infectia hiv.pdf

Upload: aliceinwinter

Post on 04-Apr-2018

243 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 7/29/2019 Infectia HIV.pdf

    1/24

    INFECIA HIVMARCU CRISTIAN

    DEFINIIEInfecia HIVeste o boal infecto-contagioas determinat de cele dou virusuri ale

    imunodeficienei umane (HIV1 i HIV2; HIV=human immunodeficiency virus),caracterizat printr-o evoluie de lung durat pe parcursul creia are loc degradarea treptata imunitii, mai ales a celei celulare.

    Sindromul de imunodeficien dobndit, SIDA (syndrome de l'immunodeficienceaquise) sau AIDS (aquired immune deficiency syndrome) reprezint stadiul final al infecieiHIV, caracterizat prin imunodepresie accentuat i manifestrile clinice ale acesteia,reprezentate de infecii oportuniste i neoplazii.

    ETIOLOGIAHIV aparine familiei Retroviridae, subfamiliei Lentivirinae, genului Lentivirus.

    Exist dou tipuri distincte antigenic denumite HIV-1 i HIV-2. HIV-1 este rspunztor demajoritatea cazurilor de infecie HIV din ntreaga lume, provenind de la unele specii decimpanzei. HIV-2 a fost descoperit la cazuri de infecie HIV din Africa de Vest, fiind izolatulterior n multe zone ale lumii. HIV-2 este mai apropiat filogenetic de virusulimunodeficienei simiene (SIV) dect de HIV-1, determin o viremie mai redus, o scderemai lent a limfocitelor T-CD4 i o evoluie mai lent a bolii, comparativ cu HIV-1.

    Morfologia HIVHIV are o structur icosaedric (Fig. 1), prezentnd numeroase prelungiri externe.

    Este alctuit din 3 structuri concentrice: anvelopa, matricea proteic i capsida viral.Anvelopa viral este stratul extern, alctuit dintr-o membran lipidic n care sunt inserateglicoproteinele de suprafa, respectiv gp.120 (extern) i gp.41 (transmembranar). nstratul lipidic sunt ataate de obicei unele structuri (inclusiv antigene ale complexului majorde histocompatibilitate) preluate de la celula gazd, mpreun cu stratul lipidic membranar,n momentul detarii de aceasta a noului virion. Matricea proteic nvelete capsida viral,care conine genomul viral, reprezentat de dou molecule de ARN monocatenar, precum ienzimele virale (revers-transcriptaza, integraza i proteaza).

    Genomul HIV conine nou gene care codific 15 proteine virale. Proteinelestructurale sunt codificate de 3 gene: gag ("group antigen gene") codific proteinele corevirale (inclusiv antigenul p.24), pol ("polymerase") codific revers-transcriptaza, integrazai proteaza, iar env ("envelope") glicoproteinele gp.120 i gp.41. Celelalte ase gene,respectiv tat ("transcriptional activator"), rev ("regulator of viral gene expression"), nef("negative effector"), vif ("viral infectivity factor"), vpr ("viral protein R") i vpu ("viralprotein U"), codific proteinele implicate n reglarea expresiei genice i a unor mecanismepatogenetice ale infeciei HIV.

    Clasificarea genetic a HIV-1Pe baza diferenelor genetice, HIV-1 este clasificat n prezent n trei grupuri: grupul

    M ("major"), rspunztor de cele mai multe infecii, grupul O ("outlier") relativ rar ntlnit

  • 7/29/2019 Infectia HIV.pdf

    2/24

    i grupul N ("new") implicat doar n cteva cazuri raportate. Grupul M este alctuit din nousubtipuri, denumite clade, notate cu A, B, C, D, F, G, H, J i K, precum i din alte izolatevirale denumite forme circulante recombinante majore (CRF). Aceste subtipuri ale HIV-1au prevalen diferit de la o ar la alta. Cel mai rspndit la nivel global este subtipul C, pecnd subtipul B este predominant n Statele Unite, Europa de Vest, Canada i Australia. nRomnia predomin subtipul F, dar au fost izolate i subtipurile A,B,C,D i E.

    EPIDEMIOLOGIE

    Situaia actual a infeciei HIVInfecia HIV se manifest ca o pandemie, fiind raportat n toate rile lumii. La

    sfritul anului 2008 se nregistrau n lume 33,4 milioane de persoane n via infectate HIV.Numrul de cazuri noi de infecie HIV descoperite n anul 2008 a fost de 2,7 milioane, iarnumrul deceselor prin infecie HIV n cursul anului 2008 a fost de 2 milioane.

    n Romnia, la 30 iunie 2009 existau un numr de 9851 de cazuri cu infecie HIV(inclusiv n stadiul de SIDA) n via, 8857 de cazuri aflate n eviden activ, dintre care7560 de cazuri aflate n tratament.

    Sursa de infecie este exclusiv uman, reprezentat de bolnavii cu infecie HIV norice stadiu. Contagiozitatea unui infectat HIV este n general direct proporional cusarcina viral HIV.

    Modaliti de transmitereStudiile derulate pe o perioad de peste 10 ani au identificat cu certitudine doar trei

    modaliti de transmitere a infeciei HIV: prin contact sexual, expunere la snge i pe cale

    vertical (materno-fetal).Transmiterea sexual este modalitatea predominant de infectare cu HIV la nivel

    mondial, fiind rspunztoare de infectarea a 75 % din cazurile actuale. Ponderea transmiteriiprin contacte homosexuale, respectiv heterosexuale, variaz n funcie de distribuiageografic. Transmiterea sexual a HIV este influenat de numrul partenerilor sexuali, deprevalena infeciei HIV n populaie, precum i de factori biologici i comportamentali.Astfel, sexul anal este mai riscant pentru achiziionarea HIV dect cel vaginal, care este mairiscant dect sexul oral. Riscul transmiterii HIV n cursul unui contact sexual anal receptivneprotejat este de 0,82 % dac partenerul este cunoscut a fi infectat cu HIV i de 0,27 %dac statusul HIV al partenerului este necunoscut. Riscul infectrii HIV n cursul unuicontact sexual vaginal este de 0,1 %.

    Contagiozitatea partenerului surs influeneaz riscul transmiterii sexuale a infecieiHIV. Concentraia HIV n sperm este direct proporional cu sarcina viral plasmaticiinvers proporional cu numrul limfocitelor CD4, explicnd eficiena net superioar atransmiterii HIV n faza final a bolii, comparativ cu fazele iniiale. n general,probabilitatea transmiterii HIV pe cale sexual este direct proporional cu viremiaplasmatic a partenerului surs. Prezena unor leziuni ale mucoasei genitale sau ano-rectaleasociate unor infecii cu transmitere sexual (gonoree, infecii cu Chlamydia sau Herpessimplex tip 2) cresc riscul transmiterii HIV prin contact sexual, mai ales dac leziunile suntulcerative i/sau nsoite de un rspuns inflamator local intens.

  • 7/29/2019 Infectia HIV.pdf

    3/24

    Transmiterea HIV prin expunere la snge se poate realiza prin administrarea n scopterapeutic a produselor de snge, prin transplante de organe, prin contact direct sau prinutilizarea unor instrumente contaminate.

    HIV se transmite frecvent prin snge sau produse de snge (concentrate celularesangvine, plasm sau factori de coagulare) n condiiile netestrii donatorilor. Testareaserologic a donatorilor pentru HIV-1 i HIV-2, completat cu detectarea antigenului p24 asczut riscul transmiterii HIV prin transfuzii la 1 / 200.000 1 / 2.000.000 pe unitatea desnge transfuzat.

