1111

ARTRITA ARTRITA IDIOPATICA(CRONICAIDIOPATICA(CRONICA) JUVENILA) JUVENILA

CURS STUDENTI 2015CURS STUDENTI 2015

2222

DEFINITIA AIJDEFINITIA AIJ Grup de afectiuni inflamatorii autoimune Grup de afectiuni inflamatorii autoimune

cronice care intereseaza:cronice care intereseaza: -sinoviala articulatiilor(artrita)-sinoviala articulatiilor(artrita) -tesutul conjunctiv de la nivelul a -tesutul conjunctiv de la nivelul a

diverse organe:vase sanguine,cord(endo/ diverse organe:vase sanguine,cord(endo/ mio/pericardita),seroase(peritoneu,pleuramio/pericardita),seroase(peritoneu,pleura)piele,iris/procese ciliare)piele,iris/procese ciliare

3333

EPIDEMIOLOGIA AIJEPIDEMIOLOGIA AIJ Incidenta:4-14/100 000 populatie 0-16 Incidenta:4-14/100 000 populatie 0-16

ani/ anani/ an Prevalenta:1,6-86,1/100 000 populatie 0-Prevalenta:1,6-86,1/100 000 populatie 0-

16 ani/an16 ani/an Mari diferente geografice(ex. incidenta Mari diferente geografice(ex. incidenta

crescuta in Norvegia,scazuta in Japonia)crescuta in Norvegia,scazuta in Japonia)

4444

ETIOPATOGENIA AIJ(1)ETIOPATOGENIA AIJ(1) 1.SUSCEPTIBILITATEA GENETICA1.SUSCEPTIBILITATEA GENETICA ereditate poligenica(loci asociati altora ai bolilor ereditate poligenica(loci asociati altora ai bolilor

autoimune)autoimune) locusul IL2RA/CD 25 si gena VTCN 1 asociate cu locusul IL2RA/CD 25 si gena VTCN 1 asociate cu

susceptibilitatea genetica pentru AIJsusceptibilitatea genetica pentru AIJ asociere intre allele HLA specifice si subtipurile clinice: asociere intre allele HLA specifice si subtipurile clinice: (HLA 0206=AIJ cu iridociclita;HLA DRB*10401/10404 (HLA 0206=AIJ cu iridociclita;HLA DRB*10401/10404

=AIJ poliarticulara;HLA-DRB1*0801/1104=AIJ pauci-=AIJ poliarticulara;HLA-DRB1*0801/1104=AIJ pauci-articulara) articulara)

Susceptibilitatea genetica determina activarea aberanta Susceptibilitatea genetica determina activarea aberanta a sistemului imun, cu esecul mentinerii tolerantei a sistemului imun, cu esecul mentinerii tolerantei adaptive(periferice)la selfadaptive(periferice)la self

5555

ETIOPATOGENIA AIJ(2)ETIOPATOGENIA AIJ(2) 2.DEREGLARERA FUNCTIILOR IMUNE2.DEREGLARERA FUNCTIILOR IMUNE recrutarea limfocitelor T specifice pentru antigenele recrutarea limfocitelor T specifice pentru antigenele

sinovialesinoviale Ly T de la nivelul sinovialei elibereaza ci-tokine Ly T de la nivelul sinovialei elibereaza ci-tokine

proinflamatorii(TNF alfa,IL-6,IL-1)proinflamatorii(TNF alfa,IL-6,IL-1) favorizarea raspunsurilor inflamatorii Th1 (anomalii favorizarea raspunsurilor inflamatorii Th1 (anomalii

ale raportului celulelor Th1/Th2)ale raportului celulelor Th1/Th2) Ly B prezinta raspunsuri umorale de auto-Ly B prezinta raspunsuri umorale de auto-

anticorpi(ANA,FR etc).Ig serice sunt crescute. anticorpi(ANA,FR etc).Ig serice sunt crescute. Prezenta CIC sistemic si local(intra-articular). Prezenta CIC sistemic si local(intra-articular). Activarea C intraarticular.Activarea C intraarticular.

6666

ETOPATOGENIA AIJ(3)ETOPATOGENIA AIJ(3) 3.FACTORII DE MEDIU3.FACTORII DE MEDIU Factori infectiosi(?) Fara dovezi peremptorii-Factori infectiosi(?) Fara dovezi peremptorii-

virusuri(parvovirusuri,v.rubeolic,VEB,v.Newcastle virusuri(parvovirusuri,v.rubeolic,VEB,v.Newcastle sa),bacterii(reactivitate crescuta a celulelor T la HSP sa),bacterii(reactivitate crescuta a celulelor T la HSP bacteriene)bacteriene)

CONSECINTA INTERACTIUNII INTRE TERENUL CONSECINTA INTERACTIUNII INTRE TERENUL CONDITIONAT GENETIC SI FACTORII DE CONDITIONAT GENETIC SI FACTORII DE MEDIU=INFLAMATIA CRONICA SISTEMICA /ARTI-MEDIU=INFLAMATIA CRONICA SISTEMICA /ARTI-CULARA.CULARA.

