RECUPERAREA MEDICALA LA PACIENTUL GERIATRIC CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

RECUPERAREA MEDICALA LA PACIENTUL GERIATRIC CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL DEFINITIE: AVC = afectiune netraumatica dobandita a creierului datorata unui eveniment vascular ischemic/hemoragic soldata/nu cu deficit motor global/focal temporar/permanentEPIDEMIOLOGIE: AVC constituie a treia cauz important de deces, dup bolile cardio-vasculare i cancer. n Europa, mortalitatea anual variaz ntre 64 i 274 la 100.000. 5% din pacienii de peste 65 de ani au un accident vascular. Se estimeaz c numrul anual de AVC va crete pn n anul 2050 la aproximativ 1.000.000 de cazuri. n populaia actual a SUA cca. 4,4 milioane din numrul total al populaiei sunt supravieuitori ai unui accident vascular cerebral. 2 treimi din pacientii cu AVC au > 65 ani

Hemoragia cerebral este definit ca o acumulare de snge fie n parenchimul cerebral fie n afara lui i reprezint 15-20% din totalul bolilor cerebro-vasculare fa de 75% ce revine ischemiei cerebrale, mortalitatea fiind de 54,2-60%. Ea se clasific n hemoragie intraparenchimatoas i hemoragie subarahnoidian. Ischemia cerebral se definete ca o perturbare funcional i/sau anatomic a esutului cerebral n urma diminurii sau ntreruperii fluxului sanguin n teritoriul arterial, cu simptomatologie clinic corespunztoare teritoriului scos din funcie.

Ischemia cerebral reprezint 83% din totalul AVC. Aproximativ 31% din infarctele cerebrale sunt cauzate de aterotrombozele din arcul aortic i din arterele extracraniene, 32% rezult n urma unui embolism de origine cardiac, 20% sunt reprezentate de aa-numitele AVC lacunare (datorate modificrii arterelor intracerebrale mici). Patogenia AVC ischemice cunoate dou modaliti importante de producere: trombotic i embolic, ce duc la scderea debitului sanguin n teritoriul arterei care a fost obstruat. Zona n care s-a produs ischemia cu moartea celulei nervoase poart numele de infarct cerebral. Aceast arie inelar cu debit sanguin redus dein jurul centrului ischemic al infarctului este denumit zon de penubr, prin analogie cu partea semiumbrit din jurul centrului unei eclipse solare. Neuronii care supravieuiesc n aceast arie de infarct cu debit sanguin redus pot funciona din nou de ndat ce debitul sanguin i aportul de oxigen sunt restaurate. Restaurarea circulaiei cerebrale n teritoriul afectat se poate realiza prin intermediul circulaiei colaterale i prin autoreglarea arterelor cerebrale.

Factori de risc: primul este varsta si al doilea un AVC in antecedente

Factori de risc modificabili:

A. stilul de via: fumatul. Conform unor studii efectuate, riscul de AVC crete proporional cu numrul de igri fumate pe zi i este mai mare la femei dect la brbai, n special cnd se asociaz cu utilizarea contraceptivelor orale. obezitatea i consumul crescut de grsimi animale. Fiecare kilogram n plus reprezint un factor de risc pentru diabet zaharat, boli cardiovasculare, cerebro-vasculare i dislipidemii; sedentarismul. Activitatea fizic regulat provine bolile de inim, accelereaz arderile n organism, mbuntete digestia, ajut la meninerea unei greuti corporale potrivite i reduce stresul; consumul excesiv de alcool. Stimuleaz exagerat pofta de mncare ducnd la apariia obezitii, dislipidemiei bolilor de inim i implicit crete riscul de AVC. stresul. Factor de risc important ce determin creterea tensiunii arteriale, a frecvenei cardiace i poate determina producerea unui infarct miocardic sau AVC; consumul excesiv de cafea. Doze mari, peste dou ceti de cafea pe zi determin creterea pulsului, a tensiunii arteriale i favorizeaz apariia tulburrilor de ritm cardiac;

