sistemul motor

8/12/2019 Sistemul Motor

1/18

1. a) Tehnica examenului nervului facial.Examenul static.1.Se apreciaz simetria general a feei (se observ o eventual asimetrie a ei).

2.Se apreciaz expresia pliurilor hemifrunii drepte i stngi.3.Se apreciaz simetria i dimensiunile fantelor palpebrale.4.Se apreciaz expresia i dimensiunile anului nazogenian stng i drept.5.Se apreciaz poziia comisurii gurii stngi i drepte.6.Se observ clipitul pentru ambii ochi.

Examenul dinamic.1.Pacientul este invitat s ncreeasc fruntea.2.Pacientul este invitat s nchid ochii.3.!n cazurile de deficit motor incomplet examinatorul se opune micrilor de ncreire a fruniisau nchidere a ochilor bolnavului" constatnd astfel fora muscular din partea sntoas i ceaeventual bolnav.4.Pacientul este invitat s arate dinii.5.Pacientul este invitat s sufle drept n faa lui" s sting un chibrit inut de ctre examinatorntr#un punct fix" naintea pacientului.6.Pacientul este invitat s pronune corect labialele (b" p" m).7.Se examineaz poziia buzelor n procesul de masticaie.8.Pacientul este invitat s realizeze rsfrngerea n afar (eversiunea) buzei inferioare i seobserv n ce msur pielosul gtului (platysma) particip la micare" aprnd pliurilecaracteristice ale pielii din regiunea submandibular.

Explorarea reflexelor:1.$eflexul nazopalpebral% percuia rdcinii nasului" ntre ochi" determin n mod normal unclipit bilateral.2.$eflexul opticopalpebral% proiecia brusc spre ochi a unui excitant luminos sau apropierea

brusc de ochi a unui obiect sau a degetelor examinatorului produce nchiderea simultan aambilor ochi.3.$eflexul cohleopalpebral% nchiderea ochiului la producerea unui sunet puternic.4.$eflexul cornean% la atingerea corneei cu vat se produce clipitul.

Explorarea gustului: aplicarea pe mucoasa hemilimbii n &' anterioare a unor tampoanembibate cu substane avnd gusturile dulce" srat acru pune n eviden expresia senzaiilorgustative.

2. Noiuni anatomice i fiziologice despre trunchiul cerebral.

runchiul cerebral este un segment encefalic care se afl n fosa cranian posterioarmpreun cu cerebelul. !n componena trunchiului cerebral intr (Fig.1)%*. +ulbul cerebral (myelencephalon)&. Puntea lui ,arolio (mentencephalon). -ezenceafalul (mesencephalon).

Puntea i bulbul sunt desemnate mpreun ca encefalul posterior (rhombencephalon)"mezencefalul ventral este compus din pedunculii cerebrali" partea dorsal a lui fiind compus dinlama uadrigeminal. !n direcie caudal trunchiul cerebral se mrginete cu mduva spinrii(decussatio piramidum" nivelul de desprindere a rdcinilor medulare / *) " n direcie cranian 0cu diencefalul. Partea dorsal a trunchiului cerebral poate fi examinat doar la nlturareacerebelului" care este un derivat al punii. /erebelul se unete cu puntea prin intermediul a trei

perechi de pedunculi cerebeloi%pedunculi cerebellares superiores" medii et inferiores.


2/18

Trunchiul cerebral reprezint:1. 1paratul segmentar al extremitii cefalice (analog al aparatului segmentar medular)" constituitdin nucleii senzitivi i motori ai nervilor cranieni (Fig. 2).

2. Structuri funcionale proprii doar trunchiului cerebral " cum ar fi%# nucleii 2oll i +urdach (corpii neuronilor & ai sensibilitii profunde pentru extremiti i

trunchiul corpului) (Fig. 3)3# oliva bulbar inferioar (prin legturi importante cu sistemul extrapiramidal i cerebelul are roln micrile oculo#cefalogire" controlnd i activitatea nucleilor motori care inerveaz muchiifaringelui" laringelui i vlul palatin) (Fig.4)3# formaia reticulat (Fig. )3# nucleii senzitivi ai perechii ,444 de nervi cranieni% n. cohleariscu derivatele lor sub form decorpus trape!oides" oli"a superiior et al. (Fig.#)3 n. "estibulariscu nucleii 5eiters" +echerev etal. (Fig.$)3# substantia nigra (are importan n funcionarea sistemului extrapiramidal i celui vegetativ)(Fig.4.)3# nucleii rubri(au atribuie la funcionarea sistemului cerebelos i extrapiramidal) (Fig.4)3

# ngrmdiri celulare din vecintatea eminenei uadrigeminale superioare i inferioare cufuncii reflectorii vizuale i auditive3# nucleii protuberanei (Fig.%)3# nucleii bandeletei longitudinale posterioare (Fig.&)3# nuclei i formaiuni cu funcii vegetative prin care se ndeplinete o serie de acte reflexeimportante pentru sistemul cardiovascular" respirator (Fig. 1')" reflexe pentru reproducereavomei" secreiei salivare" deglutiiei" tusei" strnutului" sughiului (Fig. 11)" fotomotor i deacomodare a privirii la distan (Fig. 12).

3. /ile de trecere ascendente i descendente (conductorii)%a) cile ascendente%# fasciculul spino#talamic (tractus spinothalamicus)" care trece din mduva spinrii prin bulbulrahidian" punte" pedunculi cerebrali i se oprete n tuberculul optic (Fig. 3). 6asciculelemenionate sunt compuse din axonii corpilor neuronali nr. & ai sensibilitii superficiale (simulalgic" termic i parial cel tactil)# fasciculul bulbo#talamic (tractus bulbothalamicus)" care trece de la nucleii 2oll i +urdachspre tuberculul optic" fiind de fapt axonii corpilor neuronali nr. & ai sensibilitii profunde (Fig.3).

6asciculul bulbo#talamic ader la cel spino#talamic ncepnd de la nivelul spaiuluiinterolivar" aceast confluen finisndu#se n punte. 6asciculul bulbo#talamic 7 fasciculul spino#talamic 8 lemniscus medialis(laul sau panglica medial).

# lemniscus trigemini(laul sau panglica trigeminal)" care vehiculeaz impulsurile nervoase dela nucleii nervului trigemen spre tuberculul optic (Fig. 3).# lemniscus lateralis(laul sau panglica lateral) prin care se asigur vehicularea impulsurilor dela nervul acustic spre corpus geniculatum medialei eminena uadrigemin posterioar (centreacustice primare) (Fig. #).# tractus spinocerebellares dorsalis et "entralis(fasciculele 6lechsig i 2o9ers)" care se terminn vermisul cerebelos (Fig. %).# fasciculele ascendente de la nucleul rou spre tuberculul optic i scoara cerebral (Fig. 4).

b) cile descendente%

!n micrile voluntare intervin fasciculele descendente%# tractus corticospinalis(calea cortico#spinal sau piramidal)" care sufer o


3/18

ncruciare incomplet la hotarul dintre mduva spinrii i bulbul rahidian (decussatiopyramidum) i care vehiculeaz impulsurile cii motilitii (Fig. 13)3# tractus corticonuclearis (direcionat spre nucleii motorii ai nervilor cranieni i care seepuizeaz pe msur ce se apropie de bulbul rahidian) (Fig. 13).