F.SISTEMICA=boala autoinflamatorie similara FMF F.SISTEMICA=boala autoinflamatorie similara FMF si sindroamelor febrile periodice asociate criopirineisi sindroamelor febrile periodice asociate criopirinei

7777

ETIOPATOGENIA AIJ(4)ETIOPATOGENIA AIJ(4) INFLAMATIA CRONICA A SINOVIALEI INFLAMATIA CRONICA A SINOVIALEI invazia Ly Tinvazia Ly T infiltratia cu LyB si expansiunea acestorainfiltratia cu LyB si expansiunea acestora recrutarea si activarea macrofagelor locale recrutarea si activarea macrofagelor locale

eliberarea de citokineeliberarea de citokineproliferarea sinovio- citelor si proliferarea sinovio- citelor si a vaselor sanguine locale(VEGF,an- giopoietina 1)a vaselor sanguine locale(VEGF,an- giopoietina 1)

producerea de complexe imune si activarea C producerea de complexe imune si activarea C intraarticular cu eliberarea de substante proinflamatoriiintraarticular cu eliberarea de substante proinflamatorii

auto-intretinerea inflamatiei sinovialeiauto-intretinerea inflamatiei sinovialei

888

MODIFICARI HISTOPATO- MODIFICARI HISTOPATO- LOGICE ALE SINOVIALEI LOGICE ALE SINOVIALEI hipertrofia vilozitatilor sinovialehipertrofia vilozitatilor sinoviale hiperplazia sinovialeihiperplazia sinovialei hiperemiehiperemie edem al tesutului conjunctivedem al tesutului conjunctiv infiltratie cu mononucleare si plasmociteinfiltratie cu mononucleare si plasmocite hiperplazia endoteliului vascularhiperplazia endoteliului vascular formare de pannusformare de pannus eroziunea progresiva a cartilajului articular eroziunea progresiva a cartilajului articular

si a osului subcondralsi a osului subcondral8

999

CRITERIILE DE CRITERIILE DE DIAGNOSTIC ALE AIJDIAGNOSTIC ALE AIJ

varsta debutului sub 16 anivarsta debutului sub 16 ani artrita cu evolutie cronica(=/>6 sapt.)artrita cu evolutie cronica(=/>6 sapt.) +/- manifestari sistemice(febra,rash cuta-nat +/- manifestari sistemice(febra,rash cuta-nat

maculopapular evanescent,adenopatii, maculopapular evanescent,adenopatii, hepatosplenomegalie,endo-miocardita,iri-hepatosplenomegalie,endo-miocardita,iri-dociclita,sindrom de activare a macrofage- lor)dociclita,sindrom de activare a macrofage- lor)

excluderea altor cauze de artrita persis- excluderea altor cauze de artrita persis- tenta(psoriazica,asociata cu entesopatie,din tenta(psoriazica,asociata cu entesopatie,din BICI,LES,PAN,DM,PM,SD etc)BICI,LES,PAN,DM,PM,SD etc)

9

101010

FORMA PAUCI- FORMA PAUCI- ARTICULARA AIJ(1)ARTICULARA AIJ(1)

60-65% din cazurile de AIJ60-65% din cazurile de AIJ varsta de electie a debutului:3-6 anivarsta de electie a debutului:3-6 ani sexul feminin predominant afectatsexul feminin predominant afectat </= 4 articulatii interesate</= 4 articulatii interesate tendinta de afectare asimetrica a tendinta de afectare asimetrica a

articulatiilor mari ale membrelor (genunchi, articulatiilor mari ale membrelor (genunchi, tibiotarsiene)tibiotarsiene)

manifestari sistemice absentemanifestari sistemice absente10

111111

FORMA FORMA PAUCIARTICULARA AIJ(2)PAUCIARTICULARA AIJ(2)

probele inflamatorii +/-probele inflamatorii +/- prezenta ANA in 40-85% din cazuriprezenta ANA in 40-85% din cazuri complicatia majora=iridociclita complicatia majora=iridociclita

cronica( 20%)cronica( 20%) prognostic bun al manifestarilor articula-prognostic bun al manifestarilor articula-

re(rar contracturi),nefavorabil pentru irido-re(rar contracturi),nefavorabil pentru irido-ciclita cronica(glaucom,cataracta,cecitate)ciclita cronica(glaucom,cataracta,cecitate)

posibila inegalitate(crestere accelerata a posibila inegalitate(crestere accelerata a membrului afectat)a membrelormembrului afectat)a membrelorperturbari perturbari de mers si posturade mers si postura

