Purpura trombocitopenica Purpura trombocitopenica idiopatica idiopatica

(PTI)(PTI)

IOMC Alfred Rusescu Clinica II PediatrieIOMC Alfred Rusescu Clinica II PediatrieMirela CovacescuMirela Covacescu

PurpuraPurpura

= leziune tegumentara sau la nivelul mucoasei = leziune tegumentara sau la nivelul mucoasei determinata de o hemoragie a vaselor micideterminata de o hemoragie a vaselor mici

Petesiile sunt leziuni purpurice mici pana la 2 mmPetesiile sunt leziuni purpurice mici pana la 2 mm

PurpuraPurpura poate fi poate fi secundara: secundara:

1. Trombocitopeniei sau disfunctiei trombocitare1. Trombocitopeniei sau disfunctiei trombocitare

2. Deficientei unor factori de coagulare 2. Deficientei unor factori de coagulare

3. Unor defecte vasculare3. Unor defecte vasculare

1.1. Afectarea trombocitelor (cantitativa sau calitativa)Afectarea trombocitelor (cantitativa sau calitativa)

a) a) Trombocitopenie:Trombocitopenie: Cresterea distructiei TCresterea distructiei T

- Tpenie - Tpenie imuna imuna – PTI acuta sau cronica, alte boli autoimune (LES)– PTI acuta sau cronica, alte boli autoimune (LES) - Tpenie - Tpenie nonimunanonimuna- infectii, sdr hemolitic uremic, purpura trombotica - infectii, sdr hemolitic uremic, purpura trombotica trombocitopenica sau CID trombocitopenica sau CID

Scaderea productiei TScaderea productiei T

- sdr - sdr congenitalecongenitale (Sdr trombocitopenie-absenta radiusului (sdr TAR), (Sdr trombocitopenie-absenta radiusului (sdr TAR), anemia Fanconi, sdr Wiskott-Aldrich, trombocitopenie congenitala anemia Fanconi, sdr Wiskott-Aldrich, trombocitopenie congenitala amegacariocitara)amegacariocitara) - cauze - cauze dobanditedobandite (reactii postmedicamentoase, infectii, malignitati) (reactii postmedicamentoase, infectii, malignitati)

Sechestrarea TSechestrarea T (splenomagalie sau hemangiom gigant = sdr (splenomagalie sau hemangiom gigant = sdr

Kasabach-Merritt)Kasabach-Merritt)

b) b) Disfunctia T :Disfunctia T :

congenitala congenitala (Trombastenia Glanzman, B. Bernard-Soulier)(Trombastenia Glanzman, B. Bernard-Soulier) dobanditadobandita ( medicamente- aspirina, furosemid, nitrofurantoin, ( medicamente- aspirina, furosemid, nitrofurantoin, heparina, unele AINS)heparina, unele AINS)

2) 2) Deficiente ale factorilor de coagulare Deficiente ale factorilor de coagulare

congenitalecongenitale – boala von Willebrand, hemofilia A, B,C – boala von Willebrand, hemofilia A, B,C dobanditedobandite – anticoagulanti circulanti, boli hepatice, deficienta de – anticoagulanti circulanti, boli hepatice, deficienta de

vit K, uremie etc vit K, uremie etc

3) 3) Factori vasculari Factori vasculari

cauze congenitalecauze congenitale – telangiectazia hemoragica ereditara etc – telangiectazia hemoragica ereditara etc cauze dobanditecauze dobandite – purpura Henoch Schonlein, infectii, cauze – purpura Henoch Schonlein, infectii, cauze

mecanice etc mecanice etc

Purpura trombocitopenica idiopatica Purpura trombocitopenica idiopatica (PTI)(PTI)

Purpure trombocitopenicePurpure trombocitopenice= boli hemoragice determinate de scaderea nr de = boli hemoragice determinate de scaderea nr de Trombocite (sub 100000/mmc)Trombocite (sub 100000/mmc)

