hiv-sida
TRANSCRIPT
Infecţia cu HIV
SIDA
HIV
• Virus ARN Familia Retroviridae, subfamilia Lentivirusuri;
• Două tipuri, HIV 1 şi HIV 2, diferite:
epidemiologic (HIV 2 în Africa de Vest),
patogenic (HIV 1 mai virulent),
terapeutic (HIV 2 rezistent la inhibitori non-nucleozidici
de revers-transcriptazei (INNRT),
origine.
• HIV1 - 4 grupuri, HIV2 - 8 grupuri (A-H):
Populatia infectata
M (major) 30 milioane (90% din HIV1)
O (outlier) 10.000
N (non-M-non-O/new) 13
P 2
Grupuri M N O
Tipuri HIV-1 HIV-2
Subtipuri A B C D F G H J K
Tipuri, grupuri si subtipuri
P
8 grupuri A-H
CRF=“circulating recombinant forms”-forme recombinante care pot
supravietui si persista in populatie E.g. CRF A/B
The most prevalent HIV-1 genotypes are subtypes:
C (47%), A (27.2%), B (12.3%), D (5.3%) and CRF01_AE (3.2%).
Distributia mondiala a diferitelor subtipuri de HIV 1
B
B
B , F
B, F
C
C
A/E
A/E
B
B
B
A D C C
A G, H, O
C, E
A,B
C
B
C
A/C/D
C O
J
F Adult prevalence rate
15.0% – 36.0%
5.0% – 15.0%
1.0% – 5.0%
0.5% – 1.0%
0.1% – 0.5%
0.0% – 0.1%
not available
A,C
G
A A/AE
F
Structura HIV
Replicarea HIV
HIV
CD4 + T -cell surface
g p 120
Co-receptor CD4
g p 41
HIV
CD4 + T -cell surface
g p 120
Co-receptor
gp 41
CD4
HIV
g p4 1
CD 4 + T -cell surface
V3 loop
Interactiunea cu receptorul si
co-receptorii celulei
ADN liniar-90%
ADN circular 10%
Replicarea HIV
Celule ţintă
• Limfocite CD4,
• Monocite, macrofage (rol de
rezervor şi modalitate de
diseminare a virusului în
organism),
• Celule Langerhans, celule
dendritice din ganglionii limfatici,
• Celule microgliale de la nivelul
creierului, astroglia,
oligodendroglia,
• Celulele de la nivelul retinei, col
cervical, colon.
HIV-persistenţa infecţiei
Fenomenul de latenţă celulară (strategia
“calului troian”) - absenţa exprimării
antigenelor virale dintr-o celulă infectată
Sursa HIV
•Persistenta rezervor viral latent
•Persistenta replicarii reziduale (celule T activate>cel T in repaos)
•Rezervoare neidentificate
Evoluţia infecţiei cu HIV
Numărul de CD4
Încărcătura virală
Indicaţii terapeutice
Supraveghere
Evoluţia infecţiei cu HIV
• Factori legaţi de gazdă: genetici, răspuns imun, activare
celulară, secreţie de citokine.
• Factori legaţi de virus: citopatogeneză (NSI-SI),
variabilitate.
• Cofactori :
– vârsta la contaminare,
– contaminarea de către un subiect foarte imunodeprimat,
– primoinfecţie simptomatică (+manifestări neurologice),
– orientarea sexuală (homosexuali=risc x 2 heterosexuali),
– ? sarcina, coinfecţii, continuarea toxicomaniei.
Riscul de progresie către SIDA
în absenţa tratamentului
la 3 ani la 6 ani
Studiul observaţional MACS (Multicenter AIDS Cohort Study)
Mellors J, et al. Ann Intern Med 1997; 126:946
Epidemiologie
• Sursa de infecţie: subiectul infectat simptomatic/
asimptomatic,
• Receptivitate: universală (rezistenţă - homozigoti deletia
delta 32 pt CCR5; cea mai mare frecventa in Europa de N,
absenta in Africa, Asia, India)
• Căi de transmitere:
sânge: transfuzii şi derivaţi de sânge cu excepţia
albuminei şi imunoglobulinelor, material contaminat cu
sânge (droguri, riscul personalului medical <1%/20-40%
pt VHB),
sexuală: hetero/homosexuală,
perinatală (în cursul sarcinii transplacentar/al naşterii,
risc 15-40% + prin lapte)
Transmiterea materno-fetală
• Momentul transmiterii:
tardiv în cursul sarcinii 1/3,
la naştere 2/3,
prin lapte (risc adiţional 5-7%).
