protocol traumatologie osteonecroze aseptice periartroze sold resort

8/12/2019 Protocol Traumatologie Osteonecroze Aseptice Periartroze Sold Resort

1/6

Protocolul (Compartimentului de Ortopedie i Traumatologie al Clinicii de

Chirurgie GeneralI a Spitalului Clinic Municipal de UrgenTimioara)

de tratament al osteonecrozelor aseptice, periartrozelor si oldului n resort

Definiie. Osteonecroza este fenomenul de pierdere a vieii esutului osos pe o anumitporiune a unui os. Poate apare n procese septice (osteite, osteomielite), datoritembolilorseptici, sau poate apare fr existena unei infecii. Acest caz este denumit osteonecrozaseptici are mecanism de producere vascular, adicvasele dintr-un anumit teritoriu osos numai sunt n msurshrneascsuficient esutul pe care-l irig. Datoritmultiplelor localizri

posibile, vorbim la plural, despre osteonecroze aseptice.

Periartrozele sunt procese degenerative periarticulare, nsoite uneori i de fenomene

inflamatorii (caz n care vorbim despre periartrite).oldul n resort este o afeciune care dun declic la flexia i extensia oldului, ori de cte orifascia lata (ngroat) se freac, trecnd de marele trohanter.

Etiologie i inciden. Cauzele celor mai multe osteonecroze aseptice nu se cunosc, dar elesunt mai des nsoite de obezitate, activiti n mediu cu vibraii puternice (ciocane

pneumatice la lucrtorii care decoperteazdrumurile asfaltate i la care se constatmai desosteonecroza de semilunar) sau de munca n cheson (la scafandri).

Alte osteonecroze aseptice apar posttraumatic, dupfracturi sau luxaii (osteonecroza aseptic

de cap femural, dup fractura de col femural sau dup luxaia de old, osteonecroza deastragal, dupfractura de astragal, etc.)

Petriartrozele pot avea cauze traumatice i netraumatice (de pild, reumatismale, discartrozacervical, etc.). oldul n resort are cauz necunoscut. Unele forme pot avea o cauzinflamatorie (inflamaia bursei trohanteriene).

Forme clinice. Exist osteonecroze aseptice de cap femural (boala Chandler, ntlnit laaduli, mai ales la muncitorii n chesoane i boala Legg Calv Perthes Waldenstrm,ntlnit la copii i adolesceni), osteonecroza aseptic de tuberozitate a tibiei (Osgood

Schlatter), calcaneu (Sever), rotul (Sielding Johanson), cap metacarpian II (Khler II),navicular, etc.

Periartroza cea mai cunoscut este cea scapulo-humeral i are ca forme clinice: umruldureros simplu, sindromul umr-mn, sindromul umrului blocat, forma calcar, formahiperalgic.

Diagnostic clinic. Semnele osteonecrozelor aseptice sunt: durerea osoaslocalizatn zonaosteonecrozei, impotenfuncional(cu chioptare pentru membrul inferior). Uneori sunt

prezente i celelalte semne celsiene: roeaa, caldura local i tumefierea periarticular(de

pild n cazul maladiei Osgood - Schlatter. La osteonecrozele capului femural semnele seaccentueaz progresiv, durerea cptnd un caracter de tip mecanic, pe msura instalrii


2/6

coxartrozei, n timp ce, pentru celelalte osteonecroze, simptomatologia se menine pentruaproximativ o lun, ca mai apoi sdisparpentru o vreme. Apoi sapardin nou, evolundepisodic timp de aproximativ trei ani. Pentru maladia Osgood Schlatter se constat i omrire de volum a tuberozitii tibiale pe parcursul timpului.

Anamneza.Este importantpentru osteonecroze descrierea durerii (care poate fi de mai micsau de mai mare intensitate), momentul apariiei ei, evoluia n timp, prezena unui focar deinfecie la pacient, existena unor afeciuni cronice (diabet, gut, reumatism, colagenozmaign), prezena febrei, mrirea de volum a unei extremiti osoase.

Pentru periartroza scapulo-humeral, afarde detaliile de mai sus este important de ct timppacientul nu mai poate mica normal umrul i dacnu are i dureri cervicale.

