Plgile- generaliti.Plgile prin arm de foc

Confereniar Grigore Verega

Proprietile cutaneului(generaliti)Caracteristicile anatomo-funcionale a pielii i ofer acesteia roluri multiple: Protejeaz esuturile subiacente;

Intervine n mecanismul reglrii temperaturii constante a corpului (prin vazoconstricie i transpiraie);

Apr organismul pn la un punct de efectele agresiunilor termice, mecanice, chimice, micotice sau microbiene;

Contribue la excreia unor substane din organism (transpiraie);

Contribue la cunoaterea lumii. Se poate spune c pielea reprezint una din unitile dialectice care despart dar i unesc organismul de mediul nconjurtor. (Seleanu M., 1965)

Proprietile cutaneului(generaliti)DISPONIBILITATEA este una din caracteristicele principale a pielii n aspect plastic.

Disponibilitatea n grosime este fundat pe cicatrizarea spontan a zonei donatoare, reprezentnd baza material a practicrii grefelor libere de piele despicat. Cutaneul are o grosime medie 1 mm

Disponibilitatea n suprafa cuprinde o component minor bazat pe elasticitatea pielii i o component major bazat pe laxitatea pielii, adic pe un exces propriu-zis de piele. Att elasticitatea ct i laxitatea sunt cu att mai complet folosite, cu ct se practic pe o ntindere mai mare eliberarea lor.

Elasticitatea pielii reprezint disponibilitatea intrinsec, histologic.

Laxitatea este o disponibilitate extrinsec, anatomic, de rezerv.

Proprietile cutaneului(generaliti)Tensibilitatea Prin depirea disponibilitii de laxitate i elasticitate a pielii se atinge tensibilitatea pielii. Tensibilitatea rerezint o stare patologic n care se afecteaz nsi structura fibrei elastice suprantinse i alte componente histologice (vase, nervi, etc.) -compromind vitalitatea esuturilor.

Plgile - sunt leziuni care ntrerup integritatea esuturilor sub aciunea diferitor factori traumatici pe o anumit suprafa a corpului i pot fi nchise prin suturare direct fr a atinge tensibilitatea fie prin epitelizare spontan. Manifestrile clinice a plgilorGenerale:Durere;Dereglri funcionale;Tahicardie;Febr.Locale:ntreruperea integritii esuturilor;Hemoragie;Dereglarea vascularizrii pariale sau totale a segmentului distal de leziune;Dereglri de inervaie; Pentru plgile infectate sunt caracteristice i:Edem;Hiperemie;Diformitate; Eliminri purulente

Exemplu clinic:

Plag rupt prin traumatism de verighet care a dereglat vascularizarea segmentului distal de leziune

Clasificarea plgilor n funcie de regiunea traumatizat a corpului

Craniene (faa i suprafaa piloas); Gtului; Membrelor; Toracelui;Abdomenului;Bazinului

Clasificarea plgilor n funcie de profunzimea rniriiSuperficiale (la nivelul tegumentului i pot epiteliza spontan);Profunde (mai profund de fascii, cu rnirea organelor ce asigur nutriia, inervaia sau funcia)

Clasificarea plgilor n funcie de durata timpului de la traumatism Plgi recente (contaminate dar neinfectate) 24 48 ore n functie de administrarea antibioticului;

Plgi infectate dup 48 ore pn 10 - 15 zile i corespund perioadei de rezorbie a celulelor, esuturilor devitalizate i hematoamelor. Aceste plgi conin mai mult dect 10 microbi la 1 gr de esut tisular.

Plgi granulare mai mult de 15 zile, corespund perioadei de dezvoltare a esutului granular i nu conin mai mult de 10 microbi la 1 gr de esut tisular.

