reumato_nr-4_2011_art-2.pdf

216 REVISTA ROMÂNĂ DE REUMATOLOGIE – VOL. XX NR. 4, An 2011

TERAPIA FIZICALĂ ŞI REABILITAREA ÎNMANAGEMENTUL BOLILOR REUMATOLOGICE

Physical therapy and rehabilitation in rheumatic disease management

Mariana Mihailov1, Daiana Popa2

1 Facultatea de Medicină şi Farmacie, Universitatea din Oradea2Spitalul Clinic de Recuperare Medicală, Băile Felix

RezumatÎn timp ce specialităţile medicale se concentrează asupra descifrării etiologiei şi evoluţiei bolii, reabilitarea medicală, care include elemente de terapie fi zicală, are ca şi obiective studiul consecinţelor bolii. Obiectivele reabilitării medicale sunt ameliorarea simptomatologiei, minimizarea dizabilităţilor şi ameliorarea funcţionalităţii. În reumatologie, reabilitarea medicală se adresează pacienţilor cu patologie degenerativă articulară sau patologieimusculoscheletale a vârstnicului. În bolile reumatice infl amatorii, reabilitarea medicală utilizează metode specifi ce ca: educaţia pacientului, mijloace de terapie fi zicală, exerciţii fi zice, dispozitive de asistenţă, principii de protecţie articulară şi conservare a energiei, planning vocaţional. Articolul îşi propune să treacă în revistă principalele opţiuni şi strategii terapeutice în reabilitarea bolilor reumatice. Sunt prezentate datele recente din literatura de specialitate în ceea ce priveşte metodele terapiei fi zicale şi instrumente de evaluare.

Cuvinte cheie: reabilitare, terapie fi zicală, boli reumatice, evaluare

AbstractMedical interventions focus on causation and disease processes, while rehabilitation, including most elements of physical therapy, is concerned with the consequences of disease. Its goals are to reduce symptoms, improve function and minimize disability. In rheumatology, the rehabilitation perspective mainly concerns patients with back pain, soft tissue and age-related musculoskeletal problems. In infl ammatory diseases, anatomical and functionalrehabilitation management includes joint protection, the maintenance of physical fi tness and the prevention of impairment. This paper will focus on essential therapeutic options and strategies in the rehabilitation of rheumatic disorders. It includes the evidence-based description of measurement instruments, joint mobilization, muscle techniques and physical modalities.

Key words: rehabilitation, physical therapy, rheumatic disorders, measurement instruments

Adresă de corespondenţă:Dr. Mariana Mihailov, Facultatea de Medicină şi Farmacie, Universitatea din Oradea, Piaţa 1 Decembrie Nr. 10e-mail: [email protected]

REFERATE GENERALE

În timp ce reumatologia se concentrează asupra înţelegerii mecanismelor şi controlului bolilor, re-abi litarea medicală are drept obiective refacerea func ţiei, prevenirea deteriorării acesteia, descifrarea mecanismelor infi rmităţilor asociate variatelor afec-ţiuni reumatice. De asemenea, reabilitarea medicală concepe scheme individualizate de tratament, menite să maximizeze capacitatea funcţională, activitatea şi participarea individului utilizând: educaţia paci-entului, mijloace de terapie fi zicală, exerciţii fi zice, dispozitive de asistenţă, principii de protecţie articu-lară şi conservare a energiei, planning vocaţional.

Obiectivele tratamentului de reabilitare în afec-ţiunile reumatismale sunt diferenţiate, în funcţie de fazele evolutive ale bolii. În faza acută, în care pre-domină procesul infl amator, obiectivul este controlul infl amaţiei şi al durerii. Procedurile fi zicale includ re pausul articulaţiei afectate şi crioterapia. Odată infl a maţia controlată (faza subacută), importantă este re facerea funcţională şi prevenţia defi citelor se-cundare. Repausul prelungit trebuie însă evitat, pentru că provoacă hipotrofi e musculară şi, pe ter-men lung, alterarea rezistenţei musculare şi a fl exi-bilităţii la ni velul structurilor conjunctive (elasticitatea

217REVISTA ROMÂNĂ DE REUMATOLOGIE – VOL. XX NR. 4, AN 2011

capsulei articulare, rezistenţa şi elasticitatea tendo-nului). În această fază, se indică exerciţii pentru creşterea am plitudinii de mişcare şi tonizare izo me-trică. În peri oa dele cu remisie completă a infl amaţiei, obiectivul principal este creşterea performanţelor funcţionale. Antrenamentul izometric va fi urmat de cel dinamic cu rezistenţă mică, repetitiv. Răspunsul la exerciţiul pentru creşterea de forţă musculară este strâns legat de caracteristicile fi zice, statusul func-ţional şi, mai important, de faza de recuperare. Pro-gramul trebuie individualizat, reevaluat şi ajustat frecvent, cu tre cere progresivă la rezistenţe mari, cu repetiţii mai puţine, în funcţie de toleranţa pa-cientului. (1) Apli caţiile terapeutice cu agenţi fi zici se bazează pe apli caţiile de energie sub forma căl-durii, aplicaţii de rece sau electroterapie. A fost publicată recent o analiză a trialurilor controlate care aduce informaţii noi asupra tehnicilor folosite mai frecvent în bolile reumatice. (2)

Termoterapia este un grupaj terapeutic ce folo-seşte ca vector temperatura transferată corpului prin intermediul unor suporturi termice cum ar fi aerul, apa, parafi na, peloizii etc. Apa este cel mai des fo-losită, pentru următoarele avantaje: termoconduc-tibilitate mare, primind şi cedând rapid o cantitate crescută de căldură, realizând un transfer caloric ma-re; segmentul de corp imersat în apă benefi ciază de avantajele legii lui Arhimede. Termoterapia se indică în principal pentru relaxare musculară, ameliorarea circulaţiei locale, mecanism care contribuie astfel la calmarea durerii.

Căldura poate fi aplicată prin intermediul radia-ţiilor lumină cu spectru infraroşu), conducţie (îm pa-chetări calde, parafi nă, hidrotermoterapie) sau con-versie (diatermie cu unde scurte sau microunde şi ul trasonoterapie, ca endotermie profundă).