La oldul n resort se cautsse stabileascn ce msursimptomele sunt suprtoare i ctde des apare senzaia de resort.

Semne clinice subiective i obiective. Dintre semnele subiective i obiective aleosteonecrozelor, apar frecvent durerea i impotena funcional, nsoite uneori de edem,eritem, tumefacia regiunii. La osteonecroza aseptica capului femural apar chioptarea idurerile de tip mecanic, pe msurce se instaleazcoxartroza.

Pentru periartroza scapulo-humeralmicarea este uneori limitat, sau umrul poate fi chiarblocat, mai ales dacimpotena funcionala durat luni de zile. Durerea spontani la palparepoate avea intensitate mare, crescnd mult la ncercarea de mobilizare pasiva umrului.

oldul n resort se caracterizeaz

printr-un declic dureros

i sup

rtor la trecerea din extensie

n flexia oldului, dnd impresia pacientului cfascia lata se freacde marele trohanter latrecerea pe deasupra lui.

Diagnostic paraclinic.

- Laborator Se va recolta snge pentru hemoleucogram, glicemie, uree,coagulogram, grup sanguin, VSH, ASLO, fibrinogen.

- Imagistica Radiografia articuaiei sau extremitii interesate (F+P), torace,electrocardiogram. Pentru periartroza scapulo-humeralse va efectua i o radiografie

a coloanei cervicale (F+P)

Indicaia operatorie. Nu toate formele i localizrile de osteonecrozasepticau indicaieoperatorie. Aceastindicaie apare doar la acelea care pot sproducsau au produs artroz.De pild, maladia Khler II are indicaie operatorie atunci cnd capul metatarsianului estedeformat, aplatizat i lit. Maladia Perthes i Chandler au indicaie chirurgicaldiferit, nfuncie de stadiul bolii.


3/6

Periartroza scapula-humeral are indicaie chirurgical doar n unele cazuri, n formehiperalgice, n care rezecia parial a acromionului poate mbunti circulaia local amusculaturii umrului.

oldul n resort are indicaie chirurgical.

Pregtirea pacientului preoperator conform procedeului de ngrijiri al

compartimentului i clinicii. Igienizarea pacientului se va face pe secie, ca i recoltareasngelui pentru analize, electrocardiograma. Radiografiile se vor efectua la radiologie, subsupravegherea asistentului, care va aduce i rezultatele i radiografiile i le va arta mediculuioperator, dupcare le va pune n foaia de observaie. Prinderea unei linii venoase (sau dou,dupcaz) cu montarea perfuziei, montarea sondei urinare i intubaia (cnd se impune) va fifcutn sala de operaie, de personalul seciei ATI. Foaia de observaie va fi ntocmitde unmedic rezident de salon, care va cere pacientului s semneze de accepiune a intervenieichirurgicale, a investigaiilor i a tratamentului. Se vor face consulturile de specialitate, nfuncie de asocierile lezionale. Dupinvestigare, pacientul va fi transportat de brancardieri lasala de operaie.

Din toate aceste pregtiri, medicii i personalul din secia de chirurgie vor face: chemareamedicilor de diferite specialiti, consulturile, ntocmirea foii de observaie (cu includerearezultatelor investigaiilor i semntura pacientului. n caz cpacientul va fi adus pe secie,vor face i supravegherea pacientului pnduptransportul lui la Blocul Operator. Mediculrezident va scrie pentru farmacie antibioticul pentru profilaxia preoperatorie, iar asistentul vanmna brancardierului flaconul de antibiotic care va fi dus la salodatcu pacientul i foaia

de observaie. Testarea va fi fcutla sala de operaie, de asistenta ATI. Investigaiile minimevor fi: radioscopia toraco-mediastino-pulmonar, electrocardiograma, hemoleucograma, TQ,glicemia, ureea, radiografiile segmentelor sau articulaiiilor afectate.

Tratamentul ortopedic. Pentru maladia Osgood Schlatter se practico imobilizare n atelghipsatfemuro-gambierpantru o lun(n perioadele dureroase), nsoitde repaus fizic.

