INFECTII CHIRURGICALE ACUTE

A.INFECTII ACUTE LOCALIZATEFoliculita sau cosulReprezinta manifestarile produse prin inflamarea foliculului pilos. Debuteaza printr-

o mica roseata (eritem) care are in centru un fir de par.Senzatia de mancarime (prurit) este inlocuita treptat cu cea de arsura apoi cu cea de

durere. A doua zi in zona de eritem apare o mica basica cu puroi (pustuleta) inconjurata de un halou rosu.

TratamentConsta in badijonarea cu alcool 70°. Este interzis exprimarea sau stoarcerea cosului,

iar vindecarea se produce spontan in 2-3 zile de la debut fara sechele.

Furunculul sau buboiulReprezinta o infectie mai accentuata, decat foliculita, care cuprinde pe langa folicul

pilos si glandele sebacee din vecinatate.Responsabil de aceasta afectiune este Safilococcul saprofit de pe tegumente in

conditii de:-densitate crescuta datorita igienei precare-existenta unei solutii de continuitate in tegument datorita microtraumatismelor,

gratajului (scarpinat)-slabirea puterii de aparare a organismului prin surmenaj, covalescenta sau boli ca

diabetul, insuficienta hepatica, anemia sau tratamentul prelungit cu cortizon.Foliculita debuteaza cu o foliculita prin eritem, prurit, senzatie de arsura, inlocuita

treptat cu durere.Dupa 3-4 zile apare o tumoreta de marimea unui sambure de cireasa care are in

centru un fir de par si in jurul careia se formeaza o mica basica seroasa numita frictena vizibila prin pielea subtiata.

A 4-a, a 5-a zi pielea se deniveleaza, iar tumoreta ia aspect de trunchi de con.Catre a 7-a, a 9-a zi se produce necroza tesuturilor invadate de Stafilococc

formandu-se burbionul, in acest moment se poate spune ca furunculul a copt, si se elimina singur lasand un crater, care va fi ulterior umplut cu tesut de neoformatie.

Evolutia furunculului se desfasoara deci pe parcursul a 9-11 zile in 4 etape:1. Inflamatia in jurul firului de par in primele 1-3 zile2. Necroza foliculului si a glandei sebacee impreuna cu tesutul din jur in a 3-a, a 7-

a zi3. Detasarea si eliminarea tesutului necrozat numit burbion in a 7-a, a 9-a zi4. Cicatrzarea craterului prin tesut de neoformatie si epitelizareaComplicatiile furunculului:

Complicatii locale: celulita, apcesul, furunculul antracoidComplicatii la distanta. Pe cale hematogena produce: adenite, ostomielite, artrite, pleurezii, flegmoane perinefretice

TratamentulConsta in extragerea burbionului cu pensa, in cazurile in care nu se elimina singur, si pansamente cu pulbere de acid boric in craterul restant. Acidul boric curata resturile de puroi si de tesuturi distruse.

Furunculul fetei si a nasuluiReprezinta o localizare destul de grava a unor infectii propagate din nari prin grataj.Se produce tumefierea buzei si a nasului, care poate cuprinde si pleoapele. Starea

generala a bolnavului se altereaza, apare febra 39-40°C, frisoane, sete, tahicardie, cefalee, varsaturi si chiar oligoanurie.

Pericolul principal al acestor localizari il reprezinta disiminarile cronice prin comunicarile venelor fetei cu venele din interiorul craniului si sinusul cavernos sau prin venele oftalmice si venele jugulare. Indirect disiminarea microbilor la nivelul encefalului se poate face prin intermediul venei faciale, plexul terigoidian si vena meningee mijlocie.

Este strict interzica traumatizarea prin stoarcere sau scarpinare a acestor furuncule aparute la nivelul nasului sau pe fata.

FurunculozaEste o forma deosebita in care furunculele se dezvolta in mai multe regiuni, aparand

concomitant si succesiv pe diverse zone ale pielii. Aceasta situatie este favorizata de scaderea puterii de aparare a organismului bolnav, de aceea tratamentul local nu este suficient si este nevoie sa se faca o stimulare imunologica cu vaccinuri polimicrobiene sau anatoxina stafilococica.

Se incepe cu dilutia de 1/10 si se creste progresiv dupa 3-7 zile cu doze de 1/4cm pana la 2cm, mai multe serii formate din cate 4 injectii.

Se i-au masuri pentru corectarea unui eventual diabet zaharat si se adreseaza vitamine din complexul B si C.