Aplicaţia de parafi nă, procedură locală caldă, o cupă un loc aparte prin proprietăţile termice şi mo-dul în care se transferă căldura; în jurul punctului de solidifi care (50o-60oC) parafi na cedează cea mai mare parte din căldura înmagazinată („căldura de grup“), pe care o transferă substratului de tratat. Trans-ferul caloric este urmat de vasodilataţie marcată, creşteri metabolice locale, efecte analgetice, mio re-laxante, decontracturante. Se poate aplica sub formă de baie de parafi nă (prin imersia succesivă a extre-mităţilor), placă de parafi nă sau pensulare, cu para-fi nă la 50oC, circa 20 de minute, evitându-se zo nele cu reacţie infl amatorie. Hiperemia este de in tensitate mai mică decât la o aplicaţie generală de ter mo-terapie, iar transferul caloric este mai lent. Există

puţine studii experimentale asupra efectului căldurii superfi ciale în artrite. Într-un trial randomizat, controlat, privind efectele kinetoterapiei active şi ale aplicaţiilor cu parafi nă asupra mâinii în poliartrita reumatoidă, s-a observat că exerciţiile active cu sau fără aplicaţii de parafi nă au avut ca rezultat ame-liorarea semnifi cativă a durerii, redorii şi prehen-siunii, efectul menţinându-se timp îndelungat. Apli-caţiile de parafi nă fără exerciţii active nu au avut benefi ciu terapeutic asupra funcţiei mâinii. (3) Ter-moterapia, prin efectul său de vasodilataţie refl exă cu creşterea metabolismul celular şi a fl uxului san-guin muscular, este considerată terapie adjuvantă pentru kinetoterapie (4, 5).

Termoterapia profundă, endotermia se utilizează în tratamentul infl amaţiilor cronice ale structurilor cu activitate metabolică scăzută, de exemplu în leziunile de tendon.

O metaanaliză a ultrasonoterapiei cu efect de endotermie în patologia musculoscheletală relevă lipsa unor studii controlate cu rezultate convingătoare.

Utrasonoterapia este indicată în managementul capsulitelor retractile, dar efi cacitatea ei nu a fost con fi rmată nici în ameliorarea durerii, nici asupra creşterii amplitudinii de mişcare articulară; ultraso-no terapia nu s-a dovedit a fi mai efi cace decât place-bo, în artroza de genunchi. (5, 6, 7)

Diatermia cu microunde şi unde scurte, ca metodă de termoterapie profundă, este singura modalitate de tratament fi zic care oferă energie osului şi articu-laţiilor şi poate fi teoretic utilă în tratamentul bolilor reumatismale. În trialuri controlate, randomizate, la pacienţii cu poliartrită reumatoidă, diatermia cu microunde nu a ameliorat semnifi cativ durerea şi funcţia articulară (8, 9, 10): de asemenea, un studiu recent asupra diatermiei cu unde scurte în artroza de genunchi, a demonstrat că acest tip de electroterapie nu este superioară kinetoterapiei active ca modalitate unică de tratament. (11, 12). Este încă subiect de con troversă dacă termoterapia poate şi trebuie aplicată pe articulaţiile infl amate.

Pacienţii cu spondilită anchilozantă, la care domină infl amaţia de tip proliferativ, cu perioade scurte de activitate a bolii, preferă aplicaţiile locale de parafi nă sau nămol terapeutic. De asemenea, termoterapia moderată este foarte bine tolerată în boli ale ţesutului conjunctiv (fi bromialgia, sindromul miofascial). (13, 14)

Excitantul termic rece poate fi aplicat în scop terapeutic, recele fi ind un excitant al terminaţiilor

218 REVISTA ROMÂNĂ DE REUMATOLOGIE – VOL. XX NR. 4, AN 2011

nervoase din piele, determinând în câmpurile re-ceptoare cutanate modularea reactivităţii tisulare. Refrigeraţia tisulară antrenează modifi cări vasculare (vasoconstricţie, apoi vasodilataţie fi xă), biochimice şi nervoase (paralizia vasoconstrictorilor şi a fi brelor nervoase perivasculare tributare ţesutului muscular).Efectele aplicaţiilor locale de rece sunt vasoconstricţia în ţesuturile superfi ciale periarticulare, scăderea metabolismului local, scăderea vitezei de conducere nervoasă. Aplicaţiile de rece au ca efect analgezia locală şi scăderea procesului infl amator. Procedurile fi zicale de acest tip mai frecvent utilizate sunt îm-pachetările reci umede, masajul cu gheaţă, imersia în apă cu gheaţă, spray-uri cu vapori reci.

Crioterapia utilizează gheaţa local în scop tera-peutic, infl uenţând toate structurile care întreţin to-nusul muscular: neuron motor, fi brele alfa şi gama, fi brele musculare, aferenţele proprioceptive din muşchi, joncţiunile neuro-musculare. Este de reţinut că întotdeauna aplicaţia locală de rece se realizează în condiţii de confort termic pentru orga nism. Studiile din literatura de specialitate relevă date contradictorii privind aplicarea crioterapiei în reumatologie. S-a demonstrat astfel inefi cienţa aces-teia asupra modifi cărilor termografi ce şi dimi nuarea tumefacţiei articulare după 5 zile de tratament. (15) Împachetările reci aplicate de 3 ori pe zi, timp de o lună, la nivelul unui genunchi la pacienţii cu poli-artrită reumatoidă, au avut efect favorabil asupra durerii şi amplitudinii de mişcare articulară la ge-nunchiul tratat în comparaţie cu genunchiul contro-lateral. (16) Masajul cu gheaţă sau compresele cu gheaţă aplicate la nivelul musculaturii paravertebrale au un puternic efect analgezic în sciatica hiperalgică de etiologie discală.

Hidroterapia este o metodă de utilizare a apei în scop terapeutic, fi ind o formă de tratament extern. Apa poate fi utilizată pentru: proprietăţile fi zice, prin factorul termic şi factorul de presiune (presiunea hidrostatică şi descărcarea în apă); prin aceşti doi factori apa exercită o acţiune importantă, mixtă, de tip mecanic şi termic, infl uenţând reacţiile de ho-meostazie, termoreglare); proprietăţile biochimice ale substanţelor conţinute în apele minerale, care induc diverse reacţii biologice şi terapeutice (bioxidul de carbon dizolvat cu efect vasodilatator periferic, în apele minerale carbogazoase). Prin aceste acţiuni combinate, apa este un mediu de facilitare pentru programele de kinetoterapie.