B. afeciuni:

hipertensiunea arterial. Reprezint factorul cel mai important fiind responsabil pentru 36-58% din AVC. Riscul se dubleaz pentru fiecare cretere de 7,5 mmHg a tensiunii diastolice. Studiile arat c o HTA de grani crete riscul de AVC cu 50%. HTA favorizeaz procesul de ateromatoz a vaselor mari, cardiomiopatia hipertensiv a inimii i lipohialinoza vaselor mici;

diabetul zaharat. Riscul relativ de AVC, conform unor studii efectuate a fost de 1,8 la brbaii nediabetici i 3,0 la femeile diabetice. El este responsabil pentru 7% din decese la pacienii cu AVC iar pacienii cu diabet zaharat noninsulinodependeni prezint un risc crescut pentru AVC fa de pacienii insulinodependeni.

dislipidemiile. S-a observat c reducerea LDL colesterolului plasmatic a fost nsoit de o scdere important a AVC.

modificri hormonale. Exist un risc de 5 ori mai mare pentru AVC la femeile cu vrsta peste 35 de ani, utilizatoare a contraceptivelor orale. n special cnd se asociaz cu fumatul. Utilizarea estrogenilor ns, dup menopauz scade mortalitatea pentru AVC cu 31% i pentru IMA, cu 63%.

Ali factori de risc includ: afeciunile cardiace precum fibrilaia atrial, infarct miocardic recent i defecte valvulare; strile de hipercoagulabilitate, malformaiile vaselor cerebrale, precum i anumite deficiene ale proceselor hemostatice care presupun folosirea de anticoagulante, terapia antiplachetar i agenii trombolitici.B. Factori de risc nemodificabili: vrsta. Pentru fiecare 10 ani peste vrsta de 55 de ani, rata de AVC crete de peste dou ori, incidena n rndul populaiei de peste 64 de ani fiind de peste 75%;

sexul. La persoanele sub 60 de ani, incidena AVC este mai mare la brbai, raportul fiind de 3:2 fa de femei;

personalitatea TIP A rasa sau originea etnic. S-a constatat o inciden mai mare a AVC n rndul populaiei negre, n special de sex masculin (cca. 93 la 100.000, cu o rat a morii de cca. 15%), n timp ce n rndul femeilor incidena este de 59 la 100.000, cu o rat a decesului de 39,2%. Tinerii negri au un risc de 2-3 ori mai mare de a face AVC dect populaia alb de aceeai vrst;

antecedentele familiale.

PROGNOSTIC

A. prognosticul imediat se apreciaz c cel mai mare numr de decese survin n cursul primelor dou sptmni care urmeaz infarctului cerebral (de obicei ntre 3 i 10 zile), urmtorii factori fiind importani pentru supravieuirea imediat:

vrsta naintat, din cauza strii sistemului cardiovascular i a predispoziiei la complicaii respiratorii a acestor bolnavi imobilizai la pat;

viteza de instalare a deficitului neurologic, debutul rapid fiind asociat cu o mortalitate crescut;

antecedentele de boal cerebro-vascular;

tulburrile strii de contien, mortalitatea fiind mai crescut comatoi comparativ cu cei necomatoi (cca. 50%);

respiraia Cheyne-Stockes asociat comei constituie ntotdeauna un prognostic defavorabil;

existena unei afeciuni cardiace n antecedente constituie un factor de prognostic nefavorabil, unul din doi bolnavi exitnd n cursul primelor sptmni de evoluie;

hipertensiunea arterial sistemic;

localizarea infarctului cerebral, prognosticul imediat fiind mai grav n cazul leziunilor mai ntinse.

n ceea ce privete prognosticul ndeprtat, se poate spune c exist anumii factori ce influeneaz starea funcional a supravieuitorilor (dizabilitatea restant i posibilitatea de via socio-profesional):

hipertensiunea arterial sistemic crete mortalitatea tardiv de la 10% la normotensivi, la 60% pentru hipertensivi;

complicaiile cardiace tardive, cele mai frecvente fiind infarctul miocardic i insuficiena cardiac acut;

recidivele (se estimeaz c n medie un bolnav din patru prezint o recidiv n primii 5 ani dup AVC);

starea mental i fizic, prezena tulburrilor psihice i gradul mare de disabilitate fizic avnd un prognostic defavorabil i implicnd o lung perioad de imobilizare i lips de activitate.