11

121212

131313

FORMA POLIARTICULARA FORMA POLIARTICULARA AIJ(1)AIJ(1)

25-30% din cazurile de AIJ25-30% din cazurile de AIJ 2 varfuri de incidenta:3-6 ani si 10-14 2 varfuri de incidenta:3-6 ani si 10-14

aniani sexul feminin predominant afectatsexul feminin predominant afectat tendinta de afectare simetrica a tendinta de afectare simetrica a

articulatiilor mici ale mainii si picioruluiarticulatiilor mici ale mainii si piciorului afectari caracteristice:articulatia tem- afectari caracteristice:articulatia tem-

poro mandibulara,articulatiile coloanei poro mandibulara,articulatiile coloanei cervicale ;redoare matinalacervicale ;redoare matinala 13

141414

FORMA POLIARTICULARA FORMA POLIARTICULARA AIJ(2)AIJ(2)

semne sistemice putin pronuntate(febra/ semne sistemice putin pronuntate(febra/ subfebrilitate,astenie,inapetenta,scadere subfebrilitate,astenie,inapetenta,scadere ponderala,anemie)ponderala,anemie)

probe inflamatorii pozitive,imunoglobuline probe inflamatorii pozitive,imunoglobuline serice crescuteserice crescute

RF pozitiv,ANA+/-RF pozitiv,ANA+/- iridociclita cronica 0-5%iridociclita cronica 0-5% prognostic articular sever:evolutie destruc- prognostic articular sever:evolutie destruc-

tiva,deformanta,ankilozanta;micrognatie/ tiva,deformanta,ankilozanta;micrognatie/ subluxatie temporomandibulara,redoare subluxatie temporomandibulara,redoare cervicala /subluxatie C2-C3cervicala /subluxatie C2-C3

14

151515

161616

171717

1818

191919

FORMA SISTEMICA AIJ(1)FORMA SISTEMICA AIJ(1) 5-10% din cazurile de AIJ5-10% din cazurile de AIJ varsta afectata 1-3 anivarsta afectata 1-3 ani ambele sexe interesateambele sexe interesate afectare articulara absenta/mialgii,artralgii, afectare articulara absenta/mialgii,artralgii,

afectare poliarticularaafectare poliarticulara febra “septica”febra “septica” rash cutanat maculopapular pasager,fenomen rash cutanat maculopapular pasager,fenomen

Koebner Koebner adenopatii,hepato-splenomegalieadenopatii,hepato-splenomegalie serozite(pleurezie,pericardita,peritonita nesu-serozite(pleurezie,pericardita,peritonita nesu-

purativa)purativa)19

202020

FORMA SISTEMICA AIJ(2)FORMA SISTEMICA AIJ(2) anemie,hiperleucocitoza cu neutrofilieanemie,hiperleucocitoza cu neutrofilie probe inflamatorii pozitiveprobe inflamatorii pozitive trombocitoza reactivatrombocitoza reactiva Ig A serice crescute,Ig G+/-Ig A serice crescute,Ig G+/- absenta autoanticorpilorabsenta autoanticorpilor COMPLICATII:evolutie inflamatorie croni- COMPLICATII:evolutie inflamatorie croni-

ca(amiloidoza secundara),sindrom de acti- vare ca(amiloidoza secundara),sindrom de acti- vare a macrofagelor,falimentul cresterii .Evolutie a macrofagelor,falimentul cresterii .Evolutie spre poliartrita cronica,ankilozanta si spre poliartrita cronica,ankilozanta si deformanta in 50% cazurideformanta in 50% cazuri

20

212121

2222

232323

DIAGNOSTICUL DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL AIJ(1)DIFERENTIAL AL AIJ(1)

F.PAUCIARTICULA F.PAUCIARTICULA RE:RE:

artrita posttraumaticaartrita posttraumatica artrita septica/osteo-artrita septica/osteo-

mielitamielita hemofiliahemofilia artrita TBCartrita TBC necroze osoase a-necroze osoase a-

septice/avasculareseptice/avasculare

F.POLIARTICULARE:F.POLIARTICULARE: artrite reactive(post-artrite reactive(post-

infectioase,postvacci-infectioase,postvacci-nale)nale)

artritele cu entesopa-artritele cu entesopa-tie(HLA B27 poz.)tie(HLA B27 poz.)

