TRAUMATOLOGIE DE BUZUNAR

Fracturile claviculei

Mecanism de producere : Traumatism direct prin lovire in 96% din cazuri Traumatism indirect prin cadere pe umar sau pe bratul intins

accidente rutiere accidente de sport

Diagnostic clinic : Bolnavul isi sustine membrul afectat cu mina sanatoasa atitudinea umila Hematom subcutanat la nivelul focarului de fractura Deplasarea fragmentelor fragmentul medial in sus si posterior

fragmentul lateral in jos si anterior Torticolis in fracturile 1/3 interne Semnul clapei de pian in fracturile 1/3 externe

Diagnostic radiologic : Radiografia de umar de fata

Clasificare : Fracturile 1/3 externe

dupa Neero tip I traiect lateral de insertia ligamentelor coracoclaviculare o tip IIa traiect medial de insertia ligamentelor coracoclaviculare o tip IIb traiect intre ligamentele coracoclaviculareo tip III traiect intraarticular lateral de ligamentele coracoclaviculare

fractura Latarjet fractura cu al treilea fragment atasat de ligamentele coracoclaviculare Fracturile diafizare clasificarea AO

o A simple A1 spiroide A2 oblice A3 transverse

o B cu fragment intermediar B1 spiroide B2 cu fragment in fluture B3 cominutive

o C complexe C1 cu componente spiroide C2 bifocale C3 plurifocale

Fracturile 1/3 interne dupa Asociatia de Traumatologie Osoasa

o tip I impactateo tip II deplasateo tip III cominutive

Complicatii : Precoce Cutanate fractura deschisa

Vasculare lezarea vaselor subclaviculare (clinic absenta pulsului in leziunile arteriale) Neurologice leziuni tronculare (pot fi asociate cu leziuni vasculare ) Lezarea domului pleural emfizem subcutanat

pneumotorax hemotorax

Tardive Calusul vicios1

Pseudartroza de clavicula Fractura iterativa

Tratament : Fracturile 1/3 externe Ortopedic in tip I si tip III Neer imobilizare in esarfa

bandaj Dessault bandaj in 8

Chirurgical in tip II Neer si Latarjet osteosinteza cu surub placa hoban

Fracturile diafizare Ortopedic imobilizare in bandaj in 8 timp de 4-6 saptamini

este varianta cea mai indicata Chirurgical osteosinteza cu placa si suruburi sau centromedulara

este putin recomandat deoarece are multiple complicatii

Fracturile scapulei

Mecanism de producere : Traumatisme cu energie inalta accidente de circulatie

politraumatisme accidente de sport extrem

Traumatism direct soc antero-posterior sau lateral cadere pe umar

Traumatism indirect contractie musculara brutala si involuntara impactul capului humeral pe cavitatea glenoida

Diagnostic clinic : Durere antero-laterala in regiunea umarului Echimoza la radacina membrului superior Impotenta functionala a membrului superior Atitudinea umila

Diagnostic radiologic : Rx umar de fata Rx de fata cu bratul in abductie si rotatie externa pt col si baza coracoidei Rx de fata cu raza inclinata (30-45 grd. ) pt. acromion si spina scapulei Rx de profil

Clasificare : Fracturile cavitatii glenoide aprox. 10% Fracturile corpului scapulei aprox. 50% Fracturile colului scapulei (anatomic sau chirurgical) aprox. 25% Fracturile apofizei coracoide aprox. 7% Fracturile acromionului aprox. 8%

Complicatii : Precoce Osoase fractura claviculei omolaterale

luxatia acromioclaviculara Toracice fracturi costale

pneumotorax sau hemotorax Vasculonervoase in special in fracturile cavitatii glenoide

Tardive Redoarea articulara Luxatii incoercibile ale umarului

2

Tratament : Ortopedic si functional in 90% din cazuri

imobilizare 2 - 6 sapt in : esarfa, bandaj Dessault, gips toracobrahial reeducare functionala fiziokinetoterapie

Chirurgical rezervat fracturilor articulare sau fracturilor cu leziuni asociate osteosinteze cu placi mulate sau suruburi

Fracturile extremitatii proximale a humerusului

Cuprind toate fracturile situate in 1/3 superioara a humerusului sau fracturile situate intre capul humeral si insertia tendonului muschiului pectoral mare pe humerus. Sunt fracturi ce apar in special la persoanele in virsta, datorita osteoporozeiMecanism de producere :

Traumatism indirect cadere pe mina, pe cot sau pe umar Traumatism direct foarte rar, prin lovitura directa din lateral

Diagnostic clinic : Durere la palpare in regiunea deltoidiana Tumefactia umarului cu disparitia santului deltopectoral Impotenta functionala cu atitudine umila Echimoza brahio-toracica Hennequin (apare la 24-48 ore)

orice hematom toraco-brahial aparut rapid ridica suspiciunea unei leziuni vasculare.Diagnostic radiologic :Rx de fataRx de profil (transtoracic sau axilar)Clasificare :

Dupa Merle dAubigne Fracturile colului chirurgical ( fracturi subtuberculare )

o Reprezinta peste 90% din fracture si sunt extra-articulareo Pot fi : Angrenate in abductie

in adductie in retropulsie

Dezangrenate mai rare ( aprox 17% ) fragment proximal in flexie

abductie rotatie interna

fragment distal ascensionat medializat in rotatie interna

Fracturile colului anatomic (fracturi subcapitale)o Reprezinta 5% si sunt fracturi intra-articulare Fracturi parcelare

o Fractura trohiterului prin soc direct prin smulgere

o Fractura trohinului prin smulgerea m. subscapular Fracturi luxatie

Complicatii : Precoce Vasculare lezarea pediculului arteriovenos axilar

Nervoase lezarea nervului circumflex (cea mai frecventa) lezarea plexului brahial

Tardive Calusul vicios in humerus valgus sau in retropulsie

3

bine tolerat pina la o angulatie de 30 Pseudartroza exceptionala si apare dupa 6 luni Necroza de cap humeral apare la 1-2 ani posttraumatic Artroza scapulo-humerala Redoarea de umar cea mai frecventa

Tratament : Ortopedic In fracturile angrenate

Reducere prin manevre externe manevra Bohler tractiune in axul bratului adductie cu o pelota in axila anteductie si rotatie interna a cotului

Imobilizare pentru 2 saptamini in : bandaj Dessault usor de suportat si de urmarit gips toracobrahial mai dificil de suportat de pacient

bratul in abductie de 80 si anteductie 30 Reeducare precoce dupa suprimarea imobilizarii

Chirurgical In fracturile dezangrenate ce nu pot fi reduse prin manevre externe In fracturile luxatie In fracturile subcapitale sau articulare la tineri

Osteosinteza Cu focar inchis Centromedular proximal tija Seidel tija Rush

Centromedular distal tije Hackethal Mediodiafizar Kapandji ( brose in palmier )

Cu focar deschis Osteosinteza cu suruburi Osteosinteza cu placa mulata si suruburi

Hemiartroplastie cu proteza Neer in fracturile cominutive explozive

Fracturile diafizei humerale

Cuprind fracturile situate intre insertia muschiului mare pectoral si insertia distala a muschiului brahial.Mecanism de producere :

Traumatism direct prin lovire cu un corp dur, in accidente de masina, in sindroame de strivire in cadrul politraumatismelor

Traumatism indirect prin cadere cu sprijin pe minaDiagnostic clinic :

Durere in punct fix Deformarea bratului fragment proximal in abductie

fragment distal vertical si in rotatie interna (decalaj) Bolnav cu membrul superior in atitudine umila Echimoza brahiala apare tardiv la 24 de ore Crepitatii osoase lipsa acestora sugereaza o interpozitie musculara Impotenta functionala totala

Diagnostic radiologic : Radiografia de brat de fata Radiografia de brat de profil

Clasificare : Dupa zona de fractura

Fracturile 1/3 mijlocii reprezinta aprox. 50% din fracturile diafizare sunt de regula fracturi transversale

Fracturile 1/3 proximale sunt de regula fracturi spiroide Fracturile 1/3 inferioare aprox. 1/4 din fracturile diafizare

4

Dupa forma focarului de fractura ; Fracturi transversaleFracturi spiroideFracturi cu fragment intermediarFracturi cominutiveComplicatii :

Precoce Lezarea nervului radial (10 20 % din cazuri) Interpozitii musculare Complicatii vasculare foarte rare (1 -3 %) Fracturi deschise rare (aprox 8 %)

Tardive Pseudartroza in special dupa tratamentul chirurgical Calusul vicios bine tolerat pina la o angulare de 30 si o scurtare de 5 cm. Paralizia de nerv radial post chirurgicala

prin inglobarea nervului in calus Redori articulare dupa tratament ortopedic prelungit

Tratament : Ortopedic Aparat gipsat de atirnare (Caldwell) timp de 2 3 saptamini

Bandaj Dessault sau gips toraco-brahial- greu de suportat si de supravegheat. Atela gipsata cu epolet Imobilizarile nu trebuie sa depaseasca in general 3 saptamini (pentru a evita redorile

articulare) dupa care se incepe reeducarea precoce. Consolidarea se obtine in 9 -11 sapt.

Chirurgical In fracturile cu interpozitie musculara In fracturile cu paralizie de nerv radial

Osteosinteza cu focar inchis tije Kntscher tije Seidel brose Hackethal cu focar deschis placa cu suruburi si compactare

Fracturile paletei humerale

Cuprind toate fracturile situate intre insertia distala a muschiului brahial si articulatia cotului.Mecanism de producere:

Traumatism direct lovire cu un corp dur cadere pe cotul flectat politraumatisme in accidente de circulatie caderi de la inaltime

Traumatism indirect cadere pe mina cu cotul in flexie de 30 hiperflexie sau hiperextensie a cotului

Diagnostic clinic: Tumefactie dureroasa a cotului Cotul flectat cu antebratul la 90 Impotenta functionala totala

Diagnostic radiologic : Radiografia de cot de fata Radiografia de cot de profil

Clasificare : Sunt unanim recunoscute mai multe clasificari Clasificarea fracturilor supra- si intercondiliene dupa Riseborough si Radin

tip I fracturi fara deplasare tip II fracturi cu separare dar fara rotatie

5

tip III fracturi cu separare si rotatie ( decalaj ) tip IV fracturi cominutive

Clasificarea AO ( Muller si Allgower ) tip A fracturi extraarticulare

o A1 fractura epicondilului medialo A2 fractura supracondiliana simplao A3 fractura supracondiliana cominutiva

tipB fracturi unicondilieneo B1 fractura condilului medial (inclusiv trohleea)o B2 fractura condilului lateral (inclusiv capitulul)o B3 fracturi tangentiale (includ trohleea si capitulul) tip C fracturi bicondiliene

o C1 fracturi in T sau Y deplasate sau nuo C2 fracturi cominutive supracondilieneo C3 fracturi cominutive articulare

Clasificarea fracturilor parcelare Fractura condilului lateral joasa ( Milch I )

inalta ( Milch II ) Fractura condilului medial joasa ( Milch I )

inalta ( Milch II ) Fracturi articulare pure

o fractura capitulului humeral ( Hahn-Steinthal I )o fractura capitului + jumatate din trohlee ( Hahn-Steinthal II )o fractura diacondiliana Kocher

Fracturile epicondililor Complicatii :Precoce Fractura deschisa pina in 30% din cazuri

Leziuni nervoase nervul radial nervul ulnar

Luxatia traumatica a cotului Leziuni vasculare sindrom de ischemie periferica acuta prin lezarea arterei humerale

