UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICIN Ă ŞI

FARMACIE

Conducător ştiinŃific: Prof. univ. dr. Marius MOTOCU Doctorand: Gheorghe Dan MĂLĂESCU

ORADEA - 2007 -

CUPRINS

INTRODUCERE

PARTEA GENERALĂ (STADIUL CUNOAŞTERII)

CAP. I Morfologia rinichiului CAP. II Etiopatogenia nefropatiilor glomerulare CAP. III Diagnosticul clinic şi paraclinic al nefropatiilor glomerulare CAP. IV Mediul carceral (penitenciar) ca sistem ecologic neprevăzut şi accidental pentru organismul uman

PARTEA SPECIALĂ (CERCETĂRI PROPRII)

CAP. V Obiectivele şi scopul cercetării CAP. VI Materialul cercetat şi metodele utilizate în studiu CAP. VII Rezultatele prelucrării materialului cercetat

CAP. VIII DiscuŃia rezultatelor CAP. IX Concluzii BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Odată cu progresul societăŃii, prin evoluŃia condiŃiilor de exercitare a practicii medicale, preocupările pentru sănătate devin politici de stat, iar relaŃia medic-pacient este privită ca un raport social, prin garantarea si accesul individului la servicii medicale.

RelaŃia medic-pacient în mediul de penitenciar capătă o serie de particularităŃi. Este vorba despre o relaŃie complexă, esenŃa conŃinutului activităŃii medicale, care implică o multitudine de aspecte de ordin social si cultural.

În penitenciar, ca şi în altă colectivitate mică, medicul ocupă o poziŃie aparte, recunoscută atât prin statutul impus de profesie cât şi de personalitatea sa, aceasta din urmă evidenŃiată prin dimensiunile specifice specialităŃii sale pe care este obligat să le afişeze, şi prin care îşi câştigă prestigiul socio-profesional.

Activitatea medicului este, şi în acest mediu, guvernată de deontologia profesiei sale, concretizată în ansamblul de norme comportamentale de referinŃă, pattern-ul comportamental medical, în orice situaŃie s-ar afla medicul. Deontologia medicală este cea care face ca realizarea binelui să fie ridicată la rang de valoare prin intermediul datoriei morale.

Statutul particular al medicului în mediul de detenŃie este realizat printr-un ansamblu de comportamente pe care colectivitatea penitenciară îl aşteaptă de la medic, nivelul său de identificare cu grupul profesional de apartenenŃă, de felul cum poate să-şi modeleze personalitatea în funcŃie de nevoile grupului. Medicul care lucrează în sistemul penitenciar este obligat să-şi desfăşoare activitatea după reguli stricte, care îi limitează libertatea de acŃiune, îi impun un anumit comportament administrativ. Aceste obligaŃii îi reduc timpul de activitate specific medicală. El trebuie să lucreze cu pacientul într-o atmosfera sobră, serioasă pentru a evita sau înlătura orice tensiune psihica şi a transmite sentimente de încredere şi siguranŃă în scopul evitării reŃinerii pacientului faŃă de medic.

Pacientul, în această situaŃie, poate fi definit ca persoana care are modificată capacitatea fizică, psihică, cu implicaŃii sociale, economice, etc. Conform acestei definiŃii pacientul este vulnerabil atât datorită stării sale de boală cât şi a tulburărilor produse de ea.

Autorul tezei de faŃă, cu o experienŃă de medic de penitenciar de peste 15 ani a vrut să-şi aducă contribuŃia prin teza pe care a realizat-o semnalând o patologie umană, dar aparte, şi deschide astfel clar fereastra spre noi orizonturi de descifrare în patologia umană.

Pornind de la aceste premize, autorul a vrut să realizeze o teză în care să iniŃieze o discuŃie ulterioară asupra a două chestiuni:

- mediul carceral, mediul penitenciar poate declanşa el însuşi o stare patologică cunoscută sau aparte?

- starea patologică nou creată în ce măsură aparŃine penitenciarului şi în ce măsură vieŃii civile?

CAPITOLUL I

Intitulat ,,MORFOFIZIOLOGIA RINICHIULUI” cuprinde date recente din bibliografia autohtonă şi străină referitoare la organizarea, structura, vascularizaŃia rinichiului, încheindu-se cu noŃiuni de fiziologie renală.

CAPITOLUL II Referindu-se la etiologia nefropatiilor glomerulare reliefează principalele

cauze ale acestor boli, subliniind mecanismele implicate în producerea leziunilor glomerulare.

CAPITOLUL III

DIAGNOSTICUL CLINIC ŞI PARACLINIC AL NEFROPATIILOR GLOMERULARE

Diagnosticul glomerulonefritelor cuprinde următoarele etape : Etapa clinică – constă în identificarea unor sindroame caracteristice

(sindromul nefritic sau sindromul nefrotic, hematuria sau proteinuria izolate, sindromul de insuficienŃă renală ) şi formularea dacă este posibil, a unui diagnostic de boală pornind de la aceste sindroame.

Etapa etiologică – necesită identificarea factorilor etiologici care corespund cel mai bine sindroamelor sau bolii bănuite (factorii infecŃioşi, toxic-alergici, boli sistemice, boli ereditare etc.).

Etapa diagnosticului patogenic – cuprinde o serie de explorări paraclinice care definesc mecanismele patogenice implicate în producerea diverselor nefropatii glomerulare (teste imunologice şi de explorare a coagulării intraglomerulare, teste metabolice, metode de evidenŃiere a defectelor ereditare etc.).

Etapa morfologică – constă în studiul, cu ajutorul microscopului optic, electronic şi în imunofluorescenŃă a biopsiei renale. Cele mai importante indicaŃii ale biopsiei renale, ca etapă de diagnostic a afectării glomerulare, sunt : sindromul nefrotic cronic, proteinuria izolată permanentă, hematuria recidivantă de cauză necunoscută şi insuficienŃa renală acută prelungită. Etapa morfologică de diagnostic nu este necesară pentru toate glomerulonefritele şi/sau glomerulopatiile cunoscute.

Etapa terapeutică a diagnosticului – urmează după parcurgerea celor patru etape amintite mai sus.

CAPITOLUL IV MEDIUL CARCERAL (PENITENCIAR) CA SISTEM ECOLOGIC NEPREVĂZUT ŞI ACCIDENTAL PENTRU ORGANISMUL UMAN

Complexitatea mediului penitenciar impune cu necesitate principiul studierii sale interdisciplinare, dar deseori acest lucru se loveşte de înmulŃirea

datelor descrise şi analizate, ceea ce favorizează mai mult specializarea decât imaginea globală. Nu o dată, o pseudo-interdisciplinaritate ascunde o luptă de putere între discipline; oricum, trebuie părăsite schemele simple de cauzalitate. Închisoarea nu este şi nu va putea fi niciodată un cadru adecvat dezvoltării personalităŃii, dar ea ne ajută să înŃelegem condiŃia umană, fie şi în ipostaza de deŃinut. Căci nimic nu are rost dacă nu preŃuim omul şi nu-i construim o lume pe măsură. Există o măreŃie a fiinŃării umane ce trebuie afirmată întotdeauna.

Venirea în penitenciar tulbură echilibrul personalităŃii printr-o triplă reducere a spaŃiului de viaŃă, a timpului personal (suspendarea viitorului, relativitatea trecutului) şi a comportamentului social (izolare, abandon). Stresul prelungit în faza de anchetă, intrarea într-o colectivitate de anonimi, controlul riguros al conduitei, dependenŃa de personal, densitatea umană (supraaglomerarea) favorizează apariŃia şi cronicizarea unei patologii specifice.

