recuperare in nevralgia cervico- brahialĂ

7/30/2019 RECUPERARE IN NEVRALGIA CERVICO- BRAHIAL

1/49

UNIVERSITATEA OVIDIUS

FACULTATEA DE MEDICIN

Specializarea: Balneo-fiziokinetoterapie si Recuperare

LUCRARE DE LICENTA

RECUPERARE IN NEVRALGIA CERVICO-

BRAHIAL

COORDONATOR:

Student:

CUPRINS

INTRODUCERE Pag 3

CAPITOLUL I Pag 4

I.1. Biomecanica coloanei vertebrale Pag 4

I.2. Structuri neurale Pag 10

I.3. Generalitati despre nevralgia cervico-brahiala Pag 14

CAPITOLUL II Pag 32II.1. Terapia fizicala si de recuperare Pag. 32

II.2. Balneoterapia si termoterapia Pag. 34

II.3. Electroterapia analgetica Pag. 36

CAPITOLUL III STUDIUL INDIVIDUAL Pag. 46

III.1. Material i metod de lucru Pag. 46

III.2. Prezentarea lotului de studiat Pag. 46

III.3. Rezultate i discuia rezultatelor Pag. 50

CONCLUZII Pag. 56

BIBLIOGRAFIE SELECTIV Pag.58

INTRODUCERE:Motivaia alegerii temei

Activitatea medical de recuperare funcional este complex i se desfoar n diverse locuri:

ambulatoriul de specialitate, spitale de recuperare, sanatorii balneare i alte tipuri de uniti cum sunt: centrele

spa sau health resort. Dintre toate acestea, ambulatoriul de specialitate este cel mai accesibil marii majoriti a

populaiei.


2/49

Mijloacele folosite n activitatea de recuperare funcional sunt: hidrotermoterapia, masoterapia,

electroterapia i kinetoterapia care necesit dotri specifice. Dintre acestea cele mai accesibile dotri sunt cele

pentru electroterapie.

Astfel, n ambulatoriul de specialitate se aplic tratamente pentru o gam foarte mare de suferine,

pentru un numr relativ mare de pacieni, fiecare pacient primind cel puin o procedur de

electroterapie,gimnastica medicala .

Am ales aceast tem pentru lucrarea mea de licen ntrucat pe parcursul stagiilor efectuate am

constatat efectele favorabile ale procedurilor balneare si satisfactia pacientilor dupa acestea..

Dei patologia discal este de o mare complexitate i necesit o abordare terapeutic deosebit cu

folosirea tuturor mijloacelor aparinand medicinei fizice, am constatat c exist un numr de pacieni care

beneficiaz de tratament fizical n ambulatoriul de specialitate.

Prin realizarea acestei teme am dorit s evaluez personal beneficiile terapeutice ale electroterapiei

,kinetoterapiei asupra durerilor cervico-brahiale.

CAPITOLUL I

1.1. Biodinamica coloanei vertebrale

Rolul aparatului musculareste mai complex dect cel evident funcional de a

mobiliza coloana; musculatura intrinsec i extrinsec a coloanei vertebrale intervine i

n preluarea unei pri din greutatea corpului, dar i n repartizarea greutii pe celelalte

structuri, mai ales pe articulaiile interapofizare, conform teoriei chingii musculare.

Aceast ching muscular abdomino-spinal contribuie la o repartizare judicioas a

greutii corpului pe DIV, pe articulaiile interapofizare prelund i ea o parte din

sarcin. Solicitarea dinamic excesiv n condiiile unei musculaturi deficitare

funcional va conduce n timp la o uzur precoce a structurilordiscului i a celor ale

articulaiilor interapofizare avnd ca rezultat apariia durerilor. Chiar tensionarea

muscular prelungit meninut, prin acumulare de metabolii specifici anaerobiozei

determinat de ischemie, determin apariia durerii.

Mobilizrile vertebrale efectuate anormal ca amplitudine, ca vitez de execuie

sau asociind flexia cu o inflexiune lateral ampl, sau flexie cu torsiune vertebral, pot

reprezenta factori de degradare a inelului fibros chiar pentru cel mai normal DIV: de la

producerea unor fisuri radiale pn la ruperea lui cu apariia herniei de disc.

Dinamica vertebral defectuos executat provoac uzura precoce i a

suprafeelor articulaiilor interapofizare, a sinovialei i capsulei lor, precum i

accidente acute de tipul unei luxaii articulare cu apariia semnelor clinice ale

sindromului faetal.


3/49

Factorii metabolici i nutriionali.

Fenomenele degenerative ale DIV sunt amorsate de tulburrile metabolice ce

survin, n mod firesc, odat cu naintarea n vrst. Principala consecin a acestora

este diminuarea capacitii de hidropexie: de la o hidratare de 88-80% odat cu

naintarea n vrst se ajunge la 70% situaie n care DIV nu-i mai poate ndeplini

funciile mecanice. Deshidratarea nseamn pierderea proprietii de ,,capcan de ap

a nucleului pulpos micornd astfel fora de tensionare a inelului fibros, care devine

mult mai puin rezistent la aciunea forelor de presiune pe vertical i la efectuarea

micrilor de basculare ale platourilor vertebrale n plan orizontal. Aceste tulburri ale

mecanicii DIV creeaz tensiuni anormale asupra formaiunilor nervoase, ligamentare.

Deshidratarea DIV poate ncepe s se instaleze chiar la subieci tineri, dup unii

autori degenerescena discal poate s apar chiar la vrsta de 20 ani. Acest fenomen

este consecina mai multor factori care determin o nutriie tot mai slab a DIV, proces

ce conduce la apariia unor tulburri severe ale metabolismului discal din cauza

modificrilor biochimice din nucleul pulpos induse de carena unor substane de baz:

glucoza, sulf, oxigen. Aceast caren se produce ca urmare a perturbrii mecanismelor

de:

- difuziune a substanelor solubile din mediul nconjurator spre DIV, proces

fizic ce se desfuar datorit coeficienilor de distibuie i de difuziune (studiile audemonstrat c presiunea de umflare cu ap a proteoglicanilor poate atinge valori de 2-5

atm.);

- permeabilitatea hidraulic: ce depinde de diferena de presiune a fluidelor

existent la grania dintre osul spongios al vertebrei i DIV;

- nutriia DIV este asigurat n via embrionar de dou artere ce abordeaz

DIV pe faa sa posterioar: lateral dreapta i lateral stnga. Dup dispariia arterelor

nutritive, aprovizionarea DIV cu toate substanele nutritive necesare se efectueaz de lastructurile anatomice din vecintate, n principal de la corpul vertebral (prin

mecanisme fizico-chimice complexe: difuziunea substanelor datorit 222b12c

gradienilor de concentraie chimic, transport activ, funcia de pomp mecanic a

DIV), dar i de la alte structuri din jur, inclusiv de la sistemul limfatic vertebral.


4/49

Cele doua componente ale discului: inelul fibros i nucleul pulpos au funcii

oarecum diferite, dar care se intercondiioneaz n cel mai nalt grad: nucleul pulpos

poate fi privit ca laboratorul biochimic n care iau natere elemente morfologice ale

rezistenei mecanice, elastice, ale D.I.V. (reamintim c nucleul pulpos reprezint 30-

60% din ntregul D.I.V.), iar inelul fibros ar putea fi privit ca o carcas elastic, de care

depinde robusteea ntregului D.I.V.

Nucleul pulpos este format din:

A. matricea de colagen sau substana fundamental- n care sunt plasate

celelalte elemente componente ale nucleului pulpos,

B. celule specifice esutului conjunctiv: fibrocite

C. fibre de colagen

D. ap i electrolii

A. Substana fundamental este format din glicozominoglicani - substane

care confer esutului conjunctiv: maleabilitate, elasticitate i vscozitate, controlnd

totodat deplasrile apei i electroliilor n spaiile extracelulare. Aceste substane sunt

specifice numai regnului animal, ele lipsesc n regnul vegetal.

Sinteza glicozaminoglicanilor are loc n fibrocitele din nucleul pulpos, materia

prim fiind glucoza din care se vor forma lanuri de polizaharide ce vor fi ulteriorsulfatate i apoi legate de molecule proteice rezultnd, ntr-o etap mai avansat a

reaciilor biochimice, proteoglicanii.

Odat cu naintarea n vrst proporia proteoglicanilor se modific, n mod

fiziologic, astfel nct crete proporia de cherato-sulfani, substane care au mai puine

sarcini anionice dect condroitinsulfaii, deci au o mai mic capacitate de hidropexie.

Concomitent, diminuarea proporiei generale a condroitinsulfailor din masa

substanei fundamentale, scade mult i cantitatea total de ap din nucleul pulpos.

Aceast deshidratare a nucleului pulpos este startul unui lan de fenomene fizico-

chimice care se vor finaliza prin alterarea anatomic i funcional a ntregului DIV.

B. Fibrocitele. Celulele din masa nucleului pulpos sunt fibrocitele, celulele

mature ale esutului conjunctiv, sunt ns prezente concomitent i numeroase celule

tinere: fibroblatii. Aceste celule, cu aspect fuziform, sunt aezate perechi n substana


5/49

fundamental din ntreaga mas a nucleului pulpos, prezentnd la capetele lor

prelungiri filamentoase prin intermediul crora ele se unesc ntr-o reea

tridimensional.

n aceste celule se desfoar cele mai multe din procesele biochimice prin care

se formeaz glicozaminoglicanii i proteoglicanii. Tot n fibrocit se realizeaz i

primele etape ale procesului de formare a fibrelor de colagen plecnd de la aminoacizi,

urmnd o schem specific biosintezei proteinelor, dup care aceste substane fibrilare

elementare sunt expulzate din celul i vor suferi, n spaiul extracelular, alte

transformri pn cnd vor deveni fibre mature de colagen n substan fundamental.

Numrul fibrocitelor din nucleul pulpos nu este mare, de unde rezult

importana lor funcional, dar, odat cu naintarea n vrst, numarul lor scade n mod

normal.

Odat cu diminuarea numrului de fibrocite diminu i funcia de laborator

biochimic al acestora i astfel apar o serie de fenomene ce vor conduce la

degenerescena discului: scade sinteza glicozaminoglicanilor, scade sinteza

proteoglicanilor, mai ales a condroitinsulfailor, determinnd astfel preponderena

cheratosulfailor, ajungndu-se la micorarea hidropexiei nucleului pulpos cu toate

consecinele ce decurg de aici.

