traumatologie osteoarticulara (tomoaia) cluj, 2004

GHEORGHE TOMOAIA

TRAUMATOLOGIE OSTEOARTICULARA

EDITURA MEDICAL UNIVERSITAR IULIU HATIEGANU" CLUJ-NAPOCA 2004

Cuprins

Prefa ..................................................................................................... 7 Introducere................................................................................................ 9 Generaliti. Istoric .................................................................................... 12

1. Bazele anatomo-fiziologice ale sistemului osos .................................... 21

1.1. A natomia i fiziologia sistemului osos ..................................... 21 1.1.1. Structura sistemului osos ............................................. 22 1.1.2. Procesele fiziologice ale osului ..................................... 25 1.2. Consolidarea fracturilor .................................................. 28

2. Noiuni explicative privind patologia aparatului locomotor ................ 39

3. Fracturi ................................................. , ............................................ 49

3.1. Etiopatogenie ........................................................................... 49 3.2. Mecanism de producere ............................................................ 53 3.3. Clasificarea fracturilor ............................................................. 56 3.4. Simptomatologia ....................................................................... 65 3.5. Complicaiile fracturilor ........................................................... 69 3.6. Tratamentul fracturilor ............................................................. 79 3.7. Fracturile membrului superior ................................................ 92

3.7.1. Fracturile centurii scapulare ......................................... 92

3.7.1.1. Fracturile claviculei ........................................... 92 3.7.1.2 . Fracturile scapulei ............................................ 101

3.7.2. Fracturile humerusiilui.................................................. J07 3.7.2.1. Fracturile humerusiilui proxima! ....................... 107 3.7.2.2. Fracturile diafizei numerale ............................... 119 3.7.2.3. Fracturile humerusiilui distal ............................. 727

3.7.3. Fracturile oaselor antebraului ..................................... 757 5.7.5.7. Fracturile extremitii proximale a ulnei ............ 757

3.7.5.7.7. Fracturile olecranului .............................. 757 5.7.5.7.2. Fracturile procesului coronoid ................ 141

3.7.3.2. Fracturile extremitii proximale a radiusului .... 142 5.7.5.2.7. Fracturile capului radial ......................... 742

5.7.5.2.2. Fracturile colului radial .......................... 145

GHEORGHE TOMOAIA- Traumatologie osteoarticular

3.7.3.3. Fracturile diafizare izolate ale oaselor antebraului ..................................................... 147

3.7.3.4. Fracturile diafizare ale ambelor oase ale antebraului ..................................... , .............. 148

3.7.3.5. Fracturi-luxaii ale oaselor antebraului............ 153 3.7.3.5.1. Fractura-haaie Monteggia-Stnciulescu 153 3.7.3.5.2. Fractura-luxaie Galeazzi ....................... 156

3.7.3.6 Fracturile epifizelor distale ale oaselor antebraului ...................................................... 157

3.7.3.6.1. Fracturile epifizei distale a radiusului .... 157 3.7.3.6.2. Fracturile epifizei distale a ulnei ............ 164

3.7.4. Fracturile oaselor carpiene .......................................... 765 3.7.5. Fracturile metacarpienelor i falangelor ..................... 168

3.7.5.1. Fracturile metacarpienelor ............................... 168 3.7.5.2. Fracturile falangelor ......................................... 777

3.8. Traumatismele coloanei vertebrale .......................................... 174 3.9. Fracturile bazinului ............................................................... 194 3.10. Fracturile membrului inferior ............................................... 209

3.10.1. Fracturile femurului ................................................... 209 3.10.1.1. Fracturile femurului proximul ......................... 209

3.10.1.1.1. Fracturile capului femural ................... 209 3.10.1.1.2. Fracturile colului femural .................... 209 3.10.1.1.3. Fracturile trohanteriene ........................ 222

3.10.1.2. Fracturile diafizei femurale ............................ 230 3.10.1.3. Fracturile femurului distal ............................... 245

3.10.2. Fracturile rolulei ......................................................... 254 3.10.3. Fracturile oaselor gambei ....................................... 258

3.10.3.1. Fracturile platoului tibial ................................ 258 3.10.3.2. Fracturile diafizare ale oaselor gambei ........... 260

3.10.3.2.1. Fractura izolat a diafizei fibulei ......... 260 ? in 3 7 ") Vvfifttiiviln W.'^^-T^;

INTRODUCERE

3.10.4.3.2, Fracturile cuboidului ............................ 295 3.10.4.3.3. Fracturile cuneiformelor ....................... 295

3.10.5. Fracturile metatarsienelor i falangelor .................... 296 3.10.5.1. Fracturile metatarsienelor ............................... 296 3.10.5.2. Fracturile falangelor ........................................ 297

3.11. Fractura deschis ................................................................... 299

4. Traumatismele articulare ..................................................................... 307 4.1. Luxaii ..................... , ................................................................ 307

4.1.1. Generaliti.................................................................... 307 4.1.2. Luxaiile membrului superior ....................................... 309

4.1.2.1. Luxaiile acromio-claviculare ............................ 309 4.1.2.2. Luxaiile sterno-claviculare ................................ 3/7 4.1.2.3. Luxaia scapulo-humeral.................................. 3/9 4.1.2.4. Luxaia cotului ................................................... 332 4.1.2.5. Luxaiile minii .................................................. 337 4.1.2.6. Luxaiile policelui .............................................. 335

4.1.3. Luxaiile membrului inferior ....................................... 339 4.1.3.1. Luxaia oldului ................................................ 339 4.1.3.2. Luxaia genunchiului .......................................... 352 4.1.3.3. Luxaiile gleznei i piciorului ............................ 355

4.2. Entorse. ..................................................................................... 360 4.2.1. Generaliti .................................................................... 360 4.2.2. Entorsele radio-carpiene .............................................. 362 4.2.3. Entorsele genunchiului ................................................ 363 4.2.4. Leziunile de menise....................................................... 373 4.2.5. Entorsele gleznei ........................................................... 379

5. Politraumatisme (Capitol elaborat n colaborare cu Dr. B. Baciu) ............... 353

Bibliografie ............................................................................................. 395

1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS

1.1, ANATOMIA l FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS

esutul osos este considerat un com-plex morfofuncional care pe lng rolul mecanic are i un rol metabolic deosebit de important.

Funciile sistemului osos sunt urm-toarele: L- determin forma, dimensiunile i pro-poriile organismului; 2.- servete ca sprijin pentru ntregul corp

i pentru prile moi; 3.- alctuiete caviti i protejeaz organe; 4.- constituie rezerva pentru ionii de calciu i fosfor ai organismului.

Soliditatea oaselor se datoreaz im-pregnaiei masive a matricei proteice cu sruri fosfocalcice.

Osul nu trebuie privit ca un esut rigid ci ca un esut n continu rennoire prin metabolismul su n urma solicitrilor fiziologice (creterea) i patologice (trau-matisme, infecii, tumori) la care este supus.

Osul este un organ care se afla ntr-o permanenta transformare interioar ca urmare a continuei sale adaptri la con-diiile diferite n care se gsete.

Elementele de structur osoas sufe-r transformri n direcia forelor de presiune sau traciune cu orientarea lamelor osoase n mod corespunztor, ceea ce confer osului o structur morfofuncio-na complex.

Sistemul osos are o anumita form care este supus unor modificri att ale reliefului exterior ct i arhitecturii interne, n concordan cu condiiile generale de activitate.

Oasele i articulaiile adiacente cons-tituie un ansamblu funcional armonios, fcnd ca majoritatea afeciunilor s se extind i s cuprind mai devreme sau mai trziu, ntregul ansamblu os-articulaie, chiar dac iniial afeciunea a interesat numai unul din compartimentele acestuia.

Aspectul radiologie al oaselor se mo-dific n funcie de solicitrile funcionale care produc o densiicare osoas sau n lipsa mobilizrii, o rarefiere osoas cu tergerea treptat a arhitecturii interne.

O proprietate important de adapta-re a sistemului osos este capacitatea sa de vindecare n caz de fracturi.

22 GHEORGHETOMOAIA Traumatologie osteoarticular

Dup fracturi, dac nu exist feno-mene patologice care sa perturbe funciile osului se va produce consolidarea i refa-cerea formei sale fr apariia nici unei cicatrici.

1.1.1, STRUCTURA SISTEMULUI OSOS

Din punct de vedere histologic esutul osos este alctuit din celule, fibre de colagen i substan fundamental. Celulele osoase sunt de trei tipuri: osteoblaste, osteocite i osteoclaste.

Osteoblastul are origine hematopoe-tic, baza sa. constituind-o celula su (steni) a liniei granulocitare. Aceste celule prezint o citoplasm bazofil i organite care secret substan fundamental, fosfataza alcalin i protocolagenul care stau la baza formrii viitorului esut oste-oid nemineralizat.

Osteocitele sunt ceiule cu citoplasm bazofil i organite puine fiind ntr-o stare de repaus relativ. Prezint numeroase pre-lungiri protoplasmatice care se anastomo-zeaz cu cele ale osteocitelor vecine, constituind o reea prin care au loc schimburile metabolice. Osteocitele sunt adpostite n mici caviti, numite osteoplaste iar prelungirile lor n canalicule.

Osteoclastele au funcie osteolitic de distincie osoas n cursul remanierii per-manente a osului.

Fibrele de colagen constituie mpreu-n cu substana fundamental matricea sau trama proteic a osului. Colagenul repre-zint proteina structural de baz i cons-

tituie 85% din matricea proteic. Proteinele necolagenice reprezint

10% i sunt secretate n marea lor majo-ritate de osteoblati, cu acumulare n matri-cea proteic i cu funcii diferite n minerali-zare, medierea legturii celula-matrice i interaciunea cu proteinele structurale de baz.

Studii recente au artat c osul con-ine polipeptide cu rol n reglarea local a creterii osului i a vindecrii fracturilor. Aceste mici polipeptide sunt denumite factori de cretere" deoarece influeneaz proliferarea celular, diferenierea i produ-cerea matricei proteice.

Factorii de cretere sunt proteine ne-colagenice i reprezint 1% din totalul de 10%) al acestora. Proteinele iniiale din aceast clas au fost denumite BMP (Bone Morphogenetic Protein).

Ulterior au fost descoperii i ali fac-tori de cretere care influeneaz i reglea-z procesele reparatorii osoase i care vor fi dezbtui n capitolul referitor la consoli-darea fracturilor.

Proteina de baz, colagenul, este constituit din protofibrile alipite ntre ele cu o compoziie periodic regulat.

Molecula de colagen este format din 3 lanuri de polipeptide dispuse helicoidal care conin aminoacizi cum ar fi: prolina, hidroxiprolina i glicocolul conferind osului o structur rezistent la solicitrile mecanice.

Substana fundamental reprezint 5% din matricea proteic i umple spaiile dintre fibrele de colagen. Este format dintr-un complex macromolecular: proteo-glicanii, care ia rndul lor sunt alctuii din

1. BAZELE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS 23

glucoaminoglicani (sruri de mucopoli-zaharide sub form de condroitin sulfai i cheratin fosfai) combinai cu mucopro-teine.

Srurile minerale coninute n os sunt n majoritate sruri de calciu i fosfor. Cel mai important este fosfatul tricalcic hidratat sub forma cristalelor hexagonale de hidroxiapatit Ca10 (PO4)6 (OH)2 aderente de fibrele de colagen. Exist i procente reduse de carbonai, pirofosfai, citrai de calciu, sodiu i altele.

Osul proaspt conine 50% sruri minerale, 25% substane proteice i 10-25% ap. Osul uscat are ns 70% sruri minerale.

