OPTIUNI CHIRURGICALE IN TRATAMENTUL PANCREATITELOR ACUTE-Studiu retrospectiv 2000-2006Spitalul Clinic Judetean Oradea-Chirurgie II

Introducere

Pancreatita acuta reprezinta o entitate patologica care ridica numeroase probleme de diagnostic si de tratament, datorita etiologiei vaste, uneori neelucidata, fiziopatologiei complexe, diagnosticului dificil precum si datorita tratamentului chirurgical atat de controversat.Deasemenea o problema-cheie in  tratamentul pancreatitelor  acute reprezinta alegerea momentului optim  pentru interventia chirurgicala.

Tehnicile imagistice si interventionale tot mai moderne si mai sofisticate au schimbat modalitatile de abordare diagnostica precum si strategia terapeutica in afectiunile pancreatice..

 

Abordarea chirurgicala moderna in pancreatita acuta  se bazeaza tot mai mult  pe diagnosticul imagistic. Acuratetea diagnostica a tomografiei computerizate si rezonantei magnetice nucleare, punctia transcutana ghidata echografic reduce  considerabil  necesitatea interventiilor chirurgicale in pancreatita acuta. Aceste tehnici moderne imagistice  stabilesc exact momentul optim de interventie  chirurgicala.

Utilizarea tomografiei computerizate dinamice si asocierea sa cu punctia aspirativa a permis diagnosticul necrozei pancreatice infectate care reprezinta indicatie chirurgicala absoluta.

Exista controverse  asupra indicatiilor operatorii in necrozele neinfectate, la pacientii cu evolutie clinica agravata si fara aspect tomodensitometric de necroza pancreatica si la cei cu necroza pancreatica severa, dar neinfectata in evolutia precoce.

Tratamentul general nespecific de terapie intensiva, de suport  al diverselor sisteme si organe cu scopul prevenirii insuficientei pluriviscerale, precum si  antibioprofilaxia precoce pentru prevenirea  infectiei necrozei pancreatice  si antibioterapia curativa a scazut semnificativ mortalitatea din primele zile de evolutie a pancreatitelor acute.  Tratamentul  complicatiilor locale s-a efectuat prin abord chirurgical, practicandu-se pe scara larga necrozectomii. 

Material si metoda

S-a efectuat un studiu retrospectiv pe perioada anilor 2000-2006, in sectia clinica CHIRURGIE II al Spitalulul Clinic Judetean Oradea analizandu-se abordarea chirurgicala in pancreatita acuta.

S-au studiat foile de observatie clinica, cercetarea vizand  in special atitudinea chirurgicala si evolutia postoperatorie.

S-a studiat un lot de 140 de cazuri  cu pancreatita acuta..

Rezultatele studiului, interpretare, discutii.

Dintre acestea  91 de cazuri avand o pondere de 65%, au fost reprezentate de   pancreatite acute edematoase si 49 de cazuri  reprezentand  un procentaj de 35% - pancreatite acute citosteatonecrotice si necroticohemoragice.

Repartitia cazurilor de pancreatita acuta in functie de morfopatologie

Nr.total de cazuripancreatite acute

Pancreatite

acute

edematoase

Pancreatitecitosteatonecrotice

Pancreatite necroticohemoragice

     140          91           31             18

       %          65%

        22,15%          12,85%

Pancreatitele acute  necrotico-hemoragice   au fost reprezentate de  18 cazuri cu o pondere de 36,73%. Pancreatitele citosteatonecrotice  s-au evidentiat in 31 de cazuri reprezentand  63,27% din totalul cazurilor studiate.

Repartitia pe sexe a fost  urmatoarea: 76 de cazuri  sexul masculin (54,29%) si 64 de cazuri apartin sexului feminin cu o pondere de  45,71 % din totalul cazurilor .

Repartitia cazurilor de pancreatita acuta in functie de sex

Din studiul acestor 140 de cazuri s-a evidentiat etiologia pancreatitelor

acute.Principala cauza generatoare de pancreatita acuta este cea biliara, urmata de cea etanolica, dismetabolica si posttraumatica, mai rar. Ca si factori etiologici dismetabolici declansatori ai pancreatitei acute am evidentiat in studiul de referinta - hiperlipidemia si hipercalcemia. Etiologia  posttraumatica, desi mai rar intalnita  a fost reprezentata in acest studiu de 2 cazuri: o contuzie abdominala  la care se constata intraoperator pancreatita necrotico-hemoragica posttraumatica abcedata care a necesitat  lavaj si drenaj multiplu; un alt caz studiat –traumatism cu fractura de pancreas - intraoperator se constata  ruptura  de pancreas cefalo-corporeala, hematom al lojii pancreatice,  pancreatita necrotico-hemoragica postraumatica; se practica splenopancreatectomie corporeo-caudala si drenaje multiple: subfrenic stang,  subhepatic si in fundul de sac posterior Douglas.

