UNIVERSITATEA TRANSILVANIA DIN BRAOV

FACULTATEA DE MEDICIN

Programul de studii: BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE I RECUPERARE

Piciorul plat

Mocanu ClaudiuRujan(Mocanu) Ana Emilia

DescrierePiciorul plat este cea mai frecvent form a tulburrilor de static ale piciorului, incidena crescnd cu vrsta. Indiferent de cauza iniial, piciorul plat apare pe existena unei insuficiene musculoligamentare, chiar dac n unele consolidri vicioase postfractur sau subluxaii ale tarsului se realizeaz condiia anatomic a piciorului plat.Piciorul plat valg / platfusul prezint n momentul ncrcrii modificarea raporturilor osoase normale la nivelul gleznei, astfel calcaneu este rotat extern i flectat dorsal n raport cu talusul, astfel apare o micare de pronaie, de valgus a piciorului. Aceste modificri ale relaiilor interosoase, creeaz o prbuire a arcului longitudinal medial.Pe baza aplatizrii arcului longitudinal medial n ncrcare, dar mai ales a mobilitii articulaiilor i a tendoanelor, exist 3 tipuri de picior plat valg (platfus):-Piciorul plat flexibil: mobilitate i amplitudine bun a micrilor. Aceast deformaie se poate remite pn la vrsta de 12 ani, dup aceast vrst devenind ireversibil. Incidena acestei deformaii este de 96% la copii mai mici de 4 ani, 29% ntre 10 si 20 de ani, i numai 6% ntre 50 i 60 de ani.Bolta este prbuit doar cnd piciorul se sprijin pe sol. Fr ncrcare, arcul longitudinal este normal sau chiar poate fi mrit. In ortostatism, calcaneul este deviat n valg, tendonul ahilean,, fuge n afar, antepiciorul este abdus. Maleola intern apare mult proeminent (capul astragalului nclinat), iar sub ea se constat o alt proeminen, iar n cazuri grave, o a treia proeminen, naintea primelor dou (tuberculul scafoidului). -Piciorul plat cu scurtarea tendonului achilean/ contractat: reprezint 20% din toate cazurile i prezint tulburri de mobilitate, de mers.Prbuirea bolii se accentueaz, plantigrama arat o tergere complet a concavitii interne. Piciorul este foarte dureros, mai ales la ncercarea de inversie. Gamba este i ea dureroas prin crampa muchilor care ncearc s refac bolta. Uneori pacientul acuz dureri, mai ales n genunchi, old sau chiar n zona lombar.-Piciorul plat rigid: diminuarea sau dispariia mobilitii. Deformaia s-a accentuat mai mult, amprenta plantar arat o margine intern convex. Rigiditatea piciorului este dat de artoza deformat astragaloscafoidian, scafocuneiform i chiar astragalocalcaneean i nu de contractur.Tulburrile de mobilitate, de mers sunt grave.

