Scolioza idiopatica - diagnostic si orientare terapeutica 

C. Vlad, I. Georgescu, St. Gavriliu,

D. Hodorogea, D. Daniela, L. Hurmuz

Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii "M.S. Curie", Sectia Ortopedie Pediatrica

Odata cu cresterea gradului de informare a parintilor privind sanatatea copilului, a crescut si

atentia acordata de acestia deformarilor coloanei vertebrale. Tot mai frecvent, medicul

pediatru, medicul de familie, cel de medicina generala, precum si ortopedul sunt pusi in

situatia de a examina un copil cu deformarea scoliotica a coloanei vertebrale sau cu o pretinsa

deformare. Este important ca medicul care vede prima data un astfel de copil, pe de o parte,

sa discearna intre diformitatile care trebuie tratate si cele care nu trebuie tratate, iar pe de

alta parte, in formele care necesita tratament, sa orienteze corect tratamentul.

Pentru diagnosticarea scoliozei, examenul clinic este prima si cea mai importanta etapa.

Pentru intelegerea expresiei clinice a deformarilor coloanei vertebrale in cadrul scoliozei,

trebuie cunoscuta anatomia patologica a acesteia.

Anatomie patologica

Coloana vertebrala normala prezinta in plan sagital o

lordoza cervicala si una lombara, curburi convexe spre

anterior si o cifoza toracala, curbura convexa spre

posterior. In plan frontal, coloana vertebrala este

rectilinie.

In cazul coloanei vertebrale scoliotice, leziunea de

baza o reprezinta rotatia in spatiu a vertebrelor, una in

raport cu cealalta. Rotatia vertebrelor toracale

determina deplasarea vertebrei aflate in maximul de

curbura, vertebraapex, catre anterior si lateral,

generand stergerea curburii cifotice normale si aparitia

in plan frontal a unei curburi scoliotice, de regula

dextroconvexa. Rotatia vertebrelor lombare determina

stergerea lordozei normale si aparitia scoliozei prin

deplasarea vertebrei-apex catre posterior si lateral.

In plan frontal, vertebrele care compun curbura sunt

departate de linia mediana, cea mai departata fiind

vertebra- apex. Aceasta este orizontala, iar vertebrele

supraiacente si subiacente sunt orientate oblic.

Vertebra superioara cea mai inclinata reprezinta

vertebra limita superioara (VLS), iar vertebra inferioara cea mai inclinata este vertebra limita

inferioara (VLI).

In plan sagital, curburile normale ale coloanei vertebrale sunt atenuate, dand aspectul de

spate plat. In plan orizontal, vertebrele sunt rotate spre convexitatea curburii, generand

aspectul clinic de gibus dat de coaste, in zona toracala, si de apofizele transverse, in zona

lombara. Scolioza este organica sau structurala atunci cand curbura anormala din plan frontal

este ireductibila si insotita de rotatia vertebrelor in plan orizontal. Corpurile vertebrale la

pacientii cu scolioza au forma cuneiforma, cu inaltime diminuata pe partea concava a curburii.

Arcul vertebral este de asemenea torsionat si rotat catre convexitate. Discul intervertebral

este impins catre convexitate, iar nucleul pulpos nu se mai afla in centrul discului.

Examenul clinic

Examenul clinic trebuie sa contina examenul trunchiului si al coloanei vertebrale, precum si

examenul neurologic si al celorlalte aparate si sisteme. Examenul trunchiului va avea in vedere

echilibrul global al acestuia, pozitia bazinului, pozitia umerilor in raport cu bazinul si in raport

cu solul, asimetria triunghiurilor formate de membrul toracic cu trunchiul ( figura 1). In cazul

scoliozelor cu curburi importante, rotatia vertebrala poate fi responsabila de infundarea

asimetrica a peretelui toracic anterior. La pacientul in ortostatism, examinat din spate, se

identifica curbura prin palparea apofizelor spinoase. Firul cu plumb coborat de la nivelul

apofizei spinoase a vertebrei C7 ar trebui sa intalneasca pliul interfesier in cazul coloanei

normale. Cand firul este deviat la stanga sau la dreapta fata de pliul interfesier, scolioza este

dezechilibrata la stanga sau la dreapta. Se noteaza de asemenea distanta de la apexul curburii

la linia verticala descrisa de firul cu plumb.