Structura mineral a osului i con-fer rezisten i soliditate fiind asemnat cu un beton armat viu", n plus conine i ioni de Cat2 pentru homeostazia organis-mului.

Substana osoas se prezint sub dou aspecte: os compact sau cortical la periferie de grosime variabil, bine mine-ralizat i os spongios dispus central sub forma unor lamele sau trabecule ntret-iate tridimensional care delimiteaz mici caviti umplute cu esut medular i vas-cular.

Osul compact are o structur omo-gen fiind format din lamele osoase alipite fr a delimita caviti dispuse concentric ca nite cilindri introdui umil n altul n jurul unui canal central denumit canal ha-versian.

Canalul haversian conine capilare, celule conjunctive i terminaii nervoase. Aceast dispoziie reprezint sistemul osteonic sau haversian (fig.7) care cons-tituie unitatea morfofuncional histologic de baz a osului.

^ | | ^

Fig. 7 Sistemul haversian al osului Dup C. Baciu - Anatomia funcional a aparatului locomotor

' Ml

-t>l

24 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticular

Osteonii sunt dispui cu axul iung pa-ralel cu axul osului i comunic cu osteo-nii vecini prin canalicule transversale Volkmann, care conin prelungirile protoplasmatice ale osteocitelor. Nutriia osteo-nului este asigurat astfel prin lichidele care traverseaz capilarele haversiene i intr n dispozitivul osteocitelor.

Canaliculele din lamela intern se deschid n canalul medular iar cele externe ajung la suprafaa osului. Lamele sistemu-lui osteonic conin fibre de colagen ntre-tiate oblic sau circular cu lamelele vecine, conferind astfel o rezisten mecanic ridi-cat.

Osteonii sunt n numr de 5 pn la 15 pe cm3 i au o mrime variabil, ntre osteoni se gsesc aezate neregulat ves-tigii ale unor sisteme haversiene, osteocii i lamele interstiiale.

Structura macroscopic a osului este diferit n funcie de tipul acestuia: os lung, os scurt sau os plat. Osul lung prezint diafiza situat central i epifizele la extremiti separate la copii prin cartilajui de cretere. La copii, odat cu osificarea cartilajului de cretere, dispare separarea net ntre epifize i diafiza.

Diafiza este format din os compact (cortical) la periferie i canalul medular central ocupat de mduva osoas consti-tuit din esut reticulo-histiocitar bogat vascularizat.

Exist trei tipuri de mduv n funcie de vrst: mduv roie pn la 7 ani cu rol hematopoetic, mduv galben la adult i mduv cenuie la btrni. Epifizele sunt, alctuite din esut spongios i nconjurai un strat subire de substan osoas compj

Trabeculele esutului spongios au o structur funcional complex fiind dispuse ntr-un anumit mod pentru a rezista la solicitrile mecanice exercitate asupra osului. Suprafeele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin.

Oasele scurte sunt alctuite din e-sut spongios situat central i nconjurate la periferie de un strat subire de os corti-cal. Oasele plate sunt formate la exterior din dou table de esut compact care delimiteaz intern un strat subire de esut spongios. Ele particip la formarea unor caviti sau confer suprafee ntinse de inserie muscular.

La periferia osului se gsete perios-tul - o membran fbroconjunctiv care se oprete la nivelul cartilajului de cretere, iar la nivelul epifizelor se continu cu capsula articular. Este alctuit din 2 straturi: stratul extern fibros care conine fibre de colagen, vase i nervi i stratul intern sau cambial care conine celule osteoblastice cu rol n dezvoltarea osului n grosime i n repararea fracturilor.

La adult periostul este mai slab dez-voltat i mai fibros dect la copil. Peri-ostul este aderent la os prin fibrele lui Sharpey, care ptrund n substana osoas compact.

Vascularizaia osului lung este asigu-rat de arterele nutritive, vasele periostale i cele epifizare care se anastomozeaz att ntre ele ct i cu vasele provenite din inseriile muchilor adiaceni.

Artera nutritiv este nsoit de l -2 i filete nervoase care intr n

canal ra nutritiv i se mparte ntr-o endent si una descendent care


la rndul lor se vor ramifica i vor ptrunde n canalele Volkmann i Havers. Ramifica-iile vasculare asigur nutriia a dou treimi interne din osul compact iar treimea extern este vascularizat de vasele periostale pro-venite din reeaua arteriolar a musculaturii adiacente, n compact ramificaiile perios-tale se anastomozeaz cu ramificaiile arte-rei nutritive centrale asigurnd astfel com-pensarea irigrii unei zone afectate de ischemie.

Dac ambele reele vasculare sunt distruse atunci se produce o devasculari-zaie cu instalarea necrozei osoase.

La copil cartilajul de cretere repre-zint o barier ntre circulaia diafizar i cea epifizar iar la adult datorit osificm cartilajului de cretere bariera dispare exis-tnd anastomoze multiple ntre ele.

La copil ramurile terminale ale arterei nutritive se continu n apropierea cartila-jului de cretere cu sinusoide venoa.se unde circulaia este mult ncetinit conferindu-i astfel i o anumit particularitate n locali-zarea infeciilor osoase la acest nivel.

Circulaia de ntoarcere este preluat de capilare i vene care se vars mai de-parte ntr-un sinus venos centro-medular i se continu cu venele nutritive.

Oasele plate au o vascularizaie ase-mntoare cu a oaselor lungi iar oasele scurte sunt vascularizate numai de vasele periostale. mervaia este dat de filetele nervoase care nsoesc vasele nutritive i ajung n cavitatea medular unde formeaz un plex nervos ce nsoete capilarele n canalele haversiene.

1.1.2. PROCESELE FIZIOLOGICE ALE OSULUI

Modificrile fiziologice ale osului constau n succesiunea ciclic a dou procese: osificarea i resorbia osoas.

Osificarea este un proces complex de formare, dezvoltare i reparare a esu-tului osos. El este rezultatul mineralizrii matricei proteice prin aciunea unor factori mecanici sau biologici.

Osificarea const n dou faze suc-cesive i intricate: edificarea matricei pro-teice i depunerea srurilor fosfocalcice.

In prima etap de formare a matricei proteice, care nu este pe deplin elucidat. se admite c osteoblastele provenite clin fibroblastele mezenchimale secret subs-tana fundamental, protocolagenul i fos-fataza alcalin prin sinteza proteoglicanilor i polipeptidelor.

La sfritul activitii lor osteoblatii se transform n osteocii inclui apoi n substana osoas. Factorii care influen-eaz formarea substanei osoase sunt: factori mecanici (tensiunile fiziologice care acioneaz asupra osului i stimuleaz osificarea), factori hormonali (estrogeni, androgeni care stimuleaz osteoblastele) i factori vasculari.

A doua etap a osificrii, adic mine-ralizarea matricei proteice nu este nici ea pe deplin elucidat.

Depunerea microcristalelor de hidro-xiapatit de-a lungul fibrelor de colagen odat cu apariia tramei proteice se pare

26 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatofogie osteoarticular

c este indus de fenomenele enzimatice (fosfataza alcalin), factorii fizico- chimici i hormonali.

Osificarea nu trebuie confundat cu osteogeneza care este un proces complex de formare a osului ca organ i nici cu un proces simplu de depunere nesistematizat a srurilor fosfocaicice n cadrul calcifie-rilor heterotope.

Resorbia osoas se caracterizeaz prin scderea concentraiei osoase (ra-refacie) pn la dispariia complet a osului (osteoliz). Resorbia se produce sub aciunea osteoclastelor influenate de inactivitatea fizic i de efectul parathor-monului.

Se pierde att coninut organic ct i mineral (halisterez). n decursul vieii osul sufer un proces continuu de remaniere formndu-se os nou la periferia osteonilor n timp ce la centrul osteonic elementele osoase vechi se resorb.

n mod normal exist un echilibru ntre fenomenele de osificare i resorbie osoas, fapt ce confer osului o compo-ziie mineral-organie stabil cu anumite modificri.

Astfel, n cursul creterii predomin fenomenele de osificare iar la btrnee predomin fenomenele de resorbie. Cnd acest echilibru este instabil se produce fie o intensificare a osificaii ca n osteo-petroz fie o intensificare a resorbiei cum este n osteoporoza postmenopauz sau osteoporoza legat de vrst.

Osteogeneza este un proces complex de formare i dezvoltare a osului ca or-gan, majoritatea oaselor dezvoltndu-se

dup un model intermediar cartilaginos (osificare encondral).

Exist ns unele oase care se dezvol-t fr acest model intermediar cartilaginos prin aa numita osificare de membran (desmal) cum sunt oasele craniului si feei.

Osteogeneza prin model intermediar cartilaginos (encondral) contribuie la edificarea oaselor lungi, a oaselor scurte i a unor oase plate.

Aceasta ncepe n viaa embrionar sub forma unei concentraii de esut mezen-chimatos care se gsete la locul viitorului os i schieaz forma lui, dup care se transform ntr-un tipar cartilaginos acoperit de un manon numit pericondru care va deveni viitorul periost.

Osul se va dezvolta din tiparul cartila-ginos pe dou ci: /. - prin formarea la suprafa a unei cruste osoase prin aa numita osteogeneza pericondral sau periostal; 2. - pe calea formrii de substan osoasa n interiorul schiei cartilaginoase (osteogeneza encondral) prin procese de osificare i resorbie.

Primele procese osteogenice apar n sptmnile 6-7 n clavicul, n decursul vieii intrauterine i dup natere, dezvol-tarea scheletului se continu pn n jurul vrstei de 23-25 de ani.

Diafzele oaselor lungi se vor dezvol-ta att pe cale periostal ct i pe cale en-condral. Celulele stratului intern ale peri-condrului elaboreaz un manon osos periferic subpericondral.

In acest moment pericondrul devine periost genernd prin ptura sa profund


materie osoas noua ce se dispune spre suprafaa celei existente, n acelai timp sau ia scurt interval dup apariia cilindrului periostic. n centrul diafizei apare un punct de osifcare primai" care crete mereu dnd natere piesei osoase encondraie.

Aceasta crete progresiv, se apropie de materia osoas generat de periost i sfresc prin a se uni, dup care progre-seaz spre epifze.

Epifizele oaselor lungi sunt cartila-ginoase la nou-nscut. La intervale diferite vor apare n interiorul lor puncte de osifcare secundar.

Acestea vor evolua dup aceeai mo-dalitate ca i cel diafizar att spre periferia epifizei ct. i spre dializ. In acest fel n cursul osteogenezei tot cartilajul este treptat nlocuit cu os.

Rmne o ptur subire de cartilaj hialin pe suprafeele articulare i un disc cartilaginos la limita dintre diafiz i epifiz (cartilaj de cretere).

Creterea n lungime a oaselor are loc prin activitatea cartilajului de cretere sau de conjugare.

Cartilajul de cretere prolifereaz me-reu n partea sa central n timp ce feele sale sufer un proces de osifcare. Astfel osul crete n lungime pn la dimensiunile normale dup care cartilajul se osific i se produce sudarea diafizei la epifize.

Creterea oaselor lungi nceteaz n jurul vrstei de 25-26 de ani la brbai i 20-2! la femei. Dac apar tulburri n cursul creterii se produce o sudare preco-ce a epifizelor de diafiz i, deci, oprirea creterii.

