HERNIA INGHINALAScurt istoricDaca in zilele noastre tratamentul chirurgical al herniilor inghinale face parte din ansamblul operatiilor simple si benigne, este rezultatul unei lungi istorii de adaptare si perfectionare a manevrelor chirurgicale, de la aspectul mutilant sau chiar mortal pana la cel de astazi.Papirusurile egiptene nu contin referiri la tratamentul chirurgical al herniei, dar papirusul Ebers (1552 i.e.n.) recomanda ca tratament dieta si aplicarea unei presiuni externe (tratament ortopedic).Astfel, fara cunostinte anatomice precise, fara anestezie eficace si intr-un mediu de operatie septic, interventiile chirurgicale de odinioara au trebuit sa se limiteze la a face sa dispara 'tumora' herniara sau sa impiedice iesirea viscerelor prin peretele abdominal. Pana la inceputul secolului XVIII, chirurgia herniilor scrotale cunostea ca metoda de tratament castrarea, considerata ca cel mai radical mod de a face sa dispara 'tumora' herniara. De asemenea, pentru a se impiedica coborararea viscerelor abdominale, erau folosite bandajele.Cuvantul 'barbarie' este frecvent folosit in definirea chirurgiei din evul mediu, si nu mai putin pentru tratamentul herniei. Pana la inceputul secolului XVIII, chirurgia herniilor scrotale cunostea ca metoda de tratament castrarea, considerata ca cel mai radical mod de a face sa dispara 'tumora' herniara. De asemenea, pentru a se impiedica coborararea viscerelor abdominale, erau folosite bandajele. Dezvoltareamajora a cunostintelor despre anatomia herniei si despre tratamentul ei are loc in secolul XVIII. Percival Pott din Londra dezminte multe din vechile teorii cu privire la etiologia herniei si tratamentelor bazate pe aceste teorii. El a fost primul care a sugerat originea congenitala a herniei.Perioada dintre mijlocul sec. XVIII si sfarsitul sec.XIX, a fost marcata de evenimente importante in hemiologie. In primul rand, au fost furnizate date noi, precise, privitoare la structurile inghinale de catre: A. SCARPA (1809-1810), F.C. HEISSELBACH (1814-1816), Sir ASTLEY PASTON COOPER (1804-1807), J.G. CLOQUET (1819), Don A. DeGIMBERNAT(1793), T. MORTON (1841) si F.G.J. HENLE (1855). Insa aceste notiuni de anatomie n-au putut fi corect exploatate de catre chirurgi inainte ca anestezia generala sa fie bine pusa la punct (1846) ca si revolutia aseptica (1867-1886).Cel care a reusit sa utilizeze cele 2 revolutii ale epocii sale, a fost E. BASSINI care a reusit sa transforme rezultatele ramase descurajatoare in tratamentul herniilor inghinale, in inovatii tactice si tehnice care au pus bazele chirurgiei hemiare moderne: in timp ce incercarile predecesorilor sai ramasesera cantonate la sutura orificiului superficial al canalului inghinal, Bassini propune prima operatie anatomica, operatie ce-i porta numele.Doua evenimente importante au reaprins interesul chirurgilor pentru tratamentul herniilor inghinale in prima jumatate a sec. XIX. Mai intai, o aprofundare a cunostintelor anatomice a permis codificarea tehnicilor de reparare prin sutura si trebuie mentionte aici:.In Franta, H. FRUCHAUD, in 'Anatomia chirurgicala a herniilor viscerale' ('Anatomie chirurgicale de hernies de Vaine'~1956), recunoaste regiunea inghinala ca intermediara intre abdomen si membrul inferior, centrata de vasele femurale si de orificiul musculopectineal in care se angajeaza 'palnia fasciala' abdomino-crurala;.Aparitia Centrului American al Herniilor la initiativa lui E. SHOULDICE (1945-1951);.Aparitiamaterialelor protetice si promovarea abordului posterior autransformat si continua sa influenteze tratamentul chirurgical alherniilor.In ceea ce priveste materialele protetice, tulul de Nylon a fost introdus in Franta de Don ACQUAVIVA in 1949, polipropilena a fost lansata in SUA de catre USHER (1958) si KOONTZ (1960) , iar in Franta, RIVES si STOPPA (1967) folosesc tulul de poliester.Calea de abord posterior transperitoneal a fost folosita pentru prima data de ANNANDALE (1873), apoi de TAFT (1891), darfara succes.CHEATLE (1921) a fost primul care a utilizat calea preperitoneala, mult mai interesanta decat celelalte. NYHUS (inca din 1955), urmat in Franta de RIVES si STOPPA incepand cu 1967, folosesc aceasta modalitate de abord care astazi sta la baza chirurgiei laparoscopice video-asistata care foloseste tocmai aceasta cale de abord.Mecanismele de formare au devenit astazi multifactoriale, accent punanadu-se pe factorii metabolici alaturi de cei mecanici clasici.Vechiul mecanism al 'rupturii' era de mult timp abandonat, dar teoria saculara a lui RUSSEL (1906) presupunea ca structurile parietale ale herniilor sa fie normale insa, in urma cercetarilor lui HARRISON (1922), NEITH (1923) si ANDREWS (1924) s-a evidentiat proasta calitate a fasciei transversalis si aponevrozelor regionale.Peacock (1974), Wagh (1974), Read (1970), Berliner (1984) si Pans (1998) au precizat rolul factorilor biologici elementari in herniologie.EPOCA MODERNA A CHIRURGIEI HERNIILOR:SECOLELE XIX siXX.Inca de la inceputul secolului XIX, patru oameni au avut o contributie majora in descrierea anatomiei regiunii inghinale: Camper, Cooper, Hasselbach si Scarpa. In 1801, Campel publica descrierea fasciei care ii va purta numele. Renumitul anatomist Sir Astley Cooper (1768 - 1841) isi publica lucrarea sa in doua volume intitulata: 'Anatomia si Tratamentul Chirurgical al Herniilor Abdominale', in 1804 si 1807. Prima descriere atribuita lui Cooper include fascia transversalis, orificiul inghinal profund, canalul inghinal, descrierea corecta a formarii tecii femurale din fascia transversalis si descrierea completa a fasciei lui Camper. El acorda o mica atentie 'ligamentului pubisului', azi cunoscut sub numele de ligamentul lui Cooper, si nu are nici o idee despre cat de importanta va devenii aceasta structura in tratamentul modern al herniei. Hasselbach descrie triunghiul care ii poarta numele in 1814 cand era prosector la amfiteatrul de anatomie din Wurzburg. In final in acest cvartet de anatomisti trebuie inclus si Scarpa pentru descrierea fasciei care ii poarta numele. El este de asemenea cel care a descris pentru prima data hernia prin alunecare (1821).Secolul XIX aduce anestezia, hemostaza si antisepsia, care au facut posibila chirurgia moderna. Ca in orice domeniu al chirurgiei, acestea au permis dezvoltarea rapida a cunostintelor in chirurgia herniilor. Curand se obtine acceptarea larga in Europa si America a operatiei ce consta in excizia si sutura sacului herniar la nivelul orificiului inghinal superficial si sutura pilierilor in jurul canalului pt reducerea dimensiunilor inelului.Aceasta procedura a fost descrisa in 1877 de catre Czerny.Impunerea tehnicii se datoreaza lui Marcy din Boston. El a inteles importante fasciei transversalis si contributia acesteia la repararea a anatomica inelului intern si a comunicat-o in 1871. Practic el executa prima sa operatie a unei hernii cu 12 ani inaintea lui Bassini, si cu 16 ani inaintea lui Bassini publica primul sau articol cu privire la acest subiect.Articolele lui Marcy nu au stimulat imaginatia chirurgilor contemporani cu el, rafinamentele suplimentare ale acestei tehnici au fost propuse de Macewen (1886), Lucas - Championniere (1892), si Ferguson (1899).Ii revine lui Bassini meritul de a prezenta o tehnica reconstructiva a podelei inghinale cu transpozitia cordonului spermatic. Operatia lui include iigatura inalta a sacului si intarirea podelei canalului prin sutura tendonului conjunct la ligamentul inghinal, sub cordon, astfel plasand cordonul sub aponevroza oblicului extern. Bassini era atunci presedintele clinicii de chirurgie la Universitatea din Padova. Independent si aproape simultan Halsted (1852 - 1922) dezvolta o tehnica similara cu a lui Bassini. Operatia Halsted ( HalstedI)ridica funiculul peste aponevroza oblicului extern. Aceasta procedura a fost mentionata pentru prima data in 1889. Operatia HalstedII(1893) nu ridica funiclului, dar adauga o suprapunere a aponevrozei muschiului oblic extern in inchiderea defectului. Prima mentiune a suprapunerii este atribuita lui Andrews.Folosirea ligamentului pectineal (ligamentul lui Cooper) pentru a ancora peretele medial in reparatia defectului parietal este atribuita lui Lotheissen din Innsbruck. Folosirea acestei structuri ca solutie in repararea herniei a fost popularizata de Mc Vay, si tehnica este cunoscuta sub numele de Mc Vay.Importanta peretelui posterior al canalului inghinal in etiologia dar si in repararea herniei a fost recunoscuta relativ tarziu.. Unul dintre cei mai puternici avocati ai stratului fasciei transversalis a fost Harrison (1883 - 1962). ingrosarea fasciei transversalis -tractului iliopubic nu a trezit interes nici pentru anatomisti nici pentru chirurgi. Descoperit de Hesselbach (1814) a fost descris in detaliu in 1836 de Thompson. Inurmatoarele decade, folosirea acestei structuri a fost recomandata de un numar mic de chirurgi interesati de in anatomia herniei (Clark si Hashimoto, 1945, Donald, 1948, Griffith, 1959, Nyhus, 1964, Howard, 1974, si Condon, 1979).Conceptul de tratament al herniei femurale pe cale preperitoneala, in special in anumite situatii clinice particulare nu este nou; de descrierea abordului peritoneal se leaga numele unor autori ca Dimitrie Cantemir, Annandale, Lawson -Tait iar la inceputul secolului nostru, de Cheatle (1920 - 1921) si Henry (1936).Se pare ca Dimitrie Cantemir este primul care a descris calea preperitoneala observand bolnavi operati in Epir (Albania de azi) de catre arnautii care erau specializati in tratamentul herniilorEpoca moderna de tratament folosind aceasta cale este legata de Nyhus si colab. care in anul 1960 publica rezultatele unei serii mari de bolnavi folosind calea preperitoneala in tratarea herniilor inghinale si femurale.Chirurgia laparoscopica este ultima noutate in tratamentul herniilor si face parte din ceea ce a tranformat o chirurgie artizanala intr-un act asistat de o inalta tehnologie.Totul a inceput cu 'laparoscopia' diagnostica' a lui Kalsk in 1929, in patologia hepatica, apoi in 1946 , Palmer, in Franta, a efectuat celioscopia pe abdomenul inferior. Dezvoltarea metodei a fost lenta din cauza dificultatilor si a riscurilor curentilor de frecventa inalta si a endocoagularii, a problemelor de insuflare si a transferului luminii in interiorul abdomenului.In chirurgia herniara, Ger (1982) propune deschiderea endoabdominala a sacului herniar si in 1989 a publicat un studiu experimental efectuat pe caini; Stemm (1982), Bogojalenvski (1989), Schuoltz (1990) si Cobitt (1991) propunplugulinghinal endoscopic; Popp (1990), Fitzgibbons (1991) si Mendol (1991) propunpatch-ulintraperitoneal; Leroy si Katkhond (1992) utilizeaza protezele preperitoneale pe cale transperitoneala (TAPP); Dulucq si Arregni (1992) utilizeaza o proteza pe cale preperitoneala (TTEP).Dupa o asa lunga perioada de interes in descrierea si tratarea acestei regiuni anatomice, controversele inca abunda. Ultimul capitol al istoriei herniei si a tehnicilor operatorii de reparare a defectelor herniare nu a fost scris inca.Anatomia si biomecanica peretelui abdominal anteriorPeretele anterolateral abdominal reprezinta in ultima instanta o mecano-structura perfect adaptata in principal functiei contentive, dar si, secundar, contractilitatii