Clasificarea plgilor n funcie de factorul cauzantPlgi prin nepare;Plgi prin tocare (morsocare) - sunt provocate de obiecte grele ascuite (sabie, topor), i se caracterizeaz prin leziuni profunde a esuturilor. Aceste procese deminuaz rezistena esuturilor i capacitatea lor de generare.Plgi contuzionate - se caracterizeaz printr-o cantitate mare de esuturi zdrobite, contuzionate mbibate cu snge i devitalizare. Vasele sangvine deseori se trombeaz, genernd formarea condiiilor de dezvoltare a proceselor pururlente i necrotice. Plgi prin tiere; Plgi prin muctur - contamineaz grav cu microbi viruleni din cavitatea bucal a animalului. Aceste aspecte duc la dezvoltarea infeciei acute n plag. Plgi prin decolare; . Plgi prin avulsie sunt o varietate a plgilor prin decolare : Tip scoatere mnu - desmnuare; Tip scoatere ciorap - desclare; Tip scoatere scalp - scalpare, traumatism prin verighet.Plgi prin combustie sau degertur; Plgi provocate de insecte;Plgi prin aciunea substanelor chimice;Plgi prin compresiune local de lung durat (escare superficiale de decubit).Plgi provocate de infecii superficiale cutanate. Plgi prin arm de foc.

Caracteristica plgilor mai frecvent ntlnitePlgile prin nepare - sunt provocate de obiecte foarte ascuite. Particularitatea anatomic a lor este o posibil leziune valoroas dar cu o leziune mic a tegumentelor de nveli. n aceste plgi exist pericolul lezrii structurilor de importan vital situate mai profund (vase, nervi, organe, caviti). n acelai timp cu producerea rnirii n straturile profunde ale plgii ptrund germeni microbieni.

Caracteristica plgilor mai frecvent ntlnitePlgile prin tiere - sunt cauzate de obiecte ascuite i se caracterizeaz printr-un numr redus de distrugeri a esutului. esuturile adiacente nu-s lezate. Plaga permite inspectarea structurilor anatomice lezate i creaz condiii favorabile pentru eliminarea secretului plgii. Plaga tiat favorizeaz procesele de cicatrizare.

Caracteristica plgilor mai frecvent ntlnitePlgile prin tocare (morsocare) - sunt provocate de obiecte grele ascuite (sabie, topor), i se caracterizeaz prin leziuni profunde a esuturilor. Aceste procese deminuaz rezistena esuturilor i capacitatea lor de generare.Plgile contuzionate - se caracterizeaz printr-o cantitate mare de esuturi zdrobite, contuzionate mbibate cu snge i devitalizare. Vasele sangvine deseori se trombeaz, genernd formarea condiiilor de dezvoltare a proceselor pururlente i necrotice.Plgile prin muctur - contamineaz grav cu microbi viruleni din cavitatea bucal a animalului. Aceste aspecte duc la dezvoltarea infeciei acute n plag. Uneori plaga poate fi provocat de animale infectate. n situaii de aa gen tratamentul va fi unul specializat.

Caracteristica plgilor mai frecvent ntlnitePlgi prin decolare sub aciunea factorului traumatic se distruge relaia vasculo nervoas prin separarea cutaneului pe suprafee imense de la restul organismului. Dac marginile cutanate ale plgii sunt separate de la fascie pe o distan ce depete 4 cm de ambele pri vascularizaiea n ele va fi compromis.

Caracteristica plgilor mai frecvent ntlnitePlgi prin avulsie reprezint o variant a plgilr prin decolareTip scoatere mnu - desmnuare;Tip scoatere ciorap - desclare;Tip scoatere scalp - scalpare.avulsie prin verighetSunt marcate de ruperea relaiilor vasculare dintre tegument i esuturile subiacente. Se complic cu insuficien vascular venoas pn la necroza pielii.Revascularizarea venoas este obligatorie

Caracteristica plgilor mai frecvent ntlnitePlgi prin combustie sau degertur se produc sub aciunea factorului termic asupra tegumentului atunci cnd gradul leziunii termice depete tipul I dar nu este mai mult de III-a. Epitelizeaz spontan.Leziunile termice ale tegumentului mai profunde de III-a cauzeaz defectele cutanate.

Regenerarea (vindecarea)Etapele regenerrii plgilor:Rezorbia celulelor distruse, a esuturilor devitalizate i a hematoamelor;Dezvoltarea granulaiilor i completarea defectelor aprute n rezultatul leziunii;Formarea i consolidarea cicatricei din esutul granular.