TratamentulTratamentul local cu badijonari de tinctura de iod este permis numai in primele 3

zile de la aparitia tumoretei.Au efecte bune in cazurile rebele la tratament, tratamentele fizio-terapice cu

inflarosu, ultrasunete.

Furunculul antracoid sau carbuncululReprezinta o forma grava de furunclule multiple adunate intr-un placard inflamator,

care invadeaza si hipodermul.Inflamatia cuprinde si tesutul subcutanat si i-a aspectul unui burete prin care se

formeaza orificii multiple ale furunculelor confluente si prin care se scurge puroi, dand zonei un aspect de stropitoare.

Localizarile cele mai frecvente sunt la nivelul cefei si in regiunea dorsala a toracelul. Starea generala este profound alterata, febra 39-40°C, tahicardie, cefalee, curbatura la care se asociaza dureri insente la nivelul placardului inflamator.

TratamentulConsta in:

- spalaturi cu substante antiseptice- pulberi de acid boric in orificiile si craterele fromate

- unguente cu bacitracina, neomicina- pulbere de dermator- antibiotice pe baza antibiogramei- vaccinuri antistafilococice

Tratamentul chirurgical consta in excizia placardului inflamator pana la nivelul fasciei, a pielii si a grasimii subcutanate.

Evolutia este de cateva saptamani, iar cicatrizarea va lasa urme inestetice.

Stafilococia maligna a feteiSe caracterizeaza prin evolutia zgomotoasa a unui furuncul la nivelul buzei

superioare. Se insoteste de edem masiv si infitrarea tesuturilor subcutanate care i-au aspectul de buza de tapir. Starea generala a bolnavului este profund alterata, iar pericolul propagarii infectiei la nivelul encefalului este foarte mare.

Botriomicomul sau granulomul piogenEste o piodermita stafilococica vegetanta, care debuteaza cu multiple pustule la

nivelul fetei, inconjurata de un chenar eritematos, in jurul caruia apar alte pustule care formeaza un placard.

Dupa eliminarea puroiului se formeaza cruste inlocuite treptat cu formatiuni vegetante papilomatoase de consistenta moale.

Localizarile acestei piodermite sunt la nivelul nasului, pielea capului si mai rar pe corp.

TratamentulEste dificil si consta in:

- antibiotice pe baza antibiogramei- corticoizi- chiuretaj- electrocoagulare

AcneeaNu trebuie confundata cu furunculul. Ea este cauzata de inflamatia glandei sebacee

printr-un germene rezistent al pielii, corine bacterice difteroide.Apare pe un teren neuroendocrin dificitar la impube sau adolescenti care prezinta

tulburari endocrine sau nevrotice.TratamentulEste complex si se adreseaza medicului dermatolog.

HidrosadenitaEste determinata de infectia glandei sudoripare in special cu streptococci.

Denumirea provine din 2 cuvinte grecesti:-hidros=sudoare-aden=glanda

Glandele sudoripare sunt glande apofine. Ele secreta o data cu transpiratia si o parte din celulele glandei, fapt ce explica mirosul caracterisitic al acesteia la indivizii care folosesc rar apa si sapunul.

Inflamatia se produce in glandele sudoripare din axila, regiunea anorectala, areola mamara.

Localizarea cea mai frecventa fiind la nivelul axilelor.Boala apare la adulti, la copii exceptional acestia neavand transpiratii.Inflamatia debuteaza prin mici nodozitati subcutanate, mobile acoperite de

tegument normal la suprafata.Initial apare pruritul care devine dureros in momentul in care inflamatia cuprinde si

pielea, care devine rosie prin aderenta glandelor sudoripare la tegument.In cateva zile glanda sudoripara abcedeaza, invadeaza epidermul pe care-l poate

infecta si alte glande din jur.La 10-15% din cazuri infectia poate trece si la axila vecina.Desi este o inflamatie acuta, hidrosadenita are o evolutie cronica prelungita prin

aparitii succesive si recidive care pot dura zile sau saptamani.Diagnosticul diferential de hidrosadenita se face cu adenita axilara care este mult

mai profunda, furunculul care este mai superficial decat hidrosadenita.TratamentulIn faza de induratie initiala:-apa si sapun-indepartarea parului-este interzisa badijonarea cu tinctura de iod, deoarece transpiratia intra in reactie cu

iodul formand acid iodsilic care este iritant.In faza de apces, cand apare fluctuenta glandei, se face incizii pentru fiecare apces

in parte sau se excizeaza glanda sudoripara impreuna cu tegumentul din jur.O atentie deosebita pentru a evita rexidiva bolii o reprezinta fierberea lenjeriei

Abcesul caldEste o colectie de puroi bine delimitate care poate aparea in orice zona a corpului.Inocularea septica este variabila si multipla prin:-plagi-rani-intepaturiEvolutia unui furuncul sau a unei hidrosadenite:Pe cale hepatogena:-apcese pulmonare-apcese hepatice-apcese perinefretice-apcese cerebraleHematoamele posttraumatice se pot transforma in apcese, sangele fiind un bun

mediu de cultura microbiana.

