Nevralgia cervico brahiala

Nevralgia cervico-brahiala este caracterizata prin durere in umar si in partea de sus a bratului. Este determinata de inflamarea, compresarea sau iritarea unui grup de nervi din zona gatului (plexul brahial).

Generalitati

Este deseori confundata cu un atac de cord atunci cand este localizata in bratul stang.Aceasta afectiune apare cel mai des la oamenii care duc o viata sedentara sau care desfasoara o activitate „pe scaun”, cum ar fi sofatul sau munca de birou.Poate aparea si dupa exercitii fizice intense, dupa repaus indelungat, ridicarea unor obiecte grele in mod inadecvat. Kineto-art poate alcatui un program de terapie personalizat care actioneaza direct asupra cauzelor nevralgiei cervico-brahiale si reduce sau elimina total simptomele.

Cauze:

Nevralgia cervico-brahiala poate fi determinata de mai multi factori.Problema poate porni din zona gatului datorita unei curbaturi anormale a vertebrelor, tumorilor, artritei, fracturilor, pozitiei incorecte, exercitiilor violente etc.Poate fi o urmare a sindromului de tunel carpian, a unor injectii, hipertensiune, diabet si o multime de alti factori.

Simptome

Principalul simptom este durerea in partea de sus a bratului, care poate sa fie constanta si foarte intensa, putand de multe ori iradia in zonele invecinate.Durerea poate fi irelugata si repetitiva, insotita uneori si de ameteli.Durerea se agraveaza la schimbarea pozitiei si la un numar redus de miscari.Uneori este mai puternic resimita noaptea.Alte simptome: dificultatea in ridicarea sau intinderea bratului, rigiditatea bratului, iradierea durerii catre extremitatea bratului.Simptomele pot dura 3-4 saptamani si pot reveni chiar si dupa o perioada de acalmie.

Cand ai nevoie de ajutor specializat

Consultarea unui medic sau a unui kinetoterapeut este recomandata inca de la primele semne ale durerii.

Examen medical

Este recomandat un examen medical inca de la primele semne de durere.Medicul va analiza in primul rand capacitatea de a ridica si misca mana.De asemenea, se observa , slabiciunea, rigiditatea sau, pierderea senzitivitatii in brat si totodata legatura cu radacinile nervilor.Medicul specialist va observa variatia simptomelor la si schimbarea de pozitie.In cazul in care ar putea fi implicata o tumora este recomandat un test de sange.Examenul radiologic la gat si torace ajuta la stabilirea mai rapida a diagnosticului.Medicul specialist poate recomanda efectuarea unei electrocardiograme sau a altor teste specifice pentru a elimina supozitia unor afectiuni coronariene.

Tratament si Auto tratament

Nevralgia cervico-brahiala netratata poate dura luni sau chiar ani de zile.Tratamentul trebuie inceput cat mai devreme.Tipul de tratament variaza in functie de cauza afectiunii, de aceea este necesara determinarea exacta a acesteia.Se recomanda odihna la pat si suplimente de calciu si magneziu.De asemenea foarte recomandate sunt de asemenea masajele si baile fierbinti.

Medicamentatie

Medicamentatia clasica este constituita din analgezice si antiinflamatorii sub forma de pastile, gel sau uleiuri care au ca scop reducerea senzatiei de durere.

Chirurgie

In cazurile avansate, foarte rare, in care durerea nu cedeaza sau exista complicatii, se poate ajunge la operatie/tratament chirurgical.Acesta este de fapt tratamentul afectiunii cauzale si, in functie de caz, poate fi tratamentul unei hernii discale, unei coaste cervicale, exereza unui neurinom ori radioterapia unei metastaze.

Alte tipuri de terapie

Gimnastica medicala de specialitate poate face minuni in ceea ce priveste simptomele dureroase iradiate si durerile intense ale coloanei cervicale.Aceasta poate fi combinata cu bai in namol cald, bai saline, carbogazoase sau sulfuroase.

Nevralgia cervico-brahiala

Este o suferinţă radiculară, cea mai frecventă după sciatica vertebrală, cu punct de plecare de la segmentul cervical al coloanei vertebrale, fiind expresia conflictului mecanic dintre unele componente ale vertebrelor cervicale şi plexul brahial provenit din rădăcinile nervilor rahidieni. Există o topografie a simptomelor, proiectate la nivelul braţelor şi al degetelor, manifestate prin amorţeli, uneori inflamaţi şi tulburări circulatorii manifestate prin înroşirea şi învineţirea extremităţilor destale ale braţelor: pumnii, degetele şi palmele.

Se descriu două forme importante de nevralgie cervico-brahială: o formă simptomatică şi o alta aşa-zisă esenţială.Forma simptomatică sau secundară are ca factor determinant diverse compresiuni (adeno-patie axilară - ganglioni axilari), tulberculoză (TBC) osoasă sau morb Pott, neoplasme vertebrale cervicale, coastă cervicală congenitală, infecţii diverse, zona Zoster, encefalite, intoxicaţie alcoolică, scleroză în plăci (scleroza măduvei), tratamente prelungite cu barbiturice, în special cu Fenobarbital.

Forma esenţială sau primitivă apare la pacienţi de peste 40 de ani, cu predilecţie la femei. Suferinţa este generată de multe cauze: diverse viroze, focare infecţioase ce influenţează traiectul radicular şi orificiile de conjugare ale nervilor rahidieni, unele procese osoase de natură osteofitică, uzuri discale, deplasări ale unei vertebre (listezis) sau unele modificări congenitale (liză), malformaţii vertebrale vizibile prin bloc vertebral (unirea vertebrelor cu dispariţia spaţiului articular vertebral, care se pot întâlni adesea în număr de 2 sau chiar 3 vertebre în bloc, dobândite prin procese infecţioase, inflamatorii, traumatice sau congenitale). Aceste blocuri pot da forme grele de nevralgii brahiale, deoarece şi compresiunile radiculare pot fi mai mari şi persistente, segmentul respectiv pierzându-şi funcţionalitatea parţial sau chiar total.

Dominanta clinică este durerea, care poate apărea brusc sau lent, precedată uneori de durere în jurul gâtului, însoţită uneori şi de ameţeli. Durerea are caracter de arsură sau de gjiiară, ce împiedică liniştea şi somnul, explicata şi prin modificări vasculare locale compresive. Ea iradiază în braţe până la degete, de obicei unilateral, şi corespunde cu patologia unora din cei 7 nervi rahidieni, pe toate feţele braţului: anterioară, posterioară, externă, internă şi în degete. Uneori durerea nu are caracter chiar radicular, fiind difuză, poate iradia şi spre ceafă, craniu, gât, omoplat, în coloana vertebrală toracală superioară, bolnavul ţinându-şi uneori coloana cervicală înclinată de partea bolnavă  (torticolis).

Durata simptomelor dureroase poate persista circa 3-4 săptămâni şi chiar mai mult, cu intermitenţe în funcţie de forma leziunilor şi de tratamentul instituit. Durerile secundare unor procese neoplazice, primare sau metastaze, se agravează din ce în ce, devin rebele şi pot fi calmate, cu timpul, numai de medicamente speciale de tipul morfinei.Perioadele de acalmie pot fi urmate de noi crize, datorită faptului că segmentul cervical, ca şi cel lombar, suferă o uzură mai mare prin solicitare mare, prin mobilizarea mai mare mecanico-fizică, prin expunerile mai mari la frig, umezeală, curenţi reci de aer, ca regiune descoperită intemperiilor. Existând în vecinătate surse de infecţii (nas, faringe, sinusuri, urechi), acestea pot acţiona în agravarea suferinţei radiculare.Coasta cervicală, malformaţie congenitală a apofizei traverse a vertebrei C7 (mai mare decât celelalte apofize), poate genera suferinţă radiculară foarte rebelă, la tratament, uneori necesitând intervenţie chirurgicală.

Evoluţia bolii este, în general, bună, deşi foarte dureroasă, cu perioade mai scurte sau mai lungi, în funcţie şi de factorii locali generatori. Suferinţa poate duce la incapacitate temporară de muncă, mai ales când se asociază cu suferinţe reumatice de vecinătate - nevralgii occipitale, de trigemen, cu puncte de plecare tot la nivel cervical.Durerile mai pot iradia spre omoplat sau pre-cordial, generând confuzii cu suferinţele coronariene (cu angorul pectoris). Explorările cardiace sunt necesare spre a se exclude participarea coronariană.Important de reţinut este faptul că suferinţa compresivă cervico-brahială poate avea forme tipice sau atipice de manifestare. Cele atipice trebuiesc cunoscute şi tratate; trebuiesc excluse simptomele ce nu ţin de segmentul cervical, ca, de exemplu, cele coronariene.

Tratamentul nevralgiei cervico-brahiale este de lungă durată şi poate fi cauzal şi simptomatic. Ca antiinflamatori se utilizează Indometacinui, Fehinizonul, derivaţi cortizonici aplicaţi local şi per os, infiltraţii locale cu Xilină 1% şi derivaţi cortizonici, o dată sau de două ori pe săptămină. Totuşi preparatele cortizonice sunt de excepţie, aplicându-se atunci când cele nesteroidiene nu dau rezultate.Tratamentul medicamentos se asociază cu proceduri fizicale: curenţi diadinamici (doze se-dative, câte 10 şedinţe pe cură), băi galvanice, masaje, galvanizări, lonizări (clorură de calciu, Xilină sau sulfat de magneziu). Roentgeno-terapia este, de asemenea, un tratament eficient, (folosindu-se doze mici, de 50 r, câte 4 şedinţe la interval de 2 zile. Nu se aplică la persoane ce au modificări în formula sanguină, leucemii sau anemii, precum şi la marii hipertensivi. Această formă de terapie este contraindicată la pacienţii tineri.

Gimnastica medicală de specialitate este eficientă atât pentru durerile coloanei cervicale, cit şi pentru restul simptomelor dureroase iradiate. Indicaţiile balneare sunt, de asemenea, folositoare. In cadrul acestora se pot aplica nămolul cald sau băi specifice staţiunilor de profil: sulfuroase, carbogazoase, saline. Tratamentul ortopedic, chirurgical trebuie efectuat mai ales când suferinţa este generată de coasta cervicală, este trenantă şi duce la tulburări mari compresive neuro-motorii ale braţelor. 

RECUPERARE IN NEVRALGIA CERVICO- BRAHIALA

Filed in fiziokinetoterapie on Oct.27, 2010

CUPRINS

INTRODUCERE Pag 3CAPITOLUL I Pag 4I.1. Biomecanica coloanei vertebrale Pag 4I.2. Structuri neurale Pag 10I.3. Generalitati despre nevralgia cervico-brahiala Pag 14CAPITOLUL II Pag 32II.1. Terapia fizicala si de recuperare Pag. 32II.2. Balneoterapia si termoterapia Pag. 34II.3. Electroterapia analgetica Pag. 36CAPITOLUL III STUDIUL INDIVIDUAL Pag. 46III.1. Material si metoda de lucru Pag. 46III.2. Prezentarea  lotului de studiat Pag. 46III.3. Rezultate si discutia rezultatelor Pag. 50CONCLUZII Pag. 56BIBLIOGRAFIE SELECTIVA Pag.58

INTRODUCERE:

Motivatia alegerii temei

Activitatea medicala de recuperare functionala este complexa si se desfasoara în diverse locuri: ambulatoriul de specialitate, spitale de recuperare, sanatorii balneare si alte tipuri de unitati cum sunt: centrele spa sau health resort. Dintre toate acestea, ambulatoriul de specialitate este cel mai accesibil marii majoritati a populatiei.

Mijloacele folosite în activitatea de recuperare functionala sunt: hidrotermoterapia, masoterapia, electroterapia si kinetoterapia care necesita dotari specifice. Dintre acestea cele mai accesibile dotari sunt cele pentru electroterapie.

Astfel, în  ambulatoriul de specialitate se aplica tratamente pentru o gama foarte mare de suferinte,  pentru un numar relativ mare de pacienti, fiecare pacient primind cel putin o procedura de electroterapie,gimnastica medicala .

Am ales aceasta tema pentru lucrarea mea de licenta întrucat pe parcursul stagiilor efectuate am constatat efectele favorabile ale procedurilor  balneare si satisfactia pacientilor dupa acestea..

Desi patologia discala este de o mare complexitate si necesita o abordare terapeutica deosebita cu folosirea tuturor mijloacelor apartinand medicinei fizice, am constatat ca exista un numar de pacienti care beneficiaza de tratament fizical în ambulatoriul de specialitate.

Prin realizarea acestei teme am dorit sa evaluez personal beneficiile terapeutice ale electroterapiei ,kinetoterapiei asupra  durerilor cervico-brahiale.

CAPITOLUL I

1.1. Biodinamica coloanei vertebrale

Rolul aparatului muscular este mai complex decat cel evident functional de a mobiliza coloana; musculatura intrinseca si extrinseca a coloanei vertebrale intervine si în preluarea unei parti din greutatea corpului, dar si în repartizarea greutatii pe celelalte structuri, mai ales pe articulatiile interapofizare, conform teoriei „chingii musculare”. Aceasta „chinga musculara” abdomino-spinala contribuie la o repartizare judicioasa a greutatii corpului pe DIV, pe articulatiile interapofizare preluand si ea o parte din sarcina. Solicitarea dinamica excesiva în conditiile unei musculaturi deficitare functional va conduce în timp la o uzura precoce a structurilor discului si a celor ale articulatiilor interapofizare avand ca rezultat aparitia durerilor. Chiar tensionarea musculara prelungit mentinuta, prin acumulare de metaboliti specifici anaerobiozei determinata de ischemie, determina aparitia durerii.