Tardive Redoarea articulara Infectia Pseudartroza Calusul vicios

Tratament :Ortopedic pentru fracturile extraarticulare fara deplasare

aparat gipsat brahio-antebrahial cu cotul in flexie de 90 si mina in pronatie neutra 6 saptamini

recuperare functionala pasiva si activa a miscarilor cotuluiFunctional pentru fracturile cominutive intra- si extraarticulare

tractiune continua transolecraniana pe aparat de abductie toracobrahial reeducare precoce a miscarilor de flexie si extensie a cotului

Chirurgical pentru fracturile cu deplasare, fracturile articulare sau cu complicatii precoceOsteosinteza cu brose sau suruburi pentru fragmentele mici

cu placi semitubulare mulate cu placa in Y recuperare precoce fara imobilizare postoperatorie

Fracturile extremitatii proximale a radiusului si cubitusului

6

Fracturile capului radialSunt fracturile situate deasupra tuberozitatii bicipitale. Sunt eminamente fracturi intraarticulare care beneficiaza aproape in totalitate de tratament chirurgical.Mecanism de producere :

Traumatism indirect cadere cu sprijin pe mina in pronatie Traumatism direct lovitura directa asupra cotului insotita de fractura ulnei si in continuare de fractura capului radial

Diagnostic clinic : Flexie antalgica a cotului Durere la nivelul epicondilului lateral si la palparea capului radial Impotenta functionala partiala in ceea ce priveste pronosupinatia

Diagnostic radiologic : Radiografia de fata cu cotul in extensie si mina in supinatie Radiografia de profil cu cotul flectat la 90 grd. Incidenta capului radial cu cotul flectat la 90 grd. si raza inclinata la 45

Clasificare :Unanim recunoscuta clasificarea Mason ;

Mason I fracturi fara deplasare sau parcelare IA fractura fara deplasare sau cu deplasare pina in 2mm IB fracturi parcelare

Mason II fractura cu traiect unic cu deplasare IIA fragment sub 50% din volumul capului IIB fragment peste 50% din volumul capului Manson III fracturi cominutive IIIA fractura deplasata cu cominutie sau infundare IIIB fractura totala la nivelul gitului radial cu fractura capului in cel putin 2 fragmente IIIC fractura totala complexa, cominutiva Mason IV fracturi ale capului radial ( Mason I III ) cu asocieri lezionale IVA fractura cap radial + luxatie posterioara a cotului IVB fractura cap radial + fractura extremitate proximala ulna

IVC fractura cap radial + luxatie posterioara a cotului + fractura extremitate proximala ulna

Complicatii : Precoce Fracturi asociate ale extremitatii proximale a ulnei

Luxatia cotului Luxatia radioulnara distala (Essex-Lopresti)

Tardive Redoarea de cot Osificari periarticulare Cubitus valgus

Tratament : Ortopedic In fracturile tip Mason I

Imobilizare atela gipsata, cotul in flexie 90, pronosupinatie indiferenta, 7-10 zile Punctia si evacuarea hematomului cu scop antalgic Mobilizarea precoce a cotului.

Chirurgical In fracturile Mason II-IV Osteosinteza cu suruburi tip Herbert sau resorbabile in Mason II si IIIA si IIIB Rezectia capului radial in Mason IIIB si IV Artroplastia cu proteza de silastic ( abandonata ) sau cu proteza metalica.

Fracturile olecranului

7

Cuprind fracturile situate intre extremitatea proximala a ulnei (virful olecranului) si apofiza coronoida. Sunt fracturi articulare ce intereseaza marea cavitate sigmoida cu rasunet asupra articulatiei cotului.Mecanism de producere :

Traumatism direct cadere cu sprijin pe cotul flectat Traumatism indirect cadere cu sprijin pe mina cu cotul in extensie

contractia violenta a tricepsuluiDiagnostic clinic :

Tumefactia cotului cu sau fara leziuni tegumentare Durere in punct fix pe olecran Semnul creionului in fracturile cu deplasare Limitarea mobilitatii pasive a cotului Disparitia mobilitatii active (extensia) cotului

Diagnostic radiologic : Radiografia de fata cu cotul in extensie Radiografia de profil cu cotul in flexie de 90

Clasificare : Dupa sediu Fractura virfului olecranului ( extraarticulara )

Fractura corpului olecranului Fractura bazei olecranului

Morrey Tip I Fractura cu traiect simplu sau cominutiv dar fara deplasare Tip II Fractura cu deplasare peste 2 mm. Tip IIA cu traiect simplu Tip IIB cu traiect cominutv Tip III Fractura bazei olecranului cu luxatia cotului (transolecraniana sau radioulnara

proximala tip Monteggia)Complicatii :

Precoce Fracturi deschise Fracturi asociate fractura coronoidei su fractura capului radial

Tardive Pseudartroze Redoarea de cot Osteomul de brahial anterior

Tratament : Ortopedic In fracturile fara deplasare tip Morrey I

Imobilizarea cotului in flexie de 100 timp de 3 sapt. Reluarea precoce a miscarilor cotului

Functional la batrini si la tarati se practica mobilizarea imediata a cotului cu renuntarea deliberata la consolidare.

Chirurgical In fracturile cu deplasare tip Morrey II sau III Osteosinteza prin hobanaj Osteosinteza cu surub centromedular Osteosinteza cu placa si suruburi (placa simpla sau Maquet)

Fracturile diafizei radiale

Cuprinde fracturile situate intre colul radiusului si 1/3 distala a radiusuluiMecanism de producere :

Indirect prin cadere pe mina cu exagerarea curburii pronatorii Direct foarte rar.

Diagnostic clinic : Durere pe fata anterolaterala a antebratului Atitudine umila

8

Pronosupinatie absentaDiagnostic radiologic :

Radiografia de fata a antebratului cu articulatia cotului si a pumnului Radiografia de profil a antebratului cu articulatia cotului si pumnului.

Clasificare : Fractura 1/3 distala cu dislocatie radioulnara distala Fractura 1/3 medie cu dislocatie radioulnara distala (Galeazzi) Fractura colului radial cu dislocatie radioulnara distala (Essex-Lopresti)

Complicatii : Precoce Fractura deschisa (rar)

Lezarea nervului radial (rar) Tardive Calusul vicios cu limitarea pronosupinatiei

Tratament : Chirurgical Reducere anatomica si osteosinteza ferma cu placa cu suruburi.

Fracturile diafizei cubitale

Cuprind fracturile situate intre baza olecranului si extremitatea distala a cubitusului.Mecanism de producere :

Traumatism direct Prin lovitura directa fractura de aparare Traumatism indirect Cadere pe mina cu mina in pronatie si cotul flectat.

Diagnostic clinic : Durere in punct fix la palparea crestei ulnare Echimoza sau leziuni tegumentare la locul de impact Atitudine umila Pronosupinatie blocata

Diagnostic radiologic : Radiografie antebrat de fata cu articulatia cotului si pumnului Radiografie antebrat de profil cu articulatia cotului si pumnului.

Clasificare : Fractura izolata de cubitus (cea mai frecventa in 1/3 medie) Fractura Monteggia fractura 1/3 proximale cubitus

luxatie radioulnara proximalaComplicatii :

Precoce Fractura deschisa Lezarea nervului radial

Tardive Calus vicios Osificari periarticulare Sinostoza radiocubitala

Tratament : Ortopedic In fracturile izolate de cubitus fara deplasare

Imobilizare in gips brahioantebrahial cu cotul flectat la 90 pentru 3 saptamini apoi reeducarea miscarilor cotului.

Chirurgical Reducerea fracturii de ulna si osteosinteza ferma cu placa si suruburi.

Fracturile diafizare ale radiusului si cubitusului

Sunt fracturile ambelor oase ale antebratului cuprinse distal de tuberozitatea radiusului si pina la nivelul 1/3 distale a antebratului.Mecanism de producere :

9

Traumatism direct Soc direct la nivelul antebratului in timpul caderilor, accidente sportive, accidente de circulatie, arme de foc, etc.

Traumatism indirect Cadere pe mina cu exagerarea curburilor osoase.Diagnostic clinic :

Tumefactia si angularea antebratului in baioneta Atitudinea umila cu impotenta functionala totala Durere in punct fix, mobilitate anormala si crepitatii osoase. Obligatoriu se cerceteaza pulsul si sensibilitatea nervoasa.

Diagnostic radiologic : Radiografia de fata a antebratului cu articulatiile invecinate Radiografia de profil a antebratului cu articulatiile invecinate.

Clasificare : Fractura simpla fara deplasare Fractura simpla cu deplasare (scurtare, angulare si decalaj) Fracturi cominutive cu fragment intermediar in fluture Fractura bifocala Fracturi cominutive Fracturi complexe cominutive cu pierderi de substanta osoasa si avulsii tegumentare.

Complicatii: Precoce Fractura deschisa

Leziuni vasculonervoase (frecvent ramura motorie a radialului) Sindromul Volkman

Tardive Intirzieri de consolidare Pseudartroza Calusul vicios Sinostoza radiocubitala

Tratament : Ortopedic Indicat numai la copil in fracturile incomplecte in lemn verde.

Reducerea fracturii pina la obtinerea unei angulatii reziduale de sub 20 grd. si imobilizare gipsata de pina la 6 saptamini.

Chirurgical Reducere anatomica si fixare cu placa si suruburi compactare la nivelul radiusului si osteosinteza centromedulara la nivelul

cubitusului (necesita imobilizare gipsata postoperator) Reducere anatomica a radiusului si fixare cu placa si suruburi + compactare la

nivelul ambelor oase. Fracturile extremitatii distale ale radiusului si cubitusuluiCuprind fracturile isolate ale extremitatii distale a radiusului ( cele mai frecvente 10-15% ), fracturile isolate ale extremitatii distale a cubitusului, si fracturile asociate ale patrimii distale ale ambelor oase ale antebratului la care se pot adauga o multitudine de leziuni capsuloligamentare.Mecanism de producere :Traumatism indirect prin compresie osoasa ( cadere pe mina cu pumnul in diverse pozitii prin avulsie tractiune excesiva prin intermediul ligamentelor ( rezulta fracture parcelare )prin flexia sau extensia exagerata a pumnului

Diagnostic clinic :Deformare clasica in dos de furculita, fractura Pouteau CollesDeformare inversa in baioneta, fractura Goyrand SmithTumefactia dureroasa a pumnului, posttraumatica

Diagnostic radiologic :Radiografia de fata a pumnilui centrata pe raza III

10

Radiografia de profil a pumnului

Clasificare :Castaing Fracturi prin compresie - extensiefracturi supra articulare ( Pouteau-Colles )fracturi cu fragment postero - medialfracturi complexe Fracturi prin compresie - flexie fracturi supraarticulare ( Goyrand-Smith )fractura marginala anterioara simplafractura marginala anterioara complexaFrykman Grup 1-2 , fracturi extraarticulareGrup 3-4 , fracturi cu atingere radio-carpianaGrup 5-6 , fracturi cu atingere radio-ulnara distalaGrup 7-8 , fracturi cu atingere radio-carpiana si radio-ulnara DistalaComplicatii :Precoce Fractura deschisaLeziuni nervoaseRupturi tendinoase ( lung extensor police cel mai frecvent )Tardive AlgoneurodistrofiaCalusul viciosSinostoza radio-ulnara distalaPseudartrozaArtroza posttraumatica

Tratament :Functional pentru pacientii tarati care nu suporta nici tratamentul ortopedicimobilizare 10-15 zile apoi reeducare precoceOrtopedic reducere prin manevre externe si imobilizare in aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar pentru 3 saptamini apoi in aparat brahio-palmar pentru inca 3 saptamini.tractiune bipolaraChirurgical osteosinteza cu brose transfocarbutee Kapandjicentromedular Pyosteosinteza cu placaosteosinteza cu fixator extern

Fracturile oaselor carpuluiSunt fracturile oaselor articulatiei pumnului. De cele mai multe ori sunt depistate tardiv si sunt omise de la tratament. Prognosticul lor functional tine de reducerea cit mai perfecta a fragmentelor si de consolidarea acestora. Cele mai frecvente sunt fracturile de scafoid si de os mare.Fracturile scafoiduluiMecanism de producere :Traumatism indirect prin compresie ( cadere pe mina cu pumnul in extensie )prin tractiune prin exagerarea miscarilor de extensie, inclinatie ulnara si forfecare.

