recuperare in cardiologie

54
Curs nr. 1 Dupa OMS recuperarea cardio-vasculara reprezinta ansamblurile de masuri menite sa faca, sa mentina sau sa amelioreze capacitatea fizica,psihica si mentala, sociala pt. a reusi sa-si mentina un mod cat mai normal in societate. Pana in urma cu 50 ani se considera ca orice bolnav cardiac trebuie imobilizat la pat.In acest fel el devenea un bolnav handicapat.In acest fel bolnavii cardio- vasculari considerati handicapati greveau puternic starea economica si sociala a societatii.Studiile efectuate au demonstrat ca inactivitatea fizica si psihica afecteaza in continuare capacitatea fizica si psihica a individului, indiferent de natura si severitatea bolii cardio-vasculare. Alte studii au demonstrat ca unii pacienti cardio- vasculari care au efectuat efort fizic usor sau moderat si aveau un stil de viata activ, prezentau si o calitate a vietii crescuta si reuseau sa se integreze mai usor social, profesional sau familial. Inactivitatea fizica determina si deconditionarea pacientului.Capacitatea de efort este mult mai mica decat limita lui cardio-vasulara.In cazul acestor pacienti trebuiesc exploatat la maxim restantul functional.Se poate realiza prin programe de recuperare medicala.Programele de antrenament fizic, adaptate, controlate uneori monitorizate.Aceste antrenamente pot sa aiba un efect benefic crescandu-le toleranta la efort.Pe termen lung tensiunea arteriala are efect benefic si asupra metabolizmului glucidic, amelioreaza aceste tulburari,creste toleranta la glucide. Are efect si asupra artrozelor si asupra articulatiilor portante( glezna, picior, genunchi, sold).Efect benefic in osteoporoza.Efect benefic psihologic – pedalajul amelioreaza circulatia periferica – programul Burger.Exista o recuperare fizica, psihologica si metode de educatie sanitara sau cardiologie preventiva. Preventie : - primara: prevenirea factorilor de risc, ca pacientul sa nu se imbolnaveasca. -secundara: a facut boala – preventie ca sa nu se agraveze. -tertiara: tratament de recuperare inclusiv combaterea factorilor de risc. 1

Upload: meszaros-timi

Post on 29-Jun-2015

1.338 views

Category:

Documents


20 download

TRANSCRIPT

Page 1: recuperare in cardiologie

Curs nr. 1 Dupa OMS recuperarea cardio-vasculara reprezinta ansamblurile de masuri menite sa faca, sa mentina sau sa amelioreze capacitatea fizica,psihica si mentala, sociala pt. a reusi sa-si mentina un mod cat mai normal in societate. Pana in urma cu 50 ani se considera ca orice bolnav cardiac trebuie imobilizat la pat.In acest fel el devenea un bolnav handicapat.In acest fel bolnavii cardio-vasculari considerati handicapati greveau puternic starea economica si sociala a societatii.Studiile efectuate au demonstrat ca inactivitatea fizica si psihica afecteaza in continuare capacitatea fizica si psihica a individului, indiferent de natura si severitatea bolii cardio-vasculare. Alte studii au demonstrat ca unii pacienti cardio-vasculari care au efectuat efort fizic usor sau moderat si aveau un stil de viata activ, prezentau si o calitate a vietii crescuta si reuseau sa se integreze mai usor social, profesional sau familial.

Inactivitatea fizica determina si deconditionarea pacientului.Capacitatea de efort este mult mai mica decat limita lui cardio-vasulara.In cazul acestor pacienti trebuiesc exploatat la maxim restantul functional.Se poate realiza prin programe de recuperare medicala.Programele de antrenament fizic, adaptate, controlate uneori monitorizate.Aceste antrenamente pot sa aiba un efect benefic crescandu-le toleranta la efort.Pe termen lung tensiunea arteriala are efect benefic si asupra metabolizmului glucidic, amelioreaza aceste tulburari,creste toleranta la glucide. Are efect si asupra artrozelor si asupra articulatiilor portante( glezna, picior, genunchi, sold).Efect benefic in osteoporoza.Efect benefic psihologic – pedalajul amelioreaza circulatia periferica – programul Burger.Exista o recuperare fizica, psihologica si metode de educatie sanitara sau cardiologie preventiva.

Preventie : - primara: prevenirea factorilor de risc, ca pacientul sa nu se imbolnaveasca.

-secundara: a facut boala – preventie ca sa nu se agraveze.

-tertiara: tratament de recuperare inclusiv combaterea factorilor de risc.

Alte mijloace de recuperare: chirurgicala: by pass conoranian, cardiologie interventionala, tratament medicamentos.

Metode de recuperare sunt:- medicina curativa

-chirurgie

-cardiologie inerventionala

-efortul si antrenamentul fizic

-expertizarea capacitatii de munca

-institutii de plasament profesional sau social.

Obiectivele recuperarii cardio-vasculare: -sa redea statutul psihologic

-sa previna deconditionarea si efectele negative ale repausului la pat

-sa scada riscul bolilor coronarieni prin combaterea factorilor de risc,interzicerea fumatului prin educatia pacientului

1

Page 2: recuperare in cardiologie

-reechilibrarea tensiunii arteriale prin regim alimentar hiposodat, medicamente (calciu si beta-blocante).

-reechilibrarea diabetului zaharat, medicatie insulino- terapie

-combaterea dislipidemiilor

-combaterea stresului emotional: psiho-emotional

-ameliorarea functionalitatii nivelului de efort si simptomatologici

-diminuarea costului ingrijirii prin reducerea duratei de tratament dar si de dozare

-diminuarea/reducerea incapacitatii premature de munca

-prevenirea asistentei varstinicilor cardiaci ulterior in diferite locatii

Intial recuperarea s-a facut in angina pectorala stabila de efort ulterior infart miocardi acut in faza a-II-a (3-12 sapt.) apoi s-a extins la alte.

Indicatiile recuperarii cardio-vasculare : -dupa infart miocardic acut

-dupa by passul aorto-coronarian

-angioplastia coronariana transluminara

-dupa valvulopatii operate sau neoperate

-dupa cardiopatii congenitale

-dupa transplantul cardiac

-in HTA sau cardiopatie hipertensiva

-in arteriopatii combinat cu fizioterapia

-in tulburari de ritm

-in veno-patii

-recuperarea varstnicului cardiac

-recuperarea in insuficienta cardiaca ( apare cu edeme, durere, dispnee)

Echipa complexa de recuperare: -medic cardiolog

-medic recuperator

-fiziokinetoterapeuti

-asistenta medicala specializata in recuperare cardio-vasculara

2

Page 3: recuperare in cardiologie

Dotari specifice pt.antrenamentul fizic (cicloergometru pt. membrele superioare si inferioare,cicloergometrele pt. mese, aparatul de vaslit (efort izomertic ), covor rulant,hidrokineto (spre afarsitul fazei a-II-a),activitati profesionale,prin activitati ale vietii zilnice, prin activitati recrutate.

Aparate de urgenta: in caz de accidente sau incidente ex.oxigen pe masca,SEE.Spre sfarsitul fazei a-II-a sunt jocurile sportive la nivel necompetitional.Se desfasoara in mediu spitalicesc, ambulator sau la domiciliul pacientului, sanatorii de recuperare.

Exista un -program informal ( spre toate tipurile bolii si antrenament fizic in cluburile coronarienilor sau pe terenurile de sport, aceste antrenamente sunt nesupravegheate pt. pacientii cu risc scazut).

-program formal cu educatie medicala +program de antrenament supravegheat dar fara monitorizare

-program formal cu educatie medicala + antrenament supravegheat + monitorizare ECG(la pacientii cu risc crescut cu modificari ECG)

Perioada: 8-12 saptamani

-faza I-a : 2- 3 sapt.

-o sapt. Intermediara

-faza a- II-a de recuperare: 4- 12 sapt.

Debut 24-48 ore dupa un eveniment cardio-vascular sau in caz de infart miocardic acut in momentul inceperii convalescentei.

Obiective:- sa masuram nivelul efortului la sfarsitul perioadei de reabilitare comparativ la nivelul inceperii in perioada de antrenament fizic( test de efort la inceputul si la sfarsitul perioadei)

La sfarsitul fazei a-II-a se va face evaluarea capacitatii profesionale ( conditiile – stresul de la locul de munca).

Curs nr. 2 Adaptarea la efort al individului sanatos

Efortul fizic este de doua feluri:- efort dinamic:- exista contractii izotonice

-efort static:- complica contractii izometrice

In contractii izometrice contractia fibrelor alterneaza cu perioadele de relaxare al musculaturii.In efortul static sau izometric contractia este sustinuta pe tot timpul efortului rezulta contractii izometrice nu dureaza mult(6 sec).In contractia izometrica fluxul sanguin este recomandat sa se realizeze in aerobioza.Daca contractia depaseste 70% se poate ajunge la anarobioza (trebuie evitata).

Efortul aerobic se realizeaza prinoxidarea glucozei a acizilor grasi liberi, aminoacizi,se produc fosfatii macroalgici care realizeaza energia necesara.

Pentru asigurarea cresterii consumului de oxigen se poate realiza prin :

3

Page 4: recuperare in cardiologie

-mecanisme centrale

-mecanisme periferice

La individul sanatos intervin amandoua, ambele.La pacientii coronarieni intervin mecanismele periferice.

Mecanismele periferice de adaptare la efort: - vasodilatatia arteriala

- cresterea extractiei de oxigen din sange de catre muschi

- vasoconstrictia arteriolara in restul organismului la nivelul musculaturii in inactivitate si in sistemul venos.

1.Vasodilatatia arteriolara musculara -in momentul initierii efortului se elebereaza o substantacu efect vasodilatator la nivelul arteriolelor numita ADENOZINA care anihileaza tonusul crescut de la nivel muscular.

-se produce astfel vasodilatatie arteriolara si scaderea tonusului,sfincterelor precapilare, creste circulatia la nivelul muschilor,capacitatea sistemului capilar creste de 4 ori in efort fata de repaus.

-alte substante de vasodilatatie: adrenalina, acetilcolina, ionii de potasiu , de hidrogen, acidul lactic si CO2.

2.Cresterea extractiilor de oxigen a)- in repaus extractia de oxigen din muschi este de 20%

-in efort extractia de oxigen creste la 80 %, crescand consumul de oxigen de pana la 60%

-cresterea extractiei se mai poate realeza prin cresterea patului capilar de 400-600 m patrati.

-in efort capilarele se deschid

b)- acidoza tisulara prin deplasarea la dreapta prin disocierea curbei de oxihemoglobina

c)-cresterea debitului cardiac sistolic duce la cresterea debitului arteriolar si la cresterea presiunii de perfuzie . cresterea DS rezulta cresterea DA+ cresterea PP

-sistemul venos se contracta prin efectul nonadrenalinei prin muschii aflati in inactivitate, deviind cresterea debitului cardiac spre muschii in activitate. Pompajul contractiilor musculare amelioreaza si fluxul venos.Debitul cardiac:-contractilitatea

-prin presarcina-presiunea de umplere a....

