progrese in cardiologie 80932408-progreserte3ter

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE– volumul III –

Volumul cuprinde materiale elaborate de membriiGrupurilor de Lucru ale Societăţii Române de Cardiologie

Ediţie îngrijită deProf. Dr. Radu Căpâlneanu

Media Med Publicis- 2008 -

HRAM '0/( 862,76018,3,6

Tehnoredactare: Ionuţ Ceapă

Progrese în cardiologie©2008 Media Med Publicis

offi [email protected]

Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervateMedia Med Publicis

SOCIETATEA ROMÂNĂ DE CARDIOLOGIE

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE– volumul III –

CUPRINS1. Sincopa ....................................................................................................................................................................... 9 G. A. Dan, D. Dobreanu, C. Podoleanu - Grupul de lucru de Aritmii

2. Actualităţi în ritmologie ..................................................................................................................................47 D. Cozma, Mihaela Grecu, R. Vătăşescu - Grupul de lucru de Aritmii

3. Diagnosticul diferenţial între cordul la atleţi şi hipertrofi a cardiacă patologică ...............137 M. Florescu, M. Cinteză, C. Palombo, D. Vinereanu - Grupul de lucru de Ateroscleroză şi Aterotromboză

4. Afectarea cardiovasculară în poliartrita reumatoidă ......................................................................151 Ştefania Magda, D. Vinereanu - Grupul de lucru de Ateroscleroză şi Aterotromboză

5. Metode imagistice non-invazive în evaluarea infarctului miocardic acut – actualităţi ...169 L. Petrescu, Rodica Dan, M. Slovenski, D. Gavrilescu, B. Mut, C. Dina, Adina Ionac, C. Mornoş, D. Cozma, Ş. I. Drăgulescu - Grupul de lucru de Cardiologie Intervenţională

6. Evaluarea invazivă a semnifi caţiei funcţionale a aterosclerozei coronare ...........................185 Ş. Bălănescu - Grupul de lucru de Cardiologie Intervenţională

7. Circulaţia Fontan (conexiunea cavo-pulmonară totală) ................................................................211 Anca Sglimbea - Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică

8. Corecţia cordului univentricular (chirurgical, hibrid) .....................................................................220 Iolanda Muntean - Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică

9. Complicaţiile apărute după procedura Fontan ..................................................................................224 Amalia Făgărăşan - Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică

10. Complicaţii disritmice ale circulaţiei Fontan ......................................................................................228 Liliana Gozar - Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică

11. Evaluarea imagistică a circulaţiei Fontan .............................................................................................231 Anca Sglimbea - Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică

12. Evaluarea practică a funcţiei arteriale ....................................................................................................243 Simina Urşeanu, C. A. Sarău, D. Duda-Seiman, Silvia Mancaş, D. Gaiţă - Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare

13. Prevenţia şi tratamentul sindromului metabolic – benefi ciile activitatăţii fi zice ..............259 C. Avram, D. Gaiţă, F. Mitu - Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare

14. Terapia nefarmacologică în sindromul metabolic – rolul dietei ................................................273 F. Mitu, Magda Mitu, C. Avram, D. Gaiţă - Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare

15. Instabilitatea hemodinamică în faza prespital a infarctului miocardic acut - diagnostic şi tratament ..................................................................................................................................289 A. Petriş, Diana Carmen Cimpoeşu - Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă

16. Boala arterială periferică: se poate estima viitorul pacientului? ...............................................310 M. D. Datcu, Viviana Aursulesei, Georgeta Datcu, R. Popa - Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă

17. Actualităţi în stratifi carea riscului în sindroamele coronariene acute fără supradenivelare de segment ST şi implicaţii terapeutice .............................................................331 Maria Dorobanţu, Ana Fruntelată, Mihaela Rugină - Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică

18. Evaluarea ecocardiografi că a funcţiei diastolice a ventriculului stâng ....................................357 Adriana Ilieşiu - Grupul de lucru de Ecocardiografi e

19. Imagistica deformării miocardice: metodă nouă de diagnostic precoce şi monitorizare pentru afectarea miocardică subclinică ....................................................................376 Ruxandra Jurcuţ, S. Giuşcă, B. A. Popescu, Marinela Şerban, Carmen Ginghină - Grupul de lucru de Ecocardiografi e

20. Hipertensiunea arterială rezistentă la tratament – vechi provocări, noi perspective ....407 Roxana Darabont, E. Apetrei - Grupul de lucru de Hipertensiune Arterială

21. Registrul Român de Insufi cienţă Cardiacă Acută. Premize, obiective, metodologie .....431 O. Chioncel, D. Vinereanu, D. D. Ionescu, M. Datcu, Maria Dorobanţu, I. Bruckner, R. Căpâlneanu, M. Vintilă, Ruxandra Cristodorescu, D. Darabanţiu, Alina Giuca, Adriana Gurghean, Lucica Grigorică, Ana Fruntelată, Liliana Protopopescu, V. Ochean, D. Ott, M. Vlădoianu, Adela Şerban, Viviana Aursulesei, Daniela Crişu, A. Petriş, Monica Benguş, Oana Mihăilescu,

Cati Istrate, E. Cochino, C. Macarie - Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă22. Fibrilaţia atrială şi insufi cienţa cardiacă acută: caracteristici epidemiologice şi elemente de prognostic intraspitalicesc ................................................................................................436 C. Macarie, O. Chioncel, I. Bruckner, Ileana Ţepeş Piser - Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă

23. Evaluarea gradului de percepţie a insufi cienţei cardiace acute în rândul medicilor cardiologi şi a celor de terapie intensivă ...............................................................................................446 O. Chioncel, E. Cochino, C. Macarie - Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă

GRUPUL DE LUCRU DE

ARITMIICapitol realizat sub coordonarea Prof. Dr. G. A. Dan

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 9

SINCOPAD. Dobreanu, C. Podoleanu Centrul de Cardiologie Târgu Mureş, Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş

Sincopa cardiogenăExplorarea şi terapia sincopei necardiogene

Sincopa cardiogenăDefi niţie, mecanismeSincopa cardiogenă defi neşte o pierdere tranzitorie a stării de conştienţă pro-

dusă de scăderea fl uxului sanguin cerebral datorită afectării funcţiei de pompă a inimii.

Principalul parametru care caracterizează funcţia de pompă a inimii este de-bitul cardiac, reprezentând produsul dintre volumul bătaie şi frecvenţa cardiacă. La rândul său, volumul bătaie este condiţionat atât de funcţia diastolică defi nind gradul de umplere a inimii cât şi de funcţia sistolică exprimând capacitatea de golire a inimii; fi ecare dintre aceste proprietăţi este determinată de o serie de pa-rametrii ai mecanicii cardiace (Figura 1), a căror afectare poate determina deterio-rarea funcţiei de pompă a inimii1.

Deşi atractiv pentru a explica impactul diverselor condiţii asupra performanţei car diace, un asemenea concept este mai puţin util în abordarea clinică, motiv pentru care majoritatea ghidurilor propun împărţirea cauzelor sincopei cardiogene în cauze „electrice“ şi cauze „mecanice“2.

Mecanismele sincopei prin aritmii cardiace sunt multiple: scăderea semnifi -cativă a frecvenţei cardiace, afectarea funcţiei diastolice prin scurtarea excesivă a timpului de umplere în tahiaritmii, afectarea funcţiei sistolice prin contracţii ventriculare dezorganizate în fi brilaţia ventriculară. Bolile structurale cardio-pulmonare pot afecta atât funcţia sistolică (infarctul miocardic, diverse forme de cardiomiopatii) cât şi funcţia diastolică (pericardita, cardiomiopatia hipertrofi că). Un mecanism particular al sincopei cardiogene este cel al obstrucţiei fl uxului sanguin în inimă sau la emergenţa în vasele mari, aşa cum se întâmplă în cazul mixomului atrial, stenozei aortice sau emboliei pulmonare.

În realitate, în majoritatea cazurilor mecanismele sincopei cardiogene sunt intricate. De exemplu tahiaritmii aparent benigne au un impact redutabil asupra

10 / Grupul de lucru de Aritmii

hemo dinamicii atunci când apar pe fondul unei alterări preexistente a funcţiei sis tolice sau diastolice ventriculare.

Figura 1. Model conceptual al funcţiei de pompă ventriculară. Inima primeşte o anumită canti tate de sânge prin umplere venoasă şi expulzează o cantitatea de sânge sub forma debitului cardiac. Acesta depinde de (•) umplerea ventriculară măsurată prin volumul tele-diastolic şi (•) golirea inimii evaluată prin fracţia de ejecţie; produsul lor defi neşte volu mul bătaie care înmulţit cu frecvenţa cardiacă măsoară debitul cardiac. Factorii care deter mină umplerea inimii caracterizează funcţia diastolică în timp ce factorii care deter mină golirea inimii carac terizează funcţia sistolică.

Evaluare iniţialăEvaluarea iniţială este aceeaşi ca şi pentru orice pacient cu sincopă, având rolul

de a demonstra prezenţa afectării cardiace. Ea cuprinde în mod obligatoriu o anam-neză meticuloasă şi ţintită, examenul obiectiv şi un traseu electrocardiografi c; cel mai adesea o ecocardiografi e trebuie să completeze evaluarea iniţială.

Anamneza poate releva o serie de aspecte sugestive pentru o sincopă cardio-genă, cum ar fi istoricul cunoscut de boală cardiacă structurală sau debutul sinco-pei precedat de palpitaţii sau durere anginoasă. Sincopa care apare în timpul efor-tului sau poziţie culcată este mult mai plauzibil a fi de cauză cardiacă. Ante ce-den tele heredo-colaterale de moarte subită sunt sugestive pentru o „cana lo patie“ arit mogenă. O mare atenţie trebuie acordată identifi cării folosirii unor medi ca-men te susceptibile de a provoca episodul sincopal, cum ar fi vaso di lata toa rele la pa cientul având cardiomiopatie hipertrofi că obstructivă sau ste noză aortică sau


medi camentele cu potenţial proaritmic, adesea adresate unor patologii non car-diace2.

Examenul obiectiv poate de asemenea sugera prezenţa hipertensiunii pulmo-nare, a disfuncţiei ventriculare, a unei valvulopatii, a unei colecţii pericardice sau a unei alte forme de boală cardiacă3.

Electrocardiograma poate fi în anumite situaţii extrem de specifi că în a sugera o cauză cardiacă a sincopei (Tabelul 1). De mare valoare este electrocardiograma a cărei înregistrare este corelată cu episodul sincopal; surprinderea unor tahiaritmii este în general diagnostică pentru o sincopă cardiogenă, în timp ce bradiaritmiile documentate ridică totdeauna problema diagnosticului diferenţial cu sincopa neuro cardiogenă.

Tabelul 1. Modifi cări electrocardiografi ce înalt sugestive pentru o cauză cardiacă a sincopei - modifi cat după2

Bloc bifascicular (defi nit fi e ca bloc de ramură stângă fi e ca bloc de ramură dreaptă asociat cu bloc fascicular anterior sau posterior)

Alte tulburări de conducere intraventriculare (durata QRS >0,12 s)

Bloc atrioventricular gradul II tip Mobitz 1

Bradicardie sinusală asimptomatică (<50 bpm), bloc sinoatrial sau pauză sinusală ≥3 s în absenţa unei medicaţii cronotrop negative

Complexe QRS preexcitate

Interval QT prelungit

Pattern Brugada (morfologie de bloc de ramură dreaptă cu supradenivelare ST în V1-V3)

Unde T negative în derivaţiile precordiale drepte, unde epsilon sau potenţiale ventriculare tardive sugestive pentru displazie aritmogenă de ventricul drept

Unde Q sugestive pentru diagnosticul de infarct miocardic

În alte situaţii, modifi cările electrocardiografi ce doar argumentează sau su-gerea ză prezenţa unei boli cardiace structurale, fără a fi însă înalt specifi ce pentru mecanismul sincopei. Este cazul prezenţei undelor Q de necroză miocar dică, a modifi cărilor ST-T sugerând ischemie miocardică sau a semnelor de supra-încărcare ventriculară stângă sau dreaptă.

Ecocardiografi a este efectuată adesea de rutină în evaluarea inţială a pacientului cu sincopă, deşi există studii care demonstrează că puterea ei diagnostică este redusă în absenţa semnelor clinice şi electrocardiografi ce de boală cardiacă4. Pe de altă parte însă, severitatea extensiei bolii cardiace structurale, esenţială pentru stratifi carea riscului, este imposibil de apreciat în absenţa unei ecocardiografi i. Aceasta permite diagnosticul cu acurateţe al valvulopatiilor, malformaţiilor con-genitale şi pericarditei, poate sugera trombembolismul pulmonar prin prezenţa


hiper tensiunii pulmonare şi a dilataţiei ventriculului drept, permite estimarea fracţiei de ejecţie în insufi cienţa cardiacă şi a severităţii hipertrofi ei ventriculare în cardiomiopatia hipertrofi că3. În două situaţii, ecocardiografi a este considerată diagnostică la pacientul cu sincopă: stenoza aortică severă şi mixomul atrial2.

Ridicarea pe baza evaluării iniţiale a suspiciunii de sincopă cardiogenă impu-ne stratifi carea de risc şi terapie adecvată; în majoritatea cazurilor evaluarea în con tinuare necesită spitalizare5.

Sincopa cardiogenă în condiţii clinice distincte

Sincopa în boala cardiacă ischemicăMecanisme. Sincopa la pacienţii cu boală cardiacă ischemică (BCI) poate

apare atât din cauze mecanice (ischemie miocardică determinând insufi cienţă acută de pompă, ruptură de perete ventricular), cât şi din cauze electrice (tahiarit-mii ventriculare maligne, bradicardii prin blocuri sau disfuncţie de nod sinusal). Cau zele mecanice şi apariţia tulburărilor de conducere sunt legate cel mai adesea de episoade de ischemie miocardică acută în timp ce, tardiv postinfarct miocardic, cea mai importantă cauză a sincopei este reprezentată de tahiaritmiile ventri culare maligne. De asemenea, chiar la pacienţii cu BCI, nu sunt rare alte cauze de sincopă cum ar fi cea neurocardiogenă sau prin hipotensiune ortostatică. Având în vedere diferenţele substanţiale de prognostic, stratifi carea riscului se impune a fi făcută cu mare atenţie

Evaluare. Principalul obiectiv al evaluării pacientului cu sincopă şi BCI este depistarea cauzelor cu potenţial risc vital. Cel mai important predictor de deces în această situaţie îl constituie severitatea disfuncţiei ventriculare stângi. Evaluarea ischemiei miocardice este necesară, ea constituind un factor de risc potenţial corectabil pentru apariţia de aritmii. Aritmiile ventriculare maligne apă-rute cu ocazia unui infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST nu necesită evaluare ulterioară specială, mai ales dacă fracţia de ejecţie a ven tri-culului stâng este prezervată. Dimpotrivă, tardiv postinfarct miocardic, revas cu-larizaţia modifi că substanţial prognosticul, dar adesea nu ameliorează sub stratul aritmogen, motiv pentru care evaluarea electrofi ziologică rămâne indi cată3.

După evaluarea şi eventual corecţia ischemiei, următoarea etapă a evaluării pa cientului cu sincopă şi BCI o constituie efectuarea studiului electrofi ziologic. Studiul electrofi ziologic reprezintă o modalitate utilă pentru evaluarea funcţiei nodului sinusal şi a conducerii atrio-ventriculare, dar în primul rând reprezintă o foarte bună metodă de identifi care a pacienţilor la risc pentru aritmii ventriculare maligne şi moarte subită cardiacă (MSC). Protocolul optim de stimulare progra-mată ventriculară (numărul de extrastimuli folosiţi, gradul lor de precocitate) pentru a asigura în acelaşi timp o bună sensibilitate şi specifi citate a studiului


electro fi ziologic este încă un subiect de dezbatere6,7. Astfel studiul MUSTT (Multi center Unsustained Tachycardia Trial) foloseşte un protocol de stimulare cu până la trei extrastimuli aplicaţi la nivelul a două site-uri ventriculare (apex şi tract de ejecţie a ventriculului drept), fi ind randomizaţi pacienţii cu tahicardie ven tri culară monomorfă inductibilă prin orice metodă de stimulare sau tahicardie ven tri culară polimorfă, respectiv fi brilaţie ventriculară, inductibile cu până la doi extrastimuli8.

Figura 2. Inducţia de tahicardie ventriculară monomorfă prin stimulare programată ventri-culară la un pacient cu infarct miocardic anterior vechi şi anevrism de ventricul stâng (ca-zuis tica IBCvT Târgu Mureş).

La pacienţii cu BCI, sincopă şi alterare moderată a funcţiei sistolice ventri-cu lare (fracţie de ejecţie a ventriculului stâng >35%), inducţia de aritmii ventri-culare prin studiu electrofi ziologic este relativ rară. Cu toate acestea studiul electro fi ziologic este o evaluare obligatorie datorită semnifi caţiei prognostice extrem de importante pe care o are inductibilitatea de aritmii ventriculare. În con di ţiile unui studiu electrofi ziologic negativ, evaluarea sincopei la această popu laţie de pacienţi este de obicei completă. Pe de altă parte însă, recurenţa sin co pelor necesită uneori implantarea unui sistem de monitorizare a ritmului de tipul „loop monitor“3.

Principii terapeutice. Tratamentul corect de substrat cu medicaţia reco-mandată de ghidurile pentru diferitele forme de BCI şi, atunci când este posibilă, revascularizaţia miocardică sunt măsuri terapeutice obligatorii, cu impact major


asupra prognosticului. Fracţia de ejecţie a ventriculului stâng reprezintă cel mai important element de decizie terapeutică. În prezenţa unei fracţii de ejecţie alte-rate (<35%) este demonstrat un benefi ciu substanţial asupra supravieţuirii prin implantarea de ICD (Implantable Defi brillator Cardioverter), indiferent de rezul-tatul studiului electrofi ziologic, motiv pentru care adesea se renunţă la aces ta9. Chiar însă în condiţiile unei fracţii de ejecţie prezervate, la pacientul cu sincopă şi BCI, inductibilitatea de aritmii ventriculare cu ocazia studiului electro fi ziologic reprezintă o indicaţie pentru implantul de ICD3.

Sincopa în cardiomiopatia dilatativă nonischemicăMecanisme. Cel mai important mecanism al sincopei în cardiomiopatia

dila tativă (CMD) nonischemică din punctul de vedere al prognosticului este cel aritmic. În prezenţa bolii cardiace structurale, sincopa este asociată cu o creş tere a mortalităţii, fi ind cel mai adesea determinată de episoade de tahicardie ven-triculară autolimitată10. Susceptibilitatea aritmică în CMD nonischemică implică multiple mecanisme, având pondere variabilă şi difi cil de apreciat în diferite situaţii clinice. Astfel, modifi carea expresiei genice a unor curenţi de potasiu impli caţi în repolarizare determină prelungirea duratei potenţialului de acţiune şi generarea de aritmii prin reintrare intramurală de tipul torsadei vârfurilor. Alte-ra rea severă a dinamicii ionului de Ca+2 la nivelul reticulului sarcoplasmic favo-rizează postdepolarizările ca şi mecanism aritmogen11.

Alte mecanisme al sincopei în CMD nonischemică pot fi reprezentate de bradi cardie, hipotensiune ortostatică sau embolismul pulmonar. Medicamentele folosite în tratamentul insufi cienţei cardiace (inhibitorii enzimei de conversie, beta-blocantele, diureticele) pot favoriza bradicardia, vasodilataţia sau hipovole-mia, determinând prin aceasta nu numai hipotensiune ortostatică ci, prin agravarea barorefl exelor anormale, chiar sincopă de tip neurocardiogen3.

Evaluare. Bilanţul iniţial se adresează stabilirii etiologiei cardiomiopatiei şi severităţii alterării funcţiei sistolice. Studiul electrofi ziologic este adesea folo sit pentru a identifi ca mecanismul aritmic al sincopei, fi ind însă mult mai puţin util decât în cazul pacienţilor cu BCI. Valoarea predictivă negativă a non-inductibilităţii de aritmii prin stimulare programată ventriculară la pacienţii cu CMD nonischemică şi funcţie ventriculară deprimată este redusă, mortalitatea fi ind considerabilă independent de cauza sincopei12,13. Pe de altă parte însă, există forme de aritmii ventriculare, cum ar fi tahicardia ventriculară prin reintrare „bundle branch“ curabile prin tehnici ablative. Nu există dovezi consistente pentru folosirea altor teste neinvazive în scopul stratifi cării riscului la pacienţii cu sincopă şi CMD.

Principii terapeutice. Tratamentul farmacologic al insufi cienţei cardiace conform recomandărilor ghidurilor actuale reduce semnifi cativ mortalitatea,


îndeosebi pe seama celei aritmice. Pe de altă parte nu există dovezi care să sus-ţină benefi ciul folosirii empirice a drogurilor antiaritmice la aceşti pacienţi. ICD-ul în schimb reduce mortalitatea pacienţilor cu CMD nonischemică şi funcţie ventriculară sever deprimată. Dovezile derivă din rezultatele studiului DEFINITE (Defi brillator in Nonischemic Cardiomyopthy Treatment Evaluation), care demonstrează o puternică tendinţă de reducere a mortalităţii generale la pacienţii randomizaţi pentru implantul de ICD versus terapia convenţională, la subgrupul de pacienţi afl aţi în clasă funcţională III, reducerea de mortalitate fi ind semnifi cativă statistic. Cel mai mare studiu adresat profi laxiei primare a MSC prin defi brilatorul implantabil rămâne la ora actuală studiul SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial), înglobând 2521 de pacienţi având CMD ischemică sau nonischemică, cu fracţie de ejecţie <35%, randomizaţi înspre implantarea de ICD versus amiodaronă sau placebo, adăugate terapiei maximale a insufi cienţei cardiace. O reducere semnifi cativă a mortalităţii totale a fost obser-vată la grupul cu ICD, acest benefi ciu fi ind independent de substratul cardio-miopatiei, ischemice sau nonischemice14,15. Chiar dacă ambele studii menţionate au fost axate asupra profi laxiei primare, pacienţii cu sincopă fi ind excluşi de la randomizare, prezenţa acesteia nu face decât să reprezinte un element suplimentar de creştere a riscului aritmic la pacienţii cu funcţie sistolică sever alterată. La pacienţii cu insufi cienţă cardiacă clasa funcţională III sau IV, cu fracţie de ejec ţie a ventriculului stâng ≤35% şi lărgire a complexului QRS, trebuie luată în consi-derare terapia de resincronizare cardiacă asociată implantării ICD-ului16.

Sincopa în cardiomiopatia aritmogenă de ventricul dreptMecanisme. Cardiomiopatia aritmogenă de ventricul drept sau displazia

arit mogenă de ventricul drept (DAVD) este o patologie caracterizată prin înlo-cuirea ţesutului miocardic contractil cu ţesut adipos sau fi bros, localizată pre-dilect în anumite regiuni ale ventriculului drept şi determinând apariţia de arit-mii ventriculare. Peste 20% din MSC la pacienţii cu vârstă sub 35 de ani sunt pro babil datorate DAVD. Mecanismul cel mai frecvent al sincopei în această pato logie este cel aritmic, MSC putând fi prima manifestare a bolii; adesea însă diag nosticul este sugerat de extrasistole ventriculare sau tahicardii ventriculare susţinute cu o morfologie de bloc de ramură stângă3.

Evaluare. Diagnosticul de DAVD trebuie luat serios în considerare la orice pacient cu sincopă care prezintă o serie de caracteristici, adesea neglijate (unde T negative în derivaţiile precordiale drepte, modifi cări discrete ale complexului QRS sugestive pentru unda ε, extrasistole ventriculare cu morfologie de bloc de ramură stângă, tulburări segmentare de cinetică ale ventriculului drept). Diag-nos ticul de certitudine este adesea difi cil, bazat pe corelarea unor criterii cli nice, electrocardiografi ce şi anatomice17. În DAVD prezenţa sincopei este cu ele ment


de predicţie al riscului aritmic, alături de afectarea extinsă a ventricului drept (unde T negative dincolo de V3) sau concomitentă şi a ventriculului stâng, antece-den tele de stop cardiac resuscitat, ereditate de MSC sau prezenţa de potenţiale ven tri culare tardive pe ECG cu amplifi care de semnal. Este recunoscut şi rolul unor mutaţii genetice considerate cu risc (1q42.43), dar această evaluare nu intră în prac tica de rutină18.

Utilitatea studiului electrofi ziologic în stratifi carea riscului la pacienţii cu DAVD nu este clar stabilită. Obiectivele prognostice ale unui studiu electro-fi ziologic sunt legate de (•) evaluarea potenţialului aritmogen prin inducţie de tahicardie/ fi brilaţie ventriculară; (•) evaluarea consecinţelor hemodinamice ale tahicardiei ventriculare şi a susceptibilităţii ei de degenerare în fi brilaţie ventri-culară (•); evaluarea posibilităţii opririi tahicardiei ventriculare prin manevre de sti mu lare, a răspunsului la administrarea de droguri antiaritmice sau a terapiei abla tive17.

Principii terapeutice. Mai multe medicamente pot fi efi ciente în prevenirea tahi cardiei ventriculare din DAVD, incluzând aici beta-blocantele, amiodarona sau sotalolul. Dintre acestea, sotalolul a fost cel mai evaluat, inclusiv în terapia ghi dată pe rezultatul studiului electrofi ziologic, dar nu există studii prospective în ce priveşte prognosticul vital pe termen lung. Terapia ablativă este o alternativă în cazul tahicardiilor ventriculare monomorfe din DAVD, dar frecvenţa recurenţelor rămâne mare pentru că DAVD este o boală progresivă, cu afectarea în continuare de noi teritorii din miocardul ventricular18.

Luând în considerare aceste elemente, probabil că implantul de ICD rămânând cea mai rezonabilă opţiune la pacienţii cu sincopă asociată DAVD, analiza date-lor provenind de la diverse serii de pacienţi arătând o rată anuală de terapii adec-vate ale ICD-ului de 15-20%19,20. Cu toate acestea nici implantul de ICD nu este lip sit de complicaţii potenţiale, având în vedere particularităţile distincte ale aces-tei patologii, afectând peretele ventricular drept. Grosimea foarte mică a aces tuia pre dispune la perforaţie în timpul procedurii de implant, iar înlocuirea mio cardu-lui cu ţesut fi bro-grăsos creează difi cultăţi în găsirea unor praguri adec vate de sti mu lare şi detecţie. Mai mult, acestea pot fi alterate şi în timp prin pro gresia bolii, fi ind descrise şi situaţii de dislocare a sondei datorită aceluiaşi mo tiv17.

Sincopa în cardiomiopatia hipertrofi căMecanisme. Cardiomiopatia hipertrofi că (CMH) este o bolă determinată gene-

tic, relativ frecventă (1:500 indivizi) şi cu un prognostic variabil. Mecanismele sincopei în această boală sunt şi ele extrem de diferite şi adesea intricate: aritmii ventriculare dar şi supraventriculare, obstrucţia severă la nivelul tractului de ejecţie a ventriculului stâng, bradiaritmii sau sincopă neurocardiogenă. CMH este considerată la ora actuală poate cea mai importantă cauză de MSC la tineri,


ris cul anual pentru acest eveniment într-o populaţie neselectată cu CMH fi ind esti mat între 0,6% şi 1%21,22.

Evaluare. Evaluarea sincopei în CMH urmăreşte să precizeze mecanismul acesteia şi în ce măsură ea reprezintă un element de risc pentru MSC. Primul aspect este foarte greu de precizat, întrucât identifi carea unui mecanism plauzibil al sincopei nu exclude implicarea şi a altora. Din acest motiv evaluarea trebuie orientată în principal spre precizarea prezenţei factorilor de risc pentru MSC. Aceştia au fost clasifi caţi în factori de risc majori, factori de risc minori şi factori posibil modifi catori ai prognosticului (Tabelul 2).

Tabelul 2. Stratifi carea riscului de MSC în CMH – după23

Factori de risc majori

Stop cardiac resuscitat

Fibrilaţie ventriculară

Factori de risc minori

Răspuns presor anormal la efort

Hipertrofi e extremă (>30 mm)

Istoric familial de moarte subită cardiacă

Tahicardie ventriculară nesusţinută

Sincopă neexplicată (îndeosebi legată de efort)

Factori de risc posibil modifi catori ai prognosticului

Hiperfi xare tardivă de Gadolinium la RMN

Rezulatele testării genetice

Obstrucţie de tract de ejecţie de ventricul stâng

Studiul electrofi ziologic joacă un rol redus în stratifi carea riscului la pacienţii cu CMH. Au fost identifi cate mutaţii genetice specifi ce asociate cu risc mare de MSC dar această modalitate de stratifi care a riscului nu este folosită de rutină3.

Principii terapeutice. Mai multe clase de medicamente sunt propuse în trata mentul CMH, având din punct de vedere fi ziopatologic efecte potenţial favo rabile asupra unor mecanisme posibil implicate în geneza sincopei. Beta-blocan tele, prin efectul lor inotrop negativ reduc gradul obstrucţiei septale, având totodată efecte favorabile la pacienţii cu insufi cienţă cardiacă, angină pectorală sau aritmii dependente de drive-ul simpatic. Dintre blocantele cana-lelor de calciu, verapamilul demonstrează o bună parte dintre benefi ciile beta-blo cantelor, necesitând însă prudenţă în administrare mai ales la pacienţii cu insu fi cienţă cardiacă. Medicamentele antiaritmice şi îndeosebi amiodarona sunt adesea folosite pentru a trata aritmiile asociate CMH, un loc aparte ocupând din acest punct de vedere disopyramida prin efectul ei inotrop negativ, favorabil


în reducerea obstrucţiei septale. Dincolo de benefi ciul în prevenţia aritmiilor supraventriculare şi ele potenţial cauzatoare de sincopă, la acest profi l de pacienţi nu există argumente convingătoare cu privire la rolul unei terapii farmacologice în prevenţia primară sau secundară a MSC la pacienţii cu CMH23.

Tabelul 3. Indicaţiile studiilor electrofi ziologice şi ale implantului de ICD la pacienţii cu sincopă, boală cardiacă structurală şi fără aritmii ventriculare docu mentate25

Recomandări Nivel de evidenţă*

Efectuarea studiului electrofi ziologic

Clasă I (acord general in ceea ce priveşte benefi ciul efectuării SEF)

Evaluarea sincopei la pacienţii cu insufi cienţă ventriculară stângă şi boală cardiacă organică

B

Clasă IIa (dovezile sunt în favoarea efectuării SEF)

Evaluarea sincopei la pacienţii la care sunt bănuite bradiaritmii sau tahiaritmii, dar la care studiile diagnostice noninvasive sunt neconcludente

B

Clasă IIb (nu sunt dovezi ferme care să susţină utilitatea efectuării SEF)

Evluarea sincopei la pacienţii cu risc de moarte subită prin aritmii ventriculare prezentând cardiomiopatie hipertrofi că şi displazie aritmogenă de ventricul drept

C

Implantarea de ICD

Clasă I (acord general în ceea ce priveşte benefi ciul implantăriii de ICD)

Sincopă datorată TV sau FV cu afectare hemodinamică şi simptomatologie severă la pacienţii la care terapia medicamentoasă nu este tolerată sau preferabilă

A

Clasă IIa (dovezile sunt în favoarea efectuării implantului de ICD)

Sincopa inexplicabilă la pacienţii cu insufi cienţă ventriculară stăngă şi cardiomiopatie dilatativă nonischemică

C

Sincopa inexplicabilă la pacienţii care prezintă cardiomiopatie hipertrofi că şi displazie aritmogenă de ventricul drept având risc de moarte subită prin aritmii ventriculare

C

Clasă IIb (nu sunt dovezi ferme care să susţina utilitatea implantării de ICD)

Sincopă datorată tahiaritmiilor ventriculare la pacienţii la care urmează să se facă transplant cardiac

C

Sincopă la pacienţii cu boală crdiacă organică severă la care nu s-a găsit cauza

C

Clasă III (implantarea de ICD nu este recomandată şi în unele cazuri poate fi chiar dăunătoare)

Sincopă la pacienţii cu insufi cienţă cardiacă stadiul NYHA IV, rezistentă la tratament şi care nu sunt candidaţi pentru transplant

C

Sincopă la pacienţii care nu vor avea benefi ciu de pe urma implantării de ICD (ex. pacienţi cu boli psihiatrice severe sau pacienţi în stadiu terminal al bolii cu speranţă redusă de viaţă)

C


În ce priveşte terapia nefarmacologică, se utilizează mai multe metode adre-sate unor situaţii clinice distincte la pacientul cu CMH. Miomectomia sep tală realizată chirurgical şi ablaţia septală prin alcoolizarea arterei coronare impli cate în vascularizaţia teritoriului respectiv sunt tehnici adresate pacienţilor simpto-matici, cu obstrucţie septală importantă, exprimată printr-un gradient maxim depăşind 50 mmHg, spontan sau după manevre de provocare. Chiar dacă miomec-tomia septală este considerată „gold-standard“ în ce priveşte rezolvarea obstruc-ţiei septale, caracterul mai puţin invaziv al ablaţiei septale o face ca aceasta să fi e adesea preferată. Pe de altă parte, cicatricea creată de infarctul provocat prin alcoolizarea arterei septale poate genera un important substrat aritmogen, motiv pentru care prognosticul acesteia din punctul de vedere al riscului de MSC este necunoscut23. Rezultatele unui studiu observaţional arată o rată semnifi cativ statistic mai mare a terapiilor adecvate ale ICD-ului la pacienţii cu ablaţie septală faţă de cei cu miomectomie24.

Stimularea cardiacă bicamerală are la bază principiul modifi cării secvenţei de activare ventriculare, reducând obstrucţia septală prin activarea mai tardivă a septului interventricular. Reducerea medie a gradientului este estimată între 25 şi 40%, variind însă substanţial în funcţie de mai mulţi factori. În ce priveşte bene fi ciul clinic, părerile sunt destul de controversate, unele studii susţinând că el există, în timp ce altele argumentează un important efect placebo. Nu există însă niciun argument care să sugereze un efect în ce priveşte riscul de MSC sau pro gresia bolii. Evident, stimularea cardiacă bicamerală rămâne procedura de elecţie în cazul pacienţilor cu CMH şi sincopă produsă prin bradicardie23.

Implantul de ICD joacă un rol important în profi laxia primară şi secundară a MSC la pacienţii cu CMH. El este indicat la pacienţii prezentând unul din fac-torii de risc majori sau cel puţin doi dintre factorii de risc minori; atunci când este prezent doar unul dintre factorii de risc minori, decizia este individualizată. În majoritatea cazurilor este sufi cient un ICD unicameral, dispozitivele cu posi-bilitate de stimulare/detecţie bicamerală fi ind preferate doar atunci când se aso-ciază şi o indicaţie de cardiostimulare sau episoade de fi brilaţie atrială23.

Sincopa în aritmii determinate genetic

Aritmiile determinate genetic apar în general la pacienţi fără alterare cardiacă structurală, prin modifi carea depolarizării sau repolarizării miocardice ca o con-secinţă a funcţionării anormale a unor canale ionice. Deşi reprezintă o cauză rela tiv rară a sincopei, aceste anomalii au o importanţă deosebită prin prog nos-ticul sever interesând vârste tinere. Principalele entităţi determinate gene tic sus-cep tibile să genereze aritmii cauzatoare de sincopă sunt sindromul de QT lung, sindro mul Brugda, sindromul de QT scurt şi tahicardia ventriculară poli morfă cate colaminergică26.


Sindromul de QT lung

Mecanisme. Sindroamele de QT lung (LQT) cuprind un grup heterogen de entităţi, caracterizate prin prelungirea QTc peste 500 ms27. Mecanismul acestor modi fi cări este legat de mutaţii determinate genetic în structura canalelor ionice, dar şi de existenţa unor factori conjucturali interferând cu funcţia acestor canale. Sub tipurile sindroamelor LQT au fost numerotate în ordinea descoperirii lor de la LQT1 la LQT10, 95% din mutaţiile cunoscute fi ind localizate pe primele trei gene identifi cate (Tabelul 4). Majoritatea genelor LQT codifi că canale ionice. În cazul curenţilor de K+ mutaţia este de tipul “loss of function”, reducerea acestor curenţi cu efect repolarizant prelungind durata potenţialului de acţiune, în timp ce în cazul curentului de Na+ este vorba de o mutaţie de tipul “gain of function” cu menţinerea unui infl ux de Na+ care întârzie repolarizarea28.

Tabelul 4. Tipurile de sindrom LQT identifi cate

Varianta Gena (nume vechi)

Cromozom Funcţia Prevalenţa

LQT1 KCNQ1 (KvQT1) 11p15.1 IKs sub.alfa 57%

LQT2 KCNH2 (HERG) 7q35-35 IKr sub.alfa 23%

LQT3 SCN5A 3p21-23 INa sub.alfa 16%

LQT4 ANK2 4q25-27 Ankyrin B ?? (êê)

LQT5 KCNE1 (MinK) 21p22.1-22-2 IKs sub.beta 5%

LQT6 KCNE2 (MiRP1) 21p22.1-22-2 IKr sub.beta <1%

LQT7 KCNJ2 17p23.1-24.2 IKir ?? (êê)

LQT8 CACNA1C 12p13.3 ICa sub.alfa <1%

LQT9 Cav3 3p25 Caveolin ~1%

LQT10 SCN4b 11q23.3 INa sub.beta ??

Heterogenitatea curenţilor implicaţi în geneza sindroamelor LQT, având un compor tament electric diferit şi o distribuţie diferită în grosimea miocardului ventricular, va determina în funcţie de tipul curentului implicat expresii electro-cardiografi ce şi manifestări clinice diferite ale sindromului LQT29 (Figura 3). În sindromul LQT1 se evidenţiază unde T cu durată mare iar triggerul pentru declan şarea aritmiilor îl constituie hiperactivitatea simpatică asociată efortului sau emoţiilor. Sincopa este tipică în timpul activităţilor sportive, îndeosebi înotul şi răspunde la terapia beta-blocantă. Sindromul LQT2 este carcterizat prin unde T mici cu aspect adesea bifazic. Emoţiile, îndeosebi legate de stimuli audi tivi sunt în mod uzual responsabile de episodul sincopal. LQT3 se manifestă pe electrocardiograma de suprafaţă prin unde T cu debut tardiv, iar evenimentele aritmice apar tipic în timpul repausului sau somnului. Reducerea activităţii simpatice inclusiv prin terapie betablocantă creşte riscul acestor evenimente25.


Figura 3. Modifi cările aspectului potenţialului de acţiune şi consecinţele acestui lucru asupra aspectului ST-T pe electrocardiograma de suprafaţă în principalele forme clinice de sindrom LQT - modifi cat după29.

Cel mai adesea, sincopa în cazul subiecţilor cu sindrom LQT este datorată arit-miilor ventriculare maligne de tipul torsadei vârfurilor. Mecanismul aritmogen în sindromul LQT este dublu: pe de-o parte, alungirea duratei potenţialului de acţiune permite generarea de postdepolarizări precoce, iar pe de altă parte, neomo genitatea acestei alungiri, cu prelungirea duratei potenţialului de acţiune pre do minent la nivelul fi brelor M, permite declanşarea de circuite de reintrare intra murale. Dacă postdepolarizările sunt responsabile de generarea torsadei vârfurilor, reintrarea este cea care determină perpetuarea aritmiei30,31.

Mutaţiile generatoare ale sindromului LQT rămân adesea fără consecinţe aritmice, atât timp cât celelalte mecanisme implicate în repolarizare sunt intac te. Aceast lucru a dus la dezvoltarea conceptului de rezervă a repolarizării. Alte-rarea ei prin cumularea la un moment dat a mai multor factori care reduc repo-larizarea fi brei miocardice este responsabilă pentru declanşarea aritmiilor ven-triculare maligne în sindroamele LQT32. Un asemenea factor este utilizarea de medicamente având ca efect ţintă sau adiţional prelungirea repolarizării. Impor-tanţa acestui efect în cazul folosirii medicamentelor „antiaritmice“ este bine cunoscută, dar nici în această situaţie riscul nu este omogen fi ind mai mare în cazul sotalolului şi chinidinei şi mai mic în cazul amiodaronei. Pe de altă parte, medi camente concepute inţial pentru tratarea unor boli noncardiace s-au dovedit a fi inhibitoare potente ale curentului IKr, interacţionând puternic cu diferiţi amino acizi aromatici situaţi la nivelul porului canalului. Cele mai cunoscute exemple sunt terfenadina şi cisapride, droguri retrase de pe piaţă tocmai datorită riscului de torsadă a vârfurilor. Cu toate că ambele medicamente sunt inhibitori


potenţi ai IKr, aritmiile nu sunt frecvente deoarece ele suferă o metabolizare presis temică aproape completă de către enzima CYP3A a citocromului P450. Atunci când această metabolizare nu este sufi cientă, datorită unor doze mari, a disfuncţiei hepatice sau administrării concomitente de alte droguri care inhibă CYP3A (ex.ketoconazol sau eritromicină), concentraţia plasmatică poate creşte, cauzând torsada vârfurilor32,33.

Evaluare. Electrocardiograma înregistrată în 12 derivaţii rămâne cheia diag nosticului sindromului LQT. Intervalul QT este defi nit ca şi intervalul de timp între debutul complexului QRS şi sfârşitul undei T. Valoarea măsurată este corectată în funcţie de intervalul RR precedent pe baza formului lui Bazett. Deri-vaţia D2 este în general acceptată pentru calcularea intervalului QT, alternativa fi ind folosirea derivaţiilor precordiale laterale V5 sau V6. Atunci când există o arit mie sinusală, este necesară determinarea intervalului QTc pentru cel puţin trei cicluri cardiace consecutive din derivaţia D234.

Stratifi carea de risc reprezintă cel mai important obiectiv la pacienţii cu sindrom LQT, aceasta bazându-se pe istoric, aspectul electrocardiografi c şi tes-tarea genetică. Istoricul de stop cardiac resuscitat reprezintă, poate mai mult decât în alte patologii, un important predictor al riscului de MSC, motiv pentru care diagnosticul etiologic corect al sincopei capătă o importanţă deosebită. Pe electro cardiograma de suprafaţă, prelungirea marcată a intervalului QT (QTc >600 ms) este asociată cu un risc mai mare pentru evenimente cardiace, dar numai o minoritate a pacienţilor prezintă o asemenea alungire a intervalului QT. Valo rile ale QTc de 500-530 ms sunt considerate uzual cele de discriminare a ris cului aritmic. Pe de altă parte, în ciuda unei relaţii concludente între gradul de prelungire al intervalului QT şi riscul aritmic, nu există o valoare a QTc la care riscul aritmic să fi e considerat absent. Dispersia intervalului QT >100 ms şi lipsa scurtării acestuia în urma terapiei beta-blocante este asociată de asemenea cu un risc mai mare de evenimente aritmice. Variabilitatea bătaie cu bătaie a undei T este şi ea un marker al instabilităţii repolarizării şi ca urmare un predictor al ris-cului aritmic. Nu există nici un rol al studiului electrofi ziologic în stratifi carea ris cului la pacienţii cu LQT, aritmiile din această situaţie nefi ind inductibile prin sti mulare programată35.

Precizarea genotipului sindromului LQT este importantă atât pentru strati fi -carea de risc cât şi pentru selecţia terapiei. Frecvenţa evenimentelor cardiace, inclu zând sincopa, stopul cardiac resuscitat sau decesul prin stop cardiac este mare în LQT1 (60% dintre pacienţi), moderată în LQT2 (40%) şi mică în LQT3 (18%). Cum rata de deces este aproximativ similară în cazul celor trei geno-tipuri, rezultă că procentajul cel mai mare de evenimente fatale se întâlneşte în LQT336.


Principii terapeutice. La ora actuală există un consens unanim că toţi pacienţii simptomatici cu sindrom LQT necesită tratament, întrucât fără acesta riscul de deces este inacceptabil de mare. Beta-blocantele rămân terapia de primă linie în sindroamele LQT1 şi LQT2, fi ind inefi cace în LQT3. Benefi ciul lor este de mons trat în studii retrospective, cuprinzând proporţii importante de pacienţi simpto matici la care se constată o reducere semnifi cativă a evenimentelor car-diace, inclusiv a MSC37. Este în general acceptat că toate beta-blocantele sunt egal protective cu condiţia acoperirii adecvate în ce priveşte dozele şi durata de acţiune pe parcursul a 24 de ore. Întrucât majoritatea episoadelor aritmice spon-tane sunt precipitate de pauze sinusale, implantul de stimulator cardiac a fost preco nizat atunci când bradicardia nu permite administrarea de doze adecvate de beta-blocant. Pe de altă parte există o tendinţă, nu totdeauna justifi cată, pentru o prevenţie mai agresivă prin implantul de ICD. Întrucât cel mai adesea este vorba de subiecţi tineri, există o morbiditate deloc neglijabilă legată de terapia prin ICD (complicaţii legate de implant, înlocuirea repetată a dispozitivului, terapii inadec vate prin detecţie de undă T). Ca urmare, decizia acestei terapii este strict indivi dualizată, iar raportul risc-benefi ciu trebuie atent discutat cu pacientul. Există însă un consens general legat de implantul de ICD la pacienţii cu stop cardiac resuscitat, apărut sau nu sub tratament beta-blocant35.

Sindromul BrugadaMecanisme. În anul 1992, Pedro şi Joseph Brugada descriu o entitate clinică

caracterizată prin episoade sincopale sau stop cardiac determinate de aritmii ven-triculare maligne (fi brilaţie ventriculară sau tahicardie ventriculară polimorfă) în absenţa unei boli cardiace structurale. La aceşti pacienţi, electrocardiograma de suprafaţă prezintă un pattern caracteristic, constând în morfologie de bloc de ramură dreaptă cu supradenivelare de segment ST în derivaţiile precordiale drep te.

Substratul genetic al acestor modifi cări îl constituie mutaţii la nivelul subuni-tăţii alfa a canalului de Na+, cu alterarea funcţiei acestuia. Inactivarea curentului de Na+ la sfârşitul fazei 0 a potenţialului de acţiune, în condiţiile existenţei la nivelul fi brelor epicardice a unui curent potasic tranzitor spre exterior (Ito) activ, acce lerează repolarizarea la nivelul acestora, ducând la scurtarea potenţialului de acţiune şi pierderea aspectului caracteristic de “spike and dome”. Această modi fi care creează un gradient electric transmiocardic pe parcursul repolarizării, ducând la supradenivelarea caracteristică a segmentului ST. Scurtarea duratei potenţialului de acţiune miocardic nu este însă omogenă la nivelul epicardului, astfel încât „domul“ potenţialului de acţiune la nivelul unor fi bre poate să coincidă cu recuperarea completă a excitabilităţii la nivelul unor fi bre învecinate, generând o reintrare intramiocardică particulară (reintrarea de fază 2) responsabilă de apa riţia de aritmii ventriculare (Figura 4). Generarea aritmiilor prin


reintrare epicardică de fază 2 necesită prin urmare un curent Ito bine reprezentat, explicând potenţialul terapeutic al medicamentelor care blochează acest curent. De asemenea, curentul Ito este puternic modulat de neuromediatori, explicând aspectul extrem de dinamic al modifi cărilor segmentului ST29.

Figura 4. Mecanismul aritmogenezei în sindromul Brugada (explicaţiile în text).

Evaluare. Electrocardiograma de suprafaţă reprezintă principalul element de diagnostic în sindromul Brugada, fi ind descrise trei tipuri caracteristice de modi-fi cări ale repolarizării, extrem de dinamice în funcţie de condiţii şi tranzitând din una în cealaltă (Tabelul 5). Diagnosticul de sindrom Brugada este pus atunci când se evidenţiază tipul 1 de modifi care a segmentului ST în cel puţin două deri-vaţii precordiale drepte (V1-V3). Tipul 2 şi 3 de modifi care a segmentului ST nu pun diagnosticul de sindrom Brugada decât dacă tranzitează în tipul 1, spontan sau după administrarea unui blocant al canalelor de Na+ (Ajmalină, Flecainidă). Plasa rea electrozilor pentru derivaţiile precordiale drepte, cu un spaţiu intercostal mai sus decât în mod uzual, poate creşte sensibilitatea electrocardiogramei în de-tec tarea fenotipului de sindrom Brugada38.

Tabelul 5. Criteriile diagnostice pentru sindromul Brugada

Anomaliile segmentului ST în V1-V3

Tipul 1 Tipul 2 Tipul 3

Punctul J ≥ 2 mm ≥ 2 mm ≥ 2 mm

Unda T Negativă Pozitivă / Bifazică Pozitivă

Confi guraţia ST-T “Coved type” “Saddleback” “Saddleback”

Segmentul ST Gradual descendent Supradenivelat ≥ 1mm Supradenivelat ≥ 1mm


Principii terapeutice. Singura terapie demonstrată efi cientă în sindromul Brugada o reprezintă implantul de ICD. Chinidina, drog care blochează printre alţi curenţi şi Ito poate fi utilizată pentru reducerea numărului de terapii la purtătorii de ICD. Pacienţii cu sindrom Burgada având tipul 1 de aspect ECG, spontan sau după un blocant de canal de Na+ şi care au prezentat stop cardiac resuscitat, necesită implantare de ICD. Similar, cei prezentând simptome caracteristice cum ar fi sincopa, convulsii sau respiraţie agonică nocturnă, necesită de asemenea implan tul de ICD după ce s-au exclus sincopa neurocardiogenă şi cauzele non-cardiace posibile pentru aceste simptome39.

Sindromul de QT scurtSindromul de QT scurt a fost descris ca şi entitate clinică în anul 2003, constând

în asocierea unor manifestări clinice incluzând sincopă, moarte subită, fi brilaţie atrială paroxistică, palpitaţii, cu aspectul electrocardiografi c caracterizat prin intervalul QT<300 ms şi unde T înalte şi simetrice. Una din mutaţiile genetice identifi cate în acest sindrom interesează curentul Ikr, fi ind de tipul „gain of function”, invers faţă de ceea ce se întâmplă în sindromul LQT3. Din cauza descrierii recente şi a absenţei unor studii populaţionale sufi cient de mari, există încă numeroase necunoscute referitoare la fi ziopatologia şi stratifi carea riscului în cazul acestei entităţi40.

Tahicardia ventriculară polimorfă catecolaminergicăEste cauzată de o mutaţie transmisă autozomal dominant interesând receptorul

pentru ryanodină de la nivelul reticulului sarcoplasmic, structură jucând un rol crucial în dinamica ionului de calciu în cadrul cuplului electro-contractil. Aritmiile generate în această situaţie sunt determinate de supraîncărcarea celulară cu calciu, având un mecanism fi ziopatologic asemănător cu cel din intoxicaţia digitalică, de unde şi aspectul electrocardiografi c similar, de tahicardie ventriculară bidirec-ţională. Această aritmie trebuie luată în considerare ca şi diagnostic atunci când se evidenţiază episoade de tahicardie ventriculară polimorfă apărând în condiţii de efort sau stres emoţional41.

Bibliografi e1. Dobreanu D. Fiziologia inimii. Targu Mures: University Press, 2007.2. Task FM, Brignole M, Alboni P et al. Guidelines on management (diagnosis and treat-

ment) of syncope - Update 2004: The task force on Syncope, European Society of Cardio logy. Eur Heart J 2004; 25(22):2054-2072.

3. Strickberger SA, Benson DW, Biaggioni I et al. AHA/ACCF Scientifi c Statement on the Evaluation of Syncope. J Am Coll Cardiol 2006; 47(2):473-484.

4. Sarasin FP, Junod AF, Carballo D et al. Role of echocardiography in the evaluation of syncope: a prospective study. Heart 2002; 88(4):363-367.


5. Shen WK, Brignole M. Role of syncope management units. In: Benditt DG, Brignole M, Raviele A, Wieling W, editors. Syncope and Transient loss of Consciousness. Oxford: Blackwell Futura, 2007: 140-147.

6. Iesaka Y, Nogami A, Aonuma K et al. Prognostic signifi cance of sustained monomorphic ven tricular tachycardia induced by programmed ventricular stimulation using up to triple extrastimuli in survivors of acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1990; 65:1057-1063.

7. Bourke JP, Richards DA, Ross DL et al. Routine programmed electrical stimulation in survivors of acute myocardial infarction for prediction of spontaneous ventricular tachy-arrhythmias during follow-up: results, optimal stimulation protocol and cost-effective screening. J Am Coll Cardiol 1991; 18:780-788.

8. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD et al. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1999; 341:1882-1890.

9. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for mana-gement of patients wit ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death - executive summary. Eur Heart J 2007; 27:2099-2140.

10. Singh SK, Sushil K, Link MS et al. Syncope in the Patient with Nonischemic Dilated Cardio myopathy. Pacing and Clinical Electrophysiology 2004; 27(1):97-100.

11. Nattel S, Maguy A, Le Bouter S et al. Arrhythmogenic Ion-Channel Remodeling in the Heart: Heart Failure, Myocardial Infarction, and Atrial Fibrillation. Physiol Rev 2007; 87(2):425-456.

12. Das SK, Morady F, DiCarlo L Jr. Prognostic usefulness of programmed ventricular stimu lation in idiopathic dilated cardiomyopathy without symptomatic ventricular arrhy th mias. Am J Cardiol 1986; 58:998-1000.

13. Middlekauff HR, Stevenson WG, Stevenson LW et al. Syncope in advanced heart failure: high risk of sudden death regardless of origin of syncope. J Am Coll Cardiol 1993; 21(1):110-116.

14. Kadish AH, Dyer A, Daubert JC et al. Prophylactic defi brillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 2004; 350:2151-2158.

15. Brady GH, Lee KL, Mark D et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defi bri-llator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352:225-237.

16. Task Fm, Vardas PE, Auricchio A et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resyn-chronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Thera py of the European Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the Euro pean Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2007; 28(18):2256-2295.

17. Corrado D, Basso C, Thiene G. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: diag-no sis, prognosis, and treatment. Heart 2000; 83(5):588-595.

18. Naccarella F, Naccarelli GV, Fattori R et al. Arrhythmogenic Right Ventricular Dys-plasia: cardiomyopathy current opinions on diagnostic and therapeutic aspects. Curr Opin Cardiol 2001; 16:8-16.

19. Roguin A, Bomma CS, Nasir K et al. Implantable Cardioverter-Defi brillators in patients with arrhythmogenic right ventricular Dysplasia/Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2004; 43(10):1843-1852.

20. Corrado D, Leoni L, LINK MS et al. Implantable Cardioverter-Defi brillator Therapy for Prevention of Sudden Death in Patients With Arrhythmogenic Right Ventricular Cardio myopathy/Dysplasia. Circulation 2003; 108(25):3084-3091.

21. Maron BJ. Hypertrophic Cardiomyopathy: A Systematic Review. JAMA 2002; 287(10):1308-1320.


22. Elliott PM, Poloniecki J, Dickie S et al. Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy: identifi cation of high risk patients. J Am Coll Cardiol 2000; 7:2212-2218.

23. Menon SC, Bos M, Ommen SR, alti. Arrhythmogenic Malignances in Hypertrophic Cardio myopathy. In: Gussak I, Antzelevitch C, editors. Electrical Diseases of the Heart. London: Springer, 2008: 610-626.

24. Maron BJ, Spirito P, Shen WK et al. Implantable Cardioverter-Defi brillators and Preven-tion of Sudden Cardiac Death in Hypertrophic Cardiomyopathy. JAMA: The Journal of the American Medical Association 2007; 298(4):405-412.

25. Lee KL, Tse H-F, Lau C-P. Structural heart disease, syncope, and risk of sudden death: selection of patients for implantable cardioverter-defi brillator therapy. In: Benditt DG, Brignole M, Raviele A, Wouter W, editors. Syncope and Transient Loss of Consciou-seness. Oxford: Blackwell Futura, 2007: 89-94.

26. Boussy T, Brugada P. Channelopathies as a cause of syncope. In: Benditt DG, Brignole M, Raviele A, Wouter W, editors. Syncope and Transient Loss of Consciouseness. Oxford: Blackwell Futura, 2007: 95-101.

27. Priori SG, Barhanin J, Hauer RN et al. Genetic and molecular basis of cardiac arrhyth-mias: impact on clinical management. Circulation 1999; 99:518-528.

28. Moss AJ, Kass RS. Long QT syndrome: from channels to cardiac arrhythmias. J Clin Invest 2005; 115:2018-2024.

29. Antzelevitch C, Burashnikov A. Mechanisms of arrhythmogensis. In: Podrid PJ, Kowey PR, editors. Cardiac Arrhythmia: Mechanisms, Diagnosis and Managemet. Philadel-phia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001: 51-79.

30. Camm AJ, Janse MJ, Roden DM et al. Congenital and acquired long QT syndrome. Eur Heart J 2000; 21:1232-1237.

31. Kass RS, Moss AJ. Long QT syndrome: novel insights into the mechanisms of cardiac arrhyth mias. J Clin Invest 2003; 112:810-815.

32. Roden DM, Viswanathan PC. Genetic of acquired long QT syndrome. J Clin Invest 2005; 115:2025-2032.

33. Roden DM. Antiarrhythmic drugs: from mechanisms to clinical practice. Heart 2000; 84:339-346.

34. Viskin S, Rosovski U, Sands AJ et al. Inaccurate electrocardiographic interpretation of long QT: The majority of physicians cannot recognize a long QT when they see one. Heart Rhythm 2005; 2:569-574.

35. Ackerman MJ, Kositseth A, Tester DJ, et al. Congenital Long QT Syndrome. In: Gussak I, Antzelevitch C, editors. Electrical Diseases of the Heart. London: Springer, 2008: 462-482.

36. Zareba W, Moss AJ, Schwartz PJ et al. Infl uence of the Genotype on the Clinical Course of the Long-QT Syndrome. N Engl J Med 1998; 339(14):960-965.

37. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ et al. Effectiveness and Limitations of Beta-Blocker Thera-py in Congenital Long-QT Syndrome. Circulation 2000; 101(6):616-623.

38. Antzelevitch C, Viskin S. Brugada Syndrome: Cellular Mechanism and Approaces to Thera py. In: Gussak I, Antzelevitch C, editors. Electrical Diseases of the Heart. London: Springer, 2008: 500-535.

39. Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M et al. Brugada Syndrome: Report of the Second Con sensus Conference. Circulation 2005; 111(5):659-670.

40. Gaita F, Giustetto C, Bianchi F et al. Short QT Syndrome: A Familial Cause of Sudden Death. Circulation 2003; 108(8):965-970.

41. Priori SG, Napolitano C, Memmi M et al. Clinical and Molecular Characterization of Pa tients With Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia. Circulation 2002; 106(1):69-74.


Explorarea şi terapia sincopei necardiogeneDefi niţie. Clasifi careCuvântul „sincopă“ provine din limba greacă („syn“ însemnând „cu“, iar

„kop tein“ a tăia sau întrerupe) unde avea semnifi caţia de a întrerupe. Sensul său actual este de întrerupere a activităţii cerebrale globale ducând la pierderea con ş tien ţei în mod reversibil, tranzitor. Prin sincopă se înţelege un episod simpto-matic de pier dere a conştienţei, tranzitor şi autolimitat descris de obicei de pa-cien ţi cu ter menul de „leşin“, „lipsa vederii“, „colaps“ sau „cădere“.

Sincopa reprezintă un simptom defi nit prin pierderea tranzitorie şi autolimitată a conştienţei, fi ind o consecinţă a pierderii concomitente a tonusului muscular volun tar. Debutul este de obicei rapid iar revenirea la normal este spontană, fără a fi necesare manevre de resuscitare

Mecanismul care stă la baza acestor modifi cări este reprezentat de o hipoper-fuzie cerebrală tranzitorie care duce la deteriorarea funcţiei cerebrale globale.

Sincopa trebuie diferenţiată de alte situaţii clinice asociate cu pierderea reală sau aparentă a stării de conştienţă, care din punct de vedere fi ziopatologic pot fi clasifi cate în modul prezentat în Tabelul 1.

Sindroamele sincopale mediate nervos se referă la declanşarea pe cale refl e-xă a unui răspuns caracterizat prin vasodilataţie şi bradicardie care duc la hipo -tensiune sistemică şi scăderea irigaţiei cerebrale. Dintre acestea, cel mai frec-vent întâlnită este sincopa vasovagală care poate surveni atât la persoane fără modi fi cări aparente a stării de sănătate cât şi la persoane suferind de alte afec-ţiuni, nefi ind un indicator al prezenţei unei suferinţe neurologice. Alte sindroa me sincopale mediate nervos sunt reprezentate de sindromul sinusului caro ti dian sau sincopa declanşată de micţiune şi defecaţie. Tusea, deglutiţia, râsul sau chiar expirul forţat întru-un instrument de sufl at pot declanşa sincopa media tă refl ex.

Sincopa ortostatică este cel mai frecvent asociată schimbării poziţiei din clino statism sau şezut în ortostatism. O formă uşoară a acesteia se întâlneşte la per soane sănătoase, necesitând sprijinirea temporară la trecerea în ortostatism. Formele severe sunt întâlnite la vârstnici, în special la cei suferind de diabet sau unele afecţiuni ale sistemului nervos, sau la persoane deshidratate datorita expu-nerii la căldură sau aportului inadecvat de lichide. Unele medicamente frec vent întâlnite în practica clinică (diuretice, betablocante, vasodilatatoare, medi caţia antihipertensivă) pot predispune la sincopă ortostatică.

Această clasifi care este limitată de faptul că în practica clinică sincopa se poate datora mai multor factori fi ziopatologici. Astfel, la un pacient cu stenoză aorti că sincopa poate fi datorată (cel puţin parţial) şi unui mecanism refl ex neuro-cardiogen sau unei aritmii. De asemenea, componenta refl exă mediată nervos


pare a fi semnifi cativ mai importantă atunci când sincopa este asociată cu anumite bradi- sau tahiaritmii.

Tabelul 1. Cauze de pierdere a conştienţei reală sau aparentă (după ESC Guidelines on Management of Syncope – Update 2004)Sindroame mediate nervosSincopa vasovagalăSincopa datorată hipersensibilităţii receptorilor carotidieniSincopa situaţională

- depleţie acută de volum (hemoragie)- tuse, strănut- stimulare gastrointestinală (înghiţire, defecaţie, durere viscerală)- după micţiune- după efort fi zic- alte cauze (instrumente muzicale de sufl at, ridicare de greutăţi, postprandial)- nevralgie de n. glosofaringian sau trigemen

Ortostatism

Disautonomii- sindroame de defi cit autonom primar (atrofi e sistemică multiplă, boală Parkinson cu defi cit auto-nom)- sindroame de defi cit autonom secundare (neuropatie diabetică, neuropatie amiloidă)alcool, droguri

Depleţie de volumhemoragie, diaree, boala AddisonPierdere reală parţială sau completă a conştienţei

- tulburări metabolice: hipoglicemie, hipoxie, hiperventilaţie cu hipocapnie- epilepsie- intoxicaţii- atac ischemic tranzitor în teritoriul vertebro-bazilar

Pierdere aparentă a conştienţei- caplexie- drop attack- sincopa psihogenă (defi cit de somatizare)- atac ischemic tranzitor în teritoriul carotidian

Diversele sindroame sincopale mediate nervos au un mecanism fi ziopatologic comun, diferenţele între ele constând în factorii declanşatori specifi ci (stare emo-ţională, poziţie, tulburări hemodinamice), căile aferente şi eferente şi centrii nervoşi centrali care declanşează răspunsul comun, constând în hipotensiune şi pierderea conştienţei.

Evaluarea clinică iniţialăEvaluarea clinică iniţială a pacientului cu sincopă cuprinde o anamneză deta-

liată (incluzând şi date obţinute de la martorii atacului sincopal), un examen obiec-tiv amănunţit care să includă şi măsurarea tensiunii arteriale în clinostatism şi ortostatism precum şi înregistrarea ECG în 12 derivaţii. Examinările biochimice


de bază – hemogramă, glicemie, ionogramă, uree şi creatinină – nu au indicaţie în cadrul evaluării clinice iniţiale deoarece au o specifi citate diagnostică scăzută (2-3%). Acestea sunt indicate doar în cazurile în care se suspicionează o scădere volemică semnifi cativă, anemie sau deshidratare severă sau prezenţa unei tulbu-rări metabolice.

Obţinerea unei anamneze detaliate este primul pas în evaluarea clinică a etio-logiei sincopei, aceasta putând oferi indicii diagnostice importante (Tabelul 2).

Tabelul 2. Circumstanţele în care poate surveni sincopa (după ESC Guidelines on Management of Syncope – Update 2004)

Întrebări referitoare la circumstanţele în care a survenit atacul sincopal:• Poziţia (declivă, aşezat, ortostatism)• Starea de activitate (repaus, efort, schimbări ale poziţiei)• Factori predispozanţi (ortostatism prelungit, mediu supraîncălzit sau aglomerat, stare postprandială) şi precipitanţi (teamă, durere, mişcări ale gâtului)

Întrebări referitoare la fenomenele de debut:• Greaţă, vomă, disconfort abdominal, frig, transpiraţii, tulburări de vedere, palpitaţii

Întrebări referitoare la modul de cădere (martori)• Modul de cădere (pe spate, în genunchi), culoarea tegumentelor (paloare, cianoză), durata pierderii conştienţei, modul de respiraţie, mişcări tonico-clonice

Întrebări referitoare la starea post sincopală• Greaţă, vomă, dispnee, stare confuzivă, dureri musculare, traumatisme, incontinenţă vezicală.

Întrebări referitoare la antecedentele pacientului:• Antecedente familiale de moarte subită, afecţiuni congenitale aritmogene• Antecedente cardiovasculare• Antecedente neurologice• Afecţiuni metabolice• Medicaţia concomitentă• Informaţii referitoare la alte episoade sincopale (dacă există)

Înainte de a începe anamneza, este importantă aprecierea capacităţii pacien-tului de a descrie detaliat evenimentul survenit, cum este frecvent cazul la pa-cienţii vârstnici care prezintă alterarea capacităţii cognitive. În asemenea cazuri se recomandă luarea anamnezei în prezenţa unei persoane apropiate pacientului sau care a fost martor la sincopă. Pentru a obţine informaţii corecte referitoare la sin copă, este necesară dirijarea atenţiei pacientului asupra ultimului eveniment sincopal şi solicitarea tuturor detaliilor sugestive, eventual şi de la persoane din anturajul pacientului, după care pacientul va fi chestionat despre episoadele mai îndepărtate temporal. Este important de clarifi cat, în cazul unor episoade multiple, aspectele comune ale acestora.

La pacienţii care prezintă afecţiuni asociate anamneza trebuie să poată dife-renţia cauzele acuzelor pacientului în special atunci când acestea au un caracter


siner gic, ca de exemplu în cazul asocierii neuropatiei diabetice cu intoleranţă orto statică pe fondul medicaţiei vasodilatatoare.

Tabelul 3. Protocoalele de TI recomandate de Societatea Europeană de Cardiologie (după ESC Guidelines on Management of Syncope – Update 2004)

• Fază de echilibrare la orizontală de minim 5 minute dacă nu se utilizează o cale venoasă şi de minim 20 de minute atunci când s-a decis administrarea medicaţiei pe calea unei perfuzii endo-venoase.• Unghiul de înclinare a mesei între 60°-70°.• Fază pasivă, fără medicaţie, cu durată de minim 20 de minute şi maxim 45 de minute.• Dacă în cursul fazei pasive nu se obţine un răspuns pozitiv, este recomandată potenţarea farma-cologică fi e cu isoproterenol /isoprenalină fi e cu nitroglicerină sublingual şi prelungirea testului cu 15-20 minute.• Doza de isoproterenol recomandată este de 1 până la 3 μg/min, crescută progresiv în scopul atin-gerii unei creşteri a frecvenţei cardiace cu 20-25% faţă de frecvenţa de repaus, fără a aduce masa la orizontală între modifi cările de doză.• Doza de nitroglicerină recomandată este fi xă, 400 μg administrate sub formă de spray sublingual cu pacientul în ortostatism.• Testul va fi oprit fi e în urma inducerii de sincopă/ presincopă, fi e în urma scurgerii timpului prevăzut inclusiv pentru faza de potenţare medicamentoasă.

Din anamneză trebuie să reiasă frecvenţa episoadelor, debutul acestora, durata episodului sincopal, prezenţa semnelor prodromale, asocierea cu accidente sau traumatisme. Este importantă precizarea prezenţei unui caracter comun în cazul episoadelor multiple:

- Poziţia în care se afl a pacientul în momentul sincopei: ortostatism, aşezat, clinostatism;

- Tipul activităţii: în repaus (clino- sau ortostatism), schimbarea poziţiei, în cursul sau după efort fi zic, asociat cu micţiunea, defecaţia, tuse sau înghi-ţire.

- Circumstanţe: spaţii aglomerate sau excesiv de încălzite, ortostatism pre-lun git, stare postprandială, teamă, durere, emoţii puternice, mişcări ale gâtului (în special ridicarea privirii).

- Asocierea cu greaţă, vărsături, senzaţie de frig sau căldură, tulburări de vedere sau de auz, palpitaţii, durere.

- Modul în care survine căderea pacientului: brusc, cu potenţial de trau ma-tism fi zic sau treptat oferind posibilitatea unor măsuri minime de auto-protecţie.

- Modifi cările de culoare a tegumentului, tipul de respiraţie, eventuale miş-cări ale membrelor, incontinenţă de urină sau fecale, muşcarea limbii.

- Prezenţa unor acuze după revenirea conştienţei: confuzie, palpitaţii, cefa-lee, greaţă, transpiraţii, crampe musculare, traumatisme, durere pre cor dia-lă.


Tabelul 4. Recomandările referitoare la valoarea diagnostică a anamnezei pentru SVV (după ESC Guidelines on Management of Syncope – Update 2004)

Clasa I

• Sincopa vasovagală

Asocierea de factori favorizanţi (teamă, durere puternică, stres emoţional, manevre instrumentale, ortostatism prelungit) cu fenomene prodromale tipice (greaţă, vărsături, transpiraţii, senzaţie de frig, fatigabilitate)

• Sincopă situaţională

Survenirea sincopei imediat după micţiune, defecaţie, tuse sau înghiţire)

• Sincopa ortostatică

Documentarea hipotensiunii ortostatice (scăderea tensiunii arteriale sistolice cu 20 mmHg sau sub 90 mmHg) cu reproducerea simptomatologiei

Sincopa datorată sindromului sinusului carotidian (SSC)Sincopa datorată SSC survine de obicei brusc, fără a fi precedată de fenomene

premonitorii sau prodromale. Uneori însă anamneza poate sugera asocierea dintre sincopă şi mişcări ale capului, aplicare de presiune la nivelul gâtului sau expir forţat. HSC este întâlnită aproape exclusiv la bărbaţi, de obicei vârstnici.

Încă de la începutul secolului s-a constatat că aplicarea de presiune asupra arterei carotide duce la scăderea frecvenţei cardiace şi afectarea conducerii nodului AV. Deşi iniţial s-a considerat că aceasta se datorează stimulării vagale, în 1927 Hering a demonstrat rolul sinusului carotidian iar în 1961, Lown şi Levine arată utilitatea compresiei nodului SC în diagnosticul tulburărilor de ritm. Ulterior, hipersensibilitatea de sinus carotidian a fost descrisă ca unul dintre cele mai des întâlnite şi mai caracteristice sindroame sincopale mediate nervos.

Rezultatul compresiei sinusului carotidian (CSC) constă în asocierea între încetinirea frecvenţei nodului sinusal, inducerea de bloc AV, scăderea debitului cardiac şi a rezistenţei vasculare periferice. Răspunsul normal la CSC constă intr-o scădere tranzitorie a frecvenţei sinusale şi/sau încetinirea conducerii AV, deşi acesta din urmă fenomen este de obicei mascat de obicei de primul. O pauză sinusală de până la 3 secunde este considerată ca limită superioară a unui răspuns normal, SSC fi ind defi nit ca o pauză de cel puţin 3 secunde. Există studii care susţin că SC drept are un efect preferenţial asupra nodului sinusal, iar SC stâng asupra nodului AV însă datele disponibile nu sunt evidente.

Forma vasodepresoare a SSC se defi neşte printr-o cădere a TA sistolice de peste 50 mmHg, uneori mai accentuată în poziţie şezând sau ortostatism.

Episoadele sincopale din cadrul HSC pot fi precipitate de factori externi care exercită o compresie asupra SC (guler strâmt, bărbierit, întoarcerea bruscă a capului etc.) Alţi factori predispozanţi sunt reprezentaţi de procese patologice la nivelul gâtului: adenopatie, cicatrici, tumori tiroidiene sau paratiroidiene etc.


Compresia sinusului carotidianTehnica compresiei sinusului carotidian (CSC) nu este standardizată, însă

în general se realizează în următoarele condiţii: iniţial pacientul trebuie să fi e în clinostatism, cu gâtul în uşoară extensie. Dacă rezultatul este negativ este reco mandată repetarea CSC în ortostatism, pe masa de tilt. După palpa rea şi ascul taţia a. carotide la nivelul marginii anterioare a muşchiului sterno cleido mas-toidian, la nivelul cartilajului cricoid, se exercită o uşoară presiune la acest ni vel, cu orientare spre coloana vertebrală, pentru aproximativ 5 secunde (Tabelul 9).

Dacă nu se înregistrează nici un răspuns se creşte lent presiunea exercitată sau se aplică masajul carotidian, timp de 5 secunde, la un interval de minim 15 se cunde.

Răspunsul pozitiv constă în bradicardie <40 bătăi/min cu sau fără asistolie ven triculară de 3 secunde sau peste şi/sau scăderea TA sistolice cu 50 mmHg sau mai mult. Este necesară monitorizarea permanentă a traseului ECG şi a TA (Tabelul 10).

Având în vedere variaţiile anatomice ale poziţiei sinusului carotidian se reco-mandă testarea mai multor puncte de-a lungul arterei carotide sau CSC contra-lateral, însă niciodată simultan.

În cazul în care CSC efectuată în clinostatism este negativă şi există suspi ciu-nea unei reacţii vasodepresoare exagerate, se poate repeta CSC în poziţie şezând sau ortostatism.

Un răspuns mixt, vasodepresor şi cardioinhibitor, se poate pune în evidenţă prin CSC după blocarea reacţiei cardioinhibitorii cu atropină sau prin cardiostimulare temporară.

Conform recomandărilor Societăţii Europene de Cardiologie referitoare la diag nosticul şi tratamentului sincopei36, diagnosticul de sincopă datorată SSC se pune dacă simptomatologia este reprodusă în cursul CSC sau la scurt timp după aceea în prezenţa unei asistolii de peste 3 secunde sau a scăderii TA cu peste 50 mmHg, în lipsa altei cauze de sincopă.

Complicaţiile CSC sunt reprezentate de asistolă prelungită, fi brilaţie ventri-cu lară, defi cite neurologice tranzitorii sau permanente şi moarte subită. Deşi incidenţa acestor complicaţii este extrem de scăzută, prezenţa mijloacelor de resus-citare cardiacă este obligatorie. De asemenea, la pacienţii cu afecţiuni cerebro-vasculare, CSC se efectuează numai dacă toate celelalte investigaţii disponibile au fost epuizate şi există indicii serioase asupra posibilităţii existenţei SSC.

Testul de înclinare (TI)Testul de înclinare (testul tilt sau testul mesei înclinate) a devenit un instrument

cu utilitate unanim acceptată în evaluarea pacienţilor cu sincopă, devenind un


„standard de aur“, datorită efi cienţei dovedită clinic în diagnosticarea sincopei vasovagale. Acesta se realizează cu ajutorul unei mese prevăzută cu un suport, de care pacientul îşi poate sprijini picioarele atunci când masa este înclinată. În cursul testului este obligatorie monitorizarea permanentă a ECG şi a tensiunii arteriale, preferabil cu dispozitive care să permită înregistrarea acesteia bătaie cu bătaie.

Există numeroase protocoale propuse pentru efectuarea TI, care cuprind în general următoarele faze: o perioadă de adaptare în clinostatism, urmată de înclinarea mesei la un unghi între 60-80° şi menţinerea acestei poziţii pentru 20-60 minute. Dacă răspunsul este negativ, se poate utiliza potenţarea farmacologică cu diferite substanţe: isoproterenolul este folosit datorită acţiunii sale de creştere a nivelului catecolaminelor, adenozina pentru efectul său vasodilatator şi pro-babil de activator direct a aferenţelor simpatice, nitroglicerina pentru efectul vaso dilatator direct sau endrofoniul pentru acţiunea sa colinergică. Dintre agenţii farma cologici, cea mai frecventă utilizare în practica clinică o are nitroglicerina administrată sublingual, sub formă de spray, aceasta fi ind de altfel şi opţiunea colectivului nostru datorită uşurinţei în administrare (nefi ind necesară abordarea instrumentală a bolnavului, ca în cazul isoproterenolului) respectiv a sensibilităţii şi specifi cităţii (Tabelul 5).

În funcţie de modifi cările hemodinamice care survin în cursul testului mesei înclinate şi de secvenţa temporală a acestora, răspunsul pozitiv poate fi clasifi cat după cum urmează:

Tip 1 mixt: • Frecvenţa cardiacă iniţial creşte şi apoi scade în momentul producerii

sincopei, însă nu sub 40/minute sau sub 40/minute pentru mai puţin de 10 secunde, cu sau fără asistolă sub 3 secunde;

• TA scade înaintea scăderii frecvenţei cardiace.Tip 2A cardionhibitor fără asistolă:

• Frecvenţa cardiacă scade la o frecvenţă ventriculară <40/minute pen-tru mai mult de 10 secunde, dar fără asistolă >3 secunde;

• TA creşte iniţial şi apoi scade înaintea scăderii frecvenţei cardiace.Tip 2B cardioinhibitor cu asistolă:

• Asistolă > 3 secunde;• TA creşte iniţial şi scade înainte sau concomitent cu scăderea frecvenţei

cardiace.Tip 3 vasodepresor:

• Frecventa cardiacă creşte progresiv şi nu scade >10% din frecvenţa maximă;

• TA scade cauzând sincopă.


Excepţia 1:• Incompetenţa cronotropă: frecvenţa cardiacă nu creşte în cursul

testului cu mai mult de 10% din frecvenţa de repaus.Excepţia 2:

• Creşterea excesivă a frecvenţei cardiace: peste 130/minute, atât la înclinarea mesei cât şi în cursul testului.

Tabelul 5. Recomandările referitoare la testul de înclinare (după ESC Guidelines on Management of Syncope – Update 2004)

TI este indicat ca procedură diagnostică:

Clasa de indicaţie I- în cazul unui singur episod de sincopă de etiologie neprecizată care survine la un pacient cu risc crescut de traumatisme fi zice grave sau cu consecinţe profesionale.- în cazul sincopelor recurente de etiologie neprecizată la un pacient fără afectare cardiacă organică sau cu afectare cardiacă organică după excluderea altor cauze.- în cazul necesităţii demonstrării mecanismului vasovagal.

Clasa de indicaţie II

TI este indicat ca procedură diagnostică:

- atunci când abordarea terapeutică necesită precizarea modifi cărilor hemodinamice din cursul sincopei.- în vederea diagnosticului diferenţial cu epilepsia.- în vederea evaluării pacienţilor cu episoade recurente de cădere.- în vederea evaluării pacienţilor cu ameţeli sau presincopă.

Clasa de indicaţie III- în vederea aprecierii efi cienţei tratamentului.- episod unic fără traumatism la un pacient care nu prezintă risc crescut.- în prezenţa unui aspect clinic evident de tip vasovagal, în condiţiile în care demonstrarea mecanismului mediat nervos nu infl uenţează opţiunile terapeutice.

Rezultatul TI este considerat diagnostic:

Clasa I

- la pacienţi fără afectare cardiacă organică la care TI reproduce episodul sincopal spontan.- la pacienţi cu afectare cardiacă organică după excluderea altor cauze de sincopă36.

Recomandările Societăţii Europene de Cardiologie referitoare la protocoalele de TI sunt prezentate în Tabelul 5.

Rolul TI în alegerea tratamentului pentru sincopa vasovagalăÎn vederea utilizării efi ciente a TI pentru evaluarea opţiunilor terapeutice sunt

necesare două condiţii: reproductibilitate crescută şi valoare predictivă semni-fi cativă a modului de răspuns asupra evoluţiei ulterioare.

Există numeroase studii publicate referitoare la reproductibilitatea TI şi din care a reieşit că reproductibilitatea unui răspuns iniţial negativ este mai mare decât a unui răspuns iniţial pozitiv. Alţi autori au arătat că la aproximativ 50%


din pacienţii cu un TI iniţial pozitiv, repetarea acestuia după administrare de tratament sau placebo duce la un test negativ.

Valoarea predictivă a rezultatelor TI pe termen lung a fost lipsită de efi cienţă în ghidarea tratamentului cu cardiostimulare permanentă.

Toate aceste date sugerează faptul că utilizarea TI în vederea evaluării efi -cienţei tratamentului sincopei vasovagale prezintă limitări semnifi cative.

Complicaţiile TITI este o procedură sigură, frecvenţa complicaţiilor fi ind foarte scăzută. Deşi

au fost descrise pauze sinusale de până la 73 de secunde, prezenţa acestora în cursul unui TI nu poate fi considerată o complicaţie deoarece reprezintă un criteriu de pozitivare a TI (end-point). În marea majoritate a cazurilor, modifi cările hemo-dinamice survenite în cursul TI pot fi înlăturate prin readucerea rapidă a mesei în poziţie orizontală, manevrele de resuscitare fi ind necesare în foarte puţine ca zuri.

Utilizarea isoproterenolului a dus în rare cazuri la apariţia de aritmii ven-triculare cu risc vital la pacienţi cu cardiopatie ischemică sau boală de nod si-nusal.

Fibrilaţia atrială declanşată în cursul sau după un TI este de regulă auto limi-tată.

Nu au fost semnalate complicaţii apărute la utilizarea nitroglicerinei.Dintre efectele secundare mai frecvent descrise sunt apariţia de palpitaţii la

isoproterenol şi cefalee după nitroglicerină.

Principii de tratamentSincopa vasovagală (SVV), sinonim cu sincopa mediată nervos sau refl exă

are la bază un răspuns refl ex care atunci când este declanşat de un anume factor trigger duce la vasodilataţie şi/sau bradicardie. Contribuţia acestor doi factori deter minanţi ai hipotensiunii arteriale sistemice şi ai hipoperfuziei cerebrale consecutive poate însă să difere în mod considerabil.

Evenimentele trigger sau factorii declanşatori pot să varieze în timp sau să se modifi ce considerabil la acelaşi individ. Clasica sincopă vasovagală este mediată de stresul emoţional sau ortostatic şi poate fi uşor diagnosticată prin anamneză.

Sincopa sinocarotidiană se defi neşte ca fi ind un episod sincopal observat în strânsă relaţie cu stimularea mecanică a sinusului carotidian, motiv pentru care poate fi reprodusă prin masajul sinusului carotidian (MSC).

Sincopa situaţională se referă la acele forme de sincopă mediată nervos aso-ciate unor cauze specifi ce, ca de exemplu micţiune, tuse, defecaţie, etc. Cu toate acestea, sincopa mediată nervos poate avea şi un tablou clinic sau simpto mato-logie atipică, non-clasică. Exemple de sincopă vasovagală atipică includ episoa-


de sincopale fără un element declanşator clar sau fără semne şi simptome pre-monitorii.

Sincopa vasovagală este o entitate clinică benignă, cu prognostic bun. Din acest motiv, conform Ghidului Societăţii Europene de Cardiologie, abordarea tera peutică iniţială a unui pacient care se adresează medicului după un episod de SVV constă în (Tabelul 6):

- informare asupra caracterului benign şi al prognosticului;- educare în vederea cunoaşterii şi evitării factorilor declanşatori, favorizanţi

şi precipitanţi;- modifi carea sau întreruperea tratamentului cu medicamente hipotensive

pentru afecţiunile asociate.

Tabelul 6. Indicaţii de tratament în SVV (după ESC Guidelines on Management of Syncope – Update 2004)

Clasa I:• Explicare şi creşterea încrederii în sine • Evitarea factorilor dclanşatori • Ajustarea sau sistarea tratamentului hipotensor • Cardiostimulare în sd sinusului carotidian tip CI or M

Clasa II:• Creşterea volumului circulant (suplimente de sare, exerciţii, dormit (>10°) în sincopa posturală)• Efort fi zic izometric în sincopa vasovagală • Tilt training • Cardiostimulare în sincopa vasovagală tip CI (>5 episoade/an sau traumatism sever sau accident şi vârstă >40 ani)

Aceste măsuri terapeutice sunt considerate sufi ciente pentru pacienţii care au suferit un singur episod sincopal şi care nu a survenit într-o situaţie cu risc cres cut.

Măsuri terapeutice suplimentare de tip farmacologic sau non-farmacologic sunt necesare la pacienţii cu episoade sincopale frecvente sau care au survenit în situaţii cu risc crescut:

- atunci când calitatea vieţii este alterată din cauza episoadelor sincopale foarte frecvente;

- când sincopa survine în mod recurent şi impredictibil, în lipsa fenomenelor premonitorii şi prodromale, expunând pacienţii la risc crescut de trau-matism fi zic;

- când sincopa survine în cursul desfăşurării unor activităţi cu risc crescut: şofat, manipulare de utilaje, zbor, competiţii sportive etc.

Tratamentul farmacologic al SVV este controversat. Până în prezent au fost uti lizate numeroase medicamente: betablocante, disopiramida, scopolamina, clo-


ni dina, teofi lina, fl udrocortizon, efedrina, etilefrina, midodrine, inhibitori sero to-ninergici etc.

Dacă în general în trialuri necontrolate sau studii de scurtă durată rezultatele au fost satisfăcătoare, trialurile de lungă durată, prospective, placebo-controlate au demons trat lipsa unui benefi ciu prin utilizarea medicaţiei active menţionate faţă de placebo. Spre exemplu, betablocantele s-au dovedit inefi ciente în 5 din 6 tria luri de lungă durată, controlate placebo. În ceea ce priveşte drogurile vaso-cons tric toa re, acestea ar fi potenţial mai efi ciente în hipotensiunea arterială ortosta ti că cauzată de disfuncţie autonomă însă etilefrina, de exemplu, s-a dove-dit inefi cientă.

În concluzie trebuie să subliniem că, actual, nu există sufi ciente dovezi ştiinţi-fi ce care să justifi ce orice terapie medicamentoasă pentru sincopa vasovagală.

Tratamentul sincopei vasovagale recurente cu ajutorul manevrelor de contrapresiune isometricăMetodele de tratament non-farmacologice, cu ajutorul unor exerciţii fi zice au

fost descrise relativ recent şi pot fi considerate ca metode de trata ment de primă linie pentru SVV.

La pacienţii cu episoade recurente s-a dovedit util aşa numitul ”tilt training” care constă în menţinerea unei poziţii ortostatice forţate, faţă de un perete sau plan dur vertical, pentru perioade de timp cu durată crescută progresiv. Acesta este efi cient în reducerea incidenţei episoadelor recurente de SVV, însă necesită o bună complianţă a pacientului în vederea continuării acestui tip de exerciţiu timp îndelungat.

Studii de fază acută cu ajutorul testului de înclinare au demonstrat că anumite manevre izometrice efectuate cu membrele superioare sau inferioare pot duce la o creştere semnifi cativă şi rapidă (în aproximativ 10 secunde), a tensiunii arteriale în faza de SVV iminentă permiţând astfel pacientului să evite sau să întârzie pier derea conştienţei, în majoritatea cazurilor. Acest efect pare să fi e mediat în principal prin stimulare simpatică şi creşterea rezistenţei vasculare periferice în cursul manevrei, respectiv prin compresia mecanică a patului venos de la nivelul membrelor inferioare şi al abdomenului. Consecinţa acestor mecanisme este reducerea sau dispariţia simptomatologiei asociată sincopei la majoritatea pacienţilor, mergând până la evitarea episodului sincopal. De menţionat însă că exită şi pacienţi care nu răspund pozitiv la aceste manevre, verosimil din cauza tole ranţei individuale scăzute sau a incapacităţii de efectuare corectă.

La ora actuală au fost validate trei tipuri de manevre de contrapresiune:- Încordarea muşchilor braţelor la intensitatea maximă tolerată a efortului

izometric realizat prin abducţie forţată, prin prinderea mâinilor;


- Efort tip ”handgrip” care constă în strângerea cu intensitatea maximă posibilă în mâna dominantă a unei mingi de cauciuc (cu diamentru de 5-6 cm) pentru durata maximă tolerată sau până la dispariţia completă a simptomatologiei;

- Încrucişarea membrelor inferioare asociată cu încordarea maximă a musculaturii coapselor şi abdominale.

În două studii de urmărire a efi cienţei manevrelor de contrapresiune s-a demonstrat că 95% dintre pacienţi au fost capabili să efectueze manevrele pre-scrise, iar acestea au dus la prevenirea sincopei în peste 95% din cazuri. Nu s-au înregistrat efecte secundare datorită recurenţei sincopei la nici un pacient. Trata-mentul s-a dovedit uşor de efectuat, efi cient, sigur şi bine tolerat de pacienţi.

Efi cienţa manevrelor de contrapresiune efectuate la nevoie, în cursul acti vi-tăţii cotidiene a fost evaluată de un studiu clinic prospectiv multicentric, rando-mizat care a inclus 223 de pacienţi cu vârsta medie de 38,6±15,4 ani cu sincopa recurentă şi simptome prodromale evidente. 117 pacienţi au fost randomizaţi să primească doar tratament convenţional iar, 106 pacienţi au primit tratament con veţional plus instruire în aplicarea manevrelor de contrapresiune. Severitatea simptomatologiei recurente exprimată per an a fost semnifi cativ mai scăzută la grupul pacienţilor care au aplicat manevrele respective dacât la grupul de control (p=0,004). În cursul unei perioade medii de urmărire de 14 luni s-au înregistrat sincope recurente la 50,9% dintre pacienţii cu tratament convenţional şi la 31,6% dintre cei care au benefi ciat de tratament asociat (p=0,005). Nu s-au înregistrat evenimente adverse, iar reducerea consecutivă a riscului relativ a fost de 39%. Concluziile acestui studiu au fost că manevrele fi zice de contrapresiune reprezintă o metodă de tratament lipsită de riscuri, efi cientă şi cu cost redus indicată în cazul pacienţilor cu sincopă vasovagală şi simptome prodromale evidente ca şi tratament de primă linie.

Cardiostimularea permanentă în sincopa vasovagalăPrincipiul care trebuie să fundamenteze utilizarea cardiostimulării permanente

pentru sincopa vasovagală este adaptarea terapiei la mecanismul patologic impli-cat (Tabelul 7).

Un aspect important în alegerea strategiei diagnostice optime este faptul ca sincopa are caracter tranzitor: de cele mai multe ori pacienţii sunt asimptomatici în momentul evaluării clinice iar probabilitatea surprinderii unui eveniment spon-tan în cursul procedurilor diagnostice este redusă. Aceasta subliniază importanţa precizării cât mai exacte a etiologiei sincopei înainte de a face consideraţii cu privire la prognosticul pacientului şi la terapia optimă.

Scopul fi nal al evaluării diagnostice trebuie sa fi e identifi carea unor corelaţii sufi cient de strânse între sincopă şi aspectele patologice detectate încât să permită


iniţie rea unui tratament adecvat. În mod ideal standardul de aur în evaluarea sincopei îl reprezintă identifi carea modifi cărilor patologice survenite în cursul epi sodului spontan.

Tabelul 7. Indicaţii de cardiostimulare permanentă pentru SVV (după ESC Guidelines on Management of Syncope – Update 2004)Clasa I:

• Nu există

Clasa IIa:• Pacienţi peste 40 de ani cu episoade sincopale recurente, severe, la care s-a demonstrat ECG prezenţa unei asistolii prelungite spontan şi/sau la testul de înclinare, după ce au fost epuizate celelalte optiuni terapeutice şi după ce pacientul a fost informat asupra rezultatelor contradictorii ale trialurilor existente

Clasa IIb:• Pacienţi sub 40 de ani cu episoade sincopale recurente, severe, la care s-a demonstrat ECG prezenţa unei asistolii prelungite spontan şi/sau la testul de înclinare, după ce au fost epuizate celelalte opţiuni terapeutice şi după ce pacientul a fost informat asupra rezultatelor contradictorii ale trialurilor existente

Clasa III:• Pacienţi la care nu s-a demonstrat bradicardie în cursul sincopei refl exe

Rolul cardiostimulării permanente pentru sincopa vasovagală nu este încă bine precizat. Rezultatele cardiostimulării permanente la o populaţie de pacienţi neselec taţi, cu răspuns pozitiv la testul de înclinare, au fost neconcludente. Din analiza comună a datelor rezultate din cinci studii randomizate a reieşit că recu-renţa sincopei s-a înregistrat la 21% dintre pacienţii cardiostimulaţi şi la 44% dintre pacienţii fără pacemaker (p <0,000). Efi cienţa cardiostimulării permanente a fost pusă în discuţie după ce două studii recente au eşuat în demonstrarea superiorităţii acesteia faţă de placebo la pacienţi neselectaţi cu răspuns pozitiv la testul de înclinare. Aceste studii au sugerat însă că tratamentul cu pacemaker poate fi efi cient la unii dar nu la toţi pacienţii. O explicaţie plauzibilă ar fi aceea că pacingul cardiac este efi cient pentru combaterea asistoliei refl exe însă nu are un rol bine precizat împotriva hipotensiunii arteriale care este frecvent refl exul predominant în sincopa mediată nervos.

Selectarea pacienţilor candidaţi la cardiostimulare se face frecvent în urma decelării unui răspuns de tip cardioinhibitor la testul de înclinare. Studii recente au demonstrat însă faptul că mecanismul sincopei spontane este frecvent diferit de cel indus de testul de înclinare. Acestea au demonstrat că rolul testului de înclinare în evaluarea efi cienţei diverselor tipuri de tratament ale sincopei vasovagale este limitat.

Un studiu recent care a utilizat loop recorder implantabil (ILR) ca standard de referinţă a demonstrat că numai aproximativ jumătate dintre pacienţi au pre-


zentat asistolie în momentul sincopei spontane. Utilizarea unei noi strategii tera-peutice care presupune amânarea aplicării tratamentului până la documentarea meca nismului sincopei spontane cu ajutorul ILR şi implantarea unui pacemaker numai la pacienţii care au prezentat asistolie în momentul episodului spontan s-a dovedit foarte efi cientă reducând recurenţa sincopei la un an de la 90% la o valoa re absolută de 5%.

Cardiostimularea permanentă ar trebui rezervată doar pacienţilor cu sincopa vasovagală de tip cardioinhibitor cu o frecvenţă a episoadelor sincopale peste 5 pe an sau traumatism sau accident sever şi vârstă peste 40 de ani. În vederea limi tării componentei vasodepresoare a refl exului vasovagal este preferată utili-zarea cardio stimulării bicamerale cu funcţie de hysteresis, deşi, la ora actuală, nu există încă studii referitoare la diversele moduri de cardiostimulare.

Sindromul sinusului carotidian (SSC)Cardiostimularea permanentă pare a fi benefi că în SSC şi, deşi, la ora actuală,

există doar un studiu randomizat cu număr relativ mic de pacienţi, implantarea unui pacemaker este considerată tratamentul de elecţie atunci când a fost documentată o tulburare de ritm bradicardică (Tabelul 8).

Tabelul 8. Indicaţii de cardiostimulare permanentă pentru sindromul de sinus carotidian (după ESC Guidelines on Management of Syncope – Update 2004)

Clasa I:• Sincopă recurentă cauzată de presiune exercitată asupra sinusului carotidian şi reprodusă prin CSC, asociată cu asistolie ventriculară cu durată peste 3 secunde (asociată cu sincopă sau pre-sincopă), în absenţa unui tratament concomitent cu efect cunoscut de deprimare a activităţii nodu-lui sinusal

Clasa IIa:• Sincopă recurentă, fără o relaţie clară de cauzalitate cu presiunea exercitată asupra sinusului caro tidian, dar reprodusă prin CSC, asociată cu asistolie ventriculară cu durată peste 3 secunde (asociată cu sincopă sau presincopă), în absenţa unui tratament concomitent cu efect cunoscut de deprimare a activităţii nodului sinusal

Clasa IIb:• Primul episod sincopal, fără o relaţie clară de cauzalitate cu presiunea exercitată asupra sinusului caro tidian, dar reprodus prin CSC, asociat cu asistolie ventriculară cu durată peste 3 secunde în absenţa unui tratament concomitent cu efect cunoscut de deprimare a activităţii nodului sinusal

Clasa III:• Hiperrefl ectivitate sinocarotidiană asimptomatică

Stimularea unicamerală nu pare a fi optimă pentru sincopa vasovagală, fi ind preferată în general stimularea bicamerală.

Un studiu recent a evaluat în manieră prospectivă corelaţia dintre hiper refl ec-tivitatea sinocarotidiană de tip cardioinhibitor şi evoluţia, respectiv mecanis-mul sincopei spontane documentate prin monitorizare cu ILR. Studiul a inclus


18 pacienţi consecutivi cu sincopă verosimil de tip vasovagal şi răspuns de tip cardioinhibitor la CSC (pauză maximă de 5,5±1,6 s) la care s-a implantat ILR şi s-a urmărit documentarea de acesta a mecanismului episodului spontan. Rezultatele au fost comparate cu cele obţinute de la un lot cu vârstă şi sex comparabil, cu diagnostic clinic de sincopă vasovagală şi răspuns negativ la CSC, test tilt şi test cu ATP. În momentul sincopei spontane s-o observat asistolie peste 3 secunde la 16 (89%) dintre pacienţi şi la 18 (50%) dintre subiecţii de control (p-0,007). Pauza sinusală a fost mai frecvent întâlnită la pacienţi decât la lotul de control (72% vs. 28%, p-0,003). După documentarea mecanismului spontan de către ILR, s-a implantat pacemaker bicameral la 14 pacienţi cu hiperrefl ectivitate de sinus carotidian. În cursul perioadei de urmărire de 35±22 luni au survenit 2 episoade sincopale la 2 pacienţi (14%) şi 2 episoade presincopale la alţi 2 pacienţi (14%). Frecvenţa episoadelor sincopale a scăzut de la 1,68 (interval de confi denţă 95% între 1,66-1,70) episoade/ pacient/ an la 0,04 (0,038-0,042) după implantarea de pace maker, ceea ce corespunde la o reducere a riscului relativ de 98%.

Acest studiu a demonstrat că asistolia prelungită, frecvent datorată opririi sinusale, este cel mai frecvent mecanism întâlnit în cursul episodului spontan la pacienţii cu HSC de tip cardioinhibitor. La pacienţii cu suspiciune clinică de sincopă vasovagală la care se pune în evidenţă un răspuns cardioinhibitor în cursul CSC există o probabilitate de 89% că în cursul episodului spontan apare aceeaşi asistolie prelungită. În absenţa unui răspuns de tip cardioinhibitor la CSC se înregistrează aspecte eterogene în cursul evenimentului spontan, bradicardia sau asistola, fi ind întâlnite la doar jumătate din episoadele spontane.

Tratamentul hipotensiunii ortostatice cu ajutorul compresiei extrinseciÎn general, studiile care au urmărit intoleranţa ortostatică au fost efectuate

pe pacienţi cu hipotensiune ortostatică datorată disfuncţiei autonome. Defi niţia hipo ten siunii ortostatice utilizată pe scară largă (scăderea tensiunii arteriale sisto-lice cu peste 20 mmHg sau sub 90 mmHg în decursul a 3 minute) provine în urma uni consens referitor la pacienţii cu disfuncţii autonome.

Hipotensiunea ortostatică progresivă reprezintă o entitate clinică diferită de disfuncţia autonomă „clasică“, rapidă, fi ind caracterizată de o reducere lent pro-gresivă a tensiunii arteriale sistolice (asociată cu creşterea compensatorie a frec-venţei cardiace) atunci când pacientul trece în ortostatism.

Aceşti pacienţi rămân asimptomatici imediat după trecerea în ortostatism iar acuzele de intoleranţă ortostatică apar după câteva minute de ortostatism. Hipo ten-siunea ortostatică progresivă este frecvent întâlnită la pacienţii vârstnici datorită alterărilor mecanismelor de vasodilataţie şi răspuns cronotrop cardiac mediate barorefl ex, precum şi deteriorării umplerii diastolice a cordului. Aceşti pacienţi prezintă frecvent afecţiuni asociate şi necesită frecvent tratament cu medicaţie


vasodilatatoare. Hipotensiunea arterială duce la scăderea perfuziei cerebrale care se manifestă prin intoleranţa ortostatică (ameţeli, palpitaţii, stare presincopală) cu un puternic impact negativ asupra calităţii vieţii acestor pacienţi.

Un studiu recent a evaluat efi cienţa compresiei extrinseci aplicată asupra membrelor inferioare şi abdomenului în vederea prevenirii scăderii tensiunii arteriale şi instalării intoleranţei ortostatice. Ipoteza de la care s-a pornit a fost aceea că aplicarea unui contrapresiuni externe asupra vaselor de capacitanţă de la nivelul membrelor inferioare şi abdomenului cu ajutorul unui bandaj elastic poate duce la ameliorarea întoarcerii venoase. Au fost luaţi în studiu 21 de pacienţi cu vârsta medie de 70±11 ani cărora li s-au efectuat două teste de înclinare, cu şi fără compresie a membrelor inferioare (40-60 mmHg) şi a abdomenului (20-30 mmHg). Compresia extrinsecă a fost aplicată timp de 10 minute la nivelul membrelor inferioare şi apoi la nivel abdominal.

Tabelul 9. Recomandările referitoare la indicaţiile şi metodologia efectuării CSC (după ESC Guidelines on Management of Syncope – Update 2004)Clasa I• CSC este recomandat la pacienţii în vârstă peste 40 de ani cu sincopă de etiologie neprecizată după evaluarea clinică iniţială. Dacă există risc de complicaţii neurologice datorită unor leziuni ale a. carotide, este recomandabilă evitarea CSC• Monitorizarea permanentă a ECG şi a tensiunii arteriale este obligatorie în cursul CSC. Durata recomandată a CSC este de minim 5 secunde şi maxim 10 secunde. Este recomandabilă efectuarea CSC atât în clino- cât şi ortostatism

Tabelul 10. Recomandările referitoare la valoarea diagnostică a CSC (după ESC Guidelines on Management of Syncope – Update 2004)

Clasa I• CSC este considerată pozitivă dacă sincopa este reprodusă în cursul sau imediat după procedură, asociat cu asistolie peste 3 secunde şi/sau scăderea tensiunii arteriale sistolice cu 50 mmHg sau mai mult. CSC pozitivă are valoare diagnostică pentru cauza sincopei în absenţa oricărei alte cauze decelate.

La pacienţii din braţul placebo tensiunea arterială a scăzut de la 125±18 mmHg (măsurată imediat după înclinare) la 112±25 mmHg după 10 minute de înclinare cu compresie placebo ajungând la 106±25 mmHg după 20 de minute, cu aplicare de bandaj elastic abdominal în mod placebo. Valorile corespunzătoare ale tensiunii arteriale sub tratament au fost 129±19 mmHg, 127±17 mmHg (p=0,003 vs placebo), respectiv 127±21 mmHg (p=0,002 vs placebo). Pacienţii din braţul cu tratament activ au rămas asimptomatici în proporţie de 90 % comparativ cu 53% din braţul placebo (p=0,02).

Indiferent de rezultatul obţinut la testele de înclinare, toţi pacienţii au fost instruiţi să poarte zilnic ciorapi elastici compresivi. Aceasta a constituit un sub-


studiu necontrolat de urmărire care a arătat după 6 luni de urmărire că două treimi dintre pacienţi continuau să utilizeze compresia extrinsecă şi s-au declarat satis făcuţi de efectele tratamentului.

În concluzie, compresia extrinsecă a membrelor inferioare este efi cientă pen tru prevenirea scăderii tensiunii arteriale consecutivă ortostatismului şi în pre venirea simptomatologiei asociate la pacienţii vârstnici cu hipotensiune orto-statică progresivă. Acest studiu însă a fost limitat de numărul redus de pacienţi, fi ind necesară urmărirea unui număr mai mare de pacienţi pe termen lung pentru a recomanda utilizarea pe scară largă a acestei terapii.

Bibliografi e selectivă1. Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treat-

ment) of syncope—Update 2004. Europace 2004;6:467–537. 2. Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treat-

ment) of syncope—Update 2004—Executive summary and recommendations. Eur Heart J 2004;25:2054–72.

3. Alboni P, Brignole M, Menozzi C, et al. The diagnostic value of history in patients with syncope with or without heart disease. J Am Coll Cardiol 2001;37:1921–8.

4. Linzer M, Yang E, Estes M, et al. Diagnosing syncope. Part II: unexplained syncope. Ann Intern Med, 1997;127, 76–86.

5. Brignole M, Menozzi C, Bartoletti A, et al. A new management of syncope. Prospective systematic guideline-based evaluation of patients referred urgently to general hospitals. Eur Heart J 2006;27:78–82.

6. Ammirati F, Colivicchi F, Minardi G, et al. Hospital management of syncope: the OESIL study. G Ital Cardiol 1999;29:533–9.

7. Disertori M, Brignole M, Menozzi C, et al. Management of syncope referred for emergency to general hospitals. Europace 2003;5:283–91.

8. Farwell DJ, Sulke AN. Does the use of a syncope diagnostic protocol improve the investigation and management of syncope? Heart 2004;90:52–8.

9. Blanc JJ, L’Her C, Touiza A, et al. Prospective evaluation and outcome of patients admi-tted for syncope over 1 year period. Eur Heart J 2002;23:815–20.

10. Ammirati F, Colivicchi F, Santini M. Diagnosing syncope in the clinical practice. Imple-mentation of a simplifi ed diagnostic algorithm in a multicentre prospective trial—the OESIL 2 study (Osservatorio Epidemiologico della Sincope nel Lazio). Eur Heart J 2000;21:935–40.

11. Ector H, Reybrouck T, Heidbuchel H, et al. Tilt training: a new treatment for recurrent neuro cardiogenic syncope or severe orthostatic intolerance. Pacing Clin Electrophysiol 1998;21:193–6.

12. Brignole M, Croci F, Menozzi C, et al. Isometric arm counter-pressure maneuvers to abort impending vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol 2002;40:2054–60.

13. Krediet P, van Dijk N, Linzer M, et al. Management of vasovagal syncope: controlling or abor ting faints by leg crossing and muscle tensing. Circulation 2002;106:1684–9.

14. Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L, et al. A controlled trial of acute and longterm me di cal therapy in tilt-induced neurally mediated syncope. Am J Cardiol 1992;70:339–42.


15. Sheldon R, Rose S, Flanagan P, et al. Effects of beta blockers on the time to fi rst syn-co pe recurrence in patients after a positive isoproterenol tilt table test. Am J Cardiol 1996;78:536–9.

16. Di Gerolamo E, Di Iorio C, Sabatini P, et al. Effects of different treatments vs no treat-ment on neurocardiogenic syncope. Cardiologia 1998;43:833–7.

17. Flevari P, Livanis E, Theodorakis G, et al. Vasovagal syncope: a prospective, randomized, cross-over evaluation of the effects of propranolol, nadolol and placebo on syncope recu rrence and patients’ well-being. J Am Coll Cardiol 2002;40:499–504.

18. Madrid A, Ortega I, Rebollo GJ, et al. Lack of effi cacy of atenolol for the prevention of neurally-mediated syncope in highly symptomatic population: a prospective double-blind, randomized and placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol 2001;37:554–7.

19. Ventura R, Maas R, Zeidler D, et al. A randomized and controlled pilot trial of bblockers for the treatment of recurrent syncope in patients with a positive or negative response to head-up tilt test. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:816–21.

20. Raviele A, Brignole M, Sutton R, et al. Effect of etilefrine in preventing syncopal recu-rre nce in patients with vasovagal syncope: a double-blind, randomized, placebo-contro-lled trial. The Vasovagal Syncope International Study. Circulation 1999;99:1452–7.

21. Sutton R, Brignole M, Menozzi C, et al. Dual-chamber pacing in treatment of neurally-me dia ted tilt-positive cardioinhibitory syncope. Pacemaker versus no therapy: a multi-centre randomized study. Circulation 2000;102:294–9.

22. Connolly SJ, Sheldon R, Roberts RS, et al. Vasovagal pacemaker study investigators. The North American vasovagal pacemaker study (VPS): a randomized trial of permanent cardiac pacing for the prevention of vasovagal syncope, J Am Coll Cardiol 1999;33:16–20.

23. Ammirati F, Colivicchi F, Santini M, et al. Permanent cardiac pacing versus medical treatment for the prevention of recurrent vasovagal syncope. A multicenter, randomized, controlled trial. Circulation 2001;104:52–7.

24. Connolly SJ, Sheldon R, Thorpe KE, et al, for the VPS II Investigators. Pacemaker therapy for prevention of syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncope: Second Vasovagal Pacemaker Study (VPS II). JAMA 2003;289:2224–9.

25. Raviele A, Giada F, Menozzi C, et al. A randomized, double blind placebocontrolled study of permanent cardiac pacing for the treatment of recurrent tiltinduced vaso vagal syncope. The vasovagal syncope and pacing trial (SYNPACE). Eur Heart J 2004;25: 1541–8.

26. Moya A, Brignole M, Menozzi C, et al. Mechanism of syncope in patients with isolated syncope and in patients with tilt-positive syncope. Circulation 2001;104:1261–7. c.

27. Brignole M, Sutton R, Menozzi C, et al. Early application of an implantable loop recor der allows effective specifi c therapy in patients with recurrent suspected neurally-mediated syncope. Eur Heart J 2006;27:1085–92.

28. Brignole M, Moya A, Menozzi C, Garcia-Civera R, Sutton R. Proposed electrocardio-gra phic classifi cation of spontaneous syncope documented by an implantable loop recor der. Europace 2005;7:14-8.

29. Maggi R, Menozzi C, Brignole M, Podoleanu C, Iori M, Sutton R, Moya A, Giada F, Ora zi S, Grovale N. Cardioinhibitory carotid sinus hypersensitivity predicts an asystolic me cha nism of spontaneous neurally mediated syncope. Europace. 2007 Aug;9(8):563-7

30. The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Aca-demy of Neurology. Consensus statement on the defi nition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. Neurology 1996; 46:1470.


31. Smit AA, Halliwill JR, Low PA, Wieling W. Pathophysiological basis of orthostatic hypo tension in autonomic failure. J Physiol 1999;519: 1-10.

32. Podoleanu C, Maggi R, Brignole M, Croci F, Incze A, Solano A et al. Lower limb and abdominal compression bandages prevent orthostatic hypotension in the elderly. A rando mized placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol 2006;48:1425-32.


ACTUALITĂŢI ÎN RITMOLOGIEMihaela Grecu*, R. Vătăşescu**

* Centrul de Cardiologie Iaşi ** Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti

Actualităţi în ablaţia cu energie RF a tahicardiilorActualităţi în terapia de resincronizareActualităţi în indicaţia şi tehnologia ICD

Actualităţi în terpia de ablaţie prin energie de radiofrecvenţă a tahicardiilorActualităţi în terapia de ablaţie transcateter a aritmiilor cardiace În ultimele trei decenii mijloacele de diagnostic şi tratament endocavitar s-au

răspândit mult şi au fost pe deplin acceptate. Spectrul tahicardiilor care pot fi tra tate defi nitiv prin ablaţie transcateter a crescut enorm şi include toate tipurile de aritmii supraventriculare şi ventriculare. Studiul electrofi ziologic şi terapia abla tivă au devenit rutină în cardiologia de pretutindeni. În ultimii zece ani s-au dezvoltat enorm mijloacele de mapping fl uoroscopic şi nonfl uoroscopic, au apă-rut noi tipuri de catetere, precum şi noi surse de energie utilizate pentru abla ţie.

Surse de energie pentru ablaţia transcateter a aritmiilor cardiaceIstoricul terapiei ablative a început în 1968 când Cobb şi colab. au raportat

prima întrerupere chirurgicală a unui fascicul accesor la un pacient cu sindrom Wolff Parkinson White1. Caracterul profund invaziv al chirurgiei antiaritmice a dus la limitarea acestei metode ceea ce a favorizat dezvoltarea tehnicilor inter-ven ţionale de ablaţie transcateter. Terapia ablativă are la bază eliberarea unei ener gii prin intermediul unui cateter ce vine în contact direct cu endocardul şi care produce o leziune distructivă a ţesutului cardiac, critică pentru generarea sau pro pagarea impulsului electric, anihilând astfel un focar ectopic sau menţinerea unui circuit de reintrare.

Ablaţia prin radiofrecvenţă (ARF) este cea mai acceptată metodă de ablaţie transcateter pentru toate tipurile de tahicardii supraventriculare sau ventri cu-lare.

Curentul de radiofrecvenţă reprezintă curent alternativ de frecvenţă medie (300 KHz – 3 MHz), cu lungime de undă lungă (300 metri). Curentul de radio frec-venţă utilizat în ablaţia cardiacă are lungime de undă mare şi poate fi considerat qvasistaţionar (Figura 1).


Figura 1. Reprezentarea schematică a caracteristicilor fi zice ale curentului de radio frec ven-ţă.

Potenţialul curentului de radiofrecvenţă de a produce leziuni a fost descoperit întâmplător, la începutul secolului, de către operatorii radio care s-au accidentat în timpul experimentelor cu curent alternativ de radiofrecvenţă. Curentul de radio-frecvenţă a fost utilizat pentru prima dată în scopul electrocoagulării ţesu tului neural şi mult mai târziu ca sursă de energie în tratamentul aritmiilor cardiace de H. Cushing. Primele rezultate ale ablaţiei prin radiofrecvenţă a joncţiunii atrio -ven triculare pe un model experimental de cord canin au fost publicate de Huang în 19872.

În timpul ablaţiei cardiace curentul de radiofrecvenţă se aplică utilizând confi -guraţie unipolară. Astfel curentul produs de generator se eliberează prin cateterul de ablaţie la nivelul electrodului distal (electrod activ), apoi prin ţesutul cardiac, electrod pasiv şi se întoarce la generator (Figura 2). Traversarea ţesutului cardiac de către curentul de RF duce la disiparea unei cantităţi de căldură, adică o parte din energia electrică se transformă în căldură.

Figura 2. Circuitului electric în timpul aplicaţiei curentului de RF în confi guraţie monopolară constituit din generatorul de radiofrecvenţă, cateterul de ablaţie şi electrodul indiferent.


Amploarea leziunii este direct proporţională cu puterea curentului şi supra-faţa electrodului de aplicare, având dimensiuni de 1-2 mm şi se datorează în exclusivitate conducţiei căldurii. Cateterul clasic de ablaţie este prevăzut cu electrod distal de 4 mm. Pentru situaţii speciale se pot utiliza catetere de irigaţie cu soluţie salină sau cu suprafaţă mai mare (electrod de 8 mm) ce pot produce le ziu ni cu suprafaţă şi adâncime mai mare, până la 10 mm (Figura 3).

Figura 3. Catetere de ablaţie cu electrod distal de 4 mm, 8 mm de irigaţie.

Mecanismele de acţiune ale radiofrecvenţei. Traversarea ţesutului de către curentul de radiofrecvenţă duce la deplasarea continuă a ionilor din lichidul intra si extracelular, între anod şi catod, ceea ce duce la lezarea membranei sarco-lemice şi pierderea excitabilităţii membranare. Leziunea este ireversibilă numai dacă temperatura în punctul de aplicaţie depăşeşte 45-50 grade, având drept consecinţă necroza de coagulare prin vaporizarea apei din mediu intra şi extra-celular în punctul de aplicaţie.

Leziunea creată este foarte bine delimitată, fără insule de ţesut viabil în inte-riorul leziunii, are aproximativ 2 mm diametru şi profunzime şi se vindecă în aproximativ 4-8 săptamâni.

După un succes clinic aparent, substratul aritmic poate redeveni funcţional în minute până la câteva săptămâni, prin vindecarea zonei de infl amaţie perile-zională.

Crioablaţia transcateter (CA) Utilizată la început pentru tratarea intraoperatorie a aritmiilor cardiace crio-

ablaţia a devenit o alternativă de tratament a aritmiilor cardiace către sfârşitul anilor 1990, odată cu dezvoltarea criocateterelor percutane. Sistemul clasic de crio ablaţie utilizează ca agent refrigerant azotul lichid, dar sunt şi sisteme în care se foloseşte pentru răcire argon sau heliu.


Figura 4. Sfera de gheaţă ce înconjoară cateterul de crioablaţie obţinută prin aplicarea crio-energiei cu cateter introdus în soluţie salină.

Aplicarea agentului refrigerant duce la formarea unei sfere de gheaţă care înglobează ţesutul cardiac în zona de aplicaţie (Figura 4). Avantajul acestei surse de energie îl constituie posibilitatea de a controla gradul de reversibilitate a leziunii formate. Astfel, în funcţie de temperatura atinsă, se pot crea leziuni reversibile (la temperaturi de minus 20 grade) prin formarea gheţii doar în mediul extra-celular. Leziunile devin ireversibile atunci când temperatura scade mai mult de minus 40 grade, iar procesul de congelare afectează deopotrivă şi mediul intra -celular citoplasmatic cu distrugerea organelor intracelulare şi moartea celu lei. Astfel crioterapia transcateter are aplicaţii în tratarea tahiaritmiilor al căror punct de aplicaţie se afl ă în vecinătatea sistemului excitoconductor normal (tahi cardii atriale perisinusale, căi accesorii parahisiene) şi la care aplicarea ener giei ce asigură ireversibilitatea leziunii se face numai după ce aplicarea de ener gie la tem peraturi mai puţin scăzute nu alterează sistemul excitoconductor nor mal, dar între rupe activitatea ectopică sau conducerea pe fascicolul accesor – crio mapp-ing3.

Leziunea creată prin crioablaţie este bine delimitată, mai puţin trombogenică decât leziunea creată prin curent de radiofrecvenţă4 şi pare a fi mai puţin aritmo-genă. Dezavantajul îl reprezintă rata mai mare a recidivelor precoce şi tardive comparativ cu ARF.

Alte forme de energie pentru ablaţia transcater: ablaţia cu ultrasunete, cu micro unde şi laserterapia, au aplicaţii limitate şi sunt încă în curs de validare. Avan tajul acestor forme de energie pare a fi transmuralitatea leziunilor create, de aceea sunt folosite în ablaţia intraoperatorie a aritmiilor sau atunci când locali za-rea aritmiei este epicardică5.


Terapia de ablaţie prin balon este o nouă formă de aplicare a energiei de ablaţie (crio ablaţie, microunde, ultrasunete) prin intermediul unui balon ce creează le-ziuni circumferenţiale, cu aplicaţii în terapia ablativă a fi brilaţiei atriale (Figura 5). Această formă de aplicare a energiei permite izolarea venelor pulmonare cu un număr minim de aplicaţii de energie, scurtând mult durata procedurii6.

Figura 5. De la stânga la dreapta, forme de aplicaţie a energiei de izolare a venelor pulmonare prin balon: laser, crioenergie, microunde.

Sisteme de mappingDe-a lungul celor 20 ani, de când tenhica ablaţiei prin radiofrecvenţă a luat

amploare, mijloacele de mapping au evoluat foarte mult permiţând totodată înţe legerea în profunzime a mecanismelor de iniţiere şi menţinere a aritmiilor cardiace.

Tehnica de mapping convenţională are rezultate excelente în mod particular la aritmiile cu substrat anatomic identifi cabil, acolo unde ablaţia este ghidată de un marcher anatomic: tahicardii mediate de prezenţa unei căi accesorii, tahi-cardia prin reintrare atrioventriculară nodală, fl utterul atrial comun, izolarea seg-mentară a venelor pulmonare, tahicardiile ventriculare idiopatice (de tract de ejecţie de ventricul drept, tahicardii ventriculare fasciculare).

Mappingul aritmiilor cardiace se poate realiza înregistrând electrograme endo cavitare simultane obţinute prin introducerea mai multor catetere cuadri-pola re, sau secvenţial, cu un singur cateter de mapping, luând ca reper debutul acti vi tăţii atriale sau ventriculare a electrocardiogramei de suprafaţă. Cateterele se intro duc prin abord venos sau femural retrograd, prin tehnică Seldinger şi se pozi ţio nează endocavitar sub ghidaj fl uoroscopic.


Actual, cele mai multe centre folosesc pentru mapping trei catetere conven-ţionale cuadripolare plasate în cel puţin patru poziţii „strategice“ în interiorul inimii (atriul drept, His, sinus coronar, ventricul drept) (Figura 6). Cateterul de mapping şi ablaţie se deplasează din aproape în aproape în interiorul cavităţii mappeate pentru a compara timingul electrogramei culese din diferite puncte cu semnalul de referinţă (de obicei raportat la electrocardiograma de suprafaţă), în încercarea de a identifi ca activitatea cu precocitate maximă, adică primodepolarizarea cavi-tăţii respective. Scopul fi nal este ca operatorul să-şi creeze o hartă mentală a sec-venţei de depolarizare pentru a înţelege mecanismul aritmiei.

Figura 6. Imaginea radiologică oblic anterior stâng 30° reprezentând catetere de diagnostic cuadripolare plasate în contact cu endocardul atrial drept, His, ventricul drept şi decapolar în sinusul coronar. Cu săgeata albă este marcat cateterul de ablaţie folosit pentru mappingul activ. Imginea alăturată prezintă derivaţii de suprafaţă şi derivaţiile endocavitare la nivel de His (HBP, HBD), sinus coronar (CS) şi ventricul drept (VD).

Experienţa mappingului endocavitar a dus la simplifi carea treptată a numărului de catetere endocavitare cuadripolare sau înlocuirea acestora cu catetere multi-polare (duodecapolare sau catetere baschet, cu 64 poli) ce înregistrează simultan 10, respectiv 32 electrograme bipolare şi pot să redea astfel secvenţa instantanee a depolarizării endocavitare în timpul tahiaritmiilor supraventriculare sau ventri-culare, cu reperarea rapidă a zonei de miocard primodepolarizat7 (Figura 7).

Pentru aritmii complexe cum ar fi tahiaritmiile supraventriculare sau ventri-culare postintervenţie chirurgicală de corecţie a maladiilor congenitale cardiace, în tahicardiile ventriculare ale cordului ischemic, în terapia ablativă a fi brilaţiei atriale se utilizează sisteme de mapping nonfl oroscopice. Actual, există două astfel de sisteme disponibile ce permit reconstrucţia tridimensională a cavităţii mappate şi vizualizarea cateterelor introduse fără aportul fl uoroscopiei.


Figura 7. Mapping cu cateter multielectrod baschet. Imagine fl oroscopică oblic anterior stâng 30° a cateterului baschet plasat în atriul drept la un pacient cu tahicardie atrială ecto pică. Originea tahicardiei atriale se găseşte în punctul E, acolo unde se înregistrează primo depolarizare atrială ce precede cu 30 ms debutul undei P pe electrocardiograma de supra faţă.

Sistemul de mapping electroanatomic CARTO (Biosense Webster, Dia mond Bar, CA, USA) utilizează principiul elecromagnetic de localizare şi vizua li zare a cateterului de ablaţie, prevăzut cu un senzor electromagnetic, în câmp electro -magnetic produs de un emiţător triunghiular plasat sub masa de cate te rism, în dreptul toracelui pacientului. Poziţia cateterului de ablaţie în câmp electro -


magnetic este raportată la o referinţă fi xă situată pe toracele pacientului. Recons-trucţia tridimensională a cavităţii mappate se face pornind de la câteva repere ana-tomice defi nite fl uoroscopic şi continuând cu colectarea punct cu punct a electro-gramelor de la suprafaţa endocardului cavităţii respective. Tot odată sistemul per-mite calcularea timpului de activare endocardică în fi ecare punct în care se pozi-ţionează cateterul de mapping, ceea ce permite crearea unei hărţi a secvenţei de depolarizare, prin integrarea tuturor timpilor de activare endo cavitară. Secvenţa de depolarizare este redată pe baza unui cod al culorilor spectrale, în care roşu reprezintă primodepolarizarea, în sensul de propagare galben, verde, iar albastru, violet ultimodepolarizarea7,8. Sistemul are aplicaţii în ablaţia de focare ectopice atriale în prezenţa unui substrat anatomic9, în tahiaritmii atriale post intervenţii de închidere a defectelor septale10, în tahi aritmii după intervenţii tip Mustard sau Senning11. În fi brilaţia atrială şi fl utterul atrial stâng mappingul electroanatomic poate ghida cateterul de ablaţie în realizarea leziunilor liniare12 şi poate defi ni aspectul circuitului de reintrare în tahicardiile ventriculare complexe cu substrat cicatriceal13.

Figura 8. Cateterul multielectrod al Sistemului de mapping noncontact EnSite 3000 înainte şi după expandare

Sistemul de mapping noncontact EnSite 3000, (Endocardial Solution Inc., St. Paul, USA) constă în introducerea unui cateter multielectrod ce poate fi expandat în interiorul cavităţii mappate, balon constituit dintr-o reţea de electrozi ce poate înregistra simultan până la 3000 de electrograme endocavitare cu distribuţie spaţială. Electrogramele sunt ulterior fi ltrate, amplifi cate şi sunt introduse ulterior


într-o unitate de reconstrucţie spaţială a cavităţii respective. Electrogramele înre-gistrate de cateterul multielectrod sunt raportate la electrograma înregistrată într-un punct de referinţă fi x situat endocavitar (de obicei în sinusul coronarian). Sis-temul poate localiza orice cateter în funcţie de cateterul multielectrod. Modelul tridi mensional al cavităţii respective se construieşte prin mappingul punct cu punct al suprafeţei endocardice. Odată construită geometria cavităţii se obţine harta depolarizării cavităţii respective prin integrarea spaţială a tuturor timpilor de activare endocavitară înregistraţi de reţeaua de electrozi a cateterului balon14.

Sistemul de mapping noncontact este utilizat în ablaţia fi brilaţiei atriale pentru ghidarea cateterului de ablaţie în crearea leziunilor liniare15, precum şi în ablaţia tahicardiilor ventriculare având substrat ischemic16,17.

Sisteme de mapping nonfl uoroscopic cu reconstrucţie pe baza CT sau RMN cardiac (CARTO Merge – Biosense Webster şi Ensite NavX System – St. Jude Medi cal) sunt sistemele de mapping originale care au fost îmbunătăţite cu sis-teme de fuzare digitalică a imaginii CT sau RMN cardiace cu cea obţinuită prin re con s trucţie geometrică ceea ce îmbunătăţeşte anatomia virtuală şi scurtează mult timpul de reconstrucţie geometrică6.

Ecografi a intracardiacă (ICE), una din ultimele achiziţii în domeniul mappi-gului permite vizualizarea în timp real a cateterelor introduse endocavitar şi per-mite poziţionarea „la vedere“ a acestora la nivelul diverselor structuri de interes, difi cil de reperat numai pe criterii anatomice sau electrofi ziologice (ex. ostiumul venelor pulmonare, istmul mitral)18.

Sisteme de navigaţie teleghidate. Mapping magnetic (Stereotaxis, St. Louis, MO, USA) este ultima tehnologie de mapping ce permite operatorului să mani-puleze cateterul de mapping de la distanţă. Cateterul de ablaţie special, extrem de fl exibil, poate fi teleghidat într-un câmp magnetic creat între doi magneţi externi de mari dimensiuni având avantajul că permite poziţionarea mai exactă, precum şi menţinerea cateterului în poziţie, cu precizie mai mare comparativ cu poziţionarea manuală19. Sistemul are aplicaţii practice încă limitate de costurile ridicate şi de absenţa unor studii clinice de amploare pentru validare.

Aceste tehnologii noi, fascinante, deschid perspectiva realizării unor proceduri complexe de ablaţie de către electrofi ziologi mai puţin experimentaţi, cu aceleaşi rezultate şi acelaşi risc de complicaţii ca cele ale electrofi ziologilor antrenaţi, cu experienţă endocavitară bogată.

Tahicardiile cu substrat anatomic predefi nit: tahicardia prin reintrare atrio-ventriculară nodală, tahicardia prin reintrare atrioventriculară, tahicardia atrială, fl utterul atrial comun precum şi tahicardiile ventriculare idiopatice de tract de ejecţie de ventricul drept şi tahicardiile ventriculare fasciculare se abordează cu bune rezultate şi în ţara noastră, utilizând tehnica de mapping convenţională.


Pregătirea pacientului pentru procedura ablativăDupă informarea despre importanţa procedurii de ablaţie prin radiofrecvenţă,

pacientul va fi supus unui bilanţ minim ce include: o baterie de analize sangvine, electrocardiograma bazală şi în criză (dacă este posibil în 12 derivaţii, lungă, de bună calitate), o ecocardiografi e care să precizeze prezenţa sau nu a unei cardio-patii subiacente şi să excludă prezenţa trombilor intracavitari. Medicaţia anti-aritmică se va intrerupe cu 3-5 zile preprocedural, iar medicaţia anticoagulantă orală cu 48 ore înainte, astfel încât INR ≤1,5. În vederea anesteziei locale inghinale pacientul va fi ras şi dezinfectat local. Medicaţia sedativă preprocedurală nu este obligatorie şi rămâne la latitudinea medicului electrofi ziolog. Durata de spitalizare în vederea procedurii ablative nu depaşeşte 3-4 zile. Durata procedurii şi a expunerii la radioscopie pentru tahicardiile clasice nu depăşeşte 2-3 ore, respectiv 20-30 minute, timpi care depind, evident, de experienţa operatorului.

1. Tahicardia nodală atrioventriculară (AVNRT) Este cea mai frecventă formă de tahicardie paroxistică supraventriculară, cu

o incidenţă în populaţie de aproximativ 5‰, ce survine mai frecvent la femei (60%), pe cord fără o cardiopatie structurală subiacentă. Este considerată aritmie benignă, fără implicaţii prognostice vitale, dar care afectează calitatea vieţii pacienţilor prin recurenţele frecvente20. Reprezintă aproximativ 50% din tahi car-diile adresate laboratorului de electrofi ziologie. Tahicardia prin reintrare atrio-ventriculară nodală (AVNRT) se defi neşte electrocardiografi c după cum primo-depo larizare retrogradă se înregistrează în vecinătatea trunchiului principal al His, în cazul AVNRT forma tipică (slow-fast), sau în vecinătatea sinusului co-ro nar în cazul AVNRT, forma atipică (fast-slow). În cazul formei tipice unda P’ re tro gradă este invizibilă, ascunsă în complexul QRS (în aproximativ 20-40 % din cazuri) sau este vizibilă la sfârşitul complexului QRS sub forma unei unde pseu do s în derivaţiile DII, DIII, aVF şi undă pseudo r’ în derivaţia V1 (69-80%), unde vizibile în timpul tahicardiei, dar nu şi în ritm sinusal (Figura 9)21. Diag nos-ticul diferenţial al AVNRT forma tipică cu tahicardia ortodromică utilizând o cale accesorie ocultă posteroseptală se poate realiza pe baza analizei undei P’ şi a intervalelor RP’ cu o sensibilitate şi specifi tate de peste 85%, valoare predictivă pozitivă 91%22.

Forma atipică de AVNRT se caracterizează prin unda P’ condusă lent retrograd şi care se regăseşte la distanţă de complexul QRS, precedând complexul QRS ur mă tor cu interval RP’>P’R. Diagnosticul diferenţial cu o tahicardie atrială sau cu o tahicardie ortodromică cu conducere retrogradă lentă, decrementală este prac tic imposibil de realizat fără o manevră de diagnostic (masaj de sinus caroti-dian, atropină)22.


Figura 9. AVNRT tipică cu undă P’ retrogradă vizibilă la sfârşitul complexului QRS sub formă pseudo r în V1 şi pseudo s în DII.

Mai nou circuitul de reintrare în tahicardia prin reintrare nodală pare a avea un substrat mai curând anatomic, sub forma unor conexiuni atrionodale (extensii posterioare ale nodului atrioventricular) – şi mai puţin funcţional prin disociaţia longitudinală a nodului atrioventricular23.

Extensia inferoposterioară a nodului atrioventricular reprezintă calea lentă a circuitului de reintrare şi se întinde de-a lungul marginii septale a inelului tricus-pidian, până la nivelul sinusului coronar. Calea lentă are viteză de conducere mai joasă şi perioadă refractară scurtă. Localizarea căii rapide s-a realizat în timpul pacingului ventricular şi a fost identifi cată în septul anterior, în vecinătatea fasci-colului His. Calea rapidă are viteză mare de conducere şi perioadă refractară mare24.

Către sfârşitul anilor ’80 ablaţia selectivă a căii rapide s-a demonstrat a fi efi cace în tratarea AVNRT25. Rezultate s-au obţinut iniţial utilizând fulgura ţia endo cavitară, iar ulterior curentul de radiofrecvenţă. Haissaguerre şi colabo-ratorii arată că eliminarea selectivă a căii rapide atrioventriculare este efectivă la aproximativ 80-90% dintre pacienţi. Datorită proximităţii căii rapide cu zona compactă a nodului atrioventricular şi cu fasciculul His riscul de bloc atrio ventri-cular complet era prezent în proporţie de până la 22%, din acest motiv teh ni ca a fost abandonată26,27.

La începutul anilor 1990 Haissaguerre şi Jackmann demostrează efi cacitatea eliminării sau modifi cării căii lente în regiunea inferoposterioară a septului inter atrial, în vecinătatea ostiumului sinusului coronarian, la distanţă de calea


rapidă de conducere atrioventriculară28,29. Actual ablaţia selectivă a căii lente, strict anatomică, periostială, sau ghidată de reperarea potenţialelor de cale lentă a devenit electivă în suprimarea AVNRT. Registrul NASPE de ablaţii cardiace efectuat pe 1197 pacienţi supuşi ablaţiei prin radiofrecvenţă30 pentru tahicardia prin reintrare intranodală arată succes 96%, cu complicaţii severe de tip tulburare de conducere atrioventriculară ce au necesitat cardiostimulare electrică defi nitivă în 1% din cazuri. Rata de recidivă după ablaţie este de aproximativ 3-7%.

Blocul atrioventricular de gradul I, preexistent procedurii de ablaţie, nu pare a creşte apreciabil riscul de bloc atrioventricular total31. Totuşi sunt necesare mă-suri suplimentare de precauţie.

Indicaţia de ablaţie prin radiofrecvenţă depinde de severitatea simptomelor (frec venţa şi durata episoadelor, toleranţa hemodinamică, răspunsul la medicaţia antiaritmică, prezenţa concomitentă a unei cardiopatii structurale), preferinţa pacientului şi experienţa operatorului. Deoarece efi cienţa medicaţiei antiaritmice nu depăşeşte de 30-50%, la un an de la introducerea medicaţiei antiaritmice, ablaţia prin radiofrecvenţă poate fi propusă ca alternativă terapeutică de primă intenţie la pacienţii cu episoade frecvente de tahicardie32.

2. Tahicardii reciproce atrioventriculare (AVRT) Sunt tahicardii al căror substrat este prezenţa unei căi accesorii între miocardul

atrial şi ventricular ce intersectează inelul mitral, respectiv tricuspidian, cu con-ducere bidirecţională (în cadrul sindromului de preexcitaţie Wolff-Parkinson-White) sau cu conducere exclusiv retrogradă (căi accesorii oculte). Incidenţa sindro mului de preexcitaţie, cu undă delta detectabilă pe electrocardiograma de supra faţă (Figura 10A), este de 0,15-0,25 % în populaţia generală. Tahicardiile debu-tează de obicei în jurul vârstei de 25 ani, sunt mai frecvente la bărbaţi (raport B:F 1,7/1), au caracter paroxistic, cu frecvenţă 180-250/min33.

Tahicardia reciprocă atrioventriculară ortodromică este forma cea mai frec-ventă de tahicardie la pacienţii cu sindrom de preexcitaţie (aproximativ 95%). Meca nismul tahicardiei este reintrarea cu conducere anterogradă pe cale nodală şi retrogradă pe cale accesorie (Figura 10B). Tahicardia va avea aspectul unei tahi cardii supraventriculare cu interval RP lung, peste 70 ms. În tahicardia anti-dro mică mult mai rară (5-10%) reintrarea se desfăşoară în sens invers, în sens antero grad pe calea accesorie şi retrograd pe cale nodală (Figura 10C). În acest caz tahi cardia va avea un aspect de QRS larg (Figura 10D), fi ind difi cil de diferenţiat pe electro car dio grama de suprafaţă de tahicardia ventriculară monomorfă34.

Se estimează că aproximativ 1/3 din pacienţii cu sindrom de preexcitaţie au asociată fi brilaţia atrială, în absenţa unei cardiopatii subiacente. Tahicardia paro-xis tică orto- sau antidromică rapidă joacă rol de factor trigger în iniţierea fi bri la-ţiei atriale, idee argumentată de dispariţia fi brilaţiei atriale după eliminarea căii accesorii prin ablaţie prin RF35.


Figura 10A. ECG bazală cu aspect de preexcitaţie posteroseptal dreaptă; B. AVRT ortodromică cu RP ≥70 ms şi alternanţă electrică; C. AVRT antidromică cu QRS cu aceeaşi morfologie a complexului preexcitat; D. FA cu conducere intraventriculară pe cale accesorie; E. ECG postablaţie PR normal, QRS fi n, fenomen de memorie miocardică.

Prima ablaţie a unei căi accesorii atrioventriculare situată la nivelul inelului tricuspidian în interiorul sinusului coronar, prin tehnica fulguraţiei endocavitare s-a realizat în 1983 de Weber şi Schmitz36. Către anii 1988, Warin37 dezvoltă teh nica de cartografi e şi de fulguraţie a căilor accesorii stângi pe cale arterială retro gradă. Adoptarea acestei tehnici la primele ablaţii de căi accesorii prin radio-frec venţă şi rezultatele bune obţinute38, au impus tehnica ablativă ca resursă tera-peu tică importantă39.

