Hernia de disc lombara. Recuperare medicala

Motto: “Să ajuţi individul şi acesta bolnav sau sănătos să-şi afle calea spre sănătate

sau recuperare, să ajuţi individul fie bolnav sau sănătos să-şi folosească fiecare acţiune pentru

a promova sănătatea sau recuperarea, cu condiţia ca acesta să aibe tăria, voinţa sau

cunoaşterea necesară pentru a o face şi să acţioneze în aşa fel încât să-şi poarte de grijă

singură cât mai curând posibil”

Virginia Hendersen

I. PARTEA GENERALĂ

COLOANA VERTEBRALĂ

1.1. Vertebrele lombare

3

Rahismul lombar ocupă porţiunea bazală a conului superior osos al organului axial,

ceea ce face ca solicitările mecanice în statica şi dinamică să fie mai mari la acest nivel.

Componenta osoasă a rahisului lombar este reprezentată de cele 5 vertebre lombare

care prezintă caractere regionale specifice, iar prima şi a cincea sunt caractere speciale.

Caracterele regionale ale vertebrelor lombare

Corpul vertebral e cel mai voluminos dintre corpurile vertebrale ale rahismului.

Diametrul transversal al corpului vertebral depăşeşte evident diametrul auto-posterior, şi

creşte de la o vertebră la alta în sens cranio-candal. Bureletul marginal al feţelor corpurilor

vertebrale este pronunţat, cel de la faţa inferioară fiind întotdeauna mai gros şi mai evident.

Partea centrală a feţei corpurilor vertebrale prezintă două zone şi anume una periferică, lângă

bureletul marginal care este ciuruită, şi alta centrală care corespunde nucleului pulpos.

Bordurile marginale sunt rotunjite şi destul de ieşite în afară pe părţile laterale ale corpului

vertebral. Suprafaţa circumferenţială a corpului vertebral e mai scobită transversal, fapt ce se

datorează bordurilor marginale care sunt mai dezvoltate. Pe corpul vertebrei lombare se află

ligamentul vertebral longitudinal. Pe primele trei se prinde stâlpul diafragmatic drept, iar pe

cel stâng numai primele două. Pe feţele laterale ale corpurilor vertebrale se prind fascicule ale

psoasului şi pe vertebra a doua lombară, arcada psoasului.

Pediculii vertebrali pleacă de pe partea superioară a corpului vertebral şi sunt

orizontali, groşi şi scurţi. Marginile lor superioare şi inferioare sunt scobite, delimitând prin

suprapunere.

Lamele vertebrale au forma patrulateră, sunt groase şi sunt orientate uşor oblic de sus

în jos, dinainte-înapoi şi dinăuntru în afară. Pe marginea superioară a feţei posterioare, ca şi

pe marginea inferioară a feţei anterioare, se prind ligamentele galbene.

Apofiza spinoasă este o lamă osoasă groasă, patrulateră, îndreptată orizontal dinainte-

înapoi. Scade ca dimensiune la ultimele două vertebre lombare. Pe feţele laterale se găseşte

câte o creastă osoasă care le divizează în două câmpuri. Pe câmpul superior se inseră

muşchiul interspinos lombar şi trans-verso-spinos. Pe câmpul inferior se prinde muşchiul

interspinos lombar subiacent. Marginea superioară dă inserţie ligamentului interspinos.

Marginea inferioară prezintă un tubercul şi o creastă pe care se prinde ligamentul interspinos

subiacent. Vârful apofizei spinoase şi marginea ei posterioară dau inserţie ligamentelor

supraspinoase, fasciei lombo-toracice şi muşchiului dorsalul mare. Pe primele trei apofize

4

spinoase se mai prinde şi muşchiul dinţat posterior şi inferior. Pe ultimele patru vertebre

lombare se prinde porţiunea lombo-dorsală a muşchiului lungul spatelui.

Apofizele transversale care mai sunt numite şi apofize transversale L2 şi L3 sunt mai

bine reprezentate. Pe faţa anterioară şi spre rădăcina apofizei transverse se inseră muşchiul

psoas, iar spre vârf, tot pe aceeaşi faţă, inseră muşchiul pătratul lombelor. La baza feţei

posterioare se găseşte un tubercul numit tubercul accesoriu sau apofiza stiloidă Broca, pe care

se inseră fascicole mediale ale lungului dorsal. De la tuberculul accesoriu pleacă o creastă

care împarte faţa posterioară a apofizei costiforme într-un câmp superior pe care se inseră

muşchiul intercostal şi fascicole externe din porţiunea lombară a lungului spatelui. Pe

marginea superioară a apofizei se inseră muşchiul intertransversal lateral al lombei, iar pe

marginea inferioară se inseră muşchiul intertransversal lateral al lombei din spaţiul următor.

Pe vârful apofizei costiforme se prinde aponevroza posterioară a muşchiului transvers

abdominal, pătratul lombelor pe primele patru lombare, ligamentul lombocostal Henlle pe

primele două lombare şi ligamentul iliolombar pe ultimele două lombare.

Apofizele articulare au forma specificată de segment de cilindru plin sau gol.

Apofizele articulare superioare ale primelor 3 vertebre lombare sunt mai departe una faţă de

apofizele articulare inferioare. În schimb cele ale vertebrelor L4 şi L5 se găsesc la egală

distanţă cu cele inferioare. Apofizele articulare superioare pleacă în direcţie sagitală de la

unirea pediculilor, a lamelor vertebrale şi a apofizelor costiforme. Ultimele 2 apofize

articulare au o direcţie ce deviază puţin în afară. Pe marginea posterioară a apofizei articulare

se găseşte un tubercul numit tuberculul mamilar sau metapofiza, pe care se inseră fascicule

ale muşchilor intratransversali lombari cât şi fasciculele interne ale lungului dorsal. Apofiza

articulară inferioară pleacă de pe marginea inferioară a lamei vertebrale. Are forma unui

segment de cilindru plin şi priveşte înainte şi în afară.

Gaura vertebrală este triunghiulară şi mai mică în raport cu dimensiunile corpului

vertebral.

Caracterele speciale la vertebre lombare

Se întâlnesc la prima şi la a cincea vertebră. Prima vertebră lombară are unele

caractere morfologice de trecere şi anume: apofiza costiformă scurtă, pe care se inseră arcada

psoasului, iar spre vârf arcada pătratului lombelor. Între cele 2 arcade se inseră fasciculul

5

Weber din muşchiul diafragm. Uneori în locul apofizei transverse putem găsi o coastă

lombară suplimentară, articulată cu prima vertebră lombară.

Vertebra a 5-a lombară se mai numeşte şi vertebra presacrată datorită aşezării ei în

vecinătatea conului osos inferior. Deoarece suportă greutatea trunchiului, prezintă unele

modificări morfologice adaptive. Astfel, corpul vertebral este foarte voluminos, mai înalt

anterior decât posterior, având astfel un aspect cuneiform.

Bordurile marginale sunt foarte evidente, luând forma unor creste. Pendiculii sunt

scurţi şi groşi, iar lamele vertebrale sunt oblice în jos şi înapoi. Pe faţa posterioară a fiecărei

lame imediat sub apofiza articulară superioară, apare câte o depresiune numită fosetă digitală,

ca la vertebre sacrale.

Apofizele costiforme sunt de obicei mai scurte, mai groase şi mai unite cu pendiculul

cu care se formează o masă comună. Pe vârful lor se prinde ligamentul iliolombar şi

ligamentul sacro-vertebral bichat.

Apofizele articulare sunt aşezate mediosagital, cele inferioare fiind mai laterale ca

cele superioare.

Gaura vertebrală creşte dimensional faţă de celelalte vertebre lombare şi are forma

unui triunghi echilateral cu unghiuri rotunjite.

1.2. Discurile intervertebrale

6

Generalităţi:

Aceste formaţiuni sunt aşezate între feţele de contact ale corpului vertebral la nivelul

rahismului articulat. Ele sunt în număr de 23, primul găsindu-se între axis şi cea de-a 3-a

vertebră cervicală, iar între corpul celei de a-5-a vertebră lombară şi faţa articulară a bazei

sacrului.

În general, la fiecare disc intervertebral are forma unei lentile biconvexe ce se

mulează în spaţiul intervertebral prin comprimarea sa de către suprafeţele articulare. Datorită

acestui fapt, porţiunea mijlocie a discului este mai bombată, iar circumferinţa apare pe faţa

anterioară şi pe feţele laterale ale vertebrelor în forma unei benzi transversale. Marginea

posterioară a circumferinţei discului este uşor scobită şi răspunde canalului rahidian. Pe faţa

anterioară a circumferinţei discului intervertebral se prinde ligamentul vertebral longitudinal.

În schimb, pe faţa posterioară a circumferinţei sale, deci în canalul vertebral, ligamentul

vertebral, longitudinal posterior aderă foarte puţin de circumferinţele discului, favorizând

astfel hernierea nucleului pulpos în canalul rahidian.

Înălţimea discului intervertebral e mai mare la mijlocului lui. La periferia acestuia

înălţimea este variabilă, depinzând de curburile sagitale ale corpurilor vertebrale. Astfel în

regiunea lombară discul este mai înalt( 10-12 mm la nivelul celei de a 3-a şi a 4-a vertebră

lombară).

Date fiziopatologice ale discului intervertebral

Caracteristicile discului intervertebral: e constituit din cartilaj şi e strâns integrat cu

vertebrele. Sub acţiunea unor factori nocivi este perturbată fie dezvoltarea şi creşterea

discului (dacă se acţionează în cursul dezvoltării), fie se produc procese degenerative discale

localizate sau generalizate. Noxele patogene care se adresează discului intervertebral pot fi

grupate în: genetice, metabolice, mecanice şi distructive.

Noxele genetice. Anomaliile genetice se manifestă prin diferite perturbări în

segmentarea coloanei vertebrale ca de exemplu; blocul de dissegmentaţie, vertebre fluture,

hemivertebre sau modificări ale discului intervertebral ca însoţesc malformaţii mai intense ale

coloanei vertebrale. Factorii predispozanţi se suprapun pe de o parte constituţiei, pe de altă

7

parte manifestărilor de tip distrofic ale “ spatelui alb” dintre care cele mai importante sunt

anomaliile tranziţionale ale joncţiunii lombo-sacrale şi defectelor de includere arcului

posterior.

Noxele metabolice pot fi congenitale, manifestându-se cel mai frecvent în adoleşcenţă

sau după naştere. Astfel de anomalii sunt: alcaptonuri diferite mucopolizaharidoze,

cistimuria, hipofosfatazemia, dereglări hormonale congenitale, etc. printre factorii postnatali

care favorizează anomaliile metabolice, un rol important îl joacă nutriţia discului

intervertebral precum şi diverse influenţe toxice şi climatice.

Noxele mecanice. Factorii mecanici acţionează deja în cursul creşterii după cum arată

deformaţiile vertebrale din scolize. Sediul preferenţial al leziunilor degenerative discale se

află în segmentele de maximă mobilitate ale rahismului (L4-L5). Hernia de disc e mai des

întâlnită la bărbaţi, la persoane care depun eforturi fizice mari. Factorul mecanic este legat de

anumite mişcări cu mare coeficient de traumatizare discală: hiperflexia cu torsiunea

trunchiului , mişcările de flexie şi extensie şi sarcina. Traumatismele mici şi repetate grăbesc

evoluţia proceselor degenerative discale. Poziţiile defectuoase menţinute un timp mai

îndelungat în timpul efectuării unei munci, scaune cu o construcţie incorectă, suspensia

deficitară a unor autovehicule, sunt o serie de factori ce influenţează discul vertebral. De

asemenea şi ortostatismul. Lordoza lombară sacrifică funcţional discurile respective ale

căror solicitări devin externe. Mecanica coloanei lombare se modifică datorită miopaţiilor,

membrului inferior amputat, anchilozei coxo-femurale, sechele de poliomielită, inegalitatea

membrelor inferioare, obezitate, etc.

Noxele distructive. Distrugerea discurilor intervertebrale are loc prin cointeresarea

acestora într-o infecţie specifică sau nespecificată pornită de la capul vertebral sau prin

invadarea lor tumorală. Indiferent de natura proceselor patologice progresive ale discului

intervertebral, acestea cauzează modificării macroscopice discale, deseori modificări vizibile

ale corpului vertebral. Traumatismul coloanei poate duce diverse schimbări anatomice la

nivelul discului fără a cauza simptome sau poate cauza suferinţe fără modificări discale

decelabile. Forma şi funcţia discului intervertebral reprezintă două entităţi inseparabile, atât

din punct de vedere descriptiv, cât şi terapeutic.

8

1.3. Nervul sciatic (L4-S3)

Nervul sciatic este cel mai mare nerv. El iese din bazin prin marea scobitură

sciatică, sub muşchiul piriform, trece între trohanterul mare şi tuberozitatea ischiatică şi

coboară apoi pe faţa posterioară a coapsei, până în spaţiul popliteu, unde se termină prin

bifurcarea în nervii sciatici popliteu extern şi sciatic popliteu intern. Încă de la origine, nervul

sciatic este format din aceşti doi nervi, strânşi într-o teacă conjunctivă comună. Uneori,

diviziunea sciaticului se face în partea superioară a coapsei.

În regiunea coapsei, trunchiul sciatic de ramuri musculare pentru:

semitendios, semimembranos, porţiunea lungă a bicepsului şi aductorul mare,

provenind din contigentul sciatic popliteu intern.

porţiunea scurtă a bicepsului provenind din contigentul sciatic popliteu extern.

Nervul sciatic popliteu extern (ramurile posterioare L4-L5). După ce se desface din

trunchiul sciatic în spaţiul popliteu, coboară în jurul părţii posterioare a bicepsului femural,

înconjoară gâtul peroneului, aflându-se în şanţul peroneal între os şi muşchiul lung peronier şi

apoi se împarte în ramuri terminale. În spaţiul popliteu, nervul dă ramuri senzitive,

importante fiind cele pentru articulaţia genunchiului şi nervul cutanat peronier, pentru faţa

laterală a gambei, maleola externă şi partea laterală a piciorului şi a degetului-V.

Ramurile terminale se distribuie astfel:

9

ramura recurentă articulară inervează articulaţia genunchiului şi tibioperoniera;

accesoriu, muşchiul tibial anterior.

ramura tibială anterioară (nervul peroneal profund) inervează muşchiul tibial anterior,

extensorul lung al degetelor, extensorul propriu al halucelui, pediosul: articulaţia gleznei şi

suprafaţa ei cutanată, precum şi articulaţiile primelor două degete.

ramura musculocutanată ( nervul peroneal artificial ) inervează muşchii poronieri,

suprafaţa cutanată a dosului piciorului, o parte a halucelui şi porţiunile din degetele II-V până

la a doua falangă.

Nervul sciatic popliteu intern ( ramuri anterioareL4-L5) coboară în spaţiul popliteu, în

continuarea trunchiului sciatic, trece apoi prin inelul solearului ( de unde este denumit nerv

tibial posterior) în loja posterioară a gambei, dând la nivelul gleznei cele două ramuri

terminale: nervii plantar medial, echivalentul medianului şi plantar lateral, echivalentul

cubitalului.

Ramurile motorii ale trunchiului sciatic popliteu intern inervează muşchii

gastrocnemian, popliteu, plantar subţire, solear, tibial posterior, flexorul lung al halucelui.

Din punct de vedere senzitiv, nervul sural, anastomazat cu ramura cutanată peronieră,

inervează pielea porţiunii dorsolaterale a gambei şi marginea laterală a piciorului, precum şi

articulaţiile gambei.

Nervul plantar medial dă ramuri motorii la muşchiul flexor scurt al degetelor,

abductorul halucelui, flexorul scurt al halucelui şi primii lombricali: ramurile senzitive

inervează partea medială a plantei şi primele III-IV degete, precum şi falanga lor unghiulară

Nervul plantar lateral dă ramuri la muşchii pătratului plantar, abductorul degetului

mic, interosoşii plantari şi dorsali; ramurile cutanate inervează partea laterală a plantei şi

ultimele două degete (cu falanga lor unghiulară).