La examinarea din profil, in ortostatism, firul cu plumb coborat de la nivelul conductului auditiv

extern ar trebui sa intalneasca relieful marelui trohanter in cazul coloanei vertebrale normale.

Cand nu se intampla acest lucru, coloana vertebrala este dezechilibrata anterior sau posterior.

Pentru studierea gibozitatii, pacientul este pus sa se aplece spre inainte din pozitia in

ortostatism ( figura 2). Privind tangential spatele, pe directia anteroposterioara, se poate

observa proeminenta regiunii paravertebrale de partea convexa a curburii. Proeminenta este

cu atat mai pronuntata cu cat curbura este mai accentuata. Aceasta parte proeminenta se

numeste gibus si este data de rotatia in plan orizontal a vertebrelor. Sub masa musculara

proeminenta se afla partea posterioara a coastelor, in cazul scoliozelor toracale sau apofizelor

transverse, in cazul scoliozelor lombare.

La pacientul aflat in pozitia asezat se examineaza rotatia umerilor in raport cu bazinul, iar in

decubit ventral se poate constata stergerea scoliozelor care nu sunt structurale. Bilantul

neurologic este obligatoriu si poate decela unele anomalii in cazurile de scolioza idiopatica

grava sau in cazul asocierii unor malformatii osteoarticulare sau ale sistemului nervos. Tot

examenul clinic ar trebui sa deceleze o eventuala inegalitate de membre pelvine, care poate

induce o atitudine scoliotica.

Examenul radiologic

Radiografia de coloana vertebrala se efectueaza din fata si din profil

si trebuie sa contina atat capul, cat si bazinul. Pe radiografia de fata

se apreciaza echilibrul/ dezechilibrul C7-L5. Amplitudinea curburii se

cuantifica prin masurarea unghiului Cobb, care se defineste ca fiind

unghiul dintre linia tangenta la platoul superior al VLS si linia

tangenta la platoul inferior al VLI ( figura 3). Tot pe radiografia de

fata se evalueaza gradul de rotatie vertebrala prin devierea

pediculilor si a apofizei spinoase catre convexitatea curburii. Rotatia

vertebrala obiectivata de radiografie confera caracterul de scolioza

structurala conform definitiei. Rotatia vertebrala face diferenta intre

scolioza propriu-zisa si atitudinea scoliotica fara componenta

structurala si fara caracter evolutiv. Oblicitatea bazinului se poate

obiectiva pe radiografia de fata si impune cautarea unei eventuale

inegalitati de membre pelvine sau a unei retractii musculare care sa

o justifice.

Pe radiografia de profil a coloanei vertebrale se evalueaza

dezechilibrul antero- posterior al acesteia, modificarea curburilor

fiziologice in plan sagital, precum si modificarile diametrului antero-

posterior al toracelui.

Ca examene imagistice suplimentare, se pot efectua radiografii ale

coloanei la manevra de inclinare laterala, evaluandu- se astfel

flexibilitatea acesteia. Radiografiile efectuate cu coloana in tractiune axiala pot cuantifica de

asemenea gradul de reductibilitate a scoliozei. Examenele CT si IRM pot completa bilantul

imagistic in scopul depistarii unor anomalii medulare sau vertebrale nedetectabile pe

radiografia standard.

Rasunetul functional al scoliozei idiopatice

Pacientii cu scolioza idiopatica prezinta grade variate de disfunctie ventilatorie restrictiva

determinata de modificarile grilajului costal si de modificarea diametrelor toracelui. In

scoliozele grave sau neglijate, comprimarea maduvei poate sa apara in concavitate. De

asemenea, radacinile nervoase pot fi comprimate din cauza rotatiei vertebrale. Toate aceste

modificari trebuie cautate sistematic la examenul clinic.

