COLEGIUL NAIONAL DE MEDICIN I FARMACIECATEDRA OBSTETRIC I GINECOLOGIE

LECIE TIINIFICPROCESE FONICE I PRECANCEROASE ALE COLULUI UTERIN

Profesorii disciplinei: L. Chitic, A. Donu, T. Sulima, N. Brldeanu,

M. Carauu, G. Arhirii

PLANUL:

1. Procese fonice i precanceroase ale colului uterin, clasificare.

2. Hiperplazia mucoasei canalului cervical.

3. Polipii canalului cervical.

4. Displazia, leucoplazia, eritroplazia.

5. Eroziunea colului uterin.

6. Papiloamele.

7. Procesele posttraumatice.

8. Tratamentul afeciunilor colului uterinAfeciuni ale colului uterin

Potrivit datelor din literatur, sunt propuse mai multe sisteme de clasificare a proceselor patologice pe colul uterin. Cea mai utilizabil este clasificare propus de I. Iacovleva.Conform acestei clasificri, strile patologice ale colului uterin, pe fundalul crora poate aprea tumoarea canceroas, se mpart, convenional, n fonice e precanceroase. Procesele fonice caracterizeaz afeciunile benigne ale poriunii vaginale a colului uterin, care pot contribui la apariia i evoluia cancerului. Aceste procese includ: procesele hiperplastice, legate de tulburrile hormonale (endocervicoze, polipi, papiloame, forma simpl de leucoplazie, endometrioza), de inflamaii (eroziuni propriu-zise,cervicite), procesele posttraumatice (ectropionul, modificri cicatriciale). Cu toate c aceste procese nu sunt precanceroase, pe fundalul lor poate aprea un focar de celule epiteliale proliferate. La procesele precanceroase se refer:

displazia, leucoplazia cu fenomene de atipie a celulelor, eritroplazia. Hiperplazia mucoasei canalului cervical Aceast patologie nu are semne clinice caracteristice. Structura morfologic ns a proceselor hiperplastice este studiat suficient. Potrivit clasificrii lui B. Jeleznov, hiperplazia poate fi grupat n: glandular, glandulo-chistic, microglandular, atipic i adenomatoas. Legtura lor cu strile precanceroase se examineaz formele atipic i adenomatoas ca afeciuni precanceroase. Apariia hiperplaziei este condiionat de tulburrile hormonale, administrarea mijloacelor anticoncepionale hormonale, folosiea n scop curativ a progestinelor.

Diagnosticul proceselor hiperplastice n regiunea endocervixului se bazeaz pe rezultatele investigaiilor endoscopice: cervicoscopie i histeroscopie. Prin efectuarea acestora se constat nfroarea cutelor mucoasei, o parte a crora por iei n lumenul canalului n form de polipi pe pedicuk lat. n canalul cervical se observ mult mucus, dup ndeprtarea creia se nregiatreaz o coloraie roz a endocervixului i intensificarea reelei vasculare.

Procesele hiperplastice cu caracter limitat sau difuz trebuie difereniate, mai nti de toate, de endocervicit i leucoplazia endocervixului. Tabloul endoscopic al endocervicitei cronice se caracterizeaz prin amplificarea vascularizrii, mrirea dimensiunilor vaselor, apariia capilarelor dilatate varicos.Leucoplazia endocervixului se caracterizeaz prin poriuni albicioase avasculare cu depunure cornoas, iar n caz de form atipic a leucoplaziei, plcile proemineaz puin deasupra suprafeei mucoasei.

n endocervix se pot depista, deasemenea, eroziunea adevrat (viciu al epiteliului protector) i chisturi de retenie.

Diagnosticul se precizeaz prin investigaia histologic a materialului obinut prin raclajul diagnostic, n timpul cruia se ndeprteaz total mucoasa canalului cervical. n unele cazuri la nlturarea disbalansului hormonal raclajul diagnostic este un factor curativ eficient n asemanea afeciune. Polipii reprezint cea mai rspndit afeciune a colului uterin. Mai des ei se depisteaz la femeile dup 40 de ani, dar au fost nregistrai i la fetie. Etiologia polipilor nu este explicat definitiv. ns pentru apariia lor rolul unor asemenea factori ca cel dishormonal, inflamator, traumele n timpul naterilor nu poate fi subapreciat. Evoluia. De regul, polipii apar n regiunea orificiului extern, n segmentele mijlociu sau superior ale endocervixului. Polipii care apar n regiunea endocervixului i au pedicul pot ajunje pn la orificiul extern, iar n unele cazuri pot iei n afara acestuia. O deplasare analoag a polipului nu este nregistrat, n cazul n care polipul are o loj lat. Semne clinice specifice pentru polipi nu sunt.

Apar pe fundalul unor procese patologice asociate: endocervicita cronic, dereglarea funciei ovarelor, eroziune, (pseudoeroziune), endometrioz etc. Pe lng aceasta, n polipul nsui pot apare procese inflamatoare difuze sau nodulare, necroz etc.

n timpul sarcinii modificri asemntoare apar n endometru. n acest caz este vorba de aa-numiii polipi deciduali. n asemenea cazuri bolnava are plngeri carateristica pentru afeciunile i complicaiile asociate: dereglarea funciei menstruale i a celei reproductive, secreii patologice.

La examenul cu speculele polipul depistat are suprafaa neted sau neregulat, de culoare roz-pal, uneori cu nuane albicioase, iar n cazul modificrilor secundare ( hemoragii, inflamaii) devine de culoare roie sau viinie. n funcie de numrul elementelor glandulare sau conjunctive, polipul poate fi moale sau dur. Potrivit clasificrii I. Iacovleva, polipii colului uterin se grupeaz n: simpli, cu proliferarea epiteliului (n evoluie) i n stare de epitelizare. Din punct de vedere histologic, formele morfologice menionate sunt analoage cu aceleai n caz de endocervicoze. n unii polipi se depisteaz hiperplazia epiteliului glandular, formarea de structuri glandulare noi, ceea ce induc progresul polipului, n alii are loc epidermizarea. ntr-un ir de cazuri ambele procese se desfoar concomotent, atunci fiind vorba despre polip progresiv cu manifestri de cicatrizare. Diferena dintre polipi i endocervicoze se manifest cu preponderen n creterea anatomic. Polipii cresc exofit pe pedicul, n regiunea cruia, prin intermadiul histologiei, putem depista vase sclerozate cu pereii ngroai. Polipii colului uterin se refer la procesele fonice cu un grad mic de malignizare.

Diagnosticul polipilor colului uterin nu ntmpin dificulti: ei se depisteaz n timpul examenului cu ajutorul speculelor, prin colposcopie sau cervicoscopie. n cea ce privete polipii de mrimi mici, acetea pot fi diagnosticai prin investigarea histologic a materialului obinut prin raclajul mucoasei canalului cervical.DisplaziaTermenul displazieeste un termen morfologic propus n 1953 de J.Regan i ntrodus n Clasificaia Internaional a Afeciunilor (1980). Prin aceast stare se subneleg modificrile ce apar n epiteliul ngroat sau metaplastic al poriunii vaginale a colului uterin. Din punct de vedere morfologic pentru displazia epitelial este caracteristic dereglarea dezvoltrii i diferenierii celulelor stratului epiteliului multistratificat plan ce cptuete colul uterin. n funcie de gradul de manifestare a procesului patologic displazia epitelial se clasific n: uoar, moderat, grav. n cazul displaziei uoare diferenierea celulelor epiteliale, proliferarea stratului bazal este moderat, celulele bazale i pstreaz structura obinuit, se menine polaritatea aranjrii celulelor.

Displazia moderat se caracterizeaz prin faptul c procesele patologice ale stratului epitelial se rspndesc pe toat poriunea lui inferioar. Displazia grav, pe lng proliferarea considerabil a celulelor straturilor bazal i parabazal, se caracterizeaz prin apariia nucleelor hipercrome i tulburarea n interiorul celulelor a raportului nucleocitoplasmatic n direcia creterii nucleului. n aceast stare patologic mitozele se nregistreaz cu mult mai des, n comparaie cu displazia epitelial uoar i cea moderat, dar, de regul, au aspect normal. Maturutatea i diferenierea celulelor au loc doar n poriunea superioar a stratului epitelial. n toate formele de displazie putem depista cornificarea prematur a epiteliului. Punct iniial pentru displazia colului uterin pot fi epiteliul pavimentos plat al poriunii vaginale a colului uterin, ct si celulele de rezerv. Ultimele au un rol important n apariia strilor precanceroase i cancerului colului uterin. n caz de displazie pot avea modificri i n stroma colului uterin. Displazia colului uterin nu are semne clinice tipice i deseori poate decurge fr simptome pronunate. n legtur cu acel fapt c displazia apare pe fundalul proceselor patologice care deja se desfoar ( pseudoeroziune, ectropion erodat, leucoplazie, polipi condiloame), manifestrile ei clinice sunt condiionate de simptomele caracteristice pentru afeciunile la care se asociaz displazia. Deseori se nregistrez semne de cervicit cronoc, de hipertrofie a colului uterin. Evoluia displaziei este divers: n unele cazuri ea se menine timp ndelungat, n altele e posibil regresul ei att de sinestttor, ct i sub influena tratamentului proceselor unflamatoare (colpit, cervicit etc.).