    Este posibil transmiterea HIV prin transplante de organe (ficat, rinichi, inim,pancreas, os i posibil tegument), pe cnd transplantul unor esuturi relativ avasculare(corneea) sau pre-procesate nu s-a asociat pn n prezent cu transmiterea HIV.

    Utilizarea de droguri crete riscul infectrii cu HIV, att prin posibilitateacontaminrii cu snge infectat prin intermediul acelor de sering utilizate frecvent n comun,ct i prin modificarea comportamentului sexual. Riscul transmiterii HIV prin injectarea de

    droguri depinde de durata i frecvena injectrilor, frecvena utilizrii n comun a acelor desering, numrul partenerilori prevalena infeciei HIV n populaie.

    Riscul transmiterii HIV prin utilizarea unor instrumente potenial contaminate ncursul unor proceduri percutane (tatuaje, piercing, manichiur, etc) este dependent deprevalena infeciei HIV n populaie.

    Contactul tegumentelor sau al mucoaselor intacte cu snge infectat cu HIV rezult ntransmiterea HIV n mai puin de 0,1% din cazuri. Prezena unor leziuni la nivelultegumentului sau mucoasei expuse crete riscul transmiterii HIV.

    Transmiterea vertical, materno-fetal, a HIV poate apare n perioada intrauterin,intrapartum sau postpartum. Rata transmiterii verticale a HIV, estimat n absena terapieiantiretrovirale, variaz de la 13 la 40% pentru HIV-1 i mult mai redus, de aproximativ 4

    % pentru HIV-2. Cel mai important factor de risc al transmiterii verticale a HIV lreprezint nivelul viremiei materne. Transmiterea intrauterin a HIV poate avea loc nc dela vrsta gestaiei de 8 sptmni, dar nu se cunoate riscul infectrii n funcie de trimestrulsarcinii. Intrapartum, transmiterea HIV se realizeaz prin contactul ftului cu sngele i/sausecreiile genitale materne infectate. Naterea prin cezarian programat la 36 de sptmnide gestaie reduce substanial riscul infectrii fetale. Postpartum, transmiterea HIV serealizeaz prin alptarea la sn, responsabil de infectarea a 14-29 % din nou-nscuiiprovenii din mame seropozitive HIV netratate. Aplicarea msurilor profilactice actualedetermin reducerea semnificativ a transmiterii materno-fetale a HIV.

    PATOGENEZ

    Infecia HIV se caracterizeaz din punct de vedere patogenetic prin inducerea uneiimunodepresii progresive, realizat n primul rnd prin afectarea limfocitelor T CD4 caredein un rol central n reglarea funciilor imune. Disfunciile imune din infecia HIVintereseaz practic toate compartimentele sistemului de aprare adaptativ al organismului,iar mecanismele patogenetice implicate sunt extrem de complexe.

    Ptrunderea HIV n organismul gazdn funcie de calea de transmitere a infeciei HIV, virusul poate ptrunde n

    organismul gazd direct n circulaia sangvin sau este depus, prin intermediul unor lichidebiologice contaminate, la nivelul unor mucoase. HIV ptrunde direct n circulaia sangvin a

  • 7/29/2019 Infectia HIV.pdf

    4/24

    organismului gazd, prin intermediul sngelui infectat, n cursul transfuziilor, prin utilizareaunor ace de sering contaminate, fie accidental, fie n scopul injectrii unor droguri, prinlezarea cu obiecte ascuite contaminate, n cadrul transmiterii materno-fetale, attintrapartum ct i perinatal, sau prin contacte sexuale n care se produc traumatismesngernde. n aceste situaii, virusul este rapid eliminat din circulaie, fiind transportat nsplini alte esuturi limfoide.

    n cazul n care transmiterea HIV s-a realizat la nivelul mucoaselor, acesta estepreluat de ctre celulele dendritice epidermice (celulele Langerhans) din vagin, rect, uretrsau tractul digestiv superior (n cazul nghiirii spermei, secreiilor vaginale sau lapteluimatern contaminat). Celulele dendritice par a fi primele celule care se infecteaz cu HIV, ncursul exercitrii funciei lor de colectare de la nivelul mucoaselor a antigenelor strine.Acestea rein virusul pe suprafaa celular, l transport n esuturile limfoide unde lprezint limfocitelor T CD4 care se activeaz prin interaciunea lor cu celulele dendritice.esuturile limfoide reprezint sediul principal al infeciei HIV, cea mai mare parte a

    replicrii virale i iniierea principalelor verigi patogenetice avnd loc la acest nivel.

    Ciclul replicativ al HIVCunoaterea ciclului replicativ al HIV este util n nelegerea aciunii medicaiei

    specifice, ntruct toate antiretroviralele vizeaz blocarea replicrii virale prin interferareaunor etape ale acesteia.

    Ataarea HIV de celulele gazd prima etap a replicrii virale necesit existenape suprafaa celular a receptorului major pentru HIV, reprezentat de molecula CD4, dar ide existena unui coreceptor (sau receptor minor). CD4 este o glicoprotein monomeric de58 kDa, prezent pe suprafaa a 60% din limfocitele T, pe precursorii celulelor T dinmduvi timus, pe monocite, macrofage, eozinofile, celule dendritice, celule microglialei, ntr-o msur mai redus, i pe alte celule.

    Existena unui coreceptor pe suprafaa celulei gazd este de asemenea necesaratarii HIV. Au fost identificate o serie de coreceptori utilizai de HIV, cei mai importanifiind CCR5 i CXCR4. n mod normal, acetia sunt receptori pentru unele chemokine,CCR5 fiind receptorul natural al MIP-1 ("macrophage inhibitory protein"), MIP-1 iRantes ("regulated on activation, normal T expressed and secreted"), iar CXCR4 estereceptorul natural al SDF-1 ("stromal cell-derived factor"). n funcie de utilizareacoreceptorilor, tulpinile de HIV se mpart n dou categorii. Tulpinile care utilizeazcoreceptorul CCR5 au tropism pentru celulele monocitotropice (tulpini M-tropice),infectnd preponderent macrofagele i monocitele, mai puin limfocitele T din sngeleperiferic, fiind incapabile s infecteze limfocitele T imortalizate. Tulpinile care utilizeaz

    coreceptorul CXCR4 au tropism pentru limfocitele T (tulpini T-tropice), infectnd n primulrnd limfocitele T i mult mai rar macrofagele. Au fost descoperii i ali coreceptori,utilizai de o proporie mai redus de tulpini HIV: CCR3, CCR2, CCR8, CCR9, STRL33,Gpr15, Gpr1, APJ i ChemR23. Dintre acetia, APJ se pare c este un coreceptor importantla nivelul sistemului nervos.

    Dei intele principale ale HIV sunt limfocitele T-CD4 i celulele liniei monocitarecare exprim CD4, virtual orice celul care exprim molecula CD4 i un coreceptor pentruHIV poate fi infectat (Tabel 1).