Localizarea căii accesorii reprezintă primul timp al procedurii de ablaţie. Cri-te riile de localizare a căilor accesorii sunt multiple, cu un grad de aproximare mili-metrică. Detecţia potenţialelor de cale accesorie în punctul în care electrograma ventriculară locală precede debutul complexului QRS pe ECG de suprafaţă, iar intervalul AV este minim sunt criterii validate pentru localizarea căilor accesorii (Figura 11).

Dispariţia preexcitaţiei se poate acompania de alterări tranzitorii de depo la-rizare, care pot persista o lună sau mai mult: unde T negative în derivaţiile ce pri-vesc calea accesorie existentă anterior (Figura 10E)40, în teritoriul inferior în cazul căilor posteroseptale şi în teritoriul anterolateral în cazul căilor anterioare. Nu se cunoaşte bine mecanismul acestor alterări de repolarizare, dar au fost atribuite unui fenomen de memorie miocardică propus de Rosenbaum.

Succesul ablaţiei prin radiofrecvenţă este, în majoritatea centrelor, aproximativ 95%. Succesul procedural în cazul căilor accesorii stângi pare să fi e mai mare decât în cazul căilor accesorii cu alte localizări. Rata de recidivă după succesul iniţial este de aproximativ 5%-10%. Se pare că cele situate în partea stângă au


rata mai mică de recidivă, în timp ce căile accesorii drepte au incidenţă mare a recurenţelor41. Garcia Civera înregistrează, pe o serie de 144 de căi accesorii, un procent de recidive de 6,5% (căi stângi 2,2%, căi drepte 7,2%)42.

Figura 11. Dispariţia aspectului de preexcitaţie în cazul WPW posteroseptal drept. Aspectul endocavitar al punctului de aplicaţie în stânga sus (interval AV minim, cu depolarizare ventriculară precedând debutul QRS) şi radiologic în dreapta sus

Majoritatea recurenţelor s-au produs precoce între o oră şi două luni după ablaţie. Studiul MERFS (Multicentre European Radiofrequency Survey) raportea-ză pe 2222 pacienţi ce au fost supuşi ablaţiei prin radiofrecvenţă a căilor accesorii, o mortalitate de 0,1% şi o morbiditate de 5%, cele mai frecvente complicaţii fi ind tromboembolice (1%), bloc atrioventricular (1,2%), hemoragii (0,4%), perforaţii (0,4%) şi pericardită (0,4%). Cateterizarea retrogradă arterială a ventriculului stâng creşte incidenţa complicaţiilor: hematoame la zona de puncţie şi embolii sistemice (2%) în primele zile până la 3 luni după ablaţie43.

Au indicaţie de ablaţie a sindromului de preexcitaţie pacienţii cu recurenţe frecvente, cu crize de tahicardie cu toleranţă hemodinamică proastă. Pacienţii asimptomatici cu sdr. de preexcitaţie vor efectua ablaţie numai dacă au profesii cu risc (piloţi, mecanici de locomotivă), dacă studiul electrofi ziologic demonstrează inductibilitate de tahicardii, sau în cazul căilor accesorii cu risc aritmic (viteză de conducere mare şi perioadă refractară sub 250 ms)44.

3. Macroreintrări atrialeMacroreintrări atriale sunt activări prin reintrare în jurul unui obstacol de

câţiva centimetri diametru, constând din structuri normale sau anormale. Nu


există un punct de origine a activării atriale, ci ţesutul atrial este activat din dife rite părţi ale circuitului de reintrare, de aceea nu există o activare atrială pre-coce în nicio porţiune a circuitului de reintrare45. Macroreintrarea are o frecvenţă de 240-320/min, cu variaţii mai mici de 2% din lungimea de ciclu (40-50 ms). Excep ţional există fl uttere atriale cu lungime de ciclu atrială sub 150/min (peste 400 ms): după atriotomii, în recurenţe după ablaţia istmică prin radiofrecvenţă, sub trata ment cu antiaritmic.

- Flutter atrial tipic: macroreintrare atrială dreaptă, dependentă de istmul cavotricuspidian, structură anatomică situată între vena cavă inferioară şi inelul tricuspidian. Secvenţa de depolarizare este antiorară, în sens craniocaudal la nivelul peretelui lateral al atriului drept şi în sens caudocranial la nivelul septului interatrial. Circuitul de reintrare este limitat anterior de inelul tricuspidian, iar posterior de crista terminalis cu prelungirea sa cu valvula lui Eustaquio până la ostiumul sinusului coronar, prezentând o zonă de conducere lentă la nivelul istmului cavotricuspidian46.

Electrocardiografi c se decelează unde F cu aspect de ondulaţie cu frecvenţa 240-350/min, negative în derivaţiile DII, DIII, aVF, V6 şi pozitive în V1 (Figura 12).

- Flutter atrial tipic inversat: macroreintrare atrială orară, dependentă de istmul cavotricuspidian, în sens craneocaudal la nivel de sept interatrial şi caudocraneal la nivelul peretelui lateral al atriului drept46. Poate fi indus la jumătate din pacien-ţii ce prezintă clinic fl utter atrial tipic antiorar.

Electrocardiografi c se decelează unde F pozitive în derivaţiile DII, DIII, aVF şi negativă, largă în V1 (Figura 12).

Flutter atrial atipic este defi nit ca orice tip de fl utter atrial la care se demons-trează că istmul cavotricuspidian nu participă la circuitul de reintrare reprezentând aproximativ 10% dintre fl utterele atriale. Substratul anatomic poate fi cicatricea atria lă (atriotomia) post intervenţii de corecţie a maladiilor cardiace congenitale (fl utter atrial cicatriceal) sau remodelarea atrială stângă secundară cardiopatiilor structurale (fl utter atrial stâng) şi poate fi identifi cat cu ajutorul tehnicilor de reconstrucţie tridimensională prin vizualizarea directă a frontului de depolarizare atrială şi identifi carea zonei lente a circuitului de reintrare. Este difi cil de carac-terizat datorită instabilităţii de ritm şi degenerării în fi brilaţie atrială. Este mai rapid decât fl utterul tipic, frecvenţă peste 350/min (sub 180 ms).

Electrocardiografi c fl utterul atipic ia aspect de fl utter atrial tipic sau de tahi-cardie atrială stângă. Elementele electrocardiografi ce sugestive pentru ori ginea atrială stângă sunt unda F predominant pozitivă în V1, cu amplitudine mare şi unde F pozitive sau negative, cu amplitudine redusă în derivaţiile inferioare (Figu-ra 12).


Figura 12. Flutter atrial tipic unde F regulate, cu aspect de ondulaţie cu frecvenţa 300/min, negative în derivaţiile DII, DIII, aVF, V6 şi pozitive în V, cu conducere atrioventriculară 2:1

Ablaţia istmului cavotricuspidian (ICT) reprezintă obiectivul de interes în fl utterul atrial istmic tipic, fl utterul atrial tipic inversat, fl utterul atrial cicatriceal şi chiar în fi brilaţia atrială, situaţii în care ablaţia istmică poate preveni iniţie rea macroreintrărilor atriale nonistmice47. Primul obiectiv este întreruperea macro-reintrării în timpul aplicaţiei de curent de radiofrecvenţă (Figura 13). Obiectivul pro cedural principal îl constituie însă blocarea bidirecţională a istmului cavotri-cuspidian. Acest concept permite ablaţia istmică şi în absenţa aritmiei clinice, în ritm sinusal, ghidată prin metode de pacing ce evaluează conducerea istmică, atunci când există argumente electrocardiografi ce că macroreintrarea este atrială dreaptă, istmică48.

Blocul istmic bidirecţional complet garantează noninductibilitatea fl utterului atrial. Blocul istmic poate fi adesea tranzitor, de aceea e important ca la sfârşitul procedurii să existe un timp de aşteptare de minim 20 minute, cu reluarea stimu-lării atriale pentru verifi carea blocului istmic. Rata acută de succes în fl utterul atrial depăşeşte 80% în majoritatea seriilor47,50, cu recidive de până la 10% după obţinerea blocului istmic complet.

Complicaţiile sunt extrem de puţine. Aplicaţiile de radiofrecvenţă pot fi dure-roase, foarte rar apar disfuncţii de valvă tricuspidiană, sau obstrucţia arterei coro-nare drepte. Succesul s-a îmbunătăţit la 95%, iar rata complicaţiilor a scăzut odată cu introducerea cateterului de ablaţie cu irigaţie externă ce asigură o penetranţă mai bună a curentului de radiofrecvenţă51.


Figura 13. Oprirea fl utterului atrial în timpul aplicaţiei de radiofrecvenţă, la nivelul istmului cavo tricuspidian, ca prim obiectiv în terapia ablativă a istmului cavotricuspidian

Problema principală după ablaţia istmică este fi brilaţia atrială care poate atinge o incidenţă de până la 30%, de obicei paroxistică, mai rar persistentă. Cele mai multe studii au demostrat că apariţia fi brilaţiei atriale postablaţie istmică depinde de existenţa fi brilaţiei atriale anterior ablaţiei, de prezenţa unei cardiopatii structurale, şi de dilatarea atriului stâng52. Astfel, prezenţa fi brilaţiei atriale post-ablaţie istmică pare a fi consecinţa evoluţiei naturale a patologiei auriculare exis-tentă la aceşti pacienţi. Chiar şi la aceşti pacienţi efectul hemodinamic al ablaţiei istmice a unui fl utter cronic este pozitiv, după cum o demonstrează norma lizarea parametrilor clinici şi ecocardiografi ci la peste 55% din pacienţii cu cardio mio-patie dilatativă şi cu fl utter atrial cronic.

O proporţie mică de pacienţi cu fi brilaţie atrială înaintea ablaţiei istmice nu vor mai prezenta recurenţe ale aritmiilor atriale, sugerând faptul că fl utterul atrial ar putea reprezenta factorul trigger pentru fi brilaţia atrială în aceste cazuri53.

Flutterul atrial atipic a devenit în ultimii ani ţinta terapiei ablative, odată cu introducerea tehnicilor de mapping 3D ce au permis identifi carea şi vizua-liza rea macrocircuitelor de reintrare nonistmice în atriul drept şi în atriul stâng. Flutterul atrial drept incizional are ca suport anatomic atriotomia atrială dreaptă postintervenţie de corecţie a maladiilor cardiace congenitale (închidere a defec-telor septale) sau postchirurgie valvulară şi, mult mai rar, materialul prote tic ce


închide defectul septal. Flutterul atrial stâng este consecinţa reintrării peri mi trale, asemănător fl utterului atrial drept, cu participarea istmului mitral şi, mai nou, apare ca o complicaţie frecventă, în aproximativ 26% din cazuri54 postizolare a venelor pulmonare, atunci când linia de ablaţie periostială este incompletă.

Figura 14. Reconstrucţie 3D CARTO a atriului drept cu identifi care de macroreintrare orară periatriotomie la un pacient cu defect septal atrial operat. Reconstrucţie 3D CARTO a atriului stâng cu identifi care de macroreintrare în jurul venelor pulmonare drepte la un pacient cu antecedente de fi brilaţie atrială paroxistică tratată prin izolarea în perechi a venelor pulmonare drepte şi stângi. Sensul frontului de depolarizare este codifi cat roşu-galben-verde-albastru-violet. Cu punct roşu este codifi cat punctul de aplicaţie RF. Abrevieri: SVC şi IVC venele cave superioară şi inferioară. LSPV, LIPV venele pulmonare stângi superioară şi inferioară. RSPV şi RIPV venele pulmonare drepte superioară şi inferioară55,56.

Combinarea tehnicilor de mapping 3D cu tehnicile de stimulare (entrainment) a dus la identifi carea zonei lente a macroreintrărilor atriale atipice ceea ce a deschis perspectiva extinderii indicaţiei de ablaţie prin radiofrecvenţă la aritmii altădată inabordabile ablaţiei prin tehnici convenţionale.

4. Tahicardii atriale focale Tahicardiile atriale reprezintă aproximativ 10% din totalul aritmiilor ce se

abordează în laboratorul de electrofi ziologie. Sunt mai frecvente la copii cu cord normal, sau cu cardiopatii congenitale. La adult sunt rar întâlnite şi se aso-ciază frecvent cu anomalii structurale cardiace57. Tahicardia atrială cu bloc atrio-ventricular este expresia clinică cea mai frecventă a intoxicaţiei digitalice. For-mele permanente de tahicardie atrială se pot complica cu tahicardiomiopatie58. Sunt tahicardii caracterizate printr-o activare atrială centrifugă, cu frecvenţă 100-250/min, având ca mecanism un focar ectopic atrial, activitate trigger sau o


micro reintrare atrială. La iniţierea sau perpetuarea tahicardiei nu participă nici nodul sinusal şi nici nodul atrioventricular.

Electrocardiografi c se înregistrează unde P separate de un interval izoelectric. Sunt tahicardii cu interval PR mai scurt comparativ cu intervalul RP. Intervalul PR este infl uenţat direct de frecvenţa tahicardiei. Morfologia undei P pe electro-cardiograma de suprafaţă este extrem de utilă în localizarea originii tahicardiei59, dar adesea este difi cil de interpretat datorită superpoziţiei undei P cu complexul QRS sau cu unda T precedente.

Originea tahicardiei atriale poate fi în orice regiune a miocardului atrial, dar cu predilecţie se găseşte de-a lungul cristei terminalis, la nivelul sinusului coro-nar, la nivelul venelor pulmonare, în septul interatrial, la nivelul triangulului Koch.

Tehnica ablativă a tahicardiei atriale focale s-a dezvoltat odată cu mijloacele de mapping ce au permis localizarea precisă a focarului ectopic: de la cateterele multipolare la cele duodecapolare şi ulterior la mijloacele de mapping 3D. Repe-rarea focarului ectopic înseamnă a repera primodepolarizarea atrială, în timpul tahicardiei atriale, sub forma unui potenţial atrial fracţionat cu durată mare şi amplitudine mică, ce precede cu cel puţin 30-40 ms debutul undei P pe electro-cardiograma de suprafaţă. Întreruperea unei tahicardii atriale permanente în timpul aplicaţiei de radiofrecvenţă, mai ales însoţită de o accelerare tranzitorie a foca rului ectopic reprezintă criterii importante de succes (Figura 15).

Terapia de ablaţie prin radiofrecvenţă a tahicardiei atriale ectopice prin tehnica de mapping convenţională are rezultate mai modeste comparativ cu rezultatele obţinute în ablaţia altor tipuri de tahicardii.

Mari studii efectuate în populaţia adultă84 sau pediatrică85,86 arătau o rată a succesului de 90%, respectiv 82%, cu o rată de recidive superioară la copil, până la 20%, comparativ cu adulţii 8%. O îmbunătăţire a ratei de succes până la 98% s-a obţinut odată cu introducerea noilor sisteme de mapping noncontact87.

Incidenţa complicaţiilor majore este scăzută: 1-2% în centrele experimentate şi include perforaţia cardiacă, lezarea nervilor frenici, disfuncţie de nod sinusal. Blocul atrioventricular poate apărea în cazul localizării focarului în septul atrial anterior, la vârful triangulului Koch.

Tratamentul prin ablaţie prin radiofrecvenţă reprezintă prima opţiune în cazul tahi cardiilor paroxistice cu caracter repetitiv şi în cazul tahicardiilor atriale cu tendinţă de permanentizare care au drept consecinţă tahicardiomiopatia, acea alte rare a funcţiei ventriculare stângi reversibilă după normalizarea frecvenţei car diace60. Tahicardia atrială poate duce la fenomene de tahicardiomiopatie încă din copilărie ceea ce impune ablaţia prin radiofrecvenţă la populaţia pediatrică, cu rezul tate comparabile cu cele obţinute la adult, dar cu o rată a complicaţiilor mai mare (5%) cu cât indicele de masă corporală al copilului este mai mic61.


Figura 15. Întreruperea unei tahicardii atriale, cristală superioară, în timpul aplicaţiei de radio frecvenţă, după o scurtă accelerare a focarului ectopic, confi rmând originea focală a tahicardiei. În stânga sus imaginea punctului de aplicaţie sub forma unui potenţial frag-mentat ce precede debutul undei P cu 30 ms. În dreapta sus imaginea radiologică PA a cate terului de ablaţie în regiunea cristală superioară şi a unui cateter cuadripolar situat în atriul drept inferior.

Consideraţii de calitatea vieţii şi raport cost-benefi ciu a procedurii ablativeObiectivul principal al tratamentului tahiaritmiilor supraventriculare rămâ ne

îmbunătăţirea calităţii vieţii. Studiile efectuate, chiar dacă în majoritate neran do-mi zate, arată că ablaţia prin radiofrecvenţă îmbunătăţeşte calitatea vieţii compa-rativ cu terapia farmacologică62. Atât tratamentul medicamentos cât şi cel abla-tiv îmbunătăţesc calitatea vieţii, totuşi controlul complet al simpto mato logiei se obţine în numai 33% dintre pacienţii trataţi medicamentos comparativ cu 74% dintre pacienţii care au benefi ciat de ablaţie prin radiofrecvenţă. La pacienţii cu crize frecvente de tahicardie paroxistică supraventriculară, terapia ablativă s-a do ve dit a fi mai efi cace şi mai puţin costisitoare comparativ cu terapia medica-men toasă63. Acelaşi studiu arată că, după cinci ani de urmărire, pacienţii ce au bene fi ciat de ablaţie prin radiofrecvenţă şi-au îmbunătăţit scorul de calitate a vie ţii, cu reducerea semnifi cativă a simptomelor comparativ cu pacienţii ce au conti nuat terapia antiaritmică. La cinci ani costurile cumulative pentru pacienţii


tra taţi medicamentos au fost ceva mai scăzute comparativ cu pacienţii trataţi prin radio frecvenţă 6249±1421 $/pacient vs 7507±1098 $/pacient.

Studiile de efi cienţă în tahicardiile paroxistice supraventriculare demonstrează superioritatea terapiei ablative. Rămâne ca viitorul să demonstreze efi cienţa aces-tei metode şi în ablaţii mai puţin convenţionale (fi brilaţia atrială, tahicardii ven-triculare şi fi brilaţia ventriculară).

Bibliografi e1. Cobb FR, Blumenschein SD, Sealy WC, et al. Successful surgical interruption of the

bundle of Kent in a patient with Wolff-Parkinson-White syndrome. Circulation. 1968 Dec;38(6):1018-29.

2. Huang SK, Bharati S, Graham AR, et al. Closed-chest catheter desiccation of atrioven-tricular jonction using radiofrequency energy – a new method of catheter ablation. J Am Coll Cardiol. 1987; 9:349-358.

3. Friedman PL, Dubuc M, Green MS, et al. Catheter cryoablation of supraventricular tachy cardia: results of the multicenter prospective “frosty” trial. Heart Rhythm. 2004 Jul;1(2):129-38.

4. Holman WL, Ikeshita M, Lease JG, et al. Cardiac cryosurgery: regional myocardial blood fl ow of ventricular cryolesions. J Surg Res. 1986 Nov;41(5):524-8.

5. Keane D. New catheter ablation techniques for the treatment of cardiac arrhythmias. Card Electrophysiol Rev. 2002 Dec;6(4):341-8.

6. Thornton AS, Jordaens LJ. Advances in the approaches to ablation of complex arrhy-thmias. J Cardiovasc Electrophysiol. Vol 18, pp S2-S10, Suppl 1, 2007.

7. Ndrepepa G. Three-dimensional electroanatomic mapping systems in Catheter ablation of cardiac arrhythmias. Schmitt C, Deisenhofer I, Zrener B (eds.). Steinkopff Verlag Darms tadt 2006, 55-77.

8. Packer DL. Three-dimensional mapping in interventional electrophysiology: techniques and technology. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005 Oct;16(10):1110-6.

9. Hoffmann E, Reithmann C, Nimmermann P, et al. Clinical experience with electro-ana tomic mapping of ectopic atrial tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 2002 Jan; 25(1):49-56.

10. Nakagawa H, Shah N, Matsudaira K, et al. Characterization of reentrant circuit in macro re entrant right atrial tachycardia after surgical repair of congenital heart disea se: isolated channels between scars allow “focal” ablation. Circulation. 2001 Feb 6;103(5): 699-709.

11. Zrenner B, Dong J, Schreieck J, et al. Delineation of intra-atrial reentrant tachycardia circuits after mustard operation for transposition of the great arteries using biatrial electro anatomic mapping and entrainment mapping. J Cardiovasc Electrophysiol. 2003 Dec;14(12):1302-10.

12. Pappone C, Rosanio S, Oreto G, et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmo-nary vein ostia: A new anatomic approach for curing atrial fi brillation. Circulation. 2000 Nov 21;102(21):2619-28.

13. Marchlinski FE, Callans DJ, Gottlieb CD, Zado E. Linear ablation lesions for control of unmappable ventricular tachycardia in patients with ischemic and nonischemic cardio-myopathy. Circulation. 2000 Mar 21;101(11):1288-96.

14. Markides V, Davies DW. New mapping technologies: an overview with a clinical perspec tive. J Interv Card Electrophysiol. 2005 Aug;13 Suppl 1:43-51.


15. Seidl K, Schwacke H, Zahn R, et al. Catheter ablation of chronic atrial fi brillation with non contact mapping: are continuous linear lesions associated with ablation success? Pacing Clin Electrophysiol. 2003 Feb;26(2 Pt 1):534-43.

16. Schilling RJ, Peters NS, Davies DW. Mapping and ablation of ventricular tachycardia with the aid of a non-contact mapping system. Heart. 1999 Jun;81(6):570-5.

17. Schilling RJ, Peters NS, Davies DW. Feasibility of a noncontact catheter for endocardial ma pping of human ventricular tachycardia. Circulation. 1999 May 18;99(19):2543-52.

18. Morton JB, Sanders P, Byrne MJ, et al. Phased-Array intracardiac echocardiography to guide radiofrequency ablation in the left atrium and at the pulmonary vein ostium. J Cardio vasc Electrophysiol. 2001 Mar;12(3):343-8.

19. Faddis MN, Chen J, Osborn J, et al. Magnetic guidance system for cardiac electro phy-siology: a prospective trial of safety and effi cacy in humans. J Am Coll Cardiol. 2003 Dec 3;42(11):1952-8.

20. Akhtar M, Jazayeri MR, Sra J, et al. Atrioventricular nodal reentry. Clinical, electrophy-siological, and therapeutic considerations. Circulation. 1993 Jul;88(1):282-95.

21. Tai CT, Chen SA, Chiang CE, et al. A new electrocardiographic algorithm using retro-grade P waves for differentiating atrioventricular node reentrant tachycardia from atrio-ventricular reciprocating tachycardia mediated by concealed accessory pathway. J Am Coll Cardiol. 1997 Feb;29(2):394-402.

22. Chen SA, Tai CT, Chiang CE, et al. Role of the surface electrocardiogram in the diagnosis of patients with supraventricular tachycardia. Cardiol Clin. 1997 Nov;15(4):539-65.

23. Inoue S, Becker AE. Posterior extensions of the human compact atrioventricular node: a neglected anatomic feature of potential clinical signifi cance. Circulation. 1998 Jan 20;97(2):188-93.

24. Sung RJ, Waxman HL, Saksena S et al. Sequence of retrograde atrial activation in pa tients with dual atrioventricular nodal pathways. Circulation. 1981 Nov;64(5):1059-67.

25. Ross DL, Johnson DC, Denniss AR, et al. Curative surgery for atrioventricular junctional (“AV nodal”) reentrant tachycardia. J Am Coll Cardiol. 1985 Dec;6(6):1383-92.

26. Haissaguerre M, Warin JF, Lemetayer P, et al. Closed-chest ablation of retrograde conduc tion in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia. N Engl J Med. 1989 Feb 16;320(7):426-33.

27. Kottkamp H, Hindricks G, Willems S, et al. An anatomically and electrogram-guided step wise approach for effective and safe catheter ablation of the fast pathway for elimination of atrioventricular node reentrant tachycardia. J Am Coll Cardiol. 1995 Apr;25(5):974-81.

28. Haissaguerre M, Gaita F, Fischer B, et al. Elimination of atrioventricular nodal reentrant tachycardia using discrete slow potentials to guide application of radiofrequency energy. Circulation. 1992 Jun;85(6):2162-75.

29. Jackman WM, Beckman KJ, McClelland JH, et al. Treatment of supraventricular tachycardia due to atrioventricular nodal reentry, by radiofrequency catheter ablation of slow-pathway conduction. N Engl J Med. 1992 Jul 30;327(5):313-8.

30. Scheinmann MM, Huang S. The NASPE preospective catheter ablation registry. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23(6):1020-1028.

31. Lee SH, Chen SA, Tai CT, et al. Atrioventricular node reentrant tachycardia in patients with a prolonged AH interval during sinus rhythm: clinical features, electrophysiologic


characteristics and results of radiofrequency ablation. J Interv Card Electrophysiol. 1997 Dec;1(4):305-10.

32. Akhtar M, Jazayeri MR, Sra J, et al. Atrioventricular nodal reentry. Clinical, electro phy-siological, and therapeutic considerations. Circulation. 1993 Jul;88(1):282-95.

33. Sorbo MD, Buja GF, Miorelli M, et al. The prevalence of the Wolff-Parkinson-White syn d rome in a population of 116,542 young males. G Ital Cardiol. 1995 Jun;25(6):681-7.

34. Ross DL, Uther JB. Diagnosis of concealed accessory pathways in supraventricular tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 1984 Nov;7(6 Pt 1):1069-85.

35. Dagres N, Clague JR, Lottkamp H, et al. Impact of radiofrequency catheter ablation of accessory pathways on the frequency of atrial fi brillation during long-term follow-up; high recurrence rate of atrial fi brillation in patients older than 50 years of age. Eur Heart J. 2001 Mar;22(5):423-7.

36. Weber H, Schmitz L. Catheter technique for closed-chest ablation of an accessory atrioventricular pathway. N Engl J Med. 1983 Mar 17;308(11):653-4.

37. Warin JF, Haissaguerre M, D’Ivernois C, et al. Catheter ablation of accessory pathways: technique and results in 248 patients. Pacing Clin Electrophysiol. 1990 Dec;13(12 Pt 1):1609-14.

38. Lesh MD, Van Hare GF, Schamp DJ, et al. Curative percutaneous catheter ablation using radiofrequency energy for accessory pathways in all locations: results in 100 con-secutive patients. J Am Coll Cardiol. 1992 May;19(6):1303-9.

39. Kuck KH, Schlüter M, Geiger M, et al. Radiofrequency current catheter ablation of accessory atrioventricular pathways. Lancet. 1991 Jun 29;337(8757):1557-61.

40. Kalbfl eisch SJ, Sousa J, el-Atassi R, et al. Repolarization abnormalities after catheter ablation of accessory atrioventricular connections with radiofrequency current. J Am Coll Cardiol. 1991 Dec;18(7):1761-6.

41. Lesh MD, Van Hare GF, Schamp DJ, et al. Curative percutaneous catheter ablation using radiofrequency energy for accessory pathways in all locations: results in 100 con-secutive patients. J Am Coll Cardiol. 1992 May;19(6):1303-9.

42. Morell S, Garcia Civera R, Ruiz Granell R, et al. Recurencias en la conduccion de vias accesorias auriculoventriculares tras la ablacion con radiofrequencia. Rev Esp Car-diol,1997; 50(sup 6): 24.

43. Hindricks G. The Multicentre European Radiofrequency Survey (MERFS): compli-cations of radiofrequency catheter ablation of arrhythmias. The Multicentre European Radiofrequency Survey (MERFS) investigators of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 1993 Dec;14(12):1644-53.

44. Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias--executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias).

45. Saoudi N, Cosio F, Waldo A, et al. Classifi cation of atrial fl utter and regular atrial tachycardia according to electrophysiologic mechanism and anatomic bases: a statement from a joint expert group from the Working Group of Arrhythmias of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. J Cardiovasc Electrophysiol. 2001 Jul;12(7):852-66.


46. Saoudi N, Nair M, Abdelazziz A et al. Electrocardiographic patterns and results of radio-frequency catheter ablation of clockwise type I atrial fl utter. J Cardiovasc Electrophysiol. 1996 Oct;7(10):931-42.

47. Cosio FG, López-Gil M, Goicolea A, et al. Radiofrequency ablation of the inferior vena cava-tricuspid valve isthmus in common atrial fl utter. Am J Cardiol. 1993 Mar 15;71(8):705-9.

48. Cauchemez B, Haissaguerre M, Fischer B, et al. Electrophysiological effects of catheter ablation of inferior vena cava-tricuspid annulus isthmus in common atrial fl utter. Circu-lation. 1996 Jan 15;93(2):284-94.

49. Poty H, Saoudi N, Nair M, et al. Radiofrequency catheter ablation of atrial fl utter. Fur ther insights into the various types of isthmus block: application to ablation during sinus rhythm. Circulation. 1996 Dec 15;94(12):3204-13.

50. Calkins H, Leon AR, Deam AG, et al. Catheter ablation of atrial fl utter using radio-frequency energy. Am J Cardiol. 1994 Feb 15;73(5):353-6.

51. Jaïs P, Shah DC, Haïssaguerre M, et al. Prospective randomized comparison of irrigated-tip versus conventional-tip catheters for ablation of common fl utter. Circulation. 2000 Feb 22;101(7):772-6.

52. Saxon LA, Kalman JM, Olgin JE, et al. Results of radiofrequency catheter ablation for atrial fl utter. Am J Cardiol. 1996 May 1;77(11):1014-6.

53. Anselme F, Saoudi N, Poty H, et al. Radiofrequency catheter ablation of common atrial fl utter: Signifi cance of palpitations and quality of life evaluation in patients with proven isthmus block. Circulation 1998;99:534-540.

54. Haïssaguerre M, Hocini M, Sanders P, et al. Catheter ablation of long-lasting persistent atrial fi brillation: clinical outcome and mechanisms of subsequent arrhythmias. J Cardio-vasc Electrophysiol. 2005 Nov;16(11):1138-47.

55. Weyerbrock S, Deisenhofer I. Atypical atrial fl utter in Catheter ablation of cardiac arrhy-thmias. Schmitt C, Deisenhofer I, Zrener B (eds.). Steinkopff Verlag Darmstadt 2006, 145-165.

56. Hocini M, Jaïs P, Sanders P, et al. Techniques, evaluation, and consequences of linear block at the left atrial roof in paroxysmal atrial fi brillation: a prospective randomized study. Circulation. 2005 Dec 13;112(24):3688-96.

57. Ruder MA, Davis JC, Eldar M, et al. Clinical and electrophysiologic characterization of auto matic junctional tachycardia in adults. Circulation. 1986 May;73(5):930-7.

58. Steinbeck G, Hoffmann E. ‘True’ atrial tachycardia. Eur Heart J. 1998 May;19 Suppl E:E10-2, E48-9.

59. Chen SA, Chiang CE, Yang CJ, et al. Sustained atrial tachycardia in adult patients. Electro physiological characteristics, pharmacological response, possible mechanisms, and effects of radiofrequency ablation. Circulation. 1994 Sep;90(3):1262-78.

60. Gallagher JJ. Tachycardia and cardiomyopathy: the chicken-egg dilemma revisited. J Am Coll Cardiol. 1985 Nov;6(5):1172-3.

61. Kugler JD, Danford DA, Deal BJ, et al. Radiofrequency catheter ablation for tachy-arrhythmias in children and adolescents. The Pediatric Electrophysiology Society. N Engl J Med. 1994 May 26;330(21):1481-7.

62. Bathina MN, Mickelsen S, Brooks C, et al. Radiofrequency catheter ablation versus medical therapy for initial treatment of supraventricular tachycardia and its impact on quality of life and healthcare costs. Am J Cardiol. 1998 Sep 1;82(5):589-93.

63. Goldberg AS, Bathina MN, Mickelsen S, et al. Long-term outcomes on quality-of-life and health care costs in patients with supraventricular tachycardia (radiofrequency catheter ablation versus medical therapy). Am J Cardiol. 2002 May 1;89(9):1120-3.


Evoluţia tehnicilor ablative în fi brilaţia atrială: de la trigger la substrat

Scurt istoric al evoluţiei tehnicilor ablative în FAChirurgia cardiacă a deschis orizontul larg al tratamentului invaziv al FA.

Primele descrieri ale operaţiei Maze şi validarea acestei metode au fost publicate la începutul anilor 90 de către Cox şi colaboratorii săi9,10. Lucrarea citată este cu atât mai importantă cu cât descrie în mod practic prin mapping detaliat epicardic inducerea şi formarea multiplelor circuite de reintrare cu implicaţii în înţelegerea mecanismului de declanşare şi menţinere a FA. Ideea de la care s-a pornit a fost aceea că nu pot coexista multiple circuite de reintrare într-o masă atrială dimi-nuată prin izolarea prin linii de ablaţie.

Plecând de la rezultatele favorabile raportate de Cox studii preliminarii au fost efectuate utilizând cateter ablaţia pe model animal11-13.

S-a trecut apoi la elaborarea unor tehnici de ablaţie liniară punct cu punct şi compartimentare a atriilor prin abord venos femural clasic pentru atriul drept şi transeptal pentru atriul stâng. Primul caz rezolvat cu succes prin aplicarea pro-cedurii tip Maze utilizând cateter ablaţia a fost publicat de Haissaguerre et al. în 199414; autorii au arătat că un pacient cu fi brilaţie atrială paroxistică a fost tratat cu succes prin trasarea a trei linii de ablaţie în atriul drept. În acest fel a fost intro dusă ablaţia liniară percutană iar extinderea leziunilor de ablaţie la nivelul atriului stâng a fost introdusă în anii următori.

Importanţa atriului stâng în fi ziopatologia şi succesul tehnicilor ablative a fost demonstrată tot de Haissagurre care a arătat că iniţierea fi brilaţei atriale se poate realiza prin focare ectopice situate în venele pulmonare15. Echipa de la Bordeaux a arătat că focare ectopice cu descărcare rapidă situate în venele pulmo-nare pot fi cauza directă a fi brilaţiei atriale paroxistice. Această observaţie cheie a adus o serie de clarifi cări asupra mecanismului de declanşare FA şi a relaţiei între substat şi trigger. Ablaţia focarelor ectopice din venele pulmonare a fost dez voltată rapid dar succesul raportat pentru tehnica de eliminare a ectopiilor nu a fost diferit de clasica ablaţie liniară. În ciuda succesului acut, tehnica a fost limitată de difi cultatea mappingului exact al focarului în cazul în care pacientul nu avea ectopii evidente sau opus avea focare multiple cu recurenţă mare sau chiar apariţia de noi focare după procedură. De asemenea incidenţa stenozei de vene pulmonare era mare16.

În ciuda acestor limitări, observaţia, conform căreia FA uneori poate fi tratată cu deosebit succes şi vindecată, a constituit un imbold puternic pentru electro-fi ziologi şi industria de tehnică medicală în domeniu. Noi strategii ablative au fost experimentate. Nu cu mult timp în urmă, Haissaguerre şi colaboratorii17 au descris rezultatele izolării segmentare a venelor pulmonare prin utilizarea pentru mapping a unor catetere speciale; aceste catetere tip „lasso“ sunt sub formă de


ansă, cu distanţă de 1 mm interelectrozi, pot analiza circular porţiunea iniţială proxi mală a venei pulmonare ţintă de ablaţie. Ipoteza de la care se pleacă este că, deşi musculatura venei pulmonare acoperă ostiumul în întregime, există căi preferenţiale de pătrundere a impulsurilor electrice astfel încât o ablaţie mini mă putând duce la deconectare. Secvenţa de activare ostială cu distribuţia perime-trică a potenţialelor de venă pulmonară a constituit metoda de mapping în timp ce ţinta de ablaţie constituie punctul cel mai precoce de activare. End point a fost consi derat deconectarea venei pulmonare. Riscul de stenoză de venă pulmonară a fost mult scăzut, în acelaţi timp rata de succes a crescut la 73%, dar cu recurenţă de 43% la 6 luni ceea ce a necesitat şedinţe multiple de ablaţie la unii pacienţi Totuşi, geometria neregulată şi frecvent atipică a VP ce favorizează alinierea defi ci tară a cateterului precum şi contactul de slabă calitate, explică rezultatele încă nesatis făcătoare şi eşecurile. Poziţia ostială a cateterului este foarte greu de apreciat.

Pentru depăşirea acestor noi limite, a fost propusă, odată cu rapida dezvoltare a tehnicilor 3D electroanatomice, ablaţia circumferenţială de VP în jurul ostiu-mului acestora prin realizarea unor linii de ablaţie circumferenţiale în miocardul de lucru atrial18. Aceată abordare tip „Pappone“ este distinctă de aceea a lui Haissaguerre prin faptul că se propune eliminarea mappingului detaliat al semna-lului electric, abordarea fi ind preponderent anatomică indiferent de localizarea triggerului în vena pulmonară (VP). Recurenţa unor triggeri multipli situaţi în VP este astfel prevenită chiar dacă noi focare se vor dezvolta în VP. Un avantaj în plus este adaptarea leziunii ablative la anatomia individualizată nefi ind necesare catetere tip „lasso“ preformate şi adaptate dimensiunii venei pulmonare ţintă. De asemenea, procedura anatomică este de preferat în cazul ostiumurilor comune de VP sau cu orientare atipică. Rata de succes raportată este de 85%. Interesant este că succesul este similar pentru FA paroxistică (86%) şi persistentă (83%). Acest fapt aduce argumente pentru ipoteza conform căreia tehnica Pappone ar avea acţiune nu numai pe trigger ci şi pe substrat, atfel încât aplicarea leziunilor RF duce şi la modifi carea structurii electrice de substrat a atriului stâng nu numai la simpla izolare a VP19. Această tehnică este încă grevată de complicaţii majore (tampo nadă, perforaţie etc.), dar în doar 0,8% din cazuri, după cum arată un studiu pe un lot mare de 251 pacienţi, din care 72 pacienţi cu FA permamentă. Nu s-au constatat stenoze de VP sau accidente tromboembolice în lotul amintit. La urmărirea pe termen lung, 80% din pacienţi nu au prezentat episoade de FA la un an (86% din pacienţii iniţial cu FA paroxistică şi 68% din cei cu FA perma-nentă).

În acelaşi studiu, Pappone arată că nu există o relaţie directă între rezultatul clinic şi deconectarea completă a VP, defi nită ca activitate electrică cu amplitudine sub 0,1 mV în interiorul leziunii circulare de ablaţie şi respectiv interiorul


VP. Interesant de remarcat este că singurul criteriu predictiv pentru succesul ablaţiei este valoarea ariei izolată de linia de ablaţie caracterizată de voltaj mic, raportată la aria totală a atriului stâng. Cu cât această arie este mai mare cu atât mai mare este şi „cantitatea de substrat“ izolată deci şi probabilitatea de a reduce recurenţele. Toate aceste rezultate atestă că tehnica de ablaţie Pappone este efi cace şi evită procedurile de lungă durată care necesită mapping difi cil. De asemenea, absenţa corelaţiei între rezultatele clinice şi caracterul complet al leziunii de ablaţie poate indica faptul că izolarea focarelor situate în VP poate să nu fi e singurul mecanism de vindecare în FA. Este de asemenea posibil ca ablaţia atunci când este efi cace să acţioneze prin modifi carea substratului în aşa fel încât FA să nu poată fi susţinută odată declanşată.

Tehnici de ablaţie percutană în FAProcedurile de ablaţie bazate pe cateter cu abord periferic au fost dezvoltate

pentru a reproduce şi îmbunătăţi rezultatele excelente obţinute în chirurgie.

Ablaţia de focar şi izolarea segmentară a venelor pulmonare: tehnici electroanatomiceIndicaţia de ablaţie

Ablaţia FA paroxistică de vene pulmonare este în prezent indicată pacienţilor intens simptomatici, cu eşec la cel puţin două medicamente antiaritmice şi episoa-de frecvente. La aceşti pacienţi riscul episoadelor de FA este de 3% evenimente embolice pe an, precum şi mortalitate crescută. De asemenea, trebuie precizat că strategia ablaţiei de vene pulmonare este net superioară ablaţiei de căi normale şi implant de stimulator.

Defi nirea venei pulmonare „aritmogenice”

Recunoaşterea rolului jucat în iniţierea FA de către extensiile musculare mio cardice în venele pulmonare a furnizat o nouă perspectivă în strategia trata-mentului. Publicarea observaţiilor lui Haissaguerre a demonstrat pentru prima dată că este posibilă tratarea pacienţilor cu FA paroxistică prin ablaţie RF prin eli minarea ectopiilor declanşatoare de aritmie.

O venă pulmonară (porţiunea de la ostium la ramifi caţie) este defi nită ca fi ind „aritmogenică“ dacă există focar ectopic evident, cu ectopii izolate sau multiple cu sau fără conducere atrială. Astfel, tehnica de ablaţie focală iniţial descrisă de Haissaguerre15 urmărea eliminarea prin aplicarea curentului de radiofrecvenţă a acestor ectopii. De remarcat că transmiterea impulsului de la ectopia din vena pulmonară la atriul stâng este decremenţială, ceea ce explică de ce descărcări cu cuplaj rapid pot să nu fi e conduse la miocardul atrial, astfel nefi ind evidente. Chiar şi o singură ectopie care produce o secvenţă potenţial venă pulmonară-atriu poate demasca o venă pulmonară aritmogenică.


Figura 1. Mapping endocavitar pentru determinarea situsului de ablaţie la un pacient cu fi brilaţie atrială paroxistică cu focar ectopic evident în segmentul iniţial al venei pulmonare stângi superioare în interiorul acesteia; se observă potenţiale rapide caracteristic pentru focar situat în vena pulmonară (*) şi a potenţiale “far fi eld” (potenţiale “îndepărtate”, lente, atriale - A). Derivaţii ECG de suprafaţă II, V1, derivaţii endocavitare ABLd SCP, SCM, SCD. Se observă succesiunea de depolarizare SCD-SCM-SCP.

Figura 2. Imagine radiologică anteroposterior cu poziţia sondelor pentru ablaţie segmentară în vena pulmonară stângă superioară; se poate observa sonda quadripolară de sinus coronar (abord superior vena jugulară) utilizată pentru stimulare şi demascarea potenţialelor de venă pulmonară. De asemenea, se observă sonda tip lasso şi ablaţie (abord traseptal).

Demonstrarea unor focare multiple situate în aceeaşi venă pulmonară a deter-minat introducerea mappingului circumferenţial al venei pulmonare folo sind un cateter multielectrod, obişnuit decapolar tip lasso (Lasso, Biosense Webster)


(Figura 1). Acest tip de cateter (Figura 2) permite un mapping perimetric complet şi docu men tează distribuţia focarelor. Electrogramele sunt înregistrate simultan pe sonda lasso, aspectul potenţialului de venă pulmonară fi ind caracterizat de defl exiu ne rapidă.

În cazul pacienţilor care nu au focar ectopic evident, sau ectopiile sunt rare, au fost propuse manevre de provocare: manevre vagale, stimulare overdrive urma tă de pauză, isoproterenol şi adenozin trifosfat.

Ablaţia în ritm sinusal în absenţa manifestării focarului ectopic (deci în absen-ţa potenţialului de venă pulmonară) se realizează pe principiul demascării PVP. Astfel, stimularea sinusului coronar distal produce depolarizarea atrială şi sepa-rarea PVP de celelalte electrograme de origine atrială (inclusiv electrograma ure-chiuşei stângi). Se poate vorbi în acest fel de demascarea spontană şi în stimu lare a PVP (Figura 3).

Figura 3. Reprezentare schematică a atriului stâng şi vena pulmonară stângă superioară (VP), cu modul de demascare a potenţialului de venă pulmonară, spontan (stânga) şi în stimulare (dreapta) Abrevieri: SC = sonda de sinus coronar, PVP * = potenţial venă pulmonară cu aspect de potenţial rapid, A = electrogramă atrială “farfi eld” (aspect potenţial lent), S = spike sau artifact de stimulare SC.

Primodepolarizarea electrogramelor înregistrate pe sonda lasso indică crite-riul electric de ablaţie (Figura 4) în timp ce numărul de dipoli care înregistrează po tenţialul de venă pulmonară defi nesc extensia perimetrului de venă pulmonară acoperit de reţea musculară (extensie miocardică). Înregistrarea limitată pe doar un singur dipol a potenţialului de venă pulmonară arată doar prezenţa unor fas-cicole izolate care transmit preferenţial impulsurile ectopice, fi ind mai uşor de eli minat prin ablaţie.


Aplicarea secvenţială a curentului RF se face în puncte de primodepolarizare, succesiv, urmărindu-se eliminarea PVP. În timpul aplicării tirurilor de ablaţie se poate remarca modifi carea aspectului şi localizarea dipolului de primodepo la ri-zare, motiv pentru care, în consecinţă, se va schimba şi ţinta de ablaţie (Figura 4). Astfel, eliminarea completă sau disocierea conducerii A-PVP poate necesita un număr va riabil de aplicaţii de radiofrecvenţă.

Figura 4. Înregistrare endocavitară pe sonda lasso pentru ablaţie segmentară de venă pulmonară. Stimularea sinusului coronar distal produce demascarea potenţialului de venă pulmonară (*PVP). Electrogramele atriale A sunt de tip “far fi eld” ceea ce atestă poziţia son-dei de ablaţie în interiorul venei pulmonare. Primodepolarizarea PVP este situată pe cana-lul 9-10. Se remarcă modifi carea aspectului electrogramelor (primodepolarizare 7-8) după aplicarea curentului RF, până la dispariţia completă a PVP.

Procedura originală de ablaţie de focar de vene pulmonare a fost asociată cu o incidenţă de 8% a stenozei de vene pulmonare, defi nită ca o scădere de cel puţin 50% a diametrului lumenului şi, respectiv, 16% pentru o diminuare a dia-metru lui de cel puţin 25%20. Aceste modifi cări sunt corelate cu mortalitate cres-cută şi patologie severă, difi cil de tratat21. Din aceste motive s-au adoptat soluţii varia te pentru evitarea acestor complicaţii de la scăderea energiei curentului de RF, folosirea cateterelor cu răcire activă (“cooling catheter”), folosirea ultra-sonografi ei intracardiace de monitorizare sau schimbarea sursei de ablaţie – crio-ablaţia22,23.


Ablaţia fi brilaţiei atriale iniţiate prin focar ectopic cu origine în afara venelor pulmonare.

Eşecul ablaţiei în venele pulmonare poate fi cauzată de prezenţa focarelor ectopice situate în atriul drept (vena cavă superioară, crista terminalis, sept), atriul stâng (perete posterior sau tavanul acestuia), sinusul coronar sau ligamentul Marshall. Demonstrarea mecanismului de iniţiere şi a efi cacităţii ablaţiei în aceste zone a fost publicată recent într-un studiu pe un lot important de pacienţi (n=68) cu fi brilaţie atrială paroxistică refractară la tratament antiaritmic cu eşec pen tru o medie de 3 preparate medicamentoase24.

Tehnica de izolare anatomică a venelor pulmonareProcedurile Pappone

Sueda et al.25 au publicat observaţii cu implicaţii practice importante la pa-cienţii cu FA care sunt adresaţi pentru intervenţie chirurgicală pe valva mitrală. Autorii au arătat că activitatea atrială rapidă, organizată, avea origine în venele pulmonare şi peretele posterior al atriului stâng. Benussi et al. au demonstrat ulterior că aplicarea ablaţiei RF în jurul venelor pulmonare la astfel de pacienţi poate duce la restabilirea ritmului sinusal26.

Urmare fi rească a acestor descoperiri, Pappone et al. au propus o nouă abordare a tehnicilor de ablaţie percutană care are ca scop crearea unor linii de ablaţie circumferenţială în jurul venelor pulmonare la nivel ostial18. Această tehnică a fost aplicată utilizând un sistem de mapping nonfl uoroscopic, care generează o hartă tridimensională electroanatomică. În acest prim studiu au fost incluşi 26 pacienţi, din care 12 prezentau FA permanentă. Succesul a fost de 85% pentru interval mediu de urmărire de un an.

Această tehnică predominant anatomică poate fi utilizată independent de caracterul paroxistic, persistent sau permanent al FA. Nu este necesară analiza de secvenţă de activare a electrogramelor ci doar aprecierea amplitudinii voltajului în aria circumscrisă de ablaţie (Figura 4).

Reamintim că rezultatul clinic şi deconectarea completă a VP este defi nit ca activitate electrică cu amplitudine mică în interiorul zonei de ablaţie, iar criteriul predictiv pentru succesul ablaţiei este valoarea ariei izolată de linia de ablaţie caracterizată de voltaj mic. O altă observaţie importantă este că scăderea voltajului în interiorul zonei circulare de ablaţie se corelează pozitiv cu dispariţia potenţialelor de venă pulmonară.

Au fost publicate studii pe un număr crescând de pacienţi21 care au fost trataţi prin această procedură, cu rezultate excelente. Complicaţiile sunt rare şi includ lichid pericardic (0,8%), tamponadă (0,6%), stenoză de venă pumonară şi foarte rar perforare cu penetraţie esofagiană27,28.


Figura 5. Izolarea venelor pulmonare: verifi care postablaţie. Imagine posterioară (se observă imaginea tridimensională a cordului în sânga imaginii). Se remarcă punctele de ablaţie ce înconjoară ostiile celor patru vene pulmonare. Verifi carea amplitudinii semnalului electric arată valori mici de sub 0,5 mV (culoare verde-roşu, pe scala de amplitudine) în ariile situate în interiorul zonelor circumscrise de liniile de ablaţie, în timp ce peretele posterior sau inferior prezintă electrograme cu aplitudine mai mare de 1 mV (culoare roz închis).

Procedura anatomică este bazată pe ipoteza, deja verifi cată, că venele pul-mo nare şi aria adiacentă lor este în mare măsură responsabilă de iniţierea şi menţinerea FA. Se poate spune că tehnica Pappone de izolare anatomică a ori-ginii venelor pulmonare se adresează unor mecanisme multiple care sunt impli-cate în fi ziopatologia FA; astfel s-a demonstrat că această tehnică duce la eli-mi narea PVP şi instalarea unui bloc de ieşire pentru ectopiile situate la ni ve lul ve ne lor pulmonare. Mai mult, excluderea electrică a ariei periostiale, zonă cu arhi tec tură complexă, duce la eliminarea potenţialelor circuite locale de rein-trare, ca şi a mecanismului de rotor, sugerat de descrierea prin mapping deta liat în aria peretelui posterior al atriului stâng a unor cicluri foarte scurte (poten ţia-le electrice rapide, organizate). De asemenea un alt mecanism propus pen tru a expli ca efi cacitatea ablaţiei este acela al modifi cării unor structuri impli cate în regla rea tonu sului autonom29, posibil şi ligamentul Marschall, a cărui între ru-pere pre vine experimental inductibilitatea prin isoproterenol a FA30. Toate aceste argumente îndreptăţesc opinia că tehnica Pappone duce la remodelare electro-anatomică a atriului stâng.


Ablaţia prin curent de radiofrecvenţă pentru modifi carea substratuluiTehnica de ablaţie liniară

Rezultatele operaţiei Maze9,10 au reprezentat un impuls în plus pentru electro-fi ziologi în încercarea de a realiza leziuni liniare în ambele atrii utilizând tehnici percutane de ablaţie prin curent de radiofrecvenţă (RF). Ablaţia liniară are scopul de a compartimenta atriul şi de a bloca propagarea frontului de undă în zone unde se poate produce macroreintrare şi se realizează întotdeuna cu conectarea la o zonă naturală de bloc. Zonele naturale de bloc sunt inelul mitral, tricuspidian, inserţiile venoase în atrii: vena cavă inferioară, superioară, venele pulmonare.

Ablaţia liniară a fost iniţial limitată la atriul drept deoarece complicaţiile (acci dente tromboembolice, perforare miocardică sau tamponadă, deteriorare valvulară) au fost considerate mai puţine şi mai uşoare decât cele pentru atriul stâng. Primul caz este raportat de echipa de la Bordeaux14; dar studiile următoare31 au arătat o rată de succes a ablaţiei liniare în atriul drept mică (33%). Rezultatele promiţătoare au fost publicate pe serii restrânse şi de alţi autori în ceea ce priveşte compartimentarea atriului drept32,33.

Necesitatea extinderii leziunilor de ablaţie la nivelul atriului stâng a fost demonstrată de importanţa majoră pe care o joacă în geneza FA25,26; aceasta a fost analizată în cadrul unor studii de mapping la pacienţi cu patologie de valvă mitrală care prezentau circuite de reintrare şi focare ectopice în peretele posterior al atriului stâng şi mai puţin în atriul drept.

Astfel, în ciuda riscurilor descrise, la care se adaugă riscurile puncţiei transep-tale, s-a demonstrat pentru prima dată, efi cacitatea şi siguranţa ablaţiei în atriul stâng34. În acest studiu pe 19 pacienţi, restaurarea ritmului sinusal a fost pe ter-men lung pentru 60% din subiecţi. Compartimentarea AS a fost realizată cu ajuto-rul unor linii de înconjur şi izolare a venelor pulmonare, în timp ce liniile de compartimentare în atriul drept au fost intercave şi în istmul cavotricuspidian. Un pas înainte a fost reprezentat de folosirea de către autori a sistemului de mapp-ing nonfl uoroscopic electroanatomic tridimensional care a permis o scurtare impor tantă a timpului de scopie şi reducere a duratei totale de procedură. De ase-menea, sistemul a permis descoperirea de noi criterii de electrofi ziologie pentru stratifi carea riscului de recurenţă şi pentru validarea caracterului complet al leziu-nilor realizate.

Alte studii35,36 au raportat serii de pacienţi cu proceduri complexe de comparti-mentare biatrială, dar este de remarcat durata lungă a intervenţiilor de ablaţie per-cutană pentru trasarea liniilor de ablaţie.

Aceste proceduri sunt consumatoare de timp, necesită timpi lungi de fl uoro-sopie şi sunt difi cile din punct de vedere tehnic. De asemenea, s-a dovedit că dis-continuitatea liniei de ablaţie poate avea efect proaritmic, mai ales prin crearea


unor zone de conducere lentă sau istmuri de reintrare, iar incidenţa complicaţiilor în studiile descrise este importantă. Aceste argumente au făcut ca indicaţia de procedură Maze pe cale percutană să fi e discutabilă, dar este de remarcat intro-ducerea tehnicilor de mapping noncontact pentru ghidarea liniilor de ablaţie şi eliminarea discontinuităţii acestora37,38.

Tehnica de ablaţie în zone de conducere lentăTehnicile noi de ablaţie a FA care s-au dezvoltat în ultima decadă, descrise mai

sus, sunt considerate deja „clasice“. În ciuda validării tehnicilor de ablaţie legate de izolarea focarelor situate în venele pulmonare, rămân incomplet elucidate câteva mecanisme: modul în care FA odată iniţiată se menţine, FA nondependentă de venele pumonare, relaţia între substrat şi declanşarea/menţinerea FA. Abordarea clasică a ablaţiei substratului prin compartimentarea atrială nu aduce clarifi cări suplimentare.

În această ordine de idei, echipa de electrofi ziologi condusă de Nademenee descrie o nouă abordare39 în cateter ablaţia FA care constă pe scurt în eliminarea electrogramelor atriale fragmentate complexe identifi cate prin utilizarea sistemu-lui de mapping tridimensional contact CARTO (Biosense, Webster). Studiul descrie 64 pacienţi cu FA cronică şi 57 pacienţi cu episoade FA paroxistică. Remarcabil este că 79 pacienţi au prezentat boală structurală cardiacă.

Distribuţia zonelor de fragmentare complexă a fost: septul interatrial, venele pulmonare, inelul mitral şi tavanul atriului stâng. Eliminarea electrogramelor fragmentate a dus la dispariţia FA la 115 din 121 pacienţi şi prevenţia acesteia (follow-up de un an) la 76% după prima procedură şi 91% pacienţi după o a doua procedură. Complicaţiile procedurilor au fost severe la cinci pacienţi (bloc total atrioventricular, tamponadă, accident vascular cerebral, edem pulmonar acut sever tranzitor).

Mecanismul prin care ablaţia ghidată pe eliminarea electrogramelor fragmen-tate complexe duce la prevenirea recurenţelor FA nu este bine cunoscut. Este stabilit faptul că în fi ziopatologia iniţierii şi menţinerii FA este implicată condu-cerea decremenţială intra- şi interatrială. Astfel, prof. Wellens şi Allesie au descris magistral în articolul realizat de Konings la Institutul de Cercetări din Maastricht (Olanda) că electrogramele fragmentate sunt înregistate în zone de conducere lentă sau zone de pivot, unde frontul de depolarizare îşi schimbă radical direcţia generând reintrare40. Se poate specula că mecanismul prin care acestă strategie ablativă este efi cace ţine de eliminarea substratului generator de reintrare. Datele furnizate de Nademanee et al. oferă o dovadă în sprijinul ipotezei că ariile de fragmentare electrică sunt zone critice pentru FA. Aceste zone de ţesut atrial sunt ţintă de ablaţie iar odată eliminate, ciclul FA creşte şi aritmia nu mai poate fi susţinută.


O tehnică similară de ablaţie FA pentru modifi carea substratului punctual în zone de conducere lentă este descrisă de Jose Prachon et al.41. Prin studierea spec trului ce compune semnalul electrogramelor atriale utilizând transformările Fourier, autorii defi nesc două tipuri de ţesut muscular atrial: compact şi fi brilar. Ţesutul atrial compact este majoritar şi este caracterizat prin frecvenţă funda-mentală unică de valoare mică, în timp ce ţesutul atrial fi brilar are semnal electric cu cel puţin 3 frecvenţe (una fundamentală plus două armonice). Aspectul electro-gramei fi brilare este fragmentat (Figura 6).

A BFigura 6. Electrograme atriale de tip compact (A) şi fi brilar (B).

Substratul FA, în viziunea autorilor, poate fi reprezentat de zonele musculare atriale de tip fi brilar, care contribuie decisiv la dezorganizarea frontului de undă prin conducere decremenţială. Studiul descrie o nouă tehnică de ablaţie FA bazată pe eliminarea potenţialelor de tip fi brilar, arii denumite „cuiburi de FA“ („AF nests”). Au fost incluşi 40 pacienţi, 20 cu FA paroxistică, 14 FA persistentă şi 6 pacienţi grup control. De remarcat că pacienţii din grupul martor nu au avut „cuiburi FA“.

Scopul principal a fost eliminarea aspectului de electrogramă fi brilară, fără a urmări crearea unor linii de bloc. De asemenea atenuarea semnifi cativă a sem-na lului de înaltă frecvenţă şi transformarea spectrului în aspect normal a fost considerat succes al eliminării „cuibului de FA“. Localizarea acestora a fost: sept interatrial, ostium superior sau inferior de vena pulmonară stângă/dreaptă supe-rioară, tavan atriu stâng, crista terminalis, inserţiile de vene cave.

Pentru un follow-up mediu de 10 luni, 32 pacienţi (94%) nu au prezentat recidivă de aritmie. Metoda prezentată este aparent extrem de efi cientă, are avantajul reducerii timpului total de procedură, cu risc scăzut de stenoză de venă


pulmonară, tamponadă sau trombembolie, având în vedere tirurile neagresive care nu produc distrucţii masive fi ind sufi cientă şi schimbarea spectrului cu eliminarea armonicelor. Totuşi autorii subliniază necesitatea unui mapping amănunţit pentru evitarea unor ablaţii incomplete, de unde eventuala necesitate a introducerii pe viitor a unui sistem de mapping dedicat acestui tip de ablaţie.

Principalele evoluţii tehnologice în cateter ablaţia FADin punct de vedere tehnologic, în afara confi rmării sistemelor de mapping

3D electroanatomic Biosense şi a mappingului noncontact, există 2 perspective de avans important cu impact în practica clinică pentru următorii ani: imagistica RMN şi tehnologii alternative ca şi sursă de ablaţie.

Terapia ghidată prin integrarea imaginilor tridimensionale RMN / CT în sistemul de mapping 3DProcedura de ablaţie prin mapping electroanatomic 3D se bazează pe recons-

trucţia în câmp magnetic a anatomiei cavităţii studiate cu ajutorul sondei de abla-ţie-mapping. Imaginea tridimensională obţinută este aproximativă şi depinde de experienţa echipei şi de acurateţea achiziţionării punctelor. Necesitatea unei imagini tridimensionale reale şi perfecte pentru succesul ablaţiei este evidentă. De aceea integrarea imaginilor de reconstrucţie tridimensională RMN sau CT în timp real în sistemul de mapping 3D este un avans tehnologic cu implicaţii majore. Respectarea variaţiilor individuale de anatomie a originii venelor pulmo-nare este importantă pentru siguranţa şi succesul ablaţiei FA.

Din punct de vedre practic harta tridimensională a cavităţii studiate se realizea-ză punct cu punct, prin achiziţionarea punctelor direct pe harta preformată RMN / CT utilizând un soft special. Procesul de terapie ablativă ghidată de imagine are 4 etape: 1. achiziţionarea imaginilor anatomice bidimensionale seriate. 2. pro cesarea datelor cu extragerea informaţiilor relevante pentru procedură (atriu stâng, vene pulmonare şi distribuţia principalelor ramuri). 3. înregistrarea şi vali-darea punctelor de mapping electroanatomic pe harta deja formată. 4. vizua liza-rea în timp real a cateterului şi manipularea acestuia ghidat de această recons-truc ţie tridimensională reală. Sistemul de mapping electroanatomic integrat se numeş te „Cardiomerge“; este important de menţionat că imaginea este inclusiv disponibilă din perspectivă „internă“, cu vizualizarea din interior a atriului stâng şi iden tifi carea precisă a antrului venei pulmonare, imaginea tridimensională putând fi „privită“ din diferite perspective. De asemenea, sistemul memorează punctele de ablaţie astfel că se poate aprecia continuitatea şi forma liniei circulare de ablaţie. Posibilitatea integrării unor imagini a structurilor învecinate (ca de exemplu esofagul etc.) duce la scăderea complicaţiilor.


Dispozitivele de ablaţie cu balon pentru izolarea rapidă a venelor pulmonare Difi cultăţile întâmpinate în realizarea din punct de vedere tehnic a ablaţiei

liniare punct cu punct au impus necesitatea căutării unor soluţii alternative pentru scurtarea procedurii, pe de o parte, şi pentru îmbunătăţirea calităţii şi siguranţei leziunilor create. Deşi au fost introduse catetere de ablaţie cu puncte multiple, tehnica ablaţiei se dezvoltă spre realizarea unor leziuni rapide cu ajutorul unor dipozitive revoluţionare tip balon prin utilizarea unor surse de energie diferite, încă în faza de experiment pe animal: 1. criobalon cateter ablaţia 2. laser balon cateter ablaţia 3. ultrasunete de mare densitate. Aceste tehnici de ablaţie nu sunt validate dar avantajul principal este rapiditatea şi siguranţa procedurii cu număr total minim de leziuni.

Fried NM, Tsitlik A, Rent KC, Berger RD, Lardo AC, Calkins H, Halperin HR. Laser ablation of the pulmonary veins by using a fi beroptic balloon catheter: implications for treatment of paroxysmal atrial fi brillation. Lasers Surg Med. 2001;28(3):197-203.Natale A, Pisano E, Shewchik J, Bash D, Fanelli R, Potenza D, Santarelli P, Schweikert R, White R, Saliba W, Kanagaratnam L, Tchou P, Lesh M.First human experience with pulmonary vein isolation using a through-the-balloon circumferential ultrasound ablation system for recurrent atrial fi brillation.Circulation. 2000 Oct 17;102(16):1879-82.

ConcluziiTehnicile ablative în fi brilaţia atrială au evoluat rapid de la stadiul experimental

la ceea ce numim rutină clinică în multe centre din lume. Efi cacitatea procedurii atinge o medie redutabilă în timp ce siguranţa procedurii este bună cu un profi l de risc în scădere încât constituie o alternativă de tratament validată pentru pacienţii simptomatici la care s-a demonstrat eşecul tratamentului medicamentos. Dezvoltarea rapidă a noilor tehnologii în domeniu ne lasă să întrevedem o dezvoltare importantă şi generalizare a procedurilor de ablaţie de fi brilaţie atrială care va fi disponibilă şi în centre mai puţin experimentate şi renumite. Toate aceste evoluţii vor aduce o mai bună înţelegere a fi ziopatologiei şi mecanismului complex de prevenţie, declanşare, menţinere şi eliminare a fi brilaţiei atriale.

Mai mult, odată cu publicarea în JAMA, iunie 2005, a primului studiu rando-mizat în care ablaţia FA este demonstrată ca având o incidenţă mai mică a recu-renţei aritmiei şi spitalizărilor – calităţii de viaţă comparativ cu terapia conven-ţională, se poate spune că asistăm la un punct de cotitură. Astfel, intrăm în era în care ablaţia FA poate fi considerată ca terapie de primă intenţie, mai ales având în vedere rezultatele studiilor AFIRM şi RACE care au arătat că benefi ciul resta bi lirii şi păstrării ritmului sinusal este neutralizat şi invalidat de efectele ad-verse sau mortalitatea asociată medicamentelor antiaritmice, mai ales la pa cien-ţii cu boală structurală cardiacă. Ablaţia FA evită tratamentul antiaritmic şi are avantajul unui risc scăzut pe termen lung, odată trecută etapa terapiei ablati ve.


Bibliografi e1. Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, Prevalence, age distribution, and gender

of patients with atrial fi brillation: Analysis and implications. Arch Intern Med 1995; 155:469-473

2. Levy S, Breithardt G, Campbell RWF: Atrial Fibrillation: Current knowledge and reco-mmendations for management. Eur Heart J 1998;19:1294-1320

3. Prystowsky EN, Benson DW, Fuster V: Management of patients with atrial fi brillation: A statement of Healthcare Professionals from the subcommittee on electrocardiogrophy and electrophysiology, American Heart Association. Circulation 1996;93:1262-1277

4. Langberg JJ, Chin M, Schamp DJ: Ablation of the atrioventricular junction with radio-freq uency current energy using a new electrode catheter Am J Cardiol 1991;67:142-147

5. Williamson BD, Man KC, Daoud E, et al: Radiofrequency catheter modifi cation of atrioventricular conduction to control ventricular rate during atrial fi brillation N Eng J Med 1994;331:910-917

6. Coplen SE, Antman EM, Berlin JA, et al: Effi cacy and safety of quinidine therapy for maintenance of sinus rhythm after cardioversion. A meta-analysis of randomized control trials. Circulation 1990; 82:1106-1116

7. Flacker GC, Blackshear JL, McBride R, et al: Antiarrhythmic drug therapy and cardiac mortality in atrial fi brillation. J Am Coll Cardiol 1992;20:527-532

8. Scheinman MM, Morady F. Non-pharmacologic approaches to atrial fi brillation Circu-lation 2001;103:2120-2125

9. Cox JL, Boineau JP, Schuessler RB, et al. Review of surgery for atrial fi brillation J Cardiovasc Electropphysiol 1991; 101:569-583

10. Cox JL, Canavan TE, Schuessler RB, et al The surgical treatment of atrial fi brillation. Intraoperative electrophysilogic mapping and description of the electrophysilogic basis of atrial fl utter and atrial fi brillation. J Cardiovasc Surg 1991;101:406-26

11. Elvan A, Pride HP, Eble JN, Zipes DP. Radiofrequency catheter ablation of the atria reduces inducibility and duration of atrial fi brillation in dogs. Circulation. 1995; 91: 2235-2244.

12. Sih HJ, Berbari EJ, Zipes DG. Epicardial maps of atrial fi brillation after linear ablation lesions. J Cardiouasc Elec trophysiol 1997; 8: 1046-1054.

13. Elvan A, Huang X, Pressler ML, Zipes DG. Radio frequency catheter ablation of the atria eliminates pacing induced sustained atrial fi brillation and reduces Connexin 43 in dogs. Circulation 1997; 96: 1675-1685

14. Haissaguerre M, Gencel L, Fischer B et al. Successful catheter ablation of atrial fi brillation. J Cardiouasc Elec trophysiol 1994; 5: 1045-1052

15. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al: Spontaneous initiation of atrial fi brillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins N Eng J Med 1998;339:659-666

16. Chen SA, Hsich MH, Tai CT et al: Initiation of atrial fi brillation bz ectopic beats originating from the pulmonary veins. Circulation 1999; 100:1879-1886

17. Haissaguerre M, Shah DC, Jais P, et al: Electrophysiological breakthroughs from the left atriul to the pulmonary veins. Circulation 2000; 102: 2463-2465

18. Pappone C, Rosanio S, Oreto G et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmo-nary vein ostia. A new ana tomic approach for curing atrial fi brillation. Circulation 2000; 102:2619-2628

19. Pappone C, Oreto G, Rosanio S et al. Atrial electronatomic remodeling after circumferen-tial radiofrequency pulmonary vein ablation. Circulation 2001; 104: 2539-2544


20. Gerstenfeld EP, Guerra P, Sparks PB, Hattori K, Lesh MD. Clinical outcome after radiofrequency catheter ablation of focal atrial fi brillation triggers. J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:900-8

21. Ernst S, Ouyang F, Goya M, et al. Total pulmonary vein occlusion as a consequence of catheter ablation for atrial fi brillation mimicking primary lung disease. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:366-70

22. Scholten MF, Kimman GJ, Janse PA, Thornton AS, Theuns DAMJ, Jordaens U. Elec-trical isolation of pulmonary veins using cryothermal energy. Neth Heart J 2003; 11: 453-8

23. Marrouche NF, Martin DO, Wazni 0, et at. Phased-array intracardiac echocardiography moni toring during pulmo nary vein isolation in patients with atria[ fi brillation: impact on outcome and complications. Circulation 2003; 107:2710-6

24. Catheter Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation Initiated by Non-Pulmonary Vein Ectopy. Wei-Shiang Lin, Ching-Tai Tai, Ming-Hsiung Hsieh, et al Circulation. 2003;107:3176-3183

25. Sueda T, Nagata H, Shikata H et al. Simplre left atrial procedure for chronic atrial fi bri-lla tion associated with mitral valve disease. Ann Thorac Surg 1996; 62: 1070-1075

26. Benussi S, Pappone C, Nascimbene S et al. A simple way to treat chronic atrial fi bri-llation during mitral valve surgery: the epicardial radiofrequency approach. Eur J Cardio thor Surg 2000; 17: 524-529

27. Pappone C, Oreto G, Ficarra E, et al. Clinical outcome and predictors of suc cess after radio frequency circumferential ablation of pulmonary vein ostia in patients with atrial fi brillation. Pacing Clin Electrophysiol 2001;24:540.

28. Santinelli V, Dicandia C, Vicerdomini G, et al. Safety and feasibility of cir cumferential radio frequency lesions around pulmonary vein ostia. Pacing Clin Electrophysiol 2001;24:541.

29. Pappone C, Oreto G, Rosanio S et al. Atrial electrical re modeling after circumferential radiofrequency pulmonary vein ablation. Effi cacy of an anatomic approach in a large cohort of patients with atrial fi brillation. Circulation 2000; 104:2539-2544

30. Katritsis D, Ioannidis JPA, Anagnostopoulos CE et al. Identifi cation and catheter abla-tion of extracardiac and intracardiac components of ligament of Marshall tissue for treat-ment of paroxysmal atrial fi brillation. J Cardioaasc Electrophysiol 2001; 12: 750-758

31. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC et al. Right and left atrial radiofrequency catheter therapy of paroxysmal atrial fi brillation. J Cardiac Electrophysiol 1996; 7: 1132-1144.

32. Olgin J, Strickberger SA, Lesh M, et al. Right atrial ablation of lone atrial fi b rillation with multi-electrode coil catheters. Pacing Clin Electrophysiol 1999;22(4):904

33. Garg A, Finneran W, Mollerus M, et al. Right atrial compartmentalization using radio-frequency catheter ablation for management of patients with refractory atrial fi brillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1999;10:763-771.

34. Pappone C, Oreto G, Lamberti F et al. Catheter ablation of paroxysmal atrial fi brillation using a 3D mapping system. Circulation 1999; 100: 1203-1208

35. Ernst S, Schluter M, Ouyang F, et al. Modifi cation of the substrate for main tenance of idio pathic human atrial fi brillation - Effi cacy of radiofrequency ab lation using non-fl uoro scopic catheter guidance. Circulation 1999;100(20): 2085-2092.

36. Kay GN, Ellenbogen KA, Wood MA, et al. Combined linear ablation and pul monary vein linear isolation ablation for treatment of atrial fi brillation. Pac ing Clin Electrophysiol 2001;24:608


37. Packer DL, Asirvatham S, Stevens CL, et al. Utility of non-contact mapping for identi-fying gaps in long linear lesions in patients with atrial fi brillation. Pacing Clin Electro-physiol 2000;23:673

38. Gasparini M, Mantica M, Coltorti F, et al The use of advanced mapping system to guide right linea lesiosns in paroxzsmal atrial fi brillation. Eur Heart J nov 2001 supl P41-46

39. Nademanee K, McKenzie J, Kosar E, et al. A new approach for catheter ablation of atrial fi brillation: mapping of the clectrophysi ologic substrate. J Am Coll Cardiol 2004;43: 2044-53.

40. Konings KTS, Smeets J, Penn OC, et al. Confi guration of Unipolar Atrial Electrograms During Electrically Induced Atrial Fibrillation in Humans. Circulation 1997; 95:1231-1241

41. Pachon JC, Pachon EI, Lobo TJ et al: A new treatment for atrial fi brillation based on spectral analysis to guide the catheter RF-ablation. Europace 2004; 6: 590-601

Aritmii ventriculare

Tahicardii ventriculare fasciculareDefi niţie

Tahicardiile ventriculare tip Belhasen (TVF) apar în general la pacienţi tineri pe cord aparent indemn, au aspect ECG de BRD şi caracterizate prin sensibilitatea la verapamil şi origine în fascicolele de distribuţie ale ramurii stângi.

Această formă de tahicardie ventriculară a fost individualizată şi recunoscută ca şi entitate distinctă de Zipes1, dar numele este dat de către Belhasen care a fost primul care a arătat efi cacitatea verapamilului în reducerea tahicardiei2,3.

Originea TVF în sistemul excitoconductor Purkinje este atestată prin demon-strarea existenţei unui potential electric rapid, electrogramă similara unui mic fas-cicol His, detectat de sonda de ablaţie plasată la nivelul septului interventricular în ventriculul stâng.

Studiu electrofi ziologic

Abordul obişnuit pentru studiul electrofi ziologic al TVF utilizează vena fe-mu rală (dreaptă), fi ind necesare cel puţin 3 catetere HIS, AD,VD (apex sau infun-dibul). Pentru mappingul ventriculului stâng se foloseşte cateter de ablaţie prin abord retrograd pe artera femurală (dreaptă).

După obţinerea intervalelor de bază se trece la stimulare atrială cu frevenţă cres cândă; caracteristic TVF este declanşarea chiar şi la tentativa se stimulare atria lă pentru decelarea punctului Wenckebach. Inducerea prin stimulare ventri-culară pe ritm impus sau spontan, cu unul sau doi extrastimuli la apex sau în infun-dibulul pulmonar este de obicei facilă. Se constată disociaţie atrioventriculară şi primodepolarizarea ventriculară situată la nivelul sondei de mapping al VS.


Figura 1. Studiu electrofi ziologic 3 sonde AD, HIS, VD şi înregistrare endocavitară cu inducerea unei tahicardii ventriculare fasciculare la stimulare atrială cu frecvenţă crescândă pentru studiul conducerii atrioventriculare; viteză de derulare 50 mm/sec, se observă artefacte de stimulare cu conducere atrioventriculară cu bloc Wenckebach şi pasaj în tahicardie ventriculară (disociaţie ventriculo-atrială, vizibil pe derivaţia endocavitară ODH), de remarcat fuziuni şi capturi (*) specifi ce tahicardiilor ventriculare.

Figura 2. Detaliu de înregistrare endocavitară 100 mm/sec cu inducerea reproductibilă a acestei tahicardii ventriculare fasciculare la stimulare atrială; pe derivaţia HISP se poate observa, după primul artefact de stimulare atrial, succesiune A – H – V, apoi după cel de-al doilea spike, succesiunea A – H’ – V’, cu scurtarea intervalului HV şi modifi carea electrogramei ventriculare (V’), deşi complexul QRS pe ECG de suprafaţă arată identic. Aceste modifi cări sugerează reintrarea fasciculară cu depolarizarea retrogradă a fascicolului His.


Figura 3. Înregistrare ECG 12 derivaţii de suprafaţă: aspect tipic de tahicardie ventriculara fasciculară tip Belhassen, aspect bloc de ramură dreaptă, QRS 140ms, ax stâng (-45ş), ciclu 408 ms.

Ablaţie prin curent de radiofrecvenţăMapingul pentru ablaţia TVF4,5 urmăreşte înregistrarea unor potenţiale dis-

cre te (potenţiale «P», Purkinje) care preced complexul QRS de pe ECG-ul de supra faţă în cursul tahicardiei6. Semnifi caţia acestui potenţial este reprezentată de zona de conducere lentă la intrarea în circuit şi este considerat ca şi marker de succes al ablaţiei TVF7.

Figura 4. Înregistrare potenţial diastolic Purkinje pe canalul ABLD; sonda de ablaţie este pla sa tă retrograd prin abord arterial (arteră femurală dreaptă); electrogramele ventriculare re col tate sunt precoce.


Figura 5. Înregistrare potenţial diastolic Purkinje în ritm sinusal.

Locul ideal de ablaţie poate fi căutat şi prin stimularea VS cu scopul reproduce-rii prin stimulare a confi guraţiei ECG a TVF. Pacemappingul pe sonda de ablaţie şi urmărirea unei concordanţe în toate cele 12 derivaţii este, de asemenea, un cri te riu important de predicţie a unui punct de ablaţie de succes8.

Figura 6. Înregistrare ECG 12 derivaţii de suprafaţă: pacemapping ciclu 432 ms şi concordanţă în toale derivaţiile cu tipic de tahicardie ventriculară fasciculară din debutul studiului electro-fi ziologic.


Figura 7. Înregistrare ECG endocavitară pentru verifi carea inductibilităţii tahicardiei ven-triculare fasciculare prin stimulare atrială cu frecvenţă crescândă; se poate observa con-ducere atrioventriculară cu bloc Wenckebach (ciclu 300 ms – 200/min), fără inducere de tahi cardie ventriculară.

Tahicardii ventriculare idiopatice de ventricul dreptTahicardii ventriculare idiopatice de ventricul drept care nu au mecanism de

reintrare direct demonstrabil sunt probabil determinate de mediator AMPc, sunt declanşate prin automatism crescut/trigger28,29. Caracteristice sunt dependenţa de stimulare catecolaminică, vârsta tânără sau mijlocie şi aspectul monomorf, repe titiv sau paroxistic30. Aceste tahicardii răspund la masaj sinocarotidian sau tra ta ment medicamentos cu adenozină, verapamil31,32. Majoritatea pacienţilor răs-pund bine şi la tratament betablocant30. Prototipul acestor tahicardii, de obicei cu carac ter benign, este tahicardia ventriculară dreaptă cu origine în infundibulul pul monar.

Studiu electrofi ziologfi c

Inductibilitatea tahicardiei la stimulare ventriculară programată este posibilă, de obicei nu este reproductibilă, dar, deşi, ar reprezenta un argument în favoarea mecanismului de reintrare nu exclude mecanismul de automatism. De asemenea, stimularea vrentriculară cu frecvenţă progresiv crescândă poate induce tahicardia, mai ales în condiţii de stimulare cu isoproterenol.

Oprirea tahicardiei se poate realiza prin overdrive, dar accelerarea tahicardiei cu scurtarea ciclului acesteia poate fi întâlnită ceea ce confi rmă mecanismul de activitate trigger.


Ablaţie prin curent de radiofrecvenţă

Deşi au fost descrise tehnici de ablaţie care utilizează descoperirea unor poten-ţiale precoce înainte de instalarea celei mai precoce defl exiuni a complexu lui QRS din tahicardie, tehnică acceptată33-35 ca fi ind cea mai efi cace este pace mapp -ingul cu obţinerea unei concordanţe cât mai bune. Această tehnică este consu-matoare de timp şi trebuie să ţină cont de structura tridimensională a struc tu rilor cardiace. Nu în ultimul rand, trebuie adăugat că tahicardia ventri cu lară să fi e stu-diată atent pe ECG-ul de suprafaţă 12 derivaţii înainte de abla ţie. Aprecierea loca-lizării originii focarului, în corelaţie inclusiv cu consti tu ţional şi caracteris ticile clinico-morfologice ale toracelui pacientului, poate uşu ra mult sarcina electro-fi ziologului care tentează acest tip de ablaţie.

Alternativa ideală este aplicarea curentului de radiofrecvenţă în timpul tahi-cardiei (inductibilă susţinută sau incesantă); succesul ablaţiei este confi rmat de imposibilitatea reinducerii tahicardiei, sau oprirea acesteia în timpul tirului de ablaţie în conditiile în care nu putea fi redusă la manevre de stimulare (tahicardie incesantă). Aplicarea curentului de RF poate fi realizată şi în ritm sinusal după pacemapping concordant, dar succesul poate fi apreciat pentru tahicardiile ven-triculare repetitive, prin analiza înregistrării ECG de lungă durată înainte şi după ablaţie.

Figura 8. Stimulare ventriculară în infundibulul pulmonar pentru stabilirea ţintei de ablaţie. Bigeminism ventricular (la un pacient cu episoade de TV infundibulară) urmat de pacemapp-ing concordant în cele 12 derivaţii. Stimularea reproduce aproape perfect morfologia com-plexu lui QRS al extrasistoliei ventriculare.


Extrasistolie ventriculară cu origine în infundibulul pulmonar

Figura 9. Înregistrare ECG 12 derivaţii de suprafaţă: ritm sinusal QRS subţire, ax +30°, bige minism ventricular cu origine în infundibulul pulmonar. Extrasistole cuplaj fi x, 480 ms, aspect bloc major de ramură stângă, tranziţie V3, QRS cu ax inferior, DII, DIII, aVF pozitiv, DI discret pozitiv (aspect ce atestă originea în infundibulul pulmonar). Aceată pacientă a pre zentat bigeminism ventricular permanent de aproximativ 6 ani fi ind intens simptomatică (dispnee de efort, palpitaţii), cu atât mai mult cu cât una din două unde P survin după contrac ţia ven tri culară prematurată cauzând „zgomot de tun“ prin suprapunerea sistolei atria le şi ventri culare.

Figura 10. Stimulare ventriculară cu ciclu 500 ms pentru localizarea originii extrasistoliei ventriculare, pe acelaşi principiu descris pentru tahicardiile ventriculare infundibulare. Se


observă concordanţă aproape perfectă (uşor diferită pentru derivaţia V3). De remarcat reluarea imediată a ritmului bigeminat după încetarea stimulării. Înainte de pacemapping, stimularea ventriculară programată cu 2 extrastimuli la apex şi în infundibulul pulmonar, pe ritm de bază şi impus, nu a declanşat tahicardie sau fi brilaţie ventriculară, aritmia având caracter benign.

Figura 11. Aplicarea curentului de ablaţie RF în infundibulul pulmonar în punctul cu pace-maping concordant descris anterior a determinat dispariţia extrasistoliei ventriculare. S-au mai executat 2 tiruri de consolidare 55-60°, 50w. Pacienta a devenit asimptomatică post-ablaţie.

Bibliografi e1. Zipes DP, Foster PR, Troup PJ, Pedersen DH. Atrial induction of ventricular tachy-

cardia: reentry versus triggered automaticity. Am J Cardiol. 1079;44:1-8. 2. Belhassen B, Shapira I, Pellg A, et al. Termination of idiopathic recurrent sustained

ventricular tachycardia with a right bundle branch block pattern and left axis deviation by verapamil. Report of three cases. In: Levy S, Gerard R, eds. Recent advances in car-diac arrhythmias. London: John Libbey, 1983:349–53.

3. Belhassen B, Rotmensch HH, Laniado S. Response of recurrent sustained ventricular tachycardia to verapamil. Br Heart J. 1981;46:679-682

4. Nakagawa H, Beckman KJ, McClelland JH, Wang X, Arruda M, Santoro I, Hazlitt HA, Abdalla I, Singh A, Gossinger H, Sweidan R, Hirao K, Widman L, Pitha JV, Lazzara R, Jackman WM. Radiofrequency catheter ablation of idiopathic left ventricular tachy-cardia guided by a Purkinje potential. Circulation. 1993;88:2607-2617

5. Tsuchiya T, Okumura K, Honda T, Honda T, Iwasa A, Yasue H,: Sig n i fi cance of late dias tolic potential preceding Purkinje potential in verapamil-sensiti ve idiopathic left ven tri cular tachycardia. Circulation 1999 May 11;99(18):2408-13

6. Rodriguez LM, Smeets JL, Timmermans C, Trappe HJ, Wellens HJ: Radiofrequency catheter ablation of idiopathic ventricular tachycardia originating in the anterior fascicle of the left bundle branch J Cardiovasc Electrophysiol 1996 Dec;7(12):1211-6

7. Lerman BB, Stein K, Engelstein ED, et al: Mechanism of repetitive monomorphic ventricular tachzcardia. Circulation 1992; 92:421-429


8. Lerman BB, Belardinelli L, West GA, et al: Adenosine-sensitive ventricular tachzcardia: Evidence suggesting cyclic AMP-mediated triggered activity. Circulation 1986; 74: 270-280

9. Rahilly GT, Prystowsky EN, Zipes DP, et al: Clinical and electrophysiologic fi ndings in patients with repetitive monomorphic ventricular tachycardia and otherwise normal electrocardiogram. Am J Cardiol 1982;50:459-468

10. Bruxton AE, Marchlinski FE, Dohertz JU, et al: Repetitive, monomorphic ventricular tachycardia: Clinical and electrophysiologic characteristics in patients with and without organic heart disease. Am J Cardiol 1984;45(8): 997-1002

11. Lerman BB, Stein K, Markowitz SM, et al Idiopathic right ventricular outfl ow tract tachycardia: A clinical aproach. PACE 1996;19:2120-2137

12. Kamakura S, Shimizu W, Matsuo K, et al: Localization of optimal ablation site of idio pathic ventricular tachycardia from right and left ventricular outfl ow-tract by body surface ECG. Circulation 1998;13:1525-1533

13. Wiber DJ, Baerman J, Olshanchy B, et al: Adenosine-sensitive ventricular tachycardia. Cli nical characteristic and response to catheter ablation. Circulation 1993; 87:126-134

14. Chinushi M, Aizawa Z, Takahashi K, et al: Radiofrequency catheter ablation for idio pa-thic right ventricular tachycardia with special reference to morphological variation and long-term outcome. Heart 1997;78:255-261Aritmii ventriculare

Tahicardii ventriculare în boala coronariană

Defi niţieTahicardiile ventriculare la pacienţii cu boală coronariană (TV BC) reprezintă

un grup heterogen în care punctul comun al acestor aritmii este reprezentat de ischemia sau necroza miocardului care produce zone de conducere diferenţiată.

Substrat anatomic. Mecanism. Date complementareSindroamele coronariene acute generează frecvent tahicardii ventriculare

nesusţinute sau/şi rapide generatoare de moarte subită, cu mecanism similar cali-tativ, dar distinct din punct de vedere cantitativ. TV susţinute, monomorfe pot apare prin defi nitivarea unor eventuale circuite ce sunt delimitate prin cica tricea post infarct. Deşi în aceste zone sunt prezente celule cardiace cu canale rapide sodiu dependente, conducerea în interiorul zonei de infarct se face lent cu apari-ţia unor «istmuri» mărginite de bariere anatomice sau funcţionale1,2. Aceste modi-fi cări în propagarea impulsului electric se pot traduce prin apariţia în ritm sinu sal a unor potenţiale de mică amplitudine şi frecvenţă înregistrându-se electro grame prelungite şi fracţionate a căror semnifi caţie este depolarizarea tar divă a aces tor grupuri de miocite izolate3,4. Substratul electrofi ziologic al TV se dezvol tă în pri mele 2 săptămâni după infarctul de miocard, după care, odată sta bilit rămâne nede fi nit5,6. Cel mai frecvent mecanism al TV BC postinfarct de mio card vinde-cat este cel de reintrare7,8, iar capacitatea de a induce aritmia şi de a o supri ma prin extra stimuli ventriculari este considerată de unii autori condiţie sine qua non pentru demonstrarea acestui mecanism7.


Înainte de a trece la explorarea electrofi ziologică este important de a examina datele iconografi ce disponibile pentru a determina cu exactitate localizarea teri-toriului infarctat şi de a delimita cât mai precis zona de graniţă: coletul unui ane-vrism al ventriculului stâng, limitele unei zone de akinezie sau hipokinezie etc. De asemenea trebuie căutat un eventual tromb intracavitar şi examinata aortă sau arterele iliace pentru a nu urca retrograd un cateter care poate disloca plăci de aterom instabile sau de dimensiuni importante. Un astfel de pacient poate necesita abord transeptal. Asadar examenele complementare (angiografi e, eco-car dio grafi e, CT, RMN) detin un rol important.

Orientarea generală asupra predicţiei localizării tahicardiei se poate face deja prin analiza ECG-ului în 12 derivaţii: aspectul de bloc de ramură stângă indică originea în porţiunea dreaptă a septului interventricular; complexul QRS cu ax negativ indică originea în peretele inferior, în timp ce unde S predominante din V2 până în V5 arată origine apexiană; unde R dominante în precordiale indică origine la baza cordului spre inelul mitral.

Ablaţie prin curent de radiofrecvenţă: strategie globalăCateter ablaţia TV BC poate fi realizată în principal la pacienţii care prezintă

toleranţa hemodinamică bună; este de preferat a realiza ablaţia la pacienţi cu TV monomorfă, dar sunt publicate rezultate bune şi pentru pacienţi care prezintă două sau mai multe tipuri de tahicardii (de obicei fi ind implicată aceeaşi cicatrice dar care prezintă multiple circuite). De asemenea, trebuie determinat rapid la studiul electrofi ziologic dacă TV este inductibilă la stimulare ventriculară şi dacă poate fi cartografi ată. Dacă există o toleranţă hemodinamică bună, procedura de ablaţie se realizează în timpul derulării tahicardiei, în caz contrar (toleranţa scăzută sau neinductibilitate) se realizează cartografi erea în ritm sinusal sau în stimulare la apexul ventriculului drept.

Stimularea rapidă în ritm sinusal pentru studierea concordanţei între comple-xul QRS stimulat şi complexul QRS din TV este cunoscută sub denumirea de pace-mapping. Deşi pace-mapping-ul şi obţinerea concordanţei în cele 12 derivaţii ECG este acceptată ca şi metoda de depistare a sitului de ablaţie, recent sunt descrise metode cu mult mai fi abile şi cu predicţie de succes mult îmbunătăţită. Obţinerea unei concordanţe perfecte a complexului stimulat cu cel din TV BC nu indică cu precizie poziţia sondei în interiorul circuitului de reintrare care poate avea căi de intrare, propagare şi ieşire multiple9.

Aspectul electrogramelor în ritm sinusal la nivelul circuitului de reintrare este fragmentat şi evidenţiază zona de conducere lentă (potenţiale tardive, tipic după complexul QRS). Prezenţa acestora nu aduce informatie asupra localizării centrale sau la nivelul zonei de intrare/ieşire din circuit putând avea caracter de “by-stander”. Înregistrarea electrogramelor în timpul TV BC cu aspect de


potenţial diastolic are semnifi caţia unui semnal electric cu origine în circuitul de reintrare dar care nu exclude caracterul de “by-stander” (în special dacă este disociat). Astfel, orientarea localizării ablaţiei după aspectul electrogramelor10 şi-a pierdut mult din importanţă.

Cel mai adesea este necesar un sistem de reconstrucţie electroanatomică. Scopul cartografi erii este de a realiza o hartă pentru a identifi ca tesutul de voltaj scăzut (Figura 1) ştiind faptul că circuitele de reintrare în general sunt situate la limita între zona compactă de necroză şi zona compactă de ţesut viabil normal (cicatricea având un aspect tridimensional complex la nivelul limitei între aceste două zone).

Figura 1. Cartografi ere de voltaj la un pacient cu cicatrice de infarct miocardic inferior (dreapta-zona de culoare roz este de voltaj >1,5 mV, în timp ce zona roşie este cu voltaj scăzut 0,5 mV, orientarea imaginii cordului fi ind explicită în stânga jos) şi tahicardie ventriculară cu origine în ventriculul stâng (RR’ în V1, DI negativ)

Scopul ablaţiei este identifi carea şi eliminarea istmului de conducere prin teh-nici multiple (identifi care directă prin alcătuirea unei hărţi precise de activare în timpul tahicardiei sau identifi care prin stimulare cu electroantrenare cu fuziuni ascunse). De asemenea, este de remarcat că în stimulare se caută un interval sti-mul-QRS lung, cu concordanţă în 12 derivaţii şi zone cu potenţial fragmentat cu componente multiple a cărui semnifi caţie este zona de conducere lentă.

Rezultate cliniceConform studiului recent EURO VT11, succesul acut în ablaţia acestor TV

este de 84%, dar rata de recidivă a unei TV (aceeaşi sau o alta nouă) este de 37% la două luni!


În general, implantarea unui defi brilator este necesară iar scopul principal este mai ales de a limita numărul de şocuri administrate sau de intervenţii de sti-mu lare antitahicardiacă. Rata complicaţiilor (de la deces şi tamponada, până la complicaţii simple legate de puncţia arterială sau venoasă) rămâne sub 10%.

Odată cu evoluţia tehnicilor ablative în TV atât rata de succese este ame lio-rată12,13, cât şi rata complicaţiilor este scăzută (decesul direct imputabil ablaţiei fi ind excepţional).

Bibliografi e1. Ursell PC, Gardner PI, Albala A, Fenoglio JJ Jr, Wit AL. Electrophysiologic and anato-

mic basis for fractionated electrograms recorded from healed myocardial infarcts.Circu-lation. 1985 Sep;72(3):596-611.

2. Spear JF, Michelson EL, Moore EN. Cellular electrophysiologic characteristics of chronically infarcted myocardium in dogs susceptible to sustained ventricular tachy-arrhythmias. J Am Coll Cardiol. 1983 Apr;1(4):1099-110.

3. Schmitt C, Beyer T, Karch M, Metz J, Hilbel T, Montero M, Brachmann J, Kubler W. Characteristics of endocardial monophasic action potentials recorded from areas with fractionated bipolar electrograms in infarcted canine ventricular myocardium. Cardio-vasc Res. 1991 Dec;25(12):984-7.

4. Cassidy DM, Vassallo JA, Miller JM, Poll DS, Buxton AE, Marchlinski FE, Josephson ME Endocardial catheter mapping in patients in sinus rhythm: relationship to underlying heart disease and ventricular arrhythmias. Circulation. 1986 Apr;73(4):645-52.

5. Gardner PI, Ursell PC, Fenoglio JJ Jr, Wit AL. Electrophysiologic and anatomic basis for fractionated electrograms recorded from healed myocardial infarcts. Circu la tion. 1985 Sep;72(3):596-611.

6. McGuire M, Kuchar D, Ganis J, Sammel N, Thorburn C. Natural history of late potentials in the fi rst ten days after acute myocardial infarction and relation to early ventricular arrhythmias.Am J Cardiol. 1988 Jun 1;61(15):1187-90.

7. Josephson ME, Almendral JM, Buxton AE, Marchlinski FE. Mechanisms of ventricular tachycardia. Circulation. 1987 Apr;75(4 Pt 2):III41-7.

8. Josephson ME, Horowitz LN, Farshidi A, Kastor JA. Recurrent sustained ventricular tachycardia. 1. Mechanisms. Circulation. 1978 Mar;57(3):431-40.

Tachycardia by Single Radiofrequency Lesion in Patients With Coronary Artery DiseaseCirculation, May 4, 1999; 99(17): 2283 – 2289

9. Gonska BD, Cao K, Schaumann A, Dorszewski A, von zur Mühlen F, Kreuzer H. Catheter ablation of ventricular tachycardia in 136 patients with coronary artery disease: results and long-term follow-up. J Am Coll Cardiol. 1994;24:1506-1514.

10. Kaltenbrunner W, Cardinal R, Dubuc M, Shenasa M, Nadeau R, Tremblay G, et al Epicardial and endocardial mapping of ventricular tachycardia in patients with myo-cardial infarction. Circulation. 1991;84:1058-1071.

11. Hindix G, Volkmer M, Furniss S, et al Catheter ablation of ventricular tachycardia using electroanatomical mapping and irrigated ablation technology:fi rst results of the EURO VT study Eur Heart J 2002

12. Kirchhof P, Catheter ablation of scar-related ventricular tachycardia: another piece of the puzzle. Heart Rhythm. 2008 Mar;5(3):367-74.

13. Volkmer M, Ouyang F, Deger F et al Substrate mapping vs. tachycardia mapping using CARTO in patients with coronary artery disease and ventricular tachycardia: impact on outcome of catheter ablation. Europace2006 Nov;8(11):968-76.


Actualităţi în terapia de resincronizare cardiacăTerapia de resincronizare cardiacă (TRC) are în prezent un loc bine stabilit în

arsenalul complex şi secvenţial de intervenţii terapeutice din insufi cienţa car diacă cronică (ICC). Rolul său este statuat de câţiva ani şi în ghidurile de tra tament ale ICC ale societăţilor de cardiologie europeană (ESC)1 şi americane (AHA/ACC)2. La pacienţii cu ICC clasă III-IV NYHA şi QRS mai larg de 120 ms, sub trata ment farmacologic optim, TRC aduce benefi cii suplimentare manifestate prin ameliorarea marcată a capacităţii funcţionale, a calităţii vieţii, a reintegrării soc iale şi a ratei supravieţuirii, în condiţii de cost-efi cienţă3.

Deşi a intrat de mult în arsenalul terapeutic al ICC, TRC are multe aspecte încă de clarifi cat. În primul rând criteriile de răspuns la TRC sunt neuniforme, unele fi ind pur clinice iar altele structurale (în principal cele ecocardiografi ce de revers remodelare, Tabelul 1), între ele neexistând neapărat o corelaţie. Răspunsul clinic la TRC este important, dar cel structural este cel dovedit că se asociază cu ameliorarea supravieţuirii pe termen lung4.

Tabelul 1. Criterii clinice şi structurale de răspuns la TRC

Clinic

Criteriu Responderi

Structural

Criteriu Responderi

clasa funcţională NYHA ↓ cu o clasăFEvs

↑ absolută de 5-6%6MWT ↑ 20%

peak VO2 ↑ 10-15%VTSvs ↓ 10-15%

Spitalizări ↓ cu >30%

QOL (puncte) ↓ cu >8 pReducerea regurgitării mitrale

6MWT = testul de mers 6 minute, peak VO2 = consumul de oxigen la vârf în timpul testului de efort, QOL = calitatea vieţii, FEvs = fracţia de ejecţie a ventriculului stâng, VTSvs = volumul telesistolic VS

În funcţie de criteriile utilizate datele recente demonstrează că între 30-40%5 şi 45%6 din pacienţi nu au un răspuns clinic, respectiv structural (revers remo-delare). Astfel eforturile ultimilor ani s-au concentrat în direcţia înţelegerii mai bune a fi ziopatologiei tulburărilor de conducere intraventriculare (TCIV), a impac tului structural, evolutiv şi prognostic a acestora, ca şi asupra metodelor de a creşte rata responderilor şi amplitudinea răspunsului la TRC. În această direcţie cercetările s-au concentrat pe tehnici imagistice care să identifi ce mai bine pa-cienţii care pot răspunde la TRC (tehnici pentru identifi carea, cuantifi carea şi localizarea asincronismul intraventricular, tehnici pentru localizarea miocardului viabil şi/sau cicatricilor miocardice, tehnici pentru estimarea preoperatorie a ana-tomiei sistemului venos al cordului) ca şi asupra tehnicilor care să producă un răspuns superior la TRC (noi algoritmi de optimizare, noi modalităţi/confi guraţii de stimulare, noi tipuri de abord pentru TRC).


În ICC debitul cardiac inadecvat şi stresul parietal anormal activează siste-mele neurohormonale şi proinfl amatorii care induc modifi cări maladaptative pro-gresive la nivelul miocardului, atît la nivel tisular (activarea fenotipului fetal al mio citelor, accelerarea apoptozei, fi broză interstiţială) cât şi la nivel celular (ano-malii ale homeostaziei Ca2+ şi remodelarea joncţiunilor gap, cu prelungirea poten-ţialului de actiune). Remodelarea produce zone de conducere întârziată şi de bloc de conducere, care sunt substratul tulburărilor de conducere intraventriculară (TCIV) ca şi al aritmiilor ventriculare prin reintrare.

Tulburările de conducere intraventriculare (dar şi stimularea ventriculară arti fi cială) induc asincronie intraventriculară (AiV) mecanică, cu contracţia dis-coordo nată a pereţilor ventriculari, cu contracţii precoce dar inefi ciente în zonele acti vate iniţial, în timp ce zonele activate tardiv (fi ind pretensionate pasiv la debu-tul sistolei) au o contractilitate crescută prin activarea locală a meca nismului Frank–Starling. În acest fel stresul sistolic, tensiunea parietală şi lucrul mecanic sunt reduse în zonele activate precoce şi crescute în cele activate tardiv. Decalajul de contracţie între pereţii VS, face ca creşterea de presiune realizată de un perete să fi e amortizată parţial de peretele opus, fapt ce reduce suplimentar efi cienţa cor dului asincron, consumul miocardic de oxigen (MVO2) fi ind mult crescut în raportul cu lucrul mecanic realizat. Asincronia intraventriculară, prin întârzierea sistolei VS produce la nivelul cordului stâng şi asincronie atrio-ventriculară (AAV), cu consecinţe hemodinamice importante: alungirea contracţiei izovolu-mice, încetinirea relaxării şi diminuarea timpului de umplere diastolică, creşte-rea presiunii de umplere, inducerea sau agravarea regurgitării mitrale şi creşte rea pre siunii intraatriale (amplifi când staza pulmonară şi sistemică). AAV poate fi agra vată suplimentar de tulburările de conducere atrio-ventriculare. Asin cro nia inter ventriculară (AIV) poate afecta suplimentar umplerea VS prin altera rea inter dependeţei ventriculare.

În prezenţa asincroniei, echilibrul (MVO2) - fl ux coronarian este suplimentar alterat şi prin creşterea rezistenţei compresive protodiastolice intracoronariane indusă de relaxarea ventriculară întârziată. Deoarece adesea pacienţii au deja o rezervă coronariană redusă prin boala de bază, asincronia reduce suplimentar această rezervă, crescând riscul de ishemie miocardică (Figura 1).

Diferenţele de stres parietal explică şi diferenţele regionale ale procesului de remodelare în ventriculul asincron. Procesul de remodelare asincron afectează iniţial proprietăţile electrice ale miocitelor (feedback electro-mecanic), cu pre-lun girea duratei potenţialui de acţiune (DPA) în zonele activate precoce7 şi redu-cerea DPA, a perioadei refractare efective (PRE) şi a vitezei de conducere în zo nele activate tardiv8, în încercarea de a reduce la minim dispersia perioadelor refractare indusă de asincronie. Substratul acestor modifi cări îl reprezintă redistri-


buţia conexinei 43 de la nivelul discurilor intercalate către porţiunea laterală a mem branei miocitare8.

Modifi cările electrice sunt urmate de modifi cări structurale. Studiile animale9 şi la pacienţii10 cu BRS sau stimulare ventriculară artifi cială au demonstrat hiper-trofi e asimetrică, predominant la nivelul zonelor activate tardiv (de obicei pere-tele lateral sau postero-lateral). După iniţierea TRC, odată cu normalizarea distri-buţiei stresului parietal, această hipertrofi e asimetrică dispare, lucru de mons trat atat pe modele animale11 cât şi la pacienţii care răspund la TRC11. Sub stratul aces tor modifi cări structurale îl reprezintă modifi cări diferenţiate regional ale gene lor ce codifi că proteine implicate în răspunsul la întindere, remodelarea ma-tricei extracelulare, diferenţierea celulelor stem către fenotipul miocitar şi cel de celule Purkinje13,14. Cordul asincron prezintă şi modifi cări localizate ale semna-liză rii intracelulare ce afectează homeostazia Ca2+, coordonarea electrică inter-celu lară şi răspunsul la stres. Astfel, în zonele activate tardiv apare la nivelul endo cardului o diminuare a conţinutului de fosfolamban, proteină implicată în recap tarea Ca2+ la nivelul reticulului sarcoplasmic, fapt ce afectează răspunsul la sti mularea adrenergică14.

Pe modele animale TRC reduce remodelarea interstiţială, apoptoza, activarea kinazelor dependente de stres şi expresia TNF-α15. Date foarte recente confi rmă aceste lucruri şi la pacienţii cu TRC16, şi mai mult că aceste modifi cări sunt semni fi cativ diferite la responderi vs non-responderi17: creşterea nivelului ARNm

Figura 1. Fiziopatologia asincroniei intraventriculare (adaptat după 18)


pen tru forma α a lanţului greu al miozinei, creşterea raportului între forma α şi β a lanţului greu al miozinei, creşterea raportului între ATP-aza 2α de la ni ve-lul reticulului sarcoplasmic şi fosfolamban, a ARNm pentru BNP, sugerând o redu cere a expresiei programului genetic fetal prezent la nivelul cordu lui insu-fi cient.

Observaţii mai vechi au semnalat că şi la pacienţii cu funcţie sistolică nor-mală TCIV alterează progresiv performanţa VS. În prezenţa unui bloc major de ramură stângă (BRS) izolat FEVS este redusă prin comparaţie cu subiecţii fară BRS (54% vs 62%)19, deteriorarea fi ind progresivă (cca 7%/an la cei cu BRS şi 2%/an la cei cu BRD)20. Analize foarte recente confi rmă că BRS izolat este un factor de risc major, independent, pentru instalarea disfuncţiei sistolice de VS şi a ICC21.

Impactul evolutiv al TCIV este mult mai pronunţat la pacienţii cu ICC. La pacienţii cu aceeaşi clasă funcţională de insufi cienţă cardiacă prezenţa unui BRS dublează mortalitatea totală22,23 şi moartea subită cardiacă23. Aceste aso cieri au fost foarte recent puse sub semnul îndoielii după publicarea datelor din registrul suedez al internărilor în terapiile intensive24, care arată ca deşi BRS este prezent la 20% din pacienţii cu internări pentru ICC decompensată, el nu mai este un factor de risc independent pentru mortalitatea la 5 ani dacă se face analiza pentru acelaşi nivel de disfuncţie sistolică a VS. Totuşi la o analiză mai atentă a acestor date identifi că un mesaj optimist şi anume ca o parte importantă din aceşti pacienţi cu TCIV şi ICC au un potenţial de reversibilitate cel puţin parţială a disfuncţiei sistolice în prezenţa TRC (în medie cu 5%!), lucru care i-ar ,,muta“ într-o clasă de risc semnifi cativ mai mică.

Din pacienţii cu ICC prin disfuncţie sistolică de VS între 25 şi 50% prezintă o TCIV (QRS ≥120 msec)25. Prevalenţa TCIV creşte paralel cu severitatea disfuncţiei sistolice a VS, în medie prevalenţa depăşind 30% la pacienţii cu disfuncţie sistolică de VS moderată sau severă, şi chiar peste 50% la pacienţii cu FEVS ≤25%)26. În plus până la 35% din pacienţii cu disfuncţie sistolică severă de VS prezintă tulburări de conducere atrio-ventriculare25.

TCIV reprezintă doar un surogat al asincroniei mecanice a VS, dar prevalenţa acesteia din urmă creşte proporţional cu durata QRS. Metodele imagistice demons-trează asincronie semnifi cativă la doar 73% dintre pacienţii cu ICC şi inter val QRS >120 msec27. În plus există AiV semnifi cativă la peste 40% dintre pacienţii cu ICC şi interval QRS ≤120 msec şi doar la 3% din populaţia normală27.

Pentru identifi carea AiV ecocardiografi a a fost metoda cea mai studiată în ultimii ani (Tabelul 2). Un parametru clasic obţinut în modul M (SPWMD, sep-tal to posterior wall motion delay)28,29 a arătat iniţial rezultate promiţătoare în iden tifi carea AiV şi a responderilor la TRC, însă studii ulterioare au arătat apli-


ca bi litate30 şi valoare predictivă redusă31. Alţii parametrii derivaţi din ecocar dio-gra fi a clasică 2D (LWPSD - lateral wall postsystolic delay, >50 ms) ca şi indici Doppler consideraţi a fi corelaţi cu asincronismul global (timpul de preejecţie aortic >140 ms, indicele miocardic global <0,7) au demonstrat în continuare valoa re predictivă pentru răspunsul la TRC32, chiar şi la pacienţii cu QRS între 120 şi 150 ms33.

La aceştia se poate adăuga asincronismul interventricular (diferenţa de timp între intervalele de preejecţie pulmonar şi pulmonar, >40 ms), deşi majoritatea autorilor îl consideră nepredictiv. Totuşi, pe baza datelor din studiul CARE-HF, un interval interventricular mai mare de 49,2 ms a fost raportat ca predictor independent de răspuns la CRT34. Acest rezultat este cel puţin discutabil dacă se analizează faptul că cel puţin în grupul pacienţilor cu QRS între 120 şi 149 ms pentru includere s-a utilizat şi minimum un criteriu de AiV (timpul de preejecţie aortic >140 ms, SPWMD).

Majoritatea informaţiilor asupra AiV au fost obţinute pe baza Doppler-ului tisular miocardic (Tissue Doppler Imaging – TDI, Tabelul 2), metodele utilizând parametri de mişcare (velocitatea şi deplasarea miocardică) şi de deformare (viteza de deformare şi deformarea relativă). Modul de achiziţie cel mai utilizat în studiile publicate în ultimii ani este TDI bidimensional color, fi ind cel mai complet, permiţând cu o bună rezoluţie temporală identifi carea profi lului de velo-citate şi de deplasare miocardică, cât şi a vitezei de deformare (strain rate) şi a deformării relative (strain).

Un parametru de AiV spaţial longitudinal raportat a avea valoare predictivă pentru răspunsul la TRC, dar şi valoare prognostică este intervalul de timp deter-minat între debutul sau vârfurile de velocitate de la nivelul bazal al septului şi peretelui lateral al VS sau între intervalul maximal şi minimal în cazul utilizării a 4 segmente bazale (indicii Bax). O valoare de peste 60 ms35 respectiv 65 ms36 au valoare predictivă pentru ameliorarea FEVS şi revers remodelare. Un alt criteriu AiV spaţial longitudinal este deviaţia standard intervalelor debut QRS - debut sau vârf de velocitate pentru 12 segmente (6 bazale şi 6 mediane) de peste 32 ms (criteriul Yu)37. Aceşti parametrii de TDI sunt superiori celor în mod M atât ca fezabilitate cât si ca valoare predictivă38,6, indicele Yu având o valoare superioară în predicţia revers remodelării6,12.

Totuşi evaluarea prospectivă multicentrică a acestor parametrii de AiV a dat rezultate dezamăgitoare, datele trialului PROSPECT arătând pe lângă o valoare predictivă redusă şi o rată redusă de responderi structurali (55%). Există mai multe explicaţii pentru aceasta. Prima ar fi reproductibilitatea inter- şi intraobservator destul de redusă a acestor determinări chiar şi în centre cu experienţă39,40, evident corelată cu difi cultatea de a măsura vârful corect (relativ frecvent existând 2


vârfuri de velocitate în perioada de ejecţie, care în plus au o variabilitate la fi ecare ciclu cardiac). Mai mult, forţele longitudinale în cordul insufi cient şi asin-cron sunt frecvent dezechilibrate în cronologie şi amplitudine, mişcările rotaţio-nale putând fi mai importante. O altă explicaţie a valorii predictive reduse este şi faptul că manifestările de AiV pre- şi postsistolice nu sunt explorate astfel prin aceste metode, utilizarea unor algoritmi care să includă şi aceste perioade ale ciclului cardiac putând probabil creşte valoarea predictivă. O altă explicaţie ar fi că optimizarea dispozitivelor de TRC NU se face de obicei pe criterii de reducerea AiV. Unele studii foarte recente arată că nu doar prezenţa AiV cât mai ales reducerea sa semnifi cativă se asociază cu un răspuns la TRC41. Nu în ultimul rând, confi guraţia uzuală de stimulare utilizată pentru TRC în majoritatea centrelor include şi stimularea apicală de VD (stimulare biventriculară) chiar şi la pacienţii cu conducere A-V normală. Date foarte recente demonstrează că stimularea VD schimbă la majoritatea pacienţilor aria de maximă întârziere42, fapt ce ar putea explica lipsa de putere predictivă a parametrilor de AiV preimplant. Mai mult date recente demonstrează că asincronia este un fenomen dinamic care poate suferi fl uctuaţii importante în condiţii de efort. Astfel doar la 46% din pacienţii cu ICC AiV rămâne constantă la efort, în timp ce la 34% se augmentează şi la 20% scade43.

O încercare de a ameliora reproductibilitatea determinărilor AiV este introdu-cerea tehnicilor automatizate. Tissue Synchronisation Imaging - TSI constă în codifi carea automată bidimensională color a peak-urilor longitudinale (incidente apicale). Un decalaj de peste 65 de ms între peretele antero-septal şi cel lateral s-a dovedit predictivă de răspuns la TRC44. Valoarea predictivă a răspunsului favorabil la resincronizare a fost demonstrată şi pentru deviaţia standard în 12 segmente >33 ms, determinată cu ajutorul TSI45. Achiziţia simultană triplană a incidenţelor apicale 4, 2 şi respectiv 3 cavităţi (Triplane Tissue Doppler Imaging) permite combinarea imaginii ecocardiografi ce 3D în timp real cu TDI color, evaluând simultan funcţia sistolică longitudinală regională în 3 planuri diferite. Ea combină şi analiza automatizată prin TSI. AiV (>65 ms pentru diferenţa septal-lateral, >33 ms pentru deviaţia standard) determinată astfel este un bun predictor pentru răspunsului acut şi revers remodelare după TRC46.

Tehnicile de evaluare a deformării radiale (speckle-tracking radial strain) eva luează AiV circumferenţial pe baza diferenţei între timpii până la deformarea maximă. O valoare de peste 130 ms între segmentele midventriculare antero-septal şi infero-lateral are valoare predictivă pentru creşterea volumului bătaie imediat după resincronizare şi creşterea FEVS pe termen lung după TRC47. La pacienţii la care poziţia sondei ventriculare stângi coincide cu zona de întârziere maximă se observă o ameliorare suplimentară a FEVS faţă de pacienţii la care poziţia sondei stângi este discordantă47.


Combinarea tehnicilor care evaluează AiV longitudinal cu cel circumferenţial par să aibă o valoare predictivă superioară48. Evident acest fapt a condus la ideea evaluării tridimensionale a AiV. În prezent ecocardiografi a tridimensională este disponibilă în timp real (RT3DE – real time three dimensionnal echocardio gra-phy), şi se realizează cu o sondă ce include o reţea 3D de cristale piezoelectrice. Prin cuantifi carea semi-automată a tuturor volumelor regionale ale VS în cadrul aceluiaşi ciclu cardiac şi măsurarea automatizată a timpului necesar fi ecărui segment miocardic de a atinge propriul volum minimal (telesistolic) se obţine un indice de asincronism (SDI – systolic dyssynchrony index) reprezentat de deviaţia standard a acestor timpi pentru 6, 12, sau pentru 16 segmente miocar dice (excluzând segmentul pur apical). Acest indice refl ectă asincronismul intraven-tricular spaţial radial telesistolic. SDI are o valoare crescută la pacienţii cu dis-funcţie sistolică severă de VS şi AiV şi reducerea sa se corelează cu răspunsul structural la TRC49.

În concluzie ecocardiografi a rămâne o metodă imperfectă, dar vitală în eva-luarea preimplant (gradul disfuncţiei sistolice, etiologie, miocard viabil, canti-tatea şi localizarea asincroniei, eventual utilă pentru ghidarea poziţionării son dei de VS). De asemenea, această metodă are un rol important postimplant pentru monitorizarea răspunsului şi optimizare: diminuarea asincroniei intraven tricu-lare, optimizarea intervalului A-V (deşi încă nu este clar dacă aceasta este nece-sară la toţi pacienţii după optimizarea sincroniei intraventriculare şi nici care este cea mai bună metodă). Mai important, în acest moment ea nu oferă un parametru cu valoare predictivă negativă sufi cient de mare, astfel că indicaţia de TRC nu trebuie decisă altfel decât pe criteriile convenţionale de durată a QRS.

În ultimii ani şi alte metode imagistice au fost încercate pentru cuantifi carea şi localizarea asincronismului intraventricular. Cele mai importante noutăţi sunt aduse de tomografi a computerizată cu rezoluţie înaltă (MSCBT, multislice computer beam tomography) sau asociată cu scintigrafi a miocardică (ECG-gated SPECT) şi de rezonanţa magnetică nucleară cu sincronizare tisulară (CMR-TSI). Aceste metode au demonstrat că pot detecta AiV cu o sensibilitate cel puţin egală cu a TDI50-52, şi că prezenţa AiV detectată astfel la pacienţii cu ICC are valoare predictivă asupra ratei spitalizărilor pentru decompensările ICC, asupra morta lităţii cardiovasculare şi a mortalităţii generale53. Similar cu metodele TDI, reducerea AiV prin TRC se corelează cu statusul de responder clinic şi structu-ral54.

MSCBT are şi avantajul că poate detecta preimplant şi anatomia tridimen-sio nală a tributarelor venoase ale sinusului coronar55, lucru care poate da infor-maţii preţioase de strategie a plasării sondei VS (intervenţional vs chirurgical), în special la pacienţii cu boală coronariană ischemică, care adesea au în teritoriul


Tabelul 2.Metoda Avantaje Asincron DejavantajeMod M:SPWMD

LWPSD

ecocardiograf obişnuituşor de efectuatrezoluţie temporală înaltă (1000-3000 fps)

> 130 ms

->50 ms

-identifi cabil doar la 45-79% din pacienţi (m.a. pt zone akinetice sau cu platou de contracţie)-evaluează doar 2 pereţi ventriculari

- infl uenţat de variabilitatea ritmului cardiac

Velocităţi tisulare:A. Doppler pulsat

B. Tissue M color

C. Tissue synchronization imaging

ecocardiograf obişnuitrezoluţie temporală înaltă

rezoluţie temporală relativ înaltă (100 fps)eşantionare în mai multe segmente simultanpermite analiza off-line (deplasarea, deformarea, viteza de deformare)

cele ale TM coloridentifi care temporală rapidăevaluarea vizuală a severităţii întârzierii cât şi a distribuţiei acesteia

Variabil în funcţie de:-numărul de segmente-debut sau peak

- 40-50 ms

> 60 ms> 65 msTs-SD >31,4 ms

-nu permite măsurători simultane în mai multe segmente-achiziţii multiple→cronofagă-vulnerabilitate la mişcări translaţionale şi la efectul de coardă vibrantă

echipament dedicatvulnerabilitate la mişcări translaţionale şi la efectul de coardă vibrantă

cele ale TM colordependenţă foarte mare de eşantionul temporal

Deformarea:A. Derivate ale TDI

B. Speckle tracking

C. Tridimensional

rezoluţie temporală relativ înaltă->200 fps pentru un perete->100 fps incidenţele apicalevulnerabilitate mai mică la mişcări translaţionale şi la efectul de coardă vibrantă

vulnerabilitate redusă la mişcări translaţionale şi la efectul de coardă vibrantăanaliză automată ⇒ variabilitate

Evaluare rapidă pe o bătaieanaliză automată afi şare spaţială şi temporală a întârzierilor

130 ms

SDI ≥10

-cronofagă-dependenţă de unghi şi de calitatea imaginii ⇒ difi cultate la cordul globulos-reproductibilitate ↓-software specifi c

-rezoluţie temporală ↓ (>40-80 fps)-software specifi c-dependenţă mare de calitatea imaginii 2D

rezoluţie spaţială şi temporală ↓ (>15-25 fps)echipament dedicat (inclusiv sonda)dependenţă mare de calitatea imaginii şi stabilitatea ritmuluinevizualizarea apexului în caz de dilatare importantă


SPWMD = septal to posterior wall motion delay, LWPSD = lateral wal post-systolic delay, fps = frames per second, TDI = tissue Doppler imaging.

ischemic tributare venoase puţine şi de calibru redus56. Vizualizarea noninvazivă preoperatorie a sistemului venos cardiac nu mai este doar apanajul CT, recent fi ind raportat vizualizarea venelor ventriculare şi cu ajutorul RMN57. Cel puţin pentru MSCBT este posibilă vizualizarea anatomiei sinusului coronar chiar şi la pacienţii care au deja implantat un sistem de TRC şi la care este necesară revizuirea sondei de VS58, aducând informaţii preoparatorii importante (prezenţa trombozei la nivelul venei ţintă şi/sau sinusului coronar, prezenţa altor vene ven-triculare candidate pentru plasarea sondei etc.). În plus combinarea detectării zonei de întârziere maximă cu identifi carea tributarelor venoase cele mai apro-piate de aceasta poate duce la poziţionarea optimă a sondei de VS şi la un răspuns superior la TRC59.

Un alt avantaj important al acestor metode este identifi carea preoperatorie a zonelor de cicatrice/miocard viabil la nivelul zonelor de interes. Astfel pre-zenţa unei zone de cicatrice extinsă la nivelul peretelui postero-lateral reduce răs punsul la TRC60. Acelaşi lucru este valabil şi pentru o cicatrice >40% din mio-cardul septului interventricular61. Localizarea sondei de VS la nivelul unei zone care prezintă mai puţin de 50% miocard viabil din grosimea pere telui este de asemenea un predictor de lipsă de răspuns la TRC62. Nu numai locali zarea zo nei cicatriceale este importantă căt şi cantitatea totală de cicatrice (,,încăr carea cu cicatrice“) are valoare predictivă. Cu cât mai mare este ,,încărca rea cu cica trice“ cu atât mai puţin probabil este răspunsul la TRC61,62. Aceste meto de au valoare nu numai pentru detectarea cicatricilor la pacienţii ische mici. Şi la pacienţii cu CMD idiopatică cantitatea de fi broză detectată are va loa re prog nostică iar localizarea acesteia infl uenţează răspunsul la TRC63.

În concluzie aceste metode au numeroase avantaje. În primul rând furnizează o analiză a deformării cardiace cu rezoluţie mare (nu este dependentă de fereastră!), tridimensională, cu reproductibilitate înaltă, având potenţialul de a identifi ca mai bine asincronia globală. În plus pot furniza informaţii importante preimplant (localizarea zonei cu întârziere maximă în raport cu anatomia venoasă cardiacă şi localizarea zonelor de cicatrice/fi broză). Corelarea acestor date (asincronie-venă-cicatrice) poate să ajute la stabilirea modalităţii de implantare a sondei de VS (epicardic vs endocardic, endovascular vs chirurgical). Există şi dezavantaje cum ar fi dependenţa de ciclii cardiaci stabili (rezoluţie mai mică în condiţii de fi brilaţie atrială sau extrasistole frecvente), experienţa şi accesibilitatea redusă precum şi costul crescut. Probabil că dezvoltările tehnologice vor reduce/elimina aceste dezavantaje, transformând aceaste metode în standardul de aur pentru evaluarea candidaţilor la TRC.


Nu numai metodele imagistice ale mecanicii cardiace au adus informaţii utile pentru înţelegerea fi ziopatologiei AiV. Date recente de mapping electro-anatomic non-contact demonstrează că există cel puţin 2 tipuri de activare andocardică la pacienţii cu ICC şi BRS64. Tipul I prezintă doar conducere încetinită şi o propagare continuă a depolarizării miocardice dinspre septul interventricular spre peretele lateral al VS în timp ce tipul 2 prezintă o zonă de bloc de conducere pe peretele anterior, de unde frontul de depolarizare se divide, cele 2 noi fronturi (unul antero-apical şi altul posterior) unindu-se în fi nal la nivelul peretelui postero-lateral. În tipul I de BRS TDI nu demonstrează asincronism mecanic semnifi cativ (Ts-SD <30 ms) în timp ce în tipul 2 de BRS AiV este cu mult peste limita defi nită ca semnifi cativă (Ts-SD>42 ms). Evident rata responderilor la TRC a fost şi ea corelată cu tipul de BRS: 25% în tipul I şi 80% în tipul 264. Tot foarte recent studii electroanatomice contact demonstrează că şi la pacienţii cu ICC şi BRS stimularea apicală de VD schimbă cel puţin localizarea zonei de întârziere maximă.

Cercetările ultimilor ani dedicate identifi cării şi localizării AiV au evidenţiat un aspect previzibil şi anume că modalitatea de livrare a TRC (respectiv poziţia sondei de VS) în cazul procedurilor endovasculare este limitată de anatomia tributarelor ventriculare ale sinusului coronar. Această constatare a dus la căutarea de noi metode de a plasa sonda de VS.

Plasarea chirurgicală (epicardică) a sondei de VS, deşi a fost iniţial utilizată în primele studii dedicate TRC a căzut iniţial în desuetudine odată cu progresul tehnicilor endovasculare în principal datorită morbidităţii şi mortalităţii crescute asociate unei intervenţii cu anestezie generală şi toracotomie la o populaţie cu risc chirurgical extrem de ridicat. Totuşi progresele tehnice (toracotomie minimă laterală şi/sau toracoscopie cu sau fără asistare robotică, timpi operatori mult reduşi, sonde epicardice cu eliberare de steroid local) au revitalizat această tehnică, care pare şi mai tentantă considerând că plasarea sondei de VS (nelimitată de anatomia sinusului coronar) ar putea fi făcută în mod optim (în zona de maximă asincronie)65. Rezultatele publicate în ultimii ani pe serii relativ mici arată o rată redusă de complicaţii66 şi o rată crescută de responderi67.

Fiziopatologic cel mai tentant loc de plasare a sondei de VS ar fi endocardic, mod în care pe lângă că nu există limitare anatomică şi sonda de VS ar putea fi plasată la nivelul optim d.p.v. al AiV, are şi avantajul teoretic de a produce o stimulare fi ziologică (endocard→epicard). Cazurile iniţiale raportate s-au realizat prin abord endovascular (intervenţional) după puncţionarea septului interatrial şi plasarea unei sonde cu fi xare activă transmitral la nivelul endocardului VS. Datele iniţiale pe seriile foarte mici publicate până în prezent sugerează un răspuns structural superior68 şi persistent pe termen lung, în prezenţa unui risc uşor crescut de accidente embolice (controlabil facil prin anticoagulare orală


efi cientă)69 şi fără inducere/agravarea regurgitării mitrale (dimpotrivă chiar cu reducerea acesteia în condiţiile în care se datora cel puţin parţial şi AiV)70. Riscul de endocardită infecţioasă pe moment este doar teoretic, neexisând încă nici un caz publicat/comunicat. În prezent această tehnică este rezervată pacienţilor la care nu există tributare adecvate ale sinusului coronar şi la care riscul anestezico-chirurgical este foarte mare. Considerând experienţa în continuă creştere şi extinderea tehnicilor trans-septale în laboratoarele de electrofi ziologie şi pro-gresele tehnologice (materiale mai puţin trombogenice) această tehnică ar putea fi particular atractivă pentru pacienţii la care lipsa de răspuns se consideră a fi datorată poziţiei suboptimale a sondei de VS.

Pornind de la ideea de a face stimular de VS endocardică, dar de a evita sonda transmitrală prezentă în cazul abordului trans-septal, foarte recent a fost des crisă o tehnică chirurgicală minim invazivă de plasare endocardică transapical a sondei de VS71. Pe moment datele sunt extrem de limitate, această tehnică părând mai degabă o alternativă a tehnicilor chirurgicale minim invazive de pla-sare epicardică a sondei de VS.

O altă idee nouă, derivată din rata de răspuns foarte redusă a pacienţilor cu dilatare ventriculară extremă, este aceea că poate doar 2 sonde ventriculare nu reuşesc să corecteze în sufi cientă măsură asincronia ventriculară în cazul acestor pacienţi. Publicarea iniţială a unor cazuri de răspuns după stimularea triple-site, fi e în confi guraţia trepied (adică stimulare bifocală de VD – apex şi tract de ejec ţie – asociată cu stimulare de VS) fi e trepied inversat (stimularea dual-site de VS asociată cu stimularea VD), au dus la apariţia unor studii randomizate. Astfel, datele recente asupra efectelor acute comparative ale stimulării trepied vs stimulare biventriculară pură au arătat un efect suplimentar de reducere a asincroniei intraventriculare concordant cu creşterea performanţei sistolice a VS (estimată invaziv pe baza creşterii presiunii sistolice intraventriculare dp/dt şi a debitului cardiac)72. Foarte recent a fost publicat şi TRIP-HF, un trial randomizat de tip cross-over care a comparat confi guraţia trepied inversat (dual-site VS) cu confi guraţia biventriculară cea mai bună la pacienţi cu disfuncţie sistolică severă şi FA cu AV lentă. Datele confi rmă ca deşi clinic nu există o diferenţă semnifi cativă la 3 luni revers remodelarea şi performanţa sistolică sunt semnifi cativ mai importante pentru confi guraţia trepied inversat73. Confi guraţia trepied pare mai atractivă din puntul de vedere al fezabilităţii (relativ uşor de plasat 2 sonde în VD) în timp ce confi guraţia trepied inversat pare mai atractivă din punc de vedere fi ziopatologic (o zona mai intinsă din VS poate fi captată şi resincronizată în mod controlabil). Date comparative între cele 2 confi guraţii însă nu există.

O altă idee mult discutată în ultimii ani este optimizarea intervalului inter-ventricular (VV) pentru a obţinerea unui benefi ciu suplimentar. Deşi iniţial stu-


dii mici au arătat efecte acute hemodinamice suplimentare al stimularii biven-triculare secvenţiale la majoritatea pacienţilor studii mari randomizate au infi rmat acest lucru74 sau chiar au demonstrat superioritatea stimulării cu VV=0 ms75. O posibilă explicaţie pentru acest lucru îl oferă profi lul pacienţilor din aceste studii care prezentau conducere A-V normală (interval PR <200 ms) ei fi ind stimulaţi în modul ,,optimizat“ cu intervale A-V de sub 100 ms. La acest interval în mod cert există şi stimulare de VD, punând în discuţie schimbarea cantităţii şi/sau a localizării AiV42 şi anulând benefi ciile stimulării biventriculare secvenţiale.

Deşi date mai vechi au arătat că în prezenţa unei conduceri A-V normale stimularea singulară de VS poate produce efecte hemodinamice cel puţin egale cu cele ale stimulării biventriculare atât pe modele animale76 cât şi la pacienţii cu ICC77, interesul pentru acest mod de stimulare a scăzut după publicarea trialului randomizat DECREASE75 care a arătat că stimularea singulară de VS este inferioară în termeni de revers remodelare celei biventriculare simultane sau secvenţiale. Aşa cum s-a evidenţiat în paragraful precedent în acest trial stimularea s-a făcut cu intervale A-V foarte scurte raportate la conducerea A-V intrinsecă, iar pre-excitarea exagerată a VS poate produce ea însăşi AiV78.

Date recente acute obţinute prin evaluare invazivă au arătat că stimularea cu fuziune (preexcitaţia peretelui lateral sau postero-lateral al VS cu menţinerea depolarizarea intrinseci a septului interventricular prin evitarea stimulării VD) la pacienţii cu conducerea A-V normală creşte performanţa sistolică a VS cu cca 10% în comparaţie cu cea mai bună confi guraţie biventriculară, în timp ce la pacienţii cu conducerea A-V alterată (diferite grade de bloc A-V) confi guraţia optimă este cea cu VV=0 ms79. O critică adusă acestei metode este că, deşi este fi ziopatologic extrem de tentantă, nu se poate estima dacă fuziunea se poate menţine pe termen lung (mai ales în condiţiile bolii de bază potenţial progresive şi a utilizării medicaţiei din ICC, adesea cu efect cronotrop negativ). Datele trialului BELIEVE arată însă că stimularea de VS singulară este sigură şi are o rată de responderi nesemnifi cativ mai mare în comparaţie cu stimularea biventriculară80. Date foarte recent comunicate demonstrează că la pacienţii cu conducerea A-V normală şi poziţie concordantă a sondei de VS (la nivelul zonei de întârziere maximă) stimularea cu fuziune se menţine pe termen lung şi produce reducerea marcată a AiV şi un răspuns structural cu mult peste medie81.

O problemă insufi cient clarifi cată este cea a suportului de defi brilare. Deşi urmărirea extinsă a pacienţilor din studiul CARE-HF a arătat şi o reducere a riscului de aritmii ventriculare după instalarea TRC82, efectul se instalează în medie după 8 luni de zile. Efectul antiaritmic depinde probabil de prezenţa unui răspuns structural (revers remodelare), care este însă prezent doar la 55% din pacienţi cu TRC6. Mai mult, metaanalize ulterioare83,5 ca şi majoritatea datelor recente84,85 arată un benefi ciu suplimentar pe mortalitatea generală şi cardiacă


al TRC-D (TRC cu suport de defi brilare). De alfel majoritatea covârşitoare a pa cienţilor candidaţi pentru TRC au indicaţie de clasă I sau IIa de defi brilator implantabil conform celui mai nou ghid comun de aritmii ventriculare a societă-ţilor de cardiologie europene şi nord-americane86.

În ceea ce priveşte reducerea riscului de FA, deşi datele sunt de asemenea controversate, cele mai recente serii publicate indică reducerea susceptibilităţii şi/sau incidenţei aritmiilor atriale87, m.a. la pacienţii la care se demonstrează o ameliorare a funcţiei mecanice a AS88. De asemenea, în ultimii ani au apărut date solide pe număr mare de pacienţi care confi rmă efi cienţa TRC şi la pacienţii cu FA persistentă/permanentă, în condiţiile unui procentaj efi cient de pacing biventricular de minimum 85-90%, realizat prin controlul adecvat al alurii ventriculare (medicamentos sau prin ablaţia nodului atrio-ventricular, NAV)89,90.

Deşi se cunoştea de multă vreme efectul nociv al stimulării artifi ciale în VD la pacienţii cu disfuncţie sistolică de VS şi indicaţie de stimulare pentru bra -dicardie, doar în ultimii ani au apărut date din trialuri randomizate care demons-treză efi cienţa suplimentară a stimulării biventriculare la această cate gorie de pacienţi91,92. În plus au fost confi rmate şi efectele benefi ce ale upgra dării la TRC a pacienţilor care aveau stimulare artifi cială cronică în VD şi au dezvol-tat disfuncţie sistolică de VS şi / sau ICC93. Acest fapt a fost recunoscut şi de cele mai recente ghiduri de stimulare artifi cială ale societăţilor de ritmologie şi cardiologie europene94 şi americane95, care au introdus această categorie de pa-cienţi ca o indicaţie de clasă IIa (Tabelul 3).

Indicaţii în curs de investigarePacienţii cu ICC prin disfuncţie sistolică moderată sau severă de VS şi QRS

îngust (≤120 ms): Demonstrarea AiV mecanice şi la un procent important de pacienţi din această categorie a iniţiat cercetări asupra efi cienţei TRC la acest grup. Deşi datele publicate iniţial au demonstrat un benefi ciu similar pacienţilor cu TCIV96-98, un trial randomizat recent nu a putut demonstra benefi cii ale TRC la pacienţii cu ICC, QRS ≤120 ms şi AiV mecanică (prin metode ecocardiografi ce)99. Totuşi ar fi de remarcat că pacienţii din acest ultim studiu avea în medie mult mai puţină AiV prin comparaţie cu pacienţii din primele 3 studii (care aveau un grad de sincronism mecanic comparabil cu cel al pacienţilor cu BRS).

Pacienţii cu ICC uşoară (clasă I sau II NYHA) sau disfuncţie sistolică mode-rată de VS: Remodelarea cardiacă are un grad de reversibilitate care este invers proporţional cu gradul de evoluţie a bolii. O întrebare încă fără răspuns clar este dacă instalarea TRC în faze mai puţin avansate de boală nu ar aduce benefi cii splimentare, inclusiv de stopare a progresiei ICC. Date mai vechi ale trialului

PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. III / 111Ta

belu

l 3. C

ompa

raţia

indi

caţii

lor d

e TR

C cu

sau

fără

sup

ort d

e defi b

rilar

e în

tre

ghid

urile

soc

ietăţil

or d

e rit

mol

ogie

şi c

ardi

olog

ie e

urop

ene94

şi

am

eric

ane9

5

ESC

/EH

RA

200

7H

RS/

AH

A/A

CC

200

8

Cate

g.Cr

iterii

Indi

caţia

Clas

aN

iv e

vid

Cate

gCr

iterii

Indi

caţia

Clas

aN

iv e

vid

ICC

• F

Evs↓

(≤3

5%

)•

Dila

t VS

• a

sinc

roni

e (d

QR

S ≥1

20

ms)

• s

impt

ome

III-IV

NYH

A•

trat

med

opt

• R

S

CRT

redu

ce m

orta

litat

ea ş

i sp

italiz

arile

IA

ICC

• F

Evs↓

(≤3

5%

)•

QR

S≥1

20

ms

• R

S•

trat

amen

t med

. opt

.•

sim

ptom

e N

YHA

‾ II

I‾

IV a

mbu

lato

riu

CRT

sau

CRT-

DI

A

CRT-

D e

ste

acce

ptab

il pe

ntru

pa

cienţii

car

e au

o s

pera

nţă

de v

iaţă

la u

n ni

vel f

uncţ

iona

l bu

n m

ai m

are

de u

n an

IIaB

ICC

• F

Evs↓

(≤3

5%

)•

Dila

t VS

• a

sinc

roni

e (d

QR

S ≥1

20

ms)

• s

impt

ome

III-IV

NYH

A•

trat

med

opt

• F

A pe

rman

enta

• In

dica

tie d

e ab

latie

a N

AV

CRT

IIaC

ICC

• F

Evs↓

(≤3

5%

)•

QR

S≥1

20

ms

• F

A•

trat

amen

t med

. opt

.•

sim

ptom

e N

YHA

‾ II

I‾

IV a

mbu

lato

riu

CRT

sau

CRT-

DIIa

B

ICC

• F

Evs↓

(≤3

5%

)•

Dila

t VS

• s

impt

ome

III-IV

NYH

A•

Indi

caţie

de

paci

ng

perm

anen

t

-de

novo

-u

pgra

de

CRT/

CRT-

DIIa

CIC

C•

FEv

s↓ (≤

35

%)

• In

dicaţie

de

paci

ng•

trat

amen

t med

. opt

.•

sim

ptom

e N

YHA

‾ II

I‾

IV a

mbu

lato

riu

CRT

sau

CRT-

DIIa

C

Indi

c de

cl

asa

I pt

ICD

• F

Evs↓

(≤3

5%

)•

Dila

t VS

• d

QR

S≥1

20

ms

• s

impt

ome

III-IV

NYH

A•

trat

med

opt

CRT-

DI

BIC

C•

FEv

s↓ (≤

35

%)

• s

impt

ome

NYH

A I-I

I•

trat

amen

t med

. opt

.•

pac

ing

frec

vent

CRT

IIbC

ICC

• d

isfx

sis

tolică

de V

S as

impt

omat

ică

fără

in

dicaţie

de

paci

ng•

cal

itate

a şi

dur

ata

vieţ

ii de

term

inat

e de

co

mor

bidi

tăţi

non-

card

iace

III

B C


MIRACLE-ICD II (pacienţii cu QRS larg şi indicaţie de profi laxie secundară pentru ICD dar fără indicaţie de TRC) au arătat că deşi aceşti pacienţi nu au avut un benefi ciu simptomatic, la 6 luni după aplicarea TRC au avut revers remodelare semnifi cativă (o diminuare a VTS în medie cu > 12% şi o creştere a FE cu cca 4%)100. Relativ recent aceste date au fost confi mate şi de alte grupuri101,102 din pacate însă pe un număr mic de pacienţi.