Displazia poate exista i pe colul uterin vizual nemodificat i se depisteaz numai prin intermediul colposcopiei.

n virtutea faptului c de cele mai dese ori displazia apare pe fundalul afeciunilor sus menionate ale colului uterin, aceste au fost numite afeciuni fonice ale colului uterin.

n cazul displaziei grave exist un risc nalt al apariiei cancerului intraepitelial. Diagnosticul Acuzele bolnavelor care sufer de displazie epitelial de diferite grade nu sunt patognomonice, iar la un numr considerabil de bolnave displazia epitelial nu este asociat cu semne clinice vizibile. Diagnosticul displaziei epiteliale este un lucru dificil, deoarece semnele clinice n comparaie cu modificrile microscopice n organe, de regul, ntrzie. n scopul diagnosticrii displaziei se folosesc colposcopia, investigaia citoogic a celulelor epiteliale. Un rol principal l are examenul histologic al bioptatului obinut n urma colposcopiei cu biopsie.LeucoplaziaAceast maladie se caracterizeaz prin tulburri structurale ale mucoasei colului uterin, acestea fiind explicate prin tendina spre cornificare. Din punct de vedere macroscopic, leucoplazia reprezint plci albe sau albicioase, care sunt plate sau proemineaz deasupra mucoasei nconjurtoare. Hotarele leucoplaziei pot fi clare, dinate sau difuze. n unele cazuri leucoplazia trece pe mucoasa colului uterin pe fundalul metaplaziei pavimentoase a epiteliului cilindric. Potrivit opiniilor unor autori, leucoplazia este o varietate a displaziei cu semne de discheratoz. Deosebim dou forme de leucoplazie: simpl i leucoplazia cu atipie. Deosebirile dintre aceste dou forme se depisteaz prin intermediul colposcopiei, al investigailor citologice i histologice. Eritroplazia reprezint modificri structurale ale mucoasei colului uterin, legate de tendina spre atrofie ( subinerea stratului epitelial). Eritroplazia se ntlnete foarte rar. Din punct de vedere macroscopic, aceast afeciune reprezint o pat roi nchis, cu forme rotungit sau regulat, mai des fiind unic sau de dimensiuni mici.. n cazul examenului histologic al eritroplaziei se observ reducerea stratului epitelial; n esutul subepitelial se situiaz infiltratele limfoide i o reea de vase dilatate hiperemice, Ea se traumatizeaz uor, se erodeaz, formnd suprafee erodate. Evoluia afeciunii este cronic. Eroziunea congenital a colului uterin reprezint o variant a ectopiei epiteliului cilindric al canalului cervical. n jurul orificiului extern al canalului lolului uterin se situeaz hotarul dintre epiteliul plani cilindric. n cazurile n care acest hotar se deplaseaz dup limitele orificiului extern i aceast regiune se acoper cu epiteliu cilindric, apare eroziunea congenital. Ea apare n perioadele timpurii ale ontogenezei ca urmare a diferenierii incomplete a epiteliului plan i a celui cilindric. Eroziunile congenitale, de regul, sunt diagnosticate n copilrie i adolescen i n majoritatea cazurulor, se supun involuiei fr tratament. n cazuri excepionale afeciunea se menine pn la maturitatea sexual. n astfel de cazuri e posibil infectarea procesului inflamator cu modificri corespunztoare adugtoare. n lipsa infectrii, pe poriunea vaginal a colului uterin. n jurul orificiului extern, se depisteaz o coroan roie (eroziunea congenital) fr semne de inflamare. Prin investigarea histologic a bioptalului din asemenea col se depisteaz c poriunea inflamat este acoperit cu epiteliu cilindric ( la fel ca mucoasa canalului uterin). Riscul de malignizare a eroziunii congenitale a colului uterin nu este mare. Eroziunea adevrat a colului uterinPatologia respectiv se caracterizeaz prin lezarea epiteliului multistratificat plat, cu discuamarea lui ulterioar, formarea suprafeei de plag cu semne de inflamare. n practic eroziunea adevrat minus esutul a colului uterin uterin se ntlnete nu prea des , deoarece peste 12-14 zile se epiteliaz cu epiteliu multistratificat plat i n decursul evoluiei procesului patologic se formeaz pseudoeroziunea. Majoritatea proceselor patologice (cu excepia celor ce se malignizeaz) se vizualizeaz ca ectopii, adica pseudoeroziuni. n regiunea ectopiei eroziunea adevrat este un fenomen secundar, primar este fundalul, ectopia. Din punct de vedere macroscopic, eroziunea adevrat reprezint o poriune roietic cu nuan lucitoare, cu form neregulat sau rotungit n jurul orificiului extern, mai rar pe labiile anterioar sau posterioar ale poriunii vaginale a colului uterin. La atingere suprafaa eroziunii adevrate poate sngera.

Caracterul patologiei se examinez nu lund n considerare mrimea i adncimea viciului, ci n funcie de fundalul epitelial pe care aceasta evolieaz i de vrsta femeii. De cele mai dese ori se asociaz i se afl la baza eroziunii adevrate endocervicita. Colposcopia i investigaia histologic a bioptatelor eroziunii adevrate denot semne de reacie inflamatoare: n esutul conjunctiv, lipsit de nveliul epitelial, se constat infiltrate difuze alctuite din celule limfoide i plasmatice cu adaos de histeocite i leucocite segmentare. n poriunile inflamatoare noi se depisteaz edem tisular i focare hemoragice. Pe suprafaa erodat poate fi constatat suprapunerea de fibrin n snge. n cazul unor semne evidente de inflamaie eroziunea se poate ulcera cu creterea ulterioar pe suprafaa ei a esutului granulos Pseudoeroziunea (endocervicoz) Aceast patologie reprezint o poriune din partea vaginal a colului uterin, acoperit cu epiteliu cilindric. Potrivit concepiei Meyer i a adepilor ei, epiteliul pluristratificat plan al ectrocervixului i epiteliu cilindric Muller al endocervixului sunt strict determinabile, ele nu au caliti de metaplazie, de trecere atipic din unul n altul.. Conform opinii lor, la etapa iniial, ca rezultat al procesului inflamator, se tulbur integritatea epiteliului (eroziunea adevrat), n continuare el se epitelizeaz prin invadarea epiteliului cilindric al canalului cervical i, n final,se acoper cu epiteliu pluristratificat plan. Potrivit opiniei . acovleva i a i B. Cucuta ns att epiteliul pluristratificat plan, ct i celcilindric se formeaz n pseudoeroziune fr deplasare mecanic, ci prin intermediul metaplaziei aa numitelor celule de rezerv sau bazale ntr-o direcie sau alta. Din cauza proliferrii epiteliului cilindric n adncime, creterii glandelor mucoasei canalului cervical n direcia localizrii pseudoeroziunii, precum i n urma secreiei de ctre epiteliul glandelor erodate, se formeaz chisturi mici. n cazul n care n urma ngrmdirii coninitului, chisturile se mresc, ele pot aminti polipii mucoasei colului uterin. n cazurile n care o parte a glandelor erodate rmn n epiteliul pluristratificat plan ce evolueaz, ele se transform n chistomuri de retenie, aa numitele chisturi Nabothi. Pseudoeroziunile se clasific n glandulare, capilare, epitelizate. Mai accetabil este clasificarea elaborat de I. Iacovleva, potrivit creia, n funcie de caracteristicele histocitologice, deosebim urmtoarele forme:

Endocervicoza simpl (staionar) care din punct de vedre histologic se caracterizeaz prin nlocuirea epiteliului pluristratificat plan al poriunii vaginale a colului uterin cu epiteliu cilindric nalt de tip cervical, proliferarea structurilor glandulare n esutul conjunctiv alturat. n caz de endocervicoz staionar prin examen citologic se depisteaz lipsa atipismului celulelor epiteliului cilindric, ceea ce este principiu de baz n diagnosticul diferenial al eroziunilor glandulare la determinarea stadiului lor staionar. Endocervicoza proliferat (progresiv). n forma respectiv n comparaie cu forma simpl a endocervicozei se constat proliferarea structurilor glandulare noi n colul uterin. Evouia formaiunilor glandulare are loc pe contul hiperplaziei celulelor de rezerv ale epiteliului protector i ale celui glandular. Cu timpul glandele intraepiteliale aprute se difereniaz prin straturi conjunctive intermediare, se mresc, devin tubulare. Neoformaiunea structurilor glandulare contribuie la creterea endocervicozelor att n adncime, ct i lateral.