Abcesele iatrogeneSunt datorate injectiilor sau unor tehnici chirurgicale care nu respecta regulile de

asepsie.Anatomia patologica a abceselorAbcesul este format dintr-o cavitate ce contine puroi si peretii cavitatii care se opun

extinderii puroiului in tesuturile din jur.Peretii abcesului prezinta 3 straturi:-unul intern unde se afla membrana piogena producatoare de puroi, formata dintr-o

retea de fibrina in care plutesc microbi si leucocite-extern care reprezinta barajul sau bariera formata din tesutul din jurul abcesului

care este dur, scleros si care se opune difuziunii puroiului-intre stratul intern si cel extern se afla un strat mijlociu care are in componenta

tesut tanar format din celule conjunctive si vase de neoformatie numit si mugure carnos. Acest strat are rol in procesul de reparatie si cicatrizare a cavitatii ramase dupa evacuarea puroiului.

Puroiul din interiorul abcesului are aspect diferit in functie de germenul care l-a produs:

-puroiul cremos, galbui, fara miros caracteristic infectiilor stafilococice-puroi fluid in cantitate mica, bogat in resturi celulare moarte caracteristic infectiilor

streptococice-verzui-florescent cu miros asemanator marului putred caracteristic infectiei cu

pioceanic-verzui bogat in chiaguri de fibrina caracteristic infectiei pneumococice-gri-cenusiu, fluid, abundant, fetid, urat mirositor caracteristic infectiei cu anaerobi-galben-verzui, fluid, fetid cu miros de varza stricata caracteristic infectiilor cu coli

bacilliDaca strangem puroiul intr-un vas transparent, constatam ca el se decanteaza in

doua straturi. Un strat pe fundul vasului gros reprezentand ¼, bogat in resturi celulare, leucocite, microbi, si un strat seros aflat la suprafata reprezentand ¾.

Examenul bacteriologic al puroiului cuprinde:-frotiul direct colorat cu reactivi Gram-culturi microbiene din care se obtine antibiograma.Simptomatologia abcesuluiTumor sau tumora este bine delimitate sub tensiune si unde se asteapta aparitia

fluctuentei. Fluctuenta apare la 3-5 zile de la debut.Rubor dispare in momentul presiunii digitale si apare imediat dupa ridicarea

degetului. Acest semn apare tardiv in cazul apceselor situate profund.Calor, adica cresterea temperaturii locale in comparatie cu tesuturile din jur.Dolor (durerea) poate fi spontana sau poate aparea la palpare de intensitate directa

cu cantitate de puroi acumulata.Edemul manifestat prin coaja de portocala si godeul care apare.Semnele generale:-febra 39-40°C-frison-cefalee-anxietate

-anorexie-insomnie -greturiLaboratorul evidentiaza cresterea numarului de leucocite polinucleare, neutrofile,

apare anemia, creste VSH-ul, la acestea adaugandu-se manifestarile organelor afectate de puroi (azotermie, icter)

Evolutia apcesuluiPuroiul are tendinta de a se evacua spontan prin ramolirea tesuturilor din jur si a

pielii la exterior prin aparitia fistulei.Abcesele profunde din interiorul cavitatiilor toracice, peritoneu pot produce fistule

interne prin perforarea si evacuarea puroiului in organele cavitare. Astfel un apces apendicular sau hepatic poate fistuliza in peritoneu producand peritonita sau intr-un intestine din apropiere producand fistula interna.

Prin distrugerea barierii formata din peretele abcesului datorita virulentei crescute a microbului sau a rezistentei slabite a bolnavului, apcesul se poate transforma intr-un flegmon prin difuziunea microbilor in tesuturile vecine.

Abcesele pot produce disiminari pe cale limfatica cu producerea de limfangite si adenite regionale.

Pericolul cel mai mare insa il reprezinta producerea de apcese la distanta prin metastaze septice. Aceste metastaze septice sunt provocate de fragmentarea chiagurilor din vasele din vecinatatea abcesului sub influienta enzimelor proteice. Aceste microchiaguri ajunse in curentul circulator se pot fixa oriunde in corp, unde vor procuce noi apcese care va agrava starea bolnavului.