  • 7/29/2019 Infectia HIV.pdf

    5/24

    Tabel 1. Celulele umane susceptibile la infectarea cu HIVSistemul hematopoetic TegumentLimfocite T Celule LangerhansLimfocite B FibroblatiMacrofageCelule natural killer IntestinMegacariocite Celulele enterocromafineCelule dendriticePromielocite AlteleCelule stem MiocardEpiteliul timic Celulele tubilor renaliCelule dendritice foliculare Membrana sinovialCelule endoteliale ale mduvei

    hematogene

    Hepatocite

    Endoteliul sinusoid hepaticSistemul nervos Celulele KuppferCelule endoteliale capilare Fibroblati pulmonariAstrocite Celule retinieneMacrofage (microglia) Celule epiteliale ale colului

    uterinOligodendrocite ProstataCelule ganglionare ale plexuluicoroid

    Testicule

    Celule gliale Unele celule tumorale

    Ataarea HIV se realizeaz prin legarea gp.120 de molecula CD4 de pe suprafaacelulei int. Legarea determin o modificare conformaional a gp.120 care faciliteazlegarea ei i de coreceptor. Glicoproteina 41 penetreaz membrana celular dup care semodific conformaional (se "strnge") determinnd apropierea i apoi fuziunea virusului cucelula gazd. Anvelopa viral rmne la suprafaa celulei int, iar capsida viral, coninndcele dou molecule de ARN i enzimele virale, ptrunde n celul.

    Revers-transcripia este urmtoarea etap, esenial n replicarea viral, prin care, cuajutorul revers-transcriptazei virale, materialul genetic viral, codificat n ARN viral, estecopiat sub form de ADN dublu catenar, pentru a fi compatibil cu materialul genetic al

    celulei gazd. Erorile aprute n cursul revers-transcripiei nu sunt corectate, determinndapariia unor mutante virale ce constituie cauza principal a dezvoltrii rapide a rezisteneila terapia specific a HIV.

    Integrarea ADN-ului proviral n ADN-ul cromozomial al celulei gazd are loc subaciunea unei alte enzime virale, integraza, dup prealabila ptrundere a provirusului nnucleul celular.

    Transcripia i translaia determin sinteza componentelor virale pe baza informaieigenetice codificat n ADN proviral inclus n ADN cromozomial al celulei gazd.Provirusul poate rmne inactiv transcripional (latent) sau poate manifesta diverse nivelede expresie genic, pn la nivelul produciei active de virus, n funcie de prezena unor

  • 7/29/2019 Infectia HIV.pdf

    6/24

    factori celulari sau virali. Transcripia ADN proviral se realizeaz de ctre ARN polimerazaII a celulei gazd, ARN-ul mesager rezultat fiind transportat n citoplasm unde se vorsintetiza proteinele virale. Acestea sunt produse sub forma unui singur lan proteic,nefuncional, fiind necesar intervenia unei alte enzime virale, proteaza, care scindeazlanul proteic dnd natere proteinelor virale funcionale.

    Asamblarea i nmugurirea. Asamblarea componentelor virale are loc n apropiereamembranei celulare, cu participarea proteinelor virale 7 i 17. Dup asamblare, particulelevirale penetreaz membrana celular ("nmuguresc"), preiau o membran lipidic de lacelula gazd, mpreun cu unele proteine membranare ale celulei gazd printre careantigene ale complexului major de histocompatibilitate de clas I i II i se detaeaz deaceasta.

    Activarea celular are un rol important n ciclul replicativ al HIV, fiind de asemeneacritic n patogeneza infeciei HIV. Gradul activrii metabolice a celulei gazd influeneazrevers-transcripia ARN proviral, integrarea provirusului n ADN cromozomial celular,

    precum i n transcripia ADN proviral.

    Etapele patogenetice ale infeciei HIV

    Infecia HIV acut este etapa n care, dup ptrunderea HIV n organismul gazditransportul acestuia la nivelul esuturilor limfoide de ctre celulele prezentatoare de antigen,replicarea viral realizat n primul rnd la nivelul esuturilor limfoide determincreterea brusc a viremiei plasmatice, urmat de diseminarea viral la nivelul altor organelimfoide, sistemului nervos sau altoresuturi. Evenimentele care au loc n aceast etap suntdeterminante pentru evoluia ulterioar a infeciei HIV.

    Aproximativ 50 % din pacienii recent infectai HIV (n ultimele 2-3 sptmni)

    prezint echivalentul clinic al infeciei HIV acute, denumit sindromul retroviral acut, a cruisimptomatologie este asemntoare mononucleozei infecioase.

    n aceast etap patogenetic, replicarea viral este nalt, reflectat n concentraiaviral crescut, att n plasm, ct i n esuturile limfoide. Numrul limfocitelor CD4 scadebrusc, uneori la valori de sub 200/mm3, existnd posibilitatea apariiei unor infeciioportuniste. Apariia n circulaia sangvin a limfocitelor citotoxice T-CD8 specifice HIV,capabile s lizeze celulele infectate HIV, determin scderea replicrii HIV i diminuareaviremiei plasmatice. n evoluia ulterioar a infeciei HIV, la cteva luni de la infectare, serealizeaz o stare de echilibru a replicrii HIV i implicit a viremiei plasmatice, caredureaz mai muli ani, n absena unei terapii antivirale. Valoarea viremiei caracteristiceacestei stri de echilibru (denumit "set-point") este important n predicia evoluiei

    ulterioare a infeciei HIV.

    Anticorpii reactivi la HIV apar n circulaie dup 6-12 sptmni de la infectare i la3-6 sptmni de la detectarea viremiei plasmatice, fiind detectai de obicei dup ce nivelulviremiei ncepe s scad nspre atingerea nivelului de echilibru. Dei aceti anticorpi auactivitate neutralizant mpotriva HIV, datorit enormei adaptabiliti a anvelopei virale,

  • 7/29/2019 Infectia HIV.pdf

    7/24

    care determin n acest caz modificarea conformaiei ei tridimensionale prin schimbarealocaiilor glicozilrii, HIV este capabil s evite neutralizarea mediat de anticorpi.

    Infecia HIV cronic

    Aceast etap patogenetic, care dureaz n medie 10 ani, avnd corespondent clinicperioada asimptomatic, se caracterizeaz prin stabilirea iniial a unui echilibru relativ ntreHIV i organismul gazd, urmat de deteriorarea lent progresiv a imunitii i amecanismelor de limitare a infeciei.

    esuturile limfoide au un rol esenial n patogeneza infeciei HIV, nc din fazeleiniiale ale acesteia. Imediat dup ptrunderea HIV n organismul gazd, acesta este capturatde celulele dendritice i transportat n esutul limfoid. La acest nivel are loc cea mai mareparte a replicrii virale, reflectat indirect dar proporional de viremia plasmatic, utilizatca o msur a progresiunii bolii.

    esutul limfoid sufer modificri funcionale i anatomice profunde n infecia HIV,modificri secundare ncercrii organismului de-a izola i limita infecia prin sechestrarea idistrugerea HIV la acest nivel. Se produce o profund activare celular reflectat prinhiperplazia centrului folicular sau germinal al ganglionilor limfatici, manifestat pe planclinic prin limfadenopatie generalizat. Celulele dendritice foliculare sechestreaz o marecantitate de virusuri extracelulare prin acoperirea lor cu anticorpi. Virusurile sechestratesunt utilizate ca surs a activrii celulare, reflectat prin secreia crescut de citokineproinflamatorii (IL-1, TNFi IL-6). Cantitatea de limfocite din ganglionii limfatici creteprin proliferare (mai ales n cazul limfocitelor B) i prin recrutarea din circulaie (n cazullimfocitelor B, T-CD4 i T-CD8). Celulele dendritice foliculare formeaz o reea deprelungiri celulare care acoper i sechestreaz limfocitele n centrul germinal al

    ganglionilor. Sunt sintetizate cantiti mari de molecule de adeziune intercelular carecontribuie la sechestrarea limfocitelor. Chiar sechestrat, HIV este capabil s infectezelimfocitele T-CD4 recrutate, astfel c mecanismul fiziologic al recrutrii limfocitare la nivelganglionar are n final consecine negative.

    n fazele finale ale infeciei HIV, arhitectura centrilor germinali ai ganglionilorlimfatici se degradeaz, scznd eficiena sechestrrii HIV la acest nivel. n ultima etap areloc o depletare masiv a celulelor dendritice foliculare, urmat de dispariia reelei formatde aceste celule iar arhitectura centrilor germinali se distruge complet. Consecina esteimposibilitatea controlului asupra replicrii HIV, urmat de creterea masiv a viremieiplasmatice, dari reducerea eficienei aprrii imune fa de patogenii oportuniti.