!n micrile automate i involuntare intervin urmtoarele fascicule descendente aletrunchiului cerebral%

# tractus rubrospinalis(fasciculul rubrospinal) (Fig 4)3# tractus "estibulospinalis (fasciculul vestibulospinal) ncepe de la nucleul vestibular 5eiters"coboar n fasciculul antero#lateral al mduvei spinrii" terminndu#se prin conexiuni cu neuroniimotori din coarnele medulare anterioare (Fig. $)3# tractus reticulospinalis (fasciculul reticulospinal) se direcioneaz spre coarnele medulareanterioare (Fig. 4)3# tractus tectospinalis (fasciculul central al calotei) cu destinaie spre coarnele medulareanterioare ale mduvei cervicale (determin legtura dintre sistemul extrapiramidal" centrilorsubcorticali (reflectori) vizuali i auditivi cu muchii cervicali) (Fig. 14).

/a fascicule de asociaie cu orientare preponderent eferent n componena trunchiuluicerebral se descriu%

# fasciculus longitudinalis posterior (bandeleta longitudinal posterioar)" care asigurcon:ugarea activitii muchilor oculari n vederea efecturii micrilor de lateralitate"verticalitate i convergen a globilor oculari (Fig. &)3# tractus corticopontinus(fasciculul corticopontin) sau calea fronto i occipito#temporo#pontin"care pune n legtur scoara cerebral cu cerebelul prin calea denumit (Fig. 14)3# tractus pontocerebellaris (fasciculul ponto#cerebelos)" care ncepe de la celulele nucleilor

pontini" sufer ncruciare i se termin n scoara cerebelului (Fig. %)3# cile de conexiune ale sistemului extrapiramidal cu substana neagr" nucleii roii etc (Fig. 4).

Patologia fiecruia din cele trei segmente ale trunchiului cerebral poate fi realizat prinleziuni de origine inflamatorie" vascular" traumatic" tumoral etc. !n general n patologiatrunchiului cerebral leziunile determin%# suferine piramidale din partea opus focarului de alteraie3# suferine ale nucleilor motorii" senzitivi i vegetativi ai nervilor cranieni nsoite de manifestriclinice de aceiai parte cu focarul de alteraie3# sindroame alterne3# tulburri cerebeloase3# pareze ' paralizii bulbare3# pareze ' paralizii pseudobulbare3# tulburri ale micrilor con:ugate ale globilor oculari.

3. Nervii cranieni: clasificarea anatomic, anatomic-topografic

i funcional.;ervii cranieni asigur legtura sistemului nervos central cu organele receptoare iefectoare de la nivelul extremitii cefalice (capului i gtului).

Clasificare.I.1natomic(n ordinea apariiei la baza encefalului n direcie fronto#occpipital) (Fig.

1) %perechea 4 n. olfactiv perechea ,44 n. facialperechea 44 n. optic perechea ,444 n. vestibulocohlearperechea 444 n. oculomotor comun perechea 4< n. glosofaringianperechea 4, n. trohlear perechea < n. vagperechea , n. trigemen perechea


4/18

II.1.er"ii oculomotori:nervii oculomotori comuni (perechea a 444#a)nervii trohleari sau patetici (perechea a 4,#a)nervii oculomotori externi sau abducens (perechea a ,4#a)

II.2.er"ii unghiului pontocerebelos:nervii faciali (perechea a ,44#a)

nervii acustici din componena nervilor vestibulo#acustici (perechea a ,444#a)nervii oculomotori externi sau abducens (perechea a ,4#a)nervii trigemeni (perechea a ,#a)

II.3.er"ii bulbari sau caudali:nervii glosofaringieni (perechea a 4


5/18

excepie fcnd nervul olfactiv i cel optic" care din punct de vedere funcional sunt nervisenzoriali" dar din punct de vedere morfologic constituie de fapt veritabile expansiuni cerebrale"ntruct sunt formate din axonii deutoneuronilor cilor respective" fiind astfel analoagelecerebrale ale fasciculelor senzitive din mduva spinrii3dup corpul neuronului al lea are loc ncruciarea .# o por+iune central*" cortical" unde au loc procesele superioare de analiz i sintez graie

crora excitaiile sosite de la receptori se transform n senzaii i percepii .=eziunile nervului cranian senzitiv determin instalarea tulburrilor de sensibilitate de tipperiferic cu variantele mono sau multinevritic" leziunile deutoneuronilor senzitivi se vormanifesta prin tulburri de sensibilitate de tip segmentar.

4.2.;ervii cranieni motorii i poriunile motorii ale nervilor cranieni micti respectregulile morfo#funcionale de constituire ale nervilor motorii rahidieni" adic%# neuronii motori periferici analogi neuronilor motori periferici din coarnele medulare anterioaresunt grupai n nuclei motori de origine ai nervilor cranieni din trunchiul cerebral3# impulsurile supranucleare vin spre neuronii motori periferici de la analizatorul cortical almotilitii voluntare prezentate prin celule +ez din stratul > al scoarei motorii (treimea inferioara circumvoluiei precentrale3 cmpul ? +rodmann) (Fig. 13) prin intermediul cii cortico#

nucleare" precum i de la structurile extrapiramidale care realizeaz micrile involuntareautomate3N.B. Spre deosebire de calea cortico#spinal unde ncruciarea (n volum de @AB) are loc ntr#unsingur loc # decussatio piramidum0 ncruciarea cii cortico#nucleare este separat (autonom"independent) nemi:locit de asupra nucleului nervului cranian respectiv. 1cest lucru esteimportant pentru nelegerea ulterioar a noiunii de sindrom altern.# suferina nucleului i'sau nervului cranian i'sau :onciunii neuro#musculare determin tulburriCde tip perifericD ale funciilor efectorii ale nervului cranian respectiv" tulburri localizate deaceeai parte cu focarul de alteraie3# suferina cii cortico#nucleare (pn la nucleul nervului cranian motoriu) determin tulburriCde tip centralD ale funciilor efectorii ale nervului cranian respectiv" tulburri localizate din

partea opus focarului de alteraie.N.B. Eltima afirmaie este valabil doar pentru poriunea inferioar a nucleului motor alnervului facial (perechea a ,44#a) i a nucleului motor al nervului hipoglos (perechea a


6/18


7/18

Iriginea real a trigemenului motor const ntr#un grup mare de neuroni de tip motorperiferic" care alctuiesc" n profunzimea punii i la nivelul nucleului senzitiv pontin" nucleulmasticator. 1cest nucleu se gsete n :umtatea superioar a punii ,arolio" n imediatavecintate a pedunculului cerebral. 1xonii motoneuronilor din nucleul masticator au o direcieventrolateral" ies din punte i" alturndu#se trigemenului senzitiv" a:ungnd la ganglionul2asser. 6ibrele masticatorii nu ptrund n ganglionul 2asser" ci trec pe sub el i intr n

constituia ramurii inferioare a ganglionului" formnd nervul mandibular" care este un nerv mixt"senzitivo#motor. 5in nervul mandibular pornesc apoi ramuri care diri:eaz activitatea muchilormasticatori" i anume% a muchilor temporal" maseter i pterigoidian intern" care ridicmandibula3 a milohiodianului i a pntecului anterior a digastricului" care coboar mandibula3 a

pterigoidienilor externi" a cror contracie bilateral proiecteaz mandibula spre nainte i a crorcontracie unilateral determin micarea de lateralitate (diducie) a mandibulei3 a peristafilinuluiextern" care dilat trompa Hustachio i a muchiului ciocanului. Proiectarea spre napoi amandibulei este realizat de contracia simultan a fibrelor posterioare ale muchiului temporal iale muchiului digastric.