• Stadiul bolii la mamă:
Risc (%) Nr CD4/mm
15 600
20 400-600
25 200-400
40 <200
Infectia cu HIV in Romania
• Subtip F
• Multi copii infectati inainte de 1989
• Transmitere nozocomiala
Stanojevic&al, AIDS Rev, 2012 ThomsonNajera, JID, 2007 www.cnlas.ro
Infectia cu HIV in Romania
• Copii
Cohorta 1987-1990
> 6000 supravietuitori
“slow-progressors”
• No de cazuri la 31 Dec 2011 (1985-2011):
~17400 HIV/AIDS cazuri cumulative
~10900 people living with HIV/AIDS (PLWHA) (in raportari ~9400)
–In tratament: ~7500
Thomson&Najera, JID, 2007
www.cnlas.ro www.cnlas.ro
www.cnlas.ro
17435
10903
61
9
Caile de transmitere a HIV in Romania
in 2011 (cazuri noi)
www.cnlas.ro
www.cnlas.ro
304086 0.85
%
14.08
%
6.12
%
5.07
%
Tendinte in transmiterea HIV in
Romania
• Calea de transmitere la adulti: contact heterosexual (63% din noile cazuri)
• Usoara scadere a transmiterii verticale: de la 4.8% in 2010 la 2.5% in 2011
• Cresterea relevanta a transmiterii in grupul utilizatorilor de droguri IV (15% in 2011 vs 3% in 2010)
• Dublarea numarului de cazuri de infectii la homosexuali (MSM) in comparatie cu 2009 (de la 8% la 16%)
www.cnlas.ro
Prevalenta infectiei cu HIV in Romania
in functie de regiunea geografica
(2008)
Istoria naturală a infecţiei cu HIV.
Aspecte clinice
• Primoinfecţia simptomatică;
(50-70% din pacienţi, la 2-4 săptămâni de la infecţie)
• Faza de infecţie cronică:
Limfadenopatie generalizată persistentă
Forme minore ale infecţiei cu HIV
• SIDA
Clasificare Încadrarea clinico-imunologică CDC Atlanta
Nivelul CD4 A
Asimptomatică
LAG
primoinfectie
simptomatica
B
Simptomatic
(NU A sau C)
C
Simptomatic
SIDA
> 500 cel/mmc A1 B1 C1
200-499cel/mmc A2 B2 C2
<200 cel/mmc A3 B3 C3
Categoria A
Infecţie cu HIV asimptomatică,
Limfadenopatie generalizată persistentă,
Primoinfecţie simptomatică
Primoinfectia
• Clinic (1-6 sapt; in medie 2-4 sapt dupa infectie)
febra (96%), adenopatii (74%), rash cutanat (70%), mialgii, artralgii (54%), diaree (32%), cefalee (32%), greata, varsaturi (27%), manif. neurologice (6%), hepatosplenomegalie (14%), ulceratii aftoase bucale, esofagiene, candidoze
• Biologic
leucopenie (36%), trombopenie (45%), TGP ↑, FA↑, Ag p24
Durata: max 1 luna
Prezenta si severitatea este proportionala cu rapiditatea evolutiei ulterioare
Sindrom retroviral acut
Categoria B
Angiomatoza bacilară,
Candidoza orofaringiană,
Candidoza vaginală persistentă frecventă sau care răspunde prost la tratament
Displazie de col, carcinom in situ,
Sindrom general (febră, diaree peste 1 lună, G >10%),
Leucoplazie păroasă a limbii,
Zona zoster recurent sau afectând mai mult de un dermatom,
Purpură trombopenică idiopatică,
Salpingita, mai ales complicată cu abces tubo-ovarian,
Neuropatie periferică.
