H E R N I A
I N G U I N O C R U R A L

X semestre Ciruga General.

Dr. Abel Castell

Especialista de Ciruga General

2015

H e r n i a I n g u i n a l

Hernia abdominal externa:

Protrusin anormal de uno o ms de los rganos que contiene dicha cavidad

o de una parte de ellos, a travs de orificios congnitos o adquiridos de las capas msculo-fascio-aponeurticas de la pared abdomino-plvica, pudiendo llegar a perder la capacidad de reintegrarlos a su lugar habitual.

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Hernia de la regin inguino-crural o hernia de la ingle:

Protrusin anormal de rganos o tejidos intra-abdominales a travs de las capas msculo-fascio-aponeurticas de la pared abdominal anterior, por debajo de las espinas iliacas anterosuperiores, en la regin anatmica inguino - crural, saliendo por orificios congnitos o adquiridos y produciendo la incapacidad de conservar el contenido visceral de la cavidad abdomino plvica en su lugar habitual.

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Cuadriltero miopectneo de Fruchaud.

Es el rea por donde aparecen todas las hernias inguino crurales. Sus lmites son: por arriba, por una lnea horizontal que pasa algo por debajo del borde inferior de ambas espinas ilacas antero - superiores. Por abajo una lnea paralela a la anterior, que pasa por la base de ambas espinas del pubis. Los lmites laterales estn constituidos por dos lneas verticales y perpendiculares a las precedentes, que pasan a 1 cm por dentro de la espina ilaca antero-superior y a 1 cm por fuera de la lnea media. El arco crural atraviesa oblicuamente este cuadriltero y lo divide en dos partes o tringulos,

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Cuadriltero

Miopectneo

De

Fruchaud.

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Regin nguino-abdominal o regin del conducto inguinal:
Es una regin topogrfica de forma triangular en ella se encuentra el conducto o canal o trayecto inguinal.

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Pared anterior: En su tercio externo, est formada por los msculos O. interno y transverso del abdomen, mientras que en sus tercios medio e interno est formada por la aponeurosis del msculo oblicuo mayor, la cual forma el anillo inguinal superficial. Descansando sobre el oblicuo menor, observamos el nervio abdmino-genital mayor o iliohipogstrico.

Pared posterior: La pared posterior es la fascia transversal, la cual es reforzada por otras estructuras. La dividiremos en 1/3 interno y 2/3 externos.

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Tercio interno: La fascia transversal es reforzada de la profundidad a la superficie por el ligamento de Henle, el tendn conjunto, cuando est presente y el ligamento de Colles. Todas hacen muy fuerte este segmento.

Dos tercios externos: Esta porcin slo es reforzada, por la cintilla iliopubiana en su porcin externa, y por debajo y por dentro del orificio inguinal profundo, por el ligamento de Hesselbach. Tambin la refuerzan los vasos epigstricos.

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Borde inferior: Es el Lig. Inguinal o de Poupart. o arcada crural. y, en su porcin ms interna, por el lig. lagunar (lig. de Gimbernat). El borde inferior de la aponeurosis del O. Mayor va de la espina iliaca anterosuperior al tubrculo y snfisis pbica. Este, girado hacia atrs, engrosado y trenzado es el Lig. Inguinal o de Poupart.

Anillo inguinal profundo: Est, aproximadamente, a unos 6 a 12 mm arriba del tercio medio del lig. inguinal. Su borde superior est formado por el arco del transverso, su borde inferior por las fibras aponeurticas del tracto iliopbico o cintilla iliopubiana, medialmente los vasos epigstrico inferiores y el lig interfoveolar de Hesselbach. Este ligamento, forma el pilar interno del anillo inguinal profundo.

(1, 11) external oblique; (7) high-lying internal oblique; (8) poorly developed Transversus Abdominis with its medial portion (3) and (5) the so called ligament of Henle, very weak; the Transversus Abdominis does not cover the lower part of the rectus muscle whose sheath is absent; (6) ligament of Colles; (4) very large weak area of the transversalis fascia through which the inferior epigastric vessels can be seen (2); (10) iliopubic tract; (9) deep inguinal ring.

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Borde superior: Borde inferior de los M. oblicuo interno (oblicuo menor) y transverso del abdomen.