Septicemia reprezinta complicatia cea mai grava prin patrunderea si inmultirea microbilor proveniti din apces in circulatia generala.

Diagnosticul diferential al apcesului se face cu tumorile neoplazice, flegmonul, abcesul rece de natura tuberculoasa.

TratamentulEste deosebit in functie de faza evolutiva a abcesului.In faza de dubut:-repaus la pat-comprese umede cu substante antiseptice-antibioticeIn faza de fluctuenta:-incizia in zona de maxima fluctuenta situate decliv-evacuare puroiului-spalarea cavitatii cu solutii antiseptice-drenajul

FlegmonulEste forma de manifestarea cea mai grava a infectiilor locale. Se caracterizeaza prin

invazie, difuziune, necroza. Aceasta se datoreaza virulentei crescute a microbilor si a slabirii puterii de aparare a organismului bolnavului (batrani, adiabetici, denutriti, alcoolici).

Streptococcul este cel mai des incriminat, dar si Stafilococul auriu sau microbii pot produce asemenea infectii.

Flegmonul se mai numeste si celulita flegmonoasa, celulita difuza cau flegmon cangrenos, datorita celor trei caractere care ii confera gravitate( difuziunea, lipsa delimitarii si necroza tesuturilor)

Poarta de intrare este asemanatoare abcesului, excoriatii, plagi punctiforme, infectii localizate.

Flegmonul are o evolutie rapida si zgomotoasa in 4 etape.In prima etapa se produce edemul rapid lipsit de puroi in care muschii si vasele din

jur au aspectul de frunza vesteda sau carne fiarta. Dupa 2-4 zile incepe necroza si apar mici cavitati pline cu puroi si sange.

Etapa a treia (a 5-a, a 6-a zi) supuratia se extinde, puroiul diseca, muschii si aponevrozele difuzand rapid in jurul vaselor care rapid vor fi si ele necrozate. Exista pericolul aparitiei hemoragiilor, in aceasta faza in care se pot produce excare intinse si in care microbii anaerobi se dezvolta cu rapiditate si pot trece in circulatia generala.

Etapa a patra este etapa de reparatie sau cicatrizare si apare numai in cazul unui tratament corect aplicat, iar cicatricile vor fi inestetice, vicioase.

Puroiul este de culoare verzuie sau cenusie plin de resturi celulare moarte.Flegmonul se prezinta sub 3 forme clinice:-flegmon superficial subcutanat numit si celulita necrozanta-flegmon subaponevrotic sau profund-flegmon mixt sau total in care necroza cuprinde muschii, aponevrozele, tesutul

subcutanat si pielea.SimptomatologiaSemnele flegmonului sunt dramatice.In perioada de debut, care este foarte scurta, semnele generale sunt brutale, febra

40-41°C, frison cefalee, curbatura, insomnie, greturi, varsaturi, uneori diaree. La scurt timp apar si semnele locale, care debuteaza prin aparitia edemului dureros si voluminos la nivelul portii de intrare.

Cele trei etape evolueaza rapid in cateva zile, ducand la deces daca s-a pierdut momentul in care tratamentul chirurgical putea sa opreasca procesul invadant.

TratamentulConsta in efectuarea de incizii largi, multiple, lasate deschise, urmate de drenajul

larg. La nevoie se excizeaza tesuturile necrozate care reprezinta un mediu de cultura pentru microbi.

Se spala plagice cu solutii antiseptice. In cazul flegmonului total care cuprinde toate straturile unui membru se recurge la amputatia membrului respectiv.

Concomitant se face tratament cu antibiotice administrate intramuscular sau in perfuzii intravenoase, iar pentru redresarea starii generale se adreseaza perfuzii, tonicardiace, oxigenoterapie pe sonda nazala.

B.Infectii sistemice sau generalizate

Patrunderea germenilor in circulatia generala poarta numele de Bacteriemie.Sistemele de aparare specifica existenta in sange reusesc sa distruga germenii cu

prezenta trecatoare in sange. Microbul face un circuit complet in circulatia generala in 20 de secunde. El este distrus de mijloacele celulare si umorale antiinfectioase, microfage, macrofage si anticorpi.

Infectiile sistematice sunt numeroase si variate. Dintre cele mai importante pezentam erizipelul, antraxul, gangrena gazoasa si tetanosul.