Diagnostic clinic :Durere la palpare in tabachera anatomica

Diagnostic radiologic :Radiografia de pumn de fataRadiografia de pumn de profilRadiografie in pozitia scriitorului

11

Clasificare :Herbert Grup A Fracturi recente stabile A1 fracturi partiale ale polului distalA2 fracturi incomplete ale corpuluiGrup B Fracturi recente instabileB1 fracturi oblice verticaleB2 fracturi complete ale corpuluiB3 fracturi ale polului proximalB4 fracturi deplasate associate cu luxatii perilunareGrup C- Intirzieri de consolidareGrup D- Pseudartroze

Complicatii :Tardive Intirzierea de consolidarePseudartroza

Tratament :Ortopedic In fracturile fara deplasareImobilizare in aparat gipsat antebrahiopalmar cu mina in pozitie neutra, policele in extensie si prima falanga libera, pentru 3 luni de zile.Chirurgical In fracturile cu deplasareReducere deschisa si osteosinteza cu surub.

Fracturile osului mareMecanism de producere :Traumatism indirect prin compresiuneprin smulgere

Diagnostic clinic :Durere la palpare pe linia mediana a carpului

Diagnostic radiologic :Radiografie de pumn de profilRadiografie de pumn de ulnara

Clasificare :Fractura tuberculului posterior cea mai frecventaFractura corpuluiFractura apofizei interneFractura virfului

Complicatii :Precoce Asocieri lezionale fracturi de epifiza distala de radiusluxatii perilunare

Tratament :Ortopedic imobilizare in aparat gipsat antebrahiopalmar pentru 6 saptamini

Fracturile metacarpienelor si falangelorMecanism de producere :Traumatism indirect prin cadere pe minaTraumatism direct lovire cu un corp dur

12

Diagnostic clinic :Durere in punct fixTumefactia degetului sau a regiunii palmeiMarca traumatica

Diagnostic radiologic :Radiografie de fata pentru degeteRadiografie de profil pentru degeteRadiografie pentru metacarpiene

Clasificare ;Dupa traiectul de fracturaFractura transversalaFractura oblica scurtaFractura oblica lungaFractura spiroidaFractura cominutivaFractura Bennett Fractura luxatie a bazei primului metacarpianFractura Rolando Fractura luxatie a bazei primului metacarpian cu mai mult de doua fragmente.

Complicatii :Precoce Fractura luxatieFractura deschisaTardive Intirzierea de consolidarePseudartrozaCalusul vicios

Tratament :Ortopedic reducere si imobilizare pentru maxim 3 saptaminiin atela unidigitala palmaraimobilizare multidigitala pe o bilaimobilizare bidigitalaChirurgical reducere si osteosinteza cu :brose Kirchnerplaca si suruburi pentru fragmente mici (risc crescut de pseudartroza)

FRACTURILE BAZINULUI Fracturile centurii pelvineSunt fracturi ale oaselor iliace si ale sacrului care nu include zona cotilului. Inelul pelvian prezinta zone mai rezistente ( posterior osul sacru, lateral zona retrocotiloidiana, anterior oasele pubiene ) si zone mai slabe predispuse fracturilor ( posterior zona gaurilor sacrate si portiunea verticala a aripii iliace, lateral cavitatea cotiloida, anterior ramurile gaurilor obturatorii)Mecanism de producere :Traumatism indirect prin aplicarea unei forte de torsiune externa pe un membru pelvin sau pe amindoua.Traumatism directCompresiune antero-posterioaraCompresiune lateralaForfecare prin compresiune verticala (cadere pe un membru pelvin sau pe amindoua)

Diagnostic clinic :Durere la palpare pe reliefurile osoasela apropierea crestelor iliace ( manevra Ericsen )

13

la indepartarea crestelor iliace ( manevra Verneuil )Impotenta functionala partiala a membrelor pelvineInegalitate de membreEchimoze perineale, sacrate, inghinale, fesiereUretroragieSoc traumatic sau soc hemoragic

Diagnostic radiologic :Radiografie standard antero-posterioaraRadiografie in incidenta oblic ascendentaRadiografie in incidenta oblic descendentaTomografie computerizata

Clasificare :Westerborn clasificare anatomicaFractura arcului anterior ram pubian, ram ischiatic sau amindoua ( fractura simpla verticala )Fractura arcului posterior vertical la nivelul aripii iliace sau la nivelul gaurilor sacrate.Fractura dubla verticala anterioara fractura de ram ilio si ischio-pubian bilateralaFractura dubla verticala omolateralafractura anterioara + fractura posterioara transiliaca ( Malgaigne )fractura anterioara + fractura posterioara transsacrata (Voillemier)Fractura dubla verticala bilaterala fractura cvadrupla MalgaigneFractura dubla verticala incrucisataTile clasificare descriptivaTip AGrup A 1 arc posterior intact, fractura-avulsie a osului iliacSubgrup 1 spina iliacaSubgrup 2 creasta iliacaSubgrup 3 tuberozitate ischiaticaGrup A 2 arc posterior intact, fractura osului iliac prin soc directSubgrup 1 aripa iliacaSubgrup 2 fractura unilaterala a arcului anteriorSubgrup 3 fractura bifocala de arc anteriorGrup A 3 arc posterior intact, leziuni sacro-coccigieneSubgrup 1 luxatie sacro-coccigianaSubgrup 2 fractura nedeplasata a sacruluiSubgrup 3 fractura deplasata a sacruluiTip BGrup B 1 fractura incompleta de arc posterior, leziune unilaterala in rotatie externa.Subgrup 1 disjunctie sacro-iliaca anterioaraSubgrup 2 fractura de sacruGrup B 2 fractura incompleta de arc posterior, leziune unilaterala in rotatie interna prin compresie laterala.Subgrup 1 fractura anterioara de sacru prin compresiuneSubgrup 2 fractura partiala sau subluxatie sacro-iliaca partialaSubgrup 3 fractura iliaca posterioara incompleteGrup B 3 fractura incompleta bilaterala de arc posteriorSubgrup 1 - B 1 bilateralSubgrup 2 - B 1 asociat cu B 2Subgrup 3 B 2 bilateralTip CGrup C 1 fractura incompleta unilaterala a arcului posteriorSubgrup 1 fractura iliacaSubgrup 2 disjunctie sacro-iliacaSubgrup 3 fractura sacrata

14

Grup C 2 fractura unilaterala de arc posterior + rupture contralaterala incomplete.Subgrup 1 fractura iliacaSubgrup 2 disjunctie sacro-iliacaSubgrup 3 fractura sacrataGrup C 3 fractura completa bilaterala de arc posteriorSubgrup 1 leziune extrasacrata bilateralaSubgrup 2 fractura sacrata de o parte + leziune extrasacrataSubgrup 3 fractura sacrata bilateralaComplicatii :Precoce fractura deschisa ( aprox 5% )vasculare hematomul retroperitoneal ( prin rupture vaselor mici )sindrom de ischemie periferica acuta ( prin ruptura vaselor mari )socul hemoragicneurologice leziunea nervului sciatic sau a radacinilor S1-S3leziunea nervului obturatorfracturi asociate fractura diafizei femurale ( 15% )fracturi acetabulareurologice rupturi de vezica urinara ( 10% )rupturi de uretra ( 14% )embolia grasoasaTardive pseudartroza de aripa iliaca sau sacratacalusul vicios distocii de bazinscurtari de membrestenoze uretraledisfunctii sexuale la barbate

Tratament :Ortopedic in fracturile fara deplasare repaus la pat 6 saptamini apoi mobilizare progresiva pina la consolidare ( 3-4 luni )manevra Tile de reducere a unei fracture prin endorotatiepresiune antero-posterioara asupra SIAS si pozitionarea membrului pelvin in abductie-flexie si rotatie externatractiune continua transcondiliana in ascensionarile hemibazinuluisuspensia in hamac pentru disjunctiile pubieneChirurgical fixatorul extern pentru stabilizarea leziunilor de arc anteriorosteosinteza interna suruburi simpleplaca cu suruburi

Fracturile cotiluluiSunt fracturi articulare situate in zona cea mai ingusta a osului iliac, intre marea incizura ischiatica (posterior) si scobitura iliopubiana (anterior). Sunt greu de tratat si lasa sechele infirmizante in ceea ce priveste statica bazinului si functionalitatea articulatiei coxofemurale.Mecanism de producere :Traumatism indirect cadere pe trohanter sau lovitura cu un corp dur pe trohantercadere de la inaltime in picioare sau in genunchi accidente de circulatie in sindromul tabloului de bordDiagnostic clinic :Soc traumaticDurere si impotenta functionala completaEchimoza posterioara in santul fesier ( Delbet )Atitudini vicioase - scurtare, flexie, abductie, rotatie externascurtare, flexie, adductie, rotatie internaStergerea reliefului marelui trohanterRelaxarea fasciei lata ( semnul Aliss )

15

Diagnistic radiologic :Radiografie standard anteroposterioaraRadiografie in incidenta oblica alaraRadiografie in incidenta oblica obturatorieTomografie computerizata cu reconstructie spatiala

Clasificare :Letournel si JudetFracturi elementare fractura peretelui posteriorfractura coloanei posterioarefractura peretelui anteriorfractura coloanei anterioarefractura transversalaFracturi complexe fractura in Tfractura coloanei posterioare si a peretelui post.fractura transversala cu fractura peretelui post.fractura coloanei anterioare cu fractura hemitransversala a coloanei posterioare.fractura celor doua coloane.

Complicatii :Precoce Hematomul retroperitonealSocul hemoragicFractura femurului de aceiasi parteLuxatia posterioara a capului femoralLuxatia intracotiloidiana a capului femuralLeziunea nervului sciatic ( 15% )Tardive Osificari periarticulareNecroza ischemica a capului femoralArtroza posttraumatica

Tratament :Ortopedic Reducerea de urgenta a luxatiilor coxofemuraleRepaus la pat pentru 6 saptamini in fracturile fara deplasare apoi mobilizare progresiva cu sprijin la 3 luniTractiune transcondiliana la planul patului ( in fracturile instabile ) pentru 6 saptamini apoi mobilizare progresivaTractiune bipolara transcondiliana si transtrohanteriana la planul patului ( in fracturile cu protruzie acetabulara ) pentru 6 saptamini apoi mobilizare progresiva.Chirurgical Reducere anatomica cu focar deschis si osteosinteza cu suruburi sau placi mulate cu suruburi.

FRACTURILE MEMBRULUI INFERIORFracturile extremitatii proximale ale femuruluiCuprind toate fracturile situate in treimea proximala a femurului pina la nivelul micului trohanter. Pot fi fracturi intra articulare sau extra articulare.Pot aparea la tineri prin traumatisme violente sau la batrini prin traumatisme minore datorita osteoporozei. Fracturile capului femoralSunt fracturi ce cuprind suprafata articulara a capului femoral. Incidenta lor este scazuta si sunt asociate intotdeauna cu luxatia coxo-femurala sau cu fracturile de cotil.Mecanism de producere :Traumatism indirect In timpul traumatismelor violente ce au drept rezultat fracturi de cotil sau luxatii coxo-femurale

Diagnostic clinic :Nu comporta semen clinice deosebite si este un diagnostic eminamente radiologic.