Pacienţii cu ICC clasă IV NYHA şi clasă IV NYHA avansată (pe medicaţie inotrop pozitivă intravenoasă): Deşi indicaţiile actuale precizează că pacienţii can didaţi la TRC trebuie să fi e stabili, există unele date care sugerează că TRC aduce benefi cii şi în faze mai avansate de boală. Astfel datele de la pacienţii afl aţi în clasa funcţională IV NYHA din trialul COMPANION arată un benefi ciu clinic în ceea ce priveşte numărul spitalizărilor şi mortalitatea generală, dar şi în ceea ce priveşte durata până la apariţia unuia din evenimentele acestui end-point compozit103. Mai mult, unele date recente demonstrează efi cienţa TRC chiar şi la pacienţii cu ICC terminală dependenţi de medicaţia inotrop pozitivă intravenoasă104.

Indicaţii. Recomandări. Ghiduri noi.Ghidurile europene şi americane de stimulare artifi cială nou aparute (Tabelul 2)

reconfi rmă rolul duratei QRS (≥120 ms), a ritmului sinusal, a disfuncţiei sistolice cel puţin moderate de VS (FEvs ≤35%) şi a clasei funcţionale NYHA (III-IV pe tratament medical optimal) în selecţia pacienţilor cu indicaţie de clasa I la TRC. Unele nuanţe există însă în ceea ce priveşte TRC-D, căruia ghidul european îi conferă o indicaţie de clasă IIa şi doar la pacientii care au o speranţă de viaţă la un nivel funcţional bun mai mare de un an, în timp ce ghidul american o consi-deră indicaţie de clasă I. O altă nuanţă este clasa IV, care în cazul ghidului ame-rican este bine defi nită (ambulatorie).

În ceea ce priveşte pacienţii cu aceleaşi caracteristici ca cei de clasă I dar afl aţi în FA, deşi ambele ghiduri le acordă o indicaţie de clasă IIa, există diferenţe majore. Ghidul european oferă doar TRC şi doar în condiţiile indicaţiei de ablaţie de NAV, în timp ce în cel american aceste nuanţe nu există.

De asemenea, ambele ghiduri oferă o indicaţie de clasă IIa pentru TRC sau TRC-D pacienţilor la care se estimează stimulare ventriculară artifi cială frecventă în prezenţa unei disfuncţii sistolice cel puţin moderate de VS (FEvs ≤35%) şi a clasei funcţionale NYHA (III-IV pe tratament medical optimal). Ghidul american este mai specifi c şi acordă o indicaţie de clasă IIb pacienţilor cu acelaşi profi l dar care sunt în clasă funcţională I sau II NYHA.

Bibliografi e1. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H et al. Guidelines for diagnosis and treatment

of Chronic Heart Failure: full text (update 2005). The Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of the ESC. Eur Heart J 2005.


2. Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of HF). Developed in Collaboration With the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation. Endorsed by the Heart Rhythm Society.

3. Vătăşescu R., Tratamentul intervenţional în ICC: rolul terapiei de resincronizare cardiacă. “Actualităţi în Cardiologie” (Societatea Română de Cardiologie), Volumul 1, Editura Media Med Publicis 2006, p 301-14.

4. Yu CM; Bleeker GB; Fung JW; Schalij MJ; Zhang Q; van der Wall EE; Chan YS; Kong SL; Bax JJ. Left ventricular reverse remodeling but not clinical improvement predicts long-term survival after cardiac resynchronization therapy. Circulation 2005;112(11): 1580-6.

5. McAlister FA; Ezekowitz J; Hooton N; Vandermeer B; Spooner C; Dryden DM; Page RL; Hlatky MA; Rowe BH. Cardiac resynchronization therapy for patients with left ven-tricular systolic dysfunction: a systematic review. JAMA. 2007 Jun 13;297(22):2502-14.

6. Chung ES,. Leon AR, Tavazzi L, Sun J-P, Nihoyannopoulos P, Merlino J, Abraham WT, Ghio S, Leclercq C, Bax JJ, Yu C-M, Gorcsan III J, St. John Sutton M, De Sutter J, Murillo J. Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) Trial. Circulation 2008;117:2608-2616.

7. Jeyaraj D, Wilson LD, Zhong J, Flask C, Saffi tz JE, Deschenes I et al. Mechanoelectrical feedback as novel mechanism of cardiac electrical remodeling. Circulation 2007;115: 3145–55.

8. Spragg DD, Akar FG, Helm RH, Tunin RS, Tomaselli GF, Kass DA. Abnormal conduc-tion and repolarization in late-activated myocardium of dyssynchronously contracting hearts. Cardiovasc Res 2005;67:77–86.

9. Vernooy K, Verbeek XAAM, Peschar M, Crijns HJGM, Arts T, Cornelussen RNM et al. Left bundle branch block induces ventricular remodeling and functional septal hypoperfusion. Eur Heart J 2005;26:91–8.

10. Prinzen FW, Cheriex EM, Delhaas T, Van Oosterhout MFM, Arts T, Wellens HJJ et al. Asymmetric thickness of the left ventricular wall resulting from asynchronous elec-trical activation. A study in patients with left bundle branch block and in dogs with ven tricular pacing. Am Heart J 1995;130:1045–53.

11. Vernooy K, Cornelussen RNM, Verbeek XAAM, Vanagt WYR, Van Hunnik A, Kuiper M et al. Cardiac resynchronization therapy restores dyssynchronopathy in canine LBBB hearts. Eur Heart J 2007;28:2148–55.

12. Zhang Q, Fung JW, Auricchio A, Chan JY, Kum LC, Wu LWet al. Differential change in left ventricular mass and regional wall thickness after cardiac resynchronization thera-py for heart failure. Eur Heart J 2006;27:1423–30.

13. Bilchick KC, Saha SK, Mikolajczyk E, Cope L, Ferguson WJ, Yu W et al. Differential regional gene expression from cardiac dyssynchrony induced by chronic right ventricular free wall pacing in the mouse. Physiol Genomics 2006;26:109–15.

14. Spragg DD, Leclercq C, Loghmani M, et al. Regional alterations in protein expression in the dyssynchronous failing heart. Circulation 2003; 108: 929-32.

15. Chakir K, Daya SK, Tunin RS, Helm RH, Byrne MJ, Dimaano VL et al. Reversal of global apoptosis and regional stress kinase activation by cardiac resynchronization. Circulation 2008;117:1369–77.

16. Iyengar S, Haas G, Lamba S, Orsinelli DA, Babu GJ, Ferketich AK et al. Effect of cardiac resynchronization therapy on myocardial gene expression in patients with non-ischemic dilated cardiomyopathy. J Card Fail 2007;13:304–11.


17. Vanderheyden M, Mullens W, Delrue L, Goethals M, de Bruyne B, Wijns W et al. Myocardial gene expression in heart failure patients treated with cardiac resynchronization therapy responders versus nonresponders. J Am Coll Cardiol 2008;51:129–36.

18. Auricchio A, Prinzen FW. Update on the pathophysiological basics of cardiac resynchronization therapy. Europace 2008 (on line advance access).

19. Grines, CL, Bashore, TM, Boudoulas, H, et al. Functional abnormalities in isolated left bundle branch block. The effect of interventricular asynchrony. Circulation 1989; 79:845.

20. Lee SJ, McCulloch C, Mangat I, Isolated bundle branch block and left ventricular dysfunction. J Card Fail. 2003; 9(2):87-92.

21. Zannad F, Huvelle E, Dickstein K, van Veldhuisen DJ, Stellbrink C, Køber L, Cazeau S, Ritter P, Maggioni AP, Ferrari A, Lechat P. Left bundle branch block as a risk factor for progression to heart failure. European Journal of Heart Failure 2007;9:7 – 14.

22. Hesse B, Diaz LA, Snader CE, Blackstone EH, Lauer MS. Complete bundle branch block as an independent predictor of all-cause mortality: report of 7073 patients referred for nuclear exercise testing. Am J Med 2001; 110: 253-9.

23. Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Left bundle branch block is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart failure: a report from the Italian Network on Congestive Heart Failure. Am Heart J 2002; 143: 398-405.

24. Tabrizi F, Englund A, Rosenqvist M, Wallentin L, Stenestrand U. Infl uence of left bundle branch block on long-term mortality in a population with heart failure. Eur Heart J 2007.

25. Hawkins NM, Petrie MC, MacDonald MR, Hogg KJ, McMurray JJV. Selecting patients for cardiac resynchronization therapy: electrical or mechanical dyssynchrony? Eur Heart J 2006;27:1270-1281.

26. Boriani G, Biffi M, Martignani C et al. Cardiac resynchronization by pacing: an electrical treatment of heart failure. Int J Cardiol 2004;94:151–161.

27. Yu CM, Lin H, Zhang Q, Sanderson JE. High prevalence of left ventricular systolic and diastolic asynchrony in patients with congestive heart failure and normal QRS duration. Heart 2003; 89: 54-60.

28. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, Massari F, Rizzon B, Luzzi G, Guida P, Andriani A, Mastropasqua F, Rizzon P. Cardiac resynchronization therapy tailored by echocardiographic evaluation of ventricular asynchrony. J Am Coll Cardiol. 2002;40: 1615–1622.

29. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, Guida P, De Tommasi E, Luzzi G, Anaclerio M, Forleo C, Rizzon P. Ventricular asynchrony predicts a better outcome in patients with chronic heart failure receiving cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol. 2005;45:65– 69.

30. Marcus GM, Rose E, Viloria EM, Schafer J, De Marco T, Saxon LA, Foster E; VENTAK CHF/CONTAK-CD Biventricular Pacing Study Investigators. Septal to posterior wall motion delay fails to predict reverse remodeling or clinical improvement in patients undergoing cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol. 2005;46:2208 –2214.

31. Díaz-Infante E, Sitges M, Vidal B, Mont L, Delgado V, Marigliano A, Macias A, Tolosana JM, Tamborero D, Azqueta M, Roig E, Paré C, Brugada J. Usefulness of ven-tricular dyssynchrony measured using M-mode echocardiography to predict res ponse to resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2007;100:84–89.


32. Cozma D, Popescu BA, Lighezan D, Petrescu L, Mornos C, Luca CT, Ginghină C, Dragulescu SI. Relationship between global myocardial index and automatic left ventricular border detection pattern to identify biventricular pacing candidates. Pacing Clin Electrophysiol 2007;30 Suppl 1:S54-7.

33. Cazeau SJ, Daubert JC, Tavazzi L, Frohlig G, Paul V. Responders to cardiac resyn-chronization therapy with narrow or intermediate QRS complexes identifi ed by simple echocardiographic indices of dyssynchrony: The DESIRE study. Eur J Heart Fail 2008;10(3):273-80.

34. Richardson M, Freemantle N, Calvert MJ, Cleland JG, Tavazzi L; CARE-HF Study Steering Committee and Investigators. Predictors and treatment response with cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure characterized by dyssynchrony: a predefi ned analysis from the CARE-HF trial. Eur Heart J 2007;28:1827–1834.

35. Bax JJ, Marwick TH, Molhoek SG, Bleeker GB, van Erven L, Boersma E, Steendijk P, van der Wall EE, Schalij MJ. Left ventricular dyssynchrony predicts benefi t of cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage heart failure before pacemaker implantation. Am J Cardiol. 2003;92:1238 –1240.

36. Bax JJ, Bleeker GB, Marwick TH, Molhoek SG, Boersma E, Steendijk P, van der Wall EE, Schalij MJ. Left ventricular dyssynchrony predicts response and prognosis after cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2004;44:1834 –1840.

37. Yu CM, Fung JW, Zhang Q, Chan CK, Chan YS, Lin H, Kum LC, Kong SL, Zhang Y, Sanderson JE. Tissue Doppler imaging is superior to strain rate imaging and postsystolic shortening on the prediction of reverse remodeling in both ischemic and nonischemic heart failure after cardiac resynchronization therapy. Circulation 2004;110:66 –73.

38. Bleeker GB, Schalij MJ, Boersma E, Holman ER, Steendijk P, van der Wall EE, Bax JJ. Relative Merits of M-Mode Echocardiography and Tissue Doppler Imaging for Prediction of Response to Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Heart Failure Secondary to Ischemic or Idiopathic Dilated Cardiomyopathy. Am J Cardiol 2007;99:68–74.

39. Vesely MR, Li S, Kop WJ, Reese A, Marshall J, Shorofsky SR, Gottlieb SS, Mehra MR, Gottdiener JS. Test-retest reliability of assessment for intraventricular dyssynchrony by tissue Doppler imaging echocardiography. Am J Cardiol. 2008 Mar 1;101(5):645-50.

40. Mandysová E, Mráz T, Táborsky M, Niederle P. Reproducibility of tissue Doppler parameters of asynchrony in patients with advanced LV dysfunction. Eur J Echocardiogr 2008 Apr. [Epub ahead of print].

41. Bleeker GB; Mollema SA; Holman ER; Van de Veire N; Ypenburg C; Boersma E; van der Wall EE; Schalij MJ; Bax JJ. Left ventricular resynchronization is man datory for response to cardiac resynchronization therapy: analysis in patients with echo cardio-graphic evidence of left ventricular dyssynchrony at baseline. Circulation. 2007 Sep 25; 116(13):1440-8.

42. Vătăşescu R, Berruezo A, Tamborero D, Mont L, Tolosana JM, Brugada J. Right ventricular apical pacing changes the location of the maximum electrical delay area of the left ventricle. Heart Rhythm 2008 (suppl).

43. Lafi tte S; Bordachar P; Lafi tte M; Garrigue S; Reuter S; Reant P; Serri K; Lebouffos V; Berrhouet M; Jais P; Haissaguerre M; Clementy J; Roudaut R; DeMaria AN. Dynamic ventricular dyssynchrony: an exercise-echocardiography study. J Am Coll Cardiol 2006;47(11):2253-9.

44. Van de Veire NR, Bleeker GB, De Sutter J, Ypenburg C, Holman ER, van der Wal EE, Schalij MJ, Bax JJ. Tissue synchronization imaging accurately measures left ven-


tricular dyssynchrony and predicts response to cardiac resynchronization therapy. Heart 2007;93(9):1034-9.

45. Yu CM, Zhang Q, Fung JW, Chan HC, Chan YS, Yip GW, Kong SL, Lin H, Zhang Y, Sanderson JE. A novel tool to assess systolic asynchrony and identify responders of cardiac resynchronization therapy by tissue synchronization imaging. J Am Coll Cardiol 2005;45(5):677-84.

46. Van de Veire NR, Yu CM, Ajmone-Marsan N, Bleeker GB, Ypenburg C, De Sutter J, Zhang Q, Fung JW, Chan JY, Holman ER, van der Wall EE, Schalij MJ, Bax JJ. Triplane tissue Doppler imaging: a novel three-dimensional imaging modality that predicts reverse left ventricular remodeling after cardiac resynchronization therapy. Heart 2008;94.

47. Suffoletto MS; Dohi K; Cannesson M; Saba S; Gorcsan J 3rd. Novel speckle-tracking radial strain from routine black-and-white echocardiographic images to quantify dyssynchrony and predict response to cardiac resynchronization therapy. Circulation. 2006;113(7):960-8.

48. Gorcsan J 3rd, Tanabe M, Bleeker GB, Suffoletto MS, Thomas NC, Saba S, Tops LF, Schalij MJ, Bax JJ. Combined longitudinal and radial dyssynchrony predicts ventricular response after resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol. 2007 Oct 9;50(15):1476-83.

49. Kapetanakis S; Kearney MT; Siva A; Gall N; Cooklin M; Monaghan MJ. Real-time three-dimensional echocardiography: a novel technique to quantify global left ven-tricular mechanical dyssynchrony. Circulation 2005;112(7):992-1000.

50. Henneman MM, Chen J, Ypenburg C, Dibbets P, Bleeker GB, Boersma E, Stokkel MP, van der Wall EE, Garcia EV, Bax JJ. Phase analysis of gated myocardial perfusion single-photon emission computed tomography compared with tissue Doppler imaging for the assessment of left ventricular dyssynchrony. J Am Coll Cardiol 2007;49(16):1708-14.

51. Lardo AC; Abraham TP; Kass DA. Magnetic resonance imaging assessment of ventricular dyssynchrony: current and emerging concepts. J Am Coll Cardiol. 2005 Dec 20;46(12):2223-8.

52. Westenberg JJM, Lamb HJ, van der Geest RJ, Bleeker GB, Holman ER, Schalij MJ, de Roos A, van der Wall EE, Reiber JHC, Bax JJ. Assessment of Left Ventri cular Dyssynchrony in Patients With Conduction Delay and Idiopathic Dilated Cardio myo-pathy Head-to-Head Comparison Between Tissue Doppler Imaging and Velocity-Encoded Magnetic Resonance Imaging. J Am Coll Cardiol 2006;47:2042– 8.

53. Chalil S; Stegemann B; Muhyaldeen S; Khadjooi K; Smith RE; Jordan PJ; Leyva F. Intraventricular dyssynchrony predicts mortality and morbidity after cardiac resyn-chronization therapy: a study using cardiovascular magnetic resonance tissue syn-chronization imaging. J Am Coll Cardiol 2007;50(3):243-52.

54. Henneman MM, Chen J, Dibbets-Schneider P, Stokkel MP, Bleeker GB, Ypenburg C, van der Wall EE, Schalij MJ, Garcia EV, Bax JJ.Can LV dyssynchrony as assessed with phase analysis on gated myocardial perfusion SPECT predict response to CRT? J Nucl Med 2007;48(7):1104-11.

55. Jongbloed MRM, Lamb HJ, Bax JJ, Schuijf JD, de Roos A, van der Wall EE, Schalij MJ. Noninvasive Visualization of the Cardiac Venous System Using Multislice Computed Tomography. J Am Coll Cardiol 2005;45:749 –53.

56. Van de Veire NR, Schuijf JD, De Sutter J, Devos D, Bleeker GB, de Roos A, van der Wall EE, Schalij MJ, Bax JJ. Non-Invasive Visualization of the Cardiac Venous System in Coronary Artery Disease Patients Using 64-Slice Computed Tomography. J Am Coll Cardiol 2006;48:1832– 8.


57. Chiribiri A, Kelle S, Götze S, Kriatselis C, Thouet T, Tangcharoen T, Paetsch I, Schnackenburg B, Fleck E, Nagel E. Visualization of the Cardiac Venous System Using Cardiac Magnetic Resonance. Am J Cardiol 2008;101:407–412.

58. Auricchio A, Sorgente A, Singh JP, Faletra F, Conca C, Pedrazzini GB, Pasotti E, Siclari F, Moccetti T. Role of Multislice Computed Tomography for Preprocedural Evaluation Before Revision of a Chronically Implanted Transvenous Left Ventricular Lead. Am J Cardiol 2007;100:1566 –1570.

59. Van de Veire NR, Ajmone Marsan N, Schuijf JD, Bleeker GB, Wijffels MCEF, van Erven L, Holman ER, De Sutter J, van der Wall EE, Schalij MJ, Bax JJ. Noninvasive Imaging of Cardiac Venous Anatomy With 64-Slice Multi-Slice Computed Tomography and Noninvasive Assessment of Left Ventricular Dyssynchrony by 3-Dimensional Tissue Synchronization Imaging in Patients With Heart Failure Scheduled for Cardiac Resynchronization Therapy. Am J Cardiol 2008;101:1023–1029.

60. Bleeker GB; Kaandorp TA; Lamb HJ; Boersma E; Steendijk P; de Roos A; van der Wall EE; Schalij MJ; Bax JJ. Effect of posterolateral scar tissue on clinical and echo-cardiographic improvement after cardiac resynchronization therapy. Circulation. 2006 Feb 21;113(7):969-76.

61. White JA, Yee R, Yuan X, Krahn A, Skanes A, Parker M, Klein G, Drangova M. Delay-ed Enhancement Magnetic Resonance Imaging Predicts Response to Cardiac Resyn-chronization Therapy in Patients With Intraventricular Dyssynchrony. J Am Coll Car-diol 2006;48:1953–60.

62. Ypenburg C, Schalij MJ, Bleeker GB, Steendijk P, Boersma E, Dibbets-Schneider P, Stokkel MPM, van der Wall EE, Bax JJ. Impact of viability and scar tissue on response to cardiac resynchronization therapy in ischaemic heart failure patients. European Heart Journal (2007) 28, 33–41.

63. Assomull RG, Prasad SK, Lyne J, Smith G, Burman ED, Khan M, Sheppard MN, Poole-Wilson PA, Pennell DJ. Cardiovascular Magnetic Resonance, Fibrosis, and Prognosis in Dilated Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2006;48:1977– 85.

64. Fung JW; Chan JY; Yip GW; Chan HC; Chan WW; Zhang Q; Yu CM. Effect of left ventricular endocardial activation pattern on echocardiographic and clinical response to cardiac resynchronization therapy. Heart 2007;93(4):432-7.

65. Edgerton JR, Edgerton ZJ, Mack MJ, Hoffman S, Dewey TM, Herbert MA, Ventricular Epicardial Lead Placement for Resynchronization by Determination of Paced Depolarization Intervals: Technique and Rationale. Ann Thorac Surg 2007;83:89 –92.

66. Navia JL, Atik FA, Grimm RA, Garcia M, Vega PR, Myhre U, Starling RC, Wilkoff BL, Martin D, Houghtaling PL, Blackstone EH, Cosgrove DM. Minimally Invasive Left Ventricular Epicardial Lead Placement: Surgical Techniques for Heart Failure Resynchronization Therapy. Ann Thorac Surg 2005;79:1536–44.

67. Joshi S, Steinberg JS, Ashton RC, Balaram S, Fischer A, DeRose JJ, Follow-Up of Robotically Assisted Left Ventricular Epicardial Leads for Cardiac Resynchronization Therapy. J Am Coll Cardiol 2005;46(12):2358-2359

68. Garrigue S, Jais P, Espil G, Labeque J-N, Hocini M, Shah DC, Haissaguerre M, Clementy J. Comparison of Chronic Biventricular Pacing Between Epicardial and Endo cardial Left Ventricular Stimulation Using Doppler Tissue Imaging in Patients With Heart Failure. Am J Cardiol 2001;88:858–862.

69. Pasquie JL, Massin F, Macia JC, Gervasoni R, Bortone A, Cayla G, Grolleau R, Leclercq F. Long-Term Follow-Up of Biventricular Pacing Using a Totally Endocardial Approach in Patients with End-Stage Cardiac Failure. PACE 2007; 30:S31–S33.


70. van Gelder BM, Scheffer MG, Meijer A, Bracke FA. Transseptal endocardial left ven-tricular pacing: An alternative technique for coronary sinus lead placement in cardiac resynchronization therapy. Heart Rhythm 2007;4:454–460.

71. Kassai I, Foldesi C, Szekely A, Szili-Torok T. New method for cardiac resynchronization therapy: transapical endocardial lead implantation for left ventricular free wall pacing. Europace 2008 (advance access).

72. Yoshida K, Seo Y, Yamasaki H, Tanoue K, Murakoshi N, Ishizu T, Sekiguchi Y, Kawano S, Otsuka S, Watanabe S, Yamaguchi I, Aonuma K. Effect of triangle ventricular pacing on haemodynamics and dyssynchrony in patients with advanced heart failure: a compa-rison study with conventional bi-ventricular pacing therapy. European Heart Journal (2007) 28, 2610–2619.

73. Leclercq C, Gadler F, Kranig W, Ellery S, Gras D, Lazarus A, Clémenty J, Boulogne E, Daubert J-C, for the TRIP-HF study. A Randomized Comparison of Triple-Site Versus Dual-Site Ventricular Stimulation in Patients With Congestive Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2008;51:1455–62.

74. Boriani G, Muller CP, Seidl KH, Grove R, Vogt J, Danschel W, Schuchert A, Djiane P, Biffi M, Becker T, Bailleul C, Trappe HJ. Randomized comparison of simultaneous biventricular stimulation versus optimized interventricular delay in cardiac resynchro-nization therapy: The Resynchronization for the HemodYnamic Treatment for Heart Failure Management II implantable cardioverter defi brillator (RHYTHM II ICD) study. Am Heart J 2006;151:1050-8.

75. Rao RK, Kumar UN, Schafer J, Viloria E, De Lurgio D, Foster E. Reduced Ventricular Volumes and Improved Systolic Function With Cardiac Resynchronization Therapy: A Randomized Trial Comparing Simultaneous Biventricular Pacing, Sequential Biven-tricular Pacing, and Left Ventricular Pacing. Circulation 2007;115:2136-2144.

76. Verbeek XAAM, Vernooy K, Peschar M, Cornelussen RNM, Prinzen FW. Intra-Ventricular Resynchronization for Optimal Left Ventricular Function During Pacing in Experimental Left Bundle Branch Block. J Am Coll Cardiol 2003;42:558–67.

77. Bordachar P, Lafi tte S, Reuter S, et al. Biventricular Pacing and Left Ventricular Pacing in Heart Failure: Similar Hemodynamic Improvement Despite Marked Electromechanical Differences. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15(12):1342-7.

78. Bordachar P, Lafi tte S, Reuter S, Garrigue S, Sanders P, Roudaut R, Jaïs P, Haïssaguerre M, Clementy J. Biventricular pacing and left ventricular pacing in heart failure: simi lar haemodynamic improvement despite marked electromechanical differences. J Cardio-vasc Electrophysiol 2004 Dec;15(12):1342-7.

79. Van Gelder BM, Bracke FA, Meijer A, Pijls NHJ. The Hemodynamic Effect of Intrinsic Conduction During Left Ventricular Pacing as Compared to Biventricular Pacing. J Am Coll Cardiol 2005; 46:2305–10.

80. Gasparini M, Bocchiardo M, Lunati M et al. Comparison of 1-year Effects of Left Ven-tri cular and Biventricular Pacing in Patients With Heart Failure Who Have Ven tri cular Arrhythmias and Left Bundle-Branch Block: The Bi vs Left Ventricular Pacing: An International Pilot Evaluation on Heart Failure Patients with Ventricular Arrhy thmias (BELIEVE) Multicenter Prospective Randomized Pilot Study. Am Heart J. 2006; 152(1):155.e1-155.e7.

81. Vatasescu R, Iorgulescu C, Vasile A, Constantinescu D, Dumitrescu N, Dorobantu M. Long-term ”super response” to cardiac resynchronization therapy by stimulation with fusion in HF patients with normal AV conduction and concordant LV lead position. Eur Heart J 2008 (suppl).


82. Cleland JGF, Daubert J-C, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L. Longer-term effects of cardiac resynchronization therapy on mortality in heart failure [the Cardiac REsynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phase]. European Heart Journal (2006) 27, 1928–1932.

83. Rivero-Ayerza M, Theuns DAMJ, Garcia-Garcia HM, Boersma E, Simoons M, Jordaens LJ. Effects of cardiac resynchronization therapy on overall mortality and mode of death: a meta-analysis of randomized controlled trials. European Heart Journal (2006) 27, 2682–2688.

84. Ermis C; Seutter R; Zhu AX; Benditt LC; VanHeel L; Sakaguchi S; Lurie KG; Lu F; Benditt DG. TI - Impact of upgrade to cardiac resynchronization therapy on ventricular arrhythmia frequency in patients with implantable cardioverter-defi brillators. J Am Coll Cardiol. 2005 Dec 20;46(12):2258-63.

85. Auricchio A, Metra M, Gasparini M, Lamp B, Klersy C, Curnis A, Fantoni C, Gronda E, Vogt J, for the Multicenter Longitudinal Observational Study (MILOS) Group. Long-Term Survival of Patients With Heart Failure and Ventricular Conduction Delay Treated With Cardiac Resynchronization Therapy. Am J Cardiol 2007;99:232–238.

86. Zipes DP, Camm JA, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ, Priori SG, Quinones MA, Roden DA, Silka MJ, Tracy C. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. Circulation 2006;114:1088 -1132.

87. Yannopoulos D; Lurie KG; Sakaguchi S; Milstein S; Ermis C; VanHeel L; Benditt DG. Reduced atrial tachyarrhythmia susceptibility after upgrade of conventional implanted pulse generator to cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol. 2007 Sep 25;50(13):1246-51.

88. Fung JW, Yip GW, Zhang Q, Fang F, Chan JY, Li CM, Wu LW, Chan GC, Chan HC, Yu CM. Improvement of left atrial function is associated with lower incidence of atrial fi brillation and mortality after cardiac resynchronization therapy. Heart Rhythm 2008 Jun;5(6):780-6.

89. Delnoy PPHM, Ottervanger JP, Luttikhuis HO, Elvan A, Misier ARR, Beukema WP, van Hemel NM. Comparison of Usefulness of Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Atrial Fibrillation and Heart Failure Versus Patients With Sinus Rhythm and Heart Failure. Am J Cardiol 2007;99:1252–1257.

90. Gasparini M, Auricchio A, Metra M, Regoli F, Fantoni C, Lamp B, Curnis A, Vogt J, Klersy C; for the Multicentre Longitudinal Observational Study (MILOS) Group. Long-term survival in patients undergoing cardiac resynchronization therapy: the importance of atrio-ventricular junction ablation in patients with permanent atrial fi brillation. Eur Heart J 2008 [Epub ahead of print].

91. Doshi RN, Daoud EG, Fellows C, et al. Left Ventricular-Based Cardiac Stimulation Post AV Nodal Ablation Evaluation (The PAVE Study). J Cardiovasc Electrophysiol 2005, 16: 1160-1165.

92. Kindermann M; Hennen B; Jung J; Geisel J; Bohm M; Frohlig G. Biventricular versus conventional right ventricular stimulation for patients with standard pacing indication and left ventricular dysfunction: the Homburg Biventricular Pacing Evaluation (HOBIPACE). J Am Coll Cardiol. 2006 May 16;47(10):1927-37.

93. Duray GZ, Israel CW, Pajitnev D, Hohnloser SH. Upgrading to biventricular pacing/defi brillation systems in right ventricular paced congestive heart failure patients: prospective assessment of procedural parameters and response rate. Europace 2008; 10: 48–52.


94. Vardas PE, Auricchio A, Blanc J-J, Daubert J-C, Drexler H, Ector H, Gasparini M, Linde C, Bello F, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M. Guidelines for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy. The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Develop ed in Collaboration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2007;28(18): 2256-95

95. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Mark Estes NA III, Freedman RA, Gettes LS, Gillinov AM, Gregoratos G, Hammill SC, Hayes DL, Hlatky MA, Newby LK, Page RL, Schoenfeld MH, Silka MJ, Stevenson LW, Sweeney MO. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2008;117:2820 - 2840.

96. Achilli A, Sassara M, Ficili S, Pontillo D, Achilli P, Alessi C, De Spirito S, Guerra R, Patruno N, Serra F. Long-Term Effectiveness of Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Refractory Heart Failure and “Narrow” QRS. J Am Coll Cardiol 2003;42:2117–24.

97. Bleeker GB, Holman ER, Steendijk P, Boersma E, van der Wall EE, Schalij MJ, Bax JJ. Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With a Narrow QRS Complex. J Am Coll Cardiol 2006;48:2243–50.

98. Yu CM, Chan YS, Zhang Q, Yip GWK, Chan CK, Kum LCC, Wu LW, Lee APW, Lam YY, Fung JWH. Benefi ts of Cardiac Resynchronization Therapy for Heart Failure Patients With Narrow QRS Complexes and Coexisting Systolic Asynchrony by Echocardiography. J Am Coll Cardiol 2006;48:2251.

99. Beshai JF; Grimm RA; Nagueh SF; Baker JH 2nd; Beau SL; Greenberg SM; Pires LA; Tchou PJ. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with narrow QRS complexes. N Engl J Med. 2007 Dec 13;357(24):2461-71.

100. Abraham WT, Young JB, León AR, Adler S, Bank AJ, Hall SA, Lieberman R, Liem RB, O’Connell JB, Schroeder JS, Wheelan KR. Effects of Cardiac Resynchronization on Disease Progression in Patients With Left Ventricular Systolic Dysfunction, an Indication for an Implantable Cardioverter-Defi brillator, and Mildly Symptomatic Chronic Heart Failure. Circulation 2004;110:2864-2868.

101. Bleeker GB, Schalij MJ, Holman ER, Steendijk P, van der Wall EE, Bax JJ. Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Systolic Left Ventricular Dysfunction and Symptoms of Mild Heart Failure Secondary to Ischemic or Nonischemic Cardio-myopathy. Am J Cardiol 2006;98:230–235.

102. Fung JWH, Zhang Q., Yip GWK, Chan JYS, Chan HCK, F.R.C.P., Yu CM. Effect of Cardiac Resynchronization Therapy in Patients with Moderate Left Ventricular Systolic Dysfunction and Wide QRS Complex:A Prospective Study. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17: 1-5.

103. Lindenfeld J, Feldman AM, Saxon L, Boehmer J, Carson P, Ghali JK, Anand I, Singh S, Steinberg JS, Jaski B, DeMarco T, Mann D, Yong P, Galle E, Ecklund F, Bristow M. Effects of cardiac resynchronization therapy with or without a defi brillator on survival and hospitalizations in patients with New York Heart Association class IV heart failure. Circulation 2007;115(2):204-12.

104. Herweg B, Ilercil A, Cutro R, Dewhurst R, Krishnan S, Weston M, Barold SS. Cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage inotrope-dependent class IV heart failure. Am J Cardiol 2007;100(1):90-3.


Defi brilatorul implantabil: actualităţiIntroducereDefi brilatorul implantabil (DEFi) în anul 2008 a devenit un dispozitiv tera-

peutic indispensabil în salvarea vieţii pacientului cu risc de moarte prin arit mii maligne. După experimentarea pe model canin în perioada de pionerat (Mikael Mirowski 1960-1970) primele modele DEFi au fost implantate doar de chirur gii cardiaci, cântareau până la 980 grame şi tehnica de implant presupunea toraco-tomie şi plasarea electrozilor de defi brilare pe epicard. În 1989 au fost implantate primele defi brilatoare transvenos şi care delivrau şoc bifazic.

Astăzi, DEFi cântăresc în jur de 70 grame şi sunt implantate pe cale endo-venoa să (subclavie) folosind tehnica identică cu implantul de stimulator car-diac.

Figura 1. Primele defi brilatoare implantabile cu electrozi epicardici (stângă) şi defi brilatorul implantabil endovenos (dreapta).

Trialurile clinice iniţiale s-au derulat în perioada 1980-1985 pentru prima generaţie de DEFi. Efi cacitatea în prevenţia primară este astfel demonstrată. Prima generaţie de DEFi aveau ca funcţie terapeutică doar delivrarea de şoc elec tric maximal, ca funcţie diagnostica criteriul de frecvenţă, iar ca şi functie de memorie doar numărul de şocuri administrate. Generaţiile moderne DEFi includ între altele multiplii parametrii de discriminare a aritmiilor ventriculare şi supra ventriculare, memorii extinse inclusiv pentru electrogramele achizitionate în cursul episoadelor de aritmie, stimularea antibradicardică (uni-, bi- sau trica-merală), posibilitatea efectuării chiar a unui studiu de stimulare ventriculară pro-gramată de inducere şi reducere a tahicardiilor ventriculare prin stimulare anti-tahicardică etc.


Scopul acestui capitol este de a ilustra de o manieră simplifi cată atât modul de funcţionare, cât şi principalele progrese în tehnologia acestor „bijuterii“ electro-nice.

PrincipiiPrincipiile de funcţionare ale DEFi sunt detecţia aritmiei, tratamentul acesteia

şi memorizarea evenimentului. Funcţia terapeutică este dată de delivrarea de şoc electric (de înaltă energie – defi brilare, sau joasă energie – cardioversie), stimu-lare antitahicardică şi stimulare antibradicardică.

Există câteva puncte comune ale DEFi indiferent de fi rma producătoare:• Există una sau două baterii în serie; spre deosebire de bateria stimulatoarelor

care este litiu-iod, bateria DEFi este litiu-pentoxid de vanadium (silver-vanadium oxide); rezistenţa internă este slabă ceea ce permite dezvoltarea unor tensiuni importante

• Circuit electronic complex care include: o condensator care permite delivrarea unui şoc electric la voltaj ridicato algoritm de detecţie pentru identifi carea aritmieio dispozitiv terapeutic pentru aplicarea tratamentului prin stimulare sau

şoco memorie diagnostică, care stochează automat aritmiile detectate şi

tratamentele delivrate (Holter implantabil)• conectoare pentru adaptarea sondelor (sonda ventriculară are funcţia de

stimulare, detecţie şi delivrare terapie prin şoc electric intern single/dual coil)

Material de implantatSistemul de defi brilare este compus dintr-o „cutie“ de titan şi sondă de defi -

brilare ventriculară. În cazul defi brilatoarelor dublucamerale, sonda atrială are rol în detecţia aritmiilor şi discriminarea între aritmiile supraventriculare şi ven-triculare. Procedura de implant este similară cu cea a stimulatoarelor cardia ce, se utilizează aceeaşi tehnică însă în cadrul implantului în afara testelor de sti mu-lare şi detecţie se efectuează teste de defi brilare internă pentru măsurarea impe-danţei sondei de defi brilare şi a pragului de defi brilare. DEFi este preferabil a fi implantat în loja pectorala stângă pentru a asigura un câmp de defi brilare maxim care să traverseze ventricolul stâng (Figura 2)

Sonda ventriculară utilizată pentru implantul unui defi brillator este de dia-metru superior unei sonde de stimulare ventriculare utilizată la implantul unui pace maker. Structura sondei ventriculare de defi brilare include electrozi (2-sonda bipolară) pentru stimulare şi detecţie, electrozi de defi brilare (un electrod distal – sonda “single coil” sau doi electrozi unul distal, iar celalalt proximal


“double coil”) Figura 2. Diametrul sondelor variază de la 6F la 9F. Un electrod de defi brilare (“coil”) este de obicei responsabil cu creşterea diametrului unei sonde cu 1F.

Figura 2. Schema unui DEFi “single coil” (“coil VD”) şi “double coil” (“coil VD” plus “coil” vena cavă superioară).

Stimularea antitahicardicăÎn cazul detecţiei unei tahicardii ventriculare DEFi se poate aplica stimulare

rapidă de tip “overdrive” (ATP – antitachycardia pacing) înainte de a recurge la şoc electric. Efi cacitatea acestui tip de tratament este importantă (95% într-un stu diu pe 500 de pacienţi) şi reduce semnifi cativ numărul de tentative de defi bri-lare1.

Există două modalităţi de administrare ATP: 1. stimularea de tip “burst” (sti-mu lare cu ciclu mai rapid decât al TV detectate, se programează procentul din intervalul detectat în milisecunde cu care va fi stimulat ventricolul). 2. stimularea de tip “ramp” (stimulare cu ciclu mai rapid decât al TV detectate, dar ciclul de sti mulare nu este constant ci din ce în ce mai scurt, se programează procentajul iniţial apoi intervalul în milisecunde cu care scade treptat ciclul de stimulare).

Cardioversia, pragul de defi brilarePragul de defi brilare (“defi brillation threshold”) se defi neşte ca şi cantitatea

de energie minimă care permite conversia unei fi brilaţii ventriculare (FV) la ritm sinusal. Măsurarea acestuia se realizează în timpul implantului în blocul opera-tor. FV se induce prin şoc de joasă energie pe unda T sau prin aplicarea unui curent continuu sau current 30-50Hz (Figura 3).

DEFi actuale delivrează o energie maximală cuprinsă între 30 şi 40 J, în funcţie de fabricant. Un prag de defi brilare acceptabil trebuie să fi e inferior la 20 J, pentru a avea o marjă de securitate minimă de 10 J. Şocul de defi brilare al anului 2008 este întotdeauna bifazic (polaritatea se inversează în cursul şocului


ceea ce asigură o efi cacitate maximă). Cutia de defi brilare trebuie să fi e activă (Figura 2), şocul fi ind astfel de efi cacitate maximă conform unui studiu pe 304 pacien ţi publicat de Haffajee în PACE în 19972.

Figura 3. Înregistrare endocavitară prin telemetrie pe electrodul de defi brilare: tahicardie ventriculară (marker endocavitar – TS, semnifi caţie: detecţie tahicardie ventriculară) s-a redus automat cu succes tahicardia după detecţie bună şi burst 84% (overdrive ventricular). (marker endocavitar – VP, semnifi caţie stimulare ventriculară)

Dacă la implant pragul de defi brilare este >20 J, se poate inversa polaritatea şocului, apoi se va repoziţiona sonda ventriculară; în caz de persistenţă a unui şoc ridicat se poate utiliza sonda “double coil”; de reţinut că amiodarona poate creşte pragul de defi brilare. În general, la implantul unui DEFi sonda “double coil” cu şoc bifazic se constată praguri cuprinse între 5 şi 10 J.

Nu există o defi niţie unanim acceptată pentru cardioversie. În general acest termen se referă la un şoc de joasă energie (<5 J) sincron pe unda R (pentru a nu cădea în perioada vulnerabilă) care se aplică pentru conversia la ritm sinusal al unei tahicardii ventriculare (TV) după eşec al tratamentului de stimulare anti-tahicardică (stimulare ventriculară rapidă - overdrive). Nu se referă la trata men-tul prin şoc pentru FV. Acest şoc de joasă energie este de cele mai multe ori sufi cient pentru electroconversia unei TV.

Detecţia automatică a tahicardiilorÎn DEFi sunt încorporate diferite algoritme pentru identifi carea aritmiilor ven-

triculare, dar mai ales a celor supraventriculare care nu justifi că terapia. Aceste algoritme sunt bazate minim pe detecţia unicamerală pe sonda ventriculară dreaptă. Scopul fi nal al acestor algoritme este de a identifi ca toate aritmiile ventri-culare (sensibilitate teoretică de 100%) şi de a evita tratarea tahicardiilor supra-


ventriculare (specifi citate cât mai ridicată). Din păcate este imposibil de atins specifi citate de 100%, iar o creştere a specifi cităţii este însoţită de o scădere a sensibilităţii.

Figura 4. Înregistrare endocavitară prin telemetrie pe electrodul de defi brilare: stimulare 50Hz care declanşează tahicardie ventriculară rapidă cu ciclu 310 ms (marker endocavitar – TF semnifi caţie: detecţie tahicardie ventriculară rapidă), detecţie bună, burst 84% fără pasaj în ritm sinusal dar trecere în tahicardie ventriculară rapidă ciclu 250 ms cu detecţie în fereastra de fi brilaţie ventriculară (marker - FS semnifi caţie detecţie electrograme fi brilaţie ventriculară); după încărcarea condensatorilor (de remarcat lipsa detecţiei şi linia izoelectrică în acest timp) s-a aplicat şoc 20 J efi cace, urmat de bradicardie pasageră şi stimulare VVI (maker endocavitar – VP semnifi caţie ventricul stimulat) apoi electrogramă ventriculară spontană (marker - VS semnifi caţie ventricul detectat).

Criterii de detecţie unicameraleExistă 4 criterii principale în detecţia defi brilatoarelor monocamerale: frec-

venţa ventriculară, stabilitatea, debutul brutal şi morfología.Criteriul de frecvenţă este cel mai simplu şi sistematic folosit. Permite folo-

sirea unor intervale de frecvenţă pentru intervenţia DEFi conform Figurii 4. În zona de frecvenţă joasă aparatul se comportă ca un stimulator cardiac. În zona intermediară (frecvent între 40/min şi 150/min) dispozitivul are doar funcţia de detecţie. Aritmiile ce depăşesc zona intermediară şi sunt clasifi cate din punct de vedere al frecvenţei în zona de tahicardie ventriculară pot fi potenţial tratate fi e prin stimulare antitahicardică (“overdrive”) sau prin administrarea unui şoc electrice cardioversie (joasă energie).


Figura 5. Zone de intervenţie a DEFi în funcţie de criteriul de frecvenţă (valori orientative).

Criteriul de frecvenţă este simplu, dar este insufi cient deoarece expune pa-cien tul la administrarea de tratament inapropriat prin atingerea frecvenţei de la care este adimistrat tratamentul. Pentru acest criteriu sensibilitatea este 100% dar specifi citatea nu depăşeşte 60%3. Specifi citatea poate atinge aproximativ 85% odată cu programarea criteriilor de debut brutal, stabilitate şi morfologie, cu preţul uşoarei scăderi a sensibilităţii (99%)4,5.

Criteriul de debut brutal este menit a diferentia o tahicardie sinusală care are debut progresiv de o tahicardie ventriculară. Se programează în funcţie de media ciclurilor cardiace precedente fi e procentul din ciclul precedent de la care se consideră un debut brutal fi e intervalul exprimat în milisecunde.

Criteriul de stabilitate a fost introdus pentru a putea diferenţia o fi brilaţie atria-lă rapidă care poate avea un debut busc (primele două criterii valide), dar care are ciclul RR neregulat, de o tahicardie ventriculară care are ciclu RR regulat. Se programează o valoare cuprinsă între 30 şi 50 ms.

Criteriul de morfologie permite diferentierea unei tahicardii ventriculare de tahicardie supraventriculară regulată. Primele DEFi cu analiza de morfologie a complexului QRS au luat în considerare doar durata QRS (“QRS width” Med-tronic). Perfecţionarea discriminării morfologiei complexului QRS a continuat cu analiza electrogramei ventriculare prin măsurarea secvenţei de apariţie a vârfurilor de polaritate (Figura 6), care dacă sunt identice continuă cu analiza supra-feţei de sub grafi c (St Jude). Programarea se efectuează începând cu achiziţia în ritm sinusal a electrogramei ventriculare, care este introdusă în memoria DEFi şi comparată cu datele culese de fi ecare dată când se analizează o aritmie care are criteriul de frecvenţă în zona de TV. Dacă morfologia este identică în momentul detecţiei cu morfologia din ritm sinusal achiziţionată deja, atunci tratamentul ATP sau şoc este inhibat.


Figura 6. Principiile de analiză a criteriilor de morfologie

Există în cadrul analizei de morfologie şi un criteriu vectorial care este spe-cifi c DEFi Guidant. Pentru a distinge între o conducere normală şi o aritmie ven-triculară se compară electrogramele culese pe două canale separate: 1. canalul de frecvenţă, constituit de electrograme achiziţionate între electrodul distal de ventricul drept şi “coil” VD. 2. canalul de „şoc“ care înregistrează electrograme achiziţionate de electrozii de defi brilare (între “coil VD” plus “coil” vena cavă superioară şi cutia DEFi, vezi Figura 2 pentru o mai bună înţelegere). Discriminarea între un ritm cu conducere pe căi normale şi un ritm ventricular se bazează pe detectarea schimbării de ax a complexului QRS (schimbare de vector). Astfel, se analizează corelaţia şi sincronizarea care există între canalele de frecvenţă şi de şoc. Studiile efectuate arată rezultate excelente pentru reducerea detecţiilor inapro priate6,7.

Figura 7. Pricipii de programare în cazul programării a două fereste-zone de tahicardie ventri-culară (CV=cardioversie; ATP – stimulare antitahicardică).


Aceste ultime criterii nu sunt programate în standardul programării DEFi şi este necesar a fi cunoscute îndeaproape de cardiologii care se ocupă cu tratarea acestor aritmii atât pentru a putea trata corect aritmia cât şi pentru a nu permite neindentifi carea unor tahicardii ventriculare care pot fi confundate de aparat ca fi ind supraventriculare. De aceea s-a introdus noţiunea de detecţie a unei TV lentă sau rapidă (Figura 7). O tahicardie ventriculară rapidă care este considerată malignă (potenţial letală, sincopală etc.) va fi programată în fereastra de FV (sau zona de FV), în care securitatea pacientului primează şi singurul criteriu progra-mabil este cel de frecvenţa, iar singurul tratament este şocul electric.

Criterii de detecţie defi brilatoare dublucameraleÎn cazul detecţiei dublucamerale, existenţa sondei atriale cu detecţia con se -

cu tivă a electrogramelor atriale, permite studierea asociaţiei sau disociaţiei rit-mului atrial şi ventricular. Criteriile de discriminare descrise (debut, stabilitate, morfologie) rămân valabile doar se adaugă integrarea şi analiza electrogramelor atriale în relaţie cu cele ventriculare. Analiza relaţiei dintre electrogramele atriale şi ventriculare pe baza unui algoritm logic încorporat în DEFi dublucameral poate pune diagnostic de disociaţie atrioventriculară ce confi rmă diagnosticul de TV dispo zitivul având astfel permisiunea de a trece la delivrarea tratamentului ATP. De asemenea, diagnosticul de TV este facil dacă există mai multe electrograme ven triculare decat cele atriale, dar nu intotdeauna situatia este usor de analizat de aceea există algoritmi sofi sticaţi de detecţie, fi ecare fabricant dezvoltând pro-priul algoritm. Există situaţii particulare (fl utter atrial transmitere AV 1:1, tahicar-dii supraventriculare cu aberaţie de conducere) când analiza este difi cilă şi diag-nosticul automat generat de aparat poate duce la terapie inapropriată, dar perfec-ţionarea acestor algoritme de analiză a dus la ameliorarea netă a rezul tatelor.

Noţiunea de control automatic al sensibilităţiiDetecţia ventriculară în stimularea cardiacă permanentă convenţională este

reprezentată de o valoare programabilă fi xă (reamintim că sensibilitatea este cu atât mai mare cu cât valoarea absolută este mai mică şi se exprimă în milivolţi, mV). În cazul DEFi, detecţia semnalului ventricular are particularitatea că, spre deosebire de ritmul sinusal în care valoare este constantă, în timpul tahicardiei ventriculare semnalul este mai scăzut, iar în fi brilaţia ventriculară semnalul este atât de mic încât poate chiar să nu fi e detectat în mod judicios (Figura 8).

Din această cauză a fost introdus controlul automatic al sensibilităţii, care în esenţă este identic pentru toţi fabricanţii de DEFi şi se referă la faptul că imediat ce un semnal ventricular este detectat, acesta este măsurat ca amplitudine iar sen-sibilitatea este autoprogramată (cel mai adesea) la 75% din valoare, după care sensibilitatea creşte treptat (valoarea absolută scade conform unui grafi c presta-


bilit Figura 9). Sensibilitatea nu este brusc crescută la valori maximale pentru a nu fi detectate undele

Figura 8. Amplitudinea semnalului detectat este diferită în ritm sinusal faţă de fi brilaţia ventriculară (amplitudine mai mică)

Figura 9. Control automat al sensibilităţii DEFi; de remarcat că panta de creştere a sensibilităţii are scopul de a nu fi detectate undele T ce urmează detecţiei depolarizării ventriculare

Particularităţi şi noi tendinţe de avans tehnologic a DEFi de ultimă generaţie

Terapii inteligente: Având în vedere efi cacitatea ATP, dar şi nevoia de sigu-ranţă în administrarea tratamentului şi necesitatea de a nu renunţa la sigu ranţa pacientului, terapia inteligentă urmăreşte creşterea procentajului de tahi cardii ventriculare care să fi e tratate prin stimulare de tip “overdrive”. Astfel, exis tă producători de DEFi care au dezvoltat tehnologie de ultimă generaţie care per-mite adminsitrarea ATP în timpul încărcării condensatorilor pentru delivrarea unui şoc electric. S-a constatat că prin acest mod, TV rapide programate în fereas-tra de FV pot benefi cia de ATP, reducând 3 din 4 şocuri electrice8,9.


Figura 10. Terapii inteligente: ATP în timpul încărcării şi evitarea şocului

Funcţii diagnostice inteligente: Toate DEFi Medtronic au opţiunea de ur mă-rire a nivelului de congestie pulmonară prin funcţie OptiVol. OptiVol10 poate fur niza informaţii despre starea pacientului oferind posibilitatea de a reajusta tratamentul înainte de a fi obligat să se spitalizeze prin agravarea dispneei. Astfel pot fi evitate internări datorate agravării insufi cienţei cardiace. Principiul de la care se porneşte este decelarea creşterii cantităţii de fl uid intratoracic prin edem interstiţial sau chiar alveolar. Studiul MIDHeFT a arătat o scădere a impedanţei intratoracice cu 15,3±10,6 zile înainte de instalarea simpomatologiei de agravare a insufi cienţei cardiace care a condus la internarea pacieţilor. Rezultatele stu-diului au arătat o corelaţie inversă între impedanţă şi presiunea capilarului pul-monar, din acest studiu fi ind dezvoltat un algoritm de detecţie a unei acumulări semnifi cative de fl uid intratoracic datorită congestiei pulmonare. Monitorizarea impedanţei intratoracice permite astfel o monitorizare cu acurateţe a nivelului de congestie în circulaţia capilară pulmonară. Principiul de funcţionare este de a măsura impedanţa intratoracică de mai multe ori pe parcursul unei zile folo sind un impuls electric care este delivrat de sonda VD, traversează toracele şi paren-chimul pulmonar spre DEFi implantat în loja delto-pectorală.

Wireless telemetry. Programarea DEFi a devenit posibilă prin telemetrie, de la distanţă, atât în cursul implantului, a spitalizării cât şi în afara spitalului utilizând tehnologie wireless. Deşi pentru cardiologia din România este considerat un lux şi se pune doar problema disponibilităţii aparatului pentru a salva vieţi, tehnologia wireless în utilizarea DEFi are rol foarte important în efi cientizarea urmăririi pe termen lung a pacienţilor care benefi ciază de implantul acestor dispozitive.

Indicaţii11

Moartea subită cardiacă are o incidenţă de 400000 pe an în Europa (identic SUA) şi mai puţin de 10% (<40000) ajung să fi e spitalizate. Cel puţin 20000 de pacienţi au nevoie de tratament de prevenţie a morţii subite cardiace.

Ce este deja demonstrat?DEFi este superior tratamentului antiaritmic pentru pacienţi care au supra-

vieţuit unor episoade FV /TV (trial AVID)12. De asemenea, din punct de vedere


al substratului majoritatea pacienţilor cu risc de moarte subită au boală coro-nariană şi mai mult de 80%, nu au ca eveniment precipitant ocluzie acută de artere cornare13,14.

Trialurile pot fi subclasifi cate în 2 tipuri: trialuri de prevenţie primară (profi lac-tice) în care subiecţii nu au avut aritmii ventriculare amenin ţătoare de viaţă sau echivalente simptomatice şi trialuri de prevenţie secundară implicând subiecţi care au avut în antecedente stop cardiac, tahicardie ventriculară malignă sau sin copă neexplicată cu probabilitate mare ca o tahiaritmie ventriculară ar fi fost cauza sincopei.

Studii clinice prospective multicentrice initiale15-17 au demonstrat ameliorarea supravieţuirii la pacienţii purtători DEFi cu risc crescut şi disfuncţie VS datorată unui infarct miocardic vechi şi cardiomiopatie non-ischemică.

DEFi comparativ cu tratamentul anti aritmic convenţional, a fost asociat cu reducerea mortalităţii de la 23% la 55% în funcţie de grupul de risc al pacientilor, cu ameliorarea supravieţuirii datorată aproape în exclusivitate reducerii morţii subite cardiace. Unul din studiile de referinta este MADIT II17 care arată că tera-pia convenţională este inferioară DEFi pentru a reduce mortalitatea post-infarct de miocard la pacienţi cu fracţie de ejecţie <30%.

Profi lul general de risc al pacienţilor cu risc de moarte subită cardiacă este: sincopă/ insufi cienţa cardiacă (informaţia cea mai importantă o reprezintă aici fracţia de ejecţie, cinetică, existentă sau nu a hipertrofi ei, diagnosticul de cardio-miopatie hipertrofi că sau dilatativă), boala coronariană.

Aşadar indicaţiile principale sunt:

Indicaţii Clasa I• Stop cardiac cauzat de FV / TV, fără cauză tranzitorie sau reversibilă• TV susţinută + boală cardiacă structurală• Sincopă cu context clinic relevant de TV / FV sau inducere la studiu EP

când tratamentul medicamentos este inefi cient, rău tolerat sau nepreferat


• TV nesusţinută la pacienţii coronarieni sau cu infarct de miocard, disfunţie ventricul stâng şi FV / TV susţinută inductibilă la studiu

• TV susţinută spontană la pacienţii fără boală cardiacă structurală care nu poate fi redusă prin alte tratamente

Indicaţii Clasa IIa• Pacienţii cu FE VS <30% 1 lună post infarct miocardic şi 3 luni post re-

vas cu larizare chirugicală (bypass aorto-coronarian)

Indicaţii Clasa IIb• Stop cardiac presupus datorat FV când studiul electrofi ziologic nu poate

fi efectuat • Sincopă la pacienţii pe lista de transplant • Boli moştenite sau cu agregare familială cu risc de moarte subită (FV, QT

lung, cardiomiopatie hipertrofi că) • TV NS şi boală coronariană, infarct miocardic în antecedente, disfunc ţie

ventricul stâng şi TV susţinută sau FV inductibilă la studiu electrofi zio-logic

• Sincopă recurentă de origine nedeterminată la pacienţii cu difuncţie ven-tricul stâng sau TV inductibilă la studiu electrofi ziologic, când alte cauze de sincopă au fost excluse

• Sincopă de origine nedeterminată la pacienţii cu istoric familial de moarte subită şi aspect ECG sugestiv de sidrom Brugada

• Sincopă la pacienţii cu boală structurală cardiacă avansată Indicaţii Clasa III• Sincopă de origine nedeterminată la pacienţii fără aritmie inductibilă,

fără boală structurală • TV sau FV incesantă• TV sau FV care poate fi rezolvată prin ablaţie • TV sau FV de cauză tranzitorie (infarct miocardic acut, tulburări hidro-

electrolitice, medicamente, traumatism)• Boală psihiatrică ce poate fi agravată de implant DEFi• Boală terminală supravieţuire estimată <6 luni• Pacienţi adresaţi pentru bypass aoto-coronarian.• Insufi cienţa cardiacă Clasa NYHA IV refractară la tratament medicamentos

care nu pot fi candidaţi la transplant

ConcluziiTehnologia defi brilatoarelor implantabile este una de vârf şi a progresat enorm

în ultimii ani astfel încât programarea acestor dispozitive a devenit deosebit de


complexă şi necesită cunoştinţe temeinice. Deşi, încă sunt posibile erori de pro-gramare, iar tehnologia avansează spre simplifi carea programării care tinde să fi e din ce în ce mai automatizată, aceste dispozitive salvează vieţi, sunt de neînlocuit şi ocupă un rol important în cadrul cardiologiei moderne.

Bibliografi e1. Sadoul N, De Chillou C, Magnin-Poull L et al, Effi cacy of random antitachycardia pac-

ing to terminate ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter- defi -bri llators Eur Heart J 1998: 19;89

2. Haffagee C, Martin D, Bhandari A et al, A multicenter randomized trial comparing an acti ve can implantable defi brillator with passive can system The Jewel active can inves-tiga tors PACE 1997; 20: 215-9

3. Rosenquist M, Beyer T, Block M et al On behalf of European 7912 Jewel ICD inves-tigators. Adverse events with tranvenous implantable cardioverter-defi brillators. A pros-pective multicenter study. Circulation 1998:98:663-70

4. Schaumann A, Von Zur Muhlen E, Gonska BD et al Enhanced detection criteria in im-plan table cardioverter-defi brillators to avoid inappropriate therapy. Am J Cardiol 1996: 78S:42-50

5. Brugada J, MontL, Figueiredo M et al Enhanced detection criteria in implantable cardio-verter-defi brillators. J Cardiovascular Electrophysiol 1998:9:261-8

6. Gold MR, Shorofsky SR, Thompson JA, et al. Advanced rhythm discrimination for implantable cardioverter defi brillators using electrogram vector timing and correlation. J Cardiovas Eletrophysiol 2002; 13: 1092–7.

7. Corbi siero R, Lee MA, Nabert DR, et alPerformance of a new single-chamber ICD algo-rithm:discrimination of supraventricular and ventricular tachycardia based on vector timing and correlation Europace 2006 Dec;8(12):1057-61.

8. Wathen MS, DeGroot PJ, Sweeney MO, et al, for the PainFREE Rx II Investigators. Pros pective randomized multicenter trial of empirical antitachycardia pacing versus shocks for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with implantable cardio verter-defi brillators: Pacing Fast Ventricular Tachycardia Reduces Shock The ra-pies (PainFREE Rx II) trial results. Circulation. October 26, 2004;110(17):2591-2596.

9. Wathen MS, Sweeney MO, DeGroot PJ, et al. Shock reduction using antitachycardia pacing for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with coronary artery disease. Circulation. August 14, 2001;104(7):796-801.

10. Yu CM, Wang L, Chau E, et al. Intrathoracic impedance monitoring in patients with heart failure: Correlation with fl uid status and feasibility of early warning preceding hos pi ta lization. Circulation. 2005;112:841-848.

11. Epstein AE, Dimarco JP, Ellenbogen KA, et al ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task For ce on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Gui-de line Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devi ces). Circulation. 2008 May 15

12. The antiarrhytmics versus implantable defi brillators (AVID) Investigators. A compa-rison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defi brillators in patients resus-ci ta ted from cardiac arrest and near-fatal ventricular arrhythmias. N Eng J Med 1997; 337:1576-83


13. Myeburg RJ, Zaman L, Luceri RM, et al. Clinical Characteristics of sudden cardiac death: implication of survival. Sudden Cardiac Death. 1985: 107-117

14. Panidis IP, MorganrothJ. Initiating events of sudden cardiac death. Sudden Cardiac Death. 1985:81-92

15. Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, Dorian P et al. Canadian implantable defi brillator study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter defi brillator against amio darone. Circulation. 2000 Mar 21;101(11):1297-302

16. Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Rüppel R. Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defi brillators in patients resuscitated from cardiac arrest: the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation. 2000 Aug 15;102(7):748-54.

17. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al, for the Multicenter Automatic Defi brillator Implan-tation Trial II Investigators. Prophylactic implantation of a defi brillator in patients with myo cardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002;346:877-883.

GRUPUL DE LUCRU DE

ATEROSCLEROZĂ ŞI ATEROTROMBOZĂ


DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL ÎNTRE CORDUL LA ATLEŢI ŞI HIPERTROFIA CARDIACĂ PATOLOGICĂ

Maria Florescu*, M. Cinteză*, C. Palombo**, D. Vinereanu* * Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti ** Universitatea din Pisa, Italia

Generalităţi privind cordul la atleţiMotivele diferenţierii dintre cordul la atleţi şi hipertrofi a cardiacă patologicăUtilizarea ecocardiografi ei convenţionale pentru diferenţierea dintre hipertrofi a cardiacă fi ziologică de cea patologică Imagistica prin Doppler tisularAlte metode de diferenţiere dintre hipertrofi a cardiacă fi ziologică şi patologică

Generalităţi privind cordul la atleţiHipertrofi a cardiacă defi neşte procesul de creştere al cardiomiocitelor, respec-

tiv îngroşarea şi remodelarea miocardică. Acest proces poate să apară secun dar unei patologii cardiace sau ca urmare a antrenamentului fi zic de lungă durată1,2. Hipertensiunea arterială (HTA), creând o suprasolicitare cronică de presiune, şi cardiomiopatia hipertrofi că (CMH), boala cardiacă genetică, sunt asociate cu hipertrofi a cardiacă patologică, în timp ce antrenamentul fi zic susţinut determină hiper trofi e cardiacă fi ziologică3,4.

Hipertrofi a cardiacă patologică este caracterizată nu doar prin creşterea fi bre-lor miocardice, dar şi prin alterarea arhitecturii cardiace şi a metabolismului celu-lar şi, în fi nal, prin disfuncţie miocardică ce va duce la creşterea morbidităţii şi a mortalităţii. Astfel, sunt activate diferite “pattern”-uri genetice specifi ce, altele decât cele adaptative, implicate în apariţia hipertrofi ei cardiace fi ziologice5. Supra solicitarea de presiune sau de volum determină hipertrofi e cardiacă ce re pre zintă iniţial un mecanism compensator pentru menţinerea unei funcţii car-diace optime. Dacă aceşti stimuli persistă, în timp apar anomalii structurale şi funcţio nale cardiace. Astfel, sarcomerele cardiace devin mai mari, însă cu un conţi nut anormal de proteine, apărând un defi cit energetic şi afectarea funcţiei aces tora. Fibrele musculare cardiace sunt dezorganizate şi separate prin ţesut inter stiţial în exces. În acelaşi timp, apar modifi cări ale metabolismului de cola-gen, cu scăderea degradării şi creşterea sintezei matricei extracelulare6. În con se-cinţă, se dezvoltă fi broza miocardică, localizată în special în straturile sub endo-cardice, ce va determina creşterea presiunii de umplere ventriculară, disfunc ţie subendocardică şi, în fi nal insufi cienţă cardiacă (Figura 1).

138 / Grupul de lucru de Ateroscleroză şi Aterotromboză

Figura 1. Diferenţa între cordul la atleţi şi hipertrofi a cardiacă patologică

În mod contrar, antrenamentul fi zic susţinut determină modifi cări cardiace fi ziologice adaptative, pentru a putea răspunde cerinţelor hemodinamice speci-fi ce. Astfel, cordul la atleţi este caracterizat printr-un “pattern” normal al meta-bolis mului de colagen cu conservarea structurii cardiace, asociind o funcţie ven-triculară adesea „supranormală“, fără progresie către disfuncţie ventriculară7 (Figura 1). Recent am demonstrat că această funcţie „supranormală“ la atleţi este deter minată de o interacţiune ventriculo-arterială optimizată condiţionată de o mai bună funcţie arterială şi endotelială, asociată unui stres oxidativ mai redus8 (Figura 2).

Adaptarea cardiacă structurală şi funcţională diferă în funcţie de tipul de antrenament fi zic. Morganroth şi colaboratorii au descris încă din 1975 două forme morfologice ale cordului la atleţi: inima sportivilor de anduranţă şi respectiv, cea a sportivilor de rezistenţă9. Sportul de anduranţă, de exemplu ciclismul, deter mină o suprasolicitare cardiacă de volum, debitul cardiac al acestor sportivi putând creşte de la 5-6 l/min în repaus până la 40 l/min în timpul efortului fi zic, cu o creş tere moderată a tensiunii arteriale10. Astfel, cordul răspunde prin creşterea dia me trelor cavitare şi mai puţin prin creşterea grosimii pereţilor ventriculari, apărând hipertrofi a excentrică11. Sportul de rezistenţă, de exemplu culturismul sau ridicarea de greutăţi, determină o suprasolicitare de presiune, putând duce în timpul efortului fi zic la o creştere a tensiunii arteriale de până la 480/350 mmHg12 şi, în consecinţă, a stresului parietal miocardic. Acesta reprezintă principalul sti-mul pentru creşterea grosimii pereţilor ventriculari, şi mai puţin a cavităţii ven-triculare, caracteristici ce defi nesc hipertrofi a concentrică13,14.


Figura 2. Mecanismul funcţiei cardiace „supranormale“ din hipertrofi a cardiacă fi ziologică

Mecanismele implicate în apariţia hipertrofi ei cardiace nu sunt pe deplin elu-cidate. Astfel, un studiu publicat în 2001 arată că expresia ARN-ului mesager (mRNA) pentru diverşi factori reglatori cardiovasculari, ca de exemplu peptidul natriu retic cerebral, enzima de conversie a angiotensinei şi endotelina-1 diferă între cele două forme de remodelare cardiacă, fi ziologică şi patologică15. Totodată, un alt studiu demonstrează că fosfoinozitol 3-kinaza (p110α) are un rol important în deter minarea hipertrofi ei fi ziologice, dar nu şi a hipertrofi ei patologice5.

Motivele diferenţierii dintre cordul la atleţi şi hipertrofi a cardiacă patologicăLa anumiti sportivi, cu o creştere semnifi cativă a grosimii pereţilor sau cavi-

tăţilor ventriculare, poate fi difi cil de diferenţiat cu certitudine hipertrofi a car-diacă secundară unui antrenament fi zic de lungă durată de hipertrofi a cardiacă pato logi că din CMH sau din stadiile avansate ale HTA. Având în vedere faptul că una din cele mai frecvente cauze de deces la tinerii sportivi de performanţă este CMH (48%), aşa cum arata Figura 3, această diferenţiere are o importanţă clinică ma jo ră16,17. Mai mult, hipertrofi a ventriculară stângă asociată HTA este un factor de risc important pentru boala cardiacă ischemică, ceea ce reprezintă o cauză co mu nă de moarte subită la sportivii de performanţă mai în vârstă16 (Figura 3). În acela şi timp, această distincţie între cele două forme de hipertrofi e are şi alte impli caţii majore, deoarece diagnosticarea bolilor cardiovasculare la sportivii de perfor manţă poate duce la descalifi carea acestora din competiţiile sportive. Din mo ment ce mani festările clinice şi modifi cările electrocardiogramei din


hiper tro fi a cardiacă pato logică pot fi similare cu cele găsite la anumiţi sportivi18, eco cardio grafi a joacă un rol important pentru diagnosticul diferenţial. Totuşi, crite riile ecocar diogra fi ce de diagnostic diferenţial între hipertrofi a fi ziologică şi patolo gică încă sunt controversate şi, în ciuda diagnosticului potenţial dat de tehni cile ultra sono grafi ce curente, rămân încă multe cazuri de hipertrofi e cardia-că ambi gue19,20.

Figura 3. Cauze de deces la sportivii de performanţă (modifi cat după 16,17)Legendă: BCI = boală cardiacă ischemică; CMH = cardiomiopatie hipertrofi că; HVS = hiper-trofi e ventriculară stângă.

Examenul paraclinic ideal pentru diagnosticul de certitudine al hipertrofi ei cardiace patologice asociată CMH ar fi reprezentat de testul de laborator de determinare a mutaţiilor genetice cunoscute. Datorită faptului că multe din cazuri sunt sporadice şi că această boală poate fi cauzată de oricare din cele peste 400 de mutaţii (http://cardiogenomics.med.harvard.edu/public-data), acesta nu poate fi utilizat în practica clinică curentă7. Astfel, diagnosticul diferenţial încă depinde de ecocardiografi a convenţională, care are însă anumite limite atunci când hipertrofi a este uşoară sau neuniformă. În consecinţă, următorul capitol va discuta metodele ecocardiografi ce ce pot fi utilizate în stabilirea cu o acurateţe superioară a diagnosticului diferenţial al hipertrofi ei cardiace.

Utilizarea ecocardiografi ei convenţionale pentru diferenţierea dintre hipertrofi a cardiacă fi ziologică de cea patologică În prezent, ecocardiografi a este încă tehnica imagistică de preferat pentru

cuantifi carea hipertrofi ei ventriculare stângi, prin utilizarea M-mode în incidenţa


parasternal ax lung şi aplicarea formulei Devereaux1,4,6,21-23. În mod uzual, para-metrii de ecocardiografi e convenţională sunt folosiţi pentru a distinge între hiper-trofi a cardiacă fi ziologică şi cea patologică. Totuşi, în cazuri ambigue, noile meto de ecografi ce, ca de exemplu imagistica prin Doppler tisular, oferă criterii valide ce pot fi utilizate pentru o diferenţiere mai bună între cele două tipuri de hiper tro fi e, şi de asemenea evalueaza markerii de disfuncţie cardiacă subclinică, folo siţi pentru urmărirea regresiei hipertrofi ei7,24.

Ecocardiografi a convenţională. Numeroase studii utilizează parametrii eco-car dio grafi ci convenţionali pentru a putea diferenţia între cele două forme de remo delare cardiacă25,26.

Grosimea peretelui ventriculului stâng este parametrul ecografi c defi nitoriu pentru hipertrofi a cardiacă, utilizat în vederea calculării masei ventriculare (LVM – “left ventricular mass”) şi a indexului de masă ventriculară (LVMI – “left ventricular mass index”). Cele mai multe studii arată că grosimea septului inter-ventricular la sportivii de performanţă este sub 13 mm, şi că doar 2% dintre aceş-tia au un sept a cărui grosime variază între 13 şi 16 mm27. Datorită faptului că exis tă forme de CMH asociate cu o hipertrofi e cardiacă uşoară sau medie, aceşti atle ţi se afl ă în „zona gri“ atunci când se ridică suspiciunea prezenţei hipertrofi ei cardia ce patologice la sportivii de performanţă28.

Antrenamentul fi zic susţinut determină o formă de hipertrofi e omogenă, cu mici diferenţe, de circa 1-2 mm între diverşi pereţi ventriculari, cel mai frecvent perete implicat fi ind septul interventricular anterior29. La pacienţii cu CMH, această hipertrofi e este heterogenă şi asimetrică30. În acest caz, regiuni adiacente ale pereţilor ventriculului au grosimi diferite, iar tranziţia de la un segment la altul este de obicei abruptă. În acelaşi timp, CMH este caracterizată printr-o densitate acu s tică anormală23, precum şi prin prezenţa mişcării sistolice anterioare a foiţei mi trale anterioare31.

Mai mult, aşa cum am discutat, tipul de antrenament fi zic infl uenţează for ma de hipertrofi e, în antrenamentul de anduranţă apărând hipertrofi e cardiacă excen-trică, iar în cel de rezistenţă hpertrofi e cardiacă concentrică32.

Diametrele ventriculului stâng. Conform legii lui Laplace, pentru normali-za rea stresului parietal, în suprasolicitarea cardiacă de presiune creşte grosi mea pereţilor ventriculari, pe când în cea de volum apare iniţial o creştere a dimen-siunilor cavitare ventriculare cu o creştere uşoară a grosimii pereţilor. Astfel, antre -namentul fi zic de rezistenţă, unde există o suprasolicitare intermitentă de presiune asociată cu o rezistenţă vasculară periferică înaltă, va determina o creştere impor-tantă a grosimii pereţilor ventriculari, cu o modifi care nesemnifi cativă a cavităţilor cardiace. În schimb, antrenamentul fi zic de anduranţă, caracterizat print-o supra-soli citare de volum, va determina dilatarea cavităţii ventriculului stâng. În re-


paus, la cei mai mulţi sportivi, diametrul tele-diastolic al ventriculului stâng este cres cut cu aproximativ 10%, ceea ce duce şi la creşterea masei ventriculare29. Majo ri ta tea studiilor ecocardiografi ce arată că 15-20% din sportivii de anduranţă au un dia metru tele-diastolic crescut al ventriculului stâng peste 55-60 mm22,27, caracteristică neobişnuită în CMH, unde dimensiunea ventriculului stâng este de cele mai multe ori <45 mm şi poate depăşi 55 mm doar în stadiile fi nale, atunci când însă apare disfuncţia sistolică şi insufi cienţa cardiacă33.

Masa ventriculului stâng, şi în mod particular, indexul de masă al ventriculului stâng, trebuie calculate întotdeauna atunci când evaluăm „inima atletică“. Limita superioară a hipertrofi ei fi ziologice este considerată ca fi ind 500 g sau mai precis 134 g/m2 34. Totuşi, atunci când folosim aceşti indici, doar 50% dintre sportivii de performanţă au hipertrofi e cardiacă adevarată35.

Diametrul atriului stâng este de obicei normal la sportivii de performanţă şi crescut în cazul hipertrofi ei cardiace patologice31.

Dimensiunile ventriculului drept sunt modifi cate la sportivii de performanţă, cu o creştere a diametrului cavitar şi a grosimii pereţilor liberi, care uneori, se poate asocia şi cu o creştere a diametrului venei cave inferioare36. Aceste modi-fi cări caracterizează doar hipertofi a atleţilor de anduranţă, nu şi pe cea a sporti-vilor de rezistenţă sau pe cea patologică.

Funcţia ventriculară. Cele mai multe studii arată că funcţia sistolică a ven-triculului stâng la sportivii de performanţă, evaluată ca fracţie de scurtare a dia-metrelor interne ale ventriculului stâng sau ca fracţie de ejecţie, este normală, atât în repaus, cât şi în timpul efortului fi zic maximal25. În acelaşi timp, nu există nicio diferenţă privind funcţia ventriculului drept între sportivii de performanţă şi normali4. Totuşi, aceşti parametrii de funcţie ventriculară nu pot fi folosiţi pentru a diferenţia hipertrofi a fi ziologică de cea patologică, din moment ce func-ţia sistolică globală rămâne normală chiar şi la pacienţii cu CMH, până în stadiile fi nale ale bolii.

Funcţia diastolică ventriculară a sportivilor de performanţă este normală sau chiar „supranormală“, dar redusă în hipertrofi a patologică. Şi, într-adevar, s-a de mons trat că funcţia diastolică a ventriculului stâng la sportivii de performanţă este normală în repaus, dar creşte semnifi cativ în timpul exercitiului fi zic pen-tru a favoriza o umplere ventriculară mai bună la o frecvenţă ventriculară su-pe rioară. Aşa cum ştim, umplerea ventriculară rapidă refl ectă capacitatea de relaxa re miocardică postsistolică, în timp ce umplerea atrială refl ectă complia nţa ventri culară. În cazul sportivilor de performanţă există o creştere semnifi cati vă a umplerii diastolice rapide, respectiv a undei E, cu un raport E/A >237, acest “pattern” de umplere ventriculară fi ind numit „supranormal“. În cazul hiper tro-fi ei cardiace patologice, performanţa ventriculară diastolică este afectată, prin


pre zenţa anomaliilor de umplere ventriculară (raportul E/A <1, timpul de decele-rare a undei E >240 ms şi timpul de relaxare izovolumetrică > 90 ms)22.

Decondiţionarea fi zică. Evaluările ecocardiografi ce seriate demonstrează că hipertrofi a cardiacă secundară antrenamentului fi zic de lungă durată regresează după întreruperea activităţii fi zice, cu o reducere a grosimii pereţilor ventriculari de circa 2-5 mm în primele 3 luni de decondiţionare fi zică38. Aceste modifi cări nu apar la pacienţii cu CMH.

Din păcate, metodele ecocardiografi ce convenţionale au dovedit a avea o acu-ra teţe redusă în diferenţierea hipertrofi ei ventriculare fi ziologice de cea pato lo-gică (Tabelul 1). Anumiţi parametrii ecocardiografi ci, ca de exemplu disfuncţia ven-triculară diastolică în repaus/sau în timpul efortului fi zic, măsurată prin inversarea raportului E/A şi/sau alungirea timpului de decelerare a undei E, creşterea grosimii pereţilor ventriculului stâng peste 16 mm şi o creştere a raportului dintre (sept interventricular + perete posterior) şi diametrul tele-diastolic al ventriculului stâng peste 0,6, au fost propuşi ca markeri ai hipertrofi ei patologice. Totuşi, din experienţa noastră, sensibilitatea acestora este destul de scăzuta (40-73%)37. Prin urmare, recent s-au dezvoltat alte tehnici ecocardiografi ce pentru evaluarea hiper-trofi ei cardiace, dintre care imagistica prin Doppler tisular pare cea mai promi-ţătoare7,23,30,37,39-42.

Tabelul 1. Diagnosticul diferenţial dintre hipertrofi a cardiacă fi ziologică şi cea patologică

Ecocardiografi a Sportivi CMH HTA

• DTD-VS • Grosimea SIV• HVS asimetrică• Dilatare atrială• Dilatare VD• Disfuncţie diastolică• Disfuncţie sistolică (eco convenţională)• Disfuncţie sistolică (TD)

>55 mm<13 mm

NuNuNuNuNuNu

45-55 mm>16 mm

DaDaDaDa

Nu/DaDa

>45 mm<16 mm

NuDaDaDa

Nu/DaDa

↓ grosimii pereţilor după decondiţionare fi zică

Da Nu Nu

CMH: cardiomiopatie hipertrofi că; DTD-VS: diametru telediastolic ventricul stâng; HTA: hipertensiune arterială; HVS: hipertrofi e ventriculară stângă; TD: “tissue Doppler”; VD: ventricul drept.

Imagistica prin Doppler tisularImagistica prin Doppler tisular (TD – tissue Doppler) este o metodă ultra so-

nografi că, disponibilă pe majoritatea aparatelor comerciale de ecocardiografi e, care permite măsurarea rapidă a vitezelor miocardice de contracţie şi relaxare şi a timpilor de activare mecanică, deci a sincronismului ventricular. Principiul


de diferenţiere între cele două forme de hipertrofi e, fi ziologică şi patologică, prin această tehnică, este bazat pe faptul că la nivelul cordului există două stra-turi musculare morfo-funcţionale: stratul medioventricular şi subepicardic, care este dispus concentric şi responsabil pentru funcţia radială a inimii şi stratul sub endocardic, care este dispus longitudinal şi responsabil pentru funcţia longi-tudinală a inimii. Fibrele miocardice subendocardice, longitudinale sunt cele mai sus ceptibile la ischemie şi fi broză şi, în consecinţă, ele sunt primele afectate de către procesele patologice, cum ar fi CMH sau HTA7. Acest fapt a fost demons -trat de către Shan et al., care au arătat că vitezele miocardice sistolice şi dias-tolice, măsurate prin Doppler tisular, sunt invers corelate cu gradul de fi bro ză mio cardică evidenţiată prin biopsie endomiocardică43. Totodată, funcţia ven tri -culară depinde nu doar de forţa de contracţie a cardiomiocitelor, dar şi de sincro -niza rea între contracţia diferitelor segmente ventriculare, care poate fi afecta tă la pa cienţii cu CMH39.

Figura 4. Acurateţea evaluării funcţiei cardiace longitudinale pentru diagnosticul diferenţial între HVS fi ziologică şi cea patologică (modifi cat după 37).

Legendă: ATL - atleţi; CMH - cardiomiopatie hipertrofi că; HTA - hipertensiune arterială; Sn - sen sibilitate; Sp - specifi citate. Anterior, lateral, inferior şi medial se referă la segmentele cores punzatoare inelului mitral, din apical 4C (lateral şi medial) şi 2C (anterior şi inferior).

Astfel, studii recente care folosesc Doppler-ul tisular pentru evaluarea func-ţiei longitudinale a ventriculului stâng au arătat că sportivii de performanţă au vitezele sistolice şi din diastola precoce de la nivelul inelului mitral mai mari decât ale subiecţilor cu hipertrofi e cardiacă patologică (Figura 4 şi 5)7,37,39-42. Cea mai bună diferenţiere între cele două forme de hipertrofi e, fi ziologică şi patolo-gică, a fost dată de o medie a vitezelor sistolice ale inelului mitral mai mică de


9 cm/s (Figura 4)37. Comparând sportivii de performanţă cu pacienţii hiper ten sivi, Gal derisi et al. au arătat că viteza undei rapide diastolice (Em) de la nivelul pere telui inferior sub 16 cm/s a avut o sensibilitate de 100% şi o specifi citate de 95% pentru diferenţierea între cele două forme de hipertrofi e44. În acelaşi timp, într-un studiu publicat recent, pacienţii cu CMH au avut o functie diasto lica longi tu dinală şi radială la Doppler-ul tisular, estimată prin viteza de umple re dias to lică rapidă şi prin raportul E/A, mai redusă decât sportivii de rezis tenţă cu hiper trofi e cardiacă45. În prezent, criteriile oferite de Doppler-ul tisular sunt supe-rioare parametrilor de ecocardiografi e convenţională, dintre care cea mai bună acura teţe pentru diagnostiul diferenţial între hipertrofi a cardiacă fi zio lo gică şi cea pato logică a avut-o un raport dintre (septul interventricular + peret e le poste-rior) şi dia metrul tele-diastolic alventriculului stâng de peste 0,6 (sensi bili tate 63%, speci fi citate 100%, acurateţe 82%) (Figura 6).

Imagistica prin Doppler tisular oferă de asemenea informaţii despre funcţia ventriculului drept. Cea mai bună diferenţiere a hipertrofi ei patologice (din CMH sau HTA) de cea fi ziologică a fost dată de o viteză diastolică precoce a inelului tricuspidian mai mică de 12 cm/s (sensibilitate de 77%, specifi citate de 77%)46.

Figura 5. Exemple reprezentative ale curbelor vitezelor miocardice înregistrate prin TD la nivelul inelului mitral, la un pacient cu CMH, un pacient cu HTA, un subiect normal şi la un sportiv de performanţă cu HVS fi ziologică. De remarcat vitezele miocardice sistolice (S) şi din diastola precoce (D) reduse, cu inversarea raportului E/A, la pacienţii cu HVS patologică şi viteze „supranormale“ la atlet (modifi cat după 7,37)

Legendă: CMH - cardiomiopatie hipertrofi că; HTA - hipertensiune arterială; N - normali; ATL - atleţi.

Mai mult, imagistica prin Doppler tisular permite măsurarea vitezei de defor-mare miocardică, aşa-numitul “strain-rate”. La subiecţii normali, deformarea mio cardică este conservată, în timp ce în cazul hipertrofi ei patologice, aceasta este afectată. Într-adevar, într-un studiu experimental, atât deformarea sistolică


cât şi raportul dintre deformarea diastolică precoce şi tardivă au fost scăzute în hiper trofi a din HTA şi conservate în hipertrofi a secundară antrenamentului fi zic de lungă durată48. Totodată, alte studii clinice au arătat că viteza de deformare miocar dică de-a lungul peretelui posterior al ventriculului stâng a discriminat hiper trofi a fi ziologică de cea patologică: un “strain-rate” <7 s-1, măsurat în timpul umplerii ventriculare rapide în diastola precoce, a avut o sensibilitate de 89% şi o specifi citate de 95% pentru această diferenţiere. Viteza de deformare sisto lică a fost, de asemenea, mai scăzută la pacienţii cu CMH decât la sportivii de perfor manţă, dar valoarea de cut-off de 4 s-1 a avut o sensibilitate şi specifi citate mai reduse (80% şi respectiv 62%) (Figura 6)47.

Figura 6. Valoarea criteriilor ecocardiografi ce pentru diferenţierea hipertrofi ei fi ziologicice a sportivilor de performanţă de hipertrofi a patologică din cardiomiopatia hipertrofi că sau hiper tensiunea arterială (modifi cat după 7)

Legendă: CMH - cardiomiopatie hipertrofi că; HVS - hipertrofi e ventriculară stângă; HTA - hiper-tensiune arterială; SIV - sept interventricular; VPF - viteza de propagare a fl uxului mitral; TD: “tissue Doppler”.

Aşa cum am amintit, în cazul hipertrofi ei patologice există un asincronism important între vitezele de contracţie ale diferitelor segmente ale ventriculului stâng, în contrast cu omogenitatea de activare sistolică din hipertrofi a sportivilor de performanţă. Astfel, imagistica prin Doppler tisular oferă şi în acest caz infor-maţii utile, o întârziere a contracţiei intraventriculare de > 45 ms identifi când, cu o specifi citate şi sensibilitate ridicată (90% şi, respectiv 86%) pacienţii cu hiper-trofi e cardiacă la risc pentru tahiaritmii ventriculare şi moarte subită39.


Alte metode de diferenţiere dintre hipertrofi a cardiacă fi ziologică şi patologicăÎn prezent, există puţine date în literatură despre alte metode imagistice, cum

ar fi imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) sau tomografi a prin emisie de pozitroni (PET), folosite pentru evaluarea hipertrofi ei cardiace. Imagistica prin rezonanţă magnetică poate fi utilizată pentru diferenţierea între hipertrofi a pato-lo gică şi cea fi ziologică prin măsurarea diferiţilor indici geometrici49. Aceas tă tehnică poate identifi ca segmente de hipertrofi e cardiacă, ce nu au fost recu nos-cute prin metodele ultrasonografi ce. Utilizând tomografi a prin emisie de pozitroni pentru evaluarea perfuziei miocardice, un studiu recent a arătat că vârful perfuziei globale a fost cu 62% mai mare la sportivii de performanţă decât la lotul de con trol50. Totuşi, aceste metode imagistice sunt costisitoare şi consu ma toare de timp, astfel încât folosirea lor este rezervată doar cazurilor selecţionate.

Alte studii recente arată că antrenamentul fi zic susţinut poate determina creş-terea vasodilataţiei mediată de endoteliu şi scăderea rigidităţii arteriale. Prin folo-sirea de tehnici ecografi ce vasculare noi, ca de exemplu evaluarea vasodilataţiei mediate de fl ux (“Flow Mediated Dilatation – FMD”) pentru evaluarea funcţiei endoteliale, sau tehnici de “echo-tracking”, pentru determinarea parametrilor de rigiditate arterială, este posibil ca noi parametri care să permită diferenţierea între cele două tipuri de hipertrofi i să fi e descrişi în viitor8,51.

Determinarea unor markeri biologici, cum ar fi peptidul natriuretic cerebral (“Brain Natriuretic Peptide – BNP”) sau markerii de fi broză miocardică poate fi , de asemenea, utilă pentru diferenţierea între cele două forme de hipertrofi e car diacă. Astfel, câteva studii au arătat că BNP şi precursorul său, NT-proBNP, sinte tizaţi de către cardiomiocite ca răspuns la creşterea stresului parietal ven-tricular, reprezintă markeri ai hipertrofi ei cardiace patologice52.

Însă, în viitor, cea mai bună modalitate de diagnostic a CMH la sportivii de performanta, cu o creştere uşoară a grosimii peretelui ventricular, rămâne deter-minarea mutaţiilor genetice53. În prezent, este disponibil un test genetic rapid, care analizează secvenţa de mutaţii ale ADN-ului. Totuşi, datorită heterogenităţii genetice importante şi a caracterului sporadic al CMH54, utilizarea de rutină, în practica clinică, a acestor teste este încă rezervată cazurilor selecţionate.

În concluzie, utilizarea combinată a ecocardiografi ei convenţionale şi imagis-ticii prin Doppler tisular reprezintă o metodă importantă non-invazivă şi uşor de repetat pentru diferenţierea cu acurateţe înaltă a hipertrofi ei cardiace fi ziologice de cea patologică.

Bibliografi e1. Pelliccia A, Maron BJ, De Luca R, et al. Remodeling of left ventricular hypertrophy in

elite athletes after long-term deconditioning. Circulation 2002; 105: 944-949.


2. Maron BJ, McKenna W, Danielson GK, et al. ACC/ESC Clinical Expert Consensus Docu ment on Hypertrophic Cardiomyopathy. A report of the American College of Car-dio logy Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the Euro-pean Society of the Cardiology Committee for practical guidelines. Eur Heart J 2003; 24: 1965-1991.

3. Perrino C, Sathyamangla V, Prasad N, et al. Intermittent pressure overload triggers hyper trophy-independent cardiac dysfunction and vascular rarefaction. J Clin Invest 2006; 1547-1560.

4. Fagard R. Athlete’s heart. Heart 2003; 89: 1455-1461.5. McMullen JR, Shioi T, Zhang L, et al. Phosphoinositide 3-kinase (p110α) plays a critical

role for the induction of physiological, but not pathological, cardiac hypertrophy. PNAS 2003; 21: 12355-12360.

6. Diez J, Laviades C, Mayor G, et al. Increased serum concentration of procollagen pep-tide in essential hypertension. Relation to cardiac alterations. Circulation 1995; 91: 1450-1456.

7. Rajiv C, Vinereanu D, Fraser AG. Tissue Doppler imaging for the evaluation of patients with hypertrophic cardiomyopathy. Curr Opin Cardiol 2004; 19: 430-436.

8. Florescu M, Stoicescu C, Lautaru A, Ciobanu A, Magda S, Cinteza M, Vinereanu D. “Supranormal” cardiac function in athletes, related to better endothelial and arterial function. Eur Heart J 2007; 28: 251-495 (abstr).

9. Morganroth J, Maron BJ, Henry WL, Epstein SE. Comparative left ventricular dimensions in trained athletes. Ann Intern Med 1975; 82: 521-524.

10. Ekblom B, Hermansen L. Cardiac output in athletes. J Appl Physiol 1968; 25: 619-625.

11. Fagard R, Aubert A, Staessen J. Cardiac structure and function in cyclists and runners. Comparative echocardiographic study. Br Heart J 1984; 52: 124-129.

12. MacDoudall JD, Tuxen D, Sale DG, Moroz JR. Arterial blood pressure response to heavy resistance exercise. J Appl Physiol 1985; 58: 785-790.

13. Kasikcioglu E, Ofl az H, Akhan H, et al. Left ventricular remodeling and aortic disten-sibility in elite power athletes. Heart vessels 2004; 19: 183-188.

14. Vinereanu D, Florescu N, Sculthorpe N, et al. Left ventricular long-axis diastolic func-tion is augmented in the hearts of endurance-trained compared with strength-trained athletes. Clin Sci (Lond) 2002; 103: 249-257.

15. Iemitsu M, Miyauchi T, Maeda S, et al. Physiological and pathological cardiac hyper-trophy induce different molecular phenotypes in the rat. Am J Physiol Regulatory Inte-gra tive Comp Physiol 2001; 281: 2029-2036.

16. Maron BJ, Epstein SE, Roberts WC. Causes of sudden death in the competitive athlete. J Am Coll Cardiol 1986; 7: 204-214.

17. Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, et al. Sudden death in young competitive athletes. Clinical, demographic, and pathological profi les. JAMA 1996; 276: 199-204.

18. Pelliccia A, Maron BJ. Athlete’s heart electrocardiogram mimicking hypertrophic car-dio myopathy. Curr Cardiol Rep 2001; 3: 147-151.

19. Maron BJ, Pelliccia A, Spirito P. Cardiac disease in young trained athletes. Insights into methods for distinguishing athlete’s heart from structural heart disease, with particular emphasis on hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1995; 91: 1596-1601.

20. Maron BJ, Douglas PS, Graham TP, et al. Task Force 1. Preparticipation screening and diagnosis of cardiovascular disease in athletes. J Am Coll Cardiol 2005; 8: 1322-1336.

21. Abernethy WB, Choo JK, Hutter AM. Echocardiographic characteristics of professional football players. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 280-284.


22. Hildick-Smith DJR, Shapiro LM. Echocardiographic differentiation of pathological and physiological left ventricular hypertrophy. Heart 2001; 85: 615-619.

23. Devereux RB. Detection of left ventricular hypertrophy by m-mode echocardiography. anatomic validation, standardization, and comparison to other methods. Hypertension 1987; 9: 9-26.

24. Nagueh SF, Bachinski LL, Meyer D, et al. Tissue Doppler imaging consistently detects myocardial abnormalities in patients with hypertrophic cardiomyopathy and provides a novel means for an early diagnosis before and independently of hypertrophy. Circulation 2001; 104: 128-130.

25. Fagard RH. Athlete’s heart: a meta-analysis of the echocardiographic experience. Int J Sports Med 1996; 17: 140-144.

26. Pluim BM, Zwinderman AH, van der Laarse A. The athlete’s heart. A meta- analysis of cardiac structure and function. Circulation 1999; 100: 336-340.

27. Spirito P, Pelliccia A, Proschan MA, et al. Morphology of the “athlete’s heart” assessed by echocardiography in 947 elite athletes representing 27 sports. Am J Cardiol 1994; 74: 802-806.

28. Maron BJ. Distinguish hypertrophic cardiomyopathy from athlete’s heart: a clinical problem of increasing magnitude and signifi cance. Heart 2005; 91: 1380-1382

29. Maron BJ. Structural features of the athlete heart as defi ned as echocardiography. JACC 1986; 7: 190-203.

30. Maron BJ, Gottdiener JS, Bonow RO, Epstein SE. Hypertrophic cardiomyopathy with unusual locations of left ventricular hypertrophy undetectable by M-mode echo car-diography: identifi cation by wide-angle, two-dimensional echocardiography. Circula-tion 1981; 63: 409-418.

31. D’Andrea A, D’Andrea L, Caso P, et al. The usefulness of Doppler myocardial imaging in the study of the athlete’s heart and in the differential diagnosis between physiological and pathological ventricular hypertrophy. Echocardiography 2006; 23: 149-156.

32. Fagard RH. Impact of different sports and training on cardiac structure and function. Cardiol Clinics 1997; 15: 397-412.

33. Spirito P, Maron BJ, Bonow BO, Epstein SE. Occurrence and signifi cance of progressive left ventricular wall thinning and relative cavity dilatation in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1987; 60: 123-129.

34. Pellicia A, Maron BJ. Outer limits of the athlete’s heart, the effect of gender, the rele-vance to the differential diagnosis with primary cardiac disease. Cardiol Clin 1997; 15: 381-396.

35. Douglas PS, O’Toole ML, Katz SE, Katz SE, Ginsburg GS, Hillar WD, Laird RH. Left ventricular hypertrophy in athletes. Am J Cardiol 1997; 80: 1384-1388.

36. Sciomer S, Vitarelli A, Penco M. Anatomico-functional changes in the right ventricle of the athlete. Cardiologia 1998; 43: 1215-1220.

37. Vinereanu D, Florescu N, Sculthorpe N, et al. Differentiation between pathologic and physiologic left ventricular hypertrophy by tissue Doppler assessment of long-axis func tion in patients with hypertrophic cardiomyopathy or systemic hypertension and in athle tes. Am J Cardiol 2001; 88: 53–58.

38. Maron BJ, Pelliccia A, Spataro A, Granata M. Reduction in left ventricular wall thick-ness after deconditioning in highly trained olympic athletes. Br Heart J 1993; 69: 125-128.

39. D’Andrea A, Caso P, Cuomo S, et al. Prognostic value of intra-left ventricular electro-mechanical asynchrony in patients with mild hypertrophic cardiomyopathy compared with power athletes. Br J Sports Med 2006; 40: 244-250.


40. Caso P, D’Andrea A, Caso I, et al. The athlete’s heart and hypertrophic cardiomyopathy: two conditions which may be misdiagnosed and coexistent. Which parameters should be ana lysis to distinguish one disease from the other? J Cardiovasc Med 2006; 7: 257-266.

41. Cardim N, Cordeiro R, Correira MJ, et al. Tissue doppler imaging and long axis ven-tricular function: hypertrophic cardiomyopathy versus athlete’s heart. Rev Port Cardiol 2002; 21: 679-707.

42. Cardim N, Oliveira AG, Longo S, et al. Doppler tissue imaging: regional myocardial func-tion in hypertrophic cardiomyopathy and in athlete’s heart. J Am Soc Echocardiography 2003; 16: 223-232.

43. Shan K, Bick RJ, Poindexter GR, et al. Relation of tissue Doppler Derived myocardial velo cities to myocardial structure and beta-adrenergic receptor density in humans. J AM Coll Cardiol 2000; 36: 891-896.

44. Galderisi M, D’Andrea A, Caso P, et al. Pulsed tissue Doppler distinguishes difference of longitudinal myocardial function between athletic and hypertensive left ventricular hypertrophy. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 255A.

45. Cardim N, Oliviera AG, Longo S. Doppler tissue imaging: regional myocardial function in hypertrophic cardiomyopathy and in athlete’s heart. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16: 223-232.

46. Vinereanu D, Gherghinescu C, Tweddel AC, et al. Differentiation between pathological and physiological left ventricular hypertrophy by tissue Doppler assessment of right ventricular function. Eur J of Echocardiogr 2006 (in press).

47. Palka P, Lange A, Fleming AD, et al. Differences in myocardial velocity gradient measured throughout the cardiac cycle in patients with hypertrophic cardiomyopathy, athletes and patients with left ventricular hypertrophy due to hypertension. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 760–768.

48. Derumeaux G, Mulder P, Richard V, et al. Tissue Doppler imaging differentiates phy-sio logical from pathological pressure-overload left ventricular hypertrophy in rats. Circulation 2002; 105: 1602-1608.

49. Petersen SE, Selvenayagam JB, Francis JM, et al. Differentiation of athlete’s heart from pathological forms of cardiac hypertrophy by means of geometric indices derived from cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson 2005; 7: 551-558.

50. Kjaer A, Meyer C, Wachtell K, et al. Positron emission tomographic evaluation of regu -lation of myocardial perfusion in physiological (elite athletes) and pathological (sys-temic hypertension) left ventricular hypertrophy. Am J Cardiol 2005; 96: 1692-1698.

51. Kingwell BA, Tran B, Cameron JD, et al. Enhanced vasodilatation to acetylcholine in athle tes is associated with lower plasma cholesterol. Am J Physiol 1996; 270: 2008-2013.

52. Maisel A. B-type natriuretic peptide levels: a potential novel “white count” for conges-tive heart failure. J Card Fail 2001; 7: 183-193.

53. Song L, DePalma SR, Kharlap M, et al. Novel focus for an inherited cardiomyopathy maps to chromosome 7. Circulation 2006; 113: 2186-2192.

54. Richard P, Charron P, Carrier L, et al. EUROGENE Heart Failure Project. Hypertrophic cardio myopathy: distribution of disease genes, spectrum of mutations, and implications for a molecular diagnosis strategy. Circulation 2003; 107: 2227-2232.


AFECTAREA CARDIOVASCULARĂ ÎNPOLIARTRITA REUMATOIDĂ

Ştefania Magda, D. VinereanuSpitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti

IntroducereFactorii de risc ai aterosclerozei şi PARMecanismele aterosclerozei accelerate în PARAlternative terapeutice pentru boala aterosclerotică din PARConcluzii

IntroducerePoliartrita reumatoidă (PAR) este o boală cronică multisistemică de cauză

necunoscută. Cu toată varietatea manifestărilor sistemice, trăsătura carateristică a PAR este sinovita infl amatorie persistentă, care interesează de obicei articu-latiile periferice şi evoluează simetric. Potenţialul infl amaţiei sinoviale de a pro-duce alterări ale cartilajului şi eroziuni osoase, precum şi modifi carile con secu-tive ale integritatii articulare, reprezintă elementele de bază ale bolii. În ciuda potenţialului său distructiv, evoluţia PAR poate fi extrem de variabilă. Unii pa-cien ţi dezvoltă doar un uşor disconfort oligoarticular de scurtă durată, în timp ce în anumite cazuri boala se prezintă sub formă progresivă, cu alterare funcţio nală semnifi cativă.

Prevalenţa PAR este de aproximativ 0,8% în populaţia generală (0,3-2,1%), femeile fi ind afectate de 3 ori mai frecvent ca bărbaţii. Prevalenţa creşte cu vârsta, iar diferenţele între cele 2 sexe scad odată cu creşterea grupei de vârstă.

Debutul se produce cel mai frecvent în cursul decadelor 4-5 de viaţă, 80% dintre pacienţi dezvoltând boala între 35 şi 50 de ani. Incidenţa PAR este de peste 6 ori mai mare la femeile cu vârsta cuprinsă între 60 şi 64 de ani decât la cele de 18-29 ani1.

Cu toate că manifestările extraarticulare ale bolii apar frecvent, nu toate au semnifi caţie clinică. Există însă cazuri în care acestea pot reprezenta dovada majoră de activitate a bolii, constituind o sursă importantă de morbiditate. Afec-ta rea extraarticulară apare la indivizii cu titruri crescute de factor reumatoid1.

Pentu diagnosticul PAR, Colegiul American de Reumatologie („ACR“) a ela-borat în 1987 o serie de criterii care, sub formă revizuită, se folosesc şi în prezent (Tabelul 1).


Tabelul 1. Criterii ″ACR″ de diagnostic ale PAR

1a.b.

Ghiduri de clasifi care:Pentru a clasifi ca un pacient ca suferind de PAR sunt necesare patru din sapte criterii;La pacientii care intrunesc 2 sau mai multe criterii, diagnosticul de PAR nu poate fi exclus;

2.a.b.

c.

d.e.f.

g.

Criterii de diagnostic:Redoare matinala cu durata mai mare de o ora;Artrita a trei sau mai multe arii articulare: cel putin trei arii articulare sunt observate de medic ca prezentand semne locale de infl amatie sau lichid articular (pot fi implicate urmatoarele articulatii: interfalangiana proximala, metacarapofalangiana, radiocarpiana, cot, genunchi, glezna si metatarsofalangiana);Artrita articulatiilor mainii: radiocarpiana, metacarpofalangiana, interfalangiana proximala; Artrita simetrica; Noduli reumatoizi: noduli subcutanati la nivelul proeminentelor osoase, suprafetelor exten-soare, sau regiunilor juxtaarticulare, observati de medic; Factorul reumatoid seric: demonstrarea de nivele anormale de factor reumatoid seric prin oricare metoda care a oferit rezultate pozitive la mai putin de 5% din subiectii normali de control;Modifi cari radiologice: modifi cari tipice de PAR la nivelul radiografi ilor posteroanterioare de mana si articulatie radiocarpiana (eroziuni, decalcifi cari osoase localizate intra- sau peri-articulatiile implicate);

Boala este asociată cu o mortalitate crescută, datorata în primul rând feno-menelor de ateroscleroza accelerata coronariana şi cerebrală2. Boala cardio-vasculara este responsabila pentru 35-50% din excesul de mortalitate în PAR, pe locul al doilea fi ind situată boala cerebrovasculară. Datorită acestui risc crescut de boala aterosclerotica, speranţa globală de viaţă în PAR este semnifi cativ redu-să, cu rate de mortalitate standardizată (SMR, exprimată ca raportul între decese obser vate/decese asteptate în populaţie) variind între 1,28 şi 3,0 (SMR peste 1 refl ecta o mortalitate mai mare în populaţia de studiu decat cea asteptata pentru un lot normal, echivalent din punct de vedere al factorilor demografi ci)3,4. De altfel, evenimentele cardiovasculare apar aproximativ cu 10 ani mai precoce la pacientii cu PAR, sugerand faptul ca aceasta afecţiune, ca şi diabetul zaharat, reprezinta un factor de risc independent pentru ateroscleroza precoce5. Dereglarea imunologică şi metabolică, precum si infl amatia sistemica caracteristice PAR joacă cu certitudine un rol major in dezvoltarea aterosclerozei precoce şi a mor talităţii premature din PAR. Factorii care detemina creşterea mortalităţii cardiovasculare în PAR sunt prezenţi rapid în istoria naturală a bolii, deoarece pacienţii cu PAR nou instalată şi factor reumatoid pozitiv prezinta deja elemente de disfunctie endoteliala, ca prim pas in dezvoltarea aterosclerozei6.


Factorii de risc ai aterosclerozei şi PAR (Tabelul 2)FumatulFumatul este un factor de risc dependent de doza pentru ateroscleroza din

PAR. În plus, fumatul poate reprezenta un factor de risc pentru dezvoltarea unei PAR (mai ales artrita reumatoida seropozitiva) si poate fi asociat cu boala cu evo-lu ţie mai severă. Cu toate acestea excesul de boală cardiovasculară din PAR nu poate fi atribuit exclusiv fumatului. Cel mai probabil, infl amaţia cronică pre zen tă în PAR acţionează sinergic cu fumatul7.

Tabelul 2. Factorii de risc coronarieni în PAR, asocierea cu răspunsul infl amator în diferite studii şi efectele supresiei infl amaţiei asupra acestora10.

Factori de risc coronarieniDovezi de actiune in

PAR

Asocierea perturbarilor metabolice

cu raspunsul infl amator in

PAR (din studii)

Dovezi de ameliorare a riscului in caz de

supresie a infl amatiei

Obezitate/rezistenta la insulina-Redistributia tesutului adipos-Hiperinsulinemie-Rezistenta la insulina

+ Nu exista dateSteroizii si sulfasalazina cresc paradoxal sensibilitatea la insulina in PAR

+ +++ +

Dislipidemie-Acizi grasi liberi-Trigliceride-↓HDL col-LDL mici si dense-Lipoproteina (a)

+ +Terapia antiinfl amatorie creste HDL-colesterolul; nu exista date asupra efectului pe ceilalti mediatori lipidici

+/0 +++ +++ +

++ +Disfunctie endoteliala

-sICAM 1-vWF-Microalbuminurie-Reactivitate vasculara redusa-Rigiditate arteriala

++ +sICAM scade la sulfasalazina; terapia anti TNFα amelioreaza FMD

+ ++ +

++ +++ +

Stres oxidativ-Malonildialdehida (MDA)-↓Antioxidantilor vitaminici

+ + Nu exista studii in PAR, dar ibuprofenul creste nivelele de antioxidanti in neoplazii

+ +Alterari ale hemostazei

-Fibrinogen-PAI 1

++ ++Date limitate

+ 0Tensiunea arteriala + Nu exista date Nu exista dateCalea homocisteinei

-↓Vitaminei B6-Homocisteina

++ +Steroizii reduc nivelele de homocisteina in PAR

++ +


Rezistenta la insulinaPacienţii cu PAR, mai ales cei cu grade avansate de infl amatie sistemica,

prezinta hiperinsulinemie bazala si rezistenta la insulina8. Rezistenta la insulina din PAR se bazeaza pe raspunsul infl amator excesiv din aceasta afectiune. Citokinele, in special TNF α, pot impiedica direct preluarea glucozei de catre muş chiul scheletic, proces mediat de insulină. Interleukina 6 si TNF α pot sti-mula lipoliza, contribuind astfel la cresterea eliberarii de acizi grasi liberi (AGL) din tesuturile periferice si la o accelerare a ciclului acestora intre fi cat si tesutul adipos, accelerarea fl uxului AGL reprezentand un element important in generarea rezistentei la insulina. Cu toate acestea nu exista până în prezent date care să indice o creştere a incidenţei diabetului zaharat la pacienţii cu PAR7.

DislipidemiaNumeroasele studii efectuate până în prezent asupra profi lului lipidic din

PAR, desi de dimensiuni reduse, demonstreaza faptul ca acesta este foarte simi-lar cu profi lul considerat la risc pentru boala cardiovasculară: LDL-coles terol crescut, colesterol total si HDL-colesterol scăzut, trigliceride crescute (scaderea colesterolului total se bazează pe scăderea HDL-colesterolului). Acest tip de profi l se datoreaza efectelor citokinelor care actioneaza asupra tesutului adipos pentru a creste eliberarea de AGL, asupra fi catului, pentru a augmenta sinteza de trigliceride si AGL, precum si asupra endoteliului vascular, unde reduc activitatea lipoproteinlipazei (principala enzimă implicată în catabolismul trigliceridelor). Nivelele crescute de trigliceride reduc prin mecanisme specifi ce nivelele de HDL-colesterol şi cresc nivelele de LDL-colesterol, cu creşterea raportului LDL/HDL9.

De asemenea, la pacienţii cu artrită reumatoidă s-au remarcat nivele crescute de lipoproteina (a), datorate cel mai probabil tot mecanismelor infl amatorii care stau la baza bolii10, mai ales ca lipoproteina (a) are o structrura foarte asemanatoare cu cea a plasminogenului si ar putea reprezenta un reactant de faza acuta. Nivele crescute de lipoproteina (a) au fost evidentiate atat la pacientii cu PAR netratata, cat si la cei cu PAR tratata11.

Hipertensiunea arterialaExista mai multe studii care au demonstrat prevalenta crescuta a hipertensiunii

arteriale la pacientii cu PAR, comparativ cu populatia generala12, insa nu a fost sta bilita pana la momentul actual o asociere directa intre infl amatie si valorile cres cute ale TA.

HomocisteinaS-au constatat nivele crescute de homocisteina la pacientii cu PAR, cu sau

fara tratament cu metotrexat (metotrexatul inhiba dihidrofolat reductaza si redu-


ce nivelele de folat din plasma si hematii, inducand astfel scaderea metiltetra-hidro folat reductazei si cresterea nivelelor de homocisteina)13. Homocisteina este toxic direct pentru celulele endoteliale, potenteaza efectele oxidarii LDL şi are efecte protrombotice14.

Mecanismele aterosclerozei accelerate în PAR (Figura 1) Cauzele incidentei crescute a aterosclerozei in PAR sunt complexe şi încă

incomplet elucidate. S-a incercat sistematizarea mecanismelor care contribuie la generarea bolii:

Mecanisme genetice S-au remarcat polimorfi sme functionale care sunt strans legate de expresia

comple xului major de histocompatibilitate (MHC), asociat cu susceptibilitate inalta de PAR, infarct miocardic si scleroza multipla. Astfel, polimorfi smul A-168A→G în promotorul tip III al transactivatorului MHC clasa II (MHC2TA) este asociat cu susceptibilitate inalta la cele trei afectiuni enumerate. Aceste polimorfi sme pot determina expresii diferentiate de molecule MHC si ar putea fi asociate cu risc crescut de boli cu componenta infl amatorie15.

Citokinele şi reactanţii de fază acutăEste un lucru dovedit faptul ca infl amaţia deţine un rol cheie în iniţierea şi

pro gresia aterosclerozei. Markerii sistemici de infl amatie, de exemplu proteina C reactiva, reprezinta predictori independenti ai bolii cardiace ischemice (BCI), la nivele mult mai reduse decat cele din PAR16.

Sursa infl amatorie a aterogenezei este confi rmata de compozitia placii atero-sclerotice din leziunile coronariene instabile, unde exista un exces de molecule infl amatorii si celule imune, care tind sa erodeze invelisul de colagen care separa placa aterosclerotica de sange. Acest aspect este similar cu cel din sinovita infl amatorie din PAR17. Astfel, citokinele alterate din circulatia pacientului cu PAR si ateroscleroza provin atat din infl amatia peretelui vascular, cat si din eliberarea cronica de la nivelul articulatiei infl amate.

Sinovita caracteristica PAR generează multiple citokine, de tipul TNFα, Il 1 si Il 6. Acestea cresc expresia moleculelor endoteliale de adeziune intercelulara, atragand astfel leucocite si contribuie la distrugerea cartilajului prin intermediul enzimelor de tip colagenaza si stromelizina. Citokinele eliberate in circulatie dupa distrugerea cartilajului ar putea induce un proces similar in peretele vas-cular, determinand formarea de placi aterosclerotice sau destabilizarea plă cilor


preexistente. În plus, citokinele au efecte metabolice extensive. Ele detin func tii pleiotrope, deoarece in afara rolului de regulatori ai raspunsului imun, media za numeroase efecte metabolice18, dintre care unele, fi ind de scurta durata, au un rol favorabil pe termen scurt (de exemplu, răspunsul la infecţii). Creşte rea cronică a nivelelor citokinelor promovează ateroscleroza accelerată prin faci litarea cai-lor de actiune a unor factori de risc, cum ar fi modifi carea metabo lis mului lipo-proteinelor si rezistenta la insulina10.

La nivel hepatic TNFα si Il 6 induc sinteza de CRP si amiloid seric A (SAA), cu semnifi catie prognostica ridicata atat in PAR cat si in boala aterosclerotica19,20. CRP la randul ei induce expresia de molecule de adeziune intercelulara, de tipul ICAM 1, VCAM 1 si E selectina la nivelul celulelelor endoteliale si determina cres terea nivelului unor componente activate ale sistemului complement care contri buie la o crestere suplimentara a citokinelor proinfl amatorii si moleculelor de adeziune celulara.

Mortalitatea prematura prin boala cardiovasculară din PAR este în relaţie di-rec tă cu numărul de articulaţii afectate21. Infl amatia sistemică în PAR este extrem de agresiva, astfel incat, chiar in perioadele de remisiune ale bolii, nivelele siste-mice de citokine si de produsi ai acestora raman superioare subiectilor fara PAR si continua sa promoveze boala cardiovasculară.

Reactia infl amatorie celulara (celulele T CD4+CD28-)In PAR apar procese mediate de limfocitele T la nivelul peretelui vascular.

Astfel, in sangele periferic al pacientilor cu PAR, mai ales al celor cu complicatii vasculitice, au fost detectate populatii numeroase de limfocite T CD4+CD28-, fenomen similar cu cel remarcat in sangele si la nivelul placii aterosclerotice in cazul pacientilor cu angina pectorala instabila. Aceste celule pot determina injurie endoteliala si conduce astfel la afectare vasculară. Într-un studiu publicat recent, pacientii cu expansiune CD4+CD28- persistenta au avut modifi cari aterosclerotice subclinice extinse, incluzand disfunctie endoteliala si ateroscleroza carotidiana, comparativ cu cei fara expansiune clonala22.

Disfunctia endoteliala si stressul oxidativ (Tabelul 3)Disfunctia endoteliala din PAR este si ea in directa legatura cu infl amatia

sistemica. La pacientii cu PAR, activarea citokinelor determina valori plasmatice crescute de molecule de adeziune celulara (ICAM), E selectina, factor von Willebrandt, factor tisular activator al plasminogenului23. Microalbuminuria, marker al injuriei endoteliale, este relativ frecventa in PAR, in directa corelatie cu nivelele serice de proteina C reactiva (CRP)24. Studii recente de evaluare a difunctiei endoteliale prin metode ultrasonografi ce de tip “fl ow mediated dilation” (FMD) sau prin determinarea vitezei undei pulsului (“pulse wave velocity“,


PWV) confi rma la randul lor disfunctia endoteliala marcata din PAR25,26. Se presupune ca unul din mediatorii esentiali ai disfunctiei endoteliale din PAR este TNF α, deoarece s-a constatat ameliorarea netă a FMD la pacienţii cu PAR după tratament cu agenti anti TNFα (infl iximab, timp de 12 saptamani)26. TNFα reduce expresia sintetazei endoteliale a oxidului nitric (eNOS) si a ciclooxigenazei 1 si impiedica degradarea dimetilargininei asimetrice, inhibitor endogen de NOS.

Tabelul 3. Similitudini între ateroscleroză şi artrita reumatoidă17

Ateroscleroza Artrita reumatoida

Activarea macrofagelor- TNFα- Metaloproteinaze- Interleukina 6

↑ ↑

↑ ↑

↑ (angina instabila) ↑

Activarea mastocitelor ↑ ↑

Activarea celulelor T- Receptorul solubil de interleukina 2- CD3+DR+- CD4+CD28-- CD4+IFNγ+- Echilibrul Th1/Th2

↑ (angina instabila) ↑

↑(angina instabila) ↑



↑ Th1 ↑ Th1

Activarea celulelor B- Autoanticorpi (LDLox, HSP)- Factor reumatoid

0 sau ↑ 0 sau ↑

0 ↑

Proteina C reactiva ↑(angina instabila) ↑↑

Molecule de adeziune (VCAM-1, ICAM-1, E selectina, P selectina)

↑ ↑

Endotelina ↑ ↑

Neoangiogeneza ↑ ↑

Antigene posibileHSP, LDLox, agenti

infectiosiColagen II, antigene de

cartilaj, HSP, agenti infectiosi

Pentru menţinerea stabilităţii vasculare este necesară menţinerea echilibrului între distrugerea şi regenerarea endoteliului. Celulele progenitoare endoteliale (EPC) sunt prezente in circulatia pacientilor cu diferite forme de afectare vasculara şi sunt eliberate de maduva osoasa pe parcursul injuriilor vasculare acute. Numărul redus de EPC sau funcţia anormală a acestora se corelează cu incidenţa crescută a aterosclerozei si poate fi factor predictiv pentru evenimentele


cardiovasculare viitoare27. Numarul de EPC este scăzut în circulaţia sistemica a pacienţilor cu PAR activă, iar acestea au funcţie anormală, acest fenomen contribuind cu mare probabilitate la geneza aterosclerozei accelerate28,29.

Prezenta unui stress oxidativ crescut in PAR este în directă legătură cu dis-func ţia endotelială. Citokinele pot induce direct modifi cari oxidative ale LDL-colesterolului, stimuland secretia de anion superoxid din monocite si celule endo-teliale30. Se constituie practic un cerc vicios în care citokinele induc initial dis li-pidemie, aceasta la randul ei promoveaza oxidare, care va determina un exces de eliberare de citokine din celulele endoteliale10.

Statusul procoagulantPacientii cu PAR prezinta risc trombotic crescut. Chiar si cei cu boala controlata

satisfacator au nivele sanguine crescute de fi brinogen, factor von Willebrandt, D dimeri si activator tisular al plasminogenului. Un alt determinant al riscului trombotic este trombocitoza asociata bolii. Majoritatea acestor parametri sunt direct asociati cu prezenta infl amatiei10.

Figura 1. Mecanismele aterosclerozei în PAR (modifi cat după2,10).

Alternative terapeutice pentru boala aterosclerotică din PARScopurile principale terapeutice in PAR sunt: ameliorarea durerii, reducerea

infl amatiei, protejarea structurilor articulare, mentinerea functiei articulare si nu


in ultimul rând controlul afectarii sistemice. Nici una din clasele de medicamente utilizate până în prezent nu s-a dovedit a fi curativa, urmarind doar ameliorarea semnelor şi simptomelor de boala. Tratamentul propriu-zis cuprinde:

1. Regim igieno-dietetic: repaus articular, fi zioterapie, dieta adecvata (inclu-siv alimente bogate in acizi omega 3, cu efect antiinfl amator prin inter-ferenta cu metabolismul acidului arahidonic, având astfel efecte benefi ce atat asupra afectarii articulare, cât şi asupra aterosclerozei precoce).

2. Antiinfl amatoare nesteroidiene (AINS): blochează activitatea enzimelor de tip COX si astfel inhiba producerea de prostaglandine, prostacicline si tromboxan, avand efecte analgezice, antiinfl amatorii si antipiretice. Efec-tele adverse ale AINS sunt binecunoscute. Din cauza acestora se prefera utili zarea altor AINS decat aspirina, care are incidenta cea mai mare de efec te adverse.

3. Terapii remisive (“DMARD - Disease Modifying Antirheumatic Drugs″): metotrexat, saruri de aur, D penicilamina, antimalarice de sinteza, sulfa-sala zina. Cu toate ca medicamentele enumerate apartin unor clase diferite, ele au un numar important de caracteristici terapeutice comune. Efectele lor se instaleaza însă lent, în săptămâni sau chiar luni de zile. În afară de ame lio rare clinică, DMARD pot determina şi modifi cări ale parametrilor sero lo gici de activitate a bolii, de tipul factorului reumatoid, CRP sau VSH-ului.

4. Glucocorticoizii pe cale sistemică, în monoterapie, sau in doze mici (<7,5 mg/zi), în asociere cu DMARD.

5. Agenţi anticitokinici şi antiinterleukinici: Etnarecept (receptor TNF tip II atasat IgG1); Infl iximab (anticorp anti TNF om/soarece); Adalimumab (anticorp anti TNF uman); Anakinra (antagonist de receptor de Il1 recom-bi nant). Studiile clinice efectuate până în prezent au aratat ca aceste tipuri de medicamente, administrate pe cale parenterală, au efecte importante la pacientii la care terapia cu DMARD a eşuat. Una dintre reactiile adverse redu tabile asociate acestor agenti este scăderea rezistentei la infectii (reacti varea de tuberculoza).

6. Terapia imunosupresiva: azatioprina, lefl unomida, ciclosporina, ciclofos-famida, cu efecte similare cu cele ale DMARD.

7. Tratament chirurgical: la pacienti cu afectare articulara severa (artroplastie, proteze articulare, sinovectomie)1.

Nu este încă standardizată o terapie care să reduca riscul cardiovascular în PAR, mai ales că o parte din medicamentele utilizate în tratamentul bolii pot avea efecte duale asupra mortalităţii cardiovasculare. Un exemplu ar fi cortico-terapia, care pe de o parte scade infl amaţia, deci poate scădea riscul de complicaţii cardiovasculare, însă pe de altă parte poate modifi ca profi lul lipidic într-unul


proate rogenic31. Pacientii cu PAR in terapie cu metotrexat urmariti pe termen lung au avut mortalitate globala mai redusa, insa metotrexatul neasociat cu acid folic poate determina hiperhomocisteinemie si prin intermediul acesteia afectare endo teliala32.

a. Terapia cu anti TNF. Efectele blocantelor TNF α asupra aterosclerozei din PAR sunt complexe, deoarece aceste medicamente pot induce insufi cienţă cardiacă, dar în acelaşi timp scad infl amaţia şi riscul de formare al plăcii aterosclerotice33. Astfel infl iximabul poate ameliora funcţia endotelială dupa 12 saptamani de terapie34. Un studiu efectuat în Suedia publicat în 2005, a evidentiat faptul ca riscul unui eveniment cardiovascular primar este mai redus la pacientii cu PAR trataţi cu blocante TNF35. Terapia anti TNF poate de asemenea corecta şi alţi factori de risc pentru ateroscleroza accelerata, determinand scaderea rezistentei la insulina şi creşterea HDL33. Există însă şi studii care sustin contrariul: în 2004, Irace şi colaboratorii au publicat un studiu prin care aratau ca infl iximabul induce o creştere tranzitorie a dilatatiei mediate de fl ux, (FMD) dar de asemenea poate determina vasoconstrictie, cresterea stressului parietal şi diminuarea HDL36. Este foarte posibil ca diferiti antagonisti de TNF să aiba efecte diferite asupra celulelor endoteliale si musculare netede şi prin aceasta asupra functiei vasculare.

b. AINS. Un studiu recent de tip caz control arată că riscul de infarct miocardic acut este ridicat în primele săptămâni după oprirea terapiei cu AINS la pacienţii cu PAR37. Aceste date sugerează faptul că utilizarea AINS în PAR poate avea un rol in supresia riscului de infarct miocardic acut şi că întreruperea AINS la acest tip de pacienţi ar trebui evitată.

c. Corticoterapia. Este încă neclar dacă corticoterapia promovează sau nu ateroscleroza accelerată la pacienţii cu PAR. Astfel, Del Rincon şi cola-boratorii au aratat ca pacientii tratati cu glucocorticoizi au avut o incidenţă mai mare a plăcii aterosclerotice carotidiene şi o rigiditate arterială sporită, independent de factorii de risc cardiovascular clasici şi de manifestările clinice ale PAR38, spre deosebire de Davis şi colaboratorii care nu au evidenţiat nici o asociere între expunerea cumulativă la corticoizi şi eveni-mentele cardiovasculare la pacienţi cu PAR, urmăriţi pe o perioadă de 15 ani39.

d. Metotrexatul. Dozele cumulative mici sau moderate par a fi mai utile in reducerea riscului de BCI decat dozele mari. O combinatie de acid folic şi metotrexat a dus la o scăderea suplimentară în incidenţa BCI. Utili zarea de metotrexat a fost asociată cu un risc mai mic de evenimente cardio-vasculare la pacienţii cu PAR, comparativ cu alţi pacienţi cu PAR care nu au utilizat niciodată un DMARD2.


e. Statinele (Figura 2). Inhibitorii de HMG CoA reductaza reduc morbiditatea si mortalitatea cardiovasculara cu 25-50%40. Cu toate ca actioneaza par-tial prin modularea metabolismului lipidic, studiile recente au indicat pro-prietati extinse ale statinelor, mai ales in ceea ce priveste interferenta cu caile infl amaţiei41. De aceea utilizarea statinelor devine de larg interes în boli cu grad inalt de infl amatie.

Figura 2. Mecanisme potenţiale prin care statinele acţionează asupra modifi cărilor cardio-vasculare în PAR (modifi cat după 42).

Având în vedere similitudinile intre infl amatia sinoviala din PAR şi infl amaţia sistemică, există numeroase benefi cii pe care terapia cu statine le-ar putea exercita atât la nivelul membranei sinoviale, cât şi la nivel vascular42.

Efectele statinelor la nivel vascular in PAR. Caile infl amatorii mediate de cito kine pot în parte să explice riscul vascular crescut din PAR10. Statinele ar putea scădea CRP, factor independent de risc pentru BCI şi de asemenea posibil factor aterogenic direct şi ar putea avea efect asupra Il 6 (fapt dovedit in vitro). În plus, statinele ar putea acţiona asupra vasco zităţii plasmei, fi brinogenului şi ICAM1, care sunt markeri de hiper coa gu labilitate şi activare endotelială la


pacienţi cu PAR activa. Astfel, prin modularea infl amaţiei statinele ar putea avea efecte benefi ce asupra ris cului vascular la pacienţii cu PAR.

Efectele imunomodulatorii ale statinelor în PAR. Primul studiu pilot, placebo- controlat, efectuat pentru a evidenţia efectele terapeutice şi modifi cările exercitate asupra factorilor de risc de către statine în PAR, a fost publicat în 2004. Studiul TARA a evidenţiat faptul că atorvastatinul (în doza de 40 mg/zi), comparativ cu placebo, administrat la pacienţii cu PAR activă, în tratament deja cu DMARD, a redus scorul de activitate a bolii (cu cca 10%), markerii de fază acută, CRP (cu 50%) şi VSH (cu 28%) şi a scăzut semnifi cativ numărul articulaţiilor infl amate43. Cu toate că modifi cările induse de statine au fost relativ modeste, reducerea impor tantă a scorului de activitate a bolii a oferit prima dovadă clinică legată de efectele statinelor în PAR prin intermediul interferenţei cu căile infl amatorii. Studiul a demonstrat efectele potenţiale ale statinelor de a modifi ca factorii de risc tradiţionali (scăderea lipidelor) şi netradiţionali (scăderea vâscozităţii plas-ma tice, a fi brinogenului şi a concentraţiilor de Il 6) totodată, comparativ cu placebo.

ConcluziiPAR este o boală infl amatorie sistemică, caracterizată de o înaltă mortalitate

cardio vasculară, care o depăşeşte pe cea din populaţia generală. Aproximativ 50% din boala aterosclerotică survine în absenţa factorilor de risc cardiovasculari tradiţionali şi se datorează cel mai probabil infl amaţiei cronice generate de boala, fi ind cunoscut faptul că infl amaţia deţine un rol cheie în iniţierea şi progresia atero sclerozei.

Terapiile standard din PAR, mai ales cele remisive (DMARD), şi-au demons-trat în studii benefi ciul în scăderea infl amaţiei şi implicit în reducerea progresiei aterosclerotice. Este însă în curs de evaluare rolul protector în PAR al terapiilor clasice de reducere a riscului cardiovascular (statine). Sunt însă necesare mai multe studii prospective ample, care să evalueze efectele acestor terapii în PAR, mai ales în asociere cu terapia de fond a acestei afecţiuni.

Bibliografi e1. Harrison’s Principles of Internal Medicine, Sixteenth Edition, McGraw-Hill, 2005:

1968-1977.2. Kaplan JM. Cardiovascular disease in rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 2006;

18: 289-297.3. Prior P, Symmons DP, Scott DL, et al. Cause of death in rheumatoid arthritis. Br J Rheu-

matol 1984; 23: 92-99.4. Jacobsson LT, Knowler WC, Pillemer S, et al. Rheumatoid arthritis and mortality. A

longitudinal study in Pima Indians. Arthritis Rheum 1993; 36: 1045-1053.


5. Del Rincon ID, Williams K, Stern MP, et al. High incidence of cardiovascular events in a rheumatoid arthritis cohort not explained by traditional cardiac risk factors. Arthritis Rheum 2001; 44: 2737-2745.

6. Bergholm R, Leirisalo-Repo M, Vehkavaara S, et al. Impaired responsiveness to NO in newly diagnosed patients with rheumatoid arthritis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 1637-1641.

7. Van Doornum S, McColl G, Wicks IP. Accelerated atherosclerosis: an extraarticular feature of rheumatoid arthritis? Arthritis Rheum 2002; 46: 862-873.

8. Paolisso G, Valentini G, Giugliano D, et al. Evidence for peripheral impaired glucose hand ling in patients with connective tissue diseases. Metabolism 1991; 40: 902–907.

9. Khovidhunkit W, Memon RA, Feingold KR, et al. Infection and infl ammation-induced proatherogenic changes of lipoproteins. J Infect Dis. 2000;181(suppl 3): S462–S472.

10. Sattar N, McCarey D, Capell H, McInnes IB. Explaining how « high grade » systemic infl a mmation accelerates vascular risk in rheumatoid arthritis. Circulation 2003; 108: 2957- 2963.

11. Rantapaa-Dahlqvist S, Wallberg-Jonsson S, Dahlen G. Lipoprotein (a), lipids, and lipo-proteins in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1991; 50: 366–8.

12. Wallberg-Jonsson S, Johansson H, Ohman ML, Rantapaa-Dahlqvist S. Extent of infl a-mmation predicts cardiovascular disease and overall mortality in seropositive rheu mato-id arthritis: a retrospective cohort study from disease onset. J Rheumatol 1999; 26: 2562–71.

13. Morgan SL, Baggott JE, Lee JY, Alarcon GS. Folic acid supplementation prevents defi cient blood folate levels and hyperhomocysteinemia during longterm, low dose methotrexate therapy for rheumatoid arthritis: implications for cardiovascular disease prevention. J Rheumatol 1998; 25: 441–6.

14. Clarke R, Daly L, Robinson K, et al. Hyperhomocysteinemia: an independent risk factor for vascular disease. N Engl J Med 1991; 324: 1149–55.

15. Swanberg M, Lidman O, Padyukov L, et al. MHC2TA is associated with differential MHC molecule expression and susceptibility to rheumatoid arthritis, multiple sclerosis and myocardial infarction. Nat Genet 2005; 37: 486-494.

16. Danesh J, Whincup P, Walker M, et al. Low grade infl ammation and coronary heart disease: prospective study and updated meta-analyses. BMJ 2000; 321: 199–204.

17. Pasceri V, Yeh ET. A tale of two diseases: atherosclerosis and rheumatoid arthritis, Circu lation 1999; 100: 2124- 2126.

18. Hill AG, Hill GL, Metabolic response to severe injury. Br. J. Surg, 1998; 85: 884- 890.

19. Pasceri V, Willerson JT, Yeh ET. Direct proinfl ammatory effect of C-reactive protein on human endothelial cells. Circulation 2000; 102: 2165–8.

20. Urieli-Shoval S, Linke RP, Matzner Y. Expression and function of serum amyloid A, a major acute-phase protein, in normal and disease states. Curr Opin Hematol 2000; 7: 64-69.

21. Pincus T, Callahan LF, Sale WG, et al. Severe functional declines, work disability and increased mortality in seventy- fi ve rheumatoid arthritis patients studied over nine years. Arthrtitis Rheum 1984; 27: 864- 872.

22. Van Doornum S, McColl G, Wicks IP. Atorvastatin reduces arterial stiffness in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Disease 2004; 63: 1571- 1575.

23. Bloom BJ, Miller LC, Tucker LB, et al. Soluble adhesion molecules in juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1999; 26: 2044–2048.


24. Pedersen LM, Nordin H, Svensson B, et al. Microalbuminuria in patients with rheu-matoid arthritis. Ann Rheum Dis 1995; 54: 189–192.

25. Wong M, Toh L, Wilson A, et al. Reduced arterial elasticity in rheumatoid arthritis and the relationship to vascular disease risk factors and infl ammation. Arthritis Rheum 2003; 48: 81–89.

26. Hurlimann D, Forster A, Noll G, et al. Anti-tumor necrosis factor-alpha treatment impro ves endothelial function in patients with rheumatoid arthritis. Circulation 2002; 106: 2184–2187.

27. Loomans CJ, de Koning EJ, Staal FJ, et al. Endothelial progenitor cell dysfunction: a novel concept in the pathogenesis of vascular complications of type 1 diabetes. Diabetes 2004; 53: 195-199.

28. Grisar J, Aletaha D, Steiner CW, et al. Depletion of endothelial progenitor cells in the peri pheral blood of patients with rheumatoid arthritis. Circulation 2005; 111: 204-211.

29. Herbrig K, Haensel S, Oelschlaegel U, et al. Endothelial dysfunction in patients with rheumatoid arthritis is associated with a reduced number and impaired function of endothelial progenitor cells. Ann Rheum Dis 2005.

30. Maziere C, Auclair M, Maziere JC. Tumor necrosis factor enhances low density lipo-protein oxidative modifi cation by monocytes and endothelial cells. FEBS Lett. 1994; 338: 43–46.

31. Kumeda Y, Inaba M, Goto H, et al. Increased thickness of the arterial intima-media detec ted by ultrasonography in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2002; 46: 1489-1497.

32. Merkle CJ, Moore IM, Penton BS, et al. Methotrexate causes apoptosis in postmitotic endo thelial cells. Biol Res Nurs 2000; 2: 5-14.

33. Popa C, Netea MG, Radstake T, et al. Infl uence of anti-tumour necrosis factor therapy on cardiovascular risk factors in patients with active rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005; 64: 303-305.

34. Hurlimann D, Forster A, Noll G, et al. Anti-tumor necrosis factor-alpha treatment improves endothelial function in patients with rheumatoid arthritis. Circulation 2002; 106: 2184-2187.

35. Jacobsson LT, Turesson C, Gulfe A, et al. Treatment with tumor necrosis factor blockers is associated with a lower incidence of fi rst cardiovascular events in patients with rheu-matoid arthritis. J Rheumatol 2005; 32: 1213-1218.

36. Irace C, Mancuso G, Fiaschi E, et al. Effect of anti TNF alpha therapy on arterial dia-meter and wall shear stress and HDL cholesterol. Atherosclerosis 2004; 177: 113-118.

37. Fischer LM, Schlienger RG, Matter CM, et al. Discontinuation of nonsteroidal anti-infl a mmatory drug therapy and risk of acute myocardial infarction. Arch Intern Med 2004; 164: 2472-2476.

38. Del Rincon I, O’Leary DH, Haas RW, Escalante A. Effect of glucocorticoids on the arteries in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004; 50: 3813-3822.