-prin postsarcina –rezistenta la contractia ventriculului stang

DC=FCxDS Debitul cardiac este egal cu frecventa cardiaca ori debitul sistolic.

Debitul muscular in repaus este de 3-4 ml de sange 100g tensiunea musculara/min.

In efort creste la 60-80ml/100g/min.Necesar pt. productie de energie pt.contractie

DC=5-5,5l/min

4

Page 5: recuperare in cardiologie

La sedentar in efort creste la 23l cele centrale.La sportiv in efort creste la 30l

a)frecventa cardiaca peste frecventa cardiaca maximala determina o umplere ventriculara scazuta,diminuarea debitului sistolic, diminuarea fluxului coronarian cu diminuarea aportului de oxigen la miocard si scaderea contractilitatii.

FC maximala=220 varsta in ani la barbati

210 varsta in ani la femei

In general la pacientii cardiaci se merge pana la 70-80% din frecventa cardiaca maximala

b) cresterea debitului sistolic - in efort apare o hipersimpatomie

Tonusul simpatic cresterea fractie de ejectie=evidentiaza functia sistolica a ventriculului

Prin vasodilatatie periferica postsarcina este mai mica.Contractia musculara in presarcina creste umplerea ventriculului este mai buna , debitul sistolic creste.La sportivul de performanta in ortostatism are loc o crestere a intoarcerii venoase.Are loc o hipertrofie miocardica,creste rezerva de contractilitate a inimii.Hipertrofia miocardica provoaca o ischemie miocardica care scade capacitate de efort. Pt.cresterea consumului de oxigen muschiul inimii trebuie sa se contracte mai mult =produsul dintre frecventa cardiaca x tensiunea arteriala sistolica (dublu produs).

Cresterea VO2=FCxTAS VO2=240 ml repaus

VO2=3,4-5l efort

Debitul coronarian creste de la 60-80ml /100g/min

-creste la 240ml/100g/min

Cresterea debitului coronarian se realizeaza prin vasodilatatie si prin cresterea debitului sistolic.

Costul ventilatiei – este mai crescut in cazul bolnavului cardiac si in special al pacientilor cu insuficienta cardiaca. Consumul de oxigen VO2=250ml/min repaus; VO2=3,7-5l/min efort

Pragul anaerob sau pragul anginos.In caz de anaerobioza se acumuleaza o datorie de oxigen pe care trebuie sa le plateasca organismul.

In caz de efort maximal la individul sanatos datoria de oxigen este cu 10-12 l.

Efortul izometric -in contractia izometrica circulatia este intrerupta in muschi pe durata contractiei respective.

-contractia maxima nu va depasi 20-30 % dincontractia voluntara maxima.

- aceasta datorie de oxigen se va putea plati in timp mai mult decat in contractia izotonica.

5

Page 6: recuperare in cardiologie

Durata efortului static va fi mai mica.Mecanismele periferice sunt mai scazute, nu se produce vasodilatatie.Cresterea consumului de oxigen se va face prin cresterea debitului cardiac(mecanisme centrale).Cei cu insuficienta cardiaca nu pot creste debitul cardiac.

Consumul de oxigen mai depinde de:-stresul parietal (peretelui) –wallstres.

-de contractilitate

-de forta cardiac

Curs nr. 3 Adaptarea la efort al coronarienilor

Efortul este unicat la coronarian datorita imposibilitatii numit prag anginos , pragul la care apare angina pectorala.Un prag anginos scazut denota o severitate crescuta a bolii coronarienilor.Acesti pacienti coronarieni prezinta un efort scazut,recuperarea se bazeaza pe cresterea capacitatii de efort prin mecanismele periferice.Prezenta obstructiei coronarienilor in repaus determina ischemie miocardica care va duce la vasodilatatie coronariana pt cresterea debitului coronarian, inclusiv aparitia circulatiei colaterale.Debitul coronarian in repaus in teritoriile stenozante nu poate fi compensat si apare prin durere anginoasa, tulburari de ritm si insuficienta cardiaca.

Factorii care conditioneaza consumul de oxigen(VO2) : MVO2=

(DP=FCxTAS) ,MVO2= FCxTAS

Factorii care conditioneaza consumul de oxigen (VO2)

a) circulatia colateralab) maldistributia debitului coronarianc) gradul de percepere al dureriid) spasmul coronariane) performanta cardiaca (VS)- ventricul stangf) tulburari de ritmg) tulburari metaboliceh) medicatia

a)Circulatia colaterala- apare in afectiunile ischemice cronice inclusiv dupa infart miocardic acut.

-dezvoltarea acestei circulatii colaterale poate duce la cresterea capacitatii de efort inclusiv la reabilitarea acestora.

b) Maldistributia debitului coronarian – furtul coronarian

-in cursul efortului se accentueaza aceasta maldistributie a debitului cardiaci datorita presiunii cresterii in straturile neendocardice.

c) Gradul de percepere- este in functie de endorfine

6

Page 7: recuperare in cardiologie

- cresterea nivelului endorfinelor face ca efortul sa creasca deoarece durerea anginoasa este perceputa mai tarziu, desi ischemia miocardica apare prin subdenivelarea ST si scade performanta venrticulului stang.

- frigul, starile poststrandiale(dupa ce mananca), tulburari de ritm, lipsa antrenamentului fizic, care apare inainte prestarea efortului pot limita efortul prin debitul coronarian.

d) Spasmul- exista un vasospasm pur (contractia peretelui), sau un vasospasm supraadaugat.

- exista doua situatii:- cand anumiti facrori precum frigul,stresul mental, stresul simpatic, emotiile negative, care apar inainte de prestarea efortului poate limita capacitatea efortului.

- cand efortul produce spasmul coronarian

- in angina pectorala de efort pragul anginos variabil denota un spasm coronarian si trebuie tratat cu: anticalcice, nifedipina etc.

e) Performanta ventriculului stang- performanta ventriculului scazuta

- tulburari segmentare de performanta apar inainte de modificari ECG

- ischemia miocardica provoaca disfunctie sistolica si disfunctie diastolica.

Disfunctia sistolica scade capacitatea de relaxare a ventriculului stang si scaderea compliantei (capacitatea de a primi).Diminuarea acestei capacitati creste presiunea telediastolica (la sfrsitul diastolei) in ventriculul stang, creste consumul de oxigen subendocardic si apare ischemia subendocardica.Daca este afectata peste 30% din muschiul ventriculului stang, da o disfunctie sistolica semnificativa.

Disfunctia sistolica, scaderea debitului sistolic, scaderea fractiei cu exectie (=cu volumul telediastolic, volumul telesistolic supra volumul telediastolic ori 100).Scaderea deb. Sistolic scaderea FE=VTD- VTS supra VTD x100.Scaderea DC=(FCxDS)

Cresterea presiunii telediastolice a ventriculului stang determina staza pulmonara, apare dispneea si cresterea travaliului muscular respirator.Scaderea DC rezulta scaderea capacitatii de efort.Ischemia miocardica se manifesta prin dureri anginoase, modificari ale ECG, tulburari de ritm, si scaderea debitului cardiac.

f) Tulburari de ritm :- ischemia severa se asociaza frecvent cu tulburari de ritm

-periculoase sunt extrasistolele ventriculare sau cu fenomenele RPT, sau in caz de tahicardie ventriculara.

-se contraindica antrenament la efort

- exista tulburari de ritm care dispar in timpul efortului

- prognostic benign

g) Tulburari metabolice :- apar frecvent in ischemia miocardica

7

Page 8: recuperare in cardiologie

- se practica masurarea lactatului in sinusul coronarian

- in mod fiziologic miocardul atrage lactatul din sange si util in proces aerobic pt. productia de energie

- aceasta contractie este de 20-50 %

- daca scade sub 10 % semnifica ischemie miocardica

h) Medicatia: - poate creste sau scade capacitatea de efort

- creste performanta miocardica, duce la aparitia pragului anginos la un efort crescut, apare nititii ( nifedipina sau alte anticalcice)

- betablocantele mai vechi ( propanolol) scade performanta la efort

- betablocantele mai noi (metapralol) cresc capacitatea de efort prin intarzierea pragului anginos

- cardiotonicele ( digoxin) antiaritmicele pot creste capacitatea la efort

Efortul detrimentral al repausului la pat scade capacitatea de efort

-dupa 3 sapt. De clinostatism scade capacitatea de efort cu 20-25% necesitand 3 sapt. de devenire.

Cauze :- hipovolemia ( vol.sangelui care scade in respiratie cu 600-800ml)

-diminuarea reflexelor arteriale baraceptale care duce la hipotensiune arteriala si la scaderea debitului muscular

-scade forta musculara

-tahicardia reflexa peste o suta batai

-hipotensiunea arteriala duce la diminuarea debitului coronarian si la scaderea capacitatii de efort.

-decalcifierea osoasa cu aparitia secundara a osteoporozei

-constipatiile

-scaderea debitului cardiac duce la astenie, fatigabilitate (oboseste repede),anxietate, depresia care limiteaza reluarea activitatii

Efectuare unor activitati in ortostatism pt 2x/zi stand pe picioare cate 30 de min.

Factorii care limiteaza capacitatea de efort: -varsta

-capacitatea de efort inaintea accidentului coronarian acut

-repausul la pat in scaun

-medicatia

8

Page 9: recuperare in cardiologie

-disfunctia ventriculului stang

-ischemia reziduala

-incarcarea cu lichide la cei cu IC (incarcarea lichiduala)

-tulburari de ritm

-nemopatia periferica

-statusul subvascular periferic

-statusul pulmonar

-bolile acute, febrile, boli infectioase sau bolile ortopedice care limiteaza flexibilitatea, mersul mobilitatea.

Curs nr. 4 Efortul antrenamentului asupra capacitatii de efort si asupra functiei cardiace

Antrenamentul fizic creste capacitatea de efort al coronarianului ,creste numarul de wati si se creste consumul de oxigen (creste VO2).Se creste VO2 maximal in efortul maximal,dar scade VO2 inefort submaximal.Capacitatea de efort creste cu cat pacientii sunt mai sedentari grupe musculare antrenamente.? Capacitatea de efort creste cu cat se utilizeaza in efort grupe musculare antrenate.

Pragul anginos sau MVO2( consumul de oxigen miocardic) sau dublu produs(DP) nu se poate creste numai prin angioplastie sau by pass, dar putem creste nivelul de efort la care apare pragul anginos.

La pacientii coronarieni cel mai important sunt mecanismele periferice......... creste extractia de oxigen din sange prin vasodilatatie arteriolara la nivelul musculaturii in activitate si cresterea diferentei arterio-venoase de oxigen.Post antrenament frecventa cardiaca de repaus scade.Cresterea frecventei cardiace pe fiecare treapta de efort este mai scazuta.Apare o bradicardie relativa, care contracareaza reactia simpatica crescuta.Prin cresterea presarcinei ( intoarcerea venoasa ) debitul sistolic creste si creste si debitul coronatian (circulatia coronariana).