6.2. "#amenul clinic al func$iei ner%ului tri&emen

Func!ia sen"iti#$.Pacientul se afl n poziie eznd sau n decubit dorsal cu ochiinchii. Hxamenul se va ncepe de pe partea eventual afectat. Se respect urmtoarele reguli deaplicare a excitaiilor%# direcie cranial#caudal (hotarul superior 0 vertexul)3# excitaii consecutive simetrice (hemifaa dreapt 0 hemifaa stng)3# se compar reacia la excitaiile aplicate n zonele de inervaie ale ner"ului oftalmic (vertex 0

pleoapa superioar)" ner"ului maxilar superior (pleoapa inferioar 0buza superioar) i ner"uluimandibular(buza inferioar 0 brbia)3# se compar excitaiile de pe dermatomurile vecine ale hemifeei direcionnd excitaia de lalinia median spre cea parauricular.N.B.Hxcitaiile din vecintatea mucoasei buzelor de regul sunt percepute mai acut de ctre

pacient din cauza unei concentraii mari de receptori n aceast zon a tegumentelor.Simul algic% Pentru examenul sensibilitii algice se va folosi un ac cu vrful bine ascuit care vafi aplicat moderat pe tegumente pentru a provoca o senzaie dureroas" dar nu tactil. !n modideal se va face uz de acuorul steril de o singur folosin destinat acestei proceduri (de exemplu

;eurotips-). Pacientul este invitat s aprecieze excitaia dureroas (CobinuitD" Cmai exprimatca obinuitD" Cmai puin exprimat ca obinuitD).Sensibilitatea tactil% Se va examina cu a:utorul unei buci de vat cu care se vor atinge uor icu aceeai intensitate tegumentele feei. Pacientul este invitat s rspund CdaD la fiecareatingere.Simul termic% Pentru explorarea acestei sensibiliti vor fi utilizate dou eprubete" una cu ap

nclzit la ?A#?>

A

/ i alta cu ap rece sub *>

A

/. Pacientul este invitat s aprecieze fiecareexcitaie cu cuvintele CreceD sau CcaldD.Simul miocinetic% Hxaminatorul formeaz cu degetul su arttor o plic pe tegumentele

pacientului" acesta din urm fiind invitat s aprecieze direcia plicii Cn susD (spre vertex) i Cn:osD (direcia caudal).Sensibilitatea vibratorie% Se va folosi un camerton cu timbru :os" piciorul vibrnd al cruia se vaaplica consecutiv pe osul parietal" arcul zigomatic i unghiul mandibulei. Se apreciaz durata ct

bolnavul percepe vibraiile (pn la ?A ani J @ s" dup ?A ani J K s) precum i intensitatea lor nlocurile supuse comparrii.Simul bispaial (dermolexia)

Func!ia motorie.4niial se ntreab bolnavul dac are dificulti n legtur cu masticaia" dacnu obosete n timp ce mnnc" dac nu a observat apariia unor fenomene neobinuite nteritoriul musculaturii masticatorii (scdere n volum" micri involuntare etc.).


8/18

Examenul static:*. 4nspecia regiunii masticatorii pune n eviden simetria i expresia dezvoltrii muchilor dinfosele temporale i maseterine.&. Ibservaia eventualelor fasciculaii musculare n aceleai zone.. Ibservarea eventualelor spasme n teritoriul muchilor masticatori (trismusului). /ele maiobinuite spasme sunt acelea ale ridictorilor mandibulei" care determin nchiderea forat a

gurii. Spasmele se nsoesc deseori cu scrniri din dini i constituie un impediment ndeschiderea gurii i n masticaieExamenul dinamic:

*. +olnavul este invitat s execute micri de coborre" ridicare" proiectare nainte#napoi ididucie a mandibulei. 5ac leziunea este unilateral se observ imposibilitatea acestor micride partea leziunii i devierea mandibulei de aceeai parte la micarea de coborre a ei.&. Se palpeaz simetric muchii temporali sau maseteri" apoi se invit pacientul s imite cu guranchis micri de masticaie. !n aa mod se apreciaz dimensiunea muchilor i fora lor.

Examenul reflexelor.!n funcionalitatea nervului , exist trei reflexe%/eflexul corneaneste un reflex trigeminofacialoculomotor% atingerea corneei (inervat de

trigemen) determin nchiderea ochiului prin contracia orbicularului ochiului (inervat de facial)"

apoi deschiderea lui prin contracia ridictorului pleoapei superioare (inervat de oculomotorcomun). Se examineaz n felul urmtor% pacientul este invitat s priveasc n sus sau spre parteaopus corneei pe care dorim s o stimulm3 corneea se atinge uor cu vat al nivelul limbuluisclerocornean" examinatorul avnd gri: s se apropie de ochi n mod lent i din afara cmpuluivizual" pentru a nu declana reflexul opticopalpebral. =a atingerea corneii" n mod normal"

pacientul clipete. !n leziunile trunculare" trigeminale sau ale nervului oftalmic" reflexul corneaneste diminuat sau abolit.

/eflexul con0uncti"al este la fel un reflex trigeminofaciooculomotor. Se examineazatingnd cu vat con:unctiva bulbar sau tarsal" ceea ce determin clipitul. -odificrilereflexului con:unctival apar paralel cu cele ale reflexului cornean.

/eflexul maseterin este un reflex trigeminotrigeminal. Se examineaz n felul urmtor%pacientul este invitat s#i in gura ntredeschis i muchii ridictori relaxai3 examinatorul iaeaz un deget pe brbia pacientului i i percut degetul" orientnd ciocnaul de sus n :os.1lt metod este de a aeza pe incisivii inferiori ai pacientului o spatul i a percuta apoi spatula"obinnd acelai efect.

6. 3. 'at!l!&ia ner%ului tri&emen.%ul&ur$rile de sensi&ilitate su&iecti#$apar sub form de hipoeste!ie" aneste!ie (pentru

toate felurile de sensibilitate examinate)" hipereste!ie ( n special pentru sensibilitateasuperficial) i diseste!ie(senzaii inversate).

'ereglarea sensi&ilit$!ii pe fa!$poate fi de tip perifericsau segmentar.

ulburrile de tip periferic sunt condiionate de suferina uneia sau mai multor ramuri alenervului trigemen" ganglionului 2asser i rdcinii nervului pn la intrarea lui n unghiulpontocerebelos i se manifest prin suferina concomitent a sensibilitii superficiale" profundei complexe (sintetice) ntr#un fel sau altul. arianta mononeural* presupune localizareatulburrilor de sensibilitate n teritoriul unui singur nerv derivat al trigemenului" iar ceamultineural desemneaz atingerea cel puin a dou ramuri ale lui. Suferina n. ophtalmiciestensoit de diminuarea sau abolirea reflexului cornean.ulburrile de tip segmentar pe fa sunt condiionate de suferina nucleului descendent altrigemenului (nucleus tractus spinalis n. trigemini) i se manifest prin tulburri disociate alesensibilitii (sufer sensibilitatea algic i termic" n timp ce cea tactil este conservat) ndermatomurile feei cunoscute i sub denumirea de zone Lelder" care au forma unor paranteze

(semiluni) (Fig. 23). Suferina poriunii orale a nucleului este nsoit de tulburri alesensibilitii n vecintatea buzelor i rdcinii nasului" pe cnd alterarea poriunii caudale a luiprovoac dereglri ale sensibilitii n vecintatea pavilionului urechii.