39. Davis JM, Maradit- Kremers H, Crowson CS, et al. Cumulative glucocorticoid exposure and the risk of cardiovascular events in a population-based cohort of rheumatoid arthritis subjects. Arthritis Rheum 2005; 52: S704.

40. MRC/BHF. Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20.536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360: 7–22.

41. Blake GJ, Ridker PM. Are statins antiinfl ammatory? Curr Control Trials Cardiovasc Med 2000; 1: 161–5.


42. Mc Innes IB, McCarey DW, Sattar N. Do statins offer therapeutic potential in infl a mma-tory arthritis? Ann Rheum Dis 2004; 63: 1535-1537.

43. McCarey DW, McInnes IB, Madhok R, et al. Trial of Atorvastatin in Rheumatoid Arthritis (TARA): a double-blind randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004; 363: 2015–21.

GRUPUL DE LUCRU DE

CARDIOLOGIE INTERVENŢIONALĂ


ABORDAREA MODERNĂ DIAGNOSTICĂ ŞI TERAPEUTICĂ A CARDIOMIOPATIEI HIPERTROFICE

OBSTRUCTIVE

L. Petrescu, Rodica Dan, M. Slovenski, D. Gavrilescu, B. Mut, C. Dina, Adina Ionac, C. Mornoş, D. Cozma, Ş. I. DrăgulescuInstitutul de Boli Cardiovasculare Timişoara

Date generale Caz clinicDiscuţii

Date generaleCardiomiopatiile hipertrofi ce (CMH) sunt afecţiuni miocardice fără cauză

dece labilă, heterogene din punct de vedere genetic, cu fenotipuri foarte variate clinic, morfologic şi funcţional, heterogenitate subliniata de prezenta bolii la vârs te mici (nou-născuţi, copii), dar şi la adulţi, şi de evoluţia variabilă, de la forme asimptomatice la forme cu insufi cienţa cardiaca, aritmii si moarte subita1,2. Des crierea originală a CMH, realizată de către Teare în 1958 a pornit de la identi-fi carea a 8 tineri adulţi cu CMH, din care 7 au murit subit3.

Semnul distinctiv al CMH îl reprezintă hipertrofi a miocardică ventriculară neexplicata (de ex. de stenoză aortică sau de HTA sistemică), descoperită ecocar-diografi c sau frecvent, din pacate, necroptic – moartea subită reprezentând una din modalităţile de debut ale bolii la indivizi tineri, aparent sănătoşi – să nu uităm că, de pildă, CMH e considerată una din cauzele cele mai frecvente ale morţii subite la sportivii de performanţă. Rata mortalităţii anuale se consideră a fi în jur de 1,2%, din care aproximativ jumătate reprezintă morţi subite. De aici porneşte difi cultatea cu care se confruntă cardiologii, şi nu numai, aceea de a identifi ca pacienţii cu risc pentru a se putea interveni în vederea prevenirii morţii subite.

CMH e o boală familială, cu transmitere autosomal-dominantă, boală genetică cu predictivitate după legile mendeliene: legea uniformităţii, a disfuncţiei şi a inde pendenţei caracterelor (reprezentanţii primei generaţii de hibrizi au caractere uni forme, în a doua generaţie 50% dintre indivizi vor reproduce caracterele hibri -zilor din prima generaţie, 25% vor prezenta o formă similară cu a unuia din tre parinţi cu caracter dominant, iar 25% vor avea caractere recesive, pentru ca în urmă toarele generaţii caracterele hibrizilor să se transmită potrivit legilor pro-ba bilităţii statistice)1. Descoperirea în urmă cu circa 10 ani a unei mutaţii în

170 / Grupul de lucru de Cardiologie Intervenţională

lanţul greu de β-miozina (MyHC) la o familie cu CMH a dus la elucidarea unei baze genetice moleculare a CMH, cu identifi carea ulterioară a altor mutaţii în 10 proteine sarcomerice – proteine miofi lamentare (lanţul greu de β-miozina, lanţul uşor 1 de miozină esenţială, lanţul uşor 2 de miozină reglatorie), proteine fi lamentare subţiri (troponinele cardiace T şi I, tropomiozina α), precum şi miozina cardiacă ce leagă proteina C4,5. Până în prezent au fost identifi cate genele şi mutatiile cauzatoare pentru aproximativ 2/3 din cazurile de CMH, la loc de frunte situându-se mutaţiile la nivelul genelor ce codează β-miozina (lanţul greu – MyHC, gena localizată pe cromozomul 14), troponina T cardiacă (cTnT, gena localizată pe cromozomul 1) şi miozina cardiacă ce realizează legătura cu proteina C (MyBP – C, genă localizată pe cromozomul 11)1,6,7. În plus, a fost descoperită asocierea unor cazuri de CMH cu mutaţii în două gene codifi catoare de proteine non-sarcomerice şi una la nivel de ADN mitocondrial8. Se pare că în special mutaţiile troponinei T sunt asociate cu moartea subită9. Aceste mutaţii determină un mare consum energetic, care ar putea induce ischemie miocardică şi aritmii. E posibil, de asemenea, ca genele incriminate etiopatogenic să modifi ce expresia fenotipică. Bineînţeles, rămân o seamă de cazuri a căror cauză nu e cunoscută încă. Elucidarea bazelor genetice moleculare ale CMH permite realizarea unei stratifi căări a riscului genetic înainte de dezvoltarea unor fenotipuri clinice, inclusiv stabilirea riscului de moarte subită. În general, mutaţia la nivelul lanţului greu al β-miozinei se asociază cu un debut precoce al bolii, o hipertrofi e mai severă şi o incidenţă mai mare a morţii subite, comparativ cu cei care prezintă mutaţie la nivelul genei ce codează proteina C de legătură cu miozina (MyBP – C). Fenotipul cu mutaţii la nivelul genei ce codează troponina T cardiacă (cTnT) se caracterizează printr-o hipertrofi e relativ uşoară, dar incidenţa crescută a morţii subite şi dezorganizare miocardică extinsă. O altă mutaţie, la nivelul genei codifi catoare pentru α-tropomiozina (E62Q) ar fi asociată cu o incidenţă cres cută a morţii subite, aşa cum au constatat Jongbloed şi colab. la o familie cu CMH, 50% din membrii ei prezentând moarte subită la vârstă relativ tînără, cu un grad variabil de hipertrofi e miocardică10. În plus, s-a constatat că există o mare variabilitate de expresie fenotipică printre indivizii afectaţi în cadrul unei familii şi printre membrii familiei cu mutaţii cauzale identice.

Un aspect comun tuturor mutaţiilor suferite de proteinele contractile îl re pre-zintă inefi cienţa utilizării ATP în sarcomere şi se pare că modifi carea critică din CMHO ar fi defi cienţa relativă de ATP (probabil doar în anumite compartimente celulare în condiţii de stres), care ar afecta mobilizarea calciului (pompele de preluare a calciului fi ind principalii utilizatori de energie din cardiomiocite). Rezultă un nivel crescut de calciu intracelular, cu hipertrofi e calciu-dependentă, cu predispoziţie la aritmii (modifi cări similare apar în „fenocopii“ ale CMHO,


cum ar fi ataxia Friedreich sau defectele de oxidare ale acizilor graşi). Mai recent, au fost descrise mutaţii ce afectează o componentă a proteinkinazei AMP-activate (AMPK), un modulator al răspunsului celular la stresul metabolic11.

Vârsta la care se stabileşte diagnosticul variază foarte mult: de la cazurile în care hipertrofi a se descoperă în copilărie până la cele, clasice, în care modifi cările ECG şi ecocardiografi ce specifi ce devin evidente la vârstă adultă, mai mult sau mai puţin precoce. Merită de menţionat inclusiv cazurile ce scapă diagnosticului, pornind de la criteriile standard (grosime diastolică a peretelui ventricular >15 mm sau hipertrofi e asimetrică de SIV sau PP-VS >13 mm), proporţia acestor indi vizi fi ind variabilă, în funcţie de genotipul specifi c.

În mare, datele existente până în prezent sugerează că mutaţiile genice duc la manifestări clinice, electrocardiografi ce şi ecocardiografi ce foarte variate şi că nu există un fenotip corespunzător unei anume mutaţii genice. Mai mult decât atât, expresia fenotipică e afectată de factori epigenetici (de ex. metilarea ADN), epistasis (interacţiunea dintre gene), de modifi cările produşilor genetici post-transcripţional şi post-translaţional, de prezenţa unor afecţiuni concomitente (de ex. hipertensiunea arterială), factori de mediu etc.12,13.

Pe baza datelor adunate in diverse studii, pina in prezent au fost identifi cati mai multi factori predictivi pentru moarte subita la pacienti cu CMH: istoric de moarte subita, istoric familial de moarte la virsta tinara, mutatii cauzale „malig-ne“, istoric de sincopa, severitatea hipertrofi ei miocardice, extensia de zor ga niza-rii mio citare, extensia fi brozei interstitiale, debutul precoce al bolii, răspun sul anor mal al tensiunii arteriale la efort, prezenta tahicardiilor ventriculare nesus-tinute la monitorizarea Holter ECG14-19 şi, pornind de la aceste date, s-a ajuns la unele masuri preventive cum ar fi implantul de stimulator cardiac DDD, defi bri-lator intern la pacientii cu risc inalt sau procedurile deja cunoscute de miecto mie septala sau ablatie miocardica septala transluminala percutana.

Probabil cam 25% din pacientii cu CMH prezinta obstructie dinamica în tractul de ejectie al ventriculului sting (TE-VS) (CMHO), cauzata de contactul sistolic dintre valva mitrala anterioara si septul interventricular, cu un oarecare grad de disfunctie diastolica. Pacientii cu obstructie in TE-VS, datorita hipertrofi ei asimetrice, predominent septale, pot prezenta anomalii morfologice ale muschilor papilari si ale valvelor mitrale. Cele mai frecvente semne clinice intilnite sunt reprezentate de dispnee, angina pectorala si sincopa indusa de efort, la care se adauga tulburarile de ritm. Exista un risc crescut de moarte subita, CMHO fi ind cauza cea mai frecventa de sincopa de efort si moarte subita la pacienti tineri.

Substratul aritmic e complex – hipertrofi e, dezorganizare miocitara, fi broza, la care se adaugă alterarea modelului de distribuţie la nivelul jonctiunilor inter-celulare. Se pare că în zonele de dezorganizare miofi brilară există modifi cări de


anizotropism, cu o conducere anormala a impulsurilor, cu posibil mecanism de reintrare. În ceea ce priveşte expresia clinică, tahicardia ventriculară nesusţinută nu ar avea semnifi caţie prognostică pentru moarte subită în absenţa manifestărilor clinice (alterarea stării de conştienţă, sincopa), respectiv atunci când e neinduc ti-bilă prin stimulare programată. În schimb, tahicardia ventriculară susţi nu tă, mai ales dacă se însoţeşte de stop cardiac sau sincopă, permite identifi ca rea gru pului de pa cienţi cu risc crescut de moarte subită. Modifi cările surprinse pe electro gra-mele fracţionate în timpul studiului electrofi ziologic, respectiv condu cere lentă, în special în timpul bătăilor induse precoce sunt de asemenea asociate cu risc cres cut de moarte subită4,20,21.

Asa cum mentionam mai devreme, prezenţa gradientului în TE al VS repre-zinta un predictor slab al riscului de moarte subită, spre deosebire de severitatea hipertrofi ei, exprimata ca grosime maxima a peretelui VS, care se coreleaza di-rect cu riscul de moarte subita, fi ind predictor independent de prognostic. Una dintre modifi carile importante survenite în caz de hipertrofi e o reprezinta alun-girea potentialului de actiune la nivel ventricular, mai ales la frecvente scazute. Un posibil mecanism, survenit inclusiv la pacienţii care sunt pe tratament cu antiaritmice de clasa III şi prezintă bradicardie, ar fi reprezentat de post-depolarizarea precoce, ce ar induce torsada de virfuri. În alte cazuri survine post-depolarizarea tardiva, pe frecvente crescute, responsabilă de moartea subită în timpul efortului22,23.

Ischemia miocardica apare frecvent în CMHO, cel mai probabil datorita răs-punsului presional anormal in timpul efortului. Pacientii cu CMHO au un raspuns „plat“ sau prezinta hipotensiune in timpul efortului, datorita unui răs puns vaso-dilatator neadecvat. McKenna susţine că „evenimentul primar în CMHO este cel mai des colapsul hemodinamic, datorită unor refl exe circulatorii anor male“24. Se pare, totuşi, că indiferent de evenimentul primar, moartea subita se pro duce prin tahicardie sau fi brilatie ventriculara, asa cum rezulta din datele unui studiu efectuat de B.J. Maron şi colab. săi, în care au fost analizate datele electro car-diografi ce stocate in defi brilatoarele implantabile25.

Optiunile terapeutice medicamentoase sunt reprezentate de preparate inotrop negative (β-blocante, blocante de calciu – Verapamil sau Diltiazem, respectiv Diso pi ramida), la care se adauga Amiodarona in caz de aritmii, mai mult sau mai putin severe. Din pacate, mai mult de 10% dintre pacientii cu CMHO sunt refrac tari la tratamentul medicamentos sau prezinta efecte secundare importante, necesitind sistarea acestuia. Pentru astfel de pacienti, dar nu doar pentru ei (daca ne gindim la rezulatele raportate până în acest moment), exista doua alternative terapeutice foarte efi ciente. Dacă până în 1994 miotomia-miectomia chirur gicală (propusă de Brock în 1957 şi introdusă in tratamentul curent de la inceputul


anilor ‘60) reprezenta principala optiune terapeutica simptomatica la pacientii cu CMHO, cu obstructie dinamica in TE-VS, refractari la pacing si/sau tratament medicamentos, ulterior i s-a adaugat o nouă modalitate de tratament, care între timp si-a dovedit efi cienta – embolizarea septala selectiva (ablatia mio cardica septala transluminala percutana prin injectare de alcool concentrat), metoda ce permite largirea TE-VS cu reducerea gradientului presional de la acest nivel, cu ameliorarea simptomatologiei clinice pe de o parte, dar şi cu redu cerea supli-mentară a gradientului prin remodelaj ventricular26-29. Aceste trata mente sunt gre vate de aritmii ventriculare ameninţătoare de viaţă la distanţă de procedura tera peutică, ceva mai frecvente în cazul celei chirurgicale, dar pre zente şi la pro cedura percutană. Un alt risc paraprocedural la aceasta din ultima pro cedura e infar ctul miocardic iterativ anterior intins, incident rar, dar cu conse cinte dra-matice. Durand şi colab. raportează recent o procedură percutană de embo lizare septală cu coil-uri, mai putin agresiva şi urmată de efecte secundare chiar decât embo li zarea cu alcool concentrat30. Procedura este încă în curs de evaluare pe loturi mai importante de pacienţi.

Caz clinicPrezentăm în continuare cazul unui tânăr, C.B., 27 ani, din mediul rural,

inter nat în clinica noastră cu următoarele acuze subiective: dispnee la eforturi pro gresiv tot mai mici, palpitatii (aparute de circa 3-4 luni de zile), disconfort tora cic la emoţii şi efort mediu, un episod sincopal minor recent şi, afi rmativ, apariţia unui sufl u sistolic parasternal stâng, surprins pentru prima oară cu ocazia unui examen medical imediat anterior intreprins de medicul de familie. Din ante-cedentele heredo-colaterale reţinem că tatăl pacientului a decedat la vârsta de 56 de ani - moarte subită de cauză neprecizată. Pacientul nu prezintă antecedente personale patologice deosebite până în momentul actual. Condiţiile de munca şi viaţă – corespunzătoare, la un pacient fost fumător ~10 ani, un pachet/zi, consu-mator ocazional de alcool (în cantitate mică) şi cafea.

Examenul clinic obiectiv: T=182 cm, G=70 kg (IMC=21,13); tip constitutional hipostenic; stetacustic pulmonar relatii normale; zgomote cardiace ritmice, FC=72 b/min., TA=125/80 mmHg; sufl u sistolic de ejecţie de intensitate maximă (V/VI) para sternal stâng spaţiu i.c. III-IV, cu iradiere pe toata aria cardiacă; fără alte modi fi cări.

Biologic: date patologice: colesterol=303 mg%; celelalte probe - în limite normale.

ECG: ritm sinusal regulat, ax QRS deviat la stânga, AV=84/min, forte ter-minale ale undei P în V1, aspect QS în DIII, aVF, V1-V3, supradenivelare de


segment ST de aspect orizontal-ascendent de ~2-3 mm în V1-V3, unde T înalte, simetrice în V2-V4, interval QT=0,38 s. În Figura 1 se prezintă aspectul ECG în 12 derivaţii (preintervenţional).

Rx-grafi e toracică: fără leziuni acute pleuro-pulmonare; cord cu arcul infe-rior stâng alungit.

Figura 1. ECG preintervenţional

Examen ecocardiografi c trantoracic 2D: SIV = 2-2,2 cm, cu ecogenitate crescută; PP-VS=1,1 cm; mişcare în sistola a valvei mitrale cu SAM prezent; Apical 4 camere: cinetica parietala - hiperkinezie globală; Ex Doppler cantitativ: fl ux mitral: E=1,29 m/s; A=0,57 m/s; E/A>1; regurgitare mitrală gradul II/III; fl ux aortic: Vmax=7 m/s în TE al VS; Pmax ~240 mmHg şi Pmed ~120 mmHgl; regur-gitare aortică gradul I. În Figura 2 se prezintă ecocardiografi a VS ax lung şi apical 4 camere, precum şi gradientul VS/Ao Doppler cantitativ (Figura 3).

Figura 2. Ecocardiografi a VS – parasternal ax lung şi apical 4 camere

Examenul ecocardiografi c transesofagian: aspect de SAM sever; SIV=1,8-2 cm; PP-VS=1,3-1,4 cm; regurgitare mitrală gradul II/III; aspect de hiperkinezie


globala a VS; regurgitare tricuspidiana gradul I; fără trombi în AS sau urechiusa AS; Pmax în TE-VS=118 mmHg.

Examenul electrocardiografi c de monitorizare continua Holter 24 de ore: 2 episoade de TV nesustinuta, ambele la orele diminetii, un episod de TPSV scurt, variabilitatea frecvenţei cardiace în parametri normali.

Examenul angiocoronaroventriculografi c: Sistem coronarian echilibrat, fara leziuni coronariene, cu excepţia unei punti musculare pe ADA in portiunea medie. Evidentierea ocluziei în tractul de ejecţie al VS la injectarea pe sonda pig tail în VS. Gradient maxim VS/AO=120 mmHg, gradient mediu 90 mmHg. Regurgitare mitrală gradul II/III.

Diagnosticul pozitiv stabilit in acest moment al evaluării a fost cel de: Cardiomiopatie hipertrofi că obstructivă cu gradient VS/Ao înalt (forma

severă). Regurgitare mitrală secundară gradul II/III. Hipercolesterolemie primară formă severă.Diagnosticul diferenţial: pornind de la prezenţa sufl ului cu caracteristicile

descrise, cu sufl ul sistolic din: stenoza aortică; prolapsul de VM ± regurgitare mitrală; regurgitarea mitrală valvulară sau secundar ischemică; DSV; regurgitarea tricuspidiană; stenoza pulmonară, toate acestea nefi ind, însă, corelate cu patologia deja afi rmata. Diagnosticul diferenţial morfopatologic al hipertrofi ei excentrice septale neintreprins.

Figura 3. Ecocardiografi a – Gradient VS/Ao (Doppler cantitativ)

Evoluţie – Prognostic. În absenţa unei măsuri terapeutice radicale, rata morta-lităţii anuale în CMHO e de ~4% (invers proporţională cu vârsta de debut a afec-tiunii; foarte crescută la cei cu episoade frecvente de TV nesusţinută, cu sincope,


sau moarte subită resuscitată). Istoricul familial de moarte subită la vârstă tînă ră, chiar angina, dispnee de efort la pacienţi >45 ani denota un prognostic rezer vat.

Cea mai frecventa complicatie - moartea subita, mai rara evolutia initiala cu insufi cienta cardiaca.

Pacienţii cu risc mare de moarte subită: tinerii <30 ani în momentul stabilirii dg; istoric familial de CMH cu moarte subita; anumite tulburări genetice; prezenţa TV nesusţinute la monitorizarea Holter ECG/24-48h.

În condiţiile mai sus prezentate şi ţinând seama de vârsta pacientului se pune problema inclusiv a sfatului genetic. Pacientul nostru e tatăl unui copil în vârstă de ~2 ani, ce urmează a fi examinat ecocardiografi c.

Tratamentul trebuie directionat inspre ameliorarea compliantei diastolice anor male şi scaderea gradientului major obstructiv VS/Ao; β-blocantele, blo can-ţii de Ca++, singuri sau in asociere, reprezintă tratamentul conservator cel mai des utilizat; ambele categorii reduc contractilitatea miocardica, cu dilatarea cavi-tăţilor şi reducerea obstrucţiei la nivelul TE, îmbunătăţind funcţia diastolică VS; în plus, prin reducerea frecvenţei cardiace, prelungesc timpul de umplere VS, reducând astfel obstrucţia la nivelul TE; dintre blocanţii de Ca++ sunt de ales cei care au efect vasodilatator slab, cu efect deprimant important asupra contrac tili-tăţii miocardice – în speta Verapamilul.

Preparatele care reduc presarcina (nitraţii, diureticele, IECA, ARA) reduc dimen siunile camerale şi agravează simptomatologia!

Preparatele inotropice (glicozizii digitalici, catecolaminele) agraveaza obs-trucţia la nivelul TE-VS, nu reduc PTD şi pot induce aritmii.

Vasodilatatoarele cresc gradientul la nivelul TE-VS si produc tahicardie refl e-xa cu deprimarea şi mai marcată a funcţiei diastolice VS.

Studiile retrospective efectuate cu preparate antiaritmice (Amiodarona) au ară tat o posibilă reducere a mortalităţii la pacienţii cu TV nesusţinută sau sinco-pa. Disopiramida are efect inotrop negativ şi antiaritmic.

Defi brilatoarele implantabile au fost utilizate la pacienţii resuscitaţi pentru moarte subită, dar nu s-a demonstrat că folosirea lor ar reduce mortalitatea în CMH.

Se recomanda profi laxia endocarditei infectioase. Sportul de performanţă e contraindicat, datorită riscului mare de moarte subi-

tă legat de efortul excesiv. Miotomia septala sau miomectomia sunt rezervate pacienţilor cu simptoma-

to lo gie severă, incapacitantă, în ciuda tratamentului medicamentos prescris şi urmat. Ameliorează simptomatologia, dar, se pare, nu reduce mortalitatea.

Embolizarea septală selectivă (ablaţia miocardică septală transluminală per-cutana prin injectare de alcool concentrat) poate reprezenta o alternativă la miec-to mia septală, după toate cunoştinţele actuale evident superioară acesteia31-33.


În unele cazuri s-a recurs la protezare valvulara mitrala – e vorba de cazurile cu disfunctie mitrala severa, cu reducerea gradientului din TE al VS.

Implantul de stimulator cardiac bicameral s-a utilizat pentru modifi carea sec-ventei de depolarizare VS la unii dintre pacientii cu obstructie in TE-VS, cu re du-cerea severitatii obstructiei si ameliorarea simptomatologiei. Efectul pe ter men lung, inclusiv asupra mortalitatii, necesita studii suplimentare.

În cazul nostru tratamentul medicamentos a constat din administrarea de Verapamil 240 mg/zi, Metoprolol 75 mg/zi intr-o prima faza, la care ulterior s-a adaugat tratamentul invaziv de ablatie miocardica septala transluminala percu-tană, realizat, din motive obiective, in cursul lunii ianuarie 2003 (la ~2 luni de la prima evaluare).

Procedeul terapeutic a constat în cateterizarea triunchiului principal al coro -narei stângi, cu reperarea septalei I, ram proximal din artera descendenta ante-rioara stinga ADA), vas ce deserveste zona septala incriminată (cu hipertrofi e maxi ma), vizualizat prin injectare de Levovist şi urmărire ecoardiografi că trans-tora cica. Concomitent s-a plasat sonda pig tail în VS. A urmat plasarea unui ghid de angio plastie ATW in septala I, cu plasarea unui balon OTW 1,5-20 mm dupa ostiu mul septalei în plin lumenul acesteia, cu injectarea a doua bolusuri a câte 2,5 ml alcool 90% în lumenul septalei izolate astfel. Dupa câteva minute, marcate de dure ri toracice, bradicardie, bloc total tranzitor (cu ritm stimulat VVI) si ESV, fara TV, cu moderată scădere tensională sistemică, s-a constatat aparitia pe ECG a BRS complet, cu conducere normala AV, şi, la repetarea retractiei sondei pig tail din VS în aorta o diferenta de gradient LV/Ao sistolic de la 130 mmHg iniţial la 23 mmHg în fi nal, cu scaderea PTD a VS de la 48 mmHg initial, la 19 mmHg imediat posprocedural, cu akinezie septala bazala semnalata ecocardiografi c trans eso fagian, markeri caracteristici pentru succesul procedural. Întreaga pro-cedură s-a realizat cu protectia asigurată de plasarea profi lactică a unei sonde de sti mulare tranzitorie în VD.

În Figura 4 se prezintă aspectul angiografi c al septalei I înainte şi după embo-lizare.

În Figura 5 se prezintă curba de retractie inainte de procedura si dupa procedura pe presiunile invazive ventriculografi ce.

Evoluţia postprocedurală precoce, sub tratament cu Metoprolol 150 mg/zi, Diltiazem 180 mg/zi, Aspirina 325 mg/zi, Enoxaparina 80-140 mg/zi, Cefazolin 3 g/zi, Gentamicina 160 mg/zi, a fost favorabilă, fără apariţia de complicaţii citate ca posibile în cursul sau după ablaţia miocardică septală transluminală per cutană:

- disecţie coronariană;- tulburări de conducere intraV (mai ales BRD complet) şi bloc A-V complet

tranzitor sau permanent (până la 50% dintre pacienţii tratati), ce poate necesita


stimulare tranzitorie preprocedurala (aşa cum s-a procedat în cazul nostru) sau pacemaker permanent;

- aritmii V: TV sustinuta repetitivă, necesitind defi brilator implantabil;- IM nedorit – la alt nivel decit cel urmărit, prin embolizarea alcolica in

ADA.

Figura 4. Aspectul angiografi c al primei septale pre- şi postembolizare

Figura 5. Aspectul curbei de retracţie pre- şi postintervenţional

S-a renuntat la sonda de stimulare tranzitorie la 6 zile postprocedural. Vârful maxim de creştere enzimatică CK – CK MB a fost de 844 U/l – 130

U/l, înregistrat la 12 ore după procedură.Ecocardiografi a transtoracică realizată postprocedural a relevat un SIV de 2,2

cm cu ecogenitate crescută, PP-VS de 1,5 cm, FS=31% şi FE-VS=60%, cu schiţa uşoara de SAM; FE (planimetric)=51%; akinezie septala bazala, hipokinezie de sept in portiunea medie; regurgitare mitrală gradul I/II; fl ux în TE-VS cu Vmax=2,6 m/s şi Pmax=27 mmHg, iar Pmedie=13 mmHg.

Externarea a survenit în ziua a 7-a postprocedural, cu dispensarizarea lunară a bolnavului.

Evoluţia tardivă a fost favorabilă; s-a menţinut tratamentul ambulator cu Meto prolol 150 mg/zi, Diltiazem 180 mg/zi si Aspirina 100 mg/zi.


La controlul clinic si ecocardiografi c realizat la o luna şi, respectiv, la 3 luni post procedural s-au constatat date evident favorabile: absenta simptomatologiei prezentate preprocedural, cresterea capacităţii de efort, diminuarea marcata a sufl ului sistolic de ejecţie (gr. II/VI), persistenta BRS complet pe ECG (Figura 6), iar ecocardiografi c HVS asimetrică cu SIV de 1,7 cm, PP-VS de 1,25 cm, FE-VS (planimetric) de 60%, akinezie de segment bazal al SIV, fără gradient la nivelul TE-VS (Vmax=2 m/s, Pmax=16 mmHg, Pmedie=8 mmHg), aşa cum se poate vedea în Figura 7.

Figura 6. ECG postprocedural cu persistenţă BRS

Urmărirea pacientului pe o perioadă de 6 ani a relevat o evoluţie excelentă clinică şi hemodinamică, fără aritmii sau suferinţă coronariană reiterată.

S-a realizat evaluarea clinică şi ecocardiografi că a surorii pacientului nostru, M.B., 38 ani, asimptomatică, fără antecedente patologice deosebite, la care eco -car diografi a a evidenţiat un SIV de 1,36/1,52 cm cu aspect ecodens, uşor „pes-triţ“, PP-VS de 0,9/1,1 cm, FE-VS de 63% (Teicholtz), fără alte modifi cări.

Figura 7. Ecocardiografi a postprocedurală – fără gradient VS/Ao


DiscuţiiDe ce ablaţie miocardică septală transluminală percutană şi nu miectomie septală?În 1995 Sigwart a descris pentru prima data efectul ocluziei unei artere perfo-

rante septale cu etanol asupra gradientului presional din CMHO, procedura indu-când IM septal34.

Ulterior 2 centre germane au raportat experienta lor in acest domeniu pe mai multe sute de pacienţi: Seggewiss a realizat ablatia miocardica septala translu mi-nala percutana35, în timp ce Gietzen a realizat ablatia transcoronara a hipertrofi ei septale36.

Experienta cea mai insemnata in America de Nord a fost cea obtinuta prin ablatie septala cu etanol, realizata de Spencer şi colegii săi la Colegiul Medical Baylor din Houston37.

S-a observat astfel cum cantitatea de etanol utilizată şi numărul de artere septale perforante ablatate determină nivelul de CK (dimensiunea IM indus), gradul reducerii acute a gradientului, incidenţa blocului complet38,39 şi a mortali-tatii.

Introducerea ecocardiografi ei de contrast la nivel miocardic de catre Faber14 a permis identifi carea corecta a ramurii septale perforante ce trebuie ocluzionata, cu evitarea ocluziei de perforante septale ce suplinesc ariile miocardice neimpli-cate in procesul patogenic: muşchii papilari, peretele liber al VS sau VD40. S-a observat apoi ca în anul care urmeaza procedurii interventionale exista o reducere suplimentara a gradientului de la nivelul TE-VS, ceea ce a dus la reducerea cantitatii de etanol utilizate si a numarului de vase ablatate in timpul procedurii, avind ca rezultat reducerea incidentei blocului total AV.

Există o serie de centre cu experienta chirurgicala care practica frecvent miec-tomia septala, dintre care unele realizeaza in prezent si ablatia etanolica, dar nu exista sufi cienta experienta cu ambele proceduri comparativ.

Iata rezultatele unui studiu realizat la Cleveland Clinic Foundation de Jian Xin Qin şi colaboratorii săi41. Grupul de studiu a cuprins 51 de pacienţi simptomatici cu CMHO, care au fost suspuşi miectomiei septale (26 dintre ei, vârsta medie 48 ± 13 ani, 16 bărbaţi) sau ablatiei miocardice septale transluminale percutane (25 dintre pacienţi, vârsta medie 63 ± 14 ani, 7 bărbaţi), cu urmărire timp de 3 luni din martie 1997 pina în noiembrie 1999. În acest interval au fost urmariti un total de 294 de pacienţi cu CMH, cam 50% dintre ei necesitind o procedura terapeutica invazivă (121 de pacienţi miectomie şi 37 de pacienti PTSMA). Toti pacientii au benefi ciat de ex. eco initial, imediat dupa procedura si la 3 luni de zile. Cei mai multi dintre pacientii supusi PTSMA nu au necesitat ETE


pentru evaluarea valvei mitrale. Diagnosticul de CMHO s-a bazat pe prezenta hipertrofi ei de VS, fara dilatare. Toti pacientii prezentau simptomatologie clinica severa de CMHO: sincopa, (12 bolnavi-24%), angina (22 bolnavi-42%), dispnee (40 bolnavi-78%) de clasa funcţională cel puţin III NYHA. Au fost luaţi în considerare pentru aceste proceduri pacientii cu gradient in TE-VS in repaus sau prin metode de provocare de cel putin 50 mmHg, refractari la tratamentul medicamentos. PTSMA a fost recomandata în special la pacientii vârstnici, cu alta patologie asociata (comorbidităţi), ce puteau creste riscul operator. Atunci când s-a pus problema protezarii valvulare concomitente sau existenţa bolii coronariene severe asociate, s-a optat pentru varianta chirurgicală.

Rezultate: în ceea ce priveste parametrii ecocardiografi ci: grosimea SIV s-a redus semnifi cativ in ambele grupe la controlul realizat la 3 luni post-procedural; DTD al VS a fost mai mare in grupul supus miectomiei pre-procedural si a crescut semnifi cativ dupa PTSMA la 3 luni (p=0,01) si dupa miectomie (p=0,6). In ceea ce priveste volumul de regurgitare mitrala si gradul SAM nu s-au observat diferente semnifi cative intre cele doua grupe preprocedural si nici postprocedural, ele scazind semnifi cativ la 3 luni fata de momentul preprocedural.

PTSMA – gradientul presional la nivelul TE-VS a scazut la 25 dintre pacienti de la 64±39 mmHg la 29±29 mmHg (p<0,0001) după PTSMA şi la 24±19 mmHg (p<0,0001) la 3 luni. După 3 luni la 3 dintre pacienţi procedura a fost considerată eşec.

Miectomia – gradientul presional de repaus la 26 dintre pacienti a scazut de la 62±43 mmHg la 7±7 mmHg (p<0,0001) după miectomie şi la 11±6 mmHg (p<0,0001) la 3 luni.

Comparatie între cele doua proceduri:1. gradientul presional de repaus a fost semnifi cativ redus în grupul supus

miec tomiei faţă de PTSMA imediat postprocedural şi la 3 luni. La 21 dintre pacienţii operaţi gradientul presional a fost complet eliminat, în timp ce doar 13 pacienţi din grupul supus PTSMA a prezentat un gradient pre sional de repaus <16 mmHg la 3 luni (p=0,03). 26 de pacienti (100%) din cei cu miectomie şi 19 (76%) din cei cu PTSMA au prezentat o redu-cere de >50% a gradientului presional (p <0,01) la 3 luni.

2. clasa functionala NYHA s-a imbunatatit semnifi cativ la pacienţii supuşi PTSMA, dar şi miectomiei postprocedural, fără diferenţe semnifi cative între cele două grupe la 3 luni.

3. efecte secundare – nu s-au înregistrat decese în cele două grupe în cele 3 luni de urmărire. 11 pacienti au prezentat tulburări de conducere după PTSMA (BRD complet la 9 din ei, BRS major la 2), în timp ce 16 pa-cienţi au prezentat BRS complet dupa miectomie (p>0,05). 6 pacienti au


necesitat implant de stimulator cardiac permanent (24%) din grupul cu PTSMA şi 2 (7,7%) din cei supuşi miectomiei (p>0,05).

4. zile de spitalizare – recuperarea postprocedurala a fost mult mai rapida la pacientii cu PTSMA fata de cei cu miectomie (nr. mediu de zile de spitalizare 5,6±2,3 faţă de 8,1±3,5, p=0,01).

Trebuie insă precizat ca experienta uzând de PTSMA este de data mult mai recenta, protocoalele ameliorate actuale dând rezultate mult superioare studiului citat.

Cazul prezentat de noi vine să accentueze valoarea acestei proceduri terapeu-tice, în cazurile de CMHO de severitate mare, documentată neinvaziv şi invaziv complet. Lipsa difi cultăţilor intra- şi postprocedurale, evoluţia favorabilă a funcţiei diastolice VS, a gradientului obstructiv VS/Ao din TE, a regurgitării mitrale, şi chiar reducerea relativ rapidă a grosimii SIV, fără complicaţii miocardice, de conducere sau ritm, infecţioase sau vasculare cerebrale şi periferice recomandă, o dată în plus, utilizarea acestei proceduri pentru toate cazurile în care terapia medi camentoasă nu se dovedeşte efi cace, dar mai ales în cazurile cu riscuri morbide şi letale crescute.

Bibliografi e1. Leonida Gherasim – Progrese in Cardiologie – Ed. InfoMedica, 2002;2. W.J. McKenna, F. Coccolo, P.M. Elliot – Genes and Disease Expression in Hypertrophic

Cardio myopathy – Lancet, 1998; 352: 1162-1163; 3. D. Teare – Asymmetrical Hypertrophy of the Heart in Young Adults – British Heart

Journal, 1958; 20: 1-8; 4. M.J. Janse, J.M.T. De Bakker – Arrhythmia Substrate and Management in Hypertrophic

Cardio myopathy: From Molecules to Implantable Cardioverter – Defi brillators – Euro-pean Heart Journal Supplements, 2001; 3 (suppl L): L 15-L 20;

5. G. Bonne, L. Carrier, P. Richard et al. – Familial Hypertrophic Cardiomyopathy. From Mutations to Functional Defects – Circulation Research, 1998; 83: 580-593;

6. Michael J. Ackerman et al. – Prevalence and Age-Dependence of Malignant Mutations in the β – Myosin Heavy Chain and Troponin T Genes in Hypertrophic Cardiomyopathy – Journal of the American College of Cardiology, Vol. 39, No. 12, 2002;

7. Eugene Braunwald – Heart Disease – A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th Edition, 200;

8. A.J. Marian, R. Roberts – The Molecular Genetic basis for Hypertrophic Cardiomyopathy – J Mol Cell Cardiol, 2001; 33: 655-670;

9. J.C. Moolman, V.A. Corfi eld, B. Posen et al. – Sudden Death Due to Troponin T Muta-tions – J Am Coll Cardiol, 1997; 29: 549-555;

10. R. J. Jongbloed et al. – Variable Clinical Manifestation of a Novel Missense Mutation in the α – Tropomyosin (TPM1) Gene in Familial Hypertrophic Cardiomyopathy – Jour-nal of the American College of Cardiology, Vol. 41, No. 6, 2003;

11. H. Watkins – Hypertrophic Cardiomyopathy: From Molecular and Genetic Mechanisms to Clinical Management – Eur Heart J Suppl, 2001; 3 (suppl. L): L 43-L 50;

12. Su Min Chang et al. – Complete Heart Block: Determinants and Clinical Impact in Patien ts With Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy Undergoing Nonsurgical Sep-


tal Reduction Therapy – Journal of the American College of Cardiology, Vol. 42, No. 2, 2003;

13. E.D. Wigle et al. – To Ablate or Operate? That Is the Question! – Journal of the American Colle ge of Cardiology, Vol. 38, No. 6, 2001;

14. L. Faber et al. – Percutaneous Transluminal Septal Myocardial Ablation for Hypertrophic Obstruc tive Cardiomyopathy – Results With Respect to Intraprocedural Myocardial Contrast Echocardiography – Circulation, Vol. 98, 1998;

15. Leonida Gherasim – Bolile Cardiovasculare - Ed. Medicala, Bucuresti, 1996; 16. A.J. Marian – On Predictors of Sudden Cardiac Death in Hypertrophic Cardiomyopathy

– Jour nal of the American College of Cardiology, Vol. 41, No. 6, 2003;17. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 17th Edition, 1999;18. J.C.C. Moon et al. – Toward Clinical Risk Assessment in Hypertrophic Cardiomyopathy

With Gadolinium Cardiovascular Magnetic Resonance – Journal of the American Colle-ge of Cardiology, Vol. 41, No. 9, 2003;

19. I. Olivotto et al. – Maximum Left Ventricular Thickness and Risk of Sudden Death in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy - Journal of the American College of Cardio logy, Vol. 41, No. 2, 2003;

20. L. Fananazipir, A.C. Chang, S.E. Epstein et al. – Prognostic Determinants in Hypertrophic Cardio myopathy. Prospective Evaluation of a Therapeutic Strategy Based on Clinical, Holter, Hemodynamic and Electrophysiological Findings – Circulation, 1992; 86: 730-740;

21. F. Cecchi, I. Olivotto, A. Montereggi et al. – Prognostic Value of Non-sustained Ventri-cular Tachycardia and the Potential Role of Amiodarone Treatment in Hypertrophic Car dio myopathy: Assessment in an Unselected Non-referral Based Patient Population – Heart, 1998; 79: 331-336;

22. M.J. Janse, J.T. Vermeulen, T. Opthof et al. – The Xth Gordon K. Moe Lecture. Arrhy-th mogenesis in Heart Failure – J Cardiovasc Electrophysiol, 2001;

23. J.T. Vermeulen, M.A. McGuire, T. Opthof et al. – Triggered Activity and Automaticity in Ven tricular Trabeculae of Failing Human and Rabbit Hearts – Cardiovasc Res, 1994; 28:1547-1554;

24. W.J. McKenna, J.T. Stewart, P. Nihoyamapoulos et al. – Hypertrophic Cardiomyopathy without Hypertrophy: Two Families with Myocardial Dissaray in the Absence of Increased Myocardial Mass – Br Heart J, 1990; 63: 287-300;

25. B.J. Maron, W.-K.Shen, M.S. Link et al. – Effi cacy of Implantable Cardioverter-Defi -bri llators for the Prevention of Sudden Death in Patients with Hypertrophic Cardio-myopathy – N Engl J Med, 2000; 342: 365-373;

26. U. Sigwart – Non-surgical Myocardial Reduction for Patients with Hypertrophic Obs-truc tive Cardiomyopathy – European Heart Journal Supplements, 2001; 3 (suppl. L): L 38-L 42;

27. P. Spirito, C.E. Seidman, W.J. McKenna, B.J. Maron – The Management of Hypertrophic Cardio myopathy - N Engl J Med, 1997; 336: 775-785;

28. B. Heric, B.W. Lytle, D.P. Miller et al. – Surgical Management of Hypertrophic Obstruc-tive Cardiomyopathy: Early and Late Results – J Thorac Cardiovasc Surg, 1995; 110: 195-208;

29. R.C. Robbins, E.B. Stinson, P.O. Daily – Long-term Results of Left Ventricular Myo-tomy and Myectomy for Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy – J Thorac Cardio-vasc Surg, 1996; 111: 586-594;


30. E. Durand, E. Mousseaux, P. Coste et al. – Non-surgical Septal Myocardial Reduction by Coil Embolization for Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy: Early and 6 Mon-ths Follow-up – Eur Heart J, 2008; 29: 348-355;

31. S. Firoozi, P.M. Elliott, S. Sharma et al. – Septal Myotomy-Myectomy and Transcoronary Septal Alcohol Ablation in Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy. A Comparison of Cli nical, Haemodynamic and Exercise Outcomes – Eur Heart J, 2002; 23: 1617-1624;

32. B.J. Maron – Role of Alcohol Septal Ablation in Treatment of Obstructive Hypertrophic Cardio myopathy – Lancet, 2000; 355: 425-426;

33. O.M. Hess, U. Sigwart – New Treatment Strategies for Hypertrophic Obstructive Cardio myopathy: Alcohol Ablation of the Septum: the New Gold Standard? – J Am Coll Cardiol, 2004; 44: 2054-2055;

34. U. Sigwart – Non-surgical Myocardial Reduction for Hypertrophic Obstructive Cardio-myopathy – Lancet, 1995; 346: 211-214;

35. H. Seggewiss, U. Gleichmann, L. Faber et al. – Percutaneous Transluminal Septal Myocardial Ablation in Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy: Acute Results and 3 – Month Follow-Up in 25 Patients – Journal of the American College of Cardiology, 1998; 31: 252-258;

36. F.H. Gietzen, C.J. Leuner, U. Raute-Kreinsen et al. – Acute and Long-term Results after Transcoronary Ablation of Septal Hypertrophy (TASH). Catheter Interventional Treat-ment for Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy – Eur Heart J, 1999; 20: 1342-1354;

37. W.H. III Spencer, V.L. Fernandes, S.F. Nagueh et al. – A Prospective Follow-up of Alcohol Septal Ablation for Symptomatic Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy – the Baylor Experience (1996-2002) – Clin Cardiol, 2005; 28: 124-130;

38. J. Veselka, S. Prochazkova, R. Duchonova et al. – Alcohol Septal Ablation for Hyper-trophic Obstructive Cardiomyopathy: Lower Alcohol Dose Reduces Size of Infarction and has Comparable Haemodynamic and Clinical Outcome – Catheter Cardiovasc Interv, 2004; 63: 231-235;

39. J. Veselka, R. Duchonova, S. Prochazkova et al. – Effects of Varying Ethanol Dosing in Percu taneous Septal Ablation for Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy on Early Haemo dynamic Changes – Am J Cardiol, 2005; 95: 675-678;

40. D. Monakier, A. Woo, T. Puri et al. – Usefulness of Myocardial Contrast Echocardiographic Quantifi cation of Risk Area for Predicting Postprocedural Complications in Patients Under going Septal Ethanol Ablation for Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy – Am J Cardiol, 2004; 94: 1515-1522;

41. Jian Xin Qin et al. – Outcome of Patients With Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy After Percutaneous Ablation and Septal Myectomy Surgery – Journal of the American Colle ge of Cardiology, Vol. 38, No. 7, 2001.


EVALUAREA INVAZIVĂ A SEMNIFICAŢIEI FUNCŢIONALE A ATEROSCLEROZEI CORONARE

Ş. BălănescuClinica de Medicină Internă şi Cardiologie, Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti

IntroducereRaportul între fl uxul coronarian şi presiunea intravascularăMetodologia măsurătorilor de fi ziologie coronară în laboratorul de angiografi eUtilizările clinice ale măsurătorilor fi ziologice în sala de cateterismValoarea prognostică a determinării FFRIndicaţiile determinării rezervei coronariene de fl ux în ghidurile în vigoareConsiderente de cost-efi cienţa evaluării funcţionale a leziunilor coronareLimitele determinării rezervei de fl ux coronarianAplicaţiile viitoare ale evaluării fi ziologiei coronareConcluzii

IntroducereExamenul angiografi c coronarian a fost considerat multă vreme drept „stan-

dardul de aur“ în evaluarea semnifi caţiei şi importanţei clinice a atero sclerozei coro nare. Coronarografi a are de fapt limite majore în aprecierea severităţii bolii coro nare aterosclerotice1. Ea este capabilă să scoată în evidenţă numai redu cerea rela tivă a lumenului vascular atunci când placa de aterom se dezvoltă endo-luminal2.

Din studii anatomopatologice se cunoaşte însă că placa aterosclerotică poate evolua timp îndelungat în asociere cu un proces de expansiune a peretelui arterial numit „remodelare pozitivă“ prin care lumenul arterial nu este afectat decât în faze avansate de boală3. În acelaşi timp angiografi a nu este capabilă să demonstreze structura plăcii aterosclerotice ale cărei caracteristici de instabilitate (capişon fi bros subţire, infi ltrat infl amator bogat cu macrofage sau limfocite T, miez lipidic abundent) pot determina evenimente ischemice grave în lipsa afectării stenozante semnifi cative a lumenului coronar4. Peste 50% din sindroamele ischemice acute apar în asociere cu stenoze coronare sub 50% din lumenul vascular5. În aceste cazuri de stenoze coronariene necritice este unanim acceptată ideea de a stabiliza plăcile de aterom prin tratament medicamentos, sistemic.

Importanţa stabilirii consecinţelor aterosclerozei coronare asupra irigaţiei miocardice este majoră mai ales în cazul acelor stenoze care apar angiografi c moderate, între 50 şi 70% de îngustare luminală. Se admite în general necesitatea de a interveni printr-o procedură de revascularizare asupra stenozelor coronare


mai severe de 70%6. În unele cazuri de stenoze coronare aparent moderate, cuprinse între 40 şi 70%, şi acestea pot determina un dezechilibru între aportul şi necesarul miocardic de oxigen în condiţii de solicitare fi ziologică maximală şi pot fi responsabile de apariţia simptomelor. Această categorie de pacienţi sunt cei care benefi ciază cel mai mult de procedeele de evaluare a semnifi caţiei funcţionale. Lipsa evaluării corecte a stenozelor angiografi c moderate poate duce din partea cardiologului intervenţionist prin aşa-zisul “refl ex oculo-stenotic” la stentarea unor leziuni care nu au răsunet semnifi cativ sau din contră la ignorarea unor plăci angiografi c aparent nesemnifi cative, dar care pot fi responsabile de ischemie miocardică şi simptome. Ambele situaţii sunt neconvenabile şi pot fi evitate simplu prin aplicarea unor metode de evaluare a consecinţelor funcţionale ale aterosclerozei. Unele dintre acestea sunt neinvazive şi încep simplu cu testul de efort ECG, cel mai puţin fi abil, şi până la metode sofi sticate de tipul scintigramei de perfuzie miocardică. Metodele invazive ce se utilizează în laboratorul de angiografi e sunt însă modalitatea „princeps“ de evaluare a consecinţelor funcţionale ale unei stenoze. Cardiologul intervenţionist poate stabili în urma coronarografi ei extensia, localizarea şi severitatea angiografi că a aterosclerozei coronare, urmând ca în cadrul aceleiaşi proceduri să determine efectele acesteia asupra fi ziologiei fl uxului coronar.

Principala consecinţă a determinării semnifi caţiei funcţionale a stenozelor coronare este stabilirea indicaţiei de revascularizare prin PCI în cazul în care o stenoză moderată este asociată cu reducerea rezervei de fl ux; o a doua consecinţă este evitarea altor metode diagnostice costisitoare (ex. scintigrama miocardică de perfuzie) precum şi a excesului de terapie intervenţională asupra unor leziuni nesemnifi cative funcţional.

Raportul între fl uxul coronarian şi presiunea intravascularăIschemia miocardică se datoreşte dezechilibrului între aportul şi necesarul de

oxigen la un moment dat în funcţie de condiţiile de solicitare ale inimii. Aportul miocardic de oxigen, furnizat pe calea fl uxului sanguin coronar, creşte progresiv până la un maxim în raport cu intensitatea efortului, a stimulării neurohormonale sau a administrării de substanţe farmacologice stresoare în scop diagnostic. Creş-terea fl uxului coronar de la valoarea bazală la cea maximală reprezintă rezer va coronară de fl ux7. Într-un vas coronarian epicardic normal care irigă un teri toriu microvascular de asemenea normal fl uxul coronarian poate creşte de peste 3 ori8. Aceasta depinde de rezistenţa opusă la curgerea sângelui de trei teritorii


vas cu lare afl ate în continuitate: vasul epicardic, arterele mici şi arteriolele şi micro cir culaţia capilară intramiocardică. Cele trei componente ale rezistenţei coro nare sunt presupuse normale în condiţiile în care rezerva coronară de fl ux este normală. La pacienţii fără afectare aterosclerotică a arterelor epicardice şi fără dis funcţie endotelială în lipsa factorilor de risc cardiovascular, rezistenţa vaselor mari este neglijabilă. La aceşti pacienţi rezistenţa la fl ux este determinată de vasele mici de tipul arteriolelor cu diametru mai mic de 400 microni9. Astfel această categorie de pacienţi, care au vase epicardice normale ar trebui să fi e cei la care utilitatea determinării rezervei coronariene de fl ux este cea mai mare şi anume explorarea capacităţii vasodilatatorii a microcirculaţiei.

Rezerva coronariană de fl ux este deci presupusă normală când rezistenţa vaselor subepicardice şi a vaselor intramiocardice este redusă. Atunci când rezerva coronariană de fl ux este redusă nu se poate aprecia în condiţii clinice căruia dintre cele trei teritorii i se datorează anomalia funcţională, ceea ce reduce utilitatea diagnostică a metodei. În studii iniţiale s-a demonstrat că rezerva coronariană de fl ux este cuprinsă între 3,5 şi 5 faţă de valoarea de referinţă bazală10. La pa cienţii cu boală coronariană care au factori de risc şi vase epicardice normale angio-grafi c rezerva coronariană de fl ux considerată normală a fost de 2,7 ± 0,611, astfel încât valoarea de referinţă în practica zilnică este de 2,0. Această discrepanţă se datoreşte probabil disfuncţiei endoteliale la subiecţii cu factori de risc coronarian, în lipsa stenozelor pe vasele mari epicardice.

Rezerva coronariană de fl ux este de asemenea redusă în condiţii de tahi cardie care poate creşte fl uxul coronarian bazal şi scade fl uxul la hiperemie maxi mală; rezerva de fl ux se reduce cu cca 10% pentru creşterea frecvenţei cardiace cu 15 bătăi/min12.

Fluxul coronarian este menţinut prin autoreglare ca răspuns la necesarul miocardic de oxigen. În cazul afectării coronare aterosclerotice rezistenţa vasului epicardic creşte astfel încât se aboleşte nu numai rezerva de fl ux coronar ci şi capa citatea de autoreglare a acestuia în funcţie de solicitările fi ziologice. Un alt motiv de reducere a fl uxului coronarian prin creşterea rezistenţei este afectarea micro circulaţiei la pacienţii cu diabet zaharat sau hipertrofi e ventriculară stângă; aceasta poate reduce creşterea fl uxului coronarian la efort în lipsa afectării vase-lor mari subepicardice.

În vasele coronare normale există creştere liniară a presiunii în raport cu creş-terea fl uxului. Creşterea rezistenţei la fl ux în cazul prezenţei unei stenoze pe o arteră mare subepicardică se asociază cu scăderea presiunii intravasculare distal de aceasta, ceea ce semnifi că apariţia unui gradient de presiune translezional (Figura 1). Gradientul de presiune creşte exponenţial în raport cu creşteri relativ redu se ale stenozei coronare subepicardice13. În prezenţa unei stenoze coronare


epi car dice fl uxul maximal este redus la orice valoare a presiunii intracoronare. Prezenţa unor stenoze seriate moderate poate determina prin creşterea cumulată a rezistenţei la fl ux cu reducerea aportului miocardic de oxigen ischemie mio-cardică severă; prima stenoză poate limita fl uxul moderat şi nesemnifi cativ în timp ce a doua poate fi cea responsabilă de limitarea marcată a fl uxului cu indu-cerea simptomelor ischemice.

Metodologia măsurătorilor de fi ziologie coronară în laboratorul de angiografi e

Presiunea de perfuzie miocardică în lipsa stenozelor coronare şi a disfuncţiei endoteliale este egală cu diferenţa dintre presiunea aortică şi presiunea intra-cavitară din VS, transmisă la vase prin grosimea miocardului. În vasele normale presiunea aortică se transmite complet până la nivelul microcirculaţiei. În prezenţa unei stenoze coronare presiunea trans-stenotică se reduce în raport cu severitatea acesteia. Presiunea se apreciază comparativ trans-stenotic prin înregistrarea con-comitentă la vârful cateterului ghid plasat la ostiul coronar (asimilată cu pre-siunea din aortă şi considerată ca referinţă) şi la vârful ghidului metalic dispus intra coronar distal de stenoză (Figura 2). În condiţii normale presiunea de la vârful cateterului ghid este egală cu presiunea intra-coronară atât în condiţii bazale cât şi la solicitare maximală. Raportul între presiunea intra-coronariană şi cea aortică poartă numele de rezervă fracţională de fl ux (“fractional fl ow reserve” sau FFR) şi în condiţii normale este cuprins între 0,75 şi 114,15. Acest parametru este este o modalitate derivată din măsurătorile de presiune pentru aprecierea disponibilităţii de fl ux la nivelul microcirculaţiei şi implicit a miocardului. În prezenţa unei stenoze coronare deşi cele două presiuni pot fi identice în repaus, cu o rezervă coronariană de fl ux de 1, la administrarea de vasodilatatore brutale (adenozină sau papaverină) presiunea intracoronariană poate scade excesiv datorită stenozei pe vasul mare epicardic. Valorile considerate patologice asociate cu ischemia miocardică inductibilă şi care duc la necesitatea intervenţiei de revascularizare şi stentare sunt cele mai mici de 0,7516. O valoare a FFR de 0,5 se traduce ca semni-fi caţie în reducerea fl uxului coronarian trans-stenotic cu 50%; o valoare a FFR de 0,8 înseamnă că fl uxul coronarian este de 80% din cel al unui vas complet nor mal. În condiţii de cercetare se poate calcula separat valoarea FFR pentru miocard, pentru vasele coronare şi pentru circulaţia colaterală17. Spre deosebire de rezerva coronariană vasodilatatoare, FFR nu depinde de frecvenţa cardiacă, ten siu nea arterială sau inotropism18 şi este independentă de sex şi de factorii de


risc coronarian, de tipul HTA sau a DZ, precum şi de dozele de adenozină19. FFR are de asemenea o reproductibilitate excelentă şi o variabilitate foarte redusă intra-individuală.

Aprecierea rezervei coronariene de fl ux şi a vitezelor de circulaţie prin Doppler intracoronarian se pot realiza prin intermediul unor ghiduri metalice dedicate ce conţin senzori speciali în jurul vârfului. După coronarografi a diag-nostică se plasează la ostiul coronarei de investigat un cateter ghid, ce poate fi ulterior folosit şi pentru realizarea angioplastiei dacă aceasta este necesară. Pe acest cateter după administrare de heparină ca pentru angioplastia coronară se introduce translezional până cât mai distal un ghid metalic special de 0,014”. Ghidurile sunt identice ca dimensiuni cu cele utilizate pentru efectuarea angio-plastiei coronare şi sunt compatibile cu toate tipurile de baloane simple sau „încăr cate“ cu oricare stent coronar. Astfel, odată cu determinarea necesarului de inter venţie coronară asupra unei leziuni se poate efectua angioplastia fără a con suma un ghid metalic suplimentar.

O grijă deosebită trebuie avută ca vârful ghidului să nu se îndoaie excesiv sau să fi e împins foarte distal într-un vas de mici dimensiuni unde vasospasmul ar putea să afecteze senzorii de presiune şi/sau Doppler plasaţi la acest nivel. Una din cele mai frecvente surse de eroare la acest tip de măsurători este blocarea senzorilor într-un vas mic distal care în urma spasmului indus mecanic nu mai pot furniza măsurători fi abile. O altă sursă de eroare apare din poziţionarea cate-terului ghid la ostiul coronar, dacă vârful acestuia nu se găseşte dispus în axul vasului ci contra peretelui vascular; în această situaţie presiunea de referinţă echi valată cu presiunea aortică este scăzută. Utilizarea cateterelor ghid cu găuri laterale la vârf poate evita acest risc de artefacte.

Progresele în tehnologia ghidurilor metalice dotate cu senzori speciali a făcut ca în prezent să dispunem de ghiduri mixte ce permit evaluarea completă a fi zio logiei coronare cu ajutorul unui singur ghid: presiune şi velocitate Doppler sau presiune şi fl ux prin metoda termodiluţiei. Acelaşi ghid metalic cu care s-au realizat măsurătorile de presiune conţine şi un senzor Doppler cu ajutorul căruia se pot face măsurători de velocitate a fl uxului intracoronarian. Rezerva coronariană vasodilatatoare (“coronary vasodilatory reserve”, CVR) se apreciază prin raportul între vitezele medii ale fl uxului în condiţii bazale şi la hiperemie maximală indusă prin aceeaşi administrare de adenozină sau papaverină. După cum s-a amintit mai sus o valoare mai mare de 2,0 este considerată normală şi se asociază cu lipsa ischemiei miocardice inductibile. Valorile limită ale normalului atât pentru FFR cât şi pentru CVR sunt prezentate în Tabelul 1.

CVR se poate determina şi prin metoda termodiluţiei şi se bazează pe inter-valul de timp necesar unui bolus de ser fi ziologic la temperatura exterioară să ajungă la vârful ghidului metalic dotat cu un termistor20-22. Raportul între timpul


de circulaţie în condiţii bazale şi la hiperemie maximală stabileşte rezerva corona-riană de fl ux. Metoda termodiluţiei are corelaţie foarte bună cu cea care foloseşte metoda Doppler21.

Metoda mixtă permite atât evaluarea severităţii unei stenoze cât şi rezistenţelor microcirculaţiei. Evaluarea micro-circulaţiei se poate face prin determinarea con-comitentă a presiunii distale la nivelul vasului şi a velocităţii fl uxului în aceeaşi zonă23,24. Relaţia presiune-velocitate poate fi de asemenea utilizată pentru eva-luarea rezultatelor angioplastiei coronare13.

Tabelul 1. Valorile limită ale parametrilor de fi ziologie coronară determinaţi invaziv în raport cu scopurile clinice

Indicaţia FFR CFR

Diagnosticul ischemiei coronare <0,75 <2,0

Amânarea procedurii de revascularizare >0,8 >2,0

Scopul procedurilor de revascularizare >0,9 >2,0–2,5

Administrarea medicamentului vasodilatator se poate face intracoronarian sau sistemic, atât adenozina cât şi papaverina putând fi administrate cu consecinţe strict asemănătoare asupra fl uxului coronar. În mod obişnuit se utilizează adeno-zină 140 micrograme/kg/min IV sau papaverină 10-15 mg intracoronarian (mai rar). Efectul adenozinei, care este un nucleozid natural format în miocite prin defosforilarea ATP, este de scurtă durată (<20 sec) prin îndepărtarea rapidă din circulaţie datorită fi xării de eritrocite şi metabolizării prin de-aminare. Adenozina are mai multe tipuri de receptori pe membrana celulară, dar numai receptorii A2 sunt responsabili de efectele vasodilatatoare prin creşterea AMPc intracelular ca mesager secund. Vasodilataţia indusă de adenozină se exercită mai ales la nivelul microcirculaţiei, cu efecte neglijabile la nivelul vaselor epicardice. Dozele de adenozină administrate pot fi crescute progresiv până la obţinerea unui efect maximal constant, dar în practică s-a remarcat că efectele vasodilatatoare se pot obţine încă de la dozele iniţiale25,26. Medicamentul poate produce la injectarea intra-coronariană dispnee sau durere toracică asemănătoare anginei pectorale care se datoresc stimulării terminaţiilor nervoase libere şi care sunt non-ischemice. Bronhospasmul poate fi o complicaţie a administrării intravenoase continue a adenozinei, iar această cale de administrare trebuie să fi e evitată la pacienţii cu astm bronşic. Se iau în considerare măsurătorile FFR la care raportul este cel mai mic indiferent de ciclul respirator. În lipsa adenozinei se poate utiliza soluţia de ATP, precursorul acesteia27,28, deşi există rapoarte care îi contestă efi cienţa.

Papaverina administrată intracoronar în doze de 10-15 mg creşte viteza fl uxu-lui coronar de 4-6 ori peste valorile bazale în cazul arterelor normale, iar efectul este asemănător cu adenozina la dozele de mai sus. Durata răspunsului hiperemic


la administrarea intracoronară de papaverină este de 60-90 sec, de 4 ori mai lung decât al adenozinei. Pe lângă efectul mai lung, papaverina produce anomalii de repolarizare asociate cu modifi cări de undă T şi prelungirea intervalului QT asociate cu tahicardie ventriculară de tipul torsadei vârfurilor.

Măsurătorile de fi ziologie coronariană în sala de cateterism sunt preferabile scintigramei miocardice de stres, faţă de care sunt şi mai cost-efi ciente29,30. Pro-cedura intravasculară este sigură şi este asociată cu risc redus de reacţii adverse. Acestea au apărut la numai 2,98% din totalul celor 906 pacienţi incluşi într-un studiu clinic şi au constat în bradicardizare excesivă (1,66%) sau hipotensiune arterială (0,11%) la injectarea de adenozină; fi brilaţia ventriculară a fost prezentă la 0,22% din pacienţi; incidenţa complicaţiilor a fost mai mare la determinările efectuate pe coronara dreaptă31. Utilizarea măsurătorilor fi ziologice a fost aplicată în ultimii ani la mii de pacienţi în laboratoarele de angiografi e şi este considerată sigură în majoritatea cazurilor.

Utilizările clinice ale măsurătorilor fi ziologice în sala de cateterismEvaluarea funcţională a circulaţiei coronare în sala de cateterism are câteva

indicaţii principale ce vor fi discutate în cele ce urmează şi sunt sintetizate în Tabelul 2.

Tabelul 2. Utilitatea clinică şi indicaţiile determinării parametrilor de fi ziologie coronariană în sala de angiografi eEvaluarea leziunilor angiografi c moderate

Angioplastia coronariană percutanată

• Evaluarea funcţională a rezultatului • Monitorizarea complicaţiilor• Evaluarea leziunilor suplimentare• Evaluarea fl uxului colateral• Stabilirea indicaţiei de stentare dupa POBA• Evaluarea prognosticului dpă PCI

Aprecierea rezervei coronare vasodilatatoare

• Angina cu coronare epicardice normale• Evaluarea arteriopatiei după transplant• Evaluarea funcţiei grafturilor coronare

Scopuri de cercetare

• Studii de farmacologie invazivă• Aprecierea fi ziologiei coronare în boli CV• Corelaţia cu alte metode de evaluare funcţională neinvazivă (ex scintigrafi ce)


I. Evaluarea stenozelor coronariene moderateLeziunile coronariene moderate se defi nesc prin stenoze luminale cuprinse

între 40 şi 70% şi se întâlnesc la cca 50% dintre pacienţii angiografi aţi. Măsurăto-rile vitezei fl uxului coronar sunt similare testelor de stres neinvazive şi pot iden-tifi ca leziunile semnifi cative ceea ce permite luarea imediată a deciziei de revas-cularizare în timpul aceleiaşi şedinţe de cateterism cardiac. Metoda este apli-cabilă atât la pacienţii univasculari cât şi la cei multivazali32,33. Când FFR este mai mică de 0,75 şi CVR este mai mică de 2,0 stenoza angiografi c moderată este considerată semnifi cativă din punct de vedere al ischemiei miocardice inductibile şi se reco mandă efectuarea PCI cu stent.

Pacienţii cu o rezervă fracţională de fl ux (FFR) normală, mai mare de 0,75-0,80 şi CVR mai mare de 2,5 pot fi trataţi în continuare medicamentos iar angioplastia poate fi amânată, chiar dacă există afectare aterosclerotică cu stenoze cuprinse între 40 şi 70%. Această atitudine a fost cercetată în mai multe studii clinice33-37. Într-un studiu prospectiv realizat la 325 pacienţi cu stenoze coronare de peste 50% care au fost programaţi pentru PCI electivă în lipsa ischemiei inductibile a fost măsurată FFR înainte de procedură (DEFER Study)37. Pacienţii care au FFR mai mare de 0,75 au fost randomizaţi pentru amânarea PCI sau pentru efectuarea acesteia în aceeaşi şedinţă; pacienţii cu FFR <0,75 au fost dilataţi. Supravieţuirea pacienţilor cu FFR >0,75 dilataţi a fost aceeaşi cu a pacienţilor amânaţi la un an şi la 5 ani de urmărire (92% vs 89% şi respectiv 80 vs 73%), iar calitatea vieţii exprimată prin incidenţa anginei a fost asemănătoare. Riscul de deces cardiac sau de IM non-fatal pentru acest tip de stenoze moderate asociate cu FFR >0,75 a fost mai mic de 1% pe an şi nu a fost infl uenţat de stentare. Astfel s-a stabilit clar că angioplastia unei stenoze coronare nesemnifi cative funcţional (care nu induce ischemie miocardică) nu aduce benefi cii pacientului nici din punct de vedere prognostic şi nici simptomatic. O limitare potenţială a acestui studiu este reprezentată de utilizarea stenturilor la numai 50% din pacienţi; toate stenturile utilizate au fost stenturi metalice simple.

Varianta neinvazivă cea mai fi abilă pentru evaluarea semnifi caţiei func ţio -nale a unei stenoze coronariene moderate descoperită la angiografi e este scin ti-grama miocardică de perfuzie asociată cu o metodă de stres. Cele două metode de explorare au fost comparate la pacienţii cu angină pectorală stabilă38, în sindroamele coroanriene acute fără supradenivelare de segment ST39 şi în dure-rile precordiale de cauză neelucidată16.

În angina stabilă s-a remarcat o corelaţie înaltă între rezerva coronariană vaso-dilatatoare determinată invaziv şi scintigrama de perfuzie la 30 pacienţi cu stenoze coronare moderate şi boală coronariană monovasculară30. Defectele de perfuzie la scintigrama de efort au fost prezente la 15 din cele 16 teritorii vasculare în care


s-a înregistrat diminuarea rezervei coronare de fl ux prin Doppler intracoronar, faţă de 1 din cele 19 teritorii cu rezervă coronară de fl ux normală. Un alt studiu a evaluat comparativ cele două metode la 191 pacienţi cu angină pectorală stabilă şi boală coronariană multivasculară38. Angioplastia a fost amânată la 182 pacienţi la care scintigrama a fost normală sau rezerva coronariană vasodilatatoare a fost mai mare de 2,0. La un an incidenţa evenimenetelor negative (deces cardiac, IMA, revascualrizare) a fost semnifi cativ mai redusă când decizia de amânare a fost stabilită pe baza CVR (numai 6% faţă de 24% la cei la care decizia de amânare a fost luată pe baza scintigramei). Riscul relativ pentru un eveniment cardiac advers a fost mai mare la cei cu CVR <2,0 faţă de cei cu scintigramă pozitivă (3,9 faţă de 0,5).

În sindroamele coronariene acute fără supradenivelare de segment ST meto-da invazivă de determinare a FFR a fost la fel de efi cientă pentru depistarea leziu-nilor coronare semnifi cative ca şi scintigrama de perfuzie39. Pacienţii cu stenoze coro nariene moderate pe un singur vas au fost randomizaţi la efectuarea FFR sau scintigramă de perfuzie. Pacienţii cu FFR >0,75 şi cei din studiul scintigrafi c negativ au fost externaţi fără intervenţie de revascularizare. La un an de urmărire nu s-au produs decese în niciunul dintre grupuri, incidenţa anginei sau a pro-cedurilor ulterioare de revascularizare a fost identică la ambele loturi, în timp ce costurile de spitalizare au fost mai mici la grupul FFR (1329 vs 2113 USD).

În cazul pacienţilor cu durere precordială de cauză necunoscută, FFR a fost comparată cu coronarografi a şi alte trei metode de depistare a ischemiei mio-cardice (testul de efort ECG, scintigrama de perfuzie cu thalliu-201 şi ecocar-diografi a de stres cu dobutamină16). În acest studiu toţi pacienţii cu FFR <0,75 au avut ischemie reversibilă la cel puţin un test neinvaziv; după revascularizarea coronariană toate rezultatele pozitive s-au normalizat. La 88% dintre pacienţii cu FFR >0,75 toate testele negative pentru ischemie provocată au fost negative; prog nosticul la 14 luni a fost stabil în lipsa oricărei proceduri de revascularizare. Sensibilitatea, specifi citatea, valoarea predictivă pozitivă şi negativă a FFR pentru ischemie miocardică reversibilă demonstrată prin cel puţin una din metodele neinvazive au fost de 88, 100, 100 şi respectiv 88%.

În prezent se consideră că leziunile moderate angiografi c cuprinse între 40 şi 70% stenoză luminală şi care au parametri funcţionali normali la determinările inva zive pot fi tratate în siguranţă medicamentos, cu amânarea procedurilor de revas cularizare, ceea ce se asociază cu prognostic satisfăcător pe termen lung36,40,41.

Asemănător altor modalităţi diagnostice realizate punctual în decursul timpu-lui măsurătorile de fi zologie coronară nu pot refl ecta întotdeauna condiţiile dina-mice legate de vasomotricitatea indusă de efort sau alte condiţii de stres care răspund efi cient la tratament medicamentos. Odată cu trecerea timpului leziu-


nile hemodinamic nesemnifi cative şi angiografi c moderate pot evolua şi deveni critice; supravegherea atentă şi tratamentul medicamentos maximal adre sat facto-rilor de risc pentru ateroscleroză reprezintă principala modalitate de pre venţie a evoluţiei în această direcţie.

II. Evaluarea stenozelor seriate, lungi sau a bolii difuzeUnii pacienţi mai ales cei diabetici pot avea boală coronariană difuză sau

stenoze coronariene lungi. Măsurătorile de fl ux şi de presiune sunt foarte utile pentru a lua decizia sediului optim pentru implantarea de stent la PCI. La pacienţii care au leziuni secvenţiale multiple în aceeaşi arteră se poate calcula FFR pen-tru fi ecare stenoză în parte42,43. Există o interacţiune dinamică între stenozele seriate care depinde de secvenţă (raportul între severitatea reducerii luminale a fi ecărei leziuni), severitate, distanţa dintre leziuni şi fl uxul coronar. Dacă dis-tanţa dintre două stenoze este mai mare de 6 ori diametrul vasului cele două leziuni se comportă independent, iar gradientul presional este suma pierderilor de presiune după fi ecare leziune în parte. Dacă leziunile seriate sunt învecinate steno za proximală poate masca efectul stenozant al celei de a doua prin limitarea răs punsului hiperemic maximal care se poate obţine.

Pentru studierea distribuţiei anomaliilor funcţionale în cazul leziunilor lungi sau a bolii aterosclerotice difuze se poate face o manevră de “pull-back” lent la hiperemia maximală indusă prin injectarea intracoronară de adenozină. Se pleacă de la o diferenţă mare de presiune translezională, ceea ce se asociază cu o FFR <0,75 atunci când ghidul este plasat la vârful vasului. Pe măsură ce ghi-dul cu transductorul de presiune este retras progresiv, există două variante de comportare a FFR. În prima variantă, presiunea de la vârful ghidului creşte pro-gresiv către originea vasului coronar, difuz afectat de procesul aterosclerotic. În această situaţie rolul angioplastiei coronare este limitat, neexistând un punct critic ce poate fi tratat prin dilataţie prin care să se îmbunătăţească FFR şi implicit ische-mia miocardică. În al doilea model, la retragerea progresivă a ghidului metalic există o creştere bruscă a presiunii distale la depăşirea unui anumit punct de-a lungul unui segment lung infi ltrat aterosclerotic. În acest caz se poate identifi ca punctul precis de normalizare a FFR de-a lungul unui segment lung de vas afec-tat, ceea ce permite stabilirea exactă a poziţiei unui stent ce va fi implantat ulte-rior, cu normalizarea potenţială a FFR în întregul vas44.

III. Boala de trunchi comun şi de leziuni ostiale sau de bifurcaţieExamenul angiografi c are limite importante în evaluarea leziunilor ostiale,

implicit a celor care implică trunchiul comun al coronarei stângi. Metoda FFR poate fi utilizată pentru evaluarea semnifi caţiei funcţionale a stenozelor moderate ale trunchiului comun, cu limitele procedurale legate de poziţionarea cateterului


ghid în raport cu eventuale stenoze ostiale. În aceste cazuri se recomandă pla-sarea cateterului ghid în sinusul Valsalva stâng, iar administrarea adenozinei tre-buie făcută intravenos. Măsurătorile FFR se fac la 1-2 minute de la începerea per fuziei de adenozină. În cazul leziunilor de bifurcaţie a trunchiului comun FFR se măsoară prin plasarea ghidului atât în interventriculara anterioară cât şi în artera circumfl exă.

La un lot redus de numai 54 pacienţi cu stenoze moderate de trunchi comun s-a măsurat FFR; cei la care s-au înregistrat valori <0,75 au fost revascularizaţi prin bypass aortocoronarian, în timp ce aceia care au avut un FFR >0,75 au fost lăsaţi pe tratament medicamentos. La o urmărire medie de 3 ani nu s-au observat diferenţe de supravieţuire sau de angină exprimată prin clasa funcţională; nici unul dintre pacienţii trataţi medicamentos nu a decedat şi nu a dezvoltat infarct miocardic acut45.

IV. Monitorizarea fl uxului coronarian după PCIDeterminarea FFR în condiţii bazale, fără a căuta inducerea răspunsului

hi per emic maximal, poate fi utilizată pentru a depista precoce complicaţiile inter venţiilor coronariene percutanate, de tipul disecţiei reziduale progresive, a for mării de tromb sau a vasospasmului. Reducerea progresivă a FFR precede semnele angiografi ce ale ocluziei coronare46. Monitorizarea fl uxului după PCI poate reduce cantitatea totală de mediu de contrast în urmărirea post-procedurală a stabilităţii rezultatelor procedurii de dilataţie şi poate identifi ca din timp reducerea progresivă a fl uxului; aceasta se poate identifi ca şi prin metoda angiografi că prin reducerea clasei TIMI şi creşterea “TIMI frame count”. Intervenţia precoce de restabilire a fl uxului coronarian normal în funcţie de cauza producătoare redu ce riscul de tromboză acută de stent post-procedurală şi reduce necesarul de inter-venţii costisitoare succesive.

V. Evaluarea funcţiei endoteliale în angina pectorală cu coronare normalePacienţii cu angină pectorală şi coronare normale reprezintă un grup eterogen

în interiorul căruia există subiecţi care au leziuni angiografi c nesemnifi cative (care are relevanţă funcţională după cum s-a demonstrat mai sus) şi pacienţi cu dis funcţie endotelială pură, precum o parte din cei cu angină vasospastică. Dacă nu se poate demonstra angiografi c existenţa nici unei stenoze pe vasele mari subepicardice şi răspunsul fi ziologic la stimul hiperemic maximal este anormal cu FFR <0,75 sau CVR <2,0 trebuie luată în vedere disfuncţia endotelială pură drept cauză a manifestărilor ischemice47,48. În această categorie intră pacienţii cu factori de risc cardiovascular care nu au dezvoltat ateroscleroză coronariană obs-tructivă semnifi cativă şi au numai afectarea funcţiei endoteliale (diabet, HTA,


vas culite, hipertrofi a ventriculară stângă indiferent de cauză, fumatul, răs pun sul anormal la substanţe vasoactive). Disfuncţia endotelială se poate asocia cu ische -mie miocardică şi manifestări ischemice cu semnifi caţie clinică, iar prezenţa aces-teia infl uenţează negativ prognosticul vital49. În laboratorul de cate terism funcţia endotelială poate fi explorată atât prin răspunsul la un stimul vasodi latator ce induce răspunsul hiperemic maximal (FFR sau CVR), cât şi la stimuli vaso cons-trictori, cum este ergonovina50.

În cazul funcţiei endoteliale normale infuzia intracoronară de acetiloclină se aso ciază cu răspuns vasodilatator la nivelul vaselor epicardice şi al micro-circu laţiei. În prezenţa disfuncţiei endoteliale administrarea de acetilcolină intra-coronar determină vasoconstricţie şi reducerea fl uxului coronar. Metoda trebuie utili zată în laboratoarele de angiografi e cu experienţă în evaluarea funcţională coronariană.

Administrarea intracoronariană de ergonovină nu afectează fl uxul coronar apreciat prin CVR Doppler la subiecţii normali51. La pacienţii cu angină vaso-spastică ergonovina determină o creştere uşoară a fl uxului urmată de o reducere drastică produsă prin vasospasm sau o reducere lentă, progresivă, a vitezelor de fl ux; pentru a fi diagostică se consideră o reducere a vitezelor de fl ux cu peste 50% faţă de valorile iniţiale. Aceste modifi cări de fl ux coronar se produc înainte de apariţia modifi cărilor de segment ST pe ECG.

VI. Evaluarea circulaţiei colateraleCirculaţia colaterală a fost evaluată tradiţional prin coronarografi e care per-

mite vizualizarea directă a neovaselor dezvoltate între vasele subepicardice distal de ocluzii cronice sau stenoze critice, severe, şi teritorii coronare învecinate. Vase le colaterale ce pot fi vizualizate prin coronarografi e au diametru mai mare de 0,1 mm. Utilizarea unui ghid Doppler pentru măsurarea vitezelor de fl ux şi a presiunii intracoronare permite evaluarea fi abilă a circulaţiei colaterale. Apre-cierea răspunsului circulaţiei colaterale la stimuli vasodilatatori se poate face în coronara omolaterală sau ipsilaterală. Se înregistrează concomitent presiunea aortică, velocitatea intracoronară şi presiunea distal de stenoză înainte şi după PCI; aceasta permite determinarea indicilor de fl ux colateral (de velocitate şi de presiune). Indicele de fl ux colateral >30% derivat din velocitate are o sensibilitate de 93% şi o specifi citate de 100% pentru irigarea miocardică adecvată, în timp ce indicele derivat din presiune are o sensibilitate de 92% şi o specifi citate de 75% pentru aceeaşi perfuzie miocardică52. Pacienţii non-ischemici cu fl ux colateral bun au avut un indice de fl ux colateral mediu de 46%, faţă de numai 18% la cei care dezvoltau semne ECG de ischemie.


Circulaţia colaterală poate fi prezentă şi în cazul subiecţilor cu coronare normale, cu un indice mediu de 18%53.

Valoarea prognostică a determinării FFRMai multe studii prospective au găsit că parametrii de fi ziologie coronariană

determinaţi invaziv au valoare prognostică pe termen scurt sau lung după PCI simplă cu balon sau după stentare40,54-56. În unul din aceste studii, stenoza re zi-dua lă mai mică de 35% după PCI cu balon împreună cu o CVR >2,5 s-a aso-ciat cu prognostic favorabil la 6 luni54. Într-un alt studiu pacienţii trataţi cu PCI simplă cu balon şi rezultat fi nal cu stenoză reziduală <36% şi CVR >2,5 au avut supravieţuire la un an strict asemănătoare cu PCI şi implantare de stent57. Opti-mizarea PCI cu balon prin stentare, dacă rezultatul intermediar este nesatis făcător din punct de vedere al parametrilor funcţionali, se asociază cu ameliorarea prog-nos ticului58.

La pacienţii stentaţi în contextul unui rezultat angiografi c fi nal bun asociat cu FFR normalizat determină evenimentele cardiace adverse pe termen lung59. FFR este unul dintre determinanţii prognosticului pe termen lung după stentare. Cei la care FFR se normalizează ajungând >0,95 la fi nalul procedurii se asociază cu o inci denţă a evenimentelor cardiace adverse de 5%; dacă FFR a fost cuprinsă între 0,90 şi 0,95 incidenţa evenimentelor adverse a fost de 6%. Incidenţa cea mai mare a complicaţiilor post-procedurale pe termen lung au avut-o pacienţii la care FFR fi nal a fost <0,80, de 29,5% la 6 luni. Incidenţa evenimentelor adverse după 6 luni de la includere este direct proporţională cu reducerea FFR.

Cu toate că aceste studii au adus date convingătoare despre necesarul de a stenta leziunile coronare numai dacă rezultatul PCI simple este nesatisfăcător din punct de vedere funcţional, utilitatea clară a stentării a dus la implantarea (cvasi)-universală a acestui tip de endoproteză în ziua de astăzi. Utilizarea FFR atât pentru stabilirea indicaţiei de angioplastie cât şi după implantarea de stent poate avea implicaţii prognostice clare, deşi nu poate fi recomandată de rutină.

La pacienţii cu infarct miocardic acut există modifi cări evolutive rapide atât la nivelul leziunii pe vasul mare epicardic cât şi la nivelul microcirculaţiei ceea ce limitează utilitatea măsurătorilor de fi ziologie coronară în acest context.

Fluxul coronarian poate fi determinat cu acurateţe prin Doppler în timpul procedurii de angioplastie primară şi corelat cu aspectul angiografi c al vitezei de umplere a vasului coronar apreciată prin clasifi carea TIMI. Determinarea rezervei coronare de fl ux a fost folosită pentru studierea răspunsului microcirculaţiei în IMA. Într-un studiu realizat la pacienţi cu IMA reperfuzaţi intervenţional vitezele de fl ux post-stenotic determinate prin Doppler au fost semnifi cativ mai mici la pacienţii care aveau fl ux angiografi c TIMI 0, I sau II faţă de cei care


aveau fl ux bazal TIMI III. După PCI primară vitezele de fl ux au crescut la toţi pacienţii, indiferent de aspectul angiografi c de bază, inclusiv la cei care aveau fl ux TIMI III iniţial60. Nouă din cele 11 evenimente cardiace adverse (deces, IM recurent, revascularizare recurentă) s-au produs la cei cu fl ux TIMI III, dar cu viteze de fl ux mai mici de 20 cm/sec. Aceste rezultate demonstrează că ratele de perfuzie coronariană exprimate vizual prin clasifi carea angiografi că TIMI se pot diferenţia suplimentar prin viteza de circulaţie coronariană, cele mai reduse valori obţinându-se evident la pacienţii cu fl ux fi nal TIMI <III. Chiar în cadrul clasei TIMI III vitezele reduse de fl ux se asociază cu prognostic nesatisfăcător, ceea ce sugerează că disfuncţia microcirculaţiei produsă prin fenomen de no-refl ow are semnifi caţie vitală.

Deşi la valori mult mai mici decât în cazul leziunilor stabile, o valoare a CVR >1,3 în prima oră după reperfuzie s-a asociat cu o microcirculaţie permeabilă într-unul dintre studiile cu PCI primară61. În alte studii nu s-a putut identifi ca o relaţie între valoarea CVR şi viabilitatea miocardică sau permeabilitatea micro-circulaţiei capilare62.

Spre desoebire de CVR, evaluarea cantitativă a vitezei fl uxului coronarian prin Doppler şi aspectul fazic al acestuia în IMA poate avea implicaţii fi ziologice importante cu impact asupra scopurilor clinice după reperfuzie. Într-un studiu efectuat la 23 pacienţi cu IMA localizat anterior şi trataţi cu PCI primară a fost măsurată viteza de fl ux în descendenta anterioară63. O viteză maximă a fl uxului în sistolă de 6,5 cm/sec cu un timp de deceleraţie diastolică de 600 msec s-a aso ciat cu viabilitatea miocardică cu o sensibilitate de 79% şi o specifi citate de 89%.

În cazul în care fl uxul TIMI după PCI primară este mai mic de III mecanismele pot fi legate de stenoză sau disecţie reziduală uneori ignorate la angiografi e sau de disfuncţia microcirculaţiei (fenomenul de “no refl ow”). Diferenţierea între cele două mecanisme are implicaţii terapeutice, pentru că cele două se tratează diferit, şi consecinţe importante pentru recuperarea funcţiei ventriculare. Aspec-tul curbelor de velocitate al fl uxului coronarian permite stabilirea mecanismului: în cazul stenozelor reziduale viteza diastolică a fl uxului este redusă, timpul de deceleraţie diastolică a fl uxului este prelungit şi raportul între velocitatea diastolică şi cea sistolică este redus. Fenomenul de “no-refl ow” se asociază cu inversarea sistolică a fl uxului (fl ux sistolic retrograd), timp rapid de decelerare diastolică şi raport negativ între velocitatea diastolică şi cea sistolică. Ameliorarea aspectului fl uxlui coronarian se poate obţine prin stentare în caz de stenoză reziduală sau disecţie în timp ce fenomenul de “no-refl ow” are tratament medicamentos64,65. Într-un studiu realizat la 22 pacienţi cu IMA şi fl ux TIMI II după PCI primară stentarea suplimentară a dus la obţinerea fl uxului TIMI III la 67% din cei cu aspect de fl ux coronar tip stenoză, descris mai sus; nici unul dintre cei cu aspect


de fl ux tip “no-refl ow” la Doppler nu şi-au ameliorat fl uxul TIMI după stentare64. La o lună de la procedura iniţială cei la care fl uxul coronarian s-a îmbunătăţit după stentare şi-au recuperat cinetica parietală spre deosebire de cei la care fl uxul post-procedural a fost TIMI II şi la care recuperarea cineticii parietale nu s-a obţinut.

Indicaţiile determinării rezervei coronariene de fl ux în ghidurile în vigoareGhidurile AHA/ACC de realizare a angioplastiei coronariene în vigoare din

200566 şi care nu au fost modifi cate în “Focused Update” din 200767, precum şi declaraţia de consens a AHA privind evaluarea fi ziologică a aterosclerozei coro-nare în laboratorul de cateterism17 includ recomandări specifi ce pentru utilizarea măsurătorilor rezervei coronariene de fl ux. Indicaţiile prezente sunt limitate la efectuarea PCI şi la cercetarea clinică.

Indicaţii de clasă IIa (nivel de evidenţă: B). Există dovezi că măsurătorile inva zive ale rezervei coronariene de fl ux sunt utile în următoarele situaţii cli-nice:

• Atât rezerva fracţională de fl ux cât şi rezerva vasodilatatoare coronariană se pot utiliza pentru evaluarea efectelor funcţionale ale stenozelor coro-nariene moderate cuprinse între 30 şi 70% prin apreciere angiografi că la pacienţii cu simptome anginoase.

• Măsurarea presiunii intracoronare sau velocimetria Doppler pot fi utile ca alternativă invazivă la testele funcţio nale neinvazive (ex. când aces tea lipsesc sau sunt ambigue) pentru a apre cia dacă este necesară revascu lari-zarea miocardică.

Indicaţii de clasă IIb. Există dovezi sau opinii insufi cient argumentate că măsu rătorile invazive ale rezervei coronariene de fl ux sunt utile în următoarele situa ţii clinice:

• Măsurătorile fi ziologice intracoronare pot fi utilizate pentru evaluarea efi -cienţei PCI de restabilire a fl uxului coronarian normal şi de apreciere a ris cului de restenoză (nivel de evidenţă: C).

• Măsurătorile fi ziologice intracoronare pot fi utilizate pentru evaluarea pacienţilor cu simptome anginoase care nu au leziuni angiografi c semni-fi cative (nivel de evidenţă: C)

Indicaţii de clasă III. Există dovezi sau opinia generală că măsurătorile invazive ale rezervei coronariene de fl ux (velocimetria Doppler sau rezerva fracţio-nală de fl ux) nu sunt utile pentru evaluarea de rutină a severităţii bolii coronare la


pacienţii cu teste neinvazive pozitive de ischemie miocardică inductibilă.Măsurarea presiunii intracoronare este în curs de evaluare în următoarele

cir cum stanţe66:• Stabilirea leziunii responsabile de ischemia miocardică la pacienţii cu

boală multivasculară sau cu leziuni multiple seriate la nivelul aceluiaşi vas

• Evaluarea stenozelor ostiale sau distale de trunchi comun care nu pot fi eva luate adecvat prin angiografi e

• Stabilirea leziunii coronare care trebuie tratată în caz de stenoze seriate• Determinarea regiunii focale ce trebuie tratată la nivelul vaselor cu atero-

scleroză difuză • Aprecierea prognosticului după implantare de stent• Evaluarea semnifi caţiei stenozelor reziduale după IMA• Evaluarea circulaţiei colateraleVelocimetria Doppler este luată în considerare pentru următoarele situaţii66:• Evaluarea funcţionalităţii microcirculaţiei• Aprecierea funcţiei endoteliale• Determinarea indirectă a viabilităţii miocardice în IMA tratat cu PCI pri-

mară prin efectul asupra microcirculaţiei Utilizarea combinată a măsurătorilor de presiune şi Doppler se studiază pen-

tru66:• Evaluarea stenozelor de severitate angiografi că moderată• Evaluarea microcirculaţiei• Identifi carea complianţei leziunilor (raportul între scăderea presiunii şi a

velocităţii)

Considerente de cost-efi cienţa evaluării funcţionale a leziunilor coronareDeterminarea semnifi caţiei fi ziologice a stenozelor coronariene este asociată

cu date clare de cost-efi cienţă prin prisma facilitării deciziilor corecte în sala de cateterism39,68. Unul dintre studiile disponibile a comparat trei strategii de revas-cularizare diferite în funcţie de semnifi caţia funcţională a plăcilor atero sclerotice: amânarea deciziei de revascularizare până la realizarea unei scintigrame miocar-dice de perfuzie; aprecierea semnifi caţiei fi ziologice a stenozei coronare prin determinarea rezervei coronare de fl ux; implantarea directă a stentului pe toate leziu nile moderate fără a determina semnifi caţia funcţională nici scintigrafi c şi nici prin rezerva coronariană de fl ux68. Prin utilizarea determinării invazive a


rezer vei coronare de fl ux s-au economisit cca 1800 USD faţă de strategia cu scin-ti grama de perfuzie şi cca 3800 USD faţă de modelul stentării directe în timp ce supravieţuirea a fost identică cu toate cele trei strategii luate în studiu. Rezul tate similare fuseseră obţinute inclusiv în categoria pacienţilor cu sindroame coro-nariene acute care au fost randomizaţi după stabilizarea medicamentoasă şi coro-narografi e în două loturi: revascularizare sau tratament medicamentos ghidat de determinarea FFR sau angiografi e şi scintigramă de perfuzie miocardică. Prin luarea deciziei de revascularizare luată pe baza determinării invazive a FFR s-au redus semnifi cativ durata şi costurile de spitalizare, în timp ce frecvenţa eveni-mentelor adverse CV a fost aceeaşi la un an de urmărire39.

Deşi la prima vedere evaluarea invazivă a FFR creşte costurile procedurale în la boratorul de angiografi e prin utilizarea unui cateter ghid, a unui ghid metalic dedi cat şi a adenozinei, pe lângă necesarul de achiziţionare a computerului dedi-cat, metoda permite economisirea semnifi cativă de resurse pentru sistemul medi-cal în asociere cu benefi cii clinice pentru pacient în condiţiile luării unei decizii fundamentate ştiinţifi c asupra necesarului de revascularizare.

Limitele determinării rezervei de fl ux coronarianMăsurarea rezervei de fl ux coronarian se bazează pe presupunerea că se

poate obţine vasodilataţie farmacologică maximală a vaselor de rezistenţă atât în condiţii normale, cât şi la pacienţii cu boală coronariană aterosclerotică, aceş tia având disfuncţie endotelială bine cunoscută. Reducerea rezervei de fl ux se întâl-neşte însă şi la subiecţii care au stenoze coronariene epicardice absolut nesemni-fi ca tive, dar care au disfuncţie endotelială. De asemenea, a fost recunoscută va-ria bi li tatea perfuziei coronare la pacienţii care au artere epicardice angiografi c nor male şi factori de risc coronarian, în funcţie de efi cienţa controlului acestora. Aceste fenomene se pot datora fi e unei anomalii structurale a microcirculaţiei (hiper trofi e sau remodelare vasculară segmentară) sau unei anomalii funcţionale a micro circulaţiei (reducerea răspunsului vasodilatator prin afectarea intrinsecă a endo te liului). Lipsa gradientului presional trans-stenotic se mai poate datora circu la ţiei colaterale foarte dezvoltate33.

O a doua limitare semnifi cativă provine din posibilitatea metodelor actuale de a măsura rezerva de fl ux coronarian mediată pentru tot peretele ventricular, trans mural. Aceasta se datoreşte faptului că metodele invazive actuale se bazează pe determinări globale ale fl uxului epicardic, iar metodele imagistice neinvazive (SPECT şi PET) au rezoluţie spaţială insufi cientă pentru a evalua variaţia trans-murală a volumului fl uxului. Este necesară o metodă imagistică care ar putea evalua semnifi caţia fi ziologică a unei stenoze coronare asupra cardiomiocitelor


plasate subendocardic, deoarece aceasta este regiunea miocardică cel mai sever afec tată de existenţa unei stenoze epicardice. Singura metodă de acest tip de care dispunem în prezent este rezonanţa magnetică miocardică.

Aplicaţiile viitoare ale evaluării fi ziologiei coronareSe bazează pe determinarea concomitentă a datelor de presiune intracoronariană

şi a vitezei fl uxului pentru evaluarea rezistenţei vaselor mari subepicardice şi a microcirculaţiei intraparietale. Prin utilizarea concomitentă a presiunilor şi a vitezelor de circulaţie s-ar putea stabili rolul fl uxului colateral în eliberarea facto-rilor angiogenici responsabili de apariţia microcirculaţiei colaterale de supleere în stenozele coronare semnifi cative neocluzive. Cei doi parametri pot fi utilizaţi pentru explorarea plăcii aterosclerotice instabile şi a bolii microvasculare aso-ciată cu disfuncţie endotelială. În acelaşi timp explorarea fi ziologiei coronare la pacienţii cu cardiomiopatii non-ischemice poate fi utilizată ca bază pentru meto de terapeutice noi sau pentru utilizarea raţională a celor existente cu scopul ame liorării funcţiei miocardice şi a prognosticului.

ConcluziiImportanţa clinică a determinării invazive a semnifi caţiei funcţionale a steno-

zelor coronare este încă în stadiu de evaluare, deşi experienţa susţinută de unele studii demonstrează utilitatea complementară a angiografi ei şi a măsu rătorilor de fi ziologie coronară. Rezerva de fl ux este cel mai simplu de deter mi nat şi cel mai larg răspândită în laboratoarele de cateterism; utilitatea cea mai mare apare în cazul stenozelor moderate la angiografi e. Cu toate că există studii care demonstrează semnifi caţia prognostică a evaluării rezervei de fl ux prin me tode intracoronariene cu scopul de a decide necesitatea revascularizării prin PCI sau CABG, în ghidurile terapeutice disponibile până în prezent nu s-au stabi lit indicaţii de clasă I pentru acest tip de investigaţie. În prezent evaluarea neinva-zivă a amplitudinii defectelor de perfuzie miocardică prin SPECT sau RMN rămâne de referinţă datorită semnifi caţiei prognostice dovedite.

Bibliografi e1. Topol E, Nissen S. Our preoccupation with coronary luminology. The dissociation bet-

ween clinical and angiographic fi ndings in ischemic heart disease. Circulation 1995;92: 2333-42.


2. Mintz G, Popma J, Pichard A, et al. Limitations of angiography in the assessment of plaque distribution in coronary artery disease: a systematic study of target lesion eccen-tricity in 1446 lesions. Circulation 1996;93:924.

3. Glagov S, Weisenberg E, Zarins C, et al. Compensatory enlargement of human athero-sclerotic coronary arteries. N Engl J Med 1987;316:1371-75.

4. Virmani R, Kolodgie F, Burke A, Farb A, Schwartz S. Lessons from sudden coronary death: a comprehensive morphological classifi cation scheme for atherosclerotic lesions. Arterio scler Thromb Vasc Biol 2000;20:1262-75.

5. Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient. A call for new defi nitions and risk assessment strategies: Part I. Circulation 2003;108:1664-72.

6. Silber S, Albertsson P, Avles F, et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions: The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:804-847.

7. Hoffman J, Spaan J. Pressure-fl ow relations in coronary circulation. Physiol Rev 1990; 70:331-390.

8. Baumgart D, Haude M, Liu F, Ge J, Goerge G, Erbel R. Current concepts of coronary fl ow reserve for clinical decision making during cardiac catheterization. Am Heart J 1998;136:136 -149.

9. Spaan J, Cornelissen A, Chan C, Dankelman J, Yin F. Dynamics of fl ow, resistance and intramural vascular volume in canine coronary circulation. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2000;278:H383-H403.

10. Windecker S, Allemann Y, Billinger M, et al. Effect of endurance training on coronary artery size and function in healthy men: an invasive followup study. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002;282:H2216-H2223.

11. Kern M, Bach R, Mechem C, et al. Variations in normal coronary vasodilatory reserve stratifi ed by artery, gender, heart transplantation and coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1996;28:1154 -60.

12. McGinn A, White C, Wilson R. Interstudy variability of coronary fl ow reserve: infl uence of heart rate, arterial pressure, and ventricular preload. Circulation 1990;81:1319 -30.

13. Siebes M, Verhoeff B, Meuwissen M, de Winter R, Spaan J, Piek J. Single-wire pressure and fl ow velocity measurement to quantify coronary stenosis hemodynamics and effects of percutaneous interventions. Circulation 2004;109:756 -62.

14. Pijls N, Van Gelder B, Van der Voort P, et al. Fractional fl ow reserve: a useful index to evaluate the infl uence of an epicardial coronary stenosis on myocardial blood fl ow. Circu lation 1995;92:3183-93.

15. Pijls N, van Son J, Kirkeeide R, De Bruyne B, Gould K. Experimental basis of deter-mining maximum coronary, myocardial, and collateral blood fl ow by pressure mea-surements for assessing functional stenosis severity before and after percutaneous trans-luminal coronary angioplasty. Circulation 1993;87:1354 -67.

16. Pijls N, de Bruyne B, Peels K, et al. Measurement of myocardial fractional fl ow reser ve to assess the functional severity of coronary artery stenosis. N Engl J Med 1996;334: 1703.

17. Kern M, Lerman A, Bech J, et al. Physiological assessment of coronary artery disease in the cardiac catheterization laboratory: a scientifi c statement from the American Heart Asso ciation Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization, Coun cil on Clinical Cardiology. Circulation 2006;114:1321.


18. De Bruyne B, Bartunek J, Sys S, Pijls N, Heyndrickx G, Wijns W. Simultaneous coronary pressure and fl ow velocity measurements in humans: feasibility, reproducibility, and hemo dynamic dependence of coronary fl ow velocity reserve, hyperemic fl ow versus pre ssure slope index, and fractional fl ow reserve. Circulation 1996;94:1842-49.

19. Murtagh B, Higano S, Lennon R, Mathew V, Holmes D, Lerman A. Role of incremental doses of intracoronary adenosine for fractional fl ow reserve assessment. Am Heart J 2003;146:99 -105.

20. Pijls N, De Bruyne B, Smith L, et al. Coronary thermodilution to assess fl ow reserve: vali dation in humans. Circulation 2002;105:2482-6.

21. Fearon W, Farouque H, Balsam L, et al. Comparison of coronary thermodilution and doppler velocity for assessing coronary fl ow reserve. Circulation 2003;108:2198 -200.

22. Barbato E, Aarnoudse W, Aengevaeren W, et al. Week 25 Study Group. Validation of coro nary fl ow reserve measurements by thermodilution in clinical practice. Eur Heart J 2004;25:219 -23.

23. Chamuleau S, Siebes M, Meuwissen M, Koch K, Spaan J, Piek J. Association between coronary lesion severity and distal microvascular resistance in patients with coronary artery disease. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003;285:H2194-H2200.

24. Verhoeff B, Siebes M, Meuwissen M, et al. Infl uence of percutaneous coronary intervention on coronary microvascular resistance index. Circulation 2005;111:76-82.

25. Jeremias A, Whitbourn R, Filardo S, et al. Adequacy of intracoronary versus intra ve-nous adenosine-induced maximal coronary hyperemia for fractional fl ow reserve mea-surements. Am Heart J 2000;140:651-7.

26. Di Segni E, Higano S, Rihal C, Holmes D, Lennon R, Lerman A. Incremental doses of intracoronary adenosine for the assessment of coronary velocity reserve for clinical decision making. Catheter Cardiovasc Interv 2001;54:34-40.

27. Sonoda S, Takeuchi M, Nakashima Y, Kuroiwa A. Safety and optimal dose of intra-coronary adenosine 5-triphosphate for the measurement of coronary fl ow reserve. Am Heart J 1998;135:621-7.

28. De Bruyne B, Pijls N, Barbato E, et al. Intracoronary and intravenous adenosine 5-tripho sphate, adenosine, papaverine, and contrast medium to assess fractional fl ow reser ve in humans. Circulation 2003;107:1877-883.

29. Miller D, Donohue T, Younis L, et al. Correlation of pharmacologic 99mTcsestamibi myo cardial perfusion imaging with poststenotic coronary fl ow reserve in patients with angiographically intermediate coronary artery stenoses. Circulation 1994;89:2150.

30. Joye J, Schulman D, Lasorda D, et al. Intracoronary Doppler guide wire versus stress single-photon emission computed tomographic thallium-201 imaging in assessment of intermediate coronary stenoses. J Am Coll Cardiol 1994;24:940.

31. Qian J, Ge J, Baumgart D, et al. Safety of intracoronary Doppler fl ow measurement. Am Heart J 2000;140:502-10.

32. Chamuleau S, Meuwissen M, Koch K, et al. Usefulness of fractional fl ow reserve for risk stratifi cation of patients with multivessel coronary artery disease and an intermediate stenosis. Am J Cardiol 2002;89:377.

33. Tobis J, Azarbal B, Slavin L. Assessment of intermediate severity coronary lesions in the catheterization laboratory. J Am Coll Cardiol 2007;49:839.

34. Kern M, Donohue T, Aguirre F, et al. Clinical outcome of deferring angioplasty in pa-tients with normal translesional pressure-fl ow velocity measurements. J Am Coll Car-diol 1995;25:178.


35. Bech G, de Bruyne B, Bonnier H, et al. Long-term follow-up after deferral of percu-taneous transluminal coronary angioplasty of intermediate stenosis on the basis of coro-nary pressure measurement. J Am Coll Cardiol 1998;31:841.

36. Bech G, de Bruyne B, Pijls N, et al. Fractional fl ow reserve to determine the appro pria-teness of angioplasty in moderate coronary stenosis: a randomized trial. Circulation 2001;103:2928.

37. Pijls N, van Schaardenburgh P, Manoharan G, et al. Percutaneous coronary intervention of functionally nonsignifi cant stenosis: 5-year follow-up of the DEFER Study. J Am Coll Cardiol 2007;49:2105.

38. Chamuleau S, Tio R, de Cock C, et al. Prognostic value of coronary blood fl ow velocity and myocardial perfusion in intermediate coronary narrowings and multivessel disease. J Am Coll Cardiol 2002;39:852.

39. Leesar M, Abdul-Baki T, Akkus N, Sharma A, Kannan T, Bolli R. Use of fractional fl ow reserve versus stress perfusion scintigraphy after unstable angina: effect on duration of hospitalization, cost, procedural characteristics, and clinical outcome. J Am Coll Cardiol 2003;41:1115-1121.

40. Bech G, Pijls N, De Bruyne B, et al. Usefulness of fractional fl ow reserve to predict cli nical outcome after balloon angioplasty. Circulation 1999;99:883- 8.

41. Rieber J, Schiele T, Koenig A, et al. Long-term safety of therapy stratifi cation in patients with intermediate coronary lesions based on intracoronary pressure measurements. Am J Cardiol 2002;90:1160-4.

42. Pijls N, De Bruyne B, Bech G, et al. Coronary pressure measurement to assess the hemo dynamic signifi cance of serial stenoses within one coronary artery: validation in humans. Circulation 2000;102:2371.

43. De Bruyne B, Pijls N, Heyndrickx G, et al. Pressure-derived fractional fl ow reserve to assess serial epicardial stenoses: theoretical basis and animal validation. Circulation 2000;101:1840.

44. Pijls N, Kern M, Yock P, De Bruyne B. Practice and potential pitfalls of coronary pre-ssure measurement. Catheter Cardiovasc Interv 2000;49:1-16.

45. Bech G, Droste H, Pijls N, et al. Value of fractional fl ow reserve in making decisions about bypass surgery for equivocal left main coronary artery disease. Heart 2001;86:547-52.

46. Kern M, Aguirre F, Donohue T, et al. Coronary fl ow velocity monitoring after angioplasty associate with abrupt reocclusion. Am Heart J 1994;127:436.

47. Bonetti P, Lerman L, Lerman A. Endothelial dysfunction: a marker of atherosclerotic risk. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003;23:168-175.

48. Reis S, Holubkov R, Conrad Smith A, et al. Coronary microvascular dysfunction is highly prevalent in women with chest pain in the absence of coronary artery disease: results from the NHLBI WISE study. Am Heart J 2001;141:735.

49. Lerman A, Zeiher A. Endothelial function: cardiac events. Circulation 2005;111:363-8.50. Ganz P, Vita J. Testing endothelial vasomotor function: nitric oxide, a multipotent mole-

cule. Circulation 2003;108:2049 -53.51. Yamada T, Okamoto M, Sueda T, et al. Ergonovine-induced alterations in coronary fl ow

velocity preceding onset of occlusive spasm in patients without signifi cant coronary artery stenoses. Am J Cardiol 1998;81:688.


52. Seiler C, Fleisch M, Garachemani A, et al. Coronary collateral quantitation in patients with coronary artery disease using intravascular fl ow velocity or pressure measurements. J Am Coll Cardiol 1998;32:1272.

53. Wustmann K, Zbinden S, Windecker S, Meier B, Seiler C. Is there functional collateral fl ow during vascular occlusion in angiographically normal coronary arteries? Circulation 2003;107:2213-20.

54. Serruys P, di Mario C, Piek J, et al. Prognostic value of intracoronary fl ow velocity and diameter stenosis in assessing the short- and long-term outcomes of coronary bal-loon angioplasty: the DEBATE Study (Doppler Endpoints Balloon Angioplasty Trial Europe). Circulation 1997;96:3369 -77.

55. Di Mario C, Moses J, Anderson T, et al. Randomized comparison of elective stent implan-tation and coronary balloon angioplasty guided by online quantitative angiography and intra coronary Doppler. DESTINI Study Group (Doppler Endpoint Stenting International Inves tigation). Circulation 2000;102:2938 -44.

56. Haude M, Baumgart D, Verna E, et al. Intracoronary Doppler- and quantitative coro-nary angiography- derived predictors of major adverse cardiac events after stent implan-tation. Circulation 2001;103:1212-7.

57. Serruys P, De Bruyne B, Carlier S, et al. Randomized comparison of primary stenting and provisional balloon angioplasty guided by fl ow velocity measurement. Circulation 2000;102:2930 -7.

58. Voskuil M, van Liebergen R, Alabertal M, et al. on behalf of the DEBATE II Investigators. Coronary hemodynamics of stent implantation after suboptimal and optimal balloon angioplasty. J Am Coll Cardiol 2002;39:1513-7.

59. Pijls N, Klauss V, Siebert U, et al. Fractional Flow Reserve (FFR) Post-Stent Registry Investigators. Coronary pressure measurement after stenting predicts adverse events at follow-up: a multicenter registry. Circulation 2002;105:2950 - 4.

60. Kern M, Moore J, Aguirre F, et al. Determination of angiographic (TIMI grade) blood fl ow by intracoronary Doppler fl ow velocity during acute myocardial infarction. Circu-lation 1996;94:1545.

61. Mazur W, Bitar J, Lechin M, et al. Coronary fl ow reserve may predict myocardial reco-very after myocardial infarction in patients with TIMI grade 3 fl ow. Am Heart J 1998; 136:335-44.

62. Claeys M, Vrints C, Bosmans J, Krug B, Blockx P, Snoeck J. Coronary fl ow reserve during coronary angioplasty in patients with recent myocardial infarction: relation to ste nosis and myocardial viability. J Am Coll Cardiol 1996;28:1712-9.

63. Kawamoto T, Yoshida K, Akasaka T, et al. Can coronary blood fl ow velocity pattern after primary percutaneous transluminal coronary angiography predict recovery of re-gio nal left ventricular function in patients with an acute myocardial infarction? Circu-lation 1999;100:339.

64. Akasaka T, Yoshida K, Kawamoto T, et al. Relation of phasic coronary fl ow velocity charac teristics with TIMI perfusion grade and myocardial recovery after primary per-cutaneous transluminal coronary angioplasty and rescue stenting. Circulation 2000; 101:2361.

65. Wakatsuki T, Nakamura M, Tsunoda T, et al. Coronary fl ow velocity immediately after primary coronary stenting as a predictor of ventricular wall motion recovery in acute myo cardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000;35:1835.


66. Smith S, Feldman T, Hirshfeld J, et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for per-cu taneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/Ame-rican Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Inter vention. Circulation 2006;113:156-75.

67. King S, Smith S, Hirshfeld J, et al. 2007 focused update of the ACC/AHA/SCAI 2005 gui de line update for percutaneous coronary intervention: a report of the American Colle ge of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines. Circ u lation 2008;117:261.

68. Fearon W, Yeung A, Lee D, Yock P, Heidenreich P. Cost effectiveness of measuring frac-tio nal fl ow reserve to guide coronary interventions. Am Heart J 2003;145:882- 887.

GRUPUL DE LUCRU DE

CARDIOLOGIE PEDIATRICĂ


CIRCULAŢIA FONTAN(CONEXIUNEA CAVO-PULMONARĂ TOTALĂ)

Anca SglimbeaInstitutul de Boli Cardiovasculare şi Transplant Târgu Mureş, Clinica de Cardiologie Pediatrică

Defi niţie, epidemiologie, tipuri anatomiceAnatomia şi fi ziologia circulaţiei FontanParticularităţi fi ziopatologice caracteristice circulaţiei Fontan

Malformaţiile cardiace congenitale complexe s-au bucurat de multă atenţie din partea lumii medicale în ultimii 30 de ani. Contribuţii esenţiale ale unor nume de marcă au făcut posibilă supravieţuirea, cu o calitate bună a vieţii, la pa cienţi până mai ieri consideraţi deasupra resurselor terapeutice. Probabil cel mai important pas înainte în aceasta perioadă a fost tratamentul cordului uni -ventricular, respectiv apariţia ideii de conexiune cavo-pulmonară parţială (ope-raţia Glenn) sau totală (operaţia Fontan). În acest fel, cardiologul (pediatru, dar şi cel implicat în ingrijirea adultului cu boală cardiacă congenitală) este pus în faţa unui nou grup populaţional – pacientul cu circulaţie Fontan, grup de pacienţi difi cil, pentru că suntem în plin proces de descoperire a consecinţelor acestui tip unic de circulaţie.

Defi niţie, epidemiologie, tipuri anatomiceTermenul de cord univentricular reuneşte un grup eterogen de malformaţii

cardiace, care au ca punct comun prezenţa unui ventricul dominant (numit unic funcţional) de morfologie fi e dreaptă, fi e stângă. Cel de-al doilea ventricul (când e prezent), este sever hipoplazic, făcând corecţia chirurgicală biventriculară la aceşti pacienţi imposibilă.

Date epidemiologice din Noua Anglie raportează o incidenţă a cordului uni-ven tricular de 54 cazuri/1 milion de naşteri vii, însă estimări recente dau cifre mult mai mari. Incidenţa sindromului de cord stâng hipoplazic (cea mai frecventă formă de cord univentricular) ar fi de 2,3 la 10.000 de nou-născuţi vii, în timp ce atrezia de tricuspidă (a doua cauză de cord univentricular) ar avea o incidenţă puţin sub 1/10.000 de nou-născuţi vii.

Cele mai frecvente subtipuri anatomice ale cordului univentricular sunt urmă-toarele (Figura 1):

212 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică

1. Ventricul cu conexiune atrioventriculară univentriculară: cele două valve atrioventriculare se deschid într-un ventricul dominant, de obicei de mor-fo logie stângă (ex: ventricul stâng cu dublă cale de intrare)

2. Absenţa sau stenoza severă a conexiunii atrioventriculare drepte sau stângi, situaţie asociată aproape întotdeauna cu hipoplazie severă a ventriculului corespunzător (ex: atrezia de tricuspidă sau atrezia de pulmonară cu sept intact, ambele cu hipoplazie de ventricul drept; atrezia de valvă mitrală sau sindromul de cord stâng hipoplazic, ambele cu hipoplazie de ventricul stâng).

3. Hipoplazie marcată de ventricul drept sau stâng, în condiţiile unor conexiuni atrioventriculare normale sau anomalii de conexiuni atrioventriculare sau ventriculoarteriale care împiedică o corecţie biventriculară (ex: canalul atrioventricular comun cu ventriculi nebalansaţi, forme complexe de trans poziţie de vase mari sau ventricul drept cu dublă cale de ieşire)1.

Figura 1. Tipuri anatomice de ventricul unic1

Anatomia şi fi ziologia circulaţiei FontanToate aceste malformaţii se caracterizează prin existenţa unui singur ventricul

functional. Acest ventricul „unic“ trebuie să susţină ambele circulaţii: atât cea sistemică, cât şi cea pulmonară, acestea nefi ind seriate (cum se întâmplă în cordul cu anatomie normală), ci situate în paralel (Figura 2).


Figura 2. A. Cordul normal: circulaţia sistemică şi cea pulmonară sunt situate în serie;B. Cordul univentricular: circulaţia sistemică şi cea pulmonară sunt situate in paralel2

Un asemenea circuit are 2 mari dezavantaje:a) Desaturare arterială atât în repaus, dar mai ales la efort (deoarece sângele

neoxigenat care se întoarce din corp prin venele sistemice se ames tecă în ventriculul unic cu sângele oxigenat care se întoarce prin venele pulmo-nare de la plămâni)

b) Supraîncarcare cronică de volum (deoarece tot sângele, atât cel din cir cu laţia sistemică, cât şi cel de circulaţia pulmonară, ajunge în acest ven tri cul unic)

Circulaţia Fontan, metoda chirurgicală, propusă în 1971 de Francis Fontan drept terapie pentru ventriculul unic, separă circulaţia sistemică de cea pulmonară: întoarcerea venoasă sistemică (vena cavă superioară şi inferioară) este conectată la arterele pulmonare care au fost complet separate de cord, fără interpoziţia unui ventricul, întrerupând astfel toate shunturile la nivel venos, atrial, ventricular şi arterial între cele două circulaţii (Figura 3).

Figura 3. Reprezentare schematică a circulaţiei Fontan3

RA- atriu drept, Ao- aorta, PA- artera pulmonară, LA- atriu stâng, LV- ventriculul stâng


Drept urmare, saturaţiile se normalizează, iar supraîncărcarea de volum ven-tri culară dispare. Toate aceste au însă un preţ: creşterea presiunii în venele siste-mice, cu congestie consecutivă în teritoriul splanhnic şi reducerea debitului car-diac atât în repaus, cât şi la efort. Esenţial pentru acest tip de circulaţie este faptul că debitul cardiac nu mai este determinat de cord, ci de fl uxul transpulmonar (la rân dul său determinat de rezistenţele pulmonare)4.

Particularităţi fi ziopatologice caracteristice circulaţiei FontanÎn condiţiile în care toată întoarcerea venoasă (atât cea sistemică, cât si cea

pulmonară) se face într-un singur ventricul, consecinţa este, după cum s-a men-ţionat deja, supraîncărcarea cronică de volum a ventriculului unic. Această supra încărcare de volum depinde de fl uxul pulmonar (dependent la rândul său de rezistenţele pulmonare) şi are drept urmare dilatarea ventriculară, dar şi, prin creş teterea stresului parietal, hipertrofi a ventriculului unic.

Ca urmare a hipertrofi ei apar tulburări de relaxare precoce, care duc la ischemie subendocardică în condiţii de dezechilibre între cerere şi ofertă, cu leziuni miocardice consecutive şi apariţia de fi broză miocardică.

Apariţia fi brozei miocardice este favorizată şi de hipoxia cronică caracteristică cordului univentricular (în care sângele trimis în mica şi cel trimis în marea circulaţie au aceeaşi saturaţie, ca urmare a mixajului sângelui venos sistemic şi pulmonar în ventriculul unic).

Apariţia hipertrofi ei ventriculului unic este accentuată de prezenţa stenozelor în tractele de ejecţie ale vaselor mari:

• În ventriculul stâng cu dublă cale de intrare şi vase mari transpuse, se aso-ciază frecvent stenozarea căii de ejecţie sistemice la nivel subvalvular: printr-un defect septal ventricular (numit adesea foramen bulboventri-culare) res trictiv sau dezvoltarea de stenoză subvalvulară aortică prin hiper trofi a mus culară a septului outlet.

• Stenoza pulmonară poate să apară la nivel subvalvular, valvular sau supra valvular (creată chirurgical prin bandarea terapeutică a arterei pul-monare).

În plus, după vârsta de 2 ani se asociază creşterea postsarcinii5.Elementele fi ziopatologice esenţiale în cordul univentricular sunt, în conse-

cinţă, supraîncărcarea de volum, ce are drept rezultat hipertrofi a, cu apariţia con-se cutivă de leziuni şi fi broză miocardică.

În acest context fi ziopatologic, decomprimarea (decongestionarea de volum) ventricului unic, prin crearea conexiunii cavopulmonare totale sau parţiale, ar presupune ameliorarea funcţională (sistolică si diastolică) a ventriculului unic.


Funcţia sistolică a ventriculului stâng este însă puţin, şi mai ales, reversibil, afectată înainte de operaţia Fontan. În aceste condiţii, consecinţa decongestionării de volum a ventriculului unic este creşterea bruscă şi semnifi cativă a grosimii ventriculului.

• Această creştere bruscă a grosimii ventriculare este urmată de alterarea funcţiei diastolice precoce a ventriculului unic, sub forma disfuncţiei tip relaxare alterată. Unda E, raportul E/A, rata maximă de umplere/volum bătaie sunt diminuate, cu reducerea gradientului transvalvular, în timp ce timpul de relaxare izovolumică este prelungit. Ca urmare, umplerea diasto-lică este dependentă în cea mai mare parte de contracţia atrială. Dis funcţia diastolică precoce are un impact negativ asupra evoluţiei postoperatorii precoce după corecţia Fontan, însă impactul pe termen lung nu este de neglijat. La pacienţii care au asociat preoperator stenoză subvalvulară aor-tică sau banding de arteră pulmonară, factori favorizanţi pentru dez vol-tarea hiper trofi ei ventriculare, acest tip de disfuncţie distolică este şi mai pro nunţat.

• Disfuncţia diastolică se explică însă şi prin apariţia în ventriculul din cir-culaţia Fontan de anomalii de contracţie parietală regională (anomalii de mişcare bază-apex sunt urmate de anomalii de fl ux ventricular bază-apex în perioada de relaxare izovolumică).

Modifi cările diastolice precoce persistă pe termen mediu, moment în care se asociază şi anomalii diastolice tardive (de tip alterare de complianţă), ducând la o combinaţie periculoasă de factori, refl ectaţi în alterarea marcată a umplerii diasto lice, reducerea fl uxului anterograd pulmonar (sau creşterea presiunii arte-ria le pulmonare)6.

Dacă evoluţia precoce după circulaţia Fontan este dominată de alterări ale func ţiei diastolice, tardiv este afectată şi funcţia sistolică printr-o combinaţie de factori:

• proprietăţi vasculare anormale • anomalii de interacţiune ventriculo-arterială • leziuni miocardice intrinseci (consecutive persistenţei îndelungate, la pa-

cientul operat târziu, a supraîncărcării de volum, hipertrofi ei şi hipoxiei, cu modifi cări fi brotice miocardice consecutive).

Interacţiunea ventriculo-arterială este modifi cată la pacientul cu circulaţie Fontan, parţial din cauza debitului cardiac redus cronic, parţial prin acţiunea unor vasoconstrictori circulanţi. În acelaşi timp, Redington şi colab.5 au arătat că pacienţii cu circulaţie Fontan au o elastanţă arterială extrem de alterată. Per-formanţa sistolică este menţinută în aceste condiţii prin creşterea elastanţei ventriculare telesistolice, dar interacţiunea ventriculo-arterială rămâne afectată.


Privind lucru rile dintr-un alt unghi, Senzaki şi colab.7 demonstrează că după operaţia Fontan există carac teris tici anormale ale undei pulsului şi impedanţă vasculară profund afectată. În aceste condiţii, la pacientul cu circulaţie Fontan, caracterizată prin rezistenţe vasculare sistemice crescute, terapia cu vasodila-tatoare pare extrem de justifi cată. În practică, însă, datele furnizate de Kouatli arată că după 10 săptămâni de tratament cu enalapril nu s-au înregistrat modifi cări ale datelor ecocardiografi ce, în timp ce toleranţa la efort a pacienţilor a scăzut.

Sluysmans demonstrează că, în timp, ventriculul din circulaţia Fontan îşi modifi că forma: din elipsă devine sferă (cu reducerea raportului ax lung/ax scurt de la 1,9 la 1)8. Pe măsură ce cordul suferă acest proces de remodelare, împreună cu alterarea postsarcinii, se reduce progresiv funcţia contractilă cardiacă. Forma sferică asigură ventriculului o umplere diastolică la presiuni de umplere mai mici, însă contractilitatea se reduce prin: creşterea stresului parietal (deoarece raza sferei este mai mare, pentru acelaşi volum, decât raza unui con, iar stresul parietal pentru obţinerea aceleiaşi presiuni arteriale este mai mare), disproporţie între orientarea fi brelor miocardice şi stress-ul parietal şi modifi carea mişcării de torsiune a ventriculului în sistolă. Sluysman concluzionează că dis funcţia sis-tolică după corecţia Fontan este invers proporţională cu vârsta la care s-a efectuat operaţia şi saturaţia în oxigen preoperatorie (ca măsură a fl uxului pulmonar, res-pectiv a supraîncărcării de volum preoperatorii). El stabileşte drept limită pentru deteriorarea ireversibilă a funcţiei ventriculare vârsta de 4 ani.

O altă întrebare care s-a ridicat de-a lungul vremii a fost cea legată de dife-renţa de comportament a ventriculului unic de morfologie stângă faţă de ven-triculul unic de morfologie dreaptă. Indiscutabil există diferenţe inerente de arhitectura, caracteristici de valve atrioventriculare şi răspuns funcţional între cele două categorii de corduri. Însă diferenţe de aceeaşi natură există şi între ventriculul unic de morfologie stângă din ventriculul stâng cu dublă cale de intrare şi cel din atrezia de tricuspidă. Cât despre răspunsul funcţional, literatura este contradictorie: în timp ce un studiu larg arată ca morfologia ventriculară dreaptă nu infl uenţeaza prognosticul pe termen scurt al pacientului cu circulaţie Fontan9, un alt studiu arată ca ventriculul unic de morfologie dreaptă asigură o supravieţuire superioară comparativ cu ventriculul unic de morfologie stângă10.

Presiunea negativă intratoracică este o sursă de energie adiţională pentru cir culaţie Fontan. S-a postulat că cca 30% din debitul cardiac poate fi atribuit efortu lui respirator la aceşti pacienţi. Inspirul, prin presiunea negativă creată, creşte fl uxul sangvin pulmonar la pacientul cu conexiune cavo-pulmonară totală. În acelaşi timp, fl uxul sangvin pulmonar este profund deprimat în de cur sul ma-nevrei Valsalva. Explicaţia se regăseşte în modifi cările respiraţiei asupra fl uxu-lui sangvin sistemic din diversele teritorii: în timp ce fl uxul din sistemul port


este profund disfuncţional în Fontan, fl uxul din vena cavă inferioară este doar nesem nifi cativ crescut cu inspirul, în schimb, fl uxul hepatic este profund afectat de res piraţie (inspirul, prin compresia diafragmului asupra fi catului, dar şi prin modi fi cările presionale venoase, creşte substanţial contribuţia venoasă hepatică la întoar cerea venoasă sistemică). În acest mod, ventilaţia artifi cială cu presiune pozitivă, cu nivele crescute de presiune end-expiratorie pozitivă are efecte nega-tive în perioada post operatorie la pacientul cu Fontan, în timp ce revenirea rapidă la ventilaţia normală, cu presiune negativă, este extrem de bene fi că la aceşti pacienţi. Datele din literatură sugerează un raport liniar între presiu nea din căile res piratorii şi debitul cardiac: cu cât presiunea medie din căile respi ratorii este mai crescută, cu atât este mai redus indexul cardiac11.

Succesul operaţiei Fontan depinde de existenţa unei resistenţe vasculare pul-monare scăzute în toate componentele acesteia: rezistenţa arterială pul monară, rezistenţa pulmonară venoasă şi rezistenţa atriului stâng.

Aspectul fl uxului pulmonar la pacientul cu circulaţie Fontan este dependent de funcţia ventriculară, care, la randul ei, condiţionează funcţia atriului stâng. Se descriu două tipuri de curgere a sângelui în circulaţia pulmonară:

- Tipul I se caracterizează printr-un fl ux în arterele pulmonare de aspect anterograd bifazic, cu vârfuri în mezo-telesistolă şi mezodiastolă. Fluxul anterograd începe în sistola precoce, în momentul relaxării atriu lui stâng şi este accentuat în mezosistolă, probabil printr-un efect de suc ţiune a ven-triculului, pe măsura ce valvă mitrală este tracţionată către apexul ventri-cular. Pe măsura ce presiunea din atriul stâng creşte în telesistolă, gra-dientul transpulmonar scade, determinând o scădere a fl uxu lui anterograd în artera pulmonară. Acesta începe să crească din nou în mezodiastolă, pe măsură ce presiunea din atriul stâng scade, o dată cu deschiderea valvei mitrale. Concomitent cu contracţia atrială în tele dias tolă, presiunea din atriul stâng creşte brusc, determinând scăderea gradien tului transpulmonar şi reducerea fl uxului anterograd pulmonar

- Tipul II se caracterizează printr-un fl ux anterograd sistolic pulmonar redus, fl ux retrograde telesistolic până în mezodiastolă şi instalarea tar-divă a fl uxului anterograd diastolic. Acest tip de fl ux pulmonar apare la pa cien ţii care asociază funcţie sistolică ventriculară deprimată, cu fracţii de ejecţie sub 45% şi care au dovedit un prognostic postoperator (după ope ra ţia Fontan) mai puţin favorabil.

Altă componentă a rezistenţei pulmonare, rezistenţa venoasă, este afectată în condiţiile modifi cărilor structurale ale venelor pulmonare: în obstrucţia mecanică a venelor pulmonare prin compresia atriului dilatat sau în obstrucţia secundară operaţiei în sine.


Modifi cările rezistenţelor arteriale pulmonare la pacientul cu circulaţie Fontan sunt încă insufi cient clarifi cate: trombembolismul pulmonar, relativ frecvent, deter mină creşterea rezistenţelor pulmonare. Pe de altă parte, absenţa fl uxului pul satil, în condiţiile absenţei unei pompe ventriculare în circulaţia pulmonară, pare să fi e responsabilă de eliberarea redusă de oxid nitric la nivelul endoteliului pul monar, cu creşterea consecutivă a rezistenţelor arteriale pulmonare5.

Succesul operaţiei Fontan pare a fi ameliorat de abordarea seriată. În aceste condiţii, înaintea corecţiei Fontan, este esenţială evitarea a:• supraîncărcării volemice excesive, • hipertrofi ei miocardice excesive şi, ca urmare, • modifi cărilor geometriei ventriculare discutate anterior. Pe termen lung pare a fi importantă evitarea modifi cărilor determinate de

îmbătrânire, dar şi de hipertensiunea arterială, mai ales asupra funcţiei diastolice tardive (complianţa ventriculară)

În concluzie, circulaţia Fontan este „anormală“ în toate componentele ei. Parte din anomalii se datorează operaţiei în sine, parte sunt determinate de modi-fi cările fundamentale care apar intr-un sistem circulator care funcţionează cu un singur ventricul. Suntem încă în plin proces de descoperire a consecinţelor a ceea ce s-a vrut o corecţie totală la pacientul cu cord univentricular, dar care ramâne, oricum am privi lucrurile, tot o paleaţie.

Bibliografi e1. Kaulitz R., Hofbeck M., Current treatment and prognosis in children with functionally

univentricular hearts. Arch. Dis. Child. 2005;90;757-762.2. DeGiovanni JV, Grech V - Cardiac catheter assessment of congenital heart disease prior

to total cavopulmonary connection, Images Paediatr Cardiol 2005;25:10-273. pediatrics.uchicago.edu4. Gewillig M. The Fontan circulation. Heart, 2005;91;839-846.5. Redington A. The physiology of the Fontan circulation. Progress in pediatric cardiology,

2006; 22;179-186.6. Khairy P., Poirier N., Mercier LA. Univentricular heart. Circulation, 2007;115;800-

812.7. Senzaki H., Masutani S., Koayashi J. et al. Ventricular afterload and ventricular work

in Fontan circulation: comparison with normal two-ventricle circulation and single-ven-tricle circulation with Blaloch-Taussig shunts. Circulation, 2002;105(24):2885-92.

8. Sluysmans T., Sanders SP., van der Velde M et al. Natural history and patterns of recovery of contractile function in single left ventricle after Fontan operation, Circulation, 1992; 86(6):1753-61.

9. Gaynor JW., Bridges ND., Cohen MI. et al. Predictors of outcome after the Fontan ope-ration: is hypoplastic left heart syndrome still a risk factor? J Thorac Cardiovasc Surg, 2002;123(2);237-245.

10. Gentles TL., Mayer Jr. JE., Gauvreau K. et al. Fontan operation in fi ve hundred consecu-tive patients: factors infl uencing early and late outcome. J Thorac Cardiovasc Surg, 1997;114(3):376-91.


11. Shekerdemian LS., Bush A., Shore DF., Lincoln C., Redington AN. Cardiopulmonary interac tions after Fontan operation: augmentation of cardiac output using negative pre-ssure ventilction. Circulation, 1997;96(11):3934-42.


CORECŢIA CORDULUI UNIVENTRICULAR (CHIRURGICAL, HIBRID)

Iolanda MunteanUniversitatea de Medicină şi Farmacie, Târgu Mureş

Scopul fi nal al intervenţiei chirurgicale în cordul univentricular este obţinerea circulaţiei de tip Fontan, cu separarea completă a celor două circulaţii: sistemică şi pulmonară – întoarcerea venoasa sistemică va fi deviată direct în circulaţia pulmonară, iar ventriculul unic va pompa sângele oxigenat, provenit din venele pulmonare, în aortă.

Pentru realizarea acestui scop se impune o reconstrucţie chirurgicală în trepte, efectuată, ideal, în trei etape:

I. Prima etapă: constă dintr-o procedură paleativă, diferită în funcţie de parti-cularităţile anatomice şi hemodinamice ale ventriculului unic.

a. Flux sanguin pulmonar restrictiv (datorat obstrucţiei pe tractul de ejecţie pulmonar): se efectuează shunt sistemico-pulmonar. Mărimea ideală a shun tului este de 3,5 mm, pentru nou-născuţii cu greutatea între 3-4 kg, 3 mm pentru cei cu greutate mai mică1.

b. Obstrucţie pe tractul de ejecţie sistemic:- Procedura Damus-Kaye-Stansel modifi cată: cele două artere mari

sunt conectate proximal (formând artera sistemică), iar fl uxul sanguin pul monar este asigurat de un shunt sistemico-pulmonar într-o primă etapă.

- Dacă se asociază şi hipoplazie de arc aortic/aortă descendentă – sin-drom de cord stâng hipoplazic – se efectuează procedura Norwood: implică conversia arterei pulmonare în „neoaortă“; aorta nativă este anasto mozată la neoaortă servind la perfuzia retrogradă a coronarelor. Arcul aortic este lărgit şi conectat ulterior la neoaortă. Ramurile pulmo-nare sunt secţionate şi conectate la circulaţia sistemică prin shunt de Gore-Tex7.

Sano et al. a adus o modifi care a acestei tehnici folosind un conduct ventricul drept-arteră pulmonară pentru a asigura fl uxul sanguin pulmonar4,5.

S-au descris şi metode „hibride“ - chirurgical + intervenţional - în care arcul neo-aortic este creat prin stentarea canalului arterial, iar coronarele sunt irigate prin fl ux retrograd. De asemenea, defectul septal atrial este lărgit prin septo stomie sau stentare, dacă este cazul3,7. Pentru limitarea fl uxului pulmonar excesiv se efectuează, chirurgical, banding pe ramurile pulmonare1,7.


c. Flux sanguin pulmonar nerestrictiv şi fără obstrucţie pe calea de ejecţie sistemică: iniţial se efectuează banding de arteră pulmonară. Deza van tajele metodei constau în: deformarea arterei pulmonare, apariţia regur gitării valvulare pulmonare sau lezarea valvei pulmonare, hipertrofi e ventri cu-lară progresivă, scăderea complianţei ventriculare, apariţia stenozei sub-valvulare aortice2. În cazul apariţiei unei stenoze severe subaortice după band ingul de arteră pulmonară poate fi necesară efectuarea procedurii Damus-Kaye-Stansel înainte/concomitent cu operaţia Fontan6.

II. A doua etapă: a. Glenn bidirecţional: constă în anastomoza termino-laterală între vena

cavă superioară şi arteră pulmonară dreaptă. Momentul operator optim este vârsta de 4-6 luni, când se consideră că rezistenţa vasculară pulmona-ră, elevată în perioada neonatală consecutiv circulaţiei fetale, a scăzut sufi cient pentru a permite fl uxul anterograd al sângelui dinspre venele sis temice spre arterele pulmonare.

Avantajele Glennului bidirecţional: reduce supraîncărcarea volumică a ven-tri culului unic, reduce fl uxul sanguin prin valvele atrio-ventriculare, creş te fl uxul sanguin pulmonar, nu necesită bypass cardiopulmonar (fără ischemie miocardică), fi ind o anastomoză directă între două vase native permite dezvoltarea odată cu creşterea copilului2

b. Glenn bilateral bidirecţional: este necesară la pacienţii cu venă cavă stân-gă superioară persistentă. Constă din anastomoza termino-laterală dintre vena cavă superioară dreaptă – artera pulmonară dreaptă, respectiv vena cavă superioară stângă – artera pulmonară stângă.

c. Operaţia Hemi-Fontan: este o alternativă chirurgicală în etapa a doua, dar mai puţin utilizată. Constă în conectarea venei cave superioare şi a por-ţiunii superioare a atriului drept la ambele artere pulmonare, lărgi rea con-fl uentului pulmonar, întreruperea conexiunii dintre vena cavă superioară şi atriul drept şi eliminarea altor surse de fl ux pulmonar.

Avantajele procedurii: sunt similare cu cele enumerate la procedura Glenn bidirecţional, cu deosebirea că, în plus, au fost eliminate toate celelalte surse de fl ux pulmonar.

Dezavantajele procedurii constau în faptul că necesită bypass cardiopulmonar, cu clamparea aortei (deci o perioadă de ischemie miocardică), necesită material biologic sau prostetic pentru lărgirea confl uentului pulmonar, implică sutură în apro pierea nodului sinusal şi a arterei aferente (existând riscul producerii de tahi cardii supraventriculare), reduce posibilitatea efectuării conexiunii cavo-pul-monare totale tip extracardiac2.

De asemenea, în această etapă sunt corectate chirurgical şi modifi cările arbo-relui pulmonar: stenoze distorsionări native sau datorate shuntului sistemico-pulmonar anterior7.


d. În sindromul de cord stâng hipoplazic, în cazul folosirii procedurii „hibri-de“ în prima etapă, a doua etapă necesită o abordare chirurgicală mai com plexă, implicând reconstrucţia aortei, precum şi a arterei pulmonare, şi eliminarea stentului ductal (şi cel atrial dacă este cazul)7.

Evoluţia pacienţilor după a doua etapă chirurgicală este, de obicei, remarcabilă, cu o curbă ponderală ascendentă. În perioada postoperatorie se observă o scădere graduală a saturaţiei în oxigen, datorată în principal următorilor trei factori:

1. Fluxul sanguin venos sistemic provenit din partea superioară a corpului este mai redus, datorită creşterii diferenţiate a capului faţă de corp,

2. Apariţia malformaţiilor pulmonare arterio-venoase, ce determină şuntarea schimburilor gazoase pulmonare

3. Datorită diferenţei de presiune venoasă dintre partea superioară (presiune mai mare) şi partea inferioară a corpului (presiune mai mică) se deschid colateralele venoase, ce vor decomprima partea superioară a corpului, ducând astfel la reducerea fl uxului sanguin pulmonar.