Antrenamentul fizic are efect benefic si asupra factorilor de risc, asupra obezitatii, scade colesterolul total cu aproximativ 20%, scade trigliceridele, creste HDL colesterol( bun),si scade LDL colesterol, scade tensiunea arteriala sistolica dupa o perioada lunga de antrenament cu 10-15%mmHg, iar tensiunea arteriala diastolica cu aproximativ 10-15%mmHg. Ajuta la renuntarea la fumat mai usor.Efect benefic asupra stresului, a depresiei , senzatiei de handicap social, familial sau profesional.

Efect de ameliorare a traumatismului psihic: -scade travaliul musculaturii respiratorii prin cresterea randamentului musculaturii respiratorii, efect benefic asupra aparatului respirator.

-amelioreaza cinetica diafragmului (asigura 65% din ventilatie) prin ameliorarea repartitiei ,ventilatiei si circulatiei.

-ameliorarea raportului dintre inspir si expir cu prelungirea expirului.

-se poate prelungi expirul prin kinetoterapie

9

Page 10: recuperare in cardiologie

- scade senzatia de dispnee

Insuficienta cardiaca

NYHA I: > 7 METs

NYHA II: 5-7 METs

NYHA III: 3-5 METs

NYHA IV: < 3METs

-ameliorarea circulatiei musculare ,scade acumularea de lactat, si creste nivelul efortului la care apare dispneea.

Antrenamentul fizic amana aparitia disfunctiei ventriculare la pacientii coronarieni.Asupra mortalitatii -efectul benefic mortal scade cu 20-25% dupa antrenamentul intens, dar si efortul moderat are efect benefic.In efortul moderat aderenta pacientului este mai crescuta.Se recomanda efortul izotonic si efortul izometric de o intensitate mai mica.

Frecventa antrenamentului.Durata.Intensitatea

Intensitatea: nu se depaseste 70% din frecventa maxima la testul de efort.

Prin mers, kineto sau sporturi usoare

Frecventa: minim de trei ori pe saptamana

In IC trebuie sa fie zilnic

Durata:minim 8-12 saptamani

In IC minim 6 luni,sau peste 6 luni.Pacientii vor fi invatati sa aiba o viata activa. Importanta kinetoterapiei si sportului. Sa evite sedentarismul, antrenamentul fizic ii va ajuta sa utilizeze DC si performanta ventriculului stang.

Testarea la efort la pacientii cardio-vasculari

Testarea la stres-este importanta evaluarea si testarea ....... cardiopatiei ischemice. Se poate realiza prin: a)cresterea consumului de oxigen si (MVO2) care se realizeaza prin afectare dinamica si statica, prin stimulare atriala rapida si prin testul de dobretamida.

b)scaderea aportului de oxigen ,se realizeaza cu testul cu dipiridamol, testul cu adenozina si ergonamida

c)prin asocierea testului de dipiridamol+efort sau testul de dipiridamol + stimulare atriala rapida (SAR).

Ischemia miocardica se poate realiza prin: -ECG

-scintigrama miocardica

-determinarea lactatului

10

Page 11: recuperare in cardiologie

-tulburari de performanta – se evidentiaza prin mecanofora,cardiografie,ecografie Doppler si prin angiocardiografie

- da tulburari de ritm (disritmii): se evidentiaza pe ECK si pe monitorizare Holter.

Testarea la efort- poate fi standardizata sau nestandardizata

-poate fi izotonica(prin cicloergometru sau covor rulant (SUA)) sau izometrica prin handgip.

Testarea la efort pe cicloergometru

Avantaj –pozitia toracelui este destul de fixa

Dezavantaj –subestimeaza capacitatea de efort la grupe musculare mai mici

-subestimeaza capacitatea de efort la supraponderali

-afectarea aparatului locomotor ,ortopedice

-afectare musculara

Testarea pe covor rulant poate fi:- cu panta

-fara panta

Avantaj- impiedica grupe musculare mai mari, evalueaza mai corect capacitatea de efort si la pacienti mai grasi.

Dezavantaj-se misca toracele mult.

Curs nr. 5 La covor rulant se exprima in MET.La cicloergometru in watt

MET=costul energetic al organismului in repaus total

Testele de efort maximal= evalueaza capacitatea de efort , evalueaza rezerva coronariana de debit,are rol important in evaluarea profesionala.Initial se va inregistra ECG-ul in clinostatism in derivati(derivatii standard membre si la inima).Pacientul sa nu fie la postprandial (dupa masa), sa nu fumeze, sa nu consume alcool sau cafea inainte de efectuarea testului de efort.La pacientii cu cardiopatie ischemica testerea de efort se face submedicatie.Se face laboratorul de testare in conditii de izolare fonica in conditii de umiditate si temperatura constanta 18-20 grade C.Initial se masoara pulsul, frecventa cardiaca.Este necesar ca dotarea defibrilatorului, trusa de resuscitare cardio-respiratorii cu toate medicamentele necesare.Pacientul urca pe bicicleta ergometrica si i se face un nou ECG in ortostatism. Mai exista inregistrarea bipolara V5(+) , V5 R(-).Incepe sa pedaleze,in ultimile 15 s a fiecarei trepte se masoara tensiunea arteriala, frecventa cardiaca si electrocardiograma.Se urmareste simptomatologia in timpul testarii de efort, se urmareste tensiunea arteriala, pulsul , frecventa maximala pe ECG.

Cand se atinge frecventa cardiaca maximala urmarita se opreste testarea de efort dar mai pedaleaza inca 3 min la 25W sau la 0 W pt. a evita reactia vagala post efort.Reactia vagala se manifesta prin scaderea brusca a tensiunii arteriale, aritmii sau dureri anginoase.Pacientul dupa ... trece in clinostatism ,se

11

Page 12: recuperare in cardiologie

inregistreaza EKG-ul dupa 3 min, fercventa cardiaca si tensiunea arteriala.Daca apar durerea anginoasa in timpul efortului se fac inregistrari ECGtot la 3 min pana ii dispare durerea.Dupa 6 min se face o noua inregistrare ECG pt a urmari modificarile ECG care pot sa apara.Mai ramane inca 10 min dupa ce durerea asimptona.In salon se face supravegherea 1-2 h iar in infart miocardic 24h.

Modificari ECG care apar:

Alt semn de pozitivitate al testului de efort: -pseudonormalizarea undei T in timpul efortului

-negativarea undei U este un alt semn de pozitivitate al testului de efort.

- marirea complexelor Rpost efort cu un mm in mai multe derivatii este un semn de efort pozitiv

-daca apare primele doua trepte semnifica o boala multivasculara (mai multe vase implicate, sau subdenivelare ST peste 3 min, reprezinta o ischemie severa.

-prezenta subdenivelarii Stla o frecventa cardiaca relativ mica .FC<70-85% din frecventa cardiaca maximala sau sub <120-130 L/min rezulta leziune severa ischemica.Prezenta durerii anginoase peste 8 min semnifica o severitate mai mare.Asocierea durerii anginoase cu modificari de segmente ST prezinta disritmiilor cardiace care apar la o intensitate a efortului mai scazuta si a frecventei cardiace mai scazute sau diaritmiile cardiace complexe rezulta ischemie severa.

Efortul se intrerupe in caz de extrasistole ventriculare .Extrasistolele ventriculare >25% din totalul batailor cardiace. Extrasistolele ventriculare in salve( una dupa alta ) sau cuplata.Extrasistolele ventriculare politope( in mai multe focare) tahicardia ventriculara sustinuta – nu se face testarea la efort.Tahicardia paroxistica supraventriculara repetitiva.Blocul sinoatrial, blocul de ramura stanga si dreapta (BRS, BRD).BRS la o persoana peste 40 ani in general au semnificatie ischemica.

La persoanele cu betablocante testul se va opri la 120 b/min.

Mai urmarim la testul de efort scala KATTUS

Grad I - durere usoara

II - durere intensa

III - durere persistenta

IV - durere intolerabila

Efortul se opreste la gradul III.

Scala BORG de autoperceptie a intensitatii efortului: -are trepte de la 6-20 ( se merge pana la 13)

- in privinta tensiunii arteriale sistolice creste cu 8-10 mmHg pe treapta de efort.

12

Page 13: recuperare in cardiologie

-cresterea foarte mare a tensiunii arteriale se produce la hipertensivi si la sindrom hiperkinetic.

-efortul se intrerupe la 200/120 mmHg testerea de efort.

-daca scade cu 10 mmHg pe treapta de efort si se mentine scazuta denota insuficienta ventriculara stanga.

-daca tensiunea arteriala diastolica creste peste 15 mmHg inseamna ca este sau hipertensiv sau prezinta fenomene de IVS.

-fecventa cardiaca in general creste cu 10-20 b/min

-cresterea exagerata peste aceasta valoare semnifica lipsa antrenamentului fizic , sindromul hiperkinetic sau fenomene de IVS.

-la coronarieni merge la 85% din frecventa cardiaca max.

Criteriile de terminare a testului de efort -cand se ajunge la frecventa cardiaca max.

-daca apare subdenivelare pe ECG

-daca are dureri anginoase moderate in cursul efortului

-aparitia extrasistolelor ventriculare sau alte tulburari de ritm tahicardic, fibrilatiile ventriculare, tahicardii supraventriculare repetitive

-in caz de IVScu dispnee si oboseala accentuata

-semne de ataxie (mers nesigur)

-imposibilitatea monitorizarii (defect tehnic)

-refuzul sau dorinta pacientului

-insuficienta circulatorie periferica: transpiratii reci, paloare puls scazut , cianoza

-scaderea TA cu 20 mmHg si a frecventei cardiace cu 5b/min/treapta de efort

-cresterea TA peste 220/120 mmHg

-subdenivelare ST peste 3 min

Complicatiile testului la efort:-IVS ( insuficienta ventriculara stanga)

-moarte subita

-stopul cardiac

-decesul

- infartul miocardic acut

13

Page 14: recuperare in cardiologie

-insuficienta circulatorie cerebrala acuta (sincopa sau AVC)

-traumatismele in timpul efortului.

Curs nr. 6 Contraindicatiile testului de efort: -IMa in primele 6 zile de evolutie

-angina pectorala de repaus

-insuficienta ventriculara stanga simptomatica severa

-disritmiile cardiace potential periculoase pt.viata

-stenoza aortica severa

-pericarditele acute

-miocarditele

-endocarditele

-tromboflebita superficiala sau profunda

-hipertensiunea arteriala peste 200/120 mmHg

-embolia pulmonara ,infart pulmonar

-starile febrile ,bolile severe

-bolile musculo-scheletale si nervoase care impiedica efort fizic

-bolile metabolice decompensate diabet zaharat

-mixedemul, tricotoxicoza

-incapacitatea sau refuzul pacientului

Testele de efort se fac in post infart miocardic sau post vascularizatie miocardica.Se fac in infart miocardic necomplicat fara angina pectorala restanta,fara insuficienta cardiaca congestiva fara extrasistole ventriculare (sub gr.III Lawn).Sa nu prezinte bloc de grad II sau III iar fractia de ejectie sa fie sub 40%. FE=50%; FE=VTD-VTS supra VTD x 100%

In infart miocardic acut se face testul de efort in ziua 8-13 , test submaximal cu 24-48 h inainte de externare.Acesta este Low Level Test –un test submaximal limitat de simptome.