Creterea n grosime se face datorit periostului care elaboreaz pturi succe-sive de esut osos depuse la periferia osului periostic.

n axul diafizei ulterior procesul de resorbie nu mai este unnat de cel de re-construcie osoas forrnndu-se astfel ca-vitatea medular.

n decursul vieii, sistemul osos este supus continuu remanierii osoase n raport cu noile cerine prin fenomene succesive de resorbie i reconstrucie, sistemele ha-versiene fiind ntr-o remaniere permanent.

Osteogeneza desmal const n esen n metapazia esutului membranos n esut osos.

Piesele osoase sunt formate din mem-brane conjunctive unde vor apare punctele de osificare, procesul de osteogenez naintnd radia! spre periferie, n grosime oasele plate cresc prin adugarea succe-siv de noi lamele osoase.

Paralel au ioc fenomene de resorbie a osului primar i nlocuirea treptat a lui cu os definitiv aa cum este la persoanele adulte.


1.2. CONSOLIDAREA FRACTURILOR

Vindecarea osului fracturat este ca-racterizat prin formarea unui calus extern dezvoltat din esutul mezenchimal cu evoluie ulterioar spre esut condroid i apoi spre esut osos care va stabiliza ex-tremitile osoase fracturate.

n situaia ideal cnd procesul repa-rator este complet, vindecarea se face fr prezena unei cicatrici osoase.

n procesul vindecrii osoase se dis-ting trei mecanisme majore:

1. Recrutarea celulelor osteo-pro- genitoare care induc formarea preosteo- blastelor i care la im stimul corespunztor prin inducie sau modulaie vor deveni celule active productoare de os (osteoblati).

2. Modulaia, prin care o celul este stimulat s activeze un proces fiziologic

CELULELE

OSTEOPROGENITOARE

distinct. Funcia ei este s activeze ce-lulele periostale i osteocitele pentru pro-cesele reparatorii osoase.

3. Osteoconducfia care determin stabilirea unui mediu corespunztor pe care celulele osteoprogenitoare activate pot pro-duce os.

Osteoconducia faciliteaz producia osoas i structurarea tridimensional a acestuia i contribuie la amplificarea fenomenelor regenerative.

Schematiznd, regenerarea osoas necesit un stimul i o suprafa unde ce-lulele osteoprogenitoare pot crea o mas osoas (fig. 8).

Consolidarea fracturilor se realizeaz printr-o formaiune denumit calus care etimologic provine de la latinescul callum" care nseamn ngroare. Formarea cluului este un proces complex vascu-lar, histochimic i biochimic care reface continuitatea osului fracturat.

Osul este unicul organ care are o ca-pacitate total de vindecare dup un trau-matism printr-o regenerare complet i nu prin producerea unei cicatrici, dei rs-punsul biologic al osului fracturat poate fi modificat prin metoda de tratament.

Consolidarea fracturii implic n linii generale un proces obinuit de cicatrizare conjunctiv i n particular sinteza unui proces de osificare encodral interfrag-metar.

Vindecarea fracturii se produce n ase stadii distincte. Fiecare dintre aceste

OSTEOBLASTE, OSTEOCLASTE

SUPRAFAA OSTEOCONDUCTIV '

FACTOR INDUCTIV

Fig. 8 Schema regenerrii osoase

l BAZELE ANATOMQ-FiZiOLOGiCE ALE SiSTEMULUS OSOS 29

stadii are o caracteristic histologic i Datele clinice i de laborator suge-

crise de ctre Mc Kibben i sunt: impac-tul, inducia, inflamaia, cluul moale, cluul dur i remodelarea.

Vom analiza n continuare fenome-nele biologice care apar la un os fracturat i imobilizat n aparat gipsat.

1. Impactul i formarea hematomului

impactul ave loc m momentul producerii fracturii i continu pn ce energia traumatic este comp\et disipat. Dup im-pact osul absoarbe energia i cedeaz. Impactul semnifica ambele momente:

producerea fracturii; nceputul vindecrii osoase.

Rezistena osului Sa impact este di-rect proporional cu ptratul masei osoa-se i este diferit n funcie de mecanismul de producere (strivire, ndoire, compresi-une axiala) i de mrimea forei de ncr-care.

Dup impact periostul i vasele me-dulare sunt rupte, se formeaz hem atomul postfracturar dup care mediatorii infla-maiei ncep s se acumuleze local.

2. Inducia

Este cei mai fugitiv stadiu ai vinde-crii fracturii, este foarte scurt i apropiat de fenomenele biologice care induc rege-nerarea osoas.

n primele minute pn la cteva ore de la producerea fracturii.

Stadiul induciei cuprinde o cascad de fenomene inclusiv eliberarea i con-centrarea proteinelor morfogenetice, a factorilor de cretere, activarea celulelor osteoprogenitoare, creterea schimburilor vasculare precum i activarea altor procese biologice.

Hematomul postfracturar prezint o

sczut i conine cliinine, orostailandine, proteine neco\agenice, care au un ro\ Vita\ n repararea osoas.

Dup impact se produce o necroz osoas a extremitilor fracturate, iar celu-lele necrozate elibereaz local produi de biodegradare.

Numeroii factori de cretere coni -nuti n os i eliberai local vor contribui la modularea propriei regenerri.

La sfritul stadiului inductiv ncep s apar celulele inflamatorii.

3. Inflamaia

Debuteaz n 48 ore de la impact i nceteaz cnd cluul moale ncepe s se formeze (fig. 9). El corespunde clinic cu dezvoltarea tumefierii i accentuarea dure-rii i se ncheie cnd aceste fenomene dimi-nua.

Primele celule care invadeaz hema-tomul sunt celule inflamatorii cum ar fi: polimorfonucleare, neutrofile, macrofage, mastocite.


Sunt prezente de asemenea i

oste-oclastele care ncep eliminarea osului necrozat. In continuare apar fibroblatii i capilarele de neoformaie care invadeaz hematomul i care este rapid nlocuit de un esui de gramilase compus din celule inflamatorii, ibroblasti, colagen i ncoca-pilarede invazie.

In stadiul inflamaiei numeroi factori sunt responsabili de nlocuirea hemato-mului poslfracturar cu un calus timpuriu. Natura exact a inductorilor nu este complet elucidat ns cercetrile continu.

A fost clar dovedit c inhibiia aces-tui stadiu printr-o medicaie antiinfiamatorie poate afecta procesul natural al vindecrii osoase.

4. Stadiul cluului moale

Dezvoltarea cluului moale are ca re-zultat formarea timpurie a unei puni externe de calus precum i formarea mai trziu a cluului medular (fig. 10).

Cluul moale este caracterizat printr-o celularitate crescut cu numeroa-se mitoze i activitate metabolic ridicat i poate fi greit interpretat ca o proliferare malign cu grad redus.

esutul de granuaie rezultat prin organizarea hematomului poslfracturar este format n acest stadiu din fibre de colaeen i elemente vasculare. Se constat de ase-menea o proliferare a celulelor osteopro-gerntoare. a osteocitelor i osteoblastelor stratului cambia) al periostului precum si aleendostului.

Apar apoi i osteoblastele i condro-blastele de origine mezenchimal care nlocuiesc stroma ibrovascular cu esut oste-oid i condroid. Cluul moale este astfel compus din: osteoid, cartilaj si colagen. Micile micri la nivelul fracturii reprezint un stimul mecanic important pentru formarea cluului.

Cluul moale furnizeaz i un suport mecanic pentru formarea cluului dur care stabilizeaz i unete fragmentele fracturate, in ciuda angiogenezei intense care acompa-

Endost :|

Oseoblat Hematc

Cartilaj

Hematorn organizat


niaz formarea cluului moale, concentra-ia oxigenului rmne sczut i pJ i -u! acid.

Celularitatea intensa a cluului moa-le depete cu mult aportul suplimentar de oxigen datorat angiogenezei. Dac aportul sanguin suplimentar realizat prin proliferarea vascular este perturbat n cursul vindecrii fracturii, rspunsul rege-nerativ este slab. mpiedicnd repararea osoas normal.

Clinic, cluul moale este marcat printr-o reducere semnificativ a durerii i tumefieri, iar micrile fragmentelor fractu-rate nceteaz.

becule osoase dispuse neregulat (cluul dur) (fig. 11).

Calcifierea cartilajului furnizeaz su-portul pentru osteoblaste. Mineralizarea matricei osoase are loc sub influena fos-fatazei alcaline secretate de osteohlaste.

Lamelele osoase primitive sunt trans-formate n os lamelar att la nivelul clu-ului intern medular ct i la nivelul cluului extern periostal prin procese de osificare encondral.

In acest stadiu, aportul sanguin local i presiunea oxigenului continu s creasc. La s i" ars i tul acestui stadiu fractura este

5. Stadiu! cluului dur

Tranziia de la cluul moale la clu-ul dur survine n 3-4 sptmni de la producerea fracturii cu apariia insulelor de cartilaj calcifiat i continu pn la unirea ferm a extremitilor osoase.

Osteoidul i insulele cartilaginoase externe precum i cluul moale medular sunt mineralizate si transformate n tra-

6. Remodelarca osoas

Ultimul stadiu al vindecrii fracturii este remodelarea care ncepe la aproxi-mativ ase sptmni de la fractur i poate dura sptmni sau luni pn ce procesul este complet. In cursul acestui stadiu cluul dur abundent (cluul n punte ex-tern i cluul medular) este uor remodelat din lamele osoase neregulate n lamele osoase regulate (fie. 12). In timpul remo-

Fig, 11 Stadiul cluului dur

32 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoartfcular

deirii presiunea oxigenului revine Ia nor-mal.

De asemenea sunt restabilite contu-rurile osoase i chiar angulaia care poate fi parial sau complet corectat. Are loc i o restabilire a diametrului osos.

Remodelarea cluului dur alctuit din lamele osoase dispuse nestructurali/at n esut osos cu structuri lamelare structu-ralizate de tip haversian are loc prin procese de resorbie i osificare osteoclastie si osicoblastic.

Clinic fractura este complet vinde-cat cnd rezistena osului se restabilete. Acest fapt nu se produce mai devreme de 6 sptmni de la fractur. Radiografie evidenierea 'vindecrii fracturii se poate observa cel mai devreme la 6-8 sptmni de la producerea ei.

Biologic o fractur se poate conside-ra vindecat numai cnd toate procesele regenerative au ncetat. O seiniigrafie cu tehneiu difosibnat Th98 poate arta o cre-tere a activitii metabolice de Juni sau ani de zile n timp ce remodelarea osoas conti-nu.

n momentul actual evoluia consoli-drii fracturii se clasific sub dou forme: /.- calus prin osificare primar angiogen cnd predomin iaclorii vasculari fr etapa intermediar cartilaginoas (fig. 1 :) aa cum se ntmpl n zonele de perfect neutralitate dup osteosmteza ferm cu plac si uruburi prin compresiune (fig, i 4);

Fig. 14 Osteosmteza ferm de tib

Fig. 13 Osificarea primara


2, - calus prin osi fi car e secundar cu etap intermediar cartilaginoas aa cum se n-tmpl n situaia fracturilor imobilizate n aparat gipsat. Cluul este bine vizibil, pe radiografie (fig. 15),

In formarea cluului prin osificare primar cum este n fractura fixat cu o plac rigid cu compresiune, osul cortical necrozat de la nivelul capetelor fragmen-telor fracturate nu este resorbit aa cum se ntmpla n procesul normal de vinde-care, ci mai. degrab este restmcturalizat prin osteoni maturi aa cum se produce n cursul remodclni osoase.

Osul nou se nate din endost si une-te suprafeele osoase fracturate. Revascu-larizaia provine din vasele medulare adiacente.