si activitatii motorii.Suportul morfologic al acestora il reprezinta structurile fibroase parietale, respectiv aponevrozele, fasciile si ligamentele care sustin si continua structurile musculare.Mecano-structura este in conceptia actuala ansamblul morfofunctional fibro-muscular ce realizeaza contentia continutului visceral abdominal precum si contractia musculara, ultima functie fiind subordonata primei.In conceptia anatomica clasica peretele abdominal antero-lateral este considerat un ansamblu de materiale organizate "in jiletca", incheiata in fata si intarita cu o chinga inextensibila la pulpane.In conceptia moderna, orientarea longitudinala a fibrelor muschiului drept abdominal, continuata cu aceea circulara a sistemului transvers, permite considerarea geometrica a peretelui abdominal ca o parte a unui invelis cilindric, sugerand o similitudine morfologica cu principiile structurale ale tuturor viscerelor tubulare.Astfel abdomenul este comparat cu o sfera de pereti musculari al caror tonus se autoregleaza permanent.MUSCHIUL OBLIC EXTERN(Musculus obliquus externus abdominis)Este cele mai mare si mai superficial dintre muschii lati ai abdomenului; fibrele sale au odirectie oblica de sus si lateral in jos si medial, parand sa continue directia fibrelor muschiului intercostal extern.Pantecele muscular intra in structura peretelui lateral abdominal si strabate in acest perete regiunea hipocondrica si flancuri.Aponevroza sa continua partea carnoasa si este subtire, dar rezistenta, de culoare sidefiestralucitoare, mai intinsa decat pantecele muscular si ocupa jumatate din peretele anteriorabdominal ca si regiunea inghinala a peretelui lateral.Prima si ultima dintre digitatii pot lipsi; toate digitatiile pot exista in dublu exemplar, iaruneori chiar muschiul in intregime. De asemenea, digitatiile pot fi continue cu muschiul pectoral mare sau dintat anterior.Originea:pe fetele externe si marginile inferioare ale coastelor 5-12, prin 8 digitatii muscu-lo-tendinoase dispuse pe o linie ce coboara oblic dintre medial spre lateral.Ultima digitatie se afla pe cartilagiul coastei a 12-a. primele 5 digitatii alterneaza cu cele alemuschiuluidintat anterior(m. serratus anterior) iar ultimele cu cele ale muschiului latissimusdorsi.Insertia(fie. 14bis)a)fibrele musculare posterioare (cu originea pe ultimele 2 coaste) coboara aproape verticalsi se insera pe cele 2/3 anterioare ale buzei externe ale crestei iliace.b)fibrele musculare mijlocii si anterioare (cu originea pe coastele 5 10) coboara oblic anterior si medial si se termina formand marginea anterioara si partial cea inferioara ale corpuluimuscular de unde porneste apoi aponevroza sa.Se considera ca aponevroza muschiului oblic extern este bilaminara, alcatuita dintr-o lama externa (superficiala) si una interna (profunda) si ca fibrele lor sunt respectivperpendiculare si strabat linia mediana, trecand injumatatea contralateral printr-o decusatie lineara.Lama profunda.Aceste fibre continua directia infero-mediala a fibrelor musculare ipsilate-rale la nivelul liniei mediane separandu-se in doua lamine; majoritatea fibrelor se continua direccu fibrele aponevrotice ale lamei anterioare ale oblicului intern contralateral (formand astfel un muschi digastic). Restul fibrelor formeaza lama superficiala prin aponevroza oblicului externcontralateral. Inferior de ombilic majoritatea fibrelor raman situate profund, doar unele securbeaza formand fibrele intercrurale superficiale.Lama superficiala -fibrele ei deriva din fibrele profunde contralaterale si ele sunt dispuseparalel, in forma de S, avand in mare directie oblica inferior si medial (in 3/4 mediale au o con-vexitate superolaterala iar in 1/4 laterala o concavitate superolaterala)Decusatia aponevrozelor muschilor oblici externi este unica si mediana in 70% din cazuri, in 30% din cazuri este tripla; una situata median, iar celelalte doua in apropierea marginilor mediale ale muschilor drepti abdominali.La nivelul ombilic-creasta iliaca, lama aponevrotica anterioara a muschiului oblic intern devine superficiala fata de aponevroza muschiului oblic extern, linia de decusatie intre obliculintern si extern fiind o linie verticala, trecand anterior de muschiul drept abdominal.Prin aderenta dintre stratul superficial si cel profund cei doi muschi oblici externi formeazaimpreuna un muschi digastic.Prima si ultima dintre digitatii pot lipsi; toate digitatiile pot exista in dublu exemplar, iaruneori chiar muschiul in intregime. De asemenea digitatiile pot fi continue cu muschiul pectoralmare sau muschiul dintat anterior.Aspect, raporturiMuschiului oblic extern i se descriu o parte musculara siuna aponevrotica. Partea musculara este patrulatera si i se descriu:-marginea superioarain dinti de fierastrau, e constituita din cele opt digitatii de origine.Pornind de la cartilajul coastei a 5-a, ea coboara lateral si posterior si se termina pe cartilajulcoastei a 12-a. La indivizii musculosi si nu prea grasi cand se contracta muschiul oblic extern, muschiul dintat anterior si muschiul latissimus dorsi aceasta margine se observa sub forma unuisant oblic in hipocondru numit santul lui Gerdy.-margineaposterioara,libera, cea mai putin intinsa coboara de pe extremitatea anterioara acoastei a 12-a pe buza externa a crestei iliace. intre aceasta margine, creasta iliaca si margineainferolaterala a muschiului latissimus dorsi (care se prinde de creasta iliaca posterioara de obliculextern) se delimiteaza trigonul lombar (trigonul Jean louis Petit)Superior de trigonul lombar, marginea superioara a oblicului extern este acoperita de marginea infero-laterala a muschiului latissimus dorsi. Cand cele doua margini vin in contact pecreasta iliaca, trigonul nu se mai formeaza. Aria trigonului lombar o formeaza fasciculele posterioare ale muschiului oblic intern. Cand exista, trigonul lombar constituie o zona slaba aperetelui abdominal prin care este posibila formarea de hernii lombare inferioare (foarte rar). in aria trigonului se gasesc muschiul subcostal, nervul ilioinghinal, ramura fesiera a celei de-a 4-aartera lombara, vene superficiale.-marginea anterioaracorespunde unei verticale coborate din extremitatea anterioara acoastei a 9-a pana mai jos la nivelul ombilicului. Aceasta margine e situata la aproximativ un latde deget in afara marginii laterale a muschiului drept abdominal si oarecum este paralela cu ea.Pe viu, la barbatii musculosi si care isi contracta muschii oblici externi si drepti abdominali seformeaza intre ei un sant numit santul lateral al abdomenului (semilunar).-marginea inferioaraa partii carnoase prezinta un segment posterior, care ocupa mai multde jumatatea anterioara a buzei externe a crestei iliace si un segment anterior mergand pe liniace uneste spina iliaca antero-superioara cu ombilicul pana ce intalneste in unghi drept margineaanterioara.-fata superficiala a oblicului externin partea superioara are 1-2 digitatii anterioare de origine acoperite de partea abdominala a muschiului pectoral mare care isi are originea pe 1/3 superioara a lamei anterioare a tecii dreptului abdominal. in rest, oblicul extern este acoperit de fascia superficiala, tesutul subcutanat si piele.-fata profunda a muschiului vinein raport de la marginea superioara a sa pana la arcul costalcu fetele externe ale ultimelor 7-8 coaste si spatiile intercostale corespunzatoare, fiind despartitedeacestea printr-o lama subtire de tesut conjunctiv. Prin intermediul acestei lame, muschiuladera la periostul coastelor. De la arcul costal in jos (incepand de la coasta a 9-a) el acopera fataexterna a muschiului oblic intern pana la buza anterioara a ligamentului inghinalInervatia-nervii intercostali 5-11 (T5-T11), nervul subcostal (T12), nervul iliohipogastric(LI) si nervul ilioinghinal (LI)Vascularizatia arteriala-arterele intercostale 6-11 si artera subcostala, artera toracica laterala, artera circumflexa iliaca superficiala.Intoarcerea venoasa- vene omonime arterelorDrenajul limfatic- partea posteriora a muschiului dreneaza in ganglionii limfatici lombari siintercostali-partea anterioara supraombilicala dreneaza in ganglionii diafragmatici anteriori si posteriori-partea anteriaora infraombilicala dreneaza in ganglionii epigastrici, circumflecsi iliaci,iliaci externi si superficiali.Actiune-luand punct fix pe bazin, prin contractie el determina flectarea trunchiului deaceasta parte si rotirea lui de partea opusa. Prin contractia ambilor muschi oblici externi toracelese flecteaza pe bazin;-luand punct fix pe torace flecteaza bazinul pe torace;-daca pelvisul si coloana vertebrala sunt fixate, coboara coastele fiind astfel un muschi expi-rator auxiliar;-cand s-au fixat si toracele si bazinul, muschii comprima prin contractie bilaterala viscereleabdominale si pelvine si exercita functia de presa abdominala (intervine in procesele de micti-une, defecatie, voma, parturitie)Ligamentul inghinalRouviere considera ca ligamentul inghinal (numit si ligamentul Poupart), arcada femuralasau crurala,( arcada lui Fallopio) este alcatuit din doua feluri de fibre: fibre proprii si fibre apartinand muschilor oblici externi. Fibrele proprii ar constitui ligamentul inghinal extern, iar fibreleprovenite din muschiul oblic extern ar forma un jgheab cu concavitatea orientata superior.Astfel, versantul posterior este prezentat ca o lama fibroasa subtire, numita bandeleta iliopubiana (se intinde de la spina iliaca antero-superioara la spina pubiana). Pe traseul ei se desprind numeroase fibre care trec posterior de tendonul conjunct, de ligamentul Henle si de muschiul dreptabdominal si anterior de fascia transversalis, ajungand la linia alba. Bandeleta iliopubiana este foarte aderenta la fascia transversalis pe care o intalneste.Unele fibre ale ligamentului inghinal se curbeaza posterior si inferior si se insera pe creastapectineala, formand ligamentul lui Gimbernat. Fibrele externe ale ligamentului Gimbernat seindreapta posterior si inferior si se continua in spatele ligamentului, in lungul crestei pectineale,unde vor forma ligamentul Cooper.Ligamentul inghinal formeaza podeaua canalului inghinal si se continua inferior cu fascialaterala. La adult are o lungime de 10-14 cm si este cu 35-40 inclinat fata de orizontala. Jumatatea laterala este rotunjita si mai oblica, jumatatea mediala se lateste pe masura ce coboaradevenind mai orizontala. Fibrele profunde ale aponevrozei oblicului extern initial nu sunt paralele cu axul ligamentului, apropiindu-se la un unghi de 10-20, apoi se rotesc medial; majoritatea merg de-a lungul ligamentului inghinal pentru a ajunge la tuberculul pubian (Gray)Ligamentul lacunarNumit si ligamentul Gimbernat sau partea pectinela a ligamentului inghinal a fost descris deLytle (1974) ca fiind o structura compusa din doua parti:-una abdominala (profunda) sau ligamentul lacunar clasic;-una superficiala sau ligamentul superficial.Partea abdominala este triunghiulara, aproape orizontala, putin mai larga la barbati, avand aproximativ 2 cm de la baza la varf.Ise descriu:-o baza (marginea laterala), ce formeaza buza mediala a inelului femural-libera, subtire,concava lateral;-marginea anterioara (corespunde ligamentului inghinal);-marginea posterioara.Varful se gaseste la unirea marginii anterioare cu cea