Lig Pectneo (Cooper): Formado por fibras tendinosas del Lig lacunar (Gimbernat), y fibras aponeurticas del oblicuo menor, del transverso abdominal y el pectneo. Est fijo al periostio de la rama del pubis y en su parte lateral al periostio del leon. Est revestido en su parte interna por fascia transversal.

Tendn conjunto: Fusin de las fibras aponeurticas del O. menor con las del transverso del abdomen en su insercin en el tubrculo del pubis.

Lig de Henle: Expansin vertical y lateral de la vaina del recto que se inserta en la cresta pectnea.

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Seno Piriforme: Estructura de la pared posterior, situada en la unin de sus tercios, interno y medio, a 0,5 - 1 cm. de la arcada crural. Nos sirve de referencia para disecar la cintilla iliopubiana, as como la vaina de los vasos femorales, que se encuentran inmediatamente por encima del ligamento de Cooper, resultando muy til como detalle de anatoma quirrgica, sobre todo, cuando se aplican las tcnicas de Madden y MC Vay.

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Contenido del canal inguinal.

Hombre: Cordn espermtico, formado por:

Conducto deferente3 arterias: espermtica interna (testicular), deferente y espermtica externa (funicular o cremasteriana)3 venas: plexo venoso (pampiniforme) que se unen y forman la vena testicular, la vena cremasteriana, y la vena deferente3 nervios: rama genital del nervio genitocrural, nervio abdominogenital menor o ilioinguinal, fibras simpticas del plexo hipogstrico.3 capas de fascia: fascia espermtica externa, capa cremasteriana intermedia (cremster), fascia espermtica interna, extensin de la fascia transversal.

Mujer: Ligamento redondo del tero.

Los nervios, vasos funiculares y las fascias.

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Los vasos epigstricos inferiores (por arriba)

forman, conjuntamente con el borde externo

del msculo recto abdominal (medialmente)

y con la mitad interna del ligamento inguinal

(por debajo), un tringulo conocido con el

nombre de Tringulo de Hesselbach.

Zona dbil de la regin inguinal y por donde

sale la hernia inguinal directa

A Sitio donde se origina la hernia inguinal indirecta, anillo inguinal profundo situado en la Fosa lateral externa. B. Sitio donde se produce la hernia inguinal directa, tringulo de Hesselbach o Fosa Media.C. Sitio donde emerge la hernia supravesical por la Fosa interna.D. Sitio donde sale la hernia crural tpica.

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Anillo inguinal

profundo

Tringulo

de Hesselbach

Ligamento

inguinal

M. Recto

Abdominal

Anillo crural

Fosa

supravesical

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Fisiologa de la regin inguinal.

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Clasificacin.

Topogrfica: Directa u oblicua interna

(localizacin) Indirecta u oblicua externa

Supravesical externa

Femoral

En pantaln,

doble o

combinada

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Hernia inguinal indirecta

Esta hernia sale de la cavidad abdmino-plvica a travs del anillo inguinal profundo y por fuera de los vasos epigstricos, por lo que tambin es llamada oblicua externa, desciende por el canal inguinal junto a los elementos del cordn espermtico, en el hombre; o el ligamento redondo, en la mujer. Su inmensa mayora se debe a la persistencia del conducto peritoneo vaginal, por lo que, en general, son consideradas congnitas.

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Hernia inguinal directa

Esta sale por la pared posterior (actualmente nombrada lmina o placa fascio- aponeurtica o fascio-tendinosa o lmina T.F./T.A.A), que es
considerada la zona dbil de la regin inguinal, por el llamado Tringulo de Hesselbach. La hernia directa sale por dentro de los vasos epigstricos y sigue su trayecto de detrs hacia delante por debajo del cordn espermtico y sin involucrar al anillo inguinal profundo.

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Hernia crural o femoral

Su sitio de salida, se localiza a travs de estructuras fascio-aponeurticas dbiles en el anillo femoraly su canal. Segn el trayecto herniario, su relacin con la arteria y vena femoral y las estructuras que forman el anillo crural se pueden dividir en tpicas o atpicas. En las tpicas el saco herniario protruye a travs del mencionado anillo.

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Fig. 2 Se observan las hernias del anillo crural:

Hernia femoral externa de Hesselbach. Hernia prevascular de Teale.Hernia femoral tpica.Hernia femoral a travs del ligamento lacunar de Laugier.Hernia pectnea de Callasen- Cloquet.Hernia retrovascular de Serafn.

