USMF,,N.TESTEMITANUReabilitare Medicala, Medicina Fizica si Terapie ManualaReabilitarea medical n vezica neurogen/vezica urinar neurogen - VUN

USMF,,N.TESTEMITANUReabilitare Medicala, Medicina Fizica si Terapie Manuala

VUNVezica urinara neurogena - disfunctia actului micional voluntar, consecina a unor leziuni/ afectiuni nevraxiale ale sistemului nervos central sau/i nervoase periferice. In patogeneza VUN rolul principal i revine disfunciei unitii morfo-funcionale detrusor-trigon vezical-sfinctere (intern-extern) ce perturb sever funcia de rezervor ct i incapacitatea de a miciona. n disfuncia vezical-sfincterian este necar drenajul extern al urinei prin cateter.

Se cunosc 3 categorii anatomo-clinice de VUN1. Tipul cerebral, caracterizat prin instabilitatea detrusorului, datorit suprimrii controlului inhibator voliional (vezica spastic, neinhibat) VUN spastic poate fi n:

1. Leziunile cortico-subcorticale (TCC) care sunt implicate n controlul inhibitor voluntar al actului micional, i 2, n leziunile pontine (cu centrii rspunztori de automatismul micional)

2. Tipul spinal suprasacral caracterizat prin dis-sinergie detrusor-sfinterian Se dezvolt n cazul unor leziuni/afectri mielice cu topografie deasupra mielomerului L2:

1.scleroza multipla, 2.traumatism vertebro-medular, 3. tumori, 4. afeciuni vasculare (ischemii, hemragii)Project RO/04/B/P/PP 17 5006

Project RO/04/B/P/PP 17 5006

3. Tipul sacrat i periferic caracterizat prin areflexia detrusorului (vezica aton).

VUN flasca poate avea topografie: mieloradicular - cornul medular i/sau rdcinile cozii de cal), zona tronculara - nervii pelvini, complicaie comun a chirurgiei oncologice (gastro-uro-ginecologice) n cazul unor tumori masive (teratomul sacrococcigean) sau intens invazive ,maligne.Project RO/04/B/P/PP 17 5006

Project RO/04/B/P/PP 17 5006

Frecvent VUN este secundar maladiilor vertebro mielo - radiculare (dobndite: sau congenitale) VUN congenital n defectele tubului neural, inclusiv spina bifida, VUN dobndit de boli cerebrale cu etiologii diverse. (Tabelul 1.)

VUN, aspecte etiologice i fiziopatologice

Nivel lezionalActivitatea DetrusoruluiComplianaSfincter netedSfincter striat AVC (stroke)+NSScvTumora cerebrala+NSSParalizie cerebrala+NSSD (25%)cvMaladie Parkinson+PNSSSdr Shu- DragerNIRSScleroza multipla+ (530%) PNSSD(30 65%)TVM leziune spinala supra sacrata+NSD

Nivel lezionalActivitatea DetrusoruluiCompliantaSfincter netedSfincter striatLeziunea mielomerelor sacrate-NSDDisreflexie autonoma +NDDMielodisplazie-+N (posibil, treptat)IRFTabes, anemie pernicioasaP-NSSMielopatie vertebrogena-NC (posibil)SChirurgie pelvinaP-NIRDiabetP-+NSS

VUN, aspecte etiologice i fiziopatologice Legend:

Activitatea detrusorului: P perturbat, + VUN hiperactiv, VUN flasc (arefexie) Compliana'. N normal, diminuat, crescut Sfincter neted: S sinergie, D disinergic, IR incontinent (beant) n repaus, C competent .Sfincter striat S sinergie, D disinergic, CV controlul voluntar poate fi afectat, H hiperton

Complicaiile pacientului cronic cu TVM

Vezica urinar neurogen (VUN) flasc N31.2 Vezica urinar neurogen (VUN) spastic (reflex) N31.1 Incontinenta urinarR32 Retentia de urin R33 Infecia tractului urinar (ITU) N39 0 Orhita,epididimita i epididimo-orhita far abces N45.9 Orhita, epididimita i epididimo-orhita cu abces (poate necesita intervenie chirurgical - orhectomie,adic amputarea testiculului) N45.0 Fistule uretrale (cale fals de comunicare ntre uretr i piele;poate necesita intervenie chirurgical)Fistula stercoral,comunicarea creat accidental ntre uretr i rect, duce la deces prin complicaii infecioase septicemice N36_0

Complicaiile pacientului cronic cu TVM

Hematurie R31 Litiaza renal N20 0 Litiaza vezical N21 0 Insuficienta renal cronic N18 Hidronefroza (distrugerea cronic a rinichilor i deformarea arhitectonicii sistemului pielo-caliceal) N13 3 Tumora malign a ureterului C66 Tumora malign a trigonului vezicii urinare C67.0 Disreflexia autonom (DA) Sincopa micional

Prevenirea i tratarea complicaiilor asociate vezicii neurogene

De reinut c:1.n leziune medular sever vezica urinar este iniial necontractil.

2.Volumul urirei n vezic nu trebuie niciodat s depeasc 500 ml, deoarece suprantinderea muchiului detrosor favorizez degradarea structurilor mio-elastice din peretele detrusorului, refluxul vezico-uret i infecii urinare nalte.

3.n cazul leziunilor multiple asociate, se monteaz sonda Folley (12-14 Ch) dotat cu filtru antibacterian in circuitul de drenaj urinar care contribuie la prevenirea infeciei tractului urinar - ITU. 4.Sonda din latex trebuie schimbat sptmnal (la interval de 7-10 zile); cea siliconat poate fi meninut cel mult 6 sptmni.