La aceşti pacienţi, înainte de a treia etapă chirurgicală, se impune ocluzia prin metodă intervenţională - cu „coil“ a colateralelor venoase. Aceeaşi metodă se poate aplica şi în cazul existenţei unei vene cave stângi nedepistate anterior.

III. A treia etapă este realizarea „conexiunii cavo-pulmonare totale“, prin procedura Fontan în care se face conversia de la circulaţia „paralelă“ la circulaţia „în serie“. Momentul operator optim este între vârsta de 18 luni - 4 ani7.

Există o serie de criterii (Chaussat) necesare pentru funcţionarea adecvată a cir culaţiei Fontan şi care defi nesc pacientul cu risc scăzut pentru operaţia de tip Fontan: vârsta sub 4 ani, ritm sinusal, fl ux normal în sistemul venos cav, atriu drept de mărime normală, presiunea medie în artera pulmonară ≤15 mmHg, rezis tenţa vasculară pulmonară <4 U/m2 suprafaţă corporală, raportul diametru arteră pulmonară/aortă (McGoon index) >0,75, funcţie sistolică normală a ven-tri culului sistemic (FE >60%), funcţie diastolică adecvată (presiunea end-diasto-lică ventriculară <12 mmHg), valve atrioventriculare competente, fără leziu ni semnifi cative datorate shuntului anterior.

Conexiunea cavo-pulmonară totală se realizează în principal prin două metode:

a. Tunel lateralb. Conexiune extracardiacă venă cavă inferioară/arteră pulmonară – proce-

dură de elecţie în majoritatea centrelor de specialitate7. Printre avantajele celei de-a doua metode faţă de prima amintim: intervenţia

se poate efectua pe „cord bătând“ (nu necesită clamparea aortei), nu necesită inci-zie şi sutură intraatrială reducându-se riscul aritmiilor supraventriculare.

Dezavantajul major rezidă în faptul că, pentru a plasa un conduct de mărime adecvată (cu diametru 18-20 mm), vârsta operatorie optimă pentru conexiunea


extracardiacă este puţin mai mare faţă de cea pentru prima metodă tunelul intra-cardiac).

La ambele tehnici se poate asocia „fenestraţia“, constând într-o comunicare între conductul venos sistemic şi cavitatea venoasă pulmonară, permiţând decom-presia sistemului venos sistemic şi o creştere a umplerii ventriculare (cu creş-terea debitului cardiac). Dezavantajul rezidă în crearea unui şunt dreapta-stânga iatro gen, cu desaturare sistemică consecutivă2.

După luni sau ani, aceste fenestraţii pot fi închise pe cale intervenţională (trans cateter) – cu device-uri – după ce în prealabil, la cateterismul cardiac, s-a deter minat o presiune sistemică venoasă scăzută7.

Alte intervenţii în cordul univentricular:1. Septarea ventriculară: se poate aplica la aproximativ 20% din pacienţi.

Con diţiile necesare sunt: existenţa unui ventricul dominant, două valve atrio-ventriculare, fără „straddling“, cu posibilitatea stabilirii conexiunii ventriculo-arteriale normale, fără/uşoară stenoză pe tractul de ejecţie pul-monar sau sistemic.

2. Transplantul cardiac: se indică la pacienţii cu risc major pentru procedura Fontan, datorită funcţiei ventriculare foarte reduse, dar cu rezistenţe vas-cu lare pulmonare normale sau la pacienţii cu evoluţie nefavorabilă după procedura Fontan.

Bibliografi e selectivă1. Akintuerk H, Michel-Behnke I, Valeske K,et al: Stenting of the arterial duct and banding

of the pulmonary arteries: basis for combined Norwood stage I and II repair in hypo plas-tic left heart. Circulation 2002; 105(9):1099-103.

2. Antonio Corno: Single ventricle, IN: Congenital Heart defects. Decision Making for Car diac Surgery, volume 2, Steinkopff Verlag Darmstadt, 2004, 21-51

3. Ishiwata T, Kondo C, Nakanishi T, Nakazawa M, et al.: Non obstructive ASD creation to qualify patients for the Fontan operation: effects on pulmonary hypertension due to restric tive left atrioventricular valve and interatrial communication. Catheter Cardiovasc Interv 2002; 56(4):528-532.

4. Pizarro C, Norwood WI. Right ventricle to pulmonary artery conduit has a favorable impact on postoperative physiology after Stage I Norwood: preliminary results. Eur J Cardio thorac Surg 2003;23(6): 991-995.

5. Sano S, Ishino K, Kawada M, Honjo O. Right ventricle-pulmonary artery shunt in fi rst-stage palliation of hypoplastic left heart syndrome. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu 2004;7: 22-31.

6. Takuya Miura, Hidefumi Kishimoto, Hiroaki Kawata, et al: Management of univentri-cular heart with systemic ventricular outfl ow obstruction by pulmonary artery banding and Damus-Kaye-Stansel operation , The Annals of Thoracic Surgery, Volume 77, Issue 1, January 2004, Pages 23-28

7. Usha Krishnan: Univentricular heart: management options. Indian J Pediatr 2005; 72 (6):519-524


COMPLICAŢII DUPĂ PROCEDURA FONTAN

Amalia FăgărăşanUniversitatea de Medicină şi Farmacie, Târgu Mureş

Complicaţiile după procedura Fontan sunt frecvente şi determinate în prin-cipal de creşterea presiunii venoase sis temice şi sindromul de debit cardiac scăzut (prin disfuncţie ventriculară). Cele mai frecvente complicaţii relatate în dife rite rapoarte medicale sunt: accidente trom bo embolice; disfuncţie limfatică aso ciată cu enteropatia cu pierdere de pro teine; disfuncţia hepatică; cianoza pro-gresivă; dezvoltarea malformaţiilor arterio venoase pulmonare; mortalitatea pre-coce (intra şi perioperatorie), mortalitatea tardivă; toleranţa redusă la efort fi zic; cardiomegalia reziduală; disfuncţia ventri culară; tulburări de ritm cardiac; ascită şi edeme periferice6,8,9.

• Accidentele tromboembolice constituie una dintre complicaţiile relativ frec vente, cu incidenţă estimată între 3-20%6. Factorii de risc implicaţi sunt: sexul, vârsta la care s-a practicat procedura Fontan, tipul de corecţie (pre zenţa conductului valvulat, tipul de material utilizat), coexistenţa arit miilor cardiace, prezenţa disfuncţiilor ventriculare3,5. Complicaţiile trombo embo lice sunt determinate în mare parte de creşterea presiunii venoa se sistemice, stază a fl uxului sangvin şi existenţei sindromului de debit cardiac scăzut. De asemenea, disfuncţii ale fi catului şi enteropatia cu pier dere de proteine provoacă schimbări în sinteza factorilor pro şi anticoa gulanţi, având ca rezultat un dezechilibru imprevizibil al coagu-lării şi sistemului fi brinolitic. Tromboembolismul după procedura Fontan are un vârf de incidenţă la 1 an după intervenţie. O problemă încă contro-ver sată rămâne cea a strategiei profi lactice a tromboembolismului la aceşti pacienţi. Nu există un consens în ceea ce priveşte modul şi durata anti-coa gulării profi lactice postoperatorii (nu au fost făcute studii contro late care compară diversele strategii terapeutice). Anticoagularea de rutină cu coumadin este aplicată de anumite institute indiferent de tipul proce du rii Fontan şi potenţialii factori de risc. Totuşi, numeroase centre recoman-dă acidul acetilsalicilic pentru pacienţii fără complicaţii cu conexiuni cavo pulmo nare complete, în timp ce coumadin este rezervat pentru acei pacienţi cu factori de risc cum ar fi aritmie, enteropatia cu pierdere de proteine, disfuncţii ventriculare2,8,12.

• Enteropatia cu pierdere de proteine (PLE) poate avea diferite mani fes-tări clinice, de la mortalitate crescută până la hipoproteinemie uşoară. Apare la interval de câteva săptămâni până la caţiva ani după intervenţia


Fontan, cu incidenţe de până la 13% şi mortalitate după 10 ani până la 56%11,12. Simptomele clinice tipice sunt efuziunea pleurală, ascită, edeme sau diaree cronică asociată cu valori scăzute ale proteinelor serice şi gammaglobulinei, valori scăzute ale limfocitelor şi un nivel crescut de anti tri psină în scaun. PLE poate duce la imunodefi cienţe şi predispoziţii la infecţii. Patogeneza PLE nu este deplin cunoscută. Numeroşi factori de risc au fost aduşi în discuţie: creşterea rezistenţei vasculare mezenterice presiu nea venoasă sistemica crescută cu limfangiectazie, activarea sis-te mu lui renina-angiotensină din cauza sindromului debitului cardiac scăzut şi nivelului crescut de angiotensina 2. Strategiile de control al PLE includ modifi cări în dietă (eliminarea trigliceridelor cu lanţ lung, sunt permise cele cu lanţ mediu), dietă hipercalorică, bogată în proteine. Admi nis trarea parenterală de albumină, gamaglobuline periodic şi măsu-ri specifi ce antiinfecţioase (vaccinări) ameliorează statusul acestor pa-cienţi. De asemenea, se recomandă începerea terapiei anticongestive şi adminis trarea de steroizi sau heparină cu greutate moleculară mică6,12. La pacien ţii cu deteriorări hemodinamice, cateterizarea cardiacă şi crearea unei fenes traţii atriale ar putea fi o soluţie; opţiunea fi nală în cazurile rebele la trata mentul conservativ fi ind transplantul.

• Disfuncţia hepatică poate fi rezultatul presiunii venoase sistemice cres-cute cronice şi a congestiei venoase hepatice, având ca rezultat înlocuirea hepa tocitelor cu ţesut fi bros şi ciroză. La majoritatea pacienţilor însă, nivelul seric al aminotransferazei a fost normal sau uşor crescut (analize pe termen lung). Nivelul de gamma-glutamil transpeptidază în mod frecvent a fost uşor ridicat, în timp ce bilirubina nu a avut valori anormale7.

• Cianoza progresivă după o procedură Fontan necesită căutarea amănunţită a venelor sistemice cu traiect anormal prin evaluarea angiografi că a vene lor sistemice supra şi infradiafragmatice. Aceste traiecte venoase cola terale se pot termina într-o venă pulmonară sau în atriul stâng, de asemenea cia-noza poate fi determinată de existenţa unei vene cave superioare stângi (nediag nosticată preoperator), care drenează într-un sinus coronar. Nume-roase alte canale venoase se pot dezvolta la nivele vasculare diferite prin dila tarea canalelor venoase deja existente.

• Dezvoltarea malformaţiilor arteriovenoase pulmonare a fost observată la peste 25% dintre pacienţii cărora li s-a efectuat anastomoza Glenn; apari-ţia acestora a dus la cia noză progresivă şi intoleranţă la efort; acestea au fost atribuite exclu derii fl uxului hepatoenteric din circulaţia pulmonară. Opţiu nile tera peutice pentru pacienţii care suferă de malformaţii arterio-venoase pulmo nare sunt limitate deoarece aceste malformaţii sunt multiple


şi difuze. Rapoarte recente sugerează totuşi că regresia malformaţiilor arterio ve noase este posibilă în urma redirecţionării fl uxului venos hepatic către cir cu laţia pulmonară6.

• Toleranţa redusă la efort fi zic. Răspunsul cardiorespirator la efort, la pa-cientul după o intervenţie Fontan, este modifi cat, iar factorii impli caţi în limitarea activităţii fi zice sunt incomplet studiaţi. Cel mai frec vent sunt incriminaţi: capacitatea funcţională cardiorespiratorie scă zută, restric ţio-nare excesivă a activităţii fi zice de către părinţi (factorii psiho sociali), ritm cardiac anormal în timpul efortului, capacitate aerobică redusă, ventilaţie insufi cientă1,5.

• Mortalitatea precoce (intra şi perioperatorie) şi tardivă. Următorii fac-tori au fost asociaţi cu un procent redus de supravieţuire: malformaţii car diace complexe (cord univentricular) altele decât atrezia de tricuspidă, sind roa mele heterotaxice, vârsta mică la care s-a practicat corecţia tip Fontan, disfuncţia severă a valvelor atrioventriculare, presiune crescută în artera pulmonară, insufi cienţă cardiacă NYHA III sau IV8.

• Riscul de handicap neurologic, cognitiv şi psihologic. Pacienţii cu cord uni ventricular funcţional sunt expuşi riscului de handicap neurologic, cog ni tiv şi psihologic înainte şi după intervenţia Fontan. Preoperator, pa cien ţii sunt adesea supuşi unei cianoze prelungite. Doar câteva studii s-au concentrat asupra testării dez vol tării neurologice şi evaluării compor-ta men tale după intervenţia Fontan. Rezultatele testelor de inteligenţă se afl ă în zona medie, dar, ca şi grup, pacienţii cu Fontan au rezultate mult mai slabe decât majoritatea popu laţiei14.

• Disfuncţia ventriculară poate fi cauzată de severitatea malformaţiilor cardiace congenitale complexe, de condiţiile anormale de lucru ale ventri-culului în diferitele stagii premergătoare corecţiei Fontan (intervenţii palia-tive). Toate studiile referitoare la cordul univentricular funcţional arată că disfuncţia ventriculară după Fontan apare ca o consecinţă a dilatării, hipertrofi ei şi hipocontactilităţii ventriculare. În primele luni după naştere ventriculii sunt întotdeauna supuşi unei încărcări volumice (în special în prezenţa unui şunt sistemico-pulmonar), această supraîncărcare volumică va conduce la dilatare şi reconfi gurare sferică ventriculară, care după pro-cedura Fontan va regresa, însă nu complet3.

Bibliografi e1. Brian. W., Williams R., Mital S. Et al. Physical activity levels in children and adolescents

are reduced after the Fontan procedure, independent of exercise capacity, and associated with lower perceveided general health. Archives of Disease in Childhood 2007; 97:509-514.

2. Balling G. Voght M.,Kaemmerer H. et al. Intracardiac thrombus formation after the Fontan operation. J Thorac. Cardiovasc Surg., April, 2001;119(4):745-751.Medline.


3. Cheung Y., Penny D.J, Redington A.N. Serial assessment of left ventricular diastolic function after Fontan procedure, Heart, April, 2000; 83(4):420-424.Medline.

4. Dore A, Somerville J. Right atrioventricular extrcardiac conduit as s Fontan modifi cation: late results. Ann Thorac Surg.,Jan.,2000; 69(1):181-185.

5. Driscoll DJ. Cardiorespiratory responses to exercise after the Fontan operation. Circu-lation 1990;81:2016-7.Medline.

6. Gewilling M. The Fontan Circulation. Heart 2005; 91:839-8467. Kaulitz R., Hofbeck M. Current treatment and prognosis in children with functionally

univentricular hearts. Archives of disease in childhood, 2005; 90: 757-762.8. Khairy P., Fernandes M.S., Mayer E.J. et al. Long-Term survival, modes of death and

predictors of mortality in patients with Fontan surgery. Circulation, Jan, 2008; 117(1): 85-92.

9. Larsson ES, Eriksson BO, Sixt R. Decreased lung function and excercise capacity in Fontan patients. A long term follow-up. Scan Cardiovasc J, 2003;37:58-63. Medline.

10. Monagle P., Cochrane A., McCrindle B et al.T Thromboembolic complications after Fontan procedures- the role of prophylactic anticoagulation. J Thorac Cardiovasc Surg., March, 1998;115(3): 493-498. Medline.

11. Ovroutski S, Meskkkkishvili A.V. et al. Early and medium term results after modifi ed Fonatan operation in adults. Eur J Cardiothorac.Surg., 2003:23:311-316.

12. Rychik J. Protein losing enteropathy after Fontan operation. Congenital Hert Disease 2007, (2) 5,288-300.

13. Seipelt R.G., Franke A., Vazques J et al.Thromboembolic complications after Fontan procedures: comparation of different therapeutic approaches. Ann Thorac Surg 2002;74: 556-562.

14. Uzarc K., Lincoln A., Lamberti JJ et al. Neurodevelopmental outcomes in children with Fontan repair of functional single ventricle. Pediatrics, April, 1998; 101(4):630-680.


COMPLICAŢII DISRITMICE ALE CIRCULAŢIEI FONTAN

Liliana GozarInstitutul de Boli Cardiovasculare şi Transplant Târgu Mureş, Clinica de Cardiologie Pediatrică

Una dintre cele mai spinoase încercări pentru medicul cardiolog pediatru este tratamentul aritmiilor secundare procedurii Fontan. Motivaţia este multifactorială. Aceste aritmii apar la pacienţi cu fi ziopatologie de cord uni ventricular şi con-secinţele lor pot fi fatale. În plus, aritmiile post procedură Fontan sunt, de cele mai multe ori, rezistente la măsurile terapeutice.

Din anul 1971, an în care s-a introdus de către Fontan şi Baudet principiul Fontan şi s-a efectuat prima operaţie Fontan, acestă metodă terapeutică genială pentru cordul univentricular, a suferit o serie importantă de modifi cări, modifi cări impuse de incidenţa semnifi cativă a evenimentelor disritmice. Tehnica iniţială, care constă dintr-o anastomoză atriopulmonară directă, expune bolnavul unui risc foarte mare de disritmii. În 1988 a fost introdusă o altă procedură chirurgicală prin care vena cavă superioară este deviată direct în artera pulmonară (şuntul Glenn), iar sângele din vena cavă inferioară este deviat printr-un tunel intracardiac („lateral tunnel procedure“) în artera pulmonară6.Tunelul extracardiac („extracardiac tunnel procedure“) este cea mai recentă modifi care adusă operaţiei Fontan. Aces-tă procedură evită incizia atriului drept şi sutura atrială excesivă, reducând la minim riscul aritmiei.

Un studiu relativ recent1 compară 2 loturi cu un număr similar de copii la care s-a practicat operaţia Fontan, la un lot cu tunel lateral, respectiv la al 2-lea lot cu tunel extracardiac. Rezultatele acestui studiu arată că în cazul primului lot inci denţa disfuncţiei de nod sinusal şi a tahicardiei atriale este semnifi cativ mai mare.

Cu toate acestea aritmia rămâne factorul major în declinul şi mortalitatea pacienţilor cu operaţia Fontan, incidenţa ei fi ind de 10-40%3.

În perioada imediat postoperatorie copiii cu operaţia Fontan au risc de dezvol-tare a tahicardiei ectopice joncţionale, disritmie care poate induce o importantă instabilitate hemodinamică. Cheia terapiei este menţinerea sincronismului atrio-ventricular la o rată scăzută. Episoadele de tahicardie ectopică joncţională sunt autolimitate.

Liniile de sutură de la nivel atrial, precum şi dilatarea atriului drept reprezintă un ideal substrat de formare, la nivel atrial, a unui circuit de reintrare, rezultând astfel tahicardia atrială prin macroreintrare.

Caracteristicile electrocardiografi ce ale tahicardiei atriale prin macroreintrare sunt:


• unde P aberante, dar uniforme sau unde de fl utter• rată constantă, lungimea ciclului variabilă şi deseori prelungită• morfologii ECG diferite la acelaşi individ• bloc atrioventricular variabil, poate fi şi conducere AV 1:1• debut şi sfârşit brusc• iniţiată şi terminată prin pacingUneori, aspectul tahicardiei atriale prin reintrare este de tahicardie lentă,

incesantă, greu de diferenţiat de tahicardia sinusală. O „tahicardie sinusală“ la un pacient cu Fontan, care este continuă cu mici variaţii ale ratei, trebuie să ridice suspiciunea unei tahicardii atriale.

Disfuncţia de nod sinusal, frecvent întâlnită la copiii cu operaţia Fontan, se asociază cu o incidenţă crescută a tahicardiei atriale. Studiile electrofi ziologice efectuate la pacienţii cu conexiune cavopulmonară totala demonstrează o pre-valenţă crescută a disfuncţiei nodului sinusal, întârzierea conducerii intraatriale şi o inductibilitate crescută a aritmiilor atriale4.

Un studiu publicat de Manning demonstrează că efectuarea într-o primă etapă a unui şunt bidirectional Glenn, supune regiunea nodului sinusal unei injurii direc te şi vasculare, suplimentare şi creşte astfel riscul apariţiei disfuncţiei de nod sinusal, copiii care benefi ciază de reconstrucţia Fontan într-o singură etapă chirur gicală având o incidenţă mai scăzută a disfuncţiei de nod sinusal2.

În cele mai multe cazuri, disfuncţia de nod sinusal necesită implantarea unui pacemaker, decizie terapeutică care se ia în funcţie de prezenţa simptomatologiei, conform ghidurilor de cardiologie.

Tratamentul tahicardiei atriale este difi cil. Terapia medicamentoasă se bazea-ză pe antiartimicele de clasă III. Deseori, suprimarea cu succes a tahicardiei se asociază cu bradicardie simptomatică, ceea ce impune implantarea unui pace-maker. Pacing-ul atrial la o frecvenţă mai mare decât frecvenţa intrinsecă redu-ce episoadele de tahicardie atrială la pacienţii care asociază disfuncţie de nod sinusal.

Tratamentul modern constă în ablaţia transcateter a circuitului de reintrare. În cazul malformaţiilor cardiace complexe cu anomalii de situs atrial şi atrezia unei valve atrioventriculare, circuitul de macroreintrare este complicat, localizarea lui necesitând efectuarea unei hărţi electromagnetice.

Chirurgica cardiacă are un rol important în profi laxia şi tratamentul aritmiilor cardiace. Aceasta presupune o serie de modifi cări în tehnica chirurgicală cu rol în reducerea riscului aritmogen. La pacienţii cu operaţia Fontan realizată prin conexiune atriopulmonară directă, care asociază tahicardie atrială, se practică conexiunea cavopulmonară modernă în combinaţie cu tehnica „maze“, care pre-supune efectuarea în timpul intervenţiei a 3 leziuni liniare, cu rol în întreruperea


circuitelor de reintrare: în partea superioară a defectului septal atrial către vena cavă superioară şi apendicele atrial drept, în partea posteroinferioară a septului atrial către crista terminalis şi marginea atriotomiei şi între sinusul coronar, inelul atrioventricular drept, către vena cavă inferioară7.

Bibliografi e1. Azakie A, McCrindle BW, Arsdell GV, el al., Extracardiac conduct versus lateral tunnel

cavopulmonary connections at a single institution: impact on out comes, J Thorac Cardio vasc Surg 2001, 122 : 1219-1228

2. Manning PB, Jhon EM, Wernovsky G, Staged operation to Fontan increases the inci-dence of sinoatrial node dysfunction, J Thor Cardiovasc Surg 199;111:833-40

3. Monteiro Andrey JO, Leonardo SC, Rangel I, et all: Surgical treatment of complete atrio ventricular septal defect with the two-patch technique: early-to-mid follow-up, Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2007; 30: 20-25

4. Kurer CC, Tanner CS, Vetter VL, Electrophzsiologic fi ndings after Fontan repair of func tional single ventricle, J Am Coll Cardiol, 1991; 17: 174-181

5. Seshadri B, GillettePC, Case CL, Cardiac arrhythmias after surgery for congenital heart disease, Arnold, 2001, 194-204

6. Usha K: Univentricular heart: managment options, Indian J Pediatr, 2005; 72: 519-524

7. Walsh EP, Interventional electrophysiology in patients with congenital heart disease, Circu lation 2007; 115: 3224-3234


EVALUAREA IMAGISTICĂ A CIRCULAŢIEI FONTAN

Anca SglimbeaInstitutul de Boli Cardiovasculare şi Transplant Târgu Mureş, Clinica de Cardiologie Pediatrică

Evaluarea pacientului cu cord univentricular la naştereEvaluarea imagistica preoperatorie înaintea conexiunii cavo-pulmonare parţialeEvaluarea imagistică postoperatorie după efectuarea anastomozei cavo-pulmonare parţiale Evaluarea imagistică preoperatorie înaintea conexiunii cavo-pulmonare totale (operaţia Fontan) Evaluarea imagistica postoperatorie dupa efectuarea anastomozei cavo-pulmonare totaleEvaluarea complicaţiilor

Evaluarea pacientului cu cord univentricular la naştere Diagnosticul ecocardiografi c al malformaţiilor cardiace care se pretează la

corecţie univentriculară (circulaţie Fontan) este complex şi nu face subiectul aces tui capitol.

Importantă la naştere, în cazul diagnosticării unui cord univentricular, este defi nirea fi ziopatologiei leziunii, în ceea ce priveşte terapia de urgenţă. Ecocar-diografi a trebuie să precizeze dacă pacientul asociază:

• hiperdebit pulmonar• debit pulmonar redus cu dependenţa de persistenţa canalului arterial• debit sistemic redus, dependent de persistenţa canalului arterial

pentru că în funcţie de aceasta se trece la:• măsuri de reducere a fl uxului pulmonar (diferite în funcţie de asocierea

de obstrucţie pe calea de ejecţie sistemică: anastomoza Damus-Kaye-Stansel sau banding de artera pulmonară - stenoza pulmonară creată arti fi -cial)

• modalităţi de creştere a fl uxului pulmonar: efectuarea unui shunt siste-mico-pulmonar

• măsuri de asigurare a unui debit sistemic adecvat: anastomoza Damus-Keye-Stansel, operaţia Norwood sau abordări hibride.

Aceste măsuri terapeutice de urgenţă au menirea de a asigura cordului uni-ventricular echilibrul de debite (sistemic şi pulmonar) şi de saturaţii necesar pen-tru supravieţuirea în bune condiţii până la vârsta de 6 luni, când se trece la al doilea timp al circulaţiei Fontan (în prezent operaţia Glenn bidirecţională – anas-to moza cavopulmonară parţială)1.


Evaluarea imagistică preoperatorie înaintea conexiunii cavo-pulmonare parţialeEvaluarea pacientului înainte de operaţia Glenn este vitală. Scopul examină-

rilor este diagnosticarea prezenţei factorilor de risc pentru efectuarea acestui tip de operaţie.

Factorii de risc pentru efectuarea anastomozei cavo-pulmonare parţiale (şi, ulte rior a celei totale) sunt:

1. Distorsiunea arterelor pulmonare2. Creşterea rezistenţelor vasculare pulmonare peste 2,5-3 unităţi Wood/m2

3. Hipertensiune pulmonară cu presiuni medii în artera pulmonară peste 15 mmHg

4. Regurgitare semnifi cativă de valve atrioventriculare5. Disfuncţie ventriculară cu presiuni de umplere ventriculară peste 10

mmHg6. Hipertrofi a ventriculară7. Tipuri anatomice de ventricul unic altele decât atrezia de tricuspidă8. Conexiunile venoase sistemice si pulmonare9. Obstrucţia căii de ejecţie sistemice la nivel valvular sau subvalvular2

În aceste condiţii, ecocardiografi a trebuie să răspundă unor întrebări precise (Figura 1):

Figura 1. Algoritm de evaluare ecocardiografi că anterior operaţiei Glenn3


Evaluarea anatomică extensivă trebuie sa aducă răspunsuri clare la toate aceste întrebări. Modalităţile imagistice se completează, astfel încât investigaţiile se extind de la examinarea ecocardiografi că transtoracică la cea transesofagiană sau chiar la RMN în condiţiile în care evaluările iniţiale nu pot elucida întrebările puse4.

Deşi numeroase date anatomice şi funcţionale pot fi obţinute prin examinarea ecocardiografi că (sau completate prin evaluare ecografi că transesofagiană şi RMN), majoritatea centrelor sunt de acord la ora actuală, că, anterior operaţiei Glenn sau Fontan, este obligatorie evaluarea hemodinamică invazivă (cateterism cardiac), mai ales pentru elucidarea următoarelor date:

1. Măsurarea presiunii şi rezistenţelor pulmonare2. Diagnosticarea distorsiunilor (stenozelor) de artere pulmonare3. Vizualizarea prezenţei de colaterale aorto-pulmonare, veno-venoase sau

a anastomozelor arteriovenoase pulmonare (care au indicaţie de închidere intervenţională înaintea efectuării anastomozei cavo-pulmonare parţiale şi, respectiv, totale).

În aceeaşi ordine de idei, evaluarea înaintea anastomozei cavo-pulmonare parţiale pare a fi , pentru mulţi autori, mai importantă decât cea anterioară operaţiei Fontan (pentru că acum se decelează factorii de risc care pot fi amendaţi cu ocazia operaţiei Glenn sau care contraindică efectuarea acesteia şi, consecutiv, a operaţiei Fontan)5.

Evaluarea imagistică postoperatorie după efectuarea anastomozei cavo-pulmonare parţialeConexiunea (shuntul, anastomoza) cavopulmonară parţială (Glenn), efecutată

între vena cavă superioară şi artera pulmonară dreaptă poate fi evidenţiată eco-cardiografi c din secţiunea suprasternal ax scurt, care permite vizualizarea anato-miei pe toată distanţa celor două vase. În acest mod se poate diagnostica obstrucţia pe traiectul anastomozei (utilizând 2D, completată de evaluarea Doppler color şi pulsat). Doppler-ul color evidenţiază fl uxul laminar, de velocitate mică, din anasto moza cavopulmonară, în timp ce Doppler-ul pulsat în vena cavă superioară şi artera pulmonară dreaptă arată un fl ux anterograd cu viteză mică, bifazic: un vârf apare în mezo-telesistolă, iar al doilea în mezodiastola (inspirul având efect de accen tuare a ambelor unde) (Figura 2). Detectarea acestui fl ux, atât color, cât şi pulsat, este mult facilitată de utilizarea unei scale de velocitate şi setare de fi ltre redusă.


Figura 2. Fluxul bifazic în anastomoza cavo-pulmonară, evidenţiat cu Dolpper pulsat

Evaluarea imagistică preoperatorie înaintea conexiunii cavo-pulmonare totale (operaţia Fontan)Scopul examinărilor imagistice înaintea operaţiei Fontan este tot evaluarea

factorilor de risc. Dacă în urmă cu ani, Choussat şi colab. defi neau cele 10 reguli de aur care indicau (sau contraindicau) efectuarea acestei operaţii, tehnicile anes-tezice şi operatorii actuale au transformat aceste 10 „porunci“ în istorie. Evaluările imagistice trebuie să aducă răspunsurile la următoarele întrebări (Figura 3):

Esenţiale pentru succesul unei corecţii Fontan rămân: - anatomia arterelor pulmonare (absenţa stenozelor, distorsiunilor sau corec-

ţia acestora – preoperator – intervenţional sau intraoperator - chirurgical sau hibrid);

- presiunile şi rezistenţele pulmonare (rezistenţe pulmonare sub 3 U Wood/m2 şi presiune pulmonară medie sub 15 mmHg);

- funcţia ventricularărestul factorilor de risc putând fi corectaţi chirur gi cal.


Figura 3. Algoritm de evaluare ecocardiografi că anterior operaţiei Fontan3

Dimensiunea patului vascular pulmonar care să permită efectuarea corecţiei Fontan în condiţii de siguranţă a fost mult timp element de dispută între diverse centre de chirurgie cardiovasculară. Date recente8,9 arată că valoarea limită de 250 mm2/m2 pentru indicele pulmonar arterial (Nakata) este deja de domeniul tre cutului. Pacienţi cu indici Nakata sub 150 mm2/m2 au fost operaţi cu rezultate bune. Rămâne însă sa fi e redefi nită limita inferioară de siguranţă.

În condiţiile prezenţei unuia sau mai multor factori de risc, corecţia Fontan se face cu menţinerea unei comunicări între conductul extra- sau intracardiac şi atriul drept, pentru decomprimarea, la nevoie, a întoarcerii venoase sistemice (fenestraţie atrială).


Evaluarea imagistică postoperatorie după efectuarea anastomozei cavo-pulmonare totaleEvaluarea postoperatorie a pacientului cu operaţie Fontan include parametri

anatomici şi funcţionali.Caracteristicile anatomice care pot fi demonstrate în imagine bidimensională

sunt: evaluarea detaliată a conexiunii cavo-pulmonare, a patului vascular pulmonar şi a întoarcerii venoase pulmonare. Doppler-ul color poate oferi informaţii valo-roase despre aspectul fl uxului în acest circuit, indicând obstrucţie sau shunt-uri reziduale. Trebuie excluşi trombii intracardiaci sau efuziuni pericardice. În cazul în care fereastra transtoracică nu e corespunzătoare din punct de vedere tehnic, se poate apela la ecocardiografi a transesofagiană sau RMN.

Parametrii fi ziologici trebuie să cuprindă: evaluarea funcţiei ventriculare sis-to lice şi diastolice prin tehnici M-mod şi 2-D, evaluarea gradului de hiper tro-fi e ventriculară6. Doppler-ul pulsat trebuie să evalueze tipul fl uxului în venele sistemice, arterele pulmonare, venele pulmonare şi la nivelul valvelor atrioventri-culare. Doppler-ul color trebuie să adauge informaţii despre regurgitările valvelor atrioventriculare şi semilunare. Dopplerul continuu evaluează obstrucţia căii de ejecţie sistemice.

Evaluarea circulaţiei Fontan trebuie să fi e precedată de informaţii detaliate asupra tehnicii operatorii utilizate, pentru că diversele tipuri de conexiune între vena cavă inferioară şi patul vascular pulmonar se vizualizează din secţiuni eco car diografi ce diferite (şi, uneori, cu metode imagistice diferite). În general, tehni cile operatorii moderne (conduct intraatrial sau extracardiac) permit vizuali-zarea conexiunii venă cavă inferioară-arteră pulmonară dreaptă din secţiuni para-sternale, apicale şi subcostale (în timp ce conexiunea venă cavă superioară-arteră pul monară dreaptă – conexiunea cavopulmonară parţială, trebuie examinată la rândul ei, în conformitate cu cele descrise în capitolul anterior). Tehnica şi setă-rile pentru examinarea conexiunii venă cavă inferioară-arteră pulmonară sunt iden tice cu cele descrise la operaţia Glenn. Fluxul în conduct şi în circulaţia pul mo nară este, de asemenea, laminar, anterograd, bifazic, cu un vârf în mezo-tele sis tolă şi al doilea în mezodiastolă, cu accentuarea velocităţii ambelor unde în inspir.

În cazul pacienţilor cu disfuncţie ventriculară sistolică, aspectul acestui fl ux se modifi că: în această situaţie fl uxul pulmonar apare predominant în diastolă, în timp ce semnalul sistolic anterograd este diminuat sau absent; efectul inspirului la aceşti pacienţi este redus sau absent.


Evaluarea complicaţiilor1. CianozaÎn absenţa unei fenestraţii atriale, pacientul cu circulaţie Fontan are saturaţii în

oxigen măsurate transcutan peste 94%. Cauzele apariţiei şi accentuării cianozei dupa efectuarea corecţiei Fontan sunt:

o alterarea funcţiei ventriculare cu sau fără apariţia regurgitărilor de valve atrioventriculare,

o shuntul printr-un leak la nivelul derivaţiei sau a unor comunicări inter-atriale restante,

o compresia venelor pulmonare de către atriul drept dilatat sau de către aortă,

o colaterale venoase sistemice, arteriale sistemico-pulmonare sau malfor-maţii arteriovenoase pulmonare,

o conexiuni venoase hepatice la sinusul coronar sau atriul stâng, o shunt drept-stâng interatrial prin intermediul unor vene thebesiene mici,

precum şi o cauze extracardiace: patologie respiratorie sau pareză diafragmatică1.Evaluarea ecocardiografi că poate detecta mărimea şi direcţia shuntului la

nivelul unei fenestraţii atriale, derivaţiei sau comunicări interatriale restante, dete riorarea funcţiei ventriculare şi apariţia regurgitărilor valvulare, persistenţa unor conexiuni venoase hepatice la sinusul coronar sau atriul stâng sau existenţa unei vene cave superioare stângi nediagnosticată preoperator. Însă prezenţa cola-te ralelor venoase, arteriale sau a malformaţiilor arteriovenoase pulmonare este mult mai efi cient diagnosticată de explorarea hemodinamică, care oferă şi posi-bilitatea terapiei lor intervenţionale.

2. Obstrucţia patului vascular pulmonarMenţinerea unui pat vascular arterial pulmonar permeabil şi de calibru normal

este vitală în circulaţia Fontan. Stenoze pot să apară la nivelul anastomozei Glenn, la anastomoza conductului extern la artera pulmonară, dar şi prin distorsiune la locul unui shunt sistemico-pulmonar anterior, prin formarea de trombi sau prin creşterea inadecvată a arterelor pulmonare. Sensibilitatea ecocardiografi ei în diag-nosticul obstrucţiei patului vascular pulmonar este limitată la trunchiul pulmo-narei şi prima porţiune a ramurilor pulmonare, cu o efi cienţă uneori superioară a ecocardiografi ei transesofagiene şi, cu siguranţă, a RMN. Examinarea hemo-dina mică invazivă este şi în acest caz superioară, putând oferi simultan diag nos -ti cului, terapia stenozelor (prin dilatare percutană cu balon sau stentarea leziu-nilor).


3. Obstrucţia căii de ejecţie sistemicePoate să apară după operaţia Fontan prin reducerea diametrului defectului

septal ventricular, accentuarea unei stenoze subvalvulare aortice sau apariţia de cal cifi cări valvulare aortice. Ecocardiografi a este în acest caz diagnostică, mai ales prin Doppler-ul color şi continuu.

4. Obstrucţia întoarcerii venoase sistemice sau pulmonareObstrucţia întoarcerii venoase sistemice este relativ facil de diagnosticat eco-

cardiografi c, însă obstrucţia întoarcerii venoase pulmonare întâmpină o serie de probleme. Sugerează obstrucţie de vene pulmonare: creşterea veloci tăţii fl uxului sangvin pe traiectul venelor pulmonare (urmărită cu Doppler-ul pulsat) sau depis-tarea uni fl ux modifi cat, non-fazic, continuu distal de poten ţială obs trucţie. În con diţiile unei ferestre ecocardiografi ce inadecvate, ecocar dio gra fi a trans eso-fagiana, RMN-ul sau explorarea invazivă ajută la elucidarea diag nos ticului.

Cordul univentricular a fascinat lumea medicală încă de la prima sa descriere, în anul 1699. Unic în complexitatea sa, cordul univentricular a iscat dezbateri intense legate de embriologie şi nomenclatură, a declanşat în permanenţă noi cerce tări pentru înţelegerea fi ziologiei cardiovasculare şi a hemodinamicii sale şi a inspirat unele dintre cele mai creative abordări chirurgicale şi intervenţionale din istoria medicinii. Şi povestea nu s-a terminat. Suntem doar la începutul unui drum lung, care urmeaza să ne dezvăluie consecinţele circulaţiei bizare pe care am creat-o.

Bibliografi e selectivă1. Khairy P., Poirier N., Mercier LA. Univentricular heart. Circulation, 2007;115;800-

812.2. Kaulitz R., Hofbeck M., Current treatment and prognosis in children with functionally

univentricular hearts. Arch. Dis. Child. 2005;90;757-762.3. Snider AR., Ritter SB., Serwer GA. Echocardiography In Pediatric Heart Disease.

Mosby, 2nd Edition, 1997.4. Festa P., Ait Ali L., Bernabei M., De Marchi D. The role of magnetic resonance imaging

in the evaluation of the functionally single ventricle before and after conversion to the Fontan circulation. Cardiol Young, 2005, 15 (Suppl 3):51-56.

5. Nakanishi T. Cardiac Catheterisation Is Necessary Before Bidirectional Glenn and Fontan Procedures in Single Ventricle Physiology. Pediatr Cardiol, 2005;26:159-161.

6. Senzaki H., Masutani S., Koayashi J. et al. Ventricular afterload and ventricular work in Fontan circulation: comparison with normal two-ventricle circulation and single-ventricle circulation with Blalock-Taussig shunts. Circulation, 2002;105(24):2885-92

7. Geva T., Sahn D., Powell A. Magnetic resonance imaging of congenital heart disease in adults. Progress in Pediatric Cardiology, 2003;17(1):21-39.

8. Hagerer A., Fratz S., Schwaiger M., Lange R., Hess J., Stern H. Pulmonary blood fl ow patterns in Patients with Fontan circulation. Ann Thorac Surg, 2008;85(1):186-91.


9. Adachi I., Yagihara T., Kagisaki K. et al, Preoperative small pulmonary artery did not affect the midterm results of Fontan operation. Eur Journal of Cardiothoracic Surg, 2007;32(1):156-162.

GRUPUL DE LUCRU DE

CARDIOLOGIE PREVENTIVĂ ŞI RECUPERARE


EVALUAREA PRACTICĂ A FUNCŢIEI ARTERIALE

Simina Urşeanu, C. A. Sarău, D. Duda-Seiman, Silvia Mancaş, D. Gaiţă Institutul de Boli Cardiovasculare Timişoara, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş“ Timişoara

Disfuncţia endotelială şi riscul cardiovascularGrosimea intimă-medie carotidiană – marker al riscului cardiovascularVelocitatea undei pulsatile (PWV) – indicator fi abil al gradului de rigiditate arterialăImplicaţiile utilizării velocităţii undei pulsatile în individualizarea măsurilor de profi laxie a bolii cardiovasculare aterotrombotice

Boala cardiovasculară aterotrombotică reprezintă actualmente principala cau-ză de mortalitate atât pe plan mondial, cât şi în ţara noastră. În acest context, apre cie rea riscului cardiovascular se înscrie ca o măsură de primă intenţie în car dio logia ultimilor ani. Dintre diversele metode de apreciere a riscului cardio-vas cu lar, capitolul de faţă se opreşte asupra unora dintre metodele imagistice de apre cie re a riscului cardiovascular.

Disfuncţia endotelială şi riscul cardiovascularEndoteliul vascular, constant expus acţiunii factorilor de risc cardiovascular,

este veriga cheie în homeostazia vasculară, având un important rol antiinfl amator şi anticoagulant. Numeroasele funcţii ale endoteliului vascular permit stabilirea unui echilibru între vasoconstricţie şi vasodilataţie, între migrarea şi proliferarea celulelor ce compun endoteliul vascular, între funcţia de coagulare şi cea de fi bri noliză. Endoteliul vascular interacţionează în mod continuu cu celulele circu-lante, acestea fi ind respinse în condiţii fi ziologice şi atrase în interiorul acestuia în condiţii patologice prin intermediul activării endoteliale.

Disfuncţia endotelială defi neşte un dezechilibru între substanţele vasodila-tatoare, în special oxidul nitric (NO) şi cele vasoconstrictoare la nivelul endo te-liului vascular.

Numeroase studii au demonstrat potenţialul predictiv al disfuncţiei endoteliale în aprecierea riscului cardiovascular. Aceste studii au demonstrat că pacienţii cu disfuncţie endotelială prezintă un risc crescut de evenimente cardiovasculare, cum ar fi decesul de cauză cardiovasculară, infarctul miocardic sau accidentul vascular cerebral.

Al Suwaidi et al., într-un studiu ce a inclus 157 coronarieni, au demonstrat că disfuncţia endotelială severă în absenţa bolii coronariene obstructive se aso-

244 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare

ciază cu creşterea incidenţei evenimentelor cardiace, sugerând că disfuncţia endo telială ar putea juca un rol important în progresia leziunii aterosclerotice coro nariene1. Targonski et al., obţin aceleaşi corelaţii între gradul de disfuncţie endo telială şi creşterea riscului de evenimente cerebrovasculare2. Într-un studiu recent, Schindler et al. au evaluat răspunsul vascular la stimularea simpatică la 130 pacienţi fără leziuni semnifi cative angiografi c demonstrând că o reactivitate vasculară alterată a coronarelor epicardice se asociază cu un risc crescut de eveniment cardiovascular pe o perioadă de 4 luni3. Von Mering et al. în cadrul studiului WISE (Women’s Ischemia syndrome Evaluation), urmărind 163 femei coro nariene pe o perioadă medie de 4 ani, au demonstrat că un răspuns alterat al circulaţiei coronariene la acetilcolină este corelabil în mod independent cu riscul de evenimente cardiovasculare consecutive, independent de severitatea le ziunilor coronariene4.

Deşi mecanismul concret prin care disfuncţia endotelială contribuie la creşte-rea riscului cardiovascular nu este pe deplin cunoscut, se pare că responsabil pen-tru acest proces este stresul oxidativ. Acest fapt este susţinut de rezultatele stu-diului CHAOS (The Cambridge Heart Antioxidant Study), rezultate care demons-trează efectele benefi ce ale administrării intraarteriale de vitamina C asupra endo-te liului vascular. Gradul ameliorării determinate de vitamina C ar putea indica ni ve lul stresu lui oxidativ la aceşti pacienţi. Acest fapt susţine afi rmaţia că stresul oxi dativ contribuie la progresiunea leziunilor aterosclerotice5 (Figura 1).

Figura 1. Mecanismul inducerii disfuncţiei endoteliale prin stres oxidativ


Grosimea intimă-medie carotidiană marker al riscului cardiovascularUna dintre particularităţile bolii cardiovasculare aterotrombotice este aceea

că devine manifestă în momentul în care leziunile aterosclerotice ating un grad ridicat de severitate. Procesul aterosclerotic evoluează însă cu mult înainte ca acesta să devină manifest, la nivelul peretelui arterial având loc tulburări func-ţionale şi o îngroşare progresivă a intimei-media.

Numeroase studii au demonstrat că grosimea intimă-medie carotidiană (GIM) este un marker al aterosclerozei precoce. GIM înregistrează valori crescute la subiecţii cu multipli factori de risc cardiovascular, fi ind un predictor al ratei de evenimente cardiovasculare. Rezultatele a două mari studii observaţionale, stu -diul Rotterdam6 şi studiul Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)7, de mons -trează că grosimea intimă medie carotidiană poate fi utilizată drept un indi ca tor al aterosclerozei generalizate şi atestă asocierea între grosimea intimă-medie caro tidiană şi accidental vascular cerebral, angina pectorală, infarct mio cardic, claudicaţie intermitentă şi hipertensiune. Pe lângă asocierea creşterii gro simii inti-mei-media cu factorii de risc cardiovascular, studiile au demonstrat că redu cerea grosimii intimei – media carotidiană secundară tratamentului medi ca men tos se asociază cu o scădere a incidenţei evenimentelor vasculare (trialul REGRESS 9).

Determinarea grosimii intimei-media în practica clinică prin ecografi e caro-tidiană în modul B este o metodă neinvazivă şi relativ accesibilă prin care se pot vizualiza lumenul si pereţii vasului analizat (Figura 2).

Figura 2. Determinarea grosimii intimă-medie


Valorile normal acceptate pentru grosimea intimă-medie carotidiană sunt de 0,36-0,9 mm. Pentru subiecţii de aceeaşi vârstă, GIM la bărbaţi are o valoare mai mare decât cea pentru femei. Valorile GIM înregistrează o creştere liniară cu vârsta de aproximativ 0,08 mm/an.

GIM reprezintă deci una dintre metodele de apreciere ale riscului cardio-vas cular. Acest parametru s-a dovedit a fi un factor de risc independent pentru infarctul miocardic şi pentru accidentul vascular cerebral.

Fiind un predictor al evenimentelor cardiovasculare subsecvenţiale, determi-narea GIM este utilă în prevenţia primară pentru identifi carea aterosclerozei sub-clinice şi a subiecţilor cu risc crescut de a dezvolta boală cardiovasculară atero-trombotică.

Velocitatea undei pulsatile (PWV) – indicator fi abil al gradului de rigiditate arterialăÎn ultimul timp, se acordă un interes deosebit rolului pe care rigiditatea arte-

rială îl ocupă în dezvoltarea bolii cardiovasculare aterotrombotice10. Gradul de rigi ditate arterială creşte odată cu înaintarea în vârstă precum şi cu o serie de afec ţiuni la rândul lor asociate cu creşterea riscului cardiovascular, precum hiper-ten siunea arterială, diabetul zaharat, hipercolesterolemia şi insufi cienţa re na lă ter mi nală11,12.

Proprietăţile elastice ale vaselor sanguine variază de-a lungul arborelui arte-rial, proximal arterele fi ind mai elastice iar distal mai rigide. Acest fapt este cauzat de variabilitatea de structură moleculară, celulară şi histologică a peretelui arterial. În ceea ce priveşte vârsta, la subiecţii tineri, arterele centrale sunt de regulă mai elastice decât cele periferice. Acest gradient se poate însă inversa odată cu înaintarea în vârstă sau apariţia hipertensiunii. Astfel, rigiditatea arterei carotide comune este de până la şase ori mai mare la un subiect normotensiv în vârstă de 70 de ani decât la un subiect în vârstă de 20 de ani13-15. În plus, la pacienţii hipertensivi sau diabetici, artera carotidă poate deveni cu mult mai rigi-dă decât artera femurală sau cea radială, acestea din urmă având un grad redus de rigidizare sub infl uenţa înaintării în vârstă sau a hipertensiunii16,17.

Modifi cările determinate prin remodelare arterială la nivelul vaselor pot fi apreciate prin măsurarea rigidităţii arteriale, a presiunii centrale pulsate (PP) precum şi a indexului de augmentaţie (Alx). Menţionăm că presiunea pulsată repre zintă diferenţa dintre presiunea arterială sistolică şi cea diastolică. În con-trast cu rigiditatea arterială sistemică care poate fi estimată doar cu ajutorul unor modele circulatorii, rigiditatea arterială locală se poate determina direct şi prin metode non-invazive în diverse porţiuni ale arborelui arterial.


Determinarea velocităţii undei pulsatile (PWV - pulse wave velocity) este accep tată ca fi ind cea mai simplă şi non-invazivă metodă de determinare a rigi-dităţii arteriale. Velocitatea undei pulsatile carotidă-femurală este recunoscută ca fi ind standardul de aur în determinarea gradului de rigiditate arterială10.

Fiecare bătaie cardiacă generează o undă de puls care se propagă de la nivelul cordului în direcţia curentului sanguin. Cu cât peretele arterial este mai rigid, cu atât unda de puls are o viteză mai mare. În momentul în care unda de puls ajunge la nivelul bifurcaţiilor arteriale, cum ar fi cele renale sau cele femurale, ea este refl ectată înapoi spre punctul de origine. În mod normal, unda refl ectată ajunge în punctul de origine după închiderea valvelor aortice, amplifi când presiunea diastolică şi fl uxul sanguin prin arterele coronare. În condiţiile creşterii vitezei undei iniţiale de puls, precum şi a vitezei undei refl ectate, unda refl ectată poate ajunge în punctul de origine înaintea închiderii valvelor aortice, crescând astfel presiunea sistolică în locul celei diastolice şi scăzând implicit contribuţia undei refl ectate la fl uxul sanguin coronarian. Acest fenomen poate fi cuantifi cat prin intermediul indicelui de augmentaţie (Alx)- defi nit ca diferenţa dintre cel de-al doilea şi primul peak sistolic (P2-P1), exprimat ca procent din presiunea pulsată (Figura 3).

Figura 3. Nivelul peak-ului sistolic P1 defi neşte presiunea de augmentaţie, iar procentul presiunii de augmentaţie din presiunea pulsată defi neşte indexul de augmentaţie

În clinică se practică determinarea vitezei undei pulsatile cu ajutorul a diverse aparate. Dintre acestea amintim sistemul Complior, care foloseşte mecano trans-duceri aplicaţi direct la nivelul tegumentului16.Timpul de tranziţie se deter mină ca media unui algoritm de corelaţie între mai multe unde determinate simul tan (Figura 4).


Figura 4. Sistemul Complior

Operatorul poate vizualiza undele de puls înregistrate şi le poate astfel valida (Figura 5).

Acest sistem a fost utilizat într-o serie de studii epidemiologice care au de-monstrat valoarea predictivă a PWV pentru evenimente cardiovasculare17-23.

Indexul de augmentaţie şi presiunea pulsată sunt predictori independenţi ai mortalităţii de orice cauză în boala renală end stage24,25, pentru evenimente car-dio vasculare la pacienţii supuşi PCI26, precum şi la pacienţi hipertensivi, aşa cum rezultă din studiul CAFÉ27, un substudiu al trialului ASCOT28.

Ghidul European în vigoare pentru diagnosticul şi tratamentul hipertensiunii arteriale defi neşte rigiditatea arterială ca unul din factorii ce determină afectare subclinică a organelor ţintă, în condiţiile unei velocităţi a undei pulsatile carotido-femurale >12 m/s29.


Figura 5. Vizualizarea undelor de puls cu ajutorul sistemului Complior

Pot fi evaluate în principal 3 locaţii arteriale, respectiv, trunchiul aortic (caro-ti dă – femurală), membrul superior (carotidă- brahială) şi cel inferior (femu rală-pe dioasă).


Implicaţiile utilizării velocităţii undei pulsatile în individualizarea măsurilor de profi laxie a bolii cardiovasculare aterotromboticeÎn ultimul deceniu am asistat la reconsiderarea implicaţiilor clinice ale concep-

tului de rigiditate arterială în domeniul bolii cardiovasculare aterotrombo tice.Creşterea gradului de rigiditate arterială:• are valoare predictivă pentru eveniment cardiovascular fatal sau non fa-

tal• poate fi cauzată de însăşi existenţa bolii coronariene • se relaţionează cu factorii de risc tradiţionali: vârstă, sex, tensiune arte-

rială, diabet zaharat tip 2 şi sedentarism.În acest context, pornind de la înalta corelaţie între estimarea noninvazivă

a rigi dităţii arteriale prin PWV şi aprecierea disfuncţiei endoteliale prin FMD (fl ow mediated vasodilatation - vasodilataţie mediată de fl ux) se poate utiliza meto da Complior pentru evaluarea coronarienilor stentaţi şi pentru optimizarea/indi vi dualizarea programelor de recuperare prescrise acestor pacienţi.

PWV de repausDeterminarea PWV în condiţii clinice bazale, de repaus, poate fi un indicator

util în aprecierea prognosticului vascular. Hiroshi et al.30 notează că la valori ale PWV >10 m/sec prevalenţa bolii cardiovasculare aterotrombotice este înaltă: boala coronariană are o prevalenţă de 48% la valori medii ale PWV = 11,31 m/sec (p <0,05), în vreme ce boala ocluzivă cerebro-vasculară are o prevalenţă de 33% la valori medii ale PWV = 12,37 m/sec (p = 0,001).

O tendinţă similară este comunicată şi de alţi cercetători, relaţionarea fi ind făcută cu prezenţa factorilor majori de risc cardiovascular31, cu modifi cările struc-turale la nivelul mediei arteriale, respectiv relaţia colagen-elastină32 şi disfuncţia endotelială apărută în contextul aterosclerozei şi al diabetului zaharat33.

Aceste interferenţe fi ziopatologice concură la precipitarea şi agravarea ratei de rigidizare arterială în boala coronariană. Principalele determinante ale acestui proces au fost identifi cate şi cuantifi carea lor ar putea optimiza selecţia corona-rienilor studiaţi pentru individualizarea măsurilor de profi laxie secundară. Aceste determinante sunt reprezentate de:

- gradul hipertrofi ei mediei arteriale- gradul de distensibilitate arterială- velocitatea undei pulsatile între două repere (PWV)- undele arteriale refl ectate (AIx = indice de augmentare sistolică).Weber et al. propun utilizarea PWV ca marker de identifi care a coronarienilor

predispuşi spre noi evenimente cardiovasculare post PCI34. Pornind de la ipoteza


potrivit căreia prognosticul vascular post PCI este determinat de factori locali, factori sistemici şi medicaţie, modelul utilizat ia în discuţie rigidizarea arterelor elastice, degenerarea şi hiperplazia peretelui arterial, ca şi mecanisme potenţiale. Consecinţa se regăseşte în amplifi carea indexului de augmentare sistolică, ce se constituie într-un predictor independent pentru eveniment cardiovascular se-ver, incluzând deces, infarct miocardic şi restenoză post PCI (RR = 1,80; p = 0,006).

Astfel, o valoare a PWV de repaus >10 m/sec la momentul stentării permite selec ţia coronarienilor cu risc pentru eveniment cardiovascular fatal/nonfatal în următoarele 12 luni şi individualizarea programelor de recuperare. Rezultatele se regăsesc în ameliorarea disfuncţiei endoteliale şi în reducerea ratei evenimentelor cardiovasculare.

PWV la efort şi implicaţiile sale în managementul ameliorării complianţei arterialeDupă revascularizarea coronariană reuşită prin PTCA, prezenţa ischemiei

tardive la efort în acelaşi teritoriu ar putea fi consecinţa disfuncţiei endoteliale.Dacă disfuncţia endotelială se relaţionează cu factorii de risc cardiovasculari

şi cu răspunsul ischemic la efort se poate presupune că:- creşterea valorii PWV la efort poate deveni un util criteriu de stratifi care

a riscului ischemic, nelegat de o stenoză coronariană semnifi cativă post-stentare;

- PWV post exerciţiu creşte dacă subiacent există factori ce alterează capaci-tatea de distensibilitate arterială;

Întrucât „cheia“ pragului ischemic devine PWV la efort crescut, relaţionarea acestui parametru cu profi lul metabolic şi hemodinamic al coronarianului stentat asigură baza unui nou concept în recuperare, acela al managementului ameliorării complianţei arteriale.

Elasticitatea arterială este infl uenţată de modifi cările structurale cantitative / calitative la nivelul matricei şi de reglarea endotelială a tonusului musculaturii vasculare.

Creşterea PWV la efort este o măsură a scăderii distensibilităţii arteriale şi se corelează cu creşterea postsarcinii, creşterea consumului de oxigen miocardic şi disfuncţia de ventricul stâng.

Aşa cum am arătat în capitolele anterioare, tot mai multe studii sugerează le gă tura dintre endoteliu vascular şi rigidizarea arterială. Mai mult chiar, se esti -mează că putem modula comportamentul vascular prin antrenament fi zic şi inter-venţii farmacologice de profi laxie secundară în funcţie de comportamentul PWV la testul de efort. Siche et al. afi rmă că PWV creşte la efort, în medie cu 1 m/s/


treaptă de efort şi demonstrează că valoarea optimă postexerciţiu este sub 10 m/s35.

Comportamentul PWV la efortScăderea PWV post testare la efort - distensibilitate vasculară conservată

Acest comportament caracterizează coronarienii stentaţi care prezintă un risc cardiometabolic scăzut, cum sunt cei cu 1-2 factori de risc care ating ţinta lipidi-că primară (LDL) precum şi cea şi secundară (non HDL) şi care nu prezintă dis funcţie diastolică de ventricul stâng sau cei cu ≥3 factori de risc care, deşi ating valoarea recomandată conform ATPIII pentru LDL, sunt încă la condiţie aterogenă prin non HDL.

Înseamnă că insistând prin intervenţiile terapeutice asupra acestor determinan-ţi ai PWV putem ameliora condiţia vasculară a unora din coronarienii stentaţi. Kerry J. Stewart găseşte o corelaţie semnifi cativă între vasodilataţia mediată de fl ux (FMD) la nivelul arterei brahiale şi diferenţa între TAS la efort şi în repaus36. El precizează că răspunsul tensional exagerat la efort ar putea fi expresia alterării vasodilataţiei endoteliu-dependentă.

Creşterea PWV post exerciţiu - semnifi caţie prognostică rezervată

Safar et al. au analizat intervenţia factorilor de risc: HTA, IMC, dislipidemie, hiper trigliceridemie şi hipoglicemie asupra comportamentului vascular37. Ei demons trează că PWV a fost semnifi cativ mai mare la cei care au ≥3FR compa-rativ cu cei cu 0-2 factori de risc. Mai mult, creşterea PWV la coronarienii cu sindrom metabolic reprezintă, se pare, un proces de îmbătrânire vasculară acest fenomen relaţionându-se mai bine cu prezenţa factorilor de risc decât cu tensiu-nea arterială medie. De asemenea, progresia presiunii pulsate (PP) a fost mai puţin senzitivă decât progresia PWV.

Asociat, se înregistrează o relaţionare pozitivă şi semnifi cativă cu principalii factori incriminaţi în creşterea rigidităţii arteriale: diabet zaharat tip II, disli pi-demie (caracterizată prin HDL scăzut şi non HDL crescut) şi disfuncţie diastolică de ventricul stâng. Relaţionarea creşterii PWV post test cu diabetul zaharat şi cu disfuncţia diastolică de ventricul stâng are o corelaţie prognostică rezervată, traducând de fapt, riscul de a dezvolta hipertrofi e ventriculară stângă la efort. Se apreciază că principalii predictori independenţi ai riscului cardiovascular sunt: TAS, PP şi PWV.

În condiţiile în care hipertensiunea arterială, obezitatea, diabetul zaharat tip 2 şi sindromul metabolic sunt factorii responsabili de creşterea rigidităţii arte-riale, ei devin direct responsabili de disfuncţia endotelială şi de reducerea bio-disponibilităţii NO.

La întrebarea: „Este relevant sau nu să apreciem gradul disfuncţiei endoteliale la coronarienii revascularizaţi prin stentare?“, răspunsul este categoric afi rmativ şi este susţinut de evidenţe:


- ischemia post testare la efort după PCI de succes, la coronarienii asimpto-matici în repaus, se datorează disfuncţiei endoteliale la nivelul coronarelor distale38;

- disfuncţia endotelială se relaţionează cu factorii de risc cardiovascular şi cu riscul pentru eveniment coronarian;

- semnifi caţia prognostică a disfuncţiei endoteliale trebuie cunoscută şi analizată în momentul conceperii programului individualizat de recuperare poststentare39.

Cum rigiditatea arterială rămâne un predictor independent de disfuncţie a micro circulaţiei coronariene la subiecţii asimptomatici cu boala coronariană certi fi cată angiografi c, determinarea PWV în repaus şi post testare de efort poate deveni o tehnică noninvazivă de analiză a funcţiei endoteliale.

Ea a fost folosită în substudiile din ASCOT, SEARCH şi FIELD şi a subliniat importanţa intervenţiilor farmacologice profi lactice în reducerea funcţiei endo-teliale, cu impact clar asupra indicatorilor de morbiditate şi mortalitate cardio-vas culară39.

In esenţă:1. Comportamentul PWV post testare la efort se relaţionează cu:

• diabetul zaharat;• dislipidemia (nonHDL şi HDL);• disfuncţia diastolică a ventriculului stâng.

2. Scăderea PWV post testare la efort semnifi că o creştere a distensibilităţii arteriale. Acest comportament îl considerăm ca un posibil factor prognostic favorabil, la includerea în programul de recuperare.

3. Creşterea PWV post testare la efort are o semnifi caţie prognostică rezer-vată, la includerea într-un program de recuperare.

4. Prevalenţa acestui răspuns post testare este înaltă la coronarienii cu ≥3FR şi la cei cu sindrom metabolic.

5. Determinarea PWV post testare la efort ne permite:• stratifi carea riscului prognostic la iniţierea planului de recuperare (10

m/s ≤PWV >10 m/s)• individualizarea măsurilor de profi laxie secundară.

Algoritm propus pentru ameliorarea complianţei arteriale la coronarienii revascularizaţi prin PTCADouă mari studii europene: Rotterdam Study şi MONICA (Monitoring Trends

and Determinants in Cardiovascular Disease) susţin că PWV (pulse wave velo-city), ca marker al rigidităţii arteriale, poate oferi informaţii prognostice în con-tex tul prezenţei factorilor tradiţionali de risc cardiovascular40.


Înseamnă că raportarea riscului pentru eveniment vascular morbid la facto rii standard de risc, identifi caţi de epidemiologi în studii statistice, nu mai cores-punde realităţii. Noul concept privind procesul biologic al aterotrombozei este deja mult mai cuprinzător.

În acest context ne-am orientat spre studiul PWV de repaus şi posttestare la efort şi spre implicaţiile sale clinice la coronarienii revascularizaţi prin PTCA şi pozi ţionare de proteză endoluminală, cu fracţie de ejecţie conservată.

În vederea reducerii gradului de rigidizare arterială, este important să se deter-mine PWV post testare la efort: cei cu valori ≤10 m/sec au o elasticitate vasculară „conservată“. Ei trebuie selecţionaţi pentru programe de antrenament fi zic aerob moderat (mers). De asemenea, trebuie urmărit comportamentul TAS la efort: creşterea PWV post efort, fără o creştere a TAS la efort este un factor prog nostic prost şi atrage atenţia asupra riscului potenţial de hipertrofi e ventri culară stângă, dacă aceşti pacienţi continuă programul intensiv de antrenament fi zic.

Admiţând că antrenamentul fi zic de rezistenţă creşte gradul de distensibilitate arterială şi scade răspunsul tensional la efort, înseamnă că durata şi tipul exerci-ţiului fi zic au o importanţă deosebită în obţinerea rezultatului benefi c, adică scă-derea presiunii arteriale centrale şi creşterea distensibilităţii aortice.

Comportamentul PWV la efort este explicat prin factori hemodinamici (ten-siunea arterială medie: TAM şi tensiunea arterială diastolică: TAD41) şi prin vaso-dilataţia la nivel de vasa vasorum42. Prin eliberarea de metaboliţi vasodilatori în timpul şi post exerciţiu (lactat, adenozină, fosfat, H+) endoteliul vascular elibe-rează NO-endotelial, cu rol în reglarea fl uxului sanguin în timpul efortului.

Practic, efectele NO sunt mediate de relaxarea izometrică a vaselor, deci disten-si bilitatea arterială va fi modifi cată independent de diametrul arterial. Astfel, aceas tă vasodilataţie va conduce, pe termen scurt, la creşterea distensibilităţii arte riale.

Consecinţe practice:• coronarienii cu PWV post testare la efort ≤10 m/sec vor fi selectaţi pentru

antrenament fi zic. Ei îşi reduc rigidizarea arterială prin vasodilataţie endo-teliu-dependentă (e - NO);

• coronarienii cu PWV post testare la efort >10 m/sec vor benefi cia iniţial de corecţia agresivă a factorilor de risc modifi cabili şi ulterior, în funcţie de răspunsul la o nouă evaluare a PWV efort ar putea benefi cia şi de antre-nament fi zic;

• trebuie să infl uenţăm componenta de insulinorezistenţă şi să creştem nivelul HDL colesterolului pentru coronarienii cu sindrom metabolic defi nit;

• această subpopulaţie prezintă o îmbătrânire accelerată a patului vascular arte rial, ce poate fi precoce identifi cată prin determinarea PWV de re-paus;


• trebuie să controlăm nivelul LDL şi non HDL colesterolului post sten-tare.

Figura 6. Individualizarea măsurilor de profi laxie a bolii cardiovasculare aterotrombotice în funcţie de comportamentul PWV în momentul stentării (6A), respectiv la o luna poststentare (6B).


Concluzionând, algoritmul propus, bazat pe evaluarea PWV oferă informaţii utile privind posibilitatea individualizării strategiilor profi lactice de ameliorare a complianţei arteriale, în rândul coronarienilor revascularizaţi efi cient prin pro-tezare coronariană endoluminală.

Bibliografi e1. Suwaidi JA, Hamasaki S, Higano ST, et al. Long-Term Follow-Up of Patients With Mild

Coronary Artery Disease and Endothelial Dysfunction.Circulation. 2000;101:948-954.2. Targonski PV, Bonetti PO, Pumper GM, et al. Coronary Endothelial Dysfunction Is

Associated With an I ncreased Risk of Cerebrovascular Events. Circulation. 2003;107: 2805-2809;

3. Schindler TH, Hornig B, Buser PT, et al. Prognostic Value of Abnormal Vasoreactivity of Epicardial Coronary Arteries to Sympa thetic Stimulation in Patients With Normal Coronary Angiograms. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23:495-501;

4. Von Mering GO, Arant CB, Wessel TR, et al. Abnor mal Coronary Vasomotion as a Prognostic Indicator of Cardiovascular Events in Women: Results From the National Heart, Lung, and Blood Institute–Sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE). Circulation. 2004;109:722-725

5. Stephens NG, Parsons A, Schofi eld PM, et al. Common carotid intima-media thickness and risk of stroke and myocardial infarction: the Rotterdam Study. Circulation. 1997; 96: 1432–1437.

6. Hollander M, Bots ML, Del Sol AI, et al. Carotid plaques increase the risk of stroke and subtypes of cerebral infarction in asymptomatic elderly: the Rotterdam Study. Circulation. 2002; 105: 2872–2877.

7. ARIC Investigators. Association of coronary heart disease incidence with carotid arterial wall thickness and major risk factors: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study, 1987–1993. Am J Epidemiol. 1997; 146: 483.

8. Groot E, Hovingh GK, Wiegman A, et al. Measurement of Arterial Wall Thickness as a Surrogate Marker for Atherosclerosis. Circulation. 2004;109 [Suppl I]:III-33-III-38.

9. Groot E, Jukema JW, Montauban van Swijndregt AD, et al. B-mode ultrasound assess-ment of pravastatin treatment effect on carotid and femoral artery walls and its corre-lations with coronary angiographic fi ndings: a report of the Regression Growth Evalua-tion Statin Study (REGRESS). J Am Coll Cardiol. 1998; 31: 1561–1567.

10. Laurent S, Cockcroft J,Van Borte L, et al. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical appli ca tions. Eur. Heart J., November 1, 2006; 27(21): 2588 - 2605.

11. Cohn JN. Arteries, myocardium, blood pressure and cardiovascular risk : towards a revised defi nition of hypertension. J Hypertension 1998, 16: 2117-2124.

12. Glasser SP, Arnett DK, Mc Veigh GE, et al. Vascular compliance and cardiovascular disease: a risk factor or a marker ? Am J Hyper tension 1997, 10 :1175-1189.

13. O’Rourke MF, Staessen JA, Vlachopoulos C, et al. Clinical applications of arterial stiffness: defi nitions and reference values. Am J Hypertens 2002 ,15:426–444.

14. Benetos A, Laurent S, Hoeks AP, et al. Arterial alterations with ageing and high blood pre ssure. A noninvasive study of carotid and femoral arteries. Arterioscler Thromb 1993,13:90–97.

15. Boutouyrie P, Laurent S, Benetos A, et al. Opposite effects of ageing on distal and proxi-mal large arteries in hypertensives. J Hypertens 1992, 10:Suppl. 6, S87.


16. Asmar R, Benetos A, Topouchian J, et al. Assessment of arterial distensibility by auto-matic pulse wave velocity measurement. Validation and clinical application studies. Hyper tension 1995, 26:485–490.

17. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R, et al. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients. Hypertension 2001, 37:1236–1241.

18. Meaume S, Benetos A, Henry OF, et al. Aortic pulse wave velocity predicts cardio-vascular mortality in subjects >70 years of age. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001, 21:2046–2050.

19. Mattace-Raso FU, Van der Cammen RJ, Hofman A, et al. Arterial stiffness and risk of coronary heart disease and stroke: the Rotterdam Study. Circu lation 2006, 113:657–663.

20. Willum-Hansen T, Staessen JA, Torp-Pedersen C, et al. Prognostic value of aortic pulse wave velocity as index of arterial stiffness in the general population. Circulation 2006, 113:664–670.

21. Shokawa T, Imazu M, Yamamoto H, et al. Pulse wave velocity predicts cardiovascular mortality: fi ndings from the Hawaii-Los Angeles-Hiroshima study. Circ J 2005, 69:259–264.

22. Sutton-Tyrrell K, Najjar SS, Boudreau RM, et al. Health ABC Study. (2005) Elevated aortic pulse wave velocity, a marker of arterial stiffness, predicts cardiovascular events in well-functioning older adults. Circulation 2005, 111:3384–3390.

23. Willum-Hansen T, Staessen JA, Torp-Pedersen C, et al. Prognostic value of aortic pulse wave velocity as index of arterial stiffness in the general population. Circulation 2006, 113:664–670.

24. London GM, Blacher J, Pannier B, et al. Arterial wave refl ections and survival in end-stage renal failure. Hypertension 2001, 38:434–438.

25. Safar ME, Blacher J, Pannier B, et al. Central pulse pressure and mortality in end-stage renal disease. Hypertension 2002, 39:735–738.

26. Weber T, Auer J, O’Rourke MF, et al. Increased arterial wave refl ections predict severe cardiovascular events in patients undergoing percutaneous coronary interventions. Eur Heart J 2005, 26:2657–2663.

27. Williams B, Lacy PS, Thom SM, et al. CAFE Investigators; Anglo-Scandinavian Car-diac Outcomes Trial Investigators; CAFE Steering Committee Writing Committee. Diffe ren tial impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and cli ni cal outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) stu dy. Cir cu lation 2006, 113:1213–1225.

28. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al. ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihy perten sive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bend ro fl ume thia zide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pre ssu re Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lan cet 2005, 366:895–906.

29. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. Gui de lines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Mana gement of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J 2007 28: 1462-1536.

30. Hiroshi N. Clinical usefulness of measuring pulse wave velocity in predicting cerebro-vascular disease. J. Nippon. Med. Sch. 2001; 68: 6–11.


31. Ohmori K. Risk factors of atherosclerosis and aortic pulse wave velocity. Angiology 2000; 51: 53 – 60.

32. The Rotterdam Study. Association between arterial stiffness and atherosclerosis stroke 2001; 32: 454 – 460.

33. Verma S. Fundamentals of endothelial function for the clinical cardiologist. Circulation 2002; 105: 546 – 549.

34. Weber Th. Increased arterial wave refl ection predict severe cardiovascular events in patients undergoing percutaneous coronary intervention – Europ. Heart. J. 2005; 26: 2657 – 2663.

35. ATP III - NCEP: The Expert Panel – Final Report. Circulation 2002; 106: 3143 – 3421.

36. Stewart KJ. Exaggerated exercise blood pressure is related to impaired endothelial vaso-dilator function. Am. J. Hypertens. 2004; 17(4): 314 – 320.

37. Safar ME. Metabolic syndrome and age-related progression of aortic stiffness J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47(1): 72 – 75.

38. Mounink SH. Exercise-induced ischemia after successful percutaneous coronary inter-ven tions is related to distal coronary endothelial dysfunction J. Investig. Med. 2003; 51 (4): 221 – 226.

39. Wilkinson J. Pulse-wave analysis: clinical evaluation of a noninvasive widely appli-cable method for assessing endothelial function. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2002; 22: 147 – 152.

40. Cohn JN. – Arterial stiffness, vascular disease and risk of cardiovascular events. Circu-lation 2006; 113: 601 – 603.

41. Reid KF. Haemodynamic determinants of elevated pulse wave velocity during acute ischemic handgrip exercise. Ir. J. Med. Sci. 2006; 173(3): 13 – 19.

42. Liang YL. Effects of heart rate on arterial compliance in men. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 1999; 26: 342 – 346.


PREVENŢIA ŞI TRATAMENTUL SINDROMULUI METABOLIC – BENEFICIILE ACTIVITĂŢII FIZICE

C. Avram*, D. Gaiţă**, F. Mitu*** * Universitatea de Vest Timişoara ** Institutul de Boli Cardiovasculare Timişoara, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş“ Timişoara *** Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa“ Iaşi

Încadrarea diagnostică şi criteriile de defi nire ale sindromului metabolic (SM)Prevalenţa SM şi riscul asociatStrategii de prevenţie şi tratament în SMPrincipiile prescrierii activităţii fi zice în SMDesignul programului de antrenament fi zic în SMFrecvenţa exerciţiilor fi ziceDurata exerciţiilor fi ziceTipul de antrenament fi zic indicat în SMMetode de promovare a AF la pacienţii cu SM

Încadrarea diagnostică şi criteriile de defi nire ale sindromului metabolicSindromul metabolic (SM) este condiţia clinică prediabetică ce reuneşte o

serie de alterări metabolice independente ce comportă un risc cardiovascular cres cut prin iniţierea şi perpetuarea procesului aterosclerotic infl amator-degene-rati v vascular.

Criteriile de defi nire au cunoscut o serie de modifi cări începând cu primele studiile epidemiologice publicate la sfârşitul anilor 1980 care au evidenţiat legă-tura strînsă între alterările metabolice precum diabetul zaharat, dislipidemii, obe-zitate şi bolile cardiovasculare.

Cele mai recente criterii de defi nire a SM sunt enunţate în 2005 de către Fede-raţia Internaţională de Diabet (IDF) cu scopul de a stabili un consens mondial cu privire la defi nirea SM1. Acest consens stabileşte următoarele caracteristici generale ale pacienţilor cu SM:

• Dispoziţia anormală a ţesutului adipos în organism. Obezitatea abdomi-nală (de tip central sau „androidă“) este o condiţie obligatorie pentru diag -nosticarea SM. Prezenţa şi gradul acesteia este evidenţiată clinic prin mă-su rarea circumferinţei abdominale.

• Rezistenţa la insulină – este prezentă la majoritatea pacienţilor cu sindrom metabolic, se corelează strâns cu ceilalţi factori de risc cardiometabolic. Cu toate acestea corelaţia între rezistenţa la insulină şi hipertensiunea


arte rială nu a fost pe deplin dovedită. Mai mult, decât atât, mecanismul ce stă la baza legăturii între rezistenţa la insulină şi apariţia bolilor cardio-vasculare necesită investigaţii suplimentare.

• Dislipidemia de tip aterogen - constă în: valori crescute ale trigliceridelor serice şi valori scăzute ale HDL colesterolului. O analiză mai detaliată a disli pidemiei arăta modifi cări suplimentare ale lipoproteinelor serice ce includ: creşteri ale apolipoproteinei B, prezenţa particulelor de LDL mici şi dense şi particule mici de HDL. Toate aceste modifi cări sunt indepen-dent aterogene.

• Tensiunea arterială crescută – se asociază de cele mai multe ori cu obe-zitatea şi intoleranţa la glucoză şi apare de obicei la persoane cu o creştere a rezistenţei la insulină.

• Statusul proinfl amator – recunoscut clinic printr-o creştere a nivelului proteinei C reactive – se asociază frecvent la pacienţii cu sindrom meta-bolic. Acest fapt se datorează probabil excesului de ţesut adipos care eli-be rează ciotokine infl amatorii (TNF-alfa, IL-6) ce conduc la creşterea nive lului de proteină C reactivă.

Criteriile fi nale, enunţate de IDF pentru defi nirea sindromului metabolic sunt pre zentate în Tabelul 1.

Tabelul 1. Criterii IDF de defi nire a SM (2005)1

Obezitate de tip central - circumferinţa taliei (criteriu obligatoriu) >94 cm la bărbaţi, > 80 cm la femei; plus încă două din următoarele 4 criterii:

trigliceride serice > 1,7 mmol/l (> 150 mg/dl);HDL-colesterol < 1,03 mmol/l (< 40 mg/dl) la bărbaţi sau < 1,29 mmol/l (< 50 mg/dl) la femei;tensiune arterială > 130/85 mmHg; (sau prezenţa tratamentului antihipertensiv)glicemia à jeun > 5,6 mmol/l (> 100 mg/dl); (sau diabet zaharat anterior diagnosticat).

Prevalenţa SM şi riscul asociatÎn ceea ce priveşte prevalenţa SM în populaţia generală, în ianuarie 2002,

este publicat în JAMA primul studiu de prevalenţă a SM în populaţia adultă din SUA. Rezultatele au fost peste cele aşteptate, aproximatix 22% (47 milioane) din populaţia adultă americană fi ind diagnosticată cu SM iar această prevalenţă înaltă a impus fi nanţarea de noi studii care să evalueze costurile medicale directe7.

NHANES III arată că prevalenţa SM în populaţia Statelor Unite ale Americii este în jur de 40%. Totuşi, prevalenţa este într-o creştere abruptă dacă se ia în con si derare explozia obezităţii în populaţia Statelor Unite ale Americii din ulti-mii zece ani, estimându-se că, în anul 2010, între 50 şi 75 de milioane de oameni vor avea SM3,4.


Epidemiologii americani au incriminat ca factor primordial obezitatea în continuă creştere, generată de nutriţia inadecvată şi lipsa activităţii fi zice cons-tante şi regulate, politicile de sănătate fi ind focalizate din acest motiv pe îmbu nă-tăţirea acestor parametrii.

SM constituie un factor major de risc atât cardiovascular cât şi pentru DZ, rezultat oarecum intuit dacă ţinem cont de faptul că fi ecare componentă a sa poate fi considerată un factor de risc pentru boală cardiovasculară şi DZ. Pre-zenţa SM creşte riscul de deces cu aproape 40%, iar dacă se mai adaugă şi prezen-ţa diabetului zaharat, riscul de deces creşte de două ori. De altfel, în studiul UKPDS, s-a observat că 57% dintre decesele cardiovasculare apar la pacienţii dia betici, iar riscul de infarct miocardic letal este de patru ori mai mare la femei şi de două ori mai mare la bărbaţi în această populaţie. În studiile NCEP III şi WHO, după o urmărire de aproape 11 ani, mortalitatea coronariană a crescut din cauza SM de aproape patru ori, mortalitatea cardiovasculară, de până la trei ori, iar mortalitatea generală, de 1,5 ori5,6.

Un studiu recent al lui Zhang şi colaboratorii arată că obezitatea abdominală (com ponenta obligatorie a SM) se corelează strâns cu mortalitatea de cauză cardio vasculară, cea de cauză neoplazică precum şi cu mortalitatea de orice cauză, independent de valoarea indicelui de masă corporală. Acelaşi studiu arată că circum ferinţa abdominală crescută se asociază cu creşterea mortalităţii de cauză cardio vasculară chiar şi la persoanele cu greutate în limite normale7.

Strategii de prevenţie şi tratament în SMFiecare dintre componentele SM necesită o abordare specifi că, iar ameliorarea

unei componente are efect în lanţ, determinând ameliorarea celorlalte elemente. Măsurile de tratament şi recuperare atât cele farmacologice (medicaţia hipolipe-miantă, antihipertensivă, hipoglicemiantă, a excesului ponderal), dar mai ales cele nefarmacologice (schimbarea stilului de viaţă, dieta, AF etc.) sunt principalele mijloace de intervenţie în SM.

În absenţa unui tratament unic specifi c pentru SM, atitudinea terapeutică este de a trata fi ecare componentă a acestuia în parte. Tratamentul se adreseaza enti tăţilor agregate în sindromul metabolic, în ansamblul lor şi în mod specifi c. Combaterea sedentarismului, optimizarea stilului de viaţă, abandonarea fuma-tului şi a excesului de alcool, tratamentul dislipidemiei aterogene, atingerea şi men ţinerea greutăţii ideale, controlul metabolic al sindromului hiperglicemic, normalizarea tensiunii arteriale, pot stabiliza plăcile de aterom şi induce reversi-bilitatea sindromului protrombotic, dacă sunt aplicate riguros si pe termen înde-lungat.


Grundy şi colaboratorii propun în 2007 un algoritm practic de management al SM care ţine cont de riscul de boală cardiovasculară la 10 ani8 (Tabelul 2).

Tabelul 2. Algoritm de management al pacienţilor cu SM8

Riscul la 10 ani de BCV

Risc scăzut până la moderat (<10%)

Risc moderat(10–20%)

Risc înalt(>20%)

SMScăderea riscului cardiometabolic pe termen lung

Scăderea riscului cardiometabolic pe termen scurt şi lung

Scăderea riscului cardiometabolic pe termen scurt

Obezitate10% ↓ în greutate (preferabil prin schimbarea stilului de viaţă) → IMC < 25%

10% ↓ în greutate (considerarea farmacoterapiei) → IMC < 25%

10% ↓ în greutate (considerarea farmacoterapiei) → IMC < 25%

Dietă aterogenă Conversia către dieta antiaterogenă

Inactivitate fi zică Exerciţiu fi zic: 30 → 60 min/zi

Dislipidemie aterogenă: (LDL-C, non-HDL-C)

LDL-C (non-HDL-C) < 130 (160) mg/dl → <100 (130) mg/dl (schimbarea stilului de viaţă)

LDL–C (non-HDL-C) < 130 (160) mg/dl (cu farmacoterapie) → <100 (130) mg/dl

LDL-C(non-HD-C) < 100 (130) mg/dl → <70 (100) mg/dl (la pacienţii cardiovasculari)

Dislipidemie aterogenă: HDL-C

Creşterea HDL-C (schimbarea stilului de viaţă)Creşterea HDL-C (considerarea farmacoterapiei)

Hipertensiune arterială

TA < 140/90 mm Hg (la nevoie cu farmacoterapie) → 130/80 (prin schimbarea stilului de viaţă)

TA < 140/90 mm Hg (la nevoie cu farmacoterapie) → 130/80 (cu farmacoterapie la diabetici si cei cu IRC)

Glicemie à jeun crescută (prediabet)

Glicemie à jeun < 100 mg/dl (prin schimbarea stilului de viaţă)

Glicemie à jeun < 100 mg/dl (considerarea farmacoterapiei)

Glicemie à jeun crescută (diabet)

HbA1c 6–7%

Statusul protrombotic

Fără medicaţieConsiderarea administrării antiagregantelor plachetare

Terapie antiplachetară

Statusul proinfl amator

Renunţarea defi nitivă la fumat

BCV: boală cardiovasculară, IMC: indice de masă corporală, TA: tensiune arterială, IRC: insufi cienţă renală cronică.

De asemenea, un important studiu de prevenţie a diabetului zaharat (The Finnish Diabetes Prevention Study) a arătat că intervenţia asupra stilului de viaţă (dietă şi activitate fi zică) pe o perioadă de 3 ani, conduce la o scădere a preva-


len ţei SM cu 38% şi a obezităţii abdominale cu 52%. Aceste rezultate au fost obţinute în urma scăderii moderate în greutate (5%), activitate fi zică (AF) mode-rată (30 minute zilnic), reducerea aportului total de grăsimi (sub 30% din aportul caloric), a grăsimilor saturate (sub 10%) şi creşterea aportului de fi bre (peste 15 g/1000 kcal) în alimentaţie9.

Nu în ultimul rând prevenţia şi tratamentul SM este o muncă de echipă care necesită o colaborare interdisciplinară între cardiolog sau internist, diabetolog-nutriţionist, endocrinolog, dietetician, psiholog şi kinetoterapeut.

Principiile prescrierii activităţii fi zice în SMExerciţiul fi zic are poten ţialul de a deveni un instrument tera peutic pentru o

serie de pacienţi cu SM. Echipa de specialişti va bene fi cia în mod cert de expe-rienţa kinetoterapeuţilor în fi ziologia exerciţiului, care să conducă antrenamentul fi zic.

Benefi ciile activităţii fi zice în SM derivă din:• îmbunătăţirea controlului glicemic: o serie de trialuri clinice de lungă

dura tă au arătat că exerciţiul fi zic regulat la intensităţi de 60-85% din VO2max, de 3-5 ori pe săptămână, cu durata de 30-60 minute/şedinţă, au efecte benefi ce asupra metabolismului glucidic şi al sensibilităţii la insu-lină. Au fost raportate de asemenea, ameliorări ale HbAlC de 10-20%. Nu me roase studii au arătat că programele de AF sunt fezabile, cu rate ale ade renţei acceptabile, multe combinând o perioadă iniţială de instructaj şi AF supra ve gheată, urmată de AF la domiciliu, cu reevaluări ulterioare.

• ameliorarea sindromului de insulinorezistenţă.• ameliorarea dislipidemiei, în special reducerea VLDL-TG. Majoritatea

studiilor nu au demonstrat efecte asupra HDL-C, probabil datorită inten-sităţii relativ modeste a efor tului.

• Reducerea valorilor TA în special în rândul pacienţilor cu hiperinsu line-mie.

• Ameliorarea obezităţii, în special a celei de tip visceral10.Obezitatea şi supraponderea sunt FRCV cu mare impact asupra sănă tăţii car-

dio vasculare. Datorită naturii multifactoriale a obezităţii, majoritatea exper ţilor consideră obezitatea ca o boală cronică ce necesită un tratament pe termen lung, multidisciplinar.

Mana gementul pacientului obez cu SM implică multiple strategii de tratament, majoritatea fi ind axate pe schimbarea stilului de viaţă ca metodă sistematică de a modifi ca diverse comportamente nesănătoase asociate cu obezitatea.


Reducerea grăsimii viscerale se pare că se asociază cu reducerea TA în rândul normotensivilor, şi a lipidelor plasmatice - probabil că nu inde pendent de re du-cerea greutăţii corporale11.

Obiectivul este reducerea cu aproximativ 10% a greutăţii corporale. Acest obiectiv poate fi obţinut rezonabil în aproximativ 6 luni.

Pentru pacienţi cu:- IMC = 27-35, o reducere de 300-500 kcal/zi produce o scădere pon derală

de cca 250-500 g/săptămână şi un defi cit ponderal de 10% în cca. 6 luni- IMC >35, o reducere de 500-1000 kcal/zi, produce o scădere pon derală

de cca 500g-l kg/săptă mână cu o reducere ponderală de 10% la 6 luni.

În general, acest defi cit caloric va produce scădere ponderală pe par cursul a 6 luni; după 6 luni, se instalează un platou, datorită unei cheltuieli energetice mai reduse la o greutate corporală redusă. Experienţa actuală arată că dacă nu se intervine cu triplă terapie: dietă-comportament - AF, greutatea pierdută se va recâş tiga10,11.

După cele 6 luni, efor turile se îndreaptă spre menţinere; în caz de succes, se ten tează o nouă treaptă de reducere a greutăţii corporale.

Fixarea unor obiective realiste este importantă, deoarece există mare varia-bilitate interumană. Forma şi greutatea umană, ca şi înălţimea, sunt caracteristici cu mare variabilitate, fi ind rezultatul interelaţiei genetică - stil - mediu de viaţă. Este mai indicat să se menţină o reducere ponderală moderată, dar per sistentă în timp decât să se recâştige greutate după o reducere ponderală.

La persoane >65 ani tratamentul obezităţii este recomandat să se facă indi-vidualizat, în funcţie de riscul cardiovascular, şi potenţialele efecte adverse ale reducerii ponderale, în special asupra sistemului osos.

Actualmente există date care susţin ipoteza ca AF întârzie sau previne câştigul ponderal asociat înaintării în vârstă. În datele Cooper Clinic - The Aerobics Longi-tudinal Study, fi ecare 1 minut creştere a timpu lui de efort la covorul rulant a fost asociat cu o scădere de 9% a şanselor de câştig ponderal la femei, şi de 14% la bărbaţi. Aceste date sunt considerate evidenţe care susţin ipoteza că o viaţă activă previne câştigul ponderal10.

AF produce o cheltuială energetică proporţională cu lucrul mecanic efectuat. Creşterea nivelului AF contribuie la stabilirea unei balanţe energetice negative necesare pentru reducerea ponderală.

Restricţia calorică pare să fi e cea mai efi cientă metodă pentru reducerea greutăţii corporale pe termen scurt. Supli mentarea cu un program de AF de 30-60 min, de 3 ori/săptămână, aduce un surplus de reducere ponderală de cca 2 kg. Deşi AF nu este cea mai efi cientă metodă de reducere iniţială a greutăţii corpo-rale, ea este esenţială în menţinerea greutăţii corporale obţi nute.


Controlul greutăţii cor porale implică crearea unui defi cit între aportul caloric şi co nsumul energetic. Studii populaţionale au demonstrat că reducerea aportului caloric nu este sufi cientă pentru reducerea greutăţii corporale. În ulimele de cade, consumul caloric mediu a scăzut în ţările industrializate, în timp ce prevalenţa supraponderii şi a obezităţii au crescut. Numeroase studii au de monstrat că AF este cel mai important predictor al suc cesului menţinerii unei greutăţii corporale normale.

AF singură produce ameliorarea fi tnessului cardio-respirator indiferent de redu cerea ponderală dar produce doar reduceri modeste ale greutăţii cor porale dacă nu se asociază cu dieta. AF la obezi/supraponderali ameliorează riscul car-dio vascular independent de redu cerea ponderală. AF infl uenţează modest grăsi-mea abdominală. Intervenţia combinată, dietă şi AF, ameliorează greutatea şi fi t nessul cardio-respirator supe rior fi ecărei intervenţii în parte şi conduce la o redu cere mai accentuată a grăsimii abdominale, fără să existe evidenţa că aceasta ar apărea independent de redu cerea ponderală10,11.

Designul programului de antrenament fi zic în SM În ceea ce priveşte tipul efortului fi zic, cel de intensitate scăzută şi antrenamen-

tul aerob de anduranţă sunt cele mai recomandate, deşi s-a demonstrat că volumul şi regularitatea cu care sunt efectuate antrenamentele sunt mai relevante, decât tipul acestora. Mijloacele folosite pentru a obţine o creştere a activităţii fi zice (mers, ciclism, înot), sau programele supervizate de antrenament aerob, pot con-duce la scăderea greutăţii. În practică, obezitatea este un obstacol major pentru multe tipuri de exerciţii fi zice şi orice recomandare trebuie individualizată în funcţie de aptitudinile actuale ale fi ecărui pacient, în special la cei cu obezitate de grad înalt. Majoritatea pacienţilor obezi au un comportament sedentar şi nu sunt obişnuiţi cu exerciţiul fi zic. De aceea creşterea intensităţii AF trebuie să se facă progresiv. La cea mai mare parte a pacienţilor cu obezitate de grad înalt, o intervenţie preliminară asupra stilului de viaţă (mers în mod regulat, folosirea scărilor în locul liftului, parcarea maşinii la o distanţa mai mare de locul de muncă etc.) poate fi urmată de recomandarea unui program de antrenament regulat de intensitate moderată.

Deoarece obezitatea este o stare cronică, terapeuţii trebuie să ţintească spre prescrierea pe termen nelimitat a activităţilor fi zice. Din acest motiv, tipul exerci-ţiilor recomandate trebuie să fi e compatibil cu modul de viaţă al pacientului (pro-gramul de lucru, îndatoriri familiale etc.).

Pentru a obţine o creştere a nivelului de AF pe termen lung, trebuie identifi cate activităţile preferate de pacient, acestea având şanse mai mari de a fi menţinute pe termen lung, conducând la un succes terapeutic12.


Intensitatea efortului din timpul exerciţiului fi zic a fost considerată multă vre me ca fi ind cel mai important factor în obţinerea efectului de antrenament (Tabelul 3).

Tabelul 3. Corelaţii între frecvenţa cardiacă maximă (FC max), autopercepţia efortului (scala Borg), consumul maxim de oxigen (VO2 max) şi intensitatea efortului fi zicIntensitate efort FC max (%) Scala Borg VO2 max (%)Foarte uşor < 50 < 10 < 20Uşor 50 – 63 10 – 11 20 - 39Moderat 64 – 76 12 – 13 40 - 59Greu 77 – 93 14 – 16 60 - 84Foarte greu > 94 17 – 19 > 85Maximal 100 20 100

În general, este recomandat un efort fi zic de aproximativ 70% din capacitatea maxi mă de efort a individului (re spectiv VO2max), valoare care co respunde aproxi-mativ pragului anaerob. Acesta nu trebuie depăşit în cursul antrenamentului fi zic.

În practică, intensitatea efortului este cel mai uşor de apreciat prin frecvenţa cardiacă la efort. S-a demonstrat că efortului fi zic corespunzător la 70% din VO2max realizat la testul de efort maximal îi corespunde o frecvenţă cardiacă între 70-80% din frecvenţa maxi mală realizată la testul de efort. Orientativ, această frecvenţă este de aproxi mativ 120-130/min pentru indivizii peste 40 ani şi 135-140/min pentru indivizii sub 40 de ani. Mult mai utilă este însă determinarea in dividuală a frecvenţei recomandate, pe baza testului de efort maximal efectuat an terior includerii în programul de antrenament.

Studiile au demonstrat însă că efectele benefi ce ale antrenamentului fi zic se obţin şi în cazul efor tului efectuat la frecvenţe cardiace mai mici, în jur de 60% din frecvenţa cardiacă maximă atinsă la testul de efort. În acest caz, durata nece-sară atingerii benefi ciilor scontate este mai mare. Acest efort de joasă intensitate prezintă avantajul că este bine tolerat de pacienţii decondiţionaţi fi zic (majoritatea pacienţilor obezi) care nu pot efectua un efort atât de intens încât să asigure o frecvenţă între 70-80%. În plus, această frecvenţă joasă poate fi obţinută, fără difi -cultăţi, şi în cazul antrenamentului nesupravegheat al pacientului, la do miciliu, prin exerciţii fi zice aerobice sau mers13.

Intensitatea antrenamentului poate fi estimată în practică cu ajutorul formulei lui Karvonnen: (frecvenţa cardiacă maximă – frecvenţa cardiacă de repaus) x intensitatea recomandată a efortului + frecvenţa cardiacă de repaus. Intensitatea recomandată a efortului este de obicei între 60-80%13.

În cazul în care pacientul nu poate tolera, pe toată durata antre namentului, frecvenţa cardiacă sta bilită prin calcul, se poate recurge la frecvenţe inferioare deoarece, aşa cum s-a arătat deja, şi acestea realizează, deşi într-un timp mai


lung, acelaşi efect de antrenament, cres când în timp capacitatea de efort. De asemenea, îndeosebi la pacienţii decondiţionaţi fi zic, cu muscula tură puţin dezvol-tată şi la care, intensitatea efortu lui nu poate fi menţinută pe tot par cursul antre-namentului, se poate re curge la metodologii speciale de an trenament, respec tiv la antrenamen tul cu intervale.

O altă modalitate practică de determinare a intensităţii efortului este scala Borg (Tabelul 4). Aceasta permite autoevaluarea intensităţii efortului de către pa-cient în timpul şedinţelor de antrenament fi zic.

Tabelul 4. Scala Borg de autoevaluare a intensităţii efortului fi zicEfort

minimFoarte uşor

Destul de uşor

Oarecum greu

Greu Foarte greu

Epuizant

7 ; 8 9 10 ; 11 ; 12 13 ; 14 15 ; 16 17 ; 18 19 ; 20

Un scor de 10-12 (« uşor ») corespunde unui efort de intensitate scăzută, unul de 13-14 (« oarecum greu ») este asociat cu un efort de intensitate medie, pentru ca un efort cuantifi cat 15-16 (« greu ») să aibă intensitate crescută.

De mare utilitate practică pentru cuantifi carea intensităţii antrenamentului fi zic şi duratei acestuia este pulsmetrul (Figura 1). Acesta se compune dintr-un senzor ataşat cu ajutorul unei benzi elastice la nivelul toracelui inferior şi un ceas care recepţionează semnalul transmis de către senzor.

Figura 1. Dispozitiv pentru monitorizarea frecvenţei cardiace în timpul efortului

Acest dispozitiv electronic permite monitorizarea frecvenţei cardiace în timpul efortului, şi prin aceasta a intensitatăţi efortului fi zic efectuat. Această mo ni torizare a frecvenţei cardiace de efort oferă siguranţă pacientului în timpul antrenamentului fi zic şi sporeşte efi cienţa programului efectuat prin automoni-torizare (cuantifi carea intensităţii şi duratei programului de antrenament) şi înre-gis trarea şedinţelor de antrenament, ceea ce permite analiza ulterioară, indivi-duală sau cu ajutorul unui kinetoterapeut a şedinţelor de antrenament (Figura 2).


Figura 2. Sedinţă de antrenament fi zic cu intervale, înregistrată cu ajutorul pulsmetrului

Frecvenţa exerciţiilor fi ziceS-a dovedit că pentru creşterea capacităţii de efort este necesar ca exerciţiile

fi zice să fi e efectuate cu o anumită frecvenţă pe săptă mână. Astfel, o sin gură şedinţă de antrenament fi zic pe săptămână nu este sufi cientă pentru creşterea capacităţii de efort deoarece, în perioadele de repaus, efec tul de antrenament dispare. Două şedinţe pe săptămână pot determina o uşoară creştere a capaci tăţii de efort, dar aceasta se realizează lent şi de multe ori nu se atinge nivelul dorit.

Actual se consideră că sunt necesare minim 3 an trenamente pe săptămână, despărţite, dacă este posibil, prin câte o zi liberă. În condiţiile în care frecvenţa de antrenament este co rect aleasă şi durata efortului nu este prea mare de la început, fi ind cres cută progresiv, efectuarea zilnică a antrenamentului nu produce discon-fort muscular deosebit pacientului. În zilele în care pacientul nu efectuează antrenament fi zic la frecvenţa de antrenament stabilită, se recomandă ca el să-şi continue activitatea fi zică, fi e prin exerciţii de gimnastică, fi e prin continuarea activităţilor gospodăreşti şi a mersului, care fac ca efectul de antrenament să se menţină în aceste zile, iar ulterior capacitatea de efort să crească cu fi ecare şedinţă de an trenament13.


Durata exerciţiilor fi ziceEste un element deosebit de important în obţinerea efectului de antrenament.

S-a demonstrat că efectul de an trenament se obţine începând de la perioade scurte de exerciţii fi zice, de 5-10 minute şi creşte progresiv şi direct proporţional cu durata efortului, până la 40 min. Peste această durată be nefi ciul asupra creşterii capacităţii de efort este redus. În schimb, solicitarea musculară este mare (îndeosebi la pacienţii sedentari), la fel ca şi solici tarea aparatului respirator. De ace ea se vor folosi durate ale exerciţiului fi zic propriu-zis care să nu depăşească 40 de minute. Astfel, şedinţa de antrenament fi zic are o durată de 50-60 minute şi este struc turată astfel: încălzire (10-15 minute), exerciţiul fi zic propriu-zis (25-40 minute), revenire (10-15 minute).

Încălzirea cuprinde exerciţiile fi zice premergătoare pentru antrenamentul pro priu-zis. Ele trebuie să includă pregătirea musculaturii care va fi an trenată (membre superioare, mem bre inferioare) şi pregătirea aparatu lui cardiovascular. Exerciţiile fi zice nu trebuie să determine, în general, o frecvenţă cardiacă care să de păşească cu peste 20 de bătăi/min frecvenţa de repaus.

Urmează apoi exerciţiul fi zic propriu-zis, cu durată variabilă în care pa-cientul prestează efort de anduranţă. Inten sitatea acestuia dependentă de vâr sta pacientului, de starea funcţională a aparatului cardiovascular, de as pectul acti vi-tăţii fi zice anterioare a pacientului. Este faza în care se obţine creşterea ni ve lului de efort fi zic pe care îl poate presta pacientul.

Şedinţa de antrenament se încheie printr-o perioadă de revenire, în care pa-cientul efectuează din nou exerciţii fi zice (diferite sau nu de cele din faza de încăl zire) şi în care apa ratul cardiovascular revine treptat la starea de repaus.

În cazul pacienţilor care sunt bine an trenaţi, după terminarea exerciţiului fi zic propriu-zis, se pot adăuga jocuri sportive recreative, care vor antrena în con-ti nuare pacientul, dar la o frecvenţă cardiacă inferioară.

În cazurile în care, din diverse motive, inclusiv cardiovasculare, du rata antre -namentului nu poate fi cea dorită, se poate recurge la antrena mentul cu inter-vale14.

Tipul de antrenament fi zic indicat în SMO primă clasifi care, în funcţie de modul de organizare al şedinţei de antre-

nament, împarte antrenamentul fi zic în 2 categorii: antrenamentu l continu şi antre namentul cu intervale.

Clasic, se consideră că efectul antrenamentului continuu este cel mai bun, deoarece o dată atinsă starea de steady state, aceasta trebuie men ţinută pe par-


cursul întregului antre nament. Oprirea antrenamentului, chiar pentru o perioadă scurtă, face ca, la reluarea lui, mecanismele peri ferice de adaptare la efort să nu mai fi e puse atât de rapid în funcţie, realizându-se, pe de o parte, o solici-tare suplimentară a cordului, iar pe de altă parte, consecutiv acestei so licitări, să creas că riscul apariţiei unor complicaţii cum ar fi angina pectorală, dispneea sau tulbu rările de ritm.

S-a arătat însă, că intervalele de odihnă de 1-2 min. nu fac să dispară meca-nismele periferice de adaptare la efort, care pot fi repuse rapid în funcţiune. Astfel, riscul antrenamentu lui cu intervale este neglijabil. Intercalarea unor pa-uze de efort scade semnifi cativ oboseala musculară şi creşte aderenţa pacientului la antrenament. De asemenea, face să dispară teama pacientului de eventualele compli caţii, teamă derivată din apariţia senzaţiei de epuizare, atât de frecventă în cazul efortului con tinu.

Antrenamentul cu intervale a devenit o necesitate din momentul în care s-a constatat că folosirea unui singur tip de antrenament obo seşte pacientul, prin mono tonie, face să scadă interesul şi aderenţa aces tuia la antrenament, ca şi starea de bine pe care acesta trebuie să o pro ducă pacientului.

Şedinţele de antrenament efectuate în aer liber trebuie evitate în situaţia tempe-raturilor extreme. Îmbrăcămintea purtată trebuie să fi e lejeră, să permită trans-piraţia normală şi eliminarea căldurii. Pentru evitarea solicitării suplimentare prin digestie, se recomandă ca ultima masă să fi e servită cu minim 30 de minute înaintea începerii antrenamentului şi totodată să nu se consume alcool, cafea au alte stimulente. Este necesară suplimentarea cu lichide, pentru a evita deshi-dratarea în timpul antrenamentului13,14.

Metode de promovare a AF la pacienţii cu SMCu toate că rolul esenţial al AF în tratamentul pacienţilor cu sindromul

metabolic este recunoscut, simpla prescriere de către terapeuţi a exerciţiilor nu pare să aibă vreun efect relevant asupra comportamentului pe termen lung al subiecţilor cu sindrom metabolic. De fapt, creşterea nivelului AF implică o modi fi care complexă a stilului de viaţă, care nu poate fi obţinută printr-o simplă prescriere. Pot fi implementate două strategii: programe supervizate de antre na-ment aerob, sau tehnici comportamentale pentru creşterea AF zilnice.

Abordarea prin programe supervizate poate fi implementată sub forma unor programe de grup, sau ca programe individuale pentru acasă cu rezultate bune pe termen scurt. În ambele cazuri, este o metodă costisitoare, deoarece clinicile din România de cele mai multe ori nu sunt echipate pentru activităţi de grup, iar programele individuale la domiciliu necesită multă disponibilitate din partea


tera peuţilor. S-a observat că odată terminate, efectele programelor supervizate asupra menţinerii nivelui de AF tind să dispară12.

Terapia comportamentală în sindromul metabolic include o serie de intervenţii care au ca scop modifi carea obiceiurilor de alimentaţie şi AF pe termen lung. Acest lucru se obţine prin implicarea directă a pacientului în managementul dietei şi activităţii fi zice. Deşi tratamentul comportamental diferă de la un individ la altul, caracteristicile tipice includ:

1. Educaţia şi planifi carea: pacientului i se furnizează informaţii despre bene-fi ciile exerciţiilor, iar programul de antrenament este planifi cat împreună de către pacient şi kinetoterapeut.

2. Automonitorizarea: pacientul este invitat să înregistreze tipul, intensitatea şi durata exerciţiilor, pentru a se putea monitoriza complianţa acestuia la exerciţiile planifi cate în program. Acest lucru este recomandat să se efec-tueze cu ajutorul unui pulsmetru. Dacă apar impedimente, acestea pot fi dis cutate cu kinetoterapeutul. Fişele de auto-monitorizare pot fi folosite pentru a se urmări efectele pozitive ale programului, performanţa şi pentru a se furniza acel feedback pozitiv atât de necesar pacientului pentru a-şi conti nua activitatea.

3. Feedback-ul pozitiv - este important ca acesta să fi e furnizat de către terapeut şi trebuie să cuprindă date cu privire la îmbunătăţirea perfor-manţelor personale (în sarcinile specifi ce sau în activităţile zilnice), modi-fi carea parametrilor metabolici etc. Tehnicile comportamentale pentru creş terea AF la pacienţii cu SM pot fi aplicate individual sau în grup, sau combinându-le pe amândouă.

Folosirea sesiunilor de exerciţii structurate şi supravegheate în combinaţie cu un program comportamental va duce cel mai probabil la o scădere relevantă în greutate. Cel mai important obstacol în intervenţiile de acest tip, îl reprezintă nece sitatea unor facilităţi specifi ce care sunt destul de costisitoare. Ţinând cont de impactul pe care obezitatea şi implicit SM îl are asupra sănătăţii, se poate considera că aceste programe şi costurile pe care le implică reprezintă o bună inves tiţie pe termen lung12.

Deşi rolul AF în prevenţia şi tratamentul SM este larg recunoscută, simpla pres criere a exerciţiilor este de obicei inefi cientă. Programele comportamentale indi viduale sau de grup sunt destinate să sporească nivelele de activitate pe termen lung, constituind o abordare mult mai promiţătoare.

Un program comportamental pentru mărirea volumului exerciţiilor la persoa-nele obeze, trebuie precedat de informaţii adecvate furnizate pacientului despre benefi ciile activităţii fi zice, în scopul de a mări interesul si motivarea aces tuia.

Un program iniţial de AF (care poate fi reprezentat de activităţile zilnice sau de exerciţii structurate, în funcţie de caracteristicile fi ecărui subiect) trebuie apro-


bat atât de terapeut cât şi de pacient. Implementarea acestui program poate fi evaluată prin automonitorizare regulată (ex: redactarea unui jurnal de exerciţii de către pacient). Este necesară monitorizarea unor parametrii de performanţă pentru a creşte motivaţia (frecvenţa cardiacă de efort, scorul de autopercepţie a efortului pe scala Borg).

În vizitele următoare, terapeutul poate discuta cu pacientul impedimentele aplicării programului şi să stabilească obiectivele exerciţiilor, crescând în mod progresiv intensitatea acestora. În tot acest timp, terapeutul trebuie să canalizeze atenţia pacientului spre îmbunătăţirea parametrilor metabolici şi spre aspectul plăcut al exerciţiului fi zic. AF trebuie percepută de către pacient ca un lucru plă-cut, nu ca o pedepsă, iar implementarea acestor intervenţii necesită aptitudini din partea terapeuţilor.

Bibliografi e1. The IDF consensus worldwide defi nition of the metabolic syndrome, 2005, www.idf.

org2. Ford ES et al. Prevalence of the Metabolic Syndrome Among US Adults: Findings From

the Third National health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002; 287:356-360.

3. Ninomiya JK, L’Italien G, Criqui MH, et al. Association of the Metabolic Syndrome With History of Myocardial Infarction and Stroke in the Third National Health and Nutri tion Examination Survey. Circulation. 2004; 109:42-46.

4. Kalff KG, Maya-Pelzer P, Andexer A, et al. Prevalence of the metabolic syndrome in military and civilian fl ying personnel. Aviat Space Environ Med. 1999 Dec.; 70(12):1223-6

5. Vaccaro O, Eberly LE, Neaton JD, et al. Multiple Risk Factor Intervention Trial Resear-ch Group. Impact of diabetes and previous myocardial infarction on long-term sur vival: 25-year mortality follow-up of primary screenees of the Multiple Risk Factor Inter ven-tion Trial. Arch. Intern. Med. 2004 Jul. 12; 164(13):1.438-43.

6. Nicollerat JA. Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) results on patient management. Diabetes Educ. 2000 Nov.-Dec.; 26 Suppl.:8-10

7. Zhang C. Abdominal Obesity and the Risk of All-Cause, Cardiovascular, and Cancer Mortality: Sixteen Years of Follow-Up in US Women. Circulation. 2008 Apr 1;117 (13):1624-6

8. G Grundy SM. Metabolic syndrome: a multiplex cardiovascular risk factor. J of Clin Endocrinology & Metabolism 2007;92:399-404

9. Ilanne-Parikka P, Eriksson JG, Lindström J et al. Effect of Lifestyle Intervention on the Occurrence of Metabolic Syndrome and its Components in the Finnish Diabetes Pre vention Study. Diabetes Care, 2008, 31:805-807

10. Zdrenghea D, Văidean G, Pop D. Cardiologie preventivă. Ed. Casa cărţii de ştiinţă, 2003

11. Rippe JM. Lifestyle Medicine. Blackwell Science. 1999.12. Roman G. Educaţia terapeutică în sindromul metabolic. Ed. Echinox, Cluj, 2004.13. Gaiţă D, Avram CA, Avram C. Antrenamentul fi zic în recuperarea cardiovasculară. Ed.

Brumar, Timişoara, 200714. Gaiţă D, Avram C. Recupearea cardiovasculară - între concepte şi practică. Editura

Brumar, Timişoara, 2007


TERAPIA NEFARMACOLOGICĂÎN SINDROMUL METABOLIC – ROLUL DIETEI

F. Mitu*, Magda Mitu**, C. Avram***, D. Gaiţă**** * Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi ** Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi *** Universitatea de Vest Timişoara **** Institutul de Boli Cardiovasculare Timişoara, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş“ Timişoara

Scăderea ponderală şi sensibilitatea la insulinăRolul grăsimilor alimentare în sindromul metabolicRolul carbohidraţilor şi fi brelor alimentareDiferite tipuri de dietă şi infl uenţa lor asupra obezităţii şi sensibilităţii la insulină

Sindromul metabolic include o constelaţie de anomalii metabolice care con-duc la insulinorezistenţă, hiperinsulinism, hiperglicemie, dislipidemie aterogenă, hipertensiune arterială, status proinfl amator şi procoagulant.

Obezitatea, în special obezitatea de tip central abdominal, se asociază cu rezis tenţa la insulină. Rezistenţa la insulină, hiperinsulinismul, hiperglicemia şi prezenţa adipokinelor determină disfuncţie endotelială, modifi cări ale profi lului lipidic, hipertensiune arterială, afectare vasculară infl amatorie, toate acestea con-du când la accelerarea aterosclerozei cu complicaţiile ei cardiovasculare1-3.

Supraponderea şi obezitatea reprezintă elementul central al sindromului meta-bo lic ce poate fi infl uenţat de dietă, care are ca scop scăderea în greuta te. Alături de dietă, activitatea fi zică este alt element de bază al terapiei nonfarmacologice deoarece ameliorează sensibilitatea la insulină şi accentuează efectele dietei asupra greutăţii corporale.

Prevalenţa obezităţii este în creştere constantă în lume, având drept consecinţă directă apariţia aproape epidemică a sindromului metabolic. Indiferent de factorii genetici, în etiologia obezităţii, ca şi a sindromului metabolic, factorii legaţi de stilul de viaţă sunt determinanţi: alimentaţia hipercalorică şi sedentarismul4-5.

Scăderea ponderală şi sensibilitatea la insulinăScăderea ponderală ameliorează insulinorezistenţa, sindromul dislipidemic,

hiper tensiunea arterială, disfuncţia arterială, infl amaţia, factorii trombogeni din cadrul sindromului metabolic, lucru demonstrat de numeroase studii7-9.

O serie de trialuri clinice au demonstrat că strategiile terapeutice bazate pe schimbarea stilului de viaţă, asociate terapiei medicamentoase, pot preveni sau


întârzia dezvoltarea diabetului zaharat de tip 2 la persoanele cu risc înalt. Cele mai importante studii clinice citate până în prezent, cu importanţă particulară în contextul prevenirii şi tratamentului sindromului metabolic, sunt studiile scandinave Swedish Malmő Study şi Finnish Diabetes Prevention Study (DPS), studiul asiatic Da Quing şi studiul american United States Diabetes Prevention Programme (DPP). Toate aceste trialuri au urmărit evoluţia către diabet zaharat a subiecţilor cu scăderea toleranţei la glucoză şi rezistenţă la insulină.

Astfel, “Swedish Malmő Study” a demonstrat că activitatea fi zică crescută şi scăderea ponderală au determinat o diminuare a riscului relativ de apariţie a into leranţei la glucoză sau a diabetului zaharat cu 63% pe o perioadă de urmărire de cinci ani10. În studiul chinez Da Quing, exerciţiul fi zic, dieta sau combinarea aces tora au dus la scăderea semnifi cativă a incidenţei diabetului zaharat (43%) printre subiecţii cu toleranţă alterată la glucoză comparativ cu grupul de control (la care incidenţa diabetului de tip 2 a fost de 68%)11. Studiul fi nlandez DPS (Diabetes Prevention Study) a arătat că o scădere cu 5% a greutăţii corporale prin dietă şi exerciţiu fi zic a dus la o reducere a riscului de apariţie a diabetului zaharat de tip 2 la persoane supraponderale cu alterarea toleranţei la glucoză, pe o perioadă de trei ani de urmărire. Aceste efecte s-au menţinut şi după încheierea studiului, diferenţele între lotul de studiu şi de control fi ind prezente după 10 ani12,13. În sfârşit, în studiul american DPP (US Diabetes Prevention Programme) intervenţia activă asupra stilului de viaţă având ca ţintă scăderea cu 7% a greutăţii la subiecţii supraponderali cu toleranţă alterată la glucoză a redus incidenţa diabetului de tip 2 cu 58%, semnifi cativ mai mult decât la grupul tratat cu metformin sau grupul de control într-un interval de trei ani de urmărire14.

Aceste studii au arătat că şi scăderile modeste ale greutăţii corporale, de 6-8kg, au efecte benefi ce asupra parametrilor sindromului metabolic şi mai ales asu-pra riscului de dezvoltare a diabetului zaharat dacă sunt asociate cu efortul fi zic şi cu modifi cări de dietă. Scăderea obezităţii abdominale creşte sensibilitatea la insu lină, scade concentraţia plasmatică de insulină şi ameliorează şi alte mani-festări ale sindromului metabolic15,16.

Un aspect important al programelor de scădere ponderală îl constituie men ţi-nerea pierderii în greutate. Riscul major pe termen lung este renunţarea la dietă, recâştigul ponderal şi pierderea benefi ciilor metabolice realizate pe durata dietei. Programele care oferă mai mult suport activ şi consiliere sunt mai efi ciente în a ajuta persoanele care au slăbit să îşi menţină greutatea. Un studiu de urmărire a subiecţilor obezi care au scăzut în greutate, efectuat în Statele Unite, a arătat că 20% din cei care au slăbit şi-au menţinut greutatea atinsă, iar factorii care au contribuit la acest rezultat au fost dieta săracă în grăsimi, autocontrolul ingestiei de alimente şi al greutăţii corporale, precum şi activitatea fi zică zilnică de cel puţin o oră. Pe de altă parte, cei care au recâştigat în greutate au evidenţiat o


inci denţă mai mare a stărilor depresive, tendinţa de a consuma alimente în canti-tate crescută şi bogate în grăsimi, precum şi un grad redus de activitate fi zică zil nică17.

Dietele efi ciente pe termen lung sunt cele care recomandă o restricţie calorică moderată, cu defi cit de 500-1000 calorii/zi şi o scădere ponderală cu 7-10% pe o perioadă de 6-12 luni. S-a demonstrat că fi ecare kilogram pierdut scade coles-terolul cu 1%, LDL colesterolul cu 0,7%, trigliceridele cu 0,7%, glicemia cu 0,2 mmol/l, tensiunea arterială sistolică cu 0,5%, tensiunea arterială diastolică cu 0,4% şi creşte HDL cu 0,2%18.

Rolul grăsimilor alimentare în sindromul metabolicA fost studiată efi cacitatea diferitelor tipuri de dietă în obezitate şi efectele pe

termen mediu şi lung asupra greutăţii corporale şi sensibilităţii la insulină: diete cu conţinut redus de hidrocarbonate şi crescut de lipide, cele cu conţinut crescut de hidrocarbonate şi redus de lipide sau dietele hiperproteice.

Dietele bogate în grăsimi sunt dense din punct de vedere al aportului ener-getic şi nu creează senzaţie de saţietate, determinând creştere ponderală. La per-soanele obeze, scăderea ponderală poate fi obţinută în condiţiile unui aport de gră simi sub 30% din aportul caloric.

Mai multe studii au urmărit efectul asupra sensibilităţii la insulină a mai multor tipuri de diete echivalente din punct de vedere energetic dar cu conţinut cres cut respectiv redus de grăsimi. În aceste studii, aportul proteic a fost relativ cons tant, iar defi citul energetic rezultat din diminuarea conţinutului de grăsimi a fost compensat prin aportul de hidrocarbonate. Şase din 11 studii nu au arătat modi fi cări ale sensibilităţii la insulină la cele două tipuri de dietă19-21,23,25,27. În alte patru studii s-a observat scăderea sensibilităţii la insulină la dietele bogate în grăsimi, rezultatele fi ind obţinute în condiţiile unor diferenţe mari ale proporţiilor de lipide şi hidrocarbonate între dietele comparate18,24,26,28. Un singur studiu a rele vat o creştere a sensibilităţii la insulină22.

Rezultatele diferite ale studiilor menţionate au multiple explicaţii. Aprecierea efectelor diferitelor componente ale dietei este greu de efectuat fără a ţine cont de aportul energetic total şi de statusul de obezitate al subiectului. Alt aspect îl constituie difi cultatea de măsurare a aportului alimentar zilnic din punct de ve-dere caloric şi al principiilor alimentare.

Nu numai cantitatea totală de lipide din dietă, dar şi natura grăsimilor ali-men tare infl uenţează sensibilitatea la insulină. Astfel, s-a constatat că aportul cres cut de grăsimi saturate creşte rezistenţa la insulină, independent de gradul de obezitate. Invers, aportul suplimentar de acizi graşi polinesaturaţi scade rezis-


tenţa la insulină. Efectul benefi c al dietei bogate în acizi graşi mononesturaţi asupra sensibilităţii la insulină apare în condiţiile unui aport total de lipide scăzut (sub 37%); creşterea cantităţii de lipide din dietă diminuează acest efect. Deci ameliorarea sensibilităţii la insulină este evidentă la consumul redus de lipide totale, scăderea drastică a aportului de grăsimi saturate şi creşterea aportului de gră simi mononesaturate cu confi guraţie cis27,28. Grăsimile polinesaturate cu confi -guraţie trans au efect advers, de creştere a rezistenţei la insulină, hipercoles tero-lemiant şi proaterogen, fi ind recomandată evitarea lor din alimentaţie. Observaţii recente au arătat că suplimentarea în dietă a acidului linoleic la persoanele obe ze realizează o diminuare a grăsimii viscerale, chiar dacă efectul de scădere pon-derală este mai puţin evidentă.

Tabelul 1. Efectul asupra sensibilităţii la insulină a dietelor hiperlipidice (după Byrne CD4)

Studiu Participanţi Durata Dieta

Efectul dietei hiperlipidice

asupra sensibilităţii la insulină

Chen, Bergman, Porte (1998)19

Sănătoşi (18)

5 zile x 2HC↑ (85%), 0% grăsimi vs HC↓ (30%), 55% grăsimi

↓

Borkman şi colab (1991)20 Sănătoşi (8) 3 săpt x 2

>50% HC, <30% grăsimi vs <40% HC, >45% grăsimi

↔

Swinburn şi colab (1991)21

Sănătoşi (24)

14 zile x 270% HC, 15% grăsimi, 15% proteine vs 30% HC, 50% grăsimi, 20% proteine

↔

Garg, Grundy şi Unger (1992)22

DZ tip 2 (8) 3 săpt x 260% HC, 25% grăsimi, 20% proteine vs 35% HC, 50% grăsimi, 15% proteine

↔

Parilllo şi colab (1992)23

DZ tip 2 (10)

15 zile x240% HC, 40% grăsimi, 20% proteine vs 60% HC, 20% grăsimi, 20% proteine

↑

Sarkkineen şi colab (1996)24 STG (31) 8 săpt

34% grăsimi (conţinut ↑ PUFA) vs 40% grăsimi (conţinut ↑ MUFA)

↔

Lovejoy şi colab (1998)25

Sănătoşi (31)

3 săpt x 235% HC, 50% grăsimi, 15% proteine vs 55% HC, 20% grăsimi, 15% proteine

↓

Thomsen şi colab (1999)26

Sănătoşi (16)

4 săpt x 255% HC, 30% grăsimi, 15% proteine vs 45% HC, 40% grăsimi, 15% proteine

↔

Bisschop şi colab (2001)27 Sănătoşi (6) 11 zile x 3

85% HC, 0% grăsimi vs 44% HC, 41% grăsimi vs 2% HC, 83% grăsimi

↓


Foster şi colab (2003)28 Obezi (63) 52 săpt

Aport caloric după necesităţi, iniţial 20 g HC (multe grăsimi) apoi creştere pănă la greutate stabilă vs restricţie calorică, grăsimi ↓ (25%), HC crescute (60%), 15% proteine

↔

Samaha şi colab (2003)29 Obezi (163) 24 săpt

HC ↓ (<30 g) şi aport caloric după necesităţi vs restricţie de grăsimi (<30%) şi calorică

↓

HC – Hidrocarbonate, PUFA – Acizi graşi polinesaturaţi, MUFA – Acizi graşi mononesaturaţi

Deşi studiile pe animale au arătat un efect pozitiv al acizilor graşi n-3 poline-satura şi asupra sensibilităţii la insulină, acest fapt nu a putut fi demonstrat şi în studiile umane, inclusiv în cele cu număr sufi cient de mare de subiecţi şi pe o perioadă destul de lungă pentru a fi relevantă din punct de vedere statistic28.

Înlocuirea grăsimilor saturate cu grăsimi nesaturate are şi alte efecte dovedite la pacienţii cu sindrom metabolic, pe lângă infl uenţării insulinorezistenţei: scăderea LDL colesterolului, a trigliceridelor, uşoară diminuare a tensiunii arteriale20,28. Deşi mecanismul prin care compoziţia lipidelor alimentare infl uenţează insulino-rezis tenţa nu este clar, se pare că au loc modifi cări la nivelul acizilor graşi din struc-tura membranelor celulare cu efect asupra activităţii receptorilor insu linici5.

Rolul carbohidraţilor şi fi brelor alimentare Recomandările de dietă în obezitatea asociată cu sindrom metabolic susţin

redu cerea aportului de grăsimi alimentare datorită conţinutului caloric crescut. În con diţiile în care cantitatea zilnică de proteine rămâne relativ constantă, pentru acoperirea balanţei energetice este necesar un aport mai mare de hidrocarbonate. O serie de cercetări arată însă că aportul crescut de hidrocarbonate în sindromul meta bolic are efect de accentuare a dislipidemiei (creştere a LDL colesterol şi a trigli ceridelor) comparativ cu dietele bogate în acizi graşi mononesaturaţi, alături de perturbarea echilibrului glicemic în prezenţa diabetului zaharat21,22. Această aparentă contradicţie poate fi rezolvată numai dacă se ţine seama de structura hidro carbonatelor din dietă.

Diferitele forme de hidrocarbonate au efecte variate în funcţie de structura chi mică, conţinutul de fi bre şi gradul de prelucrare. După numărul de molecule de glu coză din structura chimică hidrocarbonatele se clasifi că în simple (mono şi diza haride) şi complexe (polizaharide). Carbohidraţii cu structură complexă deter-mină prin metabolizare creşteri mai reduse ale glicemiei comparativ cu mono sau dizaharidele, fi ind preferate în alimentaţie30. Chiar şi hidrocarbonatele comple xe


variază mult în privinţa răspunsului glicemic postprandial, de exemplu inges tia de cartofi sau de pâine albă poate determina creşteri ale glicemiei similare inges-tiei de glucoză pură31.

Aprecierea efectului metabolic al ingestiei de hidrocarbonate se face în practică prin determinarea indexului glicemic şi al sarcinii (încărcăturii) glicemice.

Indexul glicemic este o măsură a efectului asupra glicemiei a ingestiei unui ali ment ce conţine 50 g carbohidraţi în comparaţie cu ingestia unui aliment de re fe rinţă cu aceeaşi cantitate de carbohidraţi, cum este pâinea albă sau glucoza. Tabelul 2 arată clasifi carea carbohidraţilor în funcţie de indexul glicemicai.

Tabelul 2. Clasifi carea hidrocarbonatelor după indexul glicemic (după Jenkins DJ et al.35)

Tip de hidrocarbonate (HC) Index glicemic (IG)

HC cu IG mic Sub 55

HC cu IG mediu 56–69

HC cu IG mare Peste 70

Indexul glicemic este infl uenţat de rapiditatea de digestie şi absorbţie a car-bohidraţilor, care este dependentă de proprietăţile fi zice şi chimice ale acestora. Ali mentele cu conţinut ridicat de fi bre precum cerealele integrale, ovăzul, secara sunt lent digerate deci au index glicemic scăzut. Raportul amiloză/amilopectină din structura carbohidraţilor infl uenţează indexul glicemic; astfel, alimentele mai bogate în amiloză au index glicemic mai mic (legumele, orezul parţial fi ert) deter-minat de structura amilozei care încetineşte reacţiile enzimatice. Amilo pec tina, prin structura ei diferită, este mai uşor digerată, ceea ce creşte indexul glicemic.

Un alt factor care poate modifi ca indexul glicemic îl reprezintă compoziţia com ple xă a alimentelor, deoarece aportul concomitent de proteine şi de lipide poate infl uenţa absorbţia şi digestia hidrocarbonatelor34. Tabelul 3 arată indexul gli cemic al diferitelor alimente mai frecvent utilizate33.

Tabelul 3. Indexul glicemic al alimentelor (după Societatea de Nutriţie din România36)Index glicemic Alimente

Mare (peste 70)Zahărul, pâinea albă, biscuiţii, cartofi i prăjiţi sau copţi, sucurile îndulcite cu zahăr, orezul alb, pepenele verde

Mediu (55 – 70)Pâinea integrală, cartofi i fi erţi, pizza, mierea de albine, pastele făinoase, bananele, stafi dele, mălaiul

Scăzut (sub 55)Cireşe, grepfruit, mere, pere, prune, lapte degresat, iaurt, legumele proaspete, mazărea, arahide, ciuperci

Alimentele cu index glicemic scăzut determină un răspuns glicemic şi insu-linic redus, ceea ce înseamnă ameliorarea glicemiei bazale, postprandiale, a


insuli nemiei, concentraţiei peptidului C şi a sensibilităţii la insulină la subiecţi cu diabet zaharat34. De asemenea s-a constatat o scădere a concentraţiei hemo-globinei glicozilate A1c şi a trigliceridelor plasmatice35.

Sarcina glicemică (încărcătura glicemică) reprezintă produsul dintre indexul glicemic şi cantitatea de hidrocarbonate, fi ind astfel o măsură atât a calităţii cât şi a cantităţii de glucide din dietă. O unitate de sarcină glicemică reprezintă echi valentul glicemic a 1 g de carbohidraţi din pâinea albă. Sarcina glicemică a alimen telor variază în funcţie de mai mulţi factori: cantitatea de hidrocarbonate dispo nibilă, conţinutul în fi bre alimentare şi rapiditatea de absorbţie a glucozei. Ali mentele cu sarcină glicemică crescută sunt cele care au conţinut ridicat de hidro carbonate, scăzut în fi bre şi cu glucoză rapid metabolizată. Invers, conţinutul redus de hidrocarbonate, prezenţa fi brelor alimentare şi formele de glucoză lent metaboli zate scad încărcătura glicemică. De exemplu, băuturile îndulcite cu zahăr, cartofi i, pâinea albă au sarcină glicemică mare; cerealele integrale, legu-mele, fructele cu conţinut mare de fi bre au sarcină glicemică redusă36. Există totuşi ali mente cu sarcină glicemică redusă fără conţinut mare de fi bre (unele tipuri de paste sau orez) dar care au o structură a hidrocarbonatelor care nu permi-te absorbţia lor rapidă.

Un alt element determinant al sarcinii glicemice este modul de preparare a ali mentelor. Procesele de fi erbere, coacere sau prăjire pot altera structura hidro-carbonatelor şi astfel să le modifi ce profund indexul glicemic, ceea ce infl uen-ţează mult răspunsul glicemic la persoanele cu sindrom metabolic care au deja rezistenţă la insulină.

După valoarea sarcinii glicemice, alimentele se clasifi că astfel: - sub 10: sarcină glicemică scăzută; - 11-19: sarcină glicemică medie;- peste 20: sarcină glicemică înaltă.Un aport de glucide zilnic sub 80 g este considerat scăzut, iar valori de peste

120 g pe zi reprezintă o încărcătură glicemică mare.La persoanele obeze cu sindrom metabolic, aportul zilnic recomandat de

glucide este de 45-60% din necesarul energetic, cu menţiunea că sursa preferată o constituie alimentele cu indice glicemic şi sarcină glicemică reduse şi cu conţinut ridicat de fi bre, precum cerealele integrale, vegetalele, legumele, fructele întregi proaspete. Se va evita consumul de dulciuri şi băuturi îndulcite cu zahăr, care cresc aportul caloric, determină suprapondere şi obezitate şi dezvoltarea diabe tu-lui zaharat.


Diferite tipuri de dietă şi infl uenţa lor asupra obezităţii şi sensibilităţii la insulină Principalul obiectiv al măsurilor de dietă din sindromul metabolic îl reprezintă

scăderea în greutate şi ameliorarea sensibilităţii la insulină. Reducerea aportului caloric se poate realiza fi e prin scăderea aportului de grăsimi fi e prin reducerea cantităţii de hidrocarbonate din alimente. Au fost testate mai multe tipuri de dietă: - diete hipocalorice, - diete izocalorice în care era redus aportul de grăsimi (în special saturate) în favoarea hidrocarbonatelor sau invers, se reducea aportul de hidrocarbonate cu creşterea proporţiei de grăsimi, - diete hiperproteice.

Un tip de dietă recomandat îl reprezintă dieta mediteraneană, caracterizată prin abundenţa legumelor şi fructelor, uleiul de măsline ca principala sursă de grăsimi, peştele şi pasărea consumate în cantităţi moderate, consum scăzut de carne roşie, consum moderat de vin. Un studiu italian a comparat, la pacienţi cu sindrom metabolic, efectele dietei de tip mediteranean cu aşa-numita dietă „prudentă“ relativ săracă în grăsimi şi bogată în hidrocarbonate şi fi bre. După doi ani s-a constatat o reducere a markerilor de infl amaţie (proteina C reactivă, inter leukinele 6, 7, 18) în grupul care a urmat dieta mediteraneană, asociate cu ame lio rarea sensibilităţii la insulină, a funcţiei endoteliale şi mai mult, ştergerea cri te riilor de sindrom metabolic la peste jumătate din pacienţii acestui grup37.

Rezultatele pozitive ale dietei mediteraneene au fost evidenţiate şi la pacienţi care au trecut printr-un eveniment cardiovascular. În Lyon Diet Heart Study, la bol navii randomizaţi pe dieta mediteraneană incidenţa deceselor de cauză car dia-că, a infarctului nonfatal, anginei instabile, insufi cienţei cardiace şi acci dentelor vasculare cerebrale a fost redusă la jumătate după un an de urmărire compa rativ cu grupul de control38.

Alt tip de dietă este „dieta prudentă“, bogată în hidrocarbonate şi săracă în gră simi, fi ind recomandate hidrocarbonatele cu index glicemic redus şi conţinut bogat în fi bre. Dieta a realizat ameliorarea importantă (cu 20%) a sensibilităţii la insulină la subiecţii care au avut aport predominant de carbohidraţi cu conţinut ridicat de fi bre alimentare de tipul cerealelor integrale, fructelor, legumelor, iar pro porţia de grăsimi saturate era mult redusă9.

Dietele cu conţinut foarte scăzut de hidrocarbonate (sub 60 g sau sub 10% din necesarul energetic zilnic) şi bogate în grăsimi şi proteine (ex. dieta Atkins) sunt reco mandate la persoanele obeze având ca scop reducerea greutăţii. Comparativ cu dietele bogate în carbohidraţi, cele de tip Atkins au realizat o scădere ponderală mai importantă pe termen scurt (6 luni) concomitent cu ameliorarea parametrilor sindromului metabolic. Aceste diferenţe nu au mai fost prezente pe termen lung (1 an) ca urmare a recâştigului în greutate39.


Dieta cu conţinut foarte redus de grăsimi – sub 10% din necesarul caloric zilnic - a fost studiată în „Lifestyle Heart Trial” (dieta Ornish), alături de alte măsuri precum renunţarea la fumat, exerciţiu fi zic moderat şi terapia stresului la pacienţi cu risc cardiovascular crescut. Alături de o scădere ponderală semnifi -ca tivă, în medie de 10 kg la un an, s-a constatat regresia modifi cărilor ateros-cle rotice coronariene dovedită angiografi c, ameliorarea sensibilităţii la insulină, scăderea LDL colesterol şi a proteinei C reactive. Rezultate similare au fost obţi-nute şi în studiul STARS, cu o dietă cu conţinut moderat redus de grăsimi (27% grăsimi totale şi 8% grăsimi saturate), care a realizat scăderea LDL coles terol şi ameliorarea parametrilor angiografi ci40.

Problema comună a dietelor dezechilibrate din punct de vedere al proporţiei de principii alimentare, în special cele de tip Atkins sau Ornish, este aderenţa redusă pe termen lung şi rata ridicată a renunţării la dietă, de 21-48% la un an41. Alte critici aduse se referă la posibilele efecte secundare: alterarea funcţiei renale în cazul dietelor hiperproteice şi cu conţinut crescut de calciu, efectul aterogen al dietelor bogate în grăsimi, tulburări de tranzit. Efectele secundare menţionate au fost ceva mai frecvente la regimurile foarte sărace în hidrocarbonate, ca dieta Atkins.

Deşi studiile ce compară diferite modele de regim alimentar în obezitatea din sindromul metabolic nu sunt fi nalizate, rezultatele de până acum sugerează o serie de aspecte. Dietele sărace în hidraţi de carbon (sub 35 g/zi) presupun o restricţie severă în alegerea alimentelor, scăderea ponderală este importantă pe termen scurt (6 luni), dar incertă pe durată lungă (rate de abandon mari), nu alte rează parametrii lipidici, poate predispune la efecte secundare precum cal-ciu rie (risc de litiază renală sau de agravare a unei boli renale) şi risc aterogen (prin conţinutul mărit de grăsimi şi sărac în fi bre alimentare). Dietele sărace în gră simi (sub 30%) necesită o restricţie a aportului caloric, dar posibilitatea de diver sifi care mai mare a alimentelor, scăderea ponderală este ceva mai redusă, gra dată, ameliorează parametrii lipidici şi nu a arătat efecte secundare42.

Toate tipurile de dietă pot fi recomandate în sindromul metabolic dacă reali-zează scădere ponderală deoarece în fi nal reducerea masei grăsoase şi mai ales a obe zităţii abdominale este cea care amelioreză sensibilitatea la insulină şi ceilal ţi parametri lipidici şi infl amatori. Aderenţa pe termen lung poate fi unul din cri-teriile de alegere a tipului de dietă. Din acest punct de vedere regimurile bogate în hidrocarbonate cu index glicemic mic şi conţinut ridicat de fi bre şi sărace în grăsimi, precum dieta mediteraneană sau „dieta prudentă“ sunt mai bine acceptate şi duc la scădere ponderală care poate fi susţinută pe termen lung.

