Glomerulonefritele acute

Glomerulonefritele acuteStudent: Lidia Caragia, gr. 1507Profesor: asistent univ. Iano AdamDefiniieGlomerulonefritele acute (GNA) sunt inflamaiiacute glomerulare de cauz variat cu tablou clinic itablou biologic caracterizate morfopatologic prin modificri care afecteaz, in special, glomerulii i, intr-o msur mai redus, interstiiul i tubii.EpidemiologieFrecvena GN poststreptococice la copii constituie aproximativ 32,4 la 100.000 de populaie infantil.

Frecvena real a maladiei nu este determinat, deoarece prevaleaz forme atipice asupra celor tipice n raport de 4:1.

n ultimul deceniu se atest o micorare a frecvenei GNA pn la 10-15% n structura glomerulonefritei n SUA, Marea Britanie, Europa Central ceea ce, posibil, este determinat de mbuntirea condiiilor socio-economice n aceste ri.

n rile n curs de dezvoltare GN poststreptococic constituie 40-70% din numrul total al glomerulonefritei. Morbiditatea cea mai nalt se atest la vrsta precolar i colar mic (5-9 ani), 5% copii suport GN pn la vrsta de 2 aniEtiologie (1)A. Cauze infecioase Bacteriene Glomerulonefrit poststreptococic Glomerulonefrit postinfecioas nestreptococic Virale Hepatita B Rujeol Varicel Parotidit infecioas Infecie cu virusul Epstein-Barr Infecie cu virui Coxsackie Ali ageni infecioi Rickettsia fungi Parazitare Malarie Toxoplazmoz Filarioz SchistostomiazEtiologie (2)B. In boli metabolice Diabet zaharat Amiloidoz Boala FabryC. Boli de sistem LES Poliartrit reumatoid VasculiteD. Nefropatii glomerulare primitive GN membranoproliferativ GN cu depozite mezangiale de IgAE. Diverse Vaccinarea DTP Boala seruluiClasificareDup forme Sindromul nefritic.Sindromul nefrotic. Sindromul urinar izolat.

Dup activitate Perioada manifestrilor iniiale. Perioada de reversibilitate.Trecerea n form cronic.

Dup funcia renalFr dereglarea funciilor renale.Cu dereglarea funciilor renale.IRA.Patogenie (1)n timpul infeciei streptococice netratate, antigenul este eliberat n circulaie in cantitate mare. Intr-un interval de 6-10 zile, sunt eliberai anticorpi specifici, care formeaz cu antigenul complexe imune circulante solubile. Leziunile glomerulare sunt consecina aciunii locale a complementului nglobat n complexele imune, care sunt reinute mecanic la nivelul glomerulilor, ca ntr-o sit.

Producerea complexelor imune circulante: n condiiile unuiraport cantitativ optim ntre antigeni i anticorpi, reacia dintreei duce la formarea unei reele de precipitare, care este fagocitatde macrofage. n prezena unui exces de antigen seformeaz complexe imune circulante, care nu pot fi fagocitate,circul n sange i nu sunt depozitate n diverse organe.Patogenie (2)Condiiile care favorizeaz depunerea complexelor imunecirculante n rinichi sunt: suprafaa endotelial, fluxul sanguin renal majorat, eventual afiniti electrostatice sau structurale ntre complexele i componentele filtrului glomerular.

Complexele imune circulante se depun, n general, subendotelialsau n mezangiu, n timp ce complexele formate in situ se localizeaz subepitelial. Complexele imune pot fi evideniate la microscopia optic, dar mai ales in cea electronic, sub form de depozite granulare; la imunofluorescen ele conin imunoglobuline i fraciuni de complement. Antigenul este, de regul dificil sau imposibil de identificat.Patogenie (3)Manifestrile depind de localizarea complexelor i a leziunilor:

leziunile endoteliale i afectarea versantului subendotelialal membranelor bazale duc la atragerea leucocitelor, la inflamaie, la perturbri ale hemostazei cu o eventual microangiopatie trombotic i vasoconstricie cu insuficien renal acut (IRA);

leziunile mezangiale sunt, de regul, mai atenuate i determinproteinurie, hematurie i insuficien renal moderat;

leziunile membranare subepiteliale conduc la proteinurieimportant;

leziunile celulelor epiteliale sunt insoite de semilune, insuficienrenal rapid progresiv.Patogenie (4)Substanele proinflamatorii care intervin n patogenia leziunilorglomerulare sunt:

complementul; metaboliii reactivi de oxigen i enzimele proteolitice; citokinele i factori de cretere; cascada coagulri; moleculele de adeziune celular.Tablou clinic (1)Debutul bolii este acut i survine la 8-21 (10-14) zile de la o infecie streptococic acut, cu localizare faringian sau cutanat.Varsta predilect 6-12 ani; raport biei/fete 2/1.Se descriu dou forme de debut: tipic i atipic (cu o complicaie).