Osteoclastele de la marginea esutului osos devital.iz.at traverseaz linia de fractur n cealalt oarte prin forarea de Urnele in

os. Noile tunele sunt traversate, apoi, de vasele sanguine de neoforrnaie cu origine medular i de osteoblati (fig. 16).

Osteoblastele traverseaz n linie tu-ncleic osoase i impun formarea n jurul lor a lamelelor osoase care apoi formeaz noi osteoni restabilind continuitatea osoas.

Studii recente au indicat c osui .i esuturile adiacente pot avea un rol impor-tant n reglarea local a creterii osoase i vindecarea fractunlorpnn intermediul unor polipeptide cu aciune specific.

Aceste polipepti.de au fost denumite factori de cretere deoarece ele stimuleaz proliferarea celular, diferenierea i pro-

Os Activitate Vas de Linie de mort oseociastic neoforrnaie fractur

Osteoid Lamel de os nou Osteoblati

BfI&WW"'-.' ' -' f;>i'-"-S/'. '^r"."f-^iif r^'t '*3

; ' ' " " ' " ' .. - ">-""**'":-"

34 GHEORGHE TOMOA1A - Traumatologie osteoarficular

influena acestor factori de cretere n procesele reparatorii osoase. Dei muli factori de cretere pot avea un rol impor-tant n reglarea vindecrii fracturii, numai civa din ei sunt n prezent studiai,

Unii dintre ei cum ar fi FGF (factorul de cretere ai fibroblatilor), PDGF (facto-rul de cretere derivat din plachete), TGF-/3 (factorul transformator al creterii). BMP (proteina rnorfogenetic de baz) au fost studiate mai n profunzime. In general toi aceti factori se gsesc n os i esuturile adiacente.

Toi factorii de cretere stimuleaz di-viziunea celular, sinteza proteinelor colage-nice i necolagenice n culturi de celule i organe, precum i in cluul postfracturar. Receptorii pentru aceti factori se gsesc pe suprafaa celulelor int. Cnd celulele int suni expuse la aceti factori, sunt activate kmazele intracitoplasmatice, care la rndul lor activeaz funciile de secreie celular i diviziune.

Studii recente au artat c factorii de cretere sunt eliberai timpuriu n hema-tomul postfracturar din osul necrozat i plachetele sanguine. Factorii de cretere stimuleaz proliferarea, diferenierea celulara i moduleaz celulele n aria cluului astfel ca ei stimuleaz procesele de vindecare i consolidare.

Studiul factorilor de cretere din os este un proces dificil deoarece ei sunt se-chestrai n matricea extracelular, fapt care a ngreunat procesul de purificare.

Tehnicile moderne de biologie mole-cular folosind tehnologia ADN-ului recombinam au tcut posibil identificarea inuna din aceti factori. Factorii de cre-

tere suntpolipcptide sintetizate n esuturi specifice i care n concentraii toane mi-ci acioneaz ca modulatori locali ai func-ii l or cel ui are.

Cei mai muli factori de cretere se gsesc ca precursori eu greutate molecu-lara mare, i apoi sunt eliberai prin proteo-liz, rezultnd factori activi. Ei au n general o greutate molecular mic. Factorii de cretere acioneaz prin formarea unor legturi specifice cu receptorii transmembra-nari de pe suprafaa celulelor inta.

Lcgndu-se de poriunea extracelu-lar a receptorilor, determin o cascad de fenomene biochimice care activeaz o proteinkinaz citoplasmatic. Activarea succesiva a kinazelor are ca rezultat transcripia unei gene n rnARN. care este apoi tradus la nivelul nbozomilor n protein ce va fi utilizat de celul.

In general, numrul de receptori activi ai unei celule scade cnd factorul de cretere este n exces, proces numit ..doxvn regulation", n timp ce numrul lor crete cnd factorul de cretere este deficitar (,.up regulation'').

Cele mai multe cunotine despre efectul factorilor de cretere asupra celu-lelor osteoibrmatoarc provin din studiile efectuate pe culturile de osteoblati-like din esuturile osoase embrionare de oarece. obolan sau pe liniile celulare osteo-sarcomatoase. Mai puin este cunoscut efectul factorilor de cretere in vivo.

1. BAZELE ANATOMO-FIZOLOGICE ALE SISTEMULUI OSOS 35

TGF-/? (Transforming Growth Factor)

n prezent a fost demonstrat pre-zena a cinci membri ai superfamiliei de TGF-/?.

TGF-/? acioneaz asupra mai mul-tor tipuri de esuturi, stimulnd celulele de origine mezenchimal i inhibnd celulele de origine ectodermic.

TGF-/? este produs de osteoblaste i este stocat n matricea osoas, ceea ce face ca osul s fie cel mai mare rezervor de TGF-/? al organismului. Osteobastele au cel mai mare numr de receptori pentru TGF-/?. Acest factor de cretere are efect de stimulare a proliferrii celulare, de difereniere i de sintez a matricei proteice.

La nivel extracelular TGF-/? a fost gsit n hem atomul postir cturar, fiind eliberat de plachete n primele 24 ore. liitracelular TGF-/? este observat n proliferrile osteoblatilor din ariile subperiostale adiacente liniei de fractur, precum i n cluul moale.

Concentraia de TGF-/? diminua pe msur ce cluul se matureaz astfel nct se va gsi n cantitate redus n cluul dur i n aria de osificare encondral.

In zonele de calus moale, cantitatea de mARN precursor de TGF-/? este ma-xim la 13 zile de la fractur, iar n zonele de calus dur are un maxim la 5 zile i altul la 15 zile.

TGF-/? mediaz embriogeneza e-suturilor, fiziologia celular normal, inflamaia i repararea esuturilor. TGF-/? l este gsit n periost ntr-un stadiu timpuriu

al fracturii att n fracturile experimentale induse Ia animale, ct i n clinic, pe subieci umani.

TGF-/?l intensific proliferarea celulelor mezenchimale i a osteobatilor n fracturi, precum i n defectele osoase experimentale, n timp ce BMP induce formarea de os ectopic n diferite zone, stimularea formrii osoase prin TGF-/? depinde de locul de administrare (ex.: injecii subperiostale).

TGF-/?l intensific vindecarea defec= telor osoase create experimental n craniul de iepure precum i formarea de os n porii din stratul de fosfat tricalcic ce acoper tijele de titan implantate la cini.

Pe culturile de organe in vitro TGF-/? stimuleaz sinteza tipului l de colagen i inhib tipul II de colagen i proteoglicanii.

n concluzie, TGF-/? este sintetizat de plachetele din hematomul postfracturar i ulterior este sintetizat i ele celulele componente ale cluului moale.

In vitro TGF-/? regleaz proliferarea i diferenierea condrocitelor din precursorii celulelor mezenchimale i a sintezei matricei crtilaginoase.

BMP (Bone Morphogenetic Proteins)

Dup unele studii (Urist si colab.) osteoinducia n osul demineralizat este produs de un factor intrinsec denumit BMP (bone morphogenetic proteins). Studii de cromatografie i imunohisto-chimie au identificat cel puin cincisprezece tipuri de astfel de proteine.

36 GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie osteoarticulara

Ele sunt importante n osteogeneza,

n regenerarea osoas i sunt implicate n anumite procese patologice. Mutaiile genice ale factorilor de cretere pot cauza anomalii de dezvoltare. Un mare numr de locuri de fixare pentru BMP2 au fost gsite att n celulele ostcobJastice, ct i la nivelul altor celule normale i tumora/e.

Proteina BMP2 uman obinut prin tehnica ADN reeombinant i implantat subcutanat la obolani induce formarea de cartilaj dup cinci zile, formarea de esut osos nou dup apte zile i o schi osoas cu mduv dup 21 de zile. Cnd concentraia de BMP2 crete, formarea de os nou este precoce, iar carti-lajul i osul se formeaz concomitent. Rs-punsul ostcoinductiv la BMP4 i BMP5 pare s fie mai slab dect n cazul BMP2. Capacitatea BMP de a induce osteo-geneza heterotopic la primate nu este bine definit. BMP2 i BMP4 au fost izolate n celulele mezenchimale de la nivelul hema-tomului postlacturar i stratului cambial periostal adiacent fracturii, iar n stadiile tardive ale procesului de reparare osoas, apar n condroblatii i osteoblatii din vecintatea matricei osoase calcificate.

Unele tipuri de BMP incluznd BMP2, BMP3, BMP4, BMP6 i BMP7 influeneaz modul de difereniere a celu-lelor pluripotenle mezenchimale spre o linie osteoblastic.

BMP7 poate determina diferenierea liniilor de celule mezenchimale pluripotente, att pe linia condroblastic, ct i pe cea osteoblastic n funcie de stadiul i poten-ialul celulelor int.

Aceste proteine reprezint factori de cretere cunoscui capabili s produc osi-icri heterotope prin diferenierea celulelor mezenchimale neutre n osteobaste (osteoinducie).

BMP2 este n curs de evaluare n studii clinice privind fortificarea peretelui sinusului maxilar pentru a permite plasarea implantelor dentare. Este de ateptat ca n urmtorii ani proteinele din grupa BMP s fie accesibile pentru studii i aplicaii clinice n patologia osteoarticular.

FGF (Fibroh)nst Growth Factor)

Familia FGF const din nou membri cu structuri polipeptidice asemntoare. Cei mai importani i cei mai bine studiai sunt FGF1 i FGF2. produi de mai multe tipuri de celule (monocite, macrofage, osteobaste i condrocite) eu aciune asupra majoritii celulelor mezodermice i neuroectodermicc. prin diferenierea fibroblastului.

Spre deosebire de TGF-/51, ambii factorii FGF sunt coninui sub form acti-v n matricea osoas.

PDGF (Platelate Derived Growth Factor)

PDGF este sintetizat de plachetele sanguine, monocite, macrofage i celule endoteliale i influeneaz majoritatea celulelor mezodermice. Ele cresc sinteza de ADN, diviziunea celular i sinteza pro-teinelor coiagenice i neeolagcnice n cultu-rile de celule.

1. BAZELE ANATOMO-FIZ1OLOG1CE ALE SISTEMULUi OSOS 37

PDGF este alctuit din dou peptide A i B (dimer) cu o structur asemntoare.

PDGF- BB este un homodimer mai activ biologic dect ceilali doi dimeri. PDGF-BB si PDGF-AB acioneaz ca factori de cretere sistemici n timp ce PDGF-AA acioneaz doar ia nivelul osului.

Receptorii pentru PDGF sunt alctuii din dou subuniti: alfa i beta. PDGF-B se leag att de subunitatea alfa, ct i de cea beta n timp ce PDGF-A se leag doar de subunitatea alfa.

Activarea ambelor subuniti este necesar probabil pentru a obine un rspuns maximal. PDGF-BB este produs de plachete ia nivelul leziunii n timpul agregrii plachetare, fiind un factor impor-tant al vindecrii plgilor i fracturilor.

IGF I-II (Jnsuline-like Crowth Factor)

IGF l (somatomedina C) i IGF II (factor de cretere al scheletului) sunt produi de diferite tipuri de celule inclusiv osteoblati. IGF este de 4-7 ori mai activ dect IGF II.

IGF II este gsit n cea mai mare concentraie n matricea osoas.

IGF I stimuleaz formarea ADN-ului osos i a proteinelor colagenice i necola-genice n culturile de celule. IGF I i IGF II cresc sinteza colagenului osos i stimuleaz proliferarea osteoblatilor n culturile de celule umane.