Recomandările NCEP ATP III de dietă din sindromul metabolic sunt arătate în Tabelul 4 şi se suprapun pe recomandările generale de dietă43.


Tabelul 4. Conţinutul în principii nutritive recomandat în sindromul metabolic (după NCEP ATP III47)

Component Aport recomandatGrăsimi totale 25-35% sau mai puţin din totalul caloric

Grăsimi saturate <7% din totalul caloricGrăsimi mononesaturate ≤20% din totalul caloricGrăsimi polinesaturate ≤10% din totalul caloric

Carbohidraţi50-60% sau mai mult din totalul caloric (hidrocarbonate complexe

din vegetale, fructe, cereale integrale)Fibre 20-30 g/zi

Proteine ~15% din totalul caloricColesterol <200 g/zi

Ghidul recomandă următoarele: aport redus de grăsimi saturate, grăsimi de tip trans şi colesterol; scăderea consumului de zaharuri simple (de tip mono şi diza haride); consum crescut de fructe, legume, vegetale şi cereale integrale. În prezenţa hipertensiunii arteriale se va restrânge aportul de sodiu la 2,4 g/zi (sau de clorură de sodiu la 6 g/zi). Piramida alimentară (Figura 1) arată sugestiv pon-de rea fi ecărui element nutritiv în cadrul unei alimentaţii sănătoase. Cerealele, legu mele şi fructele sunt alimente de bază, fi ind recomandat consumul lor zilnic de cel puţin 3-5 porţii. Urmează produsele lactate degresate şi preparatele de carne (de preferat carnea slabă) în medie 2-3 porţii, iar grăsimile saturate şi dul-ciu rile concentrate se vor consuma ocazional şi în cantităţi reduse, fi ind de dorit evitarea lor. Alături de aceste principii de dietă, la baza piramidei fi gurează efor-tul fi zic zilnic de intensitate medie.

Figura 1. Piramida alimentelor


Câteva reguli simple pot fi precizate la începutul oricărui program de scădere ponderală: porţiile de alimente să fi e mici, cu evitarea senzaţiei de saţietate; program de mese regulat, de 3 mese principale şi 2 – 3 gustări; creşterea aportului de fructe şi vegetale, cel puţin de 5 porţii pe zi; 2 – 3 gustări de cereale integrale zilnic, care oferă senzaţie precoce de saţietate datorită conţinutului în fi bre; aport sufi cient de apă, limitarea băuturilor dulci, consum de lapte degresat.

În tratamentul sindromului metabolic obiectivul principal îl reprezintă scă-derea ponderală şi a adipozităţii abdominale. În acest context, măsurile non far-macologice legate de schimbarea stilului de viaţă, dieta şi activitatea fi zică sunt esenţiale deoarece infl uenţează benefi c multiple aspecte ale sindromului meta-bolic. Oricare din modelele de dietă menţionate este bun atât timp cât realizează redu cerea în greutate, iar aderenţa la regim este bună. Chiar şi scăderile modeste în greutate (10% din greutatea iniţială) sunt benefi ce dacă sunt susţinute pe ter-men lung. Menţinerea defi citului ponderal pe o durată de cel puţin 2 ani scade riscul de recâştig în greutate.

Scăderea ponderală este un obiectiv difi cil de atins deoarece presupune modi-fi carea substanţială a stilului de viată, lucru care cel mai frecvent nu poate fi reali-zat numai de către pacient. Consilierea nutriţională şi tehnicile de modifi care a sti lului de viaţă sunt difi cil de aplicat şi de către medic mai ales datorită lipsei timpului necesar pentru a oferi astfel de sfaturi. De aceea este de dorit includerea subiecţilor în programe specifi ce de consiliere, sfaturi nutriţionale, terapie de modifi care a stilului de viaţă şi indicaţii de efort fi zic, programe în care, alături de medicul curant sunt incluşi dieteticianul, kinetoterapeutul, psihologul44.

Prezenţa epidemică a obezităţii, alături de sindromul metabolic, mai ales a obezităţii la tineri, reprezită o problemă de sănătate publică. Se impune iden ti-fi carea precoce, tratamentul acestei afecţiuni, precum şi măsuri de prevenţie, în primul rând prin promovarea pe scară largă a stilului de viaţă sănătos care pre-supune alimentaţie adecvată şi activitate fi zică zilnică moderată.

Bibliografi e1. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR et al. Diagnosis and management of the meta bolic

syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Insti tute Scientifi c Statement. Circulation 2005;112:2735.

2. DeFronzo RA, Ferrannini E. Insulin resistance. A multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care 1991;14:173-94.

3. Lindsay RS, Howard BV. Cardiovascular risk associated with the metabolic syndrome. Curr Diab Rep 2004;4:63-8.

4. Byrne CD, Wild SH. The Metabolic Syndrome. Ed. J. Wiley and Sons, 2005.5. Visscher TL, Kromhout D, Seidell JC. Long-term ad recent time trends in the preve-

lence of obesity among Dutch men and women. Int Obes Relat Metab Disord 2002;26: 1218-24.


6. Hedley AA, Ogden CL, Johnson CL et al. Prevelence of overweight and obesity among US children, adolescents, and adults, 1999-2002. JAMA 2004;291:2847-50.

7. Sonnichsen AC, Richter WO, Schwandt P. Benefi t from hypocaloric diet in obese men depends on the extent of weight-loss regarding cholesterol, and on simultaneous change in body distribution regarding insulin sensitivity and glucose tolerance. Metabolism 1992;41:1035-39.

8. McAuley KA, Williams SM, Mann JI, et al. Intensive lifestyle changes are necessary to improve insulin sensitivity: a randomised controlled trial. Diabetes Care 2002;25:445-52.

9. Watkins LL, Sherwood A, Feinglos M, et al. Effects of exercise and weight loss on cardiac risk factors associated with syndrome X. Arch Int Med 2003;163:1889-95.

10. Eriksson KF, Lindgarde F. Prevention of type 2 (non-insulin-dependent) diabetes melli-tus by diet and physical exercise. The 6-year Malmő feasibility study. Diabetologia 1991;34:891–898.

11. Pan X et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glu cose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997;20:537–544.

12. Lind strom J et al. The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS): life style intervention and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes Care 2003;26:3230–3236.

13. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by chan ges in life style among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343–1350.

14. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with life style intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393–403.

15. Markovic TP, Jenkins AB, Campbell LV et al. The determinants of glycemic responses to diet restriction and weight loss in obesity and NIDDM. Diabetes Care 1998;21:687-94.

16. Carmena R. Dietary therapy of the metabolic syndrome. International Congress Series 2003;1253:237-41.

17. Wing RR, Hill JO. Successful weight loss maintenance. Annu Rev Nutr 2001;21:323-41.

18. Scheen AJ, Paquot N. Nutritional counseling for overweight patients and patients with meta bolic syndrome. In Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, Ed.Springer 2007, 201-11.

19. Chen M, Bergman RN, Porte Jr. D. Insulin resistance and beta-cell dysfunction in aging: the importance of dietary carbohydrate. J Clin Endocrinol Metab 1988;67:951-7.

20. Borkman M, Campbell LV, Chisholm DJ et al. Comparison of the effects on insulin sensi tivity of high carbohydrate and high fat diets in normal subjects. J Clin Endocrinol Metab 1991;72:432-7.

21. Swinburn BA, Boyce VL, Bergman RN. Deterioration in carbohydrate metabolism and lipo protein changes induced by modern, high fat diet in Pima Indians and Caucasians. J Clin Endocrinol Metab 1991;73:156-65.

22. Garg A, Grundy SM, Unger RH. Comparison of effects of high and low carbohydrate diets on plasma lipoproteins and insulin sensitivity in patients with mild NIDDM. Dia-betes 1992;41:1278-85.

23. Parillo M, Rivellese AA, Ciardullo AV, et al. A high-mononesaturated-fat/low-carbo-hydrate diet improves peripheral insulin sensitivity in non-insulin-dependent diabetic patients. Metabolism 1992;41:1373-8.


24. Sarkkinen E, Schwab U, Niskanen L, et al. The effects of monounsaturated-fat enriched diet and polyunsaturated-fat enriched diet on lipid and glucose metabolism in subjects with impaired glucose tolerance. Eur J Clin Nutr 1996;50:592-8.

25. Lovejoy JC, Windhauser MM, Rood JC, et al. Effect of a controlled high-fat versus low-fat diet on insulin sensitivity and leptin levels in African-American and Caucasian women. Metabolism 1998;47:1520-4.

26. Thomsen C, Rasmussen O, Christiansen C, et al. Comparison of the effects of a monoun-sa turated fat diet and a high carbohydrate diet on cardiovascular risk factors in fi rst degree relatives to type-2 diabetic subjects. Eur J Clin Nutr 1999;53:818-23.

27. Bisschop PH, de Metz J, Ackermans MT, et al. Dietary fat content alters insulin-media-ted glucose metabolism in healthy men. Am J Clin Nutr 2001;73:554-9.

28. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, et al. A randomised trial of a low-carbohydrate diet for obesity. N Engl J Med 2003;348:2082-90.

29. Samaha FF, Iqbal N, Seshadri P, et al. A low-carbohydrate as compared with a low-fat dieet in severe obesity. N Engl J Med 2003;348:2074-81.

30. Vessby B, Unsitupa M, Hermansen K, et al. Substituting dietary saturated for mono-unsaturated fat impaires insulin sensitivity in healthy men and women: The KANWU Study. Diabetologia, 2002;44:312-9.

31. Perez-Jimenez F, Lopez-Miranda J, Pinillos MD, et al. A Mediterranean and a high-carbo hydrate diet improve glucose metabolism in healthy young persons. Diabetologia 2001;44:2038-43.

32. Riserus U, Berglund L, Vessby B. Conjugated linoleic acid (CLA) reduced abdominal adipose tissue in obese middle-aged men with signs of the matabolic syndrome: a rando-mised controlled trial. Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25:1129-35.

33. American Diabetes Association. Nutritional recommendations and principles for indi-viduals with diabetes mellitus. Diabetes Care 1998;21:532.

34. Wolever TM, Katzman-Relle L, Jenkins AL et al. Glycemic index of 102 complex carbohydrate foods in patients with diabetes. Nutr Res 1994;14:651.

35. Jenkins DJ, Wolever TM, Taylor RH et al. Glycemic index of foods: a physiological basis for carbohydrate exchange. Am J Clin Nutr 1981;34:362-6.

36. Socie tatea de Nutriţie din România. Ghid pentru alimentaţia sănătoasă. Ed Performantica 2006.

37. Bornet FR, Costagliola D, Rizkalla SW, et al. Insulinemic and glycemic indexes of six starch-rich foods taken alone and in a mixed meal by type 2 diabetics. Am J Clin Nutr 1987;45:588-95.

38. Brand-Miller J, Hayne S, Petocz P, Colagiuri S. Low-glycemic index diets in the mana-gement of diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Care 2003;26:2261-7.

39. Englyst KN, Englyst HN, Hudson GJ et al. Rapidly available glucose in foods: an in vitro measurement that refl ects the glycemic response. Am J Clin Nutr 1999;69:448-54.

40. Esposito K, Marfella R, Ciotola M, et al. Effect of a medirerranean-style diet on endothe-lial dysfunction and markers of vascular infl ammation in the matabolic syndrome: a randomised trial. JAMA 2004;292:1440-6.

41. De Lorgeril M, Salen P, Martin JL, et al. Effect of a mediterranean type of diet on the rate of cardiovascular complications in patients with coronary artery disease. Insights into the cardioprotective effect of certain nutriments. J Am Coll Cardiol 1996;28:1103-8.


42. McAuley KA, Hopkins CM, Smith KJ et al. Comparison of high-fat and high-protein diets with a high-carbohydrate diet in insulin-resistant obese women. Diabetologia 2005;48:8-16.

43. Watts GF, Lewis B, Brunt JN et al. Effects on coronary artery disease of lipid-lowering diet, or diet plus cholestyramine, in the St Thomas’ Atherosclerosis Regression Study (STARS). Lancet 1992;339:563-9.

44. Dansinger ML, Gleason JA, Griffi th JL. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. JAMA 2005;293:43-53.

45. Krauss RM. Nutrition and cardiovascular disease. In Braunwald’s Heart Disease. Ed. Saunders Elsevier 2008, 107-18.

46. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97.

47. Zdrenghea D, Văidean G, Pop D. Cardiologie preventivă. Ed. Casa cărţii de ştiinţă, 2003.

GRUPUL DE LUCRU DE

CARDIOLOGIE DE URGENŢĂ


INSTABILITATEA HEMODINAMICĂ ÎN FAZAPRESPITAL A INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT -

DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT

A. Petriş, Diana Carmen CimpoeşuClinica I Medicală Cardiologică „C. I. Negoiţă“, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa“ Iaşi

Ocluzia coronariană acută generează răspunsuri hemodinamice diverse, un spectru care se întinde de la statusul hiperdinamic sau (din contră) de la apa-riţia unui sindrom bradicardie-hipotensiune arterială până la diferitele forme ale insufi cienţei cardiace acute. Insufi cienţa cardiacă acută indusă de novo în aso-ciere cu un sindrom coronarian acut („intersecţia mortală“)1 sau agravată de trom-bo za coronariană (survenită pe fondul unei insufi cienţe cardiace cronice - „furtu-na perfectă“)2 se poate prezenta ca insufi cienţă anterogradă (şoc cardiogen), insu fi cienţă cardiacă stângă (edem pulmonar) sau insufi cienţă cardiacă dreaptă (de exemplu, în cazul infarctului de ventricul drept). Această evoluţie de la infar-c tul miocardic acut până la insufi cienţa cardiacă acută este determinată în prin-cipal de pierderea de miocite prin necroză extinsă, prin siderare sau hibernare, procese la care se adaugă remodelarea ventriculară cu creşterea stresului parietal în regiunile viabile restante ce vor fi relativ subperfuzate (iniţiind un nou ciclu ischemic). Ischemia precipită şi apariţia unei regurgitări mitrale acute cu risc de congestie pulmonară3.

Incidenţa insufi cienţei cardiace acute survenită în condiţiile unui sindrom coronarian acut este similară (15,6% vs 15,7%) indiferent dacă infarctul mio-cardic este cu (STEMI) sau fără (NSTEMI) supradenivelare de segment ST, dar morta litatea în spital este mai mare (16,5%) în cazul STEMI faţă de NSTEMI (10,3%) (studiul GRACE, 2003)4. Incidenţa şocului cardiogen asociat infarctului mio cardic acut nu s-a modifi cat în timp (7,5%, Goldberg,1991), mortalitatea fi ind semni fi cativ mai mare decât in cazul pacienţilor fără această complicaţie (77,7% vs 13,5%, p <0,001)5. Shock Trial Registry a evidenţiat principalele cate gorii impli cate în generarea şocului cardiogen din infarctul miocardic acut: insu fi cienţa car diacă predominant stângă (74,5%), insufi cienţă mitrală acută seve ră (8,3%), ruptura septului interventricular (4,6%), insufi cienţă izolată a ven-tricu lului drept (3,4%), ruptură cardiacă/tamponadă cardiacă (1,7%)6. În Euro-Heart Fai lure Survey II7 sindroamele coronariene acute (STEMI vs NSTEMI) au pre cipitat diferitele forme de insufi cienţă cardiacă acută cu urmă toarea frec-venţă: insta bilizarea insufi cienţei cardiace cronice 24,7% (8,4 vs 7,7%), edemul pulmonar acut 49,4% (17 vs 22,4%), şocul cardiogen 71,9% (55,4 vs 12,9%),

290 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă

insu fi cienţa cardiacă hipertensivă 24,4% (4,7 vs 5,4%) şi insufi cienţa cordului drept 14,2% (6,2 vs 5,3%).

Capacitatea cordului de a asigura debitul cardiac şi prin urmare presiunea de perfuzie tisulară adecvată nevoilor metabolice ale organismului este determinată de patru factori (Figura 1):

• presarcina (volumul telediastolic care modifi că prin mecanism Frank-Starling forţa şi viteza de contracţie miocardică, sinonim utilizat – „pre-siunea de umplere“);

• contractilitatea miocardică (se referă la forţa şi viteza de scurtare a fi brelor miocardice; este determinată de relaţia dintre presiunea şi volumul tele-sistolic);

• postsarcina (aproximată cu rezistenţa opusă la ejecţia ventriculară, re pre-zintă stresul – forţa pe unitatea de suprafaţă – parietal telesistolic; post-sar cina este modifi cată şi de proprietăţile elastice ale aortei, de undele refl ec tate de la nivel arteriolar şi de vâscozitatea sângelui);

• frecvenţa cardiacă.Insufi cienţa de pompă din infarctul miocardic acut este consecinţa pierderii

masei miocardice contractile, a alterării presarcinii şi a postsarcinii (prin activare neuroumorală iniţială adaptativă, ulterior maladaptativă), prin tulburarea frecven-ţei cardiace (prin aritmii şi tulburări de conducere) precum şi prin modifi carea acută a sincronismului contracţiei. La această disfuncţie sistolică se adaugă dis-funcţia diastolică prin rigidizarea şi reducerea complianţei ventriculare.

Figura 1. Determinanţii performanţei cardiace şi parametrii de evaluare hemodinamică

Legendă: IC – indexul cardiac n = 2.5-4 l/min/m2, PVC – presiunea venoasă centrală n = 2-6 cm H2O, PAoP – presiunea de ocluzie a arterei pulmonare n = 4-8 mmHg, RVS – rezistenţa vasculară sistemică n = 800-1200 dynes/s/cm-5, RVP – rezistenţa vasculară pulmonară n = 100-250 dynes/s/cm-5, FC – frecvenţa cardiacă.


O evaluare clinică în urgenţă trebuie să se adreseze tuturor acestor determinanţi ai performanţei cardiace.

Chakko şi colab.8 au calculat valoarea predictivă pozitivă şi negativă a semne-lor clinice şi radiologice de congestie pentru identifi carea pacienţilor cu presiune capilară pulmonară peste 20 mmHg (Tabelul 1):

Tabelul 1. Semne clinice şi radiologice de congestie pulmonară

Valoare predictivă pozitivă (%) Valoare predictivă negativă(%)

Clinica

Ortopnee 61 37

Prezenţa zgomotului III (galop)

66 44

Edeme periferice 79 46

Jugulare turgescente 85 62

Raluri subcrepitante 87 61

Radiografi e toracică

Cardiomegalie 61 -

Redistribuţie fl ux pulmonar 75 52

Revărsat pleural 76 47

Edem interstiţial 78 53

Infarctul miocardic acut poate coexista cu un profi l hemodinamic9:• normal: frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială, frecvenţa respiraţiilor şi

per fuzia tisulară normale.• hiperdinamic: tahicardie, creşterea tensiunii arteriale (atribuit unei hiper-

reac tivităţi adrenergice).• sindromul bradicardie-hipotensiune arterială („hipotensiune caldă“): bra-

di car die, scăderea tensiunii arteriale, scăderea perfuziei tisulare. Eviden-ţie rea venodilataţiei şi a unor jugulare normale (indicând o presiune ca pi -lară pulmonară normală) permit diferenţierea de hipovolemie, status he-mo di na mic manifestat prin venoconstricţie şi colabarea venelor jugu lare (presiunea capilară pulmonară scăzută).

• insufi cienţa ventriculară stângă, edemul pulmonar acut şi şocul cardiogen (vezi mai jos).

Clasifi carea Killip-Kimbal (1967) (Figura 2) stratifi că din punct de vedere cli-nic pacienţii cu instabilitate hemodinamică10:

Clasa I Killip-Kimbal – fără raluri subcrepitante, fără zgomot III (fără semne de insufi cienţă ventriculară stângă).

Clasa II Killip-Kimbal – prezenţa ralurilor subcrepitante <50% din câmpurile


pulmonare sau a zgomotului III (galop ventricular) (semne de insufi cienţă ventri-culară stângă moderată).

Figura 2. Clasifi carea clinică Killip-Kimbal a instabilităţii hemodinamice din infarctul miocardic acut (IVS – insufi cienţă ventriculară stângă; EPA – edem pulmonar acut) (după Killip T 3rd şI colab., 1967).

Clasa III Killip-Kimbal – prezenţa ralurilor subcrepitante >50% din câmpu-rile pulmonare şi a zgomotului III (galop ventricular), dispnee severă, tuse cu expectoraţie spumoasă şi rozată (edem pulmonar acut).

Clasa IV Killip-Kimbal (şoc cardiogen) - tensiune arterială sistolică (TAS) <90 mmHg (sau o valoare cu 30 mmHg sub nivelul bazal pentru cel puţin 30 minute) şi semne de hipoperfuzie periferică, persistentă după corecţia factorilor non-miocardici (hipovolemia, hipoxia, acidoza, aritmiile):

• cerebrală: agitaţie iniţială, apoi grade progresive de alterare a stării de consţienţă;

• renală: oligoanurie <20 ml/oră;• cutanată: tegumente palide, uneori cianotice, reci, umede;• digestivă: dureri abdominale, greaţă, vărsături, uneori „în zaţ de cafea“

(ulcer de stres cu hemoragie digestivă superioară).

Şocul cardiogen, unul dintre cele patru mari tipuri de şocuri (alături de cel obstructiv, distributiv şi hipovolemic) poate fi defi nit cel mai simplu ca rezultatul unui debit cardiac scăzut care generează hipoperfuzia tisulară în condiţiile unui volum intravascular adecvat11. Şocul cardiogen din infarctul miocardic acut se asociază de regulă cu necroza extinsă a ventriculului stâng (pierdere a peste 40% din miocardul ventriculului stâng), dar poate apărea şi în infarctul de ventricul drept.


Incidenţa raportată a fost de 30-40% pentru clasa Killip-Kimbal I, 35% pentru clasa Killip-Kimbal II, 10-15% pentru clasa Killip-Kimbal III şi 10-15% pentru clasa Killip-Kimbal IV. Rata mortalităţii a fost de 6-8% în clasa I, 17% în clasa II, 38% în clasa III şi 80% în clasa IV.

Măsurând invaziv presiunea în capilarul pulmonar (PCP) şi indexul cardiac (IC = debitul cardiac/ suprafaţa corporală) Forrester, Diamond şi Ganz12 au ela-borat o clasifi care hemodinamică a insufi cienţei cardiace acute post-infarct mio-cardic (Figura 3): PCP oferă informaţii referitoare la congestia pulmonară (PCP =18 mmHg considerată ca valoare de diferenţiere) iar indexul cardiac informaţii despre perfuzia tisulară (IC = 2,2 l/m/m2 – valoare de diferenţiere). De menţionat faptul că PCP refl ectă atât statusul volemic, cât şi complianţa ventriculară.

Figura 3. Clasifi carea Forrester-Diamond-Swan a instabilităţii hemodinamice din infarctul miocardic acut (EPA – edem pulmonar acut) (după Forrester J şi colab., 1977).

Clasa I Forrester-Diamond-Swan – normal hemodinamic: PCP <18 mmHg, IC >2,2 l/min/m2 cu două subtipuri:

• subtipul IA – bolnavi compensaţi hemodinamic, fară semne de insufi cienţă cardiacă (raluri subcrepitante sau galop ventricular);

• subtipul IB – sindrom hiperkinetic (tahicardie, hipertensiune arterială) fără o altă cauză (febră, pericardită, infecţie respiratori sau urinară etc.).

Clasa II Forrester-Diamond- Swan – congestie pulmonară: PCP >18 mmHg, IC >2,2 l/min/m2 – edem pulmonar acut.

Clasa III Forrester-Diamond- Swan – hipoperfuzie periferică: PCP <18 mmHg, IC <2,2 l/min/m2. Necesită excluderea cauzelor generatoare de insufi cienţă a cordului drept - embolia pulmonară, tamponada cardiacă şi infarctul ventricului drept care induc o instabilitate hemodinamică denumită şi „pseudoşoc cardiogen“.


O altă cauză a acestei clase hemodinamice este hipovolemia determinată de admi nistrarea excesivă de diuretice sau consecutivă unor episoade hemoragice, a vărsă turilor sau prin reducerea marcată a aportului hidric. Sindromul bradicardie-hipo tensiune arterială se încadrează şi el în această clasă hemodinamică fi ind con secinţa unei vagotonii excesive (refl ex Betzold-Jarisch) sau indus iatrogen (prin vasodilatatoare administrate i.v. sau opiacee).

Examinarea turgescenţei venelor jugulare (absentă în cazul sindromului bradi cardie-hipotensiune, vene colabate în cazul hipovolemiei şi dilatate în cazul infarc tului miocardic de ventricul drept, a emboliei pulmonare sau a tamponadei cardiace) poate sugera diagnosticul corect.

Clasa IV Forrester-Diamond-Swan – şoc cardiogen: PCP >18 mmHg, IC <2,2 l/min/m2. Şocul este de asemenea considerat prezent dacă sunt necesari agenţi inotropi administraţi intravenos sau balon de contrapulsaţie aortică pentru a menţine TAS >90 mmHg şi un index cardiac >1,8 l/min/m2.

Există o continuitate între sindromul de debit cardiac scăzut şi şocul car dio-gen. Deteriorarea hemodinamică este progresivă, unii autori (Menon V şi colab. 2000) formulând noţiunea de „pre-şoc“, semnele clinice de debit car diac scăzut (tahicardie, oligurie) apărând înainte de debutul propriu-zis al hipo tensiunii arteriale. Manifestările de „pre-şoc“ se însoţesc de un risc mare de morbiditate/ mortalitate în spital (43%).

Ghidul ACC/AHA14 evidenţiază două subseturi suplimentare la pacienţii cu insufi cienţă cardiacă acută a ventriculului stâng:

• cei care prezintă disfuncţie ventriculară stângă, dar nu un şoc cardiogen clasic: PCP >18 mmHg, IC <2,5 l/min/m2 şi TAS >90 mmHg;

• cei cu şoc cardiogen clasic: PCP >18 mmHg, IC <2,5 l/min/m2 şi TAS <90 mmHg.

Diferenţa dintre valoarea IC în această clasifi care faţă de valoarea din clasi-fi carea Forrester provine din faptul că cei mai mulţi pacienţi au deja un suport inotrop înainte de efectuarea cateterismului cardiac drept, măsurarea IC refl ectând astfel (de fapt) stimularea simpatică.

Se poate observa că, în prezentare utilizându-se clasifi cările clinice şi hemo-di na mice în forma lor istorică10,12, doar clasele I şi IV ale acestora sunt super-pozabile, clasa II Killip-Kimbal fi ind echivalată hemodinamic de clasa III Forres-ter, iar clasa III Killip-Kimbal de clasa II Forrester.

Rata mortalităţii a fost de 2,2% în clasa Forrester-Diamond-Swan I, 10,1% în clasa Forrester-Diamond-Swan II, 22,4% în clasa Forrester-Diamond-Swan III şi 55,5% în clasa Forrester-Diamond-Swan IV.

Clasele Forrester-Diamond-Swan necesită o evaluare hemodinamică şi de aceea sunt utilizate doar în situaţii bine precizate. Studiul ESCAPE a evidenţiat faptul că, în cursul tratamentului pacienţilor cu insufi cienţă cardiacă, această mo-ni torizare hemodinamică nu adaugă date suplimentare faţă de evaluarea clinică13.


Monitorizarea invazivă nu are, deci, rol terapeutic, poate chiar întârzia efec tua-rea tratamentului, poate leza pacientul fără să aibă rol în ameliorarea evolu ţiei acestuia.

Raportul ACC/AHA 2004 apreciază în modul următor utilitatea evaluării hemo dinamice (pe baza nivelelor de evidenţă - LOE existente)14:

Clasa I1. Monitorizarea prin cateterismul arterei pulmonare este indicată în:

• hipotensiunea progresivă care nu răspunde la administrarea de fl uide sau atunci când administrarea acestor fl uide este contraindicată (LOE C);

• suspiciune de complicaţie mecanică a infarctului miocardic acut (de exemplu, ruptura septului interventricular, a muşchiului papilar, a peretelui liber ventricular cu tamponadă cardiacă) dacă nu s-a efectuat deja un examen ecocardiografi c (LOE C).

2. Monitorizarea presiunii intra-arteriale în următoarele cazuri:• pacienţi cu hipotensiune arterială severă (TAS <80 mmHg) (LOE C);• pacienţi care primesc tratament cu agenţi vasopresori/ inotrop pozitivi

(LOE C);• şoc cardiogen (LOE C).

Clasa IIa1. Monitorizarea prin cateterismul arterei pulmonare este indicată în:

• hipotensiunea arterială a unui pacient fără congestie pulmonară şi fără răspuns la administrarea iniţială de fl uide (LOE C);

• şoc cardiogen (LOE C);• insufi cienţă cardiacă cronică severă sau progresivă sau edem pulmonar

care nu răspunde rapid la tratament (LOE C);• semne persistente de hipoperfuzie fără hipotensiune sau congestie pul-

monară (LOE C);• pacienţi care primesc tratament cu agenţi vasopresori/ inotrop pozitivi

(LOE C);2. Monitorizarea presiunii intra-arteriale poate fi utilă la pacienţii care pri-

mesc tratament cu nitroprusiat de sodiu sau alte vasodilatatoare (LOE C).

Clasa IIbMonitorizarea presiunii intra-arteriale poate fi luată în consideraţie la pacienţii

care primesc tratament inotrop intravenos (LOE C).Clasa III1. Monitorizarea prin cateterismul arterei pulmonare nu este indicată la

pacienţii cu infarct miocardic acut fără instabilitate hemodinamică sau fără afectare respiratorie (LOE C).


2. Monitorizarea presiunii intra-arteriale nu este indicată la pacienţii cu infarct miocardic acut fără congestie pulmonară sau cu o perfuzie tisulară care se menţine în limite adecvate fără utilizarea mijloacelor de suport circulator (LOE C).

S-a constatat că modifi cările precoce ale presiunii capilare pulmonare şi nu cele ale indicelui cardiac prezic mortalitatea pacienţilor cu insufi cienţă cardiacă acută severă (Fonarow et al., 1994)15. A fost propusă o ameliorare a predicţiei evo luţiei pacienţilor cu instabilitate hemodinamică post-infarct miocardic acut în condiţiile utilizării unor indici oxihemodinamici, cel mai important fi ind „indicele cardiac normalizat“ (raportul dintre indicele cardiac şi rata de extracţie a oxigenului, (acesta din urmă fi ind un raport între consumul şi aportul de oxigen la nivel tisular)16. „Puterea cardiacă“ (CPo), defi nită ca produsul dintre tensiunea arterială medie [(TAS-TAD)/3] + TAD şi debitul cardiac (exprimată în waţi), este parametrul hemodinamic care se corelează cel mai strâns cu morta-litatea din şocul cardiogen, funcţia cardiacă nefi ind doar de a genera fl ux ci şi presiune17. Pacienţii cu valoarea CPo <0,5 W după optimizarea presiunilor de umple re sau cu CPo <1 W cu stimulare inotropă maximă nu vor supravieţui doar cu tratament medical. Folosind aceste noţiuni la patul bolnavului, dacă sub stimu lare inotropică maximă TAS nu depăşeşte 100 mmHg şi pacientul este încă hipo perfuzat clinic, puţin probabil ca debitul cardiac să fi e >5,5 l/min pentru a determina o putere cardiacă peste 1 W. Aceşti pacienţi fac parte din categoria celor care nu supravieţuiesc doar sub tratament medical.

În condiţiile difi cultăţilor întâlnite în utilizarea clasifi cării hemodinamice baza tă pe datele oferite de cateterele Swan-Ganz s-a constatat că se poate utiliza o moda litate clinică, rapidă („diagnostic în 2 minute“) şi larg disponibilă (Figura 4), super pozabilă pe datele hemodinamice cunoscute – clasifi carea Stevenson18. Aceasta se înscrie şi în linia sugerată de Societatea Europeană de Cardiologie de a simpli fi ca noţiunile şi „cliniciza“ monitorizarea insufi cienţei cardiace acute19, congestia este evaluată prin prezenţa ortopneei, turgescenţei jugularelor, ralurilor sub crepitante, a refl uxului hepatojugular, a ascitei, a edemului periferic în timp ce per fuzia tisulară compromisă se traduce prin reducerea presiuni pulsului, apariţia pul sului alternans, a hipotensiunii arteriale simptomatice, a extremităţilor reci, a alte rării mentaţiei:

• Clasa I Stevenson – subsetul „uscat şi cald“ (normal);• Clasa II Stevenson – subsetul „umed şi cald“ (congestie);• Clasa III Stevenson – subsetul „uscat şi rece“ (hipoperfuzie);• Clasa IV Stevenson – subsetul „umed şi rece“ (hipoperfuzie şi conges-

tie).


Figura 4. Clasifi carea clinică Stevenson a insufi cienţei cardiace acute (după Stevenson LJ, 1999).

Comparând cele patru clase clinice (uscat-cald, umed-cald, uscat-rece şi umed-rece) din punct de vedere a evoluţiei, curbele de supravieţuire au avut, de asemenea, o distribuţie similară celei remarcate în cazul claselor hemodina mi-ce20.

Pacienţii cu infarct miocardiac cu risc mare de a dezvolta insufi cienţă cardiacă acută sunt vârstnici (peste 65 ani), de sex feminin, diabetici şi hipertensivi, cu un interval de timp mai lung între debut infarct-internare, cu infarct miocardic ante-rior şi tahicardici, un profi l clinic recunoscut în numeroase registre naţionale (ex. National Registry of Myocardial Infarction-2, Shock Trial Registry)21,22.

Alături de evaluarea clinică, examinarea ecocardiografi că în urgenţă, favo-rizată de progresele înregistrate de aparatele portabile (hand-held) este utilă pen-tru aprecierea prezenţei şi severităţii instabilităţii hemodinamice din infarctul miocardic acut. Aceasta permite evaluarea funcţiei ventriculare regionale şi glo-bale, prezenţa unei eventuale valvulopatii asociate (în special regurgitaţia mi -trală) sau a unor complicaţii mecanice şi permite excluderea altor afecţiuni (de exemplu, miopericardita, cardiomiopatiile sau embolia pulmonară). Toţi pa cien-ţii cu infarct miocardic acut şi semne şi simptome de insufi cienţă cardiacă tre-buiesc examinaţi ecocardiografi c (recomandare de clasa I, LOE C)19.

O fracţie de ejecţie a ventriculului stâng <40% certifi că disfuncţia sistolică, în timp ce o fracţie de ejecţie >40%, în condiţiile unor manifestări clinice sugestive, poate evidenţia o disfuncţie sistolică tranzitorie, o disfuncţie diastolică sau o eroare de evaluare sau de diagnostic19. În studiul SHOCK singurii predictori eco cardiografi ci ai supravieţuirii au fost fracţia de ejecţie a ventriculului stâng şi severitatea regurgitării mitrale23. De reţinut că insufi cienţa cardiacă acută asociată infarctului miocardic poate să apară fără disfuncţie sistolică a ventriculului stâng, deci în condiţiile unei fracţii de ejecţie normale.


Dacă alterarea funcţiei sistolice are valoare predictivă la valori ale fracţiei de ejecţie <40%, s-a constatat o creştere semnifi cativă a mortalităţii la pacienţi cu disfuncţie diastolică restrictivă24 (velocitatea maximă a umplerii diastolice precoce – unda E crescută, o velocitate maximă a umplerii diastolice tardive – unda A scăzută, deci un raport E/A >2 şi un timp de decelerare al undei E scăzut, mai ales sub 140 ms) şi cu un indice al volumului atriului stâng >32 ml/m2 (predictor independent al apariţiei insufi cienţei cardiace şi al decesului post infarct miocardic acut)25 (Figura 5).

Figura 5. Rolul prognostic al evaluării ecocardiografi ce în infarctul miocardic acut (clinic – vârsta, clasa Killip ≥II la internare, angioplastie sau tromboliză, fi brilaţie atrială şi STEMI; funcţia sistolică - WMSI – wall motion score index; funcţia diastolică - disfuncţie restrictivă, timp de decelerare ≤140 ms), după Moller JE şi colab.

Strategia multi-biomarkeri (ai necrozei miocardice – troponina, ai stresului hemodinamic – NTproBNP şi BNP, ai infl amaţiei – hs-CRP şi CD 40L, ai aterosclerozei accelerate – HbA1C şi glicemia, ai afectării vasculare – clearance-ul creatininei şi microalbuminuria) poate fi utilizată în scop prognostic şi în cazul asocierii insufi cienţei cardiace acute cu infarctul miocardic acut. Sabatine şi colab. (2002) evidenţiază rolul troponinei cardiace I (cTnI), proteinei C reactive (hs-CRP) şi a peptidului natriuretic cerebral (BNP) în aprecierea prognosticului la 30 zile şi 10 luni post-infarct miocardic acut26. De asemenea, NTproBNP (sau BNP) plasmatic şi fracţia de ejecţie a ventriculului stâng sunt predictori inde-pendenţi complementari cu rol în stratifi carea riscului după infarctul miocardic acut27. Determinarea NT pro-BNP în primele 24 ore după infarctul miocardic este mai fi delă decât scorul de risc TIMI pentru predicţia mortalităţii, valoarea utilă pentru diferenţiere nefi ind însă bine precizată (s-a considerat o valoare mai


mare sau mai mică decât media lotului)28 spre deosebire de valorile utilizate în diagnosticul insufi cienţei cardiace. Amplifi carea secreţiei cardiace de peptide natriu retice este consecinţa creşterii tensiunii mecanice la nivelul zonelor de infarct şi peri-infarct cât şi a activării neuroumorale compensatorii. În condiţiile în care sunt deja disponibile kituri pentru determinarea rapidă şi cost-efi cientă imediat după debutul infarctului miocardic a valoriilor NT proBNP şi BNP, studiile recente susţin efectuarea unor asemenea determinări pentru estimarea prog nostică şi, respectiv, pentru adaptarea terapiei specifi ce28.

Abordarea terapeutică a instabilităţii hemodinamice post-infarct miocardic acut presupune colaborarea strânsă dintre medicul urgentist, cardiolog, interven-ţionist, intensivist (ATI) şi chirurgul cardiovascular:

• Monitorizarea non-invazivă (clasa de recomandare I, LOE C): evidenţiere semne/simptome de congestie şi a semnelor/simptomelor de debit cardiac scăzut: inspecţia venelor jugulare (grad turgescenţă), ascultaţia pulmo na-ră (prezenţa ralurilor subcrepitante) şi a cordului (absenţa/prezen ţa galo-pu lui), măsurarea tensiunii arteriale, frecvenţei cardiace şi frecven ţei res-piraţiilor, aprecierea statusului neurologic (Glasgow Coma Scale). Aspec-tul tegumentelor (cald/rece, uscat/umed) permite estimarea perfuziei tisu-lare.

• Vor fi recoltate repetat probe biologice pentru monitorizarea electroliţilor, glicemiei, funcţiei renale şi (la nevoie) a gazelor arteriale.

• Monitorizarea invazivă (tensiune arterială sângerândă şi cateterismul arte rei pulmonare) – de utilizat atunci când deteriorarea hemodinamică persistă, este necesară în şocul cardiogen (recomandare de clasa IIB, LOE C). Este utilă măsurarea repetată prin cateterism a saturaţiei oxigenului în sângele venos amestecat (recomandare clasa II, LOE B).

Principalul tratament care previne/ reduce impactul instabilităţii hemodina-mice post-infarct miocardic acut este revascularizarea cât mai precoce (prin trom-bo liză, intervenţional - PCI sau chirurgical) care poate fi salvatoare de viaţă. În şocul cardiogen determinat de sindroamele coronariene acute, angiografi a coro-nariană şi revascularizarea trebuiesc efectuate cât mai curând posibil (recomandare de clasa I, LOE A). Există însă riscul de agravare a congestiei pulmonare în cursul efectuării coronarografi ei ca urmare a plasării în decubit a pacientului şi injec tarea substanţei de contrast (se recomandă agenţii de contrast non-ionici cu osmo laritate scăzută). Pacienţii cu insufi cienţă cardiacă acută pot prezenta miocard siderat (reperfuzat, dar fără recuperarea imediată a funcţiei contractile) sau hiber nant (hipoperfuzat, dar miocard viabil). Identifi carea şi revascularizarea miocar dului hipoperfuzat duce la îmbunătăţirea funcţiei ventriculare7.


Figura 6. Abordarea terapeutică iniţială în funcţie de clasa hemodinamică.

Legenda: KK – clasa Killip-Kimbal; FDG – clasa Forrester-Diamond-Swan; SCA – sindrom coro-na rian acut; EP – embolie pulmonară; IOT – intubare oro-traheală; NTG – nitroglicerină; TAS – tensiune arterială sistolică.

Pacientul va fi plasat în poziţie semişezândă, i se va administra oxigenoterapie cu fl ux crescut, dacă este conştient poate fi ventilat ne-invaziv (CPAP – continous positive airway pressure ventilation – metodă mai simplă, sursa de oxigen fi ind conectată la o mască aplicată fest la nivel facial sau la o cască, o valvă expiratorie menţinând constantă presiunea pozitivă intratoracică; NIPSV – bilevel non-invasive pressure support ventilation – mai complexă cu un ventilator care oferă două nivele presionale: unul care asistă pacientul cu o presiune inspiratorie pozitivă şi cealaltă, ca şi CPAP, care menţine o presiune expiratorie pozitivă) o metodă confortabilă, uşor de ajustat, care nu necesită sedarea pacientului şi care poate fi uşor întreruptă (pentru edemul pulmonar acut – recomandare de clasă IIa, LOE A), în schimb, dacă este indicată (la o presiune parţială de oxigen sub 60 mmHg în pofi da administrării de oxigen 100% cu debit de 8-10 l/min şi a unor doze adecvate de bronhodilatatoare sau după oprirea cardiacă – recomandare de clasă IIa, LOE C), se va practica intubarea oro-traheală iar pacientul va fi ventilat mecanic19. Ventilaţia non-invazivă are efecte superioare oxigenoterapiei convenţionale asupra respiraţiei (o mai rapidă ameliorare a oxigenării, o scădere rapidă a frecvenţei respiraţiilor, o ameliorarea rapidă a pH-ului arterial şi o redu-


cere a necesităţii de ventilare mecanică) dar şi efecte hemodinamice (scade frec-venţa cardiacă, stabilizează tensiunea arterială, scade presarcina). Acest tip de ventilaţie poate fi iniţiat precoce chiar în ambulanţă29.

Suportul metabolic cu glucoză în doze mari, insulină şi potasiu (soluţia repo-la rizantă Sodi-Pallares – GIK) nu este recomandat (cu excepţia pacienţilor dia-betici) până când nu vor fi disponibile rezultatele studiilor pe scară largă în infarc-tul miocardic acut (recomandare clasa II, nivel de evidenţă A).

În continuare vom detalia tratamentul diverselor forme de instabilitate hemo-dinamică asociate infarctului miocardic acut9,14:

• În cazul statusului hiperdinamic se va administra tratament betablocant. Aten ţie ca tahicardia să nu fi e expresia reducerii semnifi cative a volumului sisto lic, situaţie în care administrarea betablocantelor precipită apariţia şocu lui cardiogen.

• Sindromul bradicardie-hipotensiune arterială se va corecta prin adminis-trarea de atropină (eventual pacing temporar) şi de fl uide i.v. (supleerea volemică este considerată a fi cheia tratamentului).

• În cazul prezenţei hipovolemiei este indicată administrarea de fl uide i.v., even tual transfuzie de sânge dacă asociază anemie severă, administrarea de vaso presoare fi ind controversată.

• Insufi cienţa cardiacă stângă uşoară şi moderatăOxigenul trebuie administrat precoce pe sondă sau mască, dar cu precauţie la

cei cu boală pulmonară cronică. Se recomandă monitorizarea saturaţiei în oxigen – SaO2 (recomandare de clasa I, LOE C).

Stadiile incipiente de insufi cienţă cardiacă răspund repede la administrarea de diuretic (furosemid, administrat lent intravenos 20-40 mg, repetat la 1-4 ore dacă e necesar). Dacă răspunsul nu e satisfăcător, sunt indicate vasodilatatoarele (în prin cipal nitroglicerina administrată intravenos sau nitraţii oral). Doza va fi titra tă în funcţie de valoarea tensiunii arteriale sistolice pentru a se evita hipoten-siunea.

Inhibitorii de enzimă de conversie trebuie administraţi în primele 48 ore de la debutul infarctului miocardic acut în absenţa hipotensiunii, hipovolemiei sau insu fi cienţei renale semnifi cative. Betablocantele pot fi administrate dacă sunt tole rate hemodinamic, constituind prima linie de tratament în tahicardie (clasa de reco mandare IIa, LOE B).

• Insufi cienţa cardiacă severăOxigenul şi diureticul de ansă trebuie administrate ca mai sus (recomandare

de clasă I, LOE B) în doze individualizate. Trebuie monitorizate gazele san gui ne. În cazul unei presiuni parţiale de oxigen sub 60 mmHg în pofi da adminis trării de oxigen 100% cu debit de 8-10 l/min şi a unor doze adecvate de bronho di la tatoare este necesară intubarea orotraheală şi ventilarea mecanică.


Dacă pacientul nu are hipotensiune (TAS >100 mmHg), se va administra nitroglicerină intravenos, începând cu 0,25 mcg/kg/min, şi crescând doza la fi e-care 5 minute până la o reducere a tensiunii arteriale cu 15 mmHg sau până la o valoa re a tensiunii arteriale sistolice de 90 mmHg. Dacă este posibil se va mă-su ra presiunea în artera pulmonară, presiunea în capilarul pulmonar şi debitul car diac încercând să se obţină o presiune în capilarul pulmonar sub 20 mmHg şi un index cardiac peste 2 l/min/m2.

Nesiritide (identic structural cu peptidul natriuretic uman tip B endogen - BNP sintetic, 32 de aminoacizi – secretat în organism la nivelul miocardului ventri cular (hBNP), obţinut prin inginerie genetică, singurul medicament aprobat pentru tratamentul insufi cienţei cardiace acute de către FDA din 1987 până în 2001) a fost administrat (0,01 mcg/kg/min – 60 ore) post-revascularizare doar la pacien ţii cu disfuncţie moderată a ventriculului stâng, primele rezultate fi ind favora bile30.

Agenţii inotropi pozitivi vor fi luaţi în considerare dacă se evidenţiază pre-zenţa hipotensiunii arteriale. Dacă sunt semne de hipoperfuzie renală, se reco-man dă dopamina în doză de 2,5-5 mcg/kg min intravenos (efecte alfa şi beta funcţie de doză: dozele sub 3 mcg/kg/min produc vasodilataţie renală; între 3-5 mcg/kg/min – au efect inotrop pozitiv; peste 5 mcg/kg/min efect inotrop pozi-tiv, vasoconstricţie şi potenţial aritmogen)19. Dopamina determină creşterea frec-venţei cardiace.

Dacă domină clinic congestia pulmonară, se preferă dobutamina, începând cu o doză de 2,5 mcg/kg/min, care se poate creşte treptat la 5-10 min până la 10 mcg/kg/min sau până se obţine redresarea hemodinamică (efect pe beta-receptori, creşte inotropismul, cronotropismul, produce vasodilataţie, deter mi-nând creşterea debitului cardiac şi reducerea postsarcinii). Se va administra cu pre-cauţie în cazului unei TAS reduse. Pentru tratamentul cu agenţi vasoconstrictori se va prefera administrarea direct în circulaţia centrală şi nu pe linia venoasă periferică (risc de necroză tisulară). Dozele trebuie menţinute la nivelul minim efi cient. Medicaţia inotrop pozitivă creşte paradoxal presiunea de umplere prin rigidizarea ventriculului cu accentuarea ischemiei şi creşterea consumului de oxigen (efectul stimulării beta-receptorilor adrenergic). Deseori se apelează la aso cierea dopamină şi dobutamină în doze egale (5 mcg/kg/min) care este efi -cientă, asigurând şi un efect vasodilatator renal optim.

Levosimendanul, un agent inodilatator, ameliorează contractilitatea miocar-dică fără creşterea consumului de oxigen deoarece utilizează calciul citosolic (este sensibilizator pentru calciu a troponinei C) şi induce vasodilataţia periferică şi coronariană (deschide canalele de potasiu ATP-dependente) cu un efect anti-ische mic şi anti-siderare31,32. Studiul RUSSLAN a demonstrat reducerea riscu-lui de deces sau de apariţie a insufi cienţei cardiace la 6, respectiv 24 ore de la


admi nistrarea de levosimendan, cu scăderea mortalităţii la 14 zile33. Doza reco-man dată a fost un bolus de 12 mcg/kg/min administrat în 10 minute (acum e reco mandată şi schema fără bolus)32 apoi perfuzia 0,1 mcg/kg/min (doza poate fi scă zută până la 0,5 mcg/kg/min sau crescută până la 2 mcg/kg/min).

Administrarea de milrinonă şi enoximonă la pacienţii cu insufi cienţă cardiacă acută survenită post-infarct miocardic acut s-a asociat cu o creştere semnifi cativă a mortalităţii.

Utilizarea digoxinului nu este recomandată: puterea sa inotrop pozitivă este relativ redusă, determină vasoconstricţie coronariană şi sistemică (mediată alfa adre nergic) şi are potenţial aritmogen (interval de efi cienţă redus 1-2 ng/ml)34.

• În edemul pulmonar acut secvenţa tratamentului este următoarea14:o Poziţie semişezândă;o Oxigenoterapie, ventilaţie non-invazivă sau intubare oro-traheală cu

ventilaţie mecanică (la nevoie, în funcţie de presiunea parţială a oxige-nului);

o Furosemid i.v. 0,5-1 mg/kg (atenţie la faptul că există o distribuţie acută a fl uidelor în plămâni, care asociată cu diaforeza şi reducerea apor tului de fl uide poate induce o depleţie intravasculară în faza pre-coce - diureticele pot accentua această depleţie şi pot precipita şocul cardiogen);

o Morfi nă i.v. 2-4 mg din diluţie;o Nitroglicerină sublingual sau 10-20 mcg/min p.i.v dacă TAS >100

mmHg;o Dobutamină 2-20 mcg/kg/min dacă TAS este 70-100 mmHg fără

semne/simptome de şoc clasic.o Dopamina 3-15 mcg/kg/min p.i.v dacă TAS 70-100 mmHg cu semne

de şoc clasic.o Dacă TAS este peste 100 mmHg şi nu redusă cu 30 mmHg faţă de

valoa rea iniţială, se pot administra inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei cu durată de acţiune scurtă (captopril 6,25 mg).

• Insufi cienţa cardiacă dreaptă acută în sindroamele coronariene acute este determinată de obicei de ischemia ventriculului drept, în special de infarctul de ventricul drept cu aspecte electrocardiografi ce şi ecocardiografi ce carac teristice.

Trebuie avut în vedere faptul că infarctul miocardic al ventriculului drept deter mină un status sensibil la volum, spre deosebire de necroza ventriculară stân gă care generează un status sensibil la presiune11.

Tratamentul suportiv trebuie să se axeze pe încărcarea cu fl uide şi suportul inotrop-pozitiv.


Este recomandată revascularizarea precoce a arterei coronare drepte (interven-ţional sau chirurgical).

De evitat: administrarea de diuretice, nitroglicerină, opiacee.• Şocul cardiogenŞocul cardiogen poate fi precoce (diagnosticat la prezentarea la spital) sau

tardiv (ecocardiografi a poate exclude complicaţiile mecanice, în acest caz fi ind cât mai rapid de efectuat cateterismul cardiac şi coronarografi a). În primele 24 de ore de la debutul infarctului miocardic survin 72% dintre cazurile de şoc car-dio gen35. Timpul mediu dintre debutul infarctului miocardic şi apariţia şocului cardio gen a fost de 5 ore (SHOCK trial). Intervalul mediu de timp până la apari-ţia şocului cardiogen diferă în cazul STEMI (9,6 ore) faţă NSTEMI (76,2 ore). Prevenţia şocului cardiogen este, deci, abordarea terapeutică cea mai efi cien tă. Această abordare este posibilă deoarece doar o minoritate (10-15%) dintre pa-cienţi se prezintă la spital în şoc cardiogen. 33% dintre pacienţii recru taţi în registrul SHOCK au necesitat resuscitare cardio-respiratorie (des pentru tahi-cardie ventriculară/ fi brilaţie ventriculară)6.

Diagnosticul şocului cardiogen poate fi susţinut atunci când au fost excluse toate celelalte cauze de hipotensiune: hipovolemia, reacţiile vasovagale, diselec-tro litemiile, efectele adverse farmacologice sau aritmiile. În absenţa modifi cărilor electrocardiografi ce concordante cu severitatea statusului hemodinamic (50%- infarct anterior, localizări multiple ale infarctului sau apariţia unui bloc de ram stâng) este important să se excludă alte etiologii ale şocului cardiogen: disecţia de aortă, rupturile miocardice (de perete liber, de sept interventricular, de muşchi papilar sau de cordaje) sau hemoragia. În infarctul miocardic cu localizare infe-rioară, posterioară sau laterală trebuie suspicionată ca etiologie a şocului cardio-gen regurgitarea mitrală acută severă.

Este important de a avea întotdeauna în atenţie faptul că PCI de urgenţă sau chirur gia cardiacă pot fi salvatoare de viaţă dacă vor fi luate în considerare în fazele iniţiale. Dacă nici una dintre aceste variante terapeutice nu sunt disponibile sau doar după o mare întâziere, se recomandă tratamentul trombolitic, care s-a dovedit că reduce incidenţa şocului cardiogen. Shock Trial Registry (realizat pe baza datelor provenind de la 19 centre din SUA şi Belgia) a arătat faptul că morta litatea la 6 luni a fost mai mică în cazul revascularizării precoce, vârsta pacienţilor fi ind deosebit de importantă (la cei <75 ani prognosticul a fost mult mai bun)6.

Tratamentul trombolitic este indicat (ACC/AHA, 2004)14 dacă:1. durează peste 90 minute până la efectuarea PCI;2. sunt sub 3 ore de la debutul infarctului miocardic acut;


3. nu sunt contraindicaţii pentru tromboliză.Întotdeauna trebuie avut în vedere transferul către un centru cu posibilităţi

intervenţionale.Limitele trombolizei sunt legate de incapacitatea de a reperfuza pacienţii în

condiţiile unei presiuni de perfuzie coronariene reduse, de creşterea riscului de reinfarctizare (posibil ca urmare a lizei incomplete a trombului) şi de riscul de apariţie a complicaţiilor hemoragice.

Tratamentul mecanic de revascularizare (PCI/chirurgie) este indicat (ACC/AHA, 2004)14 dacă:

1. vârsta pacientului este sub 75 ani;2. diagnostic de infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST, bloc

de ram stâng sau infarct miocardic posterior;3. şoc cardiogen survenit sub 36 ore de la debutul infarctului miocardic (re-

vas cularizarea trebuie efectuată în primele 18 ore de şoc şi la <36 ore de la debutul infarcului miocardic acut).

Asocierea PCI primară cu montarea de stent şi administrarea de inhibitori ai receptorilor glicoproteici IIb/IIIa (abciximab) determină o evoluţie mai favorabilă pe termen scurt la pacienţii cu vârsta sub 75 ani (studiul REO-SHOCK)36. Chirur-gia de revascularizare (indicată în cazul leziunilor tricoronariene severe şi a leziu-nilor de trunchi principal) permite şi corectarea complicaţiilor mecanice (des aso ciată este regurgitarea mitrală severă)14.

Stabilizarea temporară a pacientului poate fi realizată prin ventilaţie artifi cială, substituţia volemică adecvată, balon de contrapulsaţie intraaortică, suport inotrop-pozitiv farmacologic şi (eventual) vasodilatator (nitraţi). Presiunea de umplere (presiunea capilară pulmonară) ar trebui menţinută peste 15 mmHg pentru un index cardiac >2 l/kgc/min.

Terapia suportivă cu balon de contrapulsaţie este recomandată ca o punte către tromboliză sau către manevrele intervenţionale. Contrapulsaţia aortică cu balon determină creşterea fl uxului diastolic coronarian şi sistemic şi scade post-sarcina prin reducerea impedanţei aortice. Mortalitatea intraspitalicească a fost semnifi cativ mai redusă în cazul pacienţilor trataţi cu asocierea tromboliză şi contrapulsaţie aortică cu balon (47%) faţă de celelalte variante – doar contrapulsaţie – 52%, doar tromboliză - 63%, fără tromboliză şi fără contrapulsaţie (77%)37.

Când toate aceste măsuri de stabilizare hemodinamică eşuează, trebuie luat în con sideraţie suportul mecanic cu un dispozitiv de asistare ventriculară, cu un by-pass cardiopulmonar percutan cu oxigenator membranar extracorporal (ECMO), cu hemopompa etc., în special dacă se intenţionează transplantul car diac.

Pacienţii în şoc cardiogen se afl ă de regulă în acidoză metabolică. Corecţia aces teia (prin hiperventilaţie, de evitat administrarea bicarbonatului de sodiu)


este deosebit de importantă deoarece catecolaminele au efect redus în condiţii de acidoză.

Dopamina în doze de 2,5-5 mcg/kg/min se poate administra pentru ameliorarea funcţiei renale; se poate lua în considerare şi adăugarea de dobutamină 5-10 mcg/kg/min.

Dacă TAS 70-100 mmHg fără semne/simptome de şoc cardiogen clasic – dobutamină 2-20 mcg/kg/min p.i.v.

Dacă TAS 70-100 mmHg cu semne/simptome de şoc cardiogen clasic– dopamină 5-15 mcg/kg/min p.i.v

Dacă TAS <70 mmHg – noradrenalină 0,5 până la 30 mcg/min p.i.v.În şocul cardiogen, levosimendanul nu poate fi administrat din cauza efec-

tului său vasodilatator, dar s-a dovedit util atunci când a fost asociat cu noradre-nalina31.

Faptul că în cazul şocului cardiogen fracţia de ejecţie a ventriculului stâng este doar moderat deprimată, că rezistenţa vasculară sistemică în cazul administrării medicaţiei vasopresoare nu este în medie crescută şi că s-a constatat prezenţa unui sindrom infl amator asociat la unii pacienţi sugerează contribuţia la instabilitatea hemodinamică, alături de pierderea de masă miocardică şi de ischemie, a media-torilor infl amaţiei, deschizând drumul spre noi perspective terapeutice38. Studiul TRIUMPH încheiat recent nu a evidenţiat însă efecte pozitive asupra mortalităţii din şocul cardiogen din infarctul miocardic acut în cazul administrării de tilar-ginină (un inhibitor de NO, NG-monometil-L-arginina – L-NMMA)39. În curs de cercetare (studiul COMMA) este şi efi cienţa administrării în şocul cardiogen a unor anticorpi anti factor complementar C5 (pexelizumab)40.

Trebuie să recunoaştem însă că, în activitatea de zi cu zi, pacienţii cu infarct miocardic acut susceptibili de a dezvolta insufi cienţă cardiacă (mai ales şoc car-diogen) sunt cel mai puţin exploraţi angiografi c şi cel mai puţin revascularizaţi intervenţional sau chirurgical, primind mai puţine medicamente cu rol demonstrat în reducerea mortalităţii în această afecţiune (de exemplu, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, betablocantele şi statinele), o discrepanţă evidentă faţă de ceea ce solicită (cu insistenţă şi susţinut de dovezi) ghidurile terapeutice actuale.

Bibliografi e1. Velazquez EJ, Pfeffer MA. Acute heart failure complicating acute coronary syndromes:

a deadly intersection. Circulation 2004; 109; 440-442. 2. Gheorghiade M, Zannad F, Sopko G, Klein L, Pina IL, Konstam MA, Massie BM,

Roland E, Targum S, Collins SP, Filippatos G, Tavazzi L, for the International Working Group on Acute Heart Failure Syndromes. Acute heart failure syndromes: current state and framework for future research. Circulation. 2005; 112: 3958–3968.

3. Gheorghiade M, Sopko G, De Luca L, Velazquez EJ, Parker JD, Binkley PhF, Sadowsky Z, Golba KS, Prior DL, Rouleau JL, Bonow RO. Navigating the crossroads of coronary artery disease and heart failure. Circulation 2006; 114: 1202-1213.


4. Steg PG, Dabbous OH, Feldman LJ, et al. Determinants and prognostic impact of heart failure complicating acute coronary syndromes: observations from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Circulation. 2004;109:494–499.

5. Goldberg RJ, Gore JM, Alpert JS, et al. Cardiogenic shock after acute myocardial infarc-tion: incidence and mortality from a community-wide perspective, 1975 to 1988. N Engl J Med. 1991;325:1117–1122.

6. Hochman JS, Buller CE, Sleeper LA et al. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction-Etiologies, management and outcome: A report from the Shock Trial Registry. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1063–70.

7. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, Drexler H, Follath F, Harjola V-P, Hochadel M, Komajda M, Lassus J, Lopez-Sendon JL, Ponikowski P, Tavazzi L. on behalf of the EuroHeart Survey Investigators. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart 2006; J 27:2725–2736.

8. Chakko S, Woska D, Martinez H, de Mardrena E, Futterman L, Kessler KM, Myerberg RJ. Clinical, radiographic, and hemodynamic correlations in chronic congestive heart failure: confl icting results may lead to inappropriate care. Am J Med 1991; 90: 353-9.

9. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2003;24:28–66.

10. Killip T 3rd, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol. 1967; 20: 457–464.

11. Califf, RM, Bengtson, JR Cardiogenic shock. N Engl J Med 1994;330,1724-1730.12. Forrester J, Diamond G, Swan H. Correlative classifi cation of clinical and hemodynamic

function after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1977; 39:137–145.13. The ESCAPE Investigators and ESCAPE Study Coordinators. Evaluation study of con-

gestive heart failure and pulmonary artery catheterization effectiveness: the ESCAPE trial. JAMA. 2005; 294: 1625-1633.

14. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, Hochman JS, Krumholz HM, Kushner FG, Lamas GA, Mullany CJ, Ornato JP, Pearle DL, Sloan MA, Smith SC Jr. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines on the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2004;44:671–719.

15. Fonarow GC, Stevenson LW, Steimle AE, Hamilton MA, Moriguchi JD, Walden JA, Tillisch JH. Persistently high left ventricular fi lling pressures predict mortality despite angiotensin converting enzyme inhibition in advanced heart failure. Circulation. 1994; 90(pt 2): I-488.

16. Siniorakis E, Spyridon A, Voyatzopoulos G, Hatziandreou P, Plataris G, Alexandris A, Bonoris P. Hemodynamic classifi cation in acute myocardial infarction. Has anything changed in the last 3 decades? Chest 2000; 117: 1286-1290.

17. Fincke R, Hochman JS, Lowe AM, Menon V, Slater JN, Webb JG, LeJemtel TH, and Cotter G, for the investigators SHOCK. Cardiac power is the strongest hemodynamic correlate of mortality in cardiogenic shock: a report from the SHOCK trial registry. J Am Coll Cardiol 2004 ; 44: 340–348.

18. Stevenson LW. Tailored therapy to hemodynamic goals for advanced heart failure. Eur J Heart Fail 1999; 1: 251-257.

19. Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR, Drexler H, Fillipatos GS, Jondeau G, Hasin Y, Lopez-Sendon J, Mebazaa A, Metra M, Rhodes A, Swedberg K. Guidelines on the


diag nosis and treatment of acute heart failure – full text. The Task Force on acute heart failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26: 384-416.

20. Nohria A, Tsang SW, Fang JC, Lewis EF, Jarcho JA, Mudge GH, Stevenson LW. Cli-nical assessment identifi es hemodynamic profi les that predict outcomes in patients admi tted with heart failure J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1797–804.

21. Wu AH, Parsons L, Every NR, et al. Hospital outcomes in patients presenting with con ges tive heart failure complicating acute myocardial infarction: a report from the Second National Registry of Myocardial Infarction (NRMI-2). J. Am. Coll. Cardiol. 2002;40:1389–1394.

22. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute myocardial infarc tion complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators. Should we Emer-gently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 1999; 341: 625–634.

23. Picard MH, Davidoff R, Sleeper L, et al. Echocardiographic predictors of survival and res ponse to early revascularization in cardiogenic shock. Circulation. 2003; 107: 279–284

24. Whalley GA, Gamble GD, Doughty RN. Restrictive diastolic fi lling predicts death after acute myocardial infarction: systematic review and meta-analysis of prospective stu-dies. Heart 2006; 92: 1588-1594.

25. Moller JE, Hillis GS, Oh JK, Seward JB, Reeder GS, Wright RS, Park SW, Bailey KR, Pellikka PA. Left atrial volume: a powerful predictor of survival after acute myocardial infarction. Circulation. 2003; 107: 2207–2212.

26. Sabatine MS, Morrow DA, de Lemos JA, Gibson CM, Murphy SA, Rifai N, McCabe C, Antman EM, Cannon CP, Braunwald E. Multimarker approach to risk stratifi cation in non-ST elevation acute coronary syndromes: simultaneous assessment of troponin I, C-reactive protein, and B-type natriuretic peptide. Circulation 2002; 105: 1760–1763.

27. Richards AM, Nicholls MG, Espiner EA, Lainchbury JG, Troughton RW, Elliott J, Frampton C, Turner J, Crozier IG, Yandle TG. B-type natriuretic peptides and ejection fraction for prognosis after myocardial infarction. Circulation 2003; 107: 2786–2792.

28. Khan SQ, Quinn P, Davies JE, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide is better than TIMI risk score at predicting death following acute myocardial infarction. Heart 2008; 94: 40–3.

29. Plaisance P, Pirracchio E, Berton C, Vicant E, Payen D. A randomized study of out-of-hospital continuous positive airway pressure for acute cardiogenic pulmonary oedema: physiological and clinical effects. Eur Heart J 2007;28:2895-2901.

30. Hillock RJ, Frampton CM, Yandle TG, Troughton RW, Lainchbury JG, Richards AM. B-type natriuretic peptide infusion in acute myocardial infarction. Heart published online doi:10.1136/hrt.2006.110239.

31. De Luca L, Colucci WS, Nieminen MS, Massie BM, Gheorghiade M. Evidence-based use of levosimendan in different clinical settings. Eur Heart J 2006;27:1908-20.

32. Russ MA, Prondzinsky R, Christoph A, et al. Hemodynamic improvement following levo simendan treatment in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic shock. Crit Care Med 2007; 35:2732–2739.

33. Moiseyev VS, Poder P, Andrejevs N, Ruda MY, Golikov AP, Lazebnik LB, Kobalava ZD, Lehtonen LA, Laine T, Nieminen MS, et al.: Safety and effi cacy of a novel cal-cium sensitizer, levosimendan, in patients with left ventricular failure due to an acute myocardial infarction. A randomized, placebo-controlled, double-blind study (RUSS-LAN). Eur Heart J 2002, 23:1422-1432


34. Muller JE, Turi ZG, Stone PH, et al. Digoxin therapy and mortality after myocardial infarction: experience in the MILIS study. N Engl J Med 1986;314:265-271.

35. Webb JG, Sleeper LA, Buller CE, et al. Implications of the timing of onset of cardiogenic shock after acute myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry. Should we emergently revascularize Occluded Coronaries forcardiogenic shock? J Am Coll Cardiol. 2000;36:1084–1090.

36. Zeymer U, Tebbe U, Weber M, Vöhringer HF, Jaksch R, Bischoff KO, Toepel W, Marsalek P, Horn S, Neuhaus KL for the ALKK Study Group. Prospective Evaluation of Early Abciximab and Primary Percutaneous Intervention for Patients with ST Eleva-tion Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: Results of the REO-SHOCK Trial. Invasive Cardiol 2003; 15(7): 385-389.

37. Sanborn TA, Sleeper LA, Bates ER, et al. Impact of thrombolysis, intra-aortic balloon pump counterpulsation, and their combination in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: a report from the SHOCK trial registry. Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock? J Am Coll Cardiol 2000;36: 1123–9.

38. Hochman JS. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: expending the paradigm. Circulation 2003; 107: 2998-3002.

39. The TRIUMPH Investigators. Effect of Tilarginine Acetate in Patients With Acute Myo-cardial Infarction and Cardiogenic Shock: The TRIUMPH Randomized Controlled Trial. JAMA. 2007; 297(15): 1657-1666.

40. Granger CB, Mahaffey KW, Weaver WD, Theroux P, Hochman JS, Filloon TG, Rollins S, Todaro TG, Nicolau JC, Ruzyllo W, Armstrong PW. Pexelizumab, an anti-C5 complement antibody, as adjunctive therapy to primary percutaneous coronary inter-vention in acute myocardial infarction: the COMplement inhibition in Myocardial infarc-tion treated with Angioplasty (COMMA) trial. Circulation 2003; 108: 1184–1190.


BOALA ARTERIALĂ PERIFERICĂ:SE POATE ESTIMA VIITORUL PACIENTULUI?

M. D. Datcu, Viviana Aursulesei, Georgeta Datcu, R. PopaSpitalul Clinic Judeţean „Sf. Spiridon“ Iaşi, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa“, Iaşi

Incidenţa boliiIncidenţa bolii arteriale periferice simptomaticeFactorii de risc pentru boala arterială perifericăIschemia acută a membrelor inferioare

Aterotromboza este o entitate larg răspândită cu consecinţe imprevizibile prin accidente ameninţătoare vital. Defi nită ca o placă ateroscle rotică pe care se suprapune tromboza, este prima cauză de moarte în ţările dez voltate1. Acest pro-ces poate începe în copilărie şi progresează asimptomatic până la vârsta adultă. Mai târziu în cursul vieţii se manifestă ca boală coronariană, accident vascular cerebral, atac ischemic tranzitor (TIA) şi boală arterială perife rică. Boala este şi trebuie concepută ca fi ind o entitate patologică, care afec tează diferite teritorii vasculare arteriale. O analogie foarte sugestivă este că atacul ischemic tranzitor şi claudicaţia intermitentă sunt angina instabilă a creie rului şi membrelor inferioare, iar accidental vascular cerebral şi gangrena sunt echivalentul infarctului de mio-card.

Figura1. Incidenţa leziunilor vasculare care afectează diferite teritorii arteriale6,10

Pacientul cu afectare arterială periferică trebuie înţeles în contextul epidemio-lo gic al aterosclerozei ca boală generală (afectare concomitentă sau nu neapărat,


a arterelor carotide, arterelor coronare, aorta abdominală, arterele mezenterice, arterele renale), cu istoria naturală a bolii şi, în mod special, în relaţie cu factorii de risc modifi cabili, mai ales cei cu valoare predictivă asupra evoluţiei patologiei circulaţiei la nivelul membrelor inferioare.

Leziunile aterosclerotice pot progresa fără să modifi ce lumenul din cauza dila tării corespunzătoare a vaselor (remodelare pozitivă).

Placa aterosclerotică se prezintă sub două aspecte7:- cu risc înalt;- cu risc scăzut.În ciuda fi ziopatologiei comune, placa aterosclerotică are o mare deversitate,

astfel că „placa cu risc înalt“ pentru fi ecare pat vascular are caractere particulare. Comportamentul plăcii de aterom cu risc înalt (high-risk) este diferit în funcţie de localizarea ei14.

Astfel, la arterele coronare este o progresiune a ocluziei care se suprapune rupturii plăcii şi tromboza ulterioară, fenomene care conduc, din punct de vedere clinic, la sindroamele coronariene acute. Deci placa aterosclerotică „cu risc înalt“ devine placă vulnerabilă şi implicit pacientul devine vulnerabil34.

În contrast cu placa coronariană cu risc înalt (vulnerabilă) la nivelul arterelor carotide leziunea este în mod special stenozantă. Ruptura plăcii, atunci când se produce este cauzată mai ales de un hematom intramural sau de o disecţie, rezul-tate probabil din contradicţia sistolei ventriculare împotriva rezistenţei vasculare carotidiene. Acumularea de lipide în arterele carotide este difuză. Aşa-zisul acci-dent vascular „criptogenetic“ are de asemenea origine aterosclerotică.

În mod similar placa vulnerabilă la membrele inferioare cu risc înalt este ste-notică şi fi brotică.

La nivelul arterelor membrelor inferioare, placa aterosclerotică asociată cu hiper trombogenitatea sângelui, par principalele cauze a sindroamelor ischemice acute (durere ischemică bruscă, gangrenă). Trombocitoza, elemental principal al acestui fenomen, este înalt infl uenţată de prezenţa diabetului zaharat, fumatul de ţigarete şi dislipidemia la pacienţii cu boală arterială ocluzivă periferică4.

În mod particular, placa de aterom de la acest nivelul este mult mai bogată în depozite de lipide.

Ruptura plăcii aterosclerotice, cu tromboza sa ulterioară, este cauza primor-dială a sindroamelor coronariene acute, leziunilor arteriale ale membrelor infe-rioare – în special cauzatoare de ischemie critică şi parţial cauza leziunilor arte-relor caro tide. Placa vulnerabilă, afl ată în toate aceste artere, asociată cu ruptura şi oclu zia arterială, este alcătuită dintr-un cap fi bros, cu nucleu mare lipidic în pre zenţa celulelor infl amatorii.

Placa vulnerabilă nu poate fi diagnosticată prin proba de efort sau angiografi e, şi de aceea au apărut şi s-au dezvoltat noi proceduri cum ar fi 4 ultrasonografi a


intra vasculară, termografi a intravasculară, palpografi e intravasculară, detectarea radiaţiei intravasculare, imaginea de rezonanţă magnetică, imagine cu radio-nuclizi, spectroscopie.

Incidenţa boliiDe ce se crede că boala arterială periferică este o boală subevaluată?- prin reducerea la simplu a complexităţii bolii;- prin ignorarea simptomatologiei de debut;- prin lipsa de integrare a bolii în conceptul general de boală atero scle-

rotică.Diferite trialuri (studii epidemiologice longitudinale) au evidenţiat prevalenţa

bolii între 3-10%11,12, cu o creştere a frecvenţei la cei peste 70 de ani la 15-20%. Această evaluare se sprijină în special pe metode non-invazive de diag nos tic (cel mai frecvent test folosit pare a fi indicele gleznă-braţ – IGB). Un IGB mai mic de 0,90 în repaus27, este considerat a fi în mod sigur produs de mod ifi cări hemo dinamice semnifi cative (de regulă o stenoză pe traiectul axului arterial inte-rogat). Gradul de sensibilitate în depistarea bolii este de 95% arată trialul „The PARTNERS (PAD Awardness Risk and Treatment new resources for survi val)10, un studiu care a preluat în screening 6979 subiecţi pentru boală arte rială peri-ferică, folosind IGB. Subiecţii evaluaţi au fost peste 70 ani, dar şi la cei între 50-69 de ani cu un factor de risc pentru boală vasculară (diabet zaharat, fumat)30. Boala arterială periferică a fost depistată într-un procent de 29% din popu laţia stu diată (claudicaţia clasică a fost depistată în 5,5%)20. Unele studii asupra pre-valenţei bolii arteriale periferice asimptomatice (cu metodologie diferită), con-sideră că pentru fi ecare pacient simptomatic, există cel puţin 3-4 subiecţi care nu au criterii clinice pentru boala vasculară.

Incidenţa bolii arteriale periferice simptomaticeClaudicaţia intermitentă este diagnosticată în mod normal prin anamneza unei

dureri (crampă musculară în molet, în membrul inferior), apărută la efort fi zic şi care cedează în repaus. Deşi durerea este un simptom important, trebuie ştiut că prezenţa ei nu este întotdeauna echivalentă cu boala arterială periferică. Dure-rometru nu există, fi ecare pacient are sensibilitatea lui la durere, iar analiza durerii are tot atâta valoare ca şi analiza atentă a durerii toracice ante rioare, care poate fi angină pectorală stabilă, instabilă, infarct miocardic acut, durere pericardică, disecţie de aortă, musculo-scheletică, iradiată de la orga nele subdiafragmatice,


pleurală, sau psihogenă. Un pacient cu boală arterială perife rică severă poate să nu aibă claudicaţie intermitentă10,20 din cauza altor condiţii, care limitează efor turile fi zice sau bolnavul să fi e un sedentar. Întotdeuna bolnavul trebuie ches tio nat asupra nivelului său de efort fi zic (cea mai reală informaţie pare a fi compor ta mentul la urcarea scărilor). Incidenţa anuală este difi cil de apre ciat, dar pre valenţa este considerată a avansa cu 3% pe an la grupa de vârstă 40 şi 6% pe an la pa cienţii de 79 de ani.

În studiile populaţionale, în mod surprinzător, o parte a populaţiei studiate (10-50%) având claudicaţie intermitentă, nu au consultat niciodată un medic în legătură cu simptomele lor10.

Factorii de risc pentru boala arterială perifericăLa nivelul arterelor periferice, ateroscleroza afectează câteva procese inter-

conectate, din care fac parte:- perturbările metabolismului lipidic;- activarea plachetelor;- tromboza;- disfuncţia endotelială;- infl amaţia;- stresul oxidativ;- activarea celulelor vasculare;- alterarea matricei extracelulare;- remodelarea;- factorul genetic.În general sunt cunoscuţi, factorii de risc15,21,22, unii modifi cabili, alţii nemodi-

fi cabili, dar de cele mai multe ori nu s-a insistat sufi cient asupra lor în încercarea de a modifi ca comportamentul bolnavilor. Din acestă cauză, numărul de fumători printre pacienţi depăşeşte cu mult imaginaţia medicilor (care de cele mai multe ori sunt şi ei fumători).

RasaÎn SUA, studiile populaţionale au arătat că IGB sub 0,90 a fost mai frecvent la

populaţia de culoare non-hispanici (7,8%) decât la populaţia albă (4,4%). Aceste cifre au fost confi rmate de studiul GENOA (Genetic Epidemiology Network of Arteriopathy) care a arătat de asemenea că ele nu pot fi explicate prin existenţa unor diferenţe între factorii de risc clasici ai aterosclerozei16,17. În Romania, etnia romă pare fi cea mai expusă afectării arterelor periferice.


SexulPrevalenţa bolii arteriale periferice simptomatice sau asimptomatice este mai

mare la bărbaţi decât la femei, în special la tineri.

VârstaOdată cu înaintarea în vârstă, atât incidenţa, cât şi prevalenţa bolii creşte.

FumatulÎn 1911, Erb a comunicat că prevalenţa bolii arteriale periferice, respectiv a

claudicaţiei intermitente, este de 3 ori mai frecventă la fumători decât la nefumă-tori10.

Ulterior s-a sugerat chiar că asocierea între fumat şi boala arterială periferică este mai puternică ca cea între fumat şi cardiopatia ischemică (respectiv aterio-scleroza arterelor coronare). Severitatea bolii arteriale periferice este în strânsă legă tură cu numărul de ţigarete fumate şi cu vârsta tânără a debutului acestui obicei (viciu), iar diagnosticul, deci apariţia bolii, poate fi mai precoce la fumă-tori faţă de nefumătorii de aceeaşi vârstă cu aproximativ 10 ani.

Renunţarea la fumat duce la reducerea incidenţei claudicaţiei intermitente22,21, respectiv la ameliorarea simptomelor ischemiei critice a membrelor inferioare.

Diabetul zaharatEste o afecţiune recunoscută ca având mare afi nitate pentru afectarea micro-

circulaţiei, dar şi macrocirculaţiei. Are capacitatea să accelereze evoluţia atero-scle rozei cu multiplele sale localizări vasculare. Asocierea între fumat şi diabe tul zaharat are un efect dezastruos dezastrul în ce priveşte leziunile de aterotrom -boză în diferitele teritorii afectate19,28,30. Claudicaţia intermitentă pare a fi de două ori mai frecventă la pacienţii diabetici decât la non-diabetici. Ca şi factori de risc, hiperglicemia se combină foarte bine cu hiperlipoproteinemia, în cadrul sindro mului cardio-metabolic (hipertensiune arterială, hiperglicemie, dislipi de-mie, obezitate şi insulino-rezistenţă). Necesitatea unei amputaţii majore este de 5-10 ori mai frecventă la diabetici decât la non-diabetici.

Hipertensiunea arterială29

Se poate asocia cu diferite forme de boli cardiovasculare, inclusiv boala vas-culară a membrelor inferioare, fără ca aceasta să însemne că are potenţial mai mare de a produce boală arterială periferică decât diabetul zaharat sau fumatul.

HiperlipoproteinemiaRaportul între colesterolul total şi colesterolul HDL (high-density lipoprotein)

pare a fi cel mai predictor al apariţiei bolii arteriale periferice9. Pacienţii cu boală


arterială periferică au titruri serice crescute de trigliceride, VLDL (very-low density lipoprotein), VLDL trigliceride, VLDL proteine, IDL (intermediate density lipoprotein) colesterol, IDL trigliceride şi nivel scăzut al HDL colesterolului, faţă de grupurile de control. Tratamentul hiperlipoproteinemiei reduce atât progresia bolii cât şi incidenţa simptomelor, în special a claudicaţiei intermitente.

Markerii infl amaţiei2,3

Creşterea proteinei C-reactive s-a demonstrat a fi în legătură cu dezvoltarea mai precoce a bolii arteriale periferice, faţă de grupul de control.

Hipervâscozitatea şi hipercoagulabilitateaConsecinţa fumatului, poliglobulia şi hipervâscozitatea, sunt în mod evident

legate de apariţia şi dezvoltarea bolii arteriale periferice. Atât hipervâscozitatea cât şi hipercoagulabilitatea s-au dovedit a fi markeri de prognostic infaust.

HiperhomocysteinemiaPrevalenţa hiperhomocysteinemiei la populaţia cu boli vasculare este mai

mare decât în rândul populaţiei normale31. A fost detectată la 30% din pacienţii tineri cu boală arterială periferică. Numeroase studii au arătat că este un factor de risc mai puternic pentru boala arterială periferică decât pentru afecţiunile arte-relor coronare.

Insufi cienţa renală cronicăIRC este asociată cu boala arterială periferică, relaţiia fi ind probabil cauza-

lă.Care este soarta, viitorul membrelor inferioare?În acest context cu diferite mecanisme fi ziopatologice şi multipli factori de

risc, cu un grup de comorbidităţi importante (boala vasculară periferică, boala arte relor coronare, boala arterelor carotide, boala arterelor mezenterice, a artere-lor renale şi a aortei în special abdominale) este fi resc ca atât bolnavul cât şi medi-cul să fi e foarte interesaţi de soarta şi viitorul membrelor inferioare ale pacien tu-lui.

Din punct de vedere clinic bolnavul poate fi :- Asimptomatic. Simptomele la nivelul membrului inferior sunt legate de

nivelul de efort al bolnavului, de sedentarismul acestuia şi sunt mai puţin legate de IGB pe care îl arată explorarea neinvazivă a pulsului. Un bolnav sedentar nu poate avea claudicaţie, oricât de severă ar fi obstrucţia arte-rială periferică. Poate dezvolta însă ischemie critică datorită unei plăgi acci den tale, care, urmare a ischemiei importante a membrului inferior, se vin decă greu, în timp lung, riscă tot timpul să se infecteze, punând în


pericol supravieţuirea membrului şi chiar a bolnavului10.- Claudicaţia intermitentă. Boala progresează şi este fi resc, în cadrul

evolu ţiei naturale, să se ajungă la acest stadiu. Cauzele ocluziei arteriale a membrelor inferioare ce pot produce claudicaţie• Ateroscleroza (PAD - peripheral arterial disease);• Afectarea infl amatorie (artrita);• Endofi broza arterei iliace externe (sindromul cicliştilor);• Displazia fi bromusculară;• Emboliile periferice;• Anevrismul de arteră poplitee (cu embolii secundare);• Tumori vasculare primitive;• Pseudoxanthoma elasticum;• Boala Takayashu;• Trombangeită obliterantă (boala von Winniwarter- Buerger);• Tromboza arterei sciatice.Este greu de apreciat riscul deteriorării hemodinamice şi clinice a unei clau-

dicaţii intermitente recent instalate. Posibil ca cel mai predictor să fi e indicele gleznă-braţ (IGB). Un IGB sub 0,50 necesită intervenţie imediată (revasculariza-ţie medicală sau chirurgicală, dacă nu chiar amputaţie).

Istoria naturală a afecţiunii arată că, în decurs de 5 ani, ea evoluează pentru a ajunge la cele 4 stadii importante:

• Asimptomatici vor rămâne aproximativ 20-50%;• Vor apărea dureri în alt membru la 30-40%;• Va apărea claudicaţie intermitentă tipică la 10-20%;• Va apărea ischemie critică a membrului inferior la 1-2%;De asemenea, este necesară rememorarea clasifi cării stadiale a lui Leriche

– Fon taine, comparativ cu ameliorarea, de nomeclatură mai mult, adusă de Rutherford (Tabelu 1):

Tabelul 1Fontaine Rutherford

Stadiu Clinic Grad Categorie Clinic I Asimptomatic 0 0 AsimptomaticII A Claudicaţie uşoară I 1 Claudicaţie uşoară

II BClaudicaţie moderată până la severă

I 2 Claudicaţie moderată

I 3 Claudicaţie severăIII Dureri ischemice de rapaus II 4 Dureri ischemice de rapausIV Ulceraţie sau gangrenă III 5 Pierderi tisulare minore

III 6 Pierderi tisulare majore


Privit cu atenţie, tabelul subliniază meritul lui Rutherford, acela de a grada foarte util stadiile de claudicaţie severă3, durerea ischemică de repaus4, pierderile minore de ţesut5 şi pierderile importante, majore de ţesut. Aceste diferenţe creea-ză şi reacţia, care trebuie să fi e mai prudentă sau mai rapidă în funcţie de stadiul Rutherford.

Diagnosticul diferenţial al durerii de claudicaţie, deşi aparent este foarte uşor, trebuie să ia în discuţie următoarele aspecte:

• Claudicaţia în molet;• Claudicaţia coapsei;• Claudicaţia labei piciorului;• Sindromul de compartiment;• Claudicaţia venoasă;• Compresiune nervoasă;• Stenoză spinală;• Artrită a piciorului sau gleznei.Evoluţia claudicaţiei intermitente către treptele superioare de claudicaţie se-

veră, durere ischemică de repaus, cu pierdere de substanţă mai mult sau mai puţin importantă, a dus la apariţia a două întrebări:

1. care sunt factorii care accelerează sau favorizează această evoluţie?2. cum se poate aprecia viabilitatea ţesuturilor afl ate în ischemie severă şi de

obicei îndelungată?La prima întrebare se pare că răspunsul este mai uşor. Sunt două categorii de

factori care „ajută“ evoluţia în sensul amintit:• Factori care reduc fl uxul sanguin în microcirculaţia distală;• Factori care cresc cererea de O2 în teritoriile distale, de asemeni în micro-

circulaţie.Factorii care reduc fl uxul sanguin în microcirculaţie:• diabetul zaharat, care reduce fl uxul sanguin de 4 ori; afecţiunea trebuie

tratată cu toată seriozitatea şi toată complianţa de către bolnav, iar dacă este posibil, la bolnavii cu ischemie critică, administrarea insulinei este recomandată;

• insufi cienţa renală cronică, care prin multiplele tulburări metabolice (hidro electrolitice şi acidobazice) poate infl uenţa negativ fl uxul san guin;

• scăderea debitului cardiac, din diverse motive, dar, uneori şi din cauza medicaţiei intempestive şi neadecvat administrat;

• fumatul, prin numărul de ţigarete, prin vârsta tânără la care a debutat obi ceiul, prin asocierea cu alte comorbidităţi, cel mai frecvent în cadrul sindro mului metabolic cardiovascular, asocierea cu alţi factori de risc (infl uen ţa concertată a factorilor de risc) prin longevitatea obiceiului- creş te riscul vascular de 3 ori, împreună cu scăderea importantă a fl uxului


prin efectul vasoconstrictor deloc de neglijat;• dislipidemia şi vârsta acţionează în acelaşi sens, dublând riscul de dete-

rio rare a fl uxului local.Un factor predictiv foarte important, care anunţă scăderea fl uxului local, este

scăderea IGB sub limita critică de 0,2 – cifră obţinută probabil prin scăderea progresivă a presiunii pulsului la bolnavii cu stenoze etajate. Stenozele, iniţial, nu sunt critice, dar cumulate presional pot produce mari modifi cări ale fl uxului local.

Figura 2. Factorii de risc ai apariţiei ischemiei la membrele inferioare

Factorii care duc la creşterea cererii de oxigen în microcirculaţie:• Infecţia – celulita. O plagă tegumentară cât de mică şi de orice fel de etio-

logie (ischemică, rezultată din tăierea unghiilor sau pantofi nepotriviţi) se vindecă foarte greu, în timp îndelungat, iar în acest fel ea are şanse mari să se suprainfecteze. Această infecţie duce la o creştere a consumului local de oxigen. Cu timpul, nu prea lung, infecţia se extinde la gambă, gangrena trans formându-se dintr-o gangrenă uscată într-o gangrenă umedă, mult mai agresivă şi mai periculoasă, putându-se solda cu amputaţie, când nu poate fi stăpânită prin antibioterapie (Saegesser)20,21.

• Leziunile traumatice, de orice etiologie, trebuiesc îngrijite cu atenţie maxi mă, pentru că pot declanşa dezastre locale soldate cu pierderi de substan ţă.


Indicele gleznă-braţ este considerat cel mai bun predictor, care anunţă cel mai fi del evoluţia spre ischemie critică a membrelor inferioare.

Recomandările pentru efectuarea IGB ca screening pentru a detecta boala şi pentru a urmări evoluţia ei sunt următoarele:

• la toţi pacienţii care au simptome de efort în membrele inferioare;• la toţi pacienţii între 50 şi 69 de ani şi care au un factor de risc cardiovascular

(în special diabet zaharat şi fumat);• toţi pacienţii peste 70 de ani referitor la statusul factorilor lor de risc;• la toţi pacienţii cu scorul de risc Framingham 10-20%;• la toţi pacienţii cunoscuţi, pentru a aprecia deteriorarea în timp a circulaţiei

membrelor inferioare.Ischemia critică a membrelor este piatra de încercare a cardiologilor chirur gi-

lor vasculari, cardiologilor intervenţionişti şi, la urma urmei, a tuturor medicilor care îngrijesc asemenea bolnavi.

Aceasta este de două tipuri: cronică şi acută. Pentru a observa mai bine amploa-rea feno menului şi importanţa sa, autorii insistă asupra evoluţiei bolnavilor cu ische mie critică (1-2%). Aceşti bolnavi, la o supraveghere longitudinală, după un an de evoluţie naturală se prezintă astfel:

- 45% sunt în viaţă, având ambele membre inferioare, în stadiul evolutiv de obicei ischemie critică controlat prin farmacoterapie;

- 30% au pierdut cel puţin un segment, mai întins sau mai restrâns din tre-nul inferior;

- 25% au decedat, de obicei prin evenimente cardiovasculare letale (acci-dent vascular crebral, infarct miocardic acut, tulburări de ritm sau condu-cere, cardiomiopatie dilatativă ischemică).

Figura 3. Evoluţia la un an a ischemiei critice a membrului inferior, după instituirea tratamen-tului


Ischemia cronică critică (CLI - critical limb ischaemia) este o manifestare a bolii arteriale periferice în care pacienţii descriu durere ischemică de repaus, dar şi gangrenă şi ulcere care sunt atribuite exclusiv ischemiei (corespunzător stadiului IIb, III şi 4, 5, 6 după clasifi carea lui Leriche-Fontaine respectiv –Rutherford - Tabelul 1)

Diagnosticul de ischemie critică este important de stabilit, pentru că oferă infor maţii asupra riscului foarte crescut de pierdere a membrului. Aşa cum s-a ară tat, pacienţii cu ischemie critică, care nu sunt candidaţi la un procedeu de revas cularizaţie, după un an de zile numai aproximativ jumătate sunt în viaţă, fără ampu taţii majore.

Simptomele dominante la prezentarea bolnavilor cu ischemie critică cronică sunt:

- durerea pedală, cu excepţia bolnavilor diabetici, cu senzoriul modifi cat de neuropatia autonomă, la care durerea este profundă ischemică;

- ulcere, care pot avea origine arterială, venoasă, mixtă, neuropatică sau neuro ischemică;

- gangrena are de obicei sediu digial, pe protuberanţe la bolnavii în repaus la pat sau la locul unor traumatisme minore (pantofi care strâng).

Diagnosticul diferenţial al durerii ischemice de repaus:- neuropatia diabetică;- sindromul de ischemie regională complexă (denumit înainte cauzalgie);- compresiune radiculară, nervoasă;- neuropatii sensoriale, altele decât cea diabetică (defi citul de vit. B6 sau

siringomielia);- crampe nocturne (opusul „picioarelor neliniştite“ a vârstnicilor)- trombangiitis obliterans (boala Buerger) – de obicei la fumătorii tineri,

observată la pacienţii bărbaţi21,22.- cauze mixte (boli infl amatorii locale, guta, artrita reumatoidă).Ischemia critică cronică, prin gravitatea pe care o arată evoluţia fără inter-

venţii (medicale, chirurgicale sau intervenţionale)9,13,23, de obicei spre amputa ţie, mai devreme sau mai târziu, face necesară folosirea întregului arsenal de inves-tigaţii:

- examenul fi zic;- presiunea la gleznă, de obicei în ischemia critică sub 30-59 mmHg;- presiunea la police (nivel critic sub 50 mmHg);- investigarea microcirculaţiei (capilaroscopie, fl uorescenţă videomicrosco-

pică laser, Doppler fl uxometrie);- imagistică pentru diagnosticul anatomic.După confi rmarea diagnosticului de ischemie critică cronică, pacienţii vor fi

analizaţi din două puncte de vedere:


• candidaţi pentru revascularizaţie;• non candidaţi pentru revascularizaţie.Candidaţii pentru revascularizaţie vor urma traseul diagnosticului anato mic

(imagistic) adică ecografi a vasculară Doppler, angiografi a (atentie la nefrotoxici-tatea substanţei de contrast24-26), imaginea de rezonanţă magnetică şi CTA, după care, împreună cu chirurgul vascular se va adopta cea mai potrivită metodă de revascularizaţie42-42 (farmacologică – tromboliză, angioplastie eventual cu implan-tare de stent, chirurgicală) (Figura 4).

Candidaţii care nu au indicaţie de revscularizaţie pot fi stabili din punct de ve dere al durerii şi statusului membrului inferior şi atunci urmează a fi trataţi farma cologic. Candidaţii care nu sunt stabili, durerea este insuportabilă sau infec-ţia are tendinţă la extindere, ajung la amputaţie.

Strategia terapeutică generală a acestui tip de bolnavi va cuprinde:• tratamentul durerii ischemice;• vindecarea ulcerelor ischemice sau neuro-ischemice;• prevenirea pierderilor de ţesuturi;• ameliorarea activităţii pacientului;• ameliorarea calitaţii vieţii (QoL – quality of life);• supravieţuire cât mai lungă fără amputaţie.

1 2 3

Figura 4. Etapele unei angioplastii la un bolnav cu ischemie critică a membrului inferior stâng. 1. stenoza (încadrată de indicatori metalici); 2. artera post angioplastie cu o stenoză reziduală (A.M. masc., 64 ani, apr. 2008 – caz personal); 3. balonul de angioplastie plasat „călare“ pe stenoză cu indentaţia caracteristică (aspect de „clepsidră“).

Pacienţii cu ischemie critică cronică a membrelor este necesar să fi e analizaţi cât mai precoce, împreună cu chirurgul vascular, pentru a se opta cât mai rapid pentru o variantă de revascularizaţie, care poate salva piciorul.

Posibilităţile terapeutice pentru îndeplinirea scopurilor propuse sunt variate:• tratamentul de bază (controlul durerii);• metodele de revascularizaţie;• tratamentul ulcerelor (restaurarea perfuziei locale), tratamentul infecţiei;


• procedeele de salvare a unui segment sau întregului picior, chiar după un procedeu de revascularizaţie;

• controlul diabetului şi a comorbidităţilor;• amputaţia, dacă se poate cât mai limitată, gândind tot timpul la calitatea

vieţii pacientului;• farmacoterapie pentru ischemia critică a membrelor inferioare:

- prostanoizii;- medicaţia vasodilatatoare;- medicaţia antiplachetară;- anticoagulante;- medicaţie vasoactivă.

• alte metode:- administrare de oxigen hiperbar;- stimularea spinală a cordului;- transfer de gene prin injecţii intramusculare39.

Pentru aceşti bolnavi, în general critici, o revascularizaţie adecvată poate duce la dispariţia durerii şi la ameliorarea evidentă a calităţii vieţii, din păcate pentru o perioadă limitată de timp, mai lungă sau scurtă. Amputaţia (limitată) poate fi o soluţie în anumite etape ale evoluţiei unei ischemii critice.

Ischemia acută a membrelor inferioareSunt acei bolnavi care se pezintă în primele 2 săptămâni (14 zile) de la eveni-

mentul acut, care scade perfuzia în membrele inferioare şi pune în pericol viabi-litatea membrului inferior

Cauzele acestei situaţii pot fi : • tromboza arterială pe arteră nativă;• embolio arterială;• anevrismul de arteră periferică trombozat şi emboligen;• tromboza unui bypass venos sau din material sintetic;• traumatismele, inclusiv cele provocate de un cateterism intempestiv.Semnele clinice ale bolii sunt clasicii „5 P“ din nomenclatura engleză, extrem

de sugestivi pentru ocluzie arterială acută35:• durerea (Pain);• basenţa pulsului la artera pedioasă (Pulselessness);• paloarea tegumentului (Palor);• parestezii în membrele inferioare (Paresthesia);• paralizia musculaturii – un semn de prognostic foarte prost (Paralysis).


Datorită variabilităţii prezenţei/absenţei pulsului la artera perioasă, se reco-mandă efectuarea de urgenţa la asemenea bolnavi, a unei ecografi i vasculare pen-tru interogarea corectă a arterei şi stabilirea prezenţei sau nu a fl uxului arterial.

Se pune întrebarea dacă membrul inferior este viabil sau nu (Tabelul 2).

Tabelul 2Categorie Descriere/prognostic Semne Doppler

Arterial Venos I. Viabil Fără tratament imediat Prezent Prezent II. Necesită tratament

a. Marginal Salvabil dacă este tratat imediat Absent Prezent b. Imediat Salvabil cu revascularizare imediată Absent Prezent

III. IreversibilPierderi tisulare majore sau leziuni nervoase permanente

Absent Absent

Răspunsul se afl ă în analiza situaţiei stării pacientului :- prezenţa durerii de repaus;- pierderea sensoriului;- slăbiciunea musculaturii.Diagnosticul diferenţial al ischemiei periferice acute poate fi rezumat la elu-

cidarea a 3 probleme:- există o condiţie patologică care poate mima o obstrucţie arterială acută?- există afecţiuni non-atesclerotice care pot cauza ocluzie arterială?- originea ocluziei arteriale este o tromboză sau un embolus?Multiple cauze pot intra în discuţie ca diagnostic diferenţial:- phlegatia coerulea dolens;- disecţia de aortă sau disecţia arterială;- arterita cu tromboză;- sindromul de compartiment;- tromboză a unei stenoze arteriale aterosclerotice;Investigaţiile au ca pilon central metodele imagistice (arteriografi a, angio-

grafi a CT, angiografi a prin rezonanţă magnetică.Tratamentul ischemiei arteriale acute se bazează pe clasifi carea Rutherford

astfel:- categoria I – membru viabil, revascularizaţie;- categoria IIa – membru de asemenea viabil, revacularizaţie;- categoria IIb – ischemie la limita pierderii de substanţă, revasculari zaţie;- categoria III – pierderi de substanţă; este indicată amputaţia.La toţi pacienţii care sunt în aşteptarea unei metode de diagnostic imagistic

şi apoi a unei metode de revascularizaţie, este indicată administrarea imediată a heparinei.


Tratamentul trombolitic este ales în funcţie de vechimea ocluziei, de pre-zenţa contraindicaţiilor. Obiectivul trombolizei este îndepărtarea trombului/embo lu sului cu realizarea patenţei vasculare, realizându-se astfel o supravieţuire fără amputaţie.

Tromboliza sistemică este, în cazul ischemiei acute critice a membrelor infe-rioare, fără valoare.

Metoda cea mai folosită este tromboliza pe cateter, care are următoarele indi-caţii:

• indicaţii de clasa I A- leziunile din categoria Rutherford I sau IIa;- în primele 14 zile;

• indicaţii de clasa IIb (nivel de evidenţă B)- leziunile de categoria IIb;- vârsta accidentului acut peste 14 zile.

Tromboliza pe cateter se poate face prin mai multe metode, toate având drept scop aducerea cât mai aproape de ocluzie a unei concentraţii mari de medicaţie trombolitică

Aceste metode sunt:• tromboliza regională;• tromboliză pe cateter după testul de forare a trombului cu fi rul ghid, care

furnizează informaţii despre vechimea trombului;• tromboliza intratrombus prin administrare de bolusuri mici şi repetate de

medicaţie.Avantajele terapiei trombolitice sunt:- dezvăluirea substratului lezional al trombozei (de obicei o stenoză strân-

să);- realizează o reperfuzie gradată, cu leziune endotelială redusă;- poate fi asociată la nevoie cu trombectomia mecanică percutană sau cu

tromb ectomia percutană de aspiraţie;- bypass-urile răspund mai bine la tratamentul trombolitic;- dacă obţinerea şi menţinerea patenţei vasculare este de aproximativ 86-

88% în toate cele 3 trialuri din literatură (TOPAS, ROCHESTER, STILE), toate 3 subliniază că mortalitatea este mai mică decât prin rezolvarea leziu nii prin procedee chirurgicale9,10,42;

- terapia trombolitică reduce rata complicaţiilor cardio-pulmonare, ce pot apă rea la soluţia chirurgicală;

- din punct de vedere economic cele două soluţii par egale;- meta-analiza rezultatelor studiilor mai sus menţionate, arată că rata de

sal vare a piciorului la 30 de zile, 6 luni şi 12 luni, este echivalentă la cele două metode (tromboliză şi chirurgie), dar mortalitatea este mai redusă prin procedeul trombolizei.


Schemele terapeutice folosite sunt foarte variate, în funcţie de tromboliticul ales şi de metoda de administrare.

Cele mai folosite scheme sunt:- streptokinaza (în prezent mai rar folosită) 1000-3000 UI la fi ecare 2,3,5-

15 min;- urokinaza 3000-5000 UI la fi ecare 3-5 min;- rt PA (Actilyse) 3x5 mg bolus la 30 min interval;- t-PA 1 UI/ oră (Rapilysin) intraarterial plus heparină 500 UI/oră i.v. Tratamentul postrevascularizaţie necesită următoarele intervenţii:- tratament anticoagulant a cărui durata va fi stabilită în funcţie de cauză şi

contextul clinic (nu există ghiduri asupra acestui subiect)37;- continuarea planului de tratament al ischemiei cronice remanente38;- controlul factorilor de risc cardiovasculari sau a cauzelor ischemiei acu-

te.

Figura 5. Tromboliză cu streptokinază la un bolnav cu ocluzie acută a unui bypass ilio- femural, care s-a dezobstruat după administrarea pe sonda plasată crossover în artera iliacă comună dreaptă, a 250.000 UI în timp de 4 ore (caz personal).

Contraindicaţiile tratamentului trombolitic nu diferă faţă de contraindicaţiile tratamentului pe cale generală (majore şi minore).

Metodele de revascularizaţie pe cale mecanică sunt:• trombectomia de aspiraţie pe cale percutană – sucţiune cu o sondă largă

şi o seringă de 50 ml;• trombectomia mecanică percutană – funcţionează pe baza principiului

„vortexul hidrodinamic“.Tromboliza pe cateter a fost comparată cu metodele chirurgicale de revascu-

larizaţie şi s-a dovedit că, deşi ambele metode au aceeaşi valoare statistică în ce priveşte procentul de membre salvate şi intervalul liber de amputaţie de 6-12 luni, mortalitatea în acelaşi interval de timp este mai mică atunci când se folo-sesc metodele de tromboliza intraarterială.


A B

Figura 6. UM, masc, 64 ani, ocluzie acută a arterei femurale superfi ciale drepte, prin embolus (prezentare la 8 zile (A) - după 48 ore de tratament cu Rapilysin 1 UI/h i.a împreună cu Heparină 500 UI i.v, pentru aceeaşi perioadă de timp (caz personal).

Folosirea din ce în ce mai frecventă a tehnicilor de revascularizaţie percutane cu sau fără metode chirurgicale pentru ameliorarea rezultatelor este tendinţa de viitor a tratamentului ischemiei acute a membrelor inferioare. Folosirea dispozi-tivelor de protecţie a circulaţiei terminale, la fel ca la circulaţia carotidiană, va îmbu nătăţi evoluţia acestor bolnavi, afl aţi într-o situaţie disperată.

Bibliografi e1. Viles-Gonzales J.F.V. Fuster, J.J.Badimon: Atherothrombosis: a wide spread disease with

unpredictable and life-threatening consequences, Euro Heart J. (2004)25.1107-12072. Gornik H.L:Peripheral arterial disease enters the biomarker era. Does risk stratifi cation

tell us something that we don,t already know? Eur. Heart J. 2008, 29, 150-152.3. Brevetti G., Sciano V, Laurenzano E., Giugliano G, Petretta M, Scopacasa F, Chiarletto

M: Myeloperoxidase, but not C-reactive protein, predicts cardiovascular risc in peri-pheral arterial disease:Eur.Heart J.2008, 29, 224-230

4. Hirsch A.T, Haskal Z.J, Hertzer N.R, Bakal C. W, et al: ACC/AHA 2005 Practice guide-lines for the management of patients with peripheralarterial disease ( lower extremity, renal, mesenteric and abdominal aortic): Circulation, 2006:113; e463- e465

5. Murabito J M,Evans J C, D,Agostino R B,Wilson P W F,Kannel W B .Trends of the incidence of the intermittent claudication frm 1950 to 1999; Am.J.Epidemiol.2005;162: 430-437.

6. Atherosclerotic Vascular Disease ConferenceWriting Group III: Pathophysiology Faxon D.P, Fuster C V, Libby C P, ;Beckman J A,. Hiatt W R, ;. Thompson R W,

7. Topper J N,. Annex B H,. Rundback J H, Rosalind P. Fabunmi, Rose Marie Robertson, Loscalzo J.Circulation 2004:109;2617- 2625

8. Selvin E, Erlinger TP, Prevalence of and risk factors for peripheral arterial diasease in the United States results from the National Heath and Nutrition Examination Survey 1999.2000. Circulation 2004>110(6)> 738/743


9. Khan A,N.,Rahim S.A., Anand S.S,Simel D.L.,Panju A:Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease? J A M A, 2006, 295:536-546

10. Nogren L., Hiatt R.W:Intersociety consensus for the Management of PAD, 2007 – TASC (II) Document

11. TASC Management of peripheral arterial disease (PAD) Transatlantic Inter-Society con-sensus (TASC) Eur. J. asc Endovasc.Surg, 2000, 19 suppl.A: Si-XXVIII, S1-S250

12. Clement D L., Boccalon H., Domandy J, Durand_Zaleski I, Fowkes G, Brown T : A cli-nical approach to the management of the patient with coronary (Co) and/or carotid (Ca) artery disease who presents with keg ischaemia (Lis): Int Angiol, 2000:19 (2): 97-125

13. Hirsch AT, Hasakai ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL et al: ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheralarterial disease (lower extremity, renal, mesenteric and abdominal aortic; J Am Cardiol 2006:47 (6):1239-312

14. Hiatt WR,Hoag S, Hamman RF,Effect of diagnostic criteria on the prevalence of peri-pheral arterial disease. The San Louis Valley Diabetes-study. Circulation 1995: 91(5): 1472-1479

15. Selvin E, Erlinger TP: Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States; results from the National Health and Nutrition Examination Survey; 1999-2000, Circulation; 2004; 110(6); 738-743

16. Criqui MH, Vargas V, Denenberg JO, Ho E, Allison M,Larger RD.et. all: Ethnicity and peri pheral arterial disease: the San Diego population study: Circulation 2005;112(17): 2703-2707.

17. Kullo IJ, Bailey RR, Kardia SL, Mosley TH Jr, Boerwinkle E, Turner ST; Ethnic differences in peripheral arterial disease: in the NHLBI Genetic Epidemiology Network of Arteriopathy (GENOA) study: Vasc Med 2003; 8(4): 237-242.

18. Selvin E, Marianopoulos S, Berkenbitt G, Rami T, Brancati FL, Powe NR, et. al.: meta.analysis glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann.Intern, Med. 2004:141(6): 421-431

19. ADA: Peripheral arterial disease in people with diabetes, Diabetes Care 2005: 26 (12): 3333-3341

20. Kannel WB, Skinner JJ Jr, Schwartz Mj, Shurtleff D: Intermitent claudication. Incidence in nthe Framingham study: Circulation, 1970, 41 (5): 875-883

21. Viciu E., Apetrei E. Arteriopatiile periferice. În: Viciu E., Apetrei E. Arteriopatiile orga-nice cronice obliterante. Bucureşti: Ed. Medicală, 1979, 299-365

22. Hărăguş S. Arteriopatiile cronice obliterante ale membrelor. Cluj: Ed. Dacia, 197323. Kern MJ, Deligonul U. The interventional cardiac catheterization handbook. St. Louis:

Mosby, Inc., 200324. Briguori C, Airoldi F, D’Andrea D et al. Renal Insuffi ciency folowing contrast media

administration trial (REMEDIAL). A randomized comparison of 3 preventive strategies. Circulation 2007; 115: 1211-1217

25. Mehran R, Aymond ED, Nikolsky E et al. A simple risk score for prediction of contrast-indu ced nephropathy after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1393-1399

26. Rudnick MR, Kesselheim A, Goldfarb S. Contrast-induced nephropathy: how it deve-lops, how to prevent it. Clev Clin J Med 2006; 73 (1): 75-86

27. Fowkles F, Lee A, Murray G, on behalf of the ABI collaboration. Ankle brachial-index as an independent indictor of mortality in fi fteen international population cohort studies. Circu lation 2005: 112 :3704


28. Tonstad S, Farsang C, Klaene G, Lewis K, Manolis A, Pemuchoud AP et al: Bupropion SR for smoking cessation in smokers with cardiovascular disease: a multicentre rando-mized study, Eur Heart J 2003:24 (10):946-055.

29. ESH/ESC 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology gui de lines for the management of arterial hypertension J Hypertens 2003: 21(6):1011-1053

30. ADA. Standards of medical care in diabetes 2006: Diabetes care 2006:29:suppl.1, S4-S42.

31. Bonaa K,Njolstad I, Ueland P, Schimer H, Tverdal A, Steigen T, et al: Homocysteine lowe rind and cardvascular events after acute myocardial infarction N Engl J Med 2006: 354:1578-1588

32. Clagett P, Sobel M, Jackson M, Lip G, Tangelder M, Verhaeing ghe R: Antithrombotic therapy in peripheral arterial disease. The Seventh ACCP Conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004, 126;S609- S626

33. Hillsdon M Foster C,Thorogood M: Interventions for promoting physical activity: Coch rane Database Syst Rev 2005 (1): CD 003- 180

34. Plouin PF, Clement DL, Boccalon H, Domandy J, Durand –Zaleski I, Fowkes G.et al: A clinical approach to the management of a patient with suspected renovascular disease who presents with leg ischaemia. Int Angio 2003, 22(4):333-339.

35. McDermott MM, Greenland P, Liu K, Guralnik JM,Criqui MH, Dolan NC et al: Leg symp toms in peripheral arterial disease associated clinical characteristics and functional impairment. JAMA; 2001:286 (13):1599-1606

36. Criqui MH; Fronek A, Klauber MR, Barrett-Connor E, Gabriel S. The sensitivity, speci-fi city, and predictive value of traditional clinical evaluation of peripheral arterial disease results from noninvasive testing in a defi ned population. Circulation 1985:71(3): 516-522.

37. Labs KH, Dormandy JA, Jaeger KA, Stuerzebecher C, Hiatt WR. Transatlantic confe-ren ce on clinical trial guidelines in PAOD (Peripheral arterial occlusive disease) clinical trial methodology. Eur J Vasc Endovasc Surg: 1999: 18(3): 253-265.

38. Dawson D, Cutler B, Hiatt W, Hobson R, Martin J, Boney E, et al. A comparison of cilo stazol and pentoxyfyline for treating intermittent claudication Am J Med 2000: 109 (7): 28D- 33D

39. Lederman R, Mendelsohn F, Anderson R, Saucedo J, Tenaglia A, JB H et al. Therapeutic angiogenesis with recombinant fi broblast growth factor – 2 for intermittent claudication (the TRAFFIC Study) a randomized trial. Lancet 2992:359 (9323):2053-2058

40. Amstrong DG, Lavery LA, Diabetic foot ulcers: prevention,diagnosis, classifi cation Am Fam Physician 1999 8 :57(6)_ 1325-1332, 1337-1338

41. Ouriel K, Shorteli C, DeWeese J, Green R, Francis C, Azodo M, ei al A comparison of throm bolytic therapy with operative revascularisation in the initial treatment of acute peripheral ischaemia: J Vasc Surg:1994: 19:1021-1030

42. Korn P, Khilnani NM, Feliers JC, Less TY, Winchester PA, Bush HL,et al: Thromlysis for nativearterial occlusions of the lower extremities: clinical outcome and cost: J Vasc Surg 2001:33(6):1148-1157

43. Rutherford R, Durham J: Percutaneous ballon angioplasty for atherosclerosis obliterans long therm results in Yao J, Pearce W, editors: Techniques in vascular surgery, Philadel-phia, Saunders, 1992:p.329-345.

44. Muradin G, Bosch J, Stijnen T, Hunink M: Ballon dilation and stent implantation for treat ment of femoropopliteal arterial disease:metaanalysis: Radiology 2001: 221 (1): 137-145.

GRUPUL DE LUCRU DE

CARDIOPATIE ISCHEMICĂ


ACTUALITĂŢI ÎN STRATIFICAREA RISCULUI ÎN SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE FĂRĂ

SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST ŞI IMPLICAŢII TERAPEUTICE

Maria Dorobanţu*, Ana Fruntelată*, Mihaela Rugină** * Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti ** Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Bucureşti , Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti

Importanţa stratifi cării riscului în NST-SCA. Conceptul de risc.Metode clasice şi actualităţi în evaluarea riscului în NST-SCAGrupe de risc şi prognosticul pe termen scurt şi lung în NST-SCAImplicaţiile terapeutice ale stratifi cării riscului în NST-SCADirecţii viitoare de progres în managementul SCA

„Science consists in grouping facts so that general laws and conclusions may be drawn from them.“Charles Darwin

La peste 30 de ani de la primele criterii diagnostice stabilite de Organizaţia Mon dială a Sănătăţii, abordarea pacienţilor cu durere toracică non-traumatică este încă în schimbare. Cercetătorii au testat variate strategii diagnostice, ca algo rit muri de decizie clinică, biomarkeri cardiaci, ecocardiografi e, scintigrafi e miocar dică de perfuzie, pentru a nu rata pacienţii cu ischemie miocardică sau angi nă instabilă. Deşi rolul-cheie al troponinelor cardiace este astăzi larg recu-nos cut, mulţi dintre pacienţii cu sindroame coronariene acute au valori non-diag-nos tice de troponină la internare.

Utilizarea corespunzătoare a resurselor economice şi terapeutice depinde în mare măsură de stratifi carea precoce a riscului, markerii de ischemie miocardică şi indicatorii de prognostic fi ind în favoarea strategiei de tratament invazive.

Stratifi carea riscului în sindroamele coronariene acute este importantă şi pentru diagnostic şi pentru tratament. S-a demonstrat repetat că pacienţii care au risc crescut de evenimente cardiace majore (major adverse cardiac events, MACE) conform diverşilor predictori de risc au cel mai mare benefi ciu de la trata-mentul agresiv cu coronarografi e precoce, inhibitori de glicoproteine IIB/IIIA, heparine cu greutate moleculară mică. Din contră, pacienţii cu risc scăzut pot fi trataţi conservator fără impact negativ asupa riscului lor de deces sau infarct mio cardic. Numeroşi parametri clinici şi paraclinici au fost identifi caţi ca fi ind pre dictori independenţi, puternici de risc în SCA şi se utilizează în diferenţierea pa cienţilor cu risc înalt de cei cu risc scăzut.

332 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică

Deşi nu sunt un substitut pentru judecata clinică, scorurile de risc pot ajuta clinicianul să sintetizeze datele clinice relevante într-o evaluare globală a riscului, permiţând utilizarea cost-efi cientă a terapiilor cu reducerea morbidităţii.

Odată cu progresul continuu al terapiilor farmacologice şi intervenţionale în SCA, stratifi carea riscului devine din ce în ce mai importantă, pentru a oferi aceste terapii celor care au benefi ciu maxim.

Angina instabilă şi infarctul miocardic acut fără supradenivelare de segment ST (mai este numit şi non-transmural sau subendocardic) constituie grupul sindroa melor coronariene acute fără supradenivelare de segment ST (NST-SCA), grup extrem de heterogen de pacienţi, care a generat necesitatea dezvoltării mai multor sisteme de clasifi care, legate şi de evoluţia şi de managementul diferit al bolnavilor cu acest sindrom.

Clasifi carea Braunwald, binecunoscută şi larg utilizată astăzi, a constituit prac tic prima stratifi care a riscului în angina instabilă, clasele Braunwald fi ind net diferite ca prognostic, după cum a rezultat din registrul studiului TIMI III (Thrombo lysis in Myocardial Ischemia).

La pacienţii netrataţi, angina instabilă are o mortalitate între 5% şi 10% şi o rată a infarctului miocardic între 10% şi 20% în primele zile şi săptămâni de la debutul episodului1. Astăzi, cu toată terapia modernă, incidenţa pe termen scurt a infarctului miocardic rămâne între 5% şi 10%, iar a ischemiei refractare la tratament între 10% şi 20%. Tipic, angina instabilă progresează mai frecvent către infarct fără supradenivelare de ST decât către infarct cu supradenivelare de ST2, dar mortalitatea a scăzut. Studiul randomizat GUSTO-IIb a demonstrat o mortalitate de 3,8% la 30 de zile la pacienţii cu IM non-Q versus 6,1% la cei cu IM-Q, dar ratele de deces la 1 an au fost similare pentru ambele grupe (8,8% versus 9,6%)3.

Importanţa stratifi cării riscului în NST-SCA. Conceptul de risc.Un rol important în stratifi carea „ideală“ a riscului îl are studiul unor grupe de

pacienţi cu terapii care s-au dovedit efi ciente pentru acele grupe, care ameliorează prognosticul pacienţilor respectivi, în scopul de a identifi ca acei indivizi care sunt candidaţi pentru terapiile mai puţin costisitoare (de ex. tratament la domiciliu), reuşind astfel să se minimalizeze utilizarea inutilă a resurselor.

Cheia stratifi cării corecte a riscului medical constă în:• evaluarea continuă a riscului şi modifi carea în funcţie de aceasta a inten-

sităţii terapiei;


• dezvoltarea de scheme de stratifi care de risc care să refl ecte în acelaşi timp capacitatea centrului medical în care vor fi aplicate, precum şi dispo-ni bilitatea/gradul de pregătire a cardiologilor;

• dezvoltarea de scheme terapeutice care să asigure un răspuns adecvat în cazul recunoaşterii nivelului de risc înalt.

În sindroamele coronariene acute fără supradenivelare de ST, stratifi carea corectă a riscului constituie temelia managementului actual, conform atât ghidu-rilor europene, cât şi al celor americane.

În cazul pacienţilor cu NST-SCA, stratifi carea riscului trebuie să se facă la trei nivele4:

1. risc scăzut, intermediar sau înalt ca simptomele pacientului să fi e expresia bolii cardiace ischemice (la camera de gardă);

2. risc scăzut, intermediar sau înalt de deces sau IM non-fatal pe termen scurt (în timpul spitalizării);

3. evaluare dinamică a pacienţilor cu risc scăzut şi intermediar pentru sesi-zarea „conversiei“ către statusul de „risc înalt“ care să justifi ce intensitatea trata mentului.

Trialurile clinice actuale în NST-SCA studiază benefi ciul anumitor intervenţii la această populaţie de pacienţi. Cu toate acestea, aceste trialuri nu ne ghidează în selecţia terapiei ideale la pacientul individual. Ar putea fi poate şi mai important să se cerceteze prospectiv şi comparativ anumite intervenţii în grupe predefi nite de risc, pentru a determina abordarea terapeutică ideală în funcţie de riscul individual al pacientului5.

Un element important al stratifi cării riscului în NST-SCA este determinarea indicilor de prognostic pe termen lung. Pacienţii care au supravieţuit unui episod de SCA fără infarct şi se externează din spital au încă o rată considerabil ridicată a evenimentelor adverse pe termen mediu şi lung. Riscul continuă să crească pentru încă 3-4 ani după un SCA. Rata de deces poate ajunge de la 1,7% la o lună şi la 9,5% după 2 ani6. Studiile actuale încearcă să se adreseze acestor probleme. Proteina C reactivă, troponina, frecvenţa cardiacă, subdenivelarea de segment ST pe ECG, diabetul, insufi cienţa cardiacă congestivă, funcţia renală, NT pro-BNP şi vârsta înaintată sunt predictori independenţi dovediţi de mortalitate cardiacă pe termen lung. Majoritatea pacienţilor cu NST-SCA cumulează cel puţin 2 dintre aceşţi factori. Cum se combină toţi aceşti factori la un individ anume supra vieţuitor de NST-SCA şi care este impactul lor global, rămân probleme deschise. Cea mai puternică relaţie pare să fi e între trei markeri biologici, şi anume PCR, troponina şi NT pro-BNP, care sunt cei mai puternici predictori de MACE şi au cea mai puternică interrelaţie.


Identifi carea a numeroşi factori de predicţie a prognosticului în SCA, ca şi incertitudinea privind ponderea fi ecăruia în estimarea riscului şi alegerea terapiei a făcut necesară încercarea de a combina aceşti markeri de prognostic în scoruri şi modele de risc, adesea cu contribuţie statistică importantă. S-a intrat astfel în era strategiei de evaluare multi-marker, prevăzută de Antman şi Braunwald la sfârşi-tul anilor ’90, care, departe de a fi ajuns la capăt, a dus la schimbări radicale în recomandările terapeutice din ghidurile internaţionale de management al SCA.

În evaluarea modelelor de predicţie a riscului, au apărut numeroase între-bări:

• a fost grupul de pacienţi semnifi cativ ca eşantion, şi dacă da, atunci a fost urmărit acesta complet şi corect?

• au fost incluşi toţi predictorii potenţiali de prognostic? au fost testate toate contribuţiile individuale ale acestor predictori la estimarea riscului?

• au fost obiectivele clar identifi cate? • îşi păstrează modelul valoarea în alt eşantion? • care sunt valorile prag pentru un scor de risc anume şi care este semnifi caţia

lor? • se aplică rezultatele la toate subgrupele de pacienţi?• şi în fi nal, ameliorează acest model decizia clinică?

Cel mai bine implementat şi validat scor de risc în NST-SCA este scorul TIMI, construit pe baza cohortei din grupul afl at sub heparină clasică în studiul TIMI-11B7. El este un scor de risc şi totodată o schemă de stratifi care a riscului constituită din 7 factori, predictori independenţi ai unui obiectiv compozit de deces de orice cauză, infarct miocardic şi ischemie severă recurentă necesitând revascularizare de urgenţă. Scorul TIMI a fost validat pe trei cohorte de pacienţi: grupul cu heparină nefracţionată din studiul ESSENCE şi grupurile cu enoxaparină din studiile ESSENCE şi TIMI-11B. Patternul de creştere a ratei evenimentelor cu creşterea scorului TIMI a fost confi rmat în toate grupele de validare8.

Scorul de risc TIMI este disponibil la adresa web: www.timi.org. (Tabelul 1). Indexul de risc TIMI reprezintă o modifi care a scorului TIMI care ia în considerare variabile ca vârsta pacientului, tensiunea arterială sistolică şi frecvenţa cardiacă şi care a fost demonstrat a fi predictor al mortalităţii la 30 de zile şi la 1 an la spectrul larg de pacienţi cu SCA, inclusiv fără supradenivelare de segment ST şi de mortalitate pe termen scurt la pacienţii cu infarct cu supradenivelare de ST9,10.

Modelul de risc PURSUIT, descris de Boersma şi colab.10,11 pe baza pacienţilor înrolaţi în trialul cu acelaşi nume este de asemenea util în ghidarea deciziei clinice la internarea pacienţilor în spital şi este recomandat de Ghidul ACC/AHA pentru


managementul NST-SCA. În acest model de stratifi care a riscului, caracteristici clinice critice se asociază cu o creştere a incidenţei decesului şi a obiectivului compus de deces şi infarct/ reinfarctare la 30 de zile. Aceste caracteristici sunt, în ordinea puterii de predicţie, vârsta, frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială sisto-lică, subdenivelarea de segment ST, semnele de insufi cienţă cardiacă şi biomar-kerii cardiaci11.

Tabelul 1. Componenţa şi calculul scorului de risc TIMI pentru NST-SCA (după 7).

Categoria PuncteAnamnezaVârsta>65 ani 1≥3 FR cardiovasculari (AHC, HTA, dislipidemie, fumat) 1BCI cunoscută (stenoză coronariană ≥50%) 1Aspirină în ultimele 7 zile 1InternareAngină severă recentă (≤24 ore) 1Markeri cardiaci crescuţi (Tn, CKMB) 1Deviere segment ST >0,5 mm 1Scorul TIMI Suma punctelor (0-7)

Modelul de risc GRACE, recomandat de ultimele ghiduri ale Societăţii Europene de Cardiologie (ESC), care este predictor pentru mortalitatea în spital (şi pentru deces sau infarct miocardic) poate fi folosit de clinicieni pentru a ghida tipul şi intensitatea terapiei12,13. Scorul de risc GRACE a fost dezvoltat pe baza populaţiei de 11.389 pacienţi incluşi în registrul international GRACE şi vali-dat ulterior pe cohorte din GRACE şi GUSTO IIb la pacienţii cu tot spectrul de SCA, incluzând IMA cu şi fără supradenivelare de segment ST şi angina insta bilă. Scorul foloseşte 8 variabile care sunt: vârsta înaintată, clasa Killip, tensiu nea arterială sistolică, devierea de segment ST, stopul cardiac în timpul pre-zentării, nivelul seric de creatinină, pozitivitatea biomarkerilor cardiac iniţiali (la internare) şi frecvenţa cardiacă. Suma scorurilor este aplicată unei monograme de referinţă pentru a determina mortalitatea globală corespunzătoare scorului res-pectiv, de la internare până la 6 luni. Aplicarea clinică a scorului GRACE poate fi efectuată prin calculul cu un minicomputer la patul bolnavului, folosind o apli caţie disponibilă pentru descărcare pe PDA la adresa de web: www.outcome-sumassmed.org/grace14,15.

O analiză care a comparat cele trei scoruri recomandate de ghidurile actuale (TIMI, GRACE şi PURSUIT) a concluzionat că toate trei demonstrează o bună acurateţe în predicţia riscului de deces şi infarct miocardic la 1 an, permiţând astfel identifi carea precoce a pacienţilor care ar benefi cia de tratament agresiv, inclusiv de revascularizare miocardică precoce16.


Metode clasice şi actualităţi în evaluarea riscului în NST-SCAFactorii de risc clasici ai aterosclerozei vor avea locul lor prognostic şi la

pacienţii cu NST-SCA. Factorii de risc majori pentru ateroscleroză – fumatul, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, dislipidemia – sunt incluşi şi în sco-rurile de risc pentru SCA. Mai ales diabetul zaharat (DZ) şi hipertensiunea arte rială (HTA) sunt dovedite în studii epidemiologice ca fi ind facori de risc crescut pe termen lung la pacienţii cu SCA, fi ind incluşi în ghidurile europene în caracteristicile grupului de risc înalt. Se cunoaşte din studiile epidemiologice că DZ echivalează ca risc cu istoricul de infarct miocardic. Alte elemente clinice impor tante de anamneză care contribuie la creşterea riscului în SCA sunt istoricul de infarct miocardic, de accident vascular cerebral (AVC) şi asocierea de boală arterială periferică sau stenoze carotidiene.

Evaluarea rolului etiologic şi prognostic al factorilor de risc în SCA a evo luat astăzi către studii genetice. Astfel, studiul polimorfi smului receptorilor trom bo-citari GP IIb/IIIa la pacienţii cu SCA a arătat că la fumători, spre deosebire de nefu mători, într-o populaţie caucaziană de pacienţi cu SCA, există o reducere semni fi cativă a polimorfi smului P1A2 al GP IIIA trombocitare, ceea ce sugerează o interacţiune între fumat şi activarea acestor receptori în etiopatogenia SCA17.

Prima stratifi care a riscului la pacienţii cu NST-SCA se face la camera de gardă şi se bazează pe anamneză, simptome şi examen clinic, modifi cări ECG şi biomarkeri cardiaci. Caracteristicile clinice de risc înalt la camera de gardă sunt cunoscute de multă vreme şi îşi păstrează valoarea prognostică:

• angină cu pattern agravat;• durere de repaus cu durată peste 20 minute;• semne de insufi cienţă cardiacă congestivă;• instabilitate hemodinamică;• prezenţa aritmiilor atriale sau ventriculare;• vârsta avansată (de obicei peste 75 ani, dar scorul TIMI consideră vârsta

> 65 ani ca fi ind un factor de risc înalt).

Cel mai recent Ghid ACC/AHA pentru managementul NST-SCA recomandă o clasifi care în 3 clase de risc la admiterea pacientului în Unitatea Coronariană, cu indicaţie de clasă I (Tabelul 2).

Electrocardiograma (ECG) este cea mai simplă şi cea mai folosită metodă paraclinică de evaluare a pacienţilor cu durere toracică şi de aceea ea a devenit şi un instrument important de stratifi care a riscului în SCA.


Tabelul 2. Stratifi carea precoce a riscului în NST-SCA conform Ghidurilor ACC/AHA din 200710 – clasa I de indicaţie. Probabilitatea ca semnele şi simptomele să reprezinte un SCA secundar bolii coronariene ischemice

Caracteristica Probabilitate înaltăOricare dintre următoarele:

Probabilitate intermediarăAbsenţa caracterelor de risc înalt şi prezenţa a oricare dintre următoarele:

Probabilitate redusăAbsenţa caracterelor de risc înalt sau intermediar, dar pot fi prezente următoarele:

Istoric Durere toracică sau de braţ stâng reproducând angina documentată anteriorIstoric cunoscut de BCI, inclusiv IM

Durere toracică sau de braţ stâng ca simptom principalVârstă 70 aniSex masculinDiabet zaharat

Probabilitate de simptome ischemice în absenţa caracterelor de risc înalt sau intermediarConsum recent de cocaină

Examen clinic Sufl u tranzitor de insufi cienţă mitrală, transpiraţii profuze, edem pulmonar sau stază pulmonară

Boală vasculară extracardiacă

Durere toracică reprodusă la palpare

ECG Deviere de segment ST de cel puţin 1mm sau unde T negative nou apărute sau presupuse ca fi ind nou apărute în multiple derivaţii precordiale

Unde Q fi xeDeviere de segment ST între 0,5 şi 1 mm sau unde T negative peste 1 mm

Aplatizare de unde T sub 1 mm în derivaţii cu undă R predominentă

ECG normalMarkeri cardiaci

Creştere de TnI sau TnC cardiace şi de CKMB

Normali Normali

Prima analiză a ECG în relaţie cu prognosticul s-a făcut pe populaţia studiului TIMI III, un studiu prospectiv de NST-SCA18. Analizând ECG la internare (la episodul califi cant), s-a înregistrat o deviere nouă de segment ST ≥1mm la 14,3% dintre cei 1416 pacienţi înrolaţi, o negativare de unde T la 21,9% dintre pacienţi şi bloc major de ram stâng (BRS) la 9,0%. După 1 an de urmărire, decesul a survenit la 11% dintre pacienţii cu deviere ST ≥1mm, comparativ cu 6,8% la cei cu negativare de unde T şi 8,2% la cei fără modifi cări ECG (p <0,001 pentru ST deviat comparativ cu ST nemodifi cat). Au fost identifi cate alte grupe de risc, cei cu deviere de ST de numai 0,5 mm şi cei cu BRS, a căror mortalitate la 1 an a fost de 16,3% şi respectiv de 22,9%19. În analiză multivariată, devierea de segment ST ≥1 mm sau de 0,5 mm au rămas predictori independenţi de mortalitate la 1 an.

Primul raport privind prezenţa troponinei T la pacienţii cu angină instabilă şi fără dovadă clinică sau enzimatică de infarct acut a apărut în 199020. Aceşti pacienţi cu angină instabilă şi troponină crescută erau un subgrup cu risc crescut


de evenimente cardiace ulterioare şi mulţi dintre ei au progresat către infarct miocardic acut sau deces. Acest studiu de acum 16 ani a stârnit mult interes în lumea ştiinţifi că cardiologică şi au urmat un număr mare de studii care au confi rmat că aproximativ 30% dintre pacienţii cu angină de repaus au nivele crescute de troponină cardiacă21. Pacienţii cu angină instabilă şi troponină pozitivă au o rată de supravieţuire în spital similară cu a pacienţilor cu IMA trombolizaţi. În trialul GUSTO IIa, creşterea troponinei T şi subdenivelarea tranzitorie de segment ST au fost predictori independenţi de evenimente cardiace ulterioare, în contrast cu creşterea de CKMB, care nu a avut această valoare22. Aceste observaţii au confi rmat rapoartele din alte studii precedente (European Multicenter Trial, Scandinavian Multicenter Trial, FRISC). Studiul FRISC a fost primul care a indicat faptul că troponina T poate fi folosită pentru selecţia strategiei terapeutice. Acest studiu a arătat că tratamentul cu dalteparină a fost efi cient numai la pacienţii cu troponină crescută23.

Astfel a apărut în ultimii ani conceptul de „microinfarct“ sau de „injurie miocardică minoră“, defi nit prin prezenţa troponinei cardiace, care ar include mulţi pacienţi etichetaţi anterior ca având angină instabilă în categoria cu IMA non-Q. În general, microinfarctul a fost un termen folosit pentru a descrie pro-cesul patologic la pacienţii cu angină pectorală şi troponine crescute, dar la care CKMB rămâne normală24.

În ultimii 10 ani s-au acumulat dovezi multiple din trialurile clinice care identifi că un subgrup de pacienţi cu troponină anormală şi cu risc crescut de evenimente cardiace majore. Acest subgrup constituie între o cincime şi o treime din grupul mare al pacienţilor cu angină instabilă. Troponina este deci corelată cu prognosticul pacienţilor cu SCA25-28. Datele disponibile până în prezent din studiile clinice nu indică nici un prag sub care valoarea detectată a troponinelor cardiace este inofensivă şi deci fără implicaţii negative asupra prognosticului29. Prin urmare, orice detectare a troponinelor cardiace în ser la pacientul cu SCA este asociată clar cu risc crescut de evenimente cardiace adverse30.

Mai mult, o creştere a TnI sau TnT indică o strategie invazivă precoce cu coro na rografi e şi revascularizare miocardică prin orice metodă indicată, în func-ţie de anatomia coronariană, ca şi administrarea de inhibitori de GP IIb/IIIa, demons trată ca benefi că la această categorie cu risc înalt31-33. Din aceste motive, evalua rea troponinei cardiace a devenit standard de aur în stratifi carea riscului şi alege rea strategiei terapeutice, conform ghidurilor actuale.

Având în vedere că procesul infl amator joacă un rol dovedit important în patogeneza sindroamelor coronariene acute, multiple studii în ultimii 10 ani s-au adresat ameliorării stratifi cării riscului folosind markeri plasmatici de infl a-maţie. Dintre aceşti markeri, cea mai studiată a fost proteina C reactivă (PCR)


şi există la ora actuală dovezi clare că PCR este un predictor puternic de risc cardio vascular la pacienţii cu SCA34. Mai mult, chiar şi la pacienţii cu SCA şi troponină negativă, nivelele crescute de PCR sunt predictive pentru riscul ulte-rior. Alţi markeri ce apar mai târziu în cascada infl amatorie, ca interleukina-6 (IL-6) au fost demonstraţi ca fi ind predictori de instabilitate vasculară ulterioară în SCA. Alţi markeri infl amatori studiaţi în trialuri sunt fosfolipaza A asociată lipo pro teinei, mieloperoxidaza şi proteina plasmatică A asociată sarcinii. Dintre toţi aceşti markeri infl amatori noi, PCR pare să întrunească cele mai multe criterii pentru a fi folosită în practica medicală clinică35. Mai mult, impactul terapiei medica men toase cu aspirină sau statine, cât şi al modifi cării stilului de viaţă pare să fi e mai important la cei cu nivele crescute de PCR.

Factorii natriuretici au fost intens studiaţi în ultimii 5 ani pentru valoarea lor predictivă în bolile cardiovasculare şi implicit şi în SCA.

Peptidul natriuretic de tip B (BNP) este un hormon cardiac circulant eliberat în principal din ventriculi ca răspuns la creşterea tensiunii parietale miocardice. El este produs ca un prohormon, pro-BNP, care în cursul secreţiei este scindat în BNP şi BNP N-terminal (NT-BNP). S-a observat că la pacienţi creşterea absolută şi proporţională de NT-proBNP este mai mare decât cea de BNP, sugerând că acesta ar putea fi un marker mai senzitiv de disfuncţie ventriculară. Măsurarea atât a BNP, cât şi a NT-proBNP este dovedită a fi utilă în detectarea disfuncţiei ventriculare, cu rol predictiv pentru prognostic nefavorabil. Recent, s-a arătat că BNP şi NT-proBNP oferă de asemenea informaţie prognostică importantă la pacienţii cu NST-SCA36,37. Cel puţin 5 studii au raportat o asociere robustă între BNP şi NT-proBNP şi riscul de deces pe termen scurt şi lung la pacienţii cu sindroame coronariene acute fără supradenivelare de ST, inclusiv la pacienţii fără necroză miocardică sau insufi cienţă cardiacă manifestă clinic38.