Periartrozele scapulo-humerale vechi, la care s-au fcut aderene periarticulare, beneficiazdemobilizarea umrului sub anestezie general intravenoas, dup care pacientul poate fiimobilizat pe un aparat de abducie, de pe care s-i mobilizeze activ umrul.

Tratamentul chirurgical + variante tehnice. Osteonecrozele aseptice de cap femuralbeneficiazn primele faze de foraje Beck, pentru stimularea revascularizrii capului femural.Dacprbuirea capului a nceput deja, se pot face osteotomii de varizare sau valgizare sau derotaie (Sugioka), pentru schimbarea suprafeei portante. n ultim faz, indicaia va fi deendoprotezare, intervenie pentru care pacientul va fi ndrumat ntr-un spital care este inclus n

programul naional de endoprotezare.

Osteonecroza de cap metatarsian II sau III (maladia Khler II) beneficiaz de rezeciemodelanta capului metatarsianului afectat.

oldul n resort beneficiazde fasciotomie transversal la nivelul marelui trohanter.


4/6

Monitorizarea pacientului postoperator, conform protocolului de ngrijiri al

compartimentului i clinicii. Pacientul va fi transportat de brancardieri cu caruciorul sau cutarga la salon (sau la Reanimare), n momentul hotrt de medicul ATI i sub supraveghereacadrului mediu ATI. La salon, asistentul va lua tensiunea i pulsul la un interval de 30 deminute pentru primele 12 ore. Pentru pacienii cu intervenii abundent sngernde, va recoltahemograma la indicaia medicului operator sau ATI. Asistentul de secie (sau ATI, duploculn care a fost adus pacientul) va schimba pansamentul ori de cte ori se va mbiba cu snge. ncaz de sngerare abundent, asistentul va alerta medicul operator sau, n lipsa acestuia, pemedicul de pe linia 1 de gard. Asistentul va supraveghea perfuzia i va anuna infirmieracnd trebuie golitpunga de urin. La solicitarea pacientului (dar nu peste dozele maximeadmise), asistentul va administra antalgice la solicitarea pacientului. La indicaia medicului,asistentul va administra snge izo-grup izo-Rh, pregtind i supraveghind transfuzia. Oricemodificare postoperatorie a strii de contien sau apariia semnelor de insuficienrespiratorie, circulatorie, sau scderea tensional va fi comunicat de urgen medicului

operator sau, n absena lui, medicului de gard de pe linia 1. Antibioprofilaxia va ficontinuatla 12 ore de la prima doz, iar n cazul interveniilor de amploare va fi continuatin zilele urmtoare.

Dacplaga nu sngereaz, va fi pansatla 2 zile. Firele vor fi scoase n ziua 11 postoperator.Mai nti se vor scoate din 2 n 2, apoi, dacplaga nu devine dehiscent, se vor scoate i firelermase.

Managementul complicaiilor postoperatorii conform protocolului de ngrijiri al

compartimentului i clinicii. Complicaiile postoperatorii tardive (redoarea articular, oseita,

ankiloza, algoneurodistrofia, etc.) vor fi tratate ca o boalaparte, prin reinternare n spital saula policlinic, ambulator.

Pentru complicaiile postoperatorii imediate (generale i locale) vom face att profilaxie, ct i(atunci cnd totui apar) tratament.

Hemoragia plgii operatorii este o scurgere de snge proaspt, printre firele de sutur.Asistentul trebuie sremarce mbibarea cu snge a pansamentului i s-l schimbe. n caz chemoragia presist, se va face un pansament mai gros, compresiv, suficient n majoritateacazurilor spre a opri hemoragia. Dac i aa hemoragia continu, va fi anunat medicul

operator, care va hotr oportunitatea reinterveniei, pentru efectuarea hemostazei.