IGF este important n demineraliza-rea osificrilor heterotopice. Sinteza

mARN-ul corespunztor IGF I este cres-cut n timpul proliferrii celulelor mezenchimale, n timp ce mARN-ul corespunztor IGF II atinge un maxim mai trziu, ia nceputul procesului de calcifiere din timpul osifcrii encondrale.

IGF activeaz vindecarea defectelor osoase produse experimental la animale, creterea n lungime a diafzei oaselor i induce nchiderea prematur a suturilor craniene.

Un sistem terapeutic ideal pentru eliberarea factorilor de cretere la nivelul focarului de fractur trebuie s asigure o dozare local continu a acestora, care altfel ar i absorbii n circulaia sistemic sau distini prin proteoliz nainte de a-i exercita efectul.

De asemenea, materialul terapeutic trebuie s fie biocompatibil, resorbabil i nlocuit cu os n cel mult ase sptmni i s nu inhibe formarea de os prin induce-rea unei inflamaii cronice sau obstrucia formrii osoase prin resorbie incomplet.

Au fost studiate efectele ctorva sis-teme biodegradabie printre care proteinele osoase demineralizate, colagenul, /3-tri-calciu fosfat i polimeri sintetici.

n final putem afirma c o cunoatere mai bun a mecanismelor locale de reglare la nivel celular a permis nelegerea meca-nismelor fiziopatoiogice osoase care apar dup fracturi.

In acest sens, rolul factorilor de cre-tere prezint o importan deosebit, avnd n vedere posibilitatea producerii lor n laborator i a stocrii lor urmnd a fi folosii n tratamentul defectelor de formare osoas sau de ntrziere a vindecrii osoase.

38 GHEORGHE TOMOAA - Traumatologie osteoarticular

n viitorul apropiat vom fi probabil capabili s tratm fracturile i pseudartro-zele cu ajutorul factorilor de cretere, sub diA'erse forme farmaceutice.

Pentru aceasta ns, trebuie s acu-mulm mai multe cunotine despre meca-nismele moleculare prin care acioneaz diferii factori de cretere n etapele vin-decrii osoase, interconexiunile dintre acetia i celulele osteoprogenitoare pre-cum i gsirea unui material de suport ideal

care s elibereze factorii de cretere n doza i succesiunea optim.

Pe de alt parte, este posibil ca trata-mentul cu factori de cretere s aib efecte secundare pe termen lung, fapt care deter-min urmrirea n continuare a reaciilor adverse posibile.

Producerea lor prin metode de bioteh-nologie va asigisra un suport valoros pentru munca chirurgului ortoped mai ales n defectele osoase extinse dup traumatisme

2, NOIUNI EXPLICATIVE PRIVIND PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Avnd n vedere numrul mare de noiuni noi care apar n acest curs i care nu au mai fost ntlnite la alte materii de studiu am introdus un capitol aparte cu date explicative pentru o mai bun nelegere a materialului.

In continuare vom explicita civa termeni ntlnii mai frecvent.

1. Alc/aj - uniformizarea canalul medular astfel nct diametrul su s fie egal pe toat lungimea osului. Alezajul se practic cu nite instrumente numite alezoare flexibile acionate de un motor electric. Canalul astfel alezai se preteaz foarte bine pentru osteosinteza cu t i j intrarnedular asigurnd o bun contenie a fragmentelor osoase.

2. Aparat gipsat-mijloc de imobili-zare a iractunior alctuit om iei grpsate rulate n jurul segmentului afectat (fig. 17), A fost introdus n terapie de Mathyssen (1852), perfecionat apoi de Pirogov n rzboiul Crimeii (1856) i utilizat astzi pe scar larg n traumatologie. Acesta asigur o imobilizare complet a articulaiilor sau pot i articulate permind un anumit grad de mobililate articular.

3. Amputaie - secionarea n tota

litate, accidental sau pe cale chirurgical, a unui segment de membru. Segmentul amputat rmne complet liber nemaifiind ataat de membrul respectiv prin nici un fel de esut.

4. Anchiloza -pierderea complet a mobilitii articulare n urma unui proces patologic. Anchiloza este de dou tipuri: a. - -^soas - rezultat prin distrucia complet a suprafeelor articulare care va duce la sudura celor dou extremiti;

Fig, 17 Aparat gipsat brahio .. palmar

GHEORGHE TOM OAIA- Traumatologie osteoart.eular

5. Artrode/.a -- intervenie chirurgi cal care const in rezecia suprafeelor articulare dup care se produce o anchiloz osoas (fg.18).

6. Artoriza - intervenie chirurgical de limitare a unei micri articulare anormale sau a unei micri normale dar necontrolabil muscular.

7. Asanare -- operaie de extirpare a esuturilor necrozate, infectate la bolnavii cu o stei ta.

H, Autocompactare - compactarea focarului de fractura prin nurubarea n plci speciale cu guri o va i are a uruburilor.

9,. Broa - material de osteosinte/' ne fileta , care se poate ndoi tar ns a depi diametrul de 3mm (fig. 19).

10. Cerclaj - cere de srm (fig. 20), care nconjoar diametrul osului fiind folosit n anumite tipuri de osteosinez. Se utilizeaz n fracturile maleolei peroniere, rotula, metacarpieni. falange ec.

11. Compactare - presarea suprafe elor osoase una pe cealalt. Se face cu ajutorul compactomlui Miilier (fig. 21). care este fixa de os cu un urub dar i cu ajutorul fixatorului extern sau cu tij intrarnedular n care compactarea este dat de contracia muscular.

12. Cui material de osteosintez nefiletat. Cel mai cunoscut este cuiul Steimann (fig. 22) folosit la extensia conti nua transcalcanean. De asemenea cuiul

Fig. 19 Broa Kirschner

I , _J H

'CI

f

2. NOIUNI EXPLICATIVE PRIVIND PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR 41

Fig. 23 Cuiul gama

Fig, 22 Cuiul Steimann

15. Decorticarc - intervenie chirur-gical n care se desprinde cu dalia o lama subire de os irnprejuruS acestuia i care se las ataat de periost. In felul acesta fragmentele osoase i pstreaz vascula-rizaia periostic. Se folosete n tratamen-

1.3, Dehridare - transformarea unei

caviti cu bridc i diverticuli ritr-o cavi-tate unic care poate fi mai bine drenat.

14. Decalaj - deplasarea fragmen-

16. Dezarticulaie - secionarea traumatic sari chirurgicala a unui segment osos la nivelul unei articulaii.

17, DtIS (dynamic hip screw) - mijloc de osteosintez folosit n tratamentul fracturilor de co! femural ba/kvi'vicale i

42 GHEORGHE TOMOA! A - Traumatoioge osteoartcuiar

fracturilor trohanteriene (fig.24), alctuit dintr-un urub cu pas mare articulat de o plac. Piaca prezint n partea superioar

cunlor rupte. Se efectueaz n unele etape aie artrozelor iar n prezent se face pe cale artroscopica.

18, Diastazis - ndeprtarea a dou oase care formeaz o articulaie de tip sindesmoz (fig. 25). In sindesmoz suprafeele articulare sunt meninute n contact printr-un ligament sau o membran interosoas. De exemplu cliastazisul libio-peronicr denot ruptura elementelor ligamemare care le menine mpreun.

19, Emondaj - uniformizarea cartila jului articular, rezeci io ostcofitelor i a ligamentelor degenerate i rupte, extragerea corpilor liberi eanilaginoi, excizia menis-

20. Fixator extern - mijloc de os-leosintez alctuit din fie i una sau mai multe bare metalice. Fiele sunt asemntoare cuielor Stei mn n i se introduc prin os. Fie pot fi filetate la unul din capete sau la mijlocul acestora. Fiele ies din os cu unul sau ambele capete, fiind solidarizate la exterior de nite bare metalice laterale cu ajutorul unor uruburi speciale.

Fixat orul extern poate fi cu cadru sim-plu (fiele sunt filetate la un capt i intro-duse ntr-un singur ilan iar bara lateral este unic) (fig. 26 j: cu dublu cadru (fiele sunt filetate pe centru si ies cu ambele capete la tegumente fiind solidarizate cu dou bare laterale de o parte i cealalt a membrului) (fig. 27). fixatoruj Hoffmann cu fie introduse in planuri diferite i iix-

Fiq, 25 ,0/as'az/s :;r:;o

rolul de a menine unhiul de nclinaie a

2. NOIUNI EXPLICATIVE PRIVIND PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR 43

ale cu bare multiple i fixatorul i iizarov (fig. 28) care folosete n loc de fie broc Kirs-chncr. introduse n direcii diferite i solidarizate exterior cu cercuri metalice,

21. Lama-plac - mijloc de osteo-siruez alctuit dintr-o plac ce se fixeaz la diafiz cu uruburi si care se continu cu o parte incurbat la 95 (fig, 2C)) sau 130" (fig. 30) ascuit la vrf numit Iarn ce ptrunde n masivul trohanterian, colul femural i condihi femurali. Se folosete n osteosintexa fracturilor Irohanteriene dar i n osteosinteza fraeturilor supiacondili-cnc de femur.

44 GHEORGHE TOMOAiA - Traumatoiogie osteoarticular

Fig, 31 Osteit cronic do gamb

22. Orteza - aparat ortopedic care suplinete funcia unu; segment de rnemhru. Poate limita micrile anormale de lateralitate ale unei articulaii sau poate re produce automat micrile lips.

23, Osteit - infecie a osului pro dus de regul dup fracturi deschise dar i pe cale iatrogen dup intervenii chirur- gicae n care nu s-au respectat cu stricte e principiile asepsiei i anusensiei (lig 31 ),

Fig, 29 iarna placa coridilian ia 95"

2. NOIUNI EXPLICATIVE PRIVIND PATOLGGiA APARATULUI LOCOMOTOR 45

24, Osteornielita-cste in lecia osu-lui i a mduvei produs pe cale hemato-

25, Osteosinte/a - fixare interna a unui os fracturat cu ajutorul unor mplnte metalice, Hxarca intern se poate tace n atara canalului medular pe iat laterala a osului CLI: uruburi, placi i umbun. la-n-placa, cerelaje de srm sau in interiorul canalului medular procedeu denumit ostcosiitez intraniedular sau centromc-dtilar.

In acest ult im caz 'fixarea, se face eu ajutorul: brose or Ivirsclmcr. tiselor Kunt-

abordarea chirurgical a fraciurii f i e eu tocai nchis cnd se introduc pnn unu! din capetele osului sub control Rx-TV

26. Placa de osteosintcz - mate-rial de lxarc intern a fractunlor. Se aplic pe coriicala extern a osului cu ajutorul uruburilor dup ce s-a practicat n preala-bil reducerea fracturii (fig. 32). Plcile pot avea forme speciale n ..[". n T" pentru fracturile de platou libialf fig. 33). plci co-bra" (fig. 34 pentru artrodeze tic old. plci senntubuare pentru fracturi de clavicul, maleol peronier (fig. 3'M sau uln. plci Hueers, plci Scheniann ele.

Plcile pot ti compactate cu ajutorul unui dispozitiv sneeia! numii eompacior

46 GHEORGHE TOMOAIA-Traumatologie osteoarticufar

sau pot ii cu autocompaetare cnd utilizam placi cu oril'icii oblice speciale care com-pacteaz fragmentele ia introducerea sarubunlor {h^. Jt?),

27. Protc/a- aparat care nlocuiete im membru sau segment de membru lipse, prin amputuie (lig. 371. Exist proteze pro vizorii aplicate imediat postoperalor i proteze definim e. Pentru membrul supe rior exist i proteze estetice i funcionale, iar pentru membrul interior exist proteze moderne cu \acuuni.

