Seria eritrocitara

Investigarea sindromului anemic

Definiţie

• Sindromul anemic se defineşte ca sindrom polietiologic caracterizat prin scăderea concentraţiei hemoglobinei circulante (Hb) sub valorile minime normale (Tabel 1).

Adulţi (>15ani)

Hb (g/dl) Hb (mmol/l)

Femei 12.0 7.4

Bărbaţi 13.0 8.1

Copii

Hb (g/dl) Hb (mmol/l)

Copii pana la 5 ani 11.0 7,1

Copii pana la 15 ani 12.0 7.4

Etiologia anemiilor• Anemii prin deficit de formare a eritrocitelor:o anemii aplastice: radiaţii, intoxicaţii, medicamenteo anemii hipocrome: feriprive, hipersideremiceo anemii megaloblastice (deficit de vitamina B12 şi acid folic)

• Anemii hemoliticeo anemii hemolitice de cauză intraeritrocitară: sferocitoză,

hemoglobinipatii, etc.o anemii hemolitice de cauză extraeritrocitară: cel mai frecvent

autoimune

• Anemii posthemoragice

Indicaţiile explorării sindromului anemic

• Hemoragii (externe sau interne)• Astenie, fatigabilitate(oboseală accentuată la efort minim) • Dispnee (senzaţie de lipsă de aer)• Cefalee (durere de cap)• Ameţeli (vertij)• Palpitaţii• Senzaţie de frig• Stări de leşin (lipotimii, colaps)• Paloare ± icter• Tahicardie ± sufluri• Scăderea forţei musculare• Tulburări de memorie, atentie si concentrare, insomnii • Disfuncţii endocrine, sterilitate• Infecţii repetate

Investigatii paraclinice ale sindromului anemic

• Dozarea hemoglobinei• Determinarea hematocritului• Numărarea eritrocitelor• Constante eritrocitare: VEM, CHEM• Examenul frotiului de sânge periferic• Numărarea reticulocitelor• Determinarea rezistenţei osmotice a eritrocitelor• Determinarea vitezei de sedimentare a hematiilor

Hemograma automată• Hemograma automată reprezintă o serie de teste folosite pentru a

evalua compoziţia şi concentraţia componentelor celulare în sânge. Costă în efectuarea următoarelor teste: • măsurarea concentraţiei de hemoglobină,• numărul de hematii, • calcularea hematocritului şi a indicilor eritrocitari MCV,

MCH, MCHC, • numărul de leucocite, • numărul de plachete, • clasificarea leucocitelor (formula leucocitară).

Recoltare:• Se recoltează sânge integral venos sau capilar, pe

anticoagulantul K3EDTA.

Hemograma automată

• Indicaţiile testului:• Diagnosticul sindromului anemic • Monitorizarea tratamentului anemiei şi a altor afecţiuni

hematologice• Indentificarea persoanelor care ar putea avea infecţii• Indentificarea bolilor cronice sau acute (ex. Leucemii acute sau

cronice)• Invetigarea hemostazei - Investigarea cantitativă a numărului de

plachete• Determinarea efectului chimioterapiei şi radioterapiei asupra

producţiei de celule sanguine

Hemograma automată

Parametrii hemogramei• HGB - hemoglobină• RBC - Red Blood Cell sau număr de eritrocite• HCT - hematocrit• MCV - Mean Corpuscular Volume ( volumul corpuscular mediu)• MCH - Mean Corpuscular Hemoglobin (hemoglobina corpusculară

medie);• MCHC- Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (concentratia medie

de hemoglobina corpusculară)• RDW - Red Cell Distribution Width (lăţimea distribuţiei eritrocitelor);

• WBC - White Blood Cell sau număr de leucocite• NEU - neutrofile (număr absolut şi procent)• LYM - limfocite (număr absolut şi procent)• MONO- monocite (număr absolut şi procent)• EOS - eozinofile (număr absolut şi procent)• BASO- bazofile (număr absolut şi procent)

• PLT - Platelet sau număr de trombocite• MPV - Mean Platelet Volume (volumul trombocitar mediu)• PDW - Platelet Distribution Width (lăţimea distribuţiei trombocitelor)

Dozarea Hb• Metode de dozare a hemoglobinei:

• Dozarea hemoglobinei ca oxihemoglobină• Dozarea fotometrică a hemoglobinei ca cianhemiglobină şi

cianmethemoglobină• Dozarea spectrofotometrică a hemoglobinei• Electroforeza hemoglobinei

• În prezent (analizoare automate) determinarea concentraţiei de hemoglobină se face colorimetric folosind metoda cu sodiu lauril sulfat (SLS).

