ONCOLOGIE

ONCOLOGIE

INITIERE IN ONCOLOGIE

CANCERUL BRONHO PULMONAR

Principii de diagnostic n cancer

1. Certitudinea diagnosticului de cancer:

diagnosticul de cancer este sugerat de datele anamnestice i datele clinice, este susinut de mijloacele de investigaie imagistice i biologice, dar este stabilit cu certitudine numai de examenul histopatologic;

nu se va ncepe un tratament specific neoplaziei fr un diagnostic de certitudine !

excepii de la aceast regul o constituie localizrile dificil de abordat bioptic sau stadiile avansate ce impun nceperea unui tratament ;

n aceste cazuri se impune practicarea minim a unui examen citologic prin puncie aspirativ cu ac subire.

2. Precocitatea diagnosticului de cancer:

-diagnosticul precoce semnific stabilirea certitudinii diagnosticului de cancer n stadiile curabile ale acestuia

-majoritatea neoplaziilor prezint n cursul evoluiei o faz localizat, suficient de lung pentru a permite un diagnostic i un tratament precoce, cu obinerea de rezultate mai bune

-astfel, ansele de vindecare ntr-un cancer de col uterin tratat n stadiul I sunt de 80-90%, n timp ce n stadiul IV (extensie la vezic i rect), supravieuirea este de 10-15% la 5 ani

-precocitatea diagnosticului este factorul principal ce condiioneaz rezultatele terapeutice i ansele de vindecare.

3. Diagnosticul oncologic complet:

-include diagnosticul de stabilire a extensiei bolii (stadializare) i agresivitii tumorii

-sunt necesare precizarea tipului histopatologic i a altor factori histopatologici cu valoare prgnostic precum: starea ganglionilor limfatici regionali, invazia intravascular, gradul de invazie n profunzime (d.e. melanom malign, tub digestiv, vezic urinar), gradul de difereniere tumoral (G) sau ali markeri tumorali cu valoare prognostic i n supravegherea recidivelor tumorale

Cele 7 simptome de alarma determinate de o tumora malign sunt:

1. modificri ale tranzitului intestinal obinuit, tulburri funcionale digestive sau urinare;

2. modificarea aparent a unei leziuni cutanate congenitale

3. o plag care nu se vindec, o tumefacie care nu dispare;

4. hemoragii digestive, urinare, hemoptizii sau metroragii;

5. un nodul palpabil;

6. tulburri permanente de deglutiie;

7. persistena disfoniei sau tusei iritative.

Nici un examen imagistic nu inlocuiete examenul histopatologic pentru stabilirea diagnosticului de cancer!!!

Stadializarea se face n general dup sistemul TNM care se bazeaz pe evaluarea a 3 componente:

T: extensia tumorii primare;

N: prezena sau absena extensiei la ganglionii limfatici regionali;

M: prezena sau absena metastazelor la distan.

-prin adugarea unei numerotri de la 1 la 4 la fiecare component, se indic extensia bolii .

Daca exist dubii n privina corectitudinii categoriilor de T, N sau M, va fi selectat cea mai mic categorie (mai puin avansat).

n cazul tumorilor multiple, simultane, situate n acelai organ, va fi clasificat tumora cu cea mai nalt categorie de T, iar numrul tumorilor va fi indicat n paranteze, d.e. T2 (5). n cazul cancerelor simultane situate n organe pereche, fiecare tumora trebuie clasificat independent.

Clasificarea clinic TNM

T: tumor primar:

Tx: tumora primara nu poate fi evaluat;

To: fr evidena de tumor primar;

Tis: carcinom in situ;

T1, T2, T3, T4: creterea n dimensiuni i/sau a extensiei locale a tumorii primare.

N: ganglionii limfatici regionali:

Nx: ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai;

No: fr adenopatie regional;

N1, N2, N3: extinderea afectrii ganglionilor limfatici regionali;

Extensia direct a tumorii primare la nivelul ganglionilor limfatici regionali este clasificat n TNM n categoria N. Metastazele la nivelul ganglionilor limfatici, alii dect cei regionali, sunt clasificate n TNM n categoria M.

M: metastazele la distan:

Mx: metastazele la distan nu pot fi evaluate;

Mo: fr metastaze la distan;

M1: metastaze la distan.

Carcinomul in situ este clasificat ca stadiu 0, iar cazurile cu metastaze la distan ca stadii IV.

G: gradul de difereniere histopatologic (gradding-ul histologic):

Gx: gradul de difereniere nu poate fi evaluat;

G1: bine difereniat;

G2: moderat difereniat;

G3: slab difereniat;

G4: nedifereniat.

G este un factor de prognostic independent i un element de decizie terapeutic ;

G1 este asociat cu un prognostic favorabil, iar G4 cu un prognostic nefavorabil .

Reguli generale ale clasificrii TNM

1. Toate cazurile trebuie confirmate histopatologic. Cazurile care nu sunt confirmate histopatologic se raporteaz separat.

2. Exist dou clasificri TNM pentru fiecare localizare anatomic i anume:

(a). Clasificarea clinic (pre-terapeutic) TNM sau cTNM, care se bazeaz pe un minimum de investigaii efectuate naintea tratamentului: examen clinic, imagistic, bronhoscopie, endoscopie, etc.

