Remodelarea reliefului ocluzal are drept scop lefuirea modelatoare a feei ocluzale, n aa fel nct s se refac pe ct posibil, planurile nclinate ale pantelor cuspidiene, fosetele ocluzale, crestele marginale ale dinilor din zona lateral anurile de scurgere, refacerea nielor masticatorii (fig. 12.15. b). Coronoplastia dinilor din zonele anterioar