C. Fibrele de colagen. Structura fibrelor de colagen prezint unele

particularitii biochimice n funcie de care s-au identificat pn n prezent 15 variante

de colagen n regnul animal. n nucleul pulpos predomin fibrele de colagen de tip II,

n proporie de 95%, fibre cu o mare putere de hidropexie, dar se gsesc i fibre de

colagen de tip I (n proporie de 5%), care au o mai mica capacitate de hidropexie. n

acest fel hidropexia tuturor componentelor nucleului pulpos descrise pn acum este

att de mare nct termenul de ,,capcan de ap este perfect justificat. Modificrile

biochimice ce apar n activitatea fibrocitelor odat cu naintarea n vrst determin osintez tot mai redus a fibrelor de colagen de tip II i apare n nucleul pulpos o

cretere a procentului de fibre de colagen de tip I avnd drept consecin scderea

cantitii de ap din DIV. Acest fenomen de degradare a colagenului se produce n

toate organele nu numai n DIV; a fost determinat timpul de njumtire a colagenului


6/49

din diverse organe la obolani: 200 zile pentru piele, 60 zile pentru muchi, 30 zile

pentru ficat; acest proces fiind controlat de activitatea colagenazelor.

D. Apa i electroliii. Structura complex sub aspect biochimic a nucleului

pulpos poate fi redus la o reea de lanuri de macromolecule, care prezint numeroase

sarcini electrice negative. Aceste sarcini electronegative, de fapt radicali acizi liberi,

sunt cele ce vor fixa nu numai apa ci i numeroi cationi de Na, K i Ca, substane

minerale pe care apa le aduce din spaiul extracelular n lanuri proteice

macromoleculare. Cantitatea de ap reinut de toate elementele chimice amintite pn

aici confer nucleului pulpos fora exploziv multidirecional prin care inelul fibros

este pus ntr-o stare de tensiune permanent, elastic. Aceasta i permite s amortizeze

sarcinile mecanice exercitate asupra sa i s protejeze platourile vertebrale,

meninndule totodat ndeprtate att ct este necesar pentru funcia respectivului

segment vertebral.

Inelul fibros.

Lamele inelului fibros, prin constituia lor biochimic i prin aezarea spaial

specific, asigur o parte important a funciei de rezisten mecanic a DIV. Sursa

substanelor constituiente pentru structurile de colagen ale inelului fibros este tot

laboratorul biochimic reprezentat de nucleul pulpos. Fibrele de colagen din inelul

fibros sunt n proporie de 66% de tip I i 34% de tip II, asigurndu-se astfel ohidropexie convenabil i n aceast structur conjunctiv fibrilar, dar nu att de mare

ca n nucleul pulpos.

Durata de via i calitatea fibrelor inelului fibros depind de evoluia proceselor

biochimice din nucleul pulpos. Senescena inelului fibros instalat paralel cu o

deshidratare progresiv (fie natural, fie patologic) conduce la diminuarea rezistenei

sale mecanice i la apariia unor procese anatomopatologice, mai rar izolate, dar de

cele mai multe ori acestea sunt prezente concomite.La apariiai evoluia degenerescenei DIV concur mai multe fenomene:

scade aportul substanelor nutritive

scade numrul de fibrocite


7/49

scade cantitatea global de glicozaminoglicani, de proteoglicani, de colagen i de

ap

se produce o acumulare de substane specifice metabolismului de tip anaerob (i n

mod normal metabolismul din DIV este de tip anaerob)

crete activitatea enzimatic

Consecinele mecanice ale acestor procese degenerative:

- lamele inelului fibros se ngroa , dar devin totodat mai puin elestice,

mai puin rezistente,

- se rup unele lame ale inelului fibros i apar fisuri dispuse radiar ce ajung

pn la straturile sale cele mai superficiale,

- lamele externe ale inelului fibros se pot deforma i bombeaz spre

exterior, mai ales spre canalul spinal; se produce astfel protruzia discal surprins de

imaginile RMN,

- lamele extene se pot rupe complet, apar bree n inelul fibros prin care

se exteriorizeaz spre canalul spinal poriuni mai mari sau mai mici din nucleul pulpos

i se produce astfel hernia de disc nregistrat pe clieele RMN ca un prolapas al

nucleului pulpos.

Toate aceste procese degenerative ale DIV pot fi surse ale durerii vertebrale.

Corpii vertebrali

Fiecare vertebr prezint la exterior o carcas de esut osos compact, acoperit

de un periost (bine inervat) i o structur complex de esut osos spongios situat n

mijlocul vertebrei. Osul spongios reprezint aproximativ 40% din compoziia osului.

Structura osului spongios este relativ asemntoare cu a altor structuri ale esutului

conjunctiv: substana fundamental (format din complexe macromoleculare de

glicozaminoglicani i proteoglicani), n care sunt aezate diferitele celule specifice

osului; exist aici i o reea fibrilar dens (fibre de colagen i fibre elastice), precum i

ap (n proporii variabile: 10-50%). Metabolismul local este foarte intens, demonstrat

chiar i numai de faptul c n 24 ore este schimbat ntreaga cantiatate de ap

constituient. Acest metabolism este susinut de o vascularizaie bine reprezentat i de

un flux sanguin abundent, care asigur un aport nutritiv bogat.


8/49

O parte din materialul nutritiv adus de snge n os va traversa platoul vertebrei

i cartilagiului vertebral i va ptrunde n discurile intervertebrale vecine. Traversarea

barierei dintre os i disc este posibil datorit micilor orificii existente la nivelul

fiecrei placi terminale ale vertebrelor i prin mici canale ce traverseaz cartilajul

hialin. Difuziunea substanelor prin aceast ,,membran se realizeaz, conform legilor

biofizicii, prin diferena de presiune hidrostatic i osmotic dintre cele dou medii.

Aprovizionarea DIV cu substanele nutritive de care are nevoie metabolismul

su, prin acest mecanism, se desfaoar astfel perfect timp ndelungat. Odat cu

naintarea n vrsta se produc treptat mai multe procese degenerative generale ale

ntregului organism i modificri locale, care concur la alterarea difuziunii

substanelor (mai ales glucoz, sulf, O2 ) de la vertebr spre disc; aceast perturbare se

agraveaz tot mai mult i metabolismul DIV ncepe s sufere genernd apariia

proceselor degenerative ale discului prin deficit de nutriie.

I.1.2. Structurile neurale

n cursul dezvoltrii embrionare din structurile primare se vor forma toate

organele:

- din notocord, scheletul primar al irei spinrii, ce va fi nglobat n

interiorul coloanei vertebrale, vor ramne doar fragmente sub forma nucleului pulpos,

- din ectoderm se vor dezvolta: pielea, sistemul nervos i organele

senzoriale;

- din mezoderm se vor forma: structurile aparatului locomotor, aparatul

circulator i aparatul uro-genital;

- din endoderm deriv aparatul respirator i digestiv;

- din tubul neural primar, care va suferi o segmentare longitudinal,

dispus metameric, secvenial, n lungul viitoarei coloane vertebrale, se vor dezvolta

nervii spinali, organizai i ei tot metameric, ce se vor distribui tuturor structurilorderivate din cele trei foie primare.

Protecia structurilor nervoase, medulare i radiculare, fa de agresiuni

mecanice este bine asigurat. n canalul spinal mduva spinrii, conul medular


9/49

terminal i rdcinile ,,cozii de cal sunt protejate de meningele spinal format din: pia

mater, arahnoid i dura mater.

Nutriia nerviloreste asigurat de o reea vascular complex, dar i de LCR

care scald simultan i mduva spinrii i rdcinile rahidiene.

Fiziopatologia durerilor vertebrale este dominat de dou tipuri de

mecanisme ale agresiunii asupra structurilor nervoase: aciunea mecanic asupra

nervilor i cea exercitat asupra vaselor sanguine ce asigur nutriia nervilor.

Agresiunea mecanic asupra rdcinilor nervoase din canalul spinal se poate

manifesta ntr-o modalitate acut printr-o hernie de disc (cel mai frecvent) sau se

produce o compresiune cronic prin micorarea dimensiunilor canalului spinal (n

esen o stenozare a acestuia) din cauze foarte diverse: stenoza idiopatic sau stenoz

secundar instalat ca urmare a altor boli (de ex: hipertrofii ale articulaiilor

intervertebrale, spondilolistezis, maladie Paget, spondilit ankilopoietic). Aceast

stenozare poate afecta canalul medular, canalul foraminal, sau chiar ambele canale.

Separarea efectelor compresiunilor n efecte mecanice asupra nervilor i efecte

mecanice asupra vaselor este doar un artificiu, deoarece aceste efecte sunt frecvent

simultane sau foarte puin decalate n timp i se intercondiioneaz reciproc.

Compresiunea rdcinilor rahidiene este urmat de apariia unor efecte directe

i a unor efecte indirecte.

Efecte directe ale compresiuni radiculare.

Efectele directe ale compresiunilor acute produse de o hernie de disc se pot

exercita asupra rdcinilor n lumenul canalului vertebral sau n canalul foraminal. n

cele mai multe cazuri hernia de disc afecteaz o singur rdcin, mai rar sunt afectate

mai multe rdcini rahidiene. n raport direct cu dimensiunile materialului herniat din

disc i n funcie de dimensiunile canalului medular, rdcinile rahidiene se pot

,,eschiva, n limite mici, prin deplasare lateral, fenomen aproape irealizabil n cazul

herniilor ce ptrund n canalul foraminal. n cazul compresiunilor minore rdcinile

sunt doar iritate, situaie n care apare doar durere n teritoriul dermatomului

respectivei rdcini.


10/49

n alte cazuri compresiunea este mai sever i se produce o aplatizare a

rdcinii urmat de tensionarea fibrelor nervoase declannd apariia durerilor i a

paresteziilor radiculare ntr-un membru inferior. n formele grave se produc ruperi ale

unor fibre din rdcina respectiv, mai puine sau mai multe, situaie n care apare

pareza sau paralizia radicular, de multe ori odat cu dispariia durerii din membrul

inferior, mai ales n cazul herniilor intraforaminale. Este de reinut faptul c rdcinile

dorsale sunt mult mai puin rezistente la agresiunea mecanic. Instalarea iritaiei

radiculare i a inflamaiei mresc mult sensibilitatea acesteia la agresiunea mecanic,

deoarece s-a demonstrat, experimental, c traciunile moderate exercitate asupra unei

rdcini sntoase nu produc apariia durerii, dar o rdcin iritat rspunde imediat cu

o durere vie chiar la deformari minore. Simptomatologia radiculopatiei se poate

manifesta ca durere i tulburri de conductibilitate nervoas motorie sau senzitiv (s-aobservat c n cazurile cu compresiuni asupra mai multor rdcini apar mai frecvent

grave tulburri de conducere motorie). Fenomenele iritative i inflamatorii sunt

agravate i de asocierea unui alt proces: iritaia chimic produs de substanele

eliberate din materialul herniat din disc: enzime, substane rezultate din catabolism

anaerob al DIV, producnd o adevrat ,,radiculit chimic. Tabloul clinic se

complic i mai mult dac materialul discal herniat afectez i ganglionul spinal de pe

rdcina dorsal n canalul foraminal.Compresiunile cronice din stenoza de canal spinal se exercit circumferenial

asupra mai multor rdcini, procesul se instaleaz lent, n timp mai ndelungat, cu

efecte fiziopatologice mai mult indirecte dect directe, dar, n evoluia bolii pot surveni

accidente acute avnd caracterele efectelor directe.

Efecte indirecte ale compresiunii radiculare.