(b). Clasificarea patologic (post-chirurgical) pTNM, care se bazeaz pe examenul histopatologic. Clasificarea pTNM nu nlocuiete clasificarea cTNM n cazurile operate; clasificarea TNM preoperatorie rmne neschimbat i pTNM este nregistrat separat.

Extensia loco-regional:

-dimensiunea tumorii (msurat n diametrul su maxim) are o valoare prognostic semnificativ.

-cu ct dimensiunile tumorii primare sunt mai mari, prognosticul este mai rezervat, indiferent de localizare sau tipul histologic

-creterea volumului tumoral este corelat i cu alte elemente nefavorabile de prognostic, cum sunt incidena crescut a invaziei ganglionare regionale, riscul crescut de recidive locale sau metastaze la distan.

-dimensiunile tumorii nu sunt un criteriu absolut pentru prognostic, deoarece multe tumori de dimensiuni mici pot avea o evoluie extrem de agresiv.

Extensia ganglionar:

-invazia ganglionilor regionali are semnificaie prognostic nefavorabil, indiferent de localizarea tumorii primare i corespunde unui risc crescut, att pentru recidive loco-regionale, ct i pentru metastaze la distan

-severitatea prognosticului este corelat cu numrul de ganglioni invadai i localizarea lor topografic mai mult sau mai puin distal de tumora primar

CANCERUL BRONHO PULMONAR

Cancerul bronho-pulmonar (CaBP) i are originea n 99% din cazuri n epiteliul bronic. De aceea denumirea sa corect ar trebui s fie cea de cancer bronic.

Epidemiologie:

Inciden maxim: 55-65 ani.

Raportul B/F=10:1 n anii 1970, astzi< 2:1, proporional cu rspndirea fumatului n rndul femeilor.

n civilizaiile de tip occidental, cancerul bronho-pulmonar d mortalitatea oncologic cea mai mare la brbat. La femeie este devansat numai de cancerul mamar i la egalitate cu cel uterin.

1.Factori exogeni:

Fumatul: aproape 90% din CaBP

Carcinogenii industriali: beriliumul, uraniul, radonul i azbestul.

2.Factori endogeni:

TBC pulmonar: 20% din CaBP n zonele de fibroz post-tuberculoas = carcinoame de cicatrice

BPOC: fumatul = factor etiologic comun.

Riscul relativ (RR) de CaBP crete de 13 ori la fumtorii activi i de 1,5 ori la cei pasivi.

Riscul se coreleaz direct cu numrul de igri fumate i durata fumatului.

Cei care au fumat 20 igarete/zi pstreaz permanent un RR > dect al nefumtorului.

!!! Dac marii fumtori renun dup > 20 de ani de fumat, riscul cancerului CaBP se pstreaz egal cu al fumtorilor activi pe tot timpul vieii.

Tablou clinic:

n momentul diagnosticului 10-25% din CaBP = asimptomatice.

Aceasta demonstreaz nevoia unei strategii active de a depista boala ntr-un stadiu incipient, terapeutic util, n rndul populaiei asimptomatice cu risc (screening).

DEBUTUL: De obicei insidios

schimbarea caracteristicilor tusei

spute hemoptoice repetate

jen toracic unilateral

sindrom de impregnare neoplazic (anorexie, scdere ponderal marcat, transpiraii profuze, subfebrilitate, fatigabilitate).

Mai rar acut

mascat de afeciuni intercurente

manifestri ale metastazelor cerebrale, osoase sau limfatice deja instalate.

Anemia- este unul dintre cele mai frecvente sindroame paraneoplazice, caracterizat prin nivele reduse de fier i de eritropoietin(hormon raspunzator de diferentierea si de proliferarea globulelor rosii; este produsa, in principal, de catre rinichi (90%), dar si de catre ficat (10%)). O cauz mai rar de anemie la pacienii cu cancer este aplazia medular (sunt distrui precursorii hematiilor).

Eritrocitoza sau poliglobulia este caracterizat de creterea masei eritrocitare ca efect al creterii nivelului de eritropoietin. Cauzele de producere pot fi diverse: celulele tumorale secret eritropoietin (sau alte substane cu acelai efect), factori de cretere i hipoxia local.

Tumora solid cel mai frecvent asociat cu producerea poliglobuliei este carcinomul renal (eritropoietina se secret la nivel renal).

n perioada de stare tabloul clinic este determinat de:

Dezvoltarea intrabronic a tumorii

Invazia loco-regional

Apariia metastazelor

Secreia de ctre celulele neoplazice a unor substane cu aciune asemntoare hormonilor care determin sindroamele paraneoplazice.

Sindroamele paraneoplazice = disfunciile organice nelegate de prezena mts, care pot preceda, nsoi sau urma diagnosticul cancerului i care dispar odat cu rezecia tumorii i reapar odat cu recidiva.

