contributii la studiul necrozei aseptice a capului femural la adult

Click here to load reader

Post on 11-Jan-2016

24 views

Category:

Documents

4 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

orthopedics

TRANSCRIPT

  • UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVACOALA DOCTORAL

    CONTRIBUII LA STUDIUL NECROZEI ASEPTICE A CAPULUI FEMURAL LA ADULT (REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT)

    CONDUCTOR DE DOCTORATProf. Univ. Dr. GEORGESCU ION DOCTORAND

    Dr. ZUGRAVU ANA GEORGIANA

    CRAIOVA 2013

  • 2

  • 3Cuprins

    I. Partea general

    Cap. 1 Introducere. Definiie. Terminologie3Cap. 2 Etiologie...............3Cap. 3 Patogenie .................................................................................43.1 Vascularizaia capului femural; etape de dezvoltare.....................43.2 Teorii patogenice...........6Cap. 4 Anatomie patologic....7Cap. 5 Clinic .7Cap. 6 Stadializare ..8Cap. 7 Tratament..9

    II. Partea special

    Cap. 8 Studiul virtual9Cap.9 Analiza cinematica, dinamica si cu elemente finite a sistemului biomecanic studiat..9Cap. 10 Comportamentul sistemului biomecanic..9Cap. 11 Concluzii privind simularea cinematic i analiza cu elemente finite.......................................................................................9Cap. 12 Analiza rezultatelor procedeelor terapeutice chirugicale........15Cap. 13 Studiul celor 160 de olduri clasificate dup criteriile Ficat- Arlet.....................................................................................................1613.1 Rezultatele forajului decompresiv................................................1613.2 Osteotomiile n NACF.................................................................1613.3 Protezele bipolare necimentate....................................................18Cap. 14 Analiza celor 132 olduri clasificate dup criteriile Steinberg..............................................................................................1814.1 Bilanul rezultatelor forajului decompresiv.................................1914.2 Osteotomii n NACF...................................................................1914.3 Rezultate la 6 luni........................................................................1914.4 Aprecierea rezultatelor ostetomiilor de flexie la 2 ani................1914.5 Aprecierea rezultatelor osteotomiilor de flexie la 10 ani20Cap. 15 Protezele bipolare necimentate ....................20Cap. 16 Protezele totale......................................................................22Cap. 17 Concluzii................................................................................25Bibliografie.........................................................................................26Abrevieri.....28

    Cuvinte cheie: necroza aseptic de cap femural, biomecanica, artroplastie, rezonana magnetic nuclear

  • 4Capitolul 1. Introducere. Definiie.Terminologie.

    Necroza aseptic de cap femural (NACF) reprezint o problem ortopedic major datorit evoluiei spre distrucia articulaiei n lipsa diagnosticului precoce i a tratamentului adecvat. Dei n ultimii 20 de ani interesul fa de aceast afeciune a crescut semnificativ, ea este n continuare o provocare pentru ortoped, dar i pentru ali specialiti la care se poate prezenta un pacient cu durere de old: medicul de familie, balneologul, reumatologul, medicul internist.

    Iniial a fost utilizat termenul de necroz aseptic pentru a diferenia acest proces patologic de necroza osoas infecioas.

    Termenii de necroz avascular, necroz ischemic, infarct osos (utilizai de diverse coli) sugereaz o etiologie unic (vascular) i un mecanism patogenic de asemenea unic. Necroza avascular sau ischemic se refer la cazurile de afectare epifizar/subarticular, iar termenul de infarct osos este rezervat cazurilor cu afectare metafizar sau diafizar.

    Avnd n vedere c n producerea necrozei sunt implicai multipli factori, iar patogeneza nu este clarificat nc, ARCO (Association Research Circulation Osseous) a stabilit n 2001 urmtoarele elemente de definiie i terminologie:

    Necroza osoas este o afeciune care determin moartea osului, termenul propus pentru denumire fiind cel de osteonecroz.

    Osteonecroza idiopatic a capului femural este o afeciune ce determin osteonecroza ischemic a capului femural n absena infeciei sau traumatismului i evolueaz spre distrucia capului femural i artroz secundar. Dei cortizonicele i alcoolul sunt factori etiologici cunoscui, osteonecroza asociat corticoterapiei i, respectiv, consumului de alcool au fost incluse n osteonecroza idiopatic, deoarece mecanismele patogenice nu sunt definite.

    Se exclud din categoria osteonecrozei idiopatice: boala Perthes, osteonecroza consecutiv fracturilor de col femural, dislocrilor de old, necroza de iradiere i cea din boala de cheson.

    Osteonecroza afecteaz de regul adultul tnr (30-50 ani), activ socio-profesional, motiv pentru care are un impact profund asupra vieii acestuia. Un diagnostic precoce este absolut necesar, fiind premisa unui tratament eficient, care s permit ntrzierea artroplastiei i ameliorarea calitii vieii pacientului.

    Obiectivele studiului: depistarea precoce a factorilor de risc, prevenirea degradrii componentelor articulare n special a capului femural i ameliorarea calitii vieii. Scopul este de a stabili protocolul terapeutic adecvat. Pentru aceasta sunt necesare sistematizarea informaiilor din literatur referitoare la etiologie, la patogenie, anatomie patologic i evaluarea valorii procedeelor terapeutice folosite.