Mobilizarile vertebrale efectuate anormal ca amplitudine, ca viteza de executie sau asociind flexia cu o inflexiune laterala ampla, sau flexie cu torsiune vertebrala, pot reprezenta factori de degradare a inelului fibros chiar pentru cel mai normal DIV: de la producerea unor fisuri radiale pana la ruperea lui cu aparitia herniei de disc.

Dinamica vertebrala defectuos executata provoaca uzura precoce si a suprafetelor articulatiilor interapofizare, a sinovialei si capsulei lor, precum si accidente acute de tipul unei luxatii articulare cu aparitia semnelor clinice ale sindromului fatetal.

Factorii metabolici si nutritionali.

Fenomenele degenerative ale DIV sunt amorsate de tulburarile metabolice ce survin, în mod firesc, odata cu înaintarea în varsta. Principala consecinta a acestora este diminuarea capacitatii de hidropexie: de la o hidratare de 88-80% odata cu înaintarea în varsta se ajunge la 70% situatie în care DIV nu-si mai poate îndeplini functiile mecanice. Deshidratarea înseamna pierderea proprietatii de ,,capcana de apa” a nucleului pulpos micsorand astfel forta de tensionare a inelului fibros, care devine mult mai putin rezistent la actiunea fortelor de presiune pe verticala si la efectuarea miscarilor de basculare ale platourilor vertebrale în plan orizontal. Aceste tulburari ale mecanicii DIV creeaza tensiuni anormale asupra formatiunilor nervoase, ligamentare.

Deshidratarea DIV poate începe sa se instaleze chiar la subiecti tineri, dupa unii autori degenerescenta discala poate sa apara chiar la varsta de 20 ani. Acest fenomen este consecinta mai multor factori care determina o nutritie tot mai slaba a DIV, proces ce conduce la aparitia unor tulburari severe ale metabolismului discal din cauza modificarilor biochimice din nucleul pulpos induse de carenta unor substante de baza: glucoza, sulf, oxigen. Aceasta carenta se produce ca urmare a perturbarii mecanismelor de:

- difuziune a substantelor solubile din mediul înconjurator spre DIV, proces fizic ce se desfasuara datorita coeficientilor de distibutie si de difuziune (studiile au demonstrat ca presiunea de umflare cu apa a proteoglicanilor poate atinge valori de 2-5 atm.);

- permeabilitatea hidraulica: ce depinde de diferenta de presiune a fluidelor existenta la granita dintre osul spongios al vertebrei si DIV;

- nutritia DIV este asigurata în viata embrionara de doua artere ce abordeaza DIV pe fata sa posterioara: lateral dreapta si lateral stanga. Dupa disparitia arterelor nutritive, aprovizionarea DIV cu toate substantele nutritive necesare se efectueaza de la structurile anatomice din vecinatate, în principal de la corpul vertebral (prin mecanisme fizico-chimice complexe: difuziunea substantelor datorita 222b12c gradientilor de concentratie chimica, transport activ, functia de pompa mecanica a DIV), dar si de la alte structuri din jur, inclusiv de la sistemul limfatic vertebral.

Cele doua componente ale discului: inelul fibros si nucleul pulpos au functii oarecum diferite, dar care se interconditioneaza în cel mai înalt grad: nucleul pulpos poate fi privit ca laboratorul biochimic în care iau nastere elemente morfologice ale rezistentei mecanice, elastice, ale D.I.V. (reamintim ca nucleul pulpos reprezinta 30-60% din întregul D.I.V.), iar inelul fibros ar putea fi privit ca o carcasa elastica, de care depinde robustetea întregului D.I.V.

Nucleul pulpos este format din:

A. matricea de colagen sau substanta fundamentala- în care sunt plasate celelalte elemente componente ale nucleului pulpos,

B. celule specifice tesutului conjunctiv: fibrocite

C. fibre de colagen

D. apa si electroliti

A. Substanta fundamentala este formata din glicozominoglicani – substante care confera tesutului conjunctiv: maleabilitate, elasticitate si vascozitate, controland totodata deplasarile apei si electrolitilor în spatiile extracelulare. Aceste substante sunt specifice numai regnului animal, ele lipsesc în regnul vegetal.

Sinteza glicozaminoglicanilor are loc în fibrocitele din nucleul pulpos, materia prima fiind glucoza din care se vor forma lanturi de polizaharide ce vor fi ulterior sulfatate si apoi legate de molecule proteice rezultand, într-o etapa mai avansata a reactiilor biochimice, proteoglicanii.

Odata cu înaintarea în varsta proportia proteoglicanilor se modifica, în mod fiziologic, astfel încat creste proportia de cherato-sulfani, substante care au mai putine sarcini anionice decat condroitinsulfatii, deci au o mai mica capacitate de hidropexie.

Concomitent, diminuarea proportiei generale a condroitinsulfatilor din masa substantei fundamentale, scade mult si cantitatea totala de apa din nucleul pulpos. Aceasta deshidratare a nucleului pulpos este startul unui lant de fenomene fizico-chimice care se vor finaliza prin alterarea anatomica si functionala a întregului DIV.

B. Fibrocitele. Celulele din masa nucleului pulpos sunt fibrocitele, celulele mature ale tesutului conjunctiv, sunt însa prezente concomitent si numeroase celule tinere: fibroblastii. Aceste celule, cu aspect fuziform, sunt asezate perechi în substanta fundamentala din întreaga masa a nucleului pulpos, prezentand la capetele lor prelungiri filamentoase prin intermediul carora ele se unesc într-o retea tridimensionala.

În aceste celule se desfasoara cele mai multe din procesele biochimice prin care se formeaza glicozaminoglicanii si proteoglicanii. Tot în fibrocit se realizeaza si primele etape ale procesului de formare a fibrelor de colagen plecand de la aminoacizi, urmand o schema specifica biosintezei proteinelor, dupa care aceste substante fibrilare elementare sunt expulzate din celula si vor suferi, în spatiul extracelular, alte transformari pana cand vor deveni fibre mature de colagen în substanta fundamentala.

Numarul fibrocitelor din nucleul pulpos nu este mare, de unde rezulta importanta lor functionala, dar, odata cu înaintarea în varsta, numarul lor scade în mod normal.

Odata cu diminuarea numarului de fibrocite diminua si functia de laborator biochimic al acestora si astfel apar o serie de fenomene ce vor conduce la degenerescenta discului: scade sinteza glicozaminoglicanilor, scade sinteza proteoglicanilor, mai ales a condroitinsulfatilor, determinand astfel preponderenta cheratosulfatilor, ajungandu-se la micsorarea hidropexiei nucleului pulpos cu toate consecintele ce decurg de aici.

C. Fibrele de colagen. Structura fibrelor de colagen prezinta unele particularitatii biochimice în functie de care s-au identificat pana în prezent 15 variante de colagen în regnul animal. În nucleul pulpos predomina fibrele de colagen de tip II, în proportie de 95%, fibre cu o mare putere de hidropexie, dar se gasesc si fibre de colagen de tip I (în proportie de 5%), care au o mai mica capacitate de hidropexie. În acest fel hidropexia tuturor componentelor nucleului pulpos descrise pana acum este atat de mare încat termenul de ,,capcana de apa” este perfect justificat. Modificarile biochimice ce apar în activitatea fibrocitelor odata cu înaintarea în varsta determina o sinteza tot mai redusa a fibrelor de colagen de tip II si apare în nucleul pulpos o crestere a procentului de fibre de colagen de tip I avand drept consecinta scaderea cantitatii de apa din DIV. Acest fenomen

de degradare a colagenului se produce în toate organele nu numai în DIV; a fost determinat timpul de înjumatatire a colagenului din diverse organe la sobolani: 200 zile pentru piele, 60 zile pentru muschi, 30 zile pentru ficat; acest proces fiind controlat de activitatea colagenazelor.

D. Apa si electrolitii. Structura complexa sub aspect biochimic a nucleului pulpos poate fi redusa la o retea de lanturi de macromolecule, care prezinta numeroase sarcini electrice negative. Aceste sarcini electronegative, de fapt radicali acizi liberi, sunt cele ce vor fixa nu numai apa ci si numerosi cationi de Na, K si Ca, substante minerale pe care apa le aduce din spatiul extracelular în lanturi proteice macromoleculare. Cantitatea de apa retinuta de toate elementele chimice amintite pana aici confera nucleului pulpos forta exploziva multidirectionala prin care inelul fibros este pus într-o stare de tensiune permanenta, elastica. Aceasta îi permite sa amortizeze sarcinile mecanice exercitate asupra sa si sa protejeze platourile vertebrale, mentinandule totodata îndepartate atat cat este necesar pentru functia respectivului segment vertebral.

Inelul fibros.

Lamele inelului fibros, prin constitutia lor biochimica si prin asezarea spatiala  specifica, asigura o parte importanta a functiei de rezistenta mecanica a DIV. Sursa substantelor constituiente pentru structurile de colagen ale inelului fibros este tot laboratorul biochimic reprezentat de nucleul pulpos. Fibrele de colagen din inelul fibros sunt în proportie de 66% de tip I si 34% de tip II, asigurandu-se astfel o hidropexie convenabila si în aceasta structura conjunctiva fibrilara, dar nu atat de mare ca în nucleul pulpos.

Durata de viata si calitatea fibrelor inelului fibros depind de evolutia proceselor biochimice din nucleul pulpos. Senescenta inelului fibros instalata paralel cu o deshidratare progresiva (fie naturala, fie patologica) conduce la diminuarea rezistentei sale mecanice si la aparitia unor procese anatomopatologice, mai rar izolate, dar de cele mai multe ori acestea sunt prezente concomite.

La aparitia si evolutia degenerescentei DIV concura mai multe fenomene:

scade aportul substantelor nutritive scade numarul de fibrocite scade cantitatea globala de glicozaminoglicani, de proteoglicani, de colagen si de

apa se produce o acumulare de substante specifice metabolismului de tip anaerob (si

în mod normal metabolismul din DIV este de tip anaerob) creste activitatea enzimatica

Consecintele mecanice ale acestor procese degenerative:

-                 lamele inelului fibros se îngroasa , dar devin totodata mai putin elestice, mai putin rezistente,

-                 se rup unele lame ale inelului fibros si apar fisuri dispuse radiar ce ajung pana  la straturile sale cele mai superficiale,

-                 lamele externe ale inelului fibros se pot deforma si bombeaza spre exterior, mai ales spre canalul spinal; se produce astfel protruzia discala surprinsa de imaginile RMN,

-                 lamele extene se pot rupe complet, apar brese în inelul fibros prin care se exteriorizeaza spre canalul spinal portiuni mai  mari sau mai mici din nucleul pulpos si se produce astfel hernia de disc înregistrata pe cliseele RMN ca un prolapas al nucleului pulpos.

Toate aceste procese degenerative ale DIV pot fi surse ale durerii vertebrale.

Corpii vertebrali

Fiecare vertebra prezinta la exterior o carcasa de tesut osos compact, acoperita de un periost (bine inervat) si o structura complexa de tesut osos spongios situata în mijlocul vertebrei. Osul spongios reprezinta aproximativ 40% din compozitia osului. Structura osului spongios este relativ asemanatoare cu a altor structuri ale tesutului conjunctiv: substanta fundamentala (formata din complexe macromoleculare de glicozaminoglicani si proteoglicani), în care sunt asezate diferitele celule specifice osului; exista aici si o retea fibrilara densa (fibre de colagen si fibre elastice), precum si apa (în proportii variabile: 10-50%). Metabolismul local este foarte intens, demonstrat chiar si numai de faptul ca în 24 ore este schimbata întreaga cantiatate de apa constituienta. Acest metabolism este sustinut de o vascularizatie bine reprezentata si de un flux sanguin abundent, care asigura un aport nutritiv bogat.

O parte din materialul nutritiv adus de sange în os va traversa platoul vertebrei si cartilagiului vertebral si va patrunde în discurile intervertebrale vecine. Traversarea barierei dintre os si disc este posibila datorita micilor orificii existente la nivelul fiecarei placi terminale ale vertebrelor si prin mici canale ce traverseaza cartilajul hialin. Difuziunea substantelor prin aceasta ,,membrana” se realizeaza, conform legilor biofizicii, prin diferenta de presiune hidrostatica si osmotica dintre cele doua medii.

Aprovizionarea DIV cu substantele nutritive de care are nevoie metabolismul sau, prin acest mecanism, se desfasoara astfel perfect timp îndelungat. Odata cu înaintarea în varsta se produc treptat mai multe procese degenerative generale ale întregului organism si modificari locale, care concura la alterarea difuziunii substantelor (mai ales glucoza, sulf, O2 ) de la vertebra spre disc; aceasta perturbare se agraveaza tot mai mult si metabolismul DIV începe sa sufere generand aparitia proceselor degenerative ale discului prin deficit de nutritie.

I.1.2. Structurile neurale

În cursul dezvoltarii embrionare din structurile primare se vor forma toate organele:

-                 din notocord, scheletul primar al sirei spinarii, ce va fi înglobat în interiorul coloanei vertebrale, vor ramane doar fragmente sub forma nucleului pulpos,

-                 din ectoderm se vor dezvolta: pielea, sistemul nervos si organele senzoriale;

-                 din mezoderm se vor forma: structurile aparatului locomotor, aparatul circulator si aparatul uro-genital;

-                 din endoderm deriva aparatul respirator si digestiv;

-                 din tubul neural primar, care va suferi o segmentare longitudinala, dispusa metameric, secvential, în lungul viitoarei coloane vertebrale, se vor dezvolta nervii spinali, organizati si ei tot metameric, ce se vor distribui tuturor structurilor derivate din cele trei foite primare.

Protectia structurilor nervoase, medulare si radiculare, fata de agresiuni mecanice este bine asigurata. În canalul spinal maduva spinarii, conul medular terminal si radacinile ,,cozii de cal” sunt protejate de meningele spinal format din: pia mater, arahnoida si dura mater.