    Rezervoarele viraleNivelul replicrii HIV depinde de gradul de activare a celulei gazd. Dei cea mai

    mare parte a replicrii virale are loc n limfocitele T CD4 activate din esuturile limfoide,exist o populaie de limfocite CD4 infectate inactive, aflate n faza G0 a ciclului celular, ncare replicarea HIV este blocat, n faza revers-transcripiei sau dup integrarea ADN-uluiproviral. Aceste celule se constituie ntr-un adevrat rezervor pentru HIV, capabile s-lmenin timp de ani de zile, cu posibilitatea relurii replicrii virale. Alte rezervoarepoteniale pentru HIV includ celule ale tractului genito-urinari unele populaii de monocitei macrofage tisulare, mai ales de la nivelul sistemului nervos i posibil din rinichi. LatenaHIV n aceste celule l protejeaz de efectele terapiei antivirale specifice, care este activ

  • 7/29/2019 Infectia HIV.pdf

    8/24

    doar prin interferarea replicrii virale. Ca urmare, eradicarea infeciei cu HIV nu poate firealizat cu terapia antiretroviral actual.

    Deficiena imun n infecia HIV

    Mecanismele disfunciilor imune n infecia HIV sunt extrem de complexe, fiindnc insuficient cunoscute, dar, virtual, orice verig a sistemului imun poate fi afectat.Limfocitele T-CD4, inta principal a HIV, sunt rspunztoare n cea mai mare msur dedisfunciile imune caracteristice infeciei HIV, constnd att din incapacitarea unor funciiimune, ct i dintr-o activare imun dramatici susinut, dar ineficient, care contribuie ladeficitul imun final.

    Limfocitele T CD4Afectarea limfocitelor T-CD4, att prin scderea numrului lor ct i prin alterarea

    funcional, reprezint caracteristica patogenetic a infeciei HIV i placa turnant a

    celorlalte disfuncii imune, datorit rolului esenial al limfocitelor CD4 n reglarearspunsului imun. Depleia limfocitelor CD4 are loc, cu rare excepii, n toate cazurilenetratate de infecie HIV, numrul limfocitelor CD4 circulante fiind utilizat ca o msurglobal a "competenei imune", oferind de asemenea o predicie a riscului infeciiloroportuniste. Scderea numrului de limfocite CD4 circulante este consecina n mai micmsur a efectului citopatic direct al HIV, ct altor factori, incluznd sechestrarea acestoran esutul limfoid, accentuarea distruciei de ctre sistemul imun i diminuarea produciei.

    Alturi de citoliza limfocitelor CD4 infectate de ctre celulele citotoxice imune (nprimul rnd limfocitele T-CD8 citotoxice), apoptoza contribuie de asemenea la depleiacelulelor CD4. Declanarea apoptozei limfocitelor CD4 necesit primirea a dou semnalecelulare. Primul semnal se transmite n momentul legrii moleculei CD4 de gp.120, cel de-

    al doilea fiind transmis limfocitului CD4 prin intermediul receptorului acestuia pentruantigen, proteinele codificate de unele gene virale (inclusiv Env, Tat i Vpr) putnd jucaacest rol. Intensitatea apoptozei se coreleaz cu nivelul general de activare a sistemuluiimun i nu cu stadiul infeciei HIV sau cu nivelul replicrii virale.

    n perioada infeciei HIV cronice asimptomatice, numrul limfocitelor T-CD4 estemeninut la valori relativ apropiate de normal (cu o scdere continu, n medie cu 50celule/mm3/an) printr-o producie crescut. n fazele finale ale infeciei HIV se constat ohipoproducie medular, influenat probabil de nivelul replicrii virale (o terapie specificeficient ameliornd citopenia periferic) i de unele infecii oportuniste (CMV,Mycobacterium avium complex). Rolul timusului n acest proces nu este nc elucidat, dar s-a constatat creterea dimensiunilor i probabil i funciei acestuia, inclusiv la aduli, n

    cazurile cu replicare viral necontrolat, situaie restabilit sub un tratament specificeficient.

    Funciile limfocitului T-CD4 sunt de asemenea afectate n infecia HIV. Rspunsulprin replicare este insuficient, iniial la antigene cunoscute, apoi la alloantigene i n final lamitogeni. Funcia de recunoatere specific a antigenelor HIV este afectat nc din primeleetape ale infeciei HIV. Alterarea rolului cheie al limfocitelor T-CD4, respectiv de produciede citokine imunoreglatoare (n special IL-2), afecteaz negativ multiple segmente alerspunsului imun.

    Limfocitele T CD8

  • 7/29/2019 Infectia HIV.pdf

    9/24

    n general, numrul limfocitelor T-CD8 se menine la valori normale pn n fazafinal a infeciei HIV. Iniial, numrul lor crete pe seama celulelor CD8 cu memorie, nparticular celule reactive la HIV. Funcia citolitic a limfocitelor T-CD8 mpotriva unorpatogeni oportuniti se menine relativ normal, pn n fazele tardive ale infeciei HIV. Seconstat totui o scdere progresiv a capacitii de proliferare ca rspuns la activareaimun, probabil datorit unei stimulri insuficiente, prin intermediul IL-2, de ctrelimfocitele T-CD4.

    Limfocitele B i producia de anticorpiSimilar rspunsului imun celular, i cel umoral este caracterizat n infecia HIV prin

    hiperactivare i hiporeactivitate. Hiperactivarea se reflect n hiperglobulinemia policlonaldramatic (din care numai o parte este direcionat asupra antigenelor HIV), n plasmocitozamedular, exprimarea n cantiti crescute a moleculelor activatoare pe suprafaalimfocitelor B circulante, prezena de anticorpi autoreactivi n plasmi chiar apariia unor

    boli asemntoare celor autoimune. Pacienii infectai HIV au un risc crescut de dezvoltare alimfoamelor cu celule B, dar nu s-a stabilit o relaie cert ntre acest fapt i hiperactivarealimfocitelor B.

    Hiporeactivitatea limfocitelor B dup stimularea antigenic n vitro, caracteristicpacienilor infectai HIV, explic eecurile n dezvoltarea unei imuniti protective dupadministrarea unor vaccinuri, fiind o consecin a alterrii funciilor limfocitului T-CD4.

    Monocitele i macrofageleMacrofagele tisulare sunt frecvent infectate cu HIV i, deoarece nu sunt n general

    distruse n urma infectrii, constituie un rezervor pentru HIV, fiind de asemenea sursa unorcantiti crescute, att de proteine virale, ct i de mediatori ai inflamaiei, reprezentai de

    citokine proinflamatorii (TNF, IL-1, IL-6, IL-10) i chemokine. Rolurile cheie alemacrofagelor, respectiv de ingerare i distrugere a germenilor patogeni i de prezentare aantigenelor acestora limfocitelor T, sunt profund afectate n infecia HIV.