28, Pseudartroza - articulaie aprut datorit ncconsoHdni unei In (fig, 38). Este o stare definitiv care la obliterarea capelelor osoase cu osos dens rmnnd un spaiu clar fragmentele fracturate.

Pentru tratament e^te necesar intei-\enpa chirurgical care const in de careosleo-penostica. deschiderea caii; medular, fi x n re intern ferm i apo iireia osoas din creasta tibsal.

v i, \ <

f

SI

U i

2. NOIUNI EXPLICATIVE PRIVIND PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR 4?

29, Rcdoare articular - limitarea micrilor unei articuiaJii prin Fibro/area prilor moi periarticulare, a organizrii re x rsatelor articulare, atrofiilor musculare i osificrilor penar!icuiarc. Survine adesea Jupa imornh/ri nciclungatc sau datorit lipsei micrilor arliculare o perioada inai ndelungat dup operaie.

31, Rcplantare -- intervenie chirur gical n care un segment de membru amputat este reataa ia locul de unde a l"'o>,l secionat, cu refacerea structurilor \:aseulare i ner\'()ase.

32, Sinosto/a - unire patologic pnntr-o punte osoasa a dou oase care le va limita mult micrile, rxentplu sinosio/.a radio-ulnar (llg. 39) i tihio-peronier.

33, urub-materia! de ost.eosinkv. filetat folosit, singur sau cu o ])lac in iKarea fracturilor (fiti, 40).

I /*'

s f f li' e

: ;c

Fig. 39 Fig. 40

30, RediH'Crt' - repunere m po/ii

48 GHEORGHE TOMOA1A- Traumatologie osteoarticuiar

Exist uruburi de cortical de diatne-trc (lifcnte cu pas mic i filetate n totalitate, apoi uruburi de spongie cu pas mare filetate n totalitate sau numai la vrf care permit compactarea fragmentelor precum i urubun eaielate care se introduc pe o broa Kirschner folosit drept ghid.

Dup floare uruburile pot fi: cu cap hexagonal, n cruce, drepte. Cele cu auto-tarodare au filcuil secionat special la vrf.

34. Tenodeza - intervenie chirurgical prin care tendoanele vecine unei articulaii sunt transformate n ligamente n scop de limitare a micrilor1 artieulare anormale.

35. Tija - material de fixare intern a fracturilor, nefiletat, introdus intramedular (fig.41). Grosimea lor este de peste 5 rnm fa de broeie Kirschner unde grosimea nu trece de 3mm.

36. Zvorre sau blocare - fixarea unor uruburi printr-o tij intramedular pentm a mpiedica migrarea sau rotaia ei (fig.42). Blocarea se poate face cu urubun la ambele capete ale tijei sau numai la unui din capete.

Blocarea la ambele capete este denu-mit i blocare statica. Aceasta mpiedic teiescoparea fragmentelor mai ales n frac-turile cominvitive, fapt ce confer o stabili-tate mrita montajului. Blocarea cu uruburi numai la unui din capetele tijei se numete blocare dinamic i permite compactarea fragmentelor prin tonusul muscular fr ns sa mpiedice teiescoparea lor.

3, FRACTURI

3.1. ETOPTOGENIE

Prin fractur se nelege ntreruperea continuitii osoase la un anumit nivel (fig. 43). Fractura se produce n urma aciunii unei fore traumatice care a acionat direct sau indirect asupra segmentului respectiv.

De cele mai multe ori fractura se pro-duce pe un os cu structura normal, dar n anumite situaii fractura poate sa se produc pe un os n prealabil fragiHzal. printr-o suferin anterioar (osteil, osteo-poroz, tumori osoase etc.).

In aceasta ultim situaie fractura re-zult dup un traumatism de mic intensi-tate i este nsoit de o simptomatologie mai puin zgomotoas.

De aceea este important s a\em n vedere terenul pe care s-a produs fractura pentru a evita numeroasele dezamgiri n ceea ce privete tratamentul i prognosticul acestora.

Din punct de vedere al calitii struc-turii osoase putem vorbi de fracturi ale oaselor sntoase i fracturi ale oaselor bolnave denumite impropriu i fracturi patologice (fig. 44).

Fig. 43 Fractur de humtirus Fig. 44 Fractur patologic

50 GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoartcuiar

Cauzele care duc k< apariia fracturilor patologice sunt numeroase: si putem aminti aici cteva:

/.- Osteoporoza, Osteoporoza este cea mai frecvent afeciune metabolic osoas si consta n reducerea masei osoa-se pe unitatea de volum. Osteoporoza di-minua proprietile mecanice ale osului n special rezistena i rigiditatea prin pier-derea att a coninutului mineral ct i ai ceiui proteic (fig. 45).

Fig, 45 Fractur trohanterian pe teren osteoporotic

Fig. 47 Fractur trohanterian

Pierderea masei osoase debuteaz dup vrsta de 35-40 de ani iniial la nivelul osului spongios apoi la nivelul osului cor-tical. Proporia pierderii masei osoase este ia nceput de 0,3-0,5% anual la ambele sexe apoi odat, cu apariia m e n op au/ei pierderea atinge ia femei 2-3% si se menine ridicat 8-10 ani pentru a reveni apoi la procentul de pierdere iniial.

2.- mbtrnirea. Scderea masei osoase odat cu naintarea n "vrsta duce la diminuarea rezistenei osoase i creterea riscului fracturilor. Cele mai frecvente frac-turi care apar la vrstnici n urma fragilizrii scheletului sunt localizate cu precdere la nivelul extremitii distale a radiusului (fractura Pouteau-Colles) (fig. 46), la mvelui temui'ului proxmia (fractura de col femural, fracturile trohanteriene) (fig, 47). la nivelul hurnerusului proximal (fig. 48) i la nivelul corpilor vertebrali (fig 49.).

3.- Imobilizarea ndelungat datorat osteoporozei regionale.

4,- Tratamente efectuate atneriur

3, FRACTUR! 51

Fig. 48 Fractur de col humeral chirurgical

Fig. 49 Fractur de corp vertebral

Fig. 50 Fractur pe teren palologic(osteosarcom al femurului}

Fig. 51 Fractur subtrohanterian pe teren di metastaz osoas

'fia

52 GHEORGHE TOMOAJA - Traumatologie osteoarticulara

Fig. 52 Decolare eplfizar

5.- Tulburri endocrine (hiperpara tiroidismul. sdr. C'ushing. hipogonadismul etc.).

(>,- Tulburri de nutriie (seorbutuL ranitismu]).

7.- Tumorile osoase maligne prim i-tive (tig. 50.) i secundare (fig. 51).

8.- Infeciile osoase (osteomieliui, osteita. t.b.c. osos, lues etc.).

9.- Boli ale osului (osteopetrozu. hoala Pagei, osteopsatiro/a cic.)

}().- Boli ale siseniuiui nervos (siringormelia, lues ctcJ.

innd seama c sistemul osos se ga -seste n strns interdependen cu cele-lalte sisteme ale organismului este firesc ea fractura s nu ie apreciat ca un simpiu accident ci ca o adevrat boal.

Se apreciaz c fracturile reprezint } O"/!) din totalul traumatismelor iar frecvena lor poaic s creasc in ea/ de accidente grave de circulaie., catastrofe, accidente cie munc. Fracturile se ntlnesc ia ioatt%

\ rstcle dar incidena mai inare este la per-soanele active cuprinse ntre 20-40 de ani.

La copii frecx cna este mai redus fapt explicat prin elasticitatea mai mare a oaselor, prin greutatea mai mic a corpului i printr-o mas muscular mai redus, Aceiia prezint adesea decolri episi/are-(Tig. 52), fracturi incomplete n lemn verde (fii,!. 53) i fracturi subperiostalc (Hg. 54),

l a Ctrni frecvena fraciiri.!or este in cretere datorit osteoporozei care apare odat cu vrsta si rezult dup un trauma-tsm de intensitate redus

3. FRACTURI 53

3. 2. MECANISM DE PRODUCERE

Dup modul de producere deosebim dou tipuri de fracturi: fracturi produse prin traumatism direct i fracturi produse prin traumatism indirect. La acestea se adaug i fracturile de stres" sau de oboseal care se produc pe un os a crui rezisten cedea-z dac este supus unui efort susinut (ex: fractura de col de metatarsieni care apare la ostai mai puin antrenai n timpul unui mar ndelungat).

1. - Fracturile produse prin trau-matism direct

Aceste fracturi apar la nivelul la care acioneaz agentul traumatic, reprezentat de lovire, compresiune, zdrobire sau oc violent, n aceast situaie fractura se aso-ciaz adesea cu leziuni aie prilor moi mai mult sau mai puin extinse sau chiar cu frac-turi deschise. Fractura deschis este o complicaie grav i reprezint situaia cnd focarul de fractur comunic cu exteriorul prin existena unei plgi tegumentare. Gra-vitatea fracturii deschise se datoreaz fap-tului c permite migrarea hematomului postfracturar cu instalarea infeciilor osoa-se i prelungirea perioadei de consolidare.

2. - Fracturile produse prin trau-matism indirect

Se produc la distan de locul impac-tului. Acestea sunt cele mai numeroase

fracturi i rezulta n urma deformrii osului datorit presiunii la care este supus, n aceast situaie leziunile prtilor moi sunt mai puin extinse.

Fracturile produse prin traumatism direct se pot produce n patru moduri diferite:

. - Flexiune (ndoire, ncovoiere) Fora cauzatoare se exercit asupra

unei extremiti a diafizei osoase, cealalt extremitate fiind fixat pe un plan dur. Se produce astfel o exagerare a curburii osoa-se, ceea ce va duce la fracturarea sa n zona de maxim curbur. Traiectul de frac-tur va fi de regul oblic scurt sau oblic lung. O astfel de fractura apare la nivelul claviculei (fg. 55) n cderile pe umr cnd se produce accentuarea curburilor acesteia.

Fig. 55 Fractur de clavicul Dup N. Gorun - Caiete de traumatologie

osteoarticu/ar specia/.

54 fHEORGHE TOMOA1A - Traumatologie osteoarticular

b, - T f n" s i u n e, l'ora vulnera;1.!:;! va produce o rsucire la nivciu extremiti! uiah/n unui os lunii, cealalt fiind irxaf, 'apt cor;::' \ a < onduce l fi o fracui spiroida sau hch'eoidai (!L. 56).

l r.cciri i'raclura spiroid poate coiiinc an a! treilea fraurncnt n arip de J l u turc cum e^te clasica fractur de gamba produs n cursul accidentelor de ski (ik.

c. - Compresiunea n lungul axu-lui unui os.

Aceasta va duce ia o fractur combin-i va sau la 'rac! ura c u. lsarea osului afectat.

Mecanismul de producere este ntl-nit adesea dup cderi de la nlime in piooarc si va duce ia o frac tur asare cu

in!muiarea vihxeiorpro.sirriai sau

3. FRACTURI 55

Fig. 59 Fractur prin smulgerea marii tuberozit: humerale Dup

F.H.Netter- Muscuioskeletal System.

Fig. 60 Fractura de o/ecran cu deplasare Dup F.H.Netter - Muscuioskeletal System

vertebrali ai coloanei cervicale n timpul plonjrii ntr-o ap mai puin adnc i lovirii cu cretem! de fundul acesteia sau a corpilor vertebrali ai coloanei lombare n situaia cderii de la nlime n ezut (fig. 58).

d, - Traciune sau smulgere. Apare n urma contraciilor musculare violente n zonele de inserie tendinoas sau prin traciune ligamentar. Un exemplu de astfel de fractur este smulgerea marii tuberoziti humerale de ctre muchii coafe rotalo-rior (supraspinosuL subspinosul, rotundul mic) (fig. 59).