In general, scoliozele nu sunt dureroase. Daca pacientul cu scolioza acuza totusi dureri, trebuie

cautata cu minutiozitate o eventuala cauza a acesteia. Probabil ca cel mai important rasunet al

scoliozei este cel estetic. Acesta este motivul care, in cele mai multe cazuri, determina parintii

sa consulte medicul. In cazul scoliozelor grave, diformitatea este usor remarcata de anturaj,

afecteaza perceptia asupra propriei persoane, conferind si o dimensiune psiho-sociala acestei

maladii.

Clasificare

In functie de varsta la care debuteaza, scolioza idiopatica se clasifica in:

"¢ infantila, debut inainte de 3 ani;

"¢ juvenila, cu debut intre 3 si 13 ani la fete sau 15 ani la baieti;

"¢ scolioza idiopatica a adolescentului cu debut dupa 13 ani la fete si 15 ani la baieti.

In functie de topografie, scoliozele se pot clasifica in:

"¢ cervicale;

"¢ toracale;

"¢ cervicotoracale;

"¢ lombare;

"¢ toracolombare;

"¢ lombosacrate.

In functie de tipul curburii, exista mai multe clasificari (King, Lenke etc.), pentru fiecare dintre

ele existand critici care aduc ca argument diferite pattern-uri de curburi care nu pot fi regasite

in nici una din clasificari.

Prognostic si evolutie

Scolioza se agraveaza cu cresterea, la adulti evolutia fiind mult mai lenta. La menopauza, din

cauza fragilitatii osoase, scolioza se poate agrava. Varsta la care este descoperita scolioza este

unul din cele mai importante elemente de prognostic.

Dupa Cotrel, in cursul evolutiei naturale, scolioza infantila (descoperita inainte de 3 ani) va

avea un unghi peste 100 grade in 100% din cazuri. Scolioza idiopatica juvenila (diagnosticata

intre 3 ani si 14 ani) va evolua catre un unghi intre 50 si 100 de grade in 50% dinte cazuri, iar

95% dintre scoliozele diagnosticate dupa menarha vor avea un unghi sub 50 de grade.

In functie de topografie, scoliozele cele mai grave sunt cele toracale, urmate de cele

toracolombare, iar cele mai putin grave sunt cele lombare.

Testul Risser, un alt element de prognostic, evalueaza gradul de maturizare a sistemului osos.

Criteriul este aparitia cartilajului de crestere a crestei iliace. Astfel, in stadiul Risser 0, cartilajul

de crestere nu a aparut, in Risser I, cartilajul a aparut in 1/3 externa a crestei iliace, in Risser II,

a aparut in 2/3 extern, in Risser III, a aparut pe toate lungimea crestei iliace, in Risser IV,

cartilajul de crestere a fuzionat in 1/2 interna a crestei iliace, iar in Risser V, cartilajul de

crestere a fuzionat complet ( figura 4). O scolioza are risc mai mare de evolutie in stadiul

Risser 0 decat in stadiile 4-5.

Evolutivitatea scoliozei idiopatice

Pentru a putea formula un prognostic asupra evolutiei naturale a scoliozei idiopatice, trebuie

avut in vedere gradul de maturitate osoasa. La scheletul imatur, scolioza idiopatica are un

potential mai mare de a evolua decat la scheletul matur. Cu cat varsta de aparitie a scoliozei

este mai mica, cu atat potentialul evolutiv al acesteia este mai mare.

La scheletul imatur, evolutia naturala a scoliozei idiopatice este marcata de accentuarea

curburii o data cu cresterea. In perioadele de crestere accelerata a scheletului si in special a

coloanei vertebrale, accentuarea curburii este si ea mai rapida. Astfel, perioada cu risc maxim

de agravare a scoliozei este pubertatea, dupa care viteza de accentuare a curburii scade pe

perioada adolescentei. Nu se pot formula limite de varsta civila absolute privind perioada cu

evolutivitate maxima. Se stie ca perioada pubertatii corespunde intervalului 11-13 ani la fete si

13-15 ani la baieti. Varsta osoasa insa nu corespunde varstei civile decat in 50% dintre cazuri.

In toate celelalte cazuri, pentru evaluarea riguroasa a riscului, trebuie stabilita varsta osoasa.