    Spre deosebire de macrofagele tisulare, monocitele circulante sunt mai rar infectatecu HIV, principalele lor funcii de prezentare a antigenelor i de difereniere par a fineafectate semnificativ n infecia HIV.

    Celulele natural-killerFuncia citolitic a acestor celule mpotriva celulelor tumorale i a celor infectate cu

    virusuri este afectat n infecia cu HIV, n parte prin scderea produciei de IL-2 de ctrelimfocitele T-CD4, contribuind la creterea riscului de boli oportuniste n fazele finale ale

    infeciei HIV.

    Metodele de evaziune imun ale HIV

    n ciuda unui rspuns imun intens, att umoral ct mai ales celular, HIV reuete sstabileasc o infecie cronic ce continu timp de mai muli ani, datorit multiplelormecanisme adaptative de evaziune imun pe care le deine.

    Aceste mecanisme sunt datorate n cea mai mare msur capacitii HIV de-aproduce o mare varietate i cantitate de mutante virale. Selectarea unor mutante viralepermite evitarea controlului infeciei de ctre limfocitele T-CD8 citotoxice i reducerea

  • 7/29/2019 Infectia HIV.pdf

    10/24

    drastic a eficienei anticorpilor neutralizani specifici pentru HIV, n urma modificrilorconformaionale ale anvelopei virale, care mascheaz locaiile de legare a anticorpilor.

    Un alt mecanism de evaziune l constituie reducerea expresiei moleculelor HLA declas I de pe suprafaa celulelor infectate cu HIV, n urma aciunii proteinei virale Nef, ceeace conduce la diminuarea abilitii limfocitelor T-CD8 citotoxice de-a recunoate i distrugecelulele infectate. Dei n aceast situaie celulele NK de obicei sunt capabile de-a inducecitoliza celulei infectate, ele nu au o aciune eficient n infecia HIV.

    Infectarea preferenial a limfocitelor T-CD4 constituie mecanismul de evaziuneimun cel mai important, determinnd, prin funcia de coordonare a acestora, afectareantregului sistem imun al gazdei.

    Infectarea unor celule situate n locaii necontrolate eficient de ctre sistemul imun(n primul rnd sistemul nervos central) i formarea unui rezervor semnificativ de viruslatent n celule inactive (care nu pot fi eliminate de ctre limfocitele citotoxice) facimposibil eradicarea infeciei HIV.

    Infecia HIV avansat (SIDA)Este etapa final a infeciei, caracterizat prin imunodepresie sever (numrul

    limfocitelor CD4 fiind sub 200/mm3) i creterea masiv a viremiei plasmatice, secundar

    imposibilitii controlrii replicrii HIV i a sechestrrii acestuia, n urma dezorganizriistructurii esuturilor limfoide. Pe plan clinic, n aceast etap apar afeciunile oportunistecare determin n final decesul bolnavului.

    TABLOUL CLINIC

    Istoria natural a infeciei HIV

    Reprezint etapele evolutive ale infeciei HIV, n absena tratamentului specific, alecror durate i manifestri clinice variaz relativ larg de la un pacient la altul, n funcie deo multitudine de factori, ai gazdei i/sau virali, care influeneaz progresia i manifestrilebolii.

    Sindromul retroviral acut se manifest clinic la 50-70% din persoanele infectate HIVcu 3-6 sptmni anterior. Tabloul clinic este nespecific fiind asemntor cu un sindrommononucleozic, cuprinznd: febr, angin, adenopatie, artralgii, mialgii, cefalee, greuri,vrsturi, erupii cutanate. Mai rar, se manifesti prin afectarea sistemului nervos central(la nivelul cruia HIV ptrunde nc din stadiul iniial al bolii), putnd determina: meningitaseptic, encefalit, mielit sau poliradiculonevrit. Viremia nalt, asociat cu scdereamarcat a numrului limfocitelor T CD4 fac posibil uneori apariia unor infecii

    oportuniste. n general, simptomatologia se remite spontan n 1-4 sptmni, odat cuapariia rspunsului imun la HIV i scderea viremiei plasmatice. Diagnosticul infeciei HIVn aceast perioad se stabilete rar, manifestrile fiind confundate de obicei cu o infecieviral nespecific. Suspicionarea unei infecii HIV acute se bazeaz pe criteriulepidemiologic, reprezentat de o expunere posibil la HIV n ultimele 1-2 luni, completat deun tablou clinic compatibil. Diagnosticul definitiv n aceast situaie se realizeaz, din cauza"ferestrei imunologice", prin teste virusologice, respectiv evidenierea ARN viral sauantigenului p24.

    Stadiul asimptomatic (de laten clinic) urmeaz sindromului retroviral acut, avndo durat median de 10 ani, cu variaii individuale cuprinse n general ntre 5-15 ani. n

  • 7/29/2019 Infectia HIV.pdf

    11/24

    aceast perioad, simptomatologia se rezum de obicei la adenopatia generalizatpersistent. Nivelul viremiei este sczut i relativ constant, iar nivelul limfocitelor T CD4 semenine la valori relativ apropiate de normal, dar scade lent cu aprox. 50 celule /mm3 /an.

    Stadiul simptomatic timpuriu este caracterizat de un numr de limfocite CD4 cuprinsntre 500-200 /mm3. n aceast perioad pot apare simptome nespecifice (denumite iconstituionale) care atrag atenia asupra unei infecii HIV: febr persistent, cu durata depeste o lun, fr cauze aparente; diaree cu durata de peste o lun; scdere nejustificat ngreutate de peste 10 %. De asemenea, n funcie de nivelul limfocitelor CD4, pot apareinfecii oportuniste minore: candidoze, leucoplazia proas a limbii, herpes zoster,moluscum contagiosum, etc.

    Stadiul simptomatic tardiv (SIDA) este caracterizat printr-un nivel al limfocitelorCD4 n general de sub 200/mm

    3. Se caracterizeaz prin apariia infeciilor oportunistemajore i a neoplaziilor care duc n final la deces.

    Afeciunile asociate infeciei HIVSe clasific n dou categorii: afeciunile datorate implicrii directe a HIV i

    afeciunile oportuniste, datorate imunodepresiei, care cuprind infeciile oportuniste ineoplaziile. Dintre afeciunile datorate implicrii nemijlocite a HIV, unele apar n cursulinfeciei retrovirale acute (meningita, encefalita, poliradiculonevrita), altele fiindcaracteristice stadiului final al bolii, incidena i severitatea lor fiind influenate de gradulimunodepresiei (encefalopatia HIV, mielita HIV, supresia medular, cardiomiopatia HIV,nefropatia HIV, artropatia HIV).

    Afeciunile oportuniste, reprezentate de infeciile oportuniste i neoplazii,caracterizeaz stadiul final (SIDA) al infeciei HIV, n majoritatea cazurilor determinnddecesul unei persoane seropozitive HIV. n categoria infeciilor oportuniste asociate

    infeciei HIV au fost incluse att infecii oportuniste propriu-zise, care sunt condiionate deexistena unei imunodepresii accentuate, neafectnd persoanele imunocompetente(cuprinznd infeciile cu Pneumocystis jirovecii, micobacteriile atipice, virusul JC,Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium parvum, etc), ct i infecii care apar i laimunocompeteni (tuberculoza, toxoplasmoza, infeciile cu virusurile herpetice, infeciibacteriene diverse), dar care la seropozitivii HIV se manifest diferit, de obicei mult maigrav, persistent, recidivant.