LES sa boli inflama-LES sa boli inflama-torii ale tes.con-junctivtorii ale tes.con-junctiv

artritele din BICIartritele din BICI RAARAA

23

242424

DIAGNOSTICUL DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL AIJ(2)DIFERENTIAL AL AIJ(2)

F.SISTEMICA:F.SISTEMICA: mononucleoza infectioasamononucleoza infectioasa borellioza(Boala Lyme)borellioza(Boala Lyme) boala Kawasakiboala Kawasaki malignitatile hematologicemalignitatile hematologice bolile inflamatorii ale tes.conjunctivbolile inflamatorii ale tes.conjunctiv infectiile sistemiceinfectiile sistemice

24

252525

MIJLOACE TERAPEUTICE MIJLOACE TERAPEUTICE IN AIJ(1)IN AIJ(1)

Terapia fizica:masaj,miscari pasive/active, termotera-piaTerapia fizica:masaj,miscari pasive/active, termotera-pia AINSAINS Corticoizii topic intra-articular,topic intra-ocular/pe cale Corticoizii topic intra-articular,topic intra-ocular/pe cale

sistemicasistemica Modificatori ai activitatii :MTX,sulfosalazina,Lefluno-mideModificatori ai activitatii :MTX,sulfosalazina,Lefluno-mide Agenti biologiciAgenti biologici -inhibitori TNF alfa(Etanercept),ai IL2/receptorului -inhibitori TNF alfa(Etanercept),ai IL2/receptorului

pentru IL2(Infliximab,Adalimumab,etc)pentru IL2(Infliximab,Adalimumab,etc) -blocanti ai costimularii celulelor T:Abatacept-blocanti ai costimularii celulelor T:Abatacept -anticorpi monoclonali anti CD20:Rituximab-anticorpi monoclonali anti CD20:Rituximab

25

262626

MIJLOACE TERAPEUTICE MIJLOACE TERAPEUTICE IN AIJ(2)IN AIJ(2)

Sinovectomia chimica,radioizotopica,chirurgicala Sinovectomia chimica,radioizotopica,chirurgicala Terapia corectoare ortopedicaTerapia corectoare ortopedica -conservatoare-conservatoare -interventionala-interventionala -protezarea articulatiilor-protezarea articulatiilor Terapia recuperatorie functionala,balneo- Terapia recuperatorie functionala,balneo-

fizioterapiafizioterapia Masurile psihologice si educationaleMasurile psihologice si educationale TCSH autolog/allogeneic(in formele poliarticulare TCSH autolog/allogeneic(in formele poliarticulare

severe,complicate,refractare si formele sistemice severe,complicate,refractare si formele sistemice 26

272727

STRATEGIA TERAPEUTICA STRATEGIA TERAPEUTICA IN AIJIN AIJ

F.PAUCIARTICULARAF.PAUCIARTICULARA AINS +/- CORTICOIZI INTRA-ARTICULAR +TERAPIE AINS +/- CORTICOIZI INTRA-ARTICULAR +TERAPIE

FIZICA/RECUPERATORIE +/-sinovectomie+/- terapie FIZICA/RECUPERATORIE +/-sinovectomie+/- terapie corectoare ortopedicacorectoare ortopedica

In iridociclita cr. CORTICOIZI TOPIC+ In iridociclita cr. CORTICOIZI TOPIC+ MEDICAMENTE CICLOPLEGICE+/- CORTICOIZI MEDICAMENTE CICLOPLEGICE+/- CORTICOIZI SISTEMICSISTEMIC

F.POLIARTICULARA:AINS+MTX/SULFOSALAZINA F.POLIARTICULARA:AINS+MTX/SULFOSALAZINA /LEFLUNOMIDE+/-Corticoizi sistemic+/-AGENTI /LEFLUNOMIDE+/-Corticoizi sistemic+/-AGENTI BIOLOGICI+TERAPIE FIZICA/RECUPERATORIE+/-BIOLOGICI+TERAPIE FIZICA/RECUPERATORIE+/-TCSHTCSH