Ajungem să discutăm despre ecologia penitenciară, înŃeleasă ca studiu persoanei private de libertate în interiorul cadrului său de viaŃă: astfel, problema sănătăŃii deŃinuŃilor se află într-o relaŃie directă cu contextul lor social, închisoarea. Câteva elemente specifice universului carceral explică dimensiunea sa patologică: susŃinerea afectivă şi morală din partea reŃelei sociale imediate este minimă; în cursul primelor experienŃe penitenciare se dobândeşte o resemnare care devine un invariant al personalităŃii deŃinutului; pierderea controlului asupra mediului generează frecvent stări depresive; sentimentul eficacităŃii personale este anulat prin lipsa cronică, pentru marea majoritate a deŃinuŃilor, a posibilităŃii de a-şi exprima aptitudinile şi de a avea succes.

Lucrarea abordează o problemă permanent actuală în toate instituŃiile penitenciare - sănătatea organizaŃională. Sunt analizaŃi factorii care contribuie fundamental la echilibrul instituŃional şi menŃinerea unui climat constructiv în rândul deŃinuŃilor şi al personalului. Un penitenciar este considerat sănătos din punct de vedere instituŃional atunci când organizarea sa corespunde funcŃiilor constitutive, iar rolurile şi normele sunt adecvate acestora; când există un consens al personalului asupra obiectivelor şi mijloacelor stabilite formal; când distribuŃia puterii nu creează tensiuni; când există mecanisme adecvate de rezolvare a conflictelor interne şi când climatul psihologic este fundat pe împărtăşirea valorilor organizaŃionale şi pe respectul reciproc. Penitenciarul este o instituŃie patogenă care depersonalizează individul şi-l face să devalorizeze lumea şi pe sine însuşi şi, ce este mai rău, permite obişnuirea cu acest mediu. Cu siguranŃă, efectele succesului sau eşecului tratamentului penitenciar trebuie privite cu toată atenŃia, deoarece ele pot difuza şi în anturajul celui abia eliberat din închisoare. Filozofia deŃinutului poate fi formulată astfel: ”Pedepsele scurte sunt un nonsens, pentru că nu reprezintă o veritabilă eliminare, iar pedepsele lungi sunt substitutul umanist al condamnării la moarte”. În timpul şederii în penitenciar se instalează destul de repede un sentiment de derivă, de înstrăinare: aceasta deoarece pedepsele scurte sunt trăite ca un dezastru, iar cele lungi iau aspectul unui mod de viaŃă cu multiple nuanŃe patologice.

CAPITOLUL V OBIECTIVELE ŞI SCOPUL CERCETĂRII In România starea de infracŃionalitate a crescut alarmant în ultimii 10-15 ani, ceea ce a dus la supraaglomerarea sistemului penitenciar, ajungându-se în anul 2004 la circa 54.000 de deŃinuŃi. Aceste aspecte asocite cu condiŃii de igienă precare, cu alimentaŃie necorespunzătoatre, cu un stress specific sistemului penintenciar, cu lipsa de cultura medicală si igienă personală constituie factori favorizanŃi pentru apariŃia şi dezvoltatarea unei patologii polimorfe, din care bolile aparatului urogenital reprezinză un capitol distinct. Din rândul acestora, glomerulopatiile sunt foarte frecvente şi au de cele mai multe ori o evoluŃie cronică, trenantă, conducând chiar şi la decesul unor persoane mai ales de vărstă tânără. Aceste particularităŃi ale patologiei renale nu au fost studiate pană în prezent la nivel naŃional, iar literatura medicală internaŃională este săracă în referiri bibliografice. Pornind de la aceste constatări clinice, ca medic de penitenciar, observând evoluŃia particulară a cazurilor de nefropatii glomerulare, mi-am propus să efectuez un studiu clinic, bioloigic, histologic şi imunohistochimic asupra pacienŃilor cu glomerulonefrite din mediul carceral. Pentru elaborarea cercetării clinice am pornit de la necesitatea elaborarii unei fişe de monitorizare a pacienŃilor lotului de studiu.

Am considerat că, pentru a corela datele clinice şi de laborator cu funcŃia parenchimului renal este necesară efectuarea unei puncŃii biposii renale, mai ales la pacienŃii care sub tratament specific, administrat prompt, au avut o evoluŃie nefavorabilă. CAPITOLUL VI MATERIALUL CERCETAT ŞI METODELE UTILIZATE ÎN STUDIU

A. Materialul cercetat Studiul s-a realizat pe un material uman reprezentat de un număr de 214

bărbaŃi cu vârstă cuprinsă între 18-57 ani încarceraŃi în penitenciar în perioada 1997-2006.

Totalul celor 214 cazuri s-a constituit astfel: - La încarcerare, cu ocazia întocmirii fişei medicale pentru deŃinuŃi, au fost

depistate 18 persoane cu nefropatii glomerulare, care în antecedente aveau o perioadă de detenŃie de 3-5 ani şi o perioadă scurtă de libertate (de la câteva luni la 1 an) ;

- Restul până la 214 au fost deŃinuŃi/încarceraŃi în penitenciar în perioada amintită mai sus care au fost luaŃi în evidenŃă ca glomerulopaŃi cu ocazia prezentării la cabinetul medical pentru consultaŃii curente. Dintre aceştia, 117 s-au îmbolnăvit după o perioadă de detenŃie de 2-3 ani, 58 după 4-5 ani de detenŃie iar 21 după o perioadă mai lungă de 7-8 ani. Din totalul celor monitorizaŃi s-au înregistrat 13 decese, prin insuficienŃă

renală acută un caz iar 12 prin insuficienŃă renală cronică, cazuri internate în spitale

penitenciare sau civile, la care prin necropsia obligatorie efectuată s-a confirmat diagnosticul de glomerulopatie, ocazie cu care s-au recoltat şi fragmentele de rinichi pentru examenul histopatologic.

La o parte din cei spitalizaŃi, în total 38, pe parcursul internării s-a efectuat puncŃie biopsie renală în diverse spitale: penitenciare sau civile. Cele 38 puncŃii biopsii renale împreună cu cele 13 fragmentele recoltate la necropsie a constituit lotul studiat histopatologic (51 cazuri).

Studiul imunohistochimic s-a executat numai pe puncŃiile bioptice (38 cazuri) şi s-a executat fie în spitalul unde a fost internat bolnavul şi s-a efectuat puncŃia (acestea fiind spitale clinice) iar acolo unde nu s-a efectuat în spital au fost făcute de autorul tezei la Centrul de Cercetare UMF Craiova pe blocurile obŃinute prin bunăvoinŃa medicilor anatomopatologi de la Spitalele unde aceşti bolnavi au fost internaŃi şi li s-a efectuat puncŃie bioptică.

B. Metodele utilizate în studiu Prezenta teză de doctorat include :

a) Un studiu clinic şi paraclinic; b) Un studiu histologic (histopatologic); c) Un studiu imunohistochimic.

CAPITOLUL VII REZULTATELE PRELUCRĂRII MATERIALULUI CERCETAT

A. STUDIUL CLINIC ŞI PARACLINIC I. Studiul clinic şi paraclinic s-a efectuat pe un total de 214 cazuri

(bărbaŃi) de nefrite glomerulare. Acestea au fost împărŃite în două loturi: - lotul I – 18 cazuri totalizând pe cei care la întocmirea fişei de

monitorizare personală prezentau deja nefrita glomerulară; - lotul II – 196 cazuri de deŃinuŃi care au contactat boala în detenŃie.

II. După ce s-a realizat încarcerarea şi urmărirea deŃinuŃilor, lotul II a fost subîmpărŃit în trei subloturi:

- sublotul IIa – 117 cazuri, cei care au contactat nefrita glomerulară în intervalul 2-3 ani de detenŃie;

- sublotul IIb – 58 cazuri, cei care au contactat nefrita glomerulară în intervalul 4-5 ani de detenŃie;

- sublotul IIc – 21 cazuri, cei care au contactat nefrita glomerulară după 5 ani de detenŃie;

III. łinând cont de vârsta deŃinuŃilor la depistarea bolii s-a observat predominenŃa afecŃiunilor glomerulare la categoria de vârstă 21-30 ani cu 207 bolnavi, sexul masculin şi vârsta tânără fiind factori favorizanŃi.