16

Diagnostic radiologic :Radiografie standard in incidenta de fataOrice alta incidenta de bazin care poate oferi mai multe indicatiiTomografie computerizata

Clasificare :Pipkin Tip I Fractura parcelara de cap femoral sub zona fovealaTip II Fractura capului femoral cu un fragment mare ce contine zona fovealaTip III Fractura tip I sau II asociata cu o fractura de colTip IV Fractura tip I sau II asociata cu o fractura de rebord cotiloidian.

Complicatii :Precoce Toate complicatiile precoce ale unei fracture de cotilTardive Osificari heterotopiceNecroza capului femoralArtroza posttraumatica

Tratament :Ortopedic daca dupa reducerea luxatiei s-a redus si fractura de cap femuraltractiune transcondiliana la planul patului pentr 6 saptaminimers fara sprijin inca 6 saptaminiChirurgical In toate cazurile in care nu se obtine reducerea fragmentului fracturat odata cu reducerea luxatiei.osteosinteza cu surub ingropat

Fracturile colului femoralSunt fracturile cuprinse intre extremitatea superioara a colului anatomic femoral si extremitatea inferioara a acestuia. Sunt fracturi articulare in portiunea anterioara a colului si fracturi extra articulare in portiunea posterioara a acestuia.Mecanism de producere :Traumatism direct prin cadere pe marele trohanter (LINTON)Traumatism indirect - Prin rotatie laterala a extremitatii (responsabil de cominutia posterioara a colului)Printr-o forta ce actioneaza de-a lungul diafizei femurale, forta majora, cu sau fara componenta rotationala;Prin incarcare ciclica, ce produce micro si macrofracturi, mai ales in osul osteoporotic.

Diagnostic clinic :Durere la baza coapsei in trigonul femoral sau iradiata pe marginea mediala a genunchiuluiMiscari posibile in articulatia soldului, dar, dureroase si reduse ca amplitudine, in cazul fracturilor impactateIn cazul fracturilor cu deplasare, membrul pelvin este scurtat, in abductie si rotatie externa, cu impotenta functionala totala a soldului interesat.Semnul Laugier ( palparea bontului de col in trigonul lui Scarpa )

Diagnostic radiologic :Radiografie sold de fataRadiografie sold de profilRadigrafie sold de fata, cu picirul in rotatie interna pentru desfasurarea colului, in cazurile incerte.

Clasificare :Delbet dupa localizare fracturi subcapitalefracturi mediocervicalefracturi bazicervicaleBohler dupa mecanismul de producere

17

fracturi prin abductie angrenate si cu prognostic favorabilfracturi prin adductie dezangrenate cu prognostic rezervatGarden I Fractura incompletaII Fractura completa fara deplasareIII Fractura completa cu deplasarefragmentele ramin legate prin repliul pectineofovealpe Rx. traveele osoase sunt angulateIV Fractura completa cu deplasare totalafragmentele nu mai au niciun fel de continuitatepe Rx traveele colului si capului sunt paralelePawels dupa unghiul traiectului de fracturaI - Traiectul de fractura face cu orizontala un unghi mai mic de 30 grade ( au un prognostic bun )II - Unghiul format variaza intre 30-50 gradeIII - Unghiul este mai mare de 70 grade ( prognostic prost )Soeur dupa traiectul de fracturacu cioc proximal cu prognostic mai rezervatcu cioc distal cu prognostic mai bunClasificarea A.O.B1 - Subcapitala nedeplasata;B 1.1. Impactata in valgus > 15 gradeB 1.2. Impactata in valgus < 15 grade;B 1.3. Neimpactata.B2 - TranscervicalaB 2.1. BazicervicalaB.2.2. Mediocervicala cu adductieB.2.3. Mediocervicala cu forfecare.B3 - Subcapitala deplasataB.3.1. Moderat deplasata in varus si rotatie externaB.3.2. Moderat deplasata cu translatie verticala si rotatieexternaB.3.3. Sever deplasata.Complicatii :Precoce Escare de decubitBronhopneumonieTrombembolism pulmonarTardive PseudartrozaNecroza aseptica a capului femoralArtroza posttraumatica

Tratament :Ortopedic In fracturile fara deplasareRepaus la pat 6 saptamini apoi mobilizare progresiva si mers autorizat dupa 3 luniFunctional In fracturile de col la persoanele in virsta care nu suporta o interventie chirurgicala, sau care au tare asociateRepaus la pat 2-3 zile apoi mobilizare activa cu incurajarea mersului cu sprijin pe membrul fracturatChirurgical Reducere prin manevre externe sau interne si :Osteosinteza cu brose Knowelscu suruburicu DHSHemiartroplastie cu proteza cervico-cefalica tip MooreHemiartroplastie cu proteza intermediaraArtroplastie cu proteza totala de sold

Fracturile pertrohanterieneSunt fracturile cuprinse intre baza anatomica a colului femoral si limita inferioara a micului trohanter.

18

Mecanism de producere:Traumatism direct cadere pe marele trohanterTraumatism indirect prin actiunea iliopsoasului pe micul trohanter sau a abductorilor pe marele trohanter.Spontane In cazuri de metastaze sau de osteoporoza avansata pot apare spontan in timpul somnului sau in urma unor traumatisme minore nesesizate de pacient.Diagnostic clinic:Durere spontana si la palpare in regiunea trohanterianaMembrul pelvin afectat este mult scurtat, rotat extern chiar si pana la 90 gradeRotatia externa este mai marcanta decat la pacientii cu fractura de cel femoral ; aspect in crosa la nivelul soldului;Tumefiere si echimoza peste marele trohanter;Membrul pelvin nu trebuie manipulat, decat in ideea imobilizarii lui cu un sac de nisip, in scopul prevenirii distrugerii in continuare de parti moi si maririi gradului de cominutie a fracturii.

Diagnostic radiologic:Radiografie de sold, de fata, cu piciorul in rotatie interna, pentru desfasurarea colului;Radiografie de sold, de profil, pentru determinarea cominutiei posterioare si implicit a gradului de stabilitate a fracturii.

Clasificare:Boyd si GriffinFracturi de-a lungul liniei intertrohanteriene, de la marele la micul trohanter;Fracturi cominutive, traiectul principal fiind de-a lungul liniei intertrohanteriene, dar cu fracturi multiple in cortex;Fracturi practic subtrohanteriene, cu traiectul incepand de la micul trohanter sau imediat distal de el.Reamintim ca, aceasta clasificare include fracturile produse intre portiunea extracapsulara a gatului femoral, pana la 5 cm distal de micul trohanter;Fracturi ale regiunii trohanteriene si diafizei proximale, in cel putin doua planuri, cu fractura spiroida, oblica sau cu fragment intermediar in regiunea diafizara.

Kyle, Gustilo si Premer ( in 4 parti)1. Stabile, nedeplasate, cu 2 fragmente principale;2. Fracturi stabile, deplasate, cu deformare in varus si un al 3-lea fragment, micul trohanter;3. Fracturi cu interesarea si a marelui trohanter ca al 4-lea fragment principal, cominutie posteromediala si deformare in varus;4. Fracturi ce au in plus fata de cele de la puctul 3, o componenta subtrohanteriana.EvansIn ambele tipuri de fractura traiectul porneste de la micul trohanter, in sus si in afara, in tipul I, in jos si in afara in tipul II.Tip I Fracturi stabileTip II Fracturi insatbilefracturi care devin stabile dupa reducerefracturi care nu se stabilizeaza dupa reducere

Decoulx si LavardeFracturi cervico-trohanterieneFracturi pertrohanteriene simplecomplexe3. Fracturi intertrohanteriene4. Fracturi subtrohanteriene5. Fracturi trohantero-diafizare

Clasificarea A.O.In aceasta clasificare, fracturile intertrohanteriene sunt din tipul A3.

19

A.3.1. Oblice simple;A.3.2. Transverse simple;A.3.3. Fracturi cominutive, cu un fragment medial cortical, detasat. Complicatii:Precoce Escare de decubitTrombembolism pulmonarBronhopneumonieInfectii urinareTardive Calus vicios in coxa vara, scurtare si rotatie externaPseudartroza

Tratament :Ortopedic In fracturile incompleteRepaus la pat citeva zile cu reluarea precoce a mersului cu sprijin unipodalFunctional La batrinii tarati sau care nu suporta o interventie chirurgicalaRepaus la pat 2-3 zile apoi mobilizare zilnica fara mers pe membrul afectatChirurgical Este tratamentul de electieReducere extern ape masa ortopedica si osteosintezaCu focar inchis Tije elastice EnderCui gammaCu focar deschis Lama placaDHS

Fracturile subtrohanteriene ( trohantero-diafizare )Mecanism de producere:Traumatism direct cadere de la inaltimeaccidente de circulatie

Diagnostic clinic :Durere si impotenta functionala totala la nivelul solduluiDeformarea radacinii coapsei in crosaMembrul pelvin cu scurtare, rotatie externa si abductie

Diagnostic radiologic: Radiografie standard de sold de fata

Clasificare:Fielding:1. Fr. la nivelul micului trohanter;2. Intre 2,5-5 cm sub nivelul micului trohanter;3. Intre 5-7,5 cm sub micul trohanter.

Seinsheimer :Tip I Fr. nedeplasate, sau cele cu mai putin de 2mm deplasare;Tip II Fr. in doua parti II.a. TransverseII.b. Spiroide, cu micul trohanter atasat de fragmentul proximal;II.c. Spiroide, cu micul trohanter atasat de fragmentul distal.Tip III Fracturi in 3 partiIII.a. Spiroida cu micul trohanter parte a celui de-al treilea fragment;III.b. Spiroida, cu cel de-al treilea fragment unul de tip flutureTip IV - Cominutiv, cu 4 sau mai multe fragmente;Tip V - Fracturi subtrohanteriene intertrohanteriene.

Russell Taylor :20

Grupul I fracturi ce nu implica fosa piriforma;I.a. traiect de sub micul trohanter pana la istmul femuralI.b. traiect pornind de la micul trohanter pana la istmulfemuralGrupul II fracturi ce se extind proximal pana la marele trohanter si implicafosa piriforma;II..a. traiect de la micul trohanter pana la istm, cu extinderein fosa piriforma, fara cominutie;II.b. acelasi traiect, in plus existand cominutia cortexuluifemural medial si pierderea continuitatii miculuitrohanter.Complicatii: Precoce - Embolie grasoasaPolifracturi in cazul accidenteleor de circulatieTrombembolismTardive Calusul viciosPseudartroza

Tratament :Chirurgical in functie de implicarea sau nu a fosei piriforme in traiectul focarului de fracturaDaca focarul implica fosa piriforma DHS cu placa lungaDaca nu implica fosa Osteosinteza centromedularaCui gammaTije Kntscher zavorita staticTije Kempf

Fracturile diafizei femurale Sunt fracturile cuprinse intre micul trohanter proximal si regiunea supracondiliana distal adica 10-12 cm superior de interliniul articular al genunchiului.Mecanism de producere : Traumatism direct - de inalta intensitatelovituri cu corpuri durecaderi de la inaltimepolitraumatisme in accidente rutiereplagi impuscatede mica intensitate fracturi pe os patologicTraumatism indirect prin exagerarea curburilor femuruluiaccidente auto in sindromul tabloului de bordcaderi de la inaltimefracture de oboseala ( rare )

Diagnostic clinic :Durere si impotenta functionala totala a membrului pelvinTumefierea si deformarea regiunii de fractura ( deformare in crosa )Scurtarea membrului pelvin ( prin componenta femurala )Rotatie externa a membrului pelvin distal de fracturaStare de soc la polifracturati sau politraumatizatiSe examineaza de asemenea soldul, genunchiul si eventualele tulburari vasculonervoase

Diagnostic radiologic:Radiografia standard de fata a intregului femurRadiografia standard de profil a intregului femurRadiografiile trebuie sa cuprinda obligatoriu soldul si genunchiul