Debutul tipic sindromul urinar sindromul hipertensiv sindromul edematos sindromul de retenie azotat

Debutul atipic insuficiena cardiac hipertensiunea arterial brutal insuficiena renal acut glomerulonefrita cu sindrom urinar minimTablou clinic (2)Perioada de stare este dominat de cele patru sindroame cardinale, prezente, de obicei, de la debutul bolii i care au o severitate foarte variat, dureaz 4-7-10 zile. Clasic, se descriu urmtoarele sindroame: sindromul urinar; sindromul hipertensiv;sindromul edematos; sindromul de retenie azotat.

Sindromul urinar Hematurie (macroscopic sau microscopic) comparat divers (spltur de carne, ceai concentrat, pepsi-cola, bere, cafea etc.) Oligurie (sub 300 ml/m2/zi) n 2% din cazuri sindromul urinar poate lipsi.

Tablou clinic (3)Sindromul edematos este prezent n majoritatea cazurilor, este variabil ca intensitate, cu toate caracterele edemelor renale (albe, moi, pufoase, localizare in esut subcutanat lax bogat), moderate sau discrete.

Sindromul hipertensiv este prezent n 50-90% din cazuri, cuvalori crescute atat sistolice, cat i diastolice (hipertensiunearterial mixt), 120-180/80-120 mmHg.

Sindromul de retenie azotat (al IRA) are expresie preponderentbiochimic.

Tablou clinic (4)Hematuria microscopic 92-100% Hematuria macroscopic 25-50%Hipertensiunea arterial 50-83% Convulsii 2-3%Insuficiena renal acut 1-5%

Tablou clinic (5)Gradaiile hematuriei (n urina dup Neciporenco)Microhematurie pn la 10 - 15 mii/l mlHematurie moderat 10 - 45 mii/l ml Hematurie pronunat 45 - 100 mii/l mlMacrohematurie mai sus de 100 mii/l ml

Gradaiile proteinuriei n majoritatea cazurilor proteinuria este selectiv prin pierderea proteinelor din clasa albuminelor); rareori neselectiv, unde se pierd att proteinele cu masa molecular mic, ct i mare (globulinele);proteinuria neselectiv demonstreaz evoluia nefavorabil a maladiei.Proteinurie minimal pn la 1,0 gr/24 oreProteinurie moderat 1,0 - 2,5 gr/24 ore Proteinurie pronunat sau nefrotic mai sus de 3,5 gr/24 ore

Investigaii paraclinice (1)Sindromul urinar

Hematurie macroscopic sau microscopic, de origine glomerular (hematii cu aspect modificat in asociere cu cilindrurie i proteinurie, sub 3 g/zi). Proteinurie constant 0,5-3 g/24 ore Cilindrurie frecvent: cilindri hematici (cea mai mare valoare diagnostic), granuloi i hialini Leucociturie Densitate urinar normal sau uor crescut (peste 1020) cuhiperosmolaritate (peste 500 mOsm/l)Investigaii paraclinice (2)Sindromul hipertensiv

se asociaz relativ rar cu modificarea fundului de ochi (examen obligatoriu in toate cazurile cu hipertensiune arterial sau cu simptome neurologice): edem papilar i staz in venele retiniene.

Sindromul de retenie azotat.Crete azotul neproteic sanguin datorit reducerii filtrrii glomerulare (dovad: clearance-ul creatininei endogene sczut, la fel ca i fracia de filtrare),dar cu flux plasmatic renal normal.Complementul seric (CS) scade: CS total i, mai ales, fraciuneaC3 (ocazional i C4), inc de la debut, practic in 90% dincazuri, i se menine astfel pe toat durata activ a bolii.Hemograma: anemie normocrom moderat, leucocitoz moderat cu neutrofilie (tranzitorie), serie trombocitar normal.VSH are valori crescute, reactani de faz acut (probe inflamatorii nespecifice), de obicei, pozitive: fibrinogen, proteina C reactiv (cresc 2-globulinele, i mai puin, -globulinele).