IV. Urmărind mediul de provenienŃă al deŃinuŃilor am constatat că din totalul de 214 cazuri luate în evidenŃă cu nefropatii glomerulare 201 (peste 93%) provin din mediul rural (restul din mediul urban), ceea ce arată că mediul rural este mai predispus la agresivitatea mediului penitenciar.

V. Analizând incidenŃa bolii pe toată durata studiului s-a observat în timp o scădere a numărului de cazuri fapt explicat prin scăderea numărului de deŃinuŃi,

care, implicit a dus la asigurarea unor condiŃii de habitat mai bune, asigurarea unor condiŃii igienico-sanitare şi mai bune şi nu în ultimul rând educaŃia igienico-sanitară, care, în ultimii ani a avut tot mai multă priză în rândul deŃinuŃilor . VI. Condi Ńiile de viaŃă şi muncă în mediul carceral sunt factori importanŃi în declanşarea bolilor. Deşi s-au efectuat modernizări există încă multe penitenciare aflate în condiŃii foarte proaste, improprii, care necesită demolarea, orice lucrare de modernizare fiind practic, inutilă. Statisticile arată că din cele 36 unităŃi de detenŃie numai 40% au o vechime mai mică de 40 ani, aproximativ 30% au fost construite cu peste 160 ani în urmă iar două închisori au peste 200 ani (închisoarea de la Aiud construită în anul 1786) şi, respectiv, 400 ani (închisoarea de la Gherla construită în anul 1540).

VII. Supraaglomerarea caracteristică sistemului carceral constituie un factor favorizant în incidenŃa nefropatiilor glomerulare, numărul mai mare de cazuri provine din camerele cele mai populate, 2 şi uneori chiar 3 deŃinuŃi în paturi aşezate pe 3 nivele, camere cu ventilaŃie proastă şi un grad sporit de toxicitate al aerului datorită fumului de Ńigară, mirosului de mâncare alterată (unităŃile de penitenciare nefiind amenajate cu săli de mese, masa se serveşte în camera-dormitor). VIII. Starea de recidivă a lotului studiat se pare că acordă deŃinuŃilor recidivişti o obişnuinŃă, ,,o imunitate”, pentru că sunt puŃini deŃinuŃi recidivişti (cu 2-3 încarcerări) care au prezentat patologie la nivel glomerular.

IX. Referitor la antecedentele personale patologice remarcăm că cei cu antecedente renale au fost mai afectaŃi de mediul carceral să determine nefropatii glomerulare faŃă de cei cu alte antecedente X. Manifestarea clinică dominantă care l-a alarmat pe deŃinut şi l-a determinat să se adreseze medicului a fost hematuria macroscopică, urmată de leziunile tegumentare, oliguria, edeme palpebrale şi mai puŃin caracteristice au fost febra, lombalgiile difuze, astenia, oboseala. De reŃinut, un aspect clinic foarte important este că din cele 214 cazuri care au prezentat hematurie macroscopică numai 4 au prezentat hipertensiune arterială şi aceştia cu tensiunea diastolică cu valori cuprinse între 90-85 mm Hg şi tensiunea sistolică între 140-145 mm Hg.

XI. Dintre explorările de laborator semne evidente de alarmă ne dau explorările bacteriologice prin recoltările de exudat faringian şi din leziunile tegumentare. Am constatat astfel, că din totalul celor 214 deŃinuŃi studiaŃi majoritatea celor afectaŃi sunt cei cu leziuni tegumentare mixte strepto-stafilococice, izolarea streptococului β-hemolitic din exudatul faringian efectuîndu-se la 48 de bolnavi şi numai la 24 de deŃinuŃi cu nefropatii glomerulare s-a evidenŃiat streptococul β-hemolitic în leziunile tegumentare.

XII. Explor ările hematologice ne-au arată, aşa cum era de aşteptat, prezenŃa unei anemii normocrome, normocitare la peste 85% din pacientii luaŃi în studiu, o accelerare a VSH-ului apărând la toŃi bolnavii, valori mult crescute ale VSH-ului (peste 100 mm/1h) apărând la 58 pacienŃi . Fibrinogenul a prezentat valori crescute la 58 de pacienŃi reprezentând 27,10% din lotul de studiu, iar proteina C reactivă a fost pozitivă tot la 58 de pacinŃi.

III. Analizând explorările biochimice sanguine observăm prezenŃa sindromului de retenŃie azotată la peste 61% din bolnavii aflaŃi în studiu, valori crescute a lipidelor şi colesterolului întâlnim la bolnavii care în antecedente prezentau diabet zaharat, dislipidemie, obezitate.

XIV. Examinând variaŃiile parametrilor electroliŃilor sanguini observăm că peste 2/3 din bolnavi au prezentat o hiponatriemie de diluŃie şi o hipercloremie, responsabile producerii unei hiperkalemii prin acidoză renală tubulară de tip IV.

XV. Explor ările imunologice arată ceva semnificativ, şi anume, creşterea CIC (complexe imunocirculante) la toŃi bolnavii şi scăderea complementului seric cu scăderea C3 la 212 bolnavi, 2 pacienŃi prezentând complement seric normal. Titrul ASLO a fost peste valorile normale la un număr de 48 bolnavi (la bolnavii cărora li s-a depistat prezenŃa streptococului β-hemolitic în exudatul faringian), testul ELISA şi WESTERN BLOT a fost pozitiv la pacientul care în antececedente prezenta SIDA boală.

XVII. Examenul de urin ă, obligatoriu ca explorare în asemenea situaŃii ne arată prezenŃa proteinuriei, a hematiilor, a cilindrilor hematici şi hialini şi, un fapt foarte important este retenŃia masivă de lichide astfel că din totalul de 214, 165 (peste 77%) au prezentat reducere importantă de urină (142 bolnavi cu oligurie şi 23 cu oligoanurie). XVIII. Examenul fundului de ochi a fost de regulă normal sau cu modificări minime (spasme vasculare). Numai la 10 pacienŃi s-au constatat modificări. XIX. Explor ările imagistice. Radiografia renală simplă nu a evidentiat modificări patologice semnificative la nici unul dintre pacienŃi. În schimb, echografia renală a evidenŃiat mai multe aspecte patologice. Unii pacienŃi, în speŃă 21 bolnavi cu suferinŃă cronică acutizată au prezentat o discretă creştere a dimensiunilor renale şi a indicelui parenchimatos, cu stergerea limitei corticală -medulară, în timp ce la 30 bolnavi echografia a evidenŃiat rinichi de dimensiuni mai mici cu un parenchim cortical uşor hiperecogen, caracteristic unei suferinŃe cronice glomerulare. La 72 de pacienŃi examenul ecografic a pus în evidenŃă prezenŃa unor mase hipoecogene intrarenale separate de septuri ecogene.

B. STUDIUL HISTOLOGIC (HISTOPATLOGIC) Studiul histologic s-a impus acolo unde simptomatologia clinică prezentată

de pacienŃii noştrii nu ne-a permis elaborarea cu certitudine a unui diagnostic pozitiv şi diferenŃial. Studiul histologic s-a realizat pe un număr de 38 de puncŃii biopsii renale şi 13 piese de necropsie.

Una din cele mai frecvente leziuni renale identificate la pacienŃii studiaŃi a fost glomerulonefrita extracapilară sau crescentrică care, din punct de vedere microscopic, s-a caracterizat prin proliferarea epiteliului foiŃei parietale şi viscerale a capsulei lui Bowmann, cu formarea unor semilune epiteliale dispuse ca un inel în jurul ghemului glomerular.

Formarea maselor epiteliale sub formă de semilună este considerată ca o reacŃie a epiteliului capsulei Bowmann faŃă de exudatul fibrinos şi hematic din

spaŃiul capsular, faŃă de antigenele care străbat membrana filtrantă şi trec din sânge în spaŃiul capsular.