posterioara si este atasat de tubercululpubian.Marginea posterioara atasata de pecten pubis se continua cu fascia pectineala.Ligamentul are o fata superioara si una inferioara. Un ligament puternic - pectineal sau al lui Astley Cooper se intinde lateral pe pecten pubis; la alcatuirea lui participand si fascia pectineala si amiculum liniei albe.In absenta femurala a regiunii se observa o a doua foaie fibroasa lacunoasa (partea superficiala a ligamentului lacunar) care este o inflexiune a fasciei laterale. Aceasta ajunge la margineaposterioara a ligamentului inghinal, este intarita de fascia transversalis, fuzioneaza cu fascia pectineala la 1 cm inainte de locul in care urca pentru a fuziona cu periostul de pe pecten pubis.Ligamentul lacunar fascial are o margine laterala corespunzand peretelui medial al tecii femurale.Datorita atasarii pectineale, se afla la aproximativ 1 cm antero inferior de pecten pubis si7cm lateral de tuberculul pubian.2.5. MUSCHIUL OBLIC INTERN ABDOMINAL(musculus obliquus internus abdominis)Originea(fig. 17)Se realizeaza astfel:.pe 2/3 laterale ale ligamentului inghinal (intre buza anterioara si cea posterioara in scobitura ligamentului) Mc Vay si Anson (1940) au descris aceasta origine pe fascia iliaca, dar in acest loc fascia iliaca si ligamentul inghinal adera (Gray)..pe linia intermediara a crestei iliace - 2/3 anterior.pe lama superficiala a fasciei toracolombare printr-o lama tendinoasa mica (aceastaajunge la treimea superioara a crestei iliace si pe procesul spinos al vertebrei L4(Rouvicre).Insertia(fig. 17).fibrele posterioare(cu originea pe cresta iliaca si pe lama superficiala a fasciei toracolombare) au o directie verticala ascendenta si se insera pe marginea inferioara si pe varfurileultimelor 3-4 coaste. Fibrele musculare sunt continue cu cele ale muschilor intercostali interni..fibrele posterioare(cu originea in partea inferioara a celor 2/3 laterale ale ligamentului inghinal) mai palide la culoare, se rasucesc inferior si medial in jurul funiculuilui spermatic (la barbat) sau a ligamentului rotund al uterului (la femeie), devin tendinoase si seunesc cu cele corespunzatoare din muschiul transvers al abdomenului formand tendonulconjunct, care se insera pe creasta pubiana si partea mediala a tuberculului pubic. Cateva fibre ale acestor doi muschi se unesc si coboara spre testicol, formand muschiul cremaster.. restulfibrelor mijlociiurca oblic, medial si anterior pana la marginea anterioara cuaponevroza ce se largeste de jos in sus si ajunge median la linia alba.Se considera ca aponevroza oblicului intern este bilaminara pe toata intinderea sa,cele doua lamecomportandu-se diferit, in functie de zona abdominala strabatuta (teoria lui Rizk1980). Se descriu o lama anterioara (superficiala) si o alma posterioara (profunda).Lama anterioara (superficiala)In regiunea supraombilicala, fibrele acestei lame au o directie ascendenta si mediala,trecand anterior de muschiul drept abdominal, dar posterior de cele doua lame ale aponevrozei oblicului extern. Ea participa la formarea lamei anterioare a tecii muschiului drept abdominal, strabatand linia mediana fibrele devin continue cu fibrele aponevrotice profunde ale obliculuiextern contralateral.Intre ombilic si creasta iliaca fibrele lamei anterioare au o directie ascendenta si mediala,trecand anterior de muschiul drept abdominal pana la mijlocul lui, de unde, dupa decusarea cuoblicul extern, devine, medial, cea mai superficiala patura a lamei anterioare a tecii muschiuluidrept abdominal (acoperind deci aponevroza muschiului oblic extern)De la creasta iliaca la pubis, lama anterioara participa la formarea tendonului conjunctLama posterioara (profunda)In regiunea supraombilicala, fibrele lamei posterioare trec posterior de muschiul drept abdominal si anterior de aponevroza bilaminara a muschiului transvers abdominal, participand la formarea lamei posterioare, trilaminate a tecii dreptului abdominal.Strabatand linia mediana in linia alba, lama posterioara se continua cu fibre aponevroticeale muschiului transvers abdominal contralateral (cu directie inferioara si mediala).Intre ombilic si creasta iliaca, lama posterioara sufera o decusatie liniara verticala cuaponevroza bilaminara a muschiului transvers abdominal, ajungand profund de acesta.Decusatia are loc de-a lungul marginii laterale a muschiului drept abdominal (vezi fig. 23).Intre creasta iliaca si pubis fibrele aponevrotice posterioare trec treptat si progresiv in lamaanterior si in continuare in linia alba si in tendonul conjunct.Aspect siraporturiMuschiului oblic intern i se descriu doua parti: corpul muscular si aponevroza.Corpul muscularare o forma patrulatera si prezinta:. o margine superioara - corespunde digitatiilor de insertie costala si are o directie oblica,urcand medial..omargine inferioara - cu un segment posterior, corespunzand originii inghilare a muschiului..o margine posterioara - oblica, unind cartilagiul coastei a 12-a cu creasta iliaca (intre 1/3 mijlocie si cea posterioara).o margine anterioara - uneste extremitatile anterioare ale marginilor superioare si inferioare si corespund aproximativ marginii laterale a muschiului drept abdominal.Muschiul oblic intern e acoperit aproape in totalitate de oblicul extern. Partea neacoperitaa muschiului se afla in trigonul lombar (Jean Louis Petit). Profund de muschi se afla transversulabdominal.InervatiaNervii intercostali 8-11 (T8-T11), nervul subcostal (T12), nervul iliohipogastric (LI) si ilio-inghinal (LI)Vascularizatia arteriala-ramuri din arterele intercostale 8-11, artera subcostala, artera epigastrica superioara, arteraepigastrica inferioara, artera musculofrenica.Vascularizatia venoasa -venele omonime arterelorDrenajul limfatic.jumatatea supraombilicala dreneaza in ganglionii presternali si diafragmatici anteriori.jumatatea infraombilicala - in ganglionii epigastrici si circumflecsi iliaci.Actiune1.Cand se contracta unilateral si ia punct fix inferior el are o actiune inversa obliculuiextern, flectand si rotind toracele de aceeasi parte. Este antagonist oblicului extern ipsilateral sisinergie oblicului extern contralateral.2.Cand se contracta unilateral si ia punct fix superior el inclina coloana lombara de aceeasiparte si roteste fata anterioara a abdomenului de partea opusa.3.Cand se contracta bilateral si ia un punct fix inferior (pe bazin) muschii coboara coastele (sunt muschi expiratori auxiliari) si flecteaza toracele pe bazin.4.Cand se contracta bilateral si iau un punct fix superior (pe coaste) muschii flecteaza bazinul pe torace.2.6. MUSCHIUL TRANSVERS AL ABDOMENULUI(musculus transversus abdomini)Este cel mai profund dintre muschii anterolaterali ai abdomenului, ocupand intreaga jumatate anterolaterala a abdomenului, de la coloana vertebrala la linia alba.Originea.pe fata interna a ultimelor 6 coaste prin digitatii care alterneaza cu cele ale diafragmei.Aceste digitatii se prind de cartilagele coastelor 7 si 8 si de partea osoasa si de cartilagele 9-12.Digitatiile muschiului transvers al abdomenului si ale diafragmei sunt distincte pe coastele 7-9 sisunt unite pe coastele 10-12. Uneori el este in continuitate cu muschiul transvers toracic..pe lama profunda a fasciei toracolombare intre a 12-a coasta si creasta iliaca..pe 2/3 anterioare ale buzei interne a crestei iliace.pe 1/3 sau 2/3 laterale ale lbi inghinal si pa fascia iliaca. Daca fibrele musculare se prinddirect pe ligamentul inghinal sau prin intermediul fasciei iliace ramane o problema controversata (Mc Vay, Anson).Gray considera ca fibrele musculare se prind atat de ligamentul inghinal cat si de fascia iliaca, structuri ce adera in aceasta regiune.InsertiaSe realizeaza printr-o aponevroza la latime variabila.Fibrele cu originea pe coasta iliaca, fascia toracolombara si coaste se indreapta medial si seinsera pe toata linia alba.Fibrele musculare inferioare, cu originea pe ligamentul inghinal se indreapta inferior simedial, iar fibrele aponevrotice care le continua trec superior si apoi posterior de funicului spermatic (la barbat) si de ligamentul rotund al uterului (la femeie) si se unesc cu fibre ale muschiului oblic intern, formandtendonul conjunct.El se insera pe creasta pubiana tuberculul pubic sicreasta pectineala, participand la formarea ligamentului pectineal Cooper.Unele fibre musculare ale transversului abdominal se unesc cu fibre ale oblicului intern formandmuschiul cremaster.Cateva fibre inferioare pot cobori in ligamentul interfoveolar.Alte fibre se unesc cu un contingent de fibre din muschiul drept abdominal pentru a formaligamentul lui Henle.Se considera ca aponevroza muschiului este bilaminara (Risk 1980). in 2/3 superioare, o lama contine fibre oblice inferomediale si in 70% din cazuri este situata anterior (superficial) de muschiul drept abdominal. Cealalta lama contine fibre cu directie superomediala si estesituata posterior (profund) in 70% din cazuri. in 30% din cazuri cele doua lame sunt situateinvers.Cele doua lame se apropie de linia mediana a abdomenului si se decuseaza. Decusatia esteliniara - unica si mediana, fibrele au directie inferomediala (profunda) dintr-o parte si se continua cu cele cu directie superomediala din partea contralaterala si cu lama posterioara aaponevrozei muschiul oblic intern contralateral.Tendonul conjunct (numit si falx inghinalis) este alcatuit din fibre aponevrotice inferioareale muschiului transvers abdominal (in principal) si fibre ale muschiului oblic intern. El coboaraposterior de orificiul inghinal superficial, intarind astfel o zona slaba a peretelui abdominal. Tendonul se insera pe creasta pubiana, tuberculul pubic si pecten pubis (aceasta insertie poatelipsi.Aspect, raporturiMuschiului transvers abdominal i se decriu un corp muscular si o aponevroza. Corpul muscular ocupa peretele lateral al abdomenului, iar aponevroza corespunde regiunii anterioare a abdomenului.Corpul muscularare o forma patrulatera si i se descriu:. o margine posterioara ce coboara vertical de la unghiul ultimei coaste pana la creasta iliaca, trecand la 1-2 cm anterolateral de marginea laterala a muschiului erector spinal;.o margine superioara avand o directie oblica inferior si lateral pana pe fata interna a coastei a 12-a. Aceasta margine este formata din digitatiile costale de origine ale muschiului.Pana la apertura toracica inferioara marginea superioara se afla profund de grilajul costal;.o margine inferioara, alcatuita dinapoi-inainte de originea muschiului pe creasta iliaca,care sare peste fonicului spermatic (la barbat) sau peste ligamentul rotund al uterului (la femeie) participand la formarea peretelui superior al canalului inghinal..o margine anterioara (linia semilunara) descrisa de Spiegel. Reprezinta o curba concava medial.Superior, marginea anterioara incepe lateral de procesul xifoid si posterior de muschiuldrept abdominal, apoi se departeaza spre lateral depasind marginea laterala a dreptului abdominal, atinge punctul cel mai departat de linia mediana la inaltimea ombilicului si se termina lateral de tuberculul pubian (fig. 18).Fata superioara a transversului abdominal este acoperita de muschiul oblic intern, intre ceidoi muschi exista un spatiu conjunctiv adipos prin care trec dinspre posterior si anterior si metameric manunchiurile