B. supravieuirea ulterioar este gradul de activitate al bolnavului, mortalitatea n rndul pacienilor imobilizai la pat pe o perioad de 5 ani fiind de 100%;

localizarea leziunii, mortalitatea tardiv fiind mai mare la bolnavii cu infarct cerebral n teritoriul vertebro-bazilar dect n leziunile emisferice;

vrsta i sexul, ansa de supravieuire dup infarct fiind mai mare la sexul feminin (n medie 6 ani sub vrsta de 65 de ani i 4 ani peste 65 de ani) comparativ cu sexul masculin (3 ani i jumtate).

Mai puin de jumtate din bolnavii cu infarct cerebral au o durat de via normal: numai 29% din bolnavi recupereaz o activitate identic cu cea dinaintea acestuia, 49% au posibilitate de mers fr asisten i 31% au dependen complet n viaa cotidian. Dintre bolnavii care supravieuiesc AVC, cea mai mare parte prezint un deficit motor de tip hemiplegic care trece dup 3-8 sptmni din faza flasc n cea spastic. La nceput reapar micrile din articulaiile mari, n special la membrul inferior, dnd posibilitatea bolnavului s mearg.

C. Evoluia ulterioar a bolnavului hemiplegic depinde de urmtorii factori:

vrsta peste 70 de ani;

tulburri motorii severe de la nceput;

tulburri prelungite ale strii de contien;

afazia, n special senzorial;

prezena tulburrilor sfincteriene;

ntrzierea n apariia regresiunii tulburrilor neurologice.

Principiile i etapele recuperarii medicale la sechelarii dupa accident Principiile de aplicare a metodelor de recuperare, care formeaza baza recuperarii post AVC:

1. Recuperarea post AVC necesita interventia unei echipe de profesioniti, data fiind multitudinea suferintelor pacientilor.

2. Programul de recuperare este conceput i condus de catre medicul specialist de recuperare medicala. El monitorizeaza problemele de ordin medical ale pacientului i tratamentul acestora. Stabilete prognosticul, mentine legatura cu pacientii i familiile lor, ofera ghiduri pentru reducerea factorilor de risc, stabilete etapele de tratament. Totodata, evalueaza rezultatele obtinute i ajusteaza tratamentul in functie de ele.

3. Fiecare membru al echipei trebuie sa-i cunoasca foarte bine atribuiile i posibilitatilede interventie.

4. Interventiile terapeutice trebuie indreptate spre scopuri specifice pentru fiecare

pacient in parte, pentru etape limitate de tratament.

5. Initierea precoce a tratamentului influeneaza favorabil prognosticul pacientilor.

Intarzierea recuperarii determina complicatii nedorite, cum sunt contracturile sau sindromul de deconditionare.

6. Tratamentul, directionat spre antrenarea abilitatilor i spre antrenament functional,

trebuie sa aiba o intensitate suficient de mare pentru a permite obtinerea de catiguri

functionale.

7. Fiecare etapa de tratament trebuie planificata din vreme, ca i modalitatea de efectu-

are a urmatoarelor etape.

8. Factorii psihosociali i familiali au o importanta foarte mare in evoluia bolnavului.

Familia trebuie implicata in programul de tratament.

9.Pacientul i familia trebuiesc educati in ceea ce privete boala, factorii de risc,stra-

tegiile pentru maximizarea independentei functionale.

10.Recuperarea medicala presupune o abordare functionala a pacientului. Cand infirmitatea nu mai poate fi modificata, bolnavul va fi invatat sa-i compenseze deficitele i sa se adapteze prin metode alternative pentru achizitionarea independenei functionale optime.