Un studiu recent publicat pe două cohorte diferite de pacienţi cu NST-SCA39 a inclus 2614 pacienţi cu NST-SCA (Registrul Bad Nauheim, 1131 pacienţi şi Registrul sudamerican Prognosis in Acute Coronary Syndromes, PACS, 1483 pacienţi). Această analiză a confi rmat rolul NT-proBNP în predicţia mortalităţii precoce şi tardive la 1 an, în ambele cohorte, cea germană de risc înalt (pacienţi trataţi invaziv precoce) si cea sudamericană de risc general (pacienţi prezentaţi la camera de gardă cu durere torcaică) şi este primul studiu care a determinat o valoare discriminativă pentru NT-proBNP de 474 pg/ml, peste care creşterea morta lităţii este semnifi cativă, mai mare chiar decât a subgrupelor cu troponină pozitivă ştiute a fi la risc înalt. Autorii recomandă introducerea dozării de NT-proBNP ca marker de rutină la pacienţii cu SCA, dată fi ind valoarea sa incre-mentală prognostică, independentă de alte variabile de risc. Rezultatele urmează a fi confi rmate de studii viitoare.


Studiile efectuate privind prognosticul în SCA au demonstrat că alterarea funcţiei renale este asociată cu mortalitate crescută la pacienţii cu SCA, ceea ce a dus la încorporarea evaluării funcţiei renale în multiple sisteme clinice de clasifi care a riscului38. Clearance-ul de creatinină a fost propus ca măsură integrativă a extensiei afectării vasculare, cauzate de un grup variat de injurii ale endoteliului vascular (ca hipertensiunea, hiperhomocisteinemia şi diabetul).

Un nou marker al funcţiei renale ce poate fi astăzi dozat în clinică datorită testelor imunologice sensibile este cistatina C, un inhibitor de proteaze implicat în catabolismul proteinelor. Este produsă de toate celulele nucleate în prezenţa simptomelor sugestive de SCA. Cistatina C este un marker endogen al ratei fi ltrării glomerulare mai bun decât creatinina. S-a arătat că o singură măsurare a cistatinei C se corelează cu mortalitatea, dar nu cu recurenţa infarctului şi amelio-rează substanţial stratifi carea precoce a prognosticului la pacienţii cu NST-SCA suspicionat sau confi rmat40.

În prezent nu există dovezi clare în sprijinul acestor noi markeri pentru a recomanda/ valida aplicarea lor de rutină la paxienţii cu AI/NSTEMI.

Ecocardiografi a este o metodă cu valoare importantă în stratifi carea riscului la pacienţii cu angină instabilă şi infarct miocardic acut. Au fost descrişi în lite-ratură multipli indici de funcţie sistolică şi diastolică, a căror valoare a fost cer-cetată mai ales în infarctul miocardic şi mai puţin în NST-SCA. Scorul de cinetică regională al VS (left ventricular wall motion score, WMSI), sau indicele de cine-tică parietală se obţine prin gradarea cineticii segmentelor miocardice după un model standard. Este înalt reproductibil şi refl ectă fracţia de ejecţie a VS, dar nu şi dimensiunea acestuia41. Indicele de performanţă miocardică la Doppler sau indi cele Tei combină funcţia sistolică şi diastolică şi a fost rafi nat prin descrierea unui indice de heterogenitate42. Funcţia sistolică şi diastolică a ventriculului stâng (VS) sunt variabile prognostică importante la pacienţii cu boală cardiacă ische mică. Dacă în infarctul cu supradenivelare de ST fracţia de ejecţie a VS (FEVS) reprezintă principalul marker independent de prognostic pe termen lung, la pacienţii cu SCA ea îşi menţine valoarea prognostică (FEVS <40% este aso-ciată cu prognostic nefavorabil), dar principalul factor de prognostic evaluat ecocardiografi c este prezenţa şi întinderea ischemiei, exprimată prin anomalii de cinetică regională a pereţilor VS.

Ecocardiografi a de stres furnizează informaţii cu rol prognostic în domeniul timp (prezenţa ischemiei) şi spaţiu (întinderea şi localizarea ischemiei, exprimată prin zonele de asinergie). Cu cât timpul de stres până la apariţia ischemiei este mai scurt şi cu cât scorul de cinetică parietală (wall motion score index, WMSI) este mai ridicat, cu atât mortalitatea este mai mare43. Alţi markeri ecocardiografi ci de prognostic negativ includ pozitivitatea testului sub tratament antiischemic


şi prezenţa anomaliei de cinetică la stress în teritoriul arterei interventriculare anterioare.

Scintigrafi a miocardică de perfuzie este o metodă validată de 20 de ani în explorarea pacienţilor cu boală ischemică şi numeroase studii s-au adresat rolului său prognostic la pacienţii cu SCA. Pacienţii cu SCA reprezintă un grup extrem de heterogen, în care 10-20% vor avea artere coronare normale la angiografi e. Prima stratifi care a riscului folosind scintigrafi a miocardică de perfuzie (myocardial perfusion imaging, MPI) se va face deci la camera de gardă, la pacientul cu durere toracică şi ECG non-diagnostic, la care testul de efort ECG nu reprezintă o opţiune. La acest grup de pacienţi, MPI are valoarea predictivă negativă cea mai mare dintre testele non-invazive, la fel ca la pacienţii cu infarct, în sensul că un test negativ pentru ischemie (normal) se asociază cu o rată de evenimente cardiace majore de <0,6% pe an44. La pacienţii cu NST-SCA, spre deosebire de cei cu IMA-ST, la care cea mai mare valoare predictivă o are FEVS, cel mai important predictor de risc la MPI este prezenţa ischemiei reversibile45.

Rezonanţa magnetică (RM) şi tehnicile complementare (RM de stress şi de contrast) au câştigat în ultimii ani un rol de frunte în evaluarea non-invazivă a pacienţilor cu boală ischemică. Deşi este costisitoare şi difi cil de efectuat în condiţii de urgenţă la pacientul cu sindrom coronarian acut, utilizarea metodei a crescut mult, datorită caracterului non-iradiant şi al superiorităţii imaginilor46. Cu tehnicile moderne de achiziţie, metode diverse RMN de evaluare a bolii ischemice pot fi combinate într-o singură sesiune imagistică. Se poate evalua funcţia miocardică, perfuzia (cu stress farmacologic cu adenozină sau dobutamină), viabilitatea miocardică (cu contrast cu gadolinium, la care miocardul cicatriceal necrotic prezintă fenomenul de hipeaccentuare tardivă) şi anatomia coronară prin coronarografi e non-invazivă. Analiza completă a imaginilor RMN a demonstrat o sensibilitate de 96% şi o specifi citate de 83% în predicţia stenozelor coronariene semnifi cative, fi ind în acest sens mai sensibilă şi mai corectă decât scorul TIMI de risc47.

Un studiu RMN cu tehnică de analiză a perfuziei, funcţiei şi detecţiei infarc-tului cu gadolinium pe 161 de pacienţi cu durere toracică şi ECG non-diagnostic a arătat o sensibilitate şi o specifi citate de 84% şi respectiv 85% pentru detecţia sindromului coronarian acut48.

Tomografi a computerizată cu rază electronică (electron beam computerized tomography, EBCT) sau tomografi a computerizată cu multidetecţie (multislice computed tomography, MSCT) sunt astăzi tehnici acceptate în evaluarea riscu lui la pacienţii cu BCI, prin cuantifi carea scorului de calciu coronar, marker dove dit de prognostic la pacienţii cu boală cardiacă ischemică stabilă validat de nume-roase studii. Identifi carea non-invazivă a leziunilor responsabile de ischemie


(“culprit”) are potenţialul de a ameliora stratifi carea riscului la pacienţii cu NST-SCA49. Tehnica actuală computer-tomografi că este tomografi a computerizată cu multi detecţie (MDCT), care permite efectuarea non-invazivă a coronarografi ei la frecvenţe cardiace reduse. Datele din studii privind rolul acestei tehnici în detecţia şi caracterizarea plăcilor aterosclerotice arată că MDCT poate măsura aria plăcii, indexul de remodelare (RI) şi gradul de stenoză arterială, cu bune corelaţii cu ecografi a intravasculară. Unele studii au identifi cat diferenţe între plăcile instabile (“culprit”) la pacienţii cu SCA şi plăcile stabile la aceiaşi pacienţi (Figura 9) sau la pacienţii cu BCI stabilă50, dar potenţialul metodei în stratifi carea riscului în SCA este încă în curs de evaluare.

Coronarografi a efectuată în timpul sindromului coronarian acut arată ocluzii şi stenoze cu diverse morfologii la nivelul vaselor coronare şi trombi. Într-un număr redus de cazuri, angiografi a relevă coronare epicardice normale.

Spre deosebire de pacientul cu infarct miocardic cu supradenivelare de ST (IMA-ST), la pacientul cu sindrom coronarian acut fără supradenivelare de ST (NST-SCA) nu este vorba de o placă responsabilă unică (“culprit lesion”), ci adesea, după cum s-a arătat mai sus, de boală aterosclerotică difuză coronariană şi de plăci instabile multiple. Din acest motiv, strategia invazivă bazată pe angio-grafi e coronariană precoce trebuie aplicată la pacienţii cu risc înalt, cu dovadă de ischemie activă şi întotdeauna combinată cu terapia medicală de pasivizare a plăcii51.

Studiul tuturor markerilor de prognostic descrişi la pacienţii cu NST-SCA a făcut ca multitudinea lor, imperfecţiunile şi limitele fi ecăruia, ca şi necesitatea continuă de a adapta noile terapii la criteriile de cost-efi cienţă să creeze necesitatea dezvoltării unor algoritmi de evaluare şi tratament care să combine markerii cunoscuţi în stratifi carea riscului. Atât ghidurile europene, cât şi cele americane de management al pacienţilor cu NST-SCA recomandă astfel de algoritmuri. Societăţile naţionale de cardiologie din diferite ţări au şi ele propriile lor scheme de evaluare. Existenţa tuturor acestor algoritmi, unii foarte complicaţi, sugerează că nu se poate crea o schemă unică ideală de explorare a pacientului cu SCA în vederea stratifi cării riscului.

Grupe de risc şi prognosticul pe termen scurt şi lung în NST-SCAStratifi carea riscului are ca scop fi nal defi nirea unor grupe de risc în care

strategiile terapeutice vor fi diferite, pentru a atinge în mod ideal aceeaşi scădere a ratei evenimentelor pe termen scurt şi lung.


Tabelul 3. Clase de risc în NST-SCA conform Ghidurilor ACC/AHA 2007 – clasa I de indica-ţie10

Caracte-ristica

Risc înaltCel puţin una dintre următoarele caracteristici trebuie să fi e prezentă:

Risc intermediarFără risc înalt, dar cel puţin una din următoarele:

Risc scăzutFără caracteristici de risc înalt sau intermediar, dar pot fi prezente oricare dintre următoarele:

Anamneză Caracter accelerat al simptomelor ischemice în ultimele 48 de ore

Istoric de infarct miocardic, boală periferică sau cerebrovasculară sau CABG; folosirea aspirinei în antecedente

Caracterul durerii

Durere continuă prelungită (peste 20 minute) în repaus

Angină de repaus prelungită (peste 20 minute), actual remi-să, cu probabilitate mode rată sau înaltă de boală coro na-rianăAngină de repaus (peste 20 minute) sau remisă la repaus sau la NTG sublingualăAngină nocturnăAngină de novo sau progresivă CCS III sau IV în ultimele 2 săptămâni fără durere pre-lungită (peste 20 min) de re paus, dar cu probabilitate înaltă sau intermediară de boa-lă coronariană

Creşterea frec-venţei, duratei sau severităţii angineiScăderea pragului anginosAngor de novo cu debut între 2 luni şi 2 săptămâni înaintea prezentării

Examen clinic

Edem pulmonar, cel mai probabil cauzat de ischemieSufl u de regurgitare mitrală nou sau agravatGalop Z3 sau raluri nou apărute/ agravateHipotensiune, bradicardie, tahicardieVârsta peste 75 ani

Vârsta peste 70 ani

ECG Angină de repaus cu modi-fi cări tranzitorii de segment ST mai mari de 0,5 mmBloc de ramură nou apărut sau presupus nouTahicardie ventriculară susţinută

Modifi cări de undă TUnde Q patologice sau subdenivelare de segment ST în repaus mai mică de 1 mm în multiple derivaţii contigue (anterior, inferior, lateral)

Normală sau nemodifi cată

Markeri cardiaci

Creştere de TnT, TnI sau CKMB

Uşoară creştere de TnT, TnI sau CKMB

Normali

CABG = by-pass aorto-coronarian; CCS = Canadian Cardiac Society Classifi cation; NTG = nitroglicerină.


Împărţirea pacienţilor cu NST-SCA în grupe de risc este astăzi statuată de ghiduri, deşi nu s-a ajuns la o uniformitate cu privire la clasele de risc şi populaţia care le aparţine. Realitatea clinică ne arată însă că mulţi pacienţi cu SCA se găsesc într-o clasă intermediară (fără factori de risc înalt, dar nici cu risc scăzut) în care decizia trebuie individualizată de la un pacient la altul sau stratifi carea rafi nată în continuare prin teste suplimentare.

Prognosticul pacienţilor cu NST-SCA este rezervat, chiar după tratamentul cu aspirină, heparină nefracţionată, nitraţi şi beta-blocante. Cu toate aceste tratamente, pacienţii cu NST-SCA prezintă încă risc crescut de deces (aproxi-mativ 6%), infarct miocardic recurent (aproximativ 11%) sau necesitate de revas-cularizare coronară (PCI aproximativ 30%, CABG aproximativ 27%), la 1 an de la prezentarea cu episodul de ischemie miocardică acută52.

Ultimele ghiduri americane10 recomandă împărţirea pacienţilor cu NST-SCA în 3 grupe de risc, conform Tabelului 3.

Tabelul 4 listează indicaţiile de metode non-invazive pentru stratifi carea riscului la pacienţii cu NST-SCA.

Tabelul 4. Stratifi carea non-invazivă a riscului conform ghidurilor actuale (adaptat după 10,53).Risc înalt (rată anuală a mortalităţii peste 3%)Disfuncţie severă de VS în repaus (FEVS <0,35)Scor Duke la testul pe covor rulant de risc crescut (≤ -11)Disfuncţie VS severă la stres (FEVS la stres <0,35)Defect de perfuzie întins indus de stres (mai ales localizat anterior)Defecte multiple de perfuzie la stres cu întindere moderatăDefect de perfuzie întins, fi x, cu dilatare de VS sau captare pulmonară crescută (thaliu-201)Defect de perfuzie moderat, indus de stres cu dilatare de VS sau captare pulmonară crescută thaliu-201)Anomalii ecografi ce de cinetică parietală (cuprinzând mai mult de 2 segmente) care apar la doză mică de dobutamină (≤ 10mcg/kg/min) sau la frecvenţă cardiacă scăzută (<120/min)Ecocardiografi e de stress sugerând ischemie întinsă

Risc intermediar (rată anuală a mortalităţii între 1% şi 3%)Disfuncţie VS uşoară/ moderată (FEVS între 0,35 şi 0,49)Scor Duke de risc intermediar (între – 11 şi 5)Defect de perfuzie moderat, indus de stres fără dilatare de VS şi fără captare pulmonară crescută (thaliu-201)Ischemie limitată la ecocardiografi a de stres, cu anomalii de cinetică parietală numai la doze mari de dobutamină, cuprinzând ≤2 segmente

Risc scăzut (rată anuală a mortalităţii sub 1%)Scor Duke de risc săzut (≥5)Scintigrafi e de perfuzie normală sau defect mic de perfuzie la repaus sau indus de stresEcocardiografi e de stres normală sau tulburare limitată de cinetică parietală în timpul stresului

FEVS = fracţia de ejecţie a ventriculului stâng; VS = ventricul stâng;


Implicaţiile terapeutice ale stratifi cării riscului în NST-SCAÎn sindroamele coronariene acute fără supradenivelare de ST au fost utilizate

două strategii terapeutice. Strategia convenţională constă în general în iniţierea rapidă a tratamentului medical intensiv, urmat de stratifi carea non-invazivă a riscului pentru a identifi ca pacienţii care necesită cateterism cardiac şi posibil revas cularizare. Acest management „ghidat de ischemie“ este diferit de strategia invazivă precoce, care nu aşteaptă testele non-invazive, ci în care toţi pacienţii cu NST-SCA sunt trimişi la coronarografi e şi posibil revascularizare precoce în cursul spitalizării. Disputa privind superioritatea relativă a fi ecărei strategii a fost de lungă durată şi a fost alimentată permanent de rezultatele trialurilor clini-ce54,55.

În ultimii 10 ani s-au efectuat şi publicat 4 studii mari care au examinat bene-fi ciile strategiei „ghidate de ischemie“ versus strategie invazivă în SCA. Acestea sunt studiul Thrombolysis In Myocardial Infarction - TIMI IIIB5, studiul Veterans Affairs Non–Q-Wave Infarction Strategies in Hospital – VANQWISH56, studiul Fragmin and fast Revascularization during InStability in Coronary artery disease (FRISC) II57 şi studiul Treat Angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy - TACTICS TIMI-1858. Concluziile rezultate din TIMI-IIIB şi VANQWISH au constituit premizele folosirii actuale în practica medicală a strategiei „ghidate de ischemie“, care a reprezentat un avantaj conform acestor trialuri. Prin contrast, studiile mai recente FRISC 2 şi TACTICS TIMI-18 au identifi cat posibile avantaje ale strategiei invazive precoce, demonstrând, pentru prima dată, o rată de evenimente cardiace semnifi cativ mai redusă la pacienţii cu NST-SCA referiţi rapid coronarografi ei. Ambele studii au demonstrat clar o reducere semnifi cativă a decesului şi a infarctului non-fatal la 6 luni în grupul coronarografi at precoce faţă de grupul unde tratamentul invaziv a fost ghidat de ischemie. Aceste rezultate au fost net diferite de cele din TIMI-IIIB, unde nu au existat diferenţe semnifi cative în prognostic între cele două stra tegii şi de cele din VANQWISH, unde terapia ghidată de ischemie a fost clar mai bună.

Cu toate benefi ciile strategiei invazive precoce demonstrate de FRISC 2 şi TACTICS TIMI-18, ambele studii au arătat clar că stratifi carea riscului este întot-deauna necesară.

După cum s-a arătat mai sus, creşterea troponinelor cardiace are importante implicaţii terapeutice, clar statuate de ghidurile actuale. Ea permite identifi carea facilă a pacienţilor cu risc înalt şi aplicarea strategiilor agresive legate de admi-nistrarea inhibitorilor plachetari de tip clopidogrel şi inhibitori de GP IIb/IIIa şi


de revascularizarea miocardică precoce. Aceste aspecte sunt clar demonstrate de studii mari cum au fost CAPURE (c7E3 Fab Antiplatelet Therapy in Unstable Angi na), FRISC (Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease), ESSE-N CE, CURE, studii bine cunoscute în literatura de specialitate şi care au dus la schimbarea recomandărilor din ghiduri (impact major în indicaţiile actuale).

Dintre recomandările actuale ale Ghidurilor ESC şi ACC/AHA reţinem că pacienţii cu NST-SCA cu risc scăzut, fără subdenivelare tranzitorie de segment ST şi fără unde T negative, cu markeri biocardiaci negativi şi teste de stres negativ sau scor de calciu coronar de risc scăzut pot fi externaţi şi trataţi în ambulator; testul de efort/stres se poate efectua în 3 zile de la externare/examenul iniţial.

Tabelul 5 redă indicaţiile terapeutice actuale privind alegerea strategiei invazive versus non-invazive10.

Tabelul 5. Selecţia strategiei iniţiale de tratament: invazivă versus conservatoare10.

Strategia preferată Caracteristici pacient

Invazivă

Angină recurentă sau ischemie la repaus sau activităti curente în ciuda tratamentului medical intensiv.Biomarkeri cardiac crescuţi (TnT sau TnI);Subdenivelare de segment ST nouă sau presupusă a fi nouă;Semne sau simptome de insufi cienţă cardiacă sau de regurgitare mitrală nouă sau agaravată;Caracteristici de risc înalt la testele de stres;Instabilitate hemodinamică;Tahicardie ventriculară nesusţinută;PCI în ultimele 6 luni;By-pass aorto-coronarian în antecedente;Scor de risc înalt (de ex. TIMI, GRACE);Disfuncţie sistolică de ventricul stâng (FEVS <40%);

ConservatoareScor de risc scăzut (TIMI, GRACE)Preferinţa medicului curant în absenţa caracteristicilor de risc înalt.

Direcţii viitoare de progres în managementul SCAProvocarea actuală în practica medicală este identifi carea pacientului care

pre zintă risc să dezvolte boala, determinarea severităţii bolii şi diferenţierea res-pon derilor de non-responderi la terapie (medicină individualizată). Progresele geneticii moleculare şi ale biologiei au deplasat paradigma de la identifi carea markerilor din studiile mari epidemiologice la studii prin tehnici proteomice şi genomice. Consecutiv, un mare număr de noi biomarkeri sunt identifi caţi şi vali-daţi pentru a servi la stratifi carea riscului, evaluarea prognosticului şi indi vidua-lizarea terapiei.


Proteomica este o nouă tehnologie care permite detecţia şi identifi carea mai multor proteine într-o probă biologică la un moment din timp. Proteomica folo seşte o combinaţie de tehnici, inclusiv electroforeza bidimensională în gel, analiza imaginilor, spectrometria de masă. Folosită până în prezent în diag nos ti-cul cancerului, proteomica a fost aplicată recent şi la pacienţii cu SCA. Apolipo-proteina A, alfa-1 antitripsina, lanţul gamma al fi brinogenului şi lanţul greu de imuno globulină au fost dozate prin analiză proteomică în serul pacien ţilor cu SCA (239), la care s-au identifi cat modifi cări specifi ce, ca absenţa izo formei 1 a alfa-1 antitripsinei şi alte modifi cări subtile ale altor proteine, ceea ce sugerează că s-ar putea identifi ca o „semnătură biologică“ a fi ecărei afecţiuni, prin construirea unei hărţi a izoformelor exprimate în ser în SCA59.

Predispoziţia genetică către apariţia unui infarct de miocard este un concept actual, global, defi nit pe baza observaţiilor bine-cunoscute privind rolul factorilor tradiţionali ca hipertensiunea şi dislipidemia. Studiile genomice sunt la începutul evaluării interacţiunilor complexe între gene şi gene şi mediu. Complexitatea pro cesului este refl ectată de multitudinea de polimorfi sme la nivelul unei sin-gure nucleotide. De exemplu, inhibiţia căii de activare recent identifi cate a 5-lipo-oxigenazei cu un blocant al proteinei activatoare a acestei căi (FLAP) la pacienţii cu activitate dobândită a FLAP sau cu haplotip de leucotrienă A4 reduce gradul infl a maţiei, exprimat prin scăderea biomarkerilor infl amatori, inclusiv a PCR şi leucotrienei B4. De asemenea, blocarea unor variante specifi ce de PCSK-9 şi USF-1 care afectează metabolismul lipoproteinelor oferă protecţie faţă de SCA60-63. Acesta este un exemplu promiţător privind prevenţia individualizată prin informaţie genomică. Cu posibilităţile actuale de genotipare rapidă a polimor-fi smelor genetice de unică nucleotidă prin 500.000 de markeri-cheie, abilitatea de a identifi ca factori de susceptibilitate pentru SCA ca FLAP sau leucotriena A4 constituie astăzi o realitate. Ne afl ăm în faţa unui potenţial de a dezvolta profi le de risc bazate pe informaţia genetică64.

Cu toate progresele fi ecărui aspect legat de managementul NST-SCA, prog -nosticul acestor pacienţi rămâne grevat de o rată inacceptabil de înaltă a eveni-mentelor, atât pe termen scurt, cât şi pe termen lung. Trei noi arii de cercetare în acest domeniu deţin potenţialul unor progrese viitoare care să realizeze un impact în ameliorarea suplimentară a prognosticului13:

• prima este detecţia infl amaţiei, folosind o combinaţie de noi biomarkeri alături de proteina C reactivă şi tehnici noi imagistice non-invazive ca rezo nanţa magnetică nucleară, cu potenţialul de a identifi ca pacientul vul-nerabil la risc de a dezvolta SCA.

• a doua este tratamentul plăcilor nu numai responsabile de simptome (“culprit”), ci şi a altor plăci vulnerabile cu stenturi multiple farmacologic


active la pacienţii care au dezvoltat deja SCA, dar şi cei care sunt la risc să le dezvolte.

• a treia cale de progres este folosirea unor droguri noi sistemice antiinfl a-matorii (alături de statine, clopidogrel şi aspirină) care să realizeze efi cient pasivizarea plăcilor de aterom.

Alături de progresele stratifi cării riscului, cele ale terapiei vor ţine de clase noi de droguri, în principal cu efecte aniinfl amatorii. Noi perspective sunt oferite de agoniştii receptorului activat de proteine proliferatoare de peroxizom (PPAR), ca derivaţii de acid fi bric, care reduc expresia moleculelor de adeziune în celulele endoteliale vasculare, inhibă funcţia celulelor T, ameliorează vasoreactivitatea vasculară şi reduc producţia de factor tisular puternic procoagulant. De asemenea, tiazolidinedionele sensibilizante de insulină, familie de droguri care acţionează tot prin intermediul PPAR, ar exercita efecte antiinfl amatoare la pacienţii cu diabet. Ele ar avea potenţialul de a încetini procesul aterosclerotic la acest grup de risc înalt65. Progresele recente din biologia vasculară vor identifi ca în viitor noi ţinte terapeutice.

Terapia genică şi terapia cu celule stem, deşi mult mai avansate în tratamentul pacientului cu infarct miocardic şi cu insufi cienţă cardiacă, îşi găsesc primele aplicaţii şi în SCA66. Transferul mediat al genei IL-10 a reuşit în studii animale să prevină ateroscleroza. Cu efect susţinut timp de 3 luni de la terapie, IL-10 a reuşit să reducă semnifi cativ placa de aterom67.

Tehnicile de terapie cu celule stem hematopoietice care au potenţialul de a regenera atât miocardul necrotic post-infarct, cât şi vasele miocardice la pacien ţii fără soluţie clasică de revascularizare intervenţională sau chirurgicală au avansat inclusiv la pacienţii cu SCA, la care “livrarea” celulelor stem s-a realizat în studii fi e prin injecţie directă intramiocardică în timpul intervenţiilor de CABG, fi e intracoronar, fi e periferic intravenos. Tehnica periferică se bazează pe fenomenul de ”homing” descris în SCA, prin care celulele stem modifi cate migrează de la locul injecţiei la locul leziunii către care sunt adresate. Efectul pozitiv al celulelor stem s-a înregistrat mai ales post-infarct, în primele trei luni de la eveniment, cu ameliorarea notabilă a funcţiei VS68. Combinarea cu factori specifi ci de diferenţiere şi terapie genică are potenţialul de a optimiza rezultatele terapiei, care este cu siguranţă promiţătoare pentru un viitor nu prea îndepărtat.

« Modelarea » dinamică a riscului reprezintă astăzi o nouă frontieră de cer-cetare, în lumina faptului că toţi markerii de risc descrişi evoluează şi se modifi că constant pe măsură ce pacientul traversează etapele procesului fi ziopatologic şi ale cursului clinic al bolii69. După cum s-a arătat mai sus, au fost dezvoltate, vali-date şi publicate în ultimii ani numeroase « modele » excelente de predicţie a ris cului folosind caracteristici la internare, modifi cări ECG, biomarkeri. Acestea


însă evoluează în cursul internării şi riscul pacientului se modifi că odată cu ele. Nici unul nu s-a impus universal faţă de celelelalte în practica uzuală clinică, fapt ce demonstrează limitele actuale ale acestui proces de stratifi care a riscului în vederea optimizării prognosticului. Evaluarea dinamică a riscului devine astfel un concept încă în evaluare pentru bolnavii cu sindroame coronariene acute fără supradenivelare de segment ST, iar modelarea sa promite pentru viitor o predicţie individualizată, mai sofi sticată, mai adaptată necesităţilor clinice actuale, şi mai ales o strategie aliniată terapiilor moderne în continuu progres.

Bibliografi e1. Gherasim L. Angina instabilă, în Gherasim L, sub red, “Medicina Internă. Bolile cardio-

vasculare şi metabolice.Volumul 2”. 1996. Bucureşti, Ed. Medicală. 621-641. 2. Prasad A, Mathew V, Holmes DR, Jr., Gersh BJ. Current management of non-ST-

seg ment-elevation acute coronary syndrome: reconciling the results of randomized controlled trials. Eur Heart J 2003; 24(17):1544-1553.

3. Alexander KP, Peterson ED, Granger CB, Casas AC, Van de Werf F, Armstrong PW et al. Potential impact of evidence-based medicine in acute coronary syndromes: insights from GUSTO-IIb. J Am Coll Cardiol 1998; 32(7):2023-2030.

4. See R, de Lemos J. Current status of risk stratifi cation methods in acute coronary syndromes. Curr Cardiol Rep. 2006; 8[4], 282-288.

5. Sanchis J, Bodi V, Llacer A, Nunez A, et al. Risk stratifi cation of patients with acute chest pain.and normal troponin concentrations, Heart 91, 1013-1018. 2005.

6. Bugiardini R. Risk stratifi cation in acute coronary syndrome: focus on unstable angina/non-ST segment elevation myocardial infarction. Heart 2004; 90(7):729-731.

7. Antman EM, Cohen M, Bernink PJLM, McCabe CH, Horacek T, Papuchis G et al. The TIMI Risk Score for Unstable Angina/Non-ST Elevation MI: A Method for Prognos-tication and Therapeutic Decision Making. JAMA 2000; 284(7):835-842.

8. Doukky R, Calvin JE. Part II: Risk Stratifi cation In Patients With Unstable Angina and Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction: Evidence-Based Review. J Invasive Cardiol 2002;14[5], 254-262.

9. Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient: a call for new defi nitions and risk assessment strategies: part I. Circulation 2003;108, 1664-1672.

10. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the mana-gement of patients with unstable angina/non-STelevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Mana-gement of Patients With Unstable Angina/Non–STElevation Myocardial Infarc tion). J Am Coll Cardiol. 2007;50:e1– e157.

11. Boersma E, Pieper KS, Steyerberg EW, et al. Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent STsegment elevation. Results from an international trial of 9461 patients. The PURSUIT Investigators. Circulation 2000; 101:2557–67

12. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, et al. Predictors of hospital mortality in the glo-bal registry of acute coronary events. Arch Intern Med 2003;163:2345–53.


13. Braunwald E. Application of Current Guidelines to the Management of Unstable Angina and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2003; 108(90161):28III-37.

14. Chang WC, Kaul P, Fu Y, et al. Forecasting mortality: dynamic assessment of risk in ST-segment elevation acute myocardial infarction. Eur Heart J 2006;27:419 –26.

15. Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH, et al. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an inter na tional registry. JAMA 2004;291:2727–33.

16. Giugliano RP, Braunwald E. The year in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2005;46:906 –19.

17. Barakat K, Kennon S, Hitman GA, Aganna E, Price CP, Mills PG et al. Interaction between smoking and the glycoprotein IIIa P1A2 polymorphism in Non-ST-elevation acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2001; 38(6):1639-1643.

18. Cannon CP, McCabe CH, Stone P, et al. The Electrocardiogram Predicts One-Year Outcome of Patients With Unstable Angina and Non-Q Wave Myocardial Infarction: Results of the TIMI III Registry ECG Ancillary Study. Journal of the American College of Cardiology 1997;30[1], 133-140.

19. Ayres SM. The electrocardiogram in the acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 1990; 16(4):1026-1028.

20. Katus H, Kubler W. Detection of myocardial cell damage in patients with unstable angina by sero-diagnostic tools. Bleifeld W, Braunwald E, Hamm C (editors), editors. Unstable angina. 92-100. 1990. Springer Verlag Heidelberg.

21. Frey N, Muller-Bardorrff M, Katus H. Myocardial damage: the role of troponin T. Kaski JC, Holt DW, editors. „Myocardial damage: Early Detection by Novel Biochemical Markers“. 27-39. 1998. Kluwer Academic Publishers.

22. Ohman E, Armstrong p, Christenson R, et al., for the GUSTO IIa Investigators. Cardiac troponin T levels for risk stratifi cation in acute myocardial ischemia. The New England Journal of Medicine 1996; 93, 1651-1657.

23. Lindahl B, Venge P, Wallentin L, for the Fragmin in Unstable Coronary Artery Disease (FRISC) Study Group. Troponin T identifi es patients with unstable coronary artery disease who benefi t from long-term antithrombotic protection. Journal of the American College of Cardiology 1997;29, 43-48.

24. Cannon C, Braunwald E. Chapter 49: Unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction. Zipes D, Libby P, Bonow R, Braunwald E, editors, editors. Braunwald‘s Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. [7th ed.], 1243-1281. 2005. Elsevier Saunders.

25. Hamm CW, Ravkilde J, Gehrardt W, et al. The prognostic value of serum troponin T in unstable angina. The New England Journal of Medicine 1992; 327, 146-150.

26. Lidahl B, Venge P, Wallentin L, for the FRISC Study Group. Relation between troponin T and the risk of subsequent cardiac events in unstable coronary artery disease. Circulation 1996; 93, 1651-1657.

27. Antman E, Tanasijevic M, Thompson B, et al. Cardiac-specifi c troponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes. The New England Journal of Medicine 1996;335, 1342-1349. 1996.

28. Galvani M, Ottani F, Ferrini D, et al. Prognostic infl uence of elevated values of cardiac troponin I in patients with unstable angina. Circulation 1997;95, 2053-2059.

29. Tapson V. Diagnosting and managing acute pulmonary embolism: role of cardiac troponins. Am Heart J 2003; 145, 751-753.


30. Knight CJ, Keeble TR, Wilson S, Cooper J, Deaner A, Ranjadayalan K et al. Short term prognosis of patients with acute coronary syndromes: the level of cardiac troponin T elevation corresponding to the „old“ WHO defi nition of myocardial infarction. Heart 2005; 91(3):373-374.

31. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction; a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 2004;44:e1–211.

32. Smith SC Jr., Feldman TE, Hirshfeld JW Jr., et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). J Am Coll Cardiol 2006;47:e1–121.

33. Smith SC Jr., Allen J, Blair SN, et al. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute. J Am Coll Cardiol 2006;47:2130–9.

34. Califf R. Cardiac markers in acute coronary syndromes—refi ning our knowledge . European Heart Journal 2003; 24[2], 136-137.

35. Apetrei E, Gherasim L. Markeri ai infl amaţiei în atreoscleroză, în Gherasim L, Apetrei E, editori. “Actualităţi în Cardiologie”, Bucureşti, Ed. Medicală Amaltea 1998, 571-572.

36. Omland T, Persson A, Ng L, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in acute coronary syndromes. Circulation 2002; 106, 2913-2918.

37. Kistorp C, Raymond I, Pedersen F, Gustafsson F, Faber J, Hildebrandt P. N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide, C-Reactive Protein, and Urinary Albumin Levels as Predictors of Mortality and Cardiovascular Events in Older Adults. JAMA 2005; 293(13):1609-1616.

38. Morrow DA, Braunwald E. Future of Biomarkers in Acute Coronary Syndromes: Moving Toward a Multimarker Strategy. Circulation 2003; 108(3):250-252.

39. Weber M, Bazzino O, Navarro Estrada JL, et al, N-Terminal B-Type Natriuretic Peptide Assessment Provides Incremental Prognostic Information in Patients With Acute Coro-nary Syndromes and Normal Troponin T Values Upon Admission, J. Am. Coll. Cardiol. 2008;51;1188-1195.

40. Jernberg T, Lindahl B, James S, Larsson A, Hansson LO, Wallentin L. Cystatin C: A Novel Predictor of Outcome in Suspected or Confi rmed Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome. Circulation 2004; 110(16):2342-2348.

41. Vashist A, Abbott BG. Noninvasive cardiac imaging in the evaluation of suspected acute coronary syndromes. Expert Review of Cardiovascular Therapy 2005; 3(3):473-486.

42. Schwammenthal E, Adler Y, Amichai K, Sagie A, Behar S, Hod H et al. Prognostic Value of Global Myocardial Performance Indices in Acute Myocardial Infarction: Com-pa rison to Measures of Systolic and Diastolic Left Ventricular Function. Chest 2003; 124(5):1645-1651.

43. Picano E. Stress echocardiography. Expert Review of Cardiovascular Therapy 2004; 2(1):77-88.

44. Udelson JE, Beshansky JR, Ballin DS, Feldman JA, Griffi th JL, Heller GV et al. Myocardial Perfusion Imaging for Evaluation and Triage of Patients With Suspected


Acu te Cardiac Ischemia: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2002; 288(21):2693-2700.

45. Fruntelată A. Valoarea tehnicilor nucleare în infarctul miocardic acut, în Dorobanţu M, sub red, “Actualităţi în infarctul miocardic acut”, Bucureşti, Editura Academiei Ro-mâne 2003, 105-121.

46. Ginghină C, Marinescu M, Dragomir D. Imagistica în infarctul miocardic, cap. 7, în Ginghină C, Marinescu M, Dragomir D, “Îndreptar de diagnostic şi tratament în infarctul miocardic acut”. Bucureşti, Ed. Infomedica 2002, 138-158.

47. Plein S, Greenwood JP, Ridgway JP, Cranny G, Ball SG, Sivananthan MU. Assessment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes with cardiac magnetic reso-nance imaging. J Am Coll Cardiol 2004; 44(11):2173-2181.

48. Kwong RY, Schussheim AE, Rekhraj S, Aletras AH, Geller N, Davis J et al. Detecting Acute Coronary Syndrome in the Emergency Department With Cardiac Magnetic Reso-nance Imaging. Circulation 2003; 107(4):531-537.

49. Tuzcu EM, Schoenhagen P. Acute coronary syndromes, plaque vulnerability,and carotid artery disease: The changing role ofatherosclerosis imaging. J Am Coll Cardiol 2003; 42(6):1033-1036.

50. Hoffmann U, Moselewski F, Nieman K, Jang IK, Ferencik M, Rahman AM et al. Noninvasive Assessment of Plaque Morphology and Composition in Culprit and Stable Lesions in Acute Coronary Syndrome and Stable Lesions in Stable Angina by Multidetector Computed Tomography. J Am Coll Cardiol 2006; 47(8):1655-1662.

51. Bălănescu Ş, Coronarografi a pentru stabilirea prognosticului după infarctul miocardic acut, în Bălănescu Ş, “Evaluarea prognosticului după infarctul miocardic acut”. Bucureşti, Ed. InfoMedica 2005, 284-308.

52. Kereiakes DJ. Regional Centers of Excellence for the care of patients with acute coronary syndromes. Eric J Topol, editor. Acute Coronary Syndromes. [3rd ed.], 263-285. 2005. Marcel Dekker New York.

53. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D et al., Guidelines for diagnosis and treatment of non-ST segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the diagnosis and treatment of non-ST segment elevation acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology, Eur Heart Jourtnal 2007;28:1598-1660.

54. McKay RG. “Ischemia-guided” versus “early invasive” strategies in the management of acute coronary syndrome/non-ST-segment elevation myocardial infarction: The interventionalist’s perspective. J Am Coll Cardiol 2003; 41(4_Suppl_S):96S-102.

55. de Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH, et al. Early Invasive versus Selectively Invasive Management for Acute Coronary Syndromes. The New England Journal of Medicine 2005; 353, 1095-1104.

56. Boden WE, O’Rourke RA, Crawford MH, et al. Outcomes in patients with acute non-Q-wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative management strategy. The New England Journal of Medicine 1998; 338, 1785-1792.

57. Fragmin and Fast Revascularisation During Instability in CoronaryArtery Disease Investigators. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. Lancet 1999; 354, 708-715.

58. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulas LA, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable angina and non-ST-segment elevation


myocardial infarction treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofi ban. The New England Journal of Medicine 2001;344, 1879-1887.

59. Mateos-Caceres PJ, Garcia-Mendez A, Lopez Farre A, Macaya C, Nunez A, Gomez J et al. Proteomic analysis of plasma from patients during an acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol 2004; 44(8):1578-1583.

60. Helgadottir A, Manolescu A, Thorleifsson G, et al. The gene encoding 5-lipoxygenase activating protein confers risk of myocardial infarction and stroke. Nat Genet 2004; 36:233–9.

61. Hakonarson H, Thorvaldsson S, Helgadottir A, et al. Effects of a 5-lipoxygenase-acti-vating protein inhibitor on biomarkers associated with risk of myocardial infarction: a randomized trial. JAMA 2005;293:2245–56.

62. Cohen JC, Boerwinkle E, Mosley TH Jr., Hobbs HH. Sequence variations in PCSK9, low LDL, and protection against coronary heart disease. N Engl J Med 2006;354:1264 –72.

63. Komulainen K, Alanne M, Auro K, et al. Risk alleles of USF1 gene predict cardiovascular disease of women in two prospective studies. PLoS Genet 2006;2:e69.

64. Topol EJ. Simon Dack lecture. The genomic basis of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2005;46:1456–65.

65. Morrow DA, Braunwald E. Future of Biomarkers in Acute Coronary Syndromes: Moving Toward a Multimarker Strategy. Circulation 2003; 108(3):250-252.

66. Remme WJ. Remodelarea cardiovasculară şi tratamentul insufi cienţei cardiace post-infarct. în Dorobanţu M, sub red, “Actualităţi în infarctul miocardic acut”, Bucureşti, Editu ra Academiei Române 2003, 369-391.

67. Yoshikazu M, Toru Y, Uichi I. Infl ammatory Cytokines and Atherosclerosis Possible Application for the Gene Therapy . Vascular Disease Prevention 2005;2[2], 115-120.

68. Askari A, Penn M. Stem cell therapy for acute coronary syndromes. Eric J.Topol, editor. Acute Coronary Syndromes. [3rd ed.], 635-657. 2005. Marcel Dekker New York.

69. Saif Anwaruddin, Arman T. Askari and Eric J. Topol, Redefi ning Risk in Acute Coronary Syndro mes Using Molecular Medicine, J. Am. Coll. Cardiol. 2007;49;279-289.

GRUPUL DE LUCRU DE

ECOCARDIOGRAFIE


EVALUAREA ECOCARDIOGRAFICĂ A FUNCŢIEI DIASTOLICE A VENTRICULULUI STÂNG

Adriana IlieşiuSpitalul Clinic Caritas, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti

Introducere şi context epidemiologicDefi niţie şi elemente fi ziopatologiceEvaluarea ecografi căExamenul ecocardiografi c DopplerEstimarea presiunilor de umplere ventriculareDiferenţierea restricţiei miocardice de constricţie pericardicăParametri morfofuncţionali bidimensionali şi în modul MPerspectiveÎn loc de concluzii

Introducere şi context epidemiologicStudiile epidemiologice au pus în evidenţă faptul că 50% dintre pacienţii cu

manifestări de insufi cienţă cardiacă (IC) au fracţia de ejecţie (FE), un parametru hemodinamic al funcţiei sistolice, păstrată1. Această formă de insufi cienţă cardia-că, insufi cienţa cardiacă cu FE păstrată (ICFEP) este un sindrom care se întâlneşte mai frecvent la vârstnici şi la femei, dar şi la pacienţii cu antecedente de HTA, în hipertrofi ile ventriculare stângi, în diabetul zaharat, fi brilaţia atrială sau cardiopatia ischemică2. În acest context epidemiologic, conceptul de insufi cienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie normală, în care IC este consecinţa disfuncţiei diastolice, a căpatat consistenţă prin recunoaşterea sa clinică, datorită abilităţilor noilor tehni-ci de diagnostic, dintre care un rol esenţial îl are ecocardiografi a. Forma de IC în care prezenţa simptomelor şi semnelor clinice de insufi cienţă cardiacă se înso-teş te de o funcţie diastolică anormală şi de o funcţie sistolică normală (evaluată prin fracţia de ejecţie), a fost numită de unii autori „insufi cienţă cardiacă dias to-lică“3,4. În prezent, continuă să existe controverse legate de concept: dacă exis tă o IC diastolică ca o entitate de sine stătătoare sau dacă, în fapt, IC este un sta-diu premergător al formelor de IC cu disfuncţie sistolică. Există argumente de ambe le părţi. Unii autori au demonstrat faptul că, deşi funcţia hemodinamică, de pompa, este păstrată în IC prin mecanism predominant diastolic, funcţia sisto lică în axul lung este scăzută (determinată la ecografi a Doppler tisular – TDI), iar cuplarea ventriculo-arterială este anormală5-7. De asemenea, în unele forme de insufi cienţă cardiacă prin mecanism predominant diastolic (cardiopatia hiperten-sivă, cardiomiopatia hipertrofi că) remodelarea ventriculară progresivă poate de-

358 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e

ter mină în timp scăderea FE8. Un concept unifi cator ar fi acela care consideră IC ca o entitate unică, care se manifestă prin diverse fenotipuri şi în care se com bi nă grade variate de disfuncţie sistolică şi diastolică9.

Au existat diferite opinii legate de modul de defi nire a aceastei forme de IC: „insufi cienţa cardiacă diastolică“, „insufi cienţa cardiacă cu funcţie sistolică păs trată“ sau „insufi cienţa cardiacă cu fracţie de ejecţie păstrată“. Ghidul de insu-fi cienţă cardiacă ACC/AHA recomandă ultima formulare, de „insufi cienţă car-dia că cu fracţie de ejecţie păstrată“ (ICFEP), formulare preluată şi de Societatea Euro peană de Cardiologie10,27.

Defi niţie şi elemente fi ziopatologice Diastola reprezinta perioada din ciclul cardiac in care se produce relaxarea

si umplerea ventriculara. Din punct de vedere fi ziologic, diastola incepe din momentul dezactivarii puntilor de actina-miozina, deci din a doua parte a sistolei ventriculare. Din punct de vedere al cardiologiei clinice insa, diastola cuprinde intervalul de timp dintre inchiderea valvelor aortice si pulmonare si inchiderea valvelor atrioventriculare. Diastola are mai multe perioade. Dupa perioada de relaxare izovolumica urmeaza umplerea ventriculara protodiastolica numita şi umplerea rapida. Dupa o scurta perioada de diastasis urmeaza contractia atriala in telediastola sau presistola (ventriculara). Functia diastolica ventriculara stanga este infl uenţată de numerosi factori care actioneaza si interactioneaza in diferite perioade ale diastolei. Proprietăţile ventriculului care infl uenteaza umplerea sunt relaxarea ventriculara, care actioneaza in prima parte a diastolei, proprietatile elastice pasive , dominante in a doua parte a diastolei, functia sistolica ventriculara si reculul elastic. Alti factori care infl uenteaza umplerea ventriculara in diastola sunt presiunea din atriul stang, frecventa cardiaca, interactiunea ventriculara si efectul pericardului (Figura 1).

Într-un ventricul stâng normal, volumul telesistolic la sfarsitul diastolei este mai mic decat volumul de echilibru. Acest mecanism fi ziologic determina un recul elastic efi cient in protodiastola, care scade presiunea intraventriculara şi determina suctiunea diastolica. În consecinţă, umplerea ventriculară se face la presiuni mici de umplere. Reculul elastic este important mai ales în efort, deoarece prin acest mecanism se mentin normale presiunile de umplere in telediastola, desi debitul cardiac creşte de 3-5 ori. Scaderea reculului elastic, de exemplu în ischemia acuta, scade umplerea protodiastolica si determina cresterea frecvenţei cardiace şi creşterea presiunii în atriul stâng11,12.

Relaxarea ventriculara este un proces activ, energodependent si este controlata de trei factori: de sarcina impusa ventriculului, de modul de inactivare a puntilor


de actina-miozina si de neomogenitatea relaxarii in timp si in spatiu13. Procesul de relaxare ventriculara intarziata afecteaza umplerea ventriculara in prima parte a diastolei. Relaxarea este mai lenta si mai prelungita cand creste postsarcina, de exemplu in criza hipertensiva sau cand scade elastanta vasculara. Relaxarea este de asemenea intarziata daca inactivarea miocitelor se face mai lent (de ex. in hipertrofi ile ventriculare). Asincronismul in contractia si/sau in relaxarea mio-cardica (de exemplu in ischemie cand exista o neuniformitate temporo-spa tiala de kinetica segmentară sau în blocurile de ramura) determina o relaxare ven-triculara intarziata13.

Figura 1

Proprietăţile elastice pasive sunt determinate de rigiditatea miocardică intrin-secă şi de proprietăţile camerei ventriculare. Miocardul ventricular devine mai rigid dacă se modifi că citoscheletul miocitelor (de exemplu prin modifi carea moleculei de titina, responsabilă în parte de forţa elastică miocitară) sau se modifi ca matricea extracelulară, de exemplu în procesele de fi broza miocardica14. Proprietatile ventriculului stâng ca întreg se defi nesc prin curbele de presiune-volum ventri cular, care defi nesc rigiditatea, numită şi elastanta, a camerei ventriculare. Rigi ditatea camerala depinde de gradul de dilatare ventriculara şi de masa miocardică. Factorii extrinseci, cum sunt pericardul, interacţiunea ven triculară sau volumul intravascular au efect asupra rigidităţii camerei ven-triculare.

Creşterea frecvenţei cardiace creşte necesarul de oxigen şi scade timpul de per fuzie coronariană. În hipertrofi ile ventriculare, prin scurtarea duratei diastolei,


relaxarea ventriculară este incompletă la sfârşitul acesteia, ducând la creşterea presiunilor de umplere.

În disfuncţia diastolică ventriculară, umplerea ventriculară este afectată când relaxarea ventriculară este mai lentă sau când ventriculul stâng devine mai rigid. Presiunile de umplere în ventriculul stâng şi în atriul stâng pot să fi e normale sau pot să crească, iniţial numai la efort, iar ulterior, în fazele mai avansate ale disfuncţiei diastolice şi în repaus.

Disfuncţia sistolică cu scăderea fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng se asociază întotdeauna cu disfuncţia diastolică. Disfuncţia diastolică ventriculară în prezenţa unei funcţii sistolice normale, (apreciate prin fracţia de ejecţie), a fost numită disfuncţie diastolică izolată.

Evaluarea ecografi căInainte de era ecografi ei cardiace, diagnosticul disfunctiei diastolice se facea

numai prin tehnica cateterismului cardiac al ventriculului stâng. Evaluarea prin cateterism cardiac a functiei diastolice presupune determinarea presiunii intraven-triculare cu ajutorul unor manometre de inalta fi delitate atasate cateterelor: se determina rata scaderii presiunii intraventriculare in perioada de relaxare izo-volumetrica si se calculeaza apoi constanta de timp a relaxarii – tau. O valoarea a tau de peste 40 msec caracterizeaza o relaxare ventriculara lenta.

Ecocardiografi a, prin dezvoltarea tehnicilor Doppler, este astazi principala metoda noninvaziva de evaluare a functiei diastolice ventriculare. Evaluarea ecocardiografi ca implica o analiza completa, atat a parametrilor Doppler, cat si a parametrilor morfologici si functionali cardiaci la ecografi a bidimensionala si modul M, iar informatiile obtinute trebuie integrate in contextul clinic al pacien-tului.

Examenul ecocardiografi c DopplerEvaluarea functiei diastolice se face prin coroborarea parametrilor fl uxului

diastolic mitral, a fl uxului venos pulmonar, a vitezelor miocardice la nivelul inelului mitral prin tehnica Doppler tisular (tissue doppler imaging - TDI) si prin evaluarea vitezei de propagarea a fl uxului intraventricular în modul M-color.

Ecografi a bidimensionala aduce elemente morfologice si functionale impor-tante legate de functia sistolica globala a VS (fractia de ejectie, volumele ven tri-culare) şi cinetică segmentară, prezenţa hipertrofi ei ventriculare stângi şi dimen-siunea atriului stang. În Tabelul 2 sunt enumerati parametri metodelor ecografi ce


utilizati in evaluarea functiei diastolice a VS in functie de tipul de umplere mitral. Disfunctia diastolică a VS este mai uşor de apreciat când fracţia de ejecţie a VS este scazuta. În prezenta unei fracţii de ejecţie normale, evaluarea funcţiei diastolice ventriculare este mai difi cilă şi mai laborioasă.

Fluxul diastolic mitral este prima metoda Doppler de apreciere a funcţiei diasto lice a VS şi a rămas cea mai utilizată în practica clinică. Aspectul normal al fl uxu lui mitral este ilustrat în Figura 2. Curba de viteze este alcatuita din unda E, unda dominanta, care refl ectă umplerea protodiastolica si unda A, cu viteze mai mici, din timpul contractiei atriale. În mod normal raportul de viteze, E/A, este mai mare decât 1. Pe curba Doppler a fl uxului mitral se masoara timpul de rela-xare izovolumetrica (TRIV) şi timpul de decelerare a undei E (TDE), ale caror valori normale sunt redate în Tabelul 2.

În funcţie de tipul de umplere mitral, care a fost corelat cu datele hemodinamice şi cu severitatea IC, disfuncţia diastolică (DD) a VS a fost clasifi cată de către cercetătorii din laboratorul de ecocardiografi e de la Mayo Clinic în patru grade, într-un algoritm similar cu clasifi carea funcţională a insufi cienţei cardiace NYHA (Figura 3)15 . Gradul I de DD, caracterizat de tipul de umplere „relaxare ventriculară întârziată sau incompletă“, poate avea o evoluţie spre forme mai severe, în care fl uxul mitral este de aspect „pseudonormal“ (DD grad II) şi ulterior de aspect „restrictiv“. Fluxul mitral de tip restrictiv poate fi reversibil (DD gradul III) sau ireversibil în stadiile fi nale de evoluţie a IC (DD gradul IV).

Tabelul 1. Parametrii funcţiei diastolice ventriculare la ecocardiografi e

Doppler

Vitezele fl uxului mitral (E , A , E/A)

Timpul de decelerare al undei E - TDE (fl ux mitral)

Timpul de relaxare izovolumetrica - TRIV (fl ux mitral)

Vitezele sistolica si diastolica ale fl uxului venos pulmonar (S , D , S/D)

Viteza undei de contractie atriale pe fl uxul venos pulmonar (Av)

Diferenta intre durata undei atriale pe fl uxul venos pulmonar (Av) si pe fl uxul mitral (A)

Vitezele inelului mitral determinate prin doppler tisular (E’ , A’ , E’/A’)

Viteza de propagare a fl uxului color in modul M

Bidimensionali

Fractia de ejectie VS

Grosimea peretilor ventriculari/ masa miocardica

Volumul atriului stang

Datorită dependenţei fl uxul transmitral de presarcină (viteza maximă a undei E creşte prin creşterea presarcinii), utilitatea sa ca parametru izolat în aprecierea


functiei diastolice ventriculare este limitata. Tipul de umplere pseudonormal, care este similar cu fl uxul mitral normal, este usor de diagnosticat in prezenta dis functiei sistolice cu scaderea fractiei de ejectie. Cand disfunctia diastolica se asociaza cu o fractie de ejectie normala sau usor scazuta, evaluarea fl uxului diastolic mitral se face in coroborare cu alţi parametri Doppler: fl uxul venos pul monar, vitezele intramiocardice la TDI sau viteza de propagarea a fl uxului intra ventricular la Doppler color in modul M.

Figura 2. Funcţia diastolică ventriculară normală şi fl uxul mitral normal

Fluxul venos pulmonar este alcatuit din doua unde pozitive, S şi D, care refl ec ta umplerea atriala si una negativa, retrograda, Av, din timpul contractiei atriale. Unda S este unda din timpul sistolei ventriculare si este alcatuita din doua componente, care uneori pot fi distincte: unda de umplere din timpul relaxarii atriale si din timpul sistolei ventriculare, determinata de coborarea inelului mitral in timpul sistolei. Unda D, a doua unda pozitiva, corespunde protodiastolei ventriculare si este concomitenta cu unda E mitrala. In timpul contractiei atriale se inregistreaza unda negativa, retrograda in venele pulmonare, Av, care este simul tana cu unda A pe fl uxul mitral. Aspectul normal al fl uxului venos pulmonar este ilustrat în Figura 2. În aprecierea functiei diastolice ventriculare, fl uxul venos pulmonar are o limita de ordin tehnic, in sensul ca la o populatie neselectata,


acesta se poate inregistra numai la 80% dintre pacienti, iar durata si viteza undei Av sunt cel mai difi cil de inregistrat.

Figura 3. Evoluţia naturală a disfuncţiei diastolice cu gradele disfuncţiei diastolice şi tipurile de fl ux mitral (relaxare întârziată, pseudonormal şi restrictiv)

Viteza de propagare a fl uxul sanguin intraventricular în protodiastola de la baza catre apexul VS refl ecta rata relaxarii ventriculare. Propagarea fl uxului în VS poate fi inregistrata prin examenul Doppler color efectuat în modul M (Figura 2). În relaxarea ventriculară normală, viteza de propagare este de >50 cm/sec. Scaderea relaxarii ventriculare scade viteza de propagare a fl uxului intra ven-tricular diastolic sub 50 cm/sec. Avantajele metodei sunt relativa independenta de presarcina a vitezei de propagare şi bună rezoluţie temporală şi spaţială tehni-cii M color. Aceasta metoda este mai puţin utilă şi mai puţin reproductibilă în evaluarea disfunctiei diastolice cand VS nu este dilatat, iar fractia de ejectie este normala.

Ecografi a Doppler tisular (TDI) este o noua tehnica Doppler prin care se inre-gistreaza vitezele intramiocardice, spre deosebire de Doppler-ul clasic, color si spectral, care masoara vitezele fl uxurilor sanguine la nivelul valvelor si cavitatilor cordului. Actualmente este cea mai utilizata tehnica in diagnosticulul disfunctiei diastolice a VS si este complementara cu examenul Doppler al fl uxu lui mitral. Prin TDI se inregistreaza vitezele intramiocardice in sistola (S’) si in diastola (E’


si A’) la nivelul inelului mitral, septal sau lateral. Vitezele deteminate prin TDI sunt relativ independente de presarcina. In toate gradele de disfunctie diastolică a VS viteza undei E’ ramane scazuta, iar scaderea este mai mare in formele severe, avansate, de disfunctie diastolică (Tabelul 2). Tehnica TDI are avantajul de a fi acurata si reproductibila.

Valorile normale ale parametrilor diverselor tehnici Doppler de evaluare a functiei diastolice ventriculare se gasesc în Tabelul 2.

În disfuncţia diastolică gradul I, fl uxul mitral are aspect de relaxare ventricu-lara intarziata. În relaxarea ventriculară întârziată sau incompletă, umplerea în protodiastola scade şi este parţial compensată de umplerea în timpul contracţiei atriale. Presiunile de umplere sunt normale sau uşor crescute. Aspectul curbei Doppler a fl uxului mitral are un TRIV prelungit, viteza E scade (prin scăderea umplerii în protodiastolă), iar timpul de decelerare al undei E (TDE) este prelungit. Viteza undei A creste, iar raportul E/A scade, devenind subunitar. Fluxul intraventricular protodiastolic, evaluat in M-color, se propagă mai lent. Curba vitezelor diastolice in TDI este similara cu cea a fl uxul mitral, cu scăderea E’ şi raportul E’/A’ subunitar. La nivelul fl uxului venos pulmonar scade componenta D, iar raportul S/D este >1 (Figura 4).

Figura 4. Disfuncţia diastolică gradul I cu fl ux mitral tip relaxare ventriculară întârziată


Pe măsură ce disfunctia diastolica se agravează, rezistenta intraventriculara la umplerea sanguina determina cresterea presiunii atriale. În gradele avansate de disfunctie diastolica, III si IV, tulburarile de relaxare si de complianta ventri-culara se asociaza cu cresterea marcata a presiunilor de umplere. Umplerea ventri-culara se face pe o durata scurta in protodiastola şi se opreşte relativ brusc, iar contributia contractiei atriale la umplere este redusa, datorită creşterii presiunii telediastolice ventriculare. Deoarece fl uxul mitral este dependent de sarcina, aspec tul sau este de tip restrictiv: unda E are viteze crescute, iar TDE scade. Unda A are viteze mici si durata scurta, iar raportul E/A depăşeşte 1,5-2. Cand presiunea diastolica ventriculara este mult crescuta, poate să apară insufi cienta mitrala diastolică în mezodiastola sau în timpul relaxarii atriale. Fluxul venos pulmonar este dominat de componentă diastolică D, iar S scade mult. Unda A venoasa are viteze crescute (>35 cm/sec), ca o consecinţă a creşterii forţei de contractie a atriului stang. Durata undei Av este mai mare decât durata undei A mitrale, deoarece presiunea telediastolica crescuta in VS determina o postsarcina crescuta in fata AS, cu scurtarea timpului de umplere a VS in timpul contractiei atriale. Viteza E’ (TDI) scade si mai mult, iar propagarea intraventriculara a fl uxului color ramane scazuta (Tabelul 2 şi Figura 5).

Figura 5. Disfuncţia diastolică grad III sau IV cu fl ux mitral de tip restrictiv


Tabelul 2. Clasifi carea disfuncţiei diastolice in functie de tipul de umplere mitral (modifi cat după Oh J. K.)

Metode Doppler

Parametri

Funcţie diastolica

normala a VS(fl ux mitral

normal)

VS cu DD grad I (fl ux mitral de

tiprelaxare

intarziata)

VS cu DD grad II (fl ux mitral de

tip pseudonormal)

VS cu DD grad III / IV

(fl ux mitral de tip

restrictiv)

Flux mitral E / A 1-2 < 1 între 1 şi 2 > 2

Flux mitral TDE

(msec)160-240 > 240 160-240 < 140

Flux mitral TRIV

(msec)70-90 > 90 70-90 < 70

Flux venospulmonar

Vitezele maxime S si D

S > D (S<D tineri)

S >> D S< D S << D

Flux mitral si fl ux venos pulmonar

Duratele undelor

A mitral (Ami) si

Avenos (Av)

Vmax Av

Ami > AvVariabila

(in functie de PTDVS)

A mi < Av

V max Av > 35 cm/sec

Ami < Av

V max Av > 35 cm/sec

Doppler tisular

Viteza E’(cm/sec)

> 10 (inel lateral)> 15 (inel septal)

< 7 (inel septal) < 7 (inel septal) < 5 (inel septal)

Propagarea fl uxuluidiastolic in M color

Viteza propagare M

color (cm/sec)> 50 < 50 < 50

< 50(Poate fi

normala cândVS este mic şiFE normală)

Curba vitezelor fl uxului mitral, în tranziţia de la tipul relaxare ventriculară întârziată către tipul restrictiv de umplere, trece printr-o fază în care fl uxul mitral pare de aspect normal, ca şi când funcţia diastolică ar fi normală. În disfuncţia diastolică, acest tip de umplere mitral se numeste „pseudonormalizat“, în sensul ca tulburarea de relaxare este mascata de cresterea presiunii atriale la inceputul diastolei şi este clasifi cată ca o DD de gradul II. Diagnosticul este mai puţin difi cil cand fractia de ejecţie a VS este scazută, dar devine mai laborios când VS este nedilatat, iar FE este normala. O manevra utila in diferentierea fl uxului mitral normal de cel pseudonormal este manevra Valsalva: prin reducerea presarcinii în timpul manevrei, tipul de umplere pseudonormal devine de tip relaxare ven-triculară întârziată, cu raportul E/A <1 (Figura 7)16. Diagnosticul fl uxul mitral pseudo normalizat se face prin coroborarea cu celelalte metode Doppler. Viteza E’ (TDI) şi propagarea fl uxului în modul M rămân scăzute în raport cu unda E mitrală. La nivelul fl uxului venos pulmonar, componenta S este mai mică decât


componenta D, iar unda A venoasă are viteze crescute şi o durată mai mare decât durata undei A mitrale.

Figura 6. Determinarea volumului AS prin metoda biplană arie-lungime (A1 - aria AS în 4 cavităţi apicale, A2 - aria AS în 2 cavităţi apicale, L - lungimea AS)

Figura 7. Manevra Valsalva în diferenţierea fl uxului mitral normal de fl uxul mitral pseudo-normal


Estimarea presiunilor de umplere ventriculareEcocardiografi a Doppler a devenit astăzi o tehnică neinvazivă prin care se

pot aprecia presiunile de umplere ventriculare, pe lângă diagnosticul şi estimarea severitatii disfuncţiei diastolice a VS. Presiunile de umplere ventriculare estimate ecografi c sunt presiunea telediastolică a VS şi presiunea medie în capilarul pulmonar care se obţin prin combinarea indicilor obtinuţi din diversele metode Doppler.

Presiunea telediastolică crescută în VS se poate aprecia prin compararea du-ratei undelor A pe fl uxul venos pulmonar (Av) mitral (Ami). O diferenţa dintre durata Av şi Ami de peste >30 msec se corelează cu o presiune telediastolică cres-cută în VS şi semnifi că scăderea complianţei ventriculare (Figura 8)17.

Figura 8. Diferenţierea fl uxului mitral normal de cel pseudonormal prin evaluarea duratelor undelor A pe fl uxul mitral (Am) şi pe fl uxul venos pulmonar (Av) şi estimarea presiunii telediastolice a VS

Presiunea medie în capilarul pulmonar poate fi estimată prin compararea undei E pe fl uxul mitral, care este dependentă de presarcină, cu parametri proto-diastolici mai puţin dependenţi de presarcină: viteza de propagare a fl uxului intraventricular în modul M color sau viteza undei E’ la Doppler tisular.

Raportul dintre unda E mitrală şi viteza de propagare în modul M color (Vp), E/Vp este folosit în estimarea presiunilor din capilarul pulmonar. Un raport E/Vp


>1,5 se corelează cu o presiune în capilarul pulmonar de >15 mmHg când FE este scăzuta15. Acest indice combinat nu se corelează cu presiunile de umplere când FE este normală sau când cordul este hiperdinamic şi cu un volum telesistolic mic18.

Cel mai utilizat indice combinat în estimarea presiunii medii în capilarul pulmonar este raportul dintre viteza maximă a undei E mitrală şi viteza maximă a undei E’ determinată prin Doppler tisular, E/ E’17. În timp ce viteza undei E pe fl uxul mitral creşte progresiv, odată cu creşterea presiunilor în atriul stâng, unda E’ ramane scăzuta în toate stadiile de disfuncţie diastolică. Raportul E/ E’ se coreleaza cu presiunile de umplere ventriculare: cu cat acest raport creste, prin cresterea undei E mitrale, cu atât presiunile de umplere ventriculare sunt mai mari. Un raport E/ E’ >15 se corelează cu o presiune medie în capilarul pulmonar >20 mmHg, iar un raport E/ E’ <8 cu o presiune normală19. Când raportul E/ E’ este între 8 şi 15, exista o zona gri, în care nu se poate estima presiunea capi lară pulmonară. Avantajul acestui indice combinat consta in faptul ca poate fi deter-minat cu usurinta, este reproductibil si este cel mai util in determinarea presiu-nilor de umplere in prezenta fi brilatiei atriale.

Diferenţierea restricţiei miocardice de constricţie pericardicăDiferenţierea între pericardita constrictivă şi cardiomiopatiile restrictive se

face prin demonstrarea interdependenţei ventriculare şi prin evaluarea vite zelor miocardice la Doppler tisular. Absenţa interdependeţei ventriculare (mani fes-tată prin variaţiile respiratorii reciproce ale vitezelor fl uxului mitral şi fl uxului tricuspidian) nu exclude întotdeauna constricţia pericardică. Un para metru discri-minator extrem de util între constricţie şi restricţie este viteza E’ determi nată la Doppler tisular. În pericardita constrictivă vitezele miocardice în axul longi -tudinal nu se modifi că, iar viteza E’ este de >7 cm/sec şi poate creşte pe măsură ce presiunile de umplere cresc. În cardiomiopatiile restrictive, viteza undei E’ este scăzută (Figura 9)20,21.

Parametri morfofuncţionali bidimensionali şi în modul MÎn evaluarea disfuncţiei diastolice a VS, parametrii Doppler trebuie interpretaţi

în asociere cu parametri morfologici şi funcţionali evaluaţi bidimensional sau în


modul M. Valorile indicilor Doppler pot sa varieze în timp, iar interpretarea lor nu este intotdeauna uşoară. Un indice extrem de util în aprecierea disfunctiei diastolice este atriul stang (AS). În timpul diastolei, presiunea crescuta din VS are repercursiuni asupra AS, care se dilată în timp. Mărimea AS este expresia morfologica a disfunctiei diastolice. Semnifi caţia AS în disfuncţia diastolică a fost comparata cu semnifi caţia Hb A1 glicozilate din diabetul zaharat. Volumul indexat al AS, se poate calcula prin metoda biplana arie-lungime (Figura 6) sau prin metoda Simpson. Dimensiunea AS este nu numai un indicator al cronicitatii si severitatii disfunctiei diastolice, ci si un marker al riscului cardiovascular (infarct miocardic, accident vascular cerebral, fi brilatie atriala sau insufi cienta cardiacă)22-25. Riscul cardiovascular este legat de marimea AS: riscul este mic la un volum al AS de 28-33 ml/m2, mediu între 34-39 ml/m2 şi mare la un volum de ≥40 ml/m2 26.

Figura 9. Diferentierea cardiomiopatiei restrictive de pericardita constrictiva prin indicii combinati ai fl uxului mitral si Dopplerului tisular

Dimensiunea VS, exprimata prin diametre sau volume, şi FE stratifi ca pa-cienţii in pacienti IC cu disfunctie sistolica (scaderea FE) si pacienti cu IC cu fractia de ejectie pastrata (ICFEP). In prezenta unei FE pastrate, diagnosticul de IC prin disfunctie diastolica ca mecanism dominant al IC nu este facil. Ecografi a bidimensionala aduce elemente diagnostice importante: peretii ventriculari sunt de obicei hipertrofi ati, inelul mitral are o miscare sistolo – diastolica scazută, iar AS este dilatat. Aprecierea functiei diastolice a VS prin tehnica Doppler începe prin evaluarea fl uxului mitral, iar ulterior acesta se coroboreaza cu ceilalti indici obtinuti prin TDI, modul M color si fl uxul venos pulmonar.


Rolul ecografi ei cardiace este crucial în diagnosticul diferenţial al disfuncţiei diastolice, deoarece cu ajutorul acesteia se exclud valvulopatiile sau pericardita constrictivă.

Asociatiile Europeene de Ecocardiografi e şi de Insufi cienţă Cardiacă au pu-bli cat la sfârşitul anului 2007 un consens privind diagnosticul ICFEP (27). În algoritmul de diagnostic al ICFEN, FE trebuie să fi e >50%. Un alt criteriu impor-tant este prezenţa unui volum telediastolic mic al VS, <97ml/m2, pentru a fi exclu-se IC cu debit cardiac crescut.

În algoritmul de diagnostic, peptidele natriuretice şi raportul Doppler E/E’ sunt parametri importanţi în evaluarea prezenţei disfuncţiei diastolice şi în eva-luarea presiunilor de umplere în IC cu FE păstrată. Peptidele natriuretice (BNP şi NT-proBNP) sunt biomarkeri ai stresului parietal miocardic şi au un rol major în diagnosticul diverselor forme de IC, de la formele acute la cele cronice. Deşi creşterea peptidelor natriuretice este mai puţin marcată în ICFEP în raport cu IC prin disfuncţie sistolică, ele au un important rol diagnostic, complementar cu ecocardiografi a28-31.

Figura 10. Algoritm de diagnostic in IC cu FE pastrata

În situaţia în care diagnosticul nu este cert, în sensul că raportul Doppler E/E’ se situează între 8 şi 15 (zona în care nu pot fi estimate presiunile de umplere), în algoritmul de diagnostic al IC cu FE păstrată se asociază nivelul peptidelor natriuretice şi alţi parametri ecocardiografi ci - indici Doppler ai fl uxului mitral şi ai fl uxului venos pulmonar, dimensiunea AS, prezenţa hipertrofi ei ventriculare stângi sau prezenţa fi brilaţiei atriale (Figura 10).


Unii pacienţi cu ICFEP au simptome numai la efort. „Diastologia dinamică“ se referă la diagnosticul bolii prin evidentierea cresterii presiunilor de umplere in timpul efortului: modifi carea tipului de umplere mitral din relaxare întârziată în pseudonormal, modifi carea raportului E/E’ sau cresterea peptidelor natriuretice. Cresterea a raporului E/E’ >13 la efort identifi ca pacienti cu cresterea presiunilor de umplere de >15 mmHg iar un raport >10 după efort, scăderea capacităţii de efort32.

PerspectiveDezvoltarea terapiei de resincronizare în IC prin disfunctie sistolica a deschis

un camp larg cercetarii ecografi ce în acest domeniu. Studii recente au pus in lumina existenta dissincroniilor in timpul relaxarii ventriculare la pacientii cu ICFEP, dissincronii care sunt atât în diastola (56-57%) cât şi în sistola (33-39%)33,34. Dissincronia sistolică ar putea constitui un argument împotriva teoriei ca disfunctia diastolica este o entitate unica.

Tehnica ecografi ca “speckle tracking” (STE), care utilizeaza markeri acus-tici naturali (“speckle”) din imaginea in scala gri are numeroase cercetari pri-vind deformarea miocardica (“strain”). Pe lângă evaluarea mişcării radiale şi longi tudinale, STE poate aprecia mişcarea de rotaţie sau de torsiune. Torsiunea VS este defi nita ca miscarea sistolica a apexului in relatie cu miscarea in sens opus a bazei cordului. Torsiunea este succedata de de-torsiune, care incepe cu putin inainte de sfarsitul sistolei. Cuplarea dintre torsiunde şi de-torsiune este eveni mentul mecanic care iniţiază relaxarea ventriculară. În cardiomiopatiile obstructive s-a demonstrat ca incapacitatea ventriculară de a iniţia de-torsiunea duce la scaderea reculului elastic, la scăderea suctiunii diastolice în efort, care determina cresterea presiunilor de umplere si intoleranta la efort35,36.

În loc de concluziiDezvoltarea impetuoasa a ecografi ei in ultimele doua decenii a dus la pro-

grese considerabile in evaluarea disfunctiei diastolice a VS. Ecografi a a adus infor matii importante legate de fi ziopatologia disfuncţiei diastolice; a rafi nat meto dele de diagnostic ale acestei entităţi, reuşind discriminarea dintre dispneea de cauza cardiaca de cea de cauza pulmonară; nu în ultimul rând a devenit o moda litate curenta de cateterism cardiac noninvaziv, prin capacitatea sa de a determina parametri hemodinamici; diversele tehnici ecografi ce au devenit un mijloc de monitorizare a tratamentului.


Bibliografi e1. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, Jacobsen SJ, Roger VL, Redfi eld MM. Trends in

prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction N Engl J Med 2006;355:251-259

2. Hogg K, Evedberg K, McMurray J. Heart failure with preserved left ventricular systolic function: epidemiology, clinical characteristics, and prognosis. J Am Coll cardiol 2004; 43: 317-27

3. Gaasch WH, Zile MR. Left ventricular diastolic dysfunction and diastolic heart failure. Annu Rev Med 2004;55:373–94.

4. Zile MR, Brutsaert DL. New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure. Part I: diagnosis, prognosis, and measurements of diastolic function. Circulation 2002;105:1387–93.

5. Yu CM, Lin H, Yang H, Kong SL, Zhang Q, Lee SWL. Progression of systolic abnormalities in patients with ‘isolated’ diastolic heart failure and diastolic dysfunction. Circulation (2002)

6. Kawaguchi M, Hay I, Fetics B, Kass DA. Combined ventricular systolic and arterial stiffening in patients with heart failure and preserved ejection fraction. Implications for systolic and diastolic reserve limitations. Circulation (2003) 107:714–720.

7. Vinereanu D, Nicolaides E, Boden L, Payne N, Jones CJ, Fraser AG. Conduit arterial stiffness is associated with impaired left ventricular subendocardial function. Heart (2003) 89:449–450.

8. Sanderson JE. Heart failure with a normal ejection fraction. Heart (2007) 93:155–158. , 9. De Keulenaer G, Brutsaert D. Systolic and diastolic heart failure: Different phenotypes of the same disease? European Journal of HeartFailure 2007; 9: 136-143.

10. Hunt SA. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure) J. Am. Coll. Cardiol., Sep 2005; 46: e1 - e82.

11. Zile M, Brutsaert D: New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure: II. Causal mechanisms and treatment. Circ 105: 1503, 2002

12. Bell SP, Nyland L, Tischler MD, et al: Alterations in the determinants of diastolic suction during pacing-tachycardia. Circ Res 87:235, 2000

13. Brutsaert DL, Sys SU. Relaxation and diastole of the heart. Physiol Rev 1989;69:1228–315

14. Kass DA, Bronzwaer JG, Paulus WJ. What mechanisms underlie diastolic dysfunction in heart failure? Circ Res 2004;94:1533–42.

15. Oh, Jae K. The Echo Manual, third edition 2006(Lippincott & Wiliams & Wilkins). 16. Nagueh SF. Noninvasive evaluation of hemodynamics by Doppler echocardiography Curr Opin Cardiol 1999;14:217-224

17. Rossvoll O, Hatle L, Pulmonary venous fl ow velocities recorded by transtho racic Dopp ler ultrasound: relation to left ventricular diastolic pressures J Am Coll. Cardiol., 1993;21:1687-1696.

18. Brun P, Tribouilloy C, Duval AM, et al. Left ventricular fl ow propagation during early fi lling is related to wall relaxation: a color M-mode Doppler analysis J Am Coll Cardiol 1992;20:420-432

19. Ommen SR, Nishimura RA, Appleton CP, Miller FA, Oh JK, Redfi eld MM, Tajik AJ. Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the


estimation of left ventricular fi lling pressures: A comparative simultaneous Doppler-catheterization study. Circulation (2000) 102:1788–1794.

20. Garcia M., Rodriguez L., Ares M., Griffi n B., Thomas J., Klein A. Differentiation of constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy: assessment of left ventricular diastolic velocities in longitudinal axis by Doppler tissue imaging. J Am Coll Cardiol (1996) 27:108–114

21. Ha J., Ommen S., Tajik A., Barnes M., Ammash N., Gertz M., et al. Differentiation of constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy using mitral annular velocity by tissue Doppler echocardiography. Am J Cardiol (2004) 94:316–319

22. Takemoto Y, Barnes ME, Seward JB, et al. Usefulness of left atrial volume in predicting fi rst congestive heart failure in patients > or = 65 years of age with well-preserved left ventricular systolic function Am J Cardiol 2005;96:832-836.

23. Tsang TS, Barnes ME, Gersh BJ, Bailey KR, Seward JB. Left atrial volume as a morphophysiologic expression of left ventricular diastolic dysfunction and relation to cardiovascular risk burden Am J Cardiol 2002;90:1284-1289

24. Tsang TS, Barnes ME, Gersh BJ, et al. Prediction of risk for fi rst age-related cardiovascular events in an elderly population: the incremental value of echocardiography J Am Coll Cardiol 2003;42:1199-1205

25. Tsang TS, Gersh BJ, Appleton CP, et al. Left ventricular diastolic dysfunction as a predictor of the fi rst diagnosed nonvalvular atrial fi brillation in 840 elderly men and women J Am Coll Cardiol 2002;40:1636-1644

26. Douglas PS. The left atrium: a biomarker of chronic diastolic dysfunction and cardiovascular disease risk J Am Coll Cardiol 2003;42:1206-1207

27. Paulus W et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology European Heart Journal 2007 28(20):2539-2550

28. Mottram PM, Leano R, Marwick TH. Usefulness of B-type natriuretic peptide in hypertensive patients with exertional dyspnea and normal left ventricular ejection fraction and correlation with new echocardiographic indexes of systolic and diastolic function. Am J Cardiol (2003) 92:1434–1438

29. Tschope C, Kasner M, Westermann D, Gaub R, Poller WC, Schultheiss HP. The role of NT-proBNP in the diagnostics of isolated diastolic dysfunction: correlation with echocardiographic and invasive measurements. Eur Heart J (2005) 26:2277–2284.

30. Maisel AS, McCord J, Nowak RM, Hollander JE, Wu AH, Duc P, Omland T, Storrow AB, Krishnaswamy P, Abraham WT, Clopton P, Steg PG, Aumont MC, Westheim A, Knudsen CW, Perez A, Kamin R, Kazanegra R, Herrmann HC, McCullough PA, Breathing Not Properly Multinational Study Investigators. Bedside B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure with reduced or preserved ejection fraction. J Am Coll Cardiol (2003) 41:2010–2017.

31. Mottram PM, Leano R, Marwick TH. Usefulness of B-type natriuretic peptide in hypertensive patients with exertional dyspnea and normal left ventricular ejection fraction and correlation with new echocardiographic indexes of systolic and diastolic function. Am J Cardiol (2003) 92:1434–1438.

32. Burgess MI, Jenkins C, Sharman JE, Marwick TH, Diastolic stress echocardiography: henodynamic validation and clinical signifi ance of estimation of ventricular fi lling pressure with exercise. J Am Col Cardiol 2006; 47:1891-900


33. Wang J, Kurrelmeyer KM, Torre-Amione G, Nagueh SF. Systolic and diastolic dyssynchrony in patients with diastolic heart failure and the effects of medical treatment. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 88-96

34. Yu CM, Zhang Q, et al. Diastolic and systolic asynchrony in patients with diastolic heart failure: a common but ignored condition. J Am Coll Cardiol 2007; 49:97-105

35. Takeuchi M, Nakai H, Kokumai M, Nishikage T, Otani S, Lang RM. Age-related changes in left ventricular twist assessed by two-dimentional speckle-tracking imaging. J Am Soc Echocardiogr 2006; 19: 1077-84

36. Notomi Y, Martin-Miklovic MG, Oryszak SJ, et al. Ebhanced ventricular untwisting during exercise: a mechanistic manifestation f elastic recoil described by Doppler tussue imaging. Circulation 2006; 113: 2524-33


IMAGISTICA DEFORMĂRII MIOCARDICE: METODĂ NOUĂ DE DIAGNOSTIC PRECOCE ŞI MONITORIZARE

PENTRU AFECTAREA MIOCARDICĂ SUBCLINICĂ

Ruxandra Jurcuţ, S. Giuşcă, B. A. Popescu, Marinela Şerban,Carmen GinghinăClinica de Cardiologie, Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti

IntroducereImagistică Doppler miocardicăAnaliza deformării miocardiceAfecţiuni cardiovasculareAfecţiuni sistemice cu implicare cardiacăConcluzii

IntroducereÎn afecţiuni cardiovasculare diverse şi în contextul unor boli sistemice poate

apărea o afectare miocardică subclinică, ce presupune existenţa unor modifi cări patologice incipiente la nivelul organului sau sistemului studiat, fără ca aceste modifi cări să aibă corespondent în simptome şi semne. Tehnicile diagnostice moderne au impus recunoaşterea faptului că unele afecţiuni cardiovasculare sau sistemice cuprind în evoluţia lor naturală o perioadă asimptomatică, dar cu modifi cări histologice şi funcţionale miocardice care impun dezvoltarea unor programe de screening şi diagnostic precoce. În acest context, detectarea afec-tării miocardice subclinice în diverse patologii capătă o importanţă deosebită în determinarea populaţiei afl ată la risc pentru dezvoltarea unor evenimente cardio-vasculare majore.

Astfel, în fazele incipiente ale unor boli cardiovasculare (ischemie miocardica, cardiopatie hipertensivă, valvulopatii) pot apărea alterări ale structurii şi funcţiei miocardice fără corespondent clinic. Boli sistemice cu impact miocardic prin infi ltrare, apariţia de granuloame, asocierea ischemiei sau hipertrofi ei miocardice (ex. hipotiroidia, acromegalia, poliartrită reumatoida, sarcoidoză etc.) pot, de asemenea, conduce la afectarea cardiacă subclinica în contextul unui dezechilibru homeostatic general. De asemenea, este de reţinut că diverse terapii adresate în special patologiilor din sfera oncologică (chimioterapie şi radioterapie) asociază şi potenţial cardiotoxic a cărui depistare precoce poate ghida terapia de protecţie miocardica. Monitorizarea funcţiei miocardice la pacienţii cu transplant cardiac


pentru detectarea precoce a rejetului grefei reprezintă o altă provocare pentru care metodele imagistice moderne au adus soluţii noi. Recunoaşterea acestor modifi cări are importanţă clinică, deoarece indică necesitatea unei supravegheri atente a pacienţilor cu afectare subclinică, iar în anumite cazuri chiar intervenţie terapeutică precoce.

Dezvoltarea unor tehnici paraclinice mai sensibile şi mai specifi ce în anali za structurii şi funcţiei cordului a permis evaluarea implicării miocardice inci piente în diversele patologii. Numeroase metode paraclinice au fost testate şi utilizate pentru detectarea leziunilor asimptomatice prezente la nivelul miocar dului, plecând de la informaţiile furnizate de electrocardiogramă, utilizarea biomarke-rilor (troponină, peptide natriuretice), până la cele oferite de tehnicile imagistice noi (ecocardiografi ce, rezonanţă magnetică cardiacă etc.), rezultatele obţinute fi ind utilizate pentru stabilirea riscului cardiovascular şi al prognosticului într-o anu mită populaţie.

Ecocardiografi a s-a impus în ultimele decenii drept principala metodă de evaluare a cordului, oferind informaţii morfologice şi hemodinamice cu o repro-ductibilitate bună şi fără riscuri pentru pacient. Evaluarea funcţiei ventri culului stâng (VS) reprezintă un element esenţial în orice examinare ecocar diografi că standard. În mod tradiţional, cuantifi carea funcţiei sistolice globale a VS se face folosind fracţia de ejecţie (FE), însă determinarea acestui parametru este caracterizată de un anumit grad de variabilitate în condiţiile dependenţei FE de condiţiile de încărcarea hemodinamică ale cordului (pre şi postsarcina), calitatea imaginii şi experienţa investigatorului. De asemenea, cunoscând gradul mare de plasticitate a ţesutului miocardic şi capacitatea de remodelare compensatorie a zonelor neafectate de patologii regionale, pentru a putea fi decelate modifi cări la nivelul FE, leziunile structurale trebuie să includă o arie mai extinsă, astfel că, adesea, scăderea FE indică o afectare cardiacă semnifi cativă şi, cel mai frecvent, deja simptomatică. În plus, FE fi ind un parametru de funcţie sistolică globală, nu poate oferi informaţii legate de funcţia diferitelor segmente ale VS, ceea ce a făcut necesară elaborarea unor noi metode pentru evaluarea funcţiei regionale a VS.

Imagistica Doppler miocardicăImagistica Doppler miocardică (IDM), numită şi imagistică Doppler tisula ră,

presupune utilizarea principiului Doppler pentru cuantifi carea mişcării miocar-dice, din care sunt derivaţi parametrii de funcţie sistolică şi diastolică regională: velocitate (Figura 1), deformare (strain), rata deformării (strain rate). Aceşti para-metri sunt corelaţi cu funcţia miocardică şi pot fi astfel măsuraţi cu rezoluţie temporală şi spaţială excelente.


Determinarea velocităţilor miocardice (online prin Doppler pulsat miocardic, sau la analiza offl ine), cea mai raspândită tehnică de evaluare a mişcării cardiace, s-a dovedit a fi insufi cientă atunci când se doreşte o evaluare a funcţiei cardiace regionale, deoarece velocităţile exprimă o mişcare relativă a segmentului intero-gat faţă de transductor, fără însă a se putea preciza dacă respectiva mişcare este activă sau pasivă (mişcare translaţională sau fenomenul de tethering)1.

Figura 1. Imagistica velocităţilor miocardice. A. Imagine ecocardiografi că apical 4 cavităţi ven tricul stâng cu codifi care color a velocităţilor miocardice. Linia punctată şi cercul indică direcţia şi punctul de interogare Doppler pentru velocităţi miocardice. B. Curbă tipică de velo-cităţi miocardice longitudinale. DVA, deschiderea valvei aortice; DVM, deschiderea valvei mitrale; IVA, închiderea valvei aortice; IVM, închiderea valvei mitrale.

Analiza deformării miocardiceAnaliza deformării miocardice este o tehnică modernă care permite o evaluare

cantitativă a parametrilor de deformare regională: strain (S) şi strain rate (SR). Strain-ul (notat şi S sau ε) este defi nit drept deformarea unui obiect comparativ

cu forma sa iniţială1 (Figura 2), exprimată în procente. Pe parcursul sistolei, mio-cardul se deplasează pe cele trei axe ce corespund celor 3 mişcări: scurtare longi -tudinală (Figura 3), scurtare circumferenţială şi îngroşare radială (Figura 4). Prin convenţie, scurtarea are valoare negativă în timp ce alungirea (şi deci îngro şarea)


sunt notate cu valoare pozitivă. Astfel, în sistolă, S va avea o valoare pozi tivă pentru mişcarea radială şi una negativă pentru celelate două mişcări. În diastolă, curbele de S vor arăta o revenire a miocardului la starea iniţială. Datele experi-mentale au arătat că S local telesistolic refl ectă FE regională2.

Strain rate-ul (SR) sau rata deformării, defi neşte viteza cu care se produce defor marea (Figura 2). SR-ul este notat cu έ şi este exprimat drept s-1. SR-ul se corelează foarte bine cu parametrii de contractilitate regională, furnizând infor-maţii mai puţin dependente de condiţiile de încărcare hemodinamică3.

La ora actuală două tehnici imagistice bazate pe principii fi zice diferite pot fi utilizate pentru extragerea parametrilor de deformare miocardică: Doppler tisular miocardic şi tehnicile de tip speckle tracking.

Figura 2. Strain şi strain rate. Strain (deformarea) se defi neşte ca modifi carea dimensiunii, Δl, relativ la dimensiunea iniţială, l0, a unui obiect. Strain rate (rata deformării) reprezintă gra-dientul spaţial al velocitatilor, la măsurarea prin IDM. V1, V2, velocităţi miocardice regionale; d, distanţa între punctele cu velocităţi V1 şi V2.

Pe baza principiului Doppler, imagistica Doppler miocardică (tisulară) poate determina velocităţile diferitelor segmente ale miocardului. Determinarea SR se face utilizând Doppler-ul tisular color, prin alegerea unei zone de interes (ROI - region of interest) în segmentul studiat. Folosind metoda auto-corelării, se poate exprima SR ca fi ind raportul dintre diferenţa de velocităţi între 2 puncte din zona de interes şi distanţa iniţială dintre aceste 2 puncte. Astfel, SR exprimă mişcarea unui segment relativ la alt segment, evitându-se înregistrarea unor mişcări pasi-ve. Ulterior, prin integrarea temporală a valorilor SR se determină valoarea S. Metoda a fost validată atât in vitro (pe fantome de gel) cât şi în studii clinice fi ind comparată cu metode considerate standard, precum sonomicrometria sau imagis-tica prin rezonanţă magnetică (IRM)4-6.


Figura 3. Imagistica deformării miocardice longitudinale. A. Imagine ecocardiografi că apical 4 cavităţi ventricul stâng cu codifi care color a deformării miocardice. Linia punctată şi markerul oval indică direcţia şi regiunea de interogare Doppler pentru deformarea miocar-dică longitudinală. B. Curbă tipică de strain şi strain rate miocardice longitudinale. DVA, deschiderea valvei aortice; DVM, deschiderea valvei mitrale; IVA, închiderea valvei aortice; IVM, închiderea valvei mitrale.

Figura 4. Imagistica deformării miocardice radiale. A. Imagine ecocardiografi că parasternal ax scurt ventricul stâng la nivelul muşchilor papilari cu codifi care color a deformării miocardice. Linia punctată şi markerul oval indică direcţia şi regiunea de interogare Doppler pentru defor-mare miocardică radială. B. Curbă tipică de strain şi strain rate miocardice radiale. DVA, des chiderea valvei aortice; DVM, deschiderea valvei mitrale; IVA, închiderea valvei aor tice; IVM, închiderea valvei mitrale.


Determinarea parametrilor de deformare miocardică prin Doppler tisular color are limitările inerente metodei bazate pe principiul Doppler. Astfel, pentru o bună acurateţe a măsurătorilor, este obligatorie plasarea cursorului de inte ro-gare Doppler cât mai paralel cu segmentul studiat (o deviaţie de maxim 15-20° fi ind acceptată). Lipsa unei alinieri corecte duce la subestimarea velocităţilor sau la înregistrarea unor mişcări pe alte axe (de exemplu îngroşarea radială). De ase menea, este importantă evitarea artefactelor, reverberaţii şi lobi laterali, din imagine. Optimizări ulterioare presupun vizualizarea corectă şi completă a mio-cardului cu delimitarea clară a structurilor extracardiace, stabilirea limitelor de velocităţi pentru evitarea aliasing-ului, stabilirea dimensiunilor zonei de interes cu plasarea acesteia strict la nivelul miocardului, înregistrarea a trei cicluri cardiace in apnee postexpiratorie. Utilizarea unui frame rate optim de cca 160-200 frame pe secundă (fps) implică optimizarea imaginii cu îngustarea sa până la unghiul minim care cuprinde întreaga secţiune interogată, scăderea adâncimii imaginii şi, acolo unde este posibil, creşterea manuală a frame rate (însă cu pierdere de rezoluţie laterală).

O altă metodă recent introdusă pentru studiul deformării miocardice este reprezentată de speckle tracking (ST), care se bazează pe analiza imaginilor bidi-mensionale, cu urmărirea framă cu framă a unor markeri acustici specifi ci din interiorul miocardului (speckles) pe parcursul unui ciclu cardiac. Aceşti markeri acustici prezintă un patern de radiofrecvenţă individual şi specifi c fi ecărei zone de miocard, patern ce rămâne stabil pe parcursul ciclului cardiac permiţând urmărirea lui (tracking). Utilizând un soft dedicat se pot extrage curbele de velo-cităţi, SR şi S. Softurile diferă în funcţie de producător şi sunt în continuă îmbu-nătăţire, metoda fi ind foarte recentă.

Metoda permite urmărirea markerilor acustici pe două dimensiuni, având compa rativ cu IDM avantajul independenţei faţă de unghiul de insonaţie al ultra -sunetelor: mişcare şi deformare longitudinale şi transversale în secţiunile apicale, radiale şi circumferenţiale în secţiunile ax scurt. De asemenea, pe baza acestei metode s-au putut estima mişcările de rotaţie si torsiune ale VS. ST a fost de asemenea validat drept metoda de estimare a velocităţilor şi deformării mio car-dice utilizându-se fantome de gel, sonomicrometrie şi IRM7,8. Există la ora actua-lă softuri diverse de speckle tracking, dezvoltate de companiile producătoare de eco cardiografe performante: 2D Strain (General Electric), Velocity Vector Ima-ging (Siemens), Tissue Motion Quantifi cation QLAB (Philips) etc.

Şi această metodă prezintă limitări legate în special de necesitatea obţinerii unor secţiuni optime cu o foarte bună delimitare a endocardului şi epicardului. De asemenea, având în vedere că ST necesită imagini bidimensionale achiziţionate cu cca 50-80 fps, evaluarea pacienţilor tahicardici poate ridica probleme. Mai mult, atât datorită frame rate-ului scăzut, cât şi prin algoritmele tehnice pe care


se bazează metoda, care conduc la medierea valorilor din frame consecutive, există riscul ca evenimentele din perioadele izovolumice să nu poate fi corect carac terizate. Acelaşi proces de mediere (averaging) atât temporală, cât şi spaţia-lă poate conduce la evidenţierea unor curbe de deformare de aspect normal în con textul unor patologii cu afectare minimă şi localizată la nivelul cordului (de exemplu, displazia aritmogenă de VD, ischemie subendocardică).

Compararea celor 2 metode a evidenţiat o corelaţie bună între parametrii de defor mare miocardică9, însă este necesară recunoaşterea acelor diferenţe ce pot apărea în contextul evaluării aceluiaşi pacient, datorate limitărilor fi ecărei meto-de în parte.

Tabelul 1. Valori de referinţă ale indicilor de deformare miocardică longitudinală obţinute prin diverse metode ecocardiografi ce şi imagistica prin rezonanţă magnetică la indivizi normali [după 10-14]

Studii Segment bazal Segment mediu Segment apical

Strain Longitudinal sistolic (%)

Voigt et al (IDM) -21±5 -20±5 -16±6

Herbots et al (IDM) -21,1±5,2 -22,3±5,4 -20,2±5,8

Leitman et al (ST-2D strain)

-15,9±4,3 -16,5±3,9 -17,7±6,5

Jurcut et al (ST-VVI) -15,9±5,2 -19,7±5,5 -21,6±6,1

Bogaert & Rademakers (IRM,

Epicard)-16,9±0,3 -15,5±0,3 -17,6±0,3

Bogaert & Rademakers (IRM,

Endocard)-18,5±0,3 -17,3±0,3 -19,3±0,3

Strain Rate Longitudinal sistolic (s-1)

Voigt et al (IDM) -1,26±0,28 -1,28±0,41 -1,25±0,51

Herbots et al (IDM) -1,63±0,62 -1,59±0,59 -1,53±0,68

Leitman et al (ST-2D strain)

-1,0±0,3 -1,2±0,4 -0,9±0,3

Jurcuţ et al (ST-VVI) -1,37±0,66 -1,41±0,43 -1,60±0,56

Legendă: IDM, imagistica Doppler miocardică; IRM, imagistica rezonanţă magnetică; ST, speckle tracking; VVI, velocity vector imaging.

Principiile acestor metode le-au făcut foarte utile în evaluarea patologiei mio -cardice subclinice, atât în afecţiuni cardiovasculare, cât şi în boli sistemice. Pen-tru a evalua semnifi caţia patologică a alterării deformării miocardice, prezen tăm în Tabelele 1 şi 2 intervalele de valori înregistrate la indivizi normali pentru para -me trii de deformare miocardică (S şi SR), din literatură, obţinuţi prin dife ritele teh nici enunţate.


Atât datorită istoriei mai îndelungate a Dopplerului miocardic, cât şi datorită sensibilităţii sale crescute pentru evenimente scurte (de exemplu din perioade izovolumice) sau strict localizate, fără mediere spaţială şi temporală, majoritatea studiilor citate mai jos se bazează pe date derivate din IDM.

Tabelul 2. Valori de referinţă ale indicilor de deformare miocardică radială şi circumferenţială în porţiunea medie a VS obţinute prin diverse metode ecocardiografi ce şi imagistica prin rezonanta magnetică la indivizi normali [după 1,12,13,15]

StudiiVS la nivelul

muschilor papilari

Strain radial sistolic (%)Herbots et al. (IDM) 53,0±12,8Jurcuţ et al. (ST-VVI) 32,9±11,7

Bogaert&Rademakers (IRM) 40,0±60,9

Strain Rate radial sistolic (s-1)Herbots et al. (IDM) 4,1±1,2Jurcuţ et al. (ST-VVI) 1,9±0,4

Strain circumferential sistolic (%)Wang et al. (ST-2D strain) –20±3

Bogaert&Rademakers (IRM) -15,5±0,3Legendă: IDM, imagistica Doppler miocardică; IRM, imagistica rezonanţă magnetică; ST, speckle tracking; VVI, velocity vector imaging.

Afecţiuni cardiovasculareIschemia miocardicăLeziuni la nivelul miocardului fără corespondent clinic pot apărea în patologia

coronariană. Este bine cunoscut faptul că evenimentele coronariene reprezintă una dintre principalele cauze de deces la nivel mondial, iar moartea subită poate fi adesea prima formă de prezentare a unei boli coronariene. În acest context un interes crescut există în încercarea de a diagnostica o boală coronariană subiacentă înainte ca aceasta să se exprime clinic printr-un eveniment coronarian acut, pre-cum şi de a evalua viabilitatea miocardică la pacienţi coronarieni cunoscuţi.

Discriminarea vizuală a tulburărilor de cinetică la nivelul diferitelor segmen-te miocardice se caracterizează printr-o variabilitate crescută datorată atât difi -cultăţilor de vizualizare optimă a endocardului în toate segmentele miocar dice, cât şi necesităţii unui antrenament bun de ecocardiografi e pentru aprecierea vizuală a disfuncţiei miocardice segmentare16. Velocităţile tisulare sunt parametri ce scad odata cu reducerea perfuziei miocardice şi revin la valorile normale în momentul restabilirii perfuziei17. Este de subliniat însă posibilitatea ca velocităţile tisulare să nu exprime mişcarea intrinsecă a miocardului, ci mişcări translaţionale (de tethering – mişcarea segmentelor akinetice prin tracţiunea lor de către segmentele


normokinetice adiacente). S şi SR oferă o evaluare obiectivă, furnizând infor-maţii legate de activitatea intrinsecă a fi ecărui segment interogat, nefi ind infl uen-ţate de mişcările segmentelor adiacente. Determinarea acestor 2 parametri în con diţii de stres (dobutamină, exerciţiu fi zic) s-a dovedit un instrument util în eva luarea segmentară a VS. În contextul în care studiile experimentale au ară tat o superioritate a SR asupra S în evaluarea contractilităţii regionale în diverse condiţii hemodinamice sau sub diverşi stimuli inotropic3,18, evaluări experi-mentale au evidenţiat o corelaţie strânsă între SR şi fl uxul miocardic regio nal19. În context clinic, determinarea SR s-a dovedit o metoda fezabilă în diferenţierea segmentelor miocardice ischemice de cele nonischemice20. De asemenea, deter-minarea SR în condiţii de stres cu doze mici de dobutamină s-a dovedit supe-rioară atât analizei vizuale a cineticii segmentare cât şi determinării veloci tăţilor tisulare în evidenţierea miocardului viabil21.

Figura 5. Deformare miocardică longitudinală la un pacient cu infarct miocardic acut. A. Ima-gine ecocardiografi că apical 3 cavităţi la un pacient cu tromboză de arteră descendentă ante rioară segment 1. B. Curbe de strain longitudinal obţinute prin Velocity Vector Imaging din segmentele codifi cate cu aceeaşi culoare pe imaginea din stânga. Se observă că defor-marea segmentelor anteroseptale şi segmentului apical inferolateral este caracterizată prin alungire sistolică (săgeată întreruptă), în timp ce după închiderea valvei aortice apare scur-tare postsistolică (săgeată continuă), refl ectând strainul postsistolic patologic.

Scurtarea longitudinală sau îngroşarea radială a miocardului, ce continuă după închiderea valvei aortice (după terminarea ejecţiei VS), poartă denumirea de strain postsistolic (εPST). Evaluarea acestui parametru a suscitat mult inte res, fi ind considerat un marker de afectare miocardică în special în context ische-mic14,22. Totuşi, εPST este întâlnit şi la indivizi normali, Voigt et al.23 evidenţiindu-l la 30-40% dintre subiecţii normali analizaţi, fi ind importantă diferenţierea sa în


context ischemic. Studiile ce au abordat acest subiect au reuşit să pună în eviden-ţă caracteristici ale εPST patologic: apare în timpul ischemiei şi dispare după rezoluţia acesteia, se asociază şi cu o reducere a deformării (S) sistolice şi apare mai târziu în diastolă17,24. Având în vedere aceste aspecte, evidenţierea εPST reprezintă un element patologic cheie în diagnosticul tulburărilor segmentare de cinetică (Figura 5).

Hipertensiunea arterialăHipertensiunea arterială (HTA) evoluează frecvent ca o afecţiune asimptoma-

tică, fi ind însă un important factor de risc cardiovascular, având printre complica-ţiile posibile cardiopatia hipertensivă, cu hipertrofi e ventriculară stânga, evoluţie către disfuncţie miocardica cu disfuncţie diastolică şi mai târziu sistolică de VS şi insu fi cienţă cardiacă. Prevalenţă crescută a HTA face importantă detectarea unor leziuni incipiente la nivelul miocardului şi de asemenea eventuala evidenţiere a reversibilităţii acestora sub tratament adecvat. Afectarea cardiacă este în mod clasic caracterizată prin criterii electrocardiografi ce (criterii de hipertrofi e VS: Sokolow-Lyon şi Cornell) şi ecocardiografi ce (hipertrofi a concentrică VS având cel mai prost prognostic)25.

Fiziopatologia afectării miocardice la pacienţii hipertensivi presupune adesea o alterare a paternului de umplere diastolică, alterare ce apare în special la pacienţii cu HVS26,27. Există premisele ca imagistica tisulară să completeze para metrii de prognostic ai pacienţilor hipertensivi. Astfel, s-a dovedit că o valoa re a velocităţii diastolice precoce a inelului mitral E’<3,5cm/s determinată prin Doppler tisular pulsat oferă informaţii adiţionale elementelor clinice şi ecocardiografi ce standard în stabilirea prognosticului pacienţilor hipertensivi28. Aceşti pacienţi prezintă la o evaluare globală ecocardiografi că a funcţiei VS frac-ţie de scurtare şi FE normale. Sunt încă mai puţine datele ce răspund la între ba-rea dacă această disfuncţie diastolică este izolată sau dacă există şi o afec tare a funcţiei sistolice nedecelabilă prin simpla utilizare a FEVS. Două studii29,30 au demonstrat utilizând Dopplerul tisular miocardic, o reducere a SR sistolic maxim la pacienţii cu HTA indiferent de prezenţa sau absenţa disfuncţiei diasto-lice, formulând ipoteza existenţei unei alterări morfologice la nivelul fi bre lor mio cardice longitudinale cu dispunere subendocardică. O reducere a SR sis tolic maxim în secţiunile ax lung şi ax scurt a putut fi de asemenea evidenţiată la pacien ţii cu HTA, HVS şi o FEVS normală pe baza datelor furnizate de analiza cu vector velocity imaging (tehnică ce are la bază speckle tracking)31.

Cardiomiopatia hipertrofi căCardiomiopatia hipertrofi că (CMH) este o afecţiune cu o importantă com-

po nentă genetică caracterizată printr-o penetranţă foarte variabilă. Screening-


ul genetic, un element esenţial în diagnosticul precoce al aces tei afecţiuni, este adesea difi cil de efectuat în contextul în care nu au fost iden tifi cate toate muta-ţiile genetice ce se asociază cu CMH, fapt ce a făcut nece sară dezvoltarea unor metode adiţionale de urmărire şi evaluare.

Studiile experimentale utilizând şoareci transgenici cu CMH au arătat o reducere a velocităţilor tisulare sistolice şi diastolice32. Aceeaşi reducere a veloci-tăţilor tisulare comparativ cu lotul control a fost ulterior evidenţiată la indivizii cu mutaţii asociate CMH care nu prezentau HVS33,34, cu o reducere suplimentară a acestor velocităţi în cazul indivizilor urmăriţi pe o perioadă de 2 ani7. Dat fi ind faptul că testarea genetică nu prezice dacă si când un individ purtător de mutaţie va dezvolta CMH, devine importantă utilizarea Doppler-ului tisular pentru diagnosticul precoce al alterărilor fenotipice la aceşti indivizi. Studiile experimentale au arătat o regresie a fenotipului hipertrofi c prin administrarea de losartan36, simvastatin37 şi diltiazem38 la animalele transgenice cu CMH facând astfel pertinentă utilizarea Dopplerului tisular pentru evidenţierea unei eventuale reversibilităţi a fenotipului în cazul administrării acestor terapii la indivizii cu CMH.

Patternul hipertrofi c (concentric sau asimetric) evidenţiat prin ecocardiografi e standard nu are o specifi citate absolută in diferenţierea CMH de HVS39,40, însă S sistolic determinat prin Doppler tisular s-a dovedit un marker excelent de diferenţiere, o valoare cut-off de -10,6% având o sensibilitate de 85% şi o speci-fi citate de 100% în discriminarea celor două afecţiuni41.

Se poate concluziona că studiile bazate de Doppler tisular miocardic au confi r-mat această metodă drept un instrument promiţător în diagnosticul precoce (de exemplu în screening-ul rudelor de gradul I al pacienţilor cu CMH) şi diagnosticul diferenţial al CMH.

ValvulopatiiStabilirea momentului operator optim în cazul pacienţilor cu afectări val-

vu lare de diferite etiologii nu este întotdeauna uşor de realizat. Evaluarea pa-cien ţilor valvulari severi asimptomatici ridică din acest punct de vedere nume-roase probleme. Un examen ecocardiografi c complet la un pacient ce pre zintă o valvulopatia presupune atât analiza completă a leziunii din punct de vedere mor-fologic şi hemodinamic cât şi a modului în care aceasta a afectat celelate compo-nente ale sistemului cardiovascular (creşterea presiunii în artera pulmonară, dis-funcţia ventriculului stâng şi/sau drept).

Determinarea rezervei contractile (RC) în cazul pacienţilor asimptomatici cu insufi cienţă mitrală severă ajută la recunoaşterea pacienţilor cu disfuncţie sub-clinica de VS, în condiţiile în care FE poate rămâne normală în ciuda instalării dis funcţiei de VS42. De asemenea, RC poate fi utilizată pentru stratifi carea ris cu-


lui acestor pacienţi şi stabilirea momentului operator optim43. Valoarea RC se bazează pe diferenţa dintre FE post- şi pre-exerciţiu fi zic, pacienţii ce pre zintă RC (RC+) fi ind în general cei ce au o creştere a FE de minim 4%43. Astfel, toate limitările în determinarea FE se aplică şi în cazul evaluării RC. Utili za-rea parametrilor de deformare miocardică prin IDM în grupurile de pacienţi asimpto matici cu insufi cienţă mitrală severă a arătat prezenţa unor valori supe-rioare ale S telesistolic şi SR în cazul pacienţilor RC+ comparativ cu cei fără RC (RC-), SR fi ind singurul parametru care s-a corelat independent cu RC44. Astfel, aceşti parametri pot fi utilizaţi în cazul pacienţilor asimptomatici cu regurgitare mitrală severă şi FE normală pentru o mai bună stratifi care a riscului şi stabilirea momentului operator optim.

Stenoza mitrala (SM) este o afecţiune care asociază în general valori normale ale FEVS. Totuşi, s-au ridicat semne de întrebare legate de o posibilă afectare subclinică a VS în SM, mai multe ipoteze fi ind formulate: o subsolicitare cronică de volum a VS, infi ltrarea fi broasă a subendocardului în cazul SM reumatismale, alte rarea interacţiunilor cord stâng-cord drept45. Analiza prin IDM a unui grup de 30 de pacienţi cu SM moderat-severă pură a evidenţiat existenţa unor valo ri reduse ale S (-10±5 vs -25±6, p<0,001) şi SR (-1,2±0,4 vs -1,8±0,39, p<0,001) comparativ cu cele obţinute la un lot de control46. În aceste condiţii se poate concluziona că SM asociază o disfuncţie subclinica a VS obiectivata prin parametri de deformare miocardica. Rămâne a se stabili utilitatea acestor parametri în prognosticul acestor pacienţi.

În cazul leziunilor la nivelul valvei aortice, studiile s-au concentrat pe evi-den ţierea unor elemente de fi ziopatologie şi pe utilitatea imagisticii de defor-mare miocardică în evaluarea remodelării VS post intervenţie chirugicala de pro tezare47. Tongue et al au arătat că scurtarea longitudinală a VS la pacienţii cu stenoză aortică se corelează cu statusul simptomatic (strain longitudinal -19 ±13% la simptomatici vs -28 ± 9% la asimptomatici)48, existând însă puţine date în literatură care să contribuie la selectarea momentului operator la pacienţii cu ste noză aortică asimptomatică.

Afecţiuni sistemice cu implicare cardiacăBoli infi ltrative miocardiceÎn cazul afecţiunilor sistemice precum amiloidoza, sarcoidoza, ataxia Fried-

rich, boala Fabry şi distrofi a musculară, ce pot implica ţesutul cardiac într-o proporţie variabilă, clinicianul se confruntă cu aceleaşi limitări ale ecocardio gra-fi ei convenţionale legate în special de imposibilitatea evidentierii unor leziuni incipiente.


Amiloidoza Sub numele de amiloidoză se asociază un grup de afecţiuni ce au în comun

prezenţa unor depozite extracelulare insolubile, de material fi brilar ce poartă numele de amiloid la nivelul diferitelor organe şi ţesuturi printre care şi cordul49. Există diferite clasifi cări ale amiloidozei în funcţie de contextul clinic în care apare, de tipul de proteină produs în exces şi de localizare. Cordul este cel mai adesea implicat în amiloidoza primară, afecţiune caracterizată prin producerea în exces de proteine cu lanţuri uşoare50. Evaluarea ecocardiografi că standard în cazul pacienţilor cu amiloidoză evidenţiază cel mai adesea îngroşarea pereţilor, în special în contextul absenţei istoricului de hipertensiune arterială51,52. Există şi alte elemente ce pot sugera diagnosticul de amiloidoză la evaluarea ecocardiografi că standard precum: aspect granular, „strălucitor“ al miocardului, atrii dilatate, ingro şări la nivelul valvelor cardiace, efuziune pericardica53. Din punct de vedere al funcţiei VS, implicarea cordului în amiloidoză se caracterizează printr-o dis functie diastolică incipientă cu menţinerea funcţiei sistolice până spre fazele avan sate ale bolii54.

Koyama et al.55 au arătat că utilizarea Doppler-ului tisular pulsat îmbună-tăţeşte semnifi cativ evaluarea funcţiei diastolice a VS, evidenţiind viteze redu-se protodiastolice ale diferitelor segmente miocardice inclusiv la pacienţii asim-pto matici. De asemenea, au demonstrat o reducere a vitezelor sistolice pentru pa cienţii cu fracţie de scurtare normală şi semne de insufi cienţă cardiacă, însă utili zarea doar a vitezelor sistolice nu a diferenţiat pacienţii cu amiloidoză fără semne de insufi cienţă cardiacă de cei fără amiloidoză cardiacă. Evaluarea utili-zând indicii de deformare miocardica a evidenţiat o reducere semnifi cativă a SR sistolic maxim în miocardul pacienţilor cu amiloidoză şi afectare cardiacă. De asemenea, valoarea SR a fost găsită drept cel mai sensibil marker de prognostic defavorabil în amiloidoza cardiacă56. Studii ulterioare au confi rmat capacitatea indicilor de tip S si SR şi superioritatea lor comparativ cu simpla determinare a vitezelor sistolice miocardice de a evidenţia alterarea miocardică subclinică prezentă la pacienţii cu amiloidoză şi examen ecocardiografi c normal57.

Determinarea deformării (S) la nivelul pereţilor liberi ai VD şi VS şi septului interventricular (SIV) a evidenţiat o afectare subclinica biventriculară prezentă la pacienţii cu amiloidoză familială cu polineuropatie58. Totuşi, nu este încă bine stabilit dacă afectarea VD este secundară afectării VS sau se datorează infi ltării miocardului ventricular drept cu depozite de amiloid59.

SarcoidozaSarcoidoza poate fi defi nită ca o afecţiune multisistemică granulomatoasă de

etiologie neprecizată. Granuloame cardiace au putut fi evidenţiate la autopsie la aproximativ 25% dintre pacienţii cu sarcoidoză, cea mai frecventă localizare fi ind la nivelul peretelui liber al VS, urmat de SIV60.


Evaluarea ecocardiografi că standard evidenţiază de obicei pereţi ingrosati care pe măsură ce boala progresează se cicatrizează şi subţiază putând duce la apariţia anevrismelor59. De asemenea, implicarea cordului este parcelara, astfel încât parametri precum FE şi FS nu sunt sufi cient de sensibili pentru a evidenţia alterări la nivelul VS. Afectarea cardiacă are valoare prognostică independentă în sarcoidoză, însă având în vedere incidenţa scăzută a acestei afecţiuni, există puţine studii care să evalueze capacitatea tehnicilor ecocardiografi ce noi de a evidenţia eventuale afectări subclinice. În ideea detectării unei afectări regionale, determinarea S şi SR ar părea utilă pentru o caracterizare localizată a diferitelor seg mente miocardice. Totuşi, IRM îmbogăţită cu gadolinium se prefi gurează drept tehnica de viitor pentru evaluarea din punct de vedere cardiologic a pacien-ţilor cu sarcoidoză61.

Ataxia FriedreichAtaxia Friedreich (AF) este o afectiune neurodegenerativa cu transmitere

auto zomal recesivă caracterizată prin expansiunea repetitivă a tripletului GAA la nivelul unei proteine mitocondriale ce poartă numele de frataxina. Disfuncţia mitocondrială determină la nivelul cordului hipertrofi e celulară, fi broză difuză şi chiar necroză, afectarea cordului fi ind întâlnită la aproximativ 90% dintre pacienţii cu AF62. Patternul afectării miocardice este reprezentat de hipertrofi e ventriculară stângă asimetrică sau concentrică63.

Evaluarea prin IDM a miocardului pacientilor cu AF asimptomatici din punct de vedere cardiologic a arătat o reducere a gradienţilor de velocitate sistolici şi protodiastolici precum şi o corelaţie inversă între gradul expansiunii tripletului GAA şi nivelul velocităţilor miocardice64. Analiza parametrilor de deformare miocardică a arătat şi o reducere semnifi cativă a valorilor sistolice maxime ale S şi SR65. Acelaşi studiu a evidenţiat modifi cări ale funcţiei regionale inclusiv în segmentele fără hipertrofi e, lucru ce sugerează că disfuncţia mitocondrială determină o alterare a funcţiei miocardului încă din fazele incipiente ale bolii.

Tehnicile ecocardiografi ce noi s-au arătat utile şi în evaluarea răspunsului la diversele terapii propuse. Astfel, administrarea Idebenonei la 8 pacienţi cu AF a dus la o ameliorare a hipertrofi ei VS şi de asemenea la o îmbunătăţire lineară a funcţiei cardiace, lucru evidenţiat prin analiză S şi SR66.

Boala FabryBoala Fabry (BF) este o afecţiune lizozomală rară cu transmitere X-linkata

caracterizată prin depunerea de glicosfi ngolipide la nivelul tuturor organelor şi ţesuturilor, inclusiv cordul. Afectează miocardul determinând hipertrofi e VS, val-vele cardiace determinând disfuncţii ale acestora, ţesutul excitoconductor cardiac ducând la apariţia diverselor aritmii şi tulburări de conducere precum şi arterele coronare şi consecutiv perfuzia coronariană59. Evaluările iniţiale utilizând tehnici


IDM au arătat o reducere a velocitatilor sistolice şi diastolice la pacienţii cu BF chiar înainte de apariţia hipetrofi ei VS67.

Weidmann et al.68 au demonstrat, utilizând indicii de deformare miocardica, că debutul leziunilor în BF se produce la nivelul peretelui lateral al VS. De asemenea, iniţial apare o afectare a deformarii longitudinale a VS, ulterior şi funcţia radială fi ind compromisă. Evoluţia cardiomiopatiei Fabry este caracterizată prin apariţia zonelor de fi broză la nivelul stratului mediu al miocardului regiunii bazale a peretelui inferolateral69. Patternul deformării miocardice în zonele fi brotice se caracterizează printr-un vârf al strain-ului în prima porţiune a sistolei urmat de o reducere bruscă până aproape de zero cu o nouă revenire a vârfului de deformare în perioada de relaxare izovolumetrică.

Tehnicile de Doppler miocardic pot fi de asemenea utilizate în contextul screening-ului femeilor purtătoare ale defectului genetic deoarece BF, deşi are transmitere X linkată, se poate dezvolta într-un ritm mai lent la femeile purtă-toare59.

BF benefi ciază de terapie de înlocuire enzimatica de aproape un deceniu70. Urmărirea pacienţilor ce au benefi ciat de o astfel de terapie a evidenţiat o diminuare a hipertrofi ei VS şi o creştere a valorilor S71. Totuşi, deşi unii parametri au arătat o ameliorare evidentă în contextul noilor terapii, evaluarea prin rezonanţă mag-netică nu a putut evidenţia o regresie a zonelor de fi broză în cazul unor grupe de pacienţi72, astfel încât se accentuează ideea necesităţii unei urmăriri mai atente şi din faze incipiente ale funcţiei cardiace la pacienţii cu BF.

Distrofi ile musculareDistrofi ile musculare pot fi defi nite ca un grup de afecţiuni genetice carac-

terizate printr-o slăbire progresivă a forţei musculare. În cazul distrofi ei muscu-lare Duchenne, afectarea cardiacă clinic evidentă se produce mai târziu în evo-luţia bolii, dar posibilitatea evidenţierii unei afectări miocardice subclinice ar avea implicaţii importante prognostice şi terapeutice. Mertens et al.73 au arătat prezenţa unei afectări subclinice la nivelul pereţilor inferolateral şi anterolateral ai VS, exprimată prin reducerea velocităţilor sistolice şi a valorilor parametrilor de deformare miocardică în contextul prezenţei unei funcţii globale exprimată prin FE şi FS normale. Nu au fost înregistrate modifi cări la examinarea IDM la nivelul SIV şi peretelui liber al VD, lucru ce ar putea avea justifi care în stresul parietal redus la care este supus VD.

Distrofi a miotonica (boala Steinert), este o afecţiune caracterizată prin mio-tonii şi afectare multisistemica, afectarea cardiacă fi ind întâlnită în 90% din cazuri74. Evaluarea prin Doppler tisular pulsat a inelului mitral şi tricuspidian a evidenţiat o reducere a velocităţilor sistolice şi diastolice la pacienţii cu această afecţiune ce nu prezentau semne de insufi cienţă cardiacă75,76. Aceeaşi reducere a


velocităţilor miocardice în contextul absenţei semnelor şi simptomelor de insu-fi cienţă cardiacă a putut fi evidenţiată la pacienţii cu distrofi e musculară Becker77 sau distrofi e Emery Dreifuss78.

Boli infl amatorii sistemiceAfecţiunile infl amatorii asociază adesea afectare cardiacă subclinică de tipul

valvulopatii, efuzie pericardică sau disfuncţie de VS, însă marea majoritate a studiilor s-au concentrat pe capacitatea ecocardiografi ei standard de a evidenţia aceste elemente79,80.

Noile tehnici ecocardiografi ce bazate pe analiza velocităţilor miocardice au reuşit să ofere informaţii adiţionale evaluării standard, informaţii legate în spe-cial de funcţia VS, fi ind necesară o integrare a acestora în evaluarea globală a pacienţilor cu boli infl amatorii şi în stabilirea prognosticului şi conduitei tera-peutice.

Afectarea cardiacă este una dintre cauzele de exces de mortalitate în poli-artrita reumatoidă (PAR), fi ind responsabilă de aproximativ 40% dintre decese81. Riscul relativ de evenimente adverse cardiovasculare este mai mare în popu-laţia tânără, făcând astfel importantă găsirea unor metode care să deceleze dis-funcţia incipienta a miocardului82. Acest risc crescut de afectare cardiacă este probabil multifactorial, având drept element central o accelerare a procesului aterosclerotic83. Ecocardiografi a poate fi un element cheie în evaluarea acestor pacienţi, furnizând informaţii complementare evaluărilor de laborator legate de efectele statusului proinfl amator aspura cordului. Până la acest moment, s-a observat o reducere a velocităţilor diastolice miocardice la subiecţii cu PAR, disfuncţie prezentă la nivelul ambilor ventriculi84. De asemenea, pacienţii cu PAR asimptomatici din punct de vedere cardiovascular prezintă o reducere a funcţiei diastolice exprimată printr-o valoare redusă a SR diastolic comparativ cu un lot de control85. Sunt necesare studii suplimentare care să evalueze răspunsul funcţiei cardiace la medicaţia administrată de rutină în PAR, cunoscut fi ind faptul că aceasta poate avea o acţiune duală de protecţie dar şi de accelerare a leziunilor la nivel cardiovascular81.

Determinarea velocitatilor miocardice şi capacitatea lor de a discrimina afectarea miocardică subclinică la pacienţii cu boală Behcet a furnizat informaţii confl ictuale în diverse studii86,87, lucru explicabil probabil prin durata variabilă de la debutul bolii a pacienţilor înrolaţi în studii.

Evaluarea a 32 de adulţi tineri cu lupus eritematos sistemic (LES) cu debut în copilărie a evidenţiat prezenţa unor modifi cări la nivelul VS exprimate prin reducerea velocităţilor inelului mitral precum şi printr-o scădere comparativ cu lotul de control a parametrilor de deformare miocardică la nivelul peretelui liber


al VS88. Mai mult, aceşti parametri s-au corelat cu indexul rigidităţii arteriale ridi cându-se ipoteza existenţei unei legături de tip cauza-efect între gradul de rigiditate arterială la pacienţii cu LES şi apariţia disfuncţiei miocardice sub-clinice.

Afecţiuni endocrine şi metabolice

Diabetul zaharatDiabetul zaharat (DZ) reprezintă un principal factor de risc cardiovascular,

evoluţia multor afecţiuni cardiace fi ind infl uenţată negativ de prezenţa DZ. De asemenea, bolile cardiovasculare reprezintă principala cauză de deces la pacienţii diabetici89. Spectrul afectării cardiace în DZ implică o evoluţie progresivă de la un cord normal la disfuncţie sistolică şi diastolică preclinică (determinate prin tehnici ecocardiografi ce ce evaluează deformarea miocardica), urmată de disfuncţie cardiaca decelată de ecocardiografi a standard (în continuare fără cores pondent clinic) până în stadiul fi nal reprezentat de insufi cienţă cardiaca simpto matică. Prezenţa leziunilor subclinice la pacienţii diabetici are importante impli caţii prognostice90,91, evidenţierea acestora facând necesare intervenţii tera-peutice active.

Utilizarea Dopplerului tisular la 101 pacienţi diabetici asimptomatici a evi-den ţiat prezenţa unei disfuncţii miocardice sistolice şi diastolice exprimată prin reducerea vitezelor tisulare la 37% dintre pacienţi92, fără să se evidenţieze o corelaţie între valorile BNP şi disfuncţia VS.

Analiza deformării regionale s-a dovedit utilă nu doar în evidenţierea unei disfuncţii VS, ci şi în stabilirea diverselor corelaţii între factorii ce pot contribui la apariţia acestei disfuncţii. Astfel, într-un grup de 120 de pacienţi diabetici asimpto matici, fără afecţiuni coronariene sau HVS, evaluarea deformării (S) a evi denţiat prezenţa unei disfuncţii sistolice a VS la 16% dintre aceştia93. De aseme nea, valoarea maximă a S s-a corelat pozitiv cu prezenţa tra ta mentului cu IECA şi negativ cu valoarea hemoglobinei glicozilate. Această corelaţie cu nive lul hemoglobinei glicozilate ar sugera că modifi cările prezente la nivelul ţesu tului miocardic s-ar datora valorilor necontrolate ale glicemiei. În grupul pacien ţilor ce nu primeau insulină, S s-a corelat cu nivelul insulinei endogene.

Nu doar VS este afectat în DZ, ci şi la nivelul VD se pot evidenţia modifi cări cu ajutorul Doppler-ului tisular. Astfel, valori semnifi cativ reduse ale S sistolic şi SR sistolic maxim au putut fi evidenţiate la nivelul segmentelor bazale şi apicale ale VD atât la pacienţii cu DZ şi hipertensiune arterială cât şi la cei ce prezentau doar DZ. De asemenea şi valorile SR diastolic au fost reduse comparativ cu lotul de control94. Mai mult, evaluarea ecocardiografi că a miocardului în condiţii de stres a evidenţiat la pacienţii diabetici o reducere semnifi cativă a vitezelor sistolice şi diastolice95.


HipotiroidismSistemul cardiovascular poate fi considerat un adevărat barometru al func ţiei

tiroidiene. Atât hiper- cât şi hipotiroidismul determină modifi cări ale contrac-tilitatii miocardice, debitului cardiac, tensiunii arteriale şi rezistenţei vasculare sistemice96.

Hipotiroidismul subclinic (hTyr) este o afecţiune aparent asimptomatică carac terizată prin nivele normale de hormoni tiroidieni şi nivel uşor crescut al horomonului tireo-stimulant (TSH)97. Problema pe care o ridică hTyr este aceea a posibilităţii existenţei unei afecţiuni a organelor ţintă în ciuda paucităţii simpto melor. În contextul în care hTyr se asociază cu anomalii ale contractilităţii miocardice şi alterări ale profi lului lipidic98 se poate presupune că hTyr este un veritabil factor de risc cardiovascular. Ca urmare, o analiză mai sensibilă a funcţiei cordului în context de hTyr ar oferi fundament pentru stabilirea indicaţiei de terapie de înlocuire hormonală.

Evaluarea a 24 subiecţi cu hTyr utilizând tehnici Doppler pentru extragerea parametrilor de tip S şi SR a evidenţiat valori semnifi cativ scăzute ale acestora atât la nivelul SIV cât şi la nivelul peretului lateral al VS comparativ cu lotul de control99. La aceşti pacienţi, tehnicile ecocardiografi ce standard nu au reuşit să evidenţieze diferenţe ale funcţiei VS comparativ cu lotul de control.

AcromegaliaAcromegalia (AMG) este o afecţiune endocrinologică caracterizată printr-

o hipersecreţie a hormonului de creştere, apărută de obicei în contextul unui adenom hipofi zar100. Afectarea cardiacă în AMG se caracterizează prin hipertrofi e miocardiacă şi fi broză interstiţială, este frecventă şi reprezintă principala cauză de deces a acestor pacienţi101,102. Ecocardiografi a standard evidenţiază la aceşti pacienţi disfuncţie diastolică caracterizată prin creşterea vitezei de umplere tele-distolică, modifi cări ce apar înainte de dezvoltarea disfunctiei sistolice glo bale103. Totuşi, analiza parametrilor de deformare miocardică prin IDM a evidenţiat exis-tenţa unei disfuncţii sistolice concomitente cu cea diastolică. Astfel, valorile S şi SR au fost reduse la pacienţii cu AMG evaluaţi înainte de înce perea tratamentului substitutiv, comparativ cu un lot de control103. De asemenea, aceste valori s-au corelat cu nivelul hormonului de creştere şi al IGF-1. În continuare, evaluarea S şi SR a evidenţiat o îmbunătăţire a markerilor de deformare la 6 luni de la înce perea tratamentului substitutiv, dovedind importanţa unui control efi cient al acestei afecţiuni încă din stadiile incipiente.

ObezitateaObezitatea, recunoscută drept un important factor de risc cardiovascular şi

un element în defi nirea sindromului metabolic, are o incidenţă în creştere în ţări-


le dezvoltate. Analiza efectului strict al obezităţii asupra cordului în populaţia adultă ridică probleme în contextul în care această afecţiune asociază adesea hiper tensiune arterială, fi ind astfel difi cil de făcut o diferenţiere a efectelor celor două condiţii asupra cordului. Analiza efectelor cardiace ale obezităţii la copii devine importantă din cel puţin două motive: pe de o parte, obezitatea capătă pro porţii epidemice în populaţia tânără104, fi ind necesară o evaluare obiectivă a efectelor acesteia asupra funcţiei miocardului, iar pe de altă parte majoritatea copii lor obezi nu prezintă alţi factori de risc cardiovasculari făcând astfel posibilă discri minarea efectelor directe cardiace ale acestei afecţiuni metabolice.

Analiza parametrilor de deformare miocardică într-o populaţie de copii apa-rent sănătoşi din punct de vedere cardiovascular, dar cu exces ponderal a ară tat o reducere semnifi cativă statistic a S şi SR la nivelul pereţilor ambilor ven tri culi comparativ cu un lot de control normoponderal105. Mai mult, valoarea SR sisto-lic maxim s-a corelat cu nivelul insulinei şi cu perioada de timp de prezenţă a supra ponderalităţii.

Efecte miocardice ale unor terapii

Terapii oncologiceDezvoltarea noilor terapii oncologice şi îmbunătăţirea protocoalelor de trata-

ment cu viză oncologică a dus la modifi carea percepţiei asupra cancerului în sen sul acceptării ideii de curabilitate pentru unele dintre aceste afecţiuni. Totuşi, aceste terapii nu sunt lipiste de reacţii adverse, astfel încât creşterea speranţei de viaţă la pacienţii oncologici a adus după sine o exprimare mai accentuată a efec-telor adverse ale acestor terapii.

Cardiotoxicitatea este una dintre cele mai de temut reacţii adverse deoarece un câştig în speranţa de viaţă ar fi contrabalansat printr-o creştere a mortalităţii de cauză cardiovasculară106. Apariţia cardiotoxicitatii este dependentă pe de o parte de medicamentul ales (tip, doză, asociere de alte medicamente, asocierea radioterapiei) şi de factori individuali (vârstă, existenţa unei boli cardiovasculare de fond) pe de alta107. Dintre clasele utilizate in terapiile oncologice, antraciclinele sunt considerate cele mai cardiotoxice putând determina uneori dezvoltarea de cardiomiopatii fatale. De asemenea, radioterapia ţintită la nivel toracic poate avea efecte negative asupra miocardului prin producerea de necroză miocardica şi apariţia fi brozei.

Tehnicile noi ecocardiografi ce promit posibilitatea unui diagnostic precoce al leziunilor miocardice în contextul terapiei oncologice, rezultatele până în acest moment fi ind încurajatoare. Astfel, într-un model murin de cardiotoxicitate indu-să de doxorubicina, parametrii derivaţi din analiză Doppler miocardic color au putut evidenţia disfunctia miocardică inaintea aparitiei modifi cărilor exprimate


la ecocardiografi a standard108. Mai mult, parametrii de tip S sistolic şi SR se modifi că rapid după administrarea de medicamente de tipul antraciclinelor, lucru demonstrat de o reducere a acestora după primele două ore de la administrarea primei cure cu antracicline109, în timp ce FE şi FS nu au înregistrat nici o modi-fi care înainte de administrarea a 3 cure. Câteva alte studii au evidenţiat o reducere a funcţiei regionale miocardice la adulţii aparent sănătoşi ce au primit terapie cu antracicline în copilărie110-112.

Figura 6. Modifi cări regionale ale funcţiei sistolice la o pacientă cu cancer mamar stâng după radioterapie. A. Tomografi e computerizată toracică de planifi care a radioterapiei: ima gine secţională cu suprapunerea câmpului de iradiere (vezi bara de codifi care color a dozei cumulative de radiaţie). B. Reconstrucţie tridimensională a volumului cardiac pe baza tomografi ei computerizate de planifi care, cu proiecţia pe suprafaţa cardiacă dozei cumulative de iradiere. Se observă că segmentele anteroapicale primesc doză maximă de radiaţii în cursul terapiei. C. Curbe de strain longitudinal la nivelul peretelui anterior înainte de începerea radioterapiei, arătând deformare miocardica normală. D. Curbe de strain longitudinal la nivelul peretelui anterior după fi nalul radioterapiei, arătând scăderea deformarii miocardice în seg mentul apical (curbă verde), cu deformare păstrată în segmentele mediu (curbă roşie) şi bazal (curbă albastră).

În ceea ce priveşte efectele radioterapiei asupra funcţiei regionale a miocar-dului, există încă puţine date în literatura. Jurcuţ et al.113 au demonstrat absenţa unor modifi cări la nivelul parametrilor standard de tipul FE şi FS la pacientele cu neoplasm mamar stâng ce au primit radioterapie, însă au evidenţiat o reducere


localizată a parametrilor de deformare miocardică obţinuţi prin Doppler tisular color, reducere corelată cu doza regională de radiaţii. De asemenea, la 20 de paciente cu cancer mamar stâng care au primit o doză totală de radioterapie de 50 Gy în 25 de zile, Jurcuţ et al.114 au arătat că segmentele miocardice care au primit o doză cumulativă de peste 5 Gy au prezentat o scădere semnifi cativă a deformarii miocardice la sfârşitul radioterapiei, ce s-a menţinut şi la 8 săptămâni (Figura 6), care nu a fost observată la segemente cu <5 Gy şi nici la pacientele cu radioterapie pentru cancer mamar drept.

Astfel, se poate concluziona că în ceea priveşte terapia oncologica, evaluarea miocardului utilizând tehnicile noi ecocardiografi ce poate evidenţia leziuni inci-piente, având astfel potenţialul de a indica necesitatea introducerii de terapii de susţinere a funcţiei miocardice (există dovezi încă limitate pentru utilitatea IECA, antioxidante etc). Studii suplimentare sunt însă necesare pentru a stabili valoarea prognostică şi impactul terapeutic al acestor modifi cări ecocardiografi ce.

Transplantul cardiacTransplantul cardiac reprezintă ultima opţiune terapeutică a bolnavilor cu

insu fi cienţă cardiacă în stadii terminale. Un element important în evaluarea pa -cien ţilor transplantaţi este detectarea rejetului acut de alogrefa, acest lucru fi ind reco man dabil a se realiza în perioada subclinică a modifi cărilor. La ora actua lă biop sia endomiocardică efectuată la nivelul peretelui liber al VD este stan dardul de aur pentru diagnosticul rejetului acut de alogrefă, însă această metodă prezin tă toate dezavantajele şi riscurile unei metode invazive115. Printre meto dele neinva-zive testate în scopul evidenţierii leziunilor incipiente care să sugereze rejetul s-a numă rat şi ecocardiografi a.

Iniţial modifi cări ale patternului de umplere diastolică VS116 au fost asociate cu apariţia rejetului acut, însă aceste modifi cări sunt nespecifi ce şi reuşesc să evi den ţieze doar un stadiu >IIIA al rejetului. Mai mult, cordul transplantat este dene r vat astfel încât tahicardia sinusala este întâlnită frecvent, ceea ce ar putea duce la interpretarea eronată a patternului diastolic ca fi ind restrictiv117.

Utilizarea velocităţilor tisulare este şi ea limitată datorită mişcării ample trans-laţionale a cordului transplantat. Totuşi, utilizarea acestora poate detecta rejetul într-un stadiu >II118. De asemenea, o velocitate telediastolică la nivelul inelului mitral crescută exclude rejetul de grad III119.

În acest context, utilizarea parametrilor de deformare miocardica care eva-luează funcţia regională miocardica apare ca o opţiune promiţătoare. Eva luarea S şi SR la 31 de pacienţi transplantaţi în diferite grade de rejet conform rezultatelor biopsiei miocardice a evidenţiat valori scăzute ale acestor parametri în grupul de rejet afl at în stadiu >IB120. Aceste modifi cări au putut fi evidenţiate doar la


nivelul peretelui liber al VS, nefi ind recomandabilă interogarea SIV şi VD la pacienţii ce au fost pe bypass cardiopulmonar, deoarece la nivelul acestor seg-mente valorile vor fi constant reduse.