3. - Fracturi produse prin meca-nism mixt.

In unele situaii fractura se poate pro-duce printr-un mecanism mixt prin asociere ntre traumatismul direct si cel indirect. De exemplu o fractur de olecran cnd n prima faz se produce fracturarea acestuia la nivelul bazei lui printr-o lovitur direct dup care deplasarea i ascensionarea fragmentelor se va produce prin contracia muchiului triceps brahial (fig. 60).

GHEORGHE TOMOAIA - Traumatologie osteoarticuiar

3.3, CLASIFICAREA FRACTURILOR

1. Fracturi incomplete. Apar mai a ies la copii i se prezint !a randul lor sub urmtoarele tormo:

a. - Ruperea incomplet sau frac-mra in lemn verde (grecn Mick fraeture) ; fie;. 53 i. Acest lip de fractur se produce la copn i apare numai ia nivelul corticalei dinspre eonvexitatea osaimi. Datorita rezistenei marcate a. penosrulm la vrsta copilriei fragmentele osoase sunt meninute

h, - Deformarea in %ro\itni>. ,.Vo pro-duce prinir-un mecanism de compresiune n 'mns,ii! axului osului. Rezult o dislocare trabecuar n regiunea metaiizar care este decelat numai radiografie printr-o ngropare fuziforni a osului Apare tot a copii n perioada creterii fiind nliriit eu pre-cfucrc ia invcliu nietaii^ci cuSifne B radiusului (fig. 61).

c. - hifundarea. Se observ ia oasele craniului, ia epitza proximal i distal a tibiei sau la calcaneu i rezult n unita unui mecanism de compresiune (ig. 62),

d. - fisurile. Se ntlnesc mas frec- \ ent la aciuii cu afectarea unei singure COP ticaie osoase i pstrarea integritii osuiui, FraeUira este decelat numai radiOCfr^He

61

3, FRACTURI 57

2, Fracturi complete. Pentru des-crierea acestor fracturi trebuie lisate n considerare mai multe elemente:

, - Nivelul la care apare leziunea. In acest caz avem fracturi d ia fi/are, epifizare, metalizare. Fracturile epifizare se mai numesc i fracturi articulare sar cele metalizare fracturi juxtaarisculare.

b. - Traiectul de fractur. Acesta poate avea un aspect variabil n funcie de natura traumatismului. Dac fractura este produs printr-un traumatism direct rezult un traiect transversal (fig. 63). oblic scurt (fig. 64) sau cominutiv (fig. 65) (fractur cu mai multe fragmente) iar dac fractura rezult n urma unui traumatism indirect, traiectul poate fi oblic lung sau spiroid (fig. 56).

Fig. 65 hractur cominut

58 GHEORGHE TOMOAIA ~ Traumatologie osteoarticular

De asemenea mai putem ntlni

traieetc diferite n form de ,,T\ ,. Y" (fig, 66) sau ..V".

c, ~ Numrul fragmentelor osoase. n majoritatea ca/urilor avem dou fragmente osoase dar exista situaii cnd pot exista trei fragmente osoase (un frag-

ment intermediar n arip de fluture n frac-turile spiroide sau un fragment intermediar produs intre dou linii de fractur localizate la nivel diferit pe aceeai diaflz cum este n cazul fracturilor bifocale sau segmen-tare) (fi g 67).

("and fractura conine mai mult de trei fragmente osoase este denumit fractur cominutiv sau nlurifrat>mentar (fur. 65).

Dup modul de deplasare al frag-mentelor osoase avem urmtoarele situaii:

a, - Translaia - cnd unul din frag mente se deplaseaz lateral sau antero pos terior (dig. 68).

b. - Ascensiunea - cnd unul din fragmente se deplaseaz n lungul axului producnd nclecarea si scurtarea seg mentului respectiv (fig. 69).

r. - Rotaia - cnd unul din fragmente se roteaz n raport cu cellalt (fig. 70).

fig, 67 Fractur

3. FRACTUR 59

i 1t

m -li i

fi* ja'

60 GHEORGHE TOMOAi A - Traumatologie osteoarticular

Cnd ambele fragmente se rofesc

unu! fa de cellalt n sensuri opuse depla-sarea se numete decalaj (fiu. 71).

d. ~ Angularea unui fragment fa de celalalt (fig. 72, fig. 73. fig. 74, fig. 75),

e. - Impactarea (ptrunderea unui fragment fracturai n cellalt) (fig. 76) i avulsia (smulgerea) fragmentelor osoase (Im. 59).

Fig. 75 Angulare posterioare Duo F.H.Neiter - Musculoskeietal System

f, - Deplasarea complex care rezul-t prin asocierea diverselor tipuri enume-rate mai sus. Cele mai grave deplasri sunt decalajul i angularea.

Prin aciunea agentului traumatic, pr-ile moi din junii fracturii pot fi lezate n grade variate ceea ce va influenta foarte mult tratamentul i consolidarea lor. Astfel tegumentele pot fi nepate, secionate, contuzionate de un fragment osos ascuit.

Alteori tegumentele pot fi necrozate de un fragment osos proeminent care nu a fost redus n timp util. Muchii din vecin-tate pot fi i ei contuzionai. deirai sau rupi fie prin aciunea agentului traumatic ii e prin aciunea fragmentelor osoase de-plasate.

Periostul este de obicei rupt. decolat, interpus ntre fragmentele osoase, fapt care mpiedic reducerea i duce la ntrzieri n consolidare.

Vasele din apropiere pot ii i ele ne-pate, contuzionate sau secionate condu-cnd !a formarea unor beinatoame JocaJe sau chiar hemoragii grave n situaia cnd diametrul acestora a fost mare.

Nervii din apropiere pot ti i ei contu-zionai. nepai sau secionai cu instalarea unor fenomene nervoase distale (parestezii. paralizii). Leziunile vasculare i nervoase sunt oricnd posibile, de aceea este nece-sar o cercetare amnunit distal de fractu-r a tegumentelor prin aprecierea tempe-raturii locale, a pulsului periferic, precum i aprecierea motilitii i apariia pareste-ziilor.

Arucuiauie din vecintate pot fi t eJe lezate prin ptrunderea traiectului de (rac-

3, FRACTURI 61

tur in interiorul lor si prin apariia unor revrsate articulare masive, (fig. 77).

in sfrit, a politraumati>:a.p pot apare i leziuni viscerale multiple care complica tratamentul i mpiedica consolidarea.

Clasificarea AO

Asociaia pentru studiu! osteosintezei (AO/AS1F) de la Berna a propus nc din 1%2 o clasificare codificat a fracturilor introdus de coaia elveian de ortopedie a hai MlUler.

Clasificarea tuturor fracturilor con-form unui limbai comun este indispensabila pentru a putea alege si evaiua di feri iei e tralamenic disponibile. Conform acestei clasificri fracturile sunt ciicSietate dup un cod n prealabil stabilit n funcie de seg-mentul afectai, tipul de fractura i nivelul de locah/are pe osul respectiv. O docu-mentaie adecvata n acest ea/ arat nu nu-rnai caracteristicile fracturilor prin radiografiile de fa i p;ijfi! dar sa gravitatea acestora, adic complexitatea problemelor terapeutice precum i complicaiile posibile, prognosticul i chiar riscurile invaliditii permanente.

Codul ales trebuie s fie simplu, uoi de manevrat, stabilind n mod automat o gradaie a dificultilor terapeutice. Cocii-licrea numeric adoptat este apreciata cu ajutorul a doua ciirc pentru localizarea fracturii urmat de o liter i nc dou cifre pentru precizarea diagnosticului,

Prima cifr reprezint localizarea Jracturii la nivelul scheletului, [-iccareseg-racn: a primit un numr Astfel bratui esc

62 GHEORGHE TOMGAIA - Traumatologie osteoarticuar 3. FRACTURI

43-

Fig. 79 Clasificarea AO a fracturi/or !a nivelul osului afectat

Dup Muller, Nazarian, Koch - Classification AO des fractures

A2

Fig. 81 Subdiviziunea fracturilor de tip A

dup AO, Dup Muller, Nazarian, Koch -

Classification AO des fractures

B J

Fig. 80 Clasificarea AO a fracturilor diafizare n funcie de tipul acestora. Tipul A - fractur cu

dou fragmente; Tipul B - fractur cu trei fragmente; Tipul C - fractur corninutiv


B2

Fig. 82 Subdiviziunea fracturilor de tip B dupAO.


numerotat cu cifra l,; coapsa cu cifra 3, gan na vertebral cu cifra mna cu cifra 7, picioi scapular cu cifra 9 (

A doua cifr re fracturii lanivelulosu Fiecare os lung a fos mente i numerotate maia cu l, diafiza cu 3, maleolele cu 4.

S lum pentru e huraerusului. Humer cifra l iar pentru epi cifra l. Deci fracturii mal sunt codificate diafiza humeral eti (cod numeric l .2); cifra 3 (cod numeric

Aa cum am ari diagnosticului se uti 2 cifre. Litera utiliz; fractur astfel:

A - fractura cu fractura cu trei fraj cominutiv (fig. 80).

Urmtoarea ci! zi unea fiecruia din

Grupa A este a o fractura spiroid. simpl cu nclinare simpl transversal (fig. 81).

Fracturile din etichetate dup cum cu fragment interme fractur cu fragmen xiune i B3- fracturi; diar fragmentat.

\ m 112-

3. FRACTURi 63

numerotat cu cifra l, antebraul cu cifra 2, coapsa cu cifra 3, gamba cu cifra 4, coloa-na vertebral cu cifra 5, bazinul cu cifra 6. mna cu cifra 7, piciorul cu cifra 8, centura scapular cu cifra 9 (fig. 78) etc.

A doua cifr reprezint localizarea fracturii la nivelul osului respectiv (fig. 79). Fiecare os lung a fost mprit n trei seg-mente i numerotate astfel: epifiza proxi-raal cu l, diafiza cu 2, epifiza distal cu 3, maleolele cu 4.

S lum pentru exemplificare fracturile humerusului. Humerusului i este atribuit cifra l iar pentru epifiza sa proximal tot cifra 1. Deci fracturile humerusului proxi-mal sunt codificate cu numerele 1.1.; diafiza humeral este codificat cu cifra 2 (cod numeric .2); iar epifiza distal cu cifra 3 (cod numeric 1.3.).

Aa cum am artat pentru precizarea diagnosticului se utilizeaz o liter i nc 2 cifre. Litera utilizat definete tipul de fractur astfel:

A - fractura cu dou fragmente, B -fractura cu trei fragmente, C - fractura cominutiv (fig. 80).

Urmtoarea cifr definete subdivi-ziunea fiecruia din tipurile de fractur.

Grupa A este alctuit astfel: Al - este o fractura spiroid, A2- fractura oblic simpl cu nclinare peste 30, A3- fractura simpl transversal cu nclinare sub 30 (% 81).

Fracturile din grupa B (fig. 82). sunt etichetate dup cum urmeaz: Bl- fractur cu fragment intermediar prin torsiune, B2-fractur cu fragment intermediar prin flexiune i B3- fractur cu fragment intermediar fragmentat.

Grupa C (fig. 83) este descris ast-fel: CI- fractur cominutiv complex spiroid. C2- fracturi complexe bifocale i C3- fracturi complexe cominutive nespi-roide. Exist i o grup D de fracturi necia-sificabile.