F.SISTEMICAF.SISTEMICA AINS+CORTICOIZI SISTEMIC+MTX+/-TCSHAINS+CORTICOIZI SISTEMIC+MTX+/-TCSH

27

282828

CRITERII DE APRECIERE A CRITERII DE APRECIERE A RASPUNSULUI IN AIJRASPUNSULUI IN AIJ

febra,astenia,fatigabilitateafebra,astenia,fatigabilitatea durerea articularadurerea articulara sensibilitatea la palparea articulatiilorsensibilitatea la palparea articulatiilor tumefactia articularatumefactia articulara redoarea matinalaredoarea matinala imagisticaimagistica probele inflamatorii(VSH,CRP)probele inflamatorii(VSH,CRP)

28

292929

CRITERII DE DIAGNOSTIC CRITERII DE DIAGNOSTIC IN SD. DE ACTIVARE IN SD. DE ACTIVARE MACROFAGICAMACROFAGICA

--febrafebra -hepatosplenomegalia-hepatosplenomegalia -adenopatiile-adenopatiile -hemoragii(CID)-hemoragii(CID) -disfunctia SNC-disfunctia SNC -citopenii(anemie,leucopenie,trombocitopenie)-citopenii(anemie,leucopenie,trombocitopenie) -probe hepatice modificate-probe hepatice modificate -trigliceride serice crescute-trigliceride serice crescute -feritina serica mult crescuta-feritina serica mult crescuta -hipofibrinogenemia-hipofibrinogenemia --INFILTRATIA MO/FICATULUI/GANGLIONILOR LIMFATICI CU INFILTRATIA MO/FICATULUI/GANGLIONILOR LIMFATICI CU

HISTIOCITE REACTIVE SI HEMOFAGOCITOZAHISTIOCITE REACTIVE SI HEMOFAGOCITOZA

29

303030

TRATAMENTUL SD.DE TRATAMENTUL SD.DE ACTIVARE MACROFAGICA ACTIVARE MACROFAGICA

Tratament substitutiv:ME,CTTratament substitutiv:ME,CT Profilaxia si tratamentul infectiilorProfilaxia si tratamentul infectiilor Imunosupresie(CsA)Imunosupresie(CsA) Agenti citotoxici(Vinblastin,Etoposide)Agenti citotoxici(Vinblastin,Etoposide) Tratament intratecalTratament intratecal TCSH allogeneicTCSH allogeneic

30

3131

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

CURS STUDENTI ANUL V2015

3232

DEFINITIA RAA Afectiune datorata unui proces inflamator autoimun dez-

voltat ca o complicatie a infectiei faringiene cu SBHGA si care afecteaza articulatiile,cordul,tesutul subcutanat si SNC

Componentele SBHGA care contin epitopi comuni cu tesuturile umane:

Proteina M(anticorpii implicati in cardita reumatis-mala?)

Hialuronatul din capsula bacterianates.conjunctiv Polizaharidele peretelui bacterianglicoproteinele din

valvulele cardiace Antigenele membranei celularesarcolema miocitelor

si a muschilor netezi

3333

PATOGENIA RAA

Boala este secundara unei infectii faringiene cu tulpini reumatogene SBHGA(serotipuri 3,5,6,14,18,19,24, tulpini M= virulenta)

Infectia streptococica precede cu 1-5 sapt.debutul atacului RAA Risc de dezvoltare a RAA=0,3-3% Implica mecanisme imunopatogene umorale si celulare survenite

la o gazda predispusa genetic.Th1 si Th17 apar a fi mediatori cheie ai reactiilor autoimune. Inflamatia persista si dupa rezolvarea infectiei acute faringiene

Histopatologic=leziuni inflamatorii nesupurative, exudative si proliferative ale tes.conjunctiv cardiac, articular, al vaselor san-guine,subcutanat

3434

EPIDEMIOLOGIA RAA

15 milioane persoane in evidenta la nivel global Incidenta semnificativa in tarile subdezvoltate/in curs

de dezvoltare(300-500 cazuri noi/100 000 populatie in anumite teritorii).470 000 noi cazuri RAA la nivel global, 60% din ele dezvolta cardiopatie reumatismala. 1,5% din persoanele cu cardita decedeaza anual ca urmare a complicatiilor

Scadere marcata a incidentei RAA in ultimii 50 de ani in tarile dezvoltate

Varsta predominant afectata=5-15 ani.Incidenta scade constant dupa pubertate

3535

MANIFESTARILE ATACULUI RAA(1)

ANGINA STREPTOCOCICA-35-60% pts.Profilaxia primara scade riscul RAA cu aproximativ 60%

INTERVALUL LIBER=1-5 saptamani DURATA MEDIE A ATACULUI RAA=aprox 3 luni

(12-14 saptamani) POLIARTRITA(75%,probabilitatea scade cu

varsta) CARACTERISTICI Predilectie pentru articulatiile mari(genunchi,glezne, coate, artic.