Tratamentul plgilor are drept scop principal optimizarea condiiilor de vindecare i este constituit din :Msuri de optimizare local a regenerrii:Pansamente aseptice;Antalgice;Asigurarea calmului locului traumatizat (imobilizare)Debridri chirurgicale;Debridri chimice; Stimulare medicamentoas local a epitelizrii

Msuri de optimizare general a regenerrii:Antibioticoterapie; Stimulare medicamentoas general a regenerrii;Imunoterapie.

Clasificarea debridrilor chirurgicale primare()Cu folosirea antibioticelor n lipsa antibioticelor Precoce Precoce .pn la 24 ore pn la 12 orede la rnire de la rnire

Amnat Amnat .de la 24 ore pn la 48 ore de la 12 ore pn la 24 ore

Tardiv Tardiv .dup 48 ore de la rnire dup 24 ore de la rnire

Debridarea chirurgical a plgilor include urmtoarele etape:Pregtirea cmpului operator prin splare, la necesitate berberire i prelucrarea cu antiseptic;Anestezia (general, truncular sau local);Spalarea abundent a plgii cu substane destinate acestei proceduri i nlturarea corpilor strini;Incizia de lrgire a plgii pentru a putea vizualiza amploarea leziunilor (procedeul este efectuat la necesitate);Excizia (mprosptarea) planurilor plgii;Hemostaza minuioas;Suturarea cu restabilirea structurilor anatomice lezate;Drenarea.

Clasificarea tipurilor de suturare a plgilorSuturi primareCare se aplic pentru prima dat pe plag, imediat dup prelucrarea chirurgical a plgii pentru restabilirea integritii tegumentului lezat. Ele sunt etapa final a debridrii chirurgicale.Suturi primare provizoriiSe aplic pe plag la finalizarea prelucrrii chirurgicale, dar se ligatureaz la 4 5 zile mai trziu.Suturi primare amnateSe aplic pentru prima dat pe aceast plag la 5 7 zile de la debridarea chirurgical.Suturi secundare precoceSe aplic la 10 13 zile de la debridarea chirurgical a plgii

Suturi secundare tardiveSe aplic la 20 30 zile de la debridarea chirurgical

Pariculariticularitile tratamentului diferitor tipuri de plgiSunt tratate fr intervenie chirurgical:Plgile superficiale (escoreaii, leziuni cutanate deschise ce nu afecteaz stratul bazal al dermului);Plgile punctiforme (nepate, tiate);Plgile prin arm de foc cu orificiu mic de intrare i ieire fr interesarea articulaiilor, oaselor, nervilor, vaselor i cavitilor;Plgile mucate fr defect tegumentar

Particularitile tratamentului diferitor tipuri de plgiPlgile tiate n timpul actului chirurgicale se omite etapa de excizie deoarece planurile acestor plgi sunt drepte i nu au poriuni devitalizate de esuturi, iar adapdarea lor nu pune probleme la suturare.Plgile tocate (morsocate) pun probleme mari vis a vis de pstrarea integritii organului traumatizat (plgi schilodante).

Particularitile tratamentului diferitor tipuri de plgiPlgi prin avulsie Tip scoatere mnu - desmnuare; Tip scoatere ciorap; Tip scoatere scalp - scalpare. Traumatism prin verighet

Tratamentul lor prezint dificulti din cauza dereglrilor vasculare, ca regul congestii venoase. Astfel asemenea traumatisme necesit tratament microchirurgical urgent care va reface returul venos al esuturilor smulse sau la smulgeri totale se va face replantarea lor. n caz contrar acest tip de traumatism va evolua cu necroza esuturilor smulse punnd mari probleme de reconstrucii plastice iar uneori devenind nerezolvabile vor finisa cu pierderea prii traumatizate.Menionm c partea avulsiat a membrului traumatizat va fi transportat odat cu pacientul n centrul de microchirurgie n conformitate cu protocoalele sanitare existente.