Sciaticul are funcţii motorii, senzitive şi trofice la motilitate el comandă flexia gambei

pe coapsă prin ramuri, care inervează gemenii şi plantarii. Extensia dorsală a degetelor şi

piciorului, cu menţinerea boltei plantare este asigurată de sciaticul popliteu extern, care

merge la pedioşi şi extensorii degetelor ca şi flexia plantară a piciorului şi a degetelor,

adducţia, rotaţia internă ţi abducţia degetelor.

Marele nerv sciatic dă naştere celor două ramuri: sciaticul popliteu extern, nerv al

extensiei, şi sciaticul popliteu intern, nerv al flexiei. Rădăcinile L4 ale sciaticului comandă

fesierii şi antero-externii gambei, rădăcina L5 acţionează pe gambierul anterior, extensorul

propriu al halucelui. Rădăcinile S1-S2 execută flexia, inervează tricepsul sural şi flexorii

degetelor, iar rădăcina S3 inervează numai partea inferioară a fesei.

10

1.4. Muşchii gambei

Muşchii gambei se grupează în trei regiune: anterioară, posterioară şi laterală

(externă).

Muşchii regiunii anterioare

În regiunea anterioară a gambei se află următorii muşchii: tibialul anterior, extensorul

comun al degetelor şi extensorul propriu al haluceului.

Muşchiul tibial anterior numit şi gambierul anterior, este un muşchi lung, aşezat în

regiunea anterioară, lateral faţă de tibie. Are originea pe condilul lateral al tibiei, pe partea

superioară a feţei laterale a tibiei şi pe membrana introsoasă dintre tibie şi peroneu, iar

inserţia se face pe primul metatarsian. Este inervat de nervul tibial anterior şi de nervul sciatic

popliteu extern. Este flexor dorsal al piciorului, contribuie la adducţia piciorului şi face

rotirea lui în afară (mişcarea de supinaţie).

Muşchiul extensor comun al degetelor- este un muşchi lung, aşezat în afara tibialului

anterior. Are originea pe condilul lateral al tibiei, pe partea superioară a feţei anterioare a

peroneului şi pe membrana interosoasă. Tendonul de inserţie, după ce trece pe sub dunga

flexorilor, se împarte în patru tendoane care se inseră pe falangele mijlocii şi distale ale

degetelor 2,3,4 şi 5. Este inervat de nervul tibial anterior şi de nervul sciatic popliteu intern.

Este extensor al degetelor 2,3,4 şi 5; are acţiune de flexie dorsală a piciorului şi supinaţie.

Muşchiul extensor propriu al haluceului este muşchi lung şi subţire, aşezat între

tibialul anterior şi extensorul comun al degetelor şi puţin mai profund decât aceştia. Are

originea pe faţa medială diafizei peroneului şi pe membrana interosoasă, iar inserţia se face

pe faţa dorsală a bazei falangei distale a haluceului. Este inervat de nervul tibial anterior. Este

extensor al halucelui; el face şi flexia dorsală a piciorului.

Regiunea posterioară a gambei are muşchii aşezaţi în două planuri: superficial şi

profund.

Planul superficial

11

În planul superficial se află următorii muşchi: gemenii, solearul şi plantarul subţire.

Gemenii sunt doi muşchi fusiformi, voluminoşi, aşezaţi superficial în regiunea

posterioară a gambei, simetric faţă de planul ei median. După poziţia lor, unul este gemenul

medial şi altul lateral.

Gemenul medial este mai puţin voluminos decât cel lateral şi are originea pe condilul

medial al femurului.

Gemenul lateral are originea pe condilul lateral al femurului. Cei 2 gemeni se alătură

pe linia mediană şi formează un singur corp ( muşchiul gastrocnemian), care se termină

printr-un tendon. Acesta, unindu-se cu cel al muşchiului solear, formează tendonul lui Achile

care se inseră pe calcaneu. Sunt inervaţi de nervul tibial. Fac extensia piciorului în mişcarea

de ridicare pe vârfuri; contribuie şi la flexia gambei pe coapsă.

Muşchiul solear este un muşchi lat şi subţire, aşezat în regiunea posterioară a gambei,

acoperit de cei doi gemeni. Are originea pe partea superioară a feţei posterioare a peroneului,

pe capul peroneului şi pe tibie; inserţia se face prin tendonul lui Achile. Este sinergic cu

muşchii gemeni. Unii autori consideră muşchii gemeni şi solearul ca pe un singur muşchi,

tricepsul sural, care are ca acţiune ridicarea călcâiului şi întinderea piciorului, adică ridică

corpul pe vârful picioarelor. Prin acţiunea solearului, tricepsului sural ia parte la menţinerea

corpului în poziţia verticală, alături de muşchii fesieri.

Muşchiul plantarul subţire este un muşchi fusiform, aşezat la partea superioară a

regiunii posterioare a gambei şi acoperit de gemeni. Are originea pe condilul lateral al

femurului, iar inserţia se face printr-un tendon lung care se fixează pe calcaneu, lângă

tendonul lui Achile. Este inervat de nervul tibial. Extinde piciorul sau face flexia gambei pe

coapsă.

Planul profund

În planul profund, deci sub muşchii gemeni şi solear, se află următorii muşchii:

popliteul, lungul flexor comun al degetelor 2,3,4 şi 5, tibialul posterior şi lungul flexor al

haucelui.

Muşchiul popliteu este un muşchi lat, scurt şi triunghiular, se află aşezat în partea

anterioară a feţei posterioare a tibiei. Are originea pe condilul lateral al femurului şi pe

capsula artificială a articulaţiei genunchiului, iar inserţia se face pe linia oblică a tibiei şi

12

deasupra ei. Este inervat de nervul tibial. Flectează gamba pe coapsa şi roteşte gamba

înăuntru.

Muşchiul lungul flexor comun al degetelor este in muşchi lung aşezat în partea medial

a regiunii posterioare a gambei, fiind acoperit de muşchiul popliteu şi muşchii gemeni. Are

originea pe faţa posterioară a diafizei tibiei, între linia oblică şi extremitatea inferioară.

Tendonul de inserţie trece prin chinga flexorilor şi ajunge în pantă, unde se împarte în patru

tendoane care se inseră pe faţa plantară a bazei falangelor distale ale degetelor 2,3,4 şi 5. Este

inervat de nervul tibial posterior. Flectează degetele 2,3,4 şi 5 şi face extensia piciorului faţă

de gambă.

Muşchiul lung flexor propriu al halucelui este un muşchi lung, situat în partea laterală

a regiunii posterioare, acoperit de muşchiul solear. Are originea de partea inferioară a feţei

posterioare a diafizei peroneului şi partea corespunzătoare din membrana interosoasă, iar

inserţia se face pe faţa plantară a bazei falangelului distale a halucelui. Este inervat de nervul

tibial posterior. Este flexorul al halucelui.

Muşchiul tibial posterior, numit şi muşchiul gambier posterior, este un muşchi lung,

aşezat profund pe linia mijlocie a regiunii posterioare şi acoperit de cei 2 flexori şi de solear.

Are originea pe faţa posterioară a tibiei, sub linia oblică, partea superioară a feţei posterioare

a peroneului şi pe membrana interosoasă, iar inserţia se face pe osul scafoid. Este inervat de

nervul tibial posterior. Face extensia şi rotirea înăuntru a piciorului.

Muşchii regiunii laterale (externe)

În regiunea laterală sunt situaţi muşchii: peronierul lung peronierul scurt.

Muşchiul peronier lung este un muşchi lung, aşezat superficial, pe linia mediană a

regiunii laterale. Are originea pe faţa laterală a capului peroneului şi pe partea proxială a feţei

laterale a peroneului, iar inserţia se face printr-un tendon lung, care trece din partea laterală în

cea medială a plantei, pe faţa laterală a bazei primului metatarsian şi pe primul os cuneiform.

Este inervat de nervul musculocutanat. Face flexia, dar mai ales pronaţia piciorului, fiind cel

mai puternic pronator al piciorului.

Muşchiul peronier scurt este un muşchi mai scurt decât precedentul şi aşezat sub el.

Are originea pe partea mijlocie a feţei laterale a peroneului şi inserţia pe partea laterală a

extremităţii superioare a metatarsianului al V-lea. Este inervat de nervul musculocutanat.

Face flexia şi pronaţia piciorului, fiind sinergic cu peronierul lung.

13

1.5. Muşchii piciorului

Sunt situaţi pe faţa dorsală şi pe faţa plantară.

I. Muşchii feţei dorsale a piciorului sunt: muşchiul pedios şi extensorul scurt al

halucelui.

Muşchiul pedios se mai numeşte şi extensorul scurt al degetelor este un muşchi scurt

şi subţire, aşezat sub tendoanele extensorului comun al degetelor. Este inervat de nervul tibial

anterior. Face extensia degetelor 1,2,3 şi 4.

Muşchiul extensor scurt al halucelui este un muşchi aşezat medial faţă de muşchiul

pedios. Are originea pe faţa anterioară a calcaneului şi inserţia, pe faţa dorsală a primei

falange a halucelului. Este inervat de nervul tibial anterior. Extinde prima falangă a halucelui.

Muşchii feţei plantare sunt dispuşi în trei regiuni: medială, laterală şi mijlocie.

Regiunea plantară medială cuprinde muşchii: abductorul, flexorul scurt al halucelui şi

adductorul halucelui.

Muşchiul abductor al halucelui este un muşchi fusiform, aşezat pe marginea medială a

plantei, chiar sub piele. Are originea pe calcaneu şi pe aponevroza plantară, iar inserţia se

face pe faţa medială a extremităţii proxinale a primei falange a halucelui. Este inervat de

nervul plantar medial. Face abducţia halucelui.

Muşchiul flexor scurt al halucelui este un muşchi fusiform, aşezat sub abductorul

halucelui. Are originea pe oasele cuboid şi cuneiformul lateral. La capătul inferior se împarte

în două în două fascicule, ale căror tendoane se inseră pe bază primei falange a halucelui.

Este inervat de nervul plantar medial. Face flexia halucelui pe primul metatarsian.

Muşchiul aductor al halucelui este un muşchi format dintr-un fascicul oblic şi altul

transvers.

Fascicolul oblic este un muşchi lat, aşezat lateral faţă de flexorul scurt al halucelui.

Are originea pe osul cuboid şi pe baza metatarsinelor al II-lea, al III-lea şi al IV-lea.

Fascicolul transvers este un muşchi lat, aşezat transversal, la baza degetelor 2,3,4 şi 5.

Are originea pe ligamentele articulaţiilor metatarsofalangiene ale degetelor 3,4 şi 5.

Tendoanele de inserţie ale celor două fascicole fuzionează şi se inseră pe faţa laterală a bazei

falangei proximale a halucelui. Este inervat de nervul plantar lateral. Face adducţia şi flexia

halucelui, iar prin fasciculul transvers contribuie la aproprierea degetelor între ele.

14

2) Regiunea plantară laterală cuprinde muşchii afectaţi mişcărilor degetului mic şi

flexorului scurt al degetului mic.

Muşchiul abductor al degetului mic este un muşchi lung, aşezat superficial, pe

marginea laterală a plantei. Are originea pe calcaneu, iar inserţia se face pe faţa laterală a

bazei primei falange a degetului mic. Este inervat de nervul plantar lateral. Este abductor şi

flexor al degetului mic.

Muşchiul flexor scurt al degetului mic este un muşchi scurt şi subţire, aşezat medial

faţă de extremitatea distală a muşchiului precedent. Are originea pe baza metatarsianului al

V-lea şi pe teaca lungului peronier lateral, iar inserţia se face pe faţa laterală a bazei falangei

proximale a degetului mic. Este inervat de nervul plantar lateral. Este flexor al degetului mic.

Regiunea plantară mijlocie cuprinde muşchii: scurtul flexor plantar, lombricalii

piciorului şi interosoşii piciorului.

Muşchiul scurt flexor plantar (al degetelor) este un muşchi lat, de forma patrulateră,

aşezat superficial, pe linia mijlocie a acestei regiuni. Are originea pe calcaneu şi pe

aponevroza plantară. Pentru inserţie are un tendon cu patru ramuri, care se inseră pe baza

falangelor mijlocii (a II-a) ale degetelor 2,3,4 şi 5. Este inervat de o ramură a nervului plantar

medial. Este flexor al ultimelor patru degete (falanga a II-a pe falanga I şi pe metatarsiene).

Muşchii lombricali ai piciorului sunt patru muşchi subţiri, aşezaţi sub scurtul flexor

plantar. Au originea pe tendoanele lungului flexor comun, iar inserţia se face pe baza falangei

(proximale) a degetelor 2,3,4 şi 5 şi pe tendoanele extensorului comun. Sunt inervaţi de nervii

plantarului medial şi plantarul lateral. Flectează falangele proximale (1) şi extinde falangele

mijlocii (2) şi distale (3).

Muşchii interosoşi sunt împărţiţi în două grupe:

Muşchii interosoşi plantari sunt trei muşchi subţiri, aşezaţi în cea mai mare parte pe

faţa plantară a metatarsienelor al III-lea, al IV-lea şi al V-lea. Au originea pe feţele plantare

ale bazelor falangelor proximale ale degetelor. Sunt inervaţi de nervul plantar lateral. Sunt

flexori ai falengelor proximale şi extensori ai ultimelor falange ale degetelor 2,3,4 şi 5; fac

abducţia degetelor.

Muşchii interosoşi dorsali care sunt patru muşchi subţiri aşezaţi între oasele

metatarsiene.

1.6. Bilanţul articular

15

Este o articulaţie cu un singur grad de libertate permiţând mişcarea în plan sagital;

flexia şi extensia piciorului.

Poziţia anatomică de la care se apreciază valoarea mişcării de flexie-extensie este cu

piciorul în unghi drept cu gamba.

Flexia (flexia dorsală sau dorsi flexia) măsoară 20-25 grade, putând fi mărită prin

flexia genunchiului, care relaxează tricepsul sural. Poziţia de preferat pentru testare este

şezând la marginea mesei (cu genunchiul flectat), sau din decubit dorsal, cu genunchiul

flectat.

Extensia ( flexia plantară), cu amplitudine, ajunge la 45 de grade. Se măsoară în

acelaşi fel şi în acelaşi timp cu flexia.

1.7. Bilanţul muscular

Dorsoflexia (flexia dorsală)

Muşchii: tibialul anterior, extensorul lung al degetelor, extensorul lung al halucelui.

De stabilizat: gamba.

Poziţia F.G. decubit heterolateral, cu susţinerea gambei, care este flectată şi piciorul în

poziţie neutră.

f1: palparea tibialului anterior mediat lateral de creasta tibială şi a tendonului sau pe

faţa anterioară, medial de tendonul extensorului halucelui; tendonul extensorului degetelor

este spre marginea laterală a gleznei.

f2: de execută dorsiflexia piciorului. Poziţia A.G. şezând, cu gamba atârnând, piciorul

este în poziţie neutră.

f3: piciorul este dorsiflectat, fără să devieze în inversie eversie.

f4 şi f5: rezistenţă pe feţele anterioare şi distală ale piciorului.

Substituţie, nu există.

Flexia plantară(extensia)

Muşchii: tricepsul sural (gemenii şi sorealul).

De stabilizat: gamba

Poziţia F.G. : în decubit heterolateral, cu gamba şi piciorul de testat susţinute, glezna

în poziţie neutră.

16

f1: palparea solealului în porţiunea distală posterioară a gambei (genunchii flectaţi

pentru a scoate din acţiune gemenii). Gemenii se palpează la inseţia pe femur a celor 2

capete.

f2: flexie plantară.

Poziţia A.G.: decubit ventral, genunchi flectat la 90 de grade, talpa “priveşte” tavanul.

f3: flexie plantară, degetele ridicându-se spre zenit.

f4: rezistenţă plantară.

f5: în ortostatism, se ridică pe vârful piciorului. Substituie prin: flexări extrinseci ai

degetelor, gravitaţie (in decubit)

Inversia

Muşchiul: tibialul posterior

De stabilizat: gamba distală.