Nutritia nervilor este asigurata de o retea vasculara complexa, dar si de LCR care scalda simultan si maduva spinarii si radacinile rahidiene.

Fiziopatologia durerilor vertebrale este dominata de doua tipuri de mecanisme ale agresiunii asupra structurilor nervoase: actiunea mecanica asupra nervilor si cea exercitata asupra vaselor sanguine ce asigura nutritia nervilor.

Agresiunea mecanica asupra radacinilor nervoase din canalul spinal se poate manifesta într-o modalitate acuta printr-o hernie de disc (cel mai frecvent) sau se produce o compresiune cronica prin micsorarea dimensiunilor canalului spinal (în esenta o stenozare a acestuia) din cauze foarte diverse: stenoza idiopatica sau stenoza secundara instalata ca urmare a altor boli (de ex: hipertrofii ale articulatiilor intervertebrale, spondilolistezis, maladie Paget, spondilita ankilopoietica). Aceasta stenozare poate afecta canalul medular, canalul foraminal, sau chiar ambele canale.

Separarea efectelor compresiunilor în efecte mecanice asupra nervilor si efecte mecanice asupra vaselor este doar un artificiu, deoarece aceste efecte sunt frecvent simultane sau foarte putin decalate în timp si se interconditioneaza reciproc.

Compresiunea radacinilor rahidiene este urmata de aparitia unor efecte directe si a unor efecte indirecte.

Efecte directe ale compresiuni radiculare.

Efectele directe ale compresiunilor acute produse de o hernie de disc se pot exercita asupra radacinilor în lumenul canalului vertebral sau în canalul foraminal. În cele mai

multe cazuri hernia de disc afecteaza o singura radacina, mai rar sunt afectate mai multe radacini rahidiene. În raport direct cu dimensiunile materialului herniat din disc si în functie de dimensiunile canalului medular, radacinile rahidiene se pot ,,eschiva”, în limite mici, prin deplasare laterala, fenomen aproape irealizabil în cazul herniilor ce patrund în canalul foraminal. În cazul compresiunilor minore radacinile sunt doar iritate, situatie în care apare doar durere în teritoriul dermatomului respectivei radacini.

În alte cazuri compresiunea este mai severa si se produce o aplatizare a radacinii urmata de tensionarea fibrelor nervoase declansand aparitia durerilor si a paresteziilor radiculare într-un membru inferior. În formele grave se produc ruperi ale unor fibre din radacina respectiva, mai putine sau mai multe, situatie în care apare pareza sau paralizia radiculara, de multe ori odata cu disparitia durerii din membrul inferior, mai ales în cazul herniilor intraforaminale. Este de retinut faptul ca radacinile dorsale sunt mult mai putin rezistente la agresiunea mecanica. Instalarea iritatiei radiculare si a inflamatiei maresc mult sensibilitatea acesteia la agresiunea mecanica, deoarece s-a demonstrat, experimental, ca tractiunile moderate exercitate asupra unei radacini sanatoase nu produc aparitia durerii, dar o radacina iritata raspunde imediat cu o durere vie chiar la deformari minore. Simptomatologia radiculopatiei se poate manifesta ca durere si tulburari de conductibilitate nervoasa motorie sau senzitiva (s-a observat ca în cazurile cu compresiuni asupra mai multor radacini apar mai frecvent grave tulburari de conducere motorie). Fenomenele iritative si inflamatorii sunt agravate si de asocierea unui alt proces: iritatia chimica produsa de substantele eliberate din materialul herniat din disc: enzime, substante rezultate din catabolism anaerob al DIV, producand o adevarata ,,radiculita chimica”. Tabloul clinic se complica si mai mult daca materialul discal herniat afecteza si ganglionul spinal de pe radacina dorsala în canalul foraminal.

Compresiunile cronice din stenoza de canal spinal se exercita circumferential asupra mai multor radacini, procesul se instaleaza lent, în timp mai îndelungat, cu efecte fiziopatologice mai mult indirecte decat directe, dar, în evolutia bolii pot surveni accidente acute avand caracterele efectelor directe.

Efecte indirecte ale compresiunii radiculare.

Aceste efecte se manifesta asupra microcirculatiei radacinilor rahidiene, cu consecinte de multe ori mai grave decat efectele directe ale compresiunilor mecanice.

Multa vreme suferintele radiculare au fost interpretate doar ca rezultatul actiunii mecanice asupra radacinilor rahidiene, ori studiile experimentale au scos în evidenta aparitia unor tulburari severe de nutritie responsabile de perturbarea functiilor nervoase.

Leziunile nervoase se pot croniciza, mai ales în cazul stenozelor de canal spinal (cervical sau lombar) cu consecinte fiziopatologice foarte grave:

1- cronicizarea tulburarilor de nutritie a radacinilor rahidiene prin scaderea fluxului sanguin;

2- marirea permeabilitatii structurilor microvasculare determina aparitia edemului cu modificarea homeostaziei locale prin interventia unor metaboliti acizi si ionilor de Ca, reprezentand noi surse de durere;

3- edemul si fibroza odata instalate la nivelul sacului dural favorizeaza aparitia unor coalescente între foitele acestuia blocandu-se astfel circulatia libera a LCR-ului, proces prin care nervii sunt privati de aportul nutritiv suplimentar al LCR-ului, acecentuand defectul de nutritie al nervilor.

4- edemul si fibroza instalate în ganglionul spinal modifica functia acestuia în transmiterea informatiilor senzitive. Neuronii ganglionului spinal astfel afectati se pot activa si spontan daca se asociaza si leziuni ale nervilor periferici, situatie în care bolnavul va descrie aparitia intermitenta a unor dureri fulgurante si senzatii de arsura în membrele inferioare (asa zisele simptome pseudotabetice).

5- scade cantitatea substantelor necesare asigurarii unui transport axonal normal determinand tulburari ale propagarii impulsului nervos si privarea nervilor periferici de materialul nutritiv si plastic necesar functiei si troficitatii functiei acestora; în consecinta: apar dureri, parestezii si deficit muscular la nivelul membrelor inferioare.

Aceste cunostinte de fiziopatologie ale durerilor vertebrale constituie suportul precizarii obiectivelor de tratament si a metodologie terapeutice:

protectie radiculara; combaterea energica si precoce a inflamatiei si a durerii; combaterea ischemiei structurilor nervoase; ameliorarea functiei nervilor (medicatie neurotropa sustinuta mai mult timp decat

evolutia puseului dureros); restabilirea posturii si dinamicii coloanei vertebrale cat mai precoce posibil; insistenta în respectarea normelor de conduita din „scoala spatelui”.

Articulatiile interapofizare

La toate nivelurile coloanei vertebrale aceste articulatii pot suferi modificari anatomopatologice ca si oricare alte articulatii cu implicatii importante în fiziopatologia coloanei vertebrale: în aparitia durerilor, a tulburarilor de statica si dinamica. Principalele procese patologice articulare sunt cele de tip degenerativ si cele de tip inflamator.

Procesele reumatismale de tip degenerativ survin frecvent ca un corolar al înaintarii în varsta, dar se pot instala precoce din cauza unor solicitari excesive prin posturi vertebrale anormale sau prin solicitari dinamice excesive.

Degeneresecenta osteocartilaginoasa articulara, chiar în formele cele mai banale de artroza a interapofizarelor, constituie sursa frecventa a durerilor vertebrale prin iritarea filetelor nervoase amielinice din capsula articulara si a celor din aparatul ligamentar propriu. Acest lucru are un rasunet mai larg asupra musculaturii paravertebrale, care prin

contractura musculara reflexa se manifesta ca sursa secundara de durere. Aceste dureri cronice se pot acutiza ori de cate ori survine o inflamare accidentala a acestora.

Structurile ligamentare

Aparatul ligamentar al coloanei vertebrale este reprezentat de un mare numar de ligamente. Structura lor elastica permite îndeplinirea functiilor multiple: asigurarea contentiei formatiunilor anatomice si facilitarea unor functii dinamice ale coloanei vertebrale.

Solicitarile normale statice sau dinamice nu produc durere la nivelul aparatului ligamentar. Tensionarile excesive ca întindere sau cele prelungit mentinute produc iritarea filetelor nervoase si apar dureri (acest fenomen survine si în cazul aparatului ligamentar al articulatiilor periferice)

Durerile ligamentare apar cel mai frecvent ca urmare a posturilor nefiziologice ale coloanei vertebrale, mai ales la nivelul coloanei lombare, odata cu accentuarea curburii sale prin posturi hiperlordotice lombare prelungit mentinute. Depistarea sursei ligamentare a durerilor vertebrale orienteza si conduita terapeutica: corectarea posturii si educatia privind evitarea suprasolicitarilor dinamice excesive.

Structurile musculare

Musculatura paravertebrala este implicata frecvent în fiziopatologia durerilor vertebrale cervico-lombare, în cadrul unor variate situatii etiopatogenice, mecanismul principal fiind tensionarea musculara excesiva. Ea poate surveni ca urmare a unei contracturi musculare reflexe, dupa solicitari dinamice excesive, sau prin modificari severe ale posturii coloanei vertebrale.

Tonusul muscular crescut poate fi el însusi sursa de durere, dar prin ischemia musculara consecutiva declanseaza cercul vicios Travel: durere-contractura-ischemie-durere-contractura, care odata amorsat poate evolua pe cont propriu cu dureri vertebrale sau dureri iradiate de tip miofascial, tablou clinic ce nu poate fi controlat decat prin anularea a cel putin unei verigi fiziopatologice: durerea, contractura sau ischemia, apeland la mijloace fizicale, medicamentoase sau a ambelor.

1.3.  Definitie .  Generalitati despre nevralgia cervico-brahiala

•         Nevralgia cervico-brahiala este definita ca un sindrom dureros al regiunii cervicale si al umarului survenind în teritoriul de distributie ale radacinilor cervicale C5 – C8.

•             Topografia durerii este elementul esential la care se adauga paresteziile predominant distale. Mai rar acuzele bolnavului constau din simple senzatii parestezice distale pe unul sau mai multe dermatoame.

Plexul brahial, care enerveaza membrele superioare, este format din ultimele patru radacini cervicale; pe traiectul pe care acestea parasesc canalul rahidian si în special la nivelul orificiilor de conjugare, una sau mai multe radacini pot fi iritate, ca urmare a proceselor tmai pe întelesul tuturor -excrescente osoase) de la nivelul coloanei cervicale: discartroza C5-C6 sau C6-C7 si osteofîtoza.Ca urmare a iritatiei mecanice, radacinile amintite se congestioneaza si se edematiaza: atat iritatia directa, cat si inflamatia supraadaugata, determina dureri si parestezii în interiorul inervat de radacina    afectata.Tinand seama ca în producerea durerii o contributie importanta o are inflamatia radiculara, principalul mijloc de tratament îl constituie medicamentele antiinflamatorii, fie steroidiene (prednison, 20-40 mg/zi, timp de 2-3 saptamani), fie nesteroidiene (diclofenac sau indometacin cate 3-4 drajeuri, respectiv capsule/zi).Fizioterapia este extrem de utila: se aplica diatermie, infrarosii si masaj, ca si ionizari cu calciu sau novocainaCurele balneare sunt indicate în formele prelungite de nevralgie cervico-brahiala.Tratamentul chirurgical este necesar numai extrem de rar.

ETIOLOGIEEtiologic, se deosebesc doua tipuri:

•         NCB comuna, prin artroza cervicala si

•         NCB simptomatica, care poate fi de cauza rahidiana sau intrarahidiana.

Cauzele rahidiene sunt reprezentate de:

•         leziuni tumorale ale rahisului (metastaze osoase, hemopatii maligne, tumori osoase primitive, granuloame eozinofile),

•         morb Pott cervical,

•         traumatisme cervicale.

•         spodilite cu germeni banali,

•         hernia de disc cervicala.

CAUZELE INTRARAHIDIENE

•         tumori meningoradiculare (neurinoame, meningeoame, epidurite metastatice)

•         Meningoradiculite

•         procese inflamatorii meningeale cronice (arahnoidita, meningita cervicala)

•         epidurite acute si cronice

ALTE CAUZE

•         sindrom Pancoast-Tobias

•         coasta cervicala

•         zona zoster include în tabloul clinic nevralgii intense, rebele la tratament si care pot persista timp îndelungat dupa disparitia eruptiei

•         scleroza post radioterapie

•         calus vicios post-fractura de clavicula

•         sindrom de defileu cervico-axilar

ANATOMIE PATOLOGICA

În etiologia iritatiei radiculare se întalnesc mai frecvent:

1. Cervicartroza2. Hernia de disc

Caracteristic pentru evolutia procesului degenerativ artrozic este nucleul uncodiscoosteofitic,care prin dezvoltarea posterioara si postero-laterala poate intercepta traiectul radicular. În acest caz nevralgia apare dupa 40 de ani, sexul feminin fiind cel mai afectat.

Hernia de disc cervicala, apare mult mai rar si recunoaste drept cauze favorizante mobilitatea mare a segmentului, importanta curburii fiziologice, fortele de tractiune si presiune ce se exercita la acest nivel, precum si relativa fixitate a radacinilor cervicale.

Hernia de disc cervicala apare rar în urma solicitarilor axiale, aparatul discoligamentar foarte rezistent suportand încarcari de patru ori mai mari decat structura osoasa. 0 serie de factori cum sunt degenerarea precoce a discului si asocierea anomaliilor congenitale se supraadauga, favorizand aparitia herniei. Un loc important în determinismul herniei de disc îl ocupa traumatismul craniovertebral, direct sau indirect, si efortul. Hernia de disc cervicala este mai frecvent postero-laterala, în vecinatatea orificiului intervertebral.