Trebuie notat că leziunile microscopice observate la nivelul parenchimului renal au fost extrem de variate de la un caz la altul şi chiar de la o zona la alta a rinichiului aceluiaşi pacient, ceea ce ne facem să afirmăm ca glomerulonefritele identificate pe preparatele histologice au fost de tip difuz. De notat că, semiluna periglomerulară este formată din celule cu morfologie foarte variata: unele celule au un aspect alungit, cu nucleul ovalar, dispus în axul lung al celulei similar unor celule de tip fibroblastic, în timp ce altele au formă ovalară şi nucleul rotund, fie mic si tahicrom similar unor limfocite, fie mare, hipocrom şi nucleolat similar unor celule aparŃinând sistemului monocito-macrofagic.

Proliferarea celulara periglomerulară a fost, de cele mai multe ori neuniformă, în jurul aceluiaşi ghem de capilare glomerulare renal evidenŃiindu-se zone de proliferare intensă formate din 5-8 rânduri de celule suprapuse şi zone în care “semiluna” era formată doar din 2-3 rânduri de celule. Zonele cu hipercelularitate au fost observate ca fiind mai frecvente la nivelul polului urinar al glomerulului renal, în timp ce zonele cu celularitate redusă au fost observate în jurul polului vascular al glomerulului. Acest aspect histologic observat de noi demonstrează faptul că zona cea mai reactivă a epiteliului capsulei Bowmann se află în jurul polului urinar.

Deosebit de interesant este faptul că proliferarea semilunară observată la cazurile noastre a fost bine delimitată de parenchimul renal din jur de un dispozitiv fibrilar colagenic, fiind net conturată.

Proliferarea celulară a epiteliului capsular a condus la comprimarea parenchimului renal periglomerular, determinând secundar modificări vasulare şi tubulare, dar şi la diminuarea pană la dispariŃie a camerei de filtrare glomerulare. DispariŃia camerei de filtrate explică anuria prezentă la pacienŃii cu glomerulonefrita cronică extracapilară.

Intraglomerular s-a observat o creştere a celularităŃii rezultată pe de-o parte din proliferarea celulelor mezangiale şi a celulelor endoteliului vascular, iar pe de altă parte acumularea de celule aparŃinând sistemului imunitar, în special limfocite şi macrofage. PrezenŃa limfocitelor şi macrofagelor în matricea mezangială este determinată de existenŃa unor antigene şi în special a unor complexe imune care strabat endoteliul capilar pătrunzând în mezangiu Aceasta hipercelularitate intraglomerulară are ca efect imediat reducerea lumenului şi a numărului capilarelor glomerulare cu reducerea fracŃiei de filtrare a urinii primare.

Tubii uriniferi au apărut cu epiteliul atrofic, cu lumenul dilatat de cilindrii leucocitari sau hemoragici. PrezenŃa cilindrilor leucocitari este un semn de acutizare a proceselor inflamatorii din glomerulonefrita cronică, iar prezenŃa cilindrilor hematici indică existenŃa unor leziuni mari ale membranei filtrante glomerulare care permite trecerea elementelor celulare sanguine în camera de filtrare a urinii primare şi de aici în căile urinare intrarenale.

In interstiŃiul renal s-a evidenŃiat existenŃa unui moderat infiltrat inflamator cronic format preponderent din limfocite, plasmocite, macrofage şi uneori din leucocite polimorfonucleare neutrofile. PrezenŃa acestor celule denotă pătrunderea unor antigene în intetrstiŃiul renal.

Acest aspect de glomerulonefrită cronică acutizată, care clinic poate să evolueze mai lent sau să evolueze ca o glomerulonefrită rapid progresivă, a fost observat la 21 de pacienŃi (6 cazuri de necropsie şi 15 cazuri de puncŃii biopsice renale).

În afara acestor forme de glomerulonefrite cronice acutizate la un număr de 19 pacienŃi am identificat la examenul microscopic, în urma efectuării puncŃiei biopsie renale, imagini de glomerulonefrite cronice nespecifice, manifestate clinic prin semne de insuficienŃă renală cronică. Corelarea cu datele clinice nu ne-a permis să identificăm cauza acestora. De aceea am considerat că aceste leziuni se încadrează în categoria glomerulonefritelor primitive cronice.

Paleta lezională la acest tip de glomerulonefrite a fost mult mai mare faŃă de glomerulonefritele cronice acutizate, pe acelaşi preparat histologic întâlnindu-se foarte multe tipuri de leziuni.

La nivelul glomerulului s-a observat frecvent rarefierea acestora datorită unor procese de involuŃie şi scleroză glomerulară asociată cu hipertrofia glomerulilor restanŃi. Această hipertrofie glomerulară a fost însoŃită într-o primă etapă a evoluŃiei glomerolopatiei de proliferarea mezangiului.

La cazurile studiate de noi proliferarea celulelor mezangiale a fost însoŃită de creşterea volumului glomerular, fie cu reducerea dimensiunilor capilarelor intraglomerulare, fie cu congestie intravasculară. Considerăm că într-o primă etapa are loc congestia vasculară, creşterea permeabulităŃii capilare şi extravazarea în mezangiu a unor compuşi biochimici şi a unor mediatori ai inflmaŃiei. Această etapă este urmată de prlioferarea celulelor mezangiale care reduc progresiv lumenul capilarelor glomerulare, ducâd la reducerea filtrarii glomerulare şi la insuficinŃă renală incipientă.

PersistenŃa procesului inflamator va duce la sinteză de colagen sau amilod care vor reduce nu numai volumul glomerular ci şi funcŃia acestora.

Pe preparatele noastre procesul de sclerohialinoză a glomerulului renal apare atât intraglomerular cât şi extraglomerular. La nivelul glomerulului se pare că procesul debutează la nivelul foiŃei externe a capsulei Bowmann. La acest nivel, prin dispariŃia „semilunii celulare” apare o bandă fibroasă groasă formată din fibre de colagen care creşte progresiv în dimensiuni reducând din ce în ce mai mult volumul şi numărul capilarelor intraglomerulare. În final, locul glomerulului este luat de o formaŃiune rotundă eozinofilă sclerohialină, bogată în fibre de colagen care poate să mai conŃină câteva celule mezangiale restante.

La pacienŃii noştrii, mai ales pe piesele de necropsie, prin studii microscopice seriate am putut urmări atît stadiile evolutive ale proliferări mezangiale, dar şi procesul de sclerohialinăză. Am remarcat că leziunile glomerulare încep prin proliferare meznagială şi se finalizează prin scleroză completă a corpusculului renal Malpihgi.

Aşa cum se observă şi pe imaginile noastre leziunile glomerulare nu debutează la toŃi glomerulii în acelaşi timp, nu au aceeaşi evoluŃie astfel că pe acelaşi preparat histologic, alături de glomeruli de aspect normal se pot întâlni şi glomeruli cu sclerohianiloză completă (glomeruloscleroză focală) sau glomerul cu afectare parŃială (glomeruloscleroză segmentară).

Leziunile glomerulare la pacienŃii diagnosticaŃi clinic şi paraclinic cu glomerulonefrite au fost însoŃite de modificări ale tubilor uriniferi, ale interstiŃiului renal şi ale vaselor de sânge.

Leziunile tubilor uriniferi au însoŃit totdeauna modificările glomerulare. Cel mai frecvent s-au remarcat tubi uriniferi cu lumenul dilatat, cu epiteliul atrofic uneori discontinuu, cu cilindrii hialini sau hematici în lumen. DispariŃia glomerulilor renali a fost însoŃită de necroză tubulară, avand ca rezultat rarefierea structurilor tubulare din parenchimul renal. În locul structurilor parenchimatoase am găsit adesea fibre de colagen cu dispunere neordonată, care înconjurau resturi parenchimatoase sau conŃineau alte resturi aparŃinând sistemului imunitar, in special limfocite, plasmocite şi macrofage. Aceste transformări sclerohialine au variat de la un pacient la altul probabil în funcŃie de evoluŃia glomerulopatiei, de tratamentele aplicate, de tarele asociate, de capacitatea sistemului imunitar, etc.

