INFECŢIA URLIANĂ (Oreionul)

MARCU CRISTIAN

Oreionul este o boală infecto-contagioasă, de obicei benignă, determinată de virusul urlian care afectează în special copiii, având ca manifestare principală inflamarea glandelor salivare, în special a parotidelor.

ETIOLOGIE Virusul urlian aparţine familiei Paramyxoviridae care cuprinde şi alte virusuri patogene umane, printre care virusurile paragripale, virusul rujeolic, virusul respirator sinciţial şi metapneumovirusul uman. Virusul urlian are o formă sferică cu diametrul cuprins între 90 şi 300 nm. Structura virusului cuprinde nucleocapsida înconjurată de anvelopa virală, alcătuită din 3 straturi. Stratul extern conţine mai multe tipuri de glicoproteine având activitate de hemaglutinine, neuraminidaze şi de fuziune cu celula gazdă. De asemenea conţine antigenul viral (V), faţă de care organismul gazdă dezvoltă anticorpi în stadiile tardive ale infecţiei. Nucleocapsida conţine genomul viral alcătuit dintr-o moleculă de ARN monocatenar, precum şi proteina capsidară, având activitate de polimerază ARN. Nucleocapsida reprezintă antigenul solubil (S), anticorpii dezvoltaţi faţă de acesta fiind detectaţi precoce în cursul bolii. Virusul urlian este inactivat sub acţiunea eterului, razelor ultraviolete şi a căldurii (56° C în 20 de minute). Rezistă câteva zile la 4°C şi timp îndelungat (luni-ani) la -65° C. Virusul poate fi cultivat pe culturi celulare (celule renale de maimuţă, celule embrionare umane sau celule HeLa) şi pe oul de găină embrionat, producând efecte citopatice: rotunjirea celulelor, apariţia de incluzii eozinofilice intracitoplasmatice şi fuziunea celulelor cu formarea de sinciţii multinucleate.

EPIDEMIOLOGIE Infecţia urliană este o boală exclusiv umană, endemică în întreaga lume. În absenţa unui program naţional de vaccinare, infecţia se manifestă sporadic sau în epidemii succedate la 2-5 ani, afectând în special colectivităţile (preşcolare, şcolare, militare, etc). Deşi poate apare în tot timpul anului, incidenţa maximă a bolii este atinsă în perioada ianuarie-mai. Infecţia urliană este considerată una din bolile copilăriei, afectând predominant grupa de vârstă 5-9 ani, 90% din cazuri survenind înaintea vârstei de 14 ani. Afectează rar sugarul datorită protecţiei reprezentată de anticorpii materni transmişi transplacentar. Aproximativ o treime din persoanele infectate dezvoltă o infecţie subclinică. Nu există portaj de virus urlian după trecerea prin boală. Vaccinarea antiurliană în cadrul unui program naţional este urmată de scăderea incidenţei bolii cu peste 95%. Sursa de infecţie este exclusiv umană, reprezentată de persoanele cu infecţie urliană, simptomatică sau asimptomatică. Transmiterea infecţiei se realizează prin contact direct (sărut), aerogen, prin picături de secreţii nazo-faringiene sau salivă, şi mai rar prin obiecte recent contaminate cu secreţii orofaringiene sau salivă. Contagiozitatea începe cu 6 zile înaintea debutului bolii, este maximă imediat înaintea debutului şi se menţine 9

zile după debutul bolii. Indicele de contagiozitate este apreciat la 40% fiind mai redus decât în alte infecţii cu transmitere aerogenă (varicelă, rujeolă), transmiterea infecţiei urliene necesitând un contact prelungit şi apropiat între sursă şi persoana receptivă. Imunitatea după infecţie este solidă şi de lungă durată, reîmbolnăvirile fiind excepţionale, inclusiv la cazurile cu infecţie subclinică.

PATOGENEZA Poarta de intrare a virusului urlian este mucoasa bucală sau nazală. Virusul urlian se replică iniţial la nivelul epiteliului tractului respirator superior, pătrunde ulterior în circulaţie (viremie) localizându-se secundar la nivelul ţesuturilor glandulare şi nervoase, unde determină modificările patologice caracteristice bolii. După 7-10 zile de la debutul bolii apar anticorpii specifici şi boala intră în faza de convalescenţă.