Aceste efecte se manifest asupra microcirculaiei rdcinilor rahidiene, cu

consecine de multe ori mai grave dect efectele directe ale compresiunilor mecanice.Mult vreme suferinele radiculare au fost interpretate doar ca rezultatul

aciunii mecanice asupra rdcinilor rahidiene, ori studiile experimentale au scos n

eviden apariia unor tulburri severe de nutriie responsabile de perturbarea funciilor

nervoase.


11/49

Leziunile nervoase se pot croniciza, mai ales n cazul stenozelor de canal spinal

(cervical sau lombar) cu consecine fiziopatologice foarte grave:

1- cronicizarea tulburrilor de nutriie a rdcinilor rahidiene prin scderea

fluxului sanguin;

2- mrirea permeabilitii structurilor microvasculare determin apariia

edemului cu modificarea homeostaziei locale prin intervenia unor metabolii acizi i

ionilor de Ca, reprezentnd noi surse de durere;

3- edemul i fibroza odat instalate la nivelul sacului dural favorizeaz

apariia unor coalescene ntre foiele acestuia blocndu-se astfel circulaia liber a

LCR-ului, proces prin care nervii sunt privai de aportul nutritiv suplimentar al LCR-

ului, acecentund defectul de nutriie al nervilor.

4- edemul i fibroza instalate n ganglionul spinal modific funcia acestuia

n transmiterea informaiilor senzitive. Neuronii ganglionului spinal astfel afectai se pot

activa i spontan dac se asociaz i leziuni ale nervilor periferici, situaie n care

bolnavul va descrie apariia intermitent a unor dureri fulgurante i senzaii de arsur n

membrele inferioare (aa zisele simptome pseudotabetice).

5- scade cantitatea substanelor necesare asigurrii unui transport axonal

normal determinnd tulburri ale propagrii impulsului nervos i privarea nervilor

periferici de materialul nutritiv i plastic necesar funciei i troficitii funciei acestora;n consecin: apar dureri, parestezii i deficit muscular la nivelul membrelor inferioare.

Aceste cunotine de fiziopatologie ale durerilor vertebrale constituie suportul

precizrii obiectivelor de tratament i a metodologie terapeutice:

protecie radicular;

combaterea energic i precoce a inflamaiei i a durerii;

combaterea ischemiei structurilor nervoase;

ameliorarea funciei nervilor (medicaie neurotrop susinut mai mult timp

dect evoluia puseului dureros);

restabilirea posturii i dinamicii coloanei vertebrale ct mai precoce posibil;

insisten n respectarea normelor de conduit din coala spatelui.

Articulaiile interapofizare


12/49

La toate nivelurile coloanei vertebrale aceste articulaii pot suferi modificri

anatomopatologice ca i oricare alte articulaii cu implicaii importante n

fiziopatologia coloanei vertebrale: n apariia durerilor, a tulburrilor de static i

dinamic. Principalele procese patologice articulare sunt cele de tip degenerativ i cele

de tip inflamator.

Procesele reumatismale de tip degenerativ survin frecvent ca un corolar al

naintrii n vrst, dar se pot instala precoce din cauza unor solicitri excesive prin

posturi vertebrale anormale sau prin solicitri dinamice excesive.

Degeneresecena osteocartilaginoas articular, chiar n formele cele mai

banale de artroz a interapofizarelor, constituie sursa frecvent a durerilor vertebrale

prin iritarea filetelor nervoase amielinice din capsula articular i a celor din aparatul

ligamentar propriu. Acest lucru are un rsunet mai larg asupra musculaturii

paravertebrale, care prin contractura muscular reflex se manifest ca surs secundar

de durere. Aceste dureri cronice se pot acutiza ori de cte ori survine o inflamare

accidental a acestora.

Structurile ligamentare

Aparatul ligamentar al coloanei vertebrale este reprezentat de un mare numr

de ligamente. Structura lor elastic permite ndeplinirea funciilor multiple: asigurarea

conteniei formaiunilor anatomice i facilitarea unor funcii dinamice ale coloanei

vertebrale.

Solicitrile normale statice sau dinamice nu produc durere la nivelul aparatului

ligamentar. Tensionrile excesive ca ntindere sau cele prelungit meninute produc

iritarea filetelor nervoase i apar dureri (acest fenomen survine i n cazul aparatului

ligamentar al articulaiilor periferice)

Durerile ligamentare apar cel mai frecvent ca urmare a posturilor nefiziologice

ale coloanei vertebrale, mai ales la nivelul coloanei lombare, odat cu accentuarea

curburii sale prin posturi hiperlordotice lombare prelungit meninute. Depistarea sursei

ligamentare a durerilor vertebrale orientez i conduita terapeutic: corectarea posturii

i educaia privind evitarea suprasolicitrilor dinamice excesive.

Structurile musculare


13/49

Musculatura paravertebral este implicat frecvent n fiziopatologia durerilor

vertebrale cervico-lombare, n cadrul unor variate situaii etiopatogenice, mecanismul

principal fiind tensionarea muscular excesiv. Ea poate surveni ca urmare a unei

contracturi musculare reflexe, dup solicitri dinamice excesive, sau prin modificri

severe ale posturii coloanei vertebrale.

Tonusul muscular crescut poate fi el nsui surs de durere, dar prin ischemia

muscular consecutiv declaneaz cercul vicios Travel: durere-contractur-ischemie-

durere-contractur, care odat amorsat poate evolua pe cont propriu cu dureri

vertebrale sau dureri iradiate de tip miofascial, tablou clinic ce nu poate fi controlat

dect prin anularea a cel puin unei verigi fiziopatologice: durerea, contractura sau

ischemia, apelnd la mijloace fizicale, medicamentoase sau a ambelor.

1.3. Definitie . Generalitati despre nevralgia cervico-brahiala

Nevralgia cervico-brahial este definit ca un sindrom dureros al regiunii

cervicale i al umrului survenind n teritoriul de distribuie ale rdcinilor cervicale

C5 C8.

Topografia durerii este elementul esenial la care se adaug paresteziile

predominant distale. Mai rar acuzele bolnavului constau din simple senzaii

parestezice distale pe unul sau mai multe dermatoame.

Plexul brahial, care enerveaz membrele superioare, este format din ultimele patru

rdcini cervicale; pe traiectul pe care acestea prsesc canalul rahidian i n special la

nivelul orificiilor de conjugare, una sau mai multe rdcini pot fi iritate, ca urmare a

proceselor tmai pe nelesul tuturor -excrescene osoase) de la nivelul coloanei

cervicale: discartroza C5-C6 sau C6-C7 i osteoftoza.

Ca urmare a iritaiei mecanice, rdcinile amintite se congestioneaz i se edemaiaz:

att iritaia direct, ct i inflamaia supraadugat, determin dureri i parestezii n

interiorul inervat de radacina afectat.innd seama c n producerea durerii ocontribuie important o are inflamaia radicular, principalul mijloc de tratament l

constituie medicamentele antiinflamatorii, fie steroidiene (prednison, 20-40 mg/zi,

timp de 2-3 sptmni), fie nesteroidiene (diclofenac sau indometacin cte 3-4 drajeuri,

respectiv capsule/zi).


14/49

Fizioterapia este extrem de util: se aplic diatermie, infraroii i masaj, ca i ionizri

cu calciu sau novocainCurele balneare sunt indicate n formele prelungite de

nevralgie cervico-brahial.

Tratamentul chirurgical este necesar numai extrem de rar.

ETIOLOGIE

Etiologic, se deosebesc dou tipuri:

NCB comun, prin artroz cervical i

NCB simptomatic, care poate fi de cauz rahidian sau intrarahidian.

Cauzele rahidiene sunt reprezentate de:

leziuni tumorale ale rahisului (metastaze osoase, hemopatii maligne, tumori

osoase primitive, granuloame eozinofile), morb Pott cervical,

traumatisme cervicale.

spodilite cu germeni banali,

hernia de disc cervical.

CAUZELE INTRARAHIDIENE

tumori meningoradiculare (neurinoame, meningeoame, epidurite metastatice)

Meningoradiculite

procese inflamatorii meningeale cronice (arahnoidit, meningit cervical)

epidurite acute i cronice

ALTE CAUZE

sindrom Pancoast-Tobias

coast cervical

zona zoster include n tabloul clinic nevralgii intense, rebele la tratament i carepot persista timp ndelungat dup dispariia erupiei

scleroz post radioterapie

calus vicios post-fractur de clavicul

sindrom de defileu cervico-axilar


15/49

ANATOMIE PATOLOGIC

n etiologia iritaiei radiculare se ntlnesc mai frecvent:

1. Cervicartroza

2. Hernia de disc

Caracteristic pentru evoluia procesului degenerativ artrozic este nucleul

uncodiscoosteofitic,care prin dezvoltarea posterioar i postero-lateral poate

intercepta traiectul radicular. n acest caz nevralgia apare dup 40 de ani, sexul feminin

fiind cel mai afectat.

Hernia de disc cervical, apare mult mai rar i recunoate drept cauze favorizante

mobilitatea mare a segmentului, importana curburii fiziologice, forele de traciune i

presiune ce se exercit la acest nivel, precum i relativa fixitate a rdcinilor cervicale.Hernia de disc cervical apare rar n urma solicitrilor axiale, aparatul discoligamentar

foarte rezistent suportnd ncrcri de patru ori mai mari dect structura osoas. 0 serie

de factori cum sunt degenerarea precoce a discului i asocierea anomaliilor congenitale

se supraadaug, favoriznd apariia herniei. Un loc important n determinismul herniei

de disc l ocup traumatismul craniovertebral, direct sau indirect, i efortul. Hernia de

disc cervical este mai frecvent postero-lateral, n vecintatea orificiului

intervertebral.

SIMPTOMATOLOGIE

Simptomatologia este dominat de durere, ce are urmtoarele caracteristici:

debut brutal, dimineaa la sculare sau instalat progresiv

precedat de o cervicalgie de intensitate crescnd,

se acompaniaz de o iradiere brahial din ce n ce mai accentuat.

ca orice durere radicular poate fi agravat de tuse, decubit, cu

exacerbare nocturn.

durerile se pot nsoi frecvent de parestezii diverse: amoreli

Durerea respect un teritoriu strict monoradicular astfel:

n radiculopatia C5 durerea iradiaz n umr i pe faa extern a braului pn la cot;

n radiculopatia C6 durerea este descris de pacient pe faa antero-extern a umrului,


16/49

braului i antebraului pn la police;

n afectarea C7 simptomatologia se nregistreaz pe faa posterioar a braului,

antebraului, faa dorsal a pumnului, index i medius;

pentru C8 durerea este localizat pe faa anteroi-ntern a braului, pumnului i ndegetele 4 i 5.

Pot fi prezente i iradieri toracice superioare i posterioare, precum i occipitale.

Hernia C6-C7 care irit sau comprim rdcina ce formeaz nervul toracic anterior sau

nervul toracic anterolateral, poate da dureri precordiale.