Modificările sclerohialine ale interstiŃiului sunt datorate activităŃii fibroblastelor stromale care produc atât fibre de colagen cât şi matrice necolagenă care umplu ca o plombă spaŃiile create prin distrugerea glomerulilor şi tubilor uriniferi.

La unele cazuri de glomerolonefrită am observat în interstiŃiu prezenŃa unui infiltrat inflamator cronic limfoplasmocitar şi mai rar granulocitar. PrezenŃa celulelor sistemului imunitar în cantitate mare în interstiŃiul renal confirmă prezenŃa unor antigene sau a unor mediatori ai inflamaŃiei în interstiŃiu. La rândul lor, leucocitele mononucleare sunt capabile, prin citokinele sau enzimele pe care le eliberează în focarul inflamator, să amplifice procesul inflamator local sau să contribuie la distrugerea parenchimului renal, mai ales atunci cand sunt eliberate metaloproteinaze la nivelul parenchimului renal.

Infiltratul inflamator a fost neomogen distribuit, prezent atât în corticala cât şi în medulara renală. El a fost găsit atât la pacienŃii cu leziuni glomerulare incipieinte cât şi la cei leziuni de glomerulosecleroză. Cel mai adesea acesta a îmbrăcat forma unui infiltrat difuz, localizat perivascuar, peritubular sau periglomerular.

Intensitatea infiltratului inflamator a variat foarte mult de la un pacient la altul şi chiar la acelaşi pacient, probabil în funcŃie de etologia, tratmentul şi forma clinică a bolii glomerulare.

Modificările vasculare au fost prezente la toŃi pacienŃii cu glomerulopatii. La unii pacienŃi cu hipertrofie glomerulară s-a observat exisenŃa unei congestii a capilarelor intraglomerulare atunci când proliferarea mezangială a fost absentă sau minimă. În schimb, la pacienŃii cu proliferare mezangială capilarele intraglomerulare au apărut reduse numeric sau de calibru mult mai mic.

Congestia vasculară a fost remarcată nu numai în corticala renală ci şi in medulară printre tubii colectori şi tubii Belinii. Ea este determinată de prezenŃă unor citokine cu efect vasodilatator. Aceste citokine pot fi eliberate de celulele sistemului imun care participă la apariŃia şi formarea procesului inflamator.

La unele cazuri, alături de congestia vasculară s-au observat şi mici focare hemoragice, explicate prin agresiunea factorilor etiopatogenici acupra peretelui capilar glomerular. Este posibil ca hipermia prelungită să se complice cu apariŃia unor microhemoragii datorită hipoxiei sau acumulării unor metaboliŃi toxici intravascular, cu acŃiune citotoxică asupra endoteliului capilar. Congestia în vasele interstiŃiale s-a întâlnit la nivelul corticalei renale, la nivelul vaselor interlobulare, dar şi peritubular.

La alŃi pacienŃi am constatat că leziunile de glomerulonefrită au fost însoŃite de modificări ale peretelui vaselor renale, cel mai adesea fiind observate leziuni de sclerohialinoză vasculară. Modificările de sclerohialinoză au cuprins atât vasele de tip arterial cât şi pe cele de tip venos. La nivelul acestora s-a remarcat o creştere în grosime a peretelui prin depunerea de material fibrilar de tip colagenic atât la nivelul endarterei cât şi la nivelul tunicii medii unde, procesele lezionale au dus la înlocuirea fibrelor musculare netede, cu fibre de colagen inextensibile. La nivelul arteriolelor lumenul vasului a apărut mult diminuat ca urmare a sclerohialinozei subintimale şi la nivelul tunicii medii. O altă formă histologică de glomerulopatie întâlnită la pacienŃii studiaŃi a fost asociată cu amiloidoza renală. Acest tip de leziune a fost constatată pe piese de necropsie provenite de la 4 pacienŃi decedaŃi cu insuficienŃă renală cronică. La nivelul glomerulului renal s-au evidenŃiat depuneri de amiloid în cantitate foarte mare printre ansele capilare. Aceste depuneri de amiloid se evidenŃiază foarte bine pe coloraŃiile uzuale, fiind uşor acidofile, dar se evidenŃiază electiv prin coloraŃia cu Roşu de Congo. În cazurile noastre am constatat depuneri de amilod atât la nivelul corpusculului renal cât şi la nivelul vaselor sanguien extracorpusculare, la nivelul tubilor uriniferi şi chiar interstiŃial. Cea mai afectată structură de depunerile de amilod a fost mezangiul, la nivelulul acestuia evidenŃiindu-se cantitaŃi foarte mari de material amilod care au comprimat şi deteriorat capilarele glomerulare. Depunerile de amilod au fost însoŃite de prezenŃa unui infiltrat inflamator cronic interstiŃial format preponderent din limfocite şi plasmocite.

La 7 pacienŃi leziunile renale preponderente au fost de pielonefrită cronică asociată glomeruloneritei.

Se cunoaşte că pielonefritele reprezintă inflamaŃii acute sau cronice, nespecifice, de etilogie bacteriană, care afectează atât interstiŃiul renal cât şi parenchimul, conducînd la insuficienŃă renală cronică. La acesti pacienŃi, mai ales pe piesele obŃinute de la necropsie, am remarcat existenŃa unui mare polimorfism morfologic, observând zone cu afectare glomerulară şi tubulară minime şi zone în care glomerulii, tubii uriniferi şi chiar interstiŃiul erau complet alterate. În alte zone s-au observat numeroase benzi de

fibroză cu dispunere de la periferia corticalei renale spre pelvis, cu afectare glomerulară severă. Una din leziunile caracteristice observate la pacienŃii cu pielonefrite cronice a fost ”pseudotiroidizarea” parenchimului renal. Tubii uriniferi au apărut cu lumenul dilatat, epiteliul atrofic, aplatizat, cu cilindrii hialini în lumen, dînd o imagine microscopică similară cu cea a lobulilor tiroidieni. InterstiŃiul renal a apărut redus, cu numeroase limfocite, plasmocite şi macrofage .

C. STUDIU IMUNOHISTOCHIMIC În prezentul studiu imunohistochimic care completează studiul clinic şi

histopatologic, ne-am propus să evidenŃiem prin tehnici de imunohistochimie variaŃiile următorilor markeri imunohistochimici: citocheratinelor AE1/AE3, vimentinei, a colagenului IV şi a receptorilor CD31, pentru a completa cu noi date diagnosticul clinic şi histopatologic, privind modificarea citoscheletului nefrocitelor (citokeratinele AE1/AE3), depunerile de colagen din sclerohialinoza renală şi afectarea membranelor bazale la unii pacienŃi cu IRC (colagenul IV), modificările mezangiale (vimentina), precum şi leziunile celulelor endoteliale ce însoŃesc modificările vaselor de sînge. Studiul imunohistochimic s-a efectuat pe un număr de 38 de pacienŃi la care s-a efectat puncŃia biposie renală.

În studiul nostru utilizarea anticorpilor anticitokeratină ne-a permis să evidenŃiem faptul că în celulele capsulei epiteliale a glomerulului renal citokeratinele au fost absente.

În tubii contorŃi proximali reacŃia imunohistochimică a avut o intensitate medie, fiind de intensitate mai crescută la polul bazal al nefrocitelor şi mai redusă la polul apical. Aceasta dispoziŃie a citokeratinelor în tubul contort proximal se explică prin faptul că la polul apical scheletul nefrocitelor este slab reprezentat, polul apical fiind dotat cu microvili necesari procesului de reabsorbŃie tubulară.

Analizând preparatele microscopice cu obiective mai puternice s-a constatat o reacŃie imunohistochimică neomogenă a nefrocitelor de la acelaşi nivel al tubului contort proximal, ceea ce dovedeşte faptul că în glomerulopatii afectarea nefrocitelor variază de la o celulă la alta. Acest aspect imunohistochimic este dovada faptului clinic că insuficienŃa renală se instalează progresiv, pe masură ce tot mai multe nefrocite suferă modificări ale organitelor şi citoscheletului.