21

Clasificare :Dupa localizareFracturi de 1/3 proximalaFracturi de 1/3 medieFracturi de 1/3 distalaDupa traiectul liniei de fracturaFracturi transversaleFracturi oblice scurte sau oblice lungiFracturi spiroideFracturi bifocaleFracturi cominutiveClasificarea WinquistTip A I Fracturi cu cominutie minimalaII Fracturi cu fragment intermediar de pina la 50% din circumferinta diafizeiIII Fracturi cu fragment intermediar cuprins intre 50 100 % din circumferinta diafizeiIV Fracturi fara contact corticalClasificarea AOTip A Fractura simpla A1 SpiroidaA2 Oblica ( peste 30 grd. )A3 Transversala ( sub 30 grd. )Tip B Fractura cu fragment intermediarB1 Prin torsiuneB2 Prin flexieB3 Cu mai multe fragmenteTip C Fracturi complexe C1 Cominutive spiroideC2 BifocaleC3 Cominutive nespiroide

Complicatii :Precoce Soc posttraumaticFracturi deschiseLeziuni vasculare Leziuni asociate cotil, sold, genunchi, Tardive Intirzieri de consolidareCalus viciosPseudartrozaTrombembolism pulmonarRedoare articulara de genunchiInfectii Fractura iterative

Tratament :Tractiune continua transtuberozitara sau imobilizare pe atela gipsata sau de transport pina la tratamentul final care este de preferinta :ChirurgicalReducere cu focar inchis si osteosinteza cu :Tija centromedulara Kntscher simplazavorita dinamiczavorita staticTije centromedulare elastice tip EnderReducere cu focar deschis si osteosinteza cu :Placa si suruburiFixator extern in fracturile deschise

Fracturile extremitatii inferioare a femurului22

Sunt fracturile care intereseaza epifiza, metafiza, preum si portiunea distala a femurului pina la aprox. 12 cm deasupra marginii superioare a condililor femurali.Mecanism de producere :Traumatism direct rar, determina fracturideschise de obiceilovire cu un corp durtrecerea cu o roata peste genunchiTraumatism indirect prin accentuarea curburii femuralein sindromul tabloului de bordin caderile de la inaltime

Diagnostic clinic :Durere si impotenta functionala totala la nivelul genunchiuluiTumefactia accentuate a 1/3 inferioare a coapseiScurtatrea membrului pelvin cu rotatie externa a gambei si picioruluiDeviatie in varus sau valgum a gambei in fracturile unicondilieneSe cauta obligatoriu pulsul la pedioasa si tibiala posterioara precum si sensibilitatea in teritoriul nervilor sciatic si peronier

Diagnostic radiologic :Radiografie standard de fata a 1/3 inf. a femurului cu articulatia genunchiuluiRadiografie standard de profil a 1/3 inf. a femurului cu articulatia genunchiului

Clasificare :Muller Tip A Fracturi supracondiliene cu grade variate de cominutieTip B Fracturi condilieneB1 Fractura sagitala a condilului lateralB2 Fractura sagitala a condilului medialB3 Fractura frontalaTip C Fracturi supra si intercondiliene in T si YC1 Fracturi fara cominutieC2 Fracturi cu cominutie diafizara si doua fragmente articulare mariC3 Fracturi cu cominutie intraarticularaClasificarea S.O.F.C.O.T.Tip I Fracturi supracondiliene simpleTip II Fracturi supracondiliene cominutive dar care conserva o consola de stabilitate de obicei externaTipIII Fracturi supracondiliene cominutive fara consola de satbilitateTip IV Fracturi supra si intercondiliene simpleTip V Fracturi supra si intercondiliene cu cominutie metafizaraTip VI Fracturi supra si intercondiliene cu cominutie metafizara si epifizaraTip VII Fracturi cominutive diafizo-metafizo-epifizareClasificarea SOTESTTip A Fracturi supracondilieneTip B Fracturi supra si intercondilieneClasificarea ChironTip I Fracturi simpleTip II Fracturi cu cominutie metafizaraTip III Fracturi cu cominutie metafizaraClasificarea fracturilor unicondilieneCosacesco ( 1949 ) ; Trillat ( 1976 )Fractura posterioara Hoffa in plan frontalFractura anterioara Trelat in plan sagitalFracturi intermediareLetenneur imparte fracturele Hoffa in trei categorii in functie de marimea fragmentului posterior si de verticalitatea traiectului de fracturaNordin

23

Tip I Fractura posterioara verticala tip Hoffa cu fragment mic liber, fara atasuri capsuloligamentareTip II Fractura posterioara tip Hoffa cu fragment mare si atasuri capsuloligamentareTip III Fracturi trohleocondiliene anterioareTip IV Fracturi trohleocondiliene sagitaleClasificarea fracturilor la copil ( Salter si Harris )Tip I Decolare epifizara puraTipII Decolare partiala si fractura metafizaraTip III Decolare partiala si fractura epifizaraTip IV Fractura-decolare metafizoepifizaraTipV Tasarea cartilajului de conjugare

Complicatii :Precoce Leziuni vasculare ( artera si vena poplitee )Leziuni nervoase ( n. sciatic popliteu extern )Fractura deschisa cu infectie precoceLeziuni asociate ( ligamentare pe acelasi membru sau pe membrul opus )TrombembolismEmbolie grasoasaTardive Intirzierea de consolidarePseudartrozaCalusul viciosRedoarea de genunchiInfectia si calusul osteiticGonartrozaDeformari ale genunchiului si tulburari de crestere la copil

Tratament :Ortopedic Imobilizare gipsata pelvipodala de prima intentie ( nu se mai practica )Tractiune continua transtuberozitara pe atela Brown cu genunchiul flectat timp de 3 saptamini apoi aparat gipsat pelvipodal pentru 30 pina la 60 zileChirurgical de electie pentru aceste tipuri de fracturiOsteosinteza cu focar inchis :Osteosinteza cu suruburi in fracturile unicondiliene Hoffa sau TrelatOsteosinteza cu bulon in fracturile unicondilieneOsteosinteza cu cu tija centromedulara retrograde ( retro-nail )Osteosinteza cu focar deschis :Osteosinteza cu placa si suruburiOsteosinteza cu lama-placaOsteosinteza cu DCSLa toate acestea se poate asocial daca este cazul aport de grefaOsteosinteza cu fixator extern ( in fracturile deschise )

Fracturile de rotulaSunt fracturile care intereseza rotula afectint in acest mod aparatul extensor al genunchiului.Mecanism de producere :Traumatism direct cadere pe genunchisindromul tabloului de bord in accidentele rutiereTraumatism indirect prin flexie fortata cu cvadricepsul contractatprin contractia brusca a cvadricepsului

Diagnostic clinic :Durere violenta la nivelul genunchiuluiTumefactia genunchiului cu hemartrozaImpotenta functionala partiala sau totala ( imposibilitatea efectuarii extensiei gambei )Depresiune iterfragmentara in fracturile transversale ( semnul creionului )

24

Diagnostic radiologic :Radiografie de genunchi de fataRadiografie de genunchi de profilRadiografie axiala de rotula

Clasificare :MorfologicaFracturi transversala cu sau fara deplasareFracturi verticale cu sau fara deplasareFracturi cominutive cu sau fara deplasareFracturi osteocondraleFracturi smulgere ale polului superior sau inferiorDuparcTipI Fractura transvesala simplaTip II Fractura transversala cu cominutia fragmentului distal si tasare a suprafetei articulareTip III Fractura cominutiva cu tasarea completa a suprafetei articulare

Complicatii :Precoce Leziuni tegumentareFractura deschisaLeziuni asociate Alte fracturi ale aceluiasi membruRupturi ligamentare ( L.I.P. )Leziuni cartilaginoase femuraleTardive Necroze cutanateInfectiiCalus viciosRedoarea articularaFractura iterativePseudartroza ( foarte rara )Artroza femuropatelara

Tratament :Ortopedic In fracturile fara deplasareImobilizare in burlan gipsat ( cu care se poate deplasa cu sprijin ) timp de 3 saptamini dupa care incepe recuperarea functionalaChirurgical In fracturile cu deplasareOsteosinteza cu suruburi ( in fracturile verticale )Sutura osoasa cu fire de sirma durere;tumefiere;sensibilitate la palpare;genunchi deformat in varus sau in valgus;hemartroza, ce trebuie evacuate;prezenta grasimii in lichidul de aspiratie indica o fractura intra-articulara.Cerclajul rotulian cu fire de sirmaTehnica hobanajului ( cu brose si sirma )Patelectomie polara inferioara sau superioara cu reinsertia aparatului extensorPatelectomie totala cu refacerea aparatului extensor

Fracturile platoului tibial

Sunt fracturile cuprinse intre suprafata articulara a tibiei si zona situata imediat sub tuberozitatea tibiala. Sunt toate fracturi intraarticulare.

25

Mecanism de producere : Direct, prin incarcare axiala a unui genunchi aflat in valgus sau varus fortat (cadere in picioare) Prin soc lateral direct

Diagnostic clinic : Durere Tumefactie Sensibilitate la palpare Hemartroza Laxitate in valgus sau varus Deformarea genunchiului in valgus sau varus Impotenta functionala partiala sau totala

Diagnostic radiologic: Radiografia standard de genunchi de fata Radiografia standard de genunchi de profil Radiografie de genunchi de Tomografie computerizata

Clasificare :Schatzker

Tip I Separare pura, fragment deplasat lateral si distal. Tip II Separare combinata cu infundare (daca infundarea > 7-8 mm, trebuie operat) Tip III Infundare centrala pura, cortexul lateral este intact Tip IV Fracturile condilului medial (fie separare, fie separare si infundare) Tip V Fracturi bicondiliene (ambele platouri sunt separate, metafiza si diafiza raman in

continuitate) Tip VI Fracturi bicondiliene cu disocierea metafizei si diafizei

Hohl si Moore Tip I Fractura sagitala cu separare. Tip II Fractura intregului condil, cu traiect ce porneste dintr-un platou si ajunge la celalalt

platou, dincolo de eminenta intercondiliana. Tip III Fractura-avulsie marginala Tip IV Fractura-compresie marginala Tip V Fractura in 4 parti (cele 2 platouri, diafiza si eminenta intercondiliana)

Alta clasificare Tip I Fractura minim deplasata Tip II Fractura cu infundare locala Tip III Fractura cu separare si infundare Tip IV Fractura unituberozitara interna Tip V Fractura bituberozitara

Duparc si Ficat A. Fracturi unituberozitare interne sau externe

Tip I Fracturi mixte sau fracturi cu separare infundarea) anterior cu infundare simplab) anterior cu infundare cominutiva in mosaicc) posterioarad) totala cu cominutia intregului platou

Tip II Fracturi separare pura26

Tip III Fracturi tasare pura e) Tasare totalaf) Tasare partiala anterioarag) Tasare partiala posterioarah) Tasare marginala cu rupture lig. colateral interni) Tasare partiala centrala

B. Fracturi bituberozitarea) Traiect in V inversatb) Traiect in Y inversatc) Traiect in T inversat

Tip I Fracturi bituberozitare simpleTip II Fracturi bituberozitare complexeTip III Fracturi bituberozitare cominutive

C. Fracturi spinoglenoidieneTip I Fara leziunea pivotului centralTip II Cu leziunea ligamentului colateral externTip III Cu tasare si leziunea ligamentului colateral extern

Complicatii :Precoce

Leziunea nervului sciatic popliteu extern Complicatii vasculare prin ruptura de vas sau hematom compresiv Trombembolie Fractura deschisa ( rara )

Tardive Calusul vicios Redoarea articulara Instabilitatea articulara Dehiscenta de plaga Infectia (in fracturile deschise) Gonartroza

Tratament :Ortopedic

Tractiune transcalcaneeana pe atela Braun pentru 3 saptamini Imobilizare in aparat gipsat femuropodal 6 saptamini Recuperarea miscarilor genunchiului, fara sprijin pina la 3 luni

Chirurgical Osteosinteza cu focar inchis1. bulonaj percutan, in fracturile cu separare;2. fixator extern, cand starea tegumentelor nu permite osteosinteza;3. brose Kirschner percutan;4. suruburi de spongie percutan.5. osteosinteza minima percutana sub control artroscopic

Osteosinteza cu focar deschis1. placa insurubata, in T sau L;2. suruburi bicorticale;3. in cele cu infundare, ridicarea focarului cu o spatula, grefa local si apoi fixare cu placa sau suruburi;4. trebuie evitate osteosintezele masive, cu 2 placi, intern si extern, cu risc crescut de necroza cutanata, infectie si pseudartroza.