Din punct de vedere citologic, endocervicoza proliferativ se caracterizeaz prin unele semne de atipie celular, mai cu seam ale epiteliului cilindric, ce se manifest prin mrireadimensiunilor acestora, devierea nensemnat a indecelui nucleocitoplasmatic n direcia nucleului, macrostructura cromatinei, prezena nucleolilor n unele celule. Pe lng aceasta, este caracteristic prezena n preparate a unui numr nensemnat de celule nedifereniate cu nuclee hipercromice rotunjite sau ovale, cu structura difuz a cromatinei n ele, cu o citoplasm nu prea mare. Lipsa diferenierii, imposibilitatea de a le grupa la anumite tipuri de epiteliu servete motiv de a numi aceste celule de rezerv. Endocervicoza epidermizat (epitelizat). Epitelizarea (epidemizarea) endocervicozelor are loc pe dou ci. Una din ele const n creterea epiteliului pluristratificat plan, existent anterior, al endocervixului de la marginile orificiului glandelor erodate. n acest caz epiteliul pluristratificat plan crete cuneiform sub epiteliul protector prizmatic, l deplaseaz i l rupe de esutul conjunctiv adiacent, se mplnteaz n glandele erodate i nlocuete epiteliul prizmatic ce cptuete lumenul lor. Al doilea mecanism de epitelizare a endocervicozelorse bazeaz pe hiperplazia celulelor de rezerv cu formarea straturilor pluristratificate dure i diferenierea acestora n direcie epidermoid.

Pentru citologia endocervicozei epitelizate sunt caracteristice celule mature i de trecere ale epiteliului plan, celule normale i atipice ale epiteliului prizmatic, elemente figurate ale sngelui. Cu toate acestea, un orecare atipism al celulelor epiteliului prizmatic se depisteaz i n cazul endocervicozei progresive, iar epiteliul plan constatat n frotiuri nu ntotdeauna poate fi considerat cu siguran argument al epitelizrii ncepite, deoarece el poate nimeri n raclat din poriunea colului uterin neafectat de endocervicoz. Acest lucru contribuie la faptul c nu n fiecare caz poi s fii sigur de exacticitatea diagnosticului citologic al endocervicozelor aflate la etapa de epitelizare. La epitelizarea deplin a pseudoeroziunii ea se acoper cu epiteliu pluristratificat plan. Evoluia clinic a pseudoeroziunii este relativ lent; cteva luni, iar uneori i ani. Aceast perioad depinde de durata nlturrii procesului inflamator sau a altor cauze ce contribuie la evoluia ei. Menionm totodat c n virtutea faptului c n glandele erodate deseori se localizeaz infecia, pseudoeroziunea nsi poate menine procesul inflamator. Potrivit datelor lui B. Jeleznov, n cazul evoluiei ndelungate a pseudoeroziunii care condiioneaz reacia inflamatoare, pot aprea modificri patologice n stratul celulelor bazale i parabazale ale epiteliului, caracterizate prin activitate proliferativ intens, adic hiperactivitate bazal-celular. Aceasta poate fi complicat de atipia celular (semn al displaziei), n acest caz pseudoeroziunea devenind afeciune malign. n lipsa displaziei pseudoeroziunea se refer la afeciuni fonoce.

La examenul cu speculele pe poriunea vaginal a colului uterin ectopia plus testul se determin njurul orificiului extern n form de poriune acoperit cu epiteliu cilindric, avnd culoare purpurie, cu suprafaa granuloas catifelat, nconjurat de esut roz-pal. Deseori suprafaa este acoperit cu secreii mucoase, supurate sau albicioase ce se elimen din canalul csevical i la care se poate aduga coninutul vaginal format n caz de colpit.

Pseudoeroziunile pot fi de diverse mrimi i forme, s sngereze uor din cauza aciunii mecanice (coit, atingerea cu instrumentele). Uneori n caz de eroziune se nregistreaz hipertrofia colului uterin.

Etiologia i patogenia. n procesul studierii diferitelor acpecte ale problemei afeciunii respective o atenie deosebit se acord determinrii cauzelor ce au condiionat apariia eroziunii i pseudoeroziunii colului uterin. Iniial este dominant concepia, potrivit creia rolul principal le revine afeciunilor infalamatoare, n primul rnd endocervicitei cu hipersecreia glandelor mucoasei colului uterin. O anumit importan au secreiile din cavitatea uterin n caz de endometrit, necroza polipilor, necroza nodulului submucos miomatos. Sub influena ndelungat a factorilor menionai epiteliul protector al poriunii vaginale a colului uterin este supus macerrii, distrifiei cu descuamarea lui ultrioar. Eroziunea colului uterin ce apare n acest caz se infecteaz i procesul prograseaz.A. Serebrov explic apariia eroziunilor (pseudoeroziunulor) colului

uterin prin traumele la natere care duc la ectropion evaginarea mucoasei canalului colului uterin. Adepii concepiei dishormonale a provenienei eroziunilor

(pseudoeroziunulor) colului uterin consider c rolul principal i revine tulburrii echilibrului hormonilor sexuali. n favoarea acestei concepii se aduc multe argumente: la maturarea sexual cu creterea producerii hormonilor sexuali apar aa numitele pseudoeroziuni congenitale; o parte considerabil a pseudoeroziunulor se depisteaz la femeile care sufer de anexit n prezena tulburrilor funciei ovariene; apariia erouiunilor colului uterin n timpul sarcinii i dispariia spontan a acestora dup natere etc. Menionm c adepii diferitelor concepii privind cauzele apariiei focarelor de epiteliu cilindric pe suprafae ectocervixului nu exclud rolul att al diferitelor rupturi, deformaii ale colului uterin, al proceselor inflamatorii, ct i al tulburrilor hormonale. Apreciind starea pseudoeroziunii apare problema viznd posibilitatea malignizrii ei. Potrivit clasificrii elaborate de I. Iacovleva, pseudoeroziunile se refer la procesele fonoce, pe fundalul lor poate avea loc proliferarea celulelor epiteliale. Cu toate acestea, la procesele pretumorale se refer formele pseudoeroziunulor ce exist timp ndelungat, cu tendine spre recidive, avnd stabilitate fa de mijloacele terapeutuce conservatoare i n prezena semnelor de displazie prin intermediul investigaiei histologice. Un semn al malignizrii pseudoeroziunii sunt acuzele bolnavei de hemoragii de contact. Papiloamele reprezint afeciuni relativ rare ale colului uterin. n acest caz poriunea vaginal a colului uterin se constat proliferarea epiteliului protector pluristratificat plan pe esutul conjunctiv adiacent. La examinarea cu ajutorul speculelor proliferrile papiloase se vizualizeaz n form de rozete de culoare roz sau alb, delimitate clar de restul esutului. Pe lng colul uterin, papiloamele, ca infecie virotic, afecteaz, deasemenea, vulva, vaginul. Deosebim trei forme ale papilomopoiezei; 1) forma clasic a condiloamelor cu vrf ascuit (papilar, veruccs), 2) inversat (endofit),

3) intraepitelial (condiloame plate). Diagnosticul este precizat prin intermediul examinprii histologice a bioptatelor. Procesele posttraumatice ale colului uterin apar n urma ruperii lui n timpul naterii, avorturilor. n aceste cazuri pot aprea deformaii cicatriceale, evaginarea (ectropionul) mucoasei canalului cervical cu formarea ectopiei posttraumatice a epiteliului cilindric. La examinarea cu ajutorul speculelor ectropionul este asemntor cu pseudoeroziunea. Ectropionul i pseudoeroziunea ns sunt forme diferite ale ectopiei. La examenul histologic al bioptatelor, n caz de ectropion, pe lng structurile mucoasei endocervixului se depisteaz filamentele esutului conjunctiv macrofibrilar i fascicule de fibre musculare din rupturi. La ectropion, de regul, se asociaz cervicita. Tratamentul. Tratamentul afecunilor colului uterin trebuie s fie patogenic, nu prea ndelungat (nu mai mult de 2-4 sptmni), radical i pe ct e posibil crutor.

Indiferent de metod, tratamentul trebuie precedat de examinarea riguroas a bolnavei, incluznd conform indicaiilor colposcopia, cervicoscopia, investigaia citologic; diagnosticul se precizeaz prin examinarea histologic a bioptatului. Sunt utilizate urmtoarele metode de tratament: Conservator