vasculonervoase intercostale 6-11, manunchiul vasculonervos sub-costal, vase limfatice, nervul ilioinghinal si iliohipogastric.Fata profunda a transversului abdominal este acoperita de fascia transversalis.Insertia:nervii intercostali 6-11 (T6-T11), nervul subcostal (T12), nervul iliohipogastric(LI) si ilioinghinal (LI)Vascularizatia anterioara-ramuri ale arterei epigastrice superioare si ale arterei epigastriceinferioare, iliaca profunda, arterele intercostale 6-11, artera subcostala, arterele lombare.Intoarcerea venoasa- vene omonime arterelorDrenajul limfatic- in ganglionii epigastrici superiori si inferiori, ganglionii sternali, iliaci,intercostali si lombari.ActiuneMuschiul transvers al abdomenului este principalul muschi al presei abdominale.Prin contractie bilaterala comprima toate viscerele abdominale, avand astfel rol inmentinerea lor in pozitie normala si deci in buna lor functionare, participand la procesele fiziologice de mictiune, defecatie, parturitie.Prin originea costala muschii coboara coastele, fiind un muschi expirator auxiliar.in hipotonia muschiului sau in pareza acestuia apar ptoze viscerale, iar actele fiziologicementionate fiind tulburate.FASCIA TRANSVERSALISEste fascia de invelis profunda a muschiului transvers abdominal. Exteremitatea eiinferioaraajunge pana la ligament inghinal; ceasuperioara- pana la diafragma unde se continua cu fasciadiafragmatica; ceaanterioara -pana la linia mediana anterioara; ceaposterioara- pana lamuschiul patrat lombar cu a carui fascie se confunda.Fascia transversalis se ingroasa pe masura ce coboara, fiind cel mai bine reprezentata lanivelul canalului inghinal.In functie de zona strabatuta, ea prezinta diferite caracteristici:oIn portiunea juxtamediana:.pe o parte si alta a liniei albe, ea participa la formarea tecii muschiul drept abdominal;.din ea se izoleaza, la nivelul ombilicului, fascia ombilicala;.superior de linia arcuata, ea tapeteaza fata posterioara a aponevrozei muschiului transversabdominal;.inferior de linia arcuata, formeaza singura peretele posterior al tecii muschiului dreptabdominal.oIn portiunea inghinala (dinspre lateral spre medial):.se insera pe spina iliaca anterosuperioara si pe creasta iliaca;.medial intalneste muschiul psoas si se insera pe fascia iliaca;.formeaza la nivelul inelului inghinal profund fascia spermatica interna a funiculului spermatic;.la nivelul lacunei vasculare se insera pe marginea posterioara a ligamentului inghinal, apoiacopera inelul femural si se insera pe creasta pectineala, constituind septul femural;.medial de lacuna vasculara, ea se continua cu fascia de partea opusa;.aproximativ deasupra mijlocului ligamentului inghinal, in fascisa transversalis se afla unorificiu ovalar - inelul inghinal profund.Fascia transversalis este intarita de fibre care, in functie de dispozitia lor se impart in:.fibre verticale -ocupand spatiul dintre inelul inghinal profund si teaca muschiul dreptabdominal, uneori constituie o formatiune continua. De cele mai multe ori, suntimpartite in doua fascicole: unul medial si altul lateral..fibre transversale -care se intind de la spina iliaca anterosuperioara la tuberculul pubic,de-a lungul liniei de unire a fasciei transversalis cu fascia iliaca.

MUSCHIUL DREPT ABDOMINAL(musculus redus abdominis)Este un muschi lung si plat situat in partea anterioara a peretelui abdominal, intre parteaanteroinferioara a toracelui si pubis. Marginea lui laterala participa la delimitarea peretelui anterior al abdomenului, iar cea mediala corespunde liniei albe.Insertia superioara-se realizeaza prin trei tendoane inegale:.medialpe cartilagiul coastei a 7-a si uneori pe procesul xifoid si ligamentele costoxifoide.mijlociupe cartilagiul coastei a 6-a;.lateralpe cartilagiul coastei a 5-a;Insertia se face pe fetele anterioare si marginile inferioare ale cartilagelor. Uneori, insertiape coasta a 5-a poate lipsi; alteori, insertia superioara este mai intinsa, relizandu-se si pe coastele 4 si 3.Insertia inferioaraSe realizeaza printr-un tendon scurt si plat pe:.creasta pubiana pana la tuberculul pubic;.fata anterioara a unghiului pubian;.fata anterioara a simfizei pubiene (fibrele pre simfizare se incruciseaza cu cele contralaterale).in general, tendonul este impartit in doua fascicule: intern si extern, cel extern fiind maimare.Unele fibre interne se incruciseaza cu cele de partea opusa, in timp ce altele se pierd inextremitatea inferioara a liniei albe.Din fasciculele externe se desprinde o expansiune triunghiulara: ligamentul Henle. Acesta prezinta o marginea lateral (libera), una inferioara (care se prinde pe spina pubelui si creasta pectineala) si una mediala (care corespunde marginii laterale a muschiului). Ligamentul Henleeste adesea intarit din fibre provenite din tendonul conjunct si participa la formarea peretelui posterior al canalului inghinal.Aspect si raporturiMuschiul drept abdominal este segmentat in 3-6 pantece musculare de 2-5 tendoame intermediare numite insertii tendinoase. Cand sunt in numar de 3, una este situata la nivelul ombilicului, celelalte doua fiind supraombilicale. Cand sunt mai multe, exista si una subombilicala.Ele au o directie transversala sau oblica, in zig-zag si strabat rar muschiul drept abdominalrelizand un element de sprijin in actiunea muschiului.Fata anterioaraa muschiului are raporturi cu:.lama anterioara a tecii dreptului abdominal;.ramuri anterioare ale nervilor intercostali 7-12 si ale vaselor intercostale (perforeazamuschiul dinapoi-inainte, de obicei la nivelul intersectiilor tendinoase);.in partea inferioara, cuprinsa in teaca, se afla muschiul piramidal;.tesutul adipos subcutanat cu elemente vasculonervoasesuperficiale;.tegument.Fata posterioaraare raporturi cu:.fata anterioara a cartilagelor costale de insertie si cu extremitatile anterioare ale spatiilorintercostale 6-9.inferior de arcul costal, cu lama posterioara a tecii muschiului. La partea ei superioaraparticipa si fascicule ale muschiul transvers abdominal, ea se termina la nivelul liniei arculate (teoria clasica) de unde este continuata pana la simfiza pubiana si ramura superioaraa pubelui de catre fascia transversalis.prin intermediul lamei posterioare a tecii si a fasciei transversalis cu tesutul peritoneal.cel drept, cu ligamentul rotund al ficatului, cu directie ascendenta la dreapta liniei mediane, pornind de la ombilic.fascia ombilicala care, inapoia ligamentului rotund al ficatului se insera pe teaca dreptului.inapoia liniei albe, de la ombilic in jos, se afla uraca, iar lateral de ea ligamentele ombilicalemediale. intre cele doua se afla fascia ombilocoprevezical, de la ombilic la vezica urinara.vasele epigastrice superioare si inferioare. Ramurile lor terminale patrund in masa musculara si realizeaza o importanta anastomoza intre artera subclavie si artera iliaca externa,precum si o anastomoza venoasa (cavo-cava)Pe fata sa posterioara, muschiul participa la delimitarea spatiului suprapubian. Acesta este delimitat posterior de fascia transversalis care, coborand spre insertia sa, se departeaza posterior de muschi. Spatiul este impartit in doua de admiculum linae albae si de o prelungire a fascieitransversalis si are o forma triunghiulara (inaltime 4-5 cm, latime 1-2 cm, grosime 1-1,5 cm). Elcontine tesut adipos, ramura pubiana a arterei epigastrice inferioare si vena pubiana (afluent al venei epigastrice inferioare).Teaca muschiul drept abdominalEste o structura aponevroza ce inveleste muschiul, la alcatuirea ei participand muschii oblici si muschiul transvers al abdomenului. Asupra alcatuirii ei s-au emis mai multe modele sintetizate intr-o teorie clasica si una moderna.Teoria moderna(Risk 1980) comporta urmatoarele diferente majore in comparatie cu teoria clasica:1.Muschii oblic extern, oblic intern si transvers abdominal au o aponevroza bilaminara2.Lamele aponevrotice realizeaza decusatii liniare si verticale fie cu muschiul antimer, fie cu alt muschi. Aceste decusatii sunt situate la nivelul: liniei semilunare, liniei mediane verticale a muschiului drept abdominal si la nivelul liniei albe (majoritatea)3.Fiecare lama aponevrotica strabate linia mediana si se continua structural si functional cu antimerul sau cu alt muschi contralateral formand muschi digastrici4.Principalii muschi digastrici sunt:a)cei doi muschi oblici externi impreuna,b)cei doi muschi transversi abdominali impreuna,c)un muschiul oblic intern (lama anterioara) cu muschiul oblic extern contralateral (lamaposterioara),d)un muschi oblic intern (lama posterioara) cu muschiul transvers al abdomenului contralateral (lama anterioara)5.Dintre cele 6 lame aponevrotice, trei trec anterior de muschiul drept abdominal, iar trei trec posterior de acesta.Astfel, peretii tecii dreptului abdominal sunt trilaminari (in regiunea supraombilicala). inregiunea infraombilicala structura acestora se modifica treptat (si brusc).Astfel teoria moderna privind structura tecii muschiului drept abdominal este urmatoarea:A.- lama anterioara (dinspre posterior spre anterior)1.lama aponevrotica anterioara a muschiului oblic intern. Fibrele merg oblic superior simedial.2.lama aponevrotica posterioara a muschiului oblic extern. Fibrele merg oblic, inferior simedial.3.lama aponevrotica anterioara a muschiului oblic extern. Fibrele merg oblic, superior simedial.Astfel, straturile 1 si 3 contin fibre paralele ce merg oblic, superior si medial si sunt perpendiculare pe fibrele stratului 2. Aceasi structura este caracteristica si lamei posterioare a tecii incel putin 70% din indivizi.B.- lama posterioara (dinspre posterior spre anterior)1.lama aponevrotica posterioara a muschiului transvers abdominal. Fibrele merg superior si medial.2.lama aponevrotica anterioara a muschiului transvers abdominal. Fibrele merg inferior simedial.3.lama aponevrotica posterioara a muschiului oblic intern. Fibrele merg superior si medial.De la ombilic la pubisstructura tecii muschiului drept abdominal se modifica prin trecerea(progresiv si nu brusc) in lama anterioara a structurilor care au alcatuit lama posterioara.De asemenea, in regiunea infraombilicala fascia transversalis este ingrosata.Inervatia:nervii intercostali 5-11 (T5-T11), nervul subcostal (T12), nervul iliohipogastric(LI) si nervul ilioinghinal(LI).Vascularizatia arteriala- in principal prin artera epigastrica superioara si artera epigastrica inferioara..secundar prin ramuri din arterele intercostale.intoarcerea venoasa:prin venele epigastrice superioare, vena epigastrica inferioara si veneleintercostale.Drenajul limfatic-din portiunea supraombilicala, prin vase limfatice ce merg de-a lungul venelor epigastrice superioare, spre ganglionii sternali.din portiunea infraombilicala, prin vase limfatice ce merg de-a lungul venelor epigastriceinferioare spre ganglionii iliaci.Actiune1.cand ia punct fix pe pubis, coboara coastele (fiind muschi respirator auxiliar), iar cand contractia continua, flecteaza coloana vertebrala.2.cand ia punct fix pe coaste, flecteaza bazinul pe torace si-1 trage inainte3.prin tonusul sau mentine viscerele abdominale in pozitie normala. De asemenea, participa la celelalte actiuni ale presei abdominale.