Boala a copilului si adultului tanar, fiind cea mai obisnuita purpura la copilBoala a copilului si adultului tanar, fiind cea mai obisnuita purpura la copil

Manifestari hemoragice cutanateManifestari hemoragice cutanate (echimoze, petesii), dar frecvent asociaza (echimoze, petesii), dar frecvent asociaza hemoragii mucoasehemoragii mucoase (epistaxis, gingivoragii, metroragii) (epistaxis, gingivoragii, metroragii) visceraleviscerale (digestive, renale, oculare, cerebro- meningee) (digestive, renale, oculare, cerebro- meningee)

Exista o deficienta profunda a trombocitelor circulante, in ciuda nr normal Exista o deficienta profunda a trombocitelor circulante, in ciuda nr normal sau crescut de megacariocite in maduvasau crescut de megacariocite in maduva

IdiopaticaIdiopatica= 50% cazuri cauza necunoscuta= 50% cazuri cauza necunoscuta cauza cea mai frecv a trombocitopeniei acute la un copil altfel normal este cauza cea mai frecv a trombocitopeniei acute la un copil altfel normal este PTI autoimunaPTI autoimuna

EtiologieEtiologie

Distrugerea trombocitara periferica excesiva- legata probabil de un Distrugerea trombocitara periferica excesiva- legata probabil de un proces imunologic-proces imunologic- formare de anticorpi antitrombocitariformare de anticorpi antitrombocitari (pot fi (pot fi detectati in unele cazuri acute), mecanism pt care pledeaza:detectati in unele cazuri acute), mecanism pt care pledeaza:

- Boala apare in legatura cu sensibilizarea la infectii virale; la aprox - Boala apare in legatura cu sensibilizarea la infectii virale; la aprox

70% din cazuri exista in antecedente rubeola, rujeola, varicela, 70% din cazuri exista in antecedente rubeola, rujeola, varicela, infectii respiratorii virale. Au mai fost asociate cu PTI: vEB, HIV.infectii respiratorii virale. Au mai fost asociate cu PTI: vEB, HIV. - Intervalul intre infectie si debutul purpurei variaza in - Intervalul intre infectie si debutul purpurei variaza in medie 2-3 saptamani.medie 2-3 saptamani. - Trombocitele transfuzate sunt distruse (mec extrinsec)- Trombocitele transfuzate sunt distruse (mec extrinsec)

- Plasma bolnavului cu PTI transfuzata subiectilor sanatosi, - Plasma bolnavului cu PTI transfuzata subiectilor sanatosi, determina trombocitopenie importanta la acestiadetermina trombocitopenie importanta la acestia

- Se poate asocia cu alte boli autoimune (AHAI, LES, etc) - Se poate asocia cu alte boli autoimune (AHAI, LES, etc)

Antigenul exact in multe cazuri ramane necunoscut. Antigenul exact in multe cazuri ramane necunoscut.

Dupa legarea Ac pe supraf trombocitelor, T circulante Dupa legarea Ac pe supraf trombocitelor, T circulante acoperite de anticorpi sunt recunoscute de receptorul Fc acoperite de anticorpi sunt recunoscute de receptorul Fc al macrofagelor splenice, fagocitate si distruse. al macrofagelor splenice, fagocitate si distruse.

Motivul pt care acesti copii raspund la o infectie obisnuita Motivul pt care acesti copii raspund la o infectie obisnuita cu o boala autoimuna ramane necunoscut.cu o boala autoimuna ramane necunoscut.

Nu exista nici un test specific pt dg serologic al PTI.Nu exista nici un test specific pt dg serologic al PTI.