11. Externarea este privita adesea ca sfaritul programului de recuperare, dar, de fapt, este doar sfaritul inceputului unei noi vieti pentru individ i familia acestuia, in care pacientul va trebui sa faca fata unor noi provocari, sa stabileasca noi inter-relatii, sa gaseasca noi sensuri in viaa. Criteriile de admitere intr-un program de recuperare medicala sunt:

1.status neurologic stabil;

2.deficit neurologic semnificativ persistent;

3.incapacitate funclionala identificabila la nivelul a cel pulin doua dintre urmatoarele: mobilitate, capacitate de autoingrijire, comunicare, control sficterian, deglutitie, functii cognitive suficient pastrate pentru a permite invatarea, abilitate de comunicare suficient pastrata pentru a permite colaborarea toleranta la efortul fizic suficienta pentru a efectua programul activ, teluri terapeutice realizabile .

sta in sezand fara sprijin cu posibiltatea utilizarii MSRecuperarea sechelarilor post AVC se desfaoara schematic, la trei niveluri:

-faza intai, de recuperare acuta sau precoce, include pacienti cu risc cel putin moderat de instabilitate medicala, care necesita asistenta de diferite intensitati pentru mobilizare i autoingrijire i sunt capabili fizic i mental sa invete i sa participe la un program de recuperare intensiva. Se desfaoara in unitati spitaliceti specializate pentru recuperare acuta. Programul de recuperare zilnic dureaza minimum 3 ore i se efectueaza 5-6 zile pe saptamana pana in momentul cand este hotarata trecerea in faza urmatoare. Este executat de o echipa multidisciplinara sub conducerea medicului specialist de recuperare, care se implica intens in educarea pacientului i a familiei; el va evalua zilnic starea pacientului. Recuperarea n faza precoce

Este faza n care cel mai frecvent pacientul este incontient, incapabil de cooperare, dependent. Aceast faz are ca obiective:

ngrijirea tegumentului;

meninerea troficitii structurilor somatice;

combaterea stazei de decubit;

ntreinerea mobilitii articulare;

combaterea instalrii poziiilor vicioase, a contracturilor i a retracturilor.- mentinerea senzatiei de miscare pentru fiecare dintre schemele principale de

mobilizare;

- inceperea restabilirii simetriei in miscare si postura;

- promovarea sensibilitatii prin impulsuri specifice normale;

- prevenirea complicatiilor datorate imobilizarii;

- monitorizarea modificarilor de tonus static muscular. Cuprinde:

- posturare corecta si mobilizarea precoce pentru reducerea riscului de TFP, regurgitatiei gastroesofagiene, a pneumoniei de aspiratie, contracturilor musculare, escarelor. Initial se executa pasiv si progresiv, se introduc exercitii fizice cu participarea activa a pacientului, schimbarea pozitiei in pat, transferul in pozitie sezanda, activitati de autoingrijire, de autohranire si imbracare partiala introduse cronologic in functie de conditia pacientului. Hemoragia intracraniana, coma, instabilitatea cardiovasculara, progresia semnelor neurologice impiedica mobilizarea precoce; daca starea pacientului este stabila se incepe mobilizarea in primele 24-48 de ore de la internare.

- preventia aparitie tulburarilor trofice cutanate

- ingrijirea escarelor de decubit - ex de control sfincterian

Scopul tratamentului de recuperare se stabileste pentru fiecare pacient in parte, pe termen scurt; el trebuie orientat spre un anume castig functional, cat mai realist cu putinta, in functie de status-ul pacientului si de schemele de miscare pastrate sau pierdute. Rolul evaluarii functionale, precum si al functiilor superioare inaintea inceperii programelor de antrenament, precum si intre etape, este evident.

Recuperarea functiei motorii dureaza luni de zile si chiar ani. Ea se datoreaza in primul rand reorganizarii functionale si structurale a creierului. Refacerea spontana, insa, genereaza scheme de miscare anormale, datorita refacerii inegale a controlului motor, instalarii spasticitatii si dezechilibrului muscular intre agonisti si antagonisti si intre muschii celor doua jumatati ale corpului.

Modificarea retelelor nervoase si refacerea hartilor neuronale din creier sunt dependente de utilizare. Atat trialurile clinice, cat si experintele pe animale au aratat ca suprasolicitarea ("forced used") si antrenamentul functional contribuie la progresul functional, influentand direct reorganizarea functionala a creierului si amplificand refacerea neurologica. Primul pas il constituie restabilirea controlului postural pentru cap-gat. Sunt folosite informatiile senzoriale auditive, vizuale, de echilibru, proprioceptive, mai intai separat, apoi mai multe tipuri concomitent.

Progresul inseamna automatizarea corectiei pozitiei capului, la un simplu stimul senzorial, fara a fi nevoie si de comanda verbala.