9/18

ulburrile de sensibilitate subiectiv apar deseori sub form de dureri caracteristice" ceconstituie o entitate clinic" particular i caracteristic" numit nevralgie trigeminal. ;evralgiatrigeminal se poate manifesta sub dou forme etiologice% nevralgia trigeminal primitiv(denumit i MesenialD) i nevralgia trigeminal secundar (simptomatic).!n ne"ralgia trigeminal* primiti"*" durerile sunt de tip fulgurant" cu durat foarte scurt" darsuccedndu#se foarte repede" n salve cu intensitate accentuat" uneori insuportabile. 5urerile

sunt ntotdeauna unilaterale i cuprind rareori toat faa" de cele mai multe ori intereseazteritoriul maxilar superior" mai rar cel mandibular sau cel fronto#orbitar. /rizele tegumentelor sensoesc de roeaa tegumentelor. =a instalarea fenomenelor dureroase se asociaz spasme alemuchilor hemifeei" n special ale orbicularului ochiului" de unde i denumirea afeciunii" de Cticdureros al feeiD. 5eseori declanarea durerilor este legat de anumite acte motorii ca masticaia"sau de atingerea anumitor puncte ale tegumentului feei sau mai ales ale mucoaselor" cudeosebire la nivelul gingiilor" al mucoasei obra:ilor sau al mucoasei palatului dur" atingere caredeclaneaz crize de fulguraii trigeminale" aa cum apsarea trgaciului declaneaz pornireaglonului" motiv pentru care poart denumirea de C trigger !oneD. !ntre crizele de nevralgietrigeminal primitiv bolnavii nu acuz dureri" sunt ns anxioi" ateptndu#se mereu s aparnoi paroxisme dureroase" motiv pentru care evit situaiile care favorizeaz declanarea acestora"

n special n cazurile cu Ctrigger !oneD" cnd nu se mai spal" nu mnnc" nu se expun la curenide aer etc. /nd crizele dureroase sunt de lung durat" bolnavii nu pot dormi" nu se alimenteaz"scad n greutate" consum antinevralgice i recurg deseori la opiacee devenind n felul acestatoxicomani. !n cazurile foarte grave" pot a:unge s se sinucid. Hste important de precizat c laaceti bolnavi nu se constat tulburri de sensibilitate i nici tulburri ale reflexelor din teritoriulnervului trigemen. 5enumirea de ne"ralgie esen+ial*provine din faptul c factorii etiologici imecanismele patogenice sunt nedecelabile nici cu metode moderne de investigaie. Se presupunelocalizarea procesului patologic n ganglionul 2asser i nucleul descendent al nervului trigemen"la fel ct i a unor iritaii trigeminale radiculare n zona de strbatere a arahnoidei" datorit uneiinflamaii cronice a acesteia3 se mai presupune existena unor demielinizri locale prin factoricompresivi osoi" vasculari" tumorali sau de alt natur" care ar favoriza stabilirea de sinapseelectrice prin care s#ar scurtcircuita efaptic transmiterea stimulilor" explicndu#se astfel reaciileexplozive ale paroxismelor dureroase fa de stimuli fiziologici de mic intensitate. Enii autoriconsider durerile ca fiind expresia unei infecii virotice cu herpes !oster3 alii" c evolueaz ncadrul unei scleroze n plci. !n aa mod nevralgia trigeminal CprimitivD sau CidiopaticDconstituie o entitate patologic (sau mai bine#zis entiti patologice)" care dup 1rseni i Iprescu(*NON)" se refer la algiile trigeminale care ntrunesc cinci criterii% a)sunt paroxistice3 b) sunt

provocabile3 c)sunt unilaterale3 d)sunt strict localizate n teritoriul trigeminal3 e)nu se nsoescde semne de suferin organic (din partea trigemenului motor sau senzitiv" din partea altor nervicranieni sau a altor structuri neurologice). !n aa mod n cazul unei nevralgii trigeminale de alurCprimitivD trebuie s se verifice dac mecanismul patogenic acioneaz la nivel central

(intranevraxial) sau" ndeosebi" la nivel periferic (extranevraxial). Hste posibil n stadiul actual"cu mi:loace perfecionate de investigaie" s se evidenieze o serie de factori responsabili deproducerea unor procese de dimelinizare" de sinapse anormale i de fenomene de scurt#circuitareinteraxonal n diverse segmente ale primului neuron trigeminal (ganglionul 2asser" ramurileaferente" rdcina senzitiv). 1ceti factori au fost astfel sistematizai de 1rseni i Iprescu(*NON)%factori compresi"i(pe rdcina posterioar i" eventual" chiar pe ganglionul 2asser)% acompresiuni osoase (prin anomalii anatomice" ndeosebi prin angulaia anormal la nivelulapexului i a marginii piramidei osului pietros (Ilivecrona" *N?*3 2ardner i colab." *N>K3 -elis"*NKO # citai de 1rseni i Iprescu" *NON)3 & compresiuni "asculare (anevrisme ale arterei

bazilare3 angioame3 anomalii ale arterelor cerebeloase superioare" respectiv inferioare3malformaii arterio#venoase . a.)3 ccompresiuni tumoralese tie c de obicei compresiunile

tumorale realizeaz nevralgii trigeminale de tip secundar" dar exist situaii n care unele tumoride fos cranian posterioar (tumori epidermoide" neurinoame acustice" meningioame) potgenera nevralgii de tip primitiv (+odechtel" *NK>3 1rseni i Iprescu" *NON)3 d ali factori% atero#


10/18

i arterioscleroz cerebral3 arahnoidite cerebrale3 tulburri metabolice (diabet" alcoolism)3 uneleboli infecioase (grip" malarie" diverse viroze) (+odechtel" *NK>)3 unele boli infecioase (grip"malarie" diverse viroze) (+odechtel" *NK>)3 scleroza multipl" encefalite (+odechtel" *NK>31rseni i Iprescu" *NON). !n acest context este nevoie a meniona c annetta n *N@* adesemnat drept cauz a nevralgiei trigeminale eseniale aciunea vasului care se ncolcete n

:urul poriunii radiculare proximale a nervului lipsit de nveli mielinic. 5e cele mai multe ori

acest vas este artera cerebeloas superioar" n unele cazuri aceiai aciune o pot exercita veneleadiacente. $ezolvarea microchirurgical a problemei n cauz contribuie la dispariia ticuluidureros al fe+ei. ehnica operaional respectiv este folosit cu succes n ntreaga lume" maiales din momentul introducerii rezonanei magnetice nucleare (*N@*)" metodei neuroimagisticede elecie n vizualizarea structurilor neuroanatomice.

e"ralgia trigeminal* secundar* (simptomatic*) apare n cazurile de lezare traumatic"tumoral" toxic sau infecioas a nervului trigemen. 5urerile nu constau n accese care ssurvin pe un fond nedureros" ci sunt continue" ns de mic intensitate" localizndu#se deseori pentreag hemifa. 5e multe ori" pe acest fond dureros continuu survin paroxisme cu durat maimult sau mai puin lung. Hste important s precizm c n nevralgia trigeminal secundar seconstat tulburri obiective de sensibilitate" hipoestezie i uneori chiar anestezie n teritoriul

ramurii sau ramurilor interesate" durere la presiunea punctelor de emergen a acestor ramuri lanivelul feei (punctele supraorbitar" suborbitar i mentonier) precum i diminuarea sau abolireareflexelor din teritoriul trigeminal. ;evralgiile trigeminale secundare sunt determinate de proceseinflamatorii" traumatice" parazitare" vasculare i mai ales tumorale (primitive sau metastatice)localizate n fosa cranian mi:locie sau posterioar" care impleteaz asupra morfofuncionalitiiganglionului 2asser i'sau asupra rdcinii nervului trigemen. !n aceste cazuri" alturi desemnele de lezare a nervului , senzitiv" mai apar simptome din partea nervului , motor" precumi a altor nervi cranieni din unghiul pontocerebelos i din vecintatea acestuia (nervii ,4" ,44",444" nervii bulbari).