• Metoda cu SLS este avantajoasă deoarece este rapidă, foloseşte substanţe netoxice, biodegradabile, fiind potrivită pentru automatizare. Surfactanţii lizează hematiile, eliberând HGB. Globina este modificată prin interacţiunea cu gruparea hidrofilică a SLS. Acest lucru induce conversia Fe+2 în Fe+3, formând methemoglobina ce se combina cu SLS şi se formeaza SLS-HGB. Aceasta are o curbă de absorbţie cu un vârf la 535 şi la 560 nm.

Hb dozare spectrofotometrica• Derivatii Hb - substante colorate prin componenta porfirinica• - spectru de absorbtie diferit• Forme de Hb individualizate :

• HbO2 (oxihemoglobina): are două spectre de absorbţie în zona galben-verde (570-545nm). Reprezintă 97% din hemoglobină în sângele arterial şi 70-75% în sângele venos.

• HbH (hemoglobina redusă)• HbCO (carboxihemoglobina):în mod normal reprezintă 0,5-2%

din hemoglobină, iar la fumători în jur de 6.5%.• MetHb : în mmod normal reprezintă 0,2-1%.• HbCO2 (carbhemoglobina), concentrţia acestuia variază în limite

largi, este mai mare în sângele venos şi mai mic în sângele arterial.

Electroforeza Hb• Electroforeza Hb este un test ce permite detecţia diferitelor tipuri de

Hb. • Diferite tipuri de Hb au încărcătură electrică diferită, în funcţie de

care vor migra cu viteze diferite.• Utilitate clinică

• Testul este util pentru evidenţierea• Nivelurilor anormale de HbS, HbC• Talasemiilor – diagnostic, screening

• Precauţii• Transfuziile de sânge efectuate în ultimele 12 saptămâni pot

modifica rezultatul testului (fals pozitive).

Electroforeza Hb• Valori normale:

• Adulţi:• Hgb A1: 95-98%• Hgb A2: 2-3%• Hgb F: 0.8-2.0%• Hgb S: 0%• Hgb C: 0%.

• Copii (Hgb F):• Nou născut (Hgb F): 50-80%• Mai mare de 6 luni 1-2%

Electroforeza Hb

Interpretarea Hb• Valori normale:• ♂: 13 – 17 g/ 100ml• ♀: 12 – 15 g/ 100ml• Hb scăzută

• Sindrom anemic• Diluţia sângelui (artefact)

• Hb crescută• Hemoconcentrare (arsuri extinse,deshidratare)• Policitemia vera• Policitemie secundară

• Boală pulmonară obstructivă• Altitudini înalte • Boli cardiace congenitale

Eritrocitele• Valori normale:

• ♂: 4.500.000 – 5.000.000/mm3• ♀: 4.200.000 – 4.500.000/mm3• nou născuţi: 5.000.000 – 6.000.000/mm3

• Parametrii eritrocitari:• MCV, volumul corpuscular mediu, este media volumelor

individuale ale eritrocitelor. Este derivat din datele distribuţiei în funcţie de mărime şi este exprimat în femtolitri (fl).• Valori normale 80-90 fl

• MCH, hemoglobina corpusculara medie, este media cantităţii de hemoglobină conţinută într-un eritrocit, exprimată în picograme (pg). • Valori normale 27-32 pg

• MCHC, concentraţia medie de hemoglobină corpusculară, reprezintă hemoglobina din 100 ml masă eritrocitară. • Valori normale 34 2 g/100 ml masă eritrocitară

Creşteri ale numărului de eritrocite

• Policitemie absolută primară• Policitemia vera

• Policitemia absolută secundară: prin stimularea secreţiei de eritropoetină:• Altitudine• Boli cardiace congenitale• Boli pulmonare• Intoxicaţii cu substanţe chimice: anilină, plumb, etc.• Boli renale