Istoria naturală a infecţiei cu HIV.
Forme minore ale infecţiei cu HIV Cutanate/mucoase nespecifice:
dermita seboreică (cea mai fecventă), prurigo,
candidoza bucală/genitală, foliculita
leucoplazia păroasă a limbii, veruci,
condiloame
zona zoster
Caracteristic: recăderi frecvente sau evoluţie către cronicizare
Manifestări disimunitare (parotidite, sindr.Sjogren, sindr. Raynaud,
manif artic inflam dureroase, trombopenie)
Simptome generale:
alterarea stării generale,
febră peste 1 lună,
transpiraţii nocturne,
G cu >10% din G iniţială.
Dermita seboreica
Candidoza orala
Leucoplazie paroasa a limbii (EBV)
Limba păroasă (candidoza)
Dupa tratamente antibiotice
Condiloame multiple
Angiomatoza bacilara
(Bartonella henselae)
Herpes zoster
Herpes simplex
Aftoza
Categoria C (SIDA)
candidoză bronşică,
traheală, pulmonară,
candidoză esofagiană,
cancer invaziv de col uterin,
coccidiomicoză diseminată,
criptococcoză
extrapulmonară,
criptosporidioză/isosporoză
intestinală,
infecţie cu CMV,
encefalopatie cu HIV,
sindrom caşectic,
Infecţie diseminata herpetică,
sarcom Kaposi,
limfom Burkitt, cerebral
primitiv, imunoblastic,
infecţie cu micobacterii atipice,
tuberculoza,
pneumonie cu P.jirovecii,
toxoplasmoză cerebrală,
LEMP,
septicemie cu S. nontyphi,
pneumonie bacteriana
recurenţială
Agenţii etiologici în infecţiile
oportuniste din SIDA
AGENT ETIOLOGIC LOCALIZAREA INFECŢIEI
PARAZITI
Toxoplasma gondii SNC, retină, plămân, generalizat
Cryptosporidium Intestin, căi biliare
Isospora belli Intestin
FUNGI Pneumocystis jirovecii Plămân
Candida Esofag, trahee, bronhii, generalizat Cryptococcus SNC, plămân, diseminat Histoplasma Diseminat Aspergillus Plămân, diseminat
BACTERII Mycobacterii atipice Diseminat (avium intracelullare, kansasii) Mycobacterium tuberculosis Orice localizare Salmonella nontyphi Septicemie recidivantă
VIRUSURI Citomegalovirus Retină orice localizare Herpes Cutaneomucos cronic, plămân, tub
digestiv Papovavirus JC Encefalopatie multifocală progresivă
(LEMP)
Sarcom Kaposi
HHV8 microscopie electronică
Sarcom Kaposi la nivelul coapsei şi
trunchiului (infecţie HIV)
Sarcom Kaposi la nivelul mucoasei
conjunctivale si palatului
SIDA
Afectarea pulmonară (cea mai frecventă)
Infecţioasă:
pneumonia cu Pneumocystis jirovecii
CMV,
micobacterii atipice/tuberculosis,
pneumonie bacteriană recurenţială.