Presiunea exercitată de un lichid asupra unui corp imersat este egală cu greutatea coloanei de lichid

dislocată; această presiune este direct proporţională cu profunzimea imersiei, densitatea lichidului şi se exercită în mod egal în toate direcţiile. Imersia cor-pului în apă este urmată de modifi carea greutăţii sale, de o reducere sau descărcare, procentul variind în funcţie de nivelul imersiei. Concomitent cu exer-citarea presiunii hidrostatice acţionează şi rezistenţa hidrostatică. Apa opune o rezistenţă la deplasarea corpului imersat, acest parametru mecanic putând fi folosit pentru a obţine o solicitare diferită a segmen-telor corpului. Astfel, o mişcare lentă întâmpină o rezistenţă nesemnifi cativă, mişcările rapide provoacă o rezistenţă importantă, creşterea suprafeţelor de contact creşte travaliul muscular, iar opoziţia la un curent de apă permite un lucru mecanic de tip izometric.

Baia caldă are ca efect: vasodilataţie periferică, responsabilă de o scădere a presiunii arteriale, tahi-cardie, creşterea travaliului cardiac; scădere globală a stării de tonus muscular, miorelaxare; scăderea sensibilităţii periferice cu modifi carea pragului du-rerii. Imersia în apă este urmată în general de o stare de confort psihic sau chiar stare de euforie (mai ac-centuată la copii), reacţie ce poate fi explicată prin efectul de facilitare a mobilităţii diferitelor segmente în apă. Efectul moderat antialgic, miorelaxant, de-con trac turant completează starea fi zică favorabilă.

Programele de hidrokinetoterapie se clasifi că în:• exerciţii de încărcare progresivă în bazine de mers

cu adâncime variabilă utilizând forţa lui Arhi mede ca element facilitator

• exerciţii de mobi lizare în apă de tip activ, facilitate de forţa hidros tatică şi frânate de rezistenţa hidrodinamică; aceste

• exer ciţii sunt utilizate pentru conservarea şi refa-cerea mobilităţii articulare, antrenamentul mus-cu laturii defi citare, folosind diverse poziţii facili-tatoare, în funcţie de datele bilanţului muscular

• realizarea decoaptaţiei articulare, fi e mecanic (şold, coloană), fi e de coaptaţie cu alunecare (teh-nica Mennell)

• exerciţii de recuperare, după imobilizare, după ligamentoplastie sau artroplastie a unei articulaţii portante. În aceste cazuri, presiunea hidrostatică şi acţiunea de frecare a apei pe tegument sunt per-cepute de pacienţi cu valoare de stimuli extero-ceptivi şi ajută la percepţia mişcării şi a poziţiei corpului în spaţiu (simţul kinestezic). Căldura diminuează durerea şi are efect miorelaxant, exerci ţiile fi ind globale.


În reumatologie, hidrokinetoterapia se indică: în leziuni articulare degenerative (în particular în artro-zele articulaţiilor periferice); în suferinţe reumatis-male infl amatorii, în afara puseului, se indică pru-denţă în ceea ce priveşte durata imersiei în bazin şi intensitatea solicitării; în suferinţe discale şi disco-vertebrale din lumbago, lomboradiculite sau radicu-litele din hernia de disc cervicală (în aceste cazuri descărcarea de greutate în apă şi termalitatea permit o decontracturare a muşchilor paravertebrali, cu efect de facilitare pentru programele kinetice); în suferinţe ale ţesutului conjunctiv: periartrite, sindrom miofas cial, fi bromialgie. Deşi dovezile bazate pe studii clinice controlate privind efectele hidroter-moterapiei sunt încă insufi ciente, conceptul general răspândit este că hidrokinetoterapia cu ape termale are efect benefi c asupra pacienţilor cu boli reumatice, creând o stare de confort fi zic şi psihic. (17)

Pacienţii cu poliartrită reumatoidă îşi pierd, după ani de evoluţie a bolii, capacitatea de a efectua acti-vitate fi zică, forţa lor musculară fi ind 60% din cea a pacienţilor sănătoşi de aceeaşi vârstă. Aceste defi cite răspund prompt la programe de recuperare activă în apă, individualizate, pentru recâştigarea forţei şi rezistenţei musculare, performanţe pe care de cele mai multe ori pacienţii le recâştigă în 5-6 săptămâni. S-a observat o ameliorare evidentă a forţei cvadri-cepsului, după exerciţii izometrice şi dinamice cu rezistenţă, efectuate în mediu acvatic; alte variabile care au avut o evoluţie favorabilă au fost capacitatea de efort aerobic, gradul de independenţă în activitatea zilnică. (18)

Un studiu suedez bine documentat relevă faptul că la pacienţii cu poliartrită reumatoidă şi sindrom fi -bromialgic secundar, care efectuează hidrokineto te-rapie de grup în mod organizat de 3 ori pe săptămână, se observă o ameliorare evidentă a calităţii vieţii; pro gramul de hidrokinetoterapie a avut un raport cost – benefi ciu sub nivelul costurilor standard. (19, 20) Hidrokinetoterapia este efi cace şi are o bună com plianţă la pacienţii cu artroze periferice, exer-ciţiul în apă fi ind astfel piatra de temelie în recupe-rarea activă a dizabilităţilor severe. Pacienţii înrolaţi într-un studiu privind efectul hidrokinetoterapiei asupra defi citelor funcţionale din artroză şi-au ame-liorat capacitatea aerobică, parametrii de mers şi nivelul activităţii fi zice, fi ind mai puţin deprimaţi decât pacienţii lotului de control. (21, 22) Hidrokine-toterapia este principala metodă nonfarmacologică la pacientele cu fi bromialgie, efi cace în reducerea simptomatologiei, ameliorându-le variabilele de

calitate a vieţii şi activităţile zilnice, independenţa. Totuşi, mecanismul fundamental al benefi ciilor exer-ciţiului fi zic în mediul acvatic în fi bromialgie rămâ-ne necunoscut. (23-25) Mediul acvatic, hidrokineto-terapia prin modalităţile ei de aplicare, oferă benefi cii semnifi cative, un cadru larg de siguranţă şi un raport cost – benefi ciu avantajos.(26-30)