Specificul tratamentului diferitor tipuri de plgiPlgi prin decolareTratamentul chirurgical se face n urgen de specialiti care posed tehnici de chirurgie plastic. Deobicei pentru acoperirea acestor plgi se folosete tegumentul decolat dar care este degrasat minuios, perforat, prelucrat cu antiseptice i reaplicat pe suprafaa muscular a membrului traumatizat (metoda ).

Plgile provenite din amputaii traumatice

Provenite dup ntreruperea traumatic a continuitii unui segment corporal (membru). Se caracterizeaz prin leziunea total a tuturor esuturilor segmentului la un oarecare nivel.

Specificul tratamentului plgilor provenite din amputaii traumaticeBontul segmentului amputat se va nveli cu un pansament compresiv, de preferat unul steril. Garou se va aplica doar n cazul unor hemoragii arteriale. Punerea penselor n scop hemostazic pe vasele bontului se exclude. Se va lua n consideraie posibilitatea replantrilor.

Conservarea i transplantarea poriunii corporale amputate se face odat cu transportarea traumatizatului dup urmtorul protocol: Segmentul amputat este nvelit ntr-o poriune de tifon steril sau material prelucrat termic cu ferul de clcat.

Sulul obinut se introduce ntr-o pung de celofan care este nchis dup aceea.

Punga de celofan cu poriunea desmembrat nchis n ea se pune ntr-un sac de celofan iar peste ele se pun alte pungi de celofan cu gheat.

Dup ncheerea procedurii de conservare se fixeaz timpul.

Ponderea mare de letalitate (63%), complicaiile septice ale oaselor (31,1 -40%), amputaii (5,1 -12%) necesit o atenie deosebit a medicilor, avnd n vedere conflictele militare locale, internaionale n diferite regiuni, acte de terorizm etc. n prezent, leziunile prin arm de foc sunt o problem nu numai pentru chirurgia n campanie, dar i cea civil. Ultimul timp, n lume, se observ o cretere evident a leziunilor prin arm de foc i n rndul populaiei civile. Problema tratamentului plgilor prin arm de foc deine un loc de frunte n chirurgia de campanie. Realizrile medicinii contemporane i experiena clinic a ultimilor decenii, n-au micorat actualitatea ei

Este bine cunoscut faptul c Energia cinetic a proiectilului depinde de mas i viteza lui

Ec=22mvPerfecionarea armelor contemporane a mers pe calea micorrii masei i mririi vitezei proiectilului.

Pentru a nelege Morfologia i Patogeneza plgilor prin arm de foc , este necesar s cunoatem - Balistica Proiectilului. Schimbrile care au loc la trecerea proiectilului prin esuturile umane

La trecerea proectilului prin esuturi, o parte din energia sa cinetic o transmite acestor esuturi cu formarea aa numitor Caviti Pulsatile: - permanente; - temporare.

(STUDII CONTEMPORANE)Arhitectonica canalului - este determinat de formarea mai multor caviti pulsatile, structura crora se complic pe baza leziunilor esuturilor de aschile osoase i edemul ulterior al esuturilor

Kalashnikov AK - 477,62 mm

Plag DE LA DISTAN MIC

Kalashnikov AK - 745,45 mm

ARMA M165,56 mm

Winchester17,6 mm

Pistol9 mm

Clasificarea plgilor prin arme de focIn raport la canalul de rnireTransfixianteOculte (oarbe)Tangeniale

n raport de numrul lor la un traumatizatSingulareMultipleAsociateCombinate

n raport la regiunile traumatizateCapulGtulToraceleAbdomenulBazinul Extremitile n raport la factorul traumatizantGloaneSchijeBileSgeiExplozii (unda de oc)Alte

Pentru folosirea n practic a metodelor contemporane de tratament a plgilor prin arm de foc este absolut necesar s cunoatem ZONELE PLGII.

Aceste zone des nu coincid cu zona canalului propriu-zis.

Mrimea zonelor depinde de balistica proectilului i structura anatomic a esuturilor lezate.

n mecanismul apariiei zonei de comoie, rolul principal este deinut de formarea cavitior pulsatile temporare i rspndirea undelor acestora.