Atitudinea chirurgicala abordata in cele 91 de cazuri  de pancreatite acute adematoase studiate a fost colecistectomia retrograda si colecistectomia  anterograda.. In 67 de cazuri (73,62%), interventia chirurgicala efectuata a fost colecistectomia retrograda. si in  24 de cazuri (26,38%) colecistectomia  anterograda. La 25 de cazuri din totalul celor 91 de cazuri de pancreatite acute  edematoase cu o pondere de 27,47% din total s-a practicat drenaj transcistic.

   

Conduita chirurgicala in pancreatita acuta edematoasa

 

In celelalte 49 de cazuri reprezentate de pancreatite acute

citosteatonecrotice si necroticohemoragice se abordeaza calea biliara principala cu drenaj Kehr, drenaj al lojei pancreatice , drenaj al bursei omentale si drenaj transmezenteric

Din totalul acestor 49 de cazuri, evolutia nefavorabila postoperatorie a necesitat  efectuarea  a 6 reinterventii chirurgicale (12,24%) pentru hemoragii in loja pancreatica si necroze infectate. In 2 cazuri studiate de pancreatita acuta citosteatonecrotica, la reinterventia chirurgicala s-a   constatat prezenta de tesuturi necrotice localizate extrapancreatic, la nivelul  spatiului retroperitoneal. Atitudinea

Nr.total cazuri de pancreatite acute

    Sexul  masculin

      Sexul    Feminine

    140       76        64

                                                  %

    54,29%     45,71%

Interventia chirurgicala

Colecistectomie retrograda 67 cazuri(73,62%)

Colecistectomie anterograda 24 cazuri(26,38%)

chirurgicala abordata in acest caz  a reprezentat necrozectomia asociata cu drenaje multiple retroperitoneale.

In alte  2 cazuri de  pancreatita acuta necrotico-hemoragica asociate cu abces pancreatic cu sechestru pancreatic  s-a practicat   evacuarea  abcesului, lavaj, drenaj.

Intr-un alt caz  de pancreatita acuta necrotico-hemoragica asociata cu un ulcer duodenal hemoragic s-a practicat necrozectomie in prima interventie chirurgicala. La cea de a 2 a reinterventie s-au efectuat necrozectomii extinse cu drenaj Pezzer (colecistostomie pe sonda Pezzer) si drenaj transgastric pe sonda Foley pentru un abces fistulizat in stomac. Din studiul efectuat s-a evidentiat un caz  clinic particular grevat de multitudinea complicatiilor care au necesitat efectuarea a 2 reinterventii chirurgicale. Un pacient  a prezentat posttraumatic  o pancreatita acuta necrotico-hemoragica..S-a  efectuat prima interventie chirurgicala pentru un fuzeu pancreatic suprainfectat parieto-colic drept. Primul gest chirurgical a constat in efectuarea debridarii fuzeului  pancreatic, lavaj, drenaj  al lojei pancreatice prin ligamentul gastro-colic, drenaj parieto-colic. S-a reintervenit  pentru o fistula biliara externa pentru care s-a efectuat drenaj biliar  tip Kehr. A treia  abordare chirurgicala  a constat in necrozectomii peripancreatice extinse, lavaj, drenaj multiplu.

Indicatiile tratamentului chirurgical in pancreatita acuta sunt reprezentate de :

pancreatita biliara pancreatita cu necroza sterila  asociata cu insuficienta pluriorganica care

nu raspunde la tratamentul conservativ instituit prompt si agresiv. infectia pancreatica cu sepsis.

Este esential  in tratamentul  pancreatitei acute momentul  optim al deciziei chirurgicale. Exista controverse. Se considera oportuna interventia chirugicala tardiva dupa 3-6 sapt de evolutie. Argumentul unei interventii chirurgicale tardive este reprezentat de o demarcatie buna a tesuturilor necrozate. Acest fapt asigura eficienta sechestrectomiilor si a drenajului abceselor.

Criteriile care ne orienteaza in  alegerea momentului oportun de interventie chirurgicala sunt simptomele si semnele clinice care confirma infectia necrozei pancreatice:

        alterarea  starii  clinice a bolnavului

        reaparitia febrei

        leucocitoza

        diagnostic imagistic tomografic pozitiv

        culturi prelevate  din aspiratul percutan prin tehnici interventionale (punctie aspirativa ghidata ecografic sau computer tomografic)

Evolutia postoperatorie a pancreatitelor de origine biliara este favorabila.