Într-o perioadă critică a scăderii bugetelor de să-nă tate, e important să identifi căm modalităţi de tra-tament sigure şi ieftine, care să fi e uşor învăţate de către pacienţi, cu un grad mare de complianţă. (31-33) Mediul acvatic oferă un pas înainte spre aceste obiective; hidroterapia este fundamentată ştiinţifi c, oferă o abordare utilă unor vaste probleme în recu-perare, de la acut la cronic, pacienţii apreciind-o în mod deosebit. (34)

Masajul ca metodă de terapie fi zicală, este o for-mă de comunicare non-verbală, un ritual de tehnici având caracter mecanic, de tip manual sau tehnic, prin care, luându-se contact cu tegumentul, se efec-tuează diferitele manevre, care stimulează tegu-mentul de terminând reacţie vasculară, biochimică, de stimulare senzitivă şi induce reacţii de tip refl ex în vecinătate sau la distanţă. Efectele mecanice, în principal modi fi cările vasculare, sunt recunoscute ca fi ind cel mai important efect al masajului clasic în terapie. Masajul poate infl uenţa fenomenul algic, mai ales cel legat de topografi a somatică: dureri musculo-tendinoase, dureri vasculare. Această metodă de terapie fi zicală poate modula calea de transmisie, prin dezvoltarea unor stimuli pe cale monosinaptică, prin fi bre înalt mielinizate, cu un calibru mai mare decât cel al că ilor centripete ce asigură stimulul transmis de algo receptor. El in-fl uenţează astfel „sistemul de control al porţii“ sau, printr-o variaţie a intensităţii, întrerupe mesajul nociceptiv (exemplu: fricţiunea aplicată seg mentar).

Este bine cunoscut faptul că toate formele de ma-saj produc asupra pacienţilor o relaxare şi o stare de bine. Nu se ştie dacă acesta este efect placebo sau rezultatul unui refl ex necunoscut până acum, dar aceasta a stimulat interesul folosirii tehnicilor de ma saj în durerile acute şi cronice, precum şi în stările de anxietate. În suferinţele reumatismale, tehnicile de masaj se indică mai ales în suferinţele degenerati-ve, articulare şi periarticulare. Masajul este folosit în scop terapeutic ca procedură independentă sau, mai ales, ca procedură de pregătire a programului kinetic.

În suferinţele degenerative ale coloanei cervicale, masajul este indicat cu precauţiuni speciale privind


poziţia capului la diferitele manevre aplicate. În cervicartroză, la pacienţii cu contractură severă a musculaturii paravertebrale, se indică iniţial masajul spatelui şi umerilor, urmată de mobilizarea blândă a segmentului cervical (cu fl exie între 300-600) şi de tracţiuni axiale. În lombalgiile de etiologie artrozică, terenul impune explorarea clinică largă atât a seg-mentului lombar, cât şi a regiunii pelvine (muşchi, bazin osos, articulaţii coxofemurale şi sacroiliace), elemente corelate topografi c şi biomecanic în lanţul cinematic, care pot da naştere unor sindroame dure-roase lombare. Masajul se va efectua în poziţii de decubit ventral sau lateral. În lombalgiile şi lombora-diculitele de origine discală, tehnicile de masaj se efectuează diferit în faza acută de cea cronică. În faza acută se indică masajul din decubit ventral, cu o pernă sub abdomen, sau din decubit lateral, evitân-du-se poziţiile care cresc contractura musculară şi hiperlordoza, de aceea se lucrează cu pacientul în cifoză, pentru a evita accentuarea confl ictului discal. Un trial randomizat a demonstrat că un program complex de reabilitare care a cuprins masaj, kineto-terapie şi „şcoala spatelui“, a fost superior unui alt program, care a cuprins doar kinetoterapie şi „şcoala spatelui“ în durerea lombară inferioară acută şi sub-acută, efectul menţinându-se o lună după tratament. (35, 36, 37)

În durerea lombară inferioară cronică, două recenzii sistematice Cochrane, nu au găsit diferenţe clare între efectul masajului şi al manipulărilor la sfârşitul unui program complex de reabilitare. (1)

În patologia reumatismală a şoldului, indicaţia de elecţie a masajului este în coxartroza de debut; acesta se execută pe zonele de contractură musculară (fesier mijlociu şi mic, tensorul fasciei lata). În coxopatiile rapid distructive şi osteonecroza ischemică a capului femural, prioritatea terapeutică este de tip chirurgical. (12, 38). În artroza femuro-patelară şi sindroamele rotuliene, masajul are o certă efi cacitate prin efectele sedative analgetice în faza dureroasă, cât şi prin efectul miorelaxant sau excitant. Dintre manevrele clasice de masaj, se pot folosi petrisajul trofi c pe cvadriceps şi masajul transversal profund Cyriax. La nivelul pumnului şi al mâinii, în afecţiuni reumatis-male de tip degenerativ şi infl amator, masajul îşi are indi caţii limitate. Pentru primul tip de patologie, sindro mul dureros poate răspunde la masaj superfi cial la nivelul degetelor şi petrisaj pe eminenţa tenară şi hipotenară; în cazul puseelor infl amatorii din artrita reumatoidă, se foloseşte masajul blând, antialgic şi vasculotrop. Efi cacitatea pe termen lung a masajului

nu a putut fi validată, în cele mai multe dintre tipurile de patologie amintite anterior. O explicaţie ar fi fap-tul că fi ziologia tisulară nu este bine înţeleasă, astfel încât este difi cil de descifrat modul în care aceasta ar putea fi infl uenţată de masaj. Astăzi, indicaţiile terapeutice ale masajului sunt legate fi e de efectele favorabile pe termen scurt ale acestuia (ameliorarea edemului, durerii), fi e de efectele pe termen lung, ca terapie adjuvantă a altor proceduri terapeutice. (39) Efi cacitatea pe termen lung a acestei modalităţi de tratament necesită dovezi ştiinţifi ce suplimentare, precum şi elaborarea unor instrumente adecvate de evaluare, dar continuă să rămână o tehnică de fi -zioterapie cu aplicabilitate largă, fi ind fără risc, uşor de aplicat, ieftină, care continuă să aducă benefi cii pacienţilor.