radio -carpiana) Obisnuit,afectare simetrica

3636

MANIFESTARILE ATACULUI RAA(2)

Manifestarile poliartritei -poliartralgii -tumefactie articulara,eritem,caldura locala,sensibilitate la

presiune,durere la mobilizare,impotenta functionala CARDITA(30-60%) CARACTERISTICI:pancardita MANIFESTARI: -poate fi asimptomatica(“cardita subclinica”) -dezvoltarea de sufluri cardiace(regurgitare mitrala ,regurgitare

aortica) -cand este severa manifestari de insuficienta cardiaca(vezi!) -cardiomegalie -frecatura pericardica,semne de pericardita reumatismala

3737

MANIFESTARILE ATACULUI RAA(3)

ERITEMUL MARGINAT(10%) MANIFESTARI: -eruptie maculopapulara,serpiginoasa,nepruriginoasa,evanes-

centa ,localizata pe trunchi si regiunea proximala a membrelor -leziunile pot fi prezente-intermitent-saptamani/luni NODULII SUBCUTANATI(rari) MANIFESTARI:

-noduli de mici dimensiuni,fermi,nedurerosi,fara semne inflama-torii, la nivelul suprafetelor osoase:coate,genunchi,pumn,glezne, scalp dorsal,tendon Achile,omoplat,apofize spinoase vertebrale

-durata 1-2 saptamani,asociati ,obisnuit,carditei severe

3838

3939

MANIFESTARILE ATACULUI RAA(4)

COREEA ACUTA SYDENHAM CARACTERISTICI: -prezenta pana la 25%,mai freventa la sexul feminin -poate fi insotita de alte manifestari de RAA sau

izolata( Boala neuropsihica autoimuna asociata in-fectiei streptococice=PANDAS)

-in general, manifestare mai tardiva a atacului RAA(1-6 luni)

MANIFESTARI: -simptome psihice:labilitate emotionala,modificari de

personalitate,manifestari obsesiv-compulsive

4040

MANIFESTARILE ATACULUI RAA(5)

-simptome/semne neurologice:hipotonie musculara ,mis-cari involuntare, bruste,ample,necoordonate,fara sens, localizate la fata,maini,membrele inferioare,dispar in somn si se amelioreaza la sedare;disartrie;tulburari de postura;afectarea miscarilor fine

ALTE MANIFESTARI:-febra,dureri abdominale,mialgii,astenie,paloare,transpi-

ratii,cefalee, epistaxis,pneumonia reumatismala RISCUL DE DECES IN ATACUL RAA:

aprox.1%,in special prin insuficienta cardiaca

4141

LABORATOR/INVESTIGATII PARACLINICE IN RAA

Examene bacteriologice pentru SBHGA Titrul anticorpilor=ASLO,ADB,AH Reactantii de faza acuta=VSH,CRP,fibrinogen Rx toracica=cardiomegalie(miocardita,insuficienta

cardiaca),pericardita exudativa ECG=prelungirea PR,alte tulburari de ritm si condu-

cere,semne de pericardita Ecografie cardiaca=leziuni valvulare regurgitante,peri-

cardita,leziuni vasculare sechelare Tropomiozina=cardita subclinica

4242

4343

4444

DIAGNOSTICUL POZITIV IN RAA(1)

CRITERIILE JONES(1944,modificate 1992)MAJORE Cardita(clinic) Poliartita Eritem marginat Coreea acuta Sydenham Noduli subcutanatiMINORE Artralgii Febra VSH si/ sau CRP crescut Interval PR prelungit

4545

DIAGNOSTICUL POZITIV IN RAA(2)

CRITERIILE JONES(continuare)CRITERIU OBLIGATORIU Demonstrarea prezentei unei infectii SBHGA

recente- bacteriologic sau imunoserologicDIAGNOSTICUL RAA 2 criterii majore + criteriul obligatoriu 1 criteriu major + 2 criterii minore+ criteriul obligatoriu La recadere,diagnosticul este posibil pe baza a 2 cri-

terii minore + criteriul obligatoriu(OMS)

4646

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL RAA

Artrita septica Boala serului Artritele reactive Borelioza AIJ LES/Bolile inflamatorii mixte ale tesutului conjunctiv Boala Kawasaki Leucemiile acute si metastazele osoase

4747

RECURENTELE IN RAA

Riscul cel mai inalt in primii 5 ani de la atacul initial Risc cu atat mai mare cu cat varsta la primul atac este

mai mica In general realizeaza forme clinice similare atacului ini-

tial,dar riscul de cardita si severitatea leziunilor valvu-lare creste cu fiecare atac