Mai pot aprea contracturi musculare ale centurii scapulohumerale, afectarea

micrilor de finee, crampe musculare.

Din partea simpaticului se nregistreaz tulburri de ordin vegetativ n membrulsuperior (paloare, hipersudoraie), ca i la nivelul extremitii cefalice.

ANAMNEZA PACIENTULUI

Anamneza este important pentru a identifica momentul cnd a aprut durerea, cauzele

declanatoare i cele de ameliorare, alte semne subictive. Tot din anamnez putem afla

antecedentele patologice ale bolnavului, uneori folositoare pentru stabilirea

diagnosticului.

STAREA PREZENT

Examenul fizic are n vedere deopotriv segmentul vertebral i cel brahial.

Rahisul cervical examinat n static i n dinamic, bolnavul fiind n poziie eznd

sau n decubit, relev tulburri de atitudine de tipul redresrii sau inversrii curburii

fiziologice. Palparea spinoaselor i a masivelor articulare interapofizare este dureroas.

Poate aprea semnul soneriei anterioare care reproduce sau exacerbeaz durerea

radicular. Intensificarea durerii poate avea loc i la presiunea pe vertex, n timp ce

traciunea prudent a extremitii cefalice poate s influeneze favorabil suferinabolnavului. Micrile rahisului sunt limitate, iar testrile n hiperflexie i lateroflexie

opus brahialgiei accentueaz simptomatologia.

Examenul obiectiv continu cu studiul sindromului radicular. Probele de elongaie a

braului devin pozitive; intensitatea sindromului de iritaie neural se apreciaz prin


17/49

studiul motricitii, sensibilitii i reflexelor pe teritoriul aceluiai metamer. Examenul

neurologic nu relev n numeroase cazuri fenomene deosebite, dar n formele evoluate

poate constata existena unui deficit motor.

Manevrele de elongaie pentru rdcinile C5-C8 (pozitive n NCB) sunt reprezentate

de:

manevra Lasegue a membrului superior - abducia maxim a braului cu

antebraul n extensie,

manevra Lasegue a gtului - nclinarea i rotarea capului spre partea

sntoas.

n sindromul C5 tulburrile de sensibilitate afecteaz umrul i faa extern a braului

pn la cot. Tulburrile motorii se pot exprima la nivelul deltoidului, supraspinosului,

micului rotund; se deterioreaz abducia i rotaia extern a braului.

n sindromul C6 hipoesteziile apar pe faa extern a umrului, braului i antebraului

pn la police. Scderea forei musculare intereseaz bicepsul, lungul supinator i

musculatura eminenei tenare. Sunt afectate flexia cotului i pronosupinaia. Reflexul

bicipital i stiloradial pot fi abolite sau diminuate.

n sindromul C7 tulburrile de sensibilitate apar pe teritoriul reprezentat de faa

posterioar a umrului, braului, antebraului, faa dorsal a pumnului, index i medius.

Tulburrile motorii afecteaz tricepsul brahial, extensorii minii i ai degetelor. Poate

fi afectat extensia cotului, pumnului i degetelor. Posibilele tulburri de reflexe apar

la nivelul tendonului tricepsului.

n sindromul C8 hipoestezia se ntlnete pe faa intern a antebraului, pumnului,

minii i degetelor 4 i 5. Eventualele tulburri de motricitate apar la nivelul

musculaturii intrinseci a minii i pe eminena hipotenar. Reflexul cubitopronator

poate fl modificat.

1. CRITERII PENTRU SUSINEREA DIAGNOSTICULUI

a) CRITERII CLINICE

NCB comun este forma cea mai frecvent i n favoarea ei se rein urmtoarele

elemente:

terenul, reprezentat adesea de sexul feminin i menopauz;


18/49

unilateralitatea unei atingeri monoradiculare cu debut insidios;

existena semnelor rahidiene cu limitare dureroas a micrilor rahisului;

absena semnelor neurologice obiective;

prezena unei artroze cervicale;

NCB simptomatic trebuie suspicionat n cazurile n care:

exist n general atingeri pluriradiculare,

dureri rebele care se agraveaz progresiv

se asocieaz cu tulburri obiective de sensibilitate majore i tulburri motorii (cu

pareze, amiotrofii i abolire de ROT) la membrul superior homolateral sau/i

controlateral;

asocierea unei atingeri medulare prin evidenierea i a unei parapareze spastice;

prezena unui sindrom Claude Bernard-Horner;

alterarea strii generale;.

b) CRITERII RADIOLOGICE

Examenul radiologic este principala explorare care d informaii asupra modificrilor

uncodiscale i de la nivelul gurilor de conjugare. Pensarea spaiului discal cu

osteocondensarea platourilor, osteofitoza peridiscal, hipertrofia i ncurbarea

apofizelor unciforme, reducerea dimensiunilor gurilor de conjugare sunt importante

pentru diagnostic.

La fel este i studiul radiocinetic al coloanei cervicale care ofer posibilitatea aprecierii

elasticitii discale, jocul articulaiilor discovertebrale i interapofizare, marcnd i

zonele de redoare.

Mielografia, tomodensitometria i examenul RMN aduc relaii suplimentare n ceea ce

privete etiologia i importana leziunilor rahidiene i radiculomedulare.

Explorarea periferic a sistemului neuromuscular completeaz infor-maia conturnd

mai bine nivelul i gradul suferinei neurologice i contribuie la definirea atitudinii

terapeutice, conservatoare sau chirurgicale.

c) CRITERII DE LABORATOR

Uzual trebuie s se cerceteze: VSH, glicemia, formula sanguin.

Cnd etiologia este mecanic sau artrozic parametrii biologici nu sunt modificai.


19/49

2. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnosticul diferenial trebuie s aib n vedere alte sindroame algice cu topografie

asemntoare:

Nevralgia amiotrofic (sindrom Parsonage-Turner) este o nevrit a plexuluibrahial cu un determinism posibil imunoalergic i exprimat clinic printr-un

sindrom dureros cu debut acut, localizat la nivelul umrului, iradiind la bra,

excepional dincolo de cot. Se asociaz instalarea unui deficit motor proximal

interesnd electiv teritoriul trunchiului primar superior al plexului brahial (C5-

C6 - deltoid, biceps) i ramurile sale colaterale (supra- i subspinos, mare dinat).

Rapid, n 3-10 zile se poate instala amiotrofia teritoriului atins, ROT bicipital i

uneori tricipital pot fi abolite. Starea general nu este alterat, VSH, l.c.r. sunt

normale, febra absent. Examenul electric confirm natura neurogen,

pluriradicular predominent pe C5. Evoluia este favorabil, cu regresiune n 6-

12 sptmni (recuperarea motorie poate ajunge pna la un an), dar recidivele

rmn posibile.

Nevralgia nervului suprascapular i nervului mare dinat - se traduce prin dureri

scapulare urmate de o paralizie a abduciei (nervul suprascapular) i a ridicrii

anterioare a braului, cu decolarea omoplatului (nerv mare dinat). Cauza acestor

nevralgii este o compresiune a nervului suprascapular n incizura coracoidiansau a nervului mare dinat n traiectul su n scalenul mijlociu sau pe coasta a

doua, compresie datorat unei greuti purtate pe umr, sau unei bursite

suprascapulare sau unei contuzii a umrului

Sindrom de apertur toracic superioar (incluznd sindromul coastei cervicale,

sindromul defileului scalenic, sindromul costo-clavicular, sindromul de

hiperabducie) trebuie evocat n prezena durerilor i paresteziilor care apar la

nivelul membrului superior, iradiind de la nivelul cefei, favorizate de manevre

de ridicare sau abducie a braului, asociate cu diminuare de for, dar n mod

deosebit de semne de atingere neurovascular: crampe, hiperestezie la frig,

paloarea tegumentelor, modificri de amploare a pulsului i tensiunii arteriale,

uneori fenomene de asfixie local cu ulcere trofice i chiar cangren, fenomene

Raynaud.


20/49

Periartrita scapulo-humeral, caracterizat prin dureri n articulaia

scapulohumeral, nsoite de cracmente i dureri la mobilizarea pasiv a

articulaiei. Nu exist parestezii sau semne obiective neurologice iar examenul

radiologic poate evidenia umbre calcare periarticulare.

Sindrom algodistrofic al membrului superior (sindrom umr-mn) poate fi

ntlnit ntr-un mare numr de condiii patologice: compresiuni medulare

cervicale, compresiuni radiculare, afeciuni ale plexului brahial, artroz cervical

ntins, etc. Clinic se manifest prin dureri n umr cu iradieri n centura

scapular i bra, dar n special n mn i degete unde au caracter pulsatil. Se

asociaz deseori tulburri vegetative cu edem al minii, cu cianoz a

tegumentelor care pot fi reci sau calde, cu tulburri trofice ale fanerelor. Treptat

se pot instala

amiotrofii ale centurii scapulare i muchilor mici ai minii, imobilizarea segmentelor

respective prin redori articulare i anchiloze n poziii vicioase.

3. EVOLUIA BOLII

NCB n forma comun are evoluie favorabil n 3-6 sptmni. n forma

simptomatic evoluia este diferit, n funcie de etiologie. Astfel, au prognostic

negativ NCB secundare tumorilor (la orice nivel ar fi acestea), morbului Pott cervical,

proceselor inflamatorii meningeale, dup formarea unui calus vicios.Recuperarea este dificil la persoanele vrstnice, la cei cu boli cronice severe (cardiace,

respiratorii) sau cu afeciuni neurologice.

Exist riscul ca recuperarea s nu se fac integral, bolnavul putnd s rmn cu diverse

parestezii ale membrului superior 8amoreli, furnicturi, hipoestezie).

CLINICA HERNIEI DE DISC CERVICALE

Aspectul clinic depinde de:

sediul herniei de disc cervicale

amploarea fenomenelor compresive.

Simptomul dominant -nevralgia cervico-brahiala (N.C.B.)

durere cervicala

radiculalgie a membrului superior.

Identificarea corecta a proiectiilor fenomenelor dureroase conduce la precizarea topografiei discului afectat.


21/49

DATE GENERALE

INCIDENTA: Reprezinta 3-5% din patologia discala.

PARTICULARITATI ANATOMICE:

Radacini scurte, fixe in canalul rahidian

Maduva cervicala, care contine structuri nervoase de importanta vitala. Hernia de disc cervicala poate evolua pe o coloana normala sau pe o coloana cu modificari spondilartrozice.

ETIOLOGIE:

1.procese degenerative,

2.micro-traumatisme repetate,

3.fracturi-luxatii cervicale.

FRECVENTA: discurile cele mai afectate sunt C4-C5si C5-C6.

SIMPTOMATOLOGIE:

Contureaza 2 sindroame majore:

SINDROMUL DE COMPRESIUNE RADICULARA:

durere

deficit senzitivo-motor

SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARA

Din punct de vedere topografic, radacina corespunde vertebrei subiacente fiecarei radacini ii corespunde :

un miotom

un dermatom

un arc reflex

SINDROMUL DE COMPRESIUNE RADICULARAHernia discului C4-C5 (radacina C5):

durere in ceafa, deltoid, piept, fata laterala a bratului;

deficit motor la nivelul muschilor supraspinos, subspinos, deltoid, biceps;

modificarea reflexului bicipital.