;evralgia trigeminal idiopatic" precum i cea secundar se vor diferenia de cefaleea nciorchine (cluster)" nevralgia dentar" sindromul dureros din artrita temporo#mandibular(sindromul Qosten) i nevralgiile faciale atipice.%ul&ur$ri trofice.=eziunile trigeminale mai determin i o serie de tulburri trofice. Ena dintrecele mai redutabile manifestri de acest tip este eratita neuroparalitic*. 1ceast tulburare graveste consecina lezrii ramurii otfalmice a nervului trigemen i apare sub form de ulceraiicorneene" care pot duce la pierderea vederii. Qeratita neuroparalitic poate aprea n urma unei

!one !osteroftalmice" dup neurotomie retogasserian etc. !n leziunile trigeminale se pot ntlnirareori i hemiatrofii progresi"e ale fe+ei (sindromul ParrR#$omberg) cnd" pe lng atrofiamusculaturii masticatorii" se constat i o scdere de volum a formaiunilor osoase ale hemifeeirespective.

europatia trigeminal$ motorie unilateral este foarte rar. ,olumul muchilor temporal i

maseter scade apreciabil" fosele temporal i zigomatic se adncesc" ceea ce face ca arcadazigomatic s fie proeminent i s apar puternic reliefat pe figur. 1trofia izolat amusculaturii masticatorii se constat n scleroza lateral amiotrofic" n polioencefaliteletrunchiului cerebral" n tumorile de unghi pontocerebelos etc. =ezarea trigemenului motor seasociaz mai des unor nevralgii trigeminale simptomatice. Hxamenul electromiografic cu ac#electrod va detecta modificri de denervare ai muchilor respectivi.

)n#estiga!iile complementare n vizualizarea i aprecierea funcional a nervului trigemen sunt%# rezonana magnetic nuclear (metoda neuroimagistic de elecie)3# examenul electromiografic3# studiul electrofiziologic al reflexului de clipire3# poteniale evocate la stimularea trigemenului (nu se face de rutin)3

# poteniale evocate motorii (de pe muchii maseteri).

#. Nervul facial.


11/18

(.1. tructura anat!mic*func$i!nal a ner%ului facial +Fig. 24.;ervul facial este un nerv motor cu coninut de fibre vegetative. /omenzile de motilitate mimicvoluntar vin de la neuronii motori centrali dispui n treimea inferioar a circumvoluiei

precentrale din lobul frontal. 1xonii acestor celule intr n componena cii corticonucleare" trecprin genunchiul capsulei interne i se ncrucieaz n partea superioar a protuberanei" a:ungndla nucleul facial controlateral (compus din corpii neuronilor motori periferici)" situat n centrul

calotei pontine" ventro#lateral de nucleul nervului abducens" care de fapt este originea real afibrelor motorii somatice ale nervului facial.N. B. Partea superioar a nucleului facial primete fibre de la ambele emisfere" n timp ce poriunea lui

inferioar primete fibre numai de la emisfera controlateral.1xonii motoneuronilor din nucleul facial descriu o bucl mpre:urul nucleului nervului ,4" dupcare emerg prin anul bulboprotuberanial" n zona lateral a acestuia. 5e aici" nervul strbateunghiul pontocerebelos i se anga:eaz n conductul auditiv intern i apoi n apeductul 6allopedin stnca temporalului" pe care l strbate n ntregime" prsind craniul prin gaurastilomastoidian. ;ervul ptrunde apoi n lo:a parotidian" unde se divide n dou ramuri% ramuratemporofacial i ramura cervicofacial. ;euronii din partea superioar a nucleului nervuluifacial asigur inervaia musculaturii din teritoriul ramurii temporofaciale" n timp ce neuronii din

partea inferioar asigur inervaia musculaturii din teritoriul ramurii cervicofaciale a nervului ,44(Fig. 2).

N. B. -uchii inervai de ramura temporofacial au legtur dubl cu scoara% i din partea sa i dinpartea opus" pe cnd muchii inervai de ramura cervicofacial sunt legai cu scoara doar dinpartea opus.

;ervul facial inerveaz toi muchii mimicii expresive% frontalul sprncenosul"orbicularul pleoapelor" rdictorul comun al aripei nasului i buzei superioare" zigomaticul mare"rizorius" orbicularul buzelor" buccinatorul" mentonierul" pielosul gtului etc. Prin colaterale"facialul mai inerveaz glosostafilinul" stiloglosul" stilohioidianul" pntecele posterior aldigastricului" muchiul scriei.

!n conductul auditiv intern nervul facial i nervul senzitiv#senzorial intermediar risberg(perechea a ,44#a bis sau a


12/18

are loc sinapsa cu neuronii vegetativi periferici3 de aici pornesc fibrele postganglionare" care setermin n glandele salivare submaxilar i sublingual" a cror secreie o controleaz.

;ucleul pontin al nervului facial mai este legat i de centrii extrapiramidali" prinintermediul crora i parvin impulsurile mimicii automate. /onexiunile separate corticale isubcorticale (extrapiramidale) ale facialului creeaz posibilitatea apariiei modificrilor mimicedisociate" mimica voluntar putnd rmne integr" n timp ce mimica automat este abolit"

situaie pe care o ntlnim n boala ParFinson" cnd pacientul are spontan o Cfa de mascinexpresivD" alteori dimpotriv" mimica voluntar este afectat" n timp ce mimica automatinvoluntar apare intact sau chiar exagerat" situaie care se ntlnete n sindroamele

pseudobulbare" cnd bolnavii prezint descrcri extrapiramidale traduse prin izbucniriinvoluntare de rs sau de plns spasmodic" automat" fr echivalent i determinism afectiv.

(.2. "#amenul clinic al func$iil!r ner%ului facial , %ezi pa&ina 3.

(.3. -anifestrile clinice e suferin$ a ner%ului facial.n timpul examenului static se obser"* (Fig. 2# a):*. 1simetria feei. ,ectorul for al asimetriei va fi direcionat spre musculatura mimic

sntoas.&. =agoftalmia% fanta palpebral apare alungit de partea bolnav.. Semnul ;egro% din cauza lagoftalmiei ochiul de partea bolnav pare deplasat n sus.?. Pliurile hemifrunii paralizate sunt terse comparativ cu cele ale hemifrunii sntoase" caresunt marcate.>. Tanul nazogenian de partea paralizat este ters.K. 2ura ntreag apare deviat spre partea sntoas.O. /omisura gurii de partea bolnav este situat mai :os fa de partea sntoas.@. 5e partea bolnav clipitul lipsete.N. =acrimile de partea bolnav se scurg pe obraz (epiphora" hiperlacrimaie).

Examenul dinamic pune n e"iden+* (Fig. 2# b):*. Semnul /harles +ell% la invitaia de a nchide ochii" se observ c pleoapele din partea bolnavnu se nchid" ceea ce permite vizualizarea devierii fiziologice a globului ocular n sus i nuntrusau n sus i n afar.&. Semnul genelor descris de Souues% n cazurile de deficit motor incomplet invitnd bolnavuls nchid strns ochii genele din partea bolnav se ascund mai puin printre pliurile pleoapelorstrnse dect n partea indemn.. Semnul 5upuR#5utemps i 2estan% bolnavul este invitat s se uite n :os" dup care i se cere snchid strns ambii ochi3 n timp ce de partea sntoas cele dou pleoape se alipesc i geneledispar printre pliuri" de partea bolnav pleoapa superioar face o micare brusc n sus.. Semnul $Uvillod% bolnavul nu poate nchide n mod izolat ochiul bolnav.