Electroterapia este o formă de terapie fi zicală de tip conservator, care utilizează în scop terapeutic: diferite forme de curent electric (curent galvanic, de joasă frecvenţă cu impulsuri, curent de medie frec-venţă); diverse forme de energie, derivate din cu-rentul de înaltă frecvenţă (unde scurte, microunde, ultrasunet, radiaţii infraroşii, utraviolete şi laser) sau de joasă frecvenţă (câmpuri magnetice de joasă frec-venţă). Formele de curent electric se aplică în prin-cipal prin intermediul electrozilor de suprafaţă, trans-cutanat; unele tehnici speciale, ca de exemplu stimularea măduvei sau electroacupunctura, folosesc electrozi percutanaţi. Electroterapia este o terapie de excitare, ea nu poate corecta verigile etiologice, dar poate infl uenţa infl amaţia, edemul, hipotonia şi hi-potrofi a musculară, hipersimpaticotonia, elemente clinice simptomatice şi funcţionale (durere, contrac-tură musculară), trofi citatea musculaturii denervate.

Indicaţiile electroterapiei în reabilitarea afec ţi-unilor reumatice sunt clasifi cate pe baza mecanis-mului de acţiune, în două grupe principale: controlul durerii; stimularea musculaturii.

Curentul galvanic inhibă nociceptorii şi fi brele nervoase cu o conducere lentă, mediatoare ale du-rerii, prin trecerea directă a curentului spre zona du-reroasă. În contrast cu acest curent alternativ mo-dulat, efectul de stimulare pe fi brele nervoase pe ri ferice este modest.

Efectele fi ziologice ale galvanoterapiei se exer-cită asupra fi brelor nervoase senzitive, rezultând a nal gezie galvanică sub electrodul pozitiv. Efectele asupra fi brelor nervoase motorii sunt creşterea exci-ta bilităţii neuromusculare, urmată de îmbunătăţirea contracţiei musculare, sub polul negativ. Stimularea fi brelor vegetative vasomotorii produce iniţial vaso-constricţie, urmată de vasodilataţie persistentă,


exprimată prin eritem cutanat, creşterea moderată a temperaturii locale, vasodilataţie superfi cială şi pro-fundă. Efectul vasodilatator este urmat de ameliorarea metabolismului local, cu resorbţia edemului infl a-mator.

Curentul galvanic poate fi utilizat sub următoarele forme în terapie:

• galvanizarea simplă, folosind electrozi de su-prafaţă egală sau inegală, în aplicaţii bipolare sau unipolare

• baia galvanică, metodă în care circuitul gal-vanic se realizează prin intermediul apei; în funcţie de tipul circuitelor, se descrie baia „4-celulară“ şi „baia Stanger“.

Pentru că electroterapia pe bază de curent gal-vanic inten sifi că transportul substanţelor ionizate prin tegument, o altă indicaţie a acesteia este favo-rizarea absorbţiei medicamentelor topice, în special antiinfl amatoare, prin procesul de iontoforeză.

Aceasta se bazează pe fenomenul de electroliză, utilizând substanţe farmacologice ionizabile, care se plasează cu ionul activ terapeutic sub electrodul de acelaşi semn. Ca şi indicaţii, galvanoterapia se aplică în patologia reumatismală cronică degenerativă, în artroze ale articulaţiilor periferice şi sindroame dureroase cervico-dorso-lombare, periartrite, ten di-no patii. (4, 40)

În patologia reumatismală infl amatorie, galva-noterapia se utilizează în perioada subacută, între puseele infl amatorii din poliartrita reumatoidă sau spondilartropatii seronegative etc. (15)

Curentul de joasă frecvenţă modulat, mai ales sub forma impulsurilor rectangulare, are un impact deosebit asupra fi brelor nervoase. Mecanismul de acţiune este bine cunoscut sub numele de „controlul porţii“. Principiul „controlului porţii“ stă la baza tuturor aplicaţiilor clasice ale electroterapiei de sti-mulare, precum şi a formei moderne de electroterapie numită stimulare nervoasă electrică transcutanată, TENS, după terminologia internaţională (Trans cu-taneous Electrical Nervs Stimulation), care foloseşte impulsuri dreptunghiulare de 0,2 ms, cu frecvenţa de 1-150 Hz. TENS constituie o metodă neinvazivă de combatere a stărilor dureroase acute şi cronice, cu etiologie diversă, utilizând curenţi cu impulsuri drep tun ghiulare de joasă frecvenţă. Efectul analgezic este legat de creşterea pragului durerii şi a toleranţei la durere în timpul aplicaţiei. Mecanismul constă în blo carea periferică a impulsurilor nociceptive, in hi-barea stimulilor nociceptivi la nivel spinal, activa -rea sistemului inhibitor descendent şi eliberarea

substanţelor analgezice endogene. (41) Studii re-cente au demonstrat că TENS-ul aplicat în scop an-tialgic în durerea lombară inferioară de cauză discală, de-a lungul punctelor de acupunctură, nu a avut efect antialgic superior aplicării electrozilor deasupra ră-dă cinii nervoase afectate. (42-44)

Avantajul dispozitivelor TENS este dimensiunea lor mică, dând posibilitatea pacientului să le folo-sească oriunde şi ori de câte ori are nevoie. S-a de-monstrat că aplicaţia TENS poate creşte cu 20-25% pragul diferitelor tipuri de durere indusă experi-mental.

Rămâne totuşi o temă de dezbatere ce tip de du-rere poate fi relevantă clinic şi comparată cu durerea din bolile reumatice. (1) Deşi aplicaţia TENS este efi cace şi acceptată şi în controlul durerii neuropate (de exemplu, în durerea „fantomă“), în unele studii controlate randomizate, privind evaluarea durerii lombare inferioare şi cea din artroza de genunchi, metoda nu şi-a dovedit superioritatea comparativ cu alte metode analgezice neinvazive. (45-47).

Într-o metaanaliză sistematică a studiilor privind efi cacitatea TENS în managementul poliartritei reu-ma toide, s-au observat rezultate semnifi cative statis-tic în ceea ce priveşte ameliorarea durerii de repaus, în aplicaţiile TENS în punctele de acupunctură (frecvenţă joasă combinată cu intensitate mare) comparativ cu placebo. (48, 49)

Curentul de frecvenţă medie se foloseşte mai frec vent în terapie, sub forma curenţilor inter fe-renţiali. În acest caz se utilizează două circuite de curenţi de medie frecvenţă, decalaţi sau difazaţi cu 100 Hz. Trenul de frecvenţă obţinut prin interferenţa celor două circuite produce o stimulare a muscu-laturii striate normal inervate (la frecvenţe mici, sub 10 Hz, cât şi la frecvenţe de 30-50 Hz), acţionează vasculotrop (la frecvenţă între 12-35 Hz) şi are efect miorelaxant, decontracturant, produce analgezie la frecvenţe mari, de 90-100 Hz.