Sechelele valvulare(evolutive chiar in absenta unui nou atac!) conduc la Cardiopatia reumatismala cronica , importanta cauza de morbiditate si mortalitate in tarile subdezvoltate/in curs de dezvoltare

4848

PROFILAXIA PRIMARA IN RAA

Consta in tratamentul antibiotic al faringitei acute strep-tococice

Tratamentul de electie este Penicilina V pe cale orala,la copilul sub 12 ani 250 mgx3/zi,iar peste 12 ani si la adolescenti 500mgx3/zi,timp de 10 zile,SAU Benzatin Penicilina G im priza unica,la copilul sub 30 kg 600 000 ui,iar peste 30 kg 1 200 000 ui

ALTERNATIVE=Azitromicina 10 mg/kgc/zi po priza unica 5 zile,Claritromicina 15 mg/kgc/zi po in 2 prize zilnice,10 zile,sau Eritromicina 40-60 mg/kgc/zi po in 4 prize zilnice ,timp de 10 zile

4949

TRATAMENTUL PUSEULUI ACUT RAA(1)

Tratamentul faringitei acute reziduale Tratamentul inflamatiei A.FORME ARTICULARE-Aspirina,copil sub 25 kgc 60-160 mg/kgc/zi po

in 3-4 prize (niveluri serice:20-25 ng/dL) timp de 6-8 saptamani pana la disparitia fenome-nelor inflamatorii si normalizarea reactantilor de faza acuta.Reducere graduala a dozelor pana la intrerupere,cu monitorizare pentru rebound

5050

TRATAMENTUL PUSEULUI ACUT RAA(2)

B.CARDITA REUMATISMALA Se adauga la Aspirina Prednison 2

mg/kgc/zi.timp de 2-6 saptamani in functie de severitate,intrerupand progresiv in 2-4 saptamani si mentinand terapia cu salicilati inca 2-4 saptamani dupa intreruperea Predni-sonului

Tratamentul insuficientei cardiace-Vezi!

5151

PROFILAXIA SECUNDARA IN RAA

Prevenirea recurentelor legate de noi infectii SBHGA Benzatin Penicilina G 600 000ui im la copilul sub 30

kg, 1 200 000ui im la copilul peste 30 kg Alternativa-Penicilina oral? DURATA- -la risc inalt(profesional) indefinit(toata viata) -pana la 5 ani de la atacul RAA sau pana la

18(21?)ani in formele articulare -pana la 10 ani dupa atacul RAA(inclusiv la varsta de

adult) pentru pacientii cu cardita

5252

ERADICAREA PURTATORILOR SBHGA

INDICATII in epidemiile RAA/GNAPS anamneza familiala de RAA episoade de faringita cu SBHGA in colectivitati inchise inainte de amigdalectomie episoade repetate de faringite SBHGA documentate

intr-o familie,in ciuda terapiei antibiotice adecvate a faringitei

SBHGA toxic shock syndrome sau fasciita necrozanta la contactii familiari

Clindamicina 20 mg/kgc/zi po,in 3 prize zilnice,10 zile

5353

PROFILAXIA ENDOCARDITEI BACTERIENE

Indicata la copilul cu valvulopatie reumatismala, inaintea interventiilor stomatologice,ORL,gastro-intestinale,uro-genitale

Amoxicilina 40 mg/kgc SAU Clindamicina 20 mg/kgc SAU Azitromicina/Clindamicina 15 mg/kgc In priza unica,cu 1 ora inainte de procedura

5454

LUPUSUL ERITEMATOS PEDIATRIC

CURS STUDENTI 2015

5555

DEFINITIA LUPUSULUI

LES=boala reumatismala caracterizata prin dereglare imuna,producerea de autoanticorpi fata de antigene self si formarea de complexe imune,conducand la lezarea posibila a oricarui organ(piele,rinichi,articulatii,sistem hematopoietic,SNC etc)

Evoutia este imprevizibila.Unele forme evolueaza acut,amenintator de viata

5656

FORMELE CLINICE ALE LUPUSULUI

1.Forme cutanate -Lupusul cutanat -Lupusul cutanat subacut -Lupusul cronic(discoid) -Lupusul pernio -Paniculita lupica 2.Forme sistemice

5757

ETIOPATOGENIA LUPUSULUI(1)

A.Susceptibilitatea genetica -Multiple gene imunoregulatoare(HLA DR3/2,etc) -Genele complementului seric -Genele pentru citokine B.Factori de mediu - Expunerea la ruv -Infectiile -Unele medicamente(antiaritmice,anticonvulsivante)