SimptomatologiaCnd nu este n sprijin, piciorul apare normal, fr prezena nici unei diformiti fixe i cu pstrarea arcului longitudinal medial. In sprijin, arcul longitudinal medial se prbuete, aprnd piciorul plat valg (platfusul). Aceast diformitate poate fi corectat parial prin plasarea unei talonete n partea medial a piciorului.Pentru a obine un diagnostic corect trebuie efectuat o plantogram, care va compara modul ideal de ncrcare cu modul n care se sprijin pacientul. Plantograma reprezint o examinare foarte simpl, n care copilul sau adultul este urcat cu picioarele pe un aparat special care coloreaz pe o machet zona de sprijin a piciorului. Ulterior se compar desenul obinut cu modul ideal de a clca.Examenul radiologic Este nevoie de 2 radiografii:profil: se observ orizontalizarea calcaneului, prin scderea unghiului dintre tangenta inferioar a osului i orizontala (normal 20-30 de grade), iar unghiul talo-calcanean crete (normal 35-40 de grade). Se urmrete dac axa talusul se prelungete cu axa primului metatarsian. Dac ntre cele 2 axe exist un unghi mai mic de 15 grade atunci avem un picior plat flexibil moderat, dar dac unghiul este mai mare de 15 grade atunci avem un picior plat flexibil sever. In plus liniile trasate prin articulaiile talo-naviculara, naviculo-cuneana i cuneo-metatarsiana trebuie s fie paralele. Practic arcul intern se poate desena unind polul inferior i posterior al calcaneului, cu punctul inferior al articulaiei talo-naviculare i cu polul inferior al sesamoidului intern (normal ntre 120 i 125 de grade).antepicior: se msoar unghiul format de axa astragalului i tangenta la faa distal a navicularului (normal mai mic de 60 de grade).Evoluie Ar trebui s gsim rspunsul la urmtoarea ntrebare: piciorul plat valg va influena viaa copilului, adolescentului i mai trziu adultului?Copiii sunt, n general asimptomatici, mai ales pentru c au un picior plat valg flexibil i tolereaz foarte bine aceast diformitate. Dar s-a demonstrat prin numeroase studii c n timp, fr a putea estima exact cnd, apar modificri la toate articulaiile membrului inferior i la nivelul coloanei vertebrale, moment n care afeciunea devine simptomatic. Uneori repercursiunile sunt foarte grave. Aceste modificri ale membrului inferior determin apariia durerilor articulare, scad performanele mobilitii articulare, reduc nivelul activitilor i n timp duc la deteriorarea articulaiilor. De aceea aceast afeciune nu trebuie neglijat nc din copilrie.In general, n adolescen afeciunea devine simptomatic, aprnd dureri la nivelul gleznei n contextul unor activiti fizice mai complexe. Munca fizic duce la decompensarea afeciunii i apariia simptomelor, la fel ca i o activitate sportiv intens. In toate aceste situaii strategia terapeutic trebuie reevaluat si trebuiesc investigate i celelalte articulaii.Tratament. Evoluia spontan a piciorului plat flexibil al copilului este ctre creterea nlimii arcului longitudinal medial i lipsa, n majoritatea cazurilor a tulburrilor funcionale sau a durerii. De aceea n copilrie concentrarea terapeutic este spre educaie:Inclmintea ortopedic i ortezele: sunt controversate, deoarece o radiografie de profil a artat c susintoarele plantare nu au artat o corecie efectiv a piciorului n ncrcare. S-a efectuat n China un studiu pe copiii de pn la 4 ani i s-a demonstrat c incidena piciorului plat este mai mare la copiii care au purtat nclminte ortopedic, dect la cei lsai fr. In Italia a fost un program naional n care s-a urmrit evoluia piciorului plat la copiii care au purtat nclminte comparativ cu cei fr i s-a demonstrat c incidena piciorului plat a fost de 8,6% la cei care au purtat fa de 2,8% la cei care nu au purtat. Mai mult incidena a fost mai mare la copiii care au purtat nclminte nchis fa de cei care au purtat sandale, i cea mai sczut la cei care au mers n picioarele goale. Totui unii copii cu picior plat valg au dureri la nivelul piciorului i gambei, legate de activitatea fizic. Durerea este difuz i slab localizat. Utilizarea unor susintoare plantare duce n aceste cazuri la uurarea simptomatologiei. Tratamentul chirurgical: daca tratamentul ortopedic nu poate influena evoluia piciorului plat flexibil, i copilul, adolescentul are dureri se indic tratamentul chirurgical. In secolul trecut au fost indicate o serie de intervenii chirurgicale. S-a propus alungirea tendonului achilean, reinseria peronierului al treilea pe cuneiformul al doilea sau al treilea, transpoziia muchiului tibial anterior, apoi s-au efectuat intervenii osoase: osteotomia de deschidere a calcaneului, osteotomia de nchidere a talusului, osteotomia primului cuneiform, apoi s-au fcut artrodeze (blocarea unei articulaii) care urmresc corijarea poziiei prin blocarea articulaiilor implicate n poziie ideal. Multe dintre interveniile chirurgicale amintite au fost abandonate din cauza imposibilitii de a obine sau de a menine corecia diformitii, sau de a uura simptomatologia. Rezultatele imediate au fost bune, dar cele tardive au fost satisfctoare doar n 19-50%. Iar n timp au aprut artroze la nivelul articulaiilor neartrodezate, nsoite de durere.In prezent, cel mai performant tratament pentru piciorul plat este chirurgical i const n blocarea micrii de hiperpronaie a piciorului, de valgizare i prbuire a arcului longitudinal medial cu ajutorul unui implant special, care se introduce la nivelul articulaiei talo-calcaneene, n sinus tarsi. Este o intervenie chirurgical simpl (incizie 1 cm, riscuri minime) din punct de vedere al amplitudinii operatorii (incizie minim, durat scurt, recuperare extrem de rapid), se efectueaz sub control radiologic, iar rezultatele sunt remarcabile. Acest implant corecteaz complet deformaia gleznei i ofer pacienilor o via normal, fr durere i fr repercursiuni n timp.Kinetoterapia: i propune s tonifice musculatura posterioar a gambei (ms. triceps sural) i ms. flexor lung al halucelui, s decontractureze tendonul achilean i ms. scurt peronier, i s lupte contra hipotoniei musculare plantare destul de greu de realizat i neplcute pentru un copil.Exerciiile se fac cu piciorul gol.Exemple:-flexia-extensia degetelor- stnd pe vrfuri, se rsucete n adducie-abducie , apoi se ruleaz pe sprijin intern i extern-stnd pe vrfuri, orientate n interior, se ncearc rotarea n afar a genunchilor fr s se mite halucele de pe podea;- seznd pe sol, se lipesc tlpile una de cealalt; sau n decubit dorsal, se lipesc tlpile, apoi, meninndu-se astfel se ridic picioarele la zenit;- seznd picior peste picior se execut circumducia piciorului de deasupra.- rularea unui baston sub picior-seznd pe scaun, se apuc cu degetele pietricele, creion i se arunc ct mai departe-mers cu piciorul gol pe nisip, iarb, pietre de ru

Bibliografie:1.Sbenghe T Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Ed. Medical 19812. http://www.lectiadeortopedie.ro/piciorul-plat-valg/

5