Urmeaza extensia axiala a barbiei, care este facilitata prin extensia toracelui superior si alinierea centurii scapulare. Incarcarea prin pozitionare simetrica a bratelor va ajuta rebalansarea capului. Desi controlul cap-gat este antrenat inainte de restabilirea controlului trunchiului, acesta din urma trebuie asezat intr-un bun aliniament inainte de inceperea exercitiilor in decubit dorsal sau, daca este posibil, in sezand cu sprijin posterior sau/si lateral, cu suport pentru centura scapulara si cu alinierea corecta a pelvisului si membrelor inferioare

Controlul trunchiului este incurajat prin mutarea propriei greutati anterior, posterior, lateral si pe diagonala. Sunt utilizate reactii de indreptare si de echilibru. Reactiile de indreptare permit modificarea pozitiei, cu mentinerea permanent a controlului posural. Reactiile de echilibru se dezvolta pe masura ce ne ridicam in sezut sau in ortostatism, mentinand echilibrul in conditiile unei baze de sustinere din ce in ce mai reduse. Pentru ca aceste reactii sa se produca, trebuie dezvoltate si antrenate rotatia si capacitatea de transfer a greutatii corpului dintr-o parte in alta in diferite pozitii si situatii.

Controlul centurilor consta in capacitatea de a disocia miscarea acestora de miscarile trunchiului. Pierderea acestui control se datoreaza pierderii controlului motor general sau spasticitatii cu contractura musculara secundara. Tratamentul se face in functie de cauza, fie stabilizand trunchiul si facilitand miscarea centurilor, fie invers. Controlul centurilor este esential pentru buna refacere a schemelor membrelor, pentru controlul pozitiei in sezut, ortostatismului, mersului, al schemelor membrului superior si pentru controlul durerii.

Controlul extremitatilor este ultimul abordat si se antreneaza in exercitii in lant

cinematic.

Afazia. O treime dintre pacienti prezinta afazie la debut, la 6 luni doar 12-18% dintre acestia mai avand afazie identificabila. Unii autori (Skilbeck) considera, insa, ca la toti refacerea limbajului se face pe durata unui an sau chiar mai mult. Cei cu afazie Broca au evolutie variabila: cei cu leziuni cerebrale intinse, emisferice, prezinta afazie persistenta, cu refacere modesta, pe cand cei cu leziuni doar la.nivelul lobului frontal au evolutie favorabila precoce, progresand spre o forma medie de afazie, cu anomie si dificultate in finalizarea cuvintelor si propozitiilor .

Pacientii cu afazie globala progreseaza lent, cu componenta senzitiva evoluand mai rapid decat cea expresiva.

Tulburarile de camp vizual sunt prezente la 20% dintre pacienti. Gradul de refacere este mai putin evident. Daca tulburarea persista mai mult de cateva saptamani, recuperarea este mai putin probabila.

Tulburarile de sensibilitate. Majoritatea pacientilor au tulburari de sensibilitate, macar partiale, care intereseaza de regula sensibilitatea inalt discriminativa.- faza a doua, de recuperare subacuta, este recomandata pentru pacienii cu risc minim de instabilitate medicala, care necesita asistenta pentru activitatile functionale i pot avea limitari cognitive sau fizice care impiedica participarea la un program intensiv. Cuprinde programe de recuperare subacuta i programe de terapie ocupationala, cu durata, intensitate i implicare directa a medicului, variabile. Se desfaoara in unitati spitaliceti specializate pentru recuperarea subacuta. Durata tratamentului este de 1-3 ore zilnic, 3-5 zile pe saptamana. Medicul va evalua bolnavul de 1-3 ori pe saptamana sau chiar o data la 30 de zile in cazul programelor de terapie ocupationala. Obiectivele acestei faze pot fi rezumate astfel:

mentinerea mobilitatii articulare;

reproducerea unor scheme de miscare normale;

stabilirea simetriei in miscare si postura;

promovarea refacerii sensibilitatii;

antrenarea abilitatii necesare traiului zilnic (ADL);

prevenirea contracturilor si pozitiilor vicioase

tratamentul spasticitatii si utilizarea ei pentru promovarea stabilitatii.