Manifestarile cliniceManifestarile clinice

Varsta:Varsta: ~2-8 ani ~2-8 ani

La 1-3 sapt de la o infectie virala sau in unele La 1-3 sapt de la o infectie virala sau in unele cazuri fara antecedente de boalacazuri fara antecedente de boala

DebutulDebutul este frecvent brusc, mai rar insidios este frecvent brusc, mai rar insidios

Manifestari hemoragice cutanate:Manifestari hemoragice cutanate: Echimoze sau rash petesial generalizatEchimoze sau rash petesial generalizat Sangerarile sunt tipic asimetrice si pot fi mai evidente Sangerarile sunt tipic asimetrice si pot fi mai evidente la nivelul membrelor inferioare, apar spontan la nivelul membrelor inferioare, apar spontan Uneori aspect de ,,copil batut” Uneori aspect de ,,copil batut”

Trombocitopenie severa (< 20000 - 50 000):Trombocitopenie severa (< 20000 - 50 000):

Manifestari hemoragice mucoase si viscerale:Manifestari hemoragice mucoase si viscerale: Gingivoragii Gingivoragii Epistaxis - poate fi masiv si greu de controlat.Epistaxis - poate fi masiv si greu de controlat. Complicatiile cele mai severe sunt:Complicatiile cele mai severe sunt:

hemoragia intracraniana, care apare la 1% din cazuri. hemoragia intracraniana, care apare la 1% din cazuri. hemoragii ocularehemoragii oculare hemoragii genitale, digestivehemoragii genitale, digestive

Ex clinic este normal in afara elementelor purpuriceEx clinic este normal in afara elementelor purpurice Splenomegalia este rara (<10%), ca si limfadenopatia sau paloarea. Splenomegalia este rara (<10%), ca si limfadenopatia sau paloarea. prezenta unor anomalii precum HSM sau limfadenopatii prezenta unor anomalii precum HSM sau limfadenopatii remarcabile, sugereaza alt dg (leucemie). remarcabile, sugereaza alt dg (leucemie). nu apar niciodata hemartroze si hematoame intramuscularenu apar niciodata hemartroze si hematoame intramusculare

Un sistem de clasificare pt a caracteriza severitatea sangerarilor in PTI Un sistem de clasificare pt a caracteriza severitatea sangerarilor in PTI pe baza simptomelor si semnelor, dar nu pe baza nr T:pe baza simptomelor si semnelor, dar nu pe baza nr T:

1.1. fara simptomefara simptome

2. 2. simpt usoare:simpt usoare: echimoze si petesii, ocazional epistaxis minor, echimoze si petesii, ocazional epistaxis minor, interferenta f mica cu viata zilnicainterferenta f mica cu viata zilnica

3.3. moderatamoderata: leziuni cutanate si mucoase mai severe, epistaxis mai : leziuni cutanate si mucoase mai severe, epistaxis mai important si menoragieimportant si menoragie

44. severa:. severa: purpura difuza, bule hemoragice bucale, episoade de purpura difuza, bule hemoragice bucale, episoade de sangerare- menoragie, epistaxis, melena- necesitand sangerare- menoragie, epistaxis, melena- necesitand transfuzii sau spitalizare, simptome ce interfera serios cu transfuzii sau spitalizare, simptome ce interfera serios cu calitatea vietiicalitatea vietii

Manifestari hemoragice cu risc crescut de sangerare la Manifestari hemoragice cu risc crescut de sangerare la nivelul SNC:nivelul SNC:

Hemoragii la ex FOHemoragii la ex FO Bule hemoragice pe mucoasa bucalaBule hemoragice pe mucoasa bucala Purpura difuzaPurpura difuza

Nr trombocitelor:Nr trombocitelor: Forme severe: <20 000/mmcForme severe: <20 000/mmc

Forme medii: 20 000-50 000/mmcForme medii: 20 000-50 000/mmc

Forme usoare > 50 000/mmcForme usoare > 50 000/mmc

Faza acuta a bolii (hemoragii spontane) dureaza numai 1-2 Faza acuta a bolii (hemoragii spontane) dureaza numai 1-2 saptamani; exista risc de recidiva declansata de infectiisaptamani; exista risc de recidiva declansata de infectii Trombocitopenia poate persista, dar scad hemoragiile Trombocitopenia poate persista, dar scad hemoragiile spontanespontane

In In 70-80%70-80% din copiii cu PTI acuta, din copiii cu PTI acuta, rezolutia spontanarezolutia spontana apare in apare in 6 l 6 l

20%20% din copiii cu PTI acut pot evolua spre din copiii cu PTI acut pot evolua spre PTI cronicPTI cronic..