Poziţia F.G.: decubit dorsal, cu şoldul şi genunchiul flectat la 90 de grade şi piciorul

în poziţie neutră.

f1: palpare pe / şi deasupra maleolei interne

f2: se face inversia, planta ”privind” medial.

Poziţia A.G.: şezând, gamba “în atârnat”, picior în poziţie neutră.

f3: se face inversia

f4 şi f5: rezistenţa se aplică pe marginea medială a antepiciorului, prinzând primul

metatarsian.

Substituţie prin: flexorii extriseci ai degetelor, rotaţia externă a soldului din decubit,

când şoldul şi genunchi sunt extinse.

Eversia

Muşchii: peroneul lung şi scurt

Poziţiile: ca la inversie; mişcările în sens invers.

Palparea muşchilor peronieri se face îndărătul maleolei externe.

Substituie prin: rotaţie internă a şoldului în decubit, cu şoldul şi genunchiul extinse, şi

lungul extensor al degetelor.

Flexia degetelor din metatarsofalangiene(M.T.F.)

Muşchii: lombricali, scurtul flexor al halucelui.

De stabilizat: piciorul anterior

Se testează fiecare deget.

Flexia degetelor din interfalangiene(I.F.)

17

Muşchii: lungul flexelor al degetelor, scurtul flexor plantar, lungul flexor halucelui.

De stabilizat: piciorul anterior şi prima falangă

Se testează fiecare deget.

Extensia degetelor în M.T.F. şi I.F.

Muşchii: extensorul comun al degetelor, pediosul, extensorul propriu al halucelui.

De stabilizat: antepiciorul

Se testează fiecare deget.

2. HERNIA DE DISC

2.1. Partea generală

Majoritatea nevralgiilor brahiale şi crurale sunt de origine vertebrală. Astăzi se

admite ca 80% din cazurile e lombo-sciatică sunt hernii discale, 10% de origine osoasă

vertebrală, iar restul din alte cauze.

Hernia de disc se remarcă prin leziunea discului intervertebral, cu hernia nucleului

pulpos în canalul vertebral şi compresiunea rădăcinilor posterioare. Discul intervertebral

format dintr-un nucleu pulpos inel fibros este întărit de ligamente comune. Nucleul pulpos are

rol de tompon care diminuează şocurile coloanei vertebrale. Discopatia vertebrală poate fi

produsă prin: procese degenerative, leziuni osteoarticulare (calcificări de ligamente, artroze)

şi unele dereglări circulatorii ca ischemie, staza venoasă asu edem. Declanşarea herniei de

disc se face fie brusc prin traumatisme mici şi repetate, când presiunea mare intradiscală duce

18

la hernierea muşchiului pulpos. Hernia discală se produce şi indirect printr-o hernie

intraspongioasă cu fisura lamei cartilaginoase şi cu formarea de moduli Schmorll şi un disc

procident, care ajunge în spaţiul subarahnoidial.

2.2. Clasificare

Clasificare anatomică:

Hernie de disc simplă, în care ligamentul vertebral dorsal nu este rupt.

Hernierea de disc intraspinală, în care ligamentul vertebral dorsal este rupt şi o

porţiune de disc şi din nucleul pulpos predomină în canalul rahidian este de două feluri:

Hernia de disc liberă( prin efracţie: conţinutul discal trece prin ligamentul vertebral

dorsal, dar rămâne parţial fixat în zonele din discul intervertebral, încă neterminat, sau de

platonul vertebral corespunzător);

Hernia migratoare (nu mai are nici o legătură cu spaţiul interverebral ci se mişcă

liberă în canalul rahidian).

Hernia de disc intermitentă ţine de solicitarea mecanică puternică sau de o

hipertensiune puternică a coloanei, retrăgându-se după dispariţia hipersolicitării, deşi mediul

pulpos poate definitiv luxat.

Clasificare topografică

Hernia de disc intraspinală e situată în canalul vertebral, provine din porţiunea

mediană a discului şi poate ocupa trei porţiuni:

dorso-mediană (determină o compresiune medulară sau a cozii de cal);

paramediană (produce o compresiune medulară uni sau bilaterală);

dorso-laterală (comprimă măduva cu rădăcinile intraspinal sau pe partea laterală a

lamei vertebrale uni sau bilateral; este cea mai frecventă, deoarece la acest nivel există în disc

un punct slab, ligamentul vertebral dorsal fiind redus la câteva fibre în părţile laterale).

Hernia de disc intraforaminală provine din porţiunea externă a discului şi comprimă

rădăcina corespunzătoare pe procesul articular.

Hernia de disc laterală provine din porţiunea cea mai laterală a discului şi poate

provoca simptome numai dacă este situată în regiunea cervicală inferioară, putând comprima

la acest nivel artera şi nervul vertebral.

19

Hernia de disc vertebrală provine din marginea vertebrală şi nu dă simptome. Uneori

se combină 2 sau mai multe tipuri e hernii de disc.

2.3. Etiopatogenie

Vârsta de predilecţie este între 30-40 ani. La copii se produc mai rar deoarece discul

nu este degenerat. Excepţional se observă hernii de disc la copii sub 10 ani şi la bătrâni.

Este mai frecventă la bărbaţi (raport 2:1). Aproximativ 70% din herniile de disc apar

la cei care depun eforturi fizice mari. Frecvent unică, hernia de disc este localizată mai ales

lombar, apoi cervical şi rareori dorsal. Se pot găsi la acelaşi bolnav hernii lombare şi

cervicale. Uneori pot exista hernii multiple în aceeaşi regiune sau în regiuni diferite ale

coloanei vertebrale (1%). Prezenţa mai multor hernii în aceeaşi regiune explică persistenţa

durerilor după operaţie.

Regiunea lombară şi mai ales ultimele 2 discuri lombare prezintă sediul de predilecţie

al herniei posterioare de disc din următoarele cauze: şocurile traumatice sunt transmise mai

ales în segmentul lombar; ligamentul vertebral dorsal, îngust în regiunea lombară şi redus la o

bandă subţire situată pe linia mediană, este mai slab dezvoltat la L4-L5 şi într-un contact slab

cu corpurile vertebrale; discurile lombare au aici înălţimea maximă şi un nucleu pulpos

voluminos iar fibrele inelului fibros sunt lungi şi subţiri; coloana vertebrală prezintă o lordoză

mare şi o mobilitate deosebită.

Poziţia laterală a herniei este frecventă (65%), (mai rar median-33% şi excepţional

bilateral-2%), astfel că se produce în regiunea de mai mică rezistenţă a ligamentului comun

posterior comprimând rădăcina subadiacentă, cu dureri vii prin dereglarea circulaţiei venoase.

Hernia de disc lombară e mai frecventă pe partea stângă pentru că în cursul mişcărilor

obişnuite , fac flexiunea coloanei spre dreapta şi tracţiunile cele mai mari le suportă muşchii

vertebrali şi segmentul lombar în stânga. Din aceleaşi motive hernia de disc cervicală este

mai frecventă la dreapta.

Modificările anatomopatologice ale discului se împart în 4 stadii:

În primul stadiu există o dezorganizare a structurii discului intervertebral.

În stadiul al doilea se observă o migrare posterioară a nucleului pulpos prin fisurile

inelului fibros, cu tendinţa de protuzie discală în canalul vertebral.

20

În stadiul trei se produce o herniei a unei porţiuni de disc în canalul vertebral,

constituind hernia de disc posterioară.

Stadiul al patrulea constă într-o deteriorare discală intensă, alterări anatomice ale

discului şi platourilor vertebrale, osteofite.

Aceste patru stadii anatomice ale discului au un echivalent clinic:

În faza I-insuficienţa discală - când există fisuri de disc, apar dureri localizate la

mişcarea şi presiunea coloanei. În faza a II-a de blocaj segmentar, fragmente din nucleu ajung

spre periferia discului prin fisuri, provocând o iritaţie a fibrelor nervoase ale discului şi astfel

apar dureri vii, care produc o contractură musculară reflexă, ce agravează sau completează

blocajul, închide drumul de întoarcere; spontan sau la o mişcare se poate face brusc o

deblocare a fragmentului de nucleu deplasat şi astfel se poate produce o vindecare rapidă.

Durerile vii, contractură, poziţia antalgică şi dispariţia lor se explică prin bogata inervaţie

senzitivă ligamentară şi a discului şi extrema sensibilitate dureroasă a ţesutului fibro-

ligamentar la distensiune.

În faza a III-a şi a IV-a, în afară de semnele locale deschise, există tulburări date de

suferinţa rădăcinilor sau a măduvei. În producerea acestor simptome contribuie un factor

mecanic şi unul congestiv.

Patogenic

Se disting trei feluri de factori

factori predispozitivi:

anomalii congenitale (sacralizări, lombazări, etc.)

constituţia individului (sunt predispuşi la hernie de disc obezii, persoane cu viaţă

sedentară şi cele neobişnuite cu efortul);

insuficienţa ţesutului conjunctiv de susţinere.

factori favorizanţi: modificările fiziologice şi patologice ale discului, herniile imature,

puncţia lombară, sarcina şi naşterea, anumite poziţii ocupaţionale ale individului.

Punctuaţia lombară. Favorizarea producerii herniei de disc prin puncţionarea inelului

fibros astfel creându-se un loc de minimă rezistenţă, iar eforturile ulterioare pot determina

hernia la acest nivel.

Sarcina. Produce accentuarea lordozei lombare, cu micşorarea spaţiilor vertebrale

lombare în partea posterioară (tasarea discului) la care se adaugă factorii predispozanţi şi

21

factorul determinat (traumatisme sau eforturi prelungite în cursul travaliului), se formează

hernia de disc.

factorii determinanţi: traumatismul (existent în antecedente la 70% din cazurile

bolnavilor cu hernie de disc) care pot fi puternic şi aplicat direct pe coloana vertebrală

(cădere, ridicarea unei greutăţi mari, eforturi în timpul naşteri etc.) sau mai slab, dar repetat

(tuse, strănuturi sau mişcări greşite). Traumatismele mici şi repetate asupra coloanei

vertebrale produc procese degenerative indirecte sau posttraumatice ale discului; la un efort

ulterior, chiar neînsemnat, apare hernia.

Orice traumatism exercitat vertical asupra rahismului are drept consecinţă exagerarea

curburilor coloanei. De câte ori se produce o flexiune sau o extensie fiziologică liberă

( neînsoţită de o contracţie a muşchilor antagonişti), nucleul se deplasează şi astfel se

eliberează presiunea corpului situat deasupra lui , jucând rolul lui fiziologic de rulment. Din

punct de vedere mecanic se realizează adevărate pârghii, în care rezistenţa se află la nivelul

nucleului pulpos, menţinut între pereţii ce îl cuprind şi nu se poate elibera de presiune decât

herniind. Astfel intr-o flexiune exercitată asupra unui rahism cu extensorii contractaţi, nucleul

tinde să fie împins înapoi, iar partea anterioară a discului se micşorează. Nucleul, nefiind

compresibil, herniază prin pereţii care îl înconjoară sau împinge ţesutul discal în canalul

rahidian.

O hernie de disc este de origine traumatică atunci când, imediat la câteva ore sau zile

după traumatism au apărut simptomele clinice ale herniei de disc iar pe radiografii găsim

fragmente mici de os din marginea vertebrei.

Funcţionarea normală a discului intervetebral este rezultantă a două forţe mecanice

care se opun reciproc: rezistenţa aparatului de contenţie reprezentat de inelul fibros şi

presiunea la care nucleul pulpos este supus în inel.

Mecanismul acţiunii discului migrat asupra sacului dural şi asupra rădăcinilor. În

funcţie de sediul, hernia comprimă sacul dural (hernia mediană, care dă dureri locale,

lombalgii), sau rădăcina (hernia posterolaterală, care dă dureri radiculare sciatice). Ultima

situaţie e cea mai frecventă. Hernia comprimă de obicei o singură rădăcină, rareori două

rădăcini în acelaşi timp (hernia discului L4-L5 comprimă rădăcina L5 şi mai puţin rădăcina

S1). Suferinţa rădăcinii sub compresiunea şi tracţiunea herniei trece prin trei stadii:

stadiul I (sindromul de iritaţie, parestezii şi dureri)

stadiul al II-lea (sindrom de compresiune, semne de excitare în interiorul rădăcinii

comprimate, anestezice etc. )

22

stadiul al III-lea (sindrom de întrerupere sau paralizie radiculară; ultima fază de

leziune radiculară; paralizia teritoriului muscular periferia al rădăcinii atinse).

Mecanismul compresiunii radiculare depinde de localizarea, volumului şi consistenţa

herniei, de unghiulaţia şi situaţia rădăcinii în foramen.

Factorul vascular joacă un rol eficient în mecanismul durerii. Hernia de disc produce

congestie radiculară duramater şi în formaţiunile anatomice peridurale, care dă staza în

venele mari epidurale şi perimedulare: comprimă artera radiculară şi astfel se produc tulburări

circulatorii pa rădăcini şi chiar în conul terminal. În consecinţă, durerile radiculare se

accentuează şi apar simptome neurologice date de suferinţa teritoriilor care prezintă tulburări

vasculare. Din cauza radiculitei de staza durerilor sciatice pot persista multă vreme după

operaţie.

Dacă hernia de disc evoluează de multă vreme, se produce arahnoidita traumatică

aseptică, care accentuează durerile şi uneori o face să devină chiar continuă şi să persiste

după operaţie. Procesul congestiv dural produce o îngroşare a ligamentului galben care

contribuie la accentuarea durerii, durere ce se datorează modificărilor locale (strâmtarea

găurii de conjugare) şi se tratează medical.

Intermitenţa durerilor este dată de tulburări vasculare, de poziţia discului şi de

integritatea rădăcinii senzitive. Există un plex venos intra şi extradural al rădăcinilor. O

hernie este tolerată atâta timp, cât circulaţia arterială şi venoasă a rădăcinii este normală.

Staţiunea bipedă prelungită, frigul, umezeala, pot determina o congestie în acele plexuri

venoase. Congestia produce un edem în disc, care brusc poate provoca o ştrangulare a

rădăcinii.

Modificările anatomopatologice ale discului se împart în patru stadii:

stadiul I - dezorganizarea structurii discului intervertebral;

stadiul al II-lea – migrarea posterioară a fragmentelor nucleului pulpos prin fisurile

inelului fibros;

stadiul al III-lea – produce hernia de disc în canalul vertebral constituind hernia de

disc posterioară;

stadiul al IV-lea – constă dintr-o deteriorare discală intensă, leziuni degenerative ale

platourilor vertebrale, cu formarea de osteofilie. Originea osteofilitelor este multiplă.

Prin dezagregarea nucleului pulpos se impune în libertate acid hialuronic, care

ajungând la periferia discului, vine în contact cu celulele conjunctive subligamentare şi

exercită asupra acestor celule o acţiune stimulantă, ajungând să formeze osteofite.

23

Leziunile trunchiului sciatic, cu etiologie foarte variata, pot fi de cauza vertebrală

(cele mai frecvente hernii discale, însă şi morb Pott, tumori primitive sau matastazice,

traumatisme, de multe ori în cadrul sindromului de coadă de cal), luxaţii coxofemurale sau

pot apărea în urma manevrelor de reducere a luxaţiei, osteoartrite sacroiliace, fracturi ale

bazinului, compresiuni exercitate de capul fetal sau de forceps, răniri directe (cuţit sau glonţ),

elongare ( la sportivi sau în caz de tracţiune a membrelor inferioare la nou născuţi), injectări

în trunchiul sciatic al unor substanţe medicamentoase, unele nevrite toxice sau vitotice.

2.4. Simptomatologie

Simptomele la distanţă. Discul edematiat dă tulburări de circulaţie în rădăcina

respectivă şi tulburări supraiacente corespunzătoare vaselor comprimate pe rădăcină;

congestie venoasă şi ischemie arterială în partea superioară a rădăcinii comprimate în

segmentul medular corespunzător explică apariţia simptomelor respective. Pot să apară

simptome la distanţă prin tulburări vasculare reflexe la distanţă.