Pacientul invata sa-si recunoasca modificarile de tonus muscular, factorii care le determina si cum sa le influenteze.

Tratamentul spasticitatii, fie ca este medicamentos, fie ca se face prin metode complementare, se bazeaza pe faptul ca o scadere a acesteia, care, de regula, este temporala, nu duce prin ea insasi la o crestere functionala. Scaderea gradului de spasticitate trebuie urmata imediat de exercitiu intens pentru promovarea fortei musculare si penru cresterea performantei motorii .

In aceasta faza continua si refacerea mobilitatii articulare, tratamentul durerii, reeducarea vorbirii. Un accent deosebit capata antrenarea mersului si a functiilor mainii; disfunctia umarului si distrofia simpatica reflexa necesita tratament specific .

Riscul de cadere la acesti pacienti, cu control motor inca incomplet refacut, este mare, ceea ce poate aduce o cadere. Si fatigabilitatea este o problema majora, ca de altfel in toate fazele recuperarii. Ea se explica prin ineficienta respiratiei si consumul mai mare de oxigen in timpul efortului, fata de subiectii normali. Tratamentul va facilita scheme de miscare mai economice din punct de vedere metabolic. - faza a treia, se adreseaza pacientilor stabili din punct de vedere medical, care necesita asistenta minima pentru diferite activitati. Cuprinde programe de recuperare in spital, programe de recuperare in ambulatoriu i programe pentru tratamentul de recuperare la domiciliu. Durata programului este variabila, executandu-se zilnic sau la 2-3 zile. Este prescris de catre medic, dar implicarea directa a acestuia este variabila. Recuperarea la domiciliu este indicata acelor pacienti care nu pot participa in siguran la un program ambulatoriu. Recuperarea de faza a treia a sechelarilor dupa AVC continua programele anterioare, avand ca obiective:

- mentinerea mobilitatii articulare;

-continuarea procesului de invatare a schemelor de miscare normala;

-promovarea miscarii in limitele permisivitatii fiecarui pacient in parte;

-simetria posturilor si miscarilor;

-dobandirea nivelului maxim posibil de independenta;

-controlul modificarilor de tonus;

-reintegrarea socio-familiala;

-reorientare profesionala (eventual).

Recuperarea hemiplegicului nseamn nainte de toate un program kinetologic i dei hemiplegia pare s contureze un tablou clinic cu deficite similare la majoritatea bolnavilor, programele kinetice ce-i sunt destinate nu pot fi ablonate, datorit marii variabiliti a stadiului lezional, etiologiei, strii medicale generale, vrstei, condiiilor familiale i nu n ultimul rnd, modului de asociere a factorilor care determin sau influeneaz pierderea controlului motor.

Dup B. Bobath, aceti factori sunt n numr de 4:

1. Tulburrile senzitive

2. Spasticitatea

3. Tulburrile mecanismelor reflexe posturale

4. Pierderea schemelor micrilor selective

n cazul unui hemiplegic nu poate fi alctuit un program de recuperare fr o evaluare complex, n care sunt cuprinse:

aprecierea funciilor vitale: respiraie, deglutiie, masticaie, controlul defecaiei i al vezicii urinare;

aprecierea activitii mintale i a capacitii de comunicare;

aprecierea sensibilitii exteroceptive i proprioceptive, a perceperii imaginii corpului;

aprecierea abilitii motorii (reflexe i reacii reflexe, tonus muscular, coordonare pe partea neafectat, abilitatea micrilor trunchiului i a prii neafectate);

aprecierea controlului motor n diverse situaii posturale;

aprecierea activitii zilnice;

aprecierea amplitudinii micrilor articulare;

aprecierea integrrii familiale, sociale i ocupaionale a pacientului.

Hemiplegicul poate prezenta deficite n toate aceste compartimente funcionale, necesitnd astfel programe complexe recuperatorii. Pe baza evalurii funcionale, se apreciaz c aceti pacieni pot fi ncadrai n 3 stadii: iniial. mediu (de specialitate) i avansat (de refacere), considerndu-le n scurgerea timpului de la momentul accidentului vascular cerebral spre momentul refacerii.