In acest scop, exista multiple metode care iau in calcul aparitia nucleilor de osificare,

fuzionarea cartilajelor de crestere, precum si aparitia caracterelor sexuale secundare pentru a

stabili varsta osoasa. Astfel se considera ca aparitia parului pubian corespunde debutului

pubertatii, iar inchiderea cartilajelor de crestere a cotului corespunde sfarsitului acesteia.

Aceasta perioada corespunde perioadei Risser 0 si este caracterizata de risc maxim de evolutie

a scoliozei. Dupa inchiderea cartilajelor de crestere a cotului, urmeaza perioada care poate fi

cuantificata cu ajutorul criteriilor Risser si care corespunde adolescentei. Perioada pubertatii

corespunde in general cresterii in inaltime a coloanei vertebrale cu 7 cm la fete si cu 8 cm la

baieti.

Tratamentul scoliozei idiopatice

Tratamentul scoliozei idiopatice este in functie de gravitatea scoliozei si de varsta pacientului,

este fiziokinetoterapeutic, ortotic si chirurgical.

Tratamentul fiziokinetoterapeutic urmareste mentinerea supletii coloanei vertebrale si

cuprinde tehnici specifice. Tratamentul ortotic are ca scop corectarea curburilor scoliotice si

mentinerea acestei corectii pana la maturitatea osoasa. In general, corsetele pentru

corectarea scoliozelor folosesc ca puncte de sprijin diverse zone ale trunchiului, cum ar fi

creasta iliaca, zona peretelui toracic corespunzatoare gibusului si alte zone ale peretelui

toracic. In functie de inventator, corsetele au diferite denumiri: Cheneau, Boston, corsetul

lyonez etc. Tratamentul chirurgical modern are ca element de baza corectarea curburilor si

artrodeza vertebrala cu ajutorul implanturilor metalice, crosetelor, suruburilor si barelor,

plasate de-a lungul coloanei vertebrale. Inventatorii acestui sistem sunt Yves Cotrel si Jean

Dubousset. Ulterior, fiecare producator de implanturi spinale si-a adus contributia specifica la

designul acestora, rezultand o multitudine de astfel de dispozitive.

Strategia terapeutica

Tratamentul trebuie sa aiba in vedere varsta pacientului, precum si amplitudinea curburii. De

asemenea, trebuie documentata evolutivitatea curburii prin masurarea unghiului Cobb la

intervale de 6 luni.

Pentru scoliozele de sub 15-20 grade, se recomanda tratament kinetoterapeutic. Pentru

scoliozele cu unghiul Cobb intre 20 si 45 de grade, se recomanda tratamentul ortotic asociat

celui kinetoterapeutic.

Mentionam ca tratamentul ortotic este eficient inaintea atingerii stadiului Risser 2-3. Pentru

curburile mai mari de 45 de grade, se recomanda in general tratamentul chirurgical. Se prefera

ca artrodeza posterioara sa fie efectuata dupa inchiderea cartilajului in "Y". O artrodeza

posterioara efectuata la varste mici risca sa accentueze ulterior curbura. Momentul efectuarii

artrodezei este disputat intre diversi autori. Exista autori care sustin ca Risser 0 asociat cu

persistenta cartilajului in "Y" este o contraindicatie pentru artrodeza posterioara.

Pentru pacienti cu varste foarte mici, sub 10 ani, se poate incerca tratamentul cu corset gipsat,

dat fiind faptul ca, la acesti pacienti, artrodeza posterioara nu poate opri evolutia scoliozei.

Bibliografie

1. Gh. Burnei - Chirurgie si ortopedie pediatrica, Editura Universitara "Carol Davila", Bucuresti

2002.

2. Gh. Burnei, P. Neagoe, Ileana Georgescu, C. Vlad, A. Mironescu, Daniela Dan, M. Logeanu -

"Scolioze idiopatice "“ opinii curente si aprecieri dupa 317 cazuri tratate ortopedic si 106

interventii operatorii", Revista de Ortopedie si Traumatologie, vol. 14, nr. 3-4, 2004.

3. Gh. Burnei, St. Gavriliu, Ileana Georgescu - "Patologia rahisului la copii si adolescenti (I) "“

coloana vertebrala, date anatomice, biomecanica, statica, diagnostic, anomalii congenitale ale

coloanei vertebrale", Revista "Viata Medicala", nr. 23 (805), anul XVII, 10 iunie 2005, pag. 7.