Hernia discului C5-C6 (radacina C6):

durere in ceafa, regiunea scapulara, deltoid, fata laterala a bratului si antebratului, police si index;

deficitul motor este localizat la nivelul bicepsului si radialului extern;

diminuarea reflexelor bicipital si stiloradial.

Hernia de disc C6-C7 (radacina C7):

durere in ceafa, omoplat, deltoid, fata dorsala a antebratului, index si medius;

deficit motor al muschiului triceps;

diminuarea reflexului tricipital.

Hernia de disc C7 (radacina C8) :

durere in ceafa, regiunea interna a bratului si antebratului, degetul mic si uneori mediusul;


22/49

deficit motor al muschilor extensori ai pumnului;

modificarea reflexului tricipital.

EXAMEN OBIECTIV

limitarea miscarilor gatului,

contractura musculaturii cervicale, pozitii antalgice, pana la torticolis.

Manevra Spurling: compresiune progresiva in vertex si tractiunea membrului superior afectat.

SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARA

Tabloul clinic:

tetrapareza,

tetraplegie,

sindrom Brown-Sequard

tulburari sfincteriene.

EXAMENE COMPLEMENTARE

Examenele radiologice:

Radiografia standard

Examenul CT si mielo-CT al coloanei cervicale

Examinarea imagistica prin rezonanta magnetica (IRM)

E.M.G.

Examene biologice:

ionograma sangvina

calcemie

tablou sangvin

VSH

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Nevralgiile cervico-brahiale secundare:

afectiuni intrarahidiene: tumori intramedulare, siringomielie

afectiuni vertebrale: tumori, spondilodiscite, traumatism, reumatism inflamator, guta.

Radiculite infectioase in contextul bolilor: zona zoster, HIV, borelioze

Leziuni neurologice cu manifestari pseudo-articulare

Afectarea plexului brahial:

sindromul Pancoast-Tobias (tumora de apex pulmonar)-compresiune C7, C8, D1;


23/49

sindromul Claude-Bernard-Horner;

plexita brahiala postiradiere;

sindromul defileului toraco-brahial-C8

Afectarea nervilor periferici,din tabloul clinic lipsind durerile cervicale

sindromul de canal carpian-nervul median;

sindromul canalului Guyon-nervul cubital;

compresiune la nivelul cotului-nervul median si cubital;

Pseudo-radiculalgii intalnite in epicondilita si periartrita scapulo-humerala

TRATAMENTUL CONSERVATOR

Repaus fizic

Tratament medicamentos

tratament antialgic,

antiinflamator

miorelaxant.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

abord anterior

abord posterior

PROCEDEE CHIRURGICALE

Abordul anterior +/-fuziune

Abordul posterior +/-fuziune

Foraminotomia posterioara keyhole

Abordul endoscopic anterior sau posterior

Aborduri combinate sau succesive

Tratamentul chirurgical al complicatiilor aparute pe termen scurt sau lung

INDICATIA CHIRURGICALA

Radiculopatie cervical cu compresiune evidentiata la nivelul spatiului discal

Mielopatie cervical cu compresiune evidentiata la nivelul spatiului discal

Durere brahiala inacceptabila Simptome progresivecu aparitia ataxiei

Deficit motor progresiv la nivelulmembrului superior

Simptome progressive bilateral cu parestezii si neindemanare

Pierderea controlului sfincterian anal si vezical


24/49

Sindroame cordonale: sindrom de cordoane anterioare, sindroame centromedulare,

sindrom Brown-Sequard

TETRAPAREZA SPASTICA!

NECESITATEA DE A RAPORTA INDICATIA CHIRURGICALA LANEVOILE SI CONDITIA PACIENTULUI

Sportiv de performanta

Solist vocal

Pacient cu distrofie osoasa(demineralizari, osteoporoza, osteopetroza,bolide sistem,

etc)

Pacient activ social

Pacient dispus sa coopereze

Pacient tarat sau necompleant

Pacient cu afectiuni psihiatrice

Pacient cu leziuni osteo-disco-ligamentare cervical asociate

Pacient cu contraindicatii majore pentru actul chirurgical

ETC

DECOMPRESIUNEA CERVICAL POSTERIOARA

Nu este necesara pentru radiculopatii

unilaterale

Consta intr-o laminectomie decompresiva centrata pe nivelul afectat

Se efectueaza pentru urmatoarele situatii:

Leziuni discale pe mai mult de 2-3 nivelecu semne clinice de mielopatie

Leziuni discale associate cu stenoza cervicala

Solisti vocali,speakeri, la care riscul de 5% de afectarea vocii, datorita leziunii

nervului laringeu recurrent este inacceptabil

Numita si foraminotomiakeyhole este o tehnica care decomprima individual radacinile

nervoase creindmiciorificiiprinlama cervicala, care permit foraminotomiisilargiriale

canaluluiradicular


25/49

Se foloseste pentru:

Monoradiculopatii cauzate de un sechestru discal(moale) posterolateralal discului, sau

un osteofit lateral

Radiculopatiila solistivocali sau speakeri

Pentru decompresia radacinilor nervoase foarte inalte( C3, C4) sau foarte joase(C7,

C8, T1) la pacienti supraponderali sau cu gatul scurt

COMPLICATII LA EXPUNEREA LEZIUNII

Perforarea faringelui, esofagului, traheei-minimalizate prin disectia m.longuscoli

Paralizia de corzi vocale

11% temporara, 4% permanenta-evitata prin disectia cu instrumente taioase paratraheal si prin scaderea presunii

de retractie traheale (raguseala, obosealarespiratiei, tuse, aspiratie, senzatie de corp strain, disfagie, oboseala

vocala) Injuria a. Vertebrale prin tromboza sau dilacerare(0,3%)

Evitata si reparata prin suturi cu prolene 8.0.

COMPLICATII LA EXPUNEREA LEZIUNII

Complicatii secundare= sangerari, fistuleAV, pseudoanevrisme, tromboze arteriale

Injuria a. carotide-tromboza, ocluzie sau dilacerare prin retractie

Injuria v. jugulare

Fistula LCS reparata prin plasarea directa a unei grefe fasciale inaintea impactarii grefonului+ cap ridicat, gel de

fibrinasi/sau cateter de drenaj lombar

Sindromul Claude-Bernard-Horner-prin leziune de plex simpatic de-a lungul m. longuscoli, fapt pentru care

disectianu trebuie sa se intinda in afara acestuia

Lezarea ductului toracic-in abordarea leziunilor cervicale inferioare

AFECTAREA MADUVEI CERVICALE SI RADACINILOR

SPINALE

Afectarea medulara-evitata prin abordul osteofitelo rla extremitatea laterala a spatiului intervertebral-insa exista

riscullezarii radacinii nervoase

Evitarea hiperextensie iin timpu lin tubatiei-(maiales in cazul stenozelor

cervicale severe) se ia in considerare intubatia cu ajutorul fibroscopului, sau intubatia cu pacient constient

Grefonul osos mai voluminos decat spatiul intervertebral-evitare prin masurarea adancimii cavitatii osoase

sitestarea impactarii(raportul dintre elongatie/laxitate si inaltimea/adancimea grefonului) Apneeaindusain somn, bradicardie, instabilitate respiratorie-pentru leziunileC3-C4 ,produsa prin afectarea

mecanismelo rde control central ale respiratiei

PROBLEME DE FUZIUNE VERTEBRALA

Pseudartroza(20%) este mai asociata cu tehnica Cloward(10%), Bayley-Badgley, sau Simth-Robinson (10%) sau

cu nonfuziunea sustinuta de Hirsch. Nu este necesar tratamentul in cazul pseudartrozelor asimptomatice


26/49

Angularea anterioara cifotica-prezent ain 60% la tehnica Cloward, se rezolva prini mobilizarea cu guler, sau cu

rezectia osului in exces(tehnicaHirsch)

Extruzia grefoanelor-(2%), necesita rarre interventie, cu exceptia situatiilor cand comprima maduva posterior, sau

traheea si esofagul anterior

Complicatii la nivelul focarului osos din care s-a recoltat grefonul: hematoame, seroame, infectie, fractura de

aripailiaca, leziune de nv.cutanat femural lateral(meralgiaparestezica), durere la nivelul cicatricei, perforatie decolon.

ALTE COMPLICATII

Infectia plagii


27/49

O serie de factori cum sunt degenerarea precoce a discului i asocierea

anomaliilor congenitale se supraadaug, favoriznd apariia herniei.

Un loc important n determinismul herniei de disc l ocup traumatismul

craniovertebral,

direct sau indirect, i efortul.

Hernia de disc cervical este mai frecvent postero-lateral, n

vecintatea orificiului intervertebral.

SIMPTOMATOLOGIE

Simptomatologia este dominat de durere, cu urmtoarele caracteristici:

debut brutal, dimineaa la sculare sau instalat progresiv,

precedat de o cervicalgie de intensitate crescnd,

se acompaniaz de o iradiere brahial din ce n ce mai accentuat.

ca orice durere radicular poate fi agravat de tuse, decubit, cu

exacerbare nocturn.

Durerile se pot nsoi frecvent de parestezii diverse: amoreli

Durerea respect un teritoriu strict monoradicular astfel:

n radiculopatia C5 durerea iradiaz n umr i pe faa extern a braului

pn la cot;

n radiculopatia C6 durerea este descris de pacient pe faa antero-

extern a umrului, braului i antebraului pn la police;

n afectarea C7 simptomatologia se nregistreaz pe faa posterioar a

braului, antebraului, faa dorsal a pumnului, index i medius;

pentru C8 durerea este localizat pe faa antero-intern a braului,

pumnului i n degetele 4 i 5.

Pot fi prezente i iradieri toracice superioare i posterioare, precum i occipitale.

Hernia C6-C7 care irit sau comprim rdcina ce formeaz nervul toracic

anterior sau nervul toracic anterolateral, poate da dureri precordiale.

Mai pot aprea contracturi musculare ale centurii scapulohumerale, afectarea

micrilor de finee, crampe musculare.


28/49

Din partea simpaticului se nregistreaz tulburri de ordin vegetativ n

membrul superior (paloare, hipersudoraie), ca i la nivelul extremitii cefalice.

Spondiloza cervicala , fiind o afectiune degenerativa a coloanei cervicale, poate

interesa toate componentele anatomice ale acesteia, si in functie de structurile afectate

se poate manifesta prin :

-durere care apare la miscarea capului si a gatului in cazul uncartozei (afectarea

aticulatiilor unciforme)

-durere care apare la extensia si rotatia laterala a capului(semnul Spurling)

-nevralgia cervico-brahiala-dureri de-a lungul membrului superior,cu tulburari de

sensibilitate.