La nivelul tubului contort proximal se resoarbe circa 70-75% din ultrafiltratul glomerular. Modificările nefrocitelor se corelează cu apariŃia în urină definitivă a modificărilor hidroelectrolitice şi a proteinuriei constatate la pacienŃii noştrii.

O reacŃie de intensitate slabă s-a evidenŃiat şi la nivelul celulelor epiteliale ale ansei Henle (atât la nivelul ramului ascendent cât şi la nivelul ramului descendent).

Epiteliul tubilor contorŃi proximali şi tubilor colectori, atât în corticala renală cât şi medulară, au prezentat o reacŃie foarte intensă la citokeratine, demonstrând prezenŃa unei cantităŃi foarte mari de filamente intermediare bogate în citokeratină în aceste celule.

În tubii drepŃi ca şi în canalele papilare reacŃia imunohistochimică a fost foarte intensă ceea ce denotă faptul că aceste celule nu sunt afectate sau sunt foarte puŃin afectate în glomerulopatii.

Vimentina face parte şi ea din structura filamententelor intermediare care au lungimi între 7 – 11 nm, este o cu greutate moleculară de 52 Kd, prezentă în cantitate mare în celulele cu origine mezenchimală, dar şi în unele celule epiteliale.

În lucrarea noastră am căutat să punem în evidenŃă vimentina pentru a observa celulele mezenchimale ale glomerulului renal şi celulele endotaliale care delimitează vasele sanguine.

În studiul nostru reacŃia imunohistochimică la vimentină a apărut pozitivă la nivelul glomerulului renal marcând astfel electiv celulele mezangiale. În cazurile diagnosticate în coloraŃiile clasice cu hipertrofie glomerulară cu proliferare mezangială, reacŃia imunohistochimică la vimentină a fost intensă fiind o dovadă clară a proliferării celulelor mezangiale.

Vimentina a fost pozitivă şi în glomerulii renali cu involuŃie avansată marcând celulele mezangiale şi chiar în glomerulii complet hialinizaŃi ceea ce ne face să considerăm că celulele mezangiale sunt similare fibroblastelor, fiind rezistente la hipoxie şi capabile de sinteze de compusi biochimici prezenŃi în matricea mezangială fibroscleroasă.

În medulara renală vimentina a marcat în mod deosebit vasele sanguine şi din loc în loc celulele epiteliale ale tubilor Belini. Intensitatea reacŃiei a fost extrem de variabilă, de la foarte intens la foarte slab.

În medulara renală vimentina a avut o reacŃie intens pozitivă la nivelul celulelor endoteliale inclusiv a vaselor puternic congestionate . Reactie pozitiva la vimentina a apărut si la nivelul infiltratului inflamator limfoplasmocitar peritubular si periglomerular demonstrand pe de-o parte originea mezenchimala a acestor celule, iar pe de alta parte prezenŃa receptorilor pentru vimentina a celulelor sistemului imunitar.

Un alt marker imunohistochimic urmărit de noi în prezenta teză de doctorat a fost colagenul IV.

Cea mai abundentă scleroproteină prezentă în organismul uman şi animal este colagenul.

Am investigat colagenul IV pentru a vedea dacă sinteza sa este crescută la nivelul glomerulilor renali pe cale de involuŃie sau cu reacŃia mezangială intensă.

Pe preparatele noastre colagenul IV a fost pus în evidenŃă în cantităŃi reduse la nivelul glomerulilor ceea ce ne permite să afirmăm că la pacienŃii cu glomerulonefrite cantitatea de colagen IV este mică.

De asemenea, la glomerulii afectaŃi de hipertrofie glomerulară cu proliferare mezangială, s-a remarcat existenŃa unor cantităŃi reduse de colagen VI. Această imagine imunohistochimică dovedeşte faptul că proliferarea celulelor mezangiale nu este însoŃită de o crestere a cantităŃii de colagen IV, celulele mezangiale sintetizând alte componente ale matricei mezangiale. În plus, reducerea cantităŃii de colagen IV de la nivelul membranei bazale glomerulare indică şi o modificare a funcŃiei acesteia.

Procesele de sclerohialinoză renală şi tubulară au fost însoŃite, de asemenea, de o reducere a cantităŃii de colagen IV, dovadă clară că Ńesutul sclerohialin rezutat din involuŃia glomerulului nu conŃine acest tip de colagen.

CantităŃi mici de colagen IV s-a evidenŃiat şi la nivelul glomerulilor renali pe cale de involuŃie cu capsula Bowman mult îngroşată ceea ce demonstrează că în procesul de fibrozare şi hialinizare a glomerulilor renali (pe care le-a descris în tehnicile curente) se sintetizează colagenul III sau alte tipuri de colagen, dar nu colagen IV.

Având în vedere că pe studiul de histologie clasică am observat modificări vasculare, ne-am propus să evidenŃiem imunohistochimic celulele endoteliale prin utilizarea anticorpului monoclonal CD31.

Majoritatea vaselor puse în evidenŃă au avut calibru mare, apropiat dimensiunilor tubilor colectori fiind vase congestionate .

ReacŃia celulelor endoteliale la anticorpul CD31 a fost variabilă, fiind foarte intensă la nivelul vaselor normale sau puŃin congestionate. Celulele endoteliale din vasele puternic congestionate au avut o reacŃie mai slabă şi neomogenă dată pe de-o parte de mărirea suprafeŃei celulelor endoteliale şi deci de reducerea epitopilor pe suprafaŃa celulară, iar pe de altă parte de modificare structurală a celulelor endoteliale supuse unui stres mecanic sau altori factori ce intervin în etiopatogenia bolii glomerulare.

Acolo unde pe preparatele histologice clasice s-au remarcat extravazate hematice sau microhemoragii, vasele sanguine cu endoteliu rupt au prezentat o reacŃie imunohistochimică slabă dovadă a unei suferinŃe a celulelor endoteliale şi a modificării permeabilităŃii vasculare. CAPITOLUL VIII DISCUłIA REZULTATELOR

Studiul clinic şi paraclinic ne-a dat posibilitatea să relevăm o serie de aspecte interesante care, coroborate cu rezultatele obŃinute din studiul histologic şi studiul imunohistochimic, ne arată o serie de particularităŃi ale glomerulopatiilor studiate de noi, la subiecŃii încarceraŃi.

Un fapt foarte important, care reiese de prima dată din studiu, este acela că, numărul celor la care s-a depistat această afecŃiune renală este mult mai mare la persoanele deja existente în penitenciar faŃă de cele care prezentau boala la depunerea în penitenciar.

Supraaglomerarea, specifică întregului mediu carceral românesc, determină, pe lângă afectarea psihică şi de confort igienic, şi apariŃia unor stări patologice printre care, de reŃinut sunt şi glomerulopatiile.

Mediul carceral românesc prin vechimea majorităŃii clădirilor (dintre care unele vechi de peste 200 ani), oferă condiŃii prielnice pentru dezvoltarea unei patologii individuale, indiferent de măsurile de remediere luate pe linie de igienă şi de administraŃie.

AlimentaŃia zilnică deficitară prin felul cum sunt concepute normele de hrană (pentru a se încadra în suma alocată dar şi în numărul de calorii), realizează

condiŃii optime ce determină pe lângă disconfortul alimentar (scăderea apetitului, nealimentare corespunzătoare) şi disfuncŃii organice.

CondiŃiile de habitat (majoritatea clădirilor vechi, cu igrasie, prost iluminate, slab ventilate) creează o ambianŃă greu de suportat pentru un om încarcerat, determinând o serie întreagă de infecŃii cutanate şi ale tractului urinar cu repercursiuni asupra întregului organism.

Autorul prezentei lucrări, cu o experienŃă personală de medic în penitenciar de peste 15 ani, a reuşit să reŃină o serie de observaŃii zilnice la cabinetul de consultaŃii curente al penitenciarului precum şi cu ocazia întocmirii fişei medicale pentru deŃinuŃi la încarcerare, ajungând la o serie de observaŃii pe care a vrut să le notifice în această teză.

