Sntate publica iManagement sanitar

Tipologii si caracteristici ale sistemelor de sanatateUn sistem sanitar poate fi analizat i caracterizat innd cont de dou aspecte importante: fluxul financiar i organizarea sa.Din punct de vedere al fluxului financiar, indiferent de tipul sistemului sanitar exist trei mari actori: terul pltitor, fumizorul.i consumatorul sau pacientul, aa cum este reprezentat n schcma. n funcie de diferitele tipuri de relaii care se realizeaz ntre acetia se pot descriere mai multe tipuri de sisteme sanitare. O analiz fcut de OECD a identificat 7 asemenea modele ce vor fi descrise n continuarc(OECD. 1992, The Rcform of Health Care Systems: A Comparative Analysis of Seven Countrics, Paris). Descrierea detaliat a caracteristicilor i consecinelor modalitilor de colectare a fondurilor i plat a furnizorilor cuprinse n aceste modele va fi fcut ulterior, n seciunea referitoare la finanare.1. Modelul cu plat voluntar - "Din buzunar"Figura 15.1. descrie prima i cea mai simpl form a picii sanitare private, fr asigurri, cu plata direct, din buzunar, pc baza tranzaciilor dircctc ntre consumatorii i furnizorii de servirii mcdicale. Liniile continue arat fluxul serviciilor, celc ntrerupte pc cel al banilor, iar cea curbat pc cel al trimiterilor. Furnizorii sunt schiai ca multipli pentru a arta c exist competiie ntre ci, indus de consumatori (deseori ns existnd reglementri restrictive).

Plata serviciilor depinde de capacitatea de plat. Atunci cnd veniturile sunt insuficiente, sau cnd cheltuielile sanitare sunt neateptat de mari. modelul nu asigur un acces adecvat i echitabil la asistena sanitar. De asemenea, eficiena micro i macroeconomic este dubitabil. Chiar dac consumatorii au libertate de alegere deplin, suveranitatea pacientului este discutabil datorit existenei unei putemicc asimetrii informaionale ntre pacieni i medici, ca i datorit monopolului deinut de furnizorii mcdicali. Acest model este satisfctor doar pentru interveniile minore sau dc sau de rutin.Acest model joac doar un rol minor, suportiv n cadrul altor sisteme. Este utilizat mai ales pentru plata medicamentelor, n totalitate sau parial. De asemenea consultaiile medicale private pot fi pltite astfel. Aproape toate principiile ce stau la baza politicilor de sntate moderne ar rmne nesatisfacutc prin utilizarea unui astfel dc mccanism dc plata.Modelul de asigurare voluntara cu rambursarea pacienilorFuncionarea pieelor medicale private poate fi ntrit prin introducerea asigurrilor dc sntate voluntare, rmnnd ns n continuarc efecte sccundarc nedorite. Figura 15.2. arat acest model cu rambursarea pacienilor pentru cheltuielile medicale, total sau parial, i cu o interferen minim n tranzaciile medic/pacient. Modelul implic:plata direct, per act a furnizorilorcompetiie ntre companiile dc asigurareprime n funcic de riscurilc individualenu exist legturi ntre furnizori i asiguratorirambursarea banilor pacienilor pentru serviciile medicale acoperite de poliele lor de asigurare