Neinfecţioasă:
pneumonia interstiţială limfoidă cronică,
sarcom Kaposi
Afectarea pulmonara
Pneumocystis jirovecii
• Pneumonie interstitiala
• Debut progresiv: tuse seaca, febra, ↓G • Evolutie: dispnee, IRA
• Dg: chisturi/trofozoiti in LBA, PCR
• Forme atipice: infiltrat la varfuri, noduli diseminati, excavare, pneumotorax
• Localizari extrapulmonare: endotoracic (bronsice gg, pleurale, pericardice), viscerale (medulare, hepatosplenice, cutanate)-rar
• Tratament: cotrimoxazol po/iv 3 sapt, corticoterapie daca insuf respiratorie, apoi profilaxie sec
Afectarea pulmonara Mycobacterii
1.M.tuberculosis (orice CD4, <400/mmc)
• Deficit imunitar moderat: lob superior, excavare, IDR +, granuloame, necroza cazeoasa
• Deficit imunitar avansat: forme difuze, afectarea bazelor, gg mediastinali, pleura, organe extrapulmonare, IDR –
• Deficit imunitar+++: afectare viscerala difuza, semne generale pe prim plan
2. Atipice (CD4<50/mmc)
• Majoritatea MAC
• Localizari pulmonare mai rare
• Frecvent: afectare multiviscerala, maduva, ficat, splina, gg, tub digestiv, creier, piele
• Semne generale: febra, transpiratii scadere ponderala
• Bacteriemii evidentiabile prin hemoculturi, anemie, leucopenie
Forme clinice
0
20
40
60
80
100
pulmonara
extrapulmonara
3,74,28,5
9,8
16
21,5
27
9,3
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Alte
Limfatica
Pleurala
Genitourinara
Miliara
Osteoarticulara
Meningeana
Peritoneala 38
30 32
0
10
20
30
40
pulmonara
extrapulmonara
pulm si extrapulm
85,6%
14,6%
Distribuţia TB după localizare înainte de
apariţia epidemiei HIV (SUA 1978)
TB extrapulmonară (14,6%)
Distribuţia TB după localizare după
apariţia epidemiei HIV (SUA 1999)
CMV
• Toate localizarile sunt posibile, frecvente
– Retinita – prognostic functional grav
– Localizari digestive si neurologice
• Diagnostic: Ag pp65, PCR
• Tratament:
– Ganciclovir
– Valganciclovir (si profilaxie secundara)
– Foscarnet
Afectarea respiratorie in infectia cu HIV
• Pneumonie alveolo-interstitiala:
– Pneumocistoza
– Toxoplasmoza, CMV, criptococ, MAI,
– Kaposi
• Opacitati sistematizate:
– Pneumonie bacteriana
– TB
• Pleurezii
– TB
– Kaposi
• Pneumonie alveolara infiltrativa sau micronodulara – TB, Kaposi, Limfom, Tumora
– Nocardia MAI
SIDA
Afectarea neurologică
• Infecţioasă: germeni oportunişti/HIV însuşi
• Tumori
Sindroame
Encefalita: CMV, HIV, Papovavirus JC (LEMP);
Meningita: Cryptococcus neoformans;
Afectarea cerebrală în focar:
toxoplasmoza,
limfom cerebral primitiv,
limfom nonhodgkinian,
sarcom Kaposi (metastaze excepţional)
Toxoplasmoza cerebrala
• De luat in discutie in prezenta oricarui semn
neurologic la un pacient seropozitiv HIV
• Diagnostic:
– Serologie toxo pozitiva IgG
– CD4<200
– Absenta profilaxiei
– CT cerebral: leziune in cocarda
• Tratament: pirimetamina+sulfadiazina 6 sapt,
plus acid folinic
Toxoplasma gondii
Alte infectii oportuniste asociate
imunosupresiei grave
Leucoencefalopatia multifocala progresiva (LEMP)
• Afectiune demielinizanta legata de virusul JC
• Nu are tratament specific
Criptococoza
• Meningita/meningoencefalita
• Diagnostic: ex direct (tus de China), cultura, antigen
criptococ
• Tratament: amfotericina B+flucitozina apoi
profilaxie sec cu diflucan
Cancere
• Sarcom Kaposi
• Limfoame
• Cancere solide:
– Pulmonar
– Col uterin
– Canal anal
HIV-Cancere
• Cancere “Non-AIDS defining”
• Cancere AIDS defining
– Neoplasm anogenital (cancer invaziv de col uterin)
– Limfoame
– Sarcom Kaposi
Limfom cerebral
Limfoame:
• Burkitt
• Hodgkin
• Non hodgkinian
• Primitive cerebrale
SIDA
Afectarea digestivă 1. Afectarea esofagiana: Candida, ulceraţii esofagiene
(CMV 50%, HSV 10%, angeite nespecifice),
2. Afectarea gastrica: Candida, CMV (mai putin decat esofagian), tumori
3. Afectarea căilor biliare (CMV, Cryptosporidium, Microsporidium),
4. Enterocolita (diaree cronica), 50% fara etiologie, restul:
Paraziti (Cryptosporidium, Microsporidium, Cyclospora, Isospora),
Virusuri (CMV, HSV),
Bacterii (Clostridium difficile, Infecţii cu micobacterii atipice-aspect pseudo Whipple, Campylobacter)