2. 11. MUSCHIUL PIRAMIDAL(musculus piramidalis) )Muschiul piramidal este un muschi unic, triunghiular, situat in teaca muschiului drept abdominal, anterior de acesta, in partea sa inferioara.Originea:pe fata anterioara a unghiului pubic si pe simfiza pubiana.Insertia:pe linia alba, pe marginea mediala a muschiului drept abdominal si pe lama anterioara a tecii acestuia.Aspect:muschiul piramidal are forma de triunghi cu baza orientata inferior si varful situat lajumatatea distantei dintre ombilic si simfiza pubiana.Fibrele laterale sunt oblice, urcand medial, cele mediale sunt verticale. intre muschiulpiramidal si muschiul drept abdominal se afla o lama subtire de tesut conjunctiv.Vascularizatia arteriala:artera cremasterica (la barbati) si din artera epigastrica inferioara(la ambele sexe).Intoarcerea venoasa:venele omonime arterelor.Drenai limfatic:in ganglionii epigastrici inferiori si ganglionii iliaci externi.Actiune:participa la actiunea muschiului drept abdominal; este un muschi tensor al linieialbe.Disecand 430 de cadavre Anson a observat absenta muschiului la 76 din cazuri (17, 7%)LINIA ALBA(Linea alba)Linia alba este un rafeu tendinos complex, care se intinde de la procesul xifoid la simfizapubiana, intre muschii dreptiaiabdomenului, avand o lungime medie de 30-40 cm.Este alcatuita prin intrepatrunderea fibrelor aponevrotice ale muschilor oblici si transversi; areostructura aponevrotica si este slab vascularizata.Astazi se considera ca fiecare muschi lateral al abdomenului are o aponevroza bilaminaracare, dupa ce participa la formarea tecii muschiului drept abdominal, ajunge in linia alba.Fiecare lama si antimerul sau pot avea una sau trei linii verticale de decusatie. Cand exista una singura, aceasta se afla in linia mediana anterioara. Cand decusatia este tripla, una se aflamedian, iar celelalte doua in apropierea marginilor mediale ale muschilor drepti abdominali.Dupa decusatie, lamele aponevrotice se continua cu antimerul sau sau cu aponevroza altuimuschi lateral contralateral.Deasupra ombilicului, latimea liniei albe creste progresiv in sens caudocranial de la 6 la 25 mm. Sub ombilic, latimea medie a liniei albe este de 3 mm. Ea este strabatuta de vase si nervi,mai frecvent in vecinatatea ombilicului. Ombilicul contine vasele ombilicale. Se inchide la cateva zile dupa nastere, dar vestigii ale vaselor ombilicale si ale uracai se observa profund (ligamentul hepatic si ligamentele ombilicale median si mediale).Linia alba are raporturi anterioare cu tesutul subcutanat si pielea.in afara de fibrele aponevrotice care au o directie mai mult sau mai putin transversala, liniaalba contine fibre de intarire, numite fibre longitudinale superioare si inferioare.Fibrele longitudinale superioarepornesc de la procesul xifoid si se pierd inferior in linia alba.Fibrele longitudinale inferioaresunt:.anterioare, fibre scurte care pornesc de la pubis si se pierd superior in linia alba;.posterioare, care alcatuiesc o formatiune triunghiulara situata inapoia liniei albe (admiculum linae albae). Se insera pe o suprafata larga pe marginea superioara a simfizei pubiene si pe ligamentul Cooper (pectineal). De aici urca si se pierd in linia alba.Linia alba este o zona slaba, deoarece aici se produc hernii (mai frecvent sunt cele supraom-bilicale, numite si epigastrice, mai rare cele juxtaombilicale, care se produc la 2 cm superior sauinferior de ombilic). Herniile subombilicale se fac de obicei printr-un orificiu situat la 4 cm sub ombilic. Micile defecte de structura ale liniei albe se pot largi sub actiunea diversilor factori,devenind orificii herniare.Linia alba prezinta o deosebita importanta in chirurgie, fiind un material rezistent la sutura si slab vascularizat; de aceea prin ea se fac majoritatea inciziilor de laparotomie, pentru abordarea organelor abdominale.CANALUL INGHINAL(Canalis inguinalis)Canalul inghinal este situat in grosimea peretelui abdominal al regiunii inghinale, fiind untraiect prin care trece funiculul sparmatic (la barbat) sau ligamentul rotund al uterului (lafemeie). Are o lungime de 4-5 cm si este oblic, medial si inferior.El prezinta patru pereti (anterior, posterior, inferior si superior) si doua orificii (profund sisuperficial)..Peretele anterioreste format de portiunea inferioara a aponevrozei muschiului oblic extern, acoperita de fascia superficiala de care adera puternic.Uneori la formarea peretelui anterior participa si muschiul oblic intern (in partea laterala a peretelui).Peretele posteriorEste format de portiunea fasciei transversalis cuprinsa intre:.superior - marginea inferioara a transversului abdominal.inferior - buza posterioara a ligamentului inghinal (pe care se insera aceasta parte a fasciei).medial - marginea laterala a tecii muschiului drept abdominal.lateral - fascia iliaca (fascia transversalis se continua cu ea).Fascia transversalis este intarita medial (dinainte spre inapoi) de ligamentul reflex, tendonul conjunct si ligamentul Henle. Lateral fascia transversala este intarita de ligamentul inter-foveolar Hasselbach. In majoritatea cazurilor fascia transversala nu este intarita intre ligamentul Henle si ligamentul interfovealar; aceasta regiune a peretelui posterior al canalului inguinal fiindconsiderata o zona mai slaba.Inapoia peretelui posterior se afla tesutul properitoneal care contine ligamentul ombilicalmedial si vasele epigastrice inferioare. Profund de tesutul preperitoneal se afla peritoneul parietal anterior care formeaza fosetele inghinale mediala si laterala.Acest perete este punctul cel mai slab al canalului inghinal.Peretele superiorEste format de marginea inferioara a muschiul transvers abdominal (situat mai profund) si de marginea inferioara a muschiului oblic intern (situat anterior). Cand tendonul conjunct estemai lung participa si el, partial, la formarea peretelui superior dupa care trece posterior siintalneste peretele posterior.Datorita adaptarii la ortostatism, fasciculele inferioare ale celor doi muschi iau origine mai intinsa pe ligamentul inghinal si pe fascia iliaca, ajungand pana la 2/3 laterale ale ligamentulinghinal. Tonusul muschilor oblic intern si transvers abdominal are rol in rezistenta peretelui. Herniile inghinale se intalnesc frecvent la copii, batrani, obezi la care acesti muschi sunt slab dezvoltati, fie tonusul lor a scazut mult.Peretele inferioreste format din ligamentul inghinal si de ligamentul lacunar. Este un pereterezistent, cele doua ligamente fiind alcatuite din fascicule aponevrotice dense. Pe buza superioara a ligamentului inghinal se insera peretele posterior al canalul inghinal (fascia transversalis)si ligamentul interfovealar.Buza anterioara a ligamentului inguinal se continua cu peretele anterior al canalului.Ligamentul inghinal are forma de jgheab, pe el sprijinindu-se funiculul spermatic (la barbat)si ligamentul rotund al uterului (la femeie). Lateral de aceasta portiune, profund de aponevrozaoblicului extern au originea (pe ligamentul inghinal) fasciculele inferioare ale oblicului intern,iar posterior cele ale transversului abdominal. Cu cat originea acestor fascicule este mai intinsa,cu atat distanta dintre peretele superior al canalului si ligamentul inghinal este mai mica, iar rezistenta peretelui este mai mare.Spatiul triunghiular delimitatsuperiorde marginile inferioare ale muschilor oblic intern si transvers abdominal,inferiorde ligamentul inghinal iar medial de marginea laterala a muschiului drept abdominal a fost descris de Hesselbach catrigon inghinalsi a aratat ca atunci cand latura mediala a triunghiului este mai lunga, distanta dintre peretii superior si inferior ai canalului este mai mare, iar frecventa herniilor creste.Orificiul (inelul) inghinal superficial(Anulus inguinales superficialis)este un hiatal aponevrozei muschiului oblic extern situat superior si lateral de tuberculul pubian si are formaunu: oval cu axul mare paralel cu fibrele aponevrotice ale muschiului.Este delimitat:.inferior si medial - de tuberculul pubian.superior si medial - de stalpul medial.lateral - de stalpul lateral.posterior - de ligamentul reflex (stalpul posterior sau ligamentul Colles)In unghiul supralateral al orificiului, stalpul medial se uneste cu cel lateral, cei doi stalpifiind solidarizati prin fibre intercrurale. Ele cedeaza la presiunile exercitate de tumorile herniare.Consecinta este fie ruperea fibrelor intercrurale cu indepartarea stalpilor (ceea ce face ca herniasa devina superficiala, ajungand in tesutul adipos subcutanat), fie largirea orificiului prindezlanarea fibrelor intercrurale si a fasciei spermatice externe, hernia alunecand in acest caz sprescrot si devenind inghinoscrotala.Orificiul (inelul) inghinal profund(Anulus inguinalis profundus)poate fi definit calocul in care fascia transversalis se continua cu fascia spermatica interna. La barbat este locul incare s-a produs evaginarea fasciei transversalis, in timpul coborarii testicolului.Orificiul inghinal profund, cu diametrul mare verical, este situat la 1-1,5 cm superior de ligamentul inghinal, la jumatatea distantei dintre spina iliaca anterosuperioara si tuberculul pubic. Este delimitat:.superior: de marginea inferioara a muschiului transvers abdominal.medial si inferior - de marginea laterala a ligamentului interfovealar, la acest nivel trecand vasele epigastrice inferioare.Posterior de orificiul inghinal profund, peritoneul formeaza foseta inghinala laterala, princare se angajeaza herniile oblice externe. Sacul herniar format dupa ce a trecut prin orificiul largit, adera la (sau disociaza) elementele funiculului spermatic, fiind si el invelit de fascia sper-matica interna. Vasele epigastrice inferioare pot fi lezate cu ocazia prepararii sacului herniar, in vederea legaturii si rezectiei lui.In cazul in care inelul de strangulare s-a format la nivelul inelului inghinal profund, nu se va sectiona acest inel pe marginea sa mediala sau inferioara, pentru a proteja vasele amintite.