Recuperarea n faza precoce

Este faza n care cel mai frecvent pacientul este incontient, incapabil de cooperare, dependent. Aceast faz are ca obiective:

ngrijirea tegumentului;

meninerea troficitii structurilor somatice;

combaterea stazei de decubit;

ntreinerea mobilitii articulare;

combaterea instalrii poziiilor vicioase, a contracturilor i a retracturilor.

Primele obiective se realizeaz prin mobilizri n pat, schimbnd poziia corpului la cca. 2-3 ore n timpul zilei i la 4 ore, noaptea. Se asociaz terapia postural pentru combaterea stazei declive, ameliorarea circulaiei de ntoarcere sau dezvoltarea unor poziii vicioase. Se pot folosi urmtoarele tipuri de posturi:

bolnavul n decubit dorsal, cu pern sub cap, pern sub trohanterian, n zona oldului hemiplegic, iar pentru membrul superior, pern n axil cu braul n abducie la 60-90(, mna plasat mai sus dect cotul pe o pern;

bolnavul n decubit lateral, cu piciorul mai sus dect genunchiul.

Cnd se constat apariia unor retracturi, cum ar fi retracia palmar (n reflexul de apucare) se utilizeaz orteza de repaus pentru mn, care faciliteaz ntreinerea balanei musculare prin ntindere prelungit, urmrind scderea tonusului flexorilor palmari .

Exerciiile de mobilizare n faza iniial. Se folosete mobilizarea pasiv, efectuat la nceput de kinetoterapeut, nvat de pacient i ulterior executat de o manier autopasiv. Prin mobilizarea pasiv se urmrete prevenirea redorii articulare, combaterea contracturilor musculare i ntreinerea schemei de micare. Membrul superior trebuie susinut prin atel, antidecliv, care previne sau corecteaz subluxaia gleno-humeral, asociindu-se i moblizrile pasive pentru ntreinerea complexului articular al umrului dar n mod special a articulaiei scapulo-humerale, cel mai sever afectat.

Tulburrile de tranzit digestiv i urinar. ntruct infeciile de tract urinar complic evoluia pacientului i recuperarea acestuia, trebuie luate toate msurile de prevenire a acestui tip de infecie. Dac pacientul are incontinen urinar iar sfincterul vezical este flasc, se folosete un cateter extern uretral, schimbat zilnic la brbat i sptmnal la femei. Dac exist retenie de urin, se realizeaz cateterizarea intermitent de 4 ori pe zi, urmrindu-se urocultura repetat sptmnal. n cazul constipaiei, pentru stimularea colonului, se pot folosi asociat factori medicamentoi, diet bogat n fibre vegetale i factori terapeutici fizici (termoterapie local, masaj stimulativ pe cadrul colic).

Tromboflebita profund. La pacienii cu risc crescut de apariie a tromboflebitei se administreaz tratament anticoagulant, iniial injectabil (5000 U/12h heparin) apoi per oral; se asociaz posturi antideclive, compres stimulent, Priessnitz local i apoi ciorap elastic.

ngrijirea respiratorie. Imobilizarea prelungit poate antrena modificarea mecanicii ventilatorii, favoriznd acumularea de secreii n alveole, cu riscul dezvoltrii proceselor bronhopulmonare i a atelectaziei pulmonare. Pentru combaterea acestor situaii se poate utiliza drenajul postural respirator, masaj i tapotaj toracal, kinetoterapie respiratorie.

Vorbirea, labilitatea emoional i integrarea psihic n mediu. Tulburrile de comunicare de tip disartrie care fac exprimarea dificil, sau de tip afazie, prin care nu se poate nelege i realiza limbajul i starea psihic critic a pacientului, fac relaia dintre bolnav i mediu, extrem de dificil. Pentru aceste secvene fiziopatologice se apeleaz la un program combinat ntre logoped, psiholog i specialistul de recuperare.

Recuperarea n faza tardiv

Programul de recuperare ncepe n momentul n care pacientul este capabil s participe mai activ la programul kineto-fizical i de ergoterapie, continundu-se i programul de logopedie i psihoterapie, dac este necesar. n cadrul programului de recuperare, structurile somatice afectate vor fi stimulate i activate utiliznd posturi corecte i micri iniial pasive, apoi active, n programe de solicitare repetat n timpul zilei.