Fracturile diafizare ale gambei27

Sunt fracturi extraarticulare cuprinse intre o linie orizontala care trece prin gaura nutritiva a tibiei si o linie orizontala care trece la 5 cm superior de articulatia tibioastragaliana. Pot sa cuprinda fracturi izolate de tibie sau peroneu sau fractura ambelor oase ale gambei.

Mecanism de producere :Direct fractura se produce la locul impactului

lovituri directe accidente de automobile

Indirect fractura se produce la distanta de impact prin torsiune, atunci cand glezna este imobilizata prin flexie, in lateral sau din anterior spre posterior, tot cu glezna imobilizata (in general in

accidentele de schi) sau prin cadere de la inaltime

Diagnostic clinic : durere impotenta functionala totala deformarea regiuni rotatie externa picior angulare scurtare cautam pulsul la pedioasa si la tibiala posterioara, temperatura piciorului, coloratia tegumentelor,

motricitatea degetelor si sensibilitatea piciorului.

Diagnostic radiologic : Radiografie standard de gamba de fata Radiografie standard de gamba de profil Ambele radiografii trebuie sa cuprinda genunchiul si glezna

Clasificare : Dupa circumstantele de aparitie

1. Fracturi de oboseala (prin microtraumatisme)2. Fracturi pe metastaze (rare)3. Fracturi in tumorile osoase

Dupa traiectul de fractura (Lavarde)1. Fracturi simple

Fracturi transversale Fracturi oblice Fracturi spiroide

2. Fracturi complexe Fracturi cu al treilea fragment (in fluture) Fracturi bifocale Fracturi cominutive

Clasificarea AO

Complicatii : Precoce1. Leziuni cutanate fr.deschisa tip I, II si III2. Trombembolism3. Sindromul de compartiment Tardive1. Intirziere de consolidare

28

2. Pseudartroza aseptica 3. Osteita de gamba4. Pseudartroza septica5. Calus vicios

Tratament : Ortopedic

1. reducere pe masa ortopedica si imobilizare in aparat gipsat femuro-podal pe tractiune bipolara2. extensie continua, cu brosa transcalcaneeana 3 saptamini, urmata de imobilizare in aparat gipsat femuro-podal 3-4 saptamini, apoi de cizma gipsata sau gips Sarmiento cu acordarea progresiva a sprijinului3. metoda Carlo-Re in fracturile oblice lungi, cu brose cu oliva, ce permit reducerea focarului de fractura, brosele fiind introduse in sensuri diferite (stanga-dreapta, dreapta-stanga), dupa care se imobilizeaza in aparat gipsat tip Sarmiento, ce permite mobilizarea genunchiului evitand redoarea articulatiei dar fara permiterea sprijinului pina la 3 luni

Chirurgical1. Osteosinteza cu focar inchis

Tija Kntschero simplao cu alezajo cu zavorire statica sau dinamica

Tije Ender, in arc secant in fracturile plurifocale Tije Marchetti

2. Osteosinteza cu focar deschis Suruburi necesita imobilizare gipsata Cerclaj necesita imobilizare gipsata Placa si suruburi Fixatorul extern in fracturile deschise

Fracturile pilonului tibial

Mecanism de producere direct, prin compresie axiala; in functie de punctul de impact, care adesea este excentric, apar deplasari in diverse planuri.

Diagnostic clinic tumefiere 1/3 distala gamba; durere; impotenta functionala; cracmente la mobilizare; cercetam pulsul la pedioasa si tibiala posterioara (retromaleolar intern); eventual alte fracturi, asociate.

Diagnostic radiologic Rg. de fata si profil centrate pe articulatia gleznei; Eventual CT pentru aprecierea extinderii in articulatia gleznei.

Clasificare Ruedi si Allgower

1. fractura articulara fara deplasare semnificativa;2. fractura articulara cu incongruenta articulara semnificativa, dar cominutie minima;3. sever cominutive si fracturi articulare impactate.

29

Spiegel si Pappas 1. fractura in supinatie-rotatie externa cu incarcare verticala in momentul traumatismului.2. fractura spiroida;3. fracturi prin compresie verticala subimpartite la randul lor in cele 3 tipuri descrise de Ruedi si Allgower.

Howlier 1. fracturi incomplete;2. fracturi complete;3. fracturi simple, cu separare;4. fracturi complexe, cu componenta de infundare;5. fracturi cu cominutie supramaleolara.

Complicatii tulburarile de cicatrizare depind de severitatea traumatismului si starea trofica a membrului riscul infectios evolueaza spre osteoartrita; deplasarea secundara prin osteosinteza insuficienta. algoneurodistrofia mai ales la cei neoperati; pseudartroza in special metafizara, in fracturile cu cominutie supramaleolara; calusul vicios articular sau extraarticular

Tratament Pentru fracturile nedeplasate si risc operator, imobilizare in aparat gipsat femuropodal, dupa

reducere, fie extemporanee si fixare in tractiune bipolara, fie progresiva si dirijata, dupa 6 saptamani de tractiune.

Osteosinteza directa minimala prin brose sau suruburi; Dublu abord antero-extern si intern, pentru a controla ansamblul leziunilor osteoligamentare si

fixare cu placi insurubate. Fixator extern in fracturile deschise; Artrodeza primara in fracturile cominutive imposibil de reconstituit; Amputatia, in cele mai nefaste cazuri;

Fracturile maleolare

Mecanism de producere initial, este importanta pozitia piciorului in momentul producerii traumatismului, in pronatie sau

supinatie; apoi, se descrie directia fortei deformante, ce poate actiona in adductie, abductie, rotatie externa

sau incarcare axiala.

Diagnostic clinic durere; sensibilitate la palpare; echimoza. Fracturi prin abductie rotatie externa

1. piciorul privit din fata este deplasat spre extern;2. in intern tibia este evidentiata sub tegument;3. in extern,ascutimea unghiului este martora a fracturii de perineu;4. privit din lateral piciorul este scurtat, tendonul lui Achile concav spre posterior.

Fracturi prin adductie1. varus al retropiciorului;

30

2. rotatie interna a piciorului. Trebuie evitata examinarea amanuntita in fata unui tablou clinic evident.

Diagnostic radiologic Rg de glezna, fata si profil se urmareste latimea interliniului articular tibio-peroneo-astragalian,

ce trebuie sa fie constanta si existenta unui eventual diastazis, adica o deplasare externa a peroneului, ce se traduce prin diminuarea suprapunerii tuberculului posterior al tibiei pe peroneu;

eventual CT, pentru leziunile osteocondrale.

Clasificare Lauge-Hansen

1. Supinatie-adductie;2. Supinatie-eversiune;3. Pronatie-abductie;4. Pronatie-eversiune;5. Pronatie-dorsiflexie.

Danis-Weber 1. A. Fractura peroneu sub nivelul plafonului tibial + fractura oblica sau verticala a maleolei tibiale.2. B. Fractura oblica sau spiroida a peronului pornita de la nivelul sindesmozei + fractura transversa maleola tibiala;3. C. Fractura peroneu peste nivelul sindesmozei + fractura transversa maleola tibiala.

AO A. Fractura peroneu infrasindesmotica

A1. izolata;A2. cu fractura maleola medialaA3. cu fractura posteromediala.

B. Fractura peroneu la nivelul sindesmozei (transsindesmotica) B1. izolata; B2. cu leziune mediala(maleolara sau ligamentara) B3. cu leziune mediala si fractura posteolaterala tibie.

C. Fractura peroneu deasupra sindesmozei(suprasindesmotica) C1. fractura diafizara peroneu, simpla; C2. fractura diafizara peroneu, complexa; C3. fractura proximala peroneu.

Ca o sinteza a clasificarilor diverse, ale lui Dupuytren, Quenu, Danis- Weber, Lange-Hansen, Duparc, fracturile maleolare se impart in:

Tip I 5% Adductie:1. fractura peroneu infrasindesmotica;2. oblica de maleola tibiala

Tip II 20% Abductie1. fractura peroneu cominutiva suprasindesmotica;2. fractura transversa maleola tibiala.

Tip III 20% Rotatie externa supratuberculara1. fractura peroneu oblica sau spiroida suprasindesmotica;2. fractura transversala maleola tibiala.

Tip IV 50% Rotatie externa intertuberculara1. fractura peroneu transsindesmotica;2. fractura transversala maleola tibiala.

31

Fracturile unimaleolare apar prin soc direct si trebuie considerate, pana la proba contrara, ca fiind echivalente de bimaleolara, adica insotite de leziuni ligamentare inaparente.

Complicatii Fractura deschisa Sindrom de compartiment fasciotomie decompresiva gamba Necroza plagii operate plastie cutanata Infectia plagii operatorii debridare, lavaj, sutura secundara; Calus vicios osteotomie + reosteosinteza + grefa Pseudartroza grefa + osteosinteza cu hobanaj sau surub de spongie Algoneurodistrofie Artroza de glezna artrodeza Sinostoza excizie Fractura osteocondrala

Tratament Ortopedic

1. reducere in sens invers producerii traumatismului, mainile operatorului nefiind situate la acelasi nivel;

2. imobilizare in aparat gipsat femuropodal 6 saptamani, cu glezna la 90 grade si genunchiul in flexie la 20-25 grade;

3. dupa 6 saptamani se scurteaza gipsul sub genunchi pentru inca 4 saptamini, in tot acest interval pacientul necalcind pe piciorul lezat;

4. apoi, cu toc de mers se deplaseaza cu cizma gipsata inca 4 saptamani5. controlul clinic la 24 48 ore, controlul radiologic la 7, 14, 21 zile, prin gips, pentru

urmarirea mentinerii reducerii;6. reluare in caz de deplasare secundara;7. tratament anticoagulant 4 saptamani;

Chirurgical in fracturile ce nu se reduc la manevre externe1. O.S. cu placa insurubata pe peroneu sau cu brosa K groasa in caz de fractura transversa;2. O.S. maleolei tibiale cu 2 suruburi maleolare sau prin hobanaj;3. In caz de de instabilitate a articulatiei gleznei, dupa reducere, se fixeaza aceasta cu 2 brose transplantare, mentinandu-se astfel astragalul sub pilonul tibial;4. Fixator extern in fracturile deschise;5. Daca marginala posterioara depaseste 1/3 din suprafata articulara, se fixeaza printr-un surub anteroposterior;6. In caz de diastazis tibio-peronier, acesta se fixeaza printr-un bulon in cazurile izolate sau printr-un surub mai lung supraarticular, surub trecut prin placa peroniera, avand grija sa largim gaura in prima corticala, in asa fel incat pe masura ce strangem surubul, acesta sa traga tibia spre peroneu, refacand morteza tibio-peroniera

Fracturile calcaneului

Mecanism de producere Direct, prin cadere de la inaltime; Indirect, prin avulsia datorata musculaturii.