coagularea (distrucia) esuturilor, chirurgical, actinic.Pentru alegerea metodei de tratament e necesar a lua n considerare dou principii de baz: asigurarea radicalitii necesare, n urma crui fapt sunt prentmpinate apariia recidivelor afeciunii; folosirea operaiilor crutoare ce nu ar tulbura vdit funcia menstrual, iar la femeile tinere i cea reproductiv. Tratamentul conservator, efectuat n cazurile proceselor inflamatoare pe colul uterin, pseudoeroziunile i eroziunile adevrate, modificrilor decubitate care deseori se asociaz la prolapsurile uterine, presupune tratarea inflamaiei, ameliorarea troficii esuturilor, pregtirea pentru o alt form de tratament. Tratamentul conservator al pseudoeroziunilor colului uterin se face doar n cazul rezultatelor negative ale investigaiilor citologice i endoscopice. Atragem atenia c dup tratarea tricomonazei deseori se constat dispariia modificrilor atipice la investigaiile citologic, colpomicroscopic n dinamic. Menionm deasemenea, c eroziunile congenitale sunt supuse doar supravegherii, nu este necesar tratamentul. Excepie fac cazurile cnd au fost nregistrate modificri inflamatoare. n cazul genezei inflamatoare a afeciunii trebuie s stabilim caracterul agentului patogen i s aplicm tratamentul corespunztor. Dac este constatat patologia endocrin, deasemenea este necesar tratamentul corespunztor. Tratamentul conservator include urmtoarele mijloace medicamentoase: tampoane cu emulsie de 10 % de sintomicin, tampoane cu levomicetin, enzime proteolitice cte 5-10mg pe baza de unguent, ceperol 10%, galascorbin. La fel se utilizeaz tampoane cu ulei de ctin, mcie, soluie uleioas de clorfilipt, conform indicaiilor se folosesc hormonii (n prima faz a ciclului estrona, n faza a doua tampoane cu pregnin cte 15mg sau progesteron cte 5mg zilnic). Se poate aplica tratamentul fizioterapeutic: n cazul pseudoeroziunilor se face cauterizarea colului uterin cu raze ultraviolete de unde scurte sau acionarea asupra colului uterin cu microunde de diapazon centrimetric. n cazul formei simple a leucoplaziei este indicat fonoforeza hidrocortizonului (2-3 serii). Dac exist endocervicita cronoc asociat se folosete acureflexoterapia. n tratamentul papiloamelor se folosete preparatele antivirotice, citistatice, imunomodificatoare, precum i mijloacele distrugtoare de condiloame.

Eficiena tratamentului conservator constituie 16,7%. Ineficiena tratamentului conservator ce dureaz 2-4 sptmni este indiciu pentru utilizarea altor metode terapeutice. Dintre metodele de coagulare (distrugere) a esuturilor fac parte; tratamentul cu vagotil, diatermocoagularea, electroexcizia conic i criocoagularea.

Traamentul cu vagotil se bazeaz pe coagularea chimic a esuturilor, aciunea bacterial i este indicat, mai cu seam, femeilor tinere nulipare n prezena ectopiei. n ultimii ani se utilizeaz urmtoerele trei metode: electrocoagularea, electroexcizia conica i criocoagularea.

Diatermocoagularea se folosete n tratamentul pseudoeroziunilor fr deformare i hipertrofie a colului uterin. Esena metodei const n faptul c sub aciunea curentului electric de nalt frecven se distrug structurile epiteliale patologic modificate au loc procese reactive n esutul muscular i cel conjunctiv. Regenerarea epiteliului protector al poriunii vaginale a colului uterin are loc pe contul celulelor stratului bazal al poriunilor nemodificate ale epiteliului pluristratificat plan. Metodica e simpl, procedura se efectuiaz n condiii de ambulator. Colul uterin se denudeaz cu ajutorul speculelor, se prelucreaz cu soluie de furacilin i prin intermediul sondei electrod butonat se face coagularea esuturilor modificate pn la formarea unei cruste albe. Intensitatea curentului e de la 0,2 pn la 0,9A. Crusta se descuameaz ctre ziua a 15-a dup coagulare Epitelizarea deplin se constat dup 1,5-3 luni. Complicaii: hemoragie la descuamarea crustei, strictura canalului cervical, sindromul colului coagulat, endometrioza colului uterin. Pentru excluderea complicaiilor legate de implantarea celulelor endometrului pe suprafaa plagii dup descuamarea crustei, e raional ca diatermocoagularea s se fac n faza a doua a ciclului menstrual, cu cteva zile nainte de menstruaie Potrivit datelor lui Bohman nu n toate cazurile adncimea aciunii e cea necesar, diatermocoagularea avnd un caracter cosmetic. Eficiena tratamentului pseudoeroziunilor prin metoda electrocoagulrii e de 75-98%. Electroexcizia (electro-sau diatermoconizarea) este excizia esutului patologic modificat al colului uterin n form de con, vrful cruia este orientat spre orificiul intern. Pentru aceast manipulare se folosesc aparatele utilizate pentru electrocoagulare, cu deosebirea c n locul electrodului butonat se utilizeaz un electrod special Giemsa Rogovenco. Tehnica operaiei: electrodul se ntrodece n canalul uterin n dimensiune anteroposterioar, se include curentul, electrodul se ntroduce cu atenie la adncimea necesar i se rotete n jurul axei sale, exciznd un con din colul uterin. Conul excizat se transmite pentru investigarea histologic. Descuamarea crustei i epitelizarea sunt asemntoare cu aceleas n caz de diatermocoagulare. Complicaii: hemoragie n timpul interveniei chirurgicale sau la discuamarea crustei, strictura canalului cervical, infectarea. Dintre neajunsurile metodei menionm; dureri n timpul procedurii, lezarea termic a esuturilor sntoase i epitelizarea plgii cu cicatruzare per secundam explicat orin aceasta. Electroexcizia se folosete n caz de pseudoeroziune pe fundalul deformrii colului uterin sau ectropion n prezena leucoplaziei, eritroplaziei, displaziei cu toate c vindecarea dup diatermoconizare se constat n 92,9 97 %, recidive ale afeciunii se nregistreaz la 20,6 %. Diatermoconizarea, de regul se face n condiii de staionar. Doar n asemenea condiii e posibil excizia suficient de adnc i lat a poriunii patologic modificate. Numai n cazul modificrilor mici, localizate pe poriunea vaginal a colului uterin i n form uoar a displaziei epiteliale operaia e admis n condiii de ambulator. O metod contemporan de tratare a bolnavelor cu afeciuni precanceroase ale colului uterin este criochirurgia. Metoda criochirurgical se folosete n caz de pseudoeroziune a colului uterin, mai cu seam la nulipare, polipi, afeciuni fonice recidivante, dup alte feluri de coagulare.

Criodistrucia este o metod ideal i optim de tratament al formelor uoar i moderat ale diplaziei.

Mecanismul criodistruciei se bazaeaz pe devitalizarea total a celulelor patologice n urma ngherii lichidului celular, tulburarea microcirculaiei n esutul ngheat, fenomenelor de ischemie i necroz. n calitate de crioagent se folosete protoxidul de azot, azotul lichid, freonul etc.

Pentru efectuarea procedurii se utilizeaz divese modificri ale crioaparatului. Crioprelucrarea se face prin metoda de contact cu utilizarea canulei, suprafaa creia este dup hotarele focarului cu 1-2cm. Criodistrucia se face dup urmtoarele etape consecutive: nghearea esutului patologic i dezghearea. Durata crioaciunii se poate constata dup mrimea onei ngheate: cnd aceasta se extinde cu 2-3cm asupra esutului sntos crioaciunea este ntrerupt. n funcie de mrimea focarului patologic, durata crioaciunii constituie, n medie, 3-6 minute. Disghearea are loc de sinestttor pe contul temperaturii nconjurtoare, de obicei n 10-12minute. Dac dimensiunea focarului patologic pe colul uterin este mai mare de 2 cm n diametru, nghearea esutului se face n dou etape, cu perioade de disgheare de 3-5 minute. Dup procedur n vagin se ntroduce mea (pe 12-20 ore) cu liniment 5 % de sintomocin, emulsie de streptocid etc. Bolnava este prevenit despre senzaiile algice ce trec n curnd n secreii apoase abundente timp de 2-3 sptmni, care nceteaz treptet, disprnd complet. E obligatorie abstiena sexual timp de 4-6 sptmni.

Peste 24 de ore poriunea ngheat se delimiteaz clar printr-o linie de demarcare i ncepe procesul de necrotizare ce dureaz pn la dou sptmni. Ctre sfritul sptmnii a 3-a are loc descuamarea esuturilor necrotizate. O dat cu acesta se desfoar procesul de reepitelizare care ia sfrit peste 4-8 sptmni. Prioriti ale crioterapiei sunt posibilitatea delimitrii stricte a focarului distruciei de esuturile adiacente, operaia nedureroas expiicat prin distrugerea terminaiilor nervoase senzitive sub influiena rcirii rapide, nesngerarea, nu este constatat sindromul colului coagulat i n general are un numr mic de complicaii, ceea ce permite utilizarea crioterapiei n condiii de ambulator. Examenul de control se face peste 6 sptmni, folosind colposcopia i citologia. n ultimii ani avem informaii despre asocierea aciunii metodei criogenice i a ultrasunetului de intensitate slab. Ca rezultat a aciunii crioultrasonore se formeaz o zon mai adnc de necroz i se mrete viteza epitelizrii.