5. Afectarea hepatică infecţioasă (micobacterii, toxoplasmoză, CMV, Cryptococcus) medicamentoasă.
Manifestari cutanate HIV-SIDA
• Infectii virale: HSV, zona (VZV) molluscum contagiosum (Poxvirus), veruci, condiloame, vegetatii (Papilloma virus)
• Infectii bacteriene: foliculita, piodermita, MAC (placi hiperkeratozice, abcese subcutanate), angiomatoza bacilara (Bartonella hensellae)
• Infectii micotice: dermatofitii, cryptococoza, histoplasmoza
• Infectii parazitare: scabia
• Alte manifestari cutanate: dermita seboreica, prurigo, toxidermii
• Tumori: Kaposi, limfom, carcinoame bazocelulare
Cronologia infecţiilor oportuniste în
funcţie de deficitul imunitar
Timp
500
300
200
100
Pneumonii, sinuzite, tuberculoză, salmoneloze
Herpes, zona zoster, candidoză bucală, genitală
Candidoză esofagiană, pneumocistoză
Toxoplasmoză, criptosporidioză
CMV, micobact atipice
CD4 /mm3
Circumstanţe de depistare
In practică
testul de depistare este solicitat de pacient;
pacient spitalizat fără tulburări ale stării de
conştienţă: va fi avertizat, se va cere
consimţământul;
pacient spitalizat cu tulburări ale stării de
constienţă: nu este necesar consimtământul
1. Persoane cu anumite condiţii medicale:
- boli definitorii de SIDA,
- tuberculoza pulm şi extra pulm.
- alte manifestări clinice,
- limfadenopatie generalizată persistentă,
- sindrom retroviral acut,
- alte boli grave
- ITS
- sarcină
- donatori de sânge, spermă, organe
- persoane care au primit sânge/derivate
în perioada 1975-1990,
- persoane născute în România în
perioada 1888-1990
2. Persoane cu risc crescut de infecţie
HIV:
- homosexuali,
- bisexuali,
- persoane heterosexuale cu > 1 partener
sexual în ultimele 12 luni şi neutilizarea
prezervativului în ultimele 6 luni;
- persoane cu parteneri sexuali multiplii,
- persoane care practică sex pentru bani
sau droguri,
-persoane care au avut contact sexual
neprotejat cu o persoană seropozitivă sau
cu risc crescut de infecţie HIV,
- utilizatori de droguri injectabile
3. Persoane care
solicită testarea HIV 4. Persoane
abuzate sexual
5. Persoane cu expunere
profesională
Algoritm pentru testarea HIV în România
Testarea HIV este recomandată:
Consiliere pretestare
Diagnosticul infecţiei cu HIV la adult
DIRECT INDIRECT
cultură limfocitară
PCR test ELISA
Ag P24 - +/±
WB de confirmare
recontrol artefact tehnic
seroconversie “indeterminat” +
WB HIV 2 infectie HIV 2 recontrol
negativ +
reactivitate nespecifică INFECŢIE HIV
Factori de risc
Western blot
Indicaţiile testelor virusologice pentru
diagnostic
• ADULT: ELISA +WB, rar Ag P24, cultură, PCR
• NOU NĂSCUT: cultură (+++), PCR, rar Ag P24
• Suspiciune de seroconversie: supravegherea
serologiei în dinamică
Încărcătura virală
• corespunde viremiei cantitative CELULARĂ+PLASMATICĂ,
• ARN viral plasmatic -încărcătură virală “charge virale” “viral load”,
• modificările din plasmă reflectă mai bine
decât sângele ce se întâmplă în ganglionii
limfatici
Monitorizare
• Incarcatura virala, test genotipic de rezistenta
• CD4/CD8
• Hemograma, creatinina, bilant hepatic, bilant
metabolic (glicemie, colesterol, trigliceride)
• Serologii hepatite B, C, sifilis, Chlamydia)
• Serologii CMV, toxoplasmoza
• Fund de ochi
• Radiografie toracica
Vindecarea HIV este posibila?