Continutul canalul inghinalLa barbatcontine elementele funiculului spermatic (fig. 43):.canalul deferent, situat posterior si medial de celelalte elemente si insotit de artera ductului deferent.artera testiculara, situata anterior de canalul deferent -insotita de plexul nervos testicular.artera deferentiala.artera cremasterica.venele: testiculara, epididimara, comitante din plexul pampiniform, toate formand grupulanterior de vene.venele deferentiale si cremasterice, care formeaza grupul posterior.ligamentul peritoneovaginal situat intre elementele precedente, anterior de canalul deferentsi posterior de artera testiculara (ligamentul Cloquet=procesul vaginal).plexul nervos spermatic intern.ramura genitala din nervul genitofemural.nervul ilioinghinal.vasele limfatice, in numar de 4-6 trunchiuri colectoare care se incruciseaza injurai celorlalte elemente fara a se anastomoza intre ele. Aceste elemente sunt invelite de tunicilefuniculului spermatic:.fascia spermatica interna (impropriu numita de chirurgi tunica vaginala comuna) derivata din fascia transversalis.muschiul cremaster - derivat din fibrele inferioare si mediale ale muschiului oblic internsi ale muschiul transvers al abdomenului.fascia cremasterica, derivata din aponevrozele acelorasi muschi.Fascia spermatica externa inconjura numai portiunea scrotala a funiculului. Posterolateralde elementele funiculului se afla artera cremasterica, ramura a arterei epigastrice inferioare, iar posterior de funicul ramura genitala a nervului genitofemural.Ramura cutanata anterioara a nervului iliohipogastric perforeaza de regula aponevrozamuschiului oblic extern superior si lateral de orificiul inghinal superficial, pe cand cea a nervului ilioinghinal iese prin acest orificiu anterolateral de funicul.La femei contine:.ligamentul rotund al uterului.o ramura a arterei epigastrice inferioare.ramura genitala a nervului genitofemural si nervul ilioinghinal.vase limfatice provenite din unghiul uterului care dreneaza in ganglionii inghinali superficialiin viata intraembrionara exista o prelungire in deget de manusa a cavitatii peritoneale, carestrabate canalul inghinal si ajunge la labia mare. Aceasta prelungire poarta numele de canalul luiNuck si se oblitereaza inainte de nastere, persistenta sa favorizand formarea de hernii oblice externe congenitale (care ajung pana la labia mare).Elemente de anatomopatologie si fiziopatologie ale complicatiilor ocluzive ale herniilor peretelui abdominal anteriorOcluziile intestinale sunt generatoare ale unor modificari fiziopatologice locale si generale grave, ce evolueaza progresi si se potenteaza reciproc, alterand profund homeostazia, determinanad aparitia socului ocluziv, forma complexa si cu risc vital.Local, prezenta obstacolului atrage dupa sine intr-o prima faza exacerbarea activitatii anselor supraaiacente -faza de lupta in care sunt prezente contractii izo/anizoperistaltice. Ulterior prin epuizarea rezervelor locale energetice se creeaza o distensie a anselor datorata depasirii rezistentei tensionale locale. Distensia cauzata de atonia enterala precum si de catre acumularea de continut - gaze si materi fecale - marcheaza debutul manifestarilor ocluziei. Lichidele ce se acumuleaza in lumenul intestinal ocluzionat provin din lichidele ingerate, hipersecretia intestinala datorata scaderii semnificative a absorbtiei, precum si ca urmare a aextravazarii plasmei la nivel intestinal secundare stazei venoase si modificarii de troficitate capilara locala. Segmentul gazos ce contribuie la agravarea fenomenelor ocluzive provine din aerul deglutit, din actiunea bacteriana asupra continutului rezidual enteral precum si din procesul de difuziune de la nivel sangvin si prin eliberarea CO2 din bicarbonatii sucului pancreatic. Staza venoasa parietala indusa de edemul deja instalat inchide cercul fiziopatologic avand ca si consecinte:Hipoxie si acidoza tisulara.Sufuziuni sangvine intestinale.Extravazate sangvine intestinale.Modificarea permeabilitatii capilare - edem parietal intestinal si acumulari de lichide.Pierderile lichidiene determinate de factori descrisi ulterior creeaza posibilitataea aparitiei asa numitului "spatiu III", cauza majora a debutului sindromului de deshidratare prin hipovolemie.Tulburarile generale, consecinta a modificarilor locale de la nivelul anselor aflate strangulate precum si a celor supraaiacente sunt:-pierderi hidro-electrolitice-pierderi proteice si de masa sangvina-fenomene toxico-septicePierderile hidro-electroliticeapar ca urmare a anularii transportului digestiv, a varsaturilor si/sau a aspiratiei digestive superioare si constituirii spatiului III, la acest nivel putand fi stocate in 24 de ore cca. 3-8l sustrasi economiei lichidiene. Lichidele prezente la nivelul sectorului III sunt in primul rand rezultatul diminuarii/anularii absorbtiei, in conditiile in care la nivelul tubului digestiv sunt vehiculati aproximativ 10l/24h, proveniti din secretiile digestive, lichide din care 96% se reabsorb si sunt refolosie, restul fiind eliminate prin scaun. Spatiul III astfel creeat este definit de catre edemul parietal si ascita.Spolierea lichidiana masiva are ca rezultat diminuarea importanta a perfuziei viscerale a organelor vitale si aparitia de tulburari celulare marcate ce se manifesta astfel:-Tulburari ale functiei respiratorii si circulatorii, in special prin prisma hipopotasemiei: scaderea fortei de contractie a miocardului, tulburari de conducere, insuficienta activitatii musculaturii respiratorii, ridicarea diafragmului, deplasarea cordului si a mediastinului, scaderea intoarecerii venoase ca urmare a distensiei abdominale marcate.-Scaderea fortei de contractie la nivel enteral, cu consecinte defavorabile in reluarea tranzitului postoperator.-Modificari ale echilibrului acidobazic - acidoza mixta sau alcaloza hipocloremica (in ocluziile inalte)-Insuficienta hepatic si corticosuprarenalaPierderile proteice si de masa sangvinasunt rezultatul tulburarilor circulatorii locale:-Sechestrarea sangelui in vene si capilare la nivelul anselor (in 24 de ore poate atinge 10-30% din volumul circulator)-Pierderea sangvina la nivelul sufuziunilor-Extravazare sangvina la nievelul lumenului si intraperitoneal (pana la 1,5-2l lichid hemoragic)-Pierderea de substante proteice prin secretii digestive neabsorbite-Denutritie severa prin anularea aportuluiFactorul toxico-septicse datoreaza absorbtiei "agentilor toxici". La nivelul anselor intestinale ocluzionate, flora microbiana (Proteus, Streptococcus, Stafilococcus hemoliticus, Clostridium) este cu atat mai abundenta cu cat ocluzia este mai veche, continutul intestinal stazic fiind un mediu de cultura extrem de propice. In ocluziile prin strangulare, cu distensie importanta, germenii strabat peretele intestinal si ajung intraperitoneal. Actiunea factorului microbian este manifesta mai mult sub aspect toxic decat septicemic, datorita agentilor rezultati din activitatea bacteriana:-hemina - rezultat al actiunii tripsinei si florei microbiene asupra hemoglobinei-fractiuni proteice incomplet metabolizate-exotoxina clostridiana-factorul endotoxic din capsula germenilor gram negativiEvolutia spre septicemie este posibila datorita migrariiflorei la nivelul circulatiei portale.In cele din urma toate modificarile fiziopatologice converg spre aparitia entitatii nosologice cunoscute drept "soc ocluziv", forma complexa a socului ce inglobeaza elemente reflexe, hipovolemice, si toxico-septice.Clasificarea anatomo-clinica a herniilor:I.Dupa sediul orificiului herniar:a.La nivelul regiunii ventrale a abdomenului:-hernia inghinala-hernia femurala-hernia ombilicala-herniile liniei albe:osupraombilicale (epigastrice)osubombilicale-hernia liniei semilunare Spiegel-hernia liniei arcuateDouglasb.La nivelul peretelui dorsal al abdomenului:-herniile lombare: prin trigonul J.L.Petit; prin patrulaterul Grynfeld-herniile ischiatice: prin marea sau mica apertura ischiatica, la nivelul regiunii fesierec.La nivelul planseului perineal:-apar datorita persistentei fundului de sacDouglasprimitiv, care la embrion coboara pana la perineu, intre vagin si rect; se descriu doua varietati de hernie perineala:oProctocelul- sac herniar angajat posterior spre rect.oElitrocelul- sac herniar angajat anterior spre vagin.II.Dupa aspectul defectului parietal si traiectul continutului herniar:a.Hernia directa - defectul parietal este un simplu orificiu, inel aponevrotic; sacul herniar strabate perpendicular peretele.b.Hernia indirecta-exista un traiect parietal al herniei, ce prezinta doua orificii, profund si superficial, si un tunel cu pereti proprii; sacul herniar strabate oblic peretele abdominal.In functie de pozitia fundului de sac herniar fata de traiectul parietal deosebim:-punctul herniar: sacul este angajat prin orificiul profund-hernia interstitiala: sacul ocupa traiectul parietal-hernia completa:fundul sacului herniar depaseste orificiul superficialIII.Dupa modul de constituire al herniei si aspectul sacului:a.Hernii cu sac complet:Sacului herniar i se descriu mai multe portiuni:-Colul sacului:regiunea mai ingusta, de la nivelul careia se continua cu peritoneul parietal.-Corpul sacului: regiunea medie-Fundul sacului: regiunea terminala, de obicei dilatata; uneori poate impinge grasimea properitoneala, hipertrofiata, care da nastere unui lipom preherniar.Sacul poate fi uneori nelocuit; in herniile vechi, sacul se ingroasa, devine albicios si aderent la viscerele herniate.Legat de caracterele morfologice ale sacului, exista situatii particulare:oIngustari prin bride, diafragme ( hernii inghinale congenitale)oDiverticuli laterali ai sacului - reprezinta zone de strangulare herniaraoSaci multipli ( hernii inghino-peritoneale)oAbsenta sacului ( hernii ombilicale de tip embrionar )b.Hernii cu sac incomplet:In realitate, sacul herniar este complet daca se executa examinarea din interiorul cavitatii abdominale; daca examinarea se face de la exterior, sacul este incomplet deoarece de unul din peretii sai adera intim un organ alunecat retroperitoneal (cec, sigmoid)- se realizeaza astfel " herniile prin alunecare".IV.Dupa continutul sacului herniar:a.Epiploocel- mare epiploonb.Enterocel- intestin subtirec.Cistocel- vezica urinaraoCistocel extraperitoneal-vezica urinara este exteriorizata sub tegument, in regiunea ventrala, care nu este acoperita de peritoneu.oCistocel paraperitoneal- fata laterala a vezicii urinare adera la sacul herniar.oCistocel intraperitoneal- vezica urinara acoperita de peritoneu herniaza intr-un sac.d.Apendice herniat- poate fi strangulat la nivelul colului sacului si poate realiza o apendicita acuta herniara.e.Trompa uterina- poate dezvolta o salpingita herniara sau o torsiune de trompa; trompa herniata poate favoriza o sarcina extrauterina.f.Ovarul- hernia ovarului se insoteste de ovarita sclerochistica, chiste ovariene hematice, etc.g.Uterulh.Diverticulul Meckel - (hernia Littre) se insoteste de meckelita herniara, prin strangularea diverticului.V.Dupa evolutie:-Hernia simpla- continut herniar reductibil.-Hernia incarcerata- continut herniar ireductibil, fara suferinta vasculara majora a organelor herniate.-Hernia strangulata- continut herniar ireductibil, cu suferinta vasculara majora a organelor herniate.-Hernia cu "pierderea dreptului la domiciliu"-este de obicei o hernie ombilicala sau inghinala veche si voluminoasa,care contine o mare parte din masa viscerala abdominala, reductibila cu dificultate, dar incoercibila, refacandu-se imediat dupa reducere.VI.Dupa momentul aparitiei:-Congenitale- prin dezvoltare incompleta a peretelui abdominal,prin persistenta canalului peritoneo-vaginal neobliterat, etc.