MODIFICARI ANATOMO-PATOLOGICE La nivelul glandelor salivare se constată edem interstiţial difuz însoţit de exudat serofibrinos ce conţine leucocite mononucleare. În lumenul ductelor salivare se acumulează neutrofile şi material necrotic, iar epiteliul ductal prezintă modificări degenerative. Afectarea pancreasului şi testiculului se reflectă în modificări aproape identice cu cele observate în glandele salivare, dar se constată mai frecvent hemoragii interstiţiale şi prezenţa leucocitelor polimorfonucleare. La nivelul testiculului pot apare zone focale de infarct, secundare ischemiei indusă de creşterea presiunii datorită edemului inflamator, într-un spaţiu nedilatabil, înconjurat de tunica albuginea. Dacă gravitatea acestor modificări patologice este crescută, se produc hialinizări şi fibroze ale epiteliului germinal, urmate de atrofia acestui ţesut. La nivelul parenchimului cerebral au fost descrise 2 aspecte patologice în infecţia urliană. În encefalita primară urliană se observă liză neuronală extinsă, fără demielinizări. În encefalita postinfecţioasă urliană, mai frecvent descrisă, se constată demielinizări perivenoase, infiltrate mononucleare perivasculare, proliferarea celulelor microgliale, dar relativa cruţare a neuronilor.

TABLOU CLINIC Incubaţia oreionului este de 2-4 săptămâni, media fiind de 16-18 zile. Perioada prodromală, care durează 1-2 zile, se caracterizează prin simptome nespecifice: febră moderată, cefalee, anorexie, alterarea stării generale. Perioada de stare debutează de obicei prin afectarea glandelor salivare parotidiene. Parotidita urliană afectează 70% din cazuri, primele simptome fiind otalgia şi sensibilitatea moderată a lojei parotidiene. Iniţial unilaterală, afectarea parotidiană devine bilaterală la 75% din cazuri, după un interval de câteva zile. Tumefierea parotidei devine treptat vizibilă, însoţită de o sensibilitate locală moderată şi atinge maximul în 2-3 zile. În această perioadă febra poate fi absentă, moderată sau chiar înaltă. La examenul obiectiv se constată tumefierea adesea marcată a lojei parotidiene care deformează faţa pacientului, mai ales când procesul este bilateral (formă de pară). Când parotidita este unilaterală şi tumefierea mai redusă, inspecţia regiunii dinspre posterior o evidenţiază mai uşor. Palparea parotidei afectate relevă o consistenţă păstoasă, sensibilitate medie şi acoperirea unghiului mandibulei, semn important în diferenţierea de o adenopatie cervicală. Tegumentul suprajacent este destins şi de culoare normală. La unii pacienţi se constată trismus, care determină dificultăţi în masticaţie şi pronunţie.

Ingerarea sucurilor de citrice exacerbează tipic durerea la nivelul lojei parotidiene. Orificiul canalului lui Stenon este frecvent edemaţiat şi eritematos iar secreţia salivară a glandei afectate este redusă. Când afectarea parotidiană este bilaterală, cantitatea de salivă insuficientă determină uscarea mucoasei bucale şi halenă fetidă. După atingerea nivelului maxim al tumefierii parotidiene, durerea, febra şi edemul inflamator parotidian cedează rapid, astfel încât, în decurs de o săptămână, glanda afectată revine la normal. Afectarea altor glande salivare (submandibulare, sublinguale) apare la 10% dintre pacienţi, concomitent sau succesiv cu afectarea parotidiană şi numai foarte rar în absenţa acesteia. Tumefierea glandelor submandibulare mimează o adenopatie submandibulară dar caracterele edemului inflamator, identice cu cele ale parotiditei urliene (consistenţă păstoasă, sensibilitate moderată la palpare, tegument suprajacent de aspect normal) uşurează diferenţierea dintre cele două afecţiuni. Afectarea glandelor sublinguale este de obicei bilaterală, manifestată prin tumefierea regiunii sublinguale însoţită uneori de edemaţierea limbii, secundară reducerii drenajului limfatic ca urmare a edemului glandelor salivare. Edemul presternal apare la 6% din pacienţi, mai frecvent la cei cu afectarea glandelor submandibulare, prin reducerea drenajului limfatic regional. Sistemul nervos central este cea mai frecventă localizare extrasalivară în infecţia urliană. Meningita urliană se manifestă clinic la 1-10% din pacienţii cu parotidită urliană, deşi modificări subclinice ale LCR se pot constata la peste jumătate din bolnavi. De obicei meningita se manifestă clinic după câteva zile (în medie 4) de la apariţia parotiditei, deşi uneori debutează înaintea acesteia sau poate fi singura manifestare a infecţiei urliene. Afectează de 3 ori mai frecvent sexul masculin. Meningita urliană se manifestă clinic prin febră, cefalee, vărsături şi sindrom de iritaţie meningeană, modificările LCR fiind în general cele caracteristice unei meningite virale: pleocitoză (10-2000 leucocite/mm3) cu predominenţă limfocitară în majoritatea cazurilor (75-80%), uşoară proteinorahie (de obicei sub 70 mg/dl) şi glicorahie normală, deşi în 6-30% din cazuri se constată hipoglicorahie (sub 40 mg/dl). Meningita urliană este benignă, vindecarea fără sechele fiind regula, dar modificările LCR pot persista 5 săptămâni sau mai mult. Encefalita urliană este rară (1/6000 – 1/400 cazuri de oreion), dar mult mai gravă decât meningita urliană (deces în 1,4% din cazuri). Au fost descrise două tipuri de encefalită urliană, diferite în ce priveşte momentul debutului şi modificările patologice. Encefalita cu debut precoce, care coincide cu prezenţa parotiditei, se caracterizează prin afectare neuronală, ca rezultat al invaziei virale. Encefalita cu debut tardiv, la 7-10 zile de la apariţia parotiditei, reprezintă un proces postinfecţios, asociat răspunsului imun al gazdei faţă de infecţia urliană, demielinizarea fiind procesul patologic caracteristic acestei forme. Encefalita urliană se manifestă prin febră înaltă, cefalee, vărsături, alterarea cunoştinţei, alături de alte posibile semne neurologice: convulsii, pareze, afazie, mişcări involuntare. Modificările din LCR sunt similare cu cele din meningita urliană. Vindecarea este lentă, în decurs de 1-2 săptămâni, uneori instalându-se sechele neurologice (retard psiho-motor, sindroame convulsive).