Diagnostic clinic Se examineaza cu pacientul in decubit ventral; Retropiciorul este tumefiat, cu stergerea conturului normal, echimoze si coborarea aparenta a

maleolelor;

32

Durere spontana si la palpare in regiunea calcaneeana.

Diagnostic radiologic Incidentele de profil extern sau intern Incidenta oblica dAnthonsen, pe profilul extern. Arata sinus tarsi, marea apofiza si mai ales,

traiectul sagital de separatie. Incidentele oblice, pe profilul extern, inclinate la 10, 20 si 30 grade. Evidentiaza in special

infundarea. Incidenta plantara evidentiaza interesarea sau nu a corticalei plantare. Incidentele de fata sau axiale. Incidenta dorso-plantara a piciorului. Tomografii computerizate Cele mai utilizate sunt un profil extern si o incidenta axiala

Clasificare Fracturi extraarticulare

1. Procesul anterior;2. Tuberozitatea posterioara(Bohler);3. procesul medial;4. sustentaculum tali;5. corpul calcaneului;6. marea apofiza.

Fracturi intraarticulare1. Fracturi cu separare traiect sagital;2. Fracturi cu infundare, mai ales verticala in functie de importanta infundarii, prin aprecierea unghiului tubero-talamic (Bohler) exista 3 grade:

o a.unghi pozitiv;ob. unghi nul;o c. unghi negativ.

Luxatia1. inlocuieste infundarea printr-o basculare in varus a fragmentului posteroextern, ce poate veni in contact cu maleola externa si chiar s-o fractureze2. incarcerarea posibila a tendonului lungului flexor al halucelui poate fi cauza de ireductibilitate;3. dg. se pune usor pe radiografia axiala;

Leziuni associate ale cartilajului articular(decelabile la CT).

Complicatii intarzieri de cicatrizare cutanata; calus vicios; tulburari trofice; artroza posttraumatica (punct dureros precis submaleolar extern); osteita calcaneului; leziuni nervi cutanati (n. sural, ramuri calcaneene n.tibial)

Clasificarea Essex- Lopresti (dupa mecanismul producerii). Fractura verticala sau oblica , fara deplasare, pornind din subastragaliana; Dublu traiect de fractura, al doilea fiind orizontal:

1. fragmentul include partea superioara a corpului calcaneului;2. fractura este fara deplasare

Tip 2 + deplasarea fragmentelor;

33

Doua traiecte de fractura, unul vertical sau oblic, pornit din subastragaliana, celalalt, de-a lungul corpului calcaneean si se termina imediat posterior de articulatie, fara deplasare

Tip 4 + minima deplasare inferioara si posterioara a suprafetei articulare; Tip 4 + deplasare marcanta a fragmentelor iar tuberozitatea orientata superior.

Tratament Metoda functionala

1. Primele 2-3 saptamani repaus la pat, combaterea edemului prin picior procliv, gheata, antiinflamatoare, mobilizarea activa a gleznei si a mediotarsienelor;

2. Apoi, pana la 6-8 saptamani, reluarea mersului, cu sprijin pe antepicior;3. Apoi, dupa 2 luni, sprijin total pe picior, cu readaptare la efort

Metoda ortopedica 1. Imobilizare cu cizma de mers, cu talon liber, tip Graffin, pentru 6 saptamani, dupa reducerea fracturii prin metoda Bohler2. sa imobilizezi o fractura neredusa este ilogic.

Metoda chirurgicala 1. Reducere + O.S. cu placa insurubata + grefa osoasa, prin abord lateral;2. Reconstructie artrodeza (Stulz)

artrodeza subastragaliana posterioara si apoi, stabilizare cu 2 brose K sau suruburi.

Fracturile astragalului

Mecanism de producere Fracturile gatului astragalian

o hiperdorsiflexia piciorului pe gamba;o mai rar, prin traumatism direct pe partea dorsala a piciorului.

Fracturile corpului astragaliano traumatism direct, prin cadere de la inaltime, ce produce o compresie axiala intre plafonul

tibial si calcaneu. Fracturile capului astragalian

o traumatism direct, prin compresiune, cu piciorul tinut in flexie plantara extrema, forta impactului transmitandu-se in axul longitudinal al piciorului, comprimand capul astragalului.

Diagnostic clinic in majoritate sunt adulti tineri, cu accidente rutiere, sau caderi de la inaltime; durere intensa in picior si in glezna; tumefiere locala semnificativa; cand avem si deplasarea fracturii, contururile normale ale gleznei si retropiciorului se sterg; atentie si la posibila fracturare a maleolei tibiale; cercetam atent pachetul vasculonervos tibial posterior.

Diagnostic radiologic Rg. de glezna de fata; Rg. de glezna lateral; Rg. oblica de glezna; Rg. la 75 cu orizontala, cu piciorul in maximum de equin si pronat la 15 (pentru evidentierea

intregului gat astragalian pe directie anteroposteriora).

Clasificare Hawkins

34

I. Fracturi verticale nedeplasate ale gatului astragalului;II. Fracturi deplasate ale gatului cu subluxatia sau luxatia articulatiei subastragaliene;

III. Fracturi deplasate ale gatului astragalului cu deplasarea corpului acestuia atat din articulatia substragaliana cat si din cea a gleznei;

IV. Tipul III+ deplasarea capului astragalian.

Butel si Witwoet 1. Fracturi transversale, cu subtipurile Hawkins;2. Fracturi sagitale;3. Fracturi cominutive;4. Fracturi parcelare

De cap; De tubercul posterior; Marginale; De apofiza externa.

Complicatii Necroza cutanata si infectie debridare si sechestrectomie + artrodeza tibiocalcaneeana; Intarziere de consolidare asteptam; Pseudartroza adaos grefa cortico-spongioasa + osteosinteza; Calus vicios regularizare calus; Osteonecroza de corp astragalian, cel mai bine detectata intre 6 si 8 saptamani de la fractura prin

absenta atrofiei subcondrale, pe radiografie chiuretaj + grefa spongioasa; Artroza posttraumatica artrodeza tibiotarsiana sau subastragaliana

Tratament Ortopedic

1. Fracturile fara deplasare cizma gipsata cu toc de mers 6 saptamani;2. Fracturile cu deplasare, se reduc prin punerea in flexie plantara fortata,pentru a pozitiona

fragmentul distal in prelungirea celui proximal, care este deplasat in equin;3. Fracturile-luxatie tip III se reduc cu piciorul in flexie dorsala in asa fel incat fragmentul

posterior sa-si reia locul in morteza tibio-peroniera. Se instaleaza un aparat gipsat femuro-podal pentru 6 saptamani, cu reducerea

progresiva a equinului, apoi inca 6 saptamani de cizma gipsata cu toc de mers. Tratament chirurgical pentru fracturile ce nu s-au putut reduce ortopedic sau care s-au deplasat

sub gips sau pentru fracturile deschise;1. In cele deschise, fixator extern (tipul III)2. In celelalte, reducere prin abord antero-intern si O.S. cu surub sau brose, apoi cizma gipsata pentru 1 luna, fara sprijin;3. In fracturile luxatie, s-ar putea sa fim nevoiti sa facem o contraincizie retromaleolara interna pentru a reduce fragmentul luxat;4. Astragalectomie, in fracturile deschise cominutive sau enucleari, cu rezultat functional adesea prost. Preferam o artrodeza precoce fie tibioastragaliana, fie tibiocalcaneeana, cu sau fara interpozitie de grefa.

Fracturile metatarsienelor

Mecanism de producere Direct - prin lovire cu un obiect dur Indirect prin rasucire, cu degetele fixate fracture spiroide; De stress mai ales la gaturile metatarsienelor 2, 3 si in prima portiune a diafizei celui de-al 5-lea; Prin avulsie in special baza metatarsianului 5.

35

Diagnostic clinic Durere pe dorsul antepiciorului; Tumefiere; Echimoza; Durere la plapare in punct fix; Compresia in ax, a metatarsului exacerbeaza durerea; Palparea plantara a capului metatarsului lezat, de asemenea creste simptomatologia dureroasa; Verificam neurovascular piciorul.

Diagnostic radiologic Rg picior de fata; Rg oblica; Rg laterala.

Clasificare Fracturi ale diafizei; Fracturi ale gatului; Fracturi ale bazei (in special metatarsian 5).

Complicatii Fractura deschisa; Suprainfectie; Intarziere de consolidare; Pseudartroza; Calus vicios; Algoneurodistrofie.

Tratament Ortopedic

1. In fracturile fara deplasare sau cu minima deplasare, cat si in cele ale gatului metatarsienelor;

2. Botina ghipsata de mers, 3-4 saptamani;3. In cele cu deplasare, se incearca reducerea prin tractiune si manipulare, de cele mai multe

ori cu success;4. Apoi se imobilizeaza in botina ghipsata cu toc de mers 3-4 saptamani;

Chirurgical1. In cele la care reducerea esueaza, tentam reducerea deschisa si fixare, fie cu brose, percutan, fie cu placa insurubata;2. Prin operatie, incurajam reluarea cat mai precoce a sprijinului si recuperarea cat mai rapida a celorlalte articulatii;3. Mentiune aparte pentru fractura de baza de metatarsian 5, Jones, ce apare distal de tuberozitate aceasta se trateaza prin reducere si O.S. cu surub.

Fracturile de falange

Mecanism de producere Direct prin lovire cu un corp dur ce cade pe picior sau prin lovire de un corp de dur.

Diagnostic clinic Durere; Tumefactie;

36

Echimoza; Hematom subunghial; Deformarea regiunii daca are deplasare semnificativa.

Diagnostic radiologic Rx. de fata; Rx. de profil; Rx. oblic.

Tratament Cele fara deplasare necesita bandaj cu leucoplast 2-3 saptamani; Cele cu deplasare necesita reducere si imobilizare cu botina ghipsata 3 saptamani; Fracturile intra-articulare cu deplasare trebuie reduse singerand printr-o incizie laterala, iar

fragmentele se fixeaza cu brose K fixe sau mici suruburi.

CAPITOLUL VENTORSE SI LUXATIILuxatia acromio-clavicularaMecanism de producere :Traumatism direct cadere pe umarTraumatism indirect cadere pe cot sau pe mina cu bratul in abductiecontractura musculara violenta

Diagnostic clinic :Durere in articulatia acromio-clavicularaTumefactia articulatiei acromio-claviculareMobilitate a umarului limitata durerosSemnul clapei de pianSertarul antero-posterior al claviculei

Diagnostic radiologic :Radiografia de umar de fataRadiografia de umar de fata cu greutate de 5 kg. in minaRadiografie de umar de fata cu mina in abductie la 90 grd. si rotatie externaRadiografia de profil axilar

Clasificare :Bezes Stadiu I afectarea ligamentelor acromio-claviculareprin distensieprin ruptureStadiu II afectarea ligamentelor coraco-claviculareprin distensieprin ruptureStadiu III lezarea paturii musculare delto-trapezoidieneAllman Stadiu I Intinderea ligamentelor acromio-claviculareStadiu II Ruptura ligamentelor acromio-claviculareStadiu III Ruptura ligamentelor acromio-claviculare si coraco-claviculareRockwood Stadiu I Intinderea sau rupture partiala a aparatului capsuloligamentar acromio-clavicularStadiu II Ruperea ligamentelor acromio-claviculare cu ligamente coraco-claviculare intacteStadiu III Ruptura ligamentelor acromio-claviculare si a ligamentelor coraco-claviculareStadiu IV Deplasarea posterioara a claviculeiStadiu V Deplasare majora superioara a claviculei

37

Stadiu VI Deplasare inferioara a claviculei

Complicatii :Precoce Leziuni cutanateFractura extremitatii laterale a claviculeiTardive Redoare de umar Umar dureros