5858

ETIOPATOGENIA LUPUSULUI(2)

C.Activarea raspunsurilor autoimune -raport crescut CD4/CD8,activare in exces a celulor T si B,

Pierderea tolerantei imune,defecte genetice ale raspunsurilor imune innascute si dobandite,persistenta celulelor cu potential autoreactiv

D.Stimul extern(ex.infectii virale,medicamente) proliferarea si activarea celulelor cu potential autoreactiv

E.Producerea de autoanticorpi -fara specificitate de organ(AAN,anti-Ro/SSA,anti-LA, anti-

dsDNA,anti-RNP,anti-Sm) -cu specificitate de organ (antiplachetari, antileuco-citari,

antieritrocitari,fata de antigene specifice tisulare)

5959

ETIOPATOGENIA LUPUSULUI(3)

F. Formarea de complexe imune circulante(CIC) -clearance deficitar al CI G.Activarea cascadei complementului si a

macrofagelor, eliberarea de mediatoriINFLAMATIE AUTOIMUNA LEZIUNI TISULARE IN MULTIPLE ORGANE

6060

EPIDEMILOGIA LES

Incidenta(USA,copil sub 15 ani)=0,5-0,6/100 000 Prevalenta=4-250/100 000,predilectie etnica F/B-4/1 inainte de pubertate,8/1 in perioada sexuala

activa Aproximativ 20% din bolnavi diagnosticati in decada a

2-a de viata,rar sub 8 ani Rata de supravietuire la copil pete 95%,depinzand de

severitate si complicatii Cauze majore de deces=infectiile,nefrita lupica, afec-

tarea SNC,hemoragia pulmonara

6161

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC

Rash malar Ulceratii nazofaringiene Rash fotosensibil Rash discoid Artrita Pleurezie/pericardita Proteinurie peste 500

mg/zi,sau evidenta nefri-tei in ex.de urina

Anemie hemolitica,

Convulsii sau psihoza AAN pozitivi Pozitivitate pentru auto-

anticorpi anti ds DNA,anti Sm sau antifosfolipidici (anticoagulant lupic,AC anticardiolipinici,anti-beta2 globulina)

Pozitivitate pentru cel Putin 4 criterii=LES

6262

SITUATII CARE IMPUN SUSPICIUNEA DE LES

Febra de cauza neprecizata Manifestari articulare Anemie,leucopenie,trombocitopenie,limfopenie Boala renala cu debut acut(nefrita,sindrom nefrotic) Psihoza,convulsii,tulburari cognitive,neuropatie periferica Astenie Rashuri cutanate Hemoragie,infarct pulmonar,fibroza pulmonara Endocrinopatie Cardita,pericardita,insuficienta cardiaca

6363

LUPUSUL NEONATAL

Mama cu lupus,transfer transplacentar de autoanticorpi 1/200 000 nou-nascuti vii in USA Tablou clinic: -manifestari dermatologice(rashuri) -manifestari cardiace(tulburari de conducere,bloc AV gr.

III congenital,insuficienta cardiaca -30%!) -anomalii hematologice(trombocitopenie autoimuna,ane-

mie hemolitica autoimuna,neutropenie autoimuna) -hepatosplenomegalie -evidentierea autoanticorpilor

6464

TRATAMENTUL LUPUSULUI(1)

A.Formele cutanate -fotoprotectie -corticoizi topic -antimalarice de sinteza -laser-terapie(telangiectazii reziduale)

6565

TRATAMENTUL LUPUSULUI(2)

B.FORMELE SISTEMICE -recunoastera prompta a puseelor de acivitate -tratament suportiv pentru afectarile organice -corticoizi sistemic in doze mari(Metilprednisolon 30

mg/kgc/zi in perfuzie endovenoasa,intermitent, SAU prednison 2 mg/kgc/zi po continuu,cu scadere progresiva)

-IVIG -imunosupresoare(Ciclofosfamida 500-700 mg/mp in

perfuzie,lunar, si/sau CsA,MMF,MTX)

6666

TRATAMENTUL LUPUSULUI(3)

TERAPII NOI -anticorpi monoclonali anti celule T,anti-CD20(celule B,

Rituximab) -terapii anticomplement(Soliris) -terapii anti-citokine(ex. Anti-TNF alfa=Etanercept) -promovarea tolerantei imune(MSC,inhibarea celulelor

dendritice plasmacitoide) -terapie imunoablativa forte si TCSH autolog/allogenic

6767

Multumesc!