5. La brbat sonda este ataat cu band adeziv la peretele abdominal anterior, iar la femeie sonda este fixat de coaps;

6. la pacientele obeze se prefer folosirea sondelor uretrale lungi, pentru a evita apariia escarelor pe faa interna a coapselor.

7. Pacienilor cu sond endouretral fix li se administreaz un volum crescut de lichide, pentru a asigura un volum al diurezei de 2,53 l/zi, n scopul diminurii riscului infeciei urinare i al calcuulozei reno-vezicale.

8. Pentru meninerea capacitanei vezicale se penseaz .repetat ateterul, pn la volumul de 300 ml. Este necesar cuantificarea balanei volumului de lichide integrate i excretate.

8. La pacientul tetraplegic cu nivel neurologic lezional nalt, instituionalizai /sau cu adresabilitate dificil la serviciile medicale se poate aplica un catter suprapubian.

ATENIE. In condiiile portajului cronic de sond vezical fix, datorit hipercalciuriei secundare, paraliziei si imobilizrii la pat,apare frecvent depunere calcara (n special n primele sptmni dup TVM) care blocheaz frecvent ostiumul uretral i genereaz episoade hematurice i favoriza ITU nalt

. Pentru prevenirea depunerilor calcare pe balonaul sondei este util instilarea endovezical (splarea vezicii) bisptmnal cu solutii slab acide i dezinfectante: soluii extrem de diluate de hipermanganat de potasiu, kanamicin 0,25 g sau 1 fiol de vitamina C500, dizolvate n 500 ml ser fiziologic cldu.

In cazul leziunilor medulare situate supraiacent conului medular, depirea etapei de oc mielic determina reaparitia termin reapariia automatismului reflex sacrat, cu instalarea unei vezici neurogene spastice (VUNS), hiperchinetice, cu capacitate redus la 250-350 ml. In cazul lezrii conului medular i/sau a radacinilor cozii de cal, vezica este flasc, areactiv, cu capacitate mare, aton; reflexele bulbocavernos si respectiv cutanat anal sunt abolite. Ambele situaii menionate predispun pacientul la riscul incontinenei urinare, cu inconvenientele inerente (din punct de vedere igienic, bacteriologic, social, psihologic).

Reabilitarea medical precoce n VUN

Programul de reeducare vezico-sfincterian este iniiat dup rezolvarea ocului prin tehnica de (auto-) cateterizare vezical intermitent, efectuat la interval de 4 ore,

Inaintea programului de lucru n salon la patl,la sala de kinetoterapie/sport pacientul se va cateteriza. Aceasta va asigur o perioada de aproximativ 1-2 ore de relativ continen.n timpull KT i FTO la brbat se aplic un condom penian, cuplat la o pung vezical ataat la nivelul piciorului (prinsa in pantalon cu un ac de siguran sau aplicat pe picior cu o band elastic). n majoritatea cazurilor se folosesc scutecele absorbante, pentru incontinena sever (tip "pampers") care contribuie la simplificarea si imbunatatire calitii ngrijirilor (la domiciliu) a pacienilor cu leziuni ale axului nevraxial.

Managementul modern al vezicii neurogene post TVM i reabilitarea precoce specializat permis reducerea ratei mortalitate prin insuficien renal de la 95% n prima jumtate a secolului XX,la numai 3%. Un rol important n recuperarea VUN sunt neuroprotezele i implanturile electronice Implantate la nivelul sfincterului care stimulez artificial funcia micional abolit.

Metode fizoterapeutice de recuperare

1. Electrostimularea rdcinilor sacrate anterioare S2-S4 n scopul inducerii contracia muchiului detrusor, constituie o metod electrofiziologic introdus de peste dou decenii 1987).Avantajele pe termen lung ale metodei constau n diminuarea cu 68% a frecvcventii infectiilor, asigurarerea continentei, cu efecte pozitive asupra calitii vieii sociale (la 54% dintre subiecti).

Realizarea continenei la femei reprezint o problem mai deficil ca la brbai Metoda de elecie reprezint tehnica de cateterizare vezical intermitent asociat cu administrarea de ageni anticolinergici (oxybutyninum Driptane) iar n cazui vezicii spastice se indic injectarea detrusor a toxinei botulinice tip A (Dysport) Curenii interfereniali de medie frecvent, n plaj larg (CIMF), reprezint o metod util de management i reabilitare a VUN post TVM aplicat cu succes n clinicile de RMMF

Metodele KT n programul de reabilitare - VUN au ca obiectiv:Profilaxia complicaiilor din sindromul de imobilizareCreterea capacitii funcionale a sistemului NMAKAntrenarea funciilor restante necesare ADL Stabilizarea statusului psiho-emoional

Programul fizical- kinetic se defoar conform etapei de evoluie a procesulului postraumatic (TVM,TCC)Etapa de imobilizare la pat i pregtirea pentru transfer Etapa de pregtire a pacientului pentru verticalizare progresiv i deplasare la sala de kinetoterapie Etapa n care pacientul poate lucaran sala de kineto i sinestttor

Program de KT / EF la pat n VUNEF imaginativeEF izometrice adaptate pe musculatura peretelui abdominal, platoului peivianEF rezitive (cu greuti aplicate n zona inferioar a peretelui abdominal)EF active cu rezisten progresivEF pasive, autopasive, active