Sepsisul, sau infecia plgii operatorii se manifestprin prezena semnelor celsiene (mrire devolum, tegumente eritematoase, cldur local, durere) la care se adaug impotenafuncional. Contaminarea plgii se produce n marea majoritate a cazurilor n sala deoperaie. De aceea, profilaxia infeciei trebuie saibn vedere o asepsie riguroasla bloculoperator, ordinea interveniilor trebuie s fie aleas de maniera ca riscul de contaminaremicrobian ntre operaii s fie minim. Operaiile de chirurgie ortopedic treuie din acestmotiv sle preceadpe cele de chirurgie general, toracic, plastic(daceste vorba de plastiicutanate pentru defecte tegumentare) sau urologie, iar n aceeai specialitate, operaiile

aseptice vor preceda pe cele septice. De asemenea, se va efectua o antibioprofilaxiepreoperatorie, iar la operaiile delabrante i prelungite se vor administra antibiotice n scop


5/6

profilactic i postoperator timp de 3-5 zile. Tratamentul infeciei incipiente se va face prinaplicarea de pung cu ghia (pe un prosop, pe locul edemaiat i eritematos), urmat de

poziionarea membrului operat n poziie procliv. Dacsimptomele persisti apare febra, sevor tia firele i se va drena plaga. Dac nici aa nu se rezolv infecia, se va reintervenichirurgical (asanare chirurgical cu debridare, la nevoie i extragerea materialelor deosteosintezi trecerea pe osteotaxie). n paralel cu toate aceste tratamente se vor administraantibiotice (la nceput cu spectru larg, apoi dupantibiogram) i anticoagulante (heparinfracionat).

Escara este o plagatoncu necroza esuturilor profunde, care apare fie n punctele undecorpul apascu mai multgreutate pe planul patului un timp mai ndelungat, fie la locul undeaparatul ghipsat apas tegumentele, jennd circulaia pe suprafaa respectiv. Profilaxia seface prin aplicarea corect a imobilizrilor, precum i prin nursing. Tratamentul estechirurgical (de competena chirurgiei plastice) cuprinznd excizia plgii i pansarea zilnic

pnla apariia granulaiei plgii. Apoi se poate interveni din nou cu plastii de piele liberdespicat, sau lambouri rotate. Paralel cu tratamentul chirurgical, se poate practica nursinguli antibioterapia pe cale general, conform antibiogramei.

Trombembolia poate aprea mai ales la fracturi ale bazinului, femurului sau tibiei, dar i nsindromul de zdrobire. Profilaxia necesit administrarea unui anticoagulant de tip heparinfracionat(de exemplu, Fraxiparin0,6/zi pentru brbai de 80 kg i 0,3/zi pentru femei de60 kg, subcutanat, periombilical). Tratamentul const din dublarea dozei de anticoagulant,care apoi se ajusteazn funcie de coagulogram.

Scderea tensionalse previne i se trateaz prin perfuzare adecvat cu soluii cristaloide.Dacaceasta nu este suficient, se administreazsoluii macromoleculare, eventual plasmisnge izo-grup izo-Rh. n ultiminstan, tensiunea arterialse menine pe Dopamin.

Stopul cardiac, respirator sau cardio-respirator se previne printr-o monitorizare corect afunciilor vitale, cu corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitic i acido-bazic, a pierderilor de

proteine sanguine i elemente figurate, cu meninerea permeabilitii cilor aeriene.Tratamentul constdin resuscitarea funciilor vitale, cu respiraie artificial(cel mai bine prinintubaie) i masaj cardiac, eventual defibrilare elctric. n ultim instan, se face injecieintracardiaccu Adrenalin.

Lipotimia se datoreazscderii brute a tensiunii arteriale, fie datorithipovolemiei, fie prinreflexe nociceptive. Profilaxia se face printr-un transport corect al pacientului (culcat pe targ,nu ridicat n ezut). Tratamentul imediat constdin culcarea pacientului n decubit dorsal, cu

picioarele ridicate, apoi perfuzarea corect.

Alergia la medicamente se previne prin testarea preparatului nainte de administrare. n cazulapariiei alergiei la un medicament (dupo anumitperioadde timp de la administrare) se vaopri medicaia cauzatoare a alergiei, se va face un tratament cu Hemisuccinat deHidrocortizon sau cu antihistaminice, dup gravitatea cazului. ocul anafilactic se va trata

dupprotocolul propriu acestei afeciuni.


6/6

protocol traumatologie osteonecroze aseptice periartroze sold resort

Documents