-DobanditeAnatomopatologia strangularii herniarePediculii vasculari ai continutului sacului herniar sunt interceptati la nivelul colului sacului, ce devine prea stramt pentru elementele herniate.Poate fi prima manifestare clinica a herniei. Strangularea apare de obicei la herniile mici, cu orificii cu margini fibroase. Se pare ca bandajul ortopedic ar favoriza strangularea, prin modificarile fibroase locale pe care le genereaza.Strangularea este produsa datorita:oMarginilor fibroase ale defectului parietal - produc compresiune circulara asupra viscerelor herniate, fiind inextensibile.oGatului sacului herniar - de obicei in herniile inghinale congenitale.oInelelor Ramonede - ce apar in herniile inghinale congenitaleoSumarii efectelor produse de prezenta unui sac diverticular alaturi de aderente intrasaculare - prezente la o hernie ombilicalaMorfopatologic se descriu:1.Leziuni ale sacului herniar:Sac herniar destins, perete edematiat,congestionatColoratie progresiva (in functie de vechimea strangularii) spre rosu-violaceu - aspect de "frunza vesteda"In interiorul sacului se gaseste o cantitate variabila, initial sero-citrin, apoi sangvinolent, iar in caz de gangrena cu perforatie de ansa strangulata, devine purulent, fecaloid, constituind flegmonul piostercoral2.Leziuni ale viscerului herniat ( locul de maxim nivel lezional se afla la nivelul santului de strangulare)Stadiul de congestie ( Staza venoasa)oAnsa intestinala strangulata de culoare visinie, fara luciu, cu perete edematiatoLumen destins prin acumulare de lichid (transudat consecutiv stazei) seros sau sangvinolent si gazeoPeristaltica pastrataoPrin palpare intraoperatorie se realizeaza mici echimozeoLeziuni reversibile prin indepartarea agentului cauzalStadiul de echimoze ( Ischemie arteriala si tromboza venoasa)oAnsa intestinala strangulata de culoare negru- violaceu, cu perete ingrosat, acoperit de false membrane, sufuziuni hemoragice subseroase (echimoze), exulceratii ale mucoasei.oLichidul din sac este tulbure, hemoragicoPeristaltica absentaStadiul de gangrenaoAnsa inerta, flasca, atonie parietala,culoare cenusie cu tenta verzuie pe alocuri - "frunza moarta"- friabilaoMezoul ansei se sfaceleaza, este infiltrat si friabilIn toate fazele strangularii, ansele supraadiacente obstacolului sunt destinse, congestionate, cu leziuni morfologice corespunzatoare clinic vechimii strangularii, realizand sindromul de ocluzie intestinala; mucoasa acestor anse poate prezinta ulceratii care favorizeaza migrarea bacteriana sau pot evolua spre perforatie.In amonte denivelul strangularii se pot decela perforatii diastatice datorate efectelor presionale ce urmeaza legea lui Laplace: T=P*D (T-tensiunea exercitata parietal/cmp, P-presiunea endoluminala, D-diametrul ansei). Cand T depaseste presiunea din capilarele intestinale (15mmHg) sau pe cea din arteriole (30-35mmHg) irigatia zonei este suprimata si incepe necroza de la mucoasa spre seroasa, pana la perforatie. Ansele subiacente obstacolului sunt goale, turtite, palide, nemodificate morfologic.In cavitatea peritoneala se remarca un revarsat lichidian, initial limpede, ulterior tulbure, septic, cu tendinta de evolutie spre peritonita purulenta de permeatie.Distensia ansei, ca urmare a obstructiei are efect asupra circulatiei parietale, fiind afectata atat circulatia arteriala cat si intoarcerea venoasa, ceea ce duce la aparitiaunor zone de ischemie si infarctizare, cu necroze parcelare sau intinse. . Ca urmare are loc extravazarea de lichide in lumenul intestinal (spatiul III), in peretele intestinal producandu-se edem, si la nivel peritoneal producandu-se ascita. Aceasta migrare de lichide duce la deshidratare si hipovolemie avand urmatoarele consecinte: initial apare setea, dar ingestia de lichide nu poate acoperi cantitatea de fluide extravazate deoarece nu se mai face absorbtie intestinala; astfel lichidele accumulate in lumenul intestinal prin transudare, ingestie si secretia tubului digestivdetermina o distensie si mai mare a ansei craniale ceea ce ce duce la aparitia varsaturilor si a tulburarilor respiratorii prin compresia diafragmului. Varsatura, careia I se adauga si sechestrarea de sange in teritoriul capilar duce la agravarea starii de deshidratare si a hipovolemiei, cu instalarea tulburarilor metabolice (hipotonie plasmatica, hemoconcentratie cu poliglobulie si leucocitoza, acidoza, oligurie, denutritie) si de perfuzie a organelor vitale, determinand instalarea socului hipovolemic.Pe de alta parte flora intestinala din ansa intestinala ocluzionata, in special germenii anaerobi si Gram negative se exacerbeaza formand gaze ce agraveaza distensia si elibereaza endotoxine - factor de amplificare a socului ce devine complex: toxico-septic si hipovolemic. Se creeaza astfel premizele aparitiei insuficientei multiple de organ (M.S.O.F.) cu evolutie spre exitus.Fenomenele iritative nervoase de la nivel intestinal declanseaza o serie de fenomene generale cu scaderea debitului sangvin circulant ce produce insuficiente de irigare a centrilor cerebrali si a glandelor endocrine, cu repercusiuni sistemice.In cadrul strangularii se intalnesc doua forme patologice particulare:Pensarea laterala de ansa ( hernia Richter):oStrictionarea segmentului antimezostenic (marginea libera) al ansei, fara obstructia totala a lumenuluioSe intalneste in herniile cu sac mic si orificiu herniar ingust ( hernii femurale)oEvolueaza rapid spre sfacel sau flegmon piostercoralStrangularea retrograda (hernia Maydl sau hernia in "W"):oSe caracterizeaza prin interesarea a 3 bucle intestinale ( 2 in sacul herniar si 1 intermediara intraabdominala, retrograd)oExista trei variante de strangulare:-strangularea ansei intermediare-strangularea tuturor anselor-strangularea anselor intrasaculareForme anatomo-clinice ale herniilor peretelui abdominal anterior1.HERNIILE INGHINALEHerniile inghinale reprezinta 80-90% din totalul herniilor, datorita zonei de foarte slaba rezistenta, la nivelul careia se produc.1.Herniile inghinale oblic externe:A.Herniile Inghinale Oblic-Externe congenitale:In mod normal, canalul peritoneo-vaginal se oblitereaza, formand ligamentul Cloquet, ce apartine funicului spermatic.Canalul poate fi obliterat total sau partial. In cazul persistentei canalului, organele abdominale pot hernia pe acest traiect. Sacul herniar este subtire, translucid.Canalul peritoneo-vaginal prezinta 3 stramtori, la nivelul carora pot apare diafragme circulare - inelele Ramonede - ce pot genera strangulari herniare:-la nivelul orificiului inghinal profund-la nivelul orificiului inghinal superficial-la nivelul vaginaleiHerniile inghinale oblic-externe congenitale pot fi:Hernii peritoneo-vaginale: canal complet permeabil iar continutul herniei este in contact cu testiculul.Hernii peritoneo-funiculare: canal obliterat superior de vaginala testicului.Hernia vaginala inchistata: canal obliterat superior de vaginala testicului si hidrocel testicular; uneori hidrocelul se inchisteaza iar sacul herniar bombeaza in vaginala.Hernia funiculara cu chist de cordon: intre sacul herniar si vaginala testicului se interpune un chist al cordonului rezultata prin obliterarea incompleta a acestuia.Herniile inghinale oblic-externe congenitale se asociaza uneori cu anomalii de migrare testiculara, realizand heniile "in bisac".Al doilea sac comunica cu sacul herniar obisnuit, realizand un adevarat diverticul.Testiculul oprit in migrare realizeaza un obstacol in calea sacului herniar, descriindu-se urmatoarele f-me anatomo-clinice:Hernia inghino-properitoneala: testiculul blocheaza orificiul inghinal profund, iar o parte a sacului se insinueaza intre peritoneu si fascia transversalis.Hernia inghino-interstitiala: testiculul se opreste in plin traiect inghinal, iar o parte a sacului se insinueaza intre mm. oblic extern si intern.Hernia inghino-superficiala: testiculul blocheaza orificiul inghinal superficial , iar o parte a sacului se insinueaza intre aponevroza m. oblic extern si tegument.B.Hernia Inghinala Oblic-Externa dobandita:Este secundara unei slabiri a formatiunilor musculo-aponevrotice de la nivelul orificiului inghinal profund (foseta inghinala laterala). Sacul herniar este gros, cu tendinta la fibrozare, situat printe elementele funiculului spermatic, intotdeauna localizat lateral de pulsatiile (perceptibile clinic) a. epigastrice inferioare. Aceasta localizare se precizeaza si intraoperator (pt. rigurozitate diagnostica), deoarece in herniile inghinale vechi, defectul parietal se largeste, hernia avand tendinta de directizareIn functie de dimensiunile (evolutia) sacului herniar, herniile inghinale oblic-externe dobandite se clasifica:-Punct herniar: sacul se afla la nivelul orificiului inghinal profund.-Hernie interstitiala: sacul se afla in plin canal inghinal.-Bubonocel: fundul sacului se gaseste la nivelul (sau il depaseste usor) orificiului inghinal superficial.-Hernia (inghino-) funiculara: sacul herniar depaseste orificiul inghinal superficial, si are raport cu funiculul spermatic in regiunea superficiala a acestuia.-Hernia inghino-scrotala: fundul sacului herniar este in bursa scrotala.2.Herniile inghinale directe:Sunt intotdeauna secundare unei slabiri a structurilor musculo-aponevrotice de la nivelul fosetelor inghinale mediale (medii) - sunt cunoscute ca "hernii de slabiciune", gratie zonei slabe formate de trigonul Hasselbach (punctul slab Blaise-MacClellan).Sacul herniar este globulos, cu col larg, cu traiect ant-post,situat inafara elementelor funiculare,prezentand un lipom presacular preherniar; defectul parietal larg este situat medial de pulsatiile a. epigastrice inferioare.In aceste tipuri de hernii, adesea aluneca pe peretele medial al sacului vezica urinara.3.Herniile inghinale oblic- interne (vezico-pubiene):Se produc la nivelul fosetei inghinale mediane (interne), si sunt f. rare deoarece aceste zone sunt intarite de ligg. conjunct, Henle si Collesi4.Herniile inghinale la femeie:Sunt aproape constant o hernie inghinala oblic-externa congenitala sau dobandita,Analogul canalului peritoneo-vaginal la femeie este canalul lui Nuck, iar ligamentul rotund al uterului este analogul gubernacului gonadic.Varietatile herniilor inghinale la femeie sunt:-Hernia completa: pana la nivelul labiei mari.-Hernia inghino-interstitiala.-Hernia inchistata (Cooper): sacul herniar coexista cu un chist al acnalului Nuck.5.Herniile inghinale recidivate:Pot coexista cu o hernie femurala, iar sacul herniar de recidiva se poate afla localizat precum in cazul herniilor inghinale oblic-externe sau directe.2.HERNIILE FEMURALEOcupa locul doi ca frecventa; apar rar la copil; este de 3 ori mai frecventa la femei; apare in 33% din cazuri pe partea dreapta. Aceasta hernie este asociata cu obezitatea, sarcinile repetate, denutritie marcata, varstaRuptura fasciei transvesalis in regiunea inelului femural genereaza hernia femurala. Sacul herniar se poate exterioriza prin fossa ovalis (hernia femurala Hesselbach) sau prin alt orificiu al fasciei cribroase. Frecvent exista un lipom preherniar. Inelul femural fiind de regla mic si inextensibil, sacul herniar este de dimensiuni reduse iar organele herniate sunt predispuse la strangulare, prin pensare laterala Richter. Continutul sacului herniar este de regula intestin subtire/mare epiploon, libere sau aderente.Hernia femurala poate coexista cu o hernie inghinala, realizand hernia prin distensie a inghinei (hernia Berger).In functie de locul de debut al herniei, se intalnesc mai multe varietati de hernie femurala:-hernia femurala clasica: prin inel/canal femural-hernia femurala Laugier: prin fibrele lig. Gimbernat-hernia femurala prin loja vasculara:hernia prevasculara Moschowitz - ANT de vasele femuralehernia retrovasculara Glasser - POST de vasele femuralehernia intervasculara - printe vasele femurale-hernia prin loja musculo-nervoasa.Datorita particularitatilor anatomo-functionale ale regiunii inghino-femurale, cu implicatii extrem de clare in ceea ce priveste patogenia si diagnosticul, implicit deci si algoritmurile terapeutice, s-au elaborat o serie de clasificari particulare ale herniilor inghinale si femurale.Gilbert, in 1989, propune 5 tipuri de hernie inghinala, dupa criterii morfo-functionale; Rutkow si Robbins adauga inca 2 tipuri. Aceasta clasificare are consecinte