infectia tuberculoasa latenta in s.u.a dr. petrea oana

23
INFECTIA TUBERCULOASA INFECTIA TUBERCULOASA LATENTA IN S.U.A LATENTA IN S.U.A DR. DR. PETREA OANA PETREA OANA

Upload: derora

Post on 09-Jan-2016

47 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

INFECTIA TUBERCULOASA LATENTA IN S.U.A DR. PETREA OANA. PROBLEMA CLINICA. Mai mult de 80% din cazurile de TBC din SUA - rezultatul reactivarii infectiei latente. Aproape toate cazurile acestea ar putea fi prevenite prin administrare de tratament antibiotic. - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

INFECTIA TUBERCULOASA INFECTIA TUBERCULOASA

LATENTA IN S.U.ALATENTA IN S.U.A

DR.DR. PETREA OANAPETREA OANA

PROBLEMA CLINICAPROBLEMA CLINICA

Mai mult de 80% din cazurile de TBC din SUA - rezultatul reactivarii infectiei latente.

Aproape toate cazurile acestea ar putea fi prevenite prin administrare de tratament antibiotic.

Nu exista o cale directa de detectare a prezentei latente a Mycobacterium tuberculosis pana de curand, singurul test pentru infectia TBC latenta fiind testul IDR.

Datele au aratat ca 4,2 % dintre persoane testate intre 1999 si 2000 aveau infectie TBC latenta.

Desi testarea dermica este sensibila, specificitatea pentru prezicerea reactivarii tuberculozei este redusa.

Aproape 5% dintre persoanele imunocompetente cu un test pozitiv, vor avea o progresie de la infectie latenta la boala in cursul vietii.

Regimul antibiotic curent este recomandat sa previna progresia, avand durata de 4 pana la 9 luni de tratament.

Recent, 2 noi teste diagnostice pentru infectia TBC latenta au iesit pe piata: QuantiFERON-TB GOLD (QFT) si T-SPOT.TB TEST.

Ambele sunt cunoscute ca interferon-ɣ-release assays (IGRAs) deoarece masoara eliberarea interferonului gamma din celulele in vitro.

STRATEGII SI EVIDENTE

IDENTIFICAREA CANDIDATILOR PENTRU SCREENING

Prevalenta infectiei tuberculoase printre cetatenii Statelor Unite, prin testarea IDR

Grup si studiu Prevalenta (95% CI)

Contact cu pacienti cu tuberculoza activa Marks et al. 37.1 (35.7–38.5) Persoane fara locuinta Kong et al. 12.8 (12.2–13.5) Moss et al. 32.4 (30.5–34.4) Utilizatori de droguri injectabile

Riley et al 16.1 (12.5–22.4) Grimes et al. 27.7 (19.3–37.5) Brassard et al. 22.4 (17.7–28.5) Salomon et al. 14.0 (11.4–17.1) Emigranti

Bennett et al. 18.7 (13.5–25.2) Prizonieri Lobato et al. 17.0 (16.8–17.1) Nascuti in U.S.A, fara alte riscuri

Bennett et al. 1.8 (1.4–2.1)

FACTOR DE RISC SI STUDII RISC RELATIV (95% CI)%

Infectie HIV avansata, netratataMoss et al. 9.9 (8.7–11)Pablos-Méndez et al. 9.5 (3.6–25)

Contact cu o persoana cu tuberculoza activaFerebee 6.1 (5.5–6.8)

Evidenta radiologica a TBC vechi, netratataFerebee 5.2 (3.4–8.0)

Tratament cu ≥ 15 mg de prednison pe ziJick et al. 2.8 (1.7–4.6)

Boala renala cronicaPablos-Méndez et al. 2.4 (2.1–2.8)

Tratament cu inhibitor TNF-α Askling et al. 2.0 (1.1–3.5)

Diabet necontrolatPablos-Méndez et al. 1.7 (1.5–2.2)

Greutate ≥ 10% peste normalPalmer et al. 1.6 (1.1–2.2)

Fumat Bates et al. 1.5 (1.1–2.2)

FACTORI DE RISC CE CRESC PROBABILITATEA PROGRESIEI TUBERCULOZEI DE LA INFECTIE LA BOALA ACTIVA

Screeningul si tratamentul sunt mult mai benefice pentru:

1. cei care au avut contact cu o persoana cu TBC activa2. au avut o conversie de la un test IDR negativ la un test pozitiv in

ultimii 2 ani3. cei cu infectie HIV4. persoane nascute in tari cu risc mare5. persoane fara locuinte6. utilizatorii de droguri

7. pacientii sub medicatie imunosupresoare.

SELECTAREA TESTULUI

Deoarece TBC care rezulta din reactivarea unei infectii latente nu se distinge clinic de TBC rezultata dintr-o expunere recenta, reactivarea TBC a fost definita ca o afectiune aparuta la o persoana care a avut testul IDR pozitiv.