SIMPTOMATOLOGIE

Simptomatologia este dominata de durere , ce are urmatoarele caracteristici:

debut brutal, dimineata la sculare sau instalata progresiv

•   precedata de o cervicalgie de intensitate crescanda,

•   se acompaniaza de o iradiere brahiala din ce în ce mai accentuata.

•   ca orice durere radiculara poate fi agravata de tuse, decubit, cu exacerbare nocturna.

•   durerile se pot însoti frecvent de parestezii diverse: amorteli

Durerea respecta un teritoriu strict monoradicular astfel:

•         în radiculopatia C5 durerea iradiaza în umar si pe fata externa a bratului pana la cot;

•         în radiculopatia C6 durerea este descrisa de pacient pe fata antero-externa a umarului, bratului si antebratului pana la police;

•         în afectarea C7 simptomatologia se înregistreaza pe fata posterioara a bratului, antebratului, fata dorsala a pumnului, index si medius;

•         pentru C8 durerea este localizata pe fata anteroi-nterna a bratului, pumnului si în degetele 4 si 5.

Pot fi prezente si iradieri toracice superioare si posterioare, precum si occipitale.

Hernia C6-C7 care irita sau comprima radacina ce formeaza nervul toracic anterior sau nervul toracic anterolateral, poate da dureri precordiale.

Mai pot aparea contracturi musculare ale centurii scapulohumerale, afectarea miscarilor de finete, crampe musculare.

Din partea simpaticului se înregistreaza tulburari de ordin vegetativ în membrul superior (paloare, hipersudoratie), ca si la nivelul extremitatii cefalice.

ANAMNEZA PACIENTULUI

Anamneza este importanta pentru a identifica momentul cînd a aparut durerea, cauzele declansatoare si cele de ameliorare, alte semne subictive. Tot din anamneza putem afla antecedentele patologice ale bolnavului, uneori folositoare pentru stabilirea diagnosticului.

STAREA PREZENTA

Examenul fizic are în vedere deopotriva segmentul vertebral si cel brahial.

Rahisul cervical examinat în statica si în dinamica, bolnavul fiind în pozitie sezanda sau în decubit, releva tulburari de atitudine de tipul redresarii sau inversarii curburii

fiziologice. Palparea spinoaselor si a masivelor articulare interapofizare este dureroasa. Poate aparea “semnul soneriei anterioare” care reproduce sau exacerbeaza durerea radiculara. Intensificarea durerii poate avea loc si la presiunea pe vertex, în timp ce tractiunea prudenta a extremitatii cefalice poate sa influenteze favorabil suferinta bolnavului. Miscarile rahisului sunt limitate, iar testarile în hiperflexie si lateroflexie opusa brahialgiei accentueaza simptomatologia.

Examenul obiectiv continua cu studiul sindromului radicular. Probele de elongatie a bratului devin pozitive; intensitatea sindromului de iritatie neurala se apreciaza prin studiul motricitatii, sensibilitatii si reflexelor pe teritoriul aceluiasi metamer. Examenul neurologic nu releva în numeroase cazuri fenomene deosebite, dar în formele evoluate poate constata existenta unui deficit motor.

Manevrele de elongatie pentru radacinile C5-C8 (pozitive în NCB) sunt reprezentate de:

•   manevra Lasegue a membrului superior – abductia maxima a bratului cu antebratul în extensie,

•   manevra Lasegue a gatului – înclinarea si rotarea capului spre partea sanatoasa.

În sindromul C5 tulburarile de sensibilitate afecteaza umarul si fata externa a bratului pana la cot. Tulburarile motorii se pot exprima la nivelul deltoidului, supraspinosului, micului rotund; se deterioreaza abductia si rotatia externa a bratului.

În sindromul C6 hipoesteziile apar pe fata externa a umarului, bratului si antebratului pana la police. Scaderea fortei musculare intereseaza bicepsul, lungul supinator si musculatura eminentei tenare. Sunt afectate flexia cotului si pronosupinatia. Reflexul bicipital si stiloradial pot fi abolite sau diminuate.

În sindromul C7 tulburarile de sensibilitate apar pe teritoriul reprezentat de fata posterioara a umarului, bratului, antebratului, fata dorsala a pumnului, index si medius. Tulburarile motorii afecteaza tricepsul brahial, extensorii mainii si ai degetelor. Poate fi afectata extensia cotului, pumnului si degetelor. Posibilele tulburari de reflexe apar la nivelul tendonului tricepsului.

În sindromul C8 hipoestezia se întalneste pe fata interna a antebratului, pumnului, mainii si degetelor 4 si 5. Eventualele tulburari de motricitate apar la nivelul musculaturii intrinseci a mainii si pe eminenta hipotenara. Reflexul cubitopronator poate fl modificat.

1.                 CRITERII PENTRU SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI

a)      CRITERII CLINICE

NCB comuna este forma cea mai frecventa si în favoarea ei se retin urmatoarele elemente:

•         terenul, reprezentat adesea de sexul feminin si menopauza;

•         unilateralitatea unei atingeri monoradiculare cu debut insidios;

•         existenta semnelor rahidiene cu limitare dureroasa a miscarilor rahisului;

•         absenta semnelor neurologice obiective;

•         prezenta unei artroze cervicale;

NCB simptomatica trebuie suspicionata în cazurile în care:

•         exista în general atingeri pluriradiculare,

•         dureri rebele care se agraveaza progresiv

•         se asocieaza cu tulburari obiective de sensibilitate majore si tulburari motorii (cu pareze, amiotrofii si abolire de ROT) la membrul superior homolateral sau/si controlateral;

•         asocierea unei atingeri medulare prin evidentierea si a unei parapareze spastice;

•         prezenta unui sindrom Claude Bernard-Horner;

•                        alterarea starii generale;.

b)      CRITERII RADIOLOGICE

Examenul radiologic este principala explorare care da informatii asupra modificarilor uncodiscale si de la nivelul gaurilor de conjugare. Pensarea spatiului discal cu osteocondensarea platourilor, osteofitoza peridiscala, hipertrofia si încurbarea apofizelor unciforme, reducerea dimensiunilor gaurilor de conjugare sunt importante pentru diagnostic.

La fel este si studiul radiocinetic al coloanei cervicale care ofera posibilitatea aprecierii elasticitatii discale, jocul articulatiilor discovertebrale si interapofizare, marcand si zonele de redoare.

Mielografia, tomodensitometria si examenul RMN aduc relatii suplimentare în ceea ce priveste etiologia si importanta leziunilor rahidiene si radiculomedulare.

Explorarea periferica a sistemului neuromuscular completeaza infor-matia conturand mai bine nivelul si gradul suferintei neurologice si contribuie la definirea atitudinii terapeutice, conservatoare sau chirurgicale.

c)      CRITERII DE LABORATOR

Uzual trebuie sa se cerceteze: VSH, glicemia, formula sanguina.

Cand etiologia este mecanica sau artrozica parametrii biologici nu sunt modificati.

2.                 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Diagnosticul diferential trebuie sa aiba în vedere alte sindroame algice cu topografie asemanatoare:

•         Nevralgia amiotrofica (sindrom Parsonage-Turner) este o nevrita a plexului brahial cu un determinism posibil imunoalergic si exprimata clinic printr-un sindrom dureros cu debut acut, localizat la nivelul umarului, iradiind la brat, exceptional dincolo de cot. Se asociaza instalarea unui deficit motor proximal interesand electiv teritoriul trunchiului primar superior al plexului brahial (C5-C6 – deltoid, biceps) si ramurile sale colaterale (supra- si subspinos, mare dintat). Rapid, în 3-10 zile se poate instala amiotrofia teritoriului atins, ROT bicipital si uneori tricipital pot fi abolite. Starea generala nu este alterata, VSH, l.c.r. sunt normale, febra absenta. Examenul electric confirma natura neurogena, pluriradiculara predominent pe C5. Evolutia este favorabila, cu regresiune în 6-12 saptamani (recuperarea motorie poate ajunge pana la un an), dar recidivele raman posibile.

•         Nevralgia nervului suprascapular si nervului mare dintat – se traduce prin dureri scapulare urmate de o paralizie a abductiei (nervul suprascapular) si a ridicarii anterioare a bratului, cu decolarea omoplatului (nerv mare dintat). Cauza acestor nevralgii este o compresiune a nervului suprascapular în incizura coracoidiana sau a nervului mare dintat în traiectul sau în scalenul mijlociu sau pe coasta a doua, compresie datorata unei greutati purtate pe umar, sau unei bursite suprascapulare sau unei contuzii a umarului

•         Sindrom de apertura toracica superioara (incluzand sindromul coastei cervicale, sindromul defileului scalenic, sindromul costo-clavicular, sindromul de hiperabductie) trebuie evocat în prezenta durerilor si paresteziilor care apar la nivelul membrului superior, iradiind de la nivelul cefei, favorizate de manevre de ridicare sau abductie a bratului, asociate cu diminuare de forta, dar în mod deosebit de semne de atingere neurovasculara: crampe, hiperestezie la frig, paloarea tegumentelor, modificari de amploare a pulsului si tensiunii arteriale, uneori fenomene de asfixie locala cu ulcere trofice si chiar cangrena, fenomene Raynaud.

•         Periartrita scapulo-humerala, caracterizata prin dureri în articulatia scapulohumerala, însotite de cracmente si dureri la mobilizarea pasiva a articulatiei. Nu exista parestezii sau semne obiective neurologice iar examenul radiologic poate evidentia umbre calcare periarticulare.

•         Sindrom algodistrofic al membrului superior (sindrom umar-mana) poate fi întalnit într-un mare numar de conditii patologice: compresiuni medulare cervicale, compresiuni radiculare, afectiuni ale plexului brahial, artroza cervicala întinsa, etc. Clinic se manifesta prin dureri în umar cu iradieri în centura scapulara si brat, dar în special în mana si degete

unde au caracter pulsatil. Se asociaza deseori tulburari vegetative cu edem al mainii, cu cianoza a tegumentelor care pot fi reci sau calde, cu tulburari trofice ale fanerelor. Treptat se pot instala

•         amiotrofii ale centurii scapulare si muschilor mici ai mainii, imobilizarea segmentelor respective prin redori articulare si anchiloze în pozitii vicioase.

3.   EVOLUTIA BOLII

NCB în forma comuna are evolutie favorabila în 3-6 saptamani. În forma simptomatica evolutia este diferita, în functie de etiologie. Astfel, au prognostic negativ NCB secundare tumorilor (la orice nivel ar fi acestea), morbului Pott cervical, proceselor inflamatorii meningeale, dupa formarea unui calus vicios.

Recuperarea este dificila la persoanele vîrstnice, la cei cu boli cronice severe (cardiace, respiratorii) sau cu afectiuni neurologice.

Exista riscul ca recuperarea sa nu se faca integral, bolnavul putînd sa ramîna cu diverse parestezii ale membrului superior 8amorteli, furnicaturi, hipoestezie).

CLINICA HERNIEI DE DISC CERVICALE

Aspectul clinic depinde de:

•         sediul herniei de disc cervicale

•         amploarea fenomenelor compresive.

Simptomul dominant -nevralgia cervico-brahiala (N.C.B.)

•         durere cervicala

•         radiculalgie a membrului superior.

Identificarea corecta a proiectiilor fenomenelor dureroase conduce la precizarea topografiei discului afectat.

DATE GENERALE

INCIDENTA: Reprezinta 3-5% din patologia discala.

PARTICULARITATI ANATOMICE:

•         Radacini scurte, fixe in canalul rahidian

•         Maduva cervicala, care contine structuri nervoase de importanta vitala.

•         Hernia de disc cervicala poate evolua pe o coloana normala sau pe o coloana cu modificari spondilartrozice.

ETIOLOGIE:

1.procese degenerative,

2.micro-traumatisme repetate,

3.fracturi-luxatii cervicale.

FRECVENTA: discurile cele mai afectate sunt C4-C5si C5-C6.

SIMPTOMATOLOGIE:

Contureaza 2 sindroame majore:

SINDROMUL DE COMPRESIUNE RADICULARA:

?durere

?deficit senzitivo-motor

SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARA

Din punct de vedere topografic, radacina corespunde vertebrei subiacente fiecarei radacini ii corespunde :

•         un miotom

•         un dermatom

•         un arc reflex

SINDROMUL DE COMPRESIUNE RADICULARA

Hernia discului C4-C5 (radacina C5):

•         durere in ceafa, deltoid, piept, fata laterala a bratului;

•         deficit motor la nivelul muschilor supraspinos, subspinos, deltoid, biceps;

•         modificarea reflexului bicipital.

Hernia discului C5-C6 (radacina C6):

•         durere in ceafa, regiunea scapulara, deltoid, fata laterala a bratului si antebratului, police si index;

•         deficitul motor este localizat la nivelul bicepsului si radialului extern;

•         diminuarea reflexelor bicipital si stiloradial.

Hernia de disc C6-C7 (radacina C7):

•         durere in ceafa, omoplat, deltoid, fata dorsala a antebratului, index si medius;

•         deficit motor al muschiului triceps;

•         diminuarea reflexului tricipital.

Hernia de disc C7 (radacina C8) :

•         durere in ceafa, regiunea interna a bratului si antebratului, degetul mic si uneori mediusul;

•         deficit motor al muschilor extensori ai pumnului;

•         modificarea reflexului tricipital.

EXAMEN OBIECTIV

•         limitarea miscarilor gatului,

•         contractura musculaturii cervicale,

•         pozitii antalgice, pana la torticolis.

Manevra Spurling: compresiune progresiva in vertex si tractiunea membrului superior afectat.

SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARA

Tabloul clinic:

•         tetrapareza,

•         tetraplegie,

•         sindrom Brown-Sequard

•         tulburari sfincteriene.

EXAMENE COMPLEMENTARE

Examenele radiologice:

•         Radiografia standard

•         Examenul CT si mielo-CT al coloanei cervicale

•         Examinarea imagistica prin rezonanta magnetica (IRM)

•         E.M.G.

Examene biologice:

•         ionograma sangvina

•         calcemie

•         tablou sangvin

•         VSH

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Nevralgiile cervico-brahiale secundare:

•         afectiuni intrarahidiene: tumori intramedulare, siringomielie

•         afectiuni vertebrale: tumori, spondilodiscite, traumatism, reumatism inflamator, guta.

•         Radiculite infectioase in contextul bolilor: zona zoster, HIV, borelioze

•         Leziuni neurologice cu manifestari pseudo-articulare

Afectarea plexului brahial:

•         sindromul Pancoast-Tobias (tumora de apex pulmonar)-compresiune C7, C8, D1;

•         sindromul Claude-Bernard-Horner;

•         plexita brahiala postiradiere;

•         sindromul defileului toraco-brahial-C8

Afectarea nervilor periferici,din tabloul clinic lipsind durerile cervicale

•         sindromul de canal carpian-nervul median;

•         sindromul canalului Guyon-nervul cubital;

•         compresiune la nivelul cotului-nervul median si cubital;

Pseudo-radiculalgii intalnite in epicondilita si periartrita scapulo-humerala

TRATAMENTUL CONSERVATOR

•         Repaus fizic

•         Tratament medicamentos

•         tratament antialgic,

•         antiinflamator

•         miorelaxant.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

•         abord anterior

•         abord posterior

PROCEDEE CHIRURGICALE

•         Abordul anterior +/-fuziune

•         Abordul posterior +/-fuziune

•         Foraminotomia posterioara keyhole

•         Abordul endoscopic anterior sau posterior

•         Aborduri combinate sau succesive

•         Tratamentul chirurgical al complicatiilor aparute pe termen scurt sau lung

INDICATIA CHIRURGICALA

•         Radiculopatie cervical cu compresiune evidentiata la  nivelul spatiului discal

•         Mielopatie cervical cu compresiune evidentiata la nivelul spatiului discal

•         Durere brahiala inacceptabila

•         Simptome progresivecu aparitia ataxiei

•         Deficit motor progresiv la nivelulmembrului superior

•         Simptome progressive bilateral cu parestezii si neindemanare

•         Pierderea controlului sfincterian anal si vezical

•         Sindroame cordonale: sindrom de cordoane anterioare, sindroame centromedulare, sindrom Brown-Sequard

•         TETRAPAREZA SPASTICA!

NECESITATEA DE A RAPORTA  INDICATIA CHIRURGICALA LA NEVOILE SI CONDITIA PACIENTULUI

•         Sportiv de performanta

•         Solist vocal

•         Pacient cu distrofie osoasa(demineralizari, osteoporoza, osteopetroza,bolide sistem, etc)

•         Pacient activ  social

•         Pacient dispus sa coopereze

•         Pacient tarat sau necompleant

•         Pacient cu afectiuni psihiatrice

•         Pacient cu leziuni osteo-disco-ligamentare cervical  asociate

•         Pacient cu contraindicatii majore pentru actul chirurgical

•         ETC…

DECOMPRESIUNEA CERVICAL POSTERIOARA

•         Nu este necesara pentru radiculopatii

•         unilaterale

•         Consta intr-o laminectomie decompresiva centrata pe nivelul afectat

•         Se efectueaza pentru urmatoarele situatii:

•         Leziuni discale pe mai mult de 2-3 nivelecu semne  clinice de mielopatie

•         Leziuni discale associate cu  stenoza cervicala

•         Solisti vocali,speakeri, la care riscul de 5% de afectarea vocii, datorita leziunii nervului laringeu recurrent este inacceptabil

•         Numita si foraminotomiakeyhole este o tehnica care decomprima individual radacinile nervoase creindmiciorificiiprinlama cervicala, care permit foraminotomiisilargiriale canaluluiradicular

•         Se foloseste pentru:

•         Monoradiculopatii cauzate de un sechestru discal(moale) posterolateralal discului, sau un osteofit lateral

•         Radiculopatiila solistivocali sau speakeri

•         Pentru decompresia radacinilor nervoase foarte inalte( C3, C4) sau foarte joase(C7, C8, T1) la pacienti supraponderali sau cu gatul scurt

COMPLICATII LA EXPUNEREA LEZIUNII

•         Perforarea faringelui, esofagului, traheei-minimalizate prin disectia m.longuscoli

•         Paralizia de corzi vocale

•         11% temporara, 4% permanenta-evitata prin disectia cu instrumente taioase paratraheal si prin scaderea presunii de retractie traheale (raguseala, obosealarespiratiei, tuse, aspiratie, senzatie de corp strain, disfagie, oboseala vocala)

•         Injuria a. Vertebrale prin tromboza sau dilacerare(0,3%)

•         Evitata si reparata prin suturi cu prolene 8.0.

COMPLICATII LA EXPUNEREA LEZIUNII

•         Complicatii secundare= sangerari, fistuleAV, pseudoanevrisme, tromboze arteriale

•         Injuria a. carotide-tromboza, ocluzie sau dilacerare prin retractie

•         Injuria v. jugulare

•         Fistula LCS –reparata prin plasarea directa a unei grefe fasciale inaintea impactarii grefonului+ cap ridicat, gel de fibrinasi/sau cateter de drenaj lombar

•         Sindromul Claude-Bernard-Horner-prin leziune de plex simpatic de-a lungul m. longuscoli, fapt pentru care disectianu trebuie sa se  intinda in afara acestuia

•         Lezarea ductului toracic-in abordarea leziunilor cervicale inferioare

AFECTAREA MADUVEI CERVICALE SI RADACINILOR

SPINALE

•         Afectarea medulara-evitata prin abordul osteofitelo rla extremitatea laterala a spatiului intervertebral-insa exista riscullezarii radacinii nervoase

•         Evitarea hiperextensie iin timpu lin                                                       tubatiei-(maiales in cazul stenozelor cervicale severe) se ia in considerare intubatia cu ajutorul fibroscopului, sau intubatia cu pacient constient

•         Grefonul  osos mai voluminos decat spatiul intervertebral-evitare prin masurarea adancimii cavitatii osoase sitestarea impactarii(raportul dintre  elongatie/laxitate si inaltimea/adancimea grefonului)

•         Apneeaindusain somn, bradicardie, instabilitate respiratorie-pentru leziunileC3-C4 ,produsa prin afectarea mecanismelo rde control central ale respiratiei

PROBLEME DE FUZIUNE VERTEBRALA

•         Pseudartroza(20%) este mai asociata cu tehnica Cloward(10%), Bayley-Badgley, sau Simth-Robinson (10%) sau cu nonfuziunea sustinuta de Hirsch. Nu este necesar tratamentul in cazul pseudartrozelor asimptomatice

•         Angularea anterioara cifotica-prezent ain 60% la tehnica Cloward, se rezolva prini mobilizarea cu guler, sau cu rezectia osului in exces(tehnicaHirsch)

•         Extruzia grefoanelor-(2%), necesita rarre interventie, cu exceptia situatiilor cand comprima maduva posterior, sau traheea si esofagul anterior

•         Complicatii la nivelul focarului osos din care s-a recoltat grefonul: hematoame, seroame, infectie, fractura de aripailiaca, leziune de nv.cutanat femural lateral(meralgiaparestezica), durere la nivelul cicatricei, perforatie de colon.

ALTE COMPLICATII

•         Infectia plagii<1%

•         Hematoame cervicale (mascate de plasarea gulerului!)

•         Disfagiesiraguseala-inevitabile! Daca edemul se agraveaza poate duce la obstructia traheei.

•         Degenerarea nivelului discal adiacent–controversata, reprezinta o sechela a alterarii biomecancii cervicale ca urmarea chirurgiei, conditiecare predispune la spondiloza cervicala-70% asimptomatica

•         Osteoliza grefonului implantat

•         Disconfort postoperator: nod in gat, durer i in gat, umar, interscapular, cu duratade cateva luni

•         Distrofia simpatica reflexa-descrisarar, prinleziunede ganglion stelat

•         Rezultate favorabile pentru procedurile chirurgicale-90%

•         La pacienti peste60 de ani-87%

•         20% dintre pacienti prezinta in timp hernii de disc la altenivele

•         Rata complicatiilor creste odata cu complexitatea procedurii sifolosirea materialelor de osteosinteza

•         Mortalitate<4%

•         Morbiditate10-23%

• Caracteristic pentru evolutia procesului degenerativ artrozic este nucleul uncodiscoosteofitic,care prin dezvoltarea posterioara si postero-laterala poate intercepta traiectul radicular. În acest caz nevralgia apare dupa 40 de ani, sexul feminin fiind cel mai afectat.

•             Hernia de disc cervicala, apare mult mai rar si recunoaste drept cauze favorizante mobilitatea mare a segmentului, importanta curburii fiziologice, fortele de tractiune si presiune ce se exercita la acest nivel, precum si relativa fixitate a radacinilor cervicale.

•         Hernia de disc cervicala apare rar în urma solicitarilor axiale, aparatul discoligamentar foarte rezistent suportand încarcari de patru ori mai mari decat structura osoasa.

•         O serie de factori cum sunt degenerarea precoce a discului si asocierea anomaliilor congenitale se supraadauga, favorizand aparitia herniei.

•         Un loc important în determinismul herniei de disc îl ocupa traumatismul craniovertebral,

direct sau indirect, si efortul.

•         Hernia de disc cervicala este mai frecvent postero-laterala, în vecinatatea orificiului intervertebral.

SIMPTOMATOLOGIE

Simptomatologia este dominata de durere, cu urmatoarele caracteristici:

•         debut brutal, dimineata la sculare sau instalata progresiv,

•         precedata de o cervicalgie de intensitate crescanda,

•         se acompaniaza de o iradiere brahiala din ce în ce mai accentuata.

•         ca orice durere radiculara poate fi agravata de tuse, decubit, cu exacerbare nocturna.

•         Durerile se pot însoti frecvent de parestezii diverse: amorteli

Durerea respecta un teritoriu strict monoradicular astfel:

•         în radiculopatia C5 durerea iradiaza în umar si pe fata externa a bratului pana la cot;

•         în radiculopatia C6 durerea este descrisa de pacient pe fata antero-externa a umarului, bratului si antebratului pana la police;

•         în afectarea C7 simptomatologia se înregistreaza pe fata posterioara a bratului, antebratului, fata dorsala a pumnului, index si medius;

•         pentru C8 durerea este localizata pe fata antero-interna a bratului, pumnului si în degetele 4 si 5.

Pot fi prezente si iradieri toracice superioare si posterioare, precum si occipitale.

•             Hernia C6-C7 care irita sau comprima radacina ce formeaza nervul toracic anterior sau nervul toracic anterolateral, poate da dureri precordiale.

•             Mai pot aparea contracturi musculare ale centurii scapulohumerale, afectarea miscarilor de finete, crampe musculare.

•             Din partea simpaticului se înregistreaza tulburari de ordin vegetativ în membrul superior (paloare, hipersudoratie), ca si la nivelul extremitatii cefalice.

Spondiloza cervicala , fiind o afectiune degenerativa a coloanei cervicale, poate interesa toate componentele anatomice ale acesteia, si in functie de structurile afectate se poate manifesta prin :-durere care apare la miscarea capului si a gatului in cazul uncartozei (afectarea aticulatiilor unciforme)-durere care apare la extensia si rotatia laterala a capului(semnul Spurling)-nevralgia cervico-brahiala-dureri de-a lungul membrului superior,cu tulburari de sensibilitate.-cefalee occipitala,ameteli, tulburari de echilibru, tulburari de stabilitate,tulburari vizuale,

acufene, manifestari psihice, care se pot manifesta intermitent, si se intensifica la rotatia si extensia  capului (sindromul Barre-Lieou).

CAPITOLUL II

2.1.                         TERAPIA FIZICALA SI DE RECUPERARE

Tratamentul profilactic trebuie sa aiba în vedere prevenirea cauzelor locale sau generale care pot sa traduca suferinta trunchiurilor nervoase.

§         Local se previne atitudinea vicioasa, traumatismele regiunii

§         Cauzele generale se refera la tratamentul corect al bolilor metabolice, al celor infectioase, dar si supravegherea corecta a tratamentelor cu potential toxic asupra fibrei nervoase.

Tratamentul curativ este mai complex si cuprinde :

§         tratamentul igeno-dietetic presupune o alimentatie rationala si evitarea abuzului de alcool sau de alte substante toxice.

§         ca si în cazul oricarei alte afectiuni, indiferent de natura ei, corectia starii psihice a pacientului are deosebita importanta. Bolnavul trebuie convins ca participarea la programul recuperator are o deosebita importanta în recîstigarea capacitatii functionale  a mîinii, ca afectiunea sa nu-l face inferior fata de cei din jur si ca, respectînd programul de recuperare si indicatiile medicului se poate reface într-un interval de timp mai scurt sau mai lung. Bolnavul trebuie cîstigat ca prieten în întreg programul recuperator.

§         repausul total al membrului superior afectat este impus de durerile declansate de cele mai mici miscari sau presiuni. Lupta contra edemului  nu trebuie neglijata: pozitionarea antideclina a antebratului si mîinii, alaturi de masaj si celelalte metode lupta împotriva instalarii edemului la nivelul acestor segmente.

§         Tratamentul este adaptat fazelor de boala, putand fi conservator si chirurgical.