    Recidivarea infeciilor asociate infeciei HIV este o problem frecvent, de aceea, nunele cazuri (retinita CMV, meningita criptococozic, etc), dup aplicarea tratamentuluispecific afeciunii, se instituie profilaxia secundar pentru prevenirea recidivelor. Risculdeclanrii unor anumite afeciuni oportuniste n condiii de imunodepresie sever a condus

    la indicarea profilaxiei primare n aceste cazuri, realizat prin administrarea unor ageniantimicrobieni specifici, att timp ct se menine riscul reprezentat de imunodepresie.

    Dei tratamentul infeciei HIV s-a aplicat ncepnd din anul 1986, cnd a fostdescoperit efectul antiretroviral al zidovudinei, abia din anul 1996 acesta a devenitrealmente eficient (HAART=highly active antiretroviral therapy). Terapia HAART, prininducerea reconstruciei imune (creterea numrului limfocitelor T-CD4 i ameliorareafunciilor imune), a condus la scderea drastic a incidenei infeciilor oportuniste. Maimult, n cazul unor afeciuni considerate anterior incurabile i rapid progresive spre deces(leucoencefalopatia multifocal progresiv, encefalopatia HIV, etc) terapia HAART s-adovedit a fi singura eficient.

  • 7/29/2019 Infectia HIV.pdf

    12/24

    Infeciile oportuniste

    Infecii cu protozoareToxoplasmoza este n marea majoritate a cazurilor expresia reactivrii unei infecii

    latente, cnd numrul CD4 scade sub 200/mm3. Encefalita toxoplasmozic este cea mai

    frecvent cauz de infecie focal a sistemului nervos central la un bolnav cu infecie HIV,manifestndu-se prin abcese cerebrale de obicei multiple, care determin o mare varietate desemne neurologice, n cadrul unui tablou clinic relativ nespecific, instalat insidios. Altemanifestri ale toxoplasmozei: pneumonie interstiial trenant, pleurezie, retino-coroiditnecrotizant, miocardit, panhipopituitarism, diabet insipid, sindrom de secreie inadecvatde hormon antidiuretic, orhit, ascit, diaree, insuficien hepatic acut, pancreatit acut,cistit hemoragic, erupie eritemato-papuloas diseminat. Tratamentul toxoplasmozeicerebrale dureaz 3-6 sptmni, de elecie fiind asociereapirimetaminei cusulfadiazinaiacidul folic, urmat de profilaxia secundar cu aceleai preparate. Profilaxia primar cutrimetoprim/sulfametoxazol (TMP-SMX) a toxoplasmozei se aplic n prezena IgG-anti-toxoplasma pozitive i a unui numr de CD4 de sub 200/mm

    3.Criptosporidioza, determinat de Cryptosporidium parvum, determin de obicei

    diaree (acut, trenant sau cronic), colecistit, pancreatit, pneumonie. Tratamentulspecific (paromomicin) este mai puin eficient dect reconstrucia imun sub HAART.

    Isosporidioza, produs deIsospora belli, este o cauz important de diaree trenant,sever, la bolnavii cu SIDA din Africa, America Centrali de Sud. Se trateaz cu TMP-SMX, necesitnd aplicarea profilaxiei secundare.

    Ciclosporidioza este o cauz de diaree trenant sever, necesitnd tratament cuTMP-SMX.

    Microsporidioza determin de obicei diaree cronic nsoit de scdere ponderal, iaruneori keratoconjunctivit, hepatit, sinuzit, colangit, infecii renale, genitale sau boaldiseminat.

    Infecii fungiceInfecia cu Pneumocystis jirovecii (carinii) este frecvent la pacienii seropozitivi

    HIV cu imunodepresie sever (CD4

  • 7/29/2019 Infectia HIV.pdf

    13/24

    Criptococoza (determinat de Cryptococcus neoformans) este cauza major ameningitei la bolnavii cu SIDA, mai rar fiind cauza unei leziuni focale cerebrale(criptococomul). Afectarea pulmonar se manifest printr-o pneumonie alveolar sauinterstiial, pleurezie sau adenopatie hilar i mediastinal. Infecia diseminat estefrecvent, pacienii cu meningit avnd de reguli hemoculturi pozitive. Manifestri mairare includ: erupii cutanate asemntoare cu Molluscum contagiosum, infecii articulare,oculare, suprarenale, gastro-intestinale, renale, hepatit, pancreatit, prostatit. Tratamentulde elecie al meningitei criptococozice const n administrarea timp de 14 zile deamfotericin B i flucitozin, urmat de un tratament cu fluconazol timp de 8 sptmni,apoi instituirea profilaxiei secundare cufluconazol. Nu se recomand profilaxie primar.

    Histoplasmoza (produs de Histoplasma capsulatum), determin un tablou clinicdependent de gradul imunodepresiei. Forma localizat se poate manifesta prin: meningit,encefalit, diaree, dureri abdominale, obstrucie sau perforaie intestinal, peritonit, erupiicutanate variate, pericardit, pancreatit, retinit, prostatit. Histoplasmoza diseminat (de

    obicei CD4

  • 7/29/2019 Infectia HIV.pdf

    14/24

    retinit necrozant, precum i afectarea sistemului nervos central (sub forma meningitei,encefalitei, mielitei, poliradiculonevritei, vasculitei cerebrale) fie n cursul evoluiei uneivaricele sau herpes zoster, fie la sptmni sau luni dup un episod de herpes zoster, sauchiar n absena unei manifestri cutanate caracteristice VVZ. Tratamentul de elecie estereprezentat de aciclovir, iar n cazul tulpinilor rezistente la acesta, de foscarnet saucidofovir.

    Infecia cu virusul herpetic uman 8 (HHV-8) se asociaz cu sarcomul Kaposi i culimfoame ale organelor cavitare, neavnd un tratament specific.

    Infecia cu virusul herpetic uman 6 (HHV-6), agentul cauzal al roseolei infantum,este un virus cu tropism pentru limfocitele T, determinnd accentuarea replicrii HIV.

    Leucoencefalopatia multifocal progresiv (LMP) este o boal produs n urmainfeciei oportuniste cu virusul JC, aparinnd familieiPapovaviridae, genulPolioma, virusADN uman ubicuitar, cu tropism pentru oligodendrocite. Virusul determin, n condiii deimunodepresie sever, focare de demielinizare n substana alb subcortical, fr semne de

    inflamaie. Tabloul clinic este extrem de polimorf, fiind caracterizat prin deficiteneurologice focale variate (deficite motorii i vizuale, dizartrie, disfuncii cognitive,convulsii, etc), dezvoltate n absena febrei sau a alterrii strii de cunotin. Nu exist untratament specific eficient, dar reconstrucia imun sub HAART determin stopareaevoluiei bolii i un prognostic mult mai favorabil ca n trecut cnd LMP era o boal rapidfatal.

    Infecii bacterieneInfeciile bacteriene reprezint o cauz major de deces n SIDA. Manifestrile cele

    mai frecvente ale infeciilor bacteriene sunt reprezentate de gastroenterite, infecii de tractrespiratori sepsis. n general, pacientul infectat HIV are o susceptibilitate crescut fa de

    toate infeciile bacteriene, n special fa de cele ncapsulate, prezentnd, de asemenea, unrisc crescut pentru evoluia spre sepsis a unei infecii bacteriene. n general, bacteriile caredetermin cele mai grave infecii la pacientul infectat HIV sunt: pneumococul, stafilococulauriu, Salmonella spp, Campylobacterspp iPseudomonas spp.