Corelaţii anatomice. Discopatiile de gradul I şi II dau simptome locale, cele de gradul

al III-lea dau sindrom de compresiune radiculară sau medulară, iar cele de gradul al IV-lea

produc în regiunea cervicală un sindrom simpatic cervical posterior şi mielopatie vertebrală;

în regiunea cervico-dorsală sindromul de fibroză de teacă radiculară, în regiunea dorsală

boala Scheuerman şi mielopatia vertebrală, iar în regiunea lombară stenoza de canal rahidian.

Herniile lombare determină următoarele sindroame: compresiunea conului terminal

( hernia discului L5); compresiunea cozii de cal de la L3 în jos (hernis mediana la L2);

compresiunea cozii de cal la L4 în jos (hernie mediană la L3); compresiunea cozii de cal la

L5 în jos (hernie mediana la L4 şi L5), lombocruralgia la L3 sau L4 sau la ambele, prin

compresiune la L2 sau L3; lombosciatica unilaterală la S1, prin compresiune la L5.

Tabloul clinic al discopatiei vertebrale depinde de faza anatomopatologică în care se

află.

Examenele paraclinice sunt: examenul radiologic simplu, care arată modificările din

hernia de disc, se face obligatoriu din faţă şi din profil.

Hernia de disc faza a III-a

(faza neurologică a herniei discale)

24

aspect anatomopalogic- protuzia discală în canalul vertebral

aspect clinic – debut la 20-30 de ani cu trei stadii;

Stadiul I: de iritaţie radiculară, ce dă durere;

Stadiul II: de compresiune radiculară, în care apar şi semne neurologice (hiporeflexie

sau areflexie);

Stadiul III: de întrerupere radiculară, caracterizat prin pareze, paralizii, atrofii, etc.

aspect radiologic: triada Barr, caracterizată prin pensarea spaţiului intervertebral,

scolioza, ştergerea curburii lombare – diagnosticul pozitiv se face pe baza:

istoricul bolii;

examenul neurologic;

examene paraclinice;

diagnosticul diferenţial:

se va examina dacă durerea semnalată este radiculară sau nu;

se va vedea dacă durerea este de origine discală sau este dată de compresiunea

vetebrală, intrarahidiană, etc.

tratament - stadiul I – tratament conservator;

stadiul al II-lea şi al III-lea – tratament neurochirurgical.

2.5. Hernia de disc lombară

Se vor face radiografii simple din faţă şi din profil, a întregii coloane vertebrale

lombare pentru a elimina unele afecţiuni ale coloanei vertebrale şi pentru a confirma

diagnosticul. Identificarea vertebrelor şi a discurilor se face luând în consideraţie eventualele

anomalii vertebrale (sacralizarea vertebrei L5, lombalizarea primei vertebre sacrate, existenţa

coastei a XIII-a), care pot face să se considere, din greşeală prima vertebră lombară drept a

XII- toracală. Astfel făcându-se o localizare greşită, hernia aflându-se mai sus sau mai jos.

Examenul radiologic simplu arată modificările care indică o hernie de disc; astfel,

soclioza, dispariţia curburii lombare şi pensarea globală a discului intervertebral constituie

triada Barr care în forma în completă se întâlneşte mai rar (maxim 15%); în această

eventualitate, diagnosticul radiologic de hernie este aproape sigur. De obicei, semnele care

25

alcătuiesc triada se întâlnesc fie izolate, fie asociate câte două. La această triadă trebuie să se

adauge şi modificările reactive osoase vertebrale adiacente herniei. Demineralizarea

spongioasei şi atrofia unghiului posterior al vertebrelor adiacente discul herniat pot fi puse în

evidenţă radiografic.

Pensarea discului intervertebral este foarte frecventă; de cele mai multe ori e globală,

uneori este numai unilaterală (de partea herniei), din cauza scoliozei, alteori există pensări

multiple cu o herniere unică, iar rare ori se constată numai pensări multiple ale discurilor

vecine, spaţiul intervertebral de la nivelul herniei de disc fiind normal. Vertebrele adiacente

pot apărea normale sau modificate în ceea ce priveşte conturul. Pensarea discului poate fi

însoţită şi de: osteofite pe marginea dorsală a vertebrelor, margini neregulate ale iterliniei

articulare datorită unei rupturi provocate de hernie, fractura parţială a marginii dorsale a

vertebrei cu un fragment osos împins în canalul vertebral şi calcificări ale herniei. Pensarea

discului intervertebral poate fi asociată cu imaginile caracteristice ale nodulilor Schmorl.

Absenţa pensării discului nu exclude hernia de disc.

Adesea trebuie să se facă un diagnostic diferenţial radiologic între hernia de disc,

morbul Pott şi cancerul vertebral. În mordul Ptt, radiografia simplă (fată şi profil) a

rahismului arată dispariţia spaţiului intervertebral, cu modificarea imaginii corpului vertebral

(aspecte distructive, decalcificări), de cele mai multe ori fiind prinse două sau mai multe

vertebre, pensări multiple. În morbul Pott, discul intervertebral e precoce şi frecvent lezat,

pensarea este asimetrică, în timp ce în hernia de disc, pensarea e de cele mai multe ori globală

şi abia mai târziu apar modificările vertebrale.

Diagnosticul diferenţial cu tumorile vertebrale este uşor, deoarece în tumori â,

leziunea este întotdeauna vertebrală, vertebra este turtită, iar discul rămâne respectat chiar

într-o fază avansată.

Semne radiologice asociate. Examenul radiologic simplu poate arăta diverse

modificări vertebrale care din greşeală pot face să se excludă o hernie de disc.

Modificări ce apar:

sacralizarea uni / sau bilaterală (uneori cea unilateral este de partea opusă herniei);

osteofite ale feţei dorsale ale marginilor vertebrale;

modificări în cadrul reumatismului vertebral;

artrite şi artroze;

conuri neregulate ale marginilor vertebrale (prin ruptura provocată de hernie);

26

spina bifidă;

lombalizarea;

fracturi vertebrale (fractura parţială a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment osos

împins în canalul vertebral, în herniile însoţite de fractura corpului vertebral);

hernii intraspongioase, hernii calcificate;

pseudopondilolistezis;

Aceste modificări asociate se întâlnesc în 80% din cazuri.

2.6. Explorări cu substanţe de contrast a discopatilor vertebrale

O hernie poate provoca o oprire totală, parţială, imagini lacunare şi amputaţii

radiculare ale substanţei opace. Oprirea totală se face la nivelul discului herniat şi denotă o

hernie mare şi mediană, deosebită de stopul dat de o tumoare medulară, după sediul opririi şi

după forma imaginii craniale. Oprirea parţială se întâlneşte în herniile care nu obturează

complet spaţiul subrahnoidian. Imaginile lacunare sunt aspectele cele mai caracteristice

întâlnite în hernia de disc. Marginile substanţei pace delimitează marginile herniei de disc.

Aceste imagini lacunare variază după sediul herniei (lombară, mediană, bilaterală, sau

multiplă), după regiunea în care se află (lombară, toracică, cervicală) şi după dimensiunile

herniei.

În herniile laterale apare un defect de umplere lacunar situat lateral, cu contur reglat şi

conturând hernia. Dacă hernia e mai mică şi foarte laterală apare o amputaţie a rădăcinii, care

poate fi uşor deplasată în spre partea opusă herniei, fără a prezenta o imagine lacunară.

În herniile mediane mici apare o imagine în insulă sau butonieră (migrarea se va face

în strat subţire); hernia este vizibilă mai ales la începutul şi sfârşitul migrării lipidolului. În

herniile mediane mari se observă opriri totale, parţiale sau în ceas de nisip (lipidolul trace

median, deoarece la acest nivel diametrul anteroposterior este mai mare).

În herniile multiple, modificările se întâlnesc la mai multe niveluri; dacă sunt

localizate de aceeaşi parte a discului dau imagini lacunare multiple homolaterale, în herniile

multiple alterne, iar în herniile multiple mediane se observă imagini mătănii, substanţa opacă

prezentând ştangulare la nivelul mai multor discuri. Herniile multiple pot fi combinaţii cu o

hernie laterală sau între mai multe hernii laterale etc.,şi pot fi localizate în aceeaşi regiune a

27

coloanei vertebrale (mai frecvent lombar) sau în regiuni deosebite ale rahismului (cervical,

toracal, lombar).

Hernia de disc în regiunea lombară dau imagini caracteristice. Herniile lombare

laterale produc un defect de umplere a sacului dural. Defectul este cu atât mai mare, cu cât

hernia este mai voluminoasă. Intr-o hernie mare lipidolul migrează numai pe latura canalului

rahidian opusa heniei, luând un aspect filiform. Cu cât hernia este mai mică, cu atât defectul

este mai mic, iar banda de lipidol apare mai lată, apropiindu-se de dimensiunile normale.

Migrarea poate fi normală, când hernia este laterală şi canalul vertebral este larg.

În herniile de disc lombare mediane, aspectul lipidoului depinde de mărimea herniei;

stop total (hernie mare), în ceas de nisip sau butonieră (hernie mai mică).

În herniile lombare bilaterale se obţine o imagine în mătănii. Pe radiografiile din

profil, în herniile cu diferite sedii se poate observa oprirea completă a substanţei opace sau

deplasarea dorsală la nivelul discului herniat.

Amputaţia radiculară. Radiculografia poate evidenţia herniile foarte laterale care

scapă metodelor mielografice obişnuite. O hernie de disc, oricât de mică, comprimând

rădăcina, produce o amputaţie, pe radiografie sau o deplasare a rădăcinii. Dacă pe lângă

amputaţia rădăcinii există o imagine lacunară diagnosticul de hernie de disc e indiscutabil.

Când imaginea mielografică este neconcludentă pentru o hernie de disc se recomandă

executarea unui clişeu cu bolnavul decubit ventral cu şoldul pe partea sănătoasă ridicat cu

câţiva centimetri deasupra planului mesei, iar cu fascicolul de raze Rotgen orizontal şi centrul

pe discul afectat. Substanţa de contras se adună astfel în cantitate mai mare la nivelul

defectului.

Mielografia cu aer este mai avantajoasă şi se poate utiliza în orice localizare a herniei:

în hernia lombară, imaginile pozitive sunt in proporţie de 98%.

2.7. Discografia lombară

Metoda constă în introducerea în centrul unuia din discurile L3,L4,L5 a unei cantităţi

de substanţă de contras a cărei răspândire în interiorul şi în afara discului este vizibilă pe

radiografii. Discografic se pot întâlnii trei aspecte: disc normal, hernie discală sau disc

degenerat (protuzie discală).

Electromiografia prezintă câteva avantaje pentru precizarea diagnosticului de hernie

de disc: poate prezenţa modificări în absenţa oricăror semne neurologice, poate arăta

28

interesare radiculară la un nivel, în timp ce examenul clinicoeurologic sugerează leziuni la

două două niveluri; poate prezenta modificări în prezenţa unei mielografii normale, întărind,

în acest fel, concluzia neurologică şi contribuind la decizia operatorie; modificările

electromielografiei se resimt considerabil după intervenţia chirurgicală şi reparaţia constituie

un indiciu de valoare în depistarea recidivelor.

2.8. Clinic

I. Durerea lombară poate fi mediană sau laterală (în regiunea scro-lombară sau

lombo-sacro-iliacă). Intensitatea este variabila: de la simplă jenă până la dureri insuportabile.

Lombagia poate fi singura manifestare a unei hernii de disc (hernia se află la vertebre

lomabare superioare). Mai târziu, lombalgia se poate însoţi de dureri radiculare la L2-L3.

Alteori la o lombagie se adaugă şi sciatica, în caz de hernie la L4-L5. Trecerea de la

lombagie la lombosciatică se poate face în câteva zile până la câţiva ani. De obicei după un

efort apare o criză de lombagie, la intensitate variabilă, care ţine în câteva zile sau mai mult.

După mai multe crize separate prin intervale din ce în ce mai mici, în care durerile au o

durată şi o intensitate din ce în ce mai mare, apare după un mic efort o nouă criză de

lombagie, urmată imediat sau la câteva zile de o sciatică. Rareori, lombagia dispare, lăsând

locul sciaticii. Sciatalgia este durerea iradiată în membrul inferior (compresiunea unuia sau

mai multor rădăcini ale sciaticului). Durerea creşte de la o zi la alta, întindându-se în jos spre

regiunea fesieră, apoi pe toată faţa posterioară a membrului inferior până la extremitatea lui

distală. Predomină în regiunea fesieră şi la coapsă. După această fază extensivă urmează faza

regresivă, în care durerea se retrage, fixându-se în teritoriul superior sau inferior al

sciaticului.

Traiectul durerii este diferit, după sediul herniei dacă iradiază în partea anterioară a

coapsei, oprindu-se în fată internă deasupra genunchiului (mai rar trece puţin şi pe faţa

internă şi superioară a gambei), iar uneori iradiază în plica inghinală şi scrot; aceasta pledează

pentru o hernie la L2-L4 mai ales dacă există şi diminuarea reflexului rotulian.

Durerea iradiată în regiunea sacro-iliacă, în fesa şi pe faţa posterioară a membrului

inferior este caracteristică pentru herniile ultimelor două discuri (L4-L5) mai ales dacă

reflexul ahilian este diminuat.

Modul cum durerea iradiază în plantă depinde de sediul herniei: hernia de la L4/L5,

durerea se localizează pe partea externă a gambei, pe regiune externă a piciorului şi pe faţa

29

dorsală a acestuia până în dreptul primului spaţiu interosos; în herniile de la L5-S1, durerea

este localizată pe faţa posterioară a gambei, în plantă şi în călcâi.

Durerile pot avea o intensitate variabilă, pot fi continui (hernie mare) sau intermitente

(hernie mică). Durerea intermitentă are caracter de fulger, iar cea continuă este lancinantă

constructivă. Alteori are caracterul unei senzaţii de amorţeală dureroasă proiectată mai ales în

plante şi în degete, în timpul crizei, bolnavul poate percepe durerea sudă continuă, peste care

uneori se suprapun dureri vii, în crize.

Factorii ce pot reactualiza sau accentua durerea sunt: eforturile, tusea, strănutul.

Durerea e rebelă la tratamentul conservator. Un caracter al herniei de disc lombare îl

constituie evoluţia în două etape a sindromului dureros: lombagie şi sciatică

(simptomatologie bipolară-de Seze).

Intermitenţa durerilor este un alt caracter al herniei de disc lombare. Când există

numai dureri lombare, fazele de acalmie sunt scurte, crizele dureroase se prelungesc şi apoi

devin continui. Declanşarea crizelor nu se poate atribui totdeauna unei singure cauze. Uneori

se găseşte cauza, dar alteori nu se poate pune în evidenţă.

Un alt caracter al durerii în hernia de disc lombară este modificarea ei în anumite

poziţii ale corpului, în faza incipientă. Mersul, staţiunea prelungită, poziţii şezând, decubit

dorsal sau ventral, schimbarea de poziţie accentuează durerile, pentru că se accentuează

protuzia discului. Decubitul lateral în cocos de puşcă şi poziţia de supra-repaos determină

coloana lombară să devină cifotică şi să amelioreze durerea. Staţiunea în picioare provoacă

dureri, deoarece în această poziţie greutatea corpului se transmite aproape integral ultimilor

discuri lombare, în hernia de disc lombară, această poziţie a corpului tinde să mărească hernia

discului, comprimând şi mai mult rădăcinile astfel încât durerea se accentuează. În poziţie

şezând prelungită greutatea corpului se transmite în special asupra ultimelor discuri lombare.

Când bolnavul încearcă să se ridice, el tinde să să pună coloana lombară în lordoză, cea ce

duce la accentuarea pensării posterioare a discului. Decubitul ventral poate da uneori dureri,

deoarece în această poziţie, lordoza lombară se exagerează la maximum, fapt ce accentuează

hernia discului şi compresiunea pe rădăcină. Durerile în raport cu unele mişcări şi cu poziţia

corpului variază, după cum este vorba de o hernie în faza de iritaţie radiculară, de

compresiune radiculară sau complicată cu arahnoida.