In cazul pancreatitelor acute citosteatonecrotice si necrotico-hemoragice , evolutia este grevata de complicatiile locale.In tratamentul pancreatitelor acute un rol important il detine antibioprofilaxia  si  antibioterapia postoperatorie.

Cercetari clinice efectuate pe trialuri randomizate au evidentiat eficacitatea unor antibiotice care realizeaza concentratii terapeutice peste concentratia minima inhibitorie in parenchimul si sucul pancreatic-cefalosporine (cefamandole, cephalotin, cefoxitin, ceftazidime, ceftizoxime), chinolone (ciprofloxacin, ofloxacin, pefloxacin), metronidazol, peniciline de ultima generatie (imipenem, tienam, meronem), aminoglicozide (gentamycin, amikacyn, clindamicyn).

In studiul de fata s-au administrat  peniciline de ultima generatie (meronem, imipenem si tienam), cefalosporine de generatia a III a si chinolone(ciprofloxacin) cu rezultate  bune in profilaxia  supuratiilor pancreatice si in tratamentul postoperator. Aceasta medicatie  administrata a determinat  o evolutie pozitiva a cazurilor studiate si  scaderea numarului de cazuri de pancreatite acute  care au necesitat reinterventii chirurgicale pentru suprimarea necrozei infectate.

Din totalul celor sase cazuri in care s-au practicat reinterventii chirurgicale , un caz a avut  o evolutie nefavorabila,  fulminanta  cu  decesul  bolnavului. Acest caz   a fost reprezentat  de o pancreatita acuta necrotico-hemoragica asociata cu un ulcer duodenal hemoragic, la care in pofida reinterventiei chirugicale , antibioterapiei postoperatorii si a  tratamentului nespecific agresiv de terapie intensiva,  starea clinica a pacientului se deterioreaza, prezentand disfunctii pluriorganice-ocluzie intestinala dinamica, hemoragie digestiva  superioara, stare septica.

In consecinta, din acest studiu retrospectiv al cazurilor de pancreatite acute abordate chirurgical  rezulta o mortalitate postoperatorie de 16,66%

Concluzii

1. Incidenta pancreatitelor acute a scazut semnificativ in ultimii anii datorita tratamentutului adecvat al bolii de baza- vizand in special  rezolvarea chrurgicala a cazurilor de pancreatite acute de etiologie biliara.

2. Mortalitatea postoperatorie in pancreatitele acute a scazut deasemenea apreciabil datorita  asocierii  la tratamentul necrozei pancreatice infectate a tratamentului antibiotic specific- peniciline de generatie noua  si cefalosporine de generatia a III a.

3. Gesturile chirurgicale complexe  efectuate in momentul optim de actiune au avut ca si scop final tratamentul complicatiilor locale- suprimarea  focarelor necrotice infectate.

Bibliografie

1. Beger HG, Rau B, Mayer J, Pralle U. Natural course of acute pancreatitis.

World J Surg 1997;21:130-5.

2. Tenner S, Banks PA. Acute pancreatitis: nonsurgical management.

World J Surg 1997;21:143-8.

3. Rau B, Uhl W, Buchler MW, Beger HG. Surgical treatment of infected

necrosis. World J Surg 1997;21:155-61.

4. Foitzik T, Klar E, Buhr HJ, Herfarth C. Improved survival in acute necrotizing

pancreatitis despite limiting the indications for surgical debridement.

Eur J Surg 1995;161:187-92.

5. Banks PA. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol

1997;92:377-86.

6. Bradley EL III. A clinically based classification system for acute pancreatitis:

summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta,

Ga, September 11 through 13, 1992. Arch Surg 1993;128:586-90.

7. Balthazar EJ, Freeny PC, vanSonnenberg E. Imaging and intervention

in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306.

8. Banks PA. Acute pancreatitis: medical and surgical management. Am

J Gastroenterol 1994;89:Suppl:S78-S85.

9. Idem. Infected necrosis: morbidity and therapeutic consequences.

Hepatogastroenterology 1991;38:116-9.

10. Imrie CW. Underdiagnosis of acute pancreatitis. Adv Acute Pancreatitis

1997;1:3-5.

11. Nuutinen P, Kivisaari L, Schroder T. Contrast-enhanced computed tomography

and microangiography of the pancreas in acute human hemorrhagic/

necrotizing pancreatitis. Pancreas 1988;3:53-60.

12. Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH. Acute pancreatitis:

value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990;174:331-6.

13. Karimgani I, Porter KA, Langevin RE, Banks PA. Prognostic factors

in sterile pancreatic necrosis. Gastroenterology 1992;103:1636-40.