    Tuberculoza la pacienii cu infecie HIV poate fi datorat att primoinfeciei ct ireactivrii unei infecii latente. Tuberculoza poate debuta n orice stadiu al infeciei HIV, deobicei la un grad de imunodepresie mai redus dect n cazul altor infecii oportuniste, nmedie, numrul limfocitelor T CD4 fiind cuprins ntre 150-350 /mm

    3 n momentuldiagnosticrii tuberculozei. Gradul imunodepresiei imprim ns amploarea i severitateatuberculozei. Riscul de tuberculoz este considerat a fi de 25-30 de ori mai mare la infectaiiHIV dect la populaia general, justificnd indicarea testrii HIV la orice pacient cu

    tuberculoz nou diagnosticat i, de asemenea, evaluarea periodic a pacienilor infectaiHIV pentru detectarea unei infecii tuberculoase. Manifestrile clinice sunt n generalsimilare cu ale pacienilor seronegativi HIV, dar incidena localizrilor extrapulmonare aletuberculozei este mult crescut, n paralel cu gradul imunodepresiei pe fondul creiaevolueaz, afectnd n medie 30-60% din cazuri. Metodele diagnostice sunt n generalsimilare cu cele utilizate la bolnavii seronegativi HIV, cu unele particulariti. Astfel,intradermoreacia la ppd, influenat profund de gradul imunodepresiei, se considerpozitiv la un diametru de peste 5 mm, dar un test negativ nu exclude tuberculoza. Deasemenea, un frotiu pozitiv pentru bacili acido-alcoolo-rezisteni poate indica, pe lngposibilitatea tuberculozei, i cea a unei infecii cu micobacterii atipice, dac imunodepresia

  • 7/29/2019 Infectia HIV.pdf

    15/24

    pacientului este avansat. Tratamentul tuberculostatic este n general similar cu cel alpacienilor seronegativi HIV, cu precizarea c rifampicina nu poate fi administrat la unpacient tratat cu un inhibitor de proteaz. n acest situaie, dac nu este posibilmodificarea schemei de terapie antiretroviral pentru a nu conine un inhibitor de proteaz(situaie de preferat deoarece tratamentul tuberculozei coninnd i rifampicin este maieficient), se nlocuiete rifampicina cu rifabutina, care nu interacioneaz cu inhibitorii deproteaz. Durata tratamentului tuberculozei este n general de 6-9 luni, uneori maiprelungit, n funcie de schema terapeutic aleasi de evoluie.

    Infeciile cu micobacterii atipice afecteaz pacientul cu infecie HIV n stadiul final,numrul limfocitelor CD4 fiind n general de sub 100/mm

    3, mai ales dac este prezenti oalt infecie oportunist (frecvent CMV) concomitent. Spre deosebire de M. tuberculosis,micobacteriile atipice sunt germeni oportuniti, larg rspndii n natur. Speciile cele maiimplicate n infeciile seropozitivilor HIV sunt: Mycobacterium avium complex (asociereaM. avium i M. intercellulare), M. kansasii, M. xenopi, M. chelonae, etc. Micobacteriile

    atipice se transmit de obicei pe cale respiratorie sau digestivi determin un tablou clinicdependent de gradul imunodepresiei gazdei. Pacienii cu un numr de limfocite CD4 depeste 50/mm3 prezint de obicei o infecie localizat, manifestat prin limfadenit, mai alescervical sau supraclavicular, pneumonie, diaree, meningit, osteomielit, pericardit sauabcese cutanate. n condiiile unei imunodepresii severe (CD4

  • 7/29/2019 Infectia HIV.pdf

    16/24

    patogeneza sarcomului Kaposi, HHV-8 fiind considerat cofactor al declanriineoplasmului. Sarcomul Kaposi apare n orice stadiu al infeciei HIV i este rar invaziv,bolnavii decednd de obicei prin alte afeciuni oportuniste. Tabloul clinic este extrem devariat, constnd din prezena unor noduli roii la nivelul tegumentului (preferenial n zoneleexpuse la soare sau traumatizate anterior), mucoaselor, ganglionilor limfatici i, practic,oricrui organ (tractul gastro-intestinal, pulmonar, ficat, etc), complicndu-se frecvent cuhemoragii, obstrucii (ileus, icter obstructiv,etc). Diagnosticul este histo-patologic, iarterapia antitumoral const din chimioterapie i, n cazul afectrii pulmonare, radioterapie,un efect favorabil avndu-l reconstrucia imun sub HAART. Tratamentul actual nudetermin vindecarea sarcomului Kaposi, obiectivul terapiei fiind reducereasimptomatologiei i progresiei bolii.

    Limfoamele sistemice non-Hodgkin au o inciden de 120 de ori mai mare lapacienii cu infecie HIV netratai dect n populaia general, survenind pe fondul uneiimunodepresii severe (CD4

  • 7/29/2019 Infectia HIV.pdf

    17/24

    Suspicionarea infeciei HIVDiagnosticul de laborator este etapa ulterioar stabilirii suspiciunii clinice i / sau

    epidemiologice a infeciei HIV. n general, se suspicioneaz o infecie HIV la un pacientcare aparine unei categorii populaionale cu risc crescut pentru infecia HIV i/sau prezintmanifestri clinice sugestive. Persoanele cu risc crescut pentru infecia HIV sunt:homosexualii brbai, persoanele cu parteneri sexuali multipli, mai ales n condiiilepracticrii actului sexal fr protecie, utilizatorii de droguri intravenoase, hemofilicii,sugarii nscui din mame seropozitive HIV. De asemenea, infecia HIV trebuie suspicionati n prezena unor manifestri clinice sugestive: adenopatie generalizat; retard staturo-ponderal important; tuberculoz, mai ales extrapulmonar; infecii bacteriene recidivantei/sau cu evoluie grav; sarcom Kaposi; micoze recidivante sau diseminate, infeciiherpetice diseminate, herpes zoster recidivant sau diseminat; simptomele constituionaleHIV; pneumonia cuPneumocystis jirovecii (carinii)i n general orice infecie oportunist.

    Consilierea pre i post-testareLegislaia actual impune ca testarea HIV s fie consimit de pacient, confidenial,

    precedat de consiliere pre-testare i urmat de consiliere post-testare. Consilierea este undialog dinamic ntre pacient i consilier (medic, psiholog, asistent social). Consilierea pre-testare are ca scop evaluarea riscului pacientului de-a contracta infecia HIV prin situaiilepatologice particulare (hemofilia, boli cu transmitere sexual) i/sau comportamenteleriscante ale acestuia (injectare de droguri, comportament sexual predispozant, etc). Deasemenea sunt importante datele privind un abuz sexual sau testri HIV anterioare,insistndu-se n acest caz asupra motivelor i rezultatelor acestor testri. Consilierul vaurmri contientizarea pacientului asupra importanei cunoaterii statusului su HIV,ntruct avantajele unui diagnostic precoce sunt reprezentate att de reducerea riscului

    transmiterii infeciei HIV altor persoane, ct i de evoluia mai favorabil a infeciei HIVdatorit monitorizrii mai ndelungate, profilaxiei afeciunilor oportuniste i instituirii uneiterapii specifice ntr-un moment optim.