Alt metod de aciune asociat este criodiatermoexcizia. Ea se folosete n tratamentul proceselor hiperplastice a colului uterin pe colul hipertrofiat, precum i n cazul recidivei modificrii epiteliului i al hipertrofiei colului uterin dup alte metode de tratament. Esena metodei const n ntroducerea canulei n canalul cervical pn la orificiul intern sub controlul US prin peretele abdominal. n continuare se nghea esuturile, iar apoi, pe fundalul ei, cu criocuitul se efectueaz diatermoexcizia n limita esuturilor ngheate. Dup criodiatermoexcizie se face diatermodistrucia, n hotarele esuturilor nlturate, fr a nghea orificiul intern. Epitelizarea colului uterin se nchee ctre sptmnile 8-9.Formarea deplin a colului i cptarea dimensiunilor i structurii normale se sfrete ctre sptmna a 10-a. O particularitate esenial a criodistruciei colului uterin este lezarea esuturilor lui, cea ce face dificil sau imposibil cercetarea microscopic a poriunilor, asupra crora sa acionat. Este evident deci c metoda nu poate fi recomandat pentru tratamentul acelor bolnave la care poriunile patologice modificate ale colului uterin trebuie s fie cercetate din punct de vedere patihistologic. Tratamentul actinic se efectueaz cu lazere de nalt energie, carbonoc, cu argon, ce permit excizia, vaporizarea i coagularea esuturilor biologice n urma absorbiei puternice sau a radiaiei lazer. Efectul terapeutic se dtorete formrii necrozei n regiunea focarului patologic cu descuamarea ei ulterioar. Lazerchirurgia este indicat n cazul ectropionuli erodat, leucoplaziei, displaziei uoare i moderate, eritroplaziei. Lazercoagularea se caracterizeaz prin vaporizarea complet a esutului patologic, zona de necroz formndu-se n limetele esutului sntos, ceea ce contribuie la discuamarea rapid a esutului coagulat i la regenerare mai timpurie. Lazercoagularea se face n zilele 5-7 ale ciclului menstrual. n acest scop pot fi utilizate aaratele Romaca, Scalpel-1; n timpul 1-5 minute. Descuamarea crustei se constat n zilele 5-6, iar epitelizarea deplin peste 4-6 sptmni. Leucoreea nu se nregistrez. esutul patologic se vaporizeaz complet, iar zona necrozei se formeaz n hotarele esutului sntos.esuturile adiacente se lezeaz minim sau deloc, reacia leucocitar se manifest slab, faza exsudaiei i proliferrii este scurt, n urma crui fapt epitelizarea se desfoar mai repede cu lipsa cicatrizrii i stenozrii canalului, Examenul de control cu folosirea colposcopiei i a diagnosticului citologic se face peste 6 sptmni. Cu ajutorul lazerului carbonic, deasemenea putem efectua excizia conic a colului uterin. Metoda nu necesit anestezie, iar numrul complicaiilor este mic. n perioada postoperatorie dup distrucie se recomand prelucrarea coluli uterin cu soluie de 7 % de permanganat de potasiu timp de 4-5 zile (peste o zi), ntroducerea intravaginal a tampoanelor cu sintomicin (8-10 zile), a pastilelor di clotrimazol. Descuamarea crustei se accelerez prin folosirea tampoanelor cu unguent metilurecilic de 10 % , prin aplicarea fermenilor. n cazul tulburrii ciclului menstrual se prescrie administrarea progestinelor sintetice. Metodele chirurgicale de tratament: amputrile colului uterin ( cuneiform dup metoda lui reder, nalt), operaii plastice ce restabilesc funcia anatomofiziologic a colului uterin.

Cele mai raionale i crutoare sunt operaiile plastice dup metoda lui Emmet, Elov- Strelcov ( excizia esuturilor patologic modificate ale colului uterin, stratificarea colului uterin i formarea canalului colului uterin n ntregime). Amputarea colului uterin este indicat n cazul deformrilor considerabile ale colului uterin, n forma grav a displaziei, n endocervicoza cronoc cu hipertrofie i distrofie a esutului conjunctiv al colului uterin, precum i n endocervicoza cronic cu polipi recidivani ai canalului cervical, hipertrofia folicular, leucoplazie, eritroplazie etc. n unele cazuri ( ectopie, polipi, chisturi de retenie, focare de endometrioz endocervical) etapa pregtitoare const n iradierea lazer cu investigaia chirurgical ulterioar.

Tratamentul polipilor colului uterin const n nlturarea acestora prin chiuretajul diferenial al mucoasei canalului cervical i al cavitii uterine cu coagularea logei polipului prin una din metodele sus menionate. Este obligatorie investigaia histologic a raclatului.n cazul tratamentului polipilor cu cancer preinvaziv se face diatermoconizarea colului uterin. Dac polipul se asociaz cu cancer invaziv la femeile n perioada fertil se efectueaz diatermoconizarea iar la femeile n menopauz histerectomia simpl.PLANUL:

1. Hiperplazia endometrului.

2. Polipii endometrului.

3. Tratamentul proceselor hiperplastice ale endometrului.

Afeciuni ale corpului uterin. Hiperplazia endometrului. Procesele hiperplastice ale endometrului se refer la patologiile care se asociaz la alte afeciuni ginecologice: miom uterin, tumori dishormonale ale ovarelor, endometrioza genital, afeciuni inflamatoare. Potrivit clasificrii histologice a OMS, procesele hiperplastice ale endometrului se clasific n urmtoarele grupe: polipi endometriali, hiperplazia endometrial i hiperplazia atipic a endometrului. Prerile referitoare la posibilitatea apariiei cancerului endometrului pe baza proceselor sus numite snt diverse. Din punct de vedere morfologic i clinic noiunea viznd precancerul endometrului este apreciat diferit. Specialitii n morfologie susin c precancerul endometrului se caracterizaez prin modificri patologice cu caracter difuz sau focar, specifice pentru tumoarea malign (atipie, polimorfizm, nmulirea intens a celulelor epiteliale), acestea ns au un grad de manifestare mai mic n comparaie cu cancerul, lipsesc semnele de proliferare infiltrativ. L. abad consider c la modificrile precanceroase ale mucoasei corpului uterin trebuie rferite hipeplazia difuz neuniform cu proliferare epiteliale de focar. Totodat structura mucoasei corpului uterin are caracter adenomatos. Potrivit opiniei G. Savelieva i a lui V. Serov aceleai modificri morfologice ale endometrului trebuie apreciate n funcie de vrsta bolnavei, evoluia aciunii (recidive ineficiena tratamentului), de tuburrile de ordin hormonal i metabolic. La aprecierea modificrilor patologice trebuie s inem seama de semnele clinice nregistrate deseori la bolnavele cu cancer al corpului uterin. Dintre aceste fac parte: hipetonia, obezitatea, diabetul zaharat. Riscul malignizrii proceselor hiperplastice crete n cazul dereglrilor metabolice condiionate de afeciuni extragenitale (obezitatea, tulburarea metaboismului carbonic, lipidic, dereglri ale funciei sistemului hepatobiliar i ale tractului gastrointestinal), ce condiionez apariia patologiilor endometrului.Potrivit clasificrii propuse de Savelieva i Serov precancer uterin se consider: adenomatoza i polipii adenomatoi la orice vrst;

hiperplazia glandular a endometrului n combinaie cu tulburrile hipotalamice i neurometabolicoendocrine la orice vrst.

hiperplazia glandular recidivant, mai cu seam n perioadele premenopazal i postmenopauzal. Potrivit opiniei lui If. Bohman, nu e corect din punct de vedre metodologic a grupa n noiune de precancer att semnele morfologice, ct i cele clinice, mai ales c ultimile fac perte dintr-o alt categorie a factorilor de risc. Deaceea n categoria precancerului endometrului e raional s includem doar hiperplazia atipic. I. Iakovleva i B. Cucuta grupeaz procesele patologice benigne ale corpului uterin n fonce i precancer.

La procesele fonice autorii refer hiperplazia glandular i glandilochistic a endometrului, formele uoare ale polipilor adenomatoi fr semne de proliferare a epiteliului. La precancerul morfologic: hiperplazia glandular atipic sau adenomatoza, polipul glandular cu focare de adenomatoz.

n cazul hiperplaziei glandulare se depisteaz ngroarea endometrului, nu se difereniaz staturile (compact i funcional). Glandele se localizeaz n strom n dezordine, multe din ele snt rsucite helicoidal i dilatate chistic. Aceste hiperplazii glandulare se examineaz ca glandulochistice. Dilatarea lumenului glandelor ( fr formarea chisturilor) se constat n caz de hiperplazie glandular a endometrului. n virtutea acestui fapt, trebuie s considerm c nu exist diferen esenial ntre formele menionate de hiperplazie. n hiperplazia glandular stroma este carnoas, conine multe celule tinere cu multe mitoze. Structuri conjunctive fibroase sunt puine. Hiperplazia glandular atipic a endometrului (adenomtoza) parc ar ocupa o poziie intermediar ntre hiperplazia obinuit a endometrului i cancer, n legtur cu care fapt se examineaz c precancer morfologic.