Poziţia de supra-repaus (decubit dorsal cu gambele flectate, perna sub genunchi, capul

şi umerii sprijiniţi pe altă pernă, pentru a produce cifoza lombară), scoate ultimele vertebre

sub greutatea corpului, aduce coloana lombară în poziţie de repaus complet şi produce o

cifoză moderată; din această cauză spaţiile intervertebrale se îngustează în partea lor

30

posterioară şi în consecinţă hernia se reduce spontan (se produce astfel amelioararea rapidă,

dar puţin durabilă a durerilor).

II. Parasteziile traduc un proces de compresiune radiculară şi constituie un simptom

precursor parezei; apariţia lor indică urgenţa intervenţilor chirurgicale.

2.9. Obiectiv

Durea provocată. Durerea poate fi provocată sau accentuată prin presiunea şi percuţia

vertebrală şi paravertebrală, prin presiunea sau percuţia pe anumite puncte de pe traiectul

nervului, prin diverse manevre pentru alungirea nervului (hiperflexiunea coloanei vertebrale

sau a membrelor inferioare).

Limitarea dureroasă a mişcărilor rahismului. Mobilizarea coloanei lombosacrale

provoacă dureri. Mişcările de anteflexiune de hiperextensiune provoacă o durere vie lombară

sau lombosacrată. Aceste mişcări exagerează compresiunea pe care o exercită hernia asupra

rădăcinii în spaţiul interdiscoligamentar şi astfel accentuează durerile.

Contractura muşchilor paravertebrali asociată cu limitarea dureroasă a mişcărilor

rahisului poate fi uni/sau bilateral. Se evidenţiază cel mai bine atunci când bolnavul îşi

reflectează ventral coloana.

Durerea la apofiza spinoasă. Percuţia sau presiunea apofizelor spinoase ale vertebrelor

L4-L5 pot determina, când masele musculare lombare sunt necontractate, o durere locală sau

o durere iradiată în membrul inferior, iar heniile de disc intraspongioase apar, de asemenea,

dureri localizate în dreptul vertebrei respective. Uneori, punctele dureroase prin presiune sau

percuţie sunt localizate în regiunea laterovertebrală.

Zonele cel mai frecvent dureroase sunt punctele fesiere, punctele femurale, punctul

situat înapoia capului peronier, punctul ahilian, punctul medio-planetar.

Teoria elongaţiei nervului nu e suficientă pentru a explica durerea în astfel de cazuri,

care este provocată prin următorul mecanism: tracţiunea exercitată asupra rădăcinii nervului,

ca şi imobilizarea sacului dural au răsunet asupra rădăcinii comprimate de hernie. Din această

cauză fie ca tracţiunea se face pe partea dureroasă fie se face pe partea sănătoasă, rezultatul

va fi uneori acelaşi.

Semnul Laseque controlateral. Uneori apare duri în regiunea fesiră sau în coapsa de

partea bolnavă, prin executarea manevrei Laseque, pe partea sănătoasă. Această manevră se

31

întâlneşte în herniile mediene sau în herniile duble sau cele laterale care au depăşit linia

mediană. Prezenţa acestui semn indică urgenţa operaţiei.

Semnul Laseque bilateral. O hernie de disc poate să producă a sciatică bilaterală, a

sciatică basculară. Când semnul Laseque este bilateral, chiar dacă mielografia arată un defect

unilateral trebuie efectuată o laminectomie şi controlat discul şi partea opusă deoarece adesea

se poate găsi o hernie dubla.

Semnul Bonnet constă în limitarea aducţiei coapsei, gamba fiind reflectată pe coapsă

(durerea apare retrotrohanterian, localizarea în regiunea fesieră sau lombară).

Semnul Neri (dureri în regiunea lombară şi în membrul inferior la anteflexia capului),

semnul Naffzier (dureri lombare în membrul inferior la compresiunea jugularelor), semnul

Wassermann (limitarea extensiei, bolnavul fiind în decubit ventral, întâlnit în herniile L2-L3)

pot fi întâlnite în hernia de disc.

Atitudinea antalgică e manifestarea comună a tuturor articulaţiilor bolnave, având

valoarea unei poziţii de apărare contra durerilor, dar şi a unui mecanism fiziopatologic cu

caracter general şi propriu artopaţiilor.

Cifoza lombară antalgică. Pe lângă modificările rahismului în sens transversal, există

modoficari ale curburilor în sens antero-posterior. Lordoza lombară poate şterge, fiind

înlocuită cu un spate drept şi uneori cu o scifoză lombară. Ştergerea lordozei diminuează

presiunea exercitată pe partea posterioară a discului şi are ca rezultat decomprimarea

rădăcinii prin mărirea defileului interdisco-ligamentar. Aceste atitudini se însoţesc des de

contractura paravertebrală, simptom destul de frecvent întâlnit în herniile lombare, asociate în

limitarea dureroasă a mişcărilor rahisului. În anteflexie, această contractură iese bine în

evidenţă. Contractura paravertebrală poate fi uni/sau bilaterală. Redoarea coloanei lombare

este importantă, deoarece constituie un factor de invaliditate. Redoarea, ca şi scolioza dispare

de obicei după extinderea herniei.

Atitudinea şoldului. Din cauza hipotomiei musculaturii pelvitrohanteriene, şoldul

poate prezenta uneori atitudini particulare, părând mai proieminent de partea bolnavă, ceea ce

accentuează tulburările de mers ale bolnavilor.

Tulburări de sensibilitate obiectivă interesând rădăcina comprimată, apar în 50-605

din cazuri şi ne dau indicii asupra segmentului topografic unde are loc compresiunea.

Sensibilitatea tactilă e frecvent interesată, cea termică poate fi conservată, iar cea dureroasă

exagerată. Hipoesteziile sunt mai ales distale la gambă şi plantă, după rădăcina interesată.

Anestezia apare rareori. Hiperestezia, excepţional întâlnită, poate cuprinde fata extremă a

plantei dar alteori interesează tot membrul inferior, până la plica inghinală. Sensibilitatea

32

vibratorie este diminuată până la maleola inervată e rădăcina comprimată, indiferent de

mărimea şi poziţia ei. Schemele de sensibilitate, în general, respectă complet dermatoamele

clasice, existând mai multe variante.

Tulburări de reflexe. Reflexele ahilian şi rotulian sunt diminuate sau abolite în funcţie

de rădăcina comprimată. Reflexul medioplanetar poate fi uneori sciatică în diminuarea

reflexului cutanat planetar. Reflexul rotulian e modificat de herniile de disc L2-L3, iar

reflexul ahilian e modificat de hernia L5.

Tulburări de mobilitate. Frecvent se observă scăderea forţei segmentare a halucelui.

Pareza flexorilor apare în hernia discului L5. În hernia la L5, trebuie cercetate reacţiile

electrice ale muşchiului extensor lung al halucelui şi ale lungului peronier şi al

gastrocnemianului. Examenul electric pentru herniile L2-L3 la cvadricepsului femural.

Tulburări de tonus muscular. Se poate observa hipotonia fesei, coapsei şi gambei.

Plica fesieră este mai coborâtă pe partea bolnavă. La gambă, tendonul ahilian apare lăţit, iar

şanţuri retromaleolare sunt şterse. Din cauza hipotoniei musculare, articulaţia coxo-femurală

prezintă o mobilitate exagerată, astfel ca şoldul pare mai proieminent de partea bolnavă.

Tulburări sfincteriene, rare sub hernia de disc lombară sunt produse de herniile

mediane sau paramediane, care comprimă rădăcinile sacrate inferioare.

Tulburările potenţei sexuale sunt rare, întâlnindu-se mai ales la herniile de disc

lombare joase.

Tulburări vegetative pot fi vasomotorii (paloare, ceanoza, roşeaţa) şi termice

(hipotermie cutanată) în domeniul membrului respectiv şi mai ales la extremitatea distală.

Pielea poate fi lucioasă, intinsă, uscată sau umedă. Indicele oscilometric poate fi diminuat.

Hipotermia poate fi produsă de un reflex vasoconstrictor superficial, dat de durere. Se mai pot

observa mioclonii sau mioritmii, crampe dureroase în muşchii gambei şi coapsei, prin iritaţia

mecanică a rădăcinii motorii, comprimată de hernia de disc.

33

Simptomele la distanţă pot să apară uneori, detonând o suferinţă şi deasupra leziunii.

Astfel se poate întâlnii semnul Babinski uni/sau bilateral; tulburări de sensibilitate până la

plică.

Paralizia totală a sciaticului exprimă simptomatologia legiunii sciaticului popliteu

extern şi intern şi a musculaturii posterioare a coapsei; piciorul balant nu va permite flexia

gambei pe coapsă. Vom observa o hipotomie fesieră, cu pliul coborât, mersul este posibil, dar

chinuitor, cvadricepsul permiţând mişcarea înainte a gambei. Ridicarea pe vârful picioarelor

sau statul pe călcâi sunt imposibile.

Atrofiile musculare apar tardiv: uneori sunt mascate la picior şi gambă de prezenţa

unui edem, şi la coapsă, de grăsime.

Reflexele ahilian, medioplantar, plantar extern, tibiofemural posterior peroneofemural

posterior sunt abolite.

Tulburările de sensibilitate obiective cuprind piciorul aproape în întregime cu excepţia

porţiunii interne a plantei şi a maleolei interne şi partea laterală a gambei. Cauzalgia apare în

cazul interesării complete sau iritative a fibrelor sciaticului popliteu intern.

Tulburările de sensibilitate subiective sunt frecvente, constituind obişnuit primul

simptom de suferinţă în leziuni radiculare tronculare.

Tulburările vasomotorii şi trofice se manifestă prin edem al picioruluişi gambei,

hiperaerotoza plantară, decolarea şi uscăciunea pielii gambei, alteraţii ale unghiilor, ulceraţii

torpide ale plantei, modificări de temperatură cutanată.

Paralizia nervului sciatic extern impiedică flexia dorsală a piciorului şi falangelor

proximale ale degetelor şi face dificilă abducţia piciorul. Aceasta determină o cădere a

piciorului în varus aquin şi mers stepat: bolnavul este obligat în mers să ridice genunchiul şi

să flecteze mult gamba de partea bolnavă, iar când se sprijină, piciorul izbeşte solul cu vârful

şi marginea sa externă. Mersul pe călcâi este imposibil, bolnavul nu poate “bate măsura” cu

piciorul afectat. Când bolnavul se sprijină pe un singur picior, tendoanele extensorilor

degetelor ale peronierilor şi tibialul anterior sunt proeminente de partea sănătoasă şi de partea

paralizată (proba statului într-un picior -Fromment).

În paraliziile disociate ale sciaticului popliteu extern, leziunea exclusivă a tibialului

anterior permite abducţia piciorului, în leziunea izolată a musculocutamului se produce a

deviere a piciorului în varus cu prestarea mişcării de extensie a degetelor.

În caz de paralizie totală a sciaticului popliteu extern se mai pot observa unele mişcări

“suplimantare” în interiorul inervat de el (Chusid): flexia puternică a degetelor (efectuată de

34

sciaticul popliteu intern) se însoţeşte de o uşoară extensie a piciorului; reflexarea bruscă a

flectării degetelor, de o discretă extensie a lor.

Tulburările de sensibilitate ocupă partea laterală a gambei şi dosul piciorului.

Comprimarea trunchiului sciatic popliteu extern de gâtul peroneului nu provoacă parestezii şi

nu este dureroasă.

Paralizia sciaticului popliteu intern duce la imposibilitatea flexiei plantare a piciorului

cu pes calcaneus, imposibilitatea de a ridica şi a merge pe vârful picioarelor. În mers bolnavul

izbeşte solul cu călcâiul (mers talonat), vârful fiind ridicat şi prin acţiunea antagonistă a

tibialului anterior. În afară de pes calcaneus, se pot produce deformări prin anchiloza

tibiotarsiană, ştergerea jgeabului retromaleolar, turtirea bolţii plantare şi un picior în “gheata”

cu degetele în “ciocan”, prin acţiunea antagonistă a flexelor dorsali ai degetelor şi paralizia

interosoşilor. Bolnavul nu poate face flexia plantară, răsfirarea (evantaiul) sau abduţia

degetelor.

Testele cele mai des folosite pentru evidenţierea paraliziei sciaticului popliteu intern

sunt:

imposibilitatea de a ridica călcâiul dacă vârful piciorului rămâne fix pe sol (PITRES)

în staţiunea într-un picior, tendonul lui Ahile rămâne moale şi gemenii nu se contractă

(Fromment)

bolnavul în decubit ventral, dacă flectează cu putere gamba pe coapsă, are piciorul fix

de partea sănătoasă şi balans pe partea paralizată.

Reflexele ahilian şi medio-plantar sunt abolite, reflexul plantar extern poate fi inversat

sau indiferent.

Tulburările de sensibilitate obiectivă se asociază relativ frecvent cu fenomene

cauzalgice. Sindromul canalului tarsian Keck este provocat de compresiunea nervului tibial

posterior în canalul osteofibroligamentos tibioastragalocalcamean, de obicei consecutiv

traumatismelor locale inghinale; reflexul ahilian diminuat sau exagerat uni-sau bilateral în

herniile L5, etc.

2.10. Forme clinice

Hernia de disc clasică. Apare la tânărul sănătos, după un traumatism al coloanei

vertebrale, imediat sau la scurt interval un lumbago acut cu contractura musculară,

35

paravertebrală, care durează de la câteva ore până la câteva zile, cu intensităţi variabile.

Durerea depinde de intensitatea traumatismului, şi cedează la repaus, calmante, căldură şi

infiltraţii locale cu novacaină. Când intervine un nou factor mecanic sau congestin, lombalgia

se poate repeta, la intervale de luni sau ani, cu intensitate şi durată din ce în ce mai mare. De

obicei după al 2,3,4- lea puşeu se adaugă şi o sciatică care poate însoţi toate crizele în acelaşi

membru, bilateral sau alternativ. De obicei, după mai multe crize, în perioada aşa-zisă

acalmie, persistă o jenă lombară sau chiar o durere a membrului inferior.

Henia de disc cu sciatica alternată sau basculantă prezintă în evoluţie crize dureroase

de sciatică alternantă, caracteristice herniei de disc.

Hernia de disc cu sciatica bilaterală de la început unilaterală şi apoi bilaterală. Se

constată manifestări pluriradiculare, bilaterale, uneori cu predominanţă de o parte (se observă

frecvent atrofie musculară, tulburări de sensibilitate, cu modificări de reflexe). Aceasta formă

se întâlneşte în herniile mediane sau justamediane la L3 şi L4.

Sciatica bilaterală sau basculantă denotă o compresiune intrarahidiană şi niciodată nu

este de origine reumatismală.

Hernia de disc sub radăcină dă uneori scolioză, fără semne neurologice (reflexele

miopatice şi sensibilitatea sunt normale) iar uneori nu există nici măcar o contractură, durerile

dominând tabloul clinic.

Hernia de disc cu sciatica paralizantă. În cursul bolii se poate instala pareza, care

poate fi monoradiculară (cea mai frecventă este a rădăcinii L5) sau poate prinde două sau

chiar mai multe rădăcini. În această eventualitate, pareza este mai gravă.

Paralizia izolată a rădăcinii S1, este mai rară, se observă paralizia muşchilor lojei

posterioare a gambei, flexia piciorului pe gamba nu poate fi făcută sau este limitată, bolnavul

nu se poate ţine pe vârful piciorului (semnul Ciray); dacă stă în picioare nu poate detaşa

călcâiul de planul solului, adducţia directă a piciorului şi flexia degetelor sunt imposibile;

reflexele şi medioplantar sunt abolite.

Paralizia biradicuşară L5-S1. Flexia şi extensia piciorului nu sunt posibile. Există un

stepaj complet. Apare de obicei în herniile mediane sau în heniile laterale multiple.