Tratamentul nu pare sa influenteze evolutia naturala a bolii.Tratamentul nu pare sa influenteze evolutia naturala a bolii.

Obiectivul trat este de a creste NT > 20000 si a preveni Obiectivul trat este de a creste NT > 20000 si a preveni hemoragiile intracraniene. hemoragiile intracraniene.

debutul insidios, in special la adolescent: mai probabil PTI debutul insidios, in special la adolescent: mai probabil PTI cronica sau trombocitopenia este o manifestare a unei boli cronica sau trombocitopenia este o manifestare a unei boli sistemice, precum LESsistemice, precum LES

ParaclinicParaclinic

Nr trombocitelor este redusNr trombocitelor este redus (uneori sub 20000/mmc). (uneori sub 20000/mmc). pe frotiu- pe frotiu- megatrombocitemegatrombocite= cresterea productiei medulare = cresterea productiei medulare timpul de sangerare si retractia cheagului - valori anormale.timpul de sangerare si retractia cheagului - valori anormale.

Hb, NL si FL sunt normaleHb, NL si FL sunt normale. Hb poate fi scazuta daca sunt hemoragii . Hb poate fi scazuta daca sunt hemoragii severe- epistaxis, menoragiesevere- epistaxis, menoragie

Examinarea MO:Examinarea MO: seria eritrocitara si granulocitara normalaseria eritrocitara si granulocitara normala megacariocite normale sau crescute. Unele megacariocite pot megacariocite normale sau crescute. Unele megacariocite pot aparea imature si reflecta cresterea turnoverului T. aparea imature si reflecta cresterea turnoverului T. Indicatii pt punctia med:Indicatii pt punctia med:

nr anormal de L sau FL, nr anormal de L sau FL, anemie neexplicataanemie neexplicata manifestari sugestive de boala medulara in anamneza sau ex manifestari sugestive de boala medulara in anamneza sau ex

clinic.clinic.

ParaclinicParaclinic

La adolescentii cu PTI cu debut nou acut- se La adolescentii cu PTI cu debut nou acut- se evalueaza pt LES (anticorpi antinucleari)evalueaza pt LES (anticorpi antinucleari)

test HIV la populatia cu risc, in special adolescenti activi test HIV la populatia cu risc, in special adolescenti activi sexual. sexual.

Anticorpi antitrombocitari prezentiAnticorpi antitrombocitari prezenti

Test Coombs trebuie facut daca este o anemie Test Coombs trebuie facut daca este o anemie neexplicata pt exclud sdr Evans (AHAI si Tpenie)neexplicata pt exclud sdr Evans (AHAI si Tpenie)

TratamentTratament

PTI are un PTI are un prognostic excelentprognostic excelent, chiar fara trat specific, chiar fara trat specific tratamentul nu afecteaza evolutia pe termen scurt sau lung. tratamentul nu afecteaza evolutia pe termen scurt sau lung.

Multi pacienti au simptome usoare, cu manifestari limitate la Multi pacienti au simptome usoare, cu manifestari limitate la petesii si purpura, in ciuda trombocitopeniei severe. petesii si purpura, in ciuda trombocitopeniei severe.

la pacientii cu simptome usoare si moderate (fara elemente la pacientii cu simptome usoare si moderate (fara elemente de gravitate) - de gravitate) - nu este necesar tratamentnu este necesar tratament, doar educatie si , doar educatie si sfatuirea familiei si pacientului (NT>50 000)sfatuirea familiei si pacientului (NT>50 000)

Repaus la pat pe perioada manifestarilor hemoragice Repaus la pat pe perioada manifestarilor hemoragice (<20 000)(<20 000) Regim alimentar echilibratRegim alimentar echilibrat Evitarea vaccinarilor 1-2 ani, a medicam ce interfera cu fct TEvitarea vaccinarilor 1-2 ani, a medicam ce interfera cu fct T