14. Steinberg W, Tenner S. Acute pancreatitis. N Engl J Med 1994;330:

1198-210.

15. Marotta F, Geng TC, Wu CC, Barbi G. Bacterial translocation in the

course of acute pancreatitis: beneficial role of nonabsorbable antibiotics

and lactitol enemas. Digestion 1996;57:446-52.

16. Foitzik T, Fernandez-del Castillo C, Ferraro MJ, Mithofer K, Rattner

DW, Warshaw AL. Pathogenesis and prevention of early pancreatic infection

in experimental acute necrotizing pancreatitis. Ann Surg 1995;222:

179-85.

17. Mithofer K, Fernandez-del Castillo C, Ferraro MJ, Lewandrowski K,

Rattner DW, Warshaw AL. Antibiotic treatment improves survival in experimental

acute necrotizing pancreatitis. Gastroenterology 1996;110:232-40.

18. Sainio V, Kemppainen E, Puolakkainen P, et al. Early antibiotic treatment

in acute necrotising pancreatitis. Lancet 1995;346:663-7.

19. Luiten EJ, Hop WC, Lange JF, Bruining HA. Controlled clinical trial

of selective decontamination for the treatment of severe acute pancreatitis.

Ann Surg 1995;222:57-65.

20. Luiten EJ, Hop WC, Lange JF, Bruining HA. Differential prognosis

of gram-negative versus gram-positive infected and sterile pancreatic necrosis:

results of a randomized trial in patients with severe acute pancreatitis

treated with adjuvant selective decontamination. Clin Infect Dis 1997;25:

811-6.

21. Pederzoli P, Bassi C, Vesentini S, Campedelli A. A randomized multicenter

clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute

necrotizing pancreatitis with imipenem. Surg Gynecol Obstet 1993;176:

480-3.

22. Ho HS, Frey CF. The role of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis.

Arch Surg 1997;132:487-93.

23. Bassi C, Falconi M, Talamini G, et al. Controlled clinical trial of

pefloxacin versus imipenem in severe acute pancreatitis. Gastroenterology

1998;115:1513-7.

24. Gerzof SG, Banks PA, Robbins AH, et al. Early diagnosis of pancreatic

infection by computed tomography-guided aspiration. Gastroenterology

1987;93:1315-20.

25. Rau B, Pralle U, Mayer JM, Beger HG. Role of ultrasonographically

guided fine-needle aspiration cytology in diagnosis of infected pancreatic

necrosis. Br J Surg 1998;85:179-84.

26. Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London NJ, Bailey IA, James D,

Fossard DP. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography

and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment

for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988;2:979-83.

27. Fan S-T, Lai ECS, Mok FPT, Lo C-M, Zheng S-S, Wong J. Early treatment

of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N Engl J Med

1993;328:228-32.

28. F.lsch UR, Nitsche R, L.dtke R, Hilgers RA, Creutzfeldt W, German

Study Group on Acute Biliary Pancreatitis. Early ERCP and papillotomy

compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis.

N Engl J Med 1997;336:237-42.

29. Neoptolemos JP, London NJ, Carr-Locke DL. Assessment of main

pancreatic duct integrity by endoscopic retrograde pancreatography in

patients with acute pancreatitis. Br J Surg 1993;80:94-9.

30. Baillie J. Treatment of acute biliary pancreatitis. N Engl J Med 1997;

336:286-7.

31. McClave SA, Snider H, Owens N, Sexton LK. Clinical nutrition in

pancreatitis. Dig Dis Sci 1997;42:2035-44.

32. Kalfarentzos F, Kehagias J, Mead N, Kokkinis K, Gogos CA. Enteral

nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis:

results of a randomized prospective trial. Br J Surg 1997;84:1665-9.

33. Windsor AC, Kanwar S, Li AG, et al. Compared with parenteral nutrition,

enteral feeding attenuates the acute phase response and improves

disease severity in acute pancreatitis. Gut 1998;42:431-5.

34. Rau B, Pralle U, Uhl W, Schoenberg MH, Beger HG. Management

of sterile necrosis in instances of severe acute pancreatitis. J Am Coll Surg

1995;181:279-88.

35. Mier J, Leon EL, Castillo A, Robledo F, Blanco R. Early versus late

necrosectomy in severe necrotizing pancreatitis. Am J Surg 1997;173:71-5.

36. Rattner DW, Legermate DA, Lee MJ, Mueller PR, Warshaw AL. Early

surgical debridement of symptomatic pancreatic necrosis is beneficial irrespective

of infection. Am J Surg 1992;163:105-10.

37. Ho HS, Frey CF. Gastrointest