• Vindecare functionala=fara simptome , in
absenta medicatiei, fara ADN proviral,
disparitia Ac, cresterea CD4 (pacientul
Berlinez)
• Sterilizare=fara HIV in nici un rezervor
Pacientul Berlin
Abordari pentru vindecarea infectiei HIV in
stadiul de cercetare
• Initierea HAART in stadiul de infectie acuta
(vindecare functionala ?)
• Mai multe medicamente inhiband HIV
• Terapia “immune-based” (vaccinuri, terapia
genica, modularea inflamatiei)
• Medicamente care stimuleaza exprimarea HIV
(mitogeni ex SAHA-vorinostat) si impiedicare
infectarii unor noi celule (HAART)
Este nevoie de abordare pe mai multe cai
Terapia antiretrovirală-
două întrebări strategice
• Când ar trebui începută?
• Cu ce?
Iniţierea terapiei antiretrovirale
Ce înseamnă
tardiv?
200
CD4 precoce?
>500 > 350 >
ARN-HIV
Riscul de progresie către SIDA
în absenţa tratamentului
la 3 ani la 6 ani
Studiul observaţional MACS (Multicenter AIDS Cohort Study)
Mellors J, et al. Ann Intern Med 1997; 126:946
Când se iniţiază TARV ?
RNA-HIV CD4
Iniţierea TARV în
Infecţie cu HIV săpt. ani ani
SIDA
Intrebari legate de terapia precoce
• Cat de important este rezervorul viral in stadiile initiala ale
infectiei?
Este mic dar creste rapid
• Este afectata rata de clearance viral de stadiul bolii in timpul
initierii ART
Da, clearance-ul este mai rapid si mai profund cand tratamentul
este precoce
• Exista consecinte clinice ale unui rezevor latent mai mic, care
ar rezulta dintr-un tratament mai precoce
Da, exista tendinta catre o incarcatura mai mica in timpul
intreruperii ulterioare a tratamentului (de cel putin 24 sapt). La
un subset mic de pacienti a fost demonstrat “post-treatment
control”
Beneficiile tratamentului precoce
Controlul replicării virale mai uşor de obţinut şi de menţinut
Întârzierea/ prevenirea compromiterii
sistemului imun
O posibilă reducere a riscului de transmitere a
HIV
Riscurile terapiei precoce
• Scăderea aderenţei la tratament Incepe cand pacientul este pregatit
• Mai multe efecte adverse prin cumularea terapiei (toxicitate)
• Dezvoltarea mai precoce a rezistenţei la tratament, în condiţiile unei supresii virale suboptimale
• Limitarea opţiunilor pentru tratamentul antiretroviral ulterior (medicamentele care vor aparea ar putea fi mai bune)
Criterii pentru iniţierea TARV Categoria clinică CD4
(cel/mmc)
RNA-
HIV (c/ml)
Recomandare
Simptomatic Orice
valoare
Orice valoare Se tratează
Asimptomatic <200 Orice valoare Se tratează
200-350 Orice valoare Tratamentul ART poate fi
iniţiat în funcţie de:
- evoluţia CD4 şi/sau RNA-
HIV şi
- riscul de progresie a infecţiei
HIV
>350 >100.000 Se poate lua în discuţie
oportunitatea TARV în funcţie de:
- evoluţia CD4 şi/sau RNA-
HIV şi
- riscul de progresie a infecţiei
HIV (coinfectie VHB, VHC,
varsta> 50ani)
>350 <100.000 Se amână iniţierea TARV
Tratament ARV
• Simptomatic
• CD4<350
• CD4 350-500:
– ARN HIV ridicat
– Scadere rapida a CD4
– Co-infectie cu VHB sau VHC
– Nefropatie HIV