Alte afecţiuni neurologice care survin uneori în oreion includ: hipoacuzia tranzitorie (4,4%), ataxia cerebeloasă, pareza facială, mielita transversă, sindrom Guillain-Barre, hidrocefalia. Orhi-epididimita urliană este cea mai frecventă afectare glandulară la adult, după cea salivară. Apare numai după pubertate la 20-30% din pacienţii de sex masculin. Debutează de obicei în prima săptămână după apariţia parotiditei, mai rar precede parotidita sau este singura manifestare a bolii. Debutul este brusc, cu febră înaltă, frisoane, cefalee, vărsături şi durere testiculară. Epididimita apare la 85% din cazuri, precedând de obicei orhita. Local se constată tumefierea testiculului şi epididimului afectat (la unul din 6 cazuri orhi-epididimita este bilaterală) cu creşterea dimensiunilor testiculare de 3-4 ori, sensibilitate, căldură locală şi eritem scrotal. Febra şi tumefierea testiculară se remit în decurs de 5 zile dar sensibilitatea locală poate persista până la 2 săptămâni. Un grad de atrofie testiculară este remanent la jumătate din pacienţi, dar orhi-epididimita urliană nu este cauză organică de impotenţă, iar sterilitatea apare rar şi numai în cazul afectării bilaterale. Ooforita urliană survine după pubertate la 5% din paciente, este de obicei unilaterală şi se manifestă prin febră, greţuri, vărsături şi dureri în etajul abdominal inferior. Rar determină afectarea fertilităţii sau instalarea prematură a menopauzei. Pancreatita urliană este de obicei benignă, manifestându-se prin febră, durere epigastrică uneori intensă, sensibilitate la palpare, greţuri şi vărsături. Afectarea articulară este rară, se manifestă la 10-14 zile de la debutul bolii, de obicei ca o poliartrită migratorie interesând atât articulaţiile mari cât şi cele mici, mai rar ca o artrită monoarticulară. Remisia este spontană şi fără sechele, deşi simptomele pot persista până la 5 săptămâni. Afectarea miocardică (5-15% din cazuri) este de obicei subclinică (deşi au fost raportate şi decese) manifestată prin modificări ECG, mai frecvent subdenivelări ale segmentului ST, unde T aplatizate sau inversate sau prelungiri ale intervalului PR. Afectarea renală este uşoară şi tranzitorie, constatându-se scăderea clearance-ului creatininic şi a capacităţii de concentrare a urinei. Alte manifestări ale infecţiei urliene, extrem de rare, includ: tiroidita, mastita, prostatita, hepatita şi trombocitopenia.

COMPLICATII Efectul teratogen al infecţiei urliene se poate manifesta prin avort spontan în primul trimestru de sarcină sau prin apariţia fibroelastozei endocardice a nou-născutului. Rolul presupus al infecţiei urliene în declanşarea diabetului zaharat juvenil nu a fost confirmat.

DIAGNOSTICUL POZITIV Diagnosticul oreionului se stabileşte pe baza datelor epidemiologice, clinice şi paraclinice. În majoritatea cazurilor, contactul unei persoane receptive cu un bolnav cu oreion, urmat după 2-3 săptămâni de tumefiere parotidiană uşor