Cele 2 teste IGRAs utilizeaza antigene purificate de M. tuberculosis pentru a stimula limfocitele sangelui periferic sa produca interferon-ɣ.

Testul QFT masoara cantitatea interferonului in supernatant a suspensiei de celule, iar testul T-SPOT determina numarul celulelor producatoare de interferon utilizand testul ELISpot.

NU EXISTA REACTIE

INCRUCISATA CU VACCINUL

BCG

NU EXISTA REACTIE

INCRUCISATA CU VACCINUL

BCG

EVITAREA FENOMENULUI

`RAPEL`

EVITAREA FENOMENULUI

`RAPEL`

NU NECESITA EVALUARE

CLINICAULTERIOARA

NU NECESITA EVALUARE

CLINICAULTERIOARA

EVALUAREASTATUSULUI DE INFECTIE TBC LAEMIGRANTII CAREAU PRIMIT VACCIN

BCG

EVALUAREASTATUSULUI DE INFECTIE TBC LAEMIGRANTII CAREAU PRIMIT VACCIN

BCG

AVANTAJEIGRA

AVANTAJEIGRA

Testul IDR ar putea mai probabil sa identifice persoanele cu raspuns celular imun de lunga durata fata de antigene, iar IGRA pe cele care au fost recent infectate cu M. tuberculosis, grup cu un risc particular crescut pentru progresia bolii.

Necesita o proba de sange si accesul la un laborator pentru interpretarea rezultelor (cost asociat).

Unele persoane pot fi indemnate să accepte un tratament pe baza unui rezultat pozitiv IGRA în raport cu un rezultat pozitiv la un test de tuberculina, dar datele lipsesc pentru a susţine acest punct de vedere.

Într-o analiză a patru studii realizate între contactele stranse cu persoane cu tuberculoză activă, s-au utilizat cele doua testari - IGRAs si IDR - pentru a prezice evoluţia bolii active în termen de câţiva ani după expunere:

SENSIBILITATE

SPECIFICITATE

VAL. PREDICTIVA

POZITIVA

VAL. PREDICTIVA

NEGATIVA

IGRAs

80-90%

56-83%

4-8%

99-100%

IDR

9-10%

29-39%

2.7-3.1%

99-100%

Nu este clar dacă rezultatele pot fi generalizate la persoanele cu risc de boală pe o perioadă mai lungă, din moment ce toate studiile au implicat persoane cu risc crescut de progresie pe termen scurt la boala activă.

În plus, deoarece atât IGRAs cat şi testul de tuberculina se bazează pe un răspuns imun intact, ambele sunt susceptibile de a avea sensibilitate redusa cand este folosit la persoanele cu imunosupresie.

Alegerea Alegerea ttratamentulratamentuluiui

Deciziile privind tratarea tuberculozei latente ar trebui să ia în considerare riscul fiecarui pacient în parte pentru dezvoltarea tuberculozei active şi riscurile tratamentului.

Riscul de dezvoltare a bolii active la o persoană imunocompetenta cu tuberculoză latentă depinde de caracteristicile demografice, clinice şi variază intre 1-1.5%.

Două regimuri sunt acum recomandate pentru tratamentul tuberculozei latente de catre American Thoracic Society (ATS), Centrele pentru Controlul si Prevenirea Bolilor şi Infectious Diseases Society of America (IDSA), cu două durate diferite de terapie cu izoniazidă.

Alegerea tratamentului

Studii randomizate au arătat că tratamentul este extrem de eficient, cu aproximativ 90% protecţie prin absolvirea unei terapii de 9 luni cu izoniazidă şi 60-80% protecţie oferita de urmarea unei terapii de 6 luni.

Un al doilea regim recomandat - administrarea de rifampicina timp de 4 luni - nu a fost evaluat în mod direct, dar într-un studiu randomizat, în care pacienţii au primit rifampicina timp de 3 luni, rata de protecţie a fost de 60%.

Alt regim, constând in rifapentina şi izoniazida administrate o dată pe săptămână timp de 3 luni, a avut o rată scăzută de hepatotoxicitate gravă de circa 1%.

Hepatotoxicitatea este un efect advers potenţial grav datorat atat izoniazidei cat şi rifampicinei, mai ales în rândul persoanelor cu afecţiuni hepatice cronice şi a celor care consumă cantităţi substanţiale de alcool sau alte hepatotoxice.

Izoniazida poate provoca de asemenea, neuropatie periferică, deşi dezvoltarea acesteia poate fi prevenita cu administrarea concomitentă de piridoxină – vit B6.

Deoarece rifampicina interfera cu metabolismul multor medicamente, aceasta nu poate fi o alegere bună pentru unii pacienţi, în special femeile care iau contraceptive orale sau persoanelor cu infecţie HIV cărora li se administrează inhibitori de protează sau inhibitori non-nucleozidici de revers-transcriptazei.