Ionograma seric - hiponatriemie de diluie (in formele cu oligoanurie); in prezena IRA cresc valorile serice ale fosforului anorganic (se poate asocia hipocalcemia), sulfailor, magneziului i potasiului.

USG rinichilor atest mrirea moderat a dimensiunilorrinichilor i hiperecogenitate crescut.Investigaii paraclinice (2)Investigaii paraclinice (3) ECG confirm dereglri hidroelectrolitice in perioada debutuluiafeciunii (unda P este aplatizat pan la dispariie, PR alungit, complexe QRS lrgite i deformate, T inalt, ascuit, simetric, ST deprimat, eventual se atest suprasolicitarea VS sau semne de hipokaliemie.

Radiografia pulmonar poate confirma congestia in circulaia pulmonar, eventual moderat cardiomegalie, cu normalizare pe msura relurii diurezei.

Natura imun a bolii este determinat de valorile sczuteale properdinei serice, creterea IgG i a complexelor imunecirculante .a.

Infecia streptococic poate fi demonstrat prin:prezena streptococului -hemolitic de grup A in culturi faringiene sau cutanate; demonstrarea indirect a infeciei streptococice recente: titrul ASLO, antihialuronidaz crescut.Diagnostic pozitivSe stabilete in baza tabloului clinic i a datelor paraclinice (infeciestreptococic in antecedente, debut cu oligurie, edeme,hipertensiune arterial i urine macroscopic hematurice) cusemnele biologice sugestive: sindromul urinar de tip nefritic(oligurie, hematurie, proteinurie, cilindrurie) sau sindromulde retenie azotat (uree, acid uric, creatinin cu valori sericece depesc valorile normale), asociate cu valori sczute alecomplementului seric i titrul ASLO crescut. Aceste elementesunt suficiente pentru confirmarea diagnosticului GNAPS.Diagnostic diferenial

Tratament (1)Regimul i alimentaian caz de HTA, edeme, insuficien cardiac, oligurie sau azotemie - regim la pat sau n poziie semi-culcat.Alimentaia n perioada acut - prin excluderea proteinelor i a srii. n oligurie i hipervolemie - aportul de lichide nu va depi cantitatea de urin excretat la care se adaug pierderile insensibile.n HTA sever aportul de sodiu va fi redus la 300 mg/zi.n ureea sanguin de 100 mg/dl, aportul proteic va fi sczut la 0,5 g/kg/zi.Ameliorarea strii permite alimentarea dup ziua a 3-4 cu masa 7a: carnea lipsete, proteinele sunt mrginite (proteine 1,0-1,5 g/kg, n zi 40-50 g, grsimi 65-70 g, glucide 300-400 g). Total calorii/24 ore - 2000-2100 kcal. Pot fi folosite salate de legume, fructe, cartofi, ptrunjel, mrar, ceap verde, cltite cu unt, dulcea. Tratament (2)Dup 4-5 sptmni de la debut copilul cu GN poate fi alimentat cu masa 7b + carne, apoi masa 7c + 1,5-2 g sare. Treptat cantitatea de sare poate fi mrit pn la 3 g la sfritul lunii a 5 de la debutul bolii. Din a 9-10 sptmn copilul este alimentat cu masa 5 (proteine 50-70 g, grsimi 55-60 g, glucide 340-350 g, sare 1,5-2 g, 2100-2200 kcal).Timp de 6 luni de la debut se exclud bulioanele concentrate de carne, pete, ciuperci, conserve de pete i carne. Pe fondalul dietei se efectueaz un control strict al tensiunii arteriale, prezenei edemelor i dinamicei analizei generale de snge i urin.