Erizipelul Este o dermita contagioasa, provocata de Streptococcul hemolitic piogen. Acesta

este limfotrop, invadeaza limfaticele reticulare din derm.Afectiunea se caracterizeaza prin placard usor ridicat, care deniveleaza pielea, de

culoare rosie-caramizie si margini poliaciclice care se extind zilnic numit burelet.In timp ce la periferie se extinde, iar culoarea placardului este rosie-caramizie, in

centrul placardului eritemul paleste. Acesta este semnul lui Miziall.Incubatia este scurta, de la cateva ore la cateva zile, printr-un prurit intens si roseata

tegumentului. In aceasta perioada de invazie semnele generale sunt zgomotoase, bolnavul prezentand frison, febra 40-41°C, tahicardie, cefalee, curbatura.

In perioada de stare, care dureaza 4-6 zile, se produce maturatia placardului urmata de deshuamarea furfuracee a tegumentului cu aspect de tarate incepand din centrul placardului. Din acest moment semnele generale se estompeaza.

Dupa vindecarea erizipelului pot ramane sechele neplacute, tegumente rosii, cianotice sau pigmentate, edem care uneori este impresionant lund aspect de elefantiazis sau pachidermie.

Formele clinice ale erizipeluluiErizipelul enzematos este cel descries.Erizipel flictemural caracterizat prin aparitia de frictene la nivelul placardului, care

se poate suprainfecta cu germeni saprofiti de pe tegumentul bolnavului.Erizipel flegmonos sau supurat este o complicatie a formei flectemulare infectate.Erizipel necrotic sau gangrenos provocat de germeni foarte virulenti si de rezistenta

scazuta a bolnavului la infectii. De obicei apare la cei cu insuficienta venoasa sau limfatica. Este o forma severa grefata de sechele.

Erizipelul catamenial apare la femei in perioadele premenstruale. Localizarile cele mai frecvente ale erizipelului sunt la nivelul gambelor la bolnavii

cu insuficienta venoasa, tromboflebite sau edem. La nivelul fetei aspectul placardului este de aripi de fluture, iar inocularea este de obicei nazala.

O alta localizare apare la nivelul tegumentului scrotului si a perineului.Extinderea placardului se poate face in pata de ulei care se extinde spre periferie, in

insule diverse, serpiginos (serpuitor), migrator cand paleste in zona initiala si apare in alt loc.

Tratamentul Profilactic:-izolarea bolnavilor cu erizipel pentru a evita contaminarea-tratamentul corect al plagilor-dispensarizarea bolnavilor expusi-aseptizarea faringelui-igiena tegumentelor la bolnavii cu varice si limfedem Curativ:-aseptice locale-pansamente sterile in formele flegmonoase si nefrotice-administrarea de antibiotice-Penicilina G 2-4 milioane unitati de 4 ori/zi

Erizipeloidul sau erizipelul zoonoticEste o boala transmisa de un microb existent in solzii de peste si oase la animalele

infectate.Se localizeaza la maini si degete in special la gospodine care transeaza carnea de

porc si peste.Are incubatie de 1-3 zile, placardul este rosu cu tenta vanata, este mai putin dureros,

are tendinta de a invada hipodermul, iar tratamentul este asemanator celui descris la erizipel.

AntraxulMai poarta numele si de pustule maligna, carbune, buba neagra sau dalac.Este o boala infectioasa provocata de bacteria carbunoasa. Bacilul carbunos are

forma de bastonas de 5-10microni cu spori rezistenti pana la 120°C.Sursa de infectie o reprezinta cadavrele animalelor moarte de antrax. Apare mai

mult la cei expusi (ciobani, tabacari, blanari, macelari).Transmiterea bolii se face la om pe 3 cai:1.tegumentara (antraxul cutanat) reprezentand 98% din cazuri la noi in tara2.digestiva (antraxul digestive) mai rar dar foarte grav3.respiratoric (pneumonia carbunoasa)Evolutia acestor forme este rapida catre septicemia carbunoasa, meningoencefalita

hemoragica sau purulenta care duce in cateva zile la decesul bolnavului.SimptomatologieSe caracterizeaza prin aparitia unor pustule maligne la nivelul tegumentelor, maini,

antebrat, mai rar pe brat, gat, fata.Initial apare o pata pruriginoasa la 1-2 zile de la inoculare. Dupa 1-2 zile pata rosie

este inlocuita de o vezicula plina cu puroi sau sange, care se rupe rapid lasand in urma o eroziune dermica galbuie sau rosiatica care se transforma intr-o zona neagra.

In jurul fiecarei eroziuni apar noi vezicule ca niste inele care se rup. Eroziunile ramase conflueaza formand o excare pe un fond dur, eritematos de edem nedureros.