Forma paraplegică. După o fază algică iniţială, se instalează uneori o fază paralitică,

care caracterizată prin paraplegie, tulburări sfincteriene, anestezice de tip radicular. În faza

paralitică, durerile trec pe al doilea plan sau chiar pot dispărea.

Hernia de disc asociată cu alte afecţiuni vertebro-medulare (tumori medulare, chisturi

hidatice vertebrale, tumori vertebrale, angiomi vertebrali).

36

2.11. Examene paraclinice

Lichidul cefalorahidian obţinut prin puncţie lombară între L5-S1, este adesea normal,

rareori se constată hiperalbuminoza.

Examenul radiologic evidenţiază două categorii de modificări ce pot coexista cu

hernia (sacralizări spina bifidă, spondilolistezia) şi semne de prezumţie (scolioza dispariţia

curburii lombare, pensarea globală a discului paravertebral) care pledează pentru o hernie

intrarahidiană. Absenţa acestor modificări nu elimină însă posibilitatea unei hernii de disc. În

acelaşi timp, acest examen ajută să elimine morbul Pott sau cancerul vertebral, care adesea se

manifestă clinic printr-o sciatică sau o lombalgie, care pot fi confundate cu hernii de disc.

Examenul radiologic cu ajutorul substanţelor de contrast (mielografia şi

radiculografia) arată, în cazul herniilor de disc, semne de certitudine , care în acelaşi timp

permit şi localizarea leziunii.

2.12. Diagnostic

Diagnostic pozitiv. Acest diagnostic se pune pe baza datelor culese din anamneza

(eforturi fizice), evoluţia în două etape: (lumbago, apoi sciatică), apoi crize, modificarea

durerilor în raport cu poziţia corpului.

Diagnostic de localizare se face pe baza semnelor clinice obiective, la care se asociază

examenele complementare (radiografia, mielografia, examenul L.C.R), vor fi rezervate unor

cazuri care prezintă circumstanţă specială.

Diagnosticul diferenţial. Este bazat pe date clinice şi radiologice. Se vor elimina:

sindromul sciatic, dat de diverse alte afecţiuni (medulare, vertebrale, sciatice sau parasciatice)

şi durerile localizate în membrul inferior, date de o pseudosciatică şi de algii simulate.

Afecţiunile medulare dau dureri mai mari noaptea în decubit, din această cauză

bolnavul preferă să meargă sau să doarmă în fotoliu (durerile nocturne se întâlnesc doar

excepţional în herniile de disc). Evoluţia lentă şi progresivă a simptomelor, absenţa

modificărilor radiologice caracteristice pentru hernie, durerile în decubit, care se ameliorează

când bolnavul merge, disocierea albuminocitologică, oprirea lipiodulului la nivelul corpului

vertebral, sunt elemente pe care se poate pune diagnosticul de tumoare medulară.

37

Granuloamele spaţiului epidurar (tuberculoza, bruceloza, etc.) se deosebesc uşor de

herniile de disc prin evoluţia bolii alterarea stării generale; toate aceste afecţiuni având o

origine infecţioasă.

Arahnoiditele simple au evoluţia lentă, progresivă cu dureri radiculare sau cordonale,

manifestate printr-o sciatică continuă. Există în plus tulburări de sensibilitate, pareze,

tulburări sfincteriene, care dau un tablou clinic de compresiune. Lipseşte contractura

musculară, ca şi scolioza.

Hematomielita apare după un traumatism vertebral, o cădere sau un efort mare.

Semnele neurologice apar rapid (pareza, tulburări de sensibilitate disociate).

Screloza în plăci, în forma dureroasă, prezintă dureri radiculare în membrele

inferioare, asociate cu contractura musculaturii lombare şi limitarea mişcărilor. În evoluţia

bolii se pot întâlni perioade de resimţire. Absenţa traumatismului iniţial, prezenţa altor semne

discrete neurologice uşurează diagnosticul. Uneori datorită eforturilor, un bolnav de screloza

în plăci poate face şi o hernie de disc.

Tbesul dorsal dă dureri fulgerante în unul sau în ambele membre inferioare. Infecţia

specifică în antecedente, modificări neurologice, reflexele ahiliene abolite, absenţa

traumatismului şi contracturii muşchilor paravertebrali sunt elemente care arată originea

bolii.

Periradiculita cronică sau fibroza tecii radiculare, datorită unor procese inflamatoare,

degenerative sau vasculare, prezintă aceleaşi simptome ca şi în hernia de disc în puşeuri, dar

totdeauna dă numai simptome iritative şi niciodată de compresiune.

2.13. Afecţiuni vertebrale

Cancerul vertebral lombar, primitiv dau secundar, apare după 40 de ani, evoluează

rapid şi progresiv, cu dureri lombare şi lombosciatice uni sau bilaterale, iar în final se

instalează un sindrom de coadă de cal. Evoluţia durează de la câteva săptămâni la maxim 6

luni. Poate debuta după un traumatism cu durere intensă, continuă, progresivă, ce nu cedează

la repaus sau calmante. Se constată: anemie, slăbire generală ,VSH-ul, radiografia coloanei

vertebrale arată modificarea corpului vertebral, apoi turtirea vertebrei cu spaţiile

38

intervertebrale conservate. În antecedentele bolnavului se poate decela existenţa unor tumori,

care a fost sau nu operară.

Morbul Pott lombar, incipient sau oligisitomatic se poate manifesta cu dureri lombare

sau lombosciatică uni sau bilaterală. Se asociază cu contractura musculaturii lomabare şi

dispariţia lordozei. Pentru diagnostic se ţine cont de : antecedente ( infecţie tuberculoasă) ,

vârsta (tineri), VSH, calmarea durerii în repaus, radiografia coloanei vertebrale (pensarea

simplă, asimetrică a discului intervertebral şi mai târziu tasarea corpurilor vertabrale). Morbul

Pott, datorită deformării coloanei vertebrale, rareori se poate asocia cu o hernie de disc.

Tuberculoza ganglionară paravertebrală lombară se poate propaga la defileul

interdisco-ligamentar şi poate cuprinde rădăcina, dând o lobosciatică, la început fără semne

radiologice. Mai târziu apar modificări caracteristice morbului Pott.

Boala Kummel – Verneuil (spondiloza traumatică) apare la tineri după un traumatism

vertebral moderat cu discrete dureri locale, trecătoare (1-2 săptămâni) urmate de un interval

de 6-12 luni sau câţiva ani, după care apar dureri radiculare uni sau bilaterale şi cifoza, iar

ulterior chiar un sindrom e compresiune medulară. Debiul dureros poate persista şi se poate

confunda cu o lombosciatică prin hernia de disc. Radiografia arată o vertebră cuneiformă,

lăsată anterior, cu discurile conservate; uneori există şi osteofite însoţite chiar de pensarea sau

ştergerea discului.

Sacralizarea vertebrei L5. Există o sacralizare (boală) cu simptome clinice: dureri uni

sau bilaterale surde, continue, uneori exacerbate, localizate paravertebral, iradiate în fesă,

rareori de-a lungul sciaticului. Sacralizarea este un factor predispozant important în formarea

unei hernii de disc astfel încât ori de câte ori o sciatică cronică, intermitentă este rebelă la

tratament şi este asociată cu o sacralizare, trebuie să se suspecteze o hernie de disc.

Spondilolistezia. Se manifestă prin dureri lombare sau lombosciatică uni sau

bilaterale, fără teritoriu precis, localizate mai ales în fesă şi pe faţa posterioară a coapsei.

Muşchii paravertebrali sunt contractaţi şi există hiperlordoza lombară, însoţită de antepulsia

toracelului şi de depresiunea mediană lombară deasupra vertebrei L5. Pe linia mediană există

un şanţ în locul crestelor apofizelor spinoase ale vertebrelor L4 şi L5; există dureri la

presiunea apofizelor spinoase de la nivelul alunecării. Mişcările rahisului, în special de

anteflexiune, sunt limitate şi provoacă dureri. Radiografia arată alunecare vertebrelor,

pensarea discului subiacent; se poate vedea leziunea articulară, care a produs alunecarea.

Diagnosticul este mai dificil când se asociază cu o hernie de disc.

Hernia nucleară intraspongioasă. Radiografic, la început procesul nu poate fi pus în

evidenţă. Nodulii se pot întâlni în mai multe vertebre, fapt cere pledează pentru o boală

39

generală a discurilor intervertebrale. Se presupune că cicatricele vasculare pot alcătui locuri

de minimă rezistenţă, pe unde herniază ţesutul discal.

În osteoporozele accentuate şi în mieloame se pot produce rupturi în lamele

cartilaginoase iar discul se poată astfel pătrunde în corpul vertebral. Astfel de modificări se

datorează eforturilor fizice sau traumatismelor minime (care pot determina rupturi în lamele

cartilaginoase şi secundar prolabarea discului în corpul vertebral). În traumatisme grave,

astfel de prolabări se pot produce chiar dacă lamele cartilaginoase nu au mai fost deloc lezate

până la traumatisme.

Formarea nodulilor Schmorl în urma traumatismelor devin vizibili radiologic după

mai multe săptămâni de la traumatism. Aceştia pot exista şi în afara unui traumatism evident.

Clinic s-a remarcat adesea ca indivizii la care apar pe radiografii, nodulii cartilaginoşi la

nivelul vertebrelor lombare, se plâng de lombalgii.

Algiile membrului inferior. Sciatica prin leziune primară în nerv (sciatica intrisecă)

poate avea următoarele cauze: infecţii (sifilis, tuberculoză, paludism, gripă, etc.), intoxicaţii

exogene (guta şi diabet), tulburări circulatorii (sciatica varicoasă), leziuni directe ale nervului

(glonte, schije, secţiuni, injecţii cu soluţii medicamentoase caustice sau necrozante), tumori

ale nervului, etc. Sciatica nevritică, entitate clinică mai puţin frecventă decât cea prin hernia

de disc are evoluţie acută şi se vindecă medical. Antecedentele, examenului neurologic şi cel

radiologic arată natura leziunii. O sciatică cronică, gravă, recidivantă, rebelă la tratamentul

medical şi balnear nu este o sciatică nevrotică, ci este provocată de cauze neurovertebrale şi

în special de o hernie de disc.

Sciatica prin infecţie de focar. Concepţia că ar provoca leziuni ale nervului sciatic a

fost mult exagerat. Vindecarea este produsă de repausul impus de covaleşcenţă.

Sciatică reumatismală. Înlocuieşte veche nomenclatură de sciatică esenţială, idiopatică

sau criptogenetică, pe baza faptului că sindromul dureros apare sau se accentuează ca şi

durerile reumatismale, odată cu schimbările timpului (frig, umiditate). Datorită variaţiilor

climatice apar si algiile de natura foarte deosebită. Sciatica reumatismală pură este

excepţional de rară.

Sciatica reflexă de origine statică sau sciatica ortopedică apare ca o manifestare

secundară, reflexă, datorită unor stări patologice funcţionale în

grupele musculare, care iau parte la funcţia mersului (musculatura lombară, fesiera,

etc.). Stările de excitaţie mialgică determină o nevralgie sciatică. Durerile ar fi doar fenomene

de iritaţie, care traduc modificări patologice cu localizare diversă. Sciatica ortopedică ar ave

40

drept cauze principale piciorul plat, genu valgum, genu recurvatum, artrite şoldului , luxaţia

congenitală, etc.

Parasciatica (sciatica simptomatică extrinsecă) cuprinde toate procesele patologice în

jurul nervului şi care comprimă sau irită nervul în orice punct de pe traiectul său. Iritaţiile

intrarahidiene pot fi date de morbul Pott, cancerul vertebral, fracturi, spondilite, etc.

În vecinătatea plexului lombosciatic, la nivelul bazinului se pot întâlnii metastaze

sacrate, metastaze de la distanţă sau din vecinătate (cancer uterin latent), osteosarcoamele cu

punct de plecare din bazin, tumori de abcese în psoas, anevrisme de arteră iliacă, perianexita,

tumori utero-ovariene, sarcina, traumatisme obstreticale, neoplasm direct sau abcese

ischiorectale. În vecinătatea trunchiului şi a ramurilor se pot găsi: tumori, fracturi, anevrisme,

care se dezvoltă la nivelul coapsei sau gambei.

Pseudosciatica poate fi produsă de o serie de afecţiuni dureroase ale membrului

inferior, care nu au nici un raport cu sciatica cu care adesea este confundată. Durerile sunt

articulare, osoase, musculare sau vasculare şi nu au o cauză în sistemul nervos.

Hematoamele post traumatice ale fosei iliace pot da dureri şi pareze în membrul

inferior.

Miozita scurta, psoita poate da dureri în membrul inferior cu dificultate în flexiunea

trunchiului.

Algii ale membrului inferior pot fi produse de diferite leziuni ale sistemului nervos, în

afara unor leziuni ale sciaticului.

Meralgia parestezică ( nevralgia nervului femurocutant) dureri pe faţa antero-externă

a coapsei, arsuri parestezii, hipoestezie. Afecţiunea se poate întâlni şi în hernia de disc.

Nevralgia crurală dă dureri pe faţa anterointernă a coapsei, în genunchi şi pa faţa

internă a gambei, iradiind până în călcâi. Se constată hipoestezie în acelaşi teritoriu, reflexul

rotulian diminuat sau abolit, deficit motor şi limitarea flexiuni gambei. La apăsarea nervului

sau prin elongaţia lui (flexiunea gambei pe coapsa în decubit ventral) se produc dureri.

Sindromul poate apărea în urma unui efort.

Algiile simulate se pot deosebi prin examene clinice şi radiologice.

Sciatica este uşor de recunoscut după traiectul dureri spontane, prin caracterul

durerilor obiective puse în evidenţă prin semnul Neri, Laseque sau Bonnet, prin semnul

Charnley, prin prezenţa punctelor dureroase Valleix, prin semnul lui Roger, etc.

Sciatica de origine radiculară se recunoaşte prin prezenţa semnului Naffziger,

topografia tulburărilor de sensibilitate motorii şi are flexelor, etc.

41

Sciatica prin hernia de disc se recunoaşte prin: evoluţia in doi timpi (lumbago-

sciatică), cu caracter cronic; radiculargie rebelă şi recidivant; variaţi în intensitatea durerilor,

în funcţie de diferire atitudini; declanşarea durerilor prin percuţia apofizelor spinoase sau prin

percuţia paravertebrală; tulburări de sensibilitate de tip radicular; pareze monoradiculare;

atitudini antalgice (scolioza, contractura musculară ). Examenul radiologic simplu şi cu

substanţe de contrast arată sediul şi natura leziuni.

II. TRATAMENT

Tabloul clinic de hernie de disc trebuie încadrat în una din cele două grupe

nosografice: hernis de disc simptopatica şi hernie de disc boala. Această încadrare este foarte

importantă în cea ce priveşte tratamentul şi pronognosticul.

Hernia de disc boala, reprezintă forma clasică, în care traumatismul are rolul

declanşator predominant, iar hernia la rândul ei are rolul determinant în manifestarea clinică.

Leziunile de nivelul regiunii interdisco-ligamento-apofizare sunt secundare şi minore. La

radiografia coloanei vertebrale se constată de cele mai multe ori o coloană normală. Se poate

vedea o pensare cu o discartroză secundară, ciocuri osteofitice uni / sau bilaterale la nivelul

herniei. Toate aceste hernii de disc trebuie operate, iar rezultatele sunt bune în 95% din

cazuri.

Hernia de disc simptomatică sau atrodiscopatia vertebrală este o manifestare

secundară, în cazul unor leziuni situate în defileul interdisco-ligamento-apofizar sau care pot

cuprinde întreaga coloană vertebrală. Leziunile pot fi de natură inflamatoare, degenerativă

sau circulatorii. La începutul bolii, simptomele de lobosciatică sunt iritative fiind o consecinţă

a procesului anatomopatologic situat în regiunea interdisco-ligamento-apofizare. Discul

intervertebral, deşi suferă un proces de involuţie poate face faţă funcţiei sale, dar apariţia

leziunilor la nivelul regiuni interdisco-ligamento-apofizare duce la o deteriorare accentuată a

discului şi la orice mic efort fizic se produce o hernie de disc care dă simptome de

compresiune. Prin urmare simptomele de compresiune sau deficit radicular sunt un efect

asupra procesului inflamator din zona interdisco-ligamento-apofizare combinat cu o hernie de

disc secundară.