Sa fie : <5 METs (covor rulant)

<100W

<70-85% Fcmax

<130-140 b/min

14

Page 15: recuperare in cardiologie

Subdenivelarea segmentului ST<1-2mm, oprirea tensiunii arteriale.Tensiunea arteriala scade cu 10mmHg ,oprirea TA.Subdenivelarea cu 1mm creste de 3 pana la 20 ori riscul evenimentelor cardiace urmatoare.Efectuarea a uneia sau a doua trepte de efort semnifica ischemie severa.Aparitia tulburarilor de ritm severe in timpul testului de efort-disfunctie de ventricul stang sau ischemie restanta severa.

Monitorizarea HOLTER ECG pe 24-48 h :-dupa 3 sapt. de IMa se face un test maximal limitat de simptome

-post angioplastie percutana(PTCA) -3-5 zile se face un test de efort maximal limitat de simptome

-la 3-6 luni se repeta deoarece 20-30% din pacienti prezinta restenozari.

-post by pass aorto-coronarian se face la 3-6 sapt. prima data un test submaximal iar la 3 luni testul maximal limitat de simptome

-se mai face ecografia in timpul testarii de efort

-functia sistolica(fractia de ejectie) functia diastolica si tulburari de ventricol

-in loc de a se contracta segmentul respectiv portiunea respectiva se dilata.

-testul de efort mai poate fi inlocuit cu testul farmacologic cu dipiridamol, adenozina,ergonovinasau dobutamina.

Testul de efort cu membrele superioare se mai numeste TEB -implica grupe musculare mai mici

- consumul de oxigen este mai mic cu aproximativ 30% de cat in cazul efortului cu membrele inferioare

-acest test de efort subestimeaza capacitatea de efort si capacitatea profesionala la pacient.

-consumul de oxigen miocardic apare la un prag anginos corespunzator la nivel de efort redus

-important la pacientii ............. dactilografi ,dirijori, chirurgi Sau activitati sportive care implica mai mult membrul superior inot, volei, baschet,canotaj,biliard.

Aceasta modalitate de antrenament se face post infart miocardic acutin faza a- II-a post ,se face in 2-3 saptamani si post revascularizatie miocardica artrodeza- blocarea articulatiei.

Efortul izometric – predominent sunt mecanismele centrale de adaptare la efort.

Consumul miocardic de oxigen este mai scazut pt. fiecare treapta de efort decat in cazul efortului izotonic.Tensiunea arteriala sistolica este mai crescuta , duce la creste postsarcina, pot sa apara fenomene de insuficienta ventriculara stanga.Se face cu ajutorul handgrip sau a dinamometrului.

Se determina contractia voluntara maxima si testul va strange 20-30% din contractia voluntara maxima timp de 3-5 min.Se masoara frecventa cardiaca si tensiunea arteriala si se face ECG in 12 derivatii inainte, in timpul si la sfarsitul efortului.Se urmaresc fenomenele de insuficienta ventriculara stanga, apare dispneea, galopurile (zgomote), tensiunea arteriala scade in efort.Criteriile de terminare sunt aceleasi ca si pt. testul de efort.

15

Page 16: recuperare in cardiologie

Contraindicatiile -hipertensiune arteriala severa

-accident vascular cerebral recent primele 5-6 sapt. dupa infart miocardic acut mai se face...

-anevrism ventricular

-fenomene de IVS acute

Testul de efort in orientarea recuperarii coronariene: -dublu produs echivalent indicele tensiune timp

-deficitul aerobic miocardic se colereaza cu dublu produs cu o coleratie de 0,90 avem deficitul aerobic miocardic egal cu indicele tensiune timp minus indicele tensiune timp realizat supra indicele tensiune timp ori 100.DAM=ITTteoretic – ITTrealizat supra ITTteoretic x 100; DAM= mai mic decat DAF; DAM<DAF;DAM=reprezinta limita antrenamentului fizic.DP=20 -23000 la cei cu angina pectorala

DP=33000

=>15000 boala coronariana severa si trebuie operat

Consumul de oxigen se exprtima in W sau MET sau in ml de oxigen. 1MET=3,5 ml oxigen/kg/m

VO2 se masoara prin respiratie in circuit inchis

Deficitul aerobic DAF=VO2t –VO2r supra VO2t x100.Putem scadea DAF prin antrenament fizic sau prin recuperare medicala (creste VO2).

VO2creste prin 2 mijloace: a) utilizarea plenara a debitului cardiac existent, prin ameliorarea mecanismelor periferice de adaptare la efort.

b) prin cresterea debitului cardiac corespunzator consumului de oxigen miocardic.

a) prin ameliorarea mecanismelor periferice de adaptare la efort la nivelul musculaturii antrenate prin implicarea grupelor musculare mari VO2 va fi mai crescut.

- se mai face prin antrenarea musculaturii utilizate frecvent in activitatea zilnica.

- eforturile vor fi variate, se va utiliza mai mult efortul dinamic decat efortul static.

b) se va face prin medicamente antiischemice ex. Prin nitriti

- nitritii scad presarcina ; betablocantele si anticalcicele scad contractilitatea.

Relatia performanta ventricol stang, cardiopatie ischemica -performanta ventricolului stang afecteaza severitatea, prognosticul si chiar simptomatologia.Fractia de ejectie sub 40% implica o mortalitate crescuta.Volumul telediastolic peste 95 ml/m patrat semnifica un prognostic nefavorabil. VTD>95 ml/m patrat. Prezenta tulburarilor sau disfunctiei diastolice agraveaza prognosticul ischemiei miocardice.

Relatia performanta ventricol stang, antrenamentul fizic -in caz de IVS se va recomanda antrenament zilnic dar la intensitate scazuta.

16

Page 17: recuperare in cardiologie

FC=60-70% din Fcmax ; FC<FC de aparitie a dispneei continuie

La acesti pacienti se va urmari evitarea deconditionarilor si utilizarea plenara a debitului cardiac existent.

Efect de scadere a frecventei cardiace de repaus si a cresterii frecventei cardiace pe fiecare treapta a efortului.

Curs nr. 7 Recuperarea in cardiopatie ischemica

Indicatiile in cardiopatie ischemica pt recuperare sunt:- pacienti post infart miocardic acut

-dupa by pass aortocoronarian si angioplastie transluminara percutana

-angina pectorala stabila de efort

- cardiopatia ischemica silentioasa

-cardiopatia ischemica.

Raportul intre gradul ischemiei miocardice si gradul travaliului cardiac va determina toleranta la efort a coronarianului.Pt. a cunoaste toleranta la efort aceasta trebuie testata la diferite trepte (intensitate si durata) sau tipul de efort.Dupa aceste testari impartiti pacientii in 2 categorii cei cu risc crescut si cei cu risc scazut.Cei cu risc scazut li se recomanda tratamentul de recuperare.

In mod clasic recuperarea in infart miocardic acut este realizata in 3 faze:

- faza 1 dureaza 2 sapt. si se desfasoara pe durata internarii

-o faza intermediara de o saptamana la domiciliu

- faza 2 intre saptamana a 3 si 12 saptamani prezinta 2 subfaze:

a) timp de 2-6 sapt. in spital, sanatoriu sau centru de recuperare sub stricta supraveghere.

b) pana la 12 sapt. se desfasoara in ambulator sau la domociliul pacientilor.

-faza 3 dupa 12 sapt. dureaza toata viata si include profilaxia secundara.

I Combaterea factorilor de risc – reprezinta nu numai obiectul profilaxiei primare si secundare dar si al profilaxiei tertiale in recuperare.

1. Hipertensiunea arteriala – normalizarea tensiunii arteriale la un pacient cu HTA inainte de infart este un semn de insuficienta cardiaca. (ischemie)?

-scaderea prin medicatie blocanti de enzime de conversie sau calciu, beta blocantele,diuretice.

2. Fumatul –educatia antifumat: - renuntarea la fumat poate duce la cresterea grenutatii sau la cresterea colesterolului.

-se poate face prin psihoterapie, guma de mestecat cu nicotina prin paciuri (se lipeste pe brat).

17

Page 18: recuperare in cardiologie

3. Obiceiurile alimentare– se va introduce dieta corespunzatoare cu scaderea lentaa greutatii in caz de supraponderalitate sau obezitate

- se va recomanda vegetalele, legume, fructe, zarzavaturi,cereale produse lactate slabe, uleiuri vegetale.

- se interzic carnea de porc, produse lactate grase, oua intregi bogate in lipide si colesterol, frisca, smantana.

- alcoolul se interzice deoarece contine calorii si creaza pofta de mancare

- se va consuma crud,copt sau fiert, se va evita prajelile

- sa nu creeze senzatie de disconfort abdomonal sau satietate.

4. Stresul psiho-social: -teama pt viata

-frica pt. repetarea unui nou AVC

- scaderea capacitatii de munca

- diminuarea posibilitatilor economice pot sa duca la anxietate, depresie

Se pot combate:a) Inceperea activitatii fizice inca din spital diminua sau combat aparitia anxietatii si depresiei.

b)Activitatea profesionala poate fi reluata dupa un anumit timp si conditii sau impun schimbarea locului de munca sau a profesiei daca este necesar.c)Activitatea de agrement vizionarea spectacolelor, sah, necompetitionald)Se vor evita starile emotionale negative dar si cele intens pozitive prin inducerea starii de educatie prin autoeducare sau prin protectie a familiei.

-este uneori necesara interventia psihoterapeutului prin sedinte in grup sau individual.

- crearea unor ................ nepericuloase se va schimba comportamentul tip A: vesnic grabiti, angrenati in mai multe activitati deodata ,vorbesc repede,isbugnesc repede la contraziceri devin ostile cel tip b contrariul.

5. Sedentarismul- se poate combate prin reluarea activitatii fizice si reantrenarea la efort

6. Diabetul zaharat – important tratamentul si regimul

-echilibrarea diabetului zaharat

- dislipidemia

II aspecte educationale - vor viza atat pacientii cat si familia

-nu lega doua activitati una de alta, se recomanda pauze intre ele.

18

Page 19: recuperare in cardiologie

-dupa o activitatemai intensa se recomanda o activitate cu o intensitate mai scazuta cu pauza intre ele -evita activitatea cu bratele ridicate deasupra liniei orizontale a umerilor in primele saptamani dupa IMa

-sa nu faca activitati dupa masa

-sa nu faca efort la temperaturi prea scazute spre 0 grade C sau prea crescute peste 28 grade C.

-sa evite activitati prea intense daca nu sunt necesare

-pozitia corpului in timpul activitatii deoarece o pozitie comoda economiseste..