Tratamentul conservator are urmatoarele obiective:

- reducerea durerii, a iritatiei radiculare si a contracturii;

- corectarea tulburarilor de statica cervicala;

- tonifierea musculaturii vertebrale posterioare;

- coordonarea mobilitatii coloanei cervicale cu a membrului superior si integrarea segmentului în ansamblul general al rahisului.

Tratamentul se realizeaza folosind mijloace ortopedice, medicamentoase si fiziokinetice.

a)      MEDICATIE ANTIALGICA SI ANTIINFLAMATORIE

Tratamentul medicamentos este necesar în perioadele algice si consta din administrarea de:

¨      antiinflamatorii nesteroidiene (ibuprofen, diclofenac, indometacin, etc) si steroidiene,

¨      antalgice,

¨      decontracturante (mydocalm, clorzoxazon)

¨      sedative.

În formele medii rezultate bune dau antiinflamatoriile nesteroidiene, iar în formele hiperalgice sunt indicati corticoizii peroral (40-50 mg/zi) timp de 8-10 zile cu reducerea rapida a dozei sau în infiltratii paravertebrale, cand se prefera produsii cu actiune lenta.

In cazurile cu deficit neurologic este utila medicatia neurotropa si care faciliteaza transmisia sinaptica.

b)      TRATAMENT ORTOPEDIC

Tratamentul ortopedic consta dintr-o serie de masuri care urmaresc punerea în repaus a segmentului cervical; colierele se folosesc în perioadele hiperalgice si pe timpul deplasarilor; repausul se efectueaza pe pat semidur cu perna mica, membrul superior fiind asezat în usoara abductie cu un suport sub umar. In pozitie sezanda se recomanda utilizarea de cotiere, tetiere si pastrarea posturii de „dubla barbie”. Se respecta postura corecta a coloanei vertebrale cu mentinerea curburilor fiziologice.

Pentru reducerea iritatiei radiculare se mai poate actiona efectuand tractiuni cervicale în delordoza, preferandu-se tehnicile manuale în altemanta cu manevrele de masaj si mobilizare.

c)      TRATAMENT CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical este rezervat formelor rebele si prelungite, care nu au cedat la un tratament corect aplicat trei luni de zile, ca si formelor cu fenomene neurologice de compresiune radiculara si/sau medulara.

Tratamentul chirurgical consta în exereza unei protruzii osteofitice sau o artrodeza cu indicatie exceptionala în formele grave, prelungite, rezistente la tratamentul medical.

În forma simptomatica, se face tratamentul afectiunii cauzale:

¨      exereza unui neurinom,

¨      a unei hernii discale,

¨      a unei coaste cervicale,

¨      radioterapia unei metastaze,

¨      antibioterapie si imobilizare într-o spondilodiscita

1.2.   Balneoterapia si termoterapia au indicatie în etapele cronice.

¨      Reeducarea mobilitatii coloanei cervicale este o etapa importanta si obligatorie a tratamentului conservator. Ea începe imediat dupa ameliorarea fenomenelor acute cu miscari pasive în altemanta cu tractiuni si tehnici de masaj. Se trece apoi la efectuarea mobilizarilor active care au ca suport mecanismele de coordonare vestibulara si oculokinetica care îsi au sediul la nivelul segmentului cervical.

¨      Programul continua cu exercitii care au în atentie unitatea functionala a segmentului cervical cu celelalte segmente rahidiene si cu membrul superior.

¨      Tonifierea musculaturii paravertebrale si a umarului, reeducarea pro-prioceptiva contribuie la refacerea stabilitatii rahisului.

¨      Bolnavul este instruit ca si la domiciliu sa efectueze programe reeducationale si de gimnastica medicala care sa promoveze supletea coloanei, tonifierea musculara si crearea unui comportament adecvat fata de solicitarile din mediu.

Acupunctura se adreseaza tulburarilor functionale :

-contracturi musculare

-dureri

-tulburari neurologice

Acupunctura se practica cu ace sterile de unica folosinta atat in zona locala cat si la distanta (se folosesc in jur de 10 ace)Rezultatele obtinute dupa 10-12 sedinte sunt semnificative.

Tehnici de kinetoterapie

Obiectivele specifice “scolii spatelui”

-          constientizarea posturii coloanei vertebrale,

-          “zavorarea segmentara”,

-          controlul miscarilor,

-          controlul efortului si readaptarea la effort,

-          controlul pozitiilor corpului în timpul miscarilor si în repaus.

Kinetoterapie individuala

-          constientizarea pozitiei corecte vertebrale prin exercitii de dezvoltare a perceptiei

-          proprioceptive prin tehnica dublei perceptii: din pozitia culcat, asezat si din ortostatism,

-          “zavorarea segmentara” prin exercitii de mentinere a chingii musculare activate în

-          conditii de mobilizare a bolnavului în spatiu( se va continua programul si la sala de CFM),

-          controlul miscarilor: educarea bolnavului pentru a efectua mobilizari ale coloanei

-          cervicale  controland permanent viteza si amplitudinea miscarilor,

-          controlul efortului: instruire privind exploatarea rationala a coloanei în timpul unor solicitar icervicale de tip dinamic sau static,

-          controlul pozitiei: învatarea evitarii mentinerii prelungite a pozitiilor cervicale  fixe sau a pozitiilor extreme ce vor fi înlocuite cu pozitii de facilitare a efortului cervical.

Kinetoterapie colectiva: la sala CFM si la bazin ca continua kinetoterapie specifica, cu

accent pe:

-          tehnici de mobilizare controlata,

-          tehnici de stabilizare cervicala,

-          tehnici de antrenare la efort,

-          exercitii de control cervical static si dinamic.

-          Bolnavii cu o patologie specifica stadiului subcronic stabilizata beneficieaza de tratament de recuperare în statiunile cu profil de reumatologie.

2.3.                          ELECTROTERAPIA ANALGETICA

Durerea este un fenomen multi-factorial iar practica demonstreaza ca diferitele tipuri de durere raspund mai mult sau mai putin bine la diversele metode de fizioterapie deci si la procedurile electroterapeutice. Exista cateva mecanisme care explica efectul analgezic al electroterapiei – pe langa bine- cunoscuta teorie a pragului sensibilitatii dureroase este demonstrata si cresterea productiei de opiacee endogene. Efectul analgezic este sustinut si de efectele trofice ale fluxului de curent. Miorelaxarea îndeparteaza hipertonia musculara si prin urmare durerea de origine miofasciala.

Durerea este de regula definita ca o senzatie neplacuta si ca o experienta emotionala legata de deteriorarea actuala sau potentiala a tesutului. Se face deobicei dinstinctie între durerea acuta si cea cronica. Durerea acuta este de scurta durata (maximum cateva zile sau saptamani). Este produsa prin deteriorarea mecanica a tesutului sau datorita unei boli, apare imediat dupa aplicarea stimulului dureros si scade dupa încetarea actiuni acestuia; intensitatea durerii depinde de intensitatea stimularii. Pe de alta parte durerea cronica este de lunga durata (mai mult de 3 luni) sau este recurenta; intensitatea sa nu depinde de intensitatea stimularii; emotiile au un rol decisiv pentru perceptia sa.

Teoria actuala general acceptata a perceptiei durerii se bazeaza pe acceptarea existentei unui sistem senzorial specific care transfera informatia de la receptorii durerii (nociceptori) la sistemul nervos central prin intermediul unor fascicule nervoase speciale. Procesul este de fapt mult mai complicat si este prezentat în mod detaliat în cadrul literaturii de specialitate.

Pentru a întelege efectele electroterapiei este importanta întelegerea în special a factorilor de modulare care pot influenta perceptia si transferul stimulului nervos:

Primul factor important de modulare este descris de teoria pragului dureros care se bazeaza pe prezumtia ca mecanismul nervos din coarnele posterioare ale maduvei actioneaza ca o mica bariera care lasa sa treaca numai un numar limitat de impulsuri nervoase ce ajung prin intermediul fibrelor aferente periferice la sistemul nervos central în functie de cat de mult este descrisa aceasta bariera.

Stimularea unor fibre particulare poate modula dimensiunea deschiderii sau închiderii barierei pentru stimuli durerosi si astfel sa creasca sau sa scada transferul informatiilor nociceptive. O bariera asemanatoare se presupune ca exista si la nivelul talamusului.

Un alt factor important de modulare este descris în cadrul teoriei neuromodulatorilor care se bazeaza pe efectul analgezic al unor substante ce apartin grupului de neuromodulatori în special endorfine si encefaline. Aceste substante sunt produse în sistemul nervos central si conform teoriei mentionate au o importanta cruciala în special pentru perceptia subiectiva a durerii.

Efectul analgezic al electroterapiei este utilizat din ce în ce mai mult. Pentru ca fizioterapia sa aiba un real beneficiu pentru pacient este necesar sa fie luate în considerare urmatoarele pricipii:

1.                  Nu se va suprima functia de semnalizare si protejare a durerii (care este importanta în special pentru durerea acuta!), adica se va lua în considerare mai întai informatia care a fost semnalizata de catre durere, se va determina diagnosticul corespunzator sau cel putin o ipoteza preliminara a acestuia si numai dupa aceea se va interveni împotriva durerii. Durerea modificata de fizioterapie sau analgezice poate sa îsi piarda specificitatea într-o asemenea masura încat ulterior sa numai poata  fi descrisa.

2.                  Fizioterapia aplicata în scop analgezic determina reducerea considerabila a cantitatii de substante analgezice administrate. Aceasta regula este foarte importanta datorita posibilitatii de obtinere a efectului analgezic relativ tintit al fizioterapiei (un contrast cu actiunea difuza a medicamentelor) si datorita posibilelor interactiuni nedorite dintre fizioterapie si medicamente.

3.                  Atunci cand se alege tipul de fizioterapie se vor lua în considerare efectele probabile (conform teoriei pragului dureros si teoriei endorfinelor).

4.                  Pentru afectiunile cronice sau recurente cand se pot aplica diferite tipuri de curenti se va examina în prealabil sistemul locomotor (sau solicitarea examinarii acestuia de catre un specialist), pentru ca foarte frecvent sursa acestor afectiuni se afla la distanta de locul de proiectie a durerii.

MODALITATI ELECTROTERAPEUTICE ANALGETICE „CONVENTIONALE’’

Fiziologia analgeziei prin electroterapie

Înca de la inceputurile aplicatiilor terapeutice cu curentii excitatori (deceniile 3 si 4) si constatarea efectului lor analgetic, s-a încercat explicarea acestui mod de actiune. Bineanteles, s-a pornit de la studierea amanuntita a fenomenului dureros, a componentelor sale subiective si obictive, a reactiilor somatice si vegetative reflexe, ca fenomene normale de aparare, a receptiei la nivelul nociceptorilor periferici specifici, a cailor de transmisie si integrare, a zonelor de perceptie.

Este cunoscut faptul ca toti receptorii pentru durere nu sunt altceva decat ramificatii ale dendritelor neuronilor senzitivi, care iau parte la alcatuirea unui nerv cutanat. Fibrele nervilor cutanati au prag de excitabilitate diferit, fiind astfel capabile sa conduca impulsuri generate în circumstante deosebite. La om, fibrele A? conduc impulsuri pentru aparitia senzatiilor tactile, fibrele A? pentru dure bine localizata,de tipul înteparii scurte, iar fibrele C conduc impulsuri responsabile de aparitia durerii intense si difuze. Fibrele A-delta subtiri si fibrele C sunt sarace în mielina si lent conducatoare ale informatiilor nociceptive.

Fibrele sensibilitatii somatice abordeaza maduva spinarii pe calea radacinii posterioare, in timp ce impulsurile viscerale prin intermediul ramurii comunicate albe. Axonii neuronilor senzitivi din ganglionul spinal fac sinapsa cu “neuronii de releu” localizati în substanta cenusie a cornului posterior medular. Nociceptorii cutanatii au actiune excitatoare independenta asupra a cel putin doi neuroni din cornul posterior.Unul este excitat exclusiv de impulsuri venite de la receptori de durere, iar celalalt neuron primeste excitatii si de la mecanoreceptorii senzitivi. Axonii neuronilor din straturile medulare 1, 2 si 5 se proiecteaza la nivele diferite ale encefalului, alcatuind caile durerii. Prin caile spino-talamice si spino-reticulare, informatiile sunt conduse si proiectate pe cortexul cerebral, dupa ce acestea mai fac o statie sinaptica la nivelul mezencefalului („conducere subcorticala a dureri”)

Pentru întelegerea si explicarea actiunii analgetice a stimulilor electrici s-au emis o serie de ipoteze. Unele, evident incomplete si nesatisfacatoare, scoteau in evidenta efectele locale de la ischemizare si decongestionare a zonelor tratate sau „înlocuirea” senzatiei de durere cu senzatiile de vibratie si parestezie produse de excitatiile „faradovibratoare” locale. Altele , au cautat sa explice analgezia electrica pe cai reflexe si anume:

-         actiunea hiperemizanta a curentilor excitatori de joasa frecventa cu producere de substante vasoactive – mediatori ca acetilcolina , histamina s.a, mecanism de actiune asemanator celui produs de masaj;

-         prin intermediul arcurilor reflexe scurte de la nivelul aceluiasi segment medular;

-         prin intermediul centrilor vegetativi supramedulari din hipotalamus si scoarta cerebrala.

Cercetarile din ultimul deceniu au furnizat numeroase explicatii a caror integrare si corelare a facut posibila întelegerea unor circumstante de analgezie .S-a observat ca releul medular prezinta o importanta deosebita în perceptia durerii , întrucat la acest nivel intervin o serie de mecanisme care moduleaza transmisia nociceptiva. Transmiterea sinaptica a durerii este influentata la nivelul maduvei spinarii atat de influxuri venite de la periferia organismului , cat si de la nivelul unor formatiuni nervoase superioare. Numeroase observatii clinice au sugerat ideea ca durerea ar putea fi în acest caz , mai curand rezultatul pierderii capacitatii inhibitorii, decat a unor procese de stimulare propriu-zisa.