Regin Crural

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Segn el grado de progresin del saco: Inguinoabdominal o Inguinoescrotal.

Si tienen o no su origen a partir de defectos del desarrollo embriolgico: Congnita que se debe a la persistencia del proceso peritoneo vaginal, o Adquirida, si no est relacionada con este aspecto.

Segn del lado que se encuentra: Derecha, Izquierda o Bilateral.

Segn su aparicin y recurrencia: Primaria o reproducida.

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Gran hernia Inguinoescrotal con pene empalmado.

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Hernia inguinal directa bilateral. Vase que no descienden hacia el escroto.

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Segn su reductibilidad: Reductible o Irreductible.

La irreductible: Simple o Complicada.

Irreductible Simple: Afeccin crnica, en la que el contenido no

puede reintegrarse a la cavidad abdominal por: adherencias

intrasaculares, deslizamiento, prdida del derecho a domicilio.

Irreductible Complicada: Es una afeccin aguda que se presenta

sbitamente y que puede ser: incarcerada o estrangulada.

Incarcerada, cuando no existe compromiso vascular.

Cuando se sobreaade compromiso vascular de los rganos

contenidos en la hernia tendremos una hernia estrangulada.

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Segn su contenido.

Intestino (enterocele), epipln (epiplocele), divertculo

de Meckel (hernia de Littr), vejiga (cistocele).

Segn el nombre del primero que las describi.

Littr (Cuyo contenido es un Divertculo de Meckel),

Spiegel (Hernia abdominal que protruye por la zona

homnima), Amyand (cuyo contenido es la apndice

cecal), Richter (cuando en una hernia estrangulada

la necrosis se limita al borde antimesentrico del asa),

Maydl (estrangulacin retrgrada del intestino en

forma de W, donde el asa central es estrangulada

entre las asas aferente y eferente), Petit (Hernia

lumbar que protruye por el tringulo del mismo

nombre, en la regin lumbar) y otras.

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Partes

fundamentales

de una hernia

abdominal

externa tpica:

AnilloSacoContenido

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CUADRO CLNICO DE LAS HERNIAS DE LA

INGLE

DOLOR MS TUMOR.
ALGUNOS PRESENTAN SOLO TUMOR.
DOLOR QUE ES LA SITUACIN MS DIFICIL.

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Examen fsico minucioso del abdomen, descubrirlo

desde la base del trax hasta el tercio superior de los

muslos. Incluye la inspeccin, palpacin, percusin,

auscultacin y los tactos rectal y vaginal, ya que

muchas veces la primera manifestacin, como

epifenmeno de un tumor abdominal (ya sea por un

cncer de colon, un adenoma prosttico, una cirrosis

heptica o en el mejor de los casos un embarazo),

puede ser la aparicin brusca de una hernia inguinal

o crural muy sintomtica. Por ltimo, se deben

examinar las regiones inguinal y crural, con el

paciente de pie y en decbito supino.

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Exploracin digital del conducto inguinal, se muestran las hernias indirecta (A), directa (B) y crural (C) as como sus correspondientes relaciones con el dedo del examinador.

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La emergencia de la hernia por la pared posterior o lmina TF / TAA evidencia la existencia de una hernia directa.

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EXMENES COMPLEMENTARIOS

Hemograma completo
Grupo y factor rh
Coagulograma
Glicemia
Creatinina
Orina
Rayos X de trax (en mayores de 40 aos)
Electrocardiograma (en mayores de 40 aos)
Rectosigmoidoscopa (en mayores de 40 aos) o por sospecha clnica.
Ultrasonido de prstata y de abdomen (en mayores de 40 aos) o por sospecha clnica.Si dificultad para orinar: Interconsulta urologaSi tos o EPOC: interconsulta con medicinaSi constipado: Gastroenterologa, hbitos dietticos.

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Diagnstico Diferencial:

Hidrocele

Varicocele

Quiste del cordn espermtico

Adenomegalias

Lipoma

Tumores testiculares

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Complicaciones de las hernias de la ingle:

Deslizada

Adherencias intrasaculares

Prdida de derecho a domicilio

Incarceracin o atascamiento

Estrangulacin

Reduccin en masa

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Tratamiento Quirrgico:

Proceder: Herniorrafia, o hernioplastia

Va: - Abdominal o Herniotoma (va inguinal,

femoral, posterior)

- Laparoscopa

Complicaciones de la herniorrafia.