Hernia de disc simptomatică se bănuieşte când traumatismul lipseşte şi există

deteriorarea mascată a discurilor intervertebrale. Se va opera doar dacă tratamentul

conservator este ineficace sau dacă fenomenele de compresiune şi de deficit sunt nete. După

operaţie leziunea primară anatomopatologică se poate extinde sau poate lua chiar o aliură

42

acută, astfel se explică de ce unii bolnavi au dureri mari în perioada postoperatorie. În

asemenea cazuri tratamentul operator se completează cu un tratament post operator medical şi

fizioterapic corect, intens şi de lungă durată. Herniile de disc simptomatice operate sau

vindecat în mai puţin de 50% din cazuri.

În unele forme de hernie de disc simptomatică în faza iritativă, care nu cedează după

tratament medical se face laminectomie decompresivă (ridicarea lamelor vertebrale,

extirparea ligamentului galben, coagularea vaselor, etc.) , cere întrerupe unele arcuri reflexe

şi astfel este posibil ca durerea să cedeze.

Tulburările de circulaţie de la nivelul cicatricei operatorii din regiunea interdisco-

ligamento-apofizare sunt responsabile de crizele de lombosciatică iritativă care apare după un

efort, frig, etc., la bolnavii operaţi de hernie de disc cu luni sau ani înainte. Tratamentul

herniei de disc lombare este medical sau medico-chirurgical, depinzând de faza în care se

găseşte boala şi modul ei de evoluţie (dacă progresează, este staţionară sau regresează). La

instituirea tratamentului se va avea în vedere de când datează ultima criză şi cât a durat.

1. Tratamentul conservator

Indicaţiile acestui tratament sunt: hernia de disc în faza lombagie, hernia de disc în

faza de lombosciatică in primele trei sau patru puseuri nu sunt tulburări de sensibilitate sau de

motilitate iar puseul este (sub două luni) in timp ce puseul anterior a fost de scurtă şi

intervalul dintre acestea a fost mare (luni sau ani).

2. Tratamentul medicamentos

Se vor administra analgezice sau antiinflamatori. Acestea sunt eficiente datorită

fenomenelor congestive periherniare şi radiculare. Se folosesc atât antiinflamatoare

nesteroidiene ca Aspirina, Indometacid, Naproxen, Ibufrofen, cât şi glucocorticiozi

administraţi oral (Prednison 30-40 mg/zi) sau local (paravertebral sau epitular). Se mai pot

administra decontracturante precum: Clorzoxazon, Mydocalm, Myolastan.

Aspirina este un antiinflamator foarte folosit datorită eficienţei mari şi a toxicităţii

reduse. Efecte adverse: deoarece Aspirina prelungeşte timpul de sângerare 4-7 zile este

43

contraindicată cu o săptămână înainte intervenţiilor chirurgicale: cel mai frecvent efect advers

este iritaţia gastrică, fenomen ce poate fi atenuat prin administrarea medicamentului

postprandial, dizolvat în lichid.

Se poate face rahianestezie ( cu 1,5 ml. Novocaina 8% pentru adulţi) cu repaus total

pe pat tare timp de 3 zile în poziţie de relaxare musculară completă. Rahianestezia face să

dispară contractura lombară, cedarea edemului rădăcinii şi a discului, ameliorează tulburările

vasculare. Criza poate trece complet, parţial sau poate persista neinfluenţată. Dacă unele

simptome persistă se aşteaptă câteva zile în repaus, deoarece acestea pot ceda treptat. Dacă o

parte din simptome persistă, se recomandă poziţia de suprarepaos (cu genunchi flectaţi), adică

o poziţie de lordoză mionimă sau chiar de cifoză lombară. Aceasta este poziţia de relaxare

minimă a muşchilor lombari şi o deschidere a spaţiilor lombosacrate. Pentru a obţine

dispariţia contracturii musculare, se fac infiltraţi paravertebrale cu Novocaină (40-100 ml.,

soluţie 1%) de 2-3 ori pe săptămână Novocaina soluţie 1% în rădăcina suspectată de

compresiune la 2 zile (în total 4-6 injecţii). Novocaina se poate asocia cu iod şi sulf

(Thyiodocain). Injecţiile paravertebrale cu Novocaină au drept scop blocajul fibrelor

nervoase. Se mai administrează: antinevralgie, vitamina B1-200mg, hidrocortizon

intramuscular epidural sau în disc.

3. Tratamentul fizioterapeutic

În cazurile în care căldura aplicată diminuează durerile, se pot face 12 şedinţe de raze

ultra-violete sau 6 şedinţe de radio-terapie în doză antiinflamatoare (o şedinţă la 2 zile); la

femeile sub 45 de ani nu se face radio-terapie, disternie, ionizări cu Histamină, ultra-sone-

terapie radiculară. Cel mai utilizat este curentul galvanic având efecte analgetice, sedative,

vasomotorii, trofice şi de stimulare a excitabilităţi musculare. Are avantajul că se poate aplica

în orice stadiu de evoluţie a bolii. La aplicarea electrozilor se va folosi un strat hidrofil umezit

în apa călduţă.

Curentul diadinamic are efecte analgetice, hiperemiate şi dinamogene.

Dintre formele de curenţi diadinamici sunt utilizaţi:

difazatul fix (DF) care este cel mai analgetic, ridicând pragul sensibilităţii la durere.

Are efect de îmbunătăţire a circulaţiei arteriale prin inhibarea simpaticului. Din aceste motive

este utilizat ca formă de introducere în aplicaţiile cu scop primordial analgetic.

44

perioada scurtă (PS) are efecte excitator, tonicizant, acţionând ca un masaj profund

mai intens, are efect resorbutil iar după mai multe minute, produce o analgezie secundară cu

o durată destul de lungă.

perioada lungă (PL) prezintă un efect analgetic şi miorelaxant evident şi persistent, de

asemenea anticongestiv. Este preferat în stările dureroase pronunţate şi persistente.

ritm sincopat (RS) are cel mai pronunţat efect excito-motor, realizând o adevărată

gimnastică musculară şi fiind astfel cel mai indicat în atoniile musculare (normoinervate)

post-operatorii.

Se va folosi strat hidrofil iar la sfârşitul aplicaţiei se va urmări reacţia cutată.

Curenţii de medie frecventă au acţiune analgetică, vasomotorie cu efect hiperemizat şi

acţiune resortivă; cu efecte decomtracturante, vasomotori-vasculotrofice, miorelaxante (prin

vasodilataţiile produse). Frecvenţele “mijlocii” (12 Hz) activează funcţiile celulare, reglează

tonusul modificat patologic, hiperemie activă a vaselor profunde, hiperlimfemie, resorbţie

rapidă şi evidentă a edemelor şi excudatelor perineurale, mai ales post-traumatice, realizând

un micromasaj activ de profunzime al musculaturii striate, cu efecte benefice în contracturi şi

retracturi musculare.

4. Masaj

Masajul spatelui şi regiunii lombosacrate. Regiunea lombosacrată corespunde

peretelui posterior al trunchiului (toracelui şi abdomenului) şi este formată din coloana

vertebrală şi toate părţile moi care sunt situate înapoia coloanei. În mare, regiunea

dorsolombară are forma cubată cu convexitatea principală înapoi. Pe linia mediană, în dreptul

coloanei vertebrale există un şanţ vertical, în fundul căruia proeminenţa apofizelor spinoase

ale vertebrelor. Coloana vertebrală prezintă mai multe curburi în plan sagital care sunt

normale: prima este cervicală şi are convexitatea înainte, a doua este dorsală cu convexitatea

înapoi, a treia lombară cu convexitatea înainte şi a patra corespunde regiunii sacrococcigiene

şi are convexitatea înapoi. În stări patologice pot să apară devieri de la normal ale acestor

curburi. De obicei o deviere într-o anumită regiune este însoţită şi de modificări

compensatoare în celelalte regiuni învecinate ale coloanei vertebrale. De o parte şi de alta a

spaţiului median se află masele musculare paravertebrale, care se şterg treptat lateral,

continuându-se cu reliefurile costale.

45

Planurile profunde sau musculare cuprind patru planuri de muşchi: un plan format din

muşchi trapez şi marele dorsal, al doilea plan alcătuită din romboid şi pătrat, al treilea din

micii dinţaţi şi planul cel mai profund cuprinde muşchii spinali care sunt distincţi în regiunea

dorsală şi fac masă comună în regiunea lombosacrală. În ansamblu, formaţiunile musculare

formează o masă care umple şanţul costovertebral având cea mai mare grosime către linia

mediană şi subţiindu-se către unghiul coastelor.

Mesajul spatelui se face la bolnav în decubit vertical, cu braţele în abducţie. Se începe

cu netezirea de jos în sus, de la crestele iliace şi sacru în regiunea cervicală, spre umeri şi

acsile. După netezire se trece la apăsarea şi netezirea pieptene, apoi la manevre de

frământare, geluire cu patru şi ficţiune. La nivelul spaţiilor interspinoase se pot face fricţiuni

şi vibraţii. Se execută baterea, fie cu palmele, fie cu partea cubitală a mâinii, fie cu pumnul

sau cu partea dorsală a falangelor. În spaţiile intercostale se face un masaj sub forma de

netezire, apăsare şi geluire, fricţiune şi vibraţi, executate cu un deget sau cu două.

Masajul regiunii lombosacrate se începe cu netezirea de regiunea fesieră în sus şi în

afară, spre creasta iliacă şi continuând regiunea lomabară executat cu palma şi cu degetele

întinse în sus, apoi lateral. Se continuă cu frământarea, care se face mai energic, sub formă de

geluire cu baza mâinii, pornind de la coloană de o parte şi de cealaltă. Se execută şi fricţiuni

ale crestei osului iliac, combinate cu vibraţi, se contiunuă cu baterea regiunii lombare.

Masa musculară lombară este deseori sediul unor lombagii care se caracterizează prin

contractură şi dureri vii. În cazul de contracturi dureroase se intervine cu netezirea uşoară

prelungită, urmată de masaj vibrator.

Pe osul sacrat se inserează o serie de muşchi prin intermediul a numeroase ligamente

şi tendoane, care sunt deseori sediul nodulilor reumatismali.

După masajul efectuat in regiunea spatelui sau lombosacrat este necesar să se

efectueze mişcări pasive şi active ale coloanei şi uneori gimnastică prin corectarea diferitelor

deformaţii ale coloanei (lordizei) precum şi întărirea musculaturii paravertebrale. În caz de

lordoză accentuată se urmăreşte întărirea musculaturii anterioare a coloanei vertebrale din

regiunea lombosacrată şi a musculaturi abdomenului. Sunt indicate următoarele exerciţii:

bolnavul în decubit dorsal pe pat cu genunchi uşor flectaţi şi fixaţi de un ajutor,

execută mişcări de flexiune a trunchiului pe bazin;

bolnavul în decubit dorsal ridică membrele inferioare, flectând coastele pe bazin,

genunchi fiind extinşi;

în aceeaşi poziţie cu genunchi extinşi, execută mişcări de fleziune a trunchiului pe

bazin şi înapoi;

46

în aceeaşi poziţie bolnavul execută mişcări de ciclism cu membrele inferioare.

În formele acute este indicată crioterapia, iar cura balneară este contraindicată.

Riscurile balneoterapiei se datoresc presiunii hidrastatice care deplasează masa sanguină a

membrelor inferioare şi din abdomen spre torace şi concomitent presiunea venoasă centrală

creşte până la dublu faţă normal. În aceste condiţii există risc de edem pulmonar.

Temperatura ridicată a băii mai ales când bolnavul face mişcări în apă, poate determina

creşterea temperaturii centrale şi să accentueze mai mult solicitarea circulatori. Căldura la

rândul ei este susceptibilă de a reactiva fenomene inflamatori articulare latente şi de a stimula

infecţii discerale sau procese neoplazice.

Reguli de igienă a coloanei vertebrale

la ridicarea unei greutăţi coloana vertebrală se va menţine dreaptă, flectându-se doar

genunchi;

luarea unui obiect de la înălţime nu se va face de deasupra capului ci cu obiectul în

faţă astfel încât mâinile să paralele cu solul;

5. Tratament ortopedic

În hernia de disc fără semne neurologice, in primele trei puseuri cu durată scurtă, se

poate face vertebroterapie. Vertebroterapia precoce se face prin tracţiuni lente intermitente (în

axul corpului), pe o masă specială pentru a extinde un segment vertebral, reglementând forţa

şi viteza de tracţiune. Tracţiunea este progresivă pentru ca în 10 min. să se ajungă al 250 kg.

Se va menţine această greutate 10 min. şi apoi se va relaxa lent în decurs de alte 10 min. Se

renunţă la vertebroterapie dacă bolnavul prezintă dureri în timpul acesteia sau dacă după

prima şedinţă nu s-a obţinut nici o ameliorare. Vertebroterapia se mai poate face continuu,

progresiv pe pat înclinat. După extensiune se pune un corset gipsat sau lombostat, care va fi

purtat trei luni, dacă bolnavul nu mai are dureri. Centura ortopedică are ca scop limitarea

mişcărilor segmentului lombosacrat şi corectarea hiperlordozei lombare. Nu se face

extensiune în cazurile vechi deoarece nu dau rezultate bune; aceste manopere sunt

contraindicate în hernia de disc cu semne neurologice.

47

După cedarea durerilor, bolnavului I se va permite să meargă dar va sta în repaus 4-6

săptămâni după profesie timp în care va evita mişcările bruşte ale coloanei vertebrale, frigul,

umezeala, trepidaţiile. Timp de 6 luni va evita efortul fizic în activitatea profesională, va fi

reluată lent şi progresiv. În cazul de dureri suportabile fără a se ivi complicaţi neurologice

tratamentul medical se poate prelungii 3 luni.

6. Tratamentul chirurgical

Indicaţia intervenţiei chirurgicale se pune atunci când bolnavul este invalid prin

suferinţa sa. Indicaţiile operatorii absolute sunt: hernii de disc acute sau cronice cu semne de

compresiune sau de întrerupere uni/sau pluriradiculare (deci cu semne neurologice mari:

sindrom de coadă de cal, sindrom motor senzitiv, mixt); hernie de disc cu tulburări

sfincteriene; hernii de disc cu parestezi în plante; hernie de disc cu semnul Laseque

controlateral; hernie de disc cu sindrom de iritaţie radiculară, cu dureri mari, contracturi şi cu

imobilizarea coloanei, scolioză dar fară semne neurologice.

Indicaţiile operatorii relative sunt: hernii de disc după 3-4 puseuri dureroase; hernii de

disc în faza de lombalgie cu contractură, fără alte semne neurologice, care rezistă la tratament

şi redoare care a persistat după un puseu accentuat de lombosciatică.

Contraindicaţii: nu se operează herniile de disc cu leziuni anatomice vechi,

ireversibile, deficit motor, atrofie musculară, tulburări sfincteriene.

După 3 săptămâni de la operaţie bolnavul începe să facă mişcări dese coloana

vertebrală timp de o lună, pentru a evita redoarea coloanei. După 3 luni poate relua munca de

birou şi nu ridica greutăţi timp de un an.

Complicaţiile postoperatorii sunt minime. Mortalitatea operatorie este nulă.

Recidivele apar în 5-10% di cazuri.

Rezultatele operatorii depind de:

vârsta bolnavului (rezultate în 60% din cazuri sub 40 de ani şi în 30% din cazuri peste

50 de ani) ;

sexul (la femei în climacterium se obţin rezultate slabe);

durata bolii (rezultate slabe dacă debutul e rede sub un an, sau peste 10 ani în forme

cronice când leziunile de vecinătate persistă şi după extirparea hernie);

forma clinică (rezultate foarte slabe în forma de lombalgie, iar în forma de sciatică

rezultatele sunt bune);

48

leziunile anatomopatologice (herniile mari sau sub rădăcini libere sau nu, dau

rezultate bune; herniile multiple, calcificate, cu arahnoidita secundară dau rezultate slabe);

sediul herniei (rezultatele operatorii la L4 sunt mai slabe faţă de L5).