-cefalee occipitala,ameteli, tulburari de echilibru, tulburari de stabilitate,tulburari

vizuale,

acufene, manifestari psihice, care se pot manifesta intermitent, si se intensifica la rotatia si extensia capului(sindromul Barre-Lieou).

CAPITOLUL II

2.1. TERAPIA FIZICAL I DE RECUPERARE

Tratamentul profilactic trebuie s aib n vedere prevenirea cauzelor locale

sau generale care pot s traduca suferina trunchiurilor nervoase.

Local se previne atitudinea vicioas, traumatismele regiunii

Cauzele generale se refer la tratamentul corect al bolilor metabolice, al celor

infecioase, dar i supravegherea corect a tratamentelor cu potenial toxic asupra

fibrei nervoase.

Tratamentul curativ este mai complex i cuprinde :

tratamentul igeno-dietetic presupune o alimentatie rational i evitarea abuzului de

alcool sau de alte substante toxice.

ca i n cazul oricarei alte afeciuni, indiferent de natura ei, corecia strii psihice a

pacientului are deosebit importan. Bolnavul trebuie convins c participarea la

programul recuperator are o deosebit importan n rectigarea capacitii funcionale

a minii, c afeciunea sa nu-l face inferior fa de cei din jur i c, respectnd


29/49

programul de recuperare i indicaiile medicului se poate reface ntr-un interval de timp

mai scurt sau mai lung. Bolnavul trebuie ctigat ca prieten n ntreg programul

recuperator.

repausul total al membrului superior afectat este impus de durerile declanate de cele

mai mici micri sau presiuni. Lupta contra edemului nu trebuie neglijat:

pozitionarea antideclin a antebraului i minii, alturi de masaj i celelalte metode

lupt mpotriva instalrii edemului la nivelul acestor segmente.

Tratamentul este adaptat fazelor de boal, putnd fi conservator i chirurgical.

Tratamentul conservator are urmtoarele obiective:

- reducerea durerii, a iritaiei radiculare i a contracturii;

- corectarea tulburrilor de static cervical;- tonifierea musculaturii vertebrale posterioare;

- coordonarea mobilitii coloanei cervicale cu a membrului superior i integrarea

segmentului n ansamblul general al rahisului.

Tratamentul se realizeaz folosind mijloace ortopedice, medicamentoase i

fiziokinetice.

a) MEDICAIE ANTIALGIC I ANTIINFLAMATORIE

Tratamentul medicamentos este necesar n perioadele algice i const din administrarea

de:

antiinflamatorii nesteroidiene (ibuprofen, diclofenac, indometacin, etc) i

steroidiene,

antalgice,

decontracturante (mydocalm, clorzoxazon)

sedative.

n formele medii rezultate bune dau antiinflamatoriile nesteroidiene, iar n

formele hiperalgice sunt indicai corticoizii peroral (40-50 mg/zi) timp de 8-10 zile cu

reducerea rapid a dozei sau n infiltraii paravertebrale, cnd se prefer produii cu

aciune lent.


30/49

In cazurile cu deficit neurologic este util medicaia neurotrop i care faciliteaz

transmisia sinaptic.

b) TRATAMENT ORTOPEDIC

Tratamentul ortopedic const dintr-o serie de msuri care urmresc punerea n repaus asegmentului cervical; colierele se folosesc n perioadele hiperalgice i pe timpul

deplasrilor; repausul se efectueaz pe pat semidur cu pern mic, membrul superior

fiind aezat n uoar abducie cu un suport sub umr. In poziie eznd se recomand

utilizarea de cotiere, tetiere i pstrarea posturii de dubl brbie. Se respect postura

corect a coloanei vertebrale cu meninerea curburilor fiziologice.

Pentru reducerea iritaiei radiculare se mai poate aciona efectund traciuni cervicale

n delordoz, preferndu-se tehnicile manuale n alteman cu manevrele de masaj i

mobilizare.

c) TRATAMENT CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical este rezervat formelor rebele i prelungite, care nu au cedat la

un tratament corect aplicat trei luni de zile, ca i formelor cu fenomene neurologice de

compresiune radicular i/sau medular.

Tratamentul chirurgical const n exereza unei protruzii osteofitice sau o artrodez cu

indicaie excepional n formele grave, prelungite, rezistente la tratamentul medical.

n forma simptomatic, se face tratamentul afeciunii cauzale:

exereza unui neurinom,

a unei hernii discale,

a unei coaste cervicale,

radioterapia unei metastaze,

antibioterapie i imobilizare ntr-o spondilodiscit

1.2. Balneoterapia i termoterapia au indicaie n etapele cronice.

Reeducarea mobilitii coloanei cervicale este o etap important i

obligatorie a tratamentului conservator. Ea ncepe imediat dup

ameliorarea fenomenelor acute cu micri pasive n alteman cu

traciuni i tehnici de masaj. Se trece apoi la efectuarea mobilizrilor


31/49

active care au ca suport mecanismele de coordonare vestibular i

oculokinetic care i au sediul la nivelul segmentului cervical.

Programul continu cu exerciii care au n atenie unitatea funcional a

segmentului cervical cu celelalte segmente rahidiene i cu membrulsuperior.

Tonifierea musculaturii paravertebrale i a umrului, reeducarea pro-

prioceptiv contribuie la refacerea stabilitii rahisului.

Bolnavul este instruit ca i la domiciliu s efectueze programe

reeducaionale i de gimnastic medical care s promoveze supleea

coloanei, tonifierea muscular i crearea unui comportament adecvat fa

de solicitrile din mediu.Acupunctura se adreseaza tulburarilor functionale :

-contracturi musculare

-dureri

-tulburari neurologice

Acupunctura se practica cu ace sterile de unica folosinta atat in zona locala cat si la distanta (se folosesc in jurde 10 ace)

Rezultatele obtinute dupa 10-12 sedinte sunt semnificative.

Tehnici de kinetoterapieObiectivele specifice colii spatelui

- contientizarea posturii coloanei vertebrale,

- zvorrea segmentar,

- controlul micrilor,

- controlul efortului i readaptarea la effort,

- controlul poziiilor corpului n timpul micrilor i n repaus.

Kinetoterapie individual- contientizarea poziiei corecte vertebrale prin exerciii de dezvoltare a percepiei

- proprioceptive prin tehnica dublei percepii: din poziia culcat, aezat i din

ortostatism,

- zvorrea segmentar prin exerciii de meninere a chingii musculare activate n


32/49

- condiii de mobilizare a bolnavului n spaiu( se va continua programul i la sala de

CFM),

- controlul micrilor: educarea bolnavului pentru a efectua mobilizri ale coloanei

-

cervicale controlnd permanent viteza i amplitudinea micrilor,- controlul efortului: instruire privind exploatarea raional a coloanei n timpul unor

solicitr icervicale de tip dinamic sau static,

- controlul poziiei: nvarea evitrii meninerii prelungite a poziiilor cervicale fixe

sau a poziiilor extreme ce vor fi nlocuite cu poziii de facilitare a efortului cervical.

Kinetoterapie colectiv: la sala CFM i la bazin ca continua kinetoterapie specific,

cu

accent pe:- tehnici de mobilizare controlat,

- tehnici de stabilizare cervicala,

- tehnici de antrenare la efort,

- exerciii de control cervical static i dinamic.

- Bolnavii cu o patologie specific stadiului subcronic stabilizat beneficieaz de

tratament de recuperare n staiunile cu profil de reumatologie.

2.3. ELECTROTERAPIA ANALGETIC

Durerea este un fenomen multi-factorial iar practica demonstreaz c diferitele

tipuri de durere rspund mai mult sau mai puin bine la diversele metode de

fizioterapie deci i la procedurile electroterapeutice. Exist cateva mecanisme care

explic efectul analgezic al electroterapiei pe lng bine- cunoscuta teorie a pragului

sensibilitaii dureroase este demonstrat i cresterea produciei de opiacee endogene.

Efectul analgezic este susinut i de efectele trofice ale fluxului de curent.

Miorelaxarea ndeprteaz hipertonia muscular i prin urmare durerea de origine

miofascial.

Durerea este de regul definit ca o senzaie neplacut i ca o experien

emoional legat de deteriorarea actual sau potenial a esutului. Se face deobicei

dinstincie ntre durerea acut i cea cronic. Durerea acut este de scurt durat


33/49

(maximum cateva zile sau sptmni). Este produs prin deteriorarea mecanic a

esutului sau datorit unei boli, apare imediat dup aplicarea stimulului dureros i

scade dup ncetarea aciuni acestuia; intensitatea durerii depinde de intensitatea

stimularii. Pe de alt parte durerea cronic este de lung durat (mai mult de 3 luni) sau

este recurent; intensitatea sa nu depinde de intensitatea stimularii; emoiile au un rol

decisiv pentru percepia sa.

Teoria actual general acceptat a percepiei durerii se bazeaz pe acceptarea

existenei unui sistem senzorial specific care transfer informaia de la receptorii

durerii (nociceptori) la sistemul nervos central prin intermediul unor fascicule nervoase

speciale. Procesul este de fapt mult mai complicat i este prezentat n mod detaliat n

cadrul literaturii de specialitate.

Pentru a nelege efectele electroterapiei este important nelegerea n special a

factorilor de modulare care pot influena percepia i transferul stimulului nervos:

Primul factor important de modulare este descris de teoria pragului dureros care

se bazeaz pe prezumia ca mecanismul nervos din coarnele posterioare ale mduvei

acioneaza ca o mic barier care las s treac numai un numr limitat de impulsuri

nervoase ce ajung prin intermediul fibrelor aferente periferice la sistemul nervos central

n funcie de ct de mult este descris aceast barier. Stimularea unor fibre particulare

poate modula dimensiunea deschiderii sau nchiderii barierei pentru stimuli dureroi i

astfel s creasc sau s scad transferul informaiilor nociceptive. O barier

asemntoare se presupune c exist i la nivelul talamusului.

Un alt factor important de modulare este descris n cadrul teoriei

neuromodulatorilor care se bazeaz pe efectul analgezic al unor substane ce aparin

grupului de neuromodulatori n special endorfine i encefaline. Aceste substane sunt

produse n sistemul nervos central i conform teoriei menionate au o importan

crucial n special pentru percepia subiectiv a durerii. Efectul analgezic al electroterapiei este utilizat din ce n ce mai mult. Pentru ca

fizioterapia s aib un real beneficiu pentru pacient este necesar s fie luate n

considerare urmtoarele pricipii:


34/49

1. Nu sevasuprimafuncia de semnalizare i protejare a durerii (care este

important n special pentru durerea acut!), adic se va lua n considerare mai nti

informaia care a fost semnalizat de ctre durere, se va determina diagnosticul

corespunztor sau cel puin o ipotez preliminar a acestuia i numai dup aceea se va

interveni mpotriva durerii. Durerea modificat de fizioterapie sau analgezice poate s

i piard specificitatea ntr-o asemenea msur nct ulterior s numai poat fi descris.