Este cunoscut faptul ca activitatea fibrelor A-alfa blocheaza la nivelul medular transmisia impulsurilor nociceptive vehiculate de fibrele A-delta si C.

Asupra mecanismului care intervine în aceasta inhibitie sunt înca pareri controversate. Una din explicatiile mai interesante (si de multi specialisti acceptata) este oferita de teoria „controlului de poarta” propusa de Melzack si Wall (1965),care se bazeaza pe fenomenul de inhibitie presinaptica, adica printr-un proces de control axonal. Acest fenomen de inhibitie presinaptica se petrece la nivelul cornului posterior medular si este explicat astfel: stimularea fibrelor cu diametrul mare, rapid conducatoare (A-alfa), nespecifice pentru durere, ce conduc informatiile din cornul posterior medular (interneuronii inhibitori din substanta gelatinoasa Rolando), un camp electric negativ, cu scaderea activarii sistemului T (neuronul central de origine a cailor asscedente extralemniscale) si astfel, cu „ închiderea portii’’(a barierei de control) pentru transmiterea informatiilor nociceptive prin fibrele nervoase lent conducatoare A-delta si C (figura 1).

În acest mod, durerea nu este perceputa la nivelul creierului. Invers, daca stimularea periferica a fibrelor specifice pentru durere (A-delta si C) devine predominanta prin intensitate, frecventa sau conditii patologice (nevralgii postherpetice, disestezii de denervare), se deschide ‚,poarta de control’’prin contrareactie pozitiva in straturile sus mentionate ale cordonului posterior si va avea loc în acest caz o transmitere a informatiilor dureroase si consecutiv, o percepere a dureri.

Aceasta teorie a fost corectata (mai bine zis completata) de diferiti autori (Schmidt, Nathan, Wall) în unele privinte, acestia postuland si interventia unor mecanisme inhibitorii a etajelor supraspinale – trunchiul cerebral, substanta cenusie a mezencefalului, scoarta cerebrala- pe care acestea le exercita descendent asupra transmiterii durerii prin fibrele corespunzatoare din structura maduvei spinari. Aceste mecanisme centrifugale de inhibitie a transmisiei si perceptiei durerii au fost confirmate de analgeziile produse prin stimulare electrica a structurilor nervoase centrale supraspi considerate similare celor produse prin actiunea opiaceelor (morfina si derivatelor) la aceleasi nivele, cu producere de encefaline – polipepdite endogene care blocheaza transmiterea informatiilor nociceptive prin maduva spinarii. (Hughes)

Figura 1 : conceptia lui Wall si Melzack in legatura cu “controlului de poarta” asupra transmiterii impulsurilor dureroase. (dupa Popoviciu si Haulica)

În figura 1 este prezentata schematic conceptia lui Wall si Melzack privind teoria „controlului  de poarta” în transmiterea impulsurilor dureroase: G- fibre nervoase cu diametrul gros; P-fibre nervoase cu diametrul subtire; T-neuronul central de origine a cailor extralemniscale; SG-substanta gelatinoasa Rolando.

Semnificatiile fiziologice ale acestei teorii, cu toate ca nu este chiar unanim acceptata, au o serie de implicatii terapeutice deosebit de eficace, atat la nivel de chimioterapie cat si de electroterapie a durerii.

Metode analgetice „conventionale’’ din domeniul frecventelor joase.

Curentii diadinamici sunt curenti de joasa frecventa folositi pentru efectele lor terapeutice favorabile. Principalele efecte – dupa opinia quasiunanima a autorilor – sunt cele analgetice, hiperemiante si dinamogene. Acestea sunt determinante de nivelul intensitati, forma curentului diadinamic si modalitatea de aplicare a electroziilor.

Intensitatea curentilor se regleaza progresiv, ajungandu-se la senzatie de vibratii bine tolerate, nedureroase, deci pana la pragul dureros. Deoarece acomodarea se instaleaza repede, intensitatea sa mai creste în timpul tratamentului, sub pragul dureros. Daca se urmareste obtinerea contractiilor musculare, intensitatea se creste la pragul de contractie, fara senzatie de crampa musculara (actiune dinamogena, mai pregnanta la frecventa de 50 Hz).

Trebuie mentionat faptul ca raspunsul obtinut este influentat în mare masura de particularitatile reactiei individuale si adaptarii organismului la curent, în sensul ca hiporeactia (analgezia) prin ridicarea pragului la durere si hipereactia (dinamogenia) apar diferit, de la individ la individ.

Curentii Trabert sunt curentii dreptunghiulari cu efect analgetic si hiperemiant. Descrierea lor si a efectelor produse (asemanatoare cu a curentilor Leduc descoperiti în 1902) apartin lui Trabert (1957). Autori germani îi mai denumesc curenti de „ultrastimulare’’ , iar în 1959, Koeppe i-a denumit „masaj cu impulsuri excitatorii”. Actiunea lor este cunoscuta ca pronuntat analgetica.

Stimularea nervoasa electrica transcutana (TENS dupa terminologia recunoscuta pe plan international) constiutuie o metoda netraumatizanta de combatere a starilor dureroase acute si cronice de diverse cauze, utilizand curenti cu impulsuri dreptunghiulare de joasa frecventa furnizati de aparate mici, cu unu sau doua canale de iesire, prin intermediul unor electrozi aplicati pe tegumentul bolnavilor. Dupa ce Shealy le-a utilizat prima data în SUA (1972) ca screening la selectionarea bolnavilor pentru stimularea electroanalgezica a cordonului posterior medular, metoda s-a extins rapid în tratamentul starilor dureroase acute de diferite etiologii.

Electropunctura. Este un mijloc de tratament ce castiga teren, fiind netraumatizat, economic, usor de executat si avand rezultate rapide cand este indicat si aplicat.

Face parte din metodele reflexoterapice, avand ca loc de actiune punctele ( zonele) dureroase reflexe, care sunt identice cu punctele de acupunctura în proportie de 80%. Ca si în electroterapia segmento-neurala, datele electrice ale puncteleor cutanate stabilite( ca valori de relatie fata de suprafata înconjuratoare) trebuie sa coreleze cu anumite stari functionale ale organismului. Patologia indicata este reprezentata de tulburari functionale, diverse contracturi musculare produse prin mecanisme neuroreflexe (vertebrogene, artrogene,  viscerogene).

Efectul trofic si antiedematos

Este produs de hiperemia care survine în aproape toate tipurile de PT (cu exceptia crioterapiei). Deoarece mecanismul de producere a hiperemiei la diferitele tipuri de fizioterapie este diferit, este necesara cunoasterea acestor mecanisme pentru a putea selecta un anumit tip de fizioterapie. În general poate fi recomandata galvanizarea în special cea longitudinala (hiperemie capilara, tonifiere vasculara), curentii de frecventa joasa cu frecventa de 30-60 Hz si intensitatea egala sau peste pragul de activitate motorie sau ultrasunetele,  laserul, lumina acromatica polarizata specific, terapia cu vacuum prin supra-presiune, etc.

Efectul trofic poate fi partial produs de catre cele mai multe forme de fizioterapie, în special de laser si magnetoterapie care furnizeaza energie organismului în scopul utilizarii acesteia de catre celule pentru a-si desfasura activitatea. Efectul trofic hiperemic este utilizat si concomitent cu efectul analgezic.

Efectul Antiedematos se manifesta practic concomitent cu hiperemia, tonifierea peretilor si cresterea permeabilitatii capilare. De aceea terapiile cu efect trofic au si efect antiedematos.

Efectul placebo. Adversarii fizioterapiei au tendinta sa considere efectele ecesteia ca fiind placebo. Daca fizioterapia este efectuata la întamplare, fara a cunoaste mecanismul de actiune al acesteia, fara o aplicare tintita si o dozare corecta, efectele sale pot fi considerate placebo.

Datorita acestui fapt aplicarea fizioterapiei necesita a lua în considerare individualitatea pacientului si statusul sau functional actual (inclusiv starea sistemului limbic, starea psihica a pacientului, tonusul muscular, anotimpul, starea vremii, motivatia, atitudinea fata de boala a pacientului). De aceea este aproape imposibila delimitarea unui grup pentru o procesare statistica ulterioara a datelor. Crearea unui lot de referinta practic nu intra în discutie.

Efectul placebo al fizioterapiei poate sa se manifeste numai în afectarea sistemului aferent. Sistemul aferent proceseaza toate datele vizuale, auditeve, tactile sau provenite de la alti analizatori. Deoarece adesea este suficient un stimul slab pentru a devia balanta functionala a organismului (chiar daca aceasta este patologica) si utilizand posibilitatile sale enorme de auto-reparare organismul se ajuta singur, nu poate fi efectuat de exemplu un experiment orb fara sa existe cel putin o excitatie minima a sistemului aferent si\sau a componentelor mai înalte ale SNC.

Defectele functionale ale organelor locomotorii carora li se adreseaza principalele efecte pozitive ale fizioterapiei au tendinta la auto-reparatie în cazul în care aceasta nu este împiedicata (de exemplu prin farmacoterapie inadecvata). Daca este indicata corect fizioterapia initiaza si accelereaza aceasta auto-reparatie care este însa dificil de verificat cu exactitate.

Table 1 principalele efecte valorificabile terapeutic ale modului de lucru cu frecvente fixe

Frecvente constante (selectate manual)0-10 Hz 12-35 Hz 80-100 Hz

1.Efect excitomotor pe toate fibrele musculare striate

1. Efect excitant pe structurile vegetative de la nivel vascular, lanturi ganglionare orto-simpatice paravertebrale, ganglionii stelati, zone reflexogene de la nivelul dermatoamelor si miotoamelor, inclusiv pe inervatia sfincterului uretral intern si a detrusorului

2. Descarca factori autacoizi de la nivelul tisular, cu efect vasodilatator pe musculatura neteda din peretii vasculari

3. Efect sumat/corolar: vasculo-biotrofic/metabolico-tisular, hiperemizant si resorbtiv/depletiv, de crestere a clearanceului tisular si implicit antiinflamator si analgetic

1. Efecte vegetative – scade

hipersimpaticotonia la nivelul ganglionilor si plexurilor/lanturilor vegetative (ganglionul stelat, sau ortosimpatic paralombar, cu efecte vaso-active la nivelul membrelor sup./inf.)

2. Efect analgetic de scurta durata, util pentru,,introducere’’

Contraindicatiile electroterapiei

Electroterapia nu poate fi aplicata fara a tine seama de situatiile obiective care interzic acest tip de terapie. Aceste situatii pot fi sistematizate astfel:

TBC activ, boli neoplazice, boli infecto-contagioase; aplicarea în zona cordului sau a ochilor; implanturi cohleare, implanturi metalice, pace – maker cardiac; afectiuni cutanate ce împiedica aplicarea electrozilor; menstruatia, sarcina; sindrom psiho-patologice si psiho-organice

Table 2 principalele efecte valorificabile terapeutic ale modului de lucru cu frecvente variabile (spectru)

Frecvente variabile (modulatie/spectru)0-10 Hz 0-100 Hz 80-100 Hz1.Efect excitomotor pe toate fibrele musculare striate

1. Efect decontracturant muscular (prin alternanta ritmica lina, fiziologica, de contractii si relaxari) la intensitati submaximale, sub forma unui micromasaj profund al musculaturii striate (microelectrogimnastica)- se realizeaza astfel reinstruirea programului cibernetic a tonusului muscular ( ca balanta între reflexul miotatic, de crestere a tonusului

1. Efect analgetic (predominant)

2. Ef. vegetativ – scade hipersimpaticotonia la nivelul ganglionilor si plexurilor/lanturilor vegetative (ggl. stelat sau ortosimpatic paralombar, cu

muscular, si cel inhibitor tendinos, miorelaxant-terapie informationala)

2. Efect asupra circulatiei, indirect, prin actiunea asupra musculaturii scheletice (prin pompa musculara), dar si direct, prin actiunea excitomotorie pe fibrele musculare netede din peretii vasculari

3. Efect sumat/corolar (inclusiv prin descarcarea de factori autacoizi): vasculo-biotrofic/metabolico-tisular, hiperemizant si resorbtiv/depletiv, de crestere a clearance-ului tisular si implicit antiinflamator

efecte vaso-active la nivelul membrelor sup./inf.)

CAPITOLUL III

STUDIUL INDIVIDUAL

III.1. Material si metoda de lucru

Pentru realizarea temei de licenta am alcatuit un lot de 14 pacienti care efectuau tratament fizioterapic în ambulatoriul de specialitate pentru suferinte dureroase lombare.

Criterii de includere în lotul de studiu:

pacienti cu durere cervico-brahiala; pacienti cu istoric semnificativ pentru suferinta cervicala degenerativa de tip

discal; pacienti cu prescriptie medicala pentru aplicatia curentilor dejoasa si medie

frecventa; absenta medicatiei antiinflamatorii sau/si antialgica;

III.2. Prezentarea lotului de studiu

În lotul de studiu au fost inclusi 14 pacienti cu varsta cuprinsa între 21 si 75 de ani, cu media de varsta 46,57 ani. Dintre acestia 8 au fost barbati a caror medie de varsta a fost 44.12 ani si 6 au fost femei cu media de varsta 49.83 ani, 7 prezentau diagnostic de hernie de disc lombara, 4 sufereau de spondiloza lombara, 1 pacient avea spondilita ankilopoetica si 2 pacienti aveau sindroame miofasciale. În tabelul 1 este prezentata componenta lotului de studiu

Table 3 lotul de studio

nume varsta sex Tipul patologiei

MD 52 M Hernie de disc cervicalaCG 40 M Hernie de disc lcervicalaCV 64 M Spondiloza cervicalaEI 46 M Hernie de disc cervicalaCC 57 F Hernie de disc cervicalaCD 58 M Spondilita ankilopoeticaRV 21 M Hernie de disc cervicalaVP 25 M CervicoartrozaCM 49 F Hernie de disc cervicalaCL 47 F Spondiloza cervicalaGS 47 M Hernie de disc cervicalaLM 49 F Spondiloza cervicalaBG 22 F CervicoartrozaPA 75 F Spondiloza cervicala

Distributia pacientilor pe sexe este prezentata în figura 1.