În boli reumatismale este indicat în suferinţe de tip degenerativ articulare sau periarticulare, cu struc-turi anatomice complexe şi cu abord difi cil în profun-zime (de exemplu şold, genunchi, zona lombosacro-fesieră). (50)

Curentul de înaltă frecvenţă, undele scurte şi mi-cro undele reprezintă un alt tip de energie cu frec-venţe foarte mari (peste 1.000 KHz). La trecerea prin ţesuturi, aceşti curenţi determină transformarea ener-giei electromagnetice în energie termică, fenomen numit efect diatermic sau efect de endotermie ti sulară,


motiv pentru care cei mai mulţi autori îl includ în metodele de termoterapie profundă.

Undele scurte şi microundele nu au efect de excitare pe structurile cu excitabilitate specifi că şi nu determină efect excitomotor.

Calităţile terapeutice rezultă din efectul caloric de profunzime: efecte vasodilatatorii; efecte analge-tice, miorelaxante, decontracturante; efecte de sti-mu lare imuno-biologică.

Ultrasunetul face parte tot din electroterapia de înaltă frecvenţă. Ultrasunetul, care este un fenomen mecanic ondulatoriu, determină acţiune combinată, în principal de tip mecanic şi termic, realizând în faza iniţială un micromasaj asupra substratului ce-lular. Prin efectul termic care se realizează atât su-perfi cial, cât şi în profunzime (3-5 cm), stimulează patul vascular, determinând o vasodilataţie semnifi -cativă cu efecte importante în metabolismul ţesutului conjunctiv. Stimulează fi brele nervoase senzitive, motorii şi vegetative, având ca rezultat: efect anti-algic prin acţiune pe fi brele nociceptive; efect spas-molitic, decontracturant prin acţiune pe fi brele mo-torii; efect simpaticolitic prin acţiune pe fi brele simpatice periferice sau în staţiile releu (ganglionul stelat sau ganglionul din triunghiul Scarpa, acţionând prin mecanism refl ex.

Prin sonoforeză, creşte permeabilitatea cutanată, ceea ce facilitează introducerea de substanţe farma-cologice. Ca indicaţie principală este efectul de en-do termie profundă în patologia reumatismală de tip degenerativ sau infl amator (în afara puseului).

Există puţine studii privind efi cacitatea ultra so-noterapiei în managementul bolilor reumatice. Studii recente din literatura de specialitate au găsit o dife-renţă semnifi cativă statistic în reducerea numărului articulaţiilor dureroase şi tumefi ate, din poliartrita re umatoidă, la grupul care a făcut tratament cu ultra-sunet în comparaţie cu grupul de control. (9). Alte metaanalize care au analizat efectele ultraso note-rapiei în managementul durerii musculo-scheletale nu au putut demonstra efecte clinice importante sau rezultate semnifi cative statistic în sprijinul efi cacităţii acestei proceduri. Oricum, aceste metaanalize fă-ceau referinţă la durerea musculo-scheletală la nive-lul calcaneului şi piciorului şi nu la durerea de tip poliartrită. (49). Câmpurile magnetice de joasă frec-venţă şi-au dovedit cu decenii în urmă efectele tera-peutice, confi rmate ulterior de studii. Prin efectele lor de reglare nespecifi că atât asupra sistemului ner-vos central şi vegetativ, cât şi asupra sistemului

neuro muscular, terapia prin câmpuri magnetice de joasă frecvenţă se indică în patologia reumatismală de tip cronic degenerativ sau infl amator. Studii care au evaluat efi cacitatea câmpurilor electromagnetice de joasă frecvenţă pulsată, în managementul artrozei de genunchi, au demonstrat că această metodă de te-rapie ameliorează scorurile clinice şi funcţionale la pacienţii evaluaţi, putând fi considerată ca o terapie adjuvantă importantă ce poate fi inclusă în progra-mele complexe de reabilitare. Nu există încă sufi -ciente date despre efectul analgezic al acestei proce-duri în literatura de specialitate. (51-54).

Terapia cu laser de joasă putere utilizează radiaţia laser care se obţine prin stimularea unei singure populaţii de electroni (pe un substrat energetic supe-rior) şi excitarea ansamblului, realizându-se astfel o radiaţie luminoasă ce oscilează pe o singură frecvenţă şi emite pe o singură lungime de undă. Absorbţia este realizată numai la nivel cutanat (câţiva mm). Energia rezultată din iradierea laser este de 5.000 de ori mai mare decât cea emisă de lumina naturală; această energie este acumulată şi stocată în celulă sub formă biochimică, participând la accelerarea diferitelor pro cese celulare şi a mitozei.

În reumatologie, sunt indicate următoarele tipuri de aplicaţii:

• aplicaţia de tip refl ex, în care iradierea se re-alizează pe punctele dureroase;

• laser-acupunctura, utilizând energia în puncte speciale energetice, localizate pe meridiane conform medicinii clasice tradiţionale chineze (55, 56);

• pentru efect antialgic – aplicaţia segmentară prin utilizarea radiaţie laser în radiculite de etiologie discală la nivelul coloanei (57, 58).

Stimularea musculară este a doua indicaţie prin-cipală a electroterapiei în reabilitare. Stimularea rit-mică prin curent continuu sau curent alternativ de joasă frecvenţă creşte amplitudinea de mişcare arti-culară, poate reeduca musculatura, întârzie atrofi a musculară şi creşte forţa musculaturii inervate. Apli-caţia acestui tip de curent pe un substrat neuro mus-cular urmăreşte stimularea electrică: în scop anal-gezic; efect excitomotor de stimulare a musculaturii striate (4, 44); efect vasoactiv prin stimularea muscu-laturii din peretele vascular. Se indică în hipotrofi i severe, după imobilizări prelungite în traumatologie sau boli consumptive. În general, în situaţiile menţio-nate, se preferă kinetoterapia activă sau, eventual, electrostimulare în asociere cu kinetoterapie spe-cifi că acestor dizabilităţi. (59) Deşi stimularea cu


curenţi de joasă frecvenţă este indicată în hipotrofi i – hipotonii musculare, nu există date ştiinţifi ce concludente în ceea ce priveşte efectul lor benefi c în bolile reumatologice.