Programul de solicitare n pat va continua prin exerciii de ntoarcere, rostogolire, ridicare n ezut, exerciii de balansare i reechilibrare; va fi completat de mobilizri repetate la marginea patului, verticalizare i mers, utiliznd diferite direcii i sensuri. Ca particularitate, datorit spasticitii, pacientul va fi posturat n acele poziii care scad sau inhib spasticitatea, ca de exemplu, din decubit lateral, ntoarcerea capului ctre partea afectat este folosit s inhibe spasticitatea muchilor flexori pe membrul superior i extensori, pe membrul inferior.

Micrile pasive i active ncep la nivelul trunchiului, continu cu umrul i oldul, efectundu-se gradat ca solicitare, cu direcia proximo-distal. Programul urmrete refacerea corect pentru reaciile de mobilizare, de echlibrare i de adaptare postural antigravitaional.

Recuperarea funcional a membrului superior al hemiplegicului. Cuprinde urmtoarele etape: faza precoce, faza postacut i faza tardiv.

n faza precoce (perioada flasc), se indic:

posturarea corect a membrului superior: braul n abducie la 45(, cotul n uoar flexie sau extensie, pumnul n extensie, degetele II-V n uoar flexie cu policele n abducie;

mobilizarea pasiv a tuturor articulaiilor membrului superior, priza fiind aplicat la extremitatea segmentului de mobilizat;

stimulri dactile i proprioceptive, stimularea senzitivo-senzorial, avnd drept scop modularea rspunsurilor motorii, prin tapotaj uor, compresiuni articulare, vibraie etc;

n faza postacut, cnd pacientul se poate ridica n ezut, se indic:

exerciii de redresare i echilibru prin mpingeri uoare ale trunchiului;

exerciii de antrenare a simetriei corpului prin activiti bilaterale, unilaterale alterne i/sau reciproce;

ameliorarea i controlul spasticitii, corectnd reflexele tonice anormale prin folosirea punctelor cheie (gt, coloana vertebral, centura scapular i pelvin, degetele) i a tehnicilor de facilitare;

exerciii de ntreinere a mobilitii articulare, prin ntinderi blnde, progresive, n ax.

Recuperarea membrului inferior i a mersului hemiplegicului. Obiectivele de recuperare sunt:

corectarea sincineziilor, pentru ameliorarea mersului;

echilibrarea comenzilor pe grupele musculare agonist-antagoniste.

n faza acut, flasc, urmrind aspectele funcionale se instituie: terapie postural, ortezare, mobilizri pasive, att pentru ntreinerea structurilor articulare i periarticulare, ct i pentru combaterea redorilor tipice, cu apariia de flexum de old i var equin plantar.

n faza postacut, odat cu instalarea spasticitii, pacientul este verticalizat i se rectig echilibrul vertical. Pentru aceasta se utilizeaz exerciii de schimbare a poziiei, din decubit n semieznd, cu sprijin lateral, pentru stimularea reflexelor labirintice, urmate de contracia musculaturii gtului, pstrnd poziia corect a capului.

Stadiile de recuperare ale mersului care sunt standardizate, se desfoar astfel:

stadiul I ortostatism ntre bare paralele;

stadiul II mers ntre bare paralele;

stadiul III mers fr bare paralele;

stadiul IV urcat i cobort scrile.

Trecerea prin toate aceste stadii nu este obligatorie, se face n funcie de caz, unii dintre pacieni, de la mersul ntre bare paralele, trecnd la mersul cu bastonul. aceste situaii in de posibilitatea motorie a bolnavului i de tehnica recuperatorului.

Luxatia/subluxatia de umar - ortezare/electrostimulareOrtezare mana/picior

Carucior cu rotile/cadru Ergoterapie

Particularitati si Dificultati la varstnici:

tulb cognitive/capacitatea de invatare medicatie: anticoag, antiagreg, anticolinergice, antispastice, psihostimulante etc decompens afect colat: HTA, DZ etc atentie la deconditionare

reintegrarea in mediu familiar si familial mersul si tulb de echilibru!! Prognostic slab pt reusita programului de recuperare:

tulb memorie/tulb vizuale (hemianopsia)

afazia

varsta >>

incontinenta

PAGE 11