2. Fizioterapia aplicat n scop analgezic determin reducerea

considerabil a cantitii de substane analgezice administrate. Aceast regul este foarte

important datorit posibilitaii de obinere a efectului analgezic relativ intit al

fizioterapiei (un contrast cu aciunea difuz a medicamentelor) i datorit posibilelor

interaciuni nedorite dintre fizioterapie i medicamente.

3. Atunci cnd se alege tipul de fizioterapie se vor lua n considerareefectele probabile (conform teoriei pragului dureros i teoriei endorfinelor).

4. Pentru afeciunile cronice sau recurente cnd se pot aplica diferite tipuri

de cureni se va examina n prealabil sistemul locomotor (sau solicitarea examinarii

acestuia de ctre un specialist), pentru c foarte frecvent sursa acestor afeciuni se afl la

distan de locul de proiecie a durerii.

MODALITI ELECTROTERAPEUTICE ANALGETICE

CONVENIONALEFiziologia analgeziei prin electroterapie

nc de la inceputurile aplicaiilor terapeutice cu curenii excitatori (deceniile 3 si

4) i constatarea efectului lor analgetic, s-a ncercat explicarea acestui mod de aciune.

Binenteles, s-a pornit de la studierea amnunit a fenomenului dureros, a

componentelor sale subiective si obictive, a reaciilor somatice si vegetative reflexe, ca

fenomene normale de aprare, a recepiei la nivelul nociceptorilor periferici specifici, a

cilor de transmisie i integrare, a zonelor de percepie.Este cunoscut faptul c toi receptorii pentru durere nu sunt altceva dect

ramificaii ale dendritelor neuronilor senzitivi, care iau parte la alctuirea unui nerv

cutanat. Fibrele nervilor cutanai au prag de excitabilitate diferit, fiind astfel capabile

s conduc impulsuri generate n circumstane deosebite. La om, fibrele A conduc

impulsuri pentru apariia senzaiilor tactile, fibrele A pentru dure bine localizat,de


35/49

tipul neprii scurte, iar fibrele C conduc impulsuri responsabile de apariia durerii

intense i difuze. Fibrele A-delta subiri si fibrele C sunt srace n mielin i lent

conductoare ale informaiilor nociceptive.

Fibrele sensibilitii somatice abordeaz mduva spinarii pe calea rdcinii

posterioare, in timp ce impulsurile viscerale prin intermediul ramurii comunicate albe.

Axonii neuronilor senzitivi din ganglionul spinal fac sinaps cu neuronii de releu

localizai n substana cenuie a cornului posterior medular. Nociceptorii cutanaii au

aciune excitatoare independent asupra a cel puin doi neuroni din cornul

posterior.Unul este excitat exclusiv de impulsuri venite de la receptori de durere, iar

cellalt neuron primeste excitaii i de la mecanoreceptorii senzitivi. Axonii neuronilor

din straturile medulare 1, 2 si 5 se proiecteaz la nivele diferite ale encefalului,

alctuind cile durerii. Prin cile spino-talamice i spino-reticulare, informaiile sunt

conduse i proiectate pe cortexul cerebral, dup ce acestea mai fac o staie sinaptic la

nivelul mezencefalului (conducere subcortical a dureri)

Pentru nelegerea si explicarea aciunii analgetice a stimulilor electrici s-au

emis o serie de ipoteze. Unele, evident incomplete si nesatisfcatoare, scoteau in

evidena efectele locale de la ischemizare i decongestionare a zonelor tratate sau

nlocuirea senzaiei de durere cu senzaiile de vibraie i parestezie produse de

excitaiile faradovibratoare locale. Altele , au cutat s explice analgezia electric peci reflexe i anume:

- aciunea hiperemizant a curenilor excitatori de joas frecven cu producere de

substane vasoactive mediatori ca acetilcolin , histamin .a, mecanism de

aciune asemnator celui produs de masaj;

- prin intermediul arcurilor reflexe scurte de la nivelul aceluiai segment medular;

- prin intermediul centrilor vegetativi supramedulari din hipotalamus i scoara

cerebral.Cercetrile din ultimul deceniu au furnizat numeroase explicaii a cror

integrare si corelare a fcut posibil ntelegerea unor circumstane de analgezie .S-a

observat c releul medular prezint o importan deosebit n percepia durerii ,

ntruct la acest nivel intervin o serie de mecanisme care moduleaza transmisia

nociceptiv. Transmiterea sinaptic a durerii este influenat la nivelul mduvei


36/49

spinrii att de influxuri venite de la periferia organismului , ct i de la nivelul unor

formaiuni nervoase superioare. Numeroase observaii clinice au sugerat ideea c

durerea ar putea fi n acest caz , mai curnd rezultatul pierderii capacitii inhibitorii,

dect a unor procese de stimulare propriu-zis.

Este cunoscut faptul c activitatea fibrelor A-alfa blocheaz la nivelul medular

transmisia impulsurilor nociceptive vehiculate de fibrele A-delta i C.

Asupra mecanismului care intervine n aceast inhibiie sunt nc preri

controversate. Una din explicaiile mai interesante (i de muli specialiti acceptat)

este oferit de teoria controlului de poart propus de Melzack i Wall (1965),care se

bazeaz pe fenomenul de inhibiie presinaptic, adic printr-un proces de control

axonal. Acest fenomen de inhibiie presinaptic se petrece la nivelul cornului posterior

medular i este explicat astfel: stimularea fibrelor cu diametrul mare, rapid

conducatoare (A-alfa), nespecifice pentru durere, ce conduc informaiile din cornul

posterior medular (interneuronii inhibitori din substana gelatinoas Rolando), un cmp

electric negativ, cu scderea activrii sistemului T (neuronul central de origine a cilor

asscedente extralemniscale) i astfel, cu nchiderea porii(a barierei de control)

pentru transmiterea informaiilor nociceptive prin fibrele nervoase lent conducatoare

A-delta i C (figura 1).

n acest mod, durerea nu este perceput la nivelul creierului. Invers, dacstimularea periferic a fibrelor specifice pentru durere (A-delta i C) devine

predominant prin intensitate, frecven sau condiii patologice (nevralgii

postherpetice, disestezii de denervare), se deschide ,poarta de controlprin

contrareacie pozitiv in straturile sus menionate ale cordonului posterior i va avea

loc n acest caz o transmitere a informaiilor dureroase i consecutiv, o percepere a

dureri.

Aceasta teorie a fost corectat (mai bine zis completat) de diferii autori(Schmidt, Nathan, Wall) n unele privine, acetia postulnd i intervenia unor

mecanisme inhibitorii a etajelor supraspinale trunchiul cerebral, substana cenuie a

mezencefalului, scoara cerebral- pe care acestea le exercit descendent asupra

transmiterii durerii prin fibrele corespunztoare din structura mduvei spinari. Aceste

mecanisme centrifugale de inhibiie a transmisiei i percepiei durerii au fost


37/49

confirmate de analgeziile produse prin stimulare electric a structurilor nervoase

centrale supraspi considerate similare celor produse prin aciunea opiaceelor (morfina

i derivatelor) la aceleai nivele, cu producere de encefaline polipepdite endogene

care blocheaz transmiterea informaiilor nociceptive prin mduva spinrii. (Hughes)

Figura 1 : concepia lui Wall i Melzack in legatura cu "controlului de poart"

asupra transmiterii impulsurilor dureroase. (dup Popoviciu i Hulic)

n figura 1 este prezentat schematic concepia lui Wall i Melzack privind

teoria controlului de poart n transmiterea impulsurilor dureroase: G- fibre

nervoase cu diametrul gros; P-fibre nervoase cu diametrul subire; T-neuronul central

de origine a cilor extralemniscale; SG-substana gelatinoas Rolando.

Semnificaiile fiziologice ale acestei teorii, cu toate c nu este chiar unanim

acceptat, au o serie de implicaii terapeutice deosebit de eficace, att la nivel de

chimioterapie ct i de electroterapie a durerii.

Metode analgetice convenionale din domeniul frecvenelor joase.

Curenii diadinamici sunt cureni de joas frecven folosii pentru efectele lor

terapeutice favorabile. Principalele efecte dupa opinia quasiunanim a autorilor - sunt

cele analgetice, hiperemiante i dinamogene. Acestea sunt determinante de nivelul

intensiti, forma curentului diadinamic i modalitatea de aplicare a electroziilor.

Intensitatea curenilor se regleaz progresiv, ajungndu-se la senzaie de

vibraii bine tolerate, nedureroase, deci pn la pragul dureros. Deoarece acomodarea

se instaleaz repede, intensitatea sa mai crete n timpul tratamentului, sub pragul

dureros. Dac se urmreste obinerea contraciilor musculare, intensitatea se crete la

pragul de contracie, far senzaie de cramp muscular (aciune dinamogen, mai

pregnant la frecvena de 50 Hz).

Trebuie menionat faptul c rspunsul obinut este influenat n mare msur de

particularitile reaciei individuale i adaptrii organismului la curent, n sensul c

hiporeacia (analgezia) prin ridicarea pragului la durere i hipereacia (dinamogenia)

apar diferit, de la individ la individ.


38/49

Curenii Trabert sunt curenii dreptunghiulari cu efect analgetic i

hiperemiant. Descrierea lor i a efectelor produse (asemantoare cu a curenilor Leduc

descoperii n 1902) aparin lui Trabert (1957). Autori germani i mai denumesc cureni

de ultrastimulare , iar n 1959, Koeppe i-a denumit masaj cu impulsuri excitatorii.

Aciunea lor este cunoscut ca pronunat analgetic.

Stimularea nervoas electric transcutan (TENS dup terminologia

recunoscut pe plan internaional) constiutuie o metod netraumatizant de combatere

a strilor dureroase acute i cronice de diverse cauze, utiliznd cureni cu impulsuri

dreptunghiulare de joas frecven furnizai de aparate mici, cu unu sau dou canale de

iesire, prin intermediul unor electrozi aplicai pe tegumentul bolnavilor. Dup ce

Shealy le-a utilizat prima dat n SUA (1972) ca screening la selecionarea bolnavilor

pentru stimularea electroanalgezic a cordonului posterior medular, metoda s-a extins

rapid n tratamentul strilor dureroase acute de diferite etiologii.

Electropunctura. Este un mijloc de tratament ce cstig teren, fiind

netraumatizat, economic, uor de executat i avnd rezultate rapide cnd este indicat si

aplicat.

Face parte din metodele reflexoterapice, avnd ca loc de aciune punctele

( zonele) dureroase reflexe, care sunt identice cu punctele de acupunctur n proporie

de 80%. Ca i n electroterapia segmento-neural, datele electrice ale puncteleorcutanate stabilite( ca valori de relaie faa de suprafaa nconjurtoare) trebuie s

coreleze cu anumite stri funcionale ale organismului. Patologia indicat este

reprezentat de tulburri funcionale, diverse contracturi musculare produse prin

mecanisme neuroreflexe (vertebrogene, artrogene, viscerogene).