-sa-si planifice activitatea pt dimineata, pranz si seara

-sa-si respecte controalele obligatorii

-sa-si respecte medicatia recomandata

-sa nu sara peste anumite faze ale recuperarii

-se recomanda autoimaginarea unor locuri placute

-va invata sa-si ia pulsul in diferite cazuri

-va evita certurile, supararile ,enervarile

III Reantrenarea la efort si activitate fizica reprezinta aspectul esential al recuperarii coronarianului

Toleranta la efort a coronarianului depinde de diferiti factori: -toleranta inainte de accident

-varsta

-perioada de imobilizare la pat

-medicatia administrata

-scaderea volumului sanguin intravascular

-insuficienta ventriculara stanga (IVS)

-ischemia miocardica reziduala

-probleme medicale necardiace

-toleranta la efort este scazuta la sechelari de infarct

-70-80% din capacitatea maxima atat datorita bolii de baza cat si datorita deconditionarii prin repausul absolut la pat in faza acuta a infartului.

Capacitatea de efort VO2maxima poate scadea cu 9-30% datorita diminuarii volumului intravascular,diminuarea reflexelor venoase periferice si a tonusului venos periferic, datorita pierderii reflexelor posturarii ortostatice.Scaderea intoarcerii venoase se produce hipotensiune, tahicardii.Masa si

19

Page 20: recuperare in cardiologie

forta musculara pot scadea cu pana la 5-7%.Scade volumele pulmonare mobilizate si apar modificari metabolice, metabolismul anaerobic apare la nivele mai scazute ale efortului.

Pt. ca un efort sa fie corespunzator : -sa nu prezint AP

-sa nu prezinte dispnee

-fecventa cardiaca sa nu creasca cu mai mult de 30 b/min. fata de frecventa cardiaca de repaus si sa nu depaseasca 20 b/min. in primele 6-8 sapt. post infart

FC=220-V; 210-V ;2,15- V x0,66

-sa nu creasca tensiunea prea mult

-sa nu scada cu mai mult de 20mm Hg

-sa nu existe tulburari de ritm

Recuperarea post infart se bazeaza pe principiul progresivitatii si se refera la 3 parametri: -tipul efortului

-intensitatea efortului

-durata efortului

Tipul efortului –efort cu membrul superior este mai solicitant

-activitati simple care nu necesita abilitati deosebite, care fac parte din activitati uzuale.

-activitati care implica mase musculare mai mari sunt mai solicitante decat cele care implica mase musculare mai scazute.

Intensitatea efortului- in faza I costul energetic este de 2-4 METs

-in faza a- II-a este de 5-7 METs in insuficienta cardiaca mai mica de 3-5 METs

-in faza a-III-a peste 7 METs

Durata efortului –exista o relatie de inversa proportionalitate intre intensitatea efortului si durata lui.

-la inceput se prefera intensitati mai scazute care sa permita durate mai lungi (rezistenta individului).

-de intensitate scazuta este considerat efortul de 60-65%din FC max

-la pacientii deconditionati pulsul creste repede sau prezinta AP , se recomanda perioade de repaus

-se fac reprize de efort de 2-3 min la 70-80% din efortul max suportat, pauza 1-3min dupa care se reia efortul

-intr-o sedinta de antrenament se face 2-3-4 reprize de efort pauza care cumuleaza 20-30 min de efort in total

20

Page 21: recuperare in cardiologie

-dupa aia inlocuim repausul cu efort de intensitate mica 30-40-50-60% di efortul max suportat

-se introduce efortul continuu la aceasi intensitati

La coronarieni exista 2 programe de recuperare: a)-de intensitate mai crescuta la 50-70% din capacitatea maxima testata, 20-30 min pe sedinta minim 3 ore/ sapt min 6-8 sapt.

b) -un efort de intensitate mai scazuta care nu depaseste 30% din capacitatea max testata, 30-60min pe sedinta,min 3x pe sapt min 6-8 sapt

-la ambele programe se adauga mersul dozat si activitati casnice au efect similar asupra capacitatii fizice a coronarienilor.

-frecventa cardiaca va fi de 70-85% din FC testata la ultimul test de efort.

-ex. al corectitudinii intensitatii articulare se ia pulsul la 6 min dupa terminarea efortului, sa nu atinga 100-110batai/min

Structura sedintei de antrenament : -format din 3 perioade –perioada de incalzire 5-10min ex.de mobilitate, miscari articulare din clinostatism, sezand, ortostatism si eventual mers

-perioada de antrenament propriu-zis 15-20min si perioada de racire cu 5-10min cu aceleasi...

- frecventa antrenamentului 3-4 ori/ sapt.

-acest program se poate realiza si prin kinetoterapie/ exercitii simple pt. ameliorarea supletii corpului

Curs nr. 8 Recuperarea post infart miocardic acut

Se realizeaza in 2 faze: faza Ise desfasoara in mediu spitalicesc 10-12 zile

Scop sa redea capacitatea de ingrijire si independenta de deplasare.Cost metabolic 2-4 METs

3 etape: Etapa 1 ziua 1 - incepe la 12-24 ore dupa evenimentul coronarian acut daca bolnavul este asimptomatic fara dureri anginoase.

Incepe prin exercitii respiratorii, ex de relaxare,mobilizari pasive si active in pat incepand de la articulatii mici spre cele mari. Miscari, mobilizari libere in pat ,

Din ziua a doua sta in pat si se hraneste singur.Din ziua a doua sta la marginea patului in mai multe reprize totalizand 1-2 ore/zi.Din ziua 2-3 sade pe un fotoliu pe langa pat.Din ziua 2-3 toaleta partiala in pat asistat.

Etapa 2 ziua 5-8 -sta la marginea patului sau in fotoliu langa pat fara restrictii

-umbla initial asistat ulterior liber in salon si la toaleta langa salon

-toaleta partiala la baie, in ultimele zile mers progresiv 50-200 m pe colidor,de 2-3 ori /zi asistat

Etapa a 3 ziua 9-12-14 -mersul pe coridor 200m de 3ori/zi

21

Page 22: recuperare in cardiologie

-urcatul si coboratul a unu doua etaje asistat

-in preziua externarii test de efort submaximal limitat de simptome

FC=85% FCMx

-mobilizarea va fi asistata de fiziokinetoterapeut, de asistenta medicala sau de medic.

-frecventa cardiaca de repaus sa nu depaseasca 90b/min si in cursul mobilizarii sa nu creasca 10-20b/min fata de Fcde repaus

-tensiunea arteriala sistolica sa fie obligatoriu peste 90mmHg

-initial persoana care asista mobilizarea masoara pulsul in repaus sau in cursul mobilizarii neasistate.

-in caz de IMa complicat (IVS ,tulburari de ritm sau angor )sau daca complicatiile apar pe parcurs mobilizarea se intrerupe si se reia dupa realizarea complicatiilor ,mobilizarea se reia din etapa in care sa intrerupt.

-obtional exista o faza intermediara de 1-2 sapt. dupa ce iese din sectia de cardiologie dupa prima faza

-Scop: mentinerea capacitatii de efort din faza I-a

-obtional cresterea capacitatii de efort de 1-2 METs

-modalitatea de realizare:activitati fizice din faza I-a, mers progresiv 10-15-20min de 2-3 ori/zi, activitati casnice usoare

Faza a -II- a de recuperare -precedata de test maximal limitat de simptome

-scop sa redea pacientului maximul de capacitate fizica compatibila cu starea functionala a cordului

VO2=7METs ; IC=3-5 METs

-durata 4-8 sapt in insuficienta cardiaca peste 12 sapt.

-consta din 24-40 de sedinte de antrenament

-metodologie sedinta de antrenament.

-durata 30-60 min

-structura 10 min, antrenament propriu-zis 20-30 min

-faza de racire 10 min

-jocurile de agrement 10-30 min,tranzitia spre faza a-III-a

Antrenamentul poate fi continuu sau cu intervale.Tipuri de efort :exercitii fizice FC in general nu va depasi 120b/min.

22

Page 23: recuperare in cardiologie

Tipuri de exercitii:-respiratorii

-de relaxare

-pt. ameliorarea mobilitatii si supletii articulare

-pt. cresterea fortei si rezistentei musculare

Exemple de exercitii: -DD mainile sub cap isi duce cotul stang spre genunchiul drept ,se revine,se inverseaza

-DD cu genunchii flectati isi trage cu mainile genunchii flectandu-si trunchiul cu flexia coatelor

-DD un membru inferior ridicat cu genunchiul extins isi duce mana dreapta catre piciorul ridicat se revine, se inverseaza

-in DD cu mainile pe langa corp isi trage genunchii spre piept

-din DC cate 8 ridicari a unui hemicorp se revine, se executa pe partea cealalta

-in sezand alungit isi flecteaza trunchiul pana atinge pacientul cu degetele revenire treptata cu extensia trunchiului fara a atinge patul cu trunchiul

-din sezand alungit flexia trunchiului incercand sa atinga mana dreapta piciorul stang si invers

-din ortostatism cu picioarele usor indepartate, flexia laterala a trunchiului spre stanga si dreapta

-din ortostatism cu picioarele indepartate ,mainile pe umeri isi duce coatele spre inapoi si inainte ca bataile cu aripi

-in ortostatism cu picioarele indepartate isi duc mainile lateral cu rotatie spre stanga si dreapta a trunchiului

-din ortostatism cu picioarele indepartate mainile pe umeri isi ridica membrul superior cu basculare spre stanga si spre dreapta a trunchiului =contractie izometrica

Efortul izometric -se face prin ridicarea de greutati sau exercitii fizice cu greutati initial 1-2 kg ulterior 3-4 kg

-poate declansa fenomene de insuficienta ventriculara stanga sau tulburari de ritm

-la cei cu IVS nu se vor folosi greutati mai mari de 1-2 kg

-in timpul efortului izometric sa nu-si blocheze respiratia pt. a nu apare manevra valsava

Bicicleta ergometrica se poate creste intensitatea efortului prin paliere mici de efort din 5 in 5 W, viteza de pedalare 60 turatii/min

Dezavantaj la pacientii cu afectiuni osteomusculare cu ateroscleroza periferica si monotonia antrenamentului.In cursul unei perioade de antrenament se folosesc 2-3 reprize de 3-4 min de pedalaj la bicicleta ergometrica

23

Page 24: recuperare in cardiologie

Aparatul de vaslit implica in efort aproape intreaga musculatura a corpului spre sfarsitul fazei a -II-a se aplica o perioada de 4- min

Covorul rulant –intensitatea efortului va fi dozata in functie de viteza de mers si de inclinarea covorului rulant

-creaza conditii similare cu cele ale individului care umbla nesupravegheat

-se folosesc una doua perioade de 3-4 min de antrenament la covor rulant

Cicloergometru pt. membrele superioare -este indispensabil in vederea activitatii profesionale

-pt. fiecare nivel de efort frecventa pulsului va fi mai mare decat in cazul efortului cu membrele inferioare ,deoarece masa musculara este mai redusa

-de aceea antrenamentul se va face la un wattaj mai scazut decat in cazul cicloergometrului cu membrele inferioare

-o repriza de 4 min de antrenare cicloergometru pt. brat

Mersul –dozat prin distanta si viteza de mers

-poate fi prognomatic pt. a se antrena sau ca o alternativa de a utiliza in cursul activitatii zilnice testata de bolnav

In cursul mersului frecventa cardiaca=60-70% din FCmax teoretic. Incepe in prima zi dupa intoarcerea in domiciliu cu aproximativ 500 m pe zi,la o viteza de 3000-3300 m/ ora si ajunge treptat la 3 km /zi si la o viteza de 6km/ora.Distanta de mers va fi masurata prin kilomertajul automobilului.La inceput mersul va fi contiuu fara sa se opreasca la vitrine,fara sa converseze, fara sa poarte un caine in lesa.In primele saptamani va merge pe teren plat fara pante si teren accidentat.Antrenamentul va incepe la cel putin dupa o ora, va evita zilele prea calde si friguroase.In zilele reci va respira printr-un fular. Va lua o pastila de nitroglicerina sublingual daca va fi necesar inainte de efort.Pacientul va fi invatat sa-si masoare pulsul inainte ,in timpul si dupa efort.Daca ajunge la 120b/min se va incepe efortul mai ales dupa 6-8 sapt.