La rndul lor aceste subgrupe, pentru a li se preciza localizarea la diferite nivele ale diafizei sunt numerotate din nou cu nc 3 cifre, astfel: cifra l pentru fracturile n treimea proxima a diafizei, cifra 2 pentru fracturile n treimea medie a diafizei, cifra 3 pentru fracturile n treimea distal a diafizei (fig. 84, fig. 85, fig. 86).

De exemplu, o fractur simpl spi-roid n treimea medie a diafizei hu~ merale este numerotat astfel: .2.A..2.

Exemplele pot continua, ns numrul mare a acestora face mai greu de memorat aceast clasificare, fiind necesar o apre-ciere corect a fracturilor i evidena lor pe calculator.

Aceast clasificare a lui Miiller cunos-cut sub numele de clasificarea AO s-a im-pus n toat lumea, majoritatea serviciilor adoptnd-o i efectund studii riguros con-cepute.

Fig. 83 Subdiviziunea fracturilor de tip C

dupAO. Dup Mul/er, Nazarian, Koch -

Classification AO des fractures

64 GHEORGHE TQMOAIA - Traumatologie osteoarticular

A1

n

A3

Fig. 84 Codificarea fracturilor de tip A n funcie de nivelul de localizare diafizar

Dup Muller, Nazarian, Koch - C/assification AO des fractures

Fig. 86 Codificarea fracturilor de tip C n funcie de nivelul de localizare diafizar


l

Fig. 85 Codificarea fracturilor de tip B n funcie de nivelul de localizare diafizar

Dup Muiler, Nazarian, Koch - Classification AO des fractures

La sfritul acestui capitol putem arta c atunci cnd formulm un diagnostic de fractur trebuie s precizm urmtoarele date: 1. - tipul de fractur; 2. - nivelul de localizare; 3. - traiectul liniilor de fractur; 4. - deplasarea fragmentelor; 5. - dac fractura este nchis sau deschis; 6. - dac fractura este recent sau veche; 7. - dac fractura este stabil sau instabil cunoscnd faptul c fracturile transversale sunt stabile iar fracturile oblice, spiroide i cominutive au grade variate de instabili tate; 8. - posibila ncadrare a lor n clasificarea AO.

Ci

3, FRACTURI 65

3.4. SIMPTOMATOLOGIA

Fracturile sunt nsoite de dou mari categorii de simptome: simptome de ordin general i simptome i semne de ordin lo-cal. Simptomatologia unei fracturi variaz n funcie de intensitatea agentului trau-matic, a mecanismului de aciune i a tipului de leziune produs.

Simptomele de ordin general

Simptomele generale se manifest diferit n funcie de ntinderea leziunilor i de terenul pe care acioneaz.

Se noteaz astfel o alterare a strii generale care n formele grave poate s mearg pn la starea de oc traumatic sau oc hemoragie. In cazurile uoare se constat o stare de agitaie cu polipnee, tahicardie, apoi frisoane, cefalee, sete, poliurie i constipaie.

Un fenomen destul de constant este febra care se datoreaz resorbiei proteice din focarul de fractur i nu este un semn de alarm n primele 2-3 zile de la acci-dent.

Dac temperatura ncepe s creasc dup 3-4 zile de la accident ea poate s fie un semn de alarm pentru o infecie a focarului de fractur sau poate s fie dat de o alt afeciune care poate interveni n acest context.

Mai trebuie s amintim c fractura poate duce i la declanarea unei mbol-nviri care pn atunci nu era cunoscut fiind perfect echilibrat cum ar fi declan-

area unui diabet latent sau la alcoolici declanarea unui delirium tremens ".

Simptomele i semnele de ordin local

Simptomele i semnele locale ale fracturilor se mpart n dou categorii mari: simptome i semne de probabilitate i semne de siguran sau certitudine.

/. - Simptomele i semnele de probabilitate sunt deosebit de importante i trebuie cercetate cu atenie.

Ele cuprind simptome locale subiec-tive (durerea i impotena funcional) i semne locale obiective (deformarea regiu-nii, impotena funcional, scurtarea regiu-nii, flictenele i echimoza).

a. - Durerea. Este principalul simp-tom al unei fracturi, vie, intens cu locali-zare n punct fix i exacerbat prin mobi-lizarea fragmentelor. Poate lipsi n cazul unor fracturi instalate pe oase patologice (ex: metastazele osoase).

In timp durerea diminua n gravitate persistnd un fond dureros continuu de mai mica intensitate. Durerea se accentu-eaz la tentativele de mobilizare activ i pasiv i se calmeaz n repaus absolut prin imobilizare.

Uneori durerea este deosebit de inten-s i localizat pe traiectul unui trunchi nervos care poate fi cuprins ntre doua

66 GHEORGHETQMOAiA- Traumatologie osteoarticular

fragmente osoase, fapt ce ne oblig s ne gndim la o leziune secundar a acestuia.

b. - Impotena funcional. Repre zint imposibilitatea bolnavului de a mai efectua micrile pe care le fcea nainte. Este un semn frecvent ntlnit dar poate fi neltor deoarece apare i n contuzii sau luxaii. Se produce datorit ntreruperii pr ghiei de micare i durerii.

n fracturile iar deplasare, impotena funcional este redus (impotena funcio-nal relativ) iar n fracturile cu deplasare complet impotena funcional este total.

c. - Deformarea regiunii. Este un semn clinic valoros i se datoreaz depla srii fragmentelor i instalrii edemului i hematomului posttraumatic. n unele cazuri este deosebit de caracteristic i ne ajut Ia stabilirea diagnosticului de la prima vede re (ex.: deformarea minii n dos de furculi n fractura epifizei distale a radiusului).

d. - Scurtarea regiunii. Se produce n urma ascensionrii i nclecrii frag mentelor. Aprecierea se face prin msurare comparativ cu partea opus. De exemplu nrr-o fractur de col femural sau o fractur trohanterian scurtarea membrului inferior este de 2-4 cm.

e, - Flictenele. Apar mai frecvent n traumatismele gambei i piciorului i traduc tulburarea circulatorie posttraumatic din vasele dermului rezultat n urma compre-siunii acestora de ctre fragmentele osoase deplasate. Pot fi unice sau multiple i au un coninut serocitrin sau serohemoragic.

Dup evacuarea lichidului coninut pot apare la nivelul acestora zone de necroz teguinentar ce se pot detaa ulterior.

/ - Echimoza. Reprezint coloraia albastr a tegumentelor la nivelul fracturii. Aceasta apare destul de tardiv n funcie de grosimea prilor moi care acoper fo-carul de factur. Este rezultatul difuzrii spre exterior a hematomului posttraumatic rezultat n urma lezrii osului i prilor moi.

Echimoza are uneori un aspect spe-cific i nu trebuie confundat cu coloraia albastr a tegumentelor care apare printr-o lovitur direct. In unele situaii echimo-za este destul de caracteristic si ne ajut s stabilim diagnosticul de la prima vedere.

Astfel, n fractura de col numeral chi-rurgical apare la cteva zile aa numita echimoza brahio-toracic a lui Hennequin tradus prin coloraia albastr a tegumen-telor braului, antebraului i a hemitoracelui de partea Iezi unii.

2. - Semnele de certitudine (de si-guran)

Acestea rebuie cutate cu blndee pentru a nu cauza o suferin inutil i pentru a nu agrava leziunile existente.

In fond, examenul clinic are un rol orientativ i pentru a ne ajuta la depistarea leziunilor prilor moi, deoarece examenul radiografie este aceia care va stabili diag-nosticul i ne va orienta n conduita de tratament.

Semnele de certitudine (de siguran) ale fracturilor sunt:

3. FRACTURI 67

a. - Mobilitatea patologic. Este prezent n fracturile diafizare complete cu deplasare i este apreciata prin mobilitatea anormal a segmentului de membru respec-tiv. Ea nu apare n fracturile tar deplasare.

/;. - Crepitatiile osoase. Sunt repre-zentate de zgomotul care rezult prin mo-bilizarea fragmentelor fracturate. Ele se percep sau se aud palpnd zona fracturat concomitent cu mobilizarea ei.

Crepitatiile osoase apar n fracturile cu deplasare complet. Crepitatiile osoase trebuie deosebite de crepitaiile care apar la nivelul unui hematom constituit din cheaguri pe cale de resorbie.

c. - ntreruperea continuitii osoa se. Se apreciaz prin palpare cu precdere la oasele superficiale i este un semn valo ros observ.ndu-se cu uurin dac hematomul i edemul posttraumatic nu sunt prea extinse.

Exemplu: prin palparea crestei tibiale la un anumit nivel continuitatea acestuia este ntrerupt. Alteori, n fracturile transversale ale rotulei i olecranului acest semn ofer prilejul de a pune n eviden existena unui spaiu ntre fragmentele osoase deplasate.

d. - Netransmiterea micrilor n segmentul distal. Este un semn de frac tur complet. Se apreciaz prin mobiliza rea segmentului proximal al unui membru care nu mai este urmat de mobilizarea segmentului distal.

Ca urmare a fracturii se produc o serie de tulburri locale i generale care apar la distan de momentul accidentului.

1. - Dintre tulburrile de ordin lo-cal notm:

a. - Tulburri musculare. Sunt caracterizate printr-o atrofie sau hipotrofe a musculaturii adiacente fracturii chiar dac aceasta nu a fost imobilizat. Dac se insti tuie un tratament funcional precoce dup un tratament chirurgical corect aplicat, aceast tulburare va fi mult mai puin evi dent.

b. - Tulburri articulare. Articu laiile de deasupra i de sub focarul de fractur sunt sediul unui revrsat sinovial precoce, ns modificrile articulare cele mai importante apar tardiv sub forma unor redori care pot evolua pn la anchiloz fibroas.

Redori le articulare se datoreaz orga-nizrii revrsatului articular, a fibrozei esuturilor moi periarticulare i atrofiei mus-culare. In acest sens trebuie evitate imobili-zrile gipsate prelungite.

De aici rezult superioritatea osteosin-tezei ferme care permite o reluare precoce a micrilor articulare fr ncrcare.

c. - Tulburri circulatorii. In pri mele zile dup fractur se instaleaz un edem care cuprinde tot membrul i care cedeaz n dou sptmni. Dup supri marea aparatului gipsat la membrul infe rior i reluarea mersului, reapare un edem tranzitoriu pentru cteva zile. Alteori acest edem este persistent i traduce existena trombozelor venoase profunde aprute n cursul imobilizrilor gipsate cu organizarea

63 GHEORGHE TONIOAIA-Traumatologie osteoartcular

ulterioar a trombului, distrugerea valvu-lelor ostiale i instalarea sindromului post- trombotic.

2. Dintre tulburrile de ordin ge-neral amintim: insomnia, oboseala, aste-nia, anorexia, produse ca urmare a punerii in joc a numeroaselor mecanisme de reglare ale organismului.

Diagnosticul fracturii se face pe baza elementelor amintite decelate n baza examenului clinic i a istoricului acciden-tului, urmate de un examen radiografie efectuat n poziie corect.

Examenul radiografie are o deosebit importan pentru diagnostic. Ei este acela care ne va da elementele necesare asupra tipului de fractur, a deplasrii fragmen-telor, a sediului acestora, precum i a faptu-lui dac fractura s-a produs pe un os sn-tos sau pe un os bolnav.

Radiografiile trebuie s cuprind i articulaiile nvecinate. Radiografia se va efectua din dou incidene (fa i profil) la care n anumite sit

traumatologie osteoarticulara (tomoaia) cluj, 2004

Documents