Distributia pacientilor pe grupe de varsta este prezentata în tabelul…si figura….

Table 4 distributia pacientilor pe grupe de varsta

gr varsta nr. pacientisub 30 ani 331 – 40 ani 141 – 50 ani 551 – 60 ani 3peste 60 ani 2

Figure 2 distributia pacientilor pe grupe de varsta

Distributia patologiei în lotul de studiu este prezentata în tabelul…si figura…

Table 5 distributia patologiei

tip patologie nr pacientihernie discala cervicala7spondiloza cervicala 4spondilita 1cervicoartroza 2

III.3. Rezultate si discutia rezultatelor

În tabelul 7 este prezentat sinoptic lotul studiat si valorile pe care pacientii le-au dat evolutiei durerii pe scala analoga vizuala (vas) în 4 momente ale tratamentului ambulator: la începutul tratamentului (vas1), dupa patru zile de tratament (vas4), dupa 8 zile de

tratament (vas8) si la sfarsitul tratamentului în ambulatoriul de specialitate (vas10). Astfel, media scorului vas la internare a fost 7,36 cu limite între 10 (durere insuportabila) si 3, iar la externare media a fost 1,43 cu limite intre 0 (absenta durerii) si 3.

Table 7 evolutia scorului vas pe durata tratamentuli

nume varsta sex diagnostic vas1 vas4 vas8 vas10MD 52 M hc 8 5 3 1CG 40 M hc 8 7 4 1CV 64 M spond 3 3 3 3EI 46 M hc 7 6 4 3CC 57 F hc 10 6 4 2CD 58 M sa 7 3 2 0RV 21 M hc 7 6 3 2VP 25 M cer. 7 2 2 0CM 49 F hc 7 4 3 1CL 47 F spond 7 6 4 3GS 47 M hc 8 6 3 1LM 49 F spond 6 5 3 0BG 22 F cer. 8 4 2 1PA 75 F spond 10 6 4 2media 46.57 7.36 4.93 3.14 1.43

Analiza evolutiei scorului vas am realizat-o în functie de varsta pacientilor, de sex, tipul patologiei si tipul aplicatiei terapeutice.

Table 8 evolutia scorului vas pe grupe de varsta

gr varsta vas1 vas4 vas8 vas10sub 30 ani 7.33 4.00 2.33 1.0031 – 40 ani 8.00 7.00 4.00 1.0041 – 50 ani 7.00 5.40 3.40 1.6051 – 60 ani 8.33 4.67 3.00 1.00peste 60 ani 6.50 4.50 3.50 2.50

Figure 5 dinamica scorului vas în functie de grupa de varsta

Din analiza datelor se observa ca cea ai mare valoare a mediei scorului vas la inceperea tratamentului se înregistreaza la grupa de varsta 51 60 de ani (8,33) si cel ai mic la pacientii peste 70 de ani (6,50)

Cea mai buna evolutie au avut-o pacientii din grupa de varsta 51 – 60 ani la care pe durata curei am înregistrat scaderea scorului de la 8,33 la 1, respectiv o variatie cu 7,33, ceea ce procentual reprezinta o scadere cu 87,99% a intensitatii durerii.

Pacientii din grupa de varsta 31 – 40 de ani au avut o evolutie la fel de buna a scorului vas de la 8 la începerea tratamentului la 1 la finalul lui, respectiv o scadere cu 87,5%.

Intensitatea cea mai mica a scorului vas la internare a fost notata la grupa de varsta peste 70 de ani: 6,50. La acest grup se înregistreaza si cel mai mare scor vas la finalul tratamentului, respectiv 2,50. La aceasta grupa de varsta scaderea intensitatii durerii a fost de 69,23%. Avand în vedere polipatologia si varsta pacientilor evolutia mai modesta a scorului este justificata.

Evolutia durerii pe durata tratamentului fizioterapic analizata prin scorul vas prezinta unele variatii în functie de sexul pacientilor sintetizate in tabelul….si figura

Analizand datele din tabel se observa un scor vas mai mare la subgrupul femeilor (8) comparativ cu sublotul barbatilor (6,88). Diferenta se micsoreaza la sfarsitul curei.

Table 9media scorului vas în functie de sexul pacientilor

media de varsta vas1 vas4 vas8 vas10barbati44.13 6.88 4.75 3.00 1.38femei 49.83 8.00 5.17 3.33 1.50

Figure 5 dinamica scorului vas în functie de grupa de varsta

Din analiza datelor se observa ca cea ai mare valoare a mediei scorului vas la inceperea tratamentului se înregistreaza la grupa de varsta 51 60 de ani (8,33) si cel ai mic la pacientii peste 70 de ani (6,50)

Cea mai buna evolutie au avut-o pacientii din grupa de varsta 51 – 60 ani la care pe durata curei am înregistrat scaderea scorului de la 8,33 la 1, respectiv o variatie cu 7,33, ceea ce procentual reprezinta o scadere cu 87,99% a intensitatii durerii.

Pacientii din grupa de varsta 31 – 40 de ani au avut o evolutie la fel de buna a scorului vas de la 8 la începerea tratamentului la 1 la finalul lui, respectiv o scadere cu 87,5%.

Intensitatea cea mai mica a scorului vas la internare a fost notata la grupa de varsta peste 70 de ani: 6,50. La acest grup se înregistreaza si cel mai mare scor vas la finalul tratamentului, respectiv 2,50. La aceasta grupa de varsta scaderea intensitatii durerii a fost de 69,23%. Avand în vedere polipatologia si varsta pacientilor evolutia mai modesta a scorului este justificata.

Evolutia durerii pe durata tratamentului fizioterapic analizata prin scorul vas prezinta unele variatii în functie de sexul pacientilor sintetizate in tabelul….si figura

Analizand datele din tabel se observa un scor vas mai mare la subgrupul femeilor (8) comparativ cu sublotul barbatilor (6,88). Diferenta se micsoreaza la sfarsitul curei.

Table 9media scorului vas în functie de sexul pacientilor

media de varsta vas1 vas4 vas8 vas10barbati44.13 6.88 4.75 3.00 1.38femei 49.83 8.00 5.17 3.33 1.50

Figure 6 dinamica scorului vas în functie de sexul pacientilor

Procentual scaderea intensitatii durerii la barbati a fost cu 79.94% iar la femei cu 81.25%, deci, rezultatele au fost mai bune la sublotul femeilor.

În functie de frecventele folosite se constata variatiile sintetizate în tabelele 11 si 12 si în figurile 8, 9 si 10.

Table 11variatia edei scorului vas în functie de frecventa fixa

Frecventa fixavas1 vas4 vas8 vas1035Hz 6.4 4.4 2.8 1.850Hz 7.25 5.25 3.25 0.580Hz 8.33 5.50 3.50 1.67

Analiza scaderii intensitatii durerii în functie de frecventa fixa prescrisa (tabelul 11) evidentiaza calitatea analgetica mai crescuta a frecventelor mai mari. Astfel, pentru frecventa de 35 Hz scorul vas a înregistrat o scadere cu 71,87%, pentru frecventa fixa de 50 Hz scaderea a fost de 76.96%, iar pentru frecventa de 80 Hz scaderea a fost de 79.95%.

Privitor la distributia scorului vas în functie de frecventa fixa se constata ca alegerea frecventei este corelata cu valoarea scorului vas la inceputul tratamentului, respectiv celei mai mari valori a mediei scorului vas (8,33) îi este asociata frecventa cea mai analgetica: 80 Hz, iar frecventei de 35 de Hz care are actiune vasculoactiva în principal si doar secundar analgetica prin stimularea circulatiei îi este asociata o medie a scorului vas de 6,4.

Figure 8 variatia mediei scorului vas pe durata tratamentului în functie de frecventa fixa aplicata

Datele referitoare la modul de lucru spectru sunt sintetizate în tabelul 12 si figura 9.

Pentru modul de lucru spectru, scorul vas are o distributie asemanatoare cu modul de lucru cu frecventa fixa: la valori mai mari ale frecventei efectul antialgic este mai evident.

Table 12 variatia scorului vas în functie de modul de lucru spectru

spectru vas1 vas4 vas8 vas10

50-100Hz 7.25 4.5 2.75 1.580 – 100Hz7.5 5.5 3.5 1.5

CONCLUZII

Pe durata desfasurarii studiului nici un pacient nu a prezentat agravarea simptomatologiei, reactii adverse neplacute la aplicatia terapeutica deci nu a fost exclus din lotul studiat. Am cules datele, le-am sintetizat si analizat în functie de:

varsta pacientilor, sexul pacientilor, tipul patologiei; modul de lucru cu frecventele de interferenta; tipul interferentei;

Si astfel, am putut sa conturez urmatoarele concluzii :

•         Cea mai buna evolutie au avut-o pacientii din grupa de varsta 51 – 60

•         ani la care pe durata curei am înregistrat scaderea cu 87,99% a intensitatii durerii. Pacientii din grupa de varsta 31 – 40 de ani au avut o evolutie la fel de buna a scorului vas, respectiv o scadere cu 87,5%. La grupa de varsta peste 70 de ani scaderea intensitatii durerii a fost de 69,23%. Rezultatele au fost mai bune la sublotul femei unde scaderea intensitatii durerii a fost de 81.25% comparativ cu barbatii unde scaderea a fost de 79.94%.

•         La pacientii cu durere cervicala de cauza discala scaderea durerii a fost cu 80%, la cei cu dureri de cauza spondilozica a fost de 69%, iar la pacientii cu cervicoartroza de 93%.

•         Analiza scaderii intensitatii durerii în functie de frecventa fixa prescrisa

•         este în concordanta cu datele din literatura de specialitate: frecventele de 80 Hz, respectiv spectru 80 – 100 Hz sunt cele mai analgetice: pentru frecventa fixa de 80 Hz scaderea a fost de 79.95%, pentru frecventa fixa de 50 Hz scaderea a fost de 76.96%, iar pentru frecventa fixa de 35 Hz scorul vas a înregistrat o scadere cu 71,87%, Aceeasi situatie se înregistraza si pentru modul de lucru spectru: frecventele mai mari sunt mai analgetice.

Deci, în ambulatoriul de specialitate poate fi tratata cu succes patologia cronica degenerativa a coloanei vertebrale cervicale , durerea putand fi ameliorata considerabil în absenta medicatiei antialgice.

Aplicatia terapeutica judicios recomandata si corect efectuata este o optiune terapeutica valoroasa pentru aceia dintre pacienti pentru care terapia medicamentoasa prezinta contraindicatii.

Bibliogarfie

IONEL A. BRATU , Gimnastica pentru prevenirea si corectarea deficientelor fizice, Editura Sport-Turism(1977).

BRATU I. , Indicatii tehnico-metodice si concepte de lectii pentru corectarea deficientelor morfo-functionale, Editura I.C.F. 1964.

IONESCU ANDREI, Despre atitudinea corecta a corpului, Bucuresti,

Editura V.C.F.S. 1964.

DUMITRU DUMITRU, Ghid de reeducare functionala, Editura Sport-Turism, Bucuresti 1981.

ADRIANA SARA NICA, Compendiu de medicina fizica si recuperare, vol. III,

Editura Universitara Carol Davila 1928.

TRAIAN TOMESCU, Balneofizioterapie, Editura Medicala 1962.

LAPIERRE A. Conceptia generala asupra reeducarii atitudinilor corpului, Editura Alier 1967.

RADULESCU ALEX, Ortopedia chirurgicala, vol. II, Bucuresti Editura muzicala 1966

ULMEANU FLORIN, Medicina culturii fizice, Bucuresti Editura muzicala 1965.

VORABIEV G. Dereglari în tinuta corpului, Editura I.D. Moscova 1972.

WALTER R. Reeducarea atitudinii, Educatie Fizica si Sport, Paris 1968.

GELU ONOSE, Recuperare, medicina fizica si balneocliatologie, vol. I editura medicala 2009.

A.V CIUREA, GH.CHIRITI, G. ONESE,  Recuperare, medicina Fizica si Balneoclimatologie la adulti si varstnici – Geriatrie întrebari si raspunsuri, Editura Medicala Romaneasca 2008.

JANKELEVITCH VLADIMIR, Fizio-kinetoterapia si recuperarea medicala în afectiunile aparatului locomotor, Editura Medicala 2008.

J. KISS, Fiziokinetoterapie si recuperare medicala în afectiunile aparatului locomotor, Editura Medicala 2004.

TUDOR SBENGHE, Kinetologie Profilactica, terapeutica si de recuperare, Editura Medicala, bucresti 1987.

CEZAR TH.NICULESCU, VOICULESCU BOGDAN, CRISTIAN NITA, RADU CARMACIU, CARMEN SALAVASTRU, COTALIN CIORNE, Anatomia si fiziologia omului compendiu, Editura Corint Bucuresti 2001.

Dr. ELENA LUMINITA SIDENCO, Bilantul muscular si articular, Editura A.P.P. Bucuresti 2000

PAPILIAN V, Anatomia omului ‚ vol I. editia a IV, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti 1974

DAN ULMEANU, PETRU BORDEI, Artrologie, Editura University Press 2001