terapeutice imediate.Tipul 1 - herniile inghinale indirecte cu orificiul inghinal profund normal din punct de vedere anatomic si functional (reducerea sacului disecat se mentine fara artificii) - se trateaza prin proteza Marlex plasata anterior de peretele inghinal posterior, acoperita printr-o sutura a muschiului transvers la arcada crurala (lig ilio-inghinal).Tipul 2 - herniile inghinale indirecte cu volum mai mare, cu orificiul inghinal profund mai dilatat - se trateaza prin proteza Marlex plasata in orificiul inghinal profund anterior de peretele inghinal posterior, acoperita printr-o sutura a muschiului transvers la arcada crurala (lig ilio-inghinal).Tipul 3 - herniile inghinale indirecte cu orificiul inghinal profund dilatat si planseu inghinal slab - se trateaza prin incizia fasciei transversalis si sutura a muschiului transvers la arcada crurala (lig ilio-inghinal); posterior de fascia transversalis se plaseaza o proteza Marlex.Tipul 4 - herniile inghinale directe, cu planseu inghinal slab si prabusit in totalitate - se trateaza prin proteza Marlex plasata posterior de fascia transversalis si sutura stransa a muschiului transvers la arcada crurala (lig ilio-inghinal).Tipul 5 - herniile inghinale directe de volum mic (oriciu in fascia transversalis aproape de unghiul intern si pube) - se trateaza cu proteza MarlexTipul 6 - herniile mixte, directe si oblic externe, cunoscute ca si hernii "panatalon".Tipul 7 - herniile cruraleIn 1990, Stoppa propune o clasficare ce introduce notiunea de factori agravanti proveniti din caracteristicile herniilor si a patologiei asociate.Tipul 1 si 2 - herniile indirecte cu perete posterior cu structura pastrata.Tipul 3 - herniile directe, directe si femurale cu perete posterior cu structura alterata.Tipul 4 - herniile recidivate.In 1991, Nyhus a propus o clasificare alcatuita din 4 tipuri de hernii. Aceasta clasificare preoperatorie este legata deasemenea de o anumita conduita terapeutica.oTipul 1 - herniile inghinale indirecte, cu orificiul inghinal profund normal - se trateaza prin simpla ligatura a sacului.oTipul 2 - herniile inghinale indirecte, cu orificiul inghinal profund dilatat dar cu planseu inghinal normal (herniile scrotale sunt excluse) - se trateaza prin inchiderea corespunzatoare a orificiului inghinal profund.oTipul 3 - regrupeaza toate herniile cu planseu slab.Tipul 3A - herniile directe - se trateaza prin abord anterior si sutura planului musculo-facial la bandeleta ilio-pubiana - procedeu Shouldice sau McVayTipul 3B - herniile indirecte - se trateaza prin abord posterior, sutura marginii inferioare a planului musculo-fascial la bandeleta ilio-pubiana, proteza Marlex sau marea proteza Stoppa.Tipul 3c - herniile femurale si scrotale - se trateaza prin abord posterior si sutura planului musculo-facial la bandeleta ilio-pubiana.oTipul 4 - este reprezentat de herniile recidivate ce comporta leziuni diverse:A) Recidiva directaB) Recidiva indirectaC) Recidiva mixtaD) Combinarea precedentelorTratamentul propune abordul posterior, sutura planului musculo-fascial la bandeleta ilio-pubiana si proteza Marlex.Tot in 1991, Cristinzio si Cocione au propus o clasificare detaliata structurata pe doua grupe - Grupa A - herniile unilaterale - si Grupa B - herniile bilaterale.Grupa A - este alcatuita din 4 clase:1. Herniile inghinale indirecte:-cu inel inghinal profund normal-cu inel inghinal profund dilatat2. Herniile inghinale directe:-cu perete posterior moderat alterat-cu perete posterior grav alterat-herniile crurale3. Herniile asociate:-hernii cu sac parafunicular, inel inghinal profund normal sau dilatat si perete posterior moderat alterat-hernii cu sac parafunicular, inel inghinal profund normal sau dilatat si perete posterior grav alterat-hernii cu sac parafunicular, inel inghinal profund normal sau dilatat si perete posterior mai mult sau mai putin alterat; exista si sac crural.4. Herniile recidivate:-recidiva inghinala mica si perete rezistent, recuperabil.-recidiva inghinala mica si perete distrus, recidiva inghinala si crurala.-recidiva crurala.-recidiva pe proteza plasatape cale inghinala.-recidiva pe proteza mare plasatape cale mediana.Grupa B - herniile bilaterale ce au in componenta aceleasi subgrupuri.In cursul anilor, numerosi chirurgi au tentat clasificarea defectelor inghino-femurale pentru a ajunge la un numitor comun care sa optimizeze rezultatele terapiei chirurgicale. Clasificarile prezentate prezinta anumite lipsuri, dintre care cele mai frecvente sunt:a.Nu identifica clar toate tipurile de hernie.b.Nu evalueaza cu acuratete dimensiunile defectului.c.Nu este redata exact extensia distructiei tisulare.d.Nu specifica categoriile de defecte ce necesita protezare.e.Nu fac distinctie intre hernia indirecta simpla si hernia inghino-femurala - entitati ce reprezinta extremele spectrului lezional herniar.Datorita acestor neajunsuri, in 1993, Bendavid prezinta o clasificare completa a defectelor herniare inghino-femurale, similara sistemului TNM - coordonatele acestei clasificari sunt:-T - localizarea sau tipul herniei-S - stadiul evolutiv-D - dimensiunileTipul de hernie (T): se descriu 5 tipuri de hernii inghinale.-Tipul I - hernii antero-laterale (indirecte)-Tipul II - hernii antero-mediale (directe propriu-zise)-Tipul III - hernii postero-mediale (femurale)-Tipul IV - hernii postero-mediale prevasculare-Tipul V - hernii antero-posterioare (inghino-femurale)Linia de demarcatie anterior/posterior la nivelul orificiului mio-pectineal este data de ligamentul inghinal.Stadiul evolutiv (S):fiecare tip de hernie este marcat de 3 stadii evolutive.Tipul I:-Stadiul 1 - hernia se extinde de la orificiul profund la cel superficial-Stadiul 2 - hernia se extinde de la orificiul profund pana dincolo de cel superficial-Stadiul 3 - hernia se extinde de la orificiul profund pana la nivel scrotalTipul II:-Stadiul 1 - hernie localizata in canalul inghinal-Stadiul 2 - hernie extinsa dincolo de orificiul superficial dar nu la nivel scrotal-Stadiul 3 - hernie extinsa la nivel scrotalTipul III:-Stadiul 1 - coletul sacului ocupa o parte din spatiul cuprins intre vasele femurale si ligamentul lacunar-Stadiul 2 - coletul sacului ocupa tot spatiul cuprins intre vasele femurale si ligamentul lacunar-Stadiul 3 - coletul sacului ocupa tot spatiul cuprins intre vasele femurale si tuberculul pubic.Tipul IV: reprezinta forme rare ale herniilor.-Stadiul 1 - herniile localizate medial de vasele femurale.1.herniile prin fascia muschiului pectineu (Cloquet)2.herniile prin ligamentul Gimbernat (Laugier)-Stadiul 2 - herniile localizate la nivelul vaselor femurale.1.herniile localizate intre vasele femurale (Velpeau)2.herniile localizate retro-vascular (Serafini)-Stadiul 3 - herniile localizate lateral de vasele femurale.1.herniile prin fascia cribroasa (Hasselbach)2.herniile localizate lateral de artera femurala (Partridge)Tipul V: reprezinta o combinatie de hernii antero/postero-mediale.-Stadiul 1 - hernie directa care ridica sau distruge o portiune a ligamentului inghinal cuprinsa intre creasta pubelui si vena femurala.-Stadiul 2 - hernie directa care distruge sau disloca o portiune a ligamentului inghinal cuprinsa intre creasta pubelui si vena femurala.-Stadiul 3 - hernie directa care distruge o portiune a ligamentului inghinal pana lateral de vena femurala.Dimensiunea (D):determinarea exacta a dimensiunilor defectului determina conduita terapeutica: herniorafie sau hernioplastie. Defectul se masoara in centimetri - daca este eliptic se masoara axul lung. Probabilitatea de protezare este direct proportionala cu aceste dimensiuni.3.HERNIILE OMBILICALEReprezinta 5-10% din totalul herniilor, ocupand locul trei.Clasificare:I.Dupa mecanismul de producere:Hernii directe "de slabiciune": apar mai ales la femei obeze, multipare, HTA, cu modificari involutive la nivelul peretelui abdominal, prin dilatarea inelului ombilical si protruzia subtegumentara a viscerelor, acoperite de peritoneu si fascia Richet.Hernii indirecte "de forta": presupune existenta unui canal ombilical sub una dintre marginile fasciei preombilicale (discutabil); apar mai ales la barbati, la care vicerele acoperite doar de peritoneu, se insinueaza pe sub fascia Richet si traverseaza inelul ombilical, ajungand sub tegument.II.Dupa varsta de aparitie:Hernia ombilicala a copilului:-Se datoreaza unei intarzieri de obliterare a inelului ombilical.-Denutritia si rahitismul joaca un rol favorizant.-Se poate complica cu fistula urinara (uraca permeabila)Hernia ombilicala a adultului.Peritoneul adera intim la fata posterioara a inelului ombilical, de aceea sacul herniar ombilical nu se va dezvolta prin alunecare ciprin distensie; din acest motiv este f. subtire, pe alocuri rupt, ceea ce face ca viscerele herniate sa vina in contact cu tegumentul; daca tegumentul se ulcereaza exista pericolul de deschidere la suprafata a cavitatii peritoneale - risc de sepsis.Sacul herniar ombilical poate contine vicere aderente la peretii sacului:-Mare epiploon-Colontransvers-Intestin subtire-StomacIn cursul procesului aderential pot apare diverticului saculari, adevarate cripte ce explica ireductibilitatea herniei - strangularea si ocluzia apar mai frecvent la herniile ombilicale.Se pot observa uneori perforatii ale epiploonului sau mezourilor herniate.Propagarea unui neoplasm digestiv (gastric sau de colon) la nivel herniar realizeaza o forma particulara de neoplasm herniar.In herniile voluminoase ombilicul apare deplisat, subtiat iar mm.drepti abdominali sunt indepartati (diastazis)4.HERNIILE LINIEI ALBEReprezinta 2% din tabloul herniilor, fiind mai frecvente la barbati.1.Herniile epigastrice:Reprezinta cea mai frecventa hernie a liniei albe, care apare mai ales la barbatul adult.De obicei este unica, situata in 1/3 inferioara a linie xifo-ombilicale.Prin inelul parietal se exteriorizeaza grasime properitoneala si mai rar ligamentul rotund.Exista hernii epigastrice cu sac herniar, ce au de obicei un lipom preherniar si pot contine epiploon, colon transvers sau stomac.2.Herniile juxtaombilicale:Se produc printr-o bresa aponevrotica situata la 2cm sub/supraombilical, fiind greu de diferentiat de o hernie ombilicala.3.Herniile subombilicale:Sunt exceptionale.Etiologie si factori de risc de aparitie a herniilor peretelui abdominal anteriorA.Cauza determinanta:Efortul, este cauza determinanta a aparitiei herniilor dobandite. Poate fi un efort brusc si violent, generator de rupturi traumatice ale peretelui abdominal, cu echimoza locala si durere intensa, sau poate fi de intensitate moderata dar repetat, in pozitii dificile.Determinismul oricarei hernii dobandite este rezultanta interactiunii a doua categorii de forte:-Rezistenta peretelui abdominal- determinata de modul de alcatuire si calitatea structurilor componente.-Presiunea exercitata din interior - determinata de gradientul presional al viscerelor, caruia i se adauga forte complementare.B.Factori favorizanti:-Factorii congenitali anatomici- de ex. canalul peritoneo-vaginal.-Factorii ce tin de teren:Pierderea ponderala importantaVarstaDiscolagenozeleHipotiroidia si obezitatea (frecventa ridicata a herniilor in zonele de gusa endemica)Modificari bruste si repetate ale presiunii abdominale- la tusitorii cronici, la cei cu disurie