Mersul rapid si joggingul -spre sfarsitu fazei a-II-a obligatoriu masurarea FC prin telemetrie

Contraindicatii la varstnici si cei cu IVS

Hidrokinetoterapie si mersul in apa –dupa 3 luni de IMa,masurarea FC obligatorii in general in centre de recuperare

-cresterea fortei musculare obligatoriu in perspectiva activitatii profesionale cu membrul superior, nu se incepe mai repede de 4-6 sapt. dupa accident coronarian acut

Se face prin exercitii dim. Cu rezistenta, arcuri,cordoane de cauciuc, efort izometric cu grija pt. a nu-si bloca respiratia.

Activitati uzuale zilnice -pot reprezenta o metoda de antrenament la efort

24

Page 25: recuperare in cardiologie

-in functie de costul metabolic( echivalent metabolic) consurat sunt permise sau interzise activitati respective

-activitati recreationale dozate in functie de intensitatea efortului

-activitati sportive recreationale sunt permise la cei care cunosc sportul respectiv care l-au practicat inainte care solicita mai putin cordul

-intensitatea va fi dozata prin durata si practicarea necompetitionala a efortului

-aceste activitati fac tranzictia spre faza a-III-a

Activitati profesionale -referitoare la cele pe care le poate efectua la domiciliu sau la locul de munca al pacientului

-se vor lua in considerare corespondentul de echivalent metabolic

-distanta si mijlocul de transport pana la locul de munca

-conditii ambientale si de stres de la locul de munca

-durata orelor de munca ,ritmul muncii.

Tipul efortului -efort intens si moderat

-efortul intens nu in IC este de FC 70% din VO2 la o FC=70-85% din FCMax,cu 10b/min sub pragul anginos iar la pacientii cu betablocante nu se va depasi 110-120b/min

-efort intens risc de aparitie de IVS sau tulburari de ritm

-efortul moderat in IC sau la pacientii ambulator sau la cei care fac la domiciliu

-se face la o intensitate mai mica 50% VO2Mx FC de 60% din FCMxt, fara riscul scazut periferic de VS si fara risc aritmogen

-frecventa antrenamentului minim 3ori/sapt

-zilnic obligatoriu in IC

Faza a- III-a -se face ambulatoriu neinstitutionalizat , la domiciliul pacientilor in clubul coronarienilor, in servicii de recuperare inclusiv in spitale

-scop: mentinerea capacitatii de efort realizate in faza a-II-a , obtine chiar cresterea capacitatii de efort

-intensitatea efortului peste 7METs

-in IC 3-5 METs, durata totala viata

-modalitate de realizare: cele din faza a-II-a ,jocurile recreative, practicarea unor sporturi ,ciclismul, mersul, inotul, patinaj,golf, schii

25

Page 26: recuperare in cardiologie

-1-2 cure anuale de 18 zile in servicii de recuperare in faza a-III-a, si anume spitale de recuperare a bolnavilor cardio-vasculare la Covasna

-in angina pectorala stabila recuperarea este echivalenta cu recuperarea in infart miocardic acut in faza a-II-a.

Curs nr. 9 Arteriopatiile obliterante cronice (sindroamele ischemice periferice cronice)

Problemele mai deosebite ale recuperarii pun arteriopatiile obliterante cronice care determina deficit functional treptat prin reducerea fluxului sangvin la nivelul membrului superior,membrului inferior in special la nivelul membrului inferior.Sub raportul cauzalitatii intra in discutie ateroscleroza, diabetul zaharat,mai rar trombanerita obliteranta.Din punct de vedere fiziopatologic la baza sindroamelor ischemice sta hipoxia tisulara cu afectarea metabolismului local, cu perturbarea reactiilor energetice locale si cu afectare anatomica tisulara locala.

Arteriopatiile obliterante cronice se clasifica in 4 stadii:-stadiul I preobliterativ

-stadiul II de obliterare compensata

-stadiul III de obliterare decompensata

-stadiul IV de gangrena

Stadiul I preobliterativ –apar parestezii la nivelul membrelor inferioare in pozitia de compresie a spatiului plopiteu.

-apar cliestezii nocturne

- senzatia de oboseala nejustificata la nivelul membrelor inferioare dupa o perioada de mers

-puls diminuat la nivelul circulatiei membrelor inferioare,arterei tibiale posterioare sau pedioase.

-se mai face oscilometria in care oscilatiile sunt diminuate,ecografia Doppler vascular.

Profilaxia primara-prevenirea aterosclerozei

-tratamentul corect al diabetului zaharat

-interzicerea fumatului

Profilaxia secundara-combaterea factorilor de risc

-se va schimba sau evita locurile de munca unde mediul ambiant este umed si rece

-se va purta incaltaminte lejera,ciorapi moi din bumbac,fara elastice

-se va recomanda igiena stricta a piciorului

-mersul pe jos 2 ore/zi

-se recomanda kinetoterapie specifica

26

Page 27: recuperare in cardiologie

-exercitii de respiratie si generala, antrenament la efort,mers dozat

-masajul in sensul circulatiei venoase sau arteriolare

-se recomanda efleorajul superficial si presiunile alunecatoare profunde.

-hidroterapia se recomanda baile racoroase 25-28 grade,30-45 min zilnic in care face kinetoterapie, ex. de mers,bai mai calde34-37grade C.

-se recomanda termoterapie reflexa:parafina, perna electrica,inflarosii,unde scurte pe zonele reflexogene lombar sau abdominal(hipogastru) ! nu pe segmentul respectiv

-prin diminuarea tonusului vasoconstrictor simpatic se produce vasodilatatie periferica si senzatie de incalzire la zona respectiva.

-se recomanda baile galvanice 4 celulare sau tricelulare descendent, intensitate 50-70 mA, 20-30 min o data/zi sau la 2 zile

-se mai recomanda baile ascendente Hauffe

-curele balneare in statiuni cu profil cardio-vascular Covasna,Buzias,Borsec,Tusnad,Vatra Dornei

Stadiul II de obliterare compensata -are loc obliterarea partiala care asigura necesitatile metabolice locale doar in repaus sau la un efort redus, dar devenind insuficient dupa 2-4 min cu aparitia claudicatiilor intermitente

-urmarim timpul de palidare a tegumentelor ,a picioarelor din decubit dorsal

-se ridica membrul inferior la verticala si se urmareste timpul de aparitie a palorii, cu cat timpul este mai scurt cu atat gradul obstructiei este mai mare

-in general in obstructiile din stadiul II timpul de palidare este de 1-2 min

-daca rugam pacientul sa execute rotatii din glezna, pedalari, flexie-extensie ale piciorului,paloarea poate sa apara mai repede

-timpul de umplere venoasa sau de recolorare tegumentara dupa testul anterior se lasa membrul inferior in declivitate totala urmarindu-se recolorarea tegumentului,acest timp este de 10-20 sec in arteriopatiile de stadiu Iicare este egal cu ...

-timpul de claudicatie este momentul (distanta parcursa sau durata de mers) la care apar durerile claudicante la un mers standardizat de 120 de pasi/min

-valori medii pt. stadiul II timpul de palidare 1-2 min, timpul de recolorare 60 sec,timpul de claudicatie 3-4 min

A Reguli generale de ingrijire a piciorului –se spala cu apa calduta si sapun in fiecare seara,se sterge cu un prosop moale prin tamponare

27

Page 28: recuperare in cardiologie

-se aplica local alcool de 70 grade,cu foarte usoara frictiune

-se usuca,apoi se maseaza lent piciorul cu un unguent

-iarna se poarta ciorapi de lana,vara ciorapi moi de bumbac care sa mentina picioarele calde

-in camerele reci se poarta ciorapi de bumbac si peste noapte

-seara se aplica perna electrica sau parafina pe abdomen sau in zona lombara 30-40min cu efect vasodilatator reflex la nivelul membrelor inferioare

-nu se fac bai reci sub 22grade in rauri,lacuri,mare,bazin

-se poarta pantofi din piele moale

-iarna sosoni pe ghete

-nu se poarta elastice sau jardiere

-in sezand evitarea posturii picior peste picior

-atentie la taierea unghiilor ,sa nu se produca leziuni

-in caz de aparitia ranilor,veziculelor,durioalelor, unghiilor incarnate se va cere consult medical

B Repaus si miscarea (kinetoprofilaxia,) –in stadiul II nu se recomanda repausul prelungit la pat

-antrenamentul la mers dozat este cel mai bun mijloc de antrenament

-se recomanda mersul cu intervale

-initial se testeaza distanta de mers, la urcare apar claudicatiile ,antrenamentul constand din parcurgerea a 2 treimi din distanta respectiva,repaus 2-3 min dupa care se reia mersul

-dupa 10-14 zile se reface o noua testare a distantei parcurse la aparitia claudicatiei

-antrenamentul se va raporta la noua distanta adica 2 treimi din ea

-sedinta de mers dureaza 20-30 min repetare de 3-4ori/zi

-gimnastica circulatorie Burger –pacientul in decubit dorsal cu picioarele ridicate la verticala, executa pedalari si rotatii pana aproape de aparitia palorii,apoi le coboara in declivitate la marginea patului pana la aparitia eritrozei,dupa aceea repaus 3-4 min pe pat si se reia ciclul.

-exercitiul dureaza 20-30 min si se repeta de 3-4 ori/zi

-kinetoterapia generala amelioreaza fluxul sangvin local si metabolismul energetic muscular local

-exercitiile respiratorii cu cresterea diferentei presionale, abdominale in inspir si expir

28

Page 29: recuperare in cardiologie

-aceasta respiratie abdominala amelioreaza circulatia membrului inferior in special circulatia de intoarcere

-miscari active ale segmentelor corpului al articulatiei in special la nivelul membrelor inferioare

-contractii dinamice cu rezistenta ale acelorasi segmente(greutati, arcuri,elastice,scripete cu contragreutati).