– >50 ani
Drug Targets for HIV/AIDS
Tratamentul antiretroviral
Inhibarea ataşării şi a penetrării virusului în
celulă, a interacţiunii dintre gp120 şi
receptorul CD4 sau receptorii pentru
chemochine;
Inhibarea revers-transcriptazei;
Inhibarea integrazei;
Inhibarea provirusului;
Inhibarea asamblării proteinelor virale
HIV Attachment, Co-receptor Binding,
and Fusion Targets for Inhibition
Co-receptor Binding
CCR5/CXCR4
(R5/X4)
CCR5 antagonists
e.g. maraviroc, vicriviroc, PRO 140
Virus–Cell Fusion
Fusion
inhibitors
e.g. enfuvirtide gp41
gp120
V3 loop
CD4 Binding
CD4
Cell
membrane
CD4
binding
inhibitors
e.g. TNX-355
Adapted from Moore JP, et al. Proc Natl Acad Sci U S A 2003;100:10598-10602
Tratamentul antiretroviral
clasele de antiretrovirale
• Inhibitori ai patrunderii virusului in celule
– Inhibitori ai atasarii de receptorul CD4
– Inhibitori al legarii de coreceptori (Maraviroc (MVC), Vicriviroc)
– Inhibitori ai fuziunii (Enfuvirtide T20)
• Inhibitori de integraza
– Raltegravir (MK0518)
Tratamentul antiretroviral
clasele de antiretrovirale Inhibitori de revers-transcriptază:
inhibitorii nucleozidici (INRT): zidovudina (AZT), ddC (zalcitabina), ddI (didanozina), d4T (stavudina), 3TC (lamivudina), abacavir (ABC), TDF (tenofovir), emtricitabina (FTC)
Combinatii AZT+ 3TC, ABC+3TC, ABC+AZT+3TC
FTC+TDF
inhibitorii nucleotidici: adefovir,
inhibitorii non-nucleozidici (INNRT): nevirapină (NVP), delavirdină (DLV), efavirenz (EFV), etravirina (TMC125)
Combinatii EFV+FTC+TDF
Tratamentul antiretroviral
clasele de antiretrovirale
Inhibitori de proteaza:
Amprenavir (APV)
Atazanavir (ATV)
Darunavir (TMC114)
Fosamprenavir (FPV)
Indinavir (IDV)
Lopinavir/ritoanavir (LPV/r)
Nelfinavir (NFV)
Ritonavir (RTV)
Saquinavir (SQV)
Tipranavir (TPV)
Inhibitorii intrarii in celule:
Inhibitori de fuziune: enfuvirtide (ENF)
Inhibitori de atasare: maraviroc (MVC)
Inhibitori de integrare
Raltegravir (RAL)
Consecinta introducerii inhibitorilor
de proteza asupra deceselor
Tratamentul antiretroviral
HAART (highly active antiretroviral therapy)
Iniţierea tratamentului antiretroviral
Trebuie individualizată în funcţie de:
• Beneficiile terapiei precoce
• Riscurile terapiei precoce
Scheme recomandate
• INRT
– Abacavir+lamivudina
– Tenofovir+emtricitabina
• INNRT (Efavirenz)
• IP
– Lopinavir/r
– Atazanavir/r
– Darunavir/r
Tratamentul la naivi
IP/r
INNRT
MVC
maraviroc
RAL
raltegravir
INRT
Selection of resistants virus
Toxicitatea ARV
• Hipersensibilitate
• Toxicitate digestiva, cutanata, neuropsihica,
hepatica, hematologica
• Tulburari metabolism lipidic si/sau glucidic
• Lipodistrofie
• Toxicitate mitocondriala
• Complicatii cardio-vasculare
Sindromul de reconstructie imuna
La pacienţii seropozitivi HIV instituirea tratamentului antiretroviral poate antrena manifestări clinice într-un interval mediu de 2 săptămâni:
• febră (peste 39C, cvasiconstantă),
• hepatosplenomegalie,
• adenopatii,
• infiltrate pulmonare,
• poliserozite.