Tratament :Ortopedic Imobilizare cu bratul in esarfa si bandaj compresiv pe clavicula pentru 3 saptaminiChirurgical reducere singerinda si fixare cu surub ( Bosworth )Reducere si sutura ligamentelor coraco-claviculare ( Rockwood )Reducere si fixare cu broseTransfer muscular dinamic ( Dewar Barrington )Rezectia extremitatii distale a claviculei ( Weaver Dunn )

Luxatia sterno-clavicularaMecanism de producere :Traumatisme violente de energie inalta prin accidente rutiere, accidente sportive ( judo, rugby ), accidente de munca.Traumatism direct prin compresiune sagitalaTraumatism indirect prin compresie laterala

Diagnostic clinic :In luxatia anterioara durere si tumefactieumar scurtat si proiectat inaintecapul inclinat de partea lezataIn luxatia posterioara durere in punct fixdepresiune sternoclaviculara mascata rapid de edemcompresie vasculara nervoasa sau visceraladisfagie sau jena respiratorietorticolis

Diagnostic radiologic :Radiografie in incidenta oblicaRadiografie in incidenta inotatorului ( Heinig )Tomografie computerizata

Clasificare :Stadiul I Entorsa ( intinderea ligamentelor sterno-claviculare )Stadiul II Subluxatia rupture partiala a capsulei si a ligamentelor sterno-claviculareStadiul III Luxatia Ruptura totala a ligamentelor sterno-claviculareAnterioaraPosterioara

Complicatii :Precoce Fractura extremitatii proximale de claviculaDisfagie, compresiuni vasculareLuxatia bipolara de claviculaTardive Umar durerosScaderea fortei musculare

Tratament :Ortopedic In stadiul I sau II punga cu ghiataimobilizare in esarfa timp de 8 zile

38

In stadiul III in formele anterioare reducere prin compresie pe clavicula si tractiunea bratului in abductie apoi imobilizare cu bandaj in 8 pentru 6 saptaminiChirurgical In stadiul III in special in formele posterioareReducere singerida si fixare cu brose sau cerclaj

Luxatia scapulo-humeralaMecanism de producere :Luxatia traumatica Mecanism direct cadere pe umarsoc posterior puterniccadere de la inaltime cu bratul in abductieMecanism indirect abductie, rotatie interna fortatain crizele de epilepsiein administrarea de medicatie convulsivantaLuxatia atraumatica apare in luxatiile recidivanteprin rotatia externa excesiva a bratului.

Diagnostic clinic :Pacientul vine in atitudine umilaDurere la nivelul umaruluiUmar in epoletSantul deltopectoral sters si palparea capului humeral la acest nivelAbductia si rotatia externa a bratului sunt ireductibile ( Berger )

Diagnostic radiologic :Radiografia de umar de fataRadiografie de umar de profil

Clasificare :Dupa sensul deplasarii;Luxatia anterioara cu 4 formeextracoracoidianainfracoracoidianaintracoracoidianasubclavicularaLuxatia posterioaraLuxatia anteroinferioara ( erecta )

Complicatii :PrecoceOsoase fractura de trohiterfractura colului chirurgical al humerusuluifractura marginii anterioare a gleneilezarea coafei rotatorilorluxatia incoercibilaVasculare contuzia sau ruperea vaselor axilaretromboza sau ischemie acuta a membrului thoracicNervoase Lezarea nervului circumflex ( paralizia deltoidului )Lezarea nervului radialLezarea plexului brachialTardiveLuxatia ireductibilaLuxatia recidivantaDeficite neurologice

Tratament :39

Ortopedic de urgenta in primele ore dupa producereManevre de reducere;Hipocrat Calciul in axila bolnavului, apoi tractiune in axul membrului superior cu rotatie externa si internaVon Artl Axila bolnavului pe spatarul unui scaun, antebratul flectat la 90 grd. se face presiune in axul bratului cu rotatie externa si internaMothes Tractiune cu bratul la zenit si contratractiune cu o esarfa prin axialKocher - in 4 timpirotatie externaretropulsieadductierotatie internaImobilizarea dupa reducere se face intr-un bandaj Dessault pentru3 saptaminiIn cazul unei paralizii posttraumatice imobilizarea se face pe aparat de abductie tot pentru 3 saptaminiChirurgical in cazul luxatiilor complicate cu fractura de col humeralin luxatiile ireductibilein luxatiile inveterate

Luxatia cotuluiMecanism de producere :Direct impact posterior in 1/3 inferioara a bratului cu cotul in flexiecadere pe olecran cu cotul in flexieIndirect cadere pe mina sau pe pumn cu cotul in extensiesupinatie fortata a antebratului cu cotul in semiflexie

Diagnostic clinic :Durere si impotenta functionala totalaCot globulos, marit de volum, cu stergerea reliefurior osoaseBolnav in atitudine umila cu cotul in semiflexieTriunghiul Nelaton absentSant posterior sau depresia retrohumerala ( semn Ombredanne )

Diagnostic radiologic :Radiografia cotului de fataRadiografia cotului de profil

Clasificare :Dupa sensul deplasariiLuxatie posterioaraLuxatie postero-externaLuxatie anterioara ( extreme de rare )Luxatii atipiceFractura luxatie ( luxatia transolecraniana ) foarte frecventeLuxatia divergentaLuxatia incrucisataLuxatia mediala sau laterala puraLuxatiile isolate ale capului radial

Complicatii :PrecoceOsoase apar in aprox 25% din luxatiile cotuluifractura olecranuluifractura epitrohleei ( frecventa la copil si adolescent )fractura capului radial

40

fractura apofizei coronoideVasculare mai frecvente in luxatiile deschiseleziunea arterei humerale spasm vascularleziune intimalatromboza acutaruptureNervoase lezarea nervului ulnarlezarea nervului medianTardive Redoarea de cotLuxatia recidivanta

Tratament :Ortopedic reducere de urgenta sub anestezie totala si nu loco-regionalatractiune lenta in lungul bratuluiapasare usoara cu policele pe olecran realizind in acelasi timp contraextensia cu celelalte de gete ale miini pina cind apofiza coronoida sare peste trohlee, apoi flexia cotuluiimobilizare pe atela gipsata posterioara pentru 10 zile apoi reeducare precoceIn cazul instabilitatii postreductionale se incepe mobilizarea la 10 zile dar se pastreaza atele intre sedinte timp de 3 saptaminiChirurgicalNu este indicat in luxatiile simpleSe practica in luxatiile incoercibile sau in cele ireductibile

Entorsele si luxatiile carpuluiMecanism de producere :Traumatism directCadere pe mina cu pumnul in flexiecu pumnul in extensie ( mai frecvent )Traumatism indirect compresiune axialahiperextensie cu inclinatie cubitalapronatie sau supinatie fortata

Diagnostic clinic :Durere la miscarile pumnuluiEdem minim pe fata dorsala a pumnuluiPuncte dureroase la presiuneDeformare majora in dos de furculita sau in baioneta in cazul luxatiilor radiocarpieneImpotenta functionala majoraParestezii pe teritoriul n. median ( in luxatiile perilunare )

Diagnostic radiologic :Radiografia de pumn de fataRadiografia de pumn de profilRadiografia de pumn de fata in pronatie in inclinatie cubitala

Clasificare :Luxatii radio-carpiene anterioareLuxatii radiocarpiene posterioareFracturi luxatieLuxatiile perilunare

Complicatii :Precoce Fracturi asociateTulburari nervoase pe teritoriul nervului median

41

Tardive Redoarea de pumnArtroza de pumn

Tratament :Ortopedic Reducere prin manevre externe ( greu de realizat )Imobilizare in aparat gipsat pentru 6 saptaminiChirurgical cel mai corectreducere cu focar deschis si fixare cu brose

Luxatiile carpo-metacarpieneMecanism de producere : Sunt datorate unor traumatisme cu energie inaltaCele mai frecvente sunt luxatiile trapezo-metacarpieneTraumatism direct - Soc direct pe eminenta tenaraSoc direct pe baza metacarpienelorTraumatism indirect Compresie axiala pe metacarpianul I in retropulsieForfecare comisurala ( accident de volan sau de ghidon de bicicleta )Reducerea diametrului transversal al arcului metacarpienelor

Diagnostic clinic :Durere si impotenta functionala totalaPalpare dureroasa a interiniului carpo-metacarpianDurere la palpare in tabachera anatomicaImpotenta functionala partialaDeformarea in dos de furculita a articulatiei trapezo-metacarpiene ( semnul Tillaux )Senzatia de piston la tractiunea policelui

Diagnostic radiologic :Radiografia de fata cu pumnul in pronatie si extensie de 15 grd.Radiografia de profil cu pumnul in extensie de 20 grd. si in pronatie

Clasificare :Dupa sensul deplasariiLuxatia postero-externa ( cea mai frecventa )Luxatia antero-externaClasificarea Costagliola pentru pentru metacarpienele II- VLuxatii izolate intereseaza mai frecvent M II si M Vluxatii dorsaleluxatii palmareLuxatii partialeLuxatii complete

Complicatii : Precoce Fractura luxatie BennetFractura verticala a trapezuluiLuxatiile deschiseLeziunea ramurei motori a nervilor ulnar sau medianTardive Luxatia inveterataInstabilitatea articularaArtroza carpo-metacarpiana

Tratament :Ortopedic Reducere cu focar inchisImobilizare in manusa gipsata sau cu brose pt. 6 saptaminiChirurgical In instabilitatile cornice ( 3 tehnici de ligamentoplastie )

42

Eaton-LittlerBrunelliAllieuIn luxatiile M II M V inveterateReducere singerinda si fixare cu brose

Luxatiile interfalangieneMecanism de producere :Traumatism direct Cadere pe mina cu srijin pe degeteTraumatism indirect Hiperflexie sau hiperextensie in accidente sportive

Diagnostic clinic :Durere si impotenta functionala totalaDeformarea articulatiei afectate

Diagnostic radiologic :Radiografia standard de fataRadiografia de profil

Clasificare :Dupa sensul deplasariiLuxatia posterioaraLuxatia anterioaraLuxatia laterala

Complicatii :Precoce Fracturi parcelare associateLuxatii deschiseTardive Luxatii inveterateInstabilitati articulareTratament :Ortopedic Reducere prin tractiune in axul degetuluiImobilizare pe atela gipsata pentru 10 14 zile apoi reeducare precoceChirurgical In luxatiile associate cu fracturi sau in luxatiile inveterateReducere singerinda si fixare cu brose

Luxatia coxo-femuralaMecanism de producere :Traumatism indirect In sindromul tabloului de bordIn caderile de la inaltimeLuxatia posteriora se produce prin impact anterior pe genunchi, cu membrul pelvin in flexie , adductie si rotatie interna;Luxatia anterioara, mai rara, se produce prin impact pe fata interna a genunchiului, cu membrul pelvin in abductie-rotatie externa.

Diagnostic clinic :Durere si impotenta functionala totalaDeformare sold, cu atitudine vicioasa caracteristicaAdductie-rotatie interna in caz de luxatie posterioarain flexie ( forma iliaca )in extensie ( forma ischiatica )Abductie-rotatie externa in caz de luxatie anterioarain flexie ( forma obturatorie )in extensie ( forma pubiana )Scurtarea sau alungirea membrului pelvian

43

Stergerea reliefului marelui trohanter de partea luxata ( King )

Diagnostic radiologic :Radiografia de bazin de fata, la care trebuie sa analizamArcul cervico-obturator(Shenton)Gradul de rotatie al soldului , dupa pozitia micului trohanterSimetria interliniilor coxofemuraleMarimea comparativa a dimensiunilor capetelor femurale de partea luxata, ( fiind mai mare in caz de luxatie anterioara sau mai mica, in caz de luxatie posterioara)Starea colului femoral

Clasificare :Bigelow - functie de