Starea generala a bolnavului este alterata de la inceput:-febra 40-41°-frison-cefalee

-tahicardie-dureri la nivelul membrelor afectate-astenieIn scurt timp apare colapsul care duce la oligoanurie si aparitia icterului.Evolutia catre septicemia si meningoencefalita duce la decesul bolnavului de antrax.Tratamentul

Profilactic:-arderea si ingroparea animalelor moarte de dalac-protectia muncii: manusi, spalarea pe maini cu apa si sapun-vaccinarea animalului contra antraxului Curativ:-antiseptice locale-administrarea de Penicilina G 4 milioane de unitati de 4 ori/zi-ser anticarbunos 60-100 ml/ zi-oxigenoterapie cu sonda nazala-perfuzie cu glucoza, ser fiziologic-vitamine din complecul B si C

Gangrena gazoasaEste o infectie supraacuta cu anaerobi, a caror spori ajung pe pamant provenind din

fecalele umane sau animale.Bacteria care produce gangrene gazoasa face parte din genul Clostridium

Hematoliticum, dar mai sunt si altele precum Clostridium Histoliticum, Perfringes, Vibrionul septic. Acesti germeni anaerobi se dezvolta in conditii de hipoxie locala si ischemie asa cum se intampla in cazul bolnavilor accidentati care prezinta striviri, politraumatisme, rani cu corpi straini (praf, pamant) in conditii de frig.

Hematoamele si edemele posttraumatice sunt ischemiante si hipoxice. Un aparat gipsat prea strans creaza se asemenea ischemie si hipoxie.

Germenii anaerobi descrisi mai sus produc toxine care degradeaza membrane celulara.

Alfatoxina sau lecitinaza este cea mai activa endotoxina care, in momentul cand invadeaza organismul, este letala.

Incubatia este rapida. Dupa 1-2 zile bolnavul acuza dureri intense la nivelul plagii, cere insistent desfacerea pansamentului care il strange, iar la desfacerea pansamentului constatam o secretie bruna urat mirositoare, fetida si urmele lasate de pansament.

Marginile plagii devin livide, palide cu aspect de sunca fiarta, tegumentele sunt edematiate si au aspect marmural.

La aparase prin plaga ies mici bule de gaze si se simt crepitatiile caracteristice enfizemului subcutanat. Crepitatiile sunt asemanatoare cu zgomotul produs de strangerea in maini a unui bulgare de zapada.

Pe cliseul radiografic se pot vedea aceste bule de gaze.Edem si gangrene devin rapid extensive avansand catre radacina membrului.

Toxinele absorbite pe cale limfatica si venoasa dau stare toxicoseptica caracterisitca. Faciesul este palid, transpirat, nas ascutit, ochi infundati in orbite, puls tahicardic depasind 130 pulsatii/minut tinzand sa devina filiform. Pulsul discordant cu temperature

este un semn de mare gravitate. Anemia este frecventa datorita hemolizei microbiene. Apar semne de suferinta a sistemului nervos central, cefalee, delir, obnubilare.

In curand apare hipervolemie, tensiunea arteriala se prabuseste, apare oligoanuria si icterul, aritmia cardiaca si semnele de insuficienta respiratorie.

La nivelul tesuturilor gangrenate se pot grefa microbi anaerobi producand a doua linie etiogena de infectie, care vor creste actiunea proeolitica distrugatoare a germenilor anaerobi initiali. Toxinei alfa i se adauga si alte toxine, protease, precolagenaze, hiarulonidaze, hemolizine, care vor desavarsi procesul de gangrene si vor intoxica organismul accidentatului.

Tratamentul Preventiv:-ingrijirea corecta a plagilor prin spalaturi largi pentru eliminarea corpilor straini si a tesuturilor depitalizate-lasarea deschisa a plagilor cu potential de gangrene Curativ:-incizii si debregari largi dupa anestezie locala pentru inlaturarea tesuturilor necrozate-spalarea larga cu solutii antiseptice-anexarea de Penicilina G intramuscular sau cu perfuzii-cefalosporine sau antibiotice pe baza antibiogramei obtinute din secretiile din plaga si din hemocultura-administrarea de ser antigangrenos-camera hiperbara la 3 atmosfere de oxigen, in care se va introduce membrul gangrenat, iar in cazurile foarte grave amputatii circulare pana in tesutul sanatos.

TetanosulEste cea mai grava toxiinfectie chirurgicala, de obicei mortala. Este cauzata de

bacilul titanic sau Clostridia Tetanica. Este un bacil anaerob, mobil, sporulat, rezistent la 140°C, care se gaseste endemic in sol, provenit din intestinul animalelor unde traieste ca saprofit.