Zona I - canalul propriu-zis a plgii, ce prezint un defect de esuturi format de glonte sau schij i conine chiaguri de snge, exudat, corpi strini (glonte, schij, fragmente de amuniie, etc).

Zona II - necroza primar, care formeaz peretele canalului i prezint esuturi neviabile.

Zona III - comoie molecular sau zona de necroz secundar cu dereglri de microcirculaie

1.Prezena defectelor nsemnate de tegumente i esuturi moi, care apar n urma aciunii proiectilului, schijelor, undei de explozie, etc;

2. Formarea focarelor noi de necroz n orele, zilele apropiate (zona de comoie molecular);

3. Zonele de lezare a esuturilor la diferite niveluri a plgii - au diferite dimensiuni;

4. Contaminarea bacterian a plgilor pe toat suprafaa lor.

PRINCIPALUL Prelucrarea Chirurgical Primar a plgilor prin arm de foc, calitativ cu o osteosintez stabil, care nu poate fi nlocuit cu tratament medicamentos . Prelucrarea chirurgical primar a plgii prin arm de foc este o operaie atipic, efectuat de urgen. Are scopul de a crea condiii favorabile pentru profilaxia dezvoltrii proceselor infecioase n ran.

INCIZIA PLGII transformarea ei ntr-un crater pentru a deschide traiectul canalului i a avea acces la toate focarele lezate;2. EXCIZIA nlturarea tuturor esuturilor neviabile, ce sunt substratul de rspndire a focarelor de necroz secundar pe perimetrul canalului propriu-zis; - hemostaz minuioas cu nlturarea hematomelor masive intratisulare i subfasciale; - nlturarea corpilor strini i fragmentelor osoase libere; - drenarea adecvat a tuturor buzunarelor canalului plgii;3. RECONSTRUCIA I RESTABILIREA formaiunilor anatomice lezate;

RECONSTRUCIA I RESTABILIREA Osteosintez extrafocal Stabil cu fixator extern

n conformitate cu Doctrina Chirurgiei de Campanie suturile primare, dup prelucrarea chirurgical primar a plgilor prin arm de foc, NU SE APLIC. Excepe:

Plgile feei, capului;

Organelor genitale;

Plgile toracelui cu pneumotorace deschis pentru nchiderea cavitii pleurale.

1. Prelucrare Chirurgical Primar radical;2. Plaga a fost fr distrugeri imense de esuturi;3. Nu au fost lezate vasele sangvine magistrale i nervii;4. Apropierea marginilor plgii - liber,fr tensibilitatea tegumentelor;5. Starea general a rnitului;6. Posibilitatea de a supraveghea pacientul 10- 12 zile de chirurgul operator.

1. Evacuarea de pe cmpul de lupt sau de la locul de accidentare cu acordarea primului ajutor necesar;2. Imobilizarea precoce cu atele standarte pentru transportarea rnitului la etapele urmtoare;3. Profilaxia i terapia antioc. Lupta cu hemoragiile din plgi, cu starea anemic i alte situaii grave;4. Seroprofilactica, antibioticoterapia precoce cu scopul de a preveni dezvoltarea proceselor inflamatorii;5. Acordarea asistenei medicale calificate i specializate la etapele corespunztoare;6. Expertiza medico-militar.

1. PPC necalificat; - nu s-a efectuat incizia n volum necesar pentru revizia calitativ a plgii; - neefectuarea exciziei depline a esuturilor lezate. 2. Inciziile longitudinale a fasciei ce aduc la mrirea zonei de necroz secundar;3. Excizia tegumentelor pe prea mari suprafee (radicalizm nemotivat);4. PPC s-a efectuat de chirurgi fr practic de tratament a plgilor prin arm de foc;5. Hemostaz insufiecient, care aduce la hemoragii secundare, hematomi postoperatorii;6. Imobilizarea insufient dup operaie;7. Suturarea plgii cu suturi dese;8. Drenare insuficient a plgii;9. Antibioticoterapia neadecvat.