CondiŃiile de habitat şi de viaŃă amintite mai sus determină un mediu propice în care infecŃiile streptococice şi cele cutanate cu stafilococi (piodermii, furuncule, flegmoane, panariŃii, infecŃii pilo-sebacee, acnee) sunt afecŃiuni trenante, supărătoare pentru cel care le poartă şi prin permanentizarea lor sunt urmate de afectare renală. Această suferinŃă este fie o acŃiune directă a agresivităŃii agentului patogen, fie produce scăderea rezistenŃei organismului, deci afectează imunitatea.

Mediul psihic este agravat de continua atitudine refractară a deŃinutului care creează o continuă stare de tensiune psihică.

De amintit că atmosfera specifică în care trăiesc deŃinuŃii (stresul regimului carceral) se repercută direct asupra stării de sănătate a acestora.

Încă un fapt important de consemnat este nivelul cultural scăzut al acestora, ştiind că majoritatea deŃinuŃilor sunt absolvenŃi a cel mult patru clase elementare. Nivelul de şcolarizare deficitar cu consecinŃele lui - lipsa unei educaŃii medicale minimale cu privire la normele de igienă - are influenŃă negativă asupra stării de sănătate a acestora.

Se pare că starea de recidivă acordă deŃinuŃilor o obişnuinŃă, „o imunitate” pentru că sunt puŃini recidivişti la care s-au surprins determinări patologice la nivel glomerular.

Vârsta cea mai afectată a fost la tineri (21-30 ani) demonstrând astfel predispoziŃia tinerilor de a contacta boala comparativ cu cei vârstnici.

De asemenea, din studiul de faŃă reiese vulnerabilitatea prezentată de deŃinuŃii din mediul rural comparativ cu cei din mediul urban, relevâd faptul că cei care provin dintr-un mediu cu condiŃii sociale precare constituie un teren uşor accesibil pentru diferitele agresivităŃi patologice din mediul carceral.

Se mai constată că cei cu antecedente nefropate au fost mai predispuşi la nefropatii glomerulare demonstrând astfel că mediul carceral este un factor perturbator care agravează această stare patologică a organismului uman.

Nefropatiile ca şi alte maladii, în mediul carceral se pot instalat lent. Ceea ce alarmează însă pe bolnavi, şi-l atenŃionează imediat pe medic, este hematuria macroscopică, urmată de leziunile tegumentare, oligurie, edeme periorbitale. Mai puŃin caracteristic pentru glomerulopat s-a constatat a fi febra, vărsăturile, lombalgiile difuze şi starea de oboseală continuă.

Examenul sumar de urină, executat cu regularitate, a arătat prezenŃa hematiilor, a cilindrilor hematici şi la majoritatea bolnavilor s-a constatat oligurie şi chiar oligoanurie.

Este de reŃinut un fapt important, şi anume, că din 214 cazuri luate în evidenŃă, numai la patru deŃinuŃi s-a constatat existenŃa unei hipertensiuni arteriale formă uşoară.

Examenul bacteriologic din exudatul faringian şi din leziunile tegumentare amintite mai înainte au arătat că majoritatea celor cu nefropatii sunt cei cu leziuni tegumentare de etiologie mixtă (streptococ β-hemolitic şi stafilococ).

Investigarea imunologică a celor luaŃi în studiu arată că toŃi bolnavii prezintă CIC crescut (complexe imunocirculante) iar în paralel, scăderea complementului seric.

Explorarea proteinelor serice prin electroforeză a arătat că majoritatea celor luaŃi în studiu prezintă sindrom nefritic.

Toate testele de explorare funcŃională au arătat, cum era de aşteptat, suferinŃă renală oglindită în scăderea fracŃiei de filtrare glomerulară.

Afectarea renală constatată la examenul clinic şi de laborator a fost confirmată şi prin studiu histologic al preparatelor executate din piesele de necropsie şi din puncŃiile bioptice la un număr de 51 de pacienŃi care au ajuns într-un stadiu ireversibil al bolii.

Modificarea volumului glomerular prin hipertrofii glomerulare, prin congestie intracapilară este însoŃită cel mai adesea de o hipercelularitate, consecinŃă a proliferării mezangiale. Proliferarea mezangiului este realizată fie în paralel cu reducerea patului capilar şi cu fibrozarea colagenă a foiŃei parietale a capsulei Bowman, fie proliferarea mezangiului nu este însoŃită şi de aceste modificări.

Surprinzător, uneori proliferarea mezangială apare asociată unor glomeruli cu dimensiuni aproximativ normale.

Îngroşarea membranei bazale intraglomerulare dar şi capsulare se evidenŃiază foarte bine cu coloraŃii pentru colagen şi imunohistochimice. Aceste leziuni, prin coloraŃiile amintite demonstrează că sunt la baza modificării cantităŃii de urină emise zilnic.

Ceea ce este de subliniat, ca o particularitate a aspectelor histologice, hialinoza, sclerohialinoza fie interstiŃială, fie glomerulară, aspecte care arată modificarea membranei bazale, sunt leziuni specifice în toate glomerulopatiile de tip genetic.

Studiul imunohistochimic a evidenŃiat modificări semnificative ale structurilor infracelulare la pacienŃii cu glomerulopatii.

Astfel, studiul citokeratinelor AE1/AE3 a demonstrat modificări ale intensităŃii reacŃiei imunohistochimice la nivelul tubilor uriniferi.

ReacŃia vimentinei a fost intensă la nivelul glomerulilor care au prezentat proliferare mezangială, vimentina fiind un marker al celulelor cu origine mezenchimală.

Colagenul IV a apărut în cantitate redusă în structura membranei bazale glomerulare, ceea ce indică o perturbare a proceselor de filtrare glomerulară la

pacienŃii cu glomerulonefrite. În procesele de involuŃie glomerulară, asociate cu sclerohialinoză, cantitatea de colagen IV a fost foarte mică, uneori absentă, dovedind că procesele de sclerohialinoză se însoŃesc de sinteza altor tipuri de colagen, nu de colagen IV.

Imunoreactia la anticorpul CD31 a demonstrat că leziunile glomerulare sunt însoŃite de leziuni ale celulelor endoteliului vascular, margând de la vasodilataŃie până la leziuni parietale cu microhemoragii interstiŃiale.

CAPITOLUL IX CONCLUZII

Mediul carceral constituie pentru deŃinuŃii din penitenciar un mediu aparte ale cărui particularităŃi favorizează o serie de stări patologice sau agravează acele stări patologice deja existente.

Pe fondul unei suferinŃe psihice permanente care determină din partea deŃinutului o stare refractară continuă, stări patologice preexistente sau care se declanşează pe parcursul încarcerării au evoluŃie mai rapidă şi mai agravantă decât în stare de libertate.

Mediul carceral este confruntat de cele mai multe ori cu o aglomeraŃie mare, o alimentaŃie deficitară şi o stare de igienă precară a habitatului care creează terenuri favorabile unor infecŃii tegumentare sau stări patologice premergătoare nefropatiilor glomerulare.

Cauzele determinante ale nefropatiilor glomerulare din mediul carceral au fost leziunile tegumentare (stafilococii cutanate piodermizate generalizate) produse de infecŃii mixte sptrepto-stafilococice (142 cazuri, reprezentând 66,36%) ), iar cauzele favorizante sunt stresul penitenciar şi lipsa noŃiunilor de educaŃie sanitară caracteristice mediului social de provenienŃă, anterior detenŃiei.

S-a constatat că starea de recidivă nu este o stare agravantă, încarceraŃii pentru prima dată fiind mai dispuşi la nefropatii glomerulare.

Categoria de vârstă cea mai afectată a fost aceea a tinerilor cu vârsta între 21 şi 30 ani.

Cei afectaŃi de nefropatii glomerulare după încarcerare în sistemul penitenciar provin în marea lor majoritate din mediul rural, condiŃiile sociale precare de la Ńară fiind un factor favorizant.