Tratament (3)TERAPIA ANTIBACTERIANPenicilinele semisintetice: Amoxicillin 30 mg/kg/24 ore, per os, n 2-3 prize, 2 sptmni sau Amoxicillin/acid clavulonic 20-40 mg/kg/24 ore, per os, n 3 prize 2 sptmni.Macrolide: Miocamicin copiilor < 30 kg - 20-40 mg/kg/24 ore, n 3 prize; copiilor > 30 kg - 400 mg, n 3 prize, 7-10 zile.Cefalosporine generaia II-IV: Cefazolin 50-100 mg/kg/24 ore, n 2 prize, i/m; Cefalexin 25-50 mg/kg, n 3 prize, per os; Cefatoxim 70-100 mg/kg/24 ore, n 2 prize, i/m; Cefepinum 50 mg/kg/24 ore, n 2 prize, i/v, pn la 10 zile.Not: La aprecierea sensibilitii germenilor, antibioticul se va indica n funcie de antibioticogram. Dozele vor fi administrate conform vrstei.Durata tratamentului antibacterial va constitui 4 6 sptmni, n funcie de caracterul focarului cronic infecios sau n cazul tratamentului cu corticosteroizi.

Tratament (4)PREPARATE ANTIHISTAMINICEDiphenhydramin 5 mg/kg/24 ore, per os sau i/m; Clemastin 1 mg, n 2 prize, per os sau Clemastin 2 mg 2,0 ml, 1 dat pe zi, i/m, 5-7 zileCorecia hipoproteinemiei i hipoalbuminemiei

DIURETICEFurosemid 1-2 mg/kg/24 ore, la necesitate 3-5 mg/kg/24, per os, parenteral sauSpironolacton 1-3 mg/kg/24 (pn la 10 mg/kg, n 2-3 prize, per os), sauHydrochlorothiazid 1mg/kg/24, per os.

ANTIHIPERTENSIVEInhibitori ai enzimei de conversie: Enalapril 0,15-0,5 mg/kg/24 ore,1-2 prize; Captopril 0,3-5,0 mg/kg/24 ore, 1-2 prize;Blocatori ai canalelor de calciu: Nifedipin 0,25-2,0 mg/kg/24 ore per os.

PREPARATE DE CALIUPotasiu aspartat + Magnesiu aspartat cte 1-2 draje 3 ori/zi.

PREPARATE DE CALCIUCalciu gluconat de la 0,5 pn la 2-3 gr, 2-3 ori/zi (n funcie de vrsta copilului).Tratament (5)ANTIACIDEAlmagel, per os pentru prevenirea efectelor ulcerogene a glucocorticoizilor.

IMUNOMODULATOARELevamisol 2,0-2,5 mg/kg/48 ore, sub control hematologic i imun 6-12 luni.

TERAPIA CU ANTICOAGULANTE I ANTIAGREGANTEn caz de: hipoalbuminemia 20-15 g/l; hiperfibrinogenemia >5g/l; scderea antitrombinei IIIHeparin se administreaz n doze 100-250 UI/kg/24 ore, i/venos sau subcutan paraombilical, n 4 - 6 prize, timp 24 ore, cu o durat de 2 - 4 sptmni, sub controlul coagulogramei. Dipyridamolul se administreaz n doz 3-5 mg/kg/24 ore.

TERAPIA HORMONAL n GNA cu SN n debut (schimbri minimale)Prednisolon - 2 mg/kg/24 ore, per os, nu mai mult de 60-80 mg/24ore, 6 sptmni, ulterior - 1,5 mg/kg/48 ore 6 sptmni, apoi - micorare treptat a dozei (2,5 mg - 5 mg/sptmna).

Criterii de vindecare

Clinice: reluarea diurezei, dispariia edemelor, normalizarea TA, absena hematuriei.

Funcionale: normalizarea clearance-ului creatininei

Morfologice: absena modificrilor histopatologice la 2 ani.

Biologice: absena proteinuriei i a hematuriei. Supravegherea

Regimul de supraveghere:Primele dou luni - 1 dat la 2 sptmni.Urmtoarele 6 luni - 1 dat n lun. Apoi - 1 dat la 3 luni, pn la scoaterea de la eviden.

Volumul cercetrilor:Analiza general a urinei (proteine, eritrocite, leucocite, probe de concentraie).Analiza general a sngelui. La necesitate:Ecografia sistemului urinar.Proba Neciporenco.Evoluian 90-95% de cazuri de GNA poststreptococic, ce decurge cu sindrom nefritic, se determin micorarea treptat a manifestrilor clinico-paraclinice cu dispariia edemelor n 5-6 zile, macrohematuriei, normalizarea TA i restabilirea funciei renale timp de 2-4 sptmni de la debutul bolii.n 1-5% cazuri de GNA - deces precoce ca urmare a IRA, IC sau edemului pulmonar acut.