Bazată pe experienţa clinică şi pe dovezile ştiin-ţifi ce disponibile în literatura de specialitate, terapia fi zicală şi de reabilitare îşi are locul său bine defi nit în managementul comprehensiv al bolilor reumato-logice.

Redăm mai jos câteva reguli al unui bun mana-gement în acest domeniu:

Privind informarea pacientului:– angajarea pacientului într-un parteneriat activ şi încurajarea lui pentru absorbţia informaţiilor oferite– consilierea pacientului în ceea ce priveşte opţiunile de tratament

– stabilirea obiectivelor şi metodelor de tratamentspecifi ce – implicarea pacientului în utilizarea chestionarelor autoadministratePrivind tratamentul de reabilitare:– există dovezi ştiinţifi ce care să susţină efi cacitateatratamentului?– se încadrează tratamentul prescris într-un raport„cost-efi cient“ favorabil comparativ cu alte tratamente?

Rămâne ca în viitor, în acest domeniu al me-dicinei, să evaluăm efi cacitatea metodelor de rea-bilitare, încă slab documentate ştiinţifi c, în trialuri clinice randomizate, să comparăm efi cacitatea şi cost-efi cienţa programelor complexe, în directă con-cordanţă cu ghidurile de terapie, şi să dezvoltăm metodele de evaluare existente pentru a le creşte efi cacitatea în practica clinică.

1. Stucki G., Kroeling P. – Physical therapy and rehabilitation in the management of rheumatic disorders. Bailliere’s Clinical Rheumatology. 2000; 14(4):751-771

2. Mannerkorpi K., Henriksson C. – Non-farmacological treatment of chronic widespread musculoskeletal pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007; 17:629-647

3. Dellhag B., Wollersjöi Bjelle A. – Effect of active hand exercise and wax bath treatment in rheumatoid arthritis patient. Arthritis Care Res. 1998; 5:84-92

4. De Lisa J. – Physical Medicine Rehabilitation, Principles and Practice, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins. 2005; 300-310

5. Bélanger A. – Evidence-Based Guide to therapeutic physical agents, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins. 2002

6. Bennell K.L., Hinman R.S., Medcalf B.R., et al. – Effi cacy of physiotherapy management of knee joint osteoarthritis: a randomized, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis. 2005; 64:906-912

7. Gam A.M., Johannsen F. – Ultrasound in musculoskeletal disorders: a metaanalysis. Pain. 1995; 63:85-91

8. Brosseau L., Robinson V., Pelland L., et al. – Termotherapy for treating rheumatoid arthritis: ameta analysis. Physical Therapy Reviews. 2002; 7:203-208

9. Casimiro L., Brosseau L., Robinson V.A., et al. – Therapeutic Ultrasound for the treatment of rheumatoid arthritis, (Cohrane review), [Update software], Oxford, United Kingdom: The Cohrane Library, The Cohrane Collaboration, 2003; 1

10. Nykanen M. – Pulsed ultrasound treatment of the painful shoulder: a randomized double – blind, placebo-controlled study. Scand J Rehabil Med. 1995; 27:105-108

11. van der Windt, van der Heijden G.H., van der Berg S.G., et al. – Ultrasound therapy for musculoskeletal disorders: a systematic review. Pain. 1999; 81:257-271

12. Jamvedt G., Dahm K.T., Christle A., et al. – Physical therapy interventions for patients with osteoarthritis of the knee and hip: an overview of systematic reviews. Phys Ther. 2008; 88(1):123-136

13. van der Heijden G.J., van der Windt D.A., Winter A.F. – Physiotherapy for patients with soft tissue shoulder disorders: a systematic review of randomized clinical trials. BMJ. 1997; 315:25-29

14. Wallace D.J. – Is there a role for cytokine based therapies in fi bromyalgia?. Curr Pharm Des. 2006; 12:17-22

15. Ontario Program for Optimal Therapeutics, Ontario Treatment – Guidelines for Osteoarthritis, Rheumatoid Arthritis and Acute Musculoskeletal Injury, Toronto Ontario Canada. Musculoskeletal Therapeutics Review Pannel. 2000

16. Schlapbach P., Gerber N.J. – Physiotherapy: Controlled Trials and Facts. Basel: Karger, 2001

17. Bartels E.M., Lund H., Danneskiold-Samsoe B. – Aquatic exercise for the treatment of knee osteoarthritis, Cochrane Database Syst Rev. 2006; (4):CD 005523

18. Danneskiold-Samsoe B., et al. – The effect of water exercise therapy given to patients with rheumatoid arthritis, Scand J Rehabil Med. 1997; 19:31-35

19. De Assis M.R.S., Silva L.E., Alves A.M., et al. – A randomized controlled trial of deep water running: clinical effectiveness of aquatic exercise to treat fi bromyalgia, Arthritis Rheum 2006; 55:57-65

20. Stenstrom C.H. – Intensive dynamic training in water for rheumatoid arthritis functional class II – a long – term study of effects, Scand J Rheumatol 1997, 20:358-365

21. Bunning R.D., Materson R.S. – A rational program of exercise for patients with osteoarthritis, Semin Arthritis Rheum 1997, 21(3 Suppl 2): 33-43

22. French S.D., Cameron M., Walker B.F., et al. – Superfi cial heat or cold for low back pain, Cohrane Database Syst Rev, 2006

23. Van West D., Maes M. – Neuroendocrine and immune aspects of fi bromyalgia, BioDrugs 2001, 15:521-531

24. Zijlstra T.R., van de Laar M.A., Bernelot Moens H.J., et al. – Spa treatment for primary fi bromyalgia syndrome: a combination of thalassotherapy, exercise and patient education improves symptoms and quality of life, Rheumatology (Oxford) 2005, 44:539-546

25. Ortega E., Giraldo E., Hinchado M.D., et al. – Neuroimunomodulation during exercise: role of cathecholamines as „stress mediator“ and / or „danger signal“ for the innate immune response, Neuroimunomodulation, 2007, 14:206-212

26. Woods J.A., Vieira V.J., Keylock K.T. – Exercise, infl ammation, and innate immunity, Neurol Clin 2006, 24:585-599

27. van der Roier N., Goossens M.E., Evers S.M. – What is the most cost – effective treatment for patients with low back pain? A systematic review, Best Pract Res Clin Rheumatol, 2005, 19:671-684