O altă problemă întâlnită la pacienţii transplantaţi este aceea a dezvoltării vasculopatiei de alogrefa cardiacă121. Deşi angiografi a este principala metodă utilizată pentru evaluarea acestei patologii, adesea rezultatele nu se corelează cu semnifi caţia funcţională a leziunilor122. Eroglu et al.123 au demonstrat capacitatea indicilor de deformare miocardică evaluaţi în condiţii de stres cu dobutamina de a evidenţia prezenţa vasculopatiei de alogrefa cardiacă indiferent de semnifi caţia leziunilor angiografi ce. Mai mult, funcţia longitudinală a VS este afectată chiar în contextul unor leziuni nesemnifi cative angiografi c. Astfel, evaluarea funcţiei regionale a VS prin parametri S şi SR poate detecta în cazul pacienţilor cu alo-grefa cardiacă leziuni ischemice incipiente.

Concluzii Detectarea precoce a leziunilor cardiace are un rol important în stabilirea

prog nosticului şi conduitei terapeutice în cazul pacienţilor cu diverse afecţiuni sau supuşi unor terapii cu potenţial cardiotoxic. Tehnicile noi ecocardiografi ce de analiză a deformarii miocardice capabile să evalueze şi să cuantifi ce funcţia regională cardiacă sunt susţinute de numeroase studii ca fi ind efi ciente pe de o parte în detectarea unor leziuni subclinice şi pe de altă parte în evidentierea unui posibil răspuns pozitiv terapeutic. Nu trebuie uitat că aceste tehnici sunt în continuă perfecţionare, iar analiza datelor obţinute trebuie să ţină cont de limitele fi ecărei tehnici în parte, aşa cum au fost descrise. Mai mult, aceste tehnici au o curbă de învăţare specifi că, astfel încât este foarte important un antrenament riguros pentru a se putea stabili diagnostiul corect şi a se lua decizia terapeutică optimă. Studii suplimentare cu urmărire pe termen lung sunt încă necesare pentru a stabili valoarea prognostică şi impactul terapeutic al acestor modifi cări eco-cardio grafi ce din afectarea cardiacă subclinică din diverse patologii.

Bibliografi e1. Sutherland GR, Hatle L, Claus P, D’hooge J, Bijnens BH, eds. Doppler Myocardial Ima-

ging. A Textbook. Publishing House BSWK, Belgium, 20062. Weidemann F, Jamal F, Sutherland GR, et al. Myocardial function defi ned by strain rate

and strain during alterations in inotropic states and heart rate. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002; 283:H792-H799

3. Greenberg NL, Firstenberg MS, Castro PL, et al. Doppler-Derived Myocardial Systolic Strain Rate Is a Strong Index of Left Ventricular Contractility. Circulation 2002;105:99-105.


4. Kjaergaard J, Korinek J, Belohlavek M, Oh JK, Sogaard P, Hassager C. Accuracy, Repro-ducibility, and Comparability of Doppler Tissue Imaging by Two High-end Ultra sound Systems. Journal of the American Society of Echocardiography 2006;19:322-328

5. Urheim S, Edvardsen T, Torp H, Angelsen B, Smiseth OA: Myocardial Strain by Doppler Echocardiography: Validation of a New Method to Quantify Regional Myocardial Function. Circulation 2000;102:1158-1164.

6. Edvardsen T, Gerber BL, Garot J, Bluemke DA, Lima JAC, Smiseth OA: Quantitative Assessment of Intrinsic Regional Myocardial Deformation by Doppler Strain Rate Echocardiography in Humans: Validation Against Three-Dimensional Tagged Magnetic Resonance Imaging. Circulation 2002;106:50-56

7. Korinek J, Wang J, Sengupta PP, et al: Two-Dimensional Strain-A Doppler- Independent Ultrasound Method for Quantitation of Regional Deformation: Validation In Vitro and In Vivo. Journal of the American Society of Echocardiography 2005;18:1247-1253.

8. Amundsen BH, Helle-Valle T, Edvardsen T, et al: Noninvasive Myocardial Strain Mea-su rement by Speckle Tracking Echocardiography: Validation Against Sonomicro metry and Tagged Magnetic Resonance Imaging. Journal of the American College of Car dio-logy 2006;47:789-793.

9. Modesto KM, Kauduro S, Dispenzieri A. Two-dimensional acoustic pattern derived strain parameters closely correlate with one-dimensional tissue Doppler derived strain mea surements. Eur J Echo. 2006; 7: 315-321

10. Voigt JU, Arnold MF, Karlsson M, et al. Assessment of regional longitudinal myocardial strain rate derived from doppler myocardial imaging indexes in normal and infarcted myocardium. J Am Soc Echocardiogr. 2000;13(6):588-98

11. Leitman M, Lysyansky P, Sidenko S, et al. Two-dimensional strain-a novel software for real-time quantitative echocardiographic assessment of myocardial function. J Am Soc Echocardiogr. 2004;17(10):1021-9

12. Herbots L. Quantifi cation of regional myocardial deformation – normal characteristics and clinical use in ischemic heart disease. (PhD thesis, K.U.Leuven) Leuven University Press, Leuven, Belgium, 2006

13. Bogaert J, Rademakers FE. Regional nonuniformity of normal adult human left ventricle. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2001;280(2):H610-20

14. Jurcut R, Herbots L, Claus P, Rademakers F, D’hooge J, Voigt JU. Velocity vector imaging derived left ventricular myocardial velocity, strain and strain rate in healthy adults. Eur J Echocardiogr 2007; 8(Suppl 1):S29 (abstract)

15. Wang J, Khoury DS, Yue Y, Torre-Amione G, Nagueh SF. Preserved left ventricular twist and circumferential deformation, but depressed longitudinal and radial deformation in patients with diastolic heart failure. Eur Heart J. 2008;29(10):1283-9

16. Hoffman R, Lethen H, Marwick T, et al. Analysis of interinstitutional observer agreement in interpretation of dobutamine stress echocardiograms. J Am Coll Cardiol. 1996;27:330 –336.

17. Derumeaux G, Ovize M, Loufoua J, et al. Doppler tissue imaging quantitates regional wall motion during myocardial ischemia and reperfusion. Circulation. 1998;97: 1970–1977.

18. Weidemann F, Jamal F, Kowalski M, et al. Can strain rate and strain quantify changes in regional systolic function during dobutamine infusion, B-blockade, and atrial pacing? Implications for quantitative stress echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2002;15:416–424.


19. Yip G, Khandheria B, Belohlavek M, et al. Strain echocardiography tracks dobutamine- induced decrease in regional myocardial perfusion in nonocclusive coronary stenosis. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1664 –1671

20. Voigt JU et al, Strain-Rate Imaging During Dobutamine Stress Echocardiography Provides Objective Evidence of Inducible Ischemia. Circulation 2003;107;2120-2126

21. Hoffmann R, Altiok E, Nowak B, et al. Strain rate measurement by Doppler echocardiography allows improved assessment of myocardial viability inpatients with depressed left ventricular function. J Am Coll Cardiol. 2002;39: 443–449.

22. Pislaru C, Belohlavek M, Bae R, Abraham TP, Greenleaf JF, Seward JB. Regional asynchrony during acute myocardial ischemia quantifi ed by ultrasound strain rate imaging. J Am Coll Cardiol 2001;37:1141-8.

23. Voigt JU, Lindenmer G, Exner B, et al. Incidence and Characteristics of Segmental Postsystolic Longitudinal Shortening in Normal, Acutely Ischemic, and Scarred Myocardium. Journal of the American Society of Echocardiography 2003;16(5):415-23

24. Weidemann F, Broscheit JA, Bijnens B, et al. How to distinguish between ischemic and nonischemic Postsystolic thickening: a strain rate imaging study. Ultrasound in Med. & Biol. 2006; 32(1):53–59,

25. Giuseppe M, De Backer G, Dominiczak A et al. Guidelines or the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2007; 28:1462-1536

26. Rusconi C, Sabbini T, Faggiano P, et al. Prevalence of isolated left ventricular diastolic dysfunction in hypertension as assessed by combined transmitral and pulmonary venous Doppler fl ow. Am J Cardiol 2001;87:357-60

27. Wachtell K, Smith G, Gerdts E, et al. Left ventricular fi lling patterns in patients with systemic hypertension and left ventricular hypertrophy (the life study). Am J Cardiol 2000;85:466-72.

28. Wang M, Yip GW, Wang AY,et al. Tissue Doppler imaging provides incremental prognostic value in patients with systemic hypertension and left ventricular hypertrophy. J Hypertens. 2005;23:183–191.

29. Yuda S, Short L, Leano R and Marwick TH. Myocardial abnormalities in hypertensive patients with normal and abnormal left ventricular fi lling: a study of ultrasound tissue characterization and strain. Clinical Science 2002;103: 283–293

30. Poulsen SH, Andersen NH, Ivarsen PI, et al. Doppler Tissue Imaging Reveals Systolic Dysfunction in Patients with Hypertension and Apparent “Isolated” Diastolic Dysfunction. JASE 2003;16:724-31.

31. Chen J, Cao T, Duan Y, Yuan L, Wang Z. Velocity vector imaging in assessing myocardial systolic function of hypertensive patients with left ventricular hypertrophy. Can J Cardiol. 2007;23(12):957-61.

32. Nagueh SF, Kopelen HA, Lim DS, et al. Tissue Doppler imaging consistently detects myocardial contraction and relaxation abnormalities, irrespective of cardiac hypertrophy, in a transgenic rabbit model of human hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2000;102:1346 –1350.

33. Nagueh SF, Bachinski LL, Meyer D, et al. Tissue Doppler imaging consistently detects myocardial abnormalities in patients with hypertrophic cardiomyopathy and provides a novel means for an early diagnosis before and independently of hypertrophy. Circulation. 2001; 104:128 –130.

34. Cardim N, Perrot A, Ferreira T, et al. Usefulness of Doppler myocardial imaging for identifi cation of mutation carriers of familial hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2002;90:128 –132.


35. Nagueh SF, McFalls J, Meyer D, et al. Tissue Doppler imaging predicts the development of hypertrophic cardiomyopathy in subjects with subclinical disease. Circulation. 2003 Jul 29;108(4):395-8.

36. Lim DS, Lutucuta S, Bachireddy P, et al. Angiotensin II blockade reverses myocardial fi brosis in a transgenic mouse model of human hypertrophic cardiomyopathy. Circu-lation. 2001;103:789 –791.

37. Patel R, Nagueh SF, Tsybouleva N, et al. Simvastatin induces regression of cardiac hypertrophy and fi brosis and improves cardiac function in a transgenic rabbit model of human hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2001;104:317–324.

38. Semsarian C, Ahmad I, Giewat M, et al. The L-type calcium channel inhibitor diltiazem prevents cardiomyopathy in a mouse model. J Clin Invest. 2002;109:1013–1020

39. Shapiro LM, McKenna WJ. Distribution of left ventricular hypertrophy in hypertrophic cardiomyopathy: a two-dimensional echocardiographic study. J Am Coll Cardiol. 1983;2:437– 444.

40. Dunn FG, Chandraratna P, deCarvalho JG, Basta LL, Frohlich ED. Pathophysiologic assessment of hypertensive heart disease with echocardiography. Am J Cardiol. 1977;39:789 –795

41. Kato TS, Noda A, Izawa H, et al Discrimination of nonobstructive hypertrophic cardiomyopathy from hypertensive left ventricular hypertrophy on the basis of strain rate imaging by Tissue Doppler Ultrasonography. Circulation 2004;110;3808-3814;

42. Leung DY, Griffi n BP, Stewart WJ, Cosgrove DM III, Thomas JD, Marwick TH. Left ventricular function after valve repair for chronic mitral regurgitation: predictive value of preoperative evaluation of contractile reserve by exercise echocardiography. J Am Coll Cardiol 1996;28:1198 –1205.

43. Lee R, Haluska B, Leung D Y, Case C, Mundy J, Marwick T H. Functional and prognostic implications of left ventricular contractile reserve in patients with asymptomatic severe mitral regurgitation. Heart 2005,;91:1407-1412

44. Lee R, Hanekom L, Marwick TH, Leano R, Wahi S. Prediction of subclinical left ventricular dysfunction with strain rate imaging in patients with asymptomatic severe mitral regurgitation. Am J Cardiol 2004;94:1333–7

45. Surdacki A, Legutko J, Turek P, et al. Determinants of depressed left ventricular ejection fraction in pure mitral stenosis with preserved sinus rhythm. J Heart Valve Dis 1996;5:1-9.

46. Dogan S , Aydin M, Gursurer M, et al. Prediction of Subclinical Left Ventricular Dysfunction with Strain Rate Imaging in Patients with Mild to Moderate Rheumatic Mitral Stenosis. JASE. 2006; 243(3): 243-248

47. Poulsen SH, Søgaard P, Nielsen-Kudsk JE, Egeblad H. Recovery of left ventricular systolic longitudinal strain after valve replacement in aortic stenosis and relation to natriuretic peptides. J Am Soc Echocardiogr. 2007;20(7):877-84

48. Tongue AG, Dumesnil JG, Laforest I, Theriault C, Durand LG, Pibarot P. Left ventricular longitudinal shortening in patients with aortic stenosis: relationship with symptomatic status. J Heart Valve Dis. 2003;12(2):142-9

49. Sanchorawala V. Light-chain (AL) amyloidosis: diagnosis and treatment. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1(6):1331-41

50. Kyle RA, Greipp PR. Amyloidosis (AL). Clinical and laboratory features in 229 cases. Mayo Clin Proc 1983;58:665–683

51. Cueto-Garcia L, Tajik AJ, Kyle RA, et al. Serial echocardiographic observations in patients with primary systemic amyloidosis: an introduction to the concept of early (asymptomatic) amyloid infi ltration of the heart. Mayo Clin Proc 1984;59:589 –97.


52. Hamer JP, Janssen S, van Rijswijk MH, et al. Amyloid cardiomyopathy in systemic non-hereditary amyloidosis. Clinical, echocardiographic and electrocardiographic fi ndings in 30 patients with AA and 24 patients with AL amyloidosis. Eur Heart J 1992;13:623–7

53. Selvanayagam JB, Hawkins PN, Paul B, Myerson SG, Neubauer S. Evaluation and management of the cardiac amyloidosis. J Am Coll Cardiol. 2007 Nov 27;50(22):2101-10.

54. Cueto-Garcia L, Reeder GS, Kyle RA, et al Echocardiographic fi ndings in systemic amyloidosis: spectrum of cardiac involvement and relation to survival. J Am Coll Cardiol 1985; 6:737–743

55. Koyama J, Ray-Sequin PA, Davidoff R, Falk RH Usefulness of pulsed tissue Doppler imaging for evaluating systolic and diastolic left ventricular function in patients with AL (primary) amyloidosis. Am J Cardiol 2002; 89:1067–1071

56. Koyama J, Ray-Sequin PA, Falk RH Prognostic signifi cance of ultrasound myocardial tissue characterization in patients with cardiac amyloidosis. Circulation 2002; 106:556–561

57. Bellavia D, Pellikka PA, Abraham TP, et al Evidence of impaired left ventricular systolic function by Doppler myocardial imaging in patients with systemic amyloidosis and no evidence of cardiac involvement by standard two-dimensional and Doppler echocardiography. Am J Cardiol. 2008;101(7):1039-45.

58. Lindqvist P, Olofsson BO, Backman C, Suhr O, Waldenstrom A Pulsed tissue Doppler and strain imaging discloses early signs of infi ltrative cardiac disease: a study on patients with familial amyloidotic polyneuropathy. Eur J Echocardiogr 2006;7:22–30

59. Weidmann F, Strotamn JM. Use of tissue doppler imaging to identify and manage systemic diseases. Clin Res Cardiol 2007; 96:1–9

60. Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007;2:2357: 2153

61. Smedema JP, Snoep G, van Kroonenburgh MP, et al. Evaluation of the accuracy of gadolinium- enhanced cardiovascular magnetic resonance in the diagnosis of cardiac sarcoidosis. J Am Coll Cardiol 2005; 45:1683–1690

62. Hewer R The heart in Friedreich’s ataxia. Br Heart J 1969; 31:5–1463. Child JS, Perloff JK, Bach PM, Wolfe AD, Perlman S, Kark RA Cardiac involvement

in Friedreich’s ataxia: a clinical study of 75 patients. J Am Coll Cardiol 1986; 7:1370–1378

64. Dutka DP, Donnelly JE, Palka P, Lange A, Nunez DJ, Nihoyannopoulos P Echo cardio-graphic characterization of cardiomyopathy in Friedreich’s ataxia with tissue Doppler echocardio graphically derived myocardial velocity gradients. Circulation 2000; 102: 1276–1282

65. Weidemann F, Eyskens B, Mertens L, et al Quantifi cation of regional right and left ventricular function by ultrasonic strain rate and strain indexes in Friedreich’s ataxia. Am J Cardiol 2003; 91:622–626

66. Buyse G, Mertens L, Di Salvo G, et al. Idebenone treatment in Friedreich’s ataxia: neurological, cardiac, and biochemical monitoring. Neurology 2003; 60:1679–1681

67. Pieroni M, Chimenti C, Ricci R, Sale P, Russo MA, Frustaci A .Early detection of Fabry cardiomyopathy by tissue Doppler imaging. Circulation 2003;107:1978–1984

68. Weidemann F, Breunig F, Beer M, et al. The variation of morphological and functional cardiac manifestation in Fabry disease: potential implications for the time course of the disease. Eur Heart J 2005; 26:1221–1227


69. Bogaert J, Rademakers FE Regional nonuniformity of normal adult human left ven-tricle. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001; 280:H610–620

70. Eng CM, Guffon N, Wilcox WR, et al. Safety and effi cacy of recombinant human alpha-galactosidase A – replacement therapy in Fabry’s disease. N Engl J Med 2001; 345:9–16

71. Weidemann F, Breunig F, Beer M, et al. Improvement of cardiac function during enzyme replacement therapy in patients with Fabry disease: a prospective strain rate imaging study. Circulation 2003; 108:1299– 1301

72. Weidemann F, Breunig F, Beer M, et al. Improvement of cardiac function during enzyme replacement therapy in patients with Fabry disease: a prospective strain rate imaging study. Circulation 2003; 108:1299–1301

73. Mertens L, Ganame J, Claus P, et al. Early Regional Myocardial Dysfunction in Young Patients With Duchenne Muscular Dystrophy. J Am Soc Echocardiogr. 2008, 10 in press (doi:10.1016/j.echo.2008.03.001)

74. Bouhour F, Bost M, Vial C. Steinert disease. Presse Med. 2007;36(6 Pt 2):965-7175. Parisi M, Galderisi M, Sidiropulos M, et al. Early detection of biventricular involvement

in myotonic dystrophy by tissue Doppler. Int J Cardiol. 2007;118(2):227-3276. Vinereanu D, Bajaj BP, Fenton-May J, Rogers MT, Mädler CF, Fraser AG. Subclinical

cardiac involvement in myotonic dystrophy manifesting as decreased myocardial Doppler velocities. Neuromuscul Disord. 2004;14(3):188-94

77. Agretto A, Politano L, Bossone E, et al. Pulsed Doppler tissue imaging in dystrophino-pathic cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15:891–899

78. Smith GC, Kinali M, Prasad SK, et al. Primary myocardial dysfunction in autosomal dominant EDMD. A tissue Doppler and cardiovascular magnetic resonance study. J Cardiovasc Magn Reson 2006; 8:723–730

79. Turiela M, Perettia R, Mornatia D, et al.The role of echocardiographic techniques in connective tissue diseases. Autoimmunity Reviews 2005;4: 171– 177

80. Bragagni G; Brogna R; Franceschetti P. Cardiac Involvement in Crohn’s Disease: Echocardiographic Study J Gastroenterol Hepatol. 2007;22(1):18-22

81. Dhawan SS, Quyyumi AA. Rheumatoid arthritis and cardiovascular disease. Curr Atheroscler Rep. 2008;10(2):128-33

82. Solomon DH, Katz JN, Weinblatt ME. The increased risk of cardiovascular events in rheumatoid arthritis is most extreme in young adults. Arthritis Rheum 2005; 52:S230.

83. Mariana J Kaplan. Cardiovascular Disease in rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol.2006;18(3):289-297

84. Birdane A, Korkmaz C, Ata N, et al Tissue Doppler imaging in the evaluation of the left and right ventricular diastolic functions in rheumatoid arthritis. Echocardiography. 2007;24(5):485-93

85. Meune C, Wahbi K, Assous N, Weber S, Kahan A, Allanore Y. Myocardial dysfunction in rheumatoid arthritis: a controlled tissue-Doppler echocardiography study. J Rheumatol. 2007;34(10):2005-9

86. Yavuz B, Sahiner L, Akdogan A, et al. Left and right ventricular function is impaired in Behçet’s disease. Echocardiography. 2006;23(9):723-8.

87. Tavil Y, Ozturk MA, Sen N. The assessment of cardiac functions by tissue Doppler-derived myocardial performance index in patients with Behcet’s disease. Clin Rheu-matol. 2008;27(3):309-14

88. Chow PC, Ho MH, Lee TL, Lau YL, Cheung YF. Relation of arterial stiffness to left ventricular structure and function in adolescents and young adults with pediatric-onset systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 2007 ;34(6):1345-52


89. Tang WH, Young JB. Cardiomyopathy and heart failure in diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am 2001;30:1031–46.

90. Kuller LH, Shemanski L, Psaty BM et al. Subclinical disease as an independent risk factor for cardiovascular disease. Circulation 1995; 92:720–726

91. Poirier P, Garneau C, Bogaty P et al. Impact of left ventricular diastolic dysfunction on maximal treadmill performance in normotensive subjects with well-controlled type 2= diabetes mellitus. Am J Cardiol 2000; 85:473–477

92. Fang ZY, Schull-Meade R, Leano R, Mottram PM, Prins JP, Marwick TH .Screening for heart disease in diabetic subjects. Am Heart J 2005;149(2):349-354

93. Fang Z. Y,. Schull-Meade R, Downey M.,. Prins J,. Marwick T. H Determinants of sub-clinical diabetic heart disease. Diabetologia 2005; 48: 394–402

94. Kosmala W, Przewlocka-Kosmala M, Mazurek W. Subclinical right ventricular dysfunction in diabetes mellitus--an ultrasonic strain/strain rate study. Diabet Med. 2007 ;24(6):656-63

95. Jong-Won Ha, Hyun-Chul Lee, Eun-Seok Kang, et al. Abnormal left ventricular longi-tudinal functional reserve in patients with diabetes mellitus: implication for detec ting subclinical myocardial dysfunction using exercise tissue Doppler echocardio graphy Heart, 2007; 93: 1571 - 1576.

96. Irwin Klein, MD; Sara Danzi, Thyroid Disease and the Heart. Circulation. 2007;116: 1725-1735.

97. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, et al. Subclinical thyroid disease, Scientifi c review and guidelines for diagnosis and management. Journal of the American Medical Association 2004;291:228–238.

98. Klein J & Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system. New England Journal of Medicine 2001;344:501–509.

99. Aghini-Lombardi F, Di Bello V, Talini E, et al. Early textural and functional alterations of left ventricular myocardium in mild hypothyroidism. Eur J Endocrinol 2006; 155:3–9

100. Ben-Shlomo A, Melmed S. Acromegaly. Endocrinol Metab Clin North Am. 2008; 37(1):101-22

101. Calao AM, Ferone D, Marzullo P, et al. Systemic complications of acromegaly: epide-mio logy, pathogenesis and management. Endocr rev 2004;25:105-52

102. Clayton RN. Cardiovascular function in acromegaly. Endocr Rev 2003;24:272-7103. Bello VD, Bogazzi F, Di Cori A, et al. Myocardial systolic strain abnormalities in patien-

ts with acromegaly: A prospective color Doppler imaging study. J. Endocrinol. Invest 2006;29:544-550

104. Sorof J, Daniels S. Obesity hypertension in children: a problem of epidemic proportions. Hypertension 2002;40:441–447.

105. Di Salvo G, Pacileo G, Del Giudice EM, et al. Abnormal myocardial deformation pro-perties in obese, non-hypertensive children: an ambulatory blood pressure moni toring, standard echocardiographic, and strain rate imaging study European Heart Journal 2006; 27, 2689–2695

106. Jurcut R, Wildiers H, Ganame J, D’hooge J, Paridaens R, Voigt J. Detection and moni-toring of cardiotoxicity—what does modern cardiology offer? Supp Care Cancer 2008; 16(5):437-45

107. Ng R, Better N, Green MD. Anticancer agents and cardiotoxicity. Semin Oncol 2006; 33:2–14


108. Neilan TG, Jassal DS, Perez-SanzTM, et al. Tissue Doppler imaging predicts left ventri-cular dysfunction and mortality in a murine model of cardiac injury. Eur Heart J 2006; 27:1868–1875

109. Ganame J, Claus P, Eyskens B, et al. Acute cardiac functional and morphological chan-ges after anthracycline infusions in children. Am J Cardiol 2007; 99:974–977

110. Kapusta L, Thijssen JM, Groot-Loonen J, Antonius T, Mulder J, Daniëls O. Tissue Doppler imaging in detection of myocardial dysfunction in survivors of childhood cancer treated with anthracyclines. Ultrasound Med Biol 2000;26(7):1099–1108

111. Kapusta L, Thijssen JM, Groot-Loonen J, van Druten JA, Daniëls O. Discriminative ability of conventional echocardiography and tissue Doppler imaging techniques for the detection of subclinical cardiotoxic effects of treatment with anthracyclines. Ultrasound Med Biol 2001;27(12):1605–1614

112. Stapleton GE, Stapleton SL, Martinez A, et al. Evaluation of longitudinal ventricular function with tissue Doppler echocardiography in children treated with anthracyclines. J Am Soc Echocardiogr 2007; 20(5):492–497

113. Jurcut R, Ector J, Erven K, Choi HF, Voigt JU Radiotherapy effects on systolic myo-cardial function detected by strain rate imaging in a left-breast cancer patient. Eur Heart J 2007; 28(24):2966

114. Jurcut R, Erven K, Ector J, et al. Acute radiation effects on cardiac function detected by strain rate imaging in left-breast cancer patients. Eur J Echocardiogr 2007; 8(Suppl 1):S24 (abstract)

115. Sun JP, Abdalla IA, Asher CR, et al. Non-invasive evaluation of orthotopic heart trans-plant rejection by echocardiography. The Journal of Heart and Lung transplantation. 2003;24 (2): 160-165

116. Hausmann B, Muurling S, Stauch C, Haverich A, Hirt S, Simon R. Detection of diastolic dysfunction: acoustic quantifi cation (AQ) in comparison to Doppler echocardiography. Int J Card Imaging 1997;13(4):301e10.

117. Mannaerts HF, Simoons ML, Balk AH, et al. Pulsed-wave transmitral Doppler do not diagnose moderate acute rejection after heart transplantation. J Heart Lung Transplant 1993;12(3):411e21.

118. Dandel M, Hummel M, Muller J, et al. Reliability of tissue Doppler wall motion after heart transplantation for replacement of invasive routine screenings by optimal timed cardiac biopsies and catheterization. Circulation 2001;18:183e91.

119. Stengel SM, Alleman Y, Zimmerli E, et al. Doppler tissue imaging for assessing left ventricular diastolic dysfunction in heart transplant rejection. Heart 2001;86:432e7

120. Marciniak A Eroglu E , Marciniak M et al. The potential clinical role of ultrasonic strain and strain rate imaging in diagnosing acute rejection after heart transplantation. Eur J Echo cardiography 2007: 8, 213e221

121. Costanzo MR, Naftel DC, Pritzker MR, et al. Heart transplant coronary artery disease detected by coronary angiography: a multiinstitutional study of preoperative donor and recipient risk factors. J Heart Lung Transplant 1998;17:744–53.

122. Everett JP, Hershberger RE, Ratkovec RM, et al. The specifi city of normal qualitative angiography in excluding cardiac allograft vasculopathy. J Heart Lung Transplant 1994; 13:142–9

123. Eroglu E, D’hooge J, Sutherland G, et al. Quantitative dobutamine stress echocardio-graphy for the early detection of cardiac allograft vasculopathy in heart transplant reci-pients. Heart 2008; 94(2):e3

GRUPUL DE LUCRU DE

HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ


HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ REZISTENTĂ LA TRATAMENT – VECHI PROVOCĂRI, NOI PERSPECTIVE

Roxana Darabont*, E. Apetrei** * Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti ** Institutul de Boli Cardiovasculare „C. C. Iliescu“, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti

Controlul hipertensiunii arterialeDefi niţia, prevalenţa şi prognosticul hipertensiunii arteriale rezistenteProbleme de diagnosticCondiţii etio-patogenice de rezistenţă la tratament în hipertensiunea arterialăPrincipii de tratament

Controlul hipertensiunii arterialeCorelaţia dintre presiunea arterială (PA) şi riscul cardiovascular se studiază

de peste 50 de ani şi s-a dovedit puternică atât pentru valorile sistolice1-6, cât şi pentru cele diastolice1,3,7,8, reconfi rmându-se în ultima decadă prin concluziile unei importante meta-analize (Prospective Study Collaboration). Aceasta a de-mons trat că, pentru fi ecare diferenţă de 20 mmHg în PA sistolică sau 10 mmHg în cea diastolică, riscul de deces prin accident vascular, boală cardiacă ischemică sau altă boală vasculară se dublează în populaţia cu vârsta cuprinsă între 40 şi 69 ani9. Un număr impresionant de studii clinice au condus la concluzia că tra tarea hiper ten siunii sistolo-diastolice conduce la o scădere a mortalităţii cardio vascu-lare cu 21%, a ratei de producere a accidentului vascular cerebral cu 42% şi a bolii coro na riene cu 14%10-12. În pofi da acestor evidenţe şi a creşterii de la an la an a nu mă ru lui de medicamente antihipertensive disponibile, controlul hiperten-siu nii arte riale rămâne nesatisfăcător.

Controlul tensiunii arteriale se defi neşte prin numărul de subiecţi cu pre-siune arterială în domeniul valorilor ţintă raportat la totalul cazurilor de hiper tensiune arterială. Acest parametru nu se poate determina decât printr-un screening activ, care să depisteze şi cazurile neidentifi cate sau ignorate de hiper-tensiune arterială (HTA), pe lângă cele deja tratate. De la evidenţierea HTA ca factor de risc cardiovascular, valorile ţinta ale terapiei antihipertensive au scăzut tot mai mult. Aceasta se datorează unei relaţii continue între PA şi riscul de eveni-mente cardiovasculare, risc care creşte însă exponenţial de la 140 mmHg - pentru PA sistolică şi de la 90 mmHg - pentru PA diastolică13. Astfel, PA ţinta actuală, pentru populaţia generală de hipertensivi, este în domeniul valorilor <140/90

408 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterială

mmHg. Ultimul ghid de management al HTA, emis de Societatea Europeană de Hipertensiune Arterială în anul 2007, stipulează, prin integrarea unor studii cli nice concludente, anumite categorii de hipertensivi la care se obţine un bene-fi ciu suplimentar din scăderea valorilor tensionale sub 130/80 mmHg. Aceştia sunt pacienţii cu diabet zaharat, cu risc adiţional înalt şi foarte înalt sau cei cu con di ţii clinice asociate (accident vascular cerebral, boala coronariana, dis f unc-ţie renală)14.

Studiile populaţionale au constatat în ultimii ani rate scăzute de control ale HTA în populaţia generală. Cele mai bune rezultate se înregistrează în Statele Unite ale Americii unde, conform datelor NHANES IV s-a atins o rată de con-trol a HTA de 37%15. În Europa, nivele de control asemănătoare celor din SUA se regăsesc în ţări ca Spania (35,7%), Franţa (33%), Grecia (33,3%) sau Germa-nia (30%)16. În majoritatea ţărilor de pe glob controlul HTA nu depăşeşte 10%. Stu diul SEPHAR a decelat o rată de control a HTA de 8% în România17. În mod surprinzător, după cum reiese din raportarile succesive ale studiului EURO-ASPIRE, chiar şi la pacienţii la care ar trebui să existe o motivaţie puter nică în con trolul factorilor de risc, cum sunt cei care au avut un eveniment coro narian acut, nu s-a obţinut o îmbunătăţire a ratei de control a HTA: 61% se afl ă încă în afara valorilor ţintă, în pofi da utilizării în creştere a medicaţiei antihiper ten-sive18.

Cifrele nu sunt mai optimiste dacă ne referim doar la ponderea de pacienţi trataţi pentru HTA. Din datele NHANES reiese că la 53% din hipertensivii trataţi se ating valorile ţintă <140/90 mmHg, dar rata succesului terapeutic este mult mai mică la categoriile de pacienţi pentru care TA ţinta este <130/80 mmHg: 37% în caz de boală renală cronică sau 25% la cei cu diabet zaharat19. În studiul Framingham cel mai puternic predictor al lipsei de control a PA a fost vârsta avansată. La persoanele ≥75 ani, controlul PA s-a atins doar la 40% din cei trataţi faţă de 60% din cei sub 60 ani. În ansamblu PA diastolică a ajuns la valorile ţintă într-o proporţie de 90%, dar cea sistolică numai în 49% din cazurile tratate20. În România studiul, SEPHAR a reliefat o rată de efi cienţă a tratamenului, până la ţinte terapeutice <140/90 mmHg, de doar 20%17.

Principalii factori care contribuie la menţinerea unui control scăzut al tensiunii arteriale sunt reprezentaţi de defi cienţe în politicile de depistare a hipertensiunii arteriale şi de modul în care se derulează tratamentul antihipertensiv. Demersul terapeutic depinde, la rândul său, de calitatea actului medical, de complianţă pacientului şi de contextul organizatoric oferit de sistemul sanitar. În supravegherea pacienţilor hipertensivi un rol deosebit de important îl are decelarea formelor rezistente de HTA şi a factorilor care induc lipsa de răspuns la tratament (Figura 1).


Figura 1. Factorii care condiţionează controlul tensiunii arteriale

Defi niţie, prevalenţă şi prognosticHipertensiunea arterială necontrolată nu este sinonimă cu hipertensiunea

arte rială rezistentă. Aşa cum am menţionat, aceasta este doar una din cauzele po si bile ale lipsei de răspuns adecvat la tratament antihipertensiv, alături de cele re pre zentate de o aderenţă scăzută la tratament sau de un regim terapeutic inadec-vat.

În ultimul ghid ESH-ESC, HTA rezistentă este defi nită drept HTA în care un plan terapeutic care a recomandat măsuri de modifi care a stilului de via-ţă şi în care s-au prescris minim 3 antihipertensive (incluzând un diu retic) nu reuseste să scadă TA până la valorile ţintă14. În anul 2008 a fost publicată o punere la punct a acestui subiect de către American Heart Association în care, pen tru defi nirea HTA rezistente, nu se consideră prezenţa diureticului obligatorie în schema terapeutică, dar se afi rmă că fi ind ideală şi se menţionează că fi ecare medicament din schema terapeutică trebuie să fi e din clase diferite şi administrat în doze optime înainte de a declara HTA refractară la tratament21. În consecinţă, pacienţi cu HTA controlată, dar în tratament cu 4 sau mai multe clase de medi-camente, trebuie încadraţi tot în formele de HTA rezistentă la tratament.


Prevalenţa HTA rezistentă este greu de precizat. Lipsesc studiile populaţionale care să fi avut drept obiectiv această formă de hipertensiune. Trial-urile clinice nu pot refl ecta situaţia reală a acestei categorii de pacienţi deoarece, din aceste studii s-au exclus, în general, cazurile la care nu se putea obţine controlul HTA doar cu două clase de medicamente, iar aderenţa pacienţilor a fost monitorizată riguros, medicaţia s-a eliberat gratuit şi titrarea medicaţiei de către medic a fost indicată de protocol. Publicaţiile converg în citarea studiului ALLHAT, cu un număr mare de participanţi (>33 000), în care s-a calculat un minim de 15% ca având hipertensiune rezistentă22.

În mod surprinzător nu s-a evaluat, până în prezent, prognosticul pacienţilor cu hipertensiune arterială rezistentă comparativ cu al pacienţilor la care valorile tensionale sunt aduse mai uşor în limite normale. Se presupune că prognosticul HTA rezistente este mai prost, deoarece pacienţii din acest grup se prezintă, în mod caracteristic, cu un istoric îndelungat de hipertensiune neglijată sau greu controlabilă şi, în mod frecvent, au multiplii factori de risc asociaţi, care amplifi că riscul cardiovascular21. Studiul francez PHARE II, care a evaluat pacienţi cu diabet zaharat şi hipertensiune arterială, a descris ca 72% dintre aceşti pacienţi erau supraponderali, 65% aveau dislipidemie, 75% erau sedentari, 25% consumau alcool în cantităţi mari şi 20% fumau23. În contextul acestei agregări de risc, care măreşte probabilitatea afectării de organ, a remodelării vasculare şi a autoîntreţinerii activării sistemelor presoare, ţintele terapeutice ale medicaţiei antihipertensive se ating cu mare difi cultate.

În hipertensiunea severă există un benefi ciu cert indus de terapie faţă de placebo, aşa cum au evidenţiat studiile cu Administraţia Veteranilor din SUA (redu cerea evenimentelor cardiovasculare cu 96%, în 18 luni, sub tripla asociere de antihipertensive), dar nu avem date asupra amplitudinii acestui efect în HTA pro priu-zis rezistentă24.

Probleme de diagnostic Hipertensiunea rezistentă la tratament se susţine prin: PA în cabinet medical

>140/90 mmHg sau 130/80 mmHg la pacienţi cu diabet sau cu boală renală cronică şi tratament prescris cu 3 sau mai multe medicamente antihipertensive în doze optime, incluzând un diuretic (dacă este posibil) sau PA în cabinet medi cal la valori ţintă, dar sub tratament cu 4 sau mai multe medicamente antihiper ten-sive.

În raport cu aceste criterii de diagnostic pozitiv atragem atenţia asupra unor condiţii de falsă rezistenţă la tratament sau de pseudorezistenţă.

Tehnici de măsurare incorectă a tensiunii arteriale. Cele mai frecvente si tua ţii care conduc la înregistrarea eronată a unor valori mari de PA sunt măsu-


rarea prea grabită, înainte ca pacientul să stea şi să se liniştească şi utilizarea de manşete prea înguste şi prea scurte în raport cu grosimea braţului25,26. Această eroare devine din ce ce în ce mai frecventă, odată cu prevalenţa în creştere a obe zităţii27,28. Re cu noaş terea acestei surse de supraestimare a PA este critică, întrucât s-a de mons trat frecvent că, în practica, sunt disponibile doar manşetele standard29. Di men siunile optime sunt redate în Tabelul 1, cu recomandarea generică de a folosi o man şetă a cărei porţiune gonfl abilă să înconjoare 80% din braţ.

Tabelul 1. Dimensiunile recomdate penru manşeta tensiometrului în raport cu circumferinţa braţului

Circumferinta bratului Dimensiune manseta tensiometru

22-26 cm 12 × 22 cm

27-34 cm 16 × 30 cm

35-44 cm 16 × 36 cm

45-52 cm 16 × 42 cm

Atunci când arterele musculare periferice devin foarte rigide şi calcifi cate, ca urmare a arteriosclerozei avansate, manşeta trebuie umfl ată la presiuni mari pentru a le putea comprima. Rar, la vârstnici cu diabet zaharat vechi sau cu insufi cienţă renală cronică, arterele devin chiar necompresibile şi arteră radială sau brahială se palpează distal de manşeta tensiometrului gonfl ată la maxim (semnul Osler prezent). În astfel de situaţii pacienţii pot fi supradozaţi cu antihipertensive şi apar reacţii adverse. Adevăratele valori tensionale se înregistrează la aceşti pacienţi prin măsurare invazivă intra-arterială. În prezent se consideră că manevra Osler nu este un semn adecvat de screenare a pseudohipertensiunii. S-a dovedit că poate fi pozitivă, în absenţa pseudohipertensiunii, la o treime din pacienţii vârst-nici spitalizaţi30.

Aderenţa necorespunzătoare la tratament. Aderenţa scăzută la tratament este o cauză majoră a lipsei de control a PA31. Din nou, ea trebuie deosebită de rezis tenţa reală la tratament. Pentru a declara eşecul unei scheme terapeutice tre buie mai întâi să ne asigurăm că pacientul respecta acel tratament. Scopul pre zen tării noastre nu este de a analiza complianţa pacienţilor şi factorii care o infl uen ţează, dar dorim să atragem atenţia că aderenţa scăzută la tratament este un feno men frecvent. Aproape 40% dintre pacienţii nou diagnosticaţi cu hiper-tensiune arterială îşi întrerup administrarea medicaţiei recomandate, în primul an de trata ment32-34, iar pe termen lung (5-10 ani) numai 40% persistă în efectuarea trata mentului antihipertensiv33,35.

Efectul de halat alb se referă la pacienţii care au, de regula, tensiunea arte rială crescută în cabinetul medical faţă de masuratorile din afara lui. Acest


fenomen a putut fi obiectivat prin masurarea automatizata ambulatorie a PA si se verifi ca, in mod frecvent la ora actuala, prin automasurare. În populaţia gene-rală de hipertensivi prevalenta efectului de halat alb ar ajunge la 20-30% din cazuri36.

În prezent, una din cele mai importante recomandări de măsurare automatizată ambulatorie a PA o reprezintă verifi carea diagnosticului de hipertensiune arterială rezistentă14. Într-un studiu recent publicat, parametrii deductibili prin această metodă au fost analizaţi pentru valoarea predictivă a afectării subclinice de organ în hipertensiunea rezistentă. Astfel, presiunea pulsului crescută/24h s-a corelat mai puternic cu profi lul de risc cardiovascular înalt decât pattern-ul nocturn de tip non-dipping37.

Condiţii etio-patogenice de rezistenţă la tratament în hipertensiunea arterială Factorii care intervin în rezistenţa hipertensiunii arteriale la tratament se pot

identifi ca, în principal, în stilul de viaţă, în anumite clase de medicamente sau în formele secundare de hipertensiune.

Factorii caracteristici stilului de viaţăObezitatea este relativ frecvent întâlnită la pacienţii cu hipertensiune rezis-

tentă. Mecanismele prin care obezitatea contribuie la agravarea HTA sunt com ple-xe şi în curs de elucidare, incluzând excreţie urinară defi citară de sodiu, acti varea sistemului nervos simpatic şi a sistemului renină-angiotensină-aldos te ron38. Date epidemiologice din ultimii ani semnalează ritmul alarmant de creştere a preva-lenţei obezităţii, care poate să contribuie la inefi cienţa controlului PA, în pofi da creşterii utilizării de droguri antihipertensive.

Sodiul alimentar. Într-un articol relativ recent M.H. Alderman sintetizează datele care conduc la ipoteza unei relaţii de tip „curba J“ între aportul alimentar de sodiu şi riscul cardiovascular (Figura 2)39. În populaţiile care sunt consumatoare moderate de sare, precum cele din America de Nord (consum zilnic de sodiu de ~3g) reducerea aportului de sodiu nu ar modifi ca prognosticul. În schimb, ris-cul cardiovascular poate fi infl uenţat pozitiv de scăderea aportului de sare în regiuni unde consumul excede 4-5 g de sodiu/zi, cum este Asia. În timp ce redu-cerea riscului cardiovascular prin modifi carea aportului de sodiu urmează să fi e demonstrată la marii consumatori de sare, studii clinice care au vizat doar valo-rile tensionale au evidenţiat că o reducere cu 118 mmol a aportului alimentar de sodiu antrenează o scădere a PA sistolice cu 3,9 mmHg, semnifi cativ mai mare decât la normotensivii la care s-a diminuat ingestia de sodiu cu 160 mmol40.


Într-o serie de pacienţi referiţi unui centru universitar cu HTA refractară ingestia zilnică de sare, probată prin excreţia urinară de sodiu/24h, depăşea 10 g41. Această constatare susţine observaţii anterioare ale corelaţiei dintre aportul excesiv de sare şi rezistenţa la tratament în HTA, valabile mai ales pentru pacienţii sensibili la sare, cum sunt vârstnicii sau cei cu boală renală cronică42,43.

Figura 2. Relaţia dintre aportul de sodiu alimentar, presiunea sistolică şi riscul de evenimente cardiovasculare. La normotensivi, o reducere a aportului de sodiu cu 160 mmol produce o scădere a PA sistolice de 1,2 mmHg. Din: Alderman M A, J. Hypertens., 2007; 25:904

Consumul de alcool. Peste 50 de studii populaţionale transversale sau pros-pective au stabilit o relaţie strânsă, lineară, dependentă de doza, între con su mul regulat de alcool (≥3 unităţi/zi) şi HTA44. Ca si in cazul sodiului ar exis ta sensi-bilitate şi rezistenţa la efectele presoare ale alcoolului. Jumătate din normo tensivii şi 4/5 din hipertensivii dependenţi de alcool ar putea fi consideraţi sensibili la alcool, în măsura în care sistarea aportului de alcool le-a modifi cat valorile de PA/24h45. Alcoolul este implicat şi în producerea HTA şi în alterarea răspunsului la trata mentul hipotensor. Mecanismele prin care contribuie la creşterea valorilor ten sionale sunt de natură genetică, alături de hiperstimularea simpatică şi a siste-mului renină-angiotensină-aldosteron, disfuncţia endotelială, creşterea rezis ten-ţei la insulina. Sistarea ingestiei de alcool la marii băutori a redus, într-un grup


res trâns de pacienţi, PA sistolică cu 7,2 mmHg si cea diastolică cu 6,6 mmHg la monito rizarea ambulatorie pe 24 h, scăzând şi prevalenţa HTA de la 42% la 12% şi sub liniind astfel caracterul reversibil al HTA induse de alcool46.

Rezistenţa indusă de medicamenteO serie de agenţi faramacologici pot creşte PA şi favorizează sau promovează

rezistenţa la tratamentul hipotensor (Tabelul 2).

Tabelul 2. Medicamente care pot interfera cu controlul presiunii arteriale

Analgetice non-narcotice

• Antiinfl amatoare nonsteroidiene, inclusiv aspirina

• Inhibitori selectivi de COX-2

Agenţi simpatomimetici (decongestive, substanţe de slăbit, cocaina)

Stimulante (metilfenidat, dexametilfenidat, dextroamfetamina, amfetamina, metamfetamina, modafi nil)

Contraceptive orale

Ciclosporina

Eritropoietina

Licorice naturala

Compuşi din plante (efedra sau ma huang)

Sursa: Adaptat după Calhoun D. A. şi colab.; Hypertension, 2008; 51: 1403-1419

Cele mai frecvente interferenţe se produc cu clasa analgeticelor nonopiacee - reprezentată de antiinfl amatoarele nesteroidiene (AINS), de aspirină şi de aceta-minofen şi cu clasa simpatomimeticelor.

Meta-analize referitoare la efectele AINS au indicat creşteri ale PA medii de 5 mmHg47. Efectul anumitor clase de medicamente antihipertensive este în mod special amputat de AINS: al diureticelor, al inhibitorilor enzimei de conversie şi blo cantelor/receptorilor de angiotensină şi al beta-blocantelor48. Explicaţia rezi dă în acţiunea preferenţială pe care o au AINS asupra tonusului arteriolei afe rente din glomerulul renal. La acest nivel AINS, prin scăderea sintezei de prosta glandine E2 şi I2, induc vasoconstrictie şi determină scăderea fi ltrării glo-meru lare. Secundar pot să apăra creşteri de PA, retenţie hidrosalina şi, în anumite situa ţii, retenţie azotată. Susceptibilitatea la AINS, ca şi la inhibitorii de COX-2, este mai mare la vârstnici, la pacienţii cu diabet sau la cei cu boală renală cro-nică.

Simpatomimeticele pot favoriza evoluţia unei HTA rezistente. Consumul cro nic al acestor droguri trebuie verifi cat în produse decongestive sau în aşa numi tele, droguri „pentru răceală şi gripă“. Medicamentele din ultima categorie preci pită, de regulă, salturi hipertensive şi, mai rar, rezistenţa HTA la tratament,


întru cât ele se folosesc, în marea majoritate a cazurilor, pe termen scurt. Corticoizii agravează controlul PA prin retenţie hidrosalină. Cei care au cel

mai puternic efect mineralocorticoid sunt cortizonul şi hidrocortizonul. Licorice, un ingredient din produsele tabacice orale, suprimă metabolizarea cortizolului şi astfel se produce hiperstimularea receptorului mineralocorticoid49.

Forme de HTA secundară Unele forme secundare de HTA evoluează cu valori înalte de PA, greu contro-

labile terapeutic (Tabelul 3).

Tabelul 3. Cauze secundare de hipertensiune rezistentă

Frecvente• Sindromul de apnee obstructivă în somn• Hiperaldosteronism primar• Boala renală parenchimatoasă• Stenoza de artere renale• Diabetul zaharat

Rare• Feocromocitom• Sindromul Cushing• Hiperparatiroidism• Coarctaţie de aortă• Tumora intracraniană

Sursa: Adaptat după Calhoun D. A. şi colab.; Hypertension, 2008; 51: 1403-1419

Sindromul de apnee în somn (SAS). În prezent se apreciază că 5% din popu-laţia generală şi aproximativ 30% dintre pacienţii hipertensivi suferă de SAS50,51. Tabloul clinic al SAS include patru manifestări clinice majore: hipersomnolenţa diurnă, treziri nocturne frecvente cu nicturie, astenie matinală (cu sau fără dureri de cap) şi sforăit pronunţat52. Screening-ul de SAS se face cu ajutorul unor ches-tionare. Recent s-a demonstrat o valoare disgnostică superioară a Chestio na rului Berlin faţă de Scala de Somnolenţă Epworth53. Pentru confi rmarea diag nosti cu-lui şi pentru evaluarea severităţii SAS se efectuează polisomnografi a şi se de-ter mină indicele de apnee-hipopnee care reprezintă numărul de accese de apnee (oprirea completă a fl uxului de aer) sau de hipopnee obstructivă (redu -ce rea fl uxu lui respi rator cu 50% sau cu 30%, dacă se corelează cu o scădere de peste 3% a saturaţiei în oxigen şi/sau cu mici treziri) a căror durată depăşeşte 10 secun de, înregistrate într-un interval de o oră de somn52.

Prevalenţa SAS este foarte mare la pacienţii cu HTA rezistentă. Într-un stu-diu pe 41 de pacienţi, consecutiv diagnosticaţi cu această formă de HTA, rata de decelare a SAS a fost de 83%54. Studii transversale au evidenţiat că, cu cât


apneea de somn este mai severă cu atât mai puţin probabil PA poate fi contro-lată55. Mecanismul principal prin care apneea contribuie la determinarea şi agra-varea HTA îl reprezintă activarea sistemului nervos simpatic, declanşată de hipo-xemia intermitentă sau de creşterea rezistenţei la fl ux în căile respiratorii56. Un factor complementar îl constituie disfuncţia endotelială promovată de activarea radicalilor liberi derivaţi din oxigen57.

Hiperaldosteronismul primar. Prevalenţa hiperaldosteronismului primar în rândul pacienţilor cu hipertensiune arterială ar fi de 6%, ajungând la 13% în for mele severe de HTA58. Spre deosebire de alte tipuri de HTA secundară hiper-aldos te ronismul primar a fost intens studiat în HTA rezistentă la tratament. În mod con cordant, în mai multe studii, rata lui de depistare s-a situat între 17 şi 23%59-61. Diagnosticul s-a bazat pe activitatea supresată de renină plasmatică aso ciată cu o excreţie crescută de aldosteron în urină/24h, din cursul unei die te cu aport crescut de sodiu. Considerăm demn de menţionat că nivelul seric de potasiu a fost rar scăzut la pacienţii cu hiperaldosteronism primar confi rmat, condu când la concluzia că hipopotasemia este o manifestare tardivă a acestei boli, pre cedată adesea de hipertensiune arterială21.

Feocromocitomul este o cauză foarte rară de hipertensiune arterială – 0,1-0,6% din cazuri, iar implicarea lui în HTA rezistentă la tratament nu este sufi cient documentat până în prezent. În literatură se descriu numeroase cazuri de HTA malig nă sau greu de controlat datorate feocromocitomului. Această boală este sugerată de creşterile episodice de PA asociate cu cefalee, palpitaţii, transpiraţii, sen zaţie de constricţie toracică, manifestări care au o specifi citate de 90% pentru feocro mocitom62. În 50% din cazuri HTA este permanentă, dar caracterizată de o mare variabilitate, care amplifi că riscul cardiovascular al acestor pacienţi63. Apa-riţia de HTA susţinută şi gradul de variabilitate a PA se corelează cu nivelul de norepinefrină secretat de tumoră64. Cel mai bun screening pentru feocromocitom se bazează pe dozarea de metanefrine plasmatice libere (normetanefrina şi meta-nefrina), care au demonstrat o sensibilitate de 99% şi o specifi citate de 89%62.

HTA este identifi cată la 70-90% dintre pacienţii cu sindrom Cushing65. Valo-ri le tensionale sunt în domeniul celor severe la aproximativ 17% dintre cei care sunt diagnosticaţi cu acest sindrom, dar rata formelor rezitente la tratament este neprecizată66. Aportul sindromului Cushing la producerea HTA rezistente este, foarte probabil, extrem de scăzut.

Boala renală cronică este în egală măsură „victimă şi călău“ în relaţia cu hiper tensiunea arterială. Ea este o complicaţie a HTA severă şi favorizează creş-terea valorilor tensionale prin mecanisme care se amorsează datorită disfuncţiei renale. HTA cu disfuncţie renală este greu de tratat. Am menţionat că în programul NHANES s-a decelat o rată de control a TA (<130/80 mmHg) de 37% la pacienţii


cu boală renală cronică19. Într-un studiu desfăşurat în clinici de nefrologie rata de control era mult mai scăzută, ajungând la doar 15%, în pofi da administrării, în medie, de 3 droguri antihipertensive diferite la aceşti pacienti67. Mecanismele fi zio patologice care contribuie la rezitenţa HTA în boala renală cronică ar fi reten-ţia hidro-salină, activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, creş terea stimulării simpatice şi disfuncţia endotelială68.

Stenoza de artere renale şi HTA reno-vasculară. Bolile care contribuie în mod esenţial la etiologia stenozelor de artere renale sunt displazia fi bromusculară - în 10% din cazuri şi ateroscleroză - în aproape 90% din cazuri69. Stenozele sunt considerate semnifi cative hemodinamic, deci apte să inducă hipoperfuzie rena lă, dacă reduc cu ≥70% diametrul arterelor renale extraparenchimatoase. Hipo perfuzia renală poate amorsa două verigi patogenice majore: hipertensiunea arte rială şi nefropatia ischemică70-73. Declanşarea mecanismelor presoare este foarte variabilă de la un individ la altul, de aceea nu este de ajuns să decelam aceste stenoze prin metode imagistice (ultrasonografi e vasculară în sistem duplex, angio-RMN, angio-CT sau arteriografi e). Trebuie să punem în evidenţă şi implicaţiile funcţionale ale stenozei (dependenţa fl uxului renal de activarea siste mului renină-angiotensină-aldosteron datorată hipoperfuziei renale) prin explo rări cum ar fi scintigrama de perfuzie cu sensibilizare la captopril înainte de a lua o decizie de revascularizare a arterelor renale. La momentul actual se con si deră că obiectivele revascularizării sunt vindecarea HTA în cazul displaziei fi bro mus culare de artere renale şi prevenţia sau stoparea în evoluţie a nefropatiei ische mice în stenozele aterosclerotice. Această atitudine este recomandată de faptul că, în stenozele aterosclerotice, PA poate fi controlată în proporţie de 90% prin tratament farmacologic74-76, iar efectele revascularizării asupra funcţiei rena-le sunt contradictorii. Clarifi cări suplimentare în acest sens se aşteaptă de la stu-diul CORAL, afl at în derulare.

Contribuţia stenozelor de artere renale la formele rezistente de HTA nu poate fi precizată. Ştim însă că frecvenţa de depistare a acestor leziuni creşte la pa cien-ţii cu HTA severă sau greu controlabilă terapeutic, ajungând chiar la 30%, în func ţie de context77.

HTA reno-vasculară este, în mod caracteristic, hiperreni nemică, în cazul ste-nozelor unilaterale. În stenozele bilaterale sau pe rinichi unic supraîncărcarea volemică tinde să devină mecanismul principal al HTA.

Diabetul zaharat este o altă entitate în care obiectivele terapeutice (<130/80 mmHg) se ating cu mare difi cultate. Studiile clinice au relevat că, la pacienţii cu diabet, schema terapeutică de scădere a PA până la valorile ţintă, conţine, în medie, între 2,8-4,2 medicamente antihipertensive78. Principalul factor patogenic al HTA în diabet ar fi rezitenţa la insulină care antrenează hiperstimulare simpatică,


retenţie hidrosalină şi proliferarea celulelor musculare netede vasculare, cu creş-terea secundară a tonusului vascular şi a răspunsului presor. Odată cu apariţia nefro patiei diabetice se supraadaugă şi elementele de rezistenţă induse de boala renală cronică. În contextul asocierii de diabet cu disfuncţie renală afectarea endo telială se va amplifi ca foarte mult79.

La începutul acestui capitol am menţionat ca vârsta este un factor corelat nega tiv cu rata de control a PA sub tratament. HTA sistolică izolată este condiţio-nată la vârstnic, în special, de fenomenul de rigidizare a vaselor mari, evaluabil prin cresterea presiunii pulsului la nivel central şi a vitezei undei pulsului80. Acest tip de HTA se asociază frecvent cu lipsa de răspuns la tratament si totusi nu este incadrata printre formele etio-patogenice de HTA rezistenta in revizuirea recenta a ACC/AHA. În lucrarea noastră am respectat şi noi acest punct de vedere, desi trebuie să mentionam ca rigidizarea aortei contribuie, prin mecanismele ei specifi ce, la multe dintre cazurile de HTA rezistentă la tratament, cum ar fi cea din diabet sau din boala renală cronică.

Principii de tratament Pentru a ajunge la o atitudine terapeutica adecvata trebuie sa efectuam o

evaluare riguroasa a pacientilor suspectati de rezistenta PA la tratament (Figura 3). Aceasta include verifi carea criteriilor de defi nire a HTA rezistenta, excluderea pseudorezistentei, identifi carea si corectarea factorilor contributori la rezistenta din stilul de viata, depistarea si eliminarea substantelor care interfera cu raspunsul la terapia antihipertensiva si screening-ul pentru forme secundare de HTA.

Subliniem importanta etapei de evaluare a pseudorezistentei, deoarece, intr-un studiu de analizare a cauzelor de raspuns inadecvat la tratament in HTA, in 58% din cazuri motivul a constat in tratament necorespunzator (Figura 4)81. Stabilirea unui tratament corect, cu scopul clar al atingerii de valori tinta in HTA si urmarirea efi cientei lui este esential pentru succesul terapiei si pentru reducerea riscului cardiovascular. Într-o analiza publicată s-a demonstrat ca medicii prac-ticieni nu au modifi cat schema hipotensoare în 61-66% din cazuri în care ar fi trebuit să o facă82.

În continuare vom aborda strict principiile de tratament farmacologic în HTA rezistenta, modifi carea stilului de viaţă şi tratamentul formelor secundare de HTA neconstituind obiectivul specifi c ala acestei lucrări.

Terapia cu diuretice. Un studiu de referinta efectuat de Mayo Clinic, la pa-cienti cu HTA rezistenta la tratament, a evidentiat ca, majoritatea dintre ei, aveau expansiune volemica oculta, obiectivata prin masurarea debitului cardiac, a vo-lu mului intravascular şi a rezistenţei vasculare. Controlul valorilor tensionale s-a obţinut după creşterea dozelor de diuretic din schema terapeutică83. Aceasta


obser vatie se completeaza cu mecanismele presoare mentionate la formele secun-dare de HTA, printre care retentia hidrosalina a fost invocata frecvent. De multe ori se intrunesc mai multe conditii etiologice care contribuie printr-un mecanism comun, cum este cel al retentiei hidrosaline, la rezistenta HTA - de exemplu, asocierea dintre obezitate si sindromul Cushing, asocierea dintre obezitate, SAS şi hipersecretia de aldosteron84 sau utilizarea de AINS la pacientii cu boala renala cronica.

Figura 3. Evaluarea hipertensiunii arteriale rezistente la tratament

Un alt studiu important, efectuat retrospectiv, la Clinica de Hipertensiune a Universităţii RUSH, a evidenţiat ca imbunatatirea controlului PA s-a obţinut prin adaugarea unui diuretic la schema terapeutică, prin creşterea dozelor diureticului preexistent sau prin schimbarea clasei de diuretic81.

Asa cum precizeaza defi nitia, în schema de tratament a HTA rezistentă există, implicit, cel puţin 3 medicamente din clase diferite. Se considera că, în mod pre ferabil, unul din ele sa fi e un diuretic. Exista argumente fi ziopatologice şi epide miologice în sprijinul acestei afi rmaţii. Cele fi ziopatologice se referă, pe de o parte, la retenţia hidrosalina, frecvent invocată în HTA rezistentă şi, pe de alta parte, la asocierile sinergice dintre diuretice şi celelalte antihipertensive: cu inhibitorii enzimei de conversie/antagonistii receptorilor de angiotensina -


pentru efectele asupra activarii de renină; cu blocantele canalelor de calciu - pentru acţiunea asupra mecanismelor legate de sensibilitatea la sare şi natriureza de presiune sau cu vasodilatatoarele directe - pentru contracararea expansiunii volemice indusă secundar de acestea. Dovezile epidemiologice survin studiilor clinice, în care adaugarea de diuretic diverselor clase de antihipertensive a marit succesul terapeutic. Unul dintre ele a reliefat ca, dintre combinaţiile posibile realizate intre diuretic, inhibitor de enzima de conversie, beta-blocant, blocant al canalelor de calciu, alfa-blocant sau inhibitor adrenergic central, cele în care a fost prezent un diuretic tiazidic au fost semnifi cativ mai efi ciente decât cele care nu includeau un diuretic85.

Figura 4. Cauze de rezistenţă în HTA. Sursa: Adaptat după Garg JP şi colab., AJH, 2005; 18: 619-626

Se pune problema care clasă de diuretic, din cele trei (tiazidice şi tiazid-like, de ansă sau economisitoare de potasiu) să fi e preferată în tratamentul HTA rezis-tente. Se consideră că prima opţiune trebuie să se îndrepte către clasa tiazidicelor, deoarece efectul hipotensor se instalează progresiv şi rămâne constant, fără variaţii volemice mari şi, la doze uzuale, fără dezechilibre electrolitice impor-tante. Clortalidona, în doza de 25 mg/zi, s-a dovedit mai efi cientă decât hidroclo-rtiazida 50 mg/zi pentru controlul PA măsurată în ambulator, pe 24h86. Astfel, ori de câte ori este posibil, clortalidona ar fi diureticul de preferat în tratamentul HTA rezistente.


Utilizarea diureticelor tiazidice este limitata de functia renala, devenind nerecomandate daca clearance-ul la creatinina ajunge sub 30 mL/min. Diureticele de ansa sunt indicate la pacientii cu boala renala cronica (clearance-ul la creatinina ajunge sub 30 mL/min) sau la cei cu tablou clinic de retentie hidrosalina. Cel mai utilizat este furosemidul. Tinand cont de durata lui scurta de actiune, pentru efec-tul hipotensor este bine sa fi e administrat in doua prize pe zi.

In ultimii ani s-a consolidat din ce in ce mai mult recomandarea ca diureticele eco nomisitoare de potasiu, in principal spironolactona, sa faca parte din trata-mentul HTA rezistente. Administrarea medicamentelor din aceasta clasa s-a dove-dit deosebit de efi cienta, supraadaugarea lor la tratament facandu-se frecvent peste un inhibitor de enzima de conversie si un diuretic tiazidic. Amplitudinea scă derii de PA ajunge pana la 25 mmHg, pentru valorile sistolice, si pana la 12 mmHg, pentru cele diastolice87,88. Demn de semnalat este faptul ca raspunsul PA nu a fost prezis de nivelul bazal de aldosteron plasmatic sau de excretia urinara de alsodteron/24h, de activitatea plasmatica de renina sau de raportul plasmatic renina/aldosteron. Amiloridul antagonizeaza canalele de sodiu din tubul contort distal. Efectele amiloridului in HTA rezistenta au fost mult mai putin studiate decat cele ale spironolactonei, dar datele existente sustin o efi cienta sporita a amiloridului, mai ales in combinatie cu clortalidona. Dozele uzuale pentru spiro-nolactona ar fi de 12,5-50 mg/zi, iar pentru amilorid de 2,5-10 mg/zi61, 89.

Ce clase de medicamente trebuie sa faca parte din schema terapeutica a HTA rezis tente? Avand in vedere ca, la pacientii cu HTA greu controlabila terapeutic, sunt necesare minim 3 medicamente asociate, apare intrebarea care combinatii medicamentoase pot fi considerate optime. Cea mai recomandata asociere este cea care contine un inhibitor de enzima de conversie/antagonist de receptor de angio tensina II, un diuretic tiazidic si un blocant al canalelor de calciu. Cele trei clase de medicamente tintesc verigi fi ziopatologice diferite de producere a HTA si au dovedit cea mai buna protectie asupra organelor tinta. Medicatia activa pe sistemul renina-angiotensina-aldosteron are indicatii largi in HTA, in special in caz de risc aditional crescut, iar blocantele canalelor de calciu sunt neutre din punct de vedere metabolic, tolerate in boala renala cronica si foarte efi ciente in scaderea valorilor tensionale, mai ales in doze terapeutice mari90. Spiro nolactona se poate asocia la combinatia de diuretic tiazidic cu medicatie activa pe sistemul renina-angiotensina-aldosteron sau ca al patrulea drog, dupa blocantele canalelor de calciu.

Alte clase de medicamente sunt rar folosite. Inhibitorii adrenergici centrali sunt efi cienti, dar sunt umbriti de efectele lor secundare, iar vasodilatatorele direc te, hidralazina si minoxidil, trebuie contracarate cu beta-blocante (pentru tahicardia refl exa pe care o induc) si cu diuretice (pentru retentia hidrosalina pe care o stimuleaza).


O combinatie extrem de puternica este reprezentata de asocierea alfa-/beta-blocant si constituie o alternativa la medicatia activa pe sistemul renina-angio-tensina-aldosteron, mai ales atunci cand pacientii sunt non-responsivi la aceasta clasa91. Sistemul nervos simpatic mediaza o pondere importanta din verigile pre-soare din organismul uman. Beta-blocantele sunt antihipertensive slabe, scad debi tul cardiac, dar cresc rezistenta vasculara periferica. Alfa-blocantele sunt hipo tensoare puternice, dar produc creşterea debitului cardiac. Blocadei α/β ii lipsesc efectele metabolice negative ale monoterapiei cu beta-blocante si contra-careaza atat creterea debitului cardiac cat si cea a rezistentei vasculare mediate simpatic92. Aceste clase de medicamente sunt evitate in prezent, deoarece beta-blo can tele, comparativ cu medicatia activa pe sistemul renina-angiotensina-aldos-teron, s-au dovedit mai inefi ciente în prevenţia accidentului vascular cerebral si pentru că ar favoriza apariţia diabetului zaharat la persoanele predispuse (de ex. cei cu sindrom metabolic)14. Alfa-blocantele au fost dezavantajate de rezul-tatele studiului ALLHAT – inferioritate fata de clortalidona in controlul PA si in preventia evenimentelor cardiovasculare22. Dar aceste observatii necesita câte va precizari. Datele despre beta-blocante au rezultat din studii in care s-au admi nistrat, in majoritatea cazurilor, beta-blocante cu selectivitate redusa, iar efec tele alfa-blocantelor in monoterapie nu trebuie extrapolate la asocierea α/β. De asemenea, efectele hipotensoare ale labetalolului (α/β blocant in combinatie fi xa) sunt minimizate de caracterul sau lipofi lic si de pasajul sau hepatic. Astfel, recomandările actuale cu aceste clase includ doxazosin sau terazosin ca alfa-blocant şi un beta-blocant non-lipofi lic91.

În HTA rezistenta la tratament se poate efi cientiza schema terapeutica prin creş terea corespunzatoare a dozelor din fi ecare clasa de medicamente si prin distri buirea lor echilibrata in interval de 24 h. Un studiu recent a demonstrat ca admi nistrarea la culcare a cel putin unuia din medicamentele antihipertensive contri buie la un control mai bun al PA/24h, indeosebi in cursul noptii93. Acest efect poate conduce la scaderea riscului cardiovascular, oricum foarte mare, al pacientilor cu HTA greu controlabila terapeutic. Întrucât dozele de medicamente trebuie up-titrate periodic este bine ca fi ecare medicament să fi e administrat de sine statator si nu in combinatii fi xe.

HTA rezistentă este o provocare veche pentru clinicieni. În acest capitol am încercat să oferim cititorilor o perspectiva actualizata asupra diagnosticului şi terapiei pacienţilor cu tensiune arterială greu controlabila terapeutic. În faţa difi cultăţilor care se menţin este bine să nu ne descurajăm şi să ne amintim de o afi rmatie a lui Thomas Alva Edison: “I have not failed. I have just found 10 000 ways that won’t work” - „Nu am eşuat, doar că am găsit 10 000 de variante care nu funcţionează“. Ar fi preferabil să perseverăm pentru a găsi, până la urmă, în multitudinea de soluţii existente, medicaţia antihipertensivă adecvată.


Bibliografi e1. Kannel WB – Hypertension and other risk factors in coronary heart disese, Am. Heart

J, 1987; 114: 918-9252. He J, Whelton PK – Elevated systolic blood pressure and risk of cardiovascular and

renal desease: overview of evidence from observational epidemiologic studies and rando mized control studies, Am. Heart. J, 1999; 138: s211-s219

3. Stamler J, Stamler R, Neaton JD – Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovas-cular risks. US population data, Arch. Intern. Med., 1993; 153: 598-615

4. Staessen JA, Kuznetsova T, Stolarz K – Hypertension prevalence and stroke mortality across populations, JAMA, 2003; 289: 2420-2422

5. Kannel WB, Wolf PA, Verter JI, McNamara PM– Epidemiologic assesment of the role of the blood pressure in stroke. The Framingham Study, JAMA, 1970; 214: 301-310

6. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG si colab. – Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials, Lancet, 2000 ; 355:865-872

7. MacMahon S, Peto R, Cutler J si colab. – Blood pressure, stroke and coronary heart disease: Part 1. Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias, Lancet, 1990; 335: 765-7741990;335:765 - 74

8. Franklin SS, Larson MG, Khan SA si colab. – Does the relation of blood pressure to coro nary heart risk change with aging?, Circulation, 2001; 103: 1245-1249

9. Prospective Studies Collaboration – Age-specifi c relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies, Lancet, 2002; 360: 1903-1913

10. Collins R, Peto R, MacMahon S si colab. – Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, Short-term reductions in blood pressure: overview of randomized drug trials in their epidemiological context, Lancet, 1990; 335: 827-839

11. Collins R, MacMahon S – Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risk of stroke and of coronary heart disease, Br. Med. Bull., 1994; 50: 272-298

12. World Health Organisation, International Society of Hypertension writing group. 2003 World Health Organisation (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management on hypertension, J. Hypertens., 2003; 21: 1983-1992

13. National High Blood Pressure Education Program Working Group - National High Blood Pressure Education Program Working Group report on primary prevention of hypertension, Arch. Intern. Med., 1993; 153: 186

14. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A si colab. – 2007 ESH-ESC Guidelines Mana-gement of arterial Hypertension, J. Hypertens., 2007; 25: 1105-1188

15. Cheung BMY, Ong KL, Man YB si colab. – Prevalence, awareness, treatment and con-trol of hypertension: United States National Health and Nutrition Examination Survey 2001-2002, J. Clin. Hypertens., 2006; 8: 93-98

16. Erdine S – How well is hypertension controlled in Europe, ESH Newsletter, 2007; 8:No.3 (revised version): www.eshonline.org

17. Dorobantu M, Darabont R, Badila E si colab. – Studiul SEPHAR – Studiu de Prevalenta a Hipertensiunii Arteriale si evaluare a riscului cardiovascular in Romania. Partea a II-a: Rezultate; Revista Romana de Cardiologie, 2006; vol. XXI, Nr. 3: 179-189

18. EUROASPIRE I and II Group – Clinical reality of coronary prevention guidelines: a comparison of EUROASPIRE I and II in nine countries, Lancet, 2005; 357: 995-1001

19. Hajjar I, Kotchen TA – Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the United States, 1988-2000, JAMA, 2003; 290: 199-206


20. Lloyd-Jones DM, Evans JC, Larson MG si colab. – Differential control of systolic and diastolic blood pressure: factors associated with lack of blood pressure control in the community, Hypertension, 2000; 36: 594-599

21. Calhoun DA, Jones D, Textor S şi colab. – Resistant Hypertension: Diagnosis, Evalua-tion, and Treatment, Hypertension, 2008; 51: 1403-1419

22. The ALLHAT Offi cers, Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent heart Attack Trial (ALLHAT), JAMA, 2002;288: 2981-2997

23. Chamontin B, Lang T, Vaisse B si colab. – Arterial hypertension and cardiovascular risk factors associated with diabetes. Report of the PHARE survey in general practice, Arch. Mal. Coeur Vaiss., 2001; 94: 869-873

24. Veterans Administration Coopertaive Study Group on Antihypertensive Agents. Effect of treatment on morbidity in hypertension: results in patients with diastolic blood pre-ssure averaging 115-129 mmHg. JAMA, 1967; 202: 1038-1034

25. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ si colab. – Recommandations of blood pressure measu-re ment in humans and experimental animals. Part I: blood pressure measurement in humans. A Statement for Professionals from the Subcommittee of Professional and Pub lic Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research, Circulation, 2005;111:697-716

26. O’Brien E, Asmar R, Beilin L si colab. – European Society of Hypertension Recomman-da tions for Conventional, Ambulatory and Home Blood Pressure Measurement, J. Hyper tens., 2003; 21: 821-848

27. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Johnson CL - Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999–2000. JAMA. 2002; 288: 1723–1727

28. Graves JW - Prevalence of blood pressure cuff sizes in a referral practice of 430 conse-cutive adult hypertensives. Blood Press Monit. 2001; 6: 17–20

29. Thomas M, Radford T, Dasgupta I - Unvalidated blood pressure devices with small cuffs are being used in hospitals. BMJ. 2001; 323: 398

30. Belmin J, Visintin JM, Salvatore R si colab. - Osler’s maneuver: absence of usefulness for the detection of pseudohypertension in an elderly population. Am J Med. 1995; 98: 42–49

31. Yiannakopoulou ECh, papadopulos JS, Cokkinos DV si colab. – Adherence to antihyper-tensive treatment: a critical factor for blood pressure control, Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil., 2005; 12: 243-249

32. Jones JK, Gorkin L., Lion JF si colab. – Discontinuation of and changes in treatment after start of new courses of antihypertensive drugs: a study of a United Kingdom popu-lation, BMJ, 1995; 311: 293-295

33. Caro JJ, Speckman JL, Salas M si colab. – Effect of initial drug choice on persistence with antihypertensive therapy: the importance of actual practice data, CMAJ, 1999; 160: 41-46

34. Massaglia G, Mantovani LG, Sturkenboom MCJM si colab. – Patterns of persistence with antihypertensive medications in newly diagnosed hypertensive patients in Italy: a retrospective cohort study in primary care, J. Hypertens., 2005; 23: 2093-2100

35. Van Wijk BLG, Klungel OH, Heerdink ER si colab. – Rate and determinants of 10-year persistence with antihypertensive drugs, J. Hypertens., 2005; 23: 2101-2107

36. Brown MA, Buddle ML, Martin A – Is resistant hypertension really resistant?, Am. J. Hypertens., 2001; 14: 1263-1269


37. Muxfeldt ES, Salles GF – Pulse pressure or dipping pattern: which one is better cardio-vascular risk marker in resistant hypertension, J. Hypertens., 2008; 26: 878-884

38. Hall JE – The kidney, hypertension, and obesity, Hypertension, 2003; 41(part 2):625-633

39. Alderman M H – Dietary sodium and cardiovascular disease: the “J”-shaped relation, J. Hypertens., 2007; 25: 903-907

40. Graudal NA, Galloe AM, Garred P – Effects of sodium restriction on blood pressure, rennin, aldosterone, catecholamines, cholesterols, and triglyceride, JAMA, 1998; 279: 1383-1391

41. Nishizaka MK, Pratt-Ubunama M, Zaman MA si colab. – Validity of plasma aldos-terone-to-renin activity ratio in African American and white subjects with resistant hyper tension, Am. J. Hypertens., 2005; 18: 805-812

42. Weinberger MH, Cohen SJ, Miller JZ si colab. – Dietary sodium restriction as adjunctive treatment of hypertension, JAMA, 1988; 259: 2561-2565

43. Boudville N, Ward S, Benaroia M si colab. – Increased sodium intake correlates with greater use of antihypertensive agents by subjects with chronic kidney disease, Am. J. Hypertens., 2005; 18: 1300-1305

44. Estruch R, Coca A – High blood pressure, alcohol and cardiovascular risk, ESH News-letter, 2004; 5:No.22: www.eshonline.org

45. Estruch R, Scanella E, De la Sierra A si colab. – Effects of alcohol withdrawal on 24 hour ambulatory blood pressure among alcohol dependent patients, Alcohol Clin. Exp. Res., 2003; 27: 2002-8

46. Aguilera MT, de la Sierra A, Coca A si colab. – Effect of alcohol abstinence on blood pressure : assessment by 24-hour ambulatory blood pressure monitoring, Hypertension, 1999;33: 653-657

47. Johnson AG, Nguyen TV, Day RO – Do nonsteroidal anti-infl ammatory drugs affect blood pressure? A meta-analysis, Ann. Intern. Med., 1994; 121: 289-300

48. Radack KL, Deck CC, Bloomfi eld SS – Ibuprofen interferes with the effi cacy of anti-hypertensive drugs. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of ibuprofen compared with acetaminophen, Ann. Intern. Med., 1987; 107: 628-635

49. Walker BE, Edwarts CR – Licorice-induced hypertension and syndromes of apparent mine ralocorticoid excess, Endocrinol. Metab. Clin. North A., 1994; 23: 359-377

50. Young T, Peppard P, Gottlieb D – The epidemiology of obstructve sleep apnoea: a popu-lation health perspective, Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 2002; 165: 1217-1239

51. Sjostrom C, Lindberg E, Elmasry A si colab. – Prevalence of sleep apneea and snoring in hypertensive men: a population based study, Thorax, 2002; 57: 602-7

52. Gus M, Goncalves SC, Martinez D si colab. – Risk for Obstructive Sleep Apnea by Berlin Questionnaire, but not daytime sleepiness, is associated with resistant hypertension: a case-control study, Am. J. Hypertens., 2008; 21:832-5

53. Baguel JP, Narkiewicz K, Mallion JM – Obstructive sleep apnea and hypertension, ESH Newsletter, 2005; 6:No.25: www.eshonline.org

54. Logan AG, Perlikowski SM, Mente A si colab. – High prevalence of unrecognised sleep apnea in drug-resistant hypertension, J. Hypertens., 2001; 19: 2271-2277

55. Lavie P, Hoffstein V – Sleep apnea syndrome: a possible contributing factor to resistant, Sleep, 2001; 18: 721-725

56. Grassi G, Facchini A, Trevano FQ si colab. – Obstructive sleep apnea-dependent and – independent adrenergic activation in obesity, Hypertension, 2005; 46: 321-325


57. Duchna HW, Orth M, Schultze-Werninghaus G si colab. – Long - term effcts of nasal continuous positive airway pressure on vasodilatory endothelial function in obstructive sleep apnea syndrome, Sleep Breath, 2005; 9: 97-103

58. Mosso L, carvajal C, Gonzales A si colab. Primary aldosteronism and hypertensive disease, Hypertension, 2003; 42: 161-165

59. Calhoun DA, Nishizaka MK, Zaman MA si colab. – Hyperaldosteronism among black and white subjects with resistant hypertension, Hypertension, 2002; 40: 892-896

60. Gallay BJ, Ahmad S, Xu L si colab. – Screening for primary aldosteronism without discon tinuing hypertensive medications: plasma aldosterone-renine ratio, Am. J. Kidney Dis., 2001; 37: 699-705

61. Eide IK, Torjesen PA, Drolsum A si colab. – Low-renin status in therapy-resistant hyper-tension: a clue to effi cient treatment, J. Hypertens., 2004; 22: 2217-2226

62. Lenders JW, Eisenhofer G, Mannelli M si colab. – Pheochromocytoma, Lancet, 2005; 366: 665-675

63. Zelinka T, Strauch B, Petrak O si colab. – Increased blood pressure variability in pheochromocytoma compared to essential hypertension patients, J. Hypertens., 2005; 23: 2033-2039

64. Ito Y, Fujimoto Y, Obara T – The role of epinephrine, norepinephrine, and dopamine in blood pressure disturbances in patients with pheochromocytoma, World J. Surg., 1992; 16: 759-763

65. Moneva MH, Gomez-Sanchez CE – Pathophysiology of adrenal hypertension, Semin. Nephrol., 2002; 22: 44-53

66. Arnaldi G, mancini T, Polenta B si colab. – Cardiovascular risk in Cushing’s syndrome, Pituitary, 2004; 7: 253-256

67. Szelen MG, Prosch LK, Gudmundsdottir H si colab. – Controlling systolic blood pre-ssure is diffi cult in patients with diabetic kidney disease exhibiting moderate-to-severe reduction in renal function, Blood Pressure, 2005; 14: 17-176

68. Chade AR, Lerman A, Lerman LO – Kidney in early atherosclerosis, Hypertyension, 2005; 45: 1042-1049

69. Safi an D R, Textor S C – Renal – artery stenosis, N.Engl.J.Med., 2001; 344(6): 431-443

70. Plouin P F, La Batide-Alanore A, Fiquet – Kempf B şi colab. – Hypertensions arterielles secon daires a des causes curables chez l´adulte, Presse Med., 2002; 31: 371-378

71. Jacobson H R – Ischemic renal disease: an overlooked clinical entity?, Kidney Int., 1988; 34: 729-743

72. Breyer JA, Jacobson HR – Ischemic nephropathy, Curr.Opin.Nephrol.Hypertens., 1993; 2: 216-224

73. Bloch MJ, Basile J – The diagnosis and management of renovascular disease: a primary care perspective, J.Clin.Hypertens., 2003; 5(3): 210-218

74. Webster J, Marshall F, Abdalla M şi colab. – Randomised comparison of percutaneous angioplasty vs continued medical therapy for hypertensive patients with atheromateous renal artery stenosis. Scottish and Newcastle Renal Artery Stenosis Collaborative Group, J.Hum.Hypertens., 1998; 12: 329-35

75. Plouin P F, Chatellier G, Dame B. şi colab. – Blood pressure outcome of angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis: a randomised trial. Essai Multicentrique Medica-ments vs Angioplastie (EMMA) Study Group, Hypertension, 1998; 31: 823-829

76. van Jaarsfeld B C, Krijnen P, Pieterman H şi colab. – The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal-artery stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study Group, N.Engl.J.Med., 2000; 342: 1007-1014


77. Greco B A, Breyer J A – Atherosclerotic ischemic renal disease, Am.J.Kid.Dis., 1997; 29:167-187

78. Bakris GL – a practical approach to achieving recommanded blood pressure goals in dia betic patients, Arch. Intern. Med., 2001; 161: 2661-2667

79. Grossman E, Messerli F H – Hypertension and diabetes, Adv. Cardiol., 2008; 45: 82-106

80. Darabont R, Apetrei E – Rolul vaselor mari in hipertensiunea arteriala esentiala. Utilita-tea evaluarii indicilor de rigidizare a aortei. In:”Progrese in Cardiologie”, Vol. II, Sub redactia Societatii Romane de Cardiologie; Media Med Publicis, 2007

81. Garg JP, Elliott WJ, Folker A si colab. For the RUSH Hypertension Service. Resistant Hypertension revisited: a comparison of 2 university-based cohorts, Am. J. Hypertens., 2005; 18: 619-626

82. Oliveira S A, Lapuerta P, McCarthy BD – Physician-related barrers to the effective mana gement of uncontrolled hypertension, Arch. Intern. Med., 2002; 162: 413-420

83. Taler SJ, Textor SC, Augustine JE – Resistant hypertension: comparing hemodynamic mana gement to specialist care, Hypertension, 2002; 39: 982-988

84. Goodfriend TL, Calhoun DA – Resistan t hypertension, obesity, sleep apnea, and aldos-terone: theory and therapy, Hypertension, 2004; 43: 518-524

85. Materson BJ, Reda DJ, Cushman WC si colab. – Results of combination anti-hyper-tensive therapy after failure of each of the components. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Anti-hypertensive Agents, J.Hum.Hypertens., 1995; 9: 791-796

86. Ernst ME, Carter BL, Goerdt CJ si colab. – Comparative antihypertensive effects of hydro chlorthiaside and chlorthalidone on ambulatory and offi ce blood pressure, Hyper-ten sion, 2006; 47: 352-358

87. Nishizaka MK, Zaman MA, Calhoun DA – Effi cacy of low-dose spironolactone in sub-jects with resistant hypertension, Am. J. Hypertens., 2003; 16: 925-930

88. Ouzan J, Perault C, Lincoff AM si colab. – The role of spironolactone in the treatment of patients with refractory hypertension, Am. J. Hypertens., 2002; 15: 333-339

89. Saha C, Eckert GJ, Ambrosius WT si colab. – Improvement in blood pressure with inhi bition of the epithelial sodium channel in blacks with hypertension, Hypertension, 2005; 46: 481-487

90. Fong MW, Filipone JD, Beck GR si colab. – Improving care in resistant hypertension: medi cation trends and nonpharmacologic strategies in a speciality clinic, Am.J. Cardio-vasc. Drugs, 2007; 7: 449-52

91. Mann SJ – Combined α/β-Blockade: An Underused Approach to the Treatment of Resis-tant Hypertension, J. Clin. Hypertens., 2007; 9: 663-666

92. Anand MP, Dattani KK, Datey KK – Effect of isometric exercise and mental stress on BP – comparative effects of propranolol and labetalol, Indian Heart J, 1984; 36: 4-7

93. Hermida RC, Ayala DE, Calvo C si colab. – Effects of time of day of treatment on ambu-latory blood pressure pattern of patients with resistant hypertension, Hypertension, 2005;46:1053-1059

GRUPUL DE LUCRU DE

INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ


REGISTRUL ROMÂNDE INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ ACUTĂ

premize, obiective, metodologie

O. Chioncel1, D. Vinereanu2, D. D. Ionescu3, M. Datcu4, Maria Dorobanţu5,I. Bruckner6, R. Căpâlneanu7, M. Vintilă10, Ruxandra Cristodorescu8 , D. Darabanţiu8,Alina Giuca3, Adriana Gurghean6, Lucica Grigorică9, Ana Fruntelată5,Liliana Protopopescu10, V. Ochean11, D. Ott12, M. Vlădoianu13, Adela Şerban7, Viviana Aursulesei4, Daniela Crisu4, A. Petriş4, Monica Benguş11, Oana Mihăilescu1, Cati Istrate1, E. Cochino14, C. Macarie1

1. Institutul de Boli Cardiovasculare „C. C. Iliescu“ Bucureşti 2. Spitalul Universitar Bucureşti 3. Centrul de Cardiologie Craiova 4. Spitalul „Sf. Spiridon“ Iaşi 5. Spitalul Universitar Urgenţă Floreasca Bucureşti 6. Spitalul Clinic Colţea Bucureşti 7. Institutul Inimii „N. Stăncioiu“ Cluj Napoca 8. ASCAR Timişoara 9. Spitalul Judeţean Galaţi 10. Spitalul „Sf. Pantelimon“ Bucureşti 11. Spitalul Judeţean Focşani 12. Spitalul „Sf. Ioan“ Bucureşti 13. Spitalul Judeţean Târgovişte 14. Help Data Management Bucureşti

Insufi cienţa cardiacă este un sindrom ce reprezintă stadiul fi nal al multor afecţiuni cardiace şi este asociat cu o prevalenţă şi incidenţa mare în populaţia generală. În plus, mortalitatea atribuită IC este mare, există un număr mare de spitalizări ca urmare a decompensarilor acute ale IC şi costurile generale sunt de asemenea foarte mari. În acest fel, IC cronică a fost recunoscută ca o problemă de sănătate publică şi un mare număr de cercetări fundamentale, studii clinice şi studii epidemiologice au fost dedicate acestui domeniu. Surprinzător, insufi cienţa cardiacă acută (ICA), o condiţie cu un index mare de mortalitate şi morbiditate, a început a fi considerată doar recent ca o provocare medicală.

Evaluarea pe termen lung a strategiilor de tratament pentru ICA se face prin trialuri clinice randomizate. Pentru conceperea şi desfăşurarea unor asemenea trialuri este necesară, în primul rând, cunoaşterea epidemiologică a populaţiei la care se aplică aceste terapii. Acest lucru se realizează prin alcătuirea de registre naţionale şi internaţionale care să includă populaţia spitalizată pentru ICA. Scopul acestor registre este, în primul rând, să descrie caracteristicile demografi ce şi clinice ale pacienţilor cu ICA; în al doilea rând, să descrie managementul pacienţilor spitalizaţi pentru ICA, şi în al treilea rând, să genereze ipoteze pentru designul trialurile clinice randomizate.

432 / Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă

Registrele şi bazele de date care au fost efectuate în Europa1-3 şi în Statele Unite4,5, demonstrează o mare diversitate a sindromului de ICA, şi diferă semni-fi cativ în ceea ce priveşte rezultatele, în special mortalitatea precoce.

Acest lucru poate fi explicat prin criteriile de includere diferite utilizate în registre, modul în care se face analiza datelor, dar mai ales prin caracteristicile epidemiologice diferite ale populaţiilor selectate în registre. În consecinţă, o vedere de ansamblu corectă poate fi oferită nu de un mega registru ci de de mai multe registre naţionale care să refl ecte diversitatea epidemiologică a sindromului de ICA.

În România, date epidemiologice cu privire la sindromul de ICA sunt puţine, şi sun oferite de un singur studiu6 „Epidemiologia descriptivă a Insufi cienţei car diace în spitalele din România“. Acest mare studiu observaţional, desfăşurat în perioada aprilie 2005 - aprilie 2006, a inclus 6721 pacienţi spitalizaţi pentru IC în 47 spitale din România. Acest studiu oferă date importante în ceea ce priveşte caracterele demografi ce, clinice şi de tratament ale pacienţilor internaţi cu diagnosticul principal de IC, în România. În populaţia studiată, mortalitatea intraspitaliceasca a pacienţilor cu IC a fost de 1,6%, semnifi cativ mai mică decât în alte registre1-5. Extrem de interesant, analiza datelor în sublotul de pacienţi cu IC ce au necesitat tratament injectabil la internare (4067 pts) a arătat valori ale mortalităţii intraspitalicesti de 2,68%. Valorile mortalităţii variază în funcţie de clasă funcţională la internare, fi ind de 9% la cei în clasa NYHA IV sau de sindromul clinic de ICA. Astfel, pacienţii cu ICA de novo au avut o mortalitate intraspitaliceasca de 4,5%, pacienţii cu IC terminală au avut o mortalitate de 6,4%, iar cei cu decompensari acute ale IC, mortalitate intraspitalicească de 2,2%. Factorii de risc independent, pentru mortalitatea intraspitaliceasca au fost vârsta, FE <40%, istoricul de infarct miocardic şi nivelul creatininei serice. Comparaţia cu alte registre europene sau americane în ceea ce priveşte mortalitatea trebuie făcută cu precauţie. În primul rând, pacienţii cu edem pulmonar acut şi şoc cardiogen au fost excluşi din studiul românesc şi încă un număr mare de pacienţi cu IC în clasele NYHA I şi II sunt internaţi în spitalele din România. În al doilea rând, prin obiectivele sale, studiul observaţional românesc şi-a propus să descrie caracterele demografi ce, clinice şi de tratament ale populaţiei reale de pacienţi cu IC internaţi în spitalele româneşti, fără a limita includerea în studiu de stabilirea unor criterii de severitate sau a unor defi niţii riguroase a ICA, aşa cum a fost făcută ulterior de ghidul SEC.

Bazat pe experienţa şi rezultatele obţinute din studiului observaţional, Grupul de Lucru de Insufi cienţă Cardiacă al Societăţii Române de Cardiologie, a iniţiat Registrul Românesc de Insufi cienţă Cardiacă Acută (RRICA).

Spre deosebire de „Studiul epidemiologic descriptiv al Insufi cienţei Cardiace în spitalelele din România“, în RRICA va înrola pacienţi cu ICA conform unei


defi niţii acceptate de ghiduri7, pacienţi cu semne şi simptome de IC ce necesită internare şi administrarea urgentă de terapie intravenoasă sau aplicarea urgentă de terapii nonfarmacologice. Practic, în registru vor fi înrolaţi consecutiv toţi pacienţii cu diagnosticul de insufi cienţă cardiacă decompensată, dar şi pacienţii cu şoc cardiogen şi edem pulmonar acut.

Înrolarea pacienţilor în RRICA se face completând un chestionar în format electronic care este ulterior trimis către o adresă web securizată. Pacienţii selec-taţi vor avea datele de identifi care şi de contact (telefon) codate, în scopul păstră-rii confi denţialităţii datelor personale.

Pacienţii vor fi contactaţi telefonic la 1 an pentru afl area statusului vital.Înrolarea pacienţilor în registru a început la 15 decembrie 2007 şi va continua

timp de 1 an de la data înrolării fi ecărui centru.Obiective: caracterizarea clinică, demografi că şi a managementului pacien-

ţilor cu ICA în spitalele din România. Obţinerea datelor privind mortalitatea intra spi talicească şi a mortalităţii la 1 an pentru pacienţii internaţi cu ICA.

Design: studiu multicentric, naţional, prospectiv, observaţional, tip registru. Generarea bazei de date se face pe baza chestionarelor în format electronic completate şi trimise la adresa web a studiului.

Metodologie: un numar de 13 spitale au fost selectate sa participe la acest registru. Din acestea, 7 sunt spitale universitare (4 cu facilitati de chirurgie car-dia ca) şi 6 spitale judetene. Toate spitalele selectate au facilitati de monitorizare electro cardiografi ca, dispun de electrocardiograma si ecocardiografi e (7/24) si recol tare in urgenta a probelor biologice. Investigatorii din fi ecare centru au fost de acord sa selecteze pacienti cu ICA şi să completeze şi trimită chestio narele electronice de la toţi pacienţii internaţi cu diagnosticul de ICA. Adresa web a registrului gazduieste 3 tipuri de chestionare: chestionarul pentru IC decom pen-sata, şoc cardiogen şi edem pulmonar acut. Fiecare investigator alege for ma clinica a pacientului cu ICA si completeaza datele in chestionarul specifi c (Figura 1).

Fiecare chestionar contine:- date tehnice privind centrul (tipul spitalului, numar de paturi)- date demografi ce- date privind factorii de risc- date cu privire la istoricul cardiovascular- date privind etiologia- date clinice (tensiunea arterială şi frecvenţa cardiacă) la internare şi exter-

nare- descrierea electrocardiogramei- descrierea ecocardiografi ei- valoarea probelor biologice la internare si externare


- rezultatul monitorizarii EKG- tratamentul farmacologic la internare si externare- terapia intravenoasa aplicata; tip si durata- necesar de manevre invazive (asistare circulatorie, ultrafi ltrare, corona ro-

grafi e, revascularizare, chirurgie cardiacă)- necesitatea transferului (şi motivul) în altă secţie- evoluţia la externareToţi pacienţii vor fi contactaţi telefonic la 1 an pentru afl area statusului

vital.

Figura 1. Registrul de ICA design

Substudii: va fi făcută analiza specifi că a unor loturi de pacienţiIC decompensatăŞoc cardiogenEdem pulmonar acutDiabet zaharatSindroame coronariene acuteFibrilaţie atrială şi aritmii ventriculareMarkeri bioumorali Analiza datelor: datele vor fi colectate automat din fi şierele electronice şi

vor fi prelucrate cu SPSS.13.1.


Bibliografi e1. Cleland JG, Swedberg K, Follath F, Komajda M, Cohen-Solal A, Aguilar JC,Dietz R,

Gavazzi A, Hobbs R, Korewicki J, Madeira HC, Moiseyev VS,Preda I, van Gilst WH, Widimsky J, Freemantle N, Eastaugh J, Mason J.The EuroHeart failure survey progra-mme—a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristicsand diagnosis. Eur Heart J 2003;24:442–463.

2. Cleland JG, Swedberg K, Follath F, Komajda M, Cohen Solal A, Aguilar JC,Dietz R, Gavazzi A, Hobbs R, Korewicki J, Madeira HC, Moiseyev VS, Preda I, van Gilst WH, Widimsky J, Freemantle N, Eastaugh J, Mason J,Study Group on Diagnosis of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. The EuroHeart failure survey programme—a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Eur Heart J 2003;24:442–463

3. Luigi Tavazzi1, Aldo P. Maggioni, Donata Lucci, Giuseppe Cacciatore, Gerardo Ansa-lone, Fabrizio Oliva, and Maurizio Porcu on behalf of the Italian survey on Acute Heart Failure Investigators Nationwide survey on acute heart failure in cardiology ward servi-ces in ItalyEuropean Heart Journal (2006) 27, 1207–1215

4. VMAC Investigators. Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompen-sated congestive heart failure: a randomized controlled trial. JAMA 2002;287:1531–1540.

5. Fonarow GC. The Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE): opportunities to improve care of patients hospitalized with acute decompensated heart failure. Rev Cardiovasc Med 2003;4(Suppl. 7):S21–S30.

6. Macarie C; Bruckner I; Chioncel O. Epidemiologia diescriptiva a insufi cientei cardiace in Spitalele din Romania – in „Progrese in Cardiologie” vol II, ed R.Capalneanu. Media Med Publicis 2007, 297.

7. Nieminen M, Bohm M, Cowie M, Drexler H, Filippatos GS, Jondeau G, Hasin Y, Lopez-Sendon J, Mebazaa A, Metra M, Rhodes A, Swedberg K, Priori SG, Garcia MA, Blanc JJ, Budaj A, Cowie MR, Dean V, Deckers J,Burgos EF, Lekakis J, Lindahl B, Mazzotta G, Morais J, Oto A,Smiseth OA, Garcia MA, Dickstein K, Albuquerque A, Conthe P, Crespo-Leiro M, Ferrari R, Follath F, Gavazzi A, Janssens U, Komajda M, Morais J, Moreno R, Singer M, Singh S, Tendera M, Thygesen K, ESC Committee for Practice Guideline (CPG). Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. Eur Heart J 2005;26:384–416.


FIBRILAŢIA ATRIALĂ ŞI INSUFICIENŢA CARDIACĂ ACUTĂ: CARACTERISTICI EPIDEMIOLOGICE ŞI

ELEMENTE DE PROGNOSTIC INTRASPITALICESC

C. Macarie*, O. Chioncel*, I. Bruckner**, Ileana Ţepeş Piser* * Institutul de Boli Cardiovasculare „C. C. Iliescu“ Bucureşti ** Spitalul Clinic Colţea Bucureşti

IntroducereObiectiveMetodologieRezultateDiscuţii

IntroducereInsufi cienţa cardiacă (IC) şi fi brilaţia atrială (FiA) sunt două pandemii de

boli cardiovasculare care adesea coexistă intercondiţionându-se reciproc şi con-ducând la creşterea morbidităţii şi mortalităţii1-4.

Prevalenţa FiA în populaţia generală variază între 0,5-9% şi creşte cu vârsta5,6 la fel ca şi la insufi cienţa cardiacă. Acelaşi comportament epidemiologic îl are şi incidenţa. Există o uşoară dominanţă în afectarea bărbaţilor.

Coexistenţa celor două sindroame – insufi cienţa cardiacă şi fi brilaţia atrială este de asemenea un fapt comun. Fibrilaţia atrială apare la 15-30% dintre pacienţii cu7,10. Observaţiile făcute pe cohorta de la Framingham timp de 24 ani arată că riscul de a dezvolta FiA cronică în timp de 2 ani la pacienţii cu IC este de 8,5 pentru bărbaţi şi de 13,7% pentru femei8,9.

Date mai recente furnizate de câteva registre arată că FiA este întâlnită la 31% în ADHERE11 şi la 27% în EuroHeart Survey I (2000-2001) şi 39% în EHF survey II (2004-2005)7. În registrul italian (2004) FiA a fost găsită la 35% din pacienţii cu IC12bis.

Relaţia de cauzalitate dintre cele 2 entităţi clinice nu este clară. Insufi cienţa cardiacă produce remodelare morfologică, moleculară şi electrofi ziologică atrială şi în plus prin activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron favorizează aritmogeneza şi apariţia FiA. Pe de altă parte, FiA prin frecvenţele inadecvate, desincronizarea atrioventriculară, suspendarea componenţei atriale a umplerii VS ca şi prin disfuncţie neurohormonală pe care o generează poate să inducă, să precipite şi să agraveze IC.


Caracteristicile clinice şi hemodinamice ale pacienţilor cu Fia şi IC sunt extrem de variate şi depind de provenienţa studiilor de bază7,8,10-12.

Caracteristicile clinice şi severitatea pacienţilor cu IC care dezvoltă FiA sunt de asemenea variate. Această heterogenitate biunivocă creează difi cultăţi în ana-liza comparată a rezultatelor diverselor studii din domeniu.

În ciuda efectelor hemodinamice negative ale Fia, infl uenţa sa asupra prog-nos ticului este controversată. Analiza efectului Fia ca factor independent de prog nostic şi efectul pe supravieţuirea pacienţilor cu IC furnizează date contra-dictorii13-19.

Majoritatea studiilor observationale şi a registrelor de IC prezintă doar pre-valenta FiA în populaţiile studiate, fără a analiza în mod specifi c populaţia cu IC şi FiA. În consecinta, caracterele clinice, demografi ce, de tratament şi de prog-nostic ale pacientilor cu IC şi FiA, comparativ cu cele ale pacientilor cu IC fără FiA, sunt putin cunoscute.

În perioada aprilie 2005 – aprilie 2006 s-a desfăşurat „Studiul de epidemiologie descriptivă a pacienţilor cu IC internaţi în spitalele din România“20, un amplu studiu observational ce a analizat populatia de pacienti cu IC acuta. In acest studiu, lotul de pacienti cu IC şi FiA, a fost analizat in mod specifi c si comparat cu lotul de pacienţi cu IC fara FiA.

ObiectiveScopul acestui articol este de a prezenta caracteristicile clinice şi factorii de

prognostic pe perioada spitalizării, a lotului de pacienţi cu FiA din cadrul stu-diu lui de epidemiologie descriptivă a pacienţilor cu IC internaţi în spitalele din România20.

MetodologieStudiul a inclus 6721 pacienţi cu diagnosticul principal de IC, internaţi în

27 secţii de cardiologie şi 20 de medicină internă selectate randomizat din 427 spitale din România în perioada aprilie 2005 - aprilie 2006. Metodologia şi analiza statistică a studiului a fost expusă pe larg în altă publicaţie20. Dintre aceştia, 4067 (60,5%) au necesitat tratament injectabil (diuretice, nitrati sau inotrop pozitive) in cursul internarii, reprezentand practic populatia cu IC acuta in acceptiunea ghidului SEC.


RezultateSublotul de pacienţi cu IC şi FiA a cuprins 2177 subiecţi, adică 53,5% din

întreaga populaţie cu IC acută analizată. Prevalenţa FiA creşte cu clasa NYHA, cu forma clinica a ICA (Figura 1) şi este mai frecventă la pacienţii cu IC şi FE scăzută şi la cei cu etiologie nonischemică, aşa cum se poate vedea în Tabelul 1.

Figura 1. Prevalenţa FiA în funcţie de clasa NIHA şi de forma clinică a ICA

Vârsta medie a întregului lot a fost 69 ani. Pacienţii cu IC şi Fia au avut vârsta medie de 70,1 ani, în timp ce aceia cu IC şi fără Fia aveau vârsta medie de 66,9 ani (p <0,0001). Distributia pe sexe a arătat că 48% din pacientii cu Fia şi IC au fost bărbaţi şi la 52% femei (Tabelul 1).

Tabelul 1. Caracterele clinice, demografi ce, factori de risc şi de etiologie în funcţie de prezenţa sau absenţa FiA

Lot global Fără FiA FiA p*

Număr pacienţi 4067 Secţia medicală Cardiologie 63,20% 64,40% 62,20% 0,24Vârsta (medie, ani) 68,6 66,89 70,14 <0,001Sex masculin (%) 58,70% 52,20% 48% 0,009Greutate (medie, kg) 75,4 76,21 74,67 0,004Înalţime (medie, cm) 166,2 166,40 166,52 0,711BMI 27,15 27,48 26,88 0,001Obezitate (%) 17,80% 19,30% 16,40% 0,017HTA (%) 59,90% 67,30% 53,60% <0,001DZ (%) 20,60% 24,20% 17,4% <0,001


Fumat (%) 19% 20,60% 17,6% 0,016Dislipedemie (%) 29,30% 36,40% 23,2% <0,001Alcool (%) 19,20% 17,30% 20,8% 0,004Etiologie ischemică (%) 59,60% 70,60% 50,0% <0,001Istoric IMA (%) 25% 31,00% 19,8% <0,001Etiologie valvulară (%) 26,30% 22,40% 29,60% <0,001Etiologie hipertensivă (%) 50,80% 57,20% 45,30% <0,001Etiologie congenitală (%) 0,80% 0,90% 0,80% 0,674Etiologie CMD (%) 20% 16,70% 22,90% <0,001EKG BRS (%) 10,70% 12,70% 9,00% <0,001Fracţia de ejecţie<40% (%) 57.5% 54,80% 59,50% 0,021Creatinina (medie, mg%) 1,14% 1,1537 1,1298 0,179Durata evoluţiei bolii (medie, luni) 56 54,19% 57,54% 0,17Durata internării actuale (medie, zile) 9,02 8,87% 9,17% 0,044

BRS=bloc major de ram stâng; CMD=cardiomiopatii dilatative* pentru proportii - test Chi patrat pentru medii - ANOVA one way

Durata evoluţiei insufi cienţei cardiace până la înrolarea în sudiu a fost în medie 54 luni pentru întregul lot cu difenţe nesemifi cative între cele 2 subloturi: 54,11 luni la cei cu IC fără FiA şi 57 luni la pacienţi cu IC şi Fia (p=0,17).

Frecvenţa factorilor de risc la populaţia de pacienţi cu IC şi FiA a arătat că hipertensiunea arterială, diabetul zaharat şi dislipidemia au o pondere mai mică decât la populaţia de pacienţi cu IC şi fără Fia respectiv 53,6% vs 67,3%; 17,4% vs 21,20%; 23,2% vs 36,4%. Diferenţele sunt semnifi cative statistic (p <0,001). Fumătorii au fost 17,6% dintre pacienţii cu IC şi FiA şi 20,6% dintre cei fără Fia (p <0,16%).

În ceea ce priveşte consumul de alcool, la pacienţii cu IC şi FiA este de 20,8% faţă de 17,3% la acei fără FiA (p <0,004).

Din punct de vedere etiologic s-a constatat că etiologia valvulară şi cardiomio-patiile au fost mai frecvente la pacienţii cu IC şi FiA (29,6% vs 22,4% respectiv 22,9% vs 16,7% (p <0,001), în timp ce etiologia ischemică a fost găsită într-o proporţie mai mică în comparaţie sublotul de IC fără FiA (50% vs 70,6% (p <0,001). Angina pectorală şi infarctul miocardic au fost mai puţin întâlnite în istoricul pacienţilor cu IC şi FiA (37,4% vs 55,5% respectiv 19,8% vs 31%). Fracţia de ejecţie sub 40% a fost găsită la 59,5% dintre pacienţii cu IC şi FiA faţă de 54,8% la cei cu IC fără FiA (p = 0,021).

Blocul de ramură stângă a fost întâlnit la 13% dintre pacienţii cu IC şi RS în timp ce la sublotul cu IC şi FiA acesta a fost semnalat doar la 9% (p <0,001).

În Tabelul 2 este prezentat tratamentul urmat de pacienţi în cele două subloturi. Pacienţii cu IC şi FiA au primit spironolactonă, anticoagulant şi într-o proporţie


semnifi cativ mai mică inhbitori de enzimă de conversie, sartani, betablocante şi tratament hipolipemiant. Administrarea antiaritmicelor nu a prezentat diferenţe semnifi cative la cele 2 subloturi (Tabelul 2).

Tabelul 2. Tratamentul în cele două loturi de pacienţi în funcţie de prezenţa sau absenţa FiA

Tratament Lot global Fără FiA FiA p*

Digoxin (%) 55,20% 26,6% 79,9% <0,001Diuretic (%) 85,10% 82,5% 87,4% <0,001IEC (%) 64,90% 70,1% 60,4% <0,001Sartan (%) 3,10% 3,7% 2,5% 0,037Beta blocant (%) 51,90% 55,4% 48,8% <0,001Spironolactona (%) 63,80% 54,9% 71,6% <0,001Anticoagulant (%) 37,10% 26,9% 45,9% <0,001Antiaritmic (%) 15,50% 14,9% 16,0% 0,314Hipolipemiant (%) 18,80% 25,7% 12,8% <0,001Asociere BB, IEC, Aald(%) 23,60% 23,1% 24,2% 0,417BB=betablocante, IEC=inhibitor enzima conversie a angiotensinei; AAld=antialdosteronice* pentru proportii - test Chi patrat pentru medii - ANOVA one way

Figura 2. Rata decesului şi a evoluţiei negative (agravare clinică faţă de internare în funcţie de prezenţa sau absenţa FiA)

Nu au existat diferenţe semnifi cative în ceea ce priveşte administrarea aso cierii între betablocante, inhibitori şi spironolactonă. Tratamentul optimal al IC a fost administrat într-o proporţie semnifi cativ mai mare la pacienţii cu IC şi FiA (18,8 vs 6,8% p <0,001). La pacienţii cu IC şi FiA evoluţia negativă a fost la 4% dintre ei şi la 2,7% la cei cu IC fără FiA (p <0,019) (Figura 2). Durata medie de spita lizare a fost asemanătoare la cele 2 subloturi (Tabelul 1).


Rata decesului în timpul spitalizării a fost 2,81% la pacienţii cu IC şi FiA faţă de 2% la cei fără FiA (α <0,088) (Figura 2).

Riscul de deces s-a asociat cu vârsta avansată, FE 40%, şi cu nivelurile seri-ce de creatinină mari (Tabelul 3, Figura 3).

Tabelul 3. Variabilelele asociate cu mortalitatea intraspitalicească în analiza multivariată

Factor OR CI 95% Inf CI 95% Sup p

Creatinina >1,2 mg 3,023 1,982 4,611 <0,001Creatinina >2 mg 6,284 3,833 10,301 <0,001FE <40% 4,319 2,027 9,203 <0,001QRS mărit 0,48 0,276 0,835 0,09BRS 1,034 0,548 1,95 0,918Digoxin 0,993 0,666 1,48 0,972

Vîrstă crescută 1,529 1,013 2,308 0,043

Istoric IMA 1,712 1,4821 1,9723 <0,001FiA 1,283 0,8912 1,4318 0,072Sex M 0,782 0,632 11,061 0,38

Figura 3. Variabile asociate cu decesul intraspitalicesc în grupul cu FiA

DiscuţiiStudiul prezentat aduce informaţii asupra caracteristicilor clinice şi terapeutice

ale pacienţilor cu IC şi FiA comparativ cu ale celor fără FiA înrolaţi în studiul de epidemiologie descriptivă a pacienţilor cu IC internaţi în spitalele din România.

După ştiinţa noastră este primul studiu de acest fel publicat în literatură. Nu există substudii asemănătoare publicate în marile registre americane11 şi euro-pene12,12bis.


Datele de epidemiologie descriptivă a subloturilor de pacienţi cu IC şi Fia exis tente în literatură provin fi e din studii clinice unde intră bolnavi stabili, selec-ţionaţi după criterii riguroase, fi e din studii observaţionale cu anumite categorii selectate de bolnavi şi nu pacienţi recrutaţi din viaţa reală a practicii de zi cu zi.

Înainte de a comenta câteva din caracteristicile clinice şi terapeutice ale pa-cienţilor cu IC şi Fia din studiul nostru, trebuie subliniată prevalenţa ridicată a FiA – 53,5% în populaţia de bolnavi cu IC internaţi în spitalele din România.

Pacienţii cu IC şi FiA, spre deosebire de cei fără FiA s-au dovedit a fi mai vârst nici cu o dominantă a prevalenţei la femei, cu etiologie predominant non-ische mică şi cu o FE mai scăzută. Diabetul zaharat şi hipertensiunea arterială au fost mai puţin frecvente decât la cei fără FiA (Tabelul 1). Nu au existat diferenţe semni fi cative între cele 2 subloturi la consumul de alcool. Prevalenţa mai mare la femei a IC cu FiA ar putea fi explicată şi prin faptul că speranţa de viaţă a femei-lor în România este semnifi cativ mai mare decât cea a bărbaţilor. Trebuie remar-cat faptul că etiologia valvulară a FiA este importanta şi aceasta se datorează pon-derii mari a acestei suferinţe în etiologia IC în populaţia generală din România – 22,8%21. Mai greu de explicat din aceeaşi perspectivă este ponderea scăzută a hiper tensiunii arteriale ca factor de risc al IC + FiA. În studiul de prevalenţă a IC amintit21, hipertensiunea arterială este factor de risc la 53% din pacienţi.

Asupra tratamentului două comentarii se impun. Pacienţii cu IC şi FiA primesc într-o proporţie mai mică betablocante şi inhibitori ai enzimei de conversie, fapt care ar putea fi explicat prin aceea că, fi ind pacienţi cu repetate decompensări ale IC, internaţi în urgenţă adesea cu dezechilibre metabolice şi hemodinamice importante, acestea impun renunţarea temporară la medicaţia respectivă. Merita subliniată utilizarea slabă în general, dar în special la lotul de IC şi FiA, a blo-canţilor receptorilor de angiotensină în ciuda probelor importante furnizate de unele studii care pledează pentru rolul de protectiv în apariţia FiA22.

Cel de al doilea comentariu este legat de utilizarea anticoagulantelor. Deşi sublotul de pacienti cu FiA primeste comparativ mai multa medicatie anti coagu-lanta (46% vs 27%; p <0,001), în valoare absolută cifra este mică (Tabelul 2). În parte, explicaţiile ar putea fi : vârsta înaintata a pacienţilor, prezenţa unui număr mare de comorbidităţi şi teama, adesea nejustifi cată, a medicilor de complicaţiile hemoragice.

În absenţa unor studii similare publicate în literatură, am comparat datele obti-nute în acest studiu national cu cele obtinute într-un studiu efectuat în Institutul de Boli Cardiovasculare „C. C. Iliescu“, în secţia Cardiologie 1, între anii 2004 si 2006, care a avut un design asemănător şi a înrolat 683 pacienţi cu IC din care 283 cu FiA23. O caracteristică importantă a pacientilor din acest studiu a fost nivelul mare de morbiditate intraspitalicească. Astfel, infarctul miocardic


acut apărut în cursul spitalizării a fost de 4,7%, a anginei instabile de 3,3%, iar AVC a fost prezent la 3,20% fără diferenţe semnifi cative între subloturi. Embolia pulmonară a apărut la 2,5% dintre pacienţii cu IC şi FiA, iar infecţia pulmonară a fost prezentă la 4,3% dintre ei. TAS a fost de 135,14 mmHg, iar TAD de 77,75 mmHg. Tratamentul anticoagulant a fost administrat la 80% în sublotul cu FiA, în timp ce inhibitorii enzimei de conversie au fost incluşi în tratament la 84% din pacienţi cu Fia şi IC. Betablocante au primit 78% dintre ei.

Diferenţele evidente între caracteristicile şi mai ales tratamentul pacienţilor cu IC şi FiA incluşi în studiul naţional şi cei din studiul instituţional ar putea fi explicate prin diferenţa de experienţă în managementul IC în general şi nivelul academic şi de asistenţa terţiară a instituţiei.

Analiza factorilor de prognostic şi mortalitatea intraspitalicească la pacienţii cu IC şi FiA şi a celor fără FiA a arătat că riscul de deces în general se asociază cu vârsta avansată, fracţia de ejecţie sub 40% şi nivelele de creatinină serică peste 1,2 mg%. Fibrilaţia atrială nu s-a dovedit a fi asociată cu riscul de deces.

În studiul institutionalizat amintit23, analiza multivariată a factorilor de prog-nostic negativ pentru supravieţuire a evidenţiat că nivelurile serice ale ureei şi creatininei sanguine se asociază cu riscul de mortalitate. Merită amintit faptul că în acest studiu, s-a găsit o dependenţă liniară între mortalitatea intraspitalicească si parametrii functiei renale. Astfel, coefi cientul standardizat de regresie liniară dintre mortalitatea intraspitalicească şi nivelele serice de creatinină a fost de 0,355 (p=0,004), în timp ce acelaşi coefi cient pentru nivelele serice de uree a fost de 0,825 (p=0,0001). De remarcat, valoarea superioară prognostică a ureei sanguine faţă de creatinină, rezultat observat şi în alte registre de IC acută11.

S-a văzut că FE scăzută este factor de prognostic negativ asociindu-se cu ris cul mare de mortalitate la pacienţii cu IC indiferent de prezenţa sau absenţa FiA.

Fibrilaţia atrială nu infl uenţează mortalitatea la pacienţii cu IC în general, dar ar putea fi un factor de prognostic negativ la cei cu FE scăzută. Datele noastre obţinute atât din studiul naţional cât şi din cel instituţional sunt în acord cu cele comunicate în studiile lui CARSON13, CRIJNS17 şi parţial în studiul lui CORELL5. Alte studii14,15 au ajuns la concluzia contrară, că Fia este factor de prog nos tic negativ pe mortalitate la pacienţii cu IC.

Diferenţa între rezultate s-ar putea datora mai multor factori: provenienţa diferită a pacienţilor analizaţi (studii clinice, studii observaţionale), caracteristici clinico-hemodinamice diferite ale diverselor cohorte analizate, durata diferită de observare. Subliniem faptul că datele noastre provin dintr-un studiu tip registru, care a inclus pacienţii cu decompensări acute ale IC, cu disfuncţie sistolică dar şi cu FE prezervată şi lucrul cel mai important analiza factorilor de prognostic şi mortalitate se referă doar la perioada spitalizării.


Bibliografi e selectivă1. Stevenson WG; Stevenson LW. Atrial fi brillation in heart failure. NejMed 1999, 341,

910-911.2. Stevenson WG; Stevenson LW. Atrial fi brillation in heart failure. Five more years.

NejMed 2004, 351, 2437-2440.3. Nazem Ako UM. Amdam MH. Current Heart Failure Reports 2007.4. Efremidis M; Pappas L; Sideris A; Filipatos G. Management of atrial fi bri llation in

patients with heart failure. J of Cardiac Failure 2008, 14, 232-237.5. Feinberg WM; Blackshear JL; Lanpocis A et al. Prevalence, age distribution and guider

of patients with atrial fi brillation. Arch Intern Med 1995, 155, 469-473.6. Corell P; Gustaffson F; Schon M et al. Prevalence and prognostic signifi cance of atrial

fi brillation in out patients with heart failure due to left ventricular systolic dysfunc tion. Europ.J.of Heart Failure 2007, 9, 258-263.

7. Stevenson WG; Stevenson LW; Middlekanff HR et al. Improving survival for patients with atrial fi brillation and advanced heart failure. JACC 1996, 28, 1458.

8. Kannel WB; Abbott RD; Sawage DD et al. Coronary heart disease and atrial fi brilla-tion: The Framingham study. Am Heart J 1983, 106,389.

9. Benjamin EJ; Levi D; Vaziri SM et al. Independent risk factors for atrial fi brillation in a population based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA 1994, 271, 840.

10. Podrid PJ. Management of arrhythmias in heart failure and Cardiomyopathy in „Heart Failure”. Ed Mann LD. Saunders 2004, 683.

11. Fonarow GC. The Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE): opportunities to improve care of patients hospitalized with acute decompensated heart failure. Rev Cardiovasc Med 2003;4(Suppl. 7):S21–S30

12. Carson PE; Johnson GR; Dunkman WB et al. The infl uence of atrial fi brillation on prognosis in mild to moderate heart failure. The V-HeFT studies. The V-HEFT VA Cooperative Studies group. Circulation 1993, 87, VII 02-10.

13. Dries DL; Exner DV; Gersh BJ et al. Atrial fi brillation vs associated with an increased risk for mortality and heart failure progression in patients with asymptomatic and symptomatic left systolic ventricular and dysfunction: a retrospection analysis of the Solvd trial. JACC 1998, 82, 695-703.

14. Middlekauff HR; Stevenson WG; Stevenson LW. Prognostic signifi cance of atrial fi bri-llation in advanced heart failure: A study of 390 patients. Circulation 1991, 84, 40-48.

15. Ahmed A; Thornton P; Perry GJ et al. Impact of atrial fi brillation on mortality and read mission in older adults hospitalized with heart failure. Eur.J.Heart Failure. 2004, 6,421-426.

16. Aronow WS; Ahn C; Kronzon 1. Prognostic of CHF after prior myocardial infarction in older persons with atrial fi brillation versus synus rhythm. Am J Cardiol 2001, 87, 1238-1245.

17. Crijns HJ; Tyeerdsma G; de Kam PJ et al. Prognostic value of the presence and development of atrial fi brillation in patients with advanced chronic heart failure. Eur.heart J 2000, 21 (15) 1238-1245.

18. Mahoney P; Kimmel S; DeNobrio D et al. Prognostic signifi cance of atrial fi brillation in patients at a tertiary medical center reffered for heart transplantation because of seve-re heart failure. Am J Cardiol 1999, 83.

19. Swedberg K; Obsson LG; Charlesworth A; Cleland J et al. Prognostic relevance of atrial fi brillation in patients with CHF on long-term treatment with beta-blockers results from Comet. Eur Heart J 2005, 26(13), 1303-1308.


20. Macarie C; Bruckner I; Chioncel O. Epidemiologia diescriptivă a insufi cienţei cardia ce în Spitalele din România – în „Progrese în Cardiologie” vol II, ed R.Căpâlneanu. Media Med Publicis 2007, 297.

21. Macarie C; Chioncel O. Studiul românesc de prevalenţă a insufi cienţei cardiace în popu-laţia arondată medicilor de familie – în „Progrese în Cardiologie” vol II, ed R. Căpâl-neanu. Media Med Publicis 2007, 311.

22. Ducharme Anique; Swedberg K; Pfeffer MA et al. Prevention of atrial fi brillation in patients with sympotmatic chronic heart failure by candesartan in the Cadesartan in Heart failure: Assessment of reduction in mortality and morbidity (CHARM) program. Am Heart J 2006, 151, 985-991.

23. Ţepeş Piser Ileana; Patrichi M; Bello A; Benguş M; Macarie C. Fibrilaţia atrială şi insu-fi cienţa cardiacă: caracteristici clinice şi elemente de prognostic. Revista Română de Cardiologie 2007, 22, Supl. A, A265.


EVALUAREA GRADULUI DE PERCEPŢIEA INSUFICIENŢEI CARDIACE ACUTE ÎN

RÂNDUL MEDICILOR CARDIOLOGI ŞI A CELORDE TERAPIE INTENSIVĂ

O. Chioncel*, E. Cochino**, C. Macarie* * Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“ Bucureşti ** Help Data Management Bucureşti

IntroducereObiectiveMetodologieRezultateDiscuţii

IntroducereÎn lumina datelor recente furnizate de registrele şi studiile observaţionale

mari1,2, insufi cienţa cardiacă acută (ICA), datorită mortalităţii şi morbidităţii sale mari, reprezintă o provocare pentru orice sistem de asistenţă medicală. Spre deose-bire de insufi cienţă cardiacă cronică (IC), care a benefi ciat de aproape trei decenii de studii epidemiologice şi trialuri clinice cu rezultate pozitive, trei ver siuni ale ghi durilor europene3-5, o versiune comună europeană şi americană, ICA are o situa ţie oarecum specială. Nu există trialuri care să sprijine o indicaţie de ordinul I pentru medicaţia utilizată, există doar un singur ghid al Societăţii Europene de Cardio logie6, nu există un ghid al societăţilor profesionale americane şi, în plus, există multe puncte de vedere diferite.

Alături de recomandările furnizate de ghidurile de practica medicală, îmbu nă-tăţirea managementului pacienţilor cu IC, se realizează şi prin creşterea gradului de percepţie a acestei afecţiuni în rândul populaţiei generale şi al personalului medi cal. Lucrările recente7 au arătat că gradul de percepţie al medicilor ce îngri jesc pacienţii cu IC cronică variază de la ţară la ţară şi că este în general scăzut. Gradul de percepţie al IC acute în rândul personalului medical a fost puţin studiată. Intenţia Grupului de Lucru de Insufi cienţă Cardiacă la Societăţii Române de Cardiologie a fost de a concepe un studiu de percepţie a ICA la scurt timp de la apariţia primului ghid european.


ObiectiveEvaluarea gradului de percepţie asupra insufi cienţei cardiace acute printre

medicii ce se ocupă cu îngrijirea şi tratamentul pacienţilor cu această afecţiune.

MetodologieStudiul s-a desfăşurat în septembrie 2007, cu ocazia Congresului Naţional

de Cardiologie, Sinaia. De pe lista de participanţi la Congres, un număr de 700 cardiologi şi 60 de medici de Anestezie şi Terapie Intensivă (ATI) au fost selectaţi să participle la acest studiu. Participanţilor li s-a înmânat un chestionar conţinând 20 de întrebări. Întrebările au avut caracter medical şi au încercat să identifi ce percepţia medicilor intervievaţi cu privire la caracterele clinice, de abordare practică şi de tratament ale pacienţilor cu ICA. Întrebările au fost formulate în aşa fel încât să nu infl uenţeze răspunsurile. Chestionarele au fost anonime şi au fost completate individual. Toate chestionarele au fost returnate în mai puţin de 24 de ore de la data înmânării.

Toate chestionarele au fost introduse într-o bază de date creată în Microsoft Access şi variabilele obţinute au fost codate. Pentru fi ecare răspuns posibil a fost notată proporţia (%). Pentru a testa diferenţele dintre cardiologi şi ATI a fost folosit testul Chi 2. Pentru întreaga analiză, o valoare a p <0,05 a fost considerată semnifi cativă. Analiza statistică a fost facută cu SPSS 1.12.

RezultateRata de răspuns în rândul cardiologilor a fost de 71%, obţinându-se ches-

tio nare de la un număr de 496 medici cardiologi prezenţi la congres. În rândul medicilor ATI, rata de răspuns a fost de 81,6%, respectiv un număr de 49 medici ATI. Din punct de vedere al gradului profesional şi al locului de muncă, majoritatea medicilor intervievaţi sunt medici specialişti şi primari şi lucrează în spitale judeţene sau centre universitare (Figura 1). Din punct de vedere al forme-lor clinice ale ICA consemnate de respondenţi, acestea au fost: şocul cardiogen (6,6% cardiologi vs 18% ATI; p <0,001), edemul pulmonar acut (25% cardiologi vs 19,8% ATI; p=NS), decompensarea acută a ICA (30,3% cardiologi vs 48,2% ATI; p <0,0001), IC dreapta (21% cardiologi vs 5% ATI; p <0,005) şi orice formă de ICA (14% cardiologi vs 9% ATI;p=NS). Aşa cum se observă, o pondere mai mare a formelor clinice severe de ICA în rândul medicilor ATI (Figura 2, 3). Etiologia cea mai frecventă a ICA a fost considerată cea ischemică. De remarcat procentul mai mare de aritmii şi hipertensiune arterială ca etiologii ale ICA în practica cardiologilor (Figura 4).


Figura 1. Gradul şi locul de muncă al medicilor chestionaţi

Comorbidităţile asociate ICA au fost descrise în proporţii similare de medicii cardiologi şi cei ATI (Figura 5), peste 60% din medicii intervievaţi considerând că doar 10-30% dintre pacienţii cu ICA prezintă comorbidităţi.

Figura 2. Procentul de pacienţi cu decompensare acută a IC


În ceea ce priveşte medicaţia orală asociată scăderii mortalităţii administrată la externare pacienţilor cu ICA, nu diferă între cele două specialităţi (Figura 6).

Figura 3. Pacienţii cu ICA afl aţi în clasa NYHA, în practica medicilor intervievaţi

Figura 4. Etiologia cea mai frecventă a ICA în practica medicilor intervievaţi

Modul de administrare al medicaţiei injectabile (diuretic, inotrop, vasodila-ta toare, vasoconstrictoare) este similar între cele două specialităţi (Figura 7). Ma jo ritatea medicilor utilizează medicaţia diuretică şi în general nu consi deră impor tant a face evaluări ale statusului volemic înaintea iniţierii acestei medi-ca ţii. Acelaşi aspect se observă şi la administrarea substantelor inotrope (Figura 8) unde criteriul cel mai important pentru initierea acestei terapii este cel clinic. Combi na ţia inotrop pozitiv diuretic este acceptată de cei mai mulţi dintre doctori (Figura 9). Din punct de vedere al tipului de substanţa inotropă folosită, se remarcă


preferinţa cardiologilor pentru Dopamina şi a medicilor ATI pentru Dobutamina (Figura 10), celelalte clase având rate mici de utilizare. Reacţiile adverse cel mai frecvent descrise la utilizarea substanţelor inotrope au fost tulburările de ritm şi tahicardia (Figura 11). Surprinzător, un procent relativ mare din cei intervievaţi consideră hipotensiunea o reacţie adversă a medicaţiei inotrope. De remarcat, în descrierea inotropului ideal (Figura 12), medicii chestionaţi nu pun accentul pe potenţa efectului inotrop, ci pe absenţa reacţiilor adverse, în special a tulburărilor de ritm şi a tahicardiei.

Figura 5. Pacienţii ce asociază comorbidităţi datorate IC sau terapiei acesteia

Figura 6. Procentul de pacienţi cu asocierea BB, IECA, antagonist de aldosteron la externare. BB=betablocant; IECA=inhibitor de enzimă de conversie a angiotensinei


Figura 7. Iniţierea terapiei injectabile pacienţilor cu ICA

Figura 8. Criteriile administrării medicaţiei inotrope la pacienţii cu ICA

Figura 9. Utilizarea combinată a intropelor


Figura 10. Substanţa inotrop pozitivă cel mai des folosită

Figura 11. Reacţia adversă cel mai frecvent, asociată administrării inotropului

Figura 12. Proprietăţile inotropului ideal în opinia medicilor chestionaţi


Medicii au fost chestionaţi cu privire la etapele managementului pacienţilor cu ICA (Figura 13), respectiv faza iniţială la camera de gardă, managementul în cursul spitalizării şi iniţierea sau titrarea medicaţiei orale (betablocante, inhibitori enzima de conversie şi antagonişti de aldosteron) înaintea externării. În opinia respondenţilor, câştigul cel mai mare în ceea ce priveşte creşterea supravieţuirii pacienţilor cu ICA se obţine în primele două faze, la camera de gardă şi în cursul spitalizării.

Figura 13. Etapele managementului ICA asociate cu scăderea mortalităţii

DiscuţiiRezultatele acestui studiu pot fi interpretate, în esenţă, ca un instantaneu al

gra dului de percepţie a personalului medical asupra ICA. Acest proiect a fost ini-ţiat la aproape 2 ani de la publicarea Ghidului de ICA al Societăţii Europene de Cardiologie6 şi în acelaşi an cu traducerea în limba română a acestui ghid.

În general, medicii cardiologi şi cei de ATI au o viziune similară asupra diag-nosti cului şi managementului pacienţilor cu ICA. Trebuie subliniat că medicii intervievaţi sunt persoane cu grad profesional ridicat care lucrează în unităţi spita liceşti mari.

Diferenţele între cele două specialităţi în percepţia asupra ICA sunt datorate în primul rând cazuisticii diferite. Mai multe şocuri cardiogene şi IC decompensate în clasa IV NYHA în supravegherea medicilor de ATI faţă de cei din cardiologie. Aceasta se refl ectă şi în modul de iniţiere a medicaţiei injectabile (utilizare mai crescută a substanţelor vasoconstrictoare la ATI) şi a tipului de inotrop folosit (Figura 7, 10). De asemenea, medicii de ATI utilizează mai mult criteriile paraclinice pentru iniţierea şi alegerea tipului de inotrop. Din păcate, măsurarea presiunii


venoase centrale (PVC), un surogat uşor de obţinut al statusului volemic este utilizată cu o frecvenţă mică atât de cardiologi cât şi de medicii de ATI. De remarcat, descrierea inotropului ideal – în primul rând fără reacţii adverse. În opinia medicilor intervievaţi, efectele hemodinamice benefi ce ale medicaţiei inotrope contează mai puţin decât absenţa reacţiilor adverse. De asemenea, de remarcat „teama“ de aritmii la pacientul cu ICA. Acest fapt e probabil consecinţa monitorizării electrice şi hemodinamice difi cile a pacientului cu ICA şi aritmii cât şi necesităţii de a introduce o medicaţie antiaritmică ce ar interfera cu efectele inotropului şi în plus ar avea în mod direct efecte hemodinamice negative.

Din punct de vedere al iniţierii medicaţiei şi titrarii medicaţiei orale (BB, IECA, AA) la externare sunt câteva aspecte interesante. În primul rând, medicii intervievaţi prescriu în proporţie mare această medicaţie la externare dar nu asociază această etapă cu un câştig în ceea ce priveşte scăderea mortalităţii. În opinia lor, tratamentul injectabil la camera de gardă şi în cursul spitalizării este singura atitudine ce ar putea scădea mortalitatea. Acest aspect este opus rezultatelor trialurilor clinice, al metaanalizelor şi al ghidurilor. În fapt, niciuna din medicaţiile utilizate în această etapă nu au evidenţe de ordinul I şi, în plus, cu o singură excepţie8 utilizarea pe termen lung sau în doze mari a acestor substanţe este asociată creşterii mortalităţii. Ca urmare, percepţia medicilor ar trebui modifi cată, în sensul recunoaşterii fazei de tranziţie de la IC acută spre IC cronică sau de la medicaţie injectabilă spre medicaţie orală, unde rezultatele trialurilor şi al metaanalizelor sunt în favoarea utilizării cât mai precoce a acestei medicaţii (BB, IECA, AA), asociate semnifi cativ cu scăderea mortalităţii. Legat de această medicaţie, chiar dacă intenţia medicilor chestionaţi de a o prescrie este mare, realitatea din practica clinică este diferită. Un studiu observaţional recent9 efectuat pe 6721 pacienţi cu IC internaţi în spitalele din România, arată că doar 19% din pacienţi primesc această medicaţie. Reţinerea sau teama de a prescrie medicaţia cu evidenţe în creşterea supravieţuirii, se refl ectă în rata scăzută de utilizare în populaţie şi, în fi nal, în lipsa de scădere a mortalităţii şi morbidităţii la pacienţii trataţi.

Proiect realizat cu ajutorul companiei ABBOTT.

Bibliografi e1. Fonarow GC. The Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE):

opportunities to improve care of patients hospitalized with acute decompensated heart failure. Rev Cardiovasc Med 2003;4(Suppl. 7):S21–S30.

2. Luigi Tavazzi1, Aldo P. Maggioni, Donata Lucci, Giuseppe Cacciatore, Gerardo Ansa-lone, Fabrizio Oliva, and Maurizio Porcu on behalf of the Italian survey on Acute Heart Failure Investigators Nationwide survey on acute heart failure in cardiology ward ser-vices in ItalyEuropean Heart Journal (2006) 27, 1207–1215.


3. The Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis of heart failure. Eur Heart J (1995) 16:741–751.

4. Remme WJ, Swedberg KS, on behalf of the Task Force for the Diagnosis Treatment of Chronic Heart Failure, European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J (2001) 22:1527–1560.

5. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the Euro-pean Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005). Eur Heart J (2005) 26:1115–1140.

6. Nieminen M, Bohm M, Cowie M, Drexler H, Filippatos GS, Jondeau G, Hasin Y, Lopez-Sendon J, Mebazaa A, Metra M, Rhodes A, Swedberg K, Priori SG, Garcia MA, Blanc JJ, Budaj A, Cowie MR, Dean V, Deckers J,Burgos EF, Lekakis J, Lindahl B, Mazzotta G, Morais J, Oto A,Smiseth OA, Garcia MA, Dickstein K, Albuquerque A, Conthe P, Crespo-Leiro M, Ferrari R, Follath F, Gavazzi A, Janssens U, Komajda M, Morais J, Moreno R, Singer M, Singh S, Tendera M, Thygesen K, ESC Committee for Practice Guideline (CPG). Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart fai-lure. Eur Heart J 2005;26:384–416.

7. Willem J. Remme, John J.V. McMurray, F.D. Richard Hobbs, Alain Cohen-Solal, José Lopez-Sendon, Alessandro Boccanelli, Faiez Zannad, Bernhard Rauch, Karen Keuke-laar, Cezar Macarie, Witold Ruzyllo, Charles Cline for the SHAPE Study Group. Aware-ne ss and perception of heart failure among European cardiologists, internists, geria-tri cia ns, and primary care physicians. European Heart Journal Advance Access fi rst pu bli shed online on May 27, 2008.

8. Follath F, Cleland JG, Just H, Papp JG, Scholz H, Peuhkurinen K, Harjola VP, Mitrovic V, Abdalla M, Sandell EP, Lehtonen L. Effi cacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe lowoutput heart failure (the LIDO study): a rando-mised double-blind trial. Lancet 2002;360:196–202.

9. Macarie C., Bruckner I., Chioncel O. Epidemiologia diescriptivă a insufi cienţei cardiace în Spitalele din România – „Progrese în Cardiologie“ vol. II, ed. R. Căpâlneanu. Media Med Publicis 2007, 297–310.