7. Status-ul postlaminectomie lombară

Postoperator, pacientul este adus de la sala în decubit lateral; din două în două ore se

schimbă în lateralitate dreaptă şi stângă; I se aplică o pernuţă dură între genunchi; începând

din a II-a zi va putea sta şi în decubitul dorsal.

Programul I (primele două zile după operaţie cuprinde):

exerciţii de respiraţie (abdomino-diafragmatică şi toracică, costul inferior, din decubit

dorsal şi lateral)

exerciţii pentru ameliorarea circulaţiei periferice (flexii-extensii de picioare, flexii

moderate de şold şi genunchi, cu extensii lente din decubit lateral şi dorsal). Exerciţiile

durează 10 min. şi se repetă de 2-3 ori pe zi.

Programul II (între ziua a III-a şi X-a posoperatorie); se începe mobilizarea în afara

patului, trecându-se la şederea pe scaun, apoi în ortostatism.

Acest program vizează:

urmărirea în continuare a obiectivelor programului I

tonifierea musculaturii toracolombare:

decubit dorsal; extensia coloanei, cu ridicarea pieptului;

decubit dorsal; se presează puternic pe planul patului concomitent membru superior

drept şi cel inferior stâng apoi invers.

decubit ventral: se ridică şi se aduc umerii, braţele spre duc spre spate;

decubit ventral: cu sprijin pe antebraţe;

decubit ventral: ridicarea alternativă a unui membru inferior întins.

tonifierea musculaturii abdominale;

decubit dorsal; ridicarea capului şi o uşoară ridicare a umerilor.

tonificarea cvadricepşilor şi fesierilor mari;

exerciţii izometrice

mobilizarea membrelor inferioare:

49

flexii- extensii de genunchi şi şold din toate poziţiile;

decubit ventral: flexii de genunchi

mobilizări ale coloanei (din a V-a zi) din ortostatism;

mişcări de lateritate

mişcări uşoare de rotaţie

mers cu împingerea unui scaun cu rotile;

mişcări de flexie

Programul III (după 10-12 zile urmat timp de două săptîămâni) se aplică după ce se

scot firele şi pacientul pleacă acasă sau intr-un serviciu de recuperare şi are în vedere

următoarele obiective:

tonificarea musculaturii toracolombare, a extensorilor şi a abdominalilor;

exerciţii de decubit ventral;

din decubit dorsal se va executa “podul”, cu ridicarea bazinului;

exerciţii de tonifiere a musculaturii abdominale şi cele de contracţie abdomono-

lombare;

creşterea mobilităţii coloanei:

decubit lateral, poziţia “cocoş de puşcă”, apoi extensia trunchiului şi membrelor

inferioare;

din “patrupedie”, lordozarea – cifozurea spatelui;

din decubit dorsal, se roteşte trunchiul ducând membrele superioare peste piept în

partea opusă;

din decubit dorsal, cu braţele “în cruce” şi palmele pe sol, genunchi la 90 de grade, se

roteşte trunchiului inferior, astfel încât genunchii să atingă solul într-o parte apoi în cealaltă;

învăţarea unei posturi corecte intermediare (conştientizarea porţiunii lomabare)

exerciţiile durează 30 min. şi se execută o dată pe zi.

Dacă sunt posibilităţi se execută şi hidrokineoterapeutică în bazine, repetând din

ortostatism sau atârnat aceleaşi mişcări pentru asuplizare.

Programul IV (de la 4-6 săptămâni) are aceleaşi obiecte ca şi programul III.

Exerciţiile se vor executa din atârnat şi ortostatism. Sunt permise şi chiar indicate exerciţiile

de extensie a coloanei; de asemenea rotaţiile. Tipurile de exerciţii vor fi selectate iar

programul va dura 30 min., adăugându-se şi hidrokinetoterapia.

50

8. Tratamentul paraliziei de nerv sciatic

Programul de recuperare funcţională în paralizia nevului sciatic va urmării schema

reeducării funcţionale a neuropatiilor:

Prevenirea devierii piciorului, mai ales cea “în equin” prin retractura tendonului

(S.P.E) se va menţine poziţia în unghi drept a piciorului printr-o atelă, mai ales noaptea, iar în

cursul zilei piciorul va fi încălţat cu o ghiată cu carâmb dur. În paralizia sciaticului popliteu

intern (S.P.I) prăbuşirea bolţii este regula, motiv pentru care de la început trebuie pus un

susţinător plantar.

Menţinerea mobilităţii articulare a gleznei şi degetelor mai ales în paraliziile de S.P.E.

Mişcările pasive în toate articulaţiile piciorului şi de asemenea în articulaţia genunchiului se

vor repeta de câteva ori pe zi.

Reeducarea musculaturii paralizate:pentru menţinerea tonusului şi creşterea acestuia

pe măsură ce se produce reinervarea prin:

aplicarea tehnicilor de facilitare – reflexul de reiniţiere, inversarea lentă,

secvenţialitatea pentru întărire, contracţiile repetate etc. – ca şi exerciţiile imaginative.

exerciţii controlaterale de promovare a inducţiei pozitive în musculatura paralizată

exerciţii de activare musculară în cadrul schemelor Kabat;

Recuperarea funcţionalităţii piciorului în cadrul Kineticii de mers şi stabilităţii

ortostatice. În acest scop se execută exerciţii în lanţ kinetic închis şi deschis, ca şi felurite

exerciţii de mers pe peren virant. Atât paralizia SPE, cât şi mai ales , în cea a SPI o atenţie

deosebită se va flexiei degetelor – funcţie de mare importanţă pentru ortostatism şi mers.

Ortezarea invalidului, în cazul unor paralizii definitive. Este vorba de paralizia SPE,

pentru care se confecţionează orteze dinamice (ghete cu arc pentru ridicarea piciorului în

mers). Pentru pareze este suficientă aplicarea unui pantof sau ghete cu carâmb dur. Paralizia

de SPI nu pune probleme de ortezare, fiind în general bine suportată.

9. Tratamentul recidivelor

51

Este acelaşi ca în hernia primară. Există bolnavi (10-15%) în special femei, care după

operaţie, timp de 6-12 luni, au dureri medio-dorsale sau cervico-dorsale, care iradiază într-un

membru superior, din cauza unei discopatii dorsale sau cervicale, produsă de schimbarea

potoperatorie a staticii vertebrale. În aceste cazuri se aplică un tratament conservator, repaus,

radioterapie, injecţii locale şi tratament etiologic. După operaţie bolnavii pot avea crampe

musculare diurne sau nocturne, localizate în special în gambe. Acestea se tratează cu chinina

0.25 g după amiază (dacă are crampe noaptea) timp de 3-5 zile consecutiv, apoi timp de la o

săptămână la 3 zile. Dacă durerile apar şi ziua se va administra la început aceeaşi cantitate şi

dimineaţa.

Sarcina şi hernia de disc. Se poate opera de hernie de disc gravida pană la luna a

cincea. Când fenomenul herniei de disc apare spre sfârşitul sarcinii se recurge la operaţie

cezariană.

III. PARTEA SPECIALĂ

Material şi metodă

Tema lucrării prezentate se referă la hernia de disc faza III, stadiul 3. Am avut în

stadiul trei bolnavi, cu diagnosticul de hernie de disc faza III, stadiul 3. Bolnavii au fost

internaţi în Spitalul Universitar Bucureşti în perioada 9.12.99 – 3.02.2000. Vârsta bolnavilor

52

a fost cuprinsă 27-38 de ani, lotul fiind format din 2 bărbaţi şi o femeie. Diagnosticul a fost

unitar, evaluarea fiind făcută de aceeaşi persoană, în raport cu criteriile clasice de evaluarea.

Metoda de lucru folosită a fost unitară, adaptată particularităţilor individuale ale fiecărui caz.

Procedurile au fost efectuate zilnic (5 zile săptămânal) căutându-se să se respecte ora de

aplicaţie. Procedurile au constat în: electroterapie, masaj, kinoterapie. Evaluarea bolnavilor a

fost efectuată la începutul programului de recuperare şi la sfârşitul acestuia.

Cazul I.

F.O. nr. 4372. Secţia balneo şi kinoterapie

Spitalul Universitar Bucureşti

Nume: Constantin

Prenume: Aurelian

Data internării: 3.02.2000

Domiciliu: Bucureşti

Profesia: inginer

Dignostic: Hernie de disc

Istoric: Pacientul C.A. î vârstă de 27 de ani se internează pentru acuze algice la

nivelul coloanei lombosacrale după un efort fizic asociat cu flexia şi rotaţia coloanei

vertebrale, cu iradiere pe faţa externă a coapsei şi gambei, pe regiunea externă a piciorului

stâng şi pe faţa dorsală a acestuia până în dreptul primului spaţiu interosos şi însoţite de

parastezii cu acelaşi teritoriu de distribuţie, accentuate de ortostatism, mobilizarea coloanei

vertebrale, tuse, strănut, parţial ameliorare de repaus.

Examenul obiectiv: evidenţiază o poziţie de suprarepaus (decubit dorsal cu gambele

afectate). Examenul coloanei vertebrale evidenţiază contractura muşchilor paravertebrali,

atitudine scoliotică lombară, sinistra convexă cu limitarea dureroasă a mobilizării în toate

planurile de mişcare. Palparea apofizelor spinoase şi a muşchilor paravertebrali precum şi a

punctelor Valleix provoacă durerea.

Semnul Laseque pozitiv la 30 de grade. Nu prezintă tulburări de sensibilitate scăderea

tonusului muscular la nivelul extensorului, propriu halucelui stâng.

53

La proba mersului pe călcâie se constată deficit motor pe extensorii degetelor.

Radiografia coloanei lombosacrate: ştergerea lordozei lombare în plan sagital, solioza

sinistră convexă în plan frontal cu diminuarea spaţiului intervertebral L4-L5.

Buletin de analize medicale:

Hemoglobina-14,8 g %

VSH –

1 oră=10 mm

2 ore=20 mm

Urina -

- PH-acida

albumina absentă

sediment urinar – leucocite foarte rare

Fibriogen – 255 mg %

Colesterol – 197 mg %

Glicemie – 79 mg %

Acid uric –3,01 mg %

Creatinină – 0,81 mg %

Tratament:

medicamentos:

Dicarbocalm 3 comprimate pe zi

Indomatacin 3 comprimate pe zi

Clorzoxazon 3 comprimate pe zi

fizioterapeutic

curent galvanic: polul pozitiv lobosacrat paravertebral, polul negativ fata dorsală a

piciorului stâng, intensitate prag – 30 grade

curent dinamic: pol pozitiv faţa externă a şoldului stâng, pol lombosacrat

DF=4’;RS=4’

masaj – decontracturant paravertebral şi ischiogambier (cu sau fără gheată)

kinetoterapie – exerciţii de tonifiere a extensorilor degetelor

Cazul II.

54

F.O. nr. 4853. Secţia balneo şi kinoterapie

Spitalul Universitar Bucureşti

Nume: Ionescu

Prenume: Mariana

Domiciliu: Bucureşti

Profesia: contabilă

Dignostic: Hernie de disc

Istoric: Pacienta I.M. în vârstă de 38 de ani se internează în urma unui efort fizic cu

flexia şi rotaţia coloanei vertebrale pentru acuze algice, cu durere localizată pe faţa

posterioară a gambei drepte, în plantă şi în călcâi însoţită de parestezii. Factorii ce pot

reactualiza sau accentua durerea sunt: mobilizarea coloanei vertebrale, ortostatismul, tusea,

strănutul şi ameliorarea parţială de repaus.

Examenul obiectiv: se face din decubit dorsal şi ortostatism, evidenţiind o poziţie de

suprarepaus. Examenul coloanei vertebrale evidenţiază contractura muşchilor paravertebrali,

atitudine scoliotică, dextroconvexă cu limitarea dureroasă a mobilizării în toate planurile de

mişcare.

Semnul Laseque pozitiv la 40’. Reflexul ahilian e diminuat sau abolit.

La proba mersului pe vârfuri se constată deficit motor pe flexuri dorsali ai piciorului

drept.

Radiografia coloanei lombosacrate: ştergerea lordozei lombare în plan sagital,

scolioza dextroconvexă cu diminuarea spaţiului intervertebral L4-S1.

Buletin de analize medicale:

Hemoglobina-13,8 g %

VSH –

1 oră=10 mm

2 ore=20 mm

Urina -

- PH-acida

albumina absentă

55

Timol – 5

ZnSo4 - 7

Acid uric –3 mg %

Creatinină – 0,73 mg %

Tratament:

medicamentos:

Dicarbocalm 3 comprimate pe zi

Mydocalm 3 comprimate pe zi

Diclofenac 2 comprimate pe zi

fizioterapeutic

curent galvanic: polul pozitiv lobosacrat paravertebral, polul negativ fata dorsală a

piciorului stâng, intensitate prag – 35 grade

curent dinamic: pol pozitiv faţa externă a şoldului stâng, pol lombosacrat

DF=4’;PL=4’

masaj – decontracturant paravertebral şi membrul inferior drept

kinetoterapie – exerciţii de tonifiere a extensorilor dorsali ai piciorului drept.

Cazul III.

F.O. nr. 5139. Secţia balneo şi kinoterapie

Spitalul Universitar Bucureşti

Nume: Rădulescu

Prenume: Teodor

Domiciliu: Bucureşti

Data internării: 9.12.1999

Profesia:

Dignostic: Hernie de disc

Istoric: Pacientul R.T în vârstă de 35 de ani se internează în urma unor dureri la

nivelul coloanei lombosacrate în urma unui efort. Durerea iradiază pa fată externă a coapsei

56

şi gambei, pe regiunea externă a piciorului drept şi pe faţa dorsală a acestuia până în dreptul

spaţiului interosos.

Examenul obiectiv: evidenţiază o poziţie de suprarepaos. Examenul coloanei

vertebrale evidenţiază contractura muşchilor paravertebrali, atitudine scoliotică,

dextroconvexă cu limitarea dureroasă a mobilizării în toate planurile de mişcare.

Semnul Laseque pozitiv la 35’. Nu prezintă tulburări de sensibilitate.

La proba mersului pe vârfuri se constată deficit motor pe extensorii degetelor.

Radiografia coloanei lombosacrate: ştergerea lordozei lombare în plan sagital, solioza

dextroconvexă cu diminuarea spaţiului intervertebral L4-L5.

Buletin de analize medicale:

Hemoglobina-13,6 g %

VSH –

1 oră=10 mm

2 ore=20 mm

Leucocite – 6200/ml

Glicemie – 74 mg %

Coresterol – 182 mg%

Acid uric – 2,9 mg %

Creatinina – 0,70 mg%

Tratament:

medicamentos:

Diclofenac 2 comprimate pe zi

Dicarbocalm 3 comprimate pe zi

Clorzoxazon 3 comprimate pe zi

fizioterapeutic

curent dinamic: pol pozitiv faţa externă a şoldului drept, pol lombosacrat

DF=4’;RS=4’

masaj – decontracturant paravertebral şi membrul inferior drept

kinetoterapie – exerciţii de tonifiere a extensorilor degetelor

IV. REZULTATE OBŢINUTE

57

Obiectul urmărit în cursul tratamentului pe lotul de 3 bolnavi a fost ameliorarea

durerilor şi creşterea amplitudinii de mişcare cu posibilitatea reluării unei munci de birou.

La externare pacienţii nu mai acuzau dureri.

V. CONCLUZII

După primele şedinţe asistentul va anunţa medicul asupra stării pacienţilor tocmai

pentru a asigura un tratament cât mai sigur şi eficient.

Datoria asistentului de fizioterapie este de a insufla încredere bolnavului pe durata

tratamentului.

La externare pacienţii vor fi sfătuiţi să evite eforturile pentru a prevenii recidiva. Li se

vor explica reguli de igienă a coloanei vertebrale.

58