Din punct de vedere clinic cele mai multe glomerulopatii (152 cazuri, reprezentând 71,96%) s-au prezentat sub forma unui sindrom nefritic acut formă incompletă, frapantă fiind lipsa HTA chiar şi la cazurile cu evoluŃie gravă.

Studiul histopatologic a arătat că din totalul de 51 de cazuri studiate, 21 de pacienti (41,18%) au fost diagnosticaŃi cu glomerulonefrită cronică acutizată, 19 (37,25%) cu glomerulonefrita cronica nespecifică, 4 (7,84%) cu amiloidoză renală, iar 7 (13,73%) cu leziuni de glomerulonefrită cronică asociată cu pielonefrita.

Cele 13 decese înregistrate (din 214 bolnavi studiaŃi) se caracterizează prin: vârstă tânără (10 cazuri între 18-30 ani); norme de hrană mult deficitare sub aspect calitativ; posibile tare organice preexistente, necunoscute, (provin din medii dezorganizate, 9 au fost de etnie rromă). EvoluŃia a fost rapid nefavorabilă, spre exitus prin insuficienŃă renală acută (1 caz) şi insuficienŃă renală cronică (12 cazuri), cu toată supravegherea strictă medicală acordată prin internarea în infirmerii şi spitale penitenciare şi din reŃeaua M.S.P.

Un alt aspect frecvent întâlnit este faptul că la aproape toŃi cei investigaŃi histologic, sclerohialinoza glomerulară a avut un aspect focal sau segmentar sau ambele forme.

Am identificat, de asemenea, glomeruli cu semne de involuŃie cu intensă proliferare mezangială, cu depunere de material hialin de-a lungul membranei bazale. Membrana bazală intraglomerulară apare cel mai adesea îngroşată permiŃând să se remarce lobularea glomerulară.

Depunerea de material hialin nu a avut un aspect uniform atât la nivelul glomerulului cât şi la nivel vascular. Uneori, materialul hialin a fost distribuit mai intens central, alteori a apărut depus în zona periferică a glomerulului. De evidenŃiat faptul că pe acelaşi preparat histologic s-au remarcat glomeruli complet acelulari şi hialinizaŃi alături de glomeruli hipertrofiaŃi cu proliferare mezangială.

Depunerea de amiloid la pacienŃii cu glomerulonefrită amiloidozică a fost preponderent la nivelul stromei mezangiale, intercapilar, şi a ocupat tot volumul glomerular explicând evoluŃia spre insuficienŃă renală cronică şi decesul pacienŃilor.

Procesul inflamator localizat interstiŃial, cel mai adesea la nivelul corticalei renale, a fost constituit dintr-o populaŃie celulară limfoplasmocitară dominantă, cu

o dispoziŃie difuză, foarte rar cu dispoziŃie nodulară, asociată cu prezenŃa a numeroase macrofage care intervin în procesele de fagocitoză celulară a unor componente ale metricei intercelulare.

Modificările vasculare semnalate de noi pe preparatele histologice examinate s-au referit atât la capilare cât şi la venule şi arteriole şi au fost reprezentate de congestia capilară intraglomerulară, dar şi interstiŃială, congestie atât de puternică încât de multe ori a îmbracat aspect de congestie hemoragică. Pe lângă congestia vasculară s-au identificat leziuni ale peretelui vascular cu hemoragii şi microhemoragii interstiŃiale.

Un apect particular al cazurilor studiate a fost asocierea dintre glomerulonefrită şi pielonefrită cronică cu leziuni avansate glomerulare si tubulare, cu apariŃia pe zone extinse a aspectului microscopic de „pseudotiroidizare” a parenchimului renal.

Imunomarcajul realizat pentru evidenŃierea citokeratinelor AE1/AE3, colagenului IV, vimentinei şi a celulelor endoteliale prin anticorpul monoclonal CD31, a permis completarea diagnosticului histopatologic şi clinic.

Modificarea citokeratinelor de la nivelul nefrocitelor explică apariŃia proteinuriei şi a tulburărilor hidroelectroliŃilor. Imunomarcajul pentru vimentină a demonstrat că în hipertrofiile glomerulare există o proliferare a celulelor mezangiale, iar în asociere cu anticorpul CD31 a pus în evidenŃă modificări ale peretelui vascular, în principal a celulelor endoteliale, explicând creşterea permeabiltaŃiim vasculare şi a microhemoragiilor interstiŃiale.

Imunomarcajul pentru colagenul IV a evidenŃiat reducerea acetuia în membrana filtrantă a glomerulului şi sinteza altor tipuri de colagen în procesele de involuŃie glomerulară şi sclerohialinoză.

Pentru medicul de penitenciar se impune luarea în evidenŃă, cu maxim de profesionalism, a deŃinuŃilor cu boli urogenitale în antecedente şi urmărirea atentă a tuturor deŃinuŃilor cu infecŃii streptococice şi stafilococice, amigdaliene sau tegumentare, care ar putea duce la apariŃia unor glomerulopatii cu tendinŃă la cronicizare rapidă şi evoluŃie spre insuficienŃă renală cronică, inclusiv la deces, impunându-se măsuri curativo-profilactice adecvate şi prompte.

BIBLIOGRAFIE 1. ABRAHAMSON D. – Structure and development of the glomerulus

capillary wall and basement membrane. Am.J.Physiol.,1987 253 : 783 – 794.

2. ALLEN F., TISHER C.C. –Morphology of the ascending thick limb of Henle. Kidney Int., 1976, 9:8 –22.

3. BARAJAS L. - Anatomy of the juxtanglomerular apparatus. Am. J. Phisiol. 1979. 237: 333-334.

4. BARBU R., NEDELCU I. – Rinichiul. Fiziopatologie clinică, Bucureşti, Ed. Medicală, 1988, p.7-105.

5. BOGDAN Fl. – Curs de histologie. Reprografia UniversităŃii din Craiova – 1989. p. 256-268.

6. BOGDAN Fl. şi colab.– Necropsia practică. Ed. Augusta, Timişoara, 2000.

7. CAMERON JS. – The enigma of focal segmental glomerulosclerosis. Kidney Int, 1996; 50 (suppl. 57): S-119-S-131.

8. CIOCÂLTEU A .- Nefrologie, Ed. Infomedica, ed. a II- a, Bucureşti, 2001, p. 331-378.

9. CIOCÂLTEU A . – Nefrologie clinică pentru examene de rezidenŃiat, Ed. Infomedica, 2001, p.71-102.

10. CIOCÂLTEU A - Nefrologie Clinică, ed. Infomedica, Bucureşti, 1998, p. 1-101.

11. FLORESCU MARIA – Morfopatologie. Ed. Medicală Universitară, Craiova, 2000.

12. FLORIAN Gh. – Fenomenologie penitenciară, Ed. Oscar Print, Bucureşti, 2003, p.312.

13. GHERASIM L. – Bolile glomerulare. În: Medicina internă, Romoşan I. (ed.), Editura Medicală, Bucureşti, 1999: 35-143.

14. MOGOANT Ă L., STREBA LETI łIA, D.G. MĂLĂESCU, ADRIANA BOLD, CRISTINA BUSUIOC, FL. BOGDAN - Studiu histologic privind involuŃia glomerurilor renali la pacienŃii cu cord pulmonar cronic. Revista Craiova Medicală, vol. V, suplimentul 1,2003, pg. 140-144.

15. MOGOANT Ă L. ŞI COLAB . – Histologie tehnică. Craiova, Ed. Medicală Universitară, 2004.

16. MOTOCU M., CHIRA V., BABE Ş A., NEGREAN V., MAGHIAR T.T. – Semiologie medicală, vol. I. Ed. Librăriile Cican, Oradea, 1996.

17. URSEA N. – Boala glomerulară. În ActualităŃi în nefrologie, Ursea N. (ed) FundaŃia România de Mâine, Bucureşti, 2000: 179- 249.

18. ZOSIN C. - Glomerulonefritele acute oligo-anurice. În: Nefrologie clinică, Editura Medicală, Bucureşti, 1979: 195-201.