Rifabutina, un antibiotic din clasa rifamicinelor, care are mai puţine interacţiuni farmacologice cu medicamente antiretrovirale decât rifampicina, a fost folosit în combinaţie cu izoniazidă pentru tratamentul infecţiei latente, dar eficacitatea sa in prevenirea progresiei de la infecţii latente la boală activă, nu a fost studiată.

Un determinant important al eficacităţii tratamentului infecţiei cu tuberculoză latentă este aderarea la regim, pentru ca o mică parte din pacienţi nu urmeaza tratament complet.

Probabilitatea de finalizare este mai bine cu regimuri mai scurte, cu rate de finalizare raportate de:

1. 45-60%, cu 9 luni de izoniazidă, 2. 55-57%, cu 6 luni de izoniazidă, 3. 69-78%, cu 4 luni de rifampicina,4. 75 %, cu 3 luni de izoniazidă de şi rifampicina.

Strategii optime pentru monitorizarea tratamentului

Screening-ul iniţial trebuie sa contina evaluarea profilului hepatic prin dozarea enzimelor la pacientii:

1. Afecţiuni hepatice subiacente2. Infecţie HIV3. Femeile însărcinate sau post-partum4. Consumatorii de alcool sau medicamente cu potenţial

hepatotoxic.

Supravegherea cu teste lunare pentru valorile aminotransferazelor serice este recomandată numai la pacienţii a căror niveluri de referinţă sunt crescute.

Pentru pacienţii cu simptome care au niveluri ale transaminazelor care sunt mai mult de trei ori peste limita superioară a intervalului valorilor normale, tratamentul trebuie intrerupt.

Domenii de incertitudine

Pentru testul de tuberculina, rata de conversie este definită ca o creştere în induratie de 10 mm sau mai mult, dar nu există o definiţie de conversie pentru IGRAs si acest lucru a condus la dificultăţi atunci când IGRAs au fost utilizate în programele de screening pentru lucratorii in domeniul sanitar.

Cercetarea este, de asemenea, necesară pentru a facilita identificarea acelor pacienţi cu infecţii latente care au cel mai mare risc de progresie spre boala activa.

Este posibil ca testele genetice sau imunologice sa fie capabile să identifice astfel de pacienţi înainte ca reactivarea sa aiba loc.

Majoritatea agenţilor curenti, care pot fi importanti în menţinerea latenţei, au o capacitate limitată de a ucide bacteriile non-replicative.

Compuşi noi experimentali, cum ar fi TMC207, par să ucidă M. tuberculosis latent sau semidormant si ar putea permite în continuare scurtarea duratei de tratament pentru infectia tuberculoasa latentă.

Strategia optimă pentru monitorizarea pacienţilor care primesc tratament pentru infectia latenta rămâne incertă.

Recomandari

Recomandările autorilor pentru screening sunt un amestec intre cele 2 societati si anume ca acesta este recomandat doar pentru subgrupuri din populaţie cu o prevalenta mare de infecţie TBC latentă sau cele cu un risc ridicat de progresie de la infecţie la boală activă.

Se prefera utilizarea IGRAs când prevalenţa infecţiei recente este probabil să fie crescuta: aceste populaţii includ contacte strânse cu pacienti cu tuberculoză activă, emigrantii, consumatorii de droguri, persoane incarcerate şi persoanele fără adăpost.

IGRAs sunt de asemenea valoroase pentru screening-ul persoanelor care au primit vaccinul BCG.

Pentru populaţiile în care prevalenţa este scăzuta sau infecţia provine de la distanţă, se prefera testul de tuberculina, deoarece IGRAs fie nu au fost bine studiate (de exemplu, în rândul fumătorilor sau a persoanelor cu diabet zaharat), fie au avut performante slabe (de exemplu, printre muncitorii in domeniul sanatatii).

Toţi pacienţii cu dovezi de tuberculoză latentă trebuie sa efectueze evaluarea clinică şi radiologica pentru tuberculoză activă înainte de a urma tratamentul tuberculozei latente.

Deşi societatile medicale ale SUA au aprobat 6 sau (preferabil) 9 luni de tratament cu izoniazidă sau 4 luni de tratament cu rifampicina, se prefera regimul de 4 luni cu rifampicina, deoarece ratele de finalizare sunt mai mari şi efecte secundare sunt mai puţine decât cu alte regimuri.

Se recomanda să se monitorizeze pacienţii lunar pentru simptome sau semne sugestive de toxicitate de droguri şi pentru aderenta la tratament.

Chiar şi atunci când sunt prescrise regimuri de 3 sau 4 luni, aproape un sfert din pacienti nu umeaza tratamentul complet.

Bibliografie

Latent Tuberculosis Infection in the United States, C. Robert Horsburgh, Jr., M.D., and Eric J. Rubin, M.D., Ph.D.; N Engl J Med 2011; 364:1441-1448;14 april 2011.