Medicamente de protectie vascularaMedicamente de protectie vasculara

TratamentTratament

Administrarea de Masa TrombocitaraAdministrarea de Masa Trombocitara

Formele severe cu manifestari hemoragice Formele severe cu manifestari hemoragice amenintatoare de viata / trombocitopenie severa-amenintatoare de viata / trombocitopenie severa- se se indica transfuzie de masa trombocitara izogrup izoRh indica transfuzie de masa trombocitara izogrup izoRh

poate avea poate avea beneficiu tranzitorbeneficiu tranzitor pt ca T transfuzate pt ca T transfuzate supravietuiesc numai scurt timp supravietuiesc numai scurt timp

Anticorpii antitrombocitari leaga T transfuzate ca si T Anticorpii antitrombocitari leaga T transfuzate ca si T autologe si le distrugautologe si le distrug

Gamaglobuline intravenosGamaglobuline intravenos

Sunt indicate in Sunt indicate in formele severeformele severe

Admin iv de gamaglobulina este urmata de cresterea nr de T Admin iv de gamaglobulina este urmata de cresterea nr de T

Doze mari de gamaglobulina iv (400 mg/kg/zi, 5 zile) induc Doze mari de gamaglobulina iv (400 mg/kg/zi, 5 zile) induc remisiunea in multe cazuri de PTI acut si ocazional PTI remisiunea in multe cazuri de PTI acut si ocazional PTI croniccronic

Par sa induca raspuns prin scaderea fagocitozei mediate Fc de Par sa induca raspuns prin scaderea fagocitozei mediate Fc de catre anticorpii antiTcatre anticorpii antiT

Trat IGIV este scump Trat IGIV este scump

Tratamentul corticosteroidTratamentul corticosteroid(CT)(CT)

corticoterapia nu a scazut nr cazurilor cronicecorticoterapia nu a scazut nr cazurilor cronice

reduce severitatea si scurteaza durata fazei initialereduce severitatea si scurteaza durata fazei initiale

induce o rapida crestere a NT, scazand productia de induce o rapida crestere a NT, scazand productia de anticorpi si distructia T anticorpi si distructia T

se recomanda examinarea maduvei osoase pt a exclude se recomanda examinarea maduvei osoase pt a exclude leucemia, inainte de initierea prednisonuluileucemia, inainte de initierea prednisonului

PrednisonPrednison:: 1-2 mg/kg/zi (uneori pana la 4 mg/kg/zi); 1-2 mg/kg/zi (uneori pana la 4 mg/kg/zi); e continuat 2-3 sapt sau pana la cresterea NT>20000, e continuat 2-3 sapt sau pana la cresterea NT>20000,

cu scadere rapida pt evitarea RA pe termen lung, in cu scadere rapida pt evitarea RA pe termen lung, in special esecul cresterii, DZ, osteoporoza.special esecul cresterii, DZ, osteoporoza.

Indicatiile corticoterapiei:Indicatiile corticoterapiei: in formele severe, cu manifestari hemoragice in formele severe, cu manifestari hemoragice

severe sau NT< 25 000severe sau NT< 25 000 cand NT cand NT 25 000- 50 000/mmc daca exista semne 25 000- 50 000/mmc daca exista semne

de gravitatede gravitate daca vindecarea nu s-a obtinut dupa 1 luna de daca vindecarea nu s-a obtinut dupa 1 luna de

evolutieevolutie

Daca trombocitopenia persista 4-6 luni:Daca trombocitopenia persista 4-6 luni: O a doua cura de corticoterapie sau IGIV poate fi O a doua cura de corticoterapie sau IGIV poate fi

administrata.administrata. Daca trat initial ales in PTI a fost abtinerea de la Daca trat initial ales in PTI a fost abtinerea de la

tratament, IGIV sau corticoterapia pot fi luate in tratament, IGIV sau corticoterapia pot fi luate in discutiediscutie

Fiecare din aceste medicatii pot fi utilizate pt trat Fiecare din aceste medicatii pot fi utilizate pt trat exacerbarilor PTI, care apar obisnuit cateva sapt dupa exacerbarilor PTI, care apar obisnuit cateva sapt dupa evol initiala a tratevol initiala a trat

nu exista un consens privind trat PTI acut la copil.nu exista un consens privind trat PTI acut la copil.