?. =a invitaia de a ncrei fruntea" se observ c n :umtatea bolnav nu apar pliurile frunii.>. !n cazurile de deficit motor incomplet examinatorul opunndu#se micrilor de ncreire afrunii sau nchidere a ochilor bolnavului constat c fora este mai redus de partea bolnav.K. Semnul paletei% la invitaia de a arta dinii se produce o deviere important a gurii spre parteasntoas" Cmnerul paleteiD indicnd partea bolnav.O. +olnavul nu poate sufla drept n faa lui" nereuind s sting un chibrit inut de ctreexaminator ntr#un punct fix" naintea bolnavului.@. +olnavul nu poate pronuna corect labialele (b" p" m).N. !n timpul masticaiei alimentele scap printre buzele prii paralizate.*A. Semnul +abinsFi% la rsfrngerea n afar (eversiune) a buzei inferioare se observ c

pielosul gtului (platRsma) din partea paralitic nu particip la micare" neaprnd pliurile

caracteristice ale pielii din regiunea submandibular.Explorarea reflexelor poate constata:*. $eflexul nazopalpebral% clipitul lipsete de partea bolnav.


13/18

&. $eflexul opticopalpebral% nchiderea ochiului de partea bolnav nu se produce.. $eflexul cohleopalpebral% nchiderea ochiului de partea bolnav este deficitar.?. $eflexul cornean% n partea bolnav se reproduce semnul /harles +ell.

Explorarea gustului: n &' anterioare a hemilimbii din partea bolnav are loc pierderea 'diminuarea 'confundarea senzaiilor gustative (aguezie ' hipoaguezie ' disaguezie).

(.4. 'aralizii/pareze faciale e tip 0central i 0periferic.1fectarea neuronului motor central (leziuni emisferice" capsulare" pedunculare)" nsoit

de pierderea comenzilor de motilitatea asupra neuronilor motori periferici din nucleul nervuluifacial va determina instalarea paraliziei'parezei faciale de tip CcentralD" care se caracterizeaz

prin%*. 4nteresarea mai ales a musculaturii adiacente ramurii cervicofaciale a nervului%# anul nazogenian de partea paralizat este ters3# gura ntreag apare deviat spre partea sntoas3# comisura gurii de partea bolnav este situat mai :os fa de partea sntoas3# semnul paletei pozitiv3# bolnavul nu poate sufla drept n faa lui" nereuind s sting un chibrit inut de ctre examinator

ntr#un punct fix" naintea bolnavului3# bolnavul nu poate pronuna corect labialele (b" p" m)3# n timpul masticaiei alimentele scap printre buzele prii paralizate3# semnul +abinsFi pozitiv.&. 1pariia n mod obinuit de aceeai parte cu o hemiplegie sau hemiparez" iar dac leziuneaeste n emisfera stng" asociindu#se i tulburri afazice.. -anifestrile clinice sunt situate din partea opus focarului de alteraie.

=ezarea neuronului motor periferic (ncepnd cu nucleul nervului facial i terminnd cu:onciunea neuro#muscular) va fi nsoit de parez'paralizie facial de tip CperifericD" creia isunt proprii%*. =ezarea global a musculaturii hemifeei cu toate manifestrile proprii acestei suferine%# asimetria feei3# lagoftalmie.# semnul ;egro pozitiv3# pliurile hemifrunii paralizate sunt terse comparativ cu cele ale hemifrunii sntoase" care suntmarcate3# anul nazogenian de partea paralizat este ters"# gura ntreag apare deviat spre partea sntoas3# comisura gurii de partea bolnav este situat mai :os fa de partea sntoas3# de partea bolnav clipitul lipsete3# semnul /harles +ell pozitiv3

# semnul Souues pozitiv3# semnul 5upuR#5utemps i 2estan pozitiv3# semnul $Uvillod pozitiv3# la invitaia de a ncrei fruntea" se observ c n :umtatea bolnav nu apar pliurile frunii3# n cazurile de deficit motor incomplet examinatorul opunndu#se micrilor de ncreire afrunii sau nchidere a ochilor bolnavului constat c fora este mai redus de partea bolnav3# semnul paletei pozitiv3# bolnavul nu poate sufla drept n faa lui" nereuind s sting un chibrit inut de ctre examinatorntr#un punct fix" naintea bolnavului3# bolnavul nu poate pronuna corect labialele (b" p" m)3# n timpul masticaiei alimentele scap printre buzele prii paralizate3

# semnul +abinsFi pozitiv3# la explorarea reflexului nazopalpebral se observ c clipitul lipsete de partea bolnav3# la explorarea reflexului opticopalpebral nchiderea ochiului de partea bolnav nu se produce3


14/18

# la explorarea reflexului cohleopalpebral% nchiderea ochiului de partea bolnav este deficitar.# la explorarea reflexului cornean n partea bolnav se reproduce semnul /harles +ell.

emi!l!&ia leziunil!r ner%ului facial ns!$it e parez/paralizie mimic e tip0periferic p!ate fi mai bine sistematizat n irec$ie caual cranial:!n leziunile nervului facial dup ieirea din gaura stilomastoidian" deficitul motor estelocalizat adesea pe o singur ramur a nervului facial3 asemenea localizri periferice sunt

determinate de obicei de afeciuni ale parotidei" infecii bacteriene sau virotice din vecintate"traumatisme obstetricale etc. !n lezarea ramurii temporofaciale la fenomenologia suferineimuchilor respectivi (tergerea pliurilor hemifrunii de partea bolnav" lagoftalmie" semnul

;egro pozitiv" lipsa clipitului" semnul /harles +ell pozitiv" semnul Souues pozitiv" semnul5upuR#5utemos i 2estan pozitiv" semnul $Uvillod pozitiv" diminuarea'abolirea reflexelornazopalpebral" opticopalpebral" cohleopalpebral) se adaug fenomenul de epiphor*(hiperlacrima+ie)" condiionat de pareza orbicularului pleoapelor" care la rndul su provoacdereglarea configuraiei anului lacrimal i deteriorarea reflexului complex de controlare asecreiei lacrimale. !n mod normal acest reflex decurge n conformitate cu urmtoarea schem%nucleul lacrimal0glanda lacrimal*0 ner"ulmaxilar superioar0 r*d*cina ascendent* scurt* aner"ului trigemen 5 nucleul trigeminal superiior 5 nucleul lacrimal. !n cazul cnd lacrima nu

a:unge pn la mucoasa foselor nazale" terminaiunile trigeminale Cbat alarmaD" provocnd fluxulsporit de influene parasimpatice asupra glandei lacrimale i respectiv hiperlacrimaia.!n leziunile situate la nivelul ieirii nervului facial prin gaura stilomastoidian se instaleazsuferina de tip CperifericD a ntregii musculaturi mimice a hemifeei omolaterale n asociere cufenomenul de epiphor.!n leziunile situate ntre emergena nervului muchiului scriei i cea a nervului coardatimpanului exist tulburri de tip CperifericD a musculaturii mimice n asociere cu hiperlacrimaii tulburri gustative n &' anterioare ale hemilimbii.=ocalizarea procesului patologic ntre ganglionul geniculat i emergena nervului muchiuluiscriei genereaz paralizii'pareze faciale de tip CperifericD" hiperlacrimaie" tulburri gustative n