• Policitemie relativă:• Deshidratare

• diaree• vărsături• arsuri• aport scăzut de lichide

Scăderi ale numărului de eritrocite

• Sindrom anemic• Scăderea relativă a numărului de hematii prin hemodiluţie:

• Consum crescut de lichide (polidipsie)• Perfuzii• Hemodiluţia din timpul sarcinii• Transfuzii de plasmă

Hematocritul• Definiţie• Hematocritul reprezintă fracţia elementelor figurate din volumul total

de sânge.• Principiul metodei• Centrifugarea sângelui până ce hematiile ating un volum minim,

apoi înălţimea coloanei celulelor este comparată cu înălţimea totală a coloanei de sânge, iar raportul lor se exprimă în procente.

• Valori normale: • ♂: 45 ± 5 % • ♀: 40 ± 5 %

• Interpretare – asemănător cu interpretarea numărului de hematii

Frotiul periferic

Permite studiul morfologic al seriilor eritrocitară, leucocitară, trombocitară. Pentru eritrocite se urmăresc:•1.Parametrii de mărime•2.Forma eritrocitelor•3.Colorabilitatea eritrocitelor•4.Prezenţa sau absenţa incluziunilor celulare

1.Anomalii de mărime:

• normocite: 7-8µm• macrocite: 8-10µm (insuficienţă hepatică).• megalocite: 10-15µm (anemia pernicioasă).• microcite: 5– 6µm (anemia feriprivă).• anizocitoză: eritrocite de mărimi diferite. Se întîlnesc în

afecţiuni cu hematopoeza crescută (corectarea anemiilor hemolitice, post hemoragice, tratamentul eficient al anemiei feriprive şi anemiei pernicioase).

Curba Price Jones

• Este curba de distribuţie a diametrelor hematiilor măsurate. • Dacă este deviată la dreapta, indică diametre mai mari, iar dacă

este deviată la stânga, indică diametre mai mici.• Interpretarea rezultatului:• -vârf = diametrul eritrocitar mediu (DEM)• -baza = grad de variaţie a diametrului eritrocitar (anizocitoză)• curba normală: vârf = 7,5 µm baza 5 - 8,5 µm

2.Anomalii de formă:• a.) Sferocitoză – hematii de formă sferică cu diametru mic• • icter hemolitic congenital• b.)Celule în ţintă (formă discoidală cu punct central)• • anemia Cooley• • splenectomie• c.) Drepanocite (eritrocite falciforme) • • hemoglobinoza S• d.) Poikilocitoză (forme diferite de hematii: aspecte de pară, de

rachetă de tenis)• • anemia megaloblastică• • talasemie• e.) Corpi în semilună (resturi de eritrocite distruse)• • anemii hemolitice

3. Anomalii de colorabilitate:• a.) Hipocromie (eritrocite palide)• • anemie feriprivă

• b.) Hipercromie (imagine falsă dată de creşterea înălţimii hematiei)• • anemie megaloblastică• • sferocitoză

• c.) Anizocromie (eritrocitonormocrome şi hipocrome)• • regenerare după anemii grave

4.Prezenţa sau absenţa incluziunilor celulare:

a) Corpusculii Heinz: granule mici rotunde, aşezate la periferia celulei. Se colorează cu albastru de Nil.intoxicaţii cu substanţe methemoglobinizante, anemii hemolitice prin deficit enzimatic (glucoza-6-fosfat dehidrogenaza)

b)Corpusculii Jolly: resturi de cromatină nucleară cu aspect rotund.anemii grave în special megaloblastice

c)Inele Cabot: formaţiuni subţiri, filamentoase în formă de inel sau de cifra 8.anemii grave din neoplasme, anemii aplastice

Numărul de reticulocite

• Reticulocitele sunt hematii noi produse. Sunt mai mari decât hematiile mature şi au ARN ribosomal rezidual.

• Numărul de reticulocite este un bun indicator al activităţii medulare, deoarece reprezintă producţia recentă.