Poate exista mprirea costurilor ntre pacieni i asiguratori. n diagram se poate remarca distincia ntre pacienii care utilizeaz serviciile i populaia care pltete taxele.Acest model este considcrat superior plaii directe, pacicnii putndu-se asigura mpotriva unor cheituieli medicale neateptate prin intermediul primelor pltite. Totui costurilc administrative dintr-un asemenea sistem adaug cca 10% la costurilc primelor medicale actuarialc. De asemenea mai exist descrise dou alte dezavantaje. Mai nti, atunci cnd consumatorul este protejat de aceste asigurri, apare fenomenul de hazard moral: nu exist stimulente pentru rcducerea cererii, care poate fi indus chiar de ctre furnizori (medici). Al doilea dezavantaj major const n apariia inechitii sistematice, accesul Ia asigurri i deci la asistena medical, va fi n relaie cu capacitatea de plat.Companiile private de asigurare vor ncerca s scape de persoanele cu risc crescut de mbolnvire sau s le stabileasc prime mari: ca atare persoanele cu afeciuni pre-existcnte i cu venituri reduse vor avea mari dificulti/vor fi excluse de Ia asigurrile private de sntate, aprnd fenomenul seleciei adverse.Este modelul "convenional" pentru SUA, dar rar pentru Europa.Modelul este utilizat preponderent pentru alte sectoare dect cel medical (asigurri de via, de bunuri, ctc.). Se ntlnete pentru piaa privat din Anglia i Olanda.Modelul de asigurare obligatorie cu rambursarea pacienilorProblemele legate de echitate i selecia riscurilor ntlnite n modelul anterior pot fi diminuate prin introducerea obligativitii asigurrilor n funcie de venituri (o cot procentual din venitul individual), fapt ce duce la fenomenul "solidaritii", cei "bogai" cotiznd i pentru cci cu venituri mai reduse. Figura 15.3. descrie acest model cu aceleai mari principii ntlnite i anterior:plata direct (per act) a medicilor de ctre pacienii;prime obligatorii n funcie de venituri:fonduri finanatoare care nu sunt n competiienu exist conexiuni ntre furnizori/finanatori;rambursarea cheltuielilor fcute de pacieni n concordan cu cele prevzute n schema de asigurare.poate de asemenea exista mprirea costurilor ntre pacient i asigurator (co-pli).

Dei pot exista multiple fonduri de boal (dup localizarea geografic, profesiune etc) i chiar libertatea cetenilor de a alege intre fonduri, trebuie s existe prime uniforme i subsidiaritatc ntre fonduri pentru a prezerva principiul solidaritii amintit anterior, deci competiia nu poate avea loc.Dei prin acest model se poate obine o anume echitate n accesul la serviciile sanitare i plata lor, continu s persiste unele din problemele ntlnite la modelul privat echivalent: hazardul moral, cererea indus de ofert i tendina spre costuri administrative mari. Din nou, hazardul moral poate fi contrabalansat prin introducerea co-plilor.Elemente din accst tip de model se ntlnesc n Belgia i Frana.Modelul de asigurare voluntar contractualPieele private europene au realizat de mult vreme aranjamente de asigurare voluntar care implic relaii contractuale ntre asiguratori i furnizorii independeni: aceste aranjamente permit anumitor furnizori s realizeze servicii medicale parial sau total "gratuite" pentru membrii asigurai. Figura 15.4. arat un astfel de model cu:servicii furnizate liber pacienilor asiguraicompetiie ntre companiile de asigurareprime dc asigurare fixe, comunitare dc obiceiplata per act sau capitaie prin intermediul terului pltitorcompetiia ntre furnizori (linia punctat) este dirijat de asiguratori i nu de pacienii individuali.

Acest model a fost sau este ntlnit n diferite variante:asigurtorul poate fi controlat de consumatori (precum era situaia n Europa anilor '20-'40), de doctori sau ali furnizori (azi n IPA-SUA), de organizaii private independente att ale furnizorilor ct i ale consumatorilor.Aceste scheme pot acoperi practica primar ca i pe cea spitaliccasc. Caractcristicilc eseniale ale accstui model sunt:opiunea consumatorilor este de obicci restrns de contractele nchceiate cu anumii furnizori;asigurtorul are att stimulentul ct i mijloacele de a negocia servicii economice dar i de calitate bun pentru consumatorii care cotizeaz.Dac asistena spitaliceasc este furnizat sub acest model, atunci medicii din asistena primar acioneaz, de obicei, ca un filtru pentru pacieni.Acest model poate fi unul mai eficient. datorit puterii deinute att de asigurator ct i de rolul de filtru al medicului de asisten primar. Atunci cnd doctorii sunt i proprietarii companiei dc asigurare acest avantaj potenial se diminueaz mult. Exist de asemenea potenialul de a avea costuri administrative mai sczut ca n modelul de asigurare convenional, de asemenea calitatea prestaiilor fiind prezervat. Dezavantajele majore sunt legate de capacitatea redus n realizarea echitii i solidaritii.n Europa au fost abandonate deoarece se adresau n principal celor ce lucrau, lsnd neacoperit o parte important a populaiei. De asemenea erau nepopulare printre doctori datorit puterii financiare locale care ngrdea sensibil veniturile medicilor, fiind nlocuite de fondurile de asigurare obligatorie cu remuneraia medicilor per act. cu tarife negociate central. Modelul public contractual