Hiperplazia glandular atipic a endometrului, n comparaie cu hiperplazia glandular, se ntlnete la persoanele mai n vrst (40-55ani). n acest form de hiperplazie, din punct de vedere histologic, se constat mrirea numrului de glande, apropierea strns a lor, ntre ele rmnnd straturi intermediare de esut interstiial. Glandele capt diverse forme, iar pe suprafaa intern a acestora se formeaz proliferri papilare, n epiteliul plurinuclear se depisteaz polimorfizm. Epiteliul pierde diferenierea caracteristic epiteliului uterin. Din cauza modificrilor proliferative accentuate n glande apar structuri pluristratificate i pluri nucleare, se formeaz papile false n lumenul glandelor. Celulele i nucleele se mresc, iar raportul dintre nucleu i citoplasm se deplaseaz n direcia nucleului. Printre elementele epiteliului proliferat se depisteaz un numr considerabil de celule divizate mitotic. n formele atipice ale hiperplaziei glandulare stroma conine multe elemente celulare. Polipi ai endometrului. Polipii endometrului sunt variante ale proceselor hiperplastice ale mucoasei corpului uterin. Cel mai frecvent ele se nregistrez n perioadele reproductiv i premenopauzal, mi rar n perioada pubertat i cea postmenopauzal. Polipii de regul, se localizeaz n regiunea fundului i unghiurilor, mai rar n segmentele superioare i mediale ale corpului uterin. Dimensiunile polipilor variaz foarte mult, uneori atingnd n diametru mai mult de 5 cm. Forma lor este rotungit sau piriform, ei pot avea loj lat sau pedicul lung. n cel mai din urm caz polipii pot trece n canalul cervical. Deseori polipii endometrului se asociaz cu alte procese patologice, acestea fiind condiionate de tulburrile hemostaziei hormonale: miomul uterin, endometrioza intern, hiperplazia endometrului. Din punct de vedere morfologic, polipii endometrului se caracterizeaz prin particulariti ale componenilor stromali i glandulari i vase sanguine dilatate cu pereii ngroai i sclerozai n loj sau pedicul. n funcie de raportul dintre componentul stromal i cel glandular i de activitatea proliferativ a polipilor, acetea se grupeaz n polipi acoperii cu strat funcional pentru care sunt caracteristice; modificri morfofuncionale clinice caracteristice pentru ciclul menstrual bifazic, glandulofibroi, fibroi, adenomatoi i polipi cu focare de adenomatoze. Pornind dela cele menionate, o parte a polipilor sunt considerai nefuncionali, neactivi, adica stroma i glandele acestor polipi nu reacioneaz la hormonii steroizi care circul n snge. Polipii acoperii cu strat funcional se depisteaz doar la bolnavele de vrst reproductiv, cu ciclu menstrual normal i se localizeaz pe fundalul mucoasei secretoare a corpului uterin.

Polipii glandulari apar din stratul bazal, sunt formai din strom i preponderent din component glandular. Lumenul glandelor poate fi dilatat, acest lucru fiind caracteristic pentru polipii glandulochistici.

Polipii glandulofibroi sunt formai din strom conjunctiv i dintr-un numr limitat de glande.

Polipii fibroi reprezint formaiuni conjunctive , care deseori sunt colagenice, Glandele sunt ntr-un numr foarte mic sau lipsesc n genere: epiteliul lor nu funcionez. Asemenea polipi se ntlnesc rar.

O atenie sporit se acord polipilor endometrului cu focare de adematoze i polipilor adematoi. n cazul proliferrii intense a glandelor polipii capt caracter adematos. Polipii cu focare de adematoze apar deseori pe fundalul hiperplaziei endometrului. n polipii endometriali focarele de adenomatoze sunt manifestate slab. Acest lucru se explic prin proliferarea intens a glandelor din endometrul lor, iar focarele accentuate, pe lng cele menionate, se caracterizeaz i prin atipie.

Din punct de vedre histologic, polipii adenomatoi se caracterizeaz printr-o mulime de glande, n form grav se constat i restructurarea epiteliului. Polipii glandulari proliferativi cu semne de atipie pot fi examinai ca precancer.

Stroma polipilor este lax, bogat n celule. Snt nregistrate milte vase, mai cu seam cu pedicul, pereiilor de obocei, sunt sclerozai. Uneori n polipi apar hemoragii, procese inflamatoare i necrotice.Etiologia i patogenia La baza apariiei proceselor hiperplastice ale endometrului se afl tulburrile funcionale i afeciunile ce condiioneaz dereglarea hemostazei hormonale, precum i a diverselor tipuri de metabolism.

Deosebim dou variante patologice. n cazul variantei nti are loc exitaia sistemului hipotalamo hipofizar, n urma crui fapt crete secreie hormonilor gonadotropi cu micorarea concomotent a secreiei hormonului somatotrop. Ca rezultat, se instaleaz hiperestrogenia relativ i absolut cu lipsa stabil a ovulaiei (anovulaia). Totodat se intensific secreia glucocorticoizilor, insulinei, se intensific funcia glandei tiroide. Secreia mrit a glucocorticoizilor poate duce la inhibiia forelor imune ale organismului, ceea ce are un anumit rol n apariia proceselor hiperplastice n mucoasa corpului uterin. Pentru varianta a doua a hiperplaziei endometrului sunt caracteristice modificri anatomice n ovare. Sub influena tulburrilor funciei sistemului hipotalamo-hipofizar, n ovare are loc creterea progresiv a masei esutului hormonal activ (hipertecoza stromal, hiperplazia membranei conjunctive inferioare a foliculilor). Estrogenele produse n ovare n cantiti majorate, au o aciune pronunat asupra mucoasei corpului uterin, cea ce condiioneaz apariia proceselor hiperplastice.

n perioada climacteric ns se micoreaz sensibilitatea hipotalamusului sub influena hormonilr steroizi endogeni. Hormonii estrogeni produi n cantiti mari n ovare stimuleaz procesele de proliferare a epiteliului mucoasei corpului uterin, iar glucocorticoizii concomitent au aciune depresant asupra forelor imune ale organismului.

Aadar, factorii direci care determin apariia hiperplaziei endometrului sunt de cele mai multe ori tulburrile ovulaiei (anovulaia, ciclurile unifazice) ce determin hiperestrogenia absolut sau relativ, nregistrate n diferite perioade de vrst ale femeii.

n cea ce privete patogenia polipilor endometrului, potrivit opiniilor majoritii autorilor, i n acest caz rolul primordial l au aceiai factori care provoac hiperplazia endometrului, dereglarea funciei hormonale a ovarelor ( hipersecreia estrogenelor i insuficiena progesteronului). Cef mai verosimil ipotez viznd patogenia polipilor endometrului a fost naintat de Bohman. Autorul distinge dou tipuri de clinice ale polipilor endometrului:

polipi pe fundalul hiperplaziei difuze a endometrului, ultima este mai frecvent la femeile cu afeciuni endocrine matabolice, asociate cu obezitate, hiperglicemie, hipertensiune; polipi cu modificri proliferative de focar pe fundalul endometrului neschimbat, funcional activ, la asemenea femei nu sunt constatate tulburri metabolice i endocrine. Polipii de tipul nti, de regul, sunt glandulari i glandulochistici, cei de tipul al doilea glandulofibroi i mai des fibroi ultimii se depisteaz la femeile de vrst naintat. Polipii de tipul nti sunt supui mai des procesului de malignizare, ce corespunde frecvenei nalte a adenocarcinoamelor endometrului la femeile cu afeciuni endocrinice i cu hiperplazie a endometrului. n conformitate cu informaiile obinute n urma studierii aparatului receptor al endometrului n norm i n condiii patologice, n patogenia polipilor endometrului un rol important l au tulburrile sistemului hormonreceptor. Aceste tulburri sunt urmare a leziunilor traumatice ale stratului bazal al endometrului n cazul chiuretajelor repetate sau ca rezultat al modificrilor inflamatoare. Procesele hipeplastice la femeile n menopauz au unele particulariti. Potrivit opiniei lui Iu. Tabakman i I. Vasilieva pe fundalul atrofiei endometrului, tulburarea barierilor biologice ce mpedic ptrunderea infeciei n cavitatea uterin, e posibil apariia endometritei cronice. Evoluia ei ulterioar poate avea loc pe dou ci; prima proces purilent distructiv cu formarea piometrei; a doua proces inflamator lent cu modificri degenerativ proliferative, tulburri ale procesului mitozei n celulele endometrului. Pe fundalul proceselor atrofice n endometru sunt presupuse urmtoarele etape de evoluie a proceselor hiperplastice: 1) atrofia endometrului; 2) endometrit cronic atrofic cu proliferarea de focar a epiteliului glandular; 3) modificri proliferative pronunate cu formarea micropolipilor. Deasemenea, e posibil formarea polipilor glandulofibroi. Aceast ipotez ns nu a fost acceptat deplin. EvoluiaCu toate c evoluia proceselor hiperplastice ale endometrului depinde de vrsta femeii, de funcia hormonal i cea reproductiv a ovarelor ea, n genere, este unic.

n perioadele reproductiv i premenopauzal n majoritatea cazurilor pacientele acuz hemoragie din cile genitale de felul menoragiei sau metroragiei. Pentru aceste femei e caracteristic i survenirea trzie a menopauzei. Pacientele n menopauz acuz, deasemenea, apariia scurgerilor sanguinolente din cile genitale. Asemanea scurgeri se constat peste un interval variat de timp dup ncetarea menstruaiilor. Hemoragiile uterine duc, deseori la anemizarea bolnavelor. Uneori bolnavele pot avea dureri paroxistice n regiunea hipogastric. Acest simptom se constat la formarea polipului sau n cazul modificrilor necrotice n el.n cel din urm caz poate aprea leucoreea. Femeile de vrst reproductiv cu procese hiperplastice ale endometrului sufer deseori de sterilitate, motiv al crea este anovulaia.

n multe cazuri la bolnavele cu procese hiperplastice ale endometrului se nregistreaz semne adugtoare condiionate de modificrile n regiunea hipotalamic ( spor n greutate, mrirea tensiunii arteriale, semne de diabet zaharat) sau de afeciuni asociate(miom uterin, adenomioz, afeciuni inflamatoare ale anexelor uterine).