• Valori normale• 5-15%0 sau 20.000 – 80.000/mm3

• Femeile şi copiii au de obicei valori mai crescute decât bărbaţii

Numărul de reticulocite

• Indexul producţiei de reticulocite• Diagnosticul producerii medulare• Monitorizarea tratamentului• Hematocritul normal 45%

• Creşterea numărului de reticulocite - hiperreactivitate medulară:• • anemii hemolitice• • anemii posthemoragice• • tratament eficient cu Fe, B6, B12.• Scăderea numărului de reticulocite - inhibiţie medulară:• • anemii hipo sau aregenerative.

Hb scăzută Numărul de reticulocite (Ret)

Ret scăzute

Procese dislocative ale MO

Procese infiltrative ale MO

Producţie scăzută de eritropoietină

Anemia din bolile cronice

Boli renale

Boli hepatice

Boli endocrine

Deficit de factori de formare

Deficit de fier

Deficit de sinteză a acizilor nucleici

Ret normale

Producţie scăzută de

eritropoietină

Anemia din bolile cronice

Boli renale

Boli hepatice

Boli endocrine

Deficit de factori de formare

Deficit proteic

Deficit de fier

Deficit de sinteză a acizilor nucleici

Ret crescute

Pierdere de sânge

Sindrom hemolitic

Bilirubina serică neconjugată (indirectă) şi totală crescute

Haptoglobina plasmatică scăzută

Hemosiderina urinară prezentă

Hemoglobina urinară prezentă

Activitatea lactat dehidrogenazei (LDH) serice crescută

Rezistenţa osmotică• Principiu:• Se urmăreşte comportarea eritrocitelor în soluţii hipotone de NaCl

de diferite concentraţii şi se indică:• concentraţia la care apar primele semne de hemoliză =

rezistenţa minimă (0,46 - 0,42% NaCl)• concentraţia la care hemolizează toate eritrocitele = rezistenţa

maximă (0,38 - 0,34 % NaCl)• Erori de tehnică:

• nerespectarea exactă a cantităţilor• temperatura scăzută• folosire de sânge vechi

Interpretare

•Rezistenţă osmotică scăzută• Sferocitoză ereditară• Anemii hemolitice (autoimună şi majoritatea)• Boală hepatică cronică• Hematii îmbătrânite

•Rezistenţă osmotică crescută• Talasemie• Anemie feriprivă• După splenectomii • Policitemii• Hematii tinere

Viteza de sedimentare a hematiilor

• Principiu - hematiile se sedimentează in vitro din sângele tratat în prealabil cu anticoagulant

• Factori care influenţează VSH-ul cantitativi: legat de numărul de eritrocite sarcina electrică a hematiilor factor proteic

• Valori normale: ♂: 3-9 mm/h ♀: 6-12 mm/h copii: 3-13 mm/h

Examenul morfologic al MO

• Util pentru diagnosticul • Proceselor distructive ale MO• Proceselor infiltrative ale MO• Mielofibroză• Boli de stocaj

Tipuri de anemie

• Anemie normocromă normocitară (MCV normal, MCH normal): • Anemie feriprivă iniţial• Sângerare recentă• Anemie hemolitică• Anemie aplastică• Infecţii cronice (iniţial)

• Anemie hipocromă microcitară (MCV↓, MCH↓, MCHC↓): • Anemia feriprivă• Infecţii cronice• Talasemie• Cancer

Tipuri de anemie

• Anemie normocitară hipocromă• Boli renale cu deficit de eritropietină

• Anemie normocromă macrocitară (MCV ↑, MCH ↑, MCHC N):• Deficit de B12, folic acid –anemia megaloblastică• Chimioterapie• Reticulocitoză reactivă• Hipotiroidism• Boli hepatice

Sindromul hemolitic

• Hb scăzută• Ret crescute• Bi indirectă serică crescută• Testul Coombs

• Anemii hemolitice autoimune• LDH crecută• Hb urinară prezentă

Blood smears

• Anemie hemolitică cronică

• Coagulare intravasculară diseminată

Alte teste

• Teste hepatice• Albumină• Bilirubină• Transaminaze• Teste de coagulare

• Teste renale• Uree• Creatinină

• Teste endocrine• Hormoni

• Markeri tumorali• Autoanticorpi pentru boli autoimune• Imagistică