    Capitolul 2. Studiul etiologicCauzele necrozei aseptice sunt multiple. O prim clasificare le mparte n cauze

    traumatice (determinate de fracturi, luxaii), cauze atraumatice identificate i cauze neidentificate (NACF idiopatic).

    Cauze atraumatice identificate:

  • 51. Boli de tesut conjunctiv: lupusul eritematos sistemic (LES), poliartrita reumatoid (PR), vasculite, sindromul antifosfolipidic.2.Boli hematologice: anemia falciform, talasemia, tulburrile de coagulare.3. Boli infiltrative: boala Gaucher, tumori solide.4. Boli metabolice: hiperuricemia.Guta, hipercalcemia, osteomalacia, dislipidemii.5.Boli asociate cu necroz gras a mduvei osoase: pancreatita. carcinomul pancreatic.6.Boli gastrointestinale: boli inflamatorii intestinale.7. Boala de cheson.8.Boli endocrine: hiperparatiroidism, boala Cushing.9.Boli renale: insuficiena renal cronic, transplantul renal.10.Corticoterapia. 11. Ageni citotoxici: vinblastina, vincristina, cisplatina (intraarterial), ciclofosfamida,

    metotrexatul, bleomicina, 5fluorouracilul.12. Alcool.13. Iradiere.14. Sarcin.

    Capitolul 3. Patogenia NACF

    Procesul de necroz este urmarea ischemiei ce survine dup alterarea fluxului sanguin. Alterarea fluxului sanguin poate fi: total sau parial i survine fie brusc (acut), fie lent (cronic). Fluxul sanguin poate fi alterat extraarticular sau intraarticular.

    In zona extraarticular suferina poate apare pe artera femural comun, pe artera femural profund sau pe arterele circumflexe.

    In zona intraarticular vasele care hrnesc capul femural pot fi rupte n urma fracturilor de col femural, a fracturilor pertrohanteriene cominutive sau compresate prin hematom sau hidrartroz.

    3.1 Vascularizaia capului femural. Etape de dezvoltare

    Pentru a putea nelege modificrile fluxului sanguin sunt necesare cunotine privind vascularizaia capului femural i a extremitii superioare a femurului. Vascularizaia capului femural i a extremitii superioare a femurului difer n funcie de vrst. Astfel Trueta descrie ase etape de dezvoltare a circulaiei extremitii superioare a femurului i a capului femural: 1. etapa fetal (primele patru luni de via), 2. etapa infantil (luna a patra 3 ani), 3. intermediar (3-8 ani), 4. preadolescent (8-10 ani), 5. adolescent, 6. adult.

    1. Tipul fetal, din primele 4 luni de via, este reprezentat de grupul arterial superior (4-6 ramuri), grupul arterial inferior i vasele ligamentului rotund. Vasele au o dispoziie terminal.

  • 62. Tipul infantil este reprezentat de o reea arterial dens. n aceast perioadapare nucleul de osificare al capului femural i se formeaz cartilajul de cretere care separ circulaia capului femural de cea metafizar. Vasele sunt distribuite astfel: grupul superior (epifizar lateral) bine dezvoltat cu contribuie major, grupul inferior care are o contribuie mic, iar vasele ligamentului rotund nu au nici o contribuie.

    3. Tipul intermediar este reprezentat de vasele epifizare laterale, care sunt cele mai importante ca aport nutritiv, iar aportul metafizar este foarte redus. Este perioada critic vascular, cnd poate s apar osteocondrita.

    4. Tipul preadolescent se distinge prin rolul crescut al arterei ligamentului rotund, apariia de anastomoze ntre artera epifizar lateral i artera epifizar medial i de asemenea apare prima anastomoz ntre vasele care irig capul femural.

    5. Tipul adolescent este reprezentat de artera epifizar lateral care irig cea mai mare parte a capului femural, apariia vaselor interconectante la nivelul plcii epifizare, iar artera ligamentului rotund are debit redus.

    6. Tipul adult este reprezentat de A. artera circumflex anterioar, B artera circumflex posterioar, A2 artera femural comun, A3 artera femural profund

  • 7 3.2 Teorii patogenice

    Localizarea leziunii iniiale Teoriios Teoria traumatic

    Teoria osteoporozeivas Obstacol intravascular Axhausen

    ChandlerWelflingTromboza venoasInfarctizareaJones

    Obstacol extravascular Teoria sindromului compartimentalTeoria hipertrofiei adipocitare

    Obstacol intra- i extravascular

    Teoria hemoragiei intramedulareTeoria suprasolicitrii celulare

    Capitolul 4. Anatomia patologic n NACF

    Se descriu leziuni medulare i trabeculare. Leziunile medulare constau n: necroza maduvei grase, evideniat prin fragmentarea lipocitelor, apariia celulelor spumoase i caviti goale i necroza maduvei hematogene sub form de necroz granular urmat de formarea de esut fibros de nlocuire. Leziunile trabec