La unele bolnave procesele hiperplastice se desfoar cu semne puin accentuate sau asimptomatic. Diagnosticul Diagnosticul clinic al hiperplaziei endometrului nu rare ori ntmpin dificulti n legtur cu semnele clinice analoage cu alte afeciuni ginecologice aa cum sunt: miomul submucos, miomul uterin cu dezvoltare centripet a nodulilor localizai interstiial, endometrioz intern a uterului, polipul mucoasei canalului cervical. Diagnosticul proceselor hiperplastice ale endometrului trebuie s se bazeze pe totalitatea datelor anamneziei, evoluiei precum i de folosirea metodelor auxiliare de investigare. n cadrul examenului ginecologic de cele mai dese ori nu se depisteaz anumite devieri de la structura anatomic normal, uneori,n caz de adenomatoz, se constat o mrire uoar a corpului uterin cu preponderen n direcie anteroposterioar i ngroarea pereilor lui. Diagnosticarea proceselor hiperplastice e posibil n cazul xercetrii ultrasonore. Pentru hiperplazie este caracteristic mrirea ecogramei pn la 2-3 cm, pe cnd grosimea mucoasei normale n faza secreiei trziieste de 1,5 cm. Polipii endometriali masivi i de dimensiuni mijlocii se vizualizeaz n form de formaiuni delimitate clar, cu o densitate acustic mrit, iar cei mici se caracterizeaz prin prezena n structura medial a sectoarelor acustice dense. Menionm c n cazul cercetrii ultasonore polipii mici se depisteaz rar.

n condiii de ambulator deseori se folosete investigaia citologic a aspiratului su a splturii din cavitatea uterin. Aspiraia se face cu ajutorul seringei Braun n a doua jumtate a ciclului menstrual. n caz de hiperplazie i adenomatoz a endometrului se constat variaii considerabile ale dimensiunilor celulelor i diverse modificri n nuclee. Nucleele de cele mai multe ori sunt hipercromice, uneori mrite chiar pn la dimensiuni gigantice. Sunt depistate celule cu dou nuclee i mitoze atipice. n caz de polipoz a endometrului se constat multe celule izolate i grupuri de celule cu polimorfizm considerabil. ns modificrile nucleului celular nu sunt considerabile i att de variate ca n cazul cancerului endometrului.. Exacticitatea investigaiei citologice constituie 96-97 %.

Putem concide c investigaia citologic a aspiratelor endometrului este o metod sigur a screeningului patologiei endometrului ea nu are complicaii, n 90 % din cazuri nu necesit dilatrea canalului cervical , se face n condiii de ambulator i, dac e necesar, de mai multe ori. n ultimii ani, n scopul diagnosticrii proceselor hiperplastice n endometru, se utilizeaz examinarea radioizotipic a uterului cu ajutorul fosforului radioactiv 32 P. Ea se bazeaz pe proprietile fosforului

Radioizotop ntrodus n organism s se acumuleze n cantiti mari n sectoarele patologic modificate ale endometrului. O aglomerare mrit a izotopului este caracteristic pentru formele precanceroase ale patologiei endometrului, precum i pentru cancerul uterin. Menionm c gradul de absorbie a preparatului radioactiv de ctre esuturi se mrete corespunztor cu intensitatea activitii proceselor proliferative. Astfel, n cazul hiperplaziei atipice a endometrului cantitatea preparatului radioactiv n esuturi ntrece cu mult indicii caracteristici pentru endometrul normal i hiperplazia glandular ( glandulochistic).

n scopuri diagnostice se folosete examinarea roentgenologic. Pe histerograme se determin contului dinat al zterului i mrirea tonusului lui, hiperplazia endometrului se determin n form de contururi fimbriate sau cu aspect tensonat ale mucoasei corpului uterin, care pot fi manifestate cel mai intens n regiunea fundului uterului.

n cazul adenomatozei de focar pot fi observate imagini lacunare cu contururi estompate, ar n caz de adenomatoz cu caracter difuz tabloul roentgrnologic este asemntor cu acesta n hiperplazia glandular. Polipoza endometrial se caraterizeaz prin formarea imaginilor lacunare de diverse forme i dimensiuni cu contururi drepte. Polipii mici, de regul, nu se depisteaz, iar cei de dimensiuni mari i medii nu rareori se interpreteaz greit, ca noduli miomatoi submucoi. De aceea valoarea diagnostic a metodei respective n diagnosticarea polipilor nu este mare. O informaie preioas poate fi obinut prin histeroscopie, care este cea mai exact metod instrumental de diagnostic ale proceselor hiperplastice ale endometrului. Metoda permite aprecierea vizual a modificrilor caracteristice diferitelor forme de patologie intrauterin. Prin histeroscopie se vizualizeaz clar polipii mucoasei corpului uterin i alte proliferri ale endometrului hiperplaziat. Un rol esenial n diagnosticarea caracterului modificrilor patologice ale mucoasei corpului uterin o are metoda morfologic de examinare. Pentru prelevarea materialului n condiii de ambulator se folosete biopsia liniar n hauri, iar n staionar chiuretajul separat al mucoasei canalului cervical i al corpului uterin. Procedura se efectuiaz n ajunul menstruaiei presupuse sau la nceputul apariiei scurgerilor sanguinolente. n scopul obinerii unui rezultat exact e necesar nlturarea deplin a mucoasei uterine. Aceasta se obine n cazul efecturii chiuretajului endometrului sub controlul histeroscopiei. Cu toate c diagnosticarea proceselor hiperplastice ale mucoasei uterului deseori ntmpin dificulti, folosirea raional a metodelor de diagnostic clinico-instrumentale i morfologice permite a concretiza caracterul patologiilor i a recomanda tratamentul eficient. TratamentulTratamentul bolnavelor cu procese hiperplastice n endometru trebuie s fie complex i aplicat innd seama de vrsta, starea general, evoluia afeciunii, caracterul modificrilor morfologice i de afeciunile ginecologice i de patologiile extragenitale asociate.. Tratamentul trebuie s fie orientat, n primul rnd, n direcia nlturrii tulburrilor homeostazei hormonale i anovulaiei, normalizrii ritmului menstruaiilor. Aceasta poate fi realizat prin intermediul hormonoterapiei. Prescripia ei ns trebuie s fie precedat de examinarea clinico endocrinilogic a bolnavei i de biopsia endometrului. Tratamentului proceselor hiperplastice ale endometrului include: aciunea local, ndreptat asupra inhibiiei i deprimrii proceselor de proliferare a endometruluice duc la modificri atrofice, n aceasta, avnd un caracter reversibil; aciunea central inhibiia secreiei hormonilor gonadotropi de ctre hipofiz, stoparea eliminrii lor ciclice n perioada reproductiv i micorarea nivelului secreiei n perioadele premenopauzal i postmenopauzal ce duce la inhibiia steroidogenezei n ovare. n perioada reproductiv acest proces are de asemenea un caracter reversibil. Aciunea central se manifest la nivel minim la administrarea preparatelor combinate estrogen gestagenice, local la administrarea gestragenelor.Aadar, cea mai eficient metod de tratament ale diferitelor forme de procese hiperplastice ale endometrului este hormonoterapia. Mecanismul de aciune ale preparatelor estrogen gestagenice const n nhibarea sistemului hipotalamo hipofizaro ovarian cu activitatea lui ulterioar (fenomenul rectului) dup anularea preparatului. Aciunea local a preparatelor estrogen gestagenice se limiteaz la aciunea asupra celulelor organelor-int cu provocarea regresiunii plandulare a endometrului.