Se poate gasi in praf si pe vestimetatia bolnavilor accidentati.Microbii raman cantonati in plaga, in timp ce toxina lor difuzeaza in organism si se

fixeaza pe neuroni, pe placa neuromusculara, pe celulele motorii din coarnele anterioare ale maduvei spinarii si chiar pe neuronii motori ai nervilor cranieni.

Tetanotoxina blocheaza sinapsele dintre neuroni, motoneuroni alfa blocand in acest fel inhibitia spinala care permite miscarile normale ale muschilor. Ca urmare apare o contractie rigita a muschilor striati.

Incubatia este variabila de la 24 de ore la 60 de zile, in mod frecvent insa in 6-10 zile, exceptional sunt descrise incubatii de 1-2 ani.

Invazia este caracterizata printr-un stadiu prodromal de 12-24 de ore, in care accidentatul simte o arsura dureroasa la nivelul plagii, care i-a un aspect congestive, aton, cu mici fasciculatii in jur.

De la debut starea generala este prodund alterata, bolnavul prezinta febra foarte mare, cefalee, somnolenta, greturi si o stare de hiperexcitabilitate impresionanta

(deschiderea usii, aprinderea luminii, un zgomot oarecare declanseaza bolnavului miscari clonice brutale).

La scurt timp apar contracturile muschilor striate care debuteaza la nivelul musculaturii maseterini si pterigoidieni si care duc la inclestarea gurii si imposibilitatea deschiderii sale. Acest semn se numeste Trismus.

La scurt timp apare masca tetanica, faciesul titanic, care i-a aspect de ras sardonic.Treptat contracture muschilor striate cuprinde toti muschii paravertebrali realizand

aspectul de opistotonus, bolnavul fiind rigid lund aspectul unei scanduri curbate, fiind sprijinit pe calcaie si occiput.

Contractura poate evolua cuprinzand diafragma, muschii laringieni, bolnavul decedand sufocat ne- mai avand posibilitatea sa respire.

Tratamentul Profilactic-tratarea corecta a plagilor tetanice prin indepartarea corpilor straini-supravegherea plagilor intepate-lasarea plagilor nesuturate-imunizarea active cu anatoxina tetanica (ATPA) 0.5 ml intramuscular la nivelul

bratului, cu repretare la 2-4 saptamani apoi la 6-12 luni si la 5 ani pentru o vaccinare completa

-la copii in primul an de viata se tace triplu vaccin Diteper contra difteriei, tetanosului si per tusesului, care se repeta la 1,3,6 si 13 ani

-la bolnavii vaccinati antitetanic este suficient un singur apel ATPA 0,5 ml intra muscular

-imunizarea pasiva se face cu ser antitetanic care contine anticorpi produsi de un alt organism in doze de 3-15 mii de unitati intramuscular doza unica cu desensibilizare

-administrarea de imunoglobulina umana antitetanica 4-500 unitati intramuscular

-administrarea de antibiotice-Penicilina 7-10 zile, Tetraciclina, Ampicilina, Cafalosporine dupa caz

-pentru bolnavii accidentati considerati nevaccinati si cu suspiciune de a face tetanus, profilaxia se face in felul urmator: imediat la sosirea in camera de garda o fiola de ATPA 0,5 ml. La 2 zile o noua fiola, la 14 zile o noua fiola de ATPA 0,5 ml.

Curativ- nu este posibil in aceasta boala, deoarece toxina tetanica o data fixate pe sistemul nervos nu mai poate fi eliminate prin nici un tratament.

Infectia generala SepticemiaOricare din infectiile chirurgicale localizate la inceput se pot generalize in anumite

conditii, faza cunoscuta sub numele de septicemia.Totalitatea fenomenelor pe care le produce generalizarea unei infectii poarta numele

de septicemia.Septicemia se caracterizeaza prin prezenta persistenta in sange a germenilor

proveniti dintr-un focar septic, unde ei se multiplica si de unde sunt revarsati in circulatia sangvina.

In septicemia pot fi prezente si alte focare septice numite focare metastatice.Poarta de intrare a agentului patogen este externa (o pierdere de substanta

tegumentara, o plaga infectata) sau interna (un apces dentar, un proces amigdalian, un

focar septic visceral). Pentru ca germenii sa se reverse in sange focarul septic trebuie sa comunice cu circulatia generala prin vasele sangvine sau limfatice.