-contractii izometrice scurte de 3-4 sec ale musculaturii membrelor inferioare in special cea distala de sediul obstructiei.

-programul kinetic se va intrerupe de cateva pauze cand pacientul va ramane cu membrul inferior la orizontala pe planul patului

-sporturi admise:-inotul la o temperatura peste22grade ,ciclism,volley ,golf

Efectele programului kinetic:-ameliorarea circulatiei colaterale musculare

-ameliorarea metabolismului energetic local ,muscular cu utilizarea mai buna a oxigenului,cu cresterea capacitatii aerobe si anaerobe a muschilor

-coordonare neurogena mai buna a miscarilor

-ameliorarea conditiei fizice cardio-respiratorii

-imbunatatirea conditiei psihice

C fizioterapia/termoterapia:-in stadiul II si in stadiile urmatoare nu se aplica termoterapie locala(la picioare) si nici bai pt.ca apare riscul de arsuri deoarece capacitatea de obstructie si dispersie a caldurii este diminuata,deoarece circulatia locala este diminuata.

-caldura locala creste necesitatile metabolice locale care nu pot fi asigurate de un aport corespunzator de oxigen agravand hipoxia tisulara

-aceste aplicatii la distanta se pot repeta de 2-3 ori/zi

D balneoterapia:-se recomanda apele carbogazoase, mofetele in statiunile precum Covasna, Buzias,Tusnad,Vatra Dornei,ape sulfuroase la Baile Herculane,Calimanesti, Pucioasa,Saule,Slanic Moldova

Stadiul III de obliterare decompensata –din capacitatea circulatiei colaterale de a asigura cantitatea de oxigen necesara proceselor metabolice locale cauzeaza o stare severa de ischemie cu durere in repaus, doar pozitia decliva a membrului inferior poate ameliora durerile prin cresterea presiunii hidrostatice

-pulsul local este mult diminuat sau absent

-oscilometria...

-apar tulburari trofice locale care anunta iminenta necrozei tisulare

29

Page 30: recuperare in cardiologie

-apar tulburari de coloratie locala

-regulile de ingrijire a piciorului sunt absolut obligatoriu

-imobilizarea la pat este necesara

-scurte perioade de declivitate pt. calmarea durerilor

-gimnastica Burger,durata fazelor repetari se va adapta posibilitatilor bolnavilor

-mobilitatile active ale membrului inferior progresive ca amplitudine si repetari vor fi foarte utile

-flexii-extensii ale gleznelor, genunchilor, si soldului

-sistem de pedalaj din decubit instalat la pat

-contractii izometrice scurte 2-3 sec musculaturii membrului inferior

-reluarea treptata a mersului se face dozat doar cand exista o independenta de mers

-gimnastica abdominala respiratorie mobilizeaza membrul inferior

-se recomanda termoterapia ,balneoterapia ,mofetele(gazele)

Stadiul IV cu gangrena-nici in repaus nu se mai asigura nevoile tisulare metabolice locale

-durere permanenta, nu se calmeaza nici de declivitate

-local apare zona de necroza care anunta instalarea gangrenei

-programul de kinetoterapie cel din stadiul III adaptat in stadiul IV,ingrijirea locala, uneori amputatia

-pulsul este diminuat apar +- tulburari trofice si decoloratie locala in stadiul II in stadiul III se accentueaza

Curs nr. 10 Recuperarea in insuficienta cardiaca

In insuficienta cardiaca capacitatea de efort este diminuata datorita limitarii mecanismelor centrale si periferice de adaptare la efort datorita suferintei miocardice si datorita deconditionarii.Mecanismul central este crescut ,debitul cardiac prin cresterea debitului cardiac sistolic si prin cresterea frecventei cardiace.

La bolnavii cu insuficienta cardiaca mecanismele centrale de adaptare la efort sunt limitate rezultand imposibilitatea cresterii debitului cardiac sistolic datorita alterarii contractilitatii.Cresterea capacitatii de efort se va face prin cresterea mecanismelor periferice de adaptare la efort si anume prin vasodilatatie arteriala musculara,prin cresterea extractiei tisulare de oxigen si prin vasoconstrictia in restul teritoriilor organismului si in sistemul venos(vase de capacitate).In efort creste presiunea in ventriculul stang ulterior creste presiunea in capilarul pulmonar,apare hiperventilatia care epuizeaza muschii respiratori,apare dispneea.Daca debitul cardiac este diminuat fluxul sangvin muscular scade cu aparitia mai rapida a lactatului cu aparitia dispneei,fatigabilitatii si cu intreruperea efortului.

30

Page 31: recuperare in cardiologie

In timpul efortului se elibereaza un factor relaxant endotelial care duce la vasodilatatie si la cresterea debitului muscular.Blocantii de enzima de conversie produc vasodilatatie si scade hiperactivitatea simpatica ducand la cresterea capacitatii de efort.

Obiective:-cresterea performantei cardiace peste limitarea impusa de suferinta propriu-zisa miocardica.

-creste capacitatea de efort la acesti bolnavi pt. a ameliora viata familiala,profesionala si sociala

-obligatoriu vor face test de efort dupa ce prin medicatie am inlaturat semnele de congestie, edemele si fenomenele de insuficienta ventriculara stanga

-testarea de efort se va face sub medicatie

-treptele de efort vor fi de 2min si de 10-20W nu de 3 min si de 25W treapta cat era la testul de efort clasic

-prin testarea de efort vom stabili nivelul de efort la care se va face testarea

-foarte importanta recuperarea zilnica

-durata de efort este scurta de 5min,crescand durata treptat pana se ajunge la 20-30 min

-se recomanda antrenament cu intervale, reprize de efort de 4-5 min cu pauzele consecutive de 2-4 min

-pe scala Borg de autoapreciere a efortului va fi de 11-13

-intensitatea efortului la o frecventa cardiaca sub 70-85% din frecventa cardiaca maxima testata la testul de efort sa nu depaseasca 135-140b/min si cu 10b sub pragul la care apare dispneea

-se utilizeaza o perioada de incalzire mai lunga decat clasic de 10 min cu exercitii de respiratie si exercitii de streching ,ulterior perioada propriu-zisa care se face cu intervale

Tipuri de antrenament:- mersul frecventa cardiaca creste la 70-85% din frecventa cardiaca maxima in timpul mersului nu la 60% din FCmax

-pacientul sa fie asimptomatic

-la 500mde mers ulterior se introduc 25 METs

-cicloergometria

-kinetoterapia exercitii din perioada de incalzire dar executate mai riguros

-se va recomanda si exercitii fizice la domiciliu(activitati casnice)

-perioada de antrenament initial este institutionalizat 3-6 luni ulterior la domiciliu

-rezultatele sunt creste capacitatea de efort cu 1-2 echivalenti metabolici

31

Page 32: recuperare in cardiologie

-rezultatul va fi ameliorarea capacitatii de autoingrijire a vietii familiale,sociale si profesionale

-se recomanda acestor pacienti o viata activa

Recuperarea in hipertensiunea arteriala

HTA este o problema sociala si medicala importanta.HTA este una din cauzele cele mai importante de morbiditate cardio-vasculara.HTA afecteaza vasele,inima,creierul si rinichii(nefropatia pe fond hipertensiv) scad speranta de viata.HTA este primitiva, esentiala sau idiopatica ,in 95 % din cazuri si 5% secundara renala,endocrina sau etiologie nervoasa. Peste 140/90mmHg se considera hipertensiune arteriala.

Apare la 50% din pacientii peste 65 ani .La 75 ani aproximativ 75% din varstnici prezinta valori terminale mai crescute.Antrenamentul fizic aerobic usor sau moderat,regulat scade valorile tensiunii arteriale in HTA primitiva.Schimbarea stilului de viata scade in greutate prin dieta,exercitii fizice regulate pot diminua valorile crescute ale tensiunii arteriale.Prin antrenament fizic regulat pot scadea tensiunea arteriala sistolica cu 10,5mmHg, tensiunea arteriala diastolica scade 7-7,6mmHg.In acest fel frecventa AVC scade cu 45% iar frecventa bolii coronariene scade cu 28% pt. ca HTAeste factorul de risc cel mai important in aparitia bolii coronariene.Prin antrenament fizic regulat putem preveni aparitia HTA.In tratamentul acestor pacienti obiectivele sunt:-scade TA sistolica sub 130-140 mmHg si cea diastolica sub 80-85 mmHg.

Mijloace de realizare:-prin depistarea si combaterea factorilor de risc cardio-vasculari

-prin schimbarea stilului de viata si prin farmacoterapie

-din consumul lipidelor

-inlocuirea acizilor grasi saturati cu acizi grasi polinesaturati

-consum de ulei de masline,in ,de rapita

-scaderea in greutate foarte important la obezi si la supraponderali

-interzicerea fumatului

-scaderea consumului de alcool pana la intreruperea totala

-menegmentul stresului

-efectuarea exercitiilor fizice regulate inspecial exercitiile dinamice

Test de efort care nu va depasi 80% din frecventa cardiaca maxima teoretica treptele clasice 3min si 25 W treapta cu masurarea tensiunii arteriale si a pulsului la sfarsitul fiecarei trepte.Efortul se va intrerupe daca valorile arteriale ating 220/120mmHg

Antrenamentul se poate realiza prin:-la varstnici prin mers,la pacientii tineri prin mers vioi prin cicloergometru, exercitii de pedalaj, hidrokinetoterapie +inot

-se introduc perioade de efort de 10min repetate in cursul zilei

32

Page 33: recuperare in cardiologie

-la cei deconditionati antrenament cu intervale efort-pauza

-se creste treptat perioada de efort ajungandu-se in final la 30-60minde obicei peste 60min

-frecventa antrenamentului de 3-5/saptamana

-efortul va putea fi usor sau moderat 50-80% din frecventa cardiaca max.

-se recomanda exercitii dinamice dar uneori si efort static , ridicari de greutati in cadrul unui antrenament sau program in circuit in care greutatea rezistentei crescute cu repetitii de 10-12 ori

-pacientul sa fie asimptomatic in timpul antrenamentului

-monitorizarea pacientului se va face inspecial la cei cu valorile tensiunii arteriale crescute si la cei cu factori de risc crescuti

-se va urmari post obezitati ,diabet zaharat tip II,a dislipidemiilor, a bolii coronariene subclinice

-la cei cu obezitate se escomanda un efort de intensitate scazuta initial cu cresterea progresiva lenta a intensitatii efortului pana la un efort moderat

-efortul de intensitate scazuta reduce frecventa complicatiilor cardio-vasculare, prezinta o complianta mai crescuta si se recomanda in HTA stadiile mai avansate de HTA

Mijloace terapeutice:-manipularile, terapia de relaxare si acupunctura

-consumul caloric in timpul antrenamentului la cei cu obezitate va fi de 300-500kcal/zi si 1000-2000kcal/sapt

-se recomanda tratament ambulator,schimbarea stilului de viata, combaterea factorilor de risc

Curs nr.11 Recuperarea post revascularizatie miocardica

Intra recuperarea post angioplastie coronariana transluminala percutana (PTCA)si recuperarea post by pass aorto-coronarian.