In cazurile speciale cu In cazurile speciale cu manifestari hemoragice severe si manifestari hemoragice severe si hemoragie intracranianahemoragie intracraniana, au fost utilizate multiple , au fost utilizate multiple modalitati, incluzand:modalitati, incluzand:

transf de MTtransf de MT IVIG IVIG doze mari de CT (5-10 mg/kg/zi) doze mari de CT (5-10 mg/kg/zi) trat chirurgical cu splenectomie trat chirurgical cu splenectomie PlasmaferezaPlasmafereza

SplenectomiaSplenectomia trebuie rezervata pt:trebuie rezervata pt:

Copilul mai mare > 4 ani cu Copilul mai mare > 4 ani cu PTI severa care dureaza PTI severa care dureaza > 1 an (PTI cronica)> 1 an (PTI cronica) si celor la care simpt nu sunt si celor la care simpt nu sunt usor de controlat cu tratusor de controlat cu trat

Splenectomia trebuie e asemenea considerata cand Splenectomia trebuie e asemenea considerata cand hemoragii amenintatoare de viatahemoragii amenintatoare de viata (intracraniene) (intracraniene) complica PTI ac, daca NT nu poate fi corectat rapid complica PTI ac, daca NT nu poate fi corectat rapid cu transfuzie de T si administrare de IVIG si CT.cu transfuzie de T si administrare de IVIG si CT.

Ameliorarea considerabila poate fi obisnuit asteptata. Ameliorarea considerabila poate fi obisnuit asteptata.

Splenectomia este asociata cu riscuri pe termen lung Splenectomia este asociata cu riscuri pe termen lung (infectii cu germ inacapsulati)(infectii cu germ inacapsulati)

EvolutieEvolutie PTI are un PTI are un prognostic excelentprognostic excelent, chiar fara trat specific, chiar fara trat specific

Evolutia este in general Evolutia este in general autolimitata;autolimitata; exista risc de recidiva exista risc de recidiva declansat de infectiideclansat de infectii

In 3 luni, 75%In 3 luni, 75% din pacienti se vindeca complet din pacienti se vindeca complet In In 70-80%70-80% din copiii cu PTI acuta, din copiii cu PTI acuta, rezolutia spontanarezolutia spontana apare apare in 6 luniin 6 luni Aprox Aprox 90%90% din copiii afectati au redobandit din copiii afectati au redobandit numarul normal de T in numarul normal de T in 9-12 luni9-12 luni dupa debut, si recaderea este neobisnuita. dupa debut, si recaderea este neobisnuita.

10-10-20%20% din copiii cu PTI acut pot evolua spre din copiii cu PTI acut pot evolua spre PTI cronic.PTI cronic.

Hemoragii spontane severe si hemoragii intracraniene (<1% din Hemoragii spontane severe si hemoragii intracraniene (<1% din pacienti) sunt obisnuit limitate la faza initiala a bolii. pacienti) sunt obisnuit limitate la faza initiala a bolii.

Dupa faza acuta initiala, manifestarile spontane tind sa scada in Dupa faza acuta initiala, manifestarile spontane tind sa scada in intensitate intensitate

Textbook of Pediatrics- Nelson –ed 18 Textbook of Pediatrics- Nelson –ed 18 Esentialul in pediatrie- E P CiofuEsentialul in pediatrie- E P Ciofu http://www.aafp.org/afp/2001/0801/p419.htmlhttp://www.aafp.org/afp/2001/0801/p419.html