&' anterioare ale hemilimbii" precum i hiperacuzie.1fectarea nervului facial n locul desprinderii nervului mare pietros superficial se manifestprin pareza'paralizia facial de tip CperifericD" nsoit de tulburri gustative" hiperacuzie ixeroftalmie.!n apeductul 6allope" diagnosticul topic al leziunii se face pe baza simptomatologiei clinicedeterminate de localizarea procesului patologic.# dac leziunea este localizat pe primul segment al apeductului" simptomatologia este foartelocalizrii din conductul auditiv intern3# localizarea n ganglionul geniculat determin nevralgia nervului intermediar (sindromul$amsaR#Gunt)" afeciune infecioas" care este de cele mai multe ori zonatoas. Sindromul$amsaR#Gunt poate avea%

a)o form otalgic exprimat prin dureri conductul auditiv extern" n ureche i periauricular"precum i prin erupie veziculoas caracteristic n conductul auditiv extern3b)o form algoparalitic" n care la simptomele de mai sus se mai adaug i paralizia facial"

probabil prin fenomene de sch9anit a fibrelor motorii i demielinizri consecutive3 se poateafirma c orice paralizie facial nsoit de dureri mari auriculare este suspect a fi de originezonatoas" chiar dac nu se pune n eviden erupia caracteristic3!n conductul auditiv intern" leziunile dau o simptomatologie asociat a nervilor ,444 i ,44"acesta din urm cu semne globale" la care se adaug modificri osoase caracteristice"evideniabile radiografic.!n unghiul pontocerebelos" nervul facial este afectat de obicei unilateral i ntr#un contextsimptomatic caracteristic" n care coexist i semne din partea nervilor ,444" ," ,4" semnecerebeloase i piramidale" determinate frecvent de tumori" mai ales neurinoame acustice"meningioame sau tumori chistice" arahnoidite adezive sau chistice ale unghiului pontocerebelosetc.


15/18

=eziunile intracerebrale ale nervului facial sunt de obicei vasculare" infecioase sau tumorale.=eziunile infecioase pot genera mbolnviri ale nucleului nervului" n cadrul unor

polioencefalite" dar de obicei modificrile patologice intereseaz att calota ct i piciorul pontin"determinnd afectarea traiectului intrapontin al nervului facial" de cele mai multe ori n cadrulunor sindroame mai extinse" pontobulbare sau pontopedunculare uni# sau bilaterale. -anifestriasemntoare apar i n afeciunile vasculare" mai ales n hemoragiile secundare i'sau primitive

din trunchiul cerebral precum i n glioamele infiltrative pontine" pontopedunculare saupontobulbare.Paraliziile faciale periferice sunt determinate de cele mai multe ori de procese patologice

localizate n ultima treime a apeductului 6allope. 5eterminismul lor este cel mai des infecios"fie bacterian" fie virotic" virusurile determinate fiind foarte variate% gripale" Hcho" /oxsacFie"herpetice" adenovirusuri etc. Ena din cauzele recent identificate s#a dovedit a fi 6orrelia

6urgdorferi" microorganism din clasa richetsiilor" care provoac la om neuroborelioza" inclusivafectarea nervului facial. !n multe cazuri originea paraliziei faciale este etichetat Ca frigoreD"determinarea leziunii fiind pe de o parte urmarea procesului infecios necunoscut i" pe de alt

parte" urmarea edemului i a autocomprimrii nervului edemaiat de pereii inextensibili aiapeductului" proces denumit ne"rodocit* de ctre Sicard. 1feciunile cardiovasculare" bolile

dismetabolice" mai ales diabetul i uremia" strile careniale i de malabsorbie etc." favorizeazinstalarea procesului. =ocalizarea fiind adeseori n partea inferioar a apeductului" paraliziilefaciale zise Ca frigoreD nu prezint tulburri de sensibilitate" tulburri gustative" de lcrimare" desalivaie i nici hiperacuzie" constnd deci numai din deficit motor i ncadrndu#se astfel nforma cunoscut sub numele de parali!ia 6ell" creia i se mai d i denumirea de CidiopaticD.

;oi susinem prerea c nu exist paralizii idiopatice3 toate paraliziile faciale au un determinismorganic" de cele mai multe ori infecios.

;ervul facial este singurul nerv periferic a crui paralizie se poate complica cu apariiaunei hipertonii a musculaturii feei" stare denumit contractur* facial*. 1ceast hipertonie amusculaturii deficitare determin o retracie a hemifeei respective" micornd fanta palpebral"deviind comisura bucal nspre partea bolnav i adncind deseori pliurile frunii i anulnazogenian" ceea ce face ca la prima vedere examinatorul s aib impresia c hemifaa

s*n*toas*este cea deficitar. 5ac invitm ns bolnavul nchid ochii" apar micri sincineticeale comisurii bucale" i invers" la invitaia de a#i arta dinii" se observ ngustarea sincinetic afantei palpebrale omolaterale. 1lteori" pe teritoriul paralitic apar contracii clonice chiar spasmeale musculaturii ntregii hemifee" manifestare disFinetic ce constituie hemispasmul facial

postparalitic. 1ceste hemispasme faciale se pot instala ns i n mod primitiv" fr a fi existat nprealabil o paralizie facial periferic. !n determinismul hemispasmelor primitive" seincrimineaz infecii gripale" Feratite i con:unctivite" plgi ale feei i pleoapelor" glaucom"afeciuni dentare i granuloame cronice" fracturi ale bazei craniului" sinuzite frontomaxilare"

bronite cronice sau astm bronic" rinite" stri alergice etc. 1ceste afeciuni ar genera spasmul

facial prin inducerea unei stri parabiotice a nervului ,44 i creterea reflex a tonusuluimusculaturii mimice ca expresie a excitabilitii crescute orto# i antidromice" determinat deprocesul parabiotic. Se consider c determinarea acestora este legat de regenerarea prematuri excesiv a unor ramuri ale nervului ,44 lezat" care se extind dincolo de teritoriile lor propriide inervare" pe cmpuri nervoase controlate de alte ramuri faciale" situate mai distal sau curegenerare mai tardiv. !n timpul regenerrii nervului nu rareori se ntmpl ca fibrele motoriineoformate s se direcioneze greit. 1ceast orientare greit explic apariia sincineziiloroculolabiale i labiooculare. I asemenea direcionare greit a fibrelor efectorii" ns n teritoriuvegetativ" explic apariia unei manifestri ciudate" cunoscute sub numele de Csindromullacrimilor de crocodilD" care const n faptul c bolnavul cu paralizie facial prezint o lcrimarefoarte abundent cu ochiul bolnav" n timp ce mnnc. Irientarea greit a fibrelor

parasimpatice destinat glandelor salivare" pe calea marelui nerv pietros superficial 0 nervulvidian 0 ganglionul sfenopalatin 0 nervul oftalmic 0 nervul lacrimal 0 glanda lacrimal face ca ntimpul alimentaiei" impulsurile parasimpatice destinate salivaiei s produc lcrimare.


16/18

Gemispasmele faciale trebuie difereniate de crizele :acFsoniene motorii" mai ales dac selocalizeaz exclusiv la nivelul feei. 1cestea sunt determinate de leziuni n *' inferioar acircumvoluiunii frontale ascendente controlaterale" ceea ce genereaz modificri paraclinicecaacteristice (HH2" /" $-;). /linic" se deosebesc prin frecvena mai mare a hemispasmelor"

pe limitarea acestora exclusiv la teritoriul nervului facial" pe existena fondului paretic i peinteresarea concomitent a tuturormuchilor inervai de nervul ,44.

!n unele cazuri" paralizia facial periferic" uni# sau bilateral" se nsoete demacropareit" macrocheilit i limb plicaturat" constituind sindromul -elFersson # $osenthal.-acropareita i macrocheilita (edemul obrazului i buzei) pot fi i ele uni# sau bilaterale"indiferent de localizarea paraliziei faciale" au uneori intensitatea unui elefantiazis" fiind nsindolore i nensoite de adenopatie. /uloarea tegumentelor este normal.