Nu sunt gasite alte infecţii oportuniste
Simptomele regresează spontan în 10-40 de zile,
Formele severe necesita o scurtă corticoterapie (20-50 mg zilnic) variabil în funcţie de evoluţia clinică.
Sindromul de reconstructie imuna
Aceste manifestări clinice
• asociate cu ameliorarea parametrilor
virusologici (scăderea încărcăturii virale) şi
imunologici (creşterea numărului de CD4)
• sugereaza restaurarea unui răspuns imunitar
inflamator şi secreţia tranzitorie de citokine
pro-inflamatorii.
Profilaxia infectiei cu HIV
• Profilaxia nespecifica (educatie, evitarea expunerii,
prezervative, material de unica utilizare pt utilizatorii de
droguri, control sange pt donare!)
• Tratarea pacientilor infectati (TaP=Treatment as/and
Prevention)
• Profilaxia pre-expunere (PrEP)-TDF sau TDF/FTC
sistemic sau local (gel)
• Vaccinare ?
• Profilaxie post-expunere (ARV)
Probleme legate de PrEP
• Dezvoltarea rezistentei la persoane care se
infecteaza in timp ce iau terapia
• Riscul de rezistenta la persoane care sunt
infectate fara sa stie si iau PrEP
• Nu ar trebui “realocate” bugetele necesare
tratamentului pentru profilaxie, trebuie sa existe
prioritati
Modalităţi pe profilaxie antiretrovirală
• Pacient seropozitiv HIV cunoscut: prescriere imediată (în primele ore după accident până la 48h), timp de 4 săptămâni.
• Serologie HIV?: decizia de profilaxie va ţine cont de tabloul clinic, severitatea accidentului, argumente epidemiologice. Se poate începe imediat o profilaxie care va fi ulterior (48h) reevaluată.
• Supraveghere ulterioară: HIV: serologie înainte de Z8 apoi la 3 şi 6 luni.
Evaluarea riscului de transmitere a HIV,
VHB şi VHC după expunere accidentală la
sânge (expunere profesională)
Risc de
transmitere
Risc în funcţie de natura
lichidului biologicVirus Expunere
percutană
Contact
mucoase sau
piele lezată
Dovedit Posibil (mai
puţin pentru
transmitere
profesional[)
Nul
HIV 0,32% 0,04% Sânge
Lichide
biologice
ce conţin
sânge)
Spermă,
secreţii
vaginale, LCR,
lichid pleural,
amniotic
Salivă,
urină,
scaun
VHB 2-10%
AgHBe +
10-40%
AgHBe +
Necuantificat
(probabil mare)
Sânge
Lichide
biologice
ce conţin
sânge)
Spermă,
secreţii
vaginale, salivă
Urină,
scaun
VHC 2,1% Necuantificat,
nedocumentat,
plauzibil
Sânge
Lichide
biologice
ce conţin
sânge)
Spermă,
secreţii
vaginale, salivă
Urină,
scaun
Conduita în caz de expunere
accidentală la sânge • Ingrijiri imediate: spălat cu apă şi săpun, clătire, antisepsie cu
derivaţi conţinând clor-Javel, alcool 70°, iod- Betadină/clătire
cu apă sau ser fiziologic- contact pe mucoase;
• Evaluarea riscului infecţios:
– profunzimea rănii,
– tipul de ac şi gestul medical în cauză,
– statusul serologic şi clinic al pacientului -sursă potenţială
de infecţie (serologie HIV, VHC, AgHBs, AgHBe, CD4,
încărcătură virală, stadiu clinic, tratamente anterioare).
• Informarea persoanei expuse privind riscurile infecţioase,
modalităţile de profilaxie, incertitudinile asupra eficacităţii
acesteia, efectele secundare. Se recomandă utilizarea
prezervativului timp de 3 luni.
• Decizia asupra modalităţii de profilaxie antiretrovirală.