28. Alentorn-Geli, Padilla J., Moras G., et al. – Six weeks of whole – body vibration exercise improves pain and fatigue in women with fi bromyalgia, J Altern Complement Med 2008, 14:975-981

29. Altan L., Bingöl U., Aykaç M., et al. – Investigation of the effects of pool-based exercise on fi bromyalgia syndrome, Rheumatol Int 2004, 24:272-277

30. Evcik D., Yigit I., Pusak H., et al. – Effectiveness of aquatic therapy in the treatment of fi bromyalgia syndrome: a randomized controlled open study, Rheumatol Int 2008, 28:885-890

31. Jentoft E.S., Kvalvik A.G., Mengshoel A.M. – Effects of pool-based and land-based aerobic exercise on women with fi bromyalgia/chronic widespread muscle pain, Arthritis Rheum 2001, 45:42-47

BIBLIOGRAFIE


32. Munguía-Izquierdo D., Legaz-Arrese A. – Exercise in warm water decreases pain and improves cognitive function in middle aged women with fi bromyalgia, Clin Exp Rheumatol 2007, 25:823-830

33. Patrick D.L. – Economic evaluation of aquatic exercise for persons with osteoarthritis, Med Care 2001, 39:413-424

34. Suomi R., Lindauer S. – Effectiveness of arthritis foundation aquatic program on strength and range of motion in women with arthritis. J Aging Phys Activity 1997, 5:341-351

35. Furlan A.D., Brosseau L., Imamura M. – Massage for low back pain, Cohrane Database Syst Rev, 2002

36. Preyde M. – Effectiveness of massage therapy for subacute low back pain: a randomized controlled trial, CMAJ, 2000, 162:1815-1820

37. Nica Adriana – Recuperare Medicală, Ed Universitară Carol Davila, 2003.38. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis

Guidelines – Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee, 2000 update, Arthritis Rheum, 2000, 43(9):1905-1915

39. Cherkin D.C., Eisenberg D., Sherman K.J., et al. – Randomized trial comparing traditional Chinese medical acupuncture, therapeutic massage and self – care education for chronic low back pain, Arch Intern Med, 2001, 161:1081-1088

40. Mihailov Mariana – Essentials of physical medicine and rehabilitation. Editura Universitatii din Oradea, 2008

41. Osiri M., Welch V., Brosseau L., et al. – Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation for knee Osteoarthritis (Cohrane Review), Oxford United Kingdom, The Cohrane Library, The Cohrane Collaboration, 2004, 4.

42. Johnson M.I. – The clinical effectiveness of TENS in pain management, Crit Rev Phys Med Rehabil, 2000, 12:141-149

43. Hansson P., Lundeberg T. – Transcutaneous electrical nerve stimulation. In: Melzack R, Wall PD, edt. Handbook of pain management: a clinical companion to Wall and Melzack’s textbook of pain. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2003, 465-472

44. Cheing G.L., Chan W.I. – Infl uence of choice of electrical stimulation site on peripheral neurophysiological and hypoalgesic effects, J Rehabil Med, 2009, 41:412-417

45. Cheing G.L., Hui-Chan C.W., Chan K.M. – Does four weeks of TENS and/or isometric exercise produce cumulative reduction of osteoarthritic knee pain? Clin Rehabil, 2003, 16(7):749-760

46. Cheing G.L., Tsui A.Y., Lo S.K., et al. – Optimal stimulation duration of TENS in the management of osteoarthritic knee pain, J Rehabil Med, 2003, 35(2):62-68

47. DeHaan M.N., Guzman J., Bayley M.T., et al. – Knee osteoarthritis clinical practice guidelines – how are we doing, J Rheumatol 2007, 34(10):2099-2105

48. Brosseau L., Yonge K., Marchand S., et al. – Effi cacy of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for rheumatoid arthritis: a systematic review, Physical Therapy Reviews 2002, 7:199-208

49. Crowford F., Atkins D., Edwards J. – Intervention for treating plantar heel pain, (Cohrane review), [Update software], Oxford, United Kingdom: The Cohrane Library, The Cohrane Collaboration, 2003, 1

50. Baxter D.G. – Interferential therapy electrode placement technique in acute low back pain: a preliminary investigation, Arch Phys Med Rehabil, 2001, 82:485-493

51. Vavken P., Ferdi A., Schuhfried O., et al. – Effectiveness of pulsed electromagnetic fi eld therapy in the management of osteoarthritis of the knee: a meta-analysis of randomized controlled trials, J Rehabil Med, 2009, 41:406-411

52. Bachl N., Ruoff G., Wessner B., Tschan H. – Electromagnetic interventions in musculoskeletal disorders, Clin Sports Med, 2008, 27: 87-105

53. Bobacz K., Graninger W.B., Amoyo L., et. al. – Effect of pulsed electromagnetic fi elds on proteoglycan biosynthesis of articular cartilage is age dependent, Ann Rheum Dis, 2006, 65:949-951

54. Fary R.E., Carroll G.J., Briffa T.G., et al. – The effectiveness of pulsed electrical stimulation in the management of osteoarthritis of the knee: a protocol for a randomized controlled trial, BMC Musculoskelet Disord, 2008, 9-18

55. Heussler J.K., Hinchey G., Margiotta E., et al. – A double blind randomized trial of low power laser treatment in rheumatoid arthritis, Ann Rheum Dis, 1998, 52:703-706

56. Hall J., Clarke A.K., Elvins D.M., et al. – Low level laser therapy is ineffective in the management of rheumatoid arthritis fi nger joints, Br J Rheumatol, 1995, 33:142-147

57. Monticone M., Barbarino A., Testi C., et al. – Symptomatic effi cacy of stabilizing treatment versus laser therapy for sub-acute low back pain with positive tests for sacroiliac dysfunction: a randomized clinical controlled trial with 1 year follow – up, Eura Medico Phys, 2004, 40:263-268

58. Bodofsky E. – Treating carpal tunnel syndrome with lasers and TENS, Arch Phys Med Rehabil, 2003, 83(12):1806-1807

59. Pedersen B.K., Saltin B. – Evidence for prescribing exercise as therapy in chronic disease, Scand J Med Sci Sports 2006, 16:3-63

reumato_nr-4_2011_art-2.pdf

Documents