Acest model se regsete frecvent n schemele dc asigurri obligatorii europene. Figura 15.5. evideniaz:servicii furnizate consumatorilor eligibili n mod libercontribuii obligatorii, legate dc venituriplata per act sau capitaie prin intermediul fondurilor dc asigurare ctre furnizorii independent

i acest model poate avea mai multe variante.Sursa de finanare poate fi impozitul general i nu doar primele dc asigurare. Terul pltitor poate fi, n locul fondurilor dc boal guvernul central sau local sau chiar doctorii dc prim nivel pentru cci dc la al doilea nivel. Spitalele pot fi organisme publice.Principalele caracteristici ale acestui model sunt:terul pltitor este un organism public, care are relaii contractuale cu furnizorii; altfel spus exist o separare ntre finanatori i pltitori.frecvent metoda dc plat este dependent de cantitatea i calitatea muncii prestate.Este (era) comun pentru furnizorii europeni aflai n accst tip de sistem s fie liberi s fac contracte cu orice fond dc asigurri, pe baza principiului "libertii de alegere". Acest aspect sporete opiunile pacienilor, prin comparaie cu modelul voluntar, dar cu preul transformrii fondurilor dc boal locale n simple oficii de plat pasive. acest aspect reduce puterea local a fondurilor (monopson). Ca rezultat, negocierea tarifelor arc loc dc regul ntre reprezentanii regionali sau naionali ai furnizorilor i finanatorilor. Acest lucru combinat cu libertatea alegerii furnizorului duce la competiie condus dc pacient fa de cantitatea i calitatea serviciilor, dar nu i asupra preului.Modelul contractual public are multe din caracteristicile versiunii private. Menine libertatea de alegere a furnizorilor de ctre pacieni, dei acest lucru depinde de natura clauzelor contractuale. Nu ofer de regul libertatea alegerii asigurtorului. Eficiena macro-economic tinde s devin responsabilitatea guvernului, existnd i un grad sporit de micro-eficien. Dac plata e prin capitaie, se pot face economii substaniale prin comparaie cu modelul bazat pe rambursarea cheltuielilor. De asemenea, costurile administrative sunt mai sczute. Fiind obligatoriu asigur acoperire universal i nivelul de achitat dorit.Este modelul dominant pentru asistena primar n Germania, Irlanda. Anglia i pentru spitale n Germania. Belgia, Olanda. Anglia. E utilizat parial i pentru asistena primar n Frana i Belgia.Este totodat modelul n jurul cruia se centreaz multe din reformele sistemelor dc sntate contemporane.Modelul de asigurare voluntar cu integrare ntre furnizor i asiguratorLa nceputul dezvoltrii pieei medicale private europene unele grupuri dc asiguratori au considerat mai util s angajeze medici cu salariu i s fie i proprietarii facilitilor medicale. mai ales pentru asistena primar.Caracteristicile acestui model sunt:servicii furnizate liber pacienilorcompetiie ntre asiguratoriprime voluntare, fixeintegrare vertical ntre asiguratori i furnizori, cu plata prin salarii i bugete prospectivelibertatea dc alegere a medicului dc ctre pacieni este limitat dc alegerea companiei dc asigurareAstfel acest model prezerv libertatea alegerii companiei de asigurare, dar restrnge scala furnizorilor. Arc un bun potenial pentru eficien micro- i macro-economic prin:stimulentele competiieimanagementul furnizrii serviciilor medicale (prin "filtrele" asistenei primare i contractele la angajareeconomii administrative prin integrare vertical.Dei pot exista stimulente pentru subutilizarea serviciilor, acesta sunt contrabalansate dc nevoia companiei dc asigurare de a atrage i menine consumatorii ntr-o pia liber competitiv. Ca orice model voluntar i cu acest model este dificil de obinut protecia grupurilor vulnerabile; acest lucru deoarece dobndirea asigurrii este dependent de capacitatea de plat, iar grupurile la risc vor trebui s plteasc mai mult.