(.5. "#pl!rri c!mplementare ale ner%ului facial.(.5.1. "#pl!rri electr!fizi!l!&ice.Stabilirea gardului de interesare patologic a nervului facial se poate face prin

urmtoarele metode%#Examenul electromiografic cu acelectrod" care apreciaz activitatea H-2 amuchilor mimici n stare de repaus i la tentativa de micare voluntar. !nregistrarea activitii

spontane patologice (poteniale de fibrilaie" poteniale de fasciculaii" unde pozitive ascuite"descrcri pseudomiotonice) (Fig. 2$ a) reflect prezena unui proces de denervare acut.Prezena activitii H-2 la tentativa de micare voluntar este de bun pronostic" lipsa acesteia"iar n fazele avansate nregistrarea potenialelor gigante ale unitilor motorii prevestete oreinervare tardiv i incomplet.

Examenul electromiografic de stimulodetec+ie (Fig. 2$ b) are o importandeosebit" deoarece chiar dup sptmni de la debutul paraliziei faciale poate stabiliexcitabilitatea nervului" apreciind astfel pronosticul. 5ac n cazul examenului repetat la i Kzile de la debutul bolii potenialul evocat scade cu mai mult de B (sau dac dispare dup ?#Kzile) prognosticul este rezervat" degenerescena 9alerian fiind total. !n muchii paralizai se

produce o cretere a latenei distale" i aceasta semnificativ mai accentuat n teritoriul facialuluiinferior" ceea ce :ustific i explic ameliorrile ce se produc n teritoriul facialului superior" deitoate fibrele sunt lezate n trunchiul nervos de acelai proces patologic.

# Examenul prin poten+ial e"ocat motor (Fig. 2$ c)permite a documenta afeciunileintracraniene ale facialului" atunci cnd poriunea lui mai :os de gaura stilomastoidian esteintact. En indice important este timpul central de conducere motorie" obinut prin diferenadintre timpul de laten la stimularea cortical i cea radicular (n vecintatea guriistilomastoidiene).

(.5.2. "#pl!rri neur!ima&istice.# /e!onan+a magnetic* nuclear*va permite n context clinic s confirme diagnosticul

ntr#o serie de afeciuni cu interesarea facialului aa ca scleroza multipl" tumori cerebrale"

malformaii i accidente vasculare etc. Se pot face aprecieri n legtur cu procese dedemielinizare congenital (dismielinizare n contextul unor boli metabolice) sau n celedobndite (anoxie neonatatl sau infecii fetale).

# 7omputer tomografia va pune n eviden procese patologice nsoite de paraliziefacial mai ales n cazurile de leziuni emisferice i capsulare.

inr!mul bulbar i sinr!mul pseu!bulbar.Se numetesindrom bulbarcomplexul de manifestri clinice motorii cauzat de lezarea grupeibulbaresau caudalede nervi cranieni (perechile 4


17/18

hipotrofie a limbii cu abunden de fasciculaii" abolirea reflexelor velopalatin i farningian"tulburri de deglutiie pentru solide i lichide" vorbire nazonat. 1cest sindrom se ntlnete nafectrile bulbului n cadrul paraliziei bulbare progresive" cunoscut i sub denumirile de

polioencefalit de tip inferior" paralizie labioglosolaringian" boala de neuron motor periferic"precum i n siringobulbie.9indromul pseudobulbarpoate aprea n leziunile de trunchi cerebral i de emisfere" care lezeaz

simetric fasciculele geniculate (cile cortico#nucleare)" purtnd ca esen manifestrile uneipareze centrale. !n aceste cazuri" simptomatologia clinic este foarte asemntoare celei dinsindromul bulbar descris anterior" bolnavul adresndu#se medicului tot pentru dificultile ce lentmpin la deglutiie pentru solide i lichide (disfagie)" la vorbire (disartrie) i la fonaie(disfonie). =a examenul obiectiv palatul moale apare czut pe baza limbii" reflexele velopalatinei faringiene se declaneaz n mod normal sau chiar exagerat" sunt pozitive semneleautomatismului oral (palmo#mentonier al lui -arinescu#$adovici" labial" al sugarului" nazo#labial" distans#oral" rs i plns sardonic). ;u se constat atrofii ale limbii i nici fasciculaiimusculare3 exist foarte frecvent pareze faciale de tip central3 se constat ntotdeauna semne

piramidale bilaterale mai mult sau mai puin accentuate" un sindrom extrapiramidal hiperton#hipoFinetic mai mult sau mai puin exprimat" mers cu pai mici. oate aceste simptome de regul

se constat la o persoan mai n vrst care prezint i semne de deficit intelectual.5eterminismul acestui tablou clinic este cel mai des vascular" atero# sau arteriosclerotic.5e cele mai multe ori" diferenierea sindroamelor pseudobulbare de cele bulbare se poate face cuuurin" de la primul contact cu bolnavul. Eneori ns aceast procedur este dificil3 n acestecazuri examenul H-2 traneaz diagnosticul i constat de obicei semne de leziuniconcomitente.inr!amele bulbare alterne.!n leziunile bulbare cu sediul retroolivar pot fi generate sindroamele alterne "ellis" 9chmidti

;acson.9indromul "ellisconst din paralizia unui hemivl i a corzii vocale homolaterale determinatde suferina nucleului ambiguu al nervilor 4< i < i hemiparez central controlateral.Simptomatologia clinic constituie urmarea acestor paralizii% voce nazonat" refluarea lichidelor

pe nas" asimetria vlului" semnul perdelei" abolirea reflexului velopalatin" voce bitonal"asimetria corzilor vocale la laringoscopie. 1feciunea se instaleaz de obicei insidios i sedatoreaz lezrii de etiologie de multe ori infecioas.9indromul 9chmidtprezint un tablou clinic asemntor celui precedent" la simptomele cliniceale acestuia adugndu#se paralizia de tip periferic a muchilor sternocleidomastoidian i trapez3afeciunea este determinat de un proces patologic care afecteaz cele &' inferioare ale nucleuluiambiguu (4< 7


18/18

ncruciate i rubrospinale. Sindromul allenberg complet const din% anestezia complet a feeiomolaterale cu hemianestezie controlateral disociat siringomielic i hemisindrom cerebelos"sindrom vestibular" sindrom /laude +ernard#Gorner i sindrom 1vellis" toate omolateraleleziunii. !n literatur" mai sunt descrise o serie de sindroame laterale ale bulbului cum ar fi%sindromul /estan#/henais" sindromul +abinsFi#;ageotte" sindromul 2ellU" sindromul +onieretc." dar acestea constituie de fapt forme clinice variate ale sindromului allenberg.

9indromul 6abinsiageotte sau sindromul hemibulbului superior n mod clasic secaracterizeaz semiologic prin hemiparez sau hemiplegie controlateral" prin hemianestezietermo#algezic pe hemicorpul controlateral" i pe hemifaa ipsilateral" prin dismetrie" asinergie"lateropulsie (ipsilaterale)" prin semne pupilare i uneori prin hemiparalizie velopalatin" tulburride deglutiie i de vorbire i prin paralizia ipsilateral a corzii vocale.9indromul 7=stan7henaiseste asemntor cu sindromul +abinsFi#;ageotte" n tabloul clinicasociind totdeauna (pe lng elementele acestui sindrom) i semne datorite unei leziuni anucleului ambiguu" respectiv cu o paralizie ipsilateral a vlului palatului i a corzii vocale.9indromul nucleului >eiters se caracterizeaz prin crize vertiginoase" lateropulsii (de obicei din

partea leziunii)" nistagmus orizontal (uneori i vertical i'sau rotator)" precum i prin deviereabraelor spre partea leziunii.

sistemul motor

Documents