4. Gh. Burnei, St. Gavriliu, Ileana Georgescu - "Patologia rahisului la copii si adolescenti (II) "“

cifoza congenitala, cifoza juvenila Scheuermann, tratament, complicatii", Revista "Viata

Medicala", nr. 24 (806), anul XVII, 17 iunie 2005, pag.7.

5. Gh. Burnei, St. Gavriliu, Ileana Georgescu - "Patologia rahisului la copii si adolescenti (III) "“

scolioza antalgica in hernia de disc, scolioze antalgice, scolioze statice, datorate inegalitatii

membrelor inferioare, lordoza", Revista "Viata Medicala", nr. 25 (807), anul XVII, 24 iunie 2005,

pag.7.

6. Gh. Burnei, Ileana Georgescu, St. Gavriliu, Daniela Dan, Lavinia Podina, A. Mironescu -

"Rezultatele tratamentului ortotic in scoliozele idiopatice", Jurnal Medical Brasovean, nr. 2, anul

I, 2005, pag. 34-39.

7. Gh. Burnei, St. Gavriliu, C. Vlad, Ileana Georgescu, M. Logeanu - "Idiopathic Scoliosis and its

Treatment "“ Personal Experience", SICOT / SIROT 2005, XXIII World Congress, 2-9 September

2005, Istanbul, Turkey.

8. Gh. Burnei, Lavinia Podina, Ileana Georgescu, St. Gavriliu, Daniela Dan - "Rezultatele

tratamentului ortotic in scoliozele idiopatice" , Simpozionul «2001-2005 Progrese si evolutii in

tratamentul prin corsetare al deformarilor de coloana vertebrala», Tirgu Mures, 11-13 mai

2005.

9. Gh. Burnei, Ileana Georgescu, St. Gavriliu, Daniela Dan, Lavinia Podina - "Principles of

orthopaedic treatment in idiopathic scoliosis", Conferinta Europeana Chirurgie Ortopedie

Pediatrica "“ Neurochirurgie, Craiova, 9- 11 iunie 2005.

10. Gh. Burnei, St. Gavriliu, Ileana Georgescu, M. Logeanu, C. Vlad - "Effects of somatic

approach followed by dorsal spinal implanting in treatment of idiopathic scoliosis", Conferinta

Europeana Chirurgie Ortopedie Pediatrica "“ Neurochirurgie, Craiova, 9-11 iunie 2005.

11. Gh. Burnei, Ileana Georgescu, Daniela Dan, St. Gavriliu, Lavinia Podina - "The excision of

hemivertebrae with or without hemiarch in congenital scoliosis", Conferinta Europeana

Chirurgie Ortopedie Pediatrica "“ Neurochirurgie, Craiova, 9-11 iunie 2005.

12. Gh. Burnei, Ileana Georgescu, Daniela Dan, St. Gavriliu, C. Vlad - "Abordul Mirbaha in

tratamentul scoliozelor congenitale", Al 16-lea Congres National SRCOP, Al 3-lea Congres

National SOROP, cu participare internationala, 7-9 septembrie 2006, Mamaia-Constanta,

Romania.

13. Gh. Burnei, St. Gavriliu, Ileana Georgescu, C. Vlad - "Abordul secvential "“ ventral si dorsal

in scoliozele idiopatice rigide", Al 16-lea Congres National SRCOP, Al 3-lea Congres National

SOROP, cu participare internationala, 7-9 septembrie 2006, Mamaia-Constanta, Romania.

14. Gh. Burnei, Ileana Georgescu, Daniela Dan, St. Gavriliu, C. Vlad - "Mirbaha Aproach in the

Treatment of Congenital Scoliosis", International� Meeting "Multidisciplinary approach of

congenital malformations", October 18-21� 2006, Sinaia, Romania.

15. J. A. Herring, Tachdjian"™s Pediatric Orthopaedics, W.B. Saunders Company 2002.

16. A. Dimeglio, C. Herisson, L. Simon, La scoliose idiopathique, Edition Masson, Paris, 1996