sensibilă şi însoţită de simptome generale infecţioase moderate, stabileşte diagnosticul de infecţie urliană. Examenele nespecifice de laborator ajută în orientarea diagnostică. Hemoleucograma este de obicei normală, dar uneori se constată uşoară leucopenie cu limfocitoză relativă. Dacă tabloul clinic include meningita, orhita sau pancreatita urliană se constată leucocitoză cu deviere la stânga a formulei leucocitare. Amilaza serică este crescută datorită afectării glandelor salivare şi/sau pancreasului astfel încât diagnosticarea certă a pancreatitei urliene necesită dozarea fie a izoenzimei pancreatice a amilazei serice, fie a lipazei serice. Amilaza serică are valori crescute în infecţia urliană chiar în absenţa manifestărilor clinice de afectare a glandelor salivare sau pancreasului, element important de diagnostic în situaţia unei meningite urliene izolate. Testele specifice nu sunt necesare pentru confirmarea etiologiei în cazurile cu tablou clinic tipic de oreion. În situaţiile incerte se poate apela la teste serologice sau virusologice. Testele serologice confirmă infecţia urliană dacă imunglobulinele specifice de tip M (IgM anti-virus urlian) sunt pozitive, sau titrul anticorpilor specifici totali înregistrează o creştere de cel puţin 4 ori în serul recoltat în convalescenţă faţă de serul recoltat la debutul bolii. Testele virusologice pot evidenţia prezenţa virusului urlian, fie prin izolarea şi cultivarea acestuia, fie prin detectarea genomului viral (prin reacţia de polimerizare în lanţ – PCR) în diverse lichide biologice: salivă (3 zile înainte – 5 zile după debutul parotiditei), LCR (3-6 zile de la debutul afectării SNC), urină (primele 2 săptămâni de boală), mai rar sânge (primele 2 zile de boală).

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL O mare varietate de afecţiuni, infecţioase sau neinfecţioase, poate fi confundată cu parotidita urliană. Diagnosticul diferenţial cu alte parotidite infecţioase este cel mai dificil din cauza prezenţei sindromului inflamator în ambele situaţii. Alte virusuri care pot determina parotidită acută includ: virusul paragripal 3, virusul gripal A, virusul Coxsackie. Unii pacienţi cu infecţie HIV prezintă tumefiere parotidiană bilaterală persistentă. Parotiditele bacteriene (septice) sunt cauzate de obicei de către stafilococul auriu sau bacterii Gram negative. În acest caz, glanda parotidă are o consistenţă dură, căldura locală şi sensibilitatea locală sunt crescute, iar tegumentul suprajacent este eritematos. Masarea parotidei poate exterioriza puroi prin orificiul Stenon. Cauze neinfecţioase care determină creşterea în volum a parotidelor includ: • Cauze generale (afectare bilaterală): - medicamente: fenilbutazonă, tiouracil, ioduri, fenotiazine; - afecţiuni metabolice: diabet zaharat, malnutriţie, ciroză, uremie. • Cauze locale (afectare unilaterală): tumori, chiste, obliterări ale ductelor prin calculi sau stricturi. • Cauze rare: sindrom Mikulicz, sindrom Parinaud, sarcoidoză, sindrom Sjogren.

TRATAMENT În lipsa unui antiviral eficient, tratamentul infecţiei urliene este simptomatic şi suportiv, bolnavii fiind trataţi la domiciliu în formele uşoare-medii sau în spital în formele grave. Se recomandă repausul la pat timp de 10-14 zile (pentru a reduce numărul determinărilor organice), regim alimentar hipoglucidic şi hipolipidic (pentru evitarea solicitării glandelor salivare şi pancreasului), conţinând alimente semisolide sau uşor masticabile. Analgezicele şi antipiretice (acetaminofen, ibuprofen) reduc febra şi durerea cauzată de inflamarea glandelor salivare. Pancreatita urliană beneficiază de regim hipolipidic, antialgice, antiemetice şi reechilibrare hidro-electrolitică. Orhita urliană necesită repaus la pat, analgezice, utilizarea suspensorului, aplicaţii locale reci şi tratament cortizonic (prednison 1-2 mg/kg/zi, 3-4 zile). Afectările sistemului nervos central se tratează cu depletive cerebrale (manitol) şi corticosteroizi.

PROGNOSTIC Prognosticul infecţiei urliene este favorabil, letalitatea fiind extrem de redusă (0,01%), cauzată de encefalită şi miocardită urliană.

PROFILAXIE Izolarea bolnavilor timp de 10-14 zile reduce transmiterea infecţiei la alte persoane. Imunizarea pasivă, prin administrarea de imunglobuline persoanelor susceptibile nu este eficientă şi nu se mai aplică. Imunizarea activă, utilizând vaccinul cu virus urlian (tulpina Jeryl Lynn) viu atenuat dezvoltă anticorpi în titru potector la peste 95% din persoane, imunitatea menţinându-se mai mult de 10 ani. Se indică vaccinarea tuturor copiilor peste 12 luni, în două prize, prima la 12-15 luni, iar a doua între 5-12 ani. Conţinând virus viu atenuat, vaccinul este contraindicat gravidelor, persoanelor imunodeprimate sau în prezenţa unor boli febrile grave.