Este tipul utilizat n SUA n HMO (organizaii integrate dc furnizare a serviciilor de sntate), fiind puin utilizat n Europa.2. Modelul de asigurare obligatorie cu integrare ntre furnizare i asigurareVarianta public a modelului anterior a fost larg adaptat n sistemele obligatorii.Caracteristicile acestui model:-servicii furnizate liber pacienilor-teri pltitori organizai dc organisme finanatoare publice, dc obicei autoritile publice centrale sau locale-finanare prin contribuii legate de venituri, obligatorii, deseori via impozite generale-plata medicilor se face de obicei prin salarii i bugete prospective.In general n acest model Guvernul este att asigurtorul ct i furnizorul principal (chiar i n SUA, unde exist Departamentul dc Stat pentru Veterani, ca exemplificare a acestui model). Pot exista i aici variante ale modelului, incluznd finanarea prin asigurri sociale. In general consumatorii nu au libertatea dc alegere a asigurtorului.Versiunea public a modelului integrat duce la limitarea libertii alegerii att a furnizorilor ct i a asigurtorilor. Prin comparaie cu modelul integrat privat, tendina dc subutilizare a serviciilor nu mai e contrabalansat dc necesitatea dc a atrage i menine noi clieni, de vreme ce asigurarea este obligatorie. Comparativ cu modelul contractual public, alegerea dc ctre pacient a medicului de asisten primar i dc ctre acesta a spitalului, dei exist teoretic, practic este ineficient. Banii nu urmeaz pacientul cnd plata se face prin salarii i bugete globale. Astfel furnizorii eficieni sunt "stimulai" prin mai mult munc, dar nu i prin resurse sporite. Furnizorii ineficieni sunt recompensai printr-o via linitit i aceleai resurse. "Coada" pentru servicii este frecvent, iar pacienii sunt tratai ca i recipieni pasivi i nu ca i "clieni" ce trebuie mulumii.

Lipsesc i stimulentele pentru ca furnizorii s-i minimizeze costurile. De exemplu, cheltuielile reduse ale unui spital nu pot 11 pstrate, ci dc obicei sunt urmate dc o reducere a bugetului pentru anul urmtor.Eficiena macro-economic este responsabilitatea Guvernului i, datorit naturii integrate a modelului, acestuia i este relativ simplu s controleze cheltuielile sanitare, la nivelul dorit. De asemenea, acest model este capabil s realizeze i economii administrative mai mari fa dc modelul contractual. Datorit obligativitii poate asigura acoperirea universal a populaiei i nivelul dorit dc echitate.Este modelul dominant n Spania i pentru spitalele publice n Frana i Irlanda, ca i pentru spitalele din Anglia nainte dc reforma actual. A fost dc asemenea comun fostelor regimuri socialiste.Un alt criteriu care trebuie s fie analizat atunci cnd se discut despre alegerea unui tip de sistem de sntate este rolul pe care statul, prin diferite sale agenii, l are. Aceast parte a lucrrii propune o tipologie a sistemelor sanitare bazat pe rolul statului n finanarea i organizarea asistenei medicale (Rodwin. V, Vldcscu,C.,1995). Matricea prezentat aici (tabelul urmtor) arat c nu exist sisteme "pure": nici un sistem total naionalizat, nici n ntregime privatizat . Din acest punct dc vedere se pot descrie sisteme liberale, sisteme naionalizate i sisteme intermediare.Sistemele liberale au ca exemple SUA i Elveia (pn n momentul introducerii obligativitii asigurrilor). Sistemele liberale sc caracterizeaz n esen, printr-o adeziune voluntar la asigurrile dc sntate, o descentralizare important a politicilor sanitare i o organizare pluralist a medicinei dominat n sectorul ambulatoriu, de mcdicina liberal (medici cu practici private, remunerai per act). n acelai timp, chiar i n acest model, sectorul public are un rol important. Astfel, o treime din paturile spitalelor din SUA aparin sectorului public (tabelul urmtor). Spre deosebire de Elveia, unde 85% din paturile spitalelor sunt n sectorul public, majoritatea paturilor spitaliceti din SUA (56%) se afl n sectorul privat non-profit; n acelai timp, n SUA exist i un important numr de paturi ce revin sectorului privat pentru profit (11%). Contrar Elveiei, unde majoritatea asistenei pentru profit este organizat n clinici particulare. n SUA acest sector este organizat sub form de reele naionale cotate la burs.

9IordacheClasa II-B AMG Razvan