    Consilierea post-testare se realizeaz dup cunoaterea rezultatului testului HIV.Acesta va fi comunicat pacientului sau reprezentantului legal al acestuia, nmnndu-i irezultatul scris al testului. n continuare, consilierea va decurge n funcie de rezultatultestului. n cazul n care testul HIV este negativ, este explicat semnificaia acestei situaii,insistnd asupra necesitii de-a repeta testul dup 1-3 luni n cazul n care s-a decelat unrisc crescut de infectare n ultimele 6 luni. De asemenea, se reia dialogul asupra factorilor derisc evideniai cu ocazia consilierii pre-testare, discutnd riscul de infectare asociat cufiecare din aceti factori de risc i posibilitile de profilaxie existente. n cazul unui test

    HIV pozitiv, se explic pacientului aceast situaie dndu-i informaii asupra bolii, amanagementului actual al acesteia, dar i a riscului infectrii altor persoane i necesitiiunor msuri profilactice. Se asigur pacientul asupra confidenialitii diagnosticului,sftuindu-l s fie restrictiv n comunicarea diagnosticului su altor persoane, pentru a nu fiexpus discriminrilor. Pacientul trebuie informat asupra obligativitii sale, conform legii,de a-i comunica diagnosticul de infecie HIV personalului medical cruia i solicitserviciile (cu obligativitatea acestuia de a-i pstra confidenialitatea) i partenerului sexual.

    Diagnosticul de laborator al infeciei HIV

  • 7/29/2019 Infectia HIV.pdf

    18/24

    Se realizeaz prin dou categorii de teste: serologice i virusologice.

    Testele serologice

    Testul standardTestarea serologic standard const dintr-un test screening reprezentat de cel puin

    dou teste ELISA (enzyme immunosorbent assay) pozitive, urmat de un test Western-Blotpentru confirmare. Western-Blot detecteaz anticorpii dezvoltai fa de proteinele HIV-1,incluznd p17, p24, p55, p31, p51, p66, gp41, gp120 i gp160. Rezultatele testului Western-Blot sunt interpretate ca: negative (nu se detecteaz prezena niciunui tip de anticorpi),pozitive (semnific prezena anticorpilor gp120/160 plus fie gp41, fie p24) sauindeterminate (exist reacii pozitive la unele antigene dar fr ntrunirea criteriilor necesareunui test pozitiv).

    Testele serologice standard (ELISA i Western-Blot) au o sensibilitate i

    specificitate de peste 98%. Rezultatele fals-negative au o frecven redus (0,3 % ntr-opopulaie cu prevalen nalt a infeciei HIV, fiind de sub 0,001 % ntr-o populaie cuprevalen redus a infeciei HIV) i se datoreaz: testrii n "fereastra imunologic",seroreversiei, agamaglobulinemiei, infectrii cu HIV-2 sau cu grupurile N sau O ale HIV-1sau se datoreaz erorilor de tehnic sau interpretare. "Fereastra imunologic" este perioadadintre infectarea HIV i apariia anticorpilor detectai prin testul ELISA, avnd o duratmedie de 10-14 zile. La unii pacieni dureaz 3-4 sptmni, n unele cazuri mai mult, dar,virtual, toi pacienii au anticorpi detectabili la 6 luni de la infectare. Seroreversia (pierdereareactivitii serologice) poate apare rar la pacienii aflai n stadiul final al infeciei HIV saula cei cu o perioad lung de reconstrucie imun (creterea numrului limfocitelor CD4)datorat unei terapii antiretrovirale eficiente.

    Rezultatele fals-pozitive ale testului ELISA sau Western-Blot pentru HIV apar cu ofrecven extrem de redus, de 47 / 1.000.000, fiind datorate fie prezenei unorautoanticorpi n cadrul unor boli autoimune, fie n cazul voluntarilor implicai n testareavaccinurilor HIV, fie n cazul erorilor de tehnic. Problema unei reacii fals-pozitive se punenumai n absena factorilor de risc, a nedetectrii viremiei plasmatice HIV i n prezenaunui numr normal de limfocite T-CD4.

    Rezultatele indeterminate ale testului Western-Blot sunt semnalate n 4-20 % dincazuri i se pot datora urmtoarelor situaii: testrii serologice n cursul seroconversiei sauntr-un stadiu avansat al infeciei HIV; reacii ncruciate cu anticorpi nespecifici (n uneleboli autoimune, limfoame, boli hepatice, scleroz multipl, imunizri recente); la recipieniai unor vaccinuri HIV; infectare cu tulpina O sau cu HIV-2 sau n caz de erori de tehnic.

    Teste serologice alternativeImunofluorescena indirect utilizeaz un trasor fluorescent care obiectiveaz reacia

    imun dintre anticorpii serici ai pacientului i celulele infectate HIV.Testele rapide ofer avantajul att al unui rezultat rapid, necesar n situaii de urgen

    cum este aplicarea profilaxiei post-expunere, ct i posibilitii efecturii testelor n afaralaboratorului: n cabinete medicale, uniti mobile, etc. Sensibilitatea i specificitateaacestor teste este de peste 99 %, dar un test pozitiv necesit confirmare prin Western-Blot.

    Testele salivare sau urinare sunt teste ELISA adaptate pentru identificareaanticorpilor HIV din saliv, respectiv urin, avnd avantajul unei colectri mai uoare i mai

  • 7/29/2019 Infectia HIV.pdf

    19/24

    acceptate de pacient a probei biologice. Sensibilitatea testelor este de 99%, iar specificitateade peste 94 %. n cazul unui test pozitiv, este necesar confirmarea printr-un test serologicstandard.

    Testarea secreiilor vaginale pentru detectarea IgG anti-HIV din sperm, cu ajutorulunui test ELISA adaptat, este recomandat pentru victimele violurilor.

    Testele virusologice

    Realizeaz diagnosticul infeciei HIV prin evidenierea unor componente virale nmaterialul biologic recoltat, n general plasm. Niciunul din testele virusologice nu are ovaloare diagnostic mai mare dect testele serologice standard, dar sunt utile n situaiile ncare testarea serologic ofer rezultate eronate: agamaglobulinemie, infecia retroviralacut, perioada ferestrei imunologice sau testarea nou-nscuilor provenii din mameseropozitive HIV.

    Cultivarea i identificarea HIV avnd o sensibilitate cuprins ntre 95-100 %, nu este

    o metod utilizat n diagnosticul curent, fiind utilizat numai n laboratoarele de cercetare.Evidenierea antigenului p24, avnd o sensibilitate cuprins ntre 30-90%, dar o

    specificitate de 100%, are avantajul unui cost redus, fiind utilizat n trecut ca alternativ ladetectarea ARN-HIV.

    Evidenierea ADN viral prin reacia de polimerizare n lan (PCR) sau a ARN viral,fie prin PCR, fie prin bDNA (branched chain DNA) sau NASBA (nucleic acid sequence-based amplification) reprezint metodele curente de diagnostic virusologic, oferind icuantificarea viremiei plasmatice n copii/ml.

    STADIALIZAREA INFECIEI HIV

    Infecia HIV se stadializeaz n prezent, dup modificrile elaborate de ctre CDC nanul 2008 n 3 stadii, utiliznd criteriile imunologic i clinic (tabelul 2).

    Tabel 2. Criteriile de stadializare a infeciei HIVCriteriul Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3 (SIDA)

    Imunologic numrullimfocitelorT-CD4 500/L

    sau*

    procentullimfocitelor T dintotalul limfocitelor29

    numrullimfocitelorT-CD4 ntre 200-499/L

    sau*

    procentullimfocitelor T dintotalul limfocitelorntre 14-28

    numrullimfocitelorT-CD4 < 200/L

    sau*

    procentullimfocitelor T dintotalul limfocitelor