Febra este un simptom frecvent ntlnit la pacienii cu cancer, fiind produs mai frecvent de ctre infecii sau de tratamentul cancerului. Febra paraneoplazic este definit ca o cretere a temperaturii corpului (38 - 39C) fr o cauz aparent, n cursul dezvoltrii procesului tumoral. Mecanismul incriminat pentru producerea febrei este eliberarea unor substane pirogene de ctre celulele tumorale, leucocite sau alte celule.

Sindroamele paraneoplazice osteo-articulare

Aceste sindroame apar precoce i diganosticarea lor corect face posibil descoperirea unui proces tumoral ntr-un stadiu incipient.

Osteoartropatia hipertrofic Pierre-Marie Bamberger: este un sindrom caracterizat prin proliferarea anormal a tegumentului i esutului osos la nivelul prilor distale ale extremitilor.

Acest sindrom afecteaz n special sexul masculin (85%) dup vrsta de 40 de ani. Cel mai frecvent se asociaz cu un cancer bronhopulmonar.

Clinic, se manifest prin dureri articulare, tulburri vasomotorii sau hipocratism digital. Dup eradicarea procesului tumoral, simptomele dispar, doar hipocratismul digital necesit o perioad mai lung.

OSTEOARTROPATIA HIPERTROFIC

Sindromul de extensie loco-regional poate include:

Disfagie prin compresia esofagului.

Disfonie (pareza nervului recurent).

Revrsate pleurale sau pericardice.

Insuficien respiratorie (invazie pleural sau prin interesarea nervului recurent i pareza diafragmului).

Edem n pelerin, cu circulaie colateral toracic (invazia venei cave superioare).

PARACLINIC

Radiografia toracic standard

Forma central (hilar)

Imaginea radiologic este cea de hil mrit ca dimensiuni i intensitate, cu prelungiri dendritice spre parenchim.

Adenopatia este precoce, dar frecvent este greu vizibil datorit suprapunerii peste umbra arterei pulmonare.

Raportul prevalenei tumorilor centrale fa de cele periferice este de 3:1.

Forma intermediar

Se definete ca o opacitate rotund, omogen, adesea cu prelungiri liniare n parenchimul vecin, dar separat de umbra hilar printr-un spaiu radiotransparent.

Forma periferic poate fi :

Unic

Multipl

Tumor unic:

Nodular (n moned, coin lesion)

Cavitar (cu ram groas, variabil de la o examinare la alta)

Tumori multiple (imagini radioopace similare celor date de bronhopneumonie) = cancer bronho-alveolar (adenocarcinom)

2. Tomografia computerizat (CT)

3. Bronhoscopia cu fibre optice, nsoit obligatoriu de recoltarea de material pentru examenul morfopatologic, este necesar pentru precizarea tipului histologic i stadializarea tumorii. Recoltarea esutului neoplazic se poate face prin:

Biopsie bronic

Biopsie pulmonar transbronic

Lavaj bronhoalveolar.

TNM CaBP

To nu exist dovezi ale existenei tumorii primare .

Tx tumor atestat prin prezena celulelor maligne n secreiile bronho-pulmonare, dar neconfirmat de vreo alt investigaie.

T1 tumor cu diametru maxim 3 cm fr semne de invazie.

T2 tumor cu oricare din urmtoarele caracteristici:

Diametru maxim >3 cm

Invadeaz pleura visceral

Asociaz atelectazia sau pneumonia obstructiv (poststenotic) care se extind spre hil, dar nu prind ntreg plmnul.

T3 tumora, indiferent de mrime, posed oricare din urmtoarele caracteristici:

Invadeaz peretele toracic, diafragmul, pleura mediastinal sau pericardul

Asociaz atelectazia sau pneumonia obstructiv ce cuprinde ntreg plmnul

T4 Tumora, indiferent de mrime, are oricare din urmtoarele caracteristici:

Invadeaz mediastinul, marile vase, traheea, esofagul sau corpii vertebrali

Asociaz revrsatul pleural sau pericardic

Asociaz noduli tumorali satelii n acelai lob pulmonar n care i are sediul tumora primitiv.

Nx Ganglionii regionali nu pot fi evaluai

No Nu exist metastaze n ganglionii regionali

N1 Metastaze n ganglionii peribronici sau/i cei hilari ipsilaterali

N2 Metastaze n ganglionii mediastinali ipsilaterali i/sau subclaviculari

N3 Metastaze n ganglionii hilari sau mediastinali controlaterali, n ganglionii supraclaviculari sau scaleni

Mx Nu pot fi evaluate metastazele la distan

Mo Nu exist metastaze la distan

M1 Prezena metastazelor tumorale

Stadiul IV

Orice T

Orice N

M1

TRATAMENT

n faa CaBP opiunea terapeutic depinde de 3 parametri:

Tipul histologic

Stadiul TNM

Starea general a pacientului.

Tratamentul chirurgical = de elecie. Chirurgia radical este ns posibil doar n stadiul I si II (doar dac prezint mts numai n ggl peribronici i hilari de aceeai parte = N1).

Radioterapia (eventual + chimioterapie):

stadii avansate de boal

cei care refuz intervenia chirurgical

cei a cror stare precar face imposibil tratamentul chirurgical.

Va multumesc pentru atentie !