Efectul trofic i antiedematos

Este produs de hiperemia care survine n aproape toate tipurile de PT (cu

excepia crioterapiei). Deoarece mecanismul de producere a hiperemiei la diferiteletipuri de fizioterapie este diferit, este necesar cunoaterea acestor mecanisme pentru a

putea selecta un anumit tip de fizioterapie. n general poate fi recomandat

galvanizarea n special cea longitudinal (hiperemie capilar, tonifiere vascular),

curenii de frecven joas cu frecvena de 30-60 Hz i intensitatea egal sau peste


39/49

pragul de activitate motorie sau ultrasunetele, laserul, lumina acromatic polarizat

specific, terapia cu vacuum prin supra-presiune, etc.

Efectul trofic poate fi parial produs de ctre cele mai multe forme de

fizioterapie, n special de laser i magnetoterapie care furnizeaz energie organismului

n scopul utilizarii acesteia de ctre celule pentru a-i desfura activitatea. Efectul

trofic hiperemic este utilizat i concomitent cu efectul analgezic.

Efectul Antiedematos se manifest practic concomitent cu hiperemia, tonifierea

pereilor i creterea permeabilitaii capilare. De aceea terapiile cu efect trofic au i

efect antiedematos.

Efectul placebo. Adversarii fizioterapiei au tendina s considere efectele

ecesteia ca fiind placebo. Dac fizioterapia este efectuat la ntmplare, fr a cunoate

mecanismul de aciune al acesteia, fr o aplicare intit i o dozare corect, efectele

sale pot fi considerate placebo.

Datorit acestui fapt aplicarea fizioterapiei necesit a lua n considerare

individualitatea pacientului i statusul su funcional actual (inclusiv starea sistemului

limbic, starea psihic a pacientului, tonusul muscular, anotimpul, starea vremii,

motivaia, atitudinea fa de boal a pacientului). De aceea este aproape imposibil

delimitarea unui grup pentru o procesare statistic ulterioar a datelor. Crearea unui lot

de referin practic nu intr n discuie.

Efectul placebo al fizioterapiei poate s se manifeste numai n afectarea

sistemului aferent. Sistemul aferent proceseaz toate datele vizuale, auditeve, tactile

sau provenite de la ali analizatori. Deoarece adesea este suficient un stimul slab pentru

a devia balana funcional a organismului (chiar dac aceasta este patologic) i

utiliznd posibilitile sale enorme de auto-reparare organismul se ajut singur, nu

poate fi efectuat de exemplu un experiment orb fr s existe cel puin o excitaie

minim a sistemului aferent i\sau a componentelor mai nalte ale SNC.

Defectele funcionale ale organelor locomotorii crora li se adreseaz

principalele efecte pozitive ale fizioterapiei au tendina la auto-reparaie n cazul n

care aceasta nu este mpiedicat (de exemplu prin farmacoterapie inadecvat). Dac


40/49

este indicat corect fizioterapia iniiaz i accelereaz aceast auto-reparaie care este

ns dificil de verificat cu exactitate.

Table 1 principalele efecte valorificabile terapeutic ale modului de lucru cu

frecvene fixe

Contraindicaiile electroterapiei

Electroterapia nu poate fi aplicat fr a ine seama de situaiile obiective careinterzic acest tip de terapie. Aceste situaii pot fi sistematizate astfel:

TBC activ, boli neoplazice, boli infecto-contagioase;

aplicarea n zona cordului sau a ochilor;

implanturi cohleare, implanturi metalice, pace maker cardiac;

Frecvene constante (selectate manual)

0-10 Hz 12-35 Hz 80-100 Hz

1.Efect

excitomotor pe

toate fibrele

musculare

striate

1. Efect excitant pe structurile

vegetative de la nivel vascular, lanuri

ganglionare orto-simpatice

paravertebrale, ganglionii stelai, zone

reflexogene de la niveluldermatoamelor i miotoamelor,

inclusiv pe inervaia sfincterului

uretral intern i a detrusorului

2. Descarc factori autacoizi de la

nivelul tisular, cu efect vasodilatator

pe musculatura neted din pereii

vasculari3. Efect sumat/corolar: vasculo-

biotrofic/metabolico-tisular,

hiperemizant i resorbtiv/depletiv, de

cretere a clearanceului tisular i

implicit antiinflamator i analgetic

1. Efecte vegetative

scade

hipersimpaticotonia la

nivelul ganglionilor i

plexurilor/lanurilor

vegetative (ganglionul

stelat, sau ortosimpatic

paralombar, cu efecte

vaso-active la nivelul

membrelor sup./inf.)2. Efect analgetic de

scurt durat, util

pentru,,introducere


41/49

afeciuni cutanate ce mpiedic aplicarea electrozilor;

menstruaia, sarcina;

sindrom psiho-patologice i psiho-organice

Table 2 principalele efecte valorificabile terapeutic ale modului de lucru cu

frecvene variabile (spectru)

CAPITOLUL III

Frecvene variabile (modulaie/spectru)

0-10 Hz 0-100 Hz 80-100 Hz

1.Efectexcitomotor pe

toate fibrele

musculare striate

1. Efect decontracturant muscular (prin

alternana ritmic lin, fiziologic, de

contracii i relaxari) la intensiti

submaximale, sub forma unui

micromasaj profund al musculaturii

striate (microelectrogimnastica)- se

realizeaz astfel reinstruirea

programului cibernetic a tonusului

muscular ( ca balan ntre reflexul

miotatic, de cretere a tonusului

muscular, i cel inhibitor tendinos,

miorelaxant-terapie informaional)

2. Efect asupra circulaiei, indirect, prin

aciunea asupra musculaturii scheletice

(prin pompa muscular), dar i direct,

prin aciunea excitomotorie pe fibrele

musculare netede din pereii vasculari

3. Efect sumat/corolar (inclusiv prindescrcarea de factori autacoizi):

vasculo-biotrofic/metabolico-tisular,

hiperemizant i resorbtiv/depletiv, de

cretere a clearance-ului tisular i

implicit antiinflamator

1. Efect analgetic

(predominant)

2. Ef. vegetativ scade

hipersimpaticotonia la

nivelul ganglionilor i

plexurilor/lanurilor

vegetative (ggl. stelat sau

ortosimpatic paralombar,

cu efecte vaso-active la

nivelul membrelor

sup./inf.)


42/49

STUDIUL INDIVIDUAL

III.1. Material i metod de lucru

Pentru realizarea temei de licen am alctuit un lot de 14 pacieni care efectuau

tratament fizioterapic n ambulatoriul de specialitate pentru suferine dureroaselombare.

Criterii de includere n lotul de studiu:

pacieni cu durere cervico-brahiala;

pacieni cu istoric semnificativ pentru suferina cervicala degenerativ de tip

discal;

pacieni cu prescripie medical pentru aplicaia curenilor dejoasa si medie

frecven; absena medicaiei antiinflamatorii sau/i antialgic;

III.2. Prezentarea lotului de studiu

n lotul de studiu au fost inclui 14 pacieni cu vrsta cuprins ntre 21 i 75 de

ani, cu media de vrst 46,57 ani. Dintre acestia 8 au fost brbai a cror medie de

varst a fost 44.12 ani i 6 au fost femei cu media de varst 49.83 ani, 7 prezentau

diagnostic de hernie de disc lombar, 4 sufereau de spondiloz lombar, 1 pacient avea

spondilit ankilopoetic i 2 pacieni aveau sindroame miofasciale. n tabelul 1 esteprezentat componena lotului de studiu

Table 3 lotul de studio

nume varsta sex Tipul patologiei

MD 52 M Hernie de disc cervicala

CG 40 M Hernie de disc lcervicala

CV 64 M Spondiloz cervicala

EI 46 M Hernie de disc cervicala

CC 57 F Hernie de disc cervicala

CD 58 M Spondilit ankilopoetic

RV 21 M Hernie de disc cervicala

VP 25 M Cervicoartroza


43/49

CM 49 F Hernie de disc cervicala

CL 47 F Spondiloz cervicala

GS 47 M Hernie de disc cervicala

LM 49 F Spondiloz cervicala

BG 22 F Cervicoartroza

PA 75 F Spondiloz cervicala

Distribuia pacienilor pe sexe este prezentat n figura 1.

Distribuia pacienilor pe grupe de vrst este prezentat n tabelul...i figura....

Table 4 distribuia pacienilor pe grupe de vrst

gr varsta nr. pacienti

sub 30 ani 331 - 40 ani 1

41 - 50 ani 5

51 - 60 ani 3

peste 60 ani 2

Figure 2 distribuia pacienilor pe grupe de vrst

Distribuia patologiei n lotul de studiu este prezentat n tabeluli figura

Table 5 distribuia patologiei

tip patologie nr pacienti

hernie discala cervicala 7

spondiloza cervicala 4

spondilita 1

cervicoartroza 2

III.3. Rezultate i discuia rezultatelor

n tabelul 7 este prezentat sinoptic lotul studiat i valorile pe care pacienii le-audat evoluiei durerii pe scala analoga vizual (vas) n 4 momente ale tratamentului

ambulator: la nceputul tratamentului (vas1), dup patru zile de tratament (vas4), dup

8 zile de tratament (vas8) i la sfritul tratamentului n ambulatoriul de specialitate

(vas10). Astfel, media scorului vas la internare a fost 7,36 cu limite ntre 10 (durere


44/49

insuportabil) i 3, iar la externare media a fost 1,43 cu limite intre 0 (absena durerii)

i 3.

Table 7 evoluia scorului vas pe durata tratamentuli

nume varsta sex diagnostic vas1 vas4 vas8 vas10MD 52 M hc 8 5 3 1

CG 40 M hc 8 7 4 1

CV 64 M spond 3 3 3 3

EI 46 M hc 7 6 4 3

CC 57 F hc 10 6 4 2

CD 58 M sa 7 3 2 0

RV 21 M hc 7 6 3 2

VP 25 M cer. 7 2 2 0

CM 49 F hc 7 4 3 1

CL 47 F spond 7 6 4 3

GS 47 M hc 8 6 3 1

LM 49 F spond 6 5 3 0

BG 22 F cer. 8 4 2 1

PA 75 F spond 10 6 4 2

media 46.57 7.36 4.93 3.14 1.43Analiza evoluiei scorului vas am realizat-on funcie de vrsta pacienilor,

de sex, tipul patologiei i tipul aplicaiei terapeutice.

Table 8 evoluia scorului vas pe grupe de vrst

gr varsta vas1 vas4 vas8 vas10

sub 30 ani 7.33 4.00 2.33 1.00

31 - 40 ani 8.00 7.00 4.00 1.00

41 - 50 ani 7.00 5.40 3.40 1.6051 - 60 ani 8.33 4.67 3.00 1.00

peste 60 ani 6.50 4.50 3.50 2.50

Figure 5 dinamica scorului vas n funcie de grupa de vrst


45/49

Din analiza datelor se observ c cea ai mare valoare a mediei scorului vas la

inceperea tratamentului se nregistreaz la grupa de vrst 51 60 de ani (8,33) i cel ai

recuperare in nevralgia cervico- brahialĂ

Documents