1.recuperarea post PTCA-se recomanda in obstructii coronariene univasculare care de obicei da angina pectorala instabila.Se face intr-o singura sedinta.Importanta va fi stabilitatea placilor aterosclerotice se introduce prin articulatia femurala cateterul pana in ventriculul stang iar apoi pe trunchiul coronarian si se dilata zona obstruata.Post interventie la nivelul arterei femurale pot sa apara tumefactii sau echimoze locale sau sangerari locale.Post interventie incepe pacientul sa mearga mers usor,pana atunci mobilizari in pat ex.de respiratie,de relaxare,la 24h se externeaza pacientul.

Dupa 1-2 zile poate sa inceapa efortul usor,1-2 zile se evita eforturi mai intense inclusiv ridicarea de greutati.Se face un test de efort la 3-10 zile post angioplastie coronariana.Este un test maximal limitat de simptome.

Faza- I -in spital.faza II –dureaza 6-14 sapt. se recomanda predominent efortul aerobic dar si efortul izometric in masura mai mica.

33

Page 34: recuperare in cardiologie

Eforturi recomandate: mersul,cicloergometria,covor rulant,aparat de vaslit,urcatul si coboratul treptelor,ulterior activitati casnice,recreationale si sportive.Primele 2 sapt. de recuperare prin internare in spitale de recuperare ulterior pana la 12 sapt. se face in regim ambulator,ulterior la domiciliu minim de 3-5 ori /sapt.Se urmaresc frecventa cardiaca si TA si simptomatologia pacientului,sa nu apara dispnee,oboseala prea mare, durerile anginoase se opreste efortul.

Foarte importanta va fi combaterea factorilor de risc cardio-vasculari:-dislipidemiile,regim hipolipidic sarac in colesterol grasimi saturate +medicatia hipolipemianta;-TA ;-renuntarea la fumat obligatoriu;-echilibrarea diabetului;-evitarea sedentarismului,stresului psihoterapic sau consiliere psihologica;

-scaderea in greutate la supraponderali sau obezi

-la 20-30% din pacienti apar restenozari peste 3-6 luni

-la 3-6-12 luni si ulterior anual se va face un test de efort maximal pt.a diagnostica o eventuala restenozare

Faza III dureaza toata viata

2.By passul aorto-coronarian –se taie sternul si se inlociueste artera respiratorie cu artera mamara interna sau vena safina.Post operator pot sa apara infectii locale manifestate prin tumefactie,roseata,caldura locala,febra ,frecvent apare depresia. In faza I post by pass incepe la 24-48h post operator daca nu a prezentat complicatii cu educatie pt......si cu eforturi de intensitate mica,2-3 echivalenti metabolici.Importante vor fi activitatile de autoangrijire si reluarea mobilitatilor care se fac cat mai precoce.

Contraindicatiile efortului in faza I- TA sistemica peste200mmHg,TA diastolica peste 110mmHg

-scaderea TA in ortostatism cu mai mult de 20 mmHg,prezenta simptomatologiei,aritmiei,bolile sistemice acute si bolile febrile,tromboflebitele si embolismul recent,subdenivelarea segmentului ST peste 3mm,Dz dezechilibrat,hipopotasemia,hiperpotasemia,hipovolemia.

-se fac antrenamente aerobice izometrice de intensitate 2-3 METs

-exercitii respiratorii ,de relaxare,de mobilizare a umerilor si a articulatiei membrelor superioare pt. prevenirea contracturilor

-se fac din DD ulterior din sezand ulterior din ortostatism fara contra rezistenta

- mobilizari active si pasive la nivelul articulatiei membrului inferior pt. prevenirea edemelor,tulburarilor circulatorii

-ameliorarea transferurilor din DD in sezand la marginea patului,in sezand in fotoliu ulterior in ortostatism

-ulterior mersul treptat crescand ca durata in salon,ulterior pe coridor,initial asistat,ulterior neasistat 50m treptat sau 100m, 200m,300m

-se mai fac rotatii si flexii laterale ale trunchiului,circumductii ale bratelor si adductia scapulei

34

Page 35: recuperare in cardiologie

-coborarea si urcarea treptelor unui etaj

-cicloergometrie 5min la 30% din rezistenta maxima

-se supravegheaza pacientul ,se monitorizeaza simptomatologic, ametelile,dispnea, oboseala,claudicatia,sincopa transpiratiile,durerile anginoase,palpitatiile

-se masoara FC,pulsul,TA,inainte,in timpul si dupa sedinta de mobilizare

-durata initial 5-10 min se creste treptat la 20-30min cu mai multe reprize de repaus

-se repeta sedinta de 2-4 ori/zi

-pe scala Borg intensitatea va fi 11-13

-pulsul sa nu creasca cu mai mult de 30b/min fata de FC in repaus

Semne de alarma:-FC peste 120b/min si aritmiile

Testarea de efort se face la 14-28 zile,o testare submaximala limitata de simptome la o intensitate mai mica sau egala cu 60-80 %din Fcla testul de efort.Iar testarea la efort maximal se face la 3 luni,se asteapta consolidarea cicatricii

Faza II-dureaz 4-6-12 sapt,in general 36 de sedinte de antrenament,5 sedinte/sapt da o intensitate de 60-80% din capacitatea maxima de efort;-se monitorizeaza simptomatologia,pulsul,FC,ECG si greutatea corporala;-se recomanda o sedinta de incalzire de 10 min,o perioada de antrenament propriu-zis 20-30min,o perioada de racire de 10min;-durata sedintei de antrenament creste treptat la 20-40 min;-antrenamentul aerobic predomina mers ,ciclism,inot,canotaj,activitati casnice,ADL;-educatia pt. schimbarea stilului de viata pt.combaterea factorilor de risc,-prima sedinta de antrenament va putea fi monitorizata ECG,activitati mai intense in special cu membrul superior,-se evita in primele 3-6 luni.Faza-III-toata viata,mersul+alergatul usor,cicloergometria,inotul,dansul,urcatul,coboratul treptelor,schiul necompetitional.Foarte importanta combaterea factorilor de risc,LDLcolesterol mentinut sub 100mg ,HDL colesterol peste 40mg/dl,gicemia sub 140mg%,TA sub 140/90mmHg,combaterea toxicelor,consilierea psihologica,dieta corespunzatoare,scaderea in greutate la obezi,controale periodice,medicatia corespunzatoare,inhibitori de enzima de conversie (aspirina,plavix)

Curs nr.12 Tratamentul de recuperare inainte si dupa transplantul de cord

Candidatii pt. transplant sunt cei mai debilitati si deconditionati pacienti cu insuficiente cardiace.Se va recomanda antrenament aerobic si eventual exercitii rezistive.Anterior transplantului se va institui un program de ameliorare a mobilitatii articulare,a fortei musculare care se va reinitia si dupa transplant. Exercitii pt. ameliorarea fortei musculaturii inspiratorii si expiratorii si o expiratie in general.Se va utiliza antrenamentul la cicloergometru pt.membrul inferior,covor rulant,cicloergometru pt.membrele superioare,ridicari de greutate usoare inainte de transplant.Antrenamentul se va recomanda in functie de simptomatologia pacientului.Dispozitive de asistare ale ventriculului stang.Este o solutie provizorie pana la transplant la pacientii cu insuficienta cardiaca severa.La 7-10 zile postinstalare se reia mersul,la 21 zile se reia antrenamentul la covor rulant.Antrenamentul dureaza 6-8 saptamani,sedinta de antrenament 20-30 min.Post transplant de cord pacientul va fi in general izolat pt.limitarea infectiei.In caz de rejet sau infectii

35

Page 36: recuperare in cardiologie

se va intrerupe antrenamentul fizic pt.cateva zile pana la rezolvarea problemelor respective.Pacientii sunt debilitati datorita afectarii cardiace severe si datorita miopatiei,urmarea administrarii corticoizilor.In cazuri de rejeturi precoce se administreaza ciclosporina care poate creste TA deci se va administra un medicament antihipertensiv.Antrenamentul incepe la 7 zile post transplant.Importanta cresterea progresiva a intensitatii antrenamentului,se recomanda mers in zile alternative.Programul de antrenament poate creste VO2max pana la 15-20%,durata antrenamentului este de 4-6-8 saptamani pana la 6 luni. Initial se efectueaza in centre de recuperare cardio-vasculare supravegheati,ulterior se efectueaza la domiciliu sau ambulator.La pacientii cu rejeturi care iau doze suplimentare de corticoizi intensitatea antrenamentului va fi mai scazuta si se merge pe perioade de antrenament mai lungi.Aici nu se poate utiliza FC ca sa monitorizeze intensitatea efortului datorita cordului.Se utilizeaza scala Borg la o intensitate de aproximativ 11-13.Se recomanda o perioada de incalzire si una de revenire.Perioada de incalzire mai lunga pt.prevenirea tendinitelor si accidentelor musculare,perioade de revenire 10-15 min pt. diminuarea nivelului catecolaminelor si pt.cresterea flexibilitatii articulare.Perioada de antrenament propriu-zis 20-30min predomina exercitiile aerobice,pacientul sa fie asimptomatic,sa nu prezinte dispnee sau oboseala marcata.Alt mijloc de antrenament: mersul progresiv se incepe cu 1,6km/zi 5 zile/sapt.la o viteza de 11-14 min/km,crescand treptat la 3,2km/zi ulterior la 6 sapt.crescand la 4,8 km/zi.Dupa ce merge 3 mile se creste usor viteza de mers.Dupa ce merge fara sa oboseasca 3 mile se introduce perioada de jogging de 45sec.Acesti pacienti n-au nervi la inima si ischemia miocardica nu se manifesta indirect nici modificari ECG de ischemie nu dau atatea indicatii ca la ceilalti bolnavi.Testul la efort 50-70% din efortul max. si se utilizeaza scala Borg si nu FC pt.a mobiliza antrenamentul.Antrenamentul de forta usor izometric pt.cresterea fortei si rezistentei musculare pt.cresterea densitatii minerale osoase si pt. diminuarea pierderilor osoase si musculare care apar dupa administrarea corticoterapiei.Importanta va fi schimbarea stilului de viata,combaterea factorilor de risc,tratamentul rejectiilor si a infectiilor.Antrenamentul comprehensiv poate creste capacitatea fizica a acestor pacienti,calitatea vietii, antrenamentele vor fi individualizate cu cresterea pragului a intensitatii.

Alte efecte ale antrenamentului:-cresterea fortei si a rezistentei musculare

-scaderea FC de repaus

-scaderea TA sistolice si diastolice de repaus

-scaderea ventilatiei/min in efortul submaximal

-cresterea FC max in efort si a capacitatii aerobice max

-cresterea VO2 max cu pana la 18-20%

36

Page 37: recuperare in cardiologie

37