SimptomatologiaDebutul este brusc cu temperatura ridicata, frisoane si stare generala alterata.Incursul septicemiei, ca urmare a unei infectii chirurgicale, fenomenele locale de la

nivelul sursei de intectie trec pe planul al doilea, dominante fiind semnele generale (temperatura ridicata 40-41°C, iar pe tebumente pot aparea eruptii de diverse forme).

In septicemia stafilococica apar pustule hemoragice, se produc tulburari ale tuturor organelor organismului (inima,ficat, rinichi).

Septicemia evolueaza cu cresterea numarului de leucocite insa, in infectiile foarte grave, numarul acestor celule poate fi diminuat, datorita inhibitiei maduvei osoase care le formeaza.

Prezenta germenilor pagogeni in sange si indentificarea lor sunt precizate printr-un examen special numit hemocultura, pentru a se putea dezvolta microbii au .nevoie de anumite conditii, hrana precum si temperatura. Unii cresc foarte bine pe bulionul de carne, pe gelatina, pe felii de cartofi. Toatea aceste elemente nutritive pentru micob poarta numele de medii de cultura.

Daca peste un astfel de mediu de cultura se pun cateva picaturi din sangele bolnavului pe care vrem sa-l examinam si daca in sangele acestuia se gasesc microbi acestia se vor dezvolta pe mediul respective.

O mica particular din mediul insamantat este trecuta pe o lama de microscop si examinata, indentificandu-se in acest fel germenul existent in sangele bolnavului. Se spune ca hemocultura este pozitiva.

Daca pe mediul de cultura nu se dezvolta nici o colonie de germeni hemocultura este negativa. O hemocultura negativa nu exclude diagnosticul de septicemie, motiv pentru care ea trebuie repetata.

Pentru obtinerea unui rezultat cat mai sigur, sangele trebuie recoltat in prin frison, moment care in cazul unei septicemii corespunde patrunderii in circulatia sangvina a unei cantitati de germeni de focar initial.

Recoltarea sangelui pentru hemocultura trebuie in conditii de asepsie perfecta pentru a se evita falsificarea rezultatului. Pentru recoltarea sangelui se foloseste o seringa tip Luer, cu acul gata montat, introdus intr-un recipient special de sticla, astupat cu un dop de tifon totul sperilizat la autoclave.

Se dezinfecteaza bine plica cotului, de unde se recolteaza sangele pentru hemocultura, prin badijonare cu alcool.

Este bine ca cel care recolteaza sa aiba obligatoriu manusi sterile, iar dupa recoltare sangele este introdus in flaconul care contine mediul de cultura, care este astupat cu dopul si trecut prin flacara. Flaconul cu produsul respectiv se pune la termostat unde se lasa 24-48 de ore.

Daca hemocultura este pozitiva pe suprafata mediului de cultura se dezvolta colonii de germeni care apar ca niste pete albicioase.

Cu o ansa de platina se desprinde din aceste colonii un fragment care se intinde pe o lama, se coloreaza, se examineaza la microscop, indentificandu-se in felul acesta microbul care a produs septicemia.

Evolutia bolii este variabila.Netratata boala evolueaza progresiv catre deces.

Exista septicemii care evolueaza acut si in care decesul apare la 48 de ore de la debut.

Este posibil ca in sangele unui bolnav sa existe germeni fara ca acestia sa produca fenomene generale caracteristice septicemiei, in aceste cazuri este vorba de bacteriemie, care trebuie diferentiata de septicemia.

TratamentulTratamentul septicemiei este:

Profilactic Curativ

Tratamentul profilacti-tratarea corecta a infectiilor chirurgicale acute-drenajul larg al proceselor supurative

Tratamentul curativ trebuie sa fie complex, intrucat tratamentul focarului septic a celorlalte suferinte organice si un tratament cu antibiotice, chimioterapice active fata de germenul cauzal.

In toate cazurile in care se banuieste o septicemia trebuie depuse eforturi pentru izolarea si studierea patologica si prin antibiograma germenului patogen. Cand acest lucru nu este posibil sau cand gravitatea infectiei nu da ragazul suficiente este indicat instituirea unui tratament energic cu antibiotice cu spectru larg urmand ca apoi medicamentele sa fie schimbate in functie de datele de laborator.

In septicemia, oricare ar fi forma ei, tratamentul cu antibiotice trebuie sa fie prelungit si dupa ce bolnavul nu mai are temperatura cel putin 10-15 zile. Supravegherea medicala va fi continua cateva saptamani dupa suprimarea tratamentului antibiotic pentru a se putea reinterveni eficace si rapid in cazul unei repetari a infectiei.