17- OPC manifest un efect pronunat asemntor cu aciunea progesteronului n condiii fiziologice. n particular, preparatul s-a dovedit a fi pentru chiuretajul hormonal, deoarece n decursul a cteva zile oprete hemoraia i provoac modificarea secretoare a endometrului. n perioada pubertat hormonoterapia se efecatueaz cu preparate combinate estrogen gestagenice conform schemei tradiionale ( din ziua a 5-a a ciclului menstrual timp de 21 zile) n decursul a 3 luni.Aceasta contribuie la normalizarea procesului de ovulaie. Ultimul poate fi restabilit prin administrarea clomifenei. n scopul prevenirii recidivelor hiperplastice se recomand electrostimularea colului uterin sau acupunctura.

n perioada reproductiv n tratamentul proceselor hiperplastice este indicat hormonoterapia clinic ( n hipoestrogene), gestagene pure ( 17- OPC, norcolut) sau progesteron n a doua faz a ciclului menstrual, sau preparate combinate estrogen gestagenice (nonovlon, anovlar, ovulen etc) din ziua a 5-a a 25-a a ciclului menstrual. n premenopauz pe lng prescrierea preparatelor combinate estrogen gestagenice poate fi folosit 17- OPC.

n postmenopauz raional este prescrierea 17-OPC

n tratamentul proceselor hiperplastice ale endometrului trebuie s inem seama de de rezultatele examinrii histologice a raclatului endometrului i s aplicm tratamentul pe etape: ziua nti cte o pastil peste 1 or (5-6pastile), ziua a doua cte o pastil peste 1 or (3-4 pastile), ziua a 3-a cte o pastil peste o or (2-3 pastile), ziua a 4-a cte o pastil peste 1 or (1-2pastile), iar n continuare cte 1 pastil timp de 21 de zile. A doua etap a tratamentului bolnavelor cu hiperplazie glandular i polipoz a endometrului la femeile de perioad reproductiv presupune prescrierea n a doua faz a ciclului menstrual, a injeciilor intramusculare de progrsteron cte 10mg timp de 6-8 zile sau administrarea pregninei sublingval cte 0,01g de 3 ori pe zi timp de 18 zile. Asemenea serii de tratament sunt recomandabile n cazul saturaiei satisfctoare a organismului cu estrogene, timp de 4-6 cicluri menstruale. n caz de anovulaie pe fondul hipoestrogeniei, n prima jumtate a ciclului sunt indicte preparatele estrogenice, n particular microfolinul (0,05mg) timp de 14 zile cu prescrierea ulterioar a progesteronului sau a pregninei timp de 8 zile (n total 4-6 cicluri). n cazul hiperplaziei glandulochistice recidevante poate fi recomandat 17 OPC cte 250 mg n zilele 14, 17, 21 ale ciclului menstrual timp de 3 luni; apoi n zilele 17-21 ale ciclului timp de 3 luni i n sfrit n ziua a 21-a n urmtoarele 3 cicluri menstruale sau se indic administrarea norcolutului cte 5-10 mg pe zi din ziua a 16-a pn n a 21-a a ciclului menstrual ( doza total 150-300mg) dup chiuretajul mucoasei uterine i n continuare administrarea preparatului continu n acelai regim n decursul a 6 luni. Alt variant de tratament ale acestor bolnave este administrarea preparatelor estrogen gestagenice din ziua a 5-a pn n a 21-a a ciclului menstrual timp de 4-6 luni. n cazul hiperplaziei glandulare recidivante aprut pe fundalul afeciunilor glandelor endocrine este posibil tratament chirurgical. La prescrierea hormonoterapiei bolnavelor cu hiperplazie glandulochistic i polipoz a endometrului n perioadele premenopauzal i postmenopauzal trebuie avute n vedere posibelele contraindicaii pentru administrarea preparatelor estrogen gestagenice ( hipertensiune arterial, obezitate, boal ischemic a miocardului, afeciuni ale ficatului, varice etc.). n lipsa acestora pot fi recomandate administrarea preparatelor estrogen gestagenice ( a non- ovlon, anovlar etc) n regim continuu n decursul a 4-6 luni cu examinarea histologic ulterioar a endometrului. n perioadele de vrst menionate ns, lund n considerare capacitatea acestor preparate de a intensifica procesele de hemocoagulare, sunt mai oportune gestagenele. Injeciile de 17-OPC cte 250mg intramuscular se fac de 2 ori pe sptmn timp de 6 luni cu examinarea histologic ulterioar a endometrului. n cazul afeciunilor ficatuluii al siatemului venos n perioada premenopauzal bolnavelor cu procese hiperplastice n endometru le este indicat amputarea supravaginal sau histerectomia.n caz de adenomatoz a endometrului se prescrie 17-OPC conform urmtoarei scheme: Primele 2 luni se administreaz intramuscular cte 500mg de preparat de 3 ori pe sptmn sub controlul citologic. Dac rezultatul este pozitiv, tratamentul continu nc 4 luni, ns doza menionat de preparat se administreaz de 2 ori pe sptmn n decursul a 2 luni i nc 2 luni se administreaz cte 250 mg de 2 ori pe sptmn. Peste 6 luni de tratament continuu e necesar chiuretajul diferenial al mucoasei canalului cervical i corpului uterin cu examinarea citologic obligatorie a materialului obinut. n cazul n care n raclat se depisteaz semne de adenomatoz, bolnava trebuie tratat pe cale chirurgical. Intervenia chirurgical poate consta n amputarea supravaginal sau histerectomie. Tratamentul chirurgical e necesar i n cazul rezultatului negativ dup primele 2 luni de tratament cu 17-OPC. n cazul unui efect favorabil al tratamentului conservator n decursul primelor 6 luni e necesar continuarea hormonoterapiei, la femeile de vrst reproductiv prin prescrierea preparatelor estrogen-gestagenice n regim clinic timp de 6 luni, iar femeilor de 40-50 de ani n regim continuu timp de 6-8 luni. Bolnavelor dup 50 de ani li se recomand administrarea androgenilor; metiltestosteron cte 20 mg zilnic timp de 2 luni. n postmenopauz bolnavele, deasemenea, administreaz endrogeni timp de 2 luni; metiltestosteron cte 20 mg zilnc sau testenat cte 100ml intramuscular o dat la 2 sptmni. n caz de adenomatoz a endometrului n asociere cu sterilitatea la bolnavele de vrst reproductiv ovulaia poate fi stimulat prin prescrierea clomofenei cte 50mg din ziua a 5-a pn la a 9-a a ciclului menstrual timp de 3 luni.

Bolnavele de vrst reproductiv i n postmenopauz, care au doar polipi ai endometrului (glandulofibroi, fibroi i acoperii cu strat funcional) dup extirparea lor sub controlul histeroscopiei i chiuretajului diferenial al mucoasei canalului cervical i al corpului uterin se supun doar supravegherii de dispensar. n acest caz se exolic catamneza lor, se face examinarea ginecologic i cercetarea ecografic. n prezena pe lng polipi i a altor afeciuni ginecologice se efectuiaz tratamentul lor. La bolnavele n postmenopauz cu polipi ai endometrului pe fundalul hiperplaziei endometrului dup chiuretajul diferenial al mucoasei canalului cervical i al corpului uterin se recomand tratamentul cu gestagene cu aciune prelungit; 17-OPC cte 250 mg de 2 ori pe sptmn. n decursul a 6 luni n hiperplazie glandular sau glandulochistic; cte 500mg de 3 ori pe sptmn timp de 6 luni n caz de hiperplazie atipic sau adenomatoz de focar. Tratamentul se aplic sub un control minuios al strii endometrului. n caz de polipi cu adenomatoz de focar cu polipi adenomatoi ai endometrului e raional tratamentul doar cu gestagene i supraveghere nu mai puin de 3 luni. La bolnavele de vrst reproductiv ele se folosesc timp de 9-12 luni n regim clinic; norcolut cte 5-10 mg n faza a doua a ciclului menstrual, 17-OPC cte 250 mg n ziua a 16-a i a 21-a a ciclului. n postmenopauz n regim continuu cte 500 mg peste 1 zi timp de 3 luni; n continuare doza preparatului se micoreaz lund n considerare starea endometrului, care se determin prinhisteroscopie i examinarea raclatului deplin al mucoasei corpului uterin. Recidivele polopilor adenomatoi situai pe fundalul endometrului atrofic, la fel ca i polipii adenomatoi depistai pentru prima dat n prezena hiperplaziei endometrului sau a altei patologii ginecologice, sunt indicaii pentru tratamentul chirurgical amputare supravaginal sau histerectomie. Anexele uterine, de regil, deasemenea se nltur n virtutea frecvenei nalte a proceselor hiperplastice n ovare la acest contingent de bolnave. Dintre metodele chirurgicale de tratament al proceselor hiperplastice ale endometrului pe lng chiuretajul sus menionat al mucoasei uterului i laparatomie ( amputarea supravaginal i histerectomia), o rspndire din ce n ce mai larg criodistrucia total sau central a endometrului hiperplaziat. Dup crioaciune stratul funcional hiperplaziat se detaeaz, vasele cu diametrul de peste 2 mm se pstrez, se amelioreaz starea aparatului receptor al celulelor. Restabilirea funciei menstruale n cazul criodistruciei totale a endometrului survine n decursul a 2-3 luni.

Se folosete, deasemenea, metoda prelucrrii criochirurgicale a lojei polipului nlturat.

Distrugerea endometrului hiperplaziat e posibil i prin utilizarea lazerului. Folosirea criodistruciei ns i a lazerdistrugerii endometrului hiperplaziat trebuie s fie combinate cu hormonoterapia, principiile aplicrii creia au fost menionate mai sus.

Alegerea corect a tacticii de tratament i ngrijire a bolnavelor cu procese hiperplastice n endometru i supravegherea